INTRODUCTION

La digitale est peut-être, de tous les poisons- médicaments cardiaques, celui qui a été le plus complètement étudié, tant par les cliniciens que par les physiologistes : on en connaît les effets ralentissants et régularisants sur le cœur ; on en décrit l’action toni-ventriculaire cela est jugé suffisant au point de vue de l’application thérapeutique.

Mais il reste encore tant de points à éclaircir au sujet de son action physiologique et toxique que, malgré la multiplicité et la valeur des travaux antérieurs, je me suis décidé à en aborder méthodiquement l’étude expérimentale ; cette recherche m’a paru aussi devoir être poursuivie à l’aide de méthodes différentes de

1. Mon travail repose sur 217 expériences exécutées en 1890, 1891 et 1892 et m’ayant fourni les éléments d'une série de Leçons sur les Poisons du cœur (Cours inédit de 1891-1892). Je n’aurais jamais pu exécuter ces expériences compliquées et mener de front d'autres études non moins complexes sur l’innervation cardio-vasculaire, si je n’avais été assisté, avec une assiduité et une complaisance dont je leur sais le plus grand gré, par mes collaborateurs et amis MM. D. Courtade, L. Ilallion et Ch. Comte. Je n’aurais pas non plus reçu, dans l’un de nos recueils physiologiques où de très courts mémoires seulement peuvent trouver place, l’hospitalité large qui m’a été offerte dans son ouvrage par mon cher maître et ami le professeur Potain. Son éditeur, M. G. Masson, n’a pas reculé devant la multiplicité des ligures qui accompagnent le texte et sont plus démonstratives, à mon sens, que les rédactions de « Protocoles » que personne ne lit et qui allongent inutilement un travail. Je tiens à remercier M. G. Masson d’avoir compris la nécessité de ces nombreux graphiques, ainsi que mon graveur, M. Peuchot, qui les a exécutés avec un soin et une habileté auxquels il m’a depuis longtemps accoutumé.

celles qui ont été employées jusqu’ici1 Enfin, l’analyse des elïets produits sur le cœur par les poisons, et en particulier par la digitale, m’était apparue comme un complément indispensable de mes recherches sur l’innervation normale et pathologique du cœur. Je l’ai entreprise à son tour, prévoyant bien qu’elle serait laborieuse, mais ne me doutant pas de son extrême difficulté. Rien n’est plus simple que de décrire l’action d’un poison cardiaque en appliquant un manomètre dans l’artère chez un mammifère, ou en explorant les mouvements du cœur d’une grenouille : le cœur se ralentit, s’accélère, devient arythmique et meurt; l’appareil a indiqué ces phases successives; elles sont enregistrées; on les traduit en quelques lignes; on les interprète en invoquant les effets supposés connus du système nerveux sur le cœur; on tire de là quelques considérations pratiques au point de vue thérapeutique et toxicologique, et... le sujet est épuisé.

Depuis quelques années, cependant, on s’est préoccupé d’appliquer aux études de toxicologie cardiaque les procédés perfectionnés et les méthodes de contrôle dont s’est enrichie l’expérimentation physiologique. Aussi faut-il compter avec des travaux de ce genre, et est-il pénible d’arriver à des conclusions différentes. C’est pourtant à cette divergence qu’il faut se résigner, quand elle se présente, comme dans le cas actuel, et porte sur un grand nombre de points de l’action de la digitale. Je fais le plus grand cas d’un travail très considérable publié en 1889 par M. Opcnchovvsky ( Zeitsch . f. Kl. Mecl., t. XVI), mais je crois que les conclusions en sont inexactes en ce qui concerne l’action comparative de la digitale sur les deux cœurs. Pour ce physiologiste, le cœur droit échappe à l’effet du poison : cette assertion repose sur des mensurations manométriques simultanées dans l’artère pulmonaire

1. L’emploi de procédés d’analyse différents des procédés habituels (Voy. mes notes de technique dans les Archives de Physiologie, 1890, 1891, 1892) m'a engagé à lie pas aborder la critique détaillée des travaux antérieurs et à ne point reproduire ici l’indication des documents bibliographiques cités dans les mémoires sans nombre publiés sur la question. On consultera, à ce sujet, l’étude de M. Openchowsky [Zeitschr. f. klin. Med., XVI, 1889), la thèse de doctorat de M. D. Courtadc (Paris, Stenheil, 1888 et les monographies que j'ai eu l’occasion d’indiquer au cours de ce travail.

L’intéressante étude de M. Kauffmann publiée en 1884 dans la Revue de Médecine repose seule sur des courbes de cardiographie complètes, mais l’auteur n’a exploré qu’un seul côté du cœur, presque toutes mes expériences ayant porté comparativement sur les deux ventricules. J’aurai souvent, du reste, l’occasion de revenir sur ce travail, le plus complet à ma connaissance qui ait été encore publié sur l’action de la digitaline.

FRANÇOIS-FRANCK. — ACTION DE LA DIGITALINE

et dans une branche aortique. Mes expériences sur le fonctionnement comparé des deux cœurs directement explorés en même temps que les deux circulations générale et pulmonaire, montreront, je crois, que les deux ventricules sont simultanément affectés par la digitale et le sont dans le même sens : la solidarité fonctionnelle des deux cœurs (qui doit, à mon avis, être étudiée au point de vue du synchronisme et de la synergie ), se retrouve sous l’influence des substances toxiques comme sous l’influence des actions nerveuses; c’est là l’un des points sur lesquels j’ai surtout insisté dans ce travail (chap. i, n, m).

Je me suis aussi particulièrement attaché à mettre en relief l’action toni-cardiaque de la digitale. Une discussion récente à l’Académie de médecine a remis en question cette influence renforçante sur le tissu musculaire du cœur : M. G. Sée a' invoqué l’effet de la digitale sur l’élasticité du cœur, tandis que M. Dujardin-Beaumetz réclamait, très justement, contre une spécialisation semblable des effets du poison. Nous avons entendu aussi M. G. Sée localiser dans le cœur droit l’action que M. Openchowsky cantonne dans le cœur gauche : c’était une raison de plus pour soumettre à de nouveaux contrôles la question de l’association des deux cœurs au point de vue de la synei’gie (chap. h).

Les dissidences au sujet du mode suivant lequel meurt »le cœur digitaliné sont tout aussi accusées que celles qui ont trait à l’action bi-ventriculaire du poison et à ses effets sur l’activité systolique ou diastolique des ventricules : beaucoup admettent que le cœur meurt frappé d’un état inhibitoire, diastolique, instantané chez les mammifères, alors qu’on sait qu’il meurt contracturé chez les animaux à sang froid. Il y a là une opposition paradoxale que nos expériences expliqueront, et au sujet de laquelle il y avait, en tout cas, lieu d’insister : un poison ne peut pas tuer en diastole le myocarde de certains animaux et en systole celui de certains autres (chap. m et xi).

L’idée que l’on se fait du genre de mort du cœur influe forcément sur la conception de l’action physiologique et toxique d’un poison cardiaque. En se représentant la mort comme l’expression maxima de l’action physiologique, si c’est la mort en diastole qui est admise, on reconstitue par la pensée la succession des troubles qui ont précédé et on les conçoit comme essentiellement diastoliques ; on suppose une élongation plus complète de la fibre

CLINIQUE MÉDICALE DE LA CHARITÉ, musculaire cardiaque ou une élasticité plus marquée du myocarde pendant sa diastole : de là à attribuer l’augmentation du travail du cœur à une réplétion diastolique plus abondante, il n’y a qu’un pas; on le franchit, et la théorie s’établit d’une action diastolique de la digitale, effet actif ou passif, suivant l’opinion qu’on s’est faite de la nature du phénomène. Réciproquement, voit-on le cœur mourir en systole, on évoque toute la série des renforcements d’action du myocarde qui ont dû survenir à chacune des phases de l’action du poison, et l’on interprète ainsi l’exagération évidente de l’énergie du cœur digitaliné. De cette façon, toujours en vertu d’une reconstruction théorique et pour être conséquent, il faudra admettre que la digitale agit comme un poison toni-cardiaque chez les animaux dont le cœur meurt en systole, et comme un poison diastolique chez ceux dont le cœur meurt en diastole. J’ai donc cherché à fixer ce point essentiel au moyen d'examens cardiographiques précis et multipliés : la conclusion est que la mort du cœur se fait en tétanos chez tous les animaux, mais en tétanos dissocié et passager chez les mammifères, en tétanos parfait (contracture) et indéfiniment prolongé chez les animaux à sang froid. D’autre part, je me suis arrêté assez longuement à la recherche des changements de tonicité du myocarde digitaliné, et, sur ce point encore, j’ai dû faire la critique d’un travail intéressant à plus d’un titre, de celui de MM. Stéfani ctGallerani (1890). Les auteurs italiens ont appliqué à la recherche de la diminution de résistance du myocarde ventriculaire mon procédé de contrcpression du cœur dans le péricarde, qui ne peut fournir à ce sujet aucun renseignement. J’ai repris la question avec les méthodes que j’avais appliquées à l’étude de l’action tonique et antitonique des nerfs modérateurs et accélérateurs sur le cœur, et j’ai constaté que, tout au contraire, le ventricule résiste davantage pendant sa diastole, de même qu’il exerce un effort plus énergique pendant sa systole (ch . n) .

L’action toni-ventriculaire de la digitale ressort d’une série d’autres considérations développées dans mon mémoire, mais elle pouvait s’éclairer par la comparaison des effets produits sur les ventricules par les excitations directes du cœur et par le poison circulant dans son tissu : de là une assez longue digression sur l’analyse des troubles cardio-tétaniques passagers ou mortels dans les deux séries (chap. x et xi).

Cette analyse ramène à la théorie d’une action directe de la digi-

FRANÇOIS-FRANCK. — ACTION DE LA DIGITALINE. 555 taie sur l’élément musculaire du cœur; j’ai consacré à cette discus sion le dernier chapitre de mon étude (chap. xi).

Mais, chemin faisant, s’est présentée la question du mécanisme des effets ralentissants, accélérateurs, arythmiques, renforçants, etc. de la digitale sur le cœur : sans aborder le côté critique de ce sujet, je me suis borné à montrer l’indépendance de ces variations fonctionnelles du véritable cœur, du cœur ventriculaire, par rapport aux modifications des oreillettes (chap. v); j’ai cherché à déterminer la part qui revient à l’augmentation de la résistance artérielle au-devant du cœur dans la production de l’exagération d’énergie déployée par les ventricules, et j’ai été amené à éliminer cette influence dans le mécanisme des changements de fréquence et de rythme (chap. îv); puis, est venue l’interprétation nerveuse des effets successifs produits au cours d’uné digitalinisation progressive : cette importante discussion a fait l’objet des chapitres vi, vii et vin.

En résumé, j’ai fait mon possible pour appliquer méthodiquement à l’étude expérimentale d’un poison cardiaque type les ressources techniques dont nous disposons, et j’ai cherché à grouper dans une étude d’ensemble les principaux faits expérimentaux qui résultent de cette recherche; je sais qu’il y a beaucoup à faire encore pour élucider définitivement un sujet aussi complexe, mais quelques points du moins auront été fixés, certaines hypothèses hasardées seront écartées et plusieurs questions seront plus nettement posées.

Octobre 1893