EFFETS DE LA DIGITALINE SUR LA FRÉQUENCE ET LE RYTHME DU CŒUR

Exposé général de l'action ventriculaire de la digitaline. — Ralentissement régulier et pouls géminé des deux ventricules. — Régularisation du cœur arythmique. — Accélération toxique. — Arythmie et synchronisme. — Formes variées de l'arythmie : systoles rapprochées encore efficaces; systoles redoublées, [avortées], isolées et en séries. — Systole retardées, [intermittences], isolées et en séries.

§ 1 . Examen général des effets de la digitaline sur la fréquence, le rythme et l’énergie des ventricules1.

Avant d’aborder l’analyse des effets cardiaques de la digitaline, j’ai pensé qu’il y aurait intérêt à présenter, dans un tableau d’ensemble, l’évolution des troubles ventriculaires droits et gauches produits par l’action d’une digitaline moins active que les produits cristallisés d’Adrian, de Merck, de Mialhe, de Duquesnel et de Nativelle, celle de la digitaline amorphe d’Homolle et Quevenne ; il est plus facile, dans une expérience de courte durée, de graduelles effets de cette digitaline et d’obtenir la succession des phases de

1. Je me suis servi des principales digitalines françaises mises à ma disposition par JIM. Adrian, Duquesnel, Duchet (Nativelle), Mialhe-Petit et Collas (Homolle) ; la digitoxinc a été fournie par la fabrique Merck, de Darmstadt. Nous avons préparé nousmême les macérations de feuilles mondées de digitale des Vosges (récolte de l’année précédente), et, en comparant l’activité des préparations aqueuses et celle des digitalines, j’ai constaté que l’action toxique des infusions et macérations est proportionnellement beaucoup plus grande que celle du poids de digitaline cristallisée qu’on en peut extraire. Ceci explique peut-être l’action thérapeutique souvent plus grande des préparations aqueuses que celle du poids chimiquement correspondant de digitaline : ainsi, la digitaline extraite de 1 gramme de feuilles n’atteint qu’exceptionnellement le poids de 1 milligr. 1/2, alors que 1 gramme de feuilles en infusion tue un chien de 10 kilos dont le cœur n’est arrêté que par 5 ou 6 milligrammes des digitalines françaises cristallisées chloroformiques et par 12 ou 15 milligrammes de digitaline amorphe. La feuille n'est donc pas complètement épuisée dans l'extraction chimique, ou bien elle contient, à côté de la digitaline cristallisée, d’autres principes actifs.

Fig. 1. — Figure d’ensemble montrant la marche des accidents produits dans la fonction des deux ventricules, jusqu'à la mort, par l’empoisonnement avec la digitaline llomolle. ( Synchronisme .)

1. Pression dans le ventricule gauche (Pr. v. g.) et dans le ventricule droit (Pr. v. ri.) avant a digitaline.

2. 10 minutes après l’injection veineuse de 5 milligrammes: phases arythmiques avec ralentissement prédominant.

5. 10 minutes après nouvelle injection de 5 milligrammes (total, 6) : ralentissement persistant avec systoles redoublées, avortées, dans les deux ventricules.

4. 2 minutes après nouvelle injection de 1 milligramme (total, 7) : début de l’accélération toxique par accès de palpitations bi-ventriculaires.

5. 5 minutes après nouvelle injection de 3 milligrammes (total, 10) : renforcement de l’accélération arythmique.

6. 5 minutes après nouvelle injection de 3 milligrammes (total, 13) : exagération de la tachycardie et systoles redoublées plus nombreuses.

7. 3 minutes après nouvelle injection de 3 milligrammes (total, 16, dose mortelle) : régularisation avec plus grande fréquence.

8. 10 minutes après l’injection et 1/2 minute avant la mort : conservation de la régularité, de l’énergie et de la fréquence.

9. Mort subite des deux ventricules : en A, accès demi-tétanique bilatéral ; en B, reprise de quelques systoles; en C et D, nouvel accès demi-tétanique ; en E, quelques systoles faibles bi-ventriculaires, suivies de l’état de trémulation fibrillaire qui dure 20 à 23 secondes et aboutit à la mort définitive en diastole, l'immobilité se produisant un peu plus tôt dans le ventricule gauche. (Exp. du 7 août 1891.)

nerai ici d’autres détails que ceux qui ont trait à cette indication

CLINIQUE MÉDICALE DE LA CHARITÉ, générale : la figure-tableau ci-dessus. (/?</. 1) suffira, avec la légende qui l’accompagne, à montrer l’ensemble des modifications bi-ventriculaires, du début de l'empoisonnement jusqu’à la mort du cœur, et facilitera l’exposé analytique des deux séries indiquées plus haut1.

§ %. Ralentissement digitalini<|ne du cœur. Synchronisme des deux ventricules.

La solidarité des deux ventricules dans le ralentissement iligitalique régulier ressort de toutes les expériences où l’on examine comparativement la fonction des deux cœurs, soit au moyen des explorations extérieures localisées à chaque ventricule, soit au moyen des explorations de la pression ventriculaire droite et

1. Toutes les figures contenues dans ce travail montrent la plus étroite solidarité fonctionnelle entre les deux ventricules soumis à l’action de la digitaline, qu’il s’agisse de ralentissement régulier ou arythmique, d'accélération simple ou arythmique, de systoles avortées isolées ou en séries : partout le synchronisme est incontestable. Dans l’Introduction de ce travail, j’ai eu déjà l’occasion de signaler les divergences des opinions émises à ce sujet, me réservant d’en rechercher la cause : cet examen critique fait, en partie, l’objet du présent chapitre.

Ce n’est pas à propos du point spécial de l'action bi-ventriculaire d'un poison cardiaque qu’il y a lieu de soulever et d’approfondir la question générale du synchronisme ou de l’asynchronisme des deux ventricules. J’avais eu tout d’abord l’intention de présenter cette étude d’ensemble, au lieu de me limiter à un mémoire sur la digitale, et j’avais, dans ce but, groupé tous les documents que j’ai amassés depuis près de vingt ans sur ce sujet. Mon premier projet a été abandonné pour le moment, mais il serait facile d’emprunter à cette collection considérable les éléments de cette discussion : je ne le ferai point cependant, jugeant inutile d’allonger encore ce mémoire qui dépasse déjà de beaucoup les limites que je m’étais assignées; d'autre part, j’ai dû restreindre sur tous les points la partie critique de mon étude, et il serait illogique de développer cette question à l’exclusion des autres. Çà et là cependant j’ai relevé quelques-unes des causes de désaccord tant au sujet du synchronisme qu’au sujet de la synergie, qui constituent deux termes très distincts de la solidarité fonctionnelle des ventricules droit et gauche. Tout ce que je puis dire ici, quitte à y revenir avec détail dans une étude spéciale, c'est que l’assertion d’un asynchronisme des deux ventricules me parait reposer sur une interprétation défectueuse des phénomènes aortiques et pulmonaires étudiés avec des procédés mal appropriés : le manomètre à mercure est, en effet , absolument insuffisant en pareil cas. Je crois aussi que quand on emploie une technique, cependant de beaucoup supérieure à ce point de vue, celle des explorations de la pression dans les deux ventricules avec des sondes cardiographiques, on peut être induit en erreur par le défaut d’adaptation de la sensibilité de la sonde ventriculaire aux très faibles variations de pression que produisent les systoles avortées; aussi peut-on parfois supposer que le ventricule gauche, par exemple, donne deux systoles, le droit n’en donnant qu’une. C’est une erreur à laquelle je me suis exposé moi-même, mais qu’il est facile de rectifier quand on est prévenu. Dans les milliers de tracés comparatifs que je possède, je n’ai relevé que deux fois un asynchronisme probable entre les deux ventricules, et cela sur des chevaux dont le cœur était rendu arythmique par le contact des sondes ventriculaires : le ventricule gauche paraissait donner deux systoles pour une du ventricule droit. Mais je n’ai jamais observé le redoublement ventriculaire droit, qui est précisément admis dans l’hypothèse clinique de l’hémisystole.

FRANÇOIS-FRANCK. — ACTION DE LA DIGITALINE. 557 gauche, soit, enfin, en enregistrant simultanément les variations de la pression dans une branche de l’artère pulmonaire et de l’aorte.

Ce n’est point au sujet de ce ralentissement régulier du cœur (qui rappelle très exactement celui que produisent les faibles excitations du nerf vague) qu’une contestation peut survenir: personne ne doute, je crois, que les deux ventricules soient simultanément ralentis. On n’hésite qu’à propos du ralentissement arythmique du pouls artériel, quand on constate deux pulsations du cœur pour une pulsation dans l’artère : ici se présente l’hypothèse trop facilement acceptée de l’Ilémisystole, dans laquelle le ventricule gauche ne donnerait qu’une systole pour deux du ventricule droit ; nous examinerons ce cas particulier avec l’attention qu’il mérite à propos de l’arythmie toxique, en le rapprochant de l’arythmie nerveuse. Il ne s’agit, en ce moment, que du ralentissement simple du cœur, caractérisé par l’espacement plus grand des systoles ventriculaires ; quelques exemples suffiront à montrer que les deux ventricules sont également affectés dans cette modification de la fréquence; pour simplifier, je renvoie à la figure 1 (phases 2 et 5) représentant la marche générale des accidents de la digitaline, et à la figure 4 intercalée dans l’examen du synchronisme des deux ventricules accélérés par des doses toxiques de digitaline (§ 4). On verra dans cette dernière (phase 2, ralentissement ) que le ventricule droit et le ventricule gauche, soumis comparativement à des explorations intérieures et extérieures, battent avec un syn-

chronisme aussi parfait que clans les

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conditions de fréquence moyenne (pAase 3).

On y constatera également l’augmentation de puissance des ventricules ralentis, agissant sur une masse de sang plus grande qui s’est accumulée pendant leur diastole prolongée."

Enfin, la comparaison des variations de la pression dans une artère aortique et dans une branche de l’artère pulmonaire, établit, à son tour (fig. 2), le synchronisme du ralentissement digitalinique dans les deux ventricules.

régularisante

le cœur étant en état d’ataxie, les artè

On peut établir expérimentalement ce fait, bien connu des cliniciens, que la digitale régularise le cœur arythmique, en faisant agir le poison à doses plus ou moins élevées sur le cœur d’un animal rendu arythmique par divers procédés (fig. 5) ; res reçoivent des ondées

FRANÇOIS-FRANCK. - ACTION DE LA DIGITALINE. 559 inégales, dont un grand nombre sont trop faibles pour se manifester sous la forme de pulsations ; c’est là l’un des types que nous examinerons tout à l’heure dans l’arythmie toxique.

Dans ces conditions, l’absorption de digitaline à doses assez élevées (de 3 à 5 milligr. de digitaline Mialhe chez un chien de 25 kilos dont le cœur avait été rendu préalablement arythmique) produit une régularisation progressive des systoles ventriculaires, dont les différentes périodes représentées ici ( fig . 3) peuvent donner une idée satisfaisante. On y voit ( n° 2) le début de la régularisation, avec élévation de la pression artérielle moyenne; un peu plus tard (n° 3), le cœur est devenu presque régulier et la pression s’est encore élevée ; enfin, dans la période n° 4, le rythme est absolument régulier, la fréquence beaucoup plus grande et la pression très élevée.

Il suffît d’un simple comptage pour s’assurer que la régularisation digitalinique porte, comme l’arythmie, sur les deux ventricules.

§ 4. I/aecélération toxique du cœur produite par les fortes doses de digitaline survient simultanément dans les deux ventricules, et les systoles accélérées restent synelirones de part et d'autre.

L’association fonctionnelle des deux ventricules dans la tachycardie régulière peut être démontrée dans toutes les expériences où l’on examine comparativement soit la pulsation de chaque ventricule, soit la pression intracardiaque droite et gauche, soit la pression dans une branche de l'aorte et de l’artère pulmonaire.

Nous verrons dans quelle mesure ces diverses explorations renseignent sur les variations d’énergie des deux ventricules qui sont liées à l’accélération (ch. Il, § 1) ; il ne s’agit ici que de l’augmentation de la fréquence, en d’autres termes d’un simple comptage qui ne prête pas à discussion.

Nous n’avons qu’à choisir dans nos expériences un type de chaque série pour établir le fait du synchronisme des deux ventricules dans l’accélération digitalinique.

1° Exploration de la pression dans chaque ventricule combinée à l'exploration localisée des pulsations extérieures.

Un même spécimen suffit à montrer que, quel que soit le mode

CLINIQUE MÉDICALE DE LA CHARITÉ, d exploration intra ou extracardiaque, la tachycardie est symétrique dans les deux ventricules. La figure que nous donnons ici (fig. 4)

Fig. 4. — Accélération toxique du cœur, alternant avec des phases de ralentissement et synchrone dans les deux ventricules.

Pulsations ventriculaires gauche {Puis. v. g.) et droite {Puis. v. d.) enregistrées simultanément avec des explorateurs indépendants, avec inscription simultanée des variations de la pression ventriculaire gauche (Pr. v. g.) et droite {Pr. v. d.) recueillies au moyen dessoudes à ampoules conjuguées. Trois périodes différentes se succèdent (accélération, ralentissement relatif et fréquence moyenne), montrant chacune le synchronisme des pulsations et des variations de la pression dans les deux ventricules {voir le texte).

(exp. du 29 juillet 1891 , sur un chien de 15 kilos empoisonné avec 5 milligrammes de digitaline cristallisée d’Adrian) a été choisie à dessein, pour montrer le synchronisme des deux ventricules dans les phases d’accélération et dans les phases de ralentissement qui alternent souvent dans l’empoisonnement avancé. On y voit (Phase 1 , accélération ) la simultanéité parfaite des systoles ventriculaires enregistrées soit au moyen des pulsations extérieures gauche (Puis. V. g.) et droite (Puis. V. d.), soit au moyen des pressions intérieures gauche (Pr. V. g.) et droite (Pr. V. d.) : une courte pause de la respiration artificielle (arr. Resp.) permet de mieux juger des détails. Il en est de même pour la phase 2 (ralentissement) pendant laquelle les ventricules, également ralentis

tous les deux, déploient l’un et l’autre un effort systolique plus considérable, comme on en peut juger avec précision seulement au moyen des explorations intérieures. Enfin, dans la phase 5 (fréquence moyenne), le synchronisme des deux ventricules se retrouve avec la même rigueur.

Je ne crois pas qu’il soit nécessaire de compliquer cette démonstration en ajoutant ici des courbes comparatives de la pression dans une branche de l’aorte et de l’artère pulmonaire; nous aurons à examiner les rapports des pulsations dans ces deux vaisseaux à propos des faits d’arythmie qui ont été souvent considérés comme des types d’hémisystole (voy. § 5).

§ 5. Arythmie «ligilaliniqur . Synchronisme des accidents dans les deux ventricules.

C’est au sujet de l’arythmie digitalinique qu'a été énoncée, tant à la suite des examens cliniques qu’à la suite des expériences pratiquées sur les animaux, la formule de l’asynchronisme ventriculaire. On a pu croire, chez l’homme, d’après l’examen comparatif du pouls artériel et du cœur, et chez les animaux, d’après l’inscription simultanée des variations de la pression dans une branche de l’aorte et de l’artère pulmonaire, que l’un des deux ventricules pouvait donner deux systoles, l’autre n’en donnant qu’une. Une seule pulsation artérielle correspondait, en effet, à deux pulsations cardiaques: d’où l’hypothèse clinique, conforme à celle qu’on avait déjà émise à propos des arythmies nerveuses ou organiques, que le ventricule droit peut se contracter deux fois, le ventricule gauche ne fournissant, dans le même temps, qu’une systole. Cette hypothèse, toute discutée qu’elle ait été, a paru cependant recevoir sa confirmation dans l’expérience pratiquée sur les animaux digitalinés et ce contrôle apparent n’a pas manqué d’exercer son influence, en ramenant à l’idée de l’hémisystole ceux des médecins qui se montraient hésitants. C’est là une très fâcheuse erreur dont je discuterai la raison dans une étude critique spéciale. 11 suffit ici de montrer, par une série d’exemples ne prêtant pas à contestation, que, dans tous les troubles du rythme cardiaque produits par la digitaline, les deux ventricules ne se dissocient jamais et que leur synchronisme reste absolu.

Au lieu de comparer les pulsations artérielles dans une branche

CLINIQUE MÉDICALE DE LA CHARITÉ, de l’aorte aux pulsations ventriculaires ou aux pulsations artérielles pulmonaires, procédé qui a précisément produit l’erreur, il est plus démonstratif et plus sûr de comparer les deux ventricules l’un à l’autre, surtout au moyen des pressions intra-ventriculaires : dans ces conditions d’examen direct pratiqué avec des sondes de résistance appropriée à chaque ventricule (voy. note, cli. I, § 1), il est impossible de laisser échapper un défaut de synchronisme, même dans les cas de systoles avortées très faibles; réciproquement, il est facile de montrer l’existence du synchronisme dans les cas où celui-ci a été contesté. Cette démonstration faite, nous donne rons quelques spécimens fournis par d’autres procédés d’inscription comparative artérielle et cardiaque.

Les troubles arythmiques produits par la digitaline étant très variés, il est nécessaire de présenter plusieurs types de pression comparée dans les deux ventricules, chacun d’eux correspondant à l’une des variétés de l’arythmie.

L’arythmie digitalinique se caractérise : 1° par des systoles rapprochées, en groupes de 2, 5, 4 ou davantage, produisant le pouls géminé, bi ettrigéminé ; 2° par des systoles redoublées, plus ou moins complètement avortées au point de vue artériel ; ces systoles se reproduisent à intervalles plus ou moins prolongés, suivant la période de l’empoisonnement, et, souvent, dans une phase avancée, forment (3°) des groupes de systoles demi-tétaniques; 4° par des intermittences du cœur plus ou moins durables, se reproduisant aussi (5°) par groupes réguliers ou associés à des systoles avortées et s’intercalant entre deux périodes de trachycardie*.

Tous ces troubles de rythme sont synchrones dans les deux ventricules, bien que l’assertion contraire ait été émise et en apparence justifiée par la clinique et l’expérimentation : depuis la publication de mon premier travail (1877) sur les systoles avortées du cœur ( Intermittences du pouls*), dans lequel j’affirmais le synchronisme dans les arythmies, comme Chauveau et Marey l’avaient

1. MM. Rummo et Ferrannini, de Naples, dans leur intéressant travail publié en 1887 sur la Pathogénie des arythmies, ont jugé suffisamment tranchée en faveur du synchronisme la question qui nous occupe, pour ne point s’arrêter à cette partie de l’étude des troubles cardiaques; il devrait en être ainsi, en effet; mais la lecture de travaux plus récents, et notamment d’un mémoire très développé de M. Openchowsky sur Faction de la digitale (1889), montre que la question reste entière et qu’il y a lieu d’y insister de nouveau.

2. Kauffmann a analysé très sommairement l’arythmie digitalinique (Rev. Méd. 1884, p. 398), mais ce qu’il dit des systoles redoublées, avortées, est très exact et confirme mes conclusions sur les intermittences du pouls (C. R. Lab. Marey, 1877).

ACTION DE LA DIGITALINE

FRANÇOIS-FRANCK

fait déjà, ma conviction n’a fait que s’établir plus fortement d’après la comparaison des deux ventricules dans les conditions d’arythmie maxima, c’est-à-dire dans les empoisonnements du cœur.

Dans aucune des 217 expériences complètes, prolongées chacune plusieurs heures, que j’ai exécutées en 1890, 1891 et 1892, sur les poisons cardiaques, pas plus que dans les études de contrôle que j’ai reprises récemment avec des procédés un peu différents, dans aucun des milliers de tracés simultanés fournis par ces expériences, je n’ai pu saisir une trace d’asynchronisme. Les quelques spécimens que je dois me borner à présenter ici correspondent donc à un ensemble considérable d’observations et me semblent devoir enfin trancher la question naguère encore soulevée à l’étranger et en France.

Mais si mes recherches m’ont fourni ce résultat incontestable, elle m’ont aussi montré que l’erreur était presque inévitable, quand on procède à l’examen comparatif de la pression, surtout avec les manomètres à mercure, dans une branche de l’aorte plus ou moins éloignée du cœur et dans une branche de l’artère pulmonaire qui en est très rapprochée. A tout instant j’ai constaté, moi aussi, qu’une systole ventriculaire gauche, redoublée, avortée comme l’est une systole ventriculaire droite survenant au même instant, pouvait ne pas se faire sentir même dans la carotide, tandis que la faible systole droite retentissait encore dans l’artère pulmonaire. Je donnerai plus tard sur ce point spécial des courbes démonstratives (chap. X), voulant ici me borner à établir le fait du synchronisme des deux ventricules, dans les diverses conditions arythmiques indiquées plus haut.

1° Les systoles ventriculaires rapprochées, insuffisamment anticipées pour devenir des systoles complètement avortées, revenant par groupes de 2, 5 ou 4, sont exactement synchrones dans les deux ventricules , comme le montre la figure 5, fournie par une expérience du 5 juillet 1891,

Fig. 5. — Arythmie digitalinique caractérisée par des groupes de systoles rapprochées et combinées à des intermittences du cœur. Synchronisme des deux ventricules.

Pression dans le ventricule gauche (P. v. g.) et dans le ventricule droit (P. v. cl.); tracés superposés montrant des groupes de systoles rapprochées, encore efficaces, revenant isolément (S. /•.), par deux (2 S. »\), par trois 15 S. r.) avec intermittences intercalées (/. /.).

sur un chien empoisonné avec 4 milligrammes de digitaline Mialhe- Petit et soumis à l’exploration des pressions ventriculaires droite et gauche. On y voit deux groupes de 5 systoles, un groupe de *2 systoles rapprochées et, s’intercalant dans la série, quelques systoles anticipées, redoublées (s. r.). Peut-être serait-il plus conforme aux faits de définir autrement le type d’arythmie dont il s’agit, et de ne voir, dans ces groupes de systoles rapprochées, que des systoles revenant aux intervalles normaux, mais formant des groupes séparés les uns des autres par des intermittences (I. I). Cependant l’habitude est trop bien prise dans le langage clinique, surtout quand il s’agit de digitale, pour présenter ce type sous une autre forme : ces groupes de systoles correspondent, comme le montre la figure 6 (Exp. du 5 juillet 1891, chien

Fig. G. — I’ouls géminé aortique et pulmonaire produit par la digitaline.

Pressions dans la carotide (/'r. Cn ) et dans l'artère pulmonaire (Pr. A. p.) inscrites simultanément et montrant différents types de pouls géminé (2), bigéminé (3), trigéminé (4) produits par des systoles ventriculaires droites et gauches rapprochées, encore efficaces et synchrones.

de 17 kilos empoisonné avec 9 milligrammes de digitaline Adrian). au pouls géminé, bigéminé, trigéminé, bien connu des médecins, surtout depuis les descriptions de Lorain. La même figure 6 montre le fait qui nous occupe davantage, à savoir le synchronisme de ces groupes de pulsations dans la carotide et dans l’artère pulmonaire, cn d’autres termes, le synchronisme des ventricules gauche et droit.

2° Les systoles ventriculaires redoublées, caractérisées au point de vue du fonctionnement cardiaque par l’anticipation systolique sans pause diastolique suffisante, et, au point de vue de la circulation artérielle, par le défaut plus ou moins complet d’ondée sanguine, se présentent ( fig . 7) ou bien à l’état isolé, ou bien à l’état répété : un simple coup d’œil sur la figure ci-jointe montrera que, quelle que soit leur variété, ces systoles redoublées se produisent exactement de même dans les deux ventricules.

5° Le type de systoles anticipées répétées conduit au type *des

FRANÇOIS-FRANCK. — ACTION DE LA DIGITALINE. ÔG5 systoles anticipées en séries plus ou moins nombreuses, dans lequel les ventricules se contractant avec une grande précipitation, sans

Fig. 7. — Arythmie digitalinique caractérisée par des systoles redoublées, plus ou moins complètement avortées et simples ou doubles, toujours synchrones dans les deux ventricules.

Pression ventriculaire gauche (ligne supérieure) et ventriculaire droite (ligne inférieure) (voy. fig. 5.). — A” t. Une seule systole redoublée (1 S. r.) survenant au milieu d’une série de systoles régulières, actives. — .\'° 2. Systoles redoublées uniques (1 S. r.) en couple (2 S. r.), s’eflectuant à un niveau variable de la phase de relâchement et annonçant une tendance vers l’état demitétanique des deux ventricules (l'uy. fig. 8).

intervalles diastoliques suffisants, restent en état demi- tétanique, comme le ferait un muscle strié soumis à des excitations dissociées qui produiraient un tétanos à secousses incomplètement fusionnées.

J’ai vu de nombreux exemples de ce genre dans mes anciennes expériences sur l’action cardiaque du cbloral (C. R. Lab. Marey, 1877), et les expériences plus récentes sur les accidents de ladigi-

Fig. 8. — Arythmie digitalinique caractérisée par des accès demi-tétaniques synchrones dans les deux ventricules.

Pressions ventriculaires droites ( Pr . v. <1 .) inscrites en même temps que les variations de la pression ventriculaire gauche (Pr. v. g.). La partie A montre une série de systoles avortées, au nombre de 10 dans chaque ventricule, et la série B correspond à un accès beaucoup plus prolongé de demi tétanos des deux ventricules avec 45 secousses systoliques de part et d’autre.

laline m’en ont fourni de nouveaux types. La figure 8, empruntée à une expérience du 15 novembre 1891, sur un chien empoisonné avec

5 et 6 milligrammes de la digitoxine si puissante de Merck, montre deux groupes de ces systoles anticipées en série. On en compte 10 dans le premier groupe (A) et 45 dans le second groupe (B) : le comptage établit le synchronisme de ces troubles dans le ventricule gauche et dans le ventricule droit. On peut remarquer, dans les courbes ci-jointes fournies par des appareils manométriques élastiques, à indications rapides, sans inertie (sondes cardiaques à ampoules), que les maxima de ces systoles redoublées n’atteignent pas la ligne des sommets systoliques normaux, surtout dans le ventricule droit : le tétanos cardiaque, en effet, est incomplet, chaque ventricule ne donnant pas, pendant cette période, le maximum d’effort dont il est capable. C’est dans ces séries d’accidents qu’on obtient la chute de la pression artérielle par défaut d'alimentation, tout comme si le cœur était arrêté en diastole. J’ai observé, il y a quelques années, un cas de ce genre chez une jeune femme, morte très rapidement d’un rétrécissement mitral, sans doute par production de caillots cardiaques (L.X..., domestique chez le docteur J.) : de temps en temps, le pouls carotidien disparaissait complètement, le cœur donnant des battements tumultueux sans claquements valvulaires au 2e temps.

4° Les intermittences complètes du cœur , qui font souvent suite aux systoles redoublées comme dans les cas d’excitation directe du myocarde, peuvent aussi se produire isolément. La figure 9

l’ig. 9. — Arythmie digitalinique caractérisée par des intermittences complètes du cœur synchrones dans les deux ventricules.

Pression ventriculaire droite (ligne supérieure), pression ventriculaire gauche ( 1 i avec intermittences I. I. revenant irrégulièrement après avoir été ou non groupes de systoles rapprochées. Les accidents OOO de la ligne diastolique sont < tissement de systoles d'oreillettes et non à des avortements de systoles ventric diastoliques).

fournit des spécimens de ces deux variétés (Exp. du 27 juillet 1891 . sur un chien empoisonné avec 5 milligrammes de digitaline Mialhe). On voit aisément que, dans ce cas encore, les deux ventricules subissent avec un rigoureux synchronisme l’accident diastolique.

FRANÇOIS-FRANCK. — ACTION DE LA DIGITALINE, tout comme ils subissaient tout à l’heure les troubles systoliques.

Un détail de ces courbes pourrait prêter à interprétation erronée et doit être signalé ici : on constate que, pendant la pause prolongée qui constitue l’intermittence, de légers soulèvements diastoliques (o.o.o.) se produisent, comme s’il s’agissait de tentatives ébauchées et inefficaces de systoles ventriculaires, aussi bien à droite qu’à gauche. Ce sont de simples retentissements des systoles des oreillettes qui continuent à se contracter, comme le montre la

Fig. 10. — Ataxie bi-ventriculaire avec chocs diastoliques synchrones pendant les intermittences.

Pulsation ventriculaire droite (P. v. d.) et pulsation ventriculaire gauche (P. v. g.) pendant une période d’arythmie. Les sursauts diastoliques 00 qui se produisent pendant les intermittences ventriculaires sont dus au retentissement des systoles auriculaires (volume de l’oreillette droite (V-. o. d.), volume de l’oreillette gauche ( V . o. g.). Les oreillettes donnent, en effet, une ou deux systoles pendant chaque intermittence ventriculaire.

ligure 10, fournie par une expérience du 5 août 1892 et dans laquelle j’ai inscrit, en même temps que les courbes ventriculaires, celles des changements de volume des oreillettes droite et gauche. On constate que les systoles auriculaires o o retentissent dans les cavités ventriculaires et produisent des chocs diastoliques, sur lesquels j’ai insisté dans l’étude des actions nerveuses cardio-modératrices (Arch. phys. 1890-92).

5° De même que les systoles anticipées se réunissent souvent en séries ( voy . n° 5), les systoles retardées ( intermittences du cœur ) se

CLINIQUE MÉDICALE DE LA CHARITÉ, groupent également à une période avancée de l'intoxication digitalinique et s’intercalent ainsi, en formant des séries, entre deux

Retl. Fréc{. Red. et Int.S.nv. Fréq.sans Int Retl.

Fig. 11. — Arythmie caractérisée par des séries de systoles retardées (intermittences synchrones) intercalées entre deux séries de systoles fréquentes.

Pression ventriculaire gauche (Pr. v. g.) et pression ventriculaire droite ( Pr . v. d.) avec une série de systoles retardées (intermittences) régulièrement espacées (partie A) et plusieurs séries d’intermittences complètes associées à des systoles rapprochées età dessystoles redoublées (B.).

périodes de systoles fréquentes : c’est ce que nous montre la ligure 11 empruntée à la même expérience que la figure 9. On peut

Fig. 12. — Série d’intermittences du pouls aortique et pulmonaire synchrones de part et d’autre.

Pouls carotidien (P. car.) et pouls de l’artère pulmonaire (P. n. p.) inscrits avec deux sphygmoscopes : la période de ralentissement intercalée entre les deux phases de pulsations fréquentes est commune aux deux vaisseaux, et par suite aux deux ventricules, comme le montre l’inscription simultanée des pulsations ventriculaires droites (P. v. d.)

noter, comme dans la portion A de cette figure, que la série d’intermittences peut être assez prolongée, sans aucune autre irrégularité

FRANÇOIS-FRANCK. — ACTION DE LA DIGITALINE. 569 de rythme, sans systoles redoublées, et que parfois aussi une ou deux systoles avortées ou simplement rapprochées viennent s’associer aux intermittences pures (partie B, fig. 11).

Ces séries de systoles retardées sont, comme toutes les autres variétés d’arythmie, communes aux deux ventricules : la figure 1 1 l’établit d’une façon très évidente; on a, dans la figure 12 (expérience du 8 janvier 1892 : chien empoisonné par 10 milligrammes de digitoxine Merck), une autre démonstration du même fait. Ici, on explorait comparativement la pression artérielle dans la carotide et dans l’artère pulmonaire, avec des sphygmoscopes, ainsi que la pulsation extérieure du ventricule droit; il est clair que la grande période de ralentissement, intercalée entre les deux phases de systoles fréquentes, a également porté sur le ventricule gauche et sur le ventricule droit : les pulsations carotidiennes et pulmonaires se sont ralenties au même degré et le ventricule droit n’a pas donné la moindre systole supplémentaire.

Il semble dès lors inévitable d’admettre le synchronisme absolu des deux ventricules dans toutes les formes que peut revêtir l’arythmie digitalinique. Un fait aussi évident devrait pouvoir se passer de commentaires; il faudra pourtant y revenir en discutant les raisons qui, dans ce cas comme dans celui d’autres variétés d’arythmie, ont pu faire admettre l’hypothèse de l’hémisystolie.