ACTION DE LA DIGITALE SUR LËNERGIE DU CŒUR

I. — Renforcement de l’énergie des systoles ventriculaires par la digitaline. — Celte augmentation d’énergie ne peut se déduire de l’amplitude plus grande des pulsations. L’exploration des pressions ventriculaires en donne une idée fidèle, mieux encore que celle de la pression artérielle. — Le renforcement d'énergie se manifeste, quelle que soit la modification de la fréquence (ralentissement, tachycardie, hypcrtachycardic). 11 se produit parallèlement dans les deux ventricules, mais dans le ventricule gauche avec une prédominance qui résulte de l’excès de la résistance aortique sur la résistance artérielle pulmonaire. Le parallélisme (non l'équivalence) de l'augmentation d’énergie dans les deux ventricules (synergie relative) se déduit également de l’augmentation parallèle de la pression dans les deux systèmes artériels aortique et pulmonaire.

II. — L’expansion diastolique ventriculaire s’exagère-t-elle comme l’énergie systolique? Critique des procédés de contrepression sur le cœur dans le péricarde pour apprécier la valeur de l’expansion diastolique. — Critique de la mesure de cette expansion d'après l’augmentation de volume du cœur ralenti par les excitations du nerf vague. — Recherches personnelles sur les changements du volume moyen du cœur digitaliné et sur les variations de la pression diastolique à l’intérieur des ventricules. — La digitale agit essentiellement sur les ventricules par l’augmentation de tonicité produite dans le myocarde. — Les variations d'énergie systolique et d’expansion diastolique sont parallèles dans les deux cœurs.

§ f . La digitale renforce l’énergie des systoles ventriculaires.

1° V augmentation d' énergie des systoles ventriculaires ne peut se déduire de V amplitude et de la brusquerie plus grande des pulsations extérieures . — Un simple exemple fixera ce premier point et montrera qu’il faut avoir recours à d’autres procédés d’exploration pour se prononcer.

En enregistrant comparativement chez un animal les pulsations et les variations delà pression intérieure de chaque ventricule, on peut s’assurer, comme dans la tigure ci-jointe (fig. 15), que la secousse imprimée aux explorateurs extérieurs par la systole ventriculaire, peut être beaucoup plus brusque et se traduire par une élévation notable de la courbe, sans qu’on retrouve dans

FRANÇOIS-FRANCK. — ACTION DE LA DIGITALINE. 571 l’inscription des variations de pression intra-ventriculaire, la trace d’une augmentation réelle d’énergie. Pendant la période a b, on

Fig. 15. — Défaut de concordance entre les variations de l'amplitude des pulsations et les variations de la pression intra-ventriculaire.

Pression ventriculaire droite (Pr. v. g.) et pression ventriculaire gauche ( Pr. v. d.) ne subissant pas d’augmentation de valeur systolique, et présentant plutôt une légère dépression, pendant une période ab où survient une augmentation de brusquerie des pulsations ventriculaires, surtout marquée dans le ventricule droit (Puis. v. cl.).

voit la pulsation de chaque ventricule, surtout celle du droit, plus ample et plus brusque, alors que les maxima de la pression dans chaque ventricule ne subissent pas d’élévation. Cette remarque permet donc d’écarter les observations dans lesquelles on a cherché à comparer l’énergie des deux ventricules en se bornant à l’exploration extérieure et conduit à n’admettre comme valables que les explorations manométriques intra-cardiaques.

2° L'augmentation d'énergie ventriculaire se déduit plus sûrement de l' exploration de la pression à l'intérieur des ventricules que de celle de la pression artérielle. — Celle-ci en effet peut subir des variations de cause périphérique ( voy . ch. IV) et on reste hésitant sur la part qui peut revenir au cœur dans l’hypertension observée. L’examen des changements subis par les maxima systoliques de la pression ventriculaire est beaucoup plus simple et démonstratif. Il permet de poser en principe que, jusqu'aux doses fortement toxiques , la digitale ou les digitalines renforcent l'énergie ventriculaire. Nous verrons dans le cours de ce travail

de nombreux exemples de ce fait qui nous parait être le trait essentiel de l’action de la digitale; il faut seulement montrer ici la

marche de ce renforcement d’énergie aux différentes phases d’une intoxication progressive, et les différents types qu elle peut présenter. J’ai réuni dans le tableau ci-joint (fig. 14) quelques courbes

FRANÇOIS-FRANCK. — ACTION DE LA DIGITALINE. 575 fournies par des expériences qui visaient spécialement le point dont il s’agit. O11 y voit que les maxima systoliques de la pression ventriculaire droite ( courbe A) et gauche ( courbes B et C) s’élèvent graduellement et à un degré plus ou moins grand pendant les premières périodes de l’action de la digitaline ( Energ .); puis, qu’à partir de la dose toxique qui rend le cœur arythmique et doit le tuer au bout d’un temps variable, l’énergie ventriculaire (E-) décroît, soit brusquement (courbe .4), soit graduellement {courbe C), soit en présentant des oscillations qui la ramènent à son niveau normal ou la font tomber au-dessous {courbe B); mais, dans tous les cas, elle reste notable, voisine de la normale, sinon plus grande encore, jusqu’au moment de la mort subite (M). La marche des variations de la puissance ventriculaire se subordonne, bien entendu, à une foule de conditions dans le détail desquelles je n’ai pas à entrer (importance des doses, rapidité de l’intoxication, degré préalable d’activité du cœur, influence des résistances artérielles, etc.); il suffit d’établir le fait général d 'une augmentation d'énergie se soutenant jusqu' à la mort, sauf dans le cas de doses toxiques d’emblée : ici le cœur faiblit très rapidement après avoir ou non passé par une phase fugitive d’augmentation d’énergie; c’est ce que j’ai observé, au début de mes recherches, quand j’employais les préparations officinales de feuilles de digitale, sans me douter que leur toxicité est en moyenne de 9 à 1 2 fois plus grande que ne le fait supposer la quantité de digitaline qu’on peut extraire d’un poids donné de feuilles; c’est ce que j’ai vu encore, quand j’ai cru comparable à nos digitalines cristallisées, la digitoxine de Merck qui est, à poids égal, au moins 5 fois plus toxique. Sauf ces conditions anormales, on peut dire que l’énergie ventriculaire s’accroît de la façon la plus évidente dans l’empoisonnement graduel par la digitale.

5° Le renforcement d'énergie ventriculaire se manifeste quelle que soit la fréquence du cœur digital iné. — L’un despremiers points à décider au sujet de l’augmentation d’énergie du cœur produite par la digitaline, est relatif aux rapports de cette modification fonctionnelle avec les différences que subit la fréquence du cœur au cours de l’intoxication graduelle. On peut supposer, en effet, que les ventricules ne renforcent leurs systoles que quand ils commencent à s’accélérer, c’est-à-dire à une période déjà toxique. Quelques exemples, empruntés à diverses expériences et groupés

dans une même figure pour la facilité de la comparaison, montreront qu’il n’y a aucun rapport essentiel entre les variations de la fréquence et celles de l'énergie du cœur ( fig . 15). Nous aurons

Fig. 15. — Indépendance de l’augmentation croissante de l'énergie ventriculaire et des changements de la fréquence du cœur digitaline.

Tableau résumant le résultat de trois expériences avec les digitalines cristallisées d’Adrian et de Mialhe et la digitaline amorphe Homolle et Quevcnne. ha pression ventriculaire droite ( Pr . v. il.), comme la pression ventriculaire gauche (Pr. v. g.), augmente d’importance systolique, en même temps que chaque dépression diastolique devient plus profonde, que le cœur soit modérément accéléré (A), ou très fortement accéléré (C), ou bien conserve sa fréquence normale (B). C'est seulement à la suite des très fortes doses, que l’énergie diminue sans que la fréquence varie par rapport à la phase précédente, commedansl expérience C, après H milligrammes de digitaline amorphe équivalant à 5 ou 4 milligrammes de digitaline cristallisée.

plus tard à rechercher si ce n’est pas plutôt l’augmentation de la résistance artérielle au-devant du cœur qui règle son énergie croissante (voy. chap. IV, Rapports de la fréquence et de l'énergie avec la pression ). Déjà quelques documents semblables à ceux de la figure ci-dessus ont été fournis dans le tableau d’ensemble (fig. 14) destiné surtout à établir le fait de l’énergie progressive des ventricules sous l’influence de l’empoisonnement graduel: mais une démonstration spéciale du défaut de rapport dont il s'agit doit être donnée ici. Cette démonstration résulte simplement de la comparaison des pressions intra-ventrieulaires avec un cœur ralenti (A. fig. 15), avec un cœur conservant sa fréquence (B) et avec un coeur accéléré (C). On retrouvera, dans ce dernier spécimen, la preuve donnée déjà (fig. 14) que l’énergie systolique ne commence à s’atténuer que dans les dernières phases de l'intoxication digitalinique.

FRANÇOIS-FRANCK. — ACTION DE LA DIGITALINE

§ 2. Comparaison <lc l'augmentation d’énergie

dans les deux ventricules (Recherche de la synergie systolique).

S’il est établi, comme je crois que cela résulte des faits relatés dans le chapitre 1, que, quel que soit le changement de fréquence et de rythme subi par le cœur sous l’influence de la digitale, les deux ventricules restent rigoureusement associés l’un à l’autre par le sijnchronisme de leurs différentes phases, il n’est pas, a priori, démontré que cette solidarité doive se poursuivre jusque dans la synergie, c’est-à-dire dans le parallélisme des variations d’effort systolique et de résistance diastolique.

Ce n’est pas que j’aie la moindre idée d’une spécificité d’action du poison sur le myocarde ou sur les appareils nerveux d’un ventricule plutôt que de l’autre; je crois moins encore à une action élective, hypothétiquement admise par Openchowsky, sur les artères coronaires de l’un des ventricules. La digitale est un poison total du cœur; elle affecte au même titre tous les éléments nerveux et contractiles de l’organe, qu’il s’agisse du ventricule droit ou du ventricule gauche. Mais ce poison modifie en outre la circulation dans les vaisseaux; il agit sur la pression artérielle en vertu d’un mécanisme central ou périphérique, nerveux ou cardiaque, que nous n’avons pas à discuter ici : le fait seul doit être énoncé et sa connaissance conduit immédiatement à poser la question d’une autre manière.

Si l’un des deux ventricules seulement doit lutter contre une résistance exagérée, il est clair que, tout en conservant son synchronisme avec l’autre dont la puissance pourra également être augmentée, il déploiera un effort plus grand que celui-ci : nous aurons alors affaire à une synergie relative associée à un synchronisme absolu, mais le défaut de synergie rigoureuse ne résultera pas d’une action primitivement différente du poison sur les deux ventricules.

Quelques détails expérimentaux permettront de formuler nettement les conclusions de cette recherche.

1° Démonstration du parallélisme ( non de l' équivalence), de l' augmentation d'énergie dans les deux ventricules par l'exploration des pressions intra-cardiaques. — L’examen des courbes de la pression dans les deux ventricules ( voy . fig. 5 et 4, chap. I, et

57fi CLINIQUE MÉDICALE DE LA CHARITÉ.

fig. 17) suffit à établir ce fait essentiel que, quand la digitaline agit comme stimulant cardiaque et renforce l’énergie systolique d’un ventricule, elle agit sur l’autre dans le même sens : on voit, par exemple, dans la figure o, qu’à mesure que la digitaline régularise le cœur préalablement arythmique, elle renforce aussi bien les systoles ventriculaires à droite qu’à gauche.

L’effet est surtout apparent dans les variations de la pression ventriculaire droite qui s’égalisent au point de vue de la puissance, comme elles le font au point de vue du rythme. Cette différence parait tenir à ce que le ventricule droit, ayant à sa disposition une activité beaucoup plus réduite que le ventricule gauche, paraissait plus fortement atteint dans son énergie. La digitale rend leur puissance aux systoles affaiblies et nivelle les maxima des variations de pression dans ce ventricule. Elle agit évidemment de même sur le ventricule gauche qui, ayant été moins manifestement troublé que le droit, semble subir d’une façon moins active l’effet renforçant de la digitaline. Il en bénéficie cependant, lui aussi, d’une façon certaine, comme le montre l’élévation notable de la pression artérielle fémorale à mesure que s’accentue l’action tonique du poison régulateur.

L’exemple suivant (fig. 16) sera beaucoup plus démonstratif encore à cet égard : il est emprunté à une expérience du 5 juillet 1891, dans laquelle on a exclusivement cherché à établir la preuve de l’augmentation de travail du ventricule gauche sous l’influence de doses croissantes de digitaline.

Il est évident que le cœur déploie une énergie plus grande quand, en conservant sa fréquence ou en s’accélérant, il lutte contre une résistance augmentée au point où l’est souvent la pression aortique sous l’action de la digitale. Dans le spécimen ci-joint, par exemple (fig. 16), nous voyons le cœur avec une fréquence de 150 avant la digitaline lutter contre une pression aortique normalede 125 mm-Hg; après avoir subi l’action de 2 mgr. de digitaline Adrian, le ventricule gauche, tout ralenti qu’il soit (60 pulsations au lieu de 150) exécute un travail plus grand ayant à surmonter une résistance de 140 mm-Hg au lieu de 125; mais l’énergie de ce ventricule doit croître dans une toute autre proportion quand, après 4 millig. de digitaline, la fréquence s’est relevée à 102 et la pression est montée à 190 mm.; quand surtout, après 5 mgr., on compte 252 battements contre une énorme pression de 225 mm-Hg. Ces

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faits ne laissent aucun cloute dans l’esprit, et, de l'augmentation de

Fig. 16. — Augmentation de l’énergie du ventricule gauche luttant contre une résistance artérielle croissante.

Tableau montrant l’élévation rapide et considérable de la pression aortique (pression fémorale avec le manomètre à mercure, Pr. F. Hg. U., et avec le sphygmoscope. Pr. F. Sphygm., sous l’influence de doses croissantes de digitaline. La fréquence du cœur, très diminuée au début (150 à 60 p.) avec une augmentation modérée de la résistance artérielle (de 125 à 140 mm. Ug.). s’accroît proportionnellement à l’élévation de la pression : elle arrive à 252 pulsations en présence d’une résistance artérielle élevée de 125 à 225 mm. Hg. L’augmentation d’énergie ventriculaire n’a donc pas de rapports avec les changements de fréquence et se subordonne à l’augmentation de la résistance.

travail, on remonte facilement à l’augmentation d’énergie ventriculaire gauche.

Déjà du reste, depuis longtemps, les expériences de Chauveau et Marey, sur la pression et la vitesse du sang dans la carotide du cheval, ont établi l’augmentation considérable de l’énergie du ventricule gauche, en montrant l’élévation parallèle de la vitesse et de la pression dans l’artère.

On est d’accord aujourd’hui pour admettre que la digitale renforce l’action du ventricule gauche et les expériences ont fourni la

preuve que ce n’est point à la résistance exagérée apportée à son évacuation par la contraction des artérioles, que ce ventricule doit l’augmentation de son énergie systolique (vov. ch. IV, Rapports de l'énergie ventriculaire et de la pression artérielle) : c'est bien d’une action cardiaque primitive qu’il s’agit. Que l’excès de résistance intervienne pour solliciter le cœur gauche à un excès de travail, il n’y a point à en douter, mais il serait illogique (et fâcheux au point de vue clinique) d’imaginer que c’est la lutte contre une pression aortique plus haute qui rend seule le ventricule gauche plus énergique sous l’influence de la digitaline (vov. ch. IV, § 4).

Pareille hésitation, du reste, ne serait pas permise au sujet de l’augmentation d’énergie du ventricule droit, que démontrent toutes les explorations de la pression à l’intérieur de ce ventricule. 11 est, en effet, très remarquable que la moitié droite du cœur subit un renforcement important d’énergie, alors que la pression s’élève aussi peu dans l’artère pulmonaire. On voit là une différence des plus tranchées entre les deux circulations aortique et pulmonaire et, sans autre détail, on peut interpréter ce fait, en apparence paradoxal, en invoquant la tonicité si réduite des vaisseaux du poumon, d’une part, leur réactivité vaso-motrice faible ou douteuse en présence de la digitaline, d’autre part. Ici, dès lors, il ne peut être question d’une influence vasculaire, étrangère au cœur, d’une augmentation de résistance provoquant un déploiement exagéré d’énergie : c’est bien à une action cardio-tonique primitive de la digitale qu’est dù le renforcement de l’activité systolique du ventricule droit.

Les deux ventricules subissent donc, pour leur compte, indépendamment de la stimulation que pourrait produire l’excès de la pression, l’influence renforçante de la digitaline, mais ils la subissent à un degré différent. Cette notion complémentaire ressort des expériences où nous avons comparé la marche de l’augmentation d’énergie dans les deux ventricules avec des manomètres à maxima construits sur le principe de ceux de Goltz et Gaule : nous avons eu ainsi des mesures montrant qu’il n’y a pas proportionnalité entre l’élévation des maxima systoliques à droite et à gauche sous l’influence de la digitaline : l’élévation est beaucoup plus grande dans le ventricule gauche et se subordonne à la valeur variable de la résistance aortique. On pourra juger plus aisément qu’avec les

CLINIQUE MÉDICALE DE LA CHARITÉ, courbes de grande longueur des manomètres à maxima la différence dont il s’agit, en examinant la figure précédente ( fig . 17) fournie par des sondes manométriques élastiques (doubles ampoules conjuguées, voy. Arch. Pliys., 1 892). Dans l’expérience à laquelle cette figure a été empruntée (13 novembre 1891), le chien avait été soumis d’emblée à l’action de fortes doses de la plus toxique des digitalines que nous ayons employées, la digitoxine de Merck, pour supprimer les phases de ralentissement initial.

On y peut voir que la puissance systolique augmente simultanément dans les deux ventricules, du début de l’empoisonnement jusqu’à la dose toxique de 4 milligrammes, et que, tout en restant beaucoup plus grande que normalement, l’énergie des deux ventricules faiblit un peu à partir de 5 milligrammes de digitoxine. correspondant d’après nos évaluations à 1 2 ou 15 milligrammes des digitalines cristallisées chloroformiques d’Adrian. Mialhe, Nativelle,etc.

C’est là le fait essentiel sur lequel nous avons déjà insisté; mais, en outre, on peut constater que l’énergie ventriculaire gauche croit, par exemple, comme 5, 10 et 15, tandis que celle du ventricule droit n’augmente que dans les rapports 3, 6 et 7 1/2.

Le parallélisme de l’augmentation d’énergie dans les deux ventricules, ainsi que sa valeur relative, ressortira plus aisément de l’examen du tableau ci-joint (fig. 18) qui représente, sous la forme de courbes à échelles comparatives, les détails de l’expérience ayant fourni les résultats énoncés ci-dessus.

La différence de valeur dans l’augmentation d’énergie des deux ventricules est évidemment en rapport, d’une part, avec la musculature moins puissante du ventricule droit, d’autre part, et surtout, avec la résistance beaucoup plus grande apportée

. 18. — Diagramme résumant les rapports de l'excès d’énergie produit dans les deux ventricules par la digitoxine. (Synergie relative.)

La pression ventriculaire droite croit comme 5, 6 et 7 1/2, tandis que la pression ventriculaire gauche croit comme 5, 10 et 15 : il y a donc parallélisme, et non équivalence, dans l'augmentation d’énergie des deux ventricules. L’irrégularité des variations de la fréquence mise en regard de la progression croissante de l’énergie bi-ventriculaire montre le défaut de rapport des deux effets.

L'énergie, d’abord accrue, décroit ensuite parallèlement dans les deux ventricules, mais conserve, malgré les doses toxiques, une valeur plusgrandeque normalement (voij. pg. 17).

FRANÇOIS-FRANCK. — ACTION DE LA DIGITALINE, à l’évacuation du ventricule gauche. On peut avoir une idée de cette résistance en se reportant à la figure 16 qui montre la pression aortique s'élevant de 125 à 225 mm. Ilg., c’est-à-dire presque doublée, alors que, dans nos expériences comparatives sur la pression dans l’artère pulmonaire et l’aorte, nous n’avons trouvé qu’une augmentation très faible de la résistance au-devant du ventricule droit. Ce facteur résistance constitue donc l’élément essentiel de la différence dans l’augmentation de puissance» des deux ventricules sous l’influence de la digitale. Le fait principal qui doit subsistér, c’est que les deux ventricules subissent, à des degrés variables pour chacun, une augmentation de force systolique : ils sont donc synergiques, comme ils sont synchrones, mais avec une moindre rigueur, pour les raisons qui précèdent.

2° L' augmentation parallèle d'énergie des deux ventricules , sous l'influence de la digitaline, se déduit aussi de l'élévation parallèle de la pression dans l'aorte et. dans l'artère pulmonaire.

J’ai beaucoup cherché une indication précise des variations comparatives de la pression dans une branche de l’aorte et de l’artère pulmonaire. Les changements si faibles qu’on observe dans la moyenne de la pression artérielle pulmonaire sous l’influence de la digitaline rendaient difficile, même sujet à erreur, l’emploi du manomètre à mercure; c’est en l’appliquant à cette recherche qu’on a pu mettre en doute l’action renforçante de la digitaline sur le ventricule droit (Openchowsky, Bayet). D’autre part, les manomètres élastiques, qui sont d’un emploi supérieur à tous les autres pour l’inscription du pouls, ne pouvaient rendre ici que de faibles services, le niveau général de la courbe ne subissant que des variations négligeables. J’ai eu alors recours à des manomètres chargés d’un liquide de faible densité, l’oxalate de soude, qui a, en outre de l’avantage connu de retarder la coagulation, celui d’être à peine offensif pour les vaisseaux, même s’il s’opère d’assez fortes rentrées de liquide : grâce à cette amplification des variations si peu marquées de la pression dans l’artère pulmonaire, j’ai pu obtenir des courbes comparatives très décisives, établissant le fait essentiel d’une augmentation parallèle de la pression artérielle aortique et pulmonaire sous l’influence de la digitaline, tant que dure l’action toxique du poison. La figure 19 montre ce résultat de la façon la plus simple : j’ai emprunté aux différentes phases d’une expérience de longue durée, chez un chien à pression artérielle basse, des fractions de

FRANÇOIS-FRANCK. — ACTION DE LA DIGITALINE, courbes comparatives obtenues, l’une avec le manomètre à mercure, l’autre avec le manomètre à oxalate de soude; le rapport des densités des deux liquides étant sensiblement de 1/13, il a été facile de ramener au millimètre de mercure le centimètre de déplacement de la solution saline : le parallélisme des variations de la pression moyenne dans le circuit aortique et dans le circuit pulmonaire résulte du tableau suivant qui n’est lui-même que le résumé de la figure 19.