MORT SUBITE DU CŒUR DANS L’EMPOISONNEMENT PAR LA DIGITALINE

Exposé général des accidents précédant, accompagnant et suivant la mort des ventricules par la digitaline. — Caractère subit des accidents mortels ; leur synchronisme parfait dans les deux ventricules se démontre par l'exploration extérieure localisée à chacun d’eux et combinée à l’exploration de la pression intérieure. — La mort se produit en demi-tétanos à secousses plus ou moins dissociées, suivi de trémulation ondulatoire avec relâchement graduel du myocarde et de diastole définitive. — Le synchronisme coïncide avec un défaut de synergie des deux ventricules, le gauche cessant avant le droit d'envoyer des ondées artérielles. Raisons de celte différence.

§ 1. Accidents précédant et accompagnant la mort.

La mort du cœur dans l’empoisonnement par la digitaline est subite (fig. 23) en ce sens que l’activité des systoles ventriculaires est brusquement supprimée, mais les mouvements ondulatoires persistent un temps variable jusqu’à l’immobilité diastolique complète.

En comparant ces accidents terminaux dans les deux ventricules, on constate qu’ils sont précédés d’une période de tachycardie renforcée, en général régulière, l’arythmie ayant déjà disparu : cette période est rigoureusement synchrone à droite et à gauche.

Tout d’un coup, se produit un accès tétanique incomplet, en général très court, et absolument semblable dans les deux ventricules, quant à la fréquence et au rythme des secousses ( synchronisme persistant ), mais différent au point de vue de la synergie (voy. §2).

Ensuite apparaît, d’abord à gauche, puis, presque immédiatement après, à droite, la trémulation fibrillaire qui dissocie les contractions des faisceaux musculaires, ondule en sens multiples, et se produit indépendamment dans les deux ventricules : ici le défaut de synchronisme se présente pour la première fois dans le cours de l’action de la digitaline, mais les accidents terminaux ne

FRANÇOIS-FRANCK. — ACTION DE LA DIGITALINE, présêntent plus aucun intérêt au point de vue fonctionnel. La masse ventriculaire est alors en état diastolique croissant, surtout marqué à droite à cause de l’accumulation du sang veineux, le sillon interventriculaire se creuse, les trémulations ondulatoires s'éteignent peu à peu, et la surface des ventricules prend l’aspect lisse, le myocarde s’immobilisant dans une diastole définitive.

En considérant cette succession des accidents mortels produits par la digitaline, on ne peut s’empêcher de les rapprocher de ceux que détermine la faradisation ventriculaire ou l’introduction de liquides irritants dans les coronaires : cette identité conduit à interpréter la mort du myocarde comme le résultat d’une excitation locale intense dans ces différents cas, et cette interprétation concorde bien, en ce qui concerne la mort par la digitaline, avec toute l’évolution des accidents ( voy . cli. X et XI).

Mais, sans nous attarder à cette question que nous examinerons d’une façon spéciale, nous devons, après ces indications générales sur la mort des ventricules digitalinés, examiner avec quelque détail comment ils se comportent Lun par rapport à l’autre tant au point de vue du synchronisme qu'à celui de la synergie.

Îî 8. Les accidents subits de tétanisation incomplète sont synchrones dans les deux ventricules.

1° L 'exploration extérieure des pulsations, localisée à des régions ventriculaires éloignées l’une de l’autre et fournissant

Fig. 24. — Synchronisme des accidents mortels dans les deux ventricules*

La simultanéité des troubles tétaniques et ondulatoires dans le ventricule droit (Pr. v. d.) et dans le ventricule gauche (Pr. v. g.) à partir de l’instant de la mort subite (M) ressort de la superposition des courbes de cette figure, de la précédente et des suivantes.

d’une façon indépendante l’indication des systoles de chaque ventricule, établit l’évidence du fait : la figure 24, fournie par une

noo

CLINIQUE MÉDICALE DE LA CHARITÉ, expérience de démonstration ( Leçon du 8 janvier 1892), sur un chien de 16 kilos tué par 10 milligrammes de digitoxine de Merck, montre la succession des troubles mortels et leur parallélisme à

droite et à gauche. Une phase de tachycardie prémonitoire est brusquement remplacée par une demi-tétanisation bi-ventriculaire à secousses dissociées, à laquelle succède la période terminale

FRANÇOIS-FRANCK. — ACTION DE LA DIGITALINE. 601

d’ondulations fibrillaires indépendantes des deux côtés. On peut dire que la mort subite arrive au point M, la fonction ventriculaire gauche se suspendant exactement en ce point. La mort n’est pas toujours aussi absolument subite que dans le type qui précède : on a vu par exemple dans la ligure 1 (chap. I) deux ou trois tentatives de reprise de systoles actives, séparées par de courtes périodes do

demi- tétanisation :

ces cas sont encore plus démonstratifs s’il est possible au point de vue du synchronisme des accidents, car on retrouve dans les deux courbes ventriculaires des détails identiques se répélant à plusieurs reprises.

2“ L 'exploration intérieure des variations de la pression dans les deux ventricules montre également la simultanéité des accidents subits caractérisés

par la substitution de systoles demitétaniques aux systoles complètes de la phase pré-morlclle : la ligure 25 montre bien le rigoureux synchronisme des accidents terminaux dans les deux ventricules et

Fig. 26. — Reproduction schématique des effets produits sur la pression ventriculaire par la mort du cœur en tétanos ou en diastole.

l'ne sonde cardiaque étant introduite dans le ventricule gaucho tué par faradisation chez un chien et immobilisé en diastole, on produit, en saisissant la masse ventriculaire à pleine main, des compressions et des décompressions successives de la sonde qui imitent les divers accidents présentés par les ventricules au moment de la mort. Les schémas 1 à 4 correspondent à des formes variées de tétanos à secousses dissociées, ne se fusionnant en une contraction parfaite que dans le type n“ 4. Les schémas a et 6 montrent comment se comportent les pressions intra-ventriculaires dans la mort en diastole avec un cœur régulier qui s’éteint progressivement (a) et avec un cœur arythmique (G). Ces figures schématiques doivent être rapprochées des courbes cardiographiques reproduites au début du chapitre XI ( Types variés de la mort du cœur).

surtout établit incontestablement le fait que la mort subite s’opère

on tétanos : les ventricules se resserrent graduellement sur les sondes qu’ils contiennent et tout d'un coup (Tét. vent.) sont pris d’une tétanisation dissociée avec vibrations s’opérant au niveau des maxima systoliques : les courbes de la pression ventriculaire droite et gauche sont absolument démonstratives à ce sujet. C’est exactement comme si l’on comprimait à la main les ventricules d’une façon rythmique en exerçant des pressions de plus en plus fortes et laissant de moins en moins se relâcher le myocarde (fig. 20, Schémas 1 , 2, 3, 4). Tout au contraire, la mort en diastole s’accuserait par la chute des courbes de pression ventriculaire, comme cela s’obtient artificiellement avec les pressions rythmiques décrois- ' santés exercées sur les ventricules morts (Schémas 5 et 6 fie la fig. 26).

5° Le synchronisme de la demi-tétanisation finale dans les deux ventricules coïncide avec un défaut de synergie. — Dans cette phase, en général très courte, où les systoles sont réduites à de brusques secousses des deux ventricules et s’effectuent dans l'attitude demi -tétanique, le ventricule gauche cesse d’envoyer des ondées sanguines dans les artères, tandis que le ventricule droit alimente encore, quoique très faiblement, l’artère pulmonaire1; on en peut voir la preuve dans la partie T de la ligure 27 fournie par une expérience de démonstration du 50 décembre 1891 , sur un chien de lo kilos tué par 9 milligrammes de digitoxine Merck. Ce défaut de synergie tient simplement à l’insuffisance des ondées pulmonaires qui n’arrivent plus au cœur gauche. Dira-t-on que le ventricule gauche est mort plus tôt que le droit? Évidemment non, car il est encore tout aussi bien en état d’exécuter des systoles encore actives; c’est l’apport sanguin qui lui fait défaut. Et la preuve en est fournie précisément par cette môme expérience où se produit une reprise spontanée R de systoles complètes : le sang arrivant alors au cœur gauche, on voit reparaître le pouls carotidien tant que dure cette phase de réveil passager du cœur. Le retour des systoles incomplètes, demi-tétaniques, ramène la série des accidents de la première série T : on voit en M le pouls artériel disparaître

1 Le fait d'une prolongation plus grande de l’action du ventricule droit dans certaines formes de mort, du cœur est connu depuis longtemps (V. Rif.gkl, Zitr Lettre... der beidett Ilerzhàlften,' Wiesbad,1891 ; V. Knoll ( Ù cher Incongr... der beid . lier z h fil f. — Stzgs.d. Kais. Ak. Wienn. xeix, 1890). Mais l’interprétation qu’on a donnée du phénomène est différente de la nôtre : on admet que le ventricule gauche s’arrête plus tôt que le ventricule droit ( Asynchronisme , Hémisystolc), tandis que nous admettons le synchronisme des accidents dans les deux ventricules, avec disparition des ondées aortiques par suite d'un défaut d'alimentation du ventricule gauche.

FRANÇOIS-FRANCK dans la carotide , alors qu’il persiste quelques instants encore dans l’artère pulmonaire. Puis s’établit la phase ultime de trémulation ventriculaire aboutissant à l’immobilité diastolique D.

C’est, par conséquent, une asynergie finale dont le mécanisme réside, non dans des conditions différentes de la fonction ventriculaire, mais dans un défaut d'alimentation suffisante du ventricule gauche par un ventricule droit subissant les mêmes accidents que lui .

On peut mieux comprendre maintenant la signification des accidents observés au moment de la mort par la digitaline du côté des deux circulations aortique et pulmonaire : au lieu de se borner à la double exploration carotidienne et pulmonaire, il est plus démonstratif de pratiquer, en même temps, comme

ACTION DE LA DIGITALINE. G05

'lift

nous l’avons fait, l’examen com-

paratif des variations de la pression dans les deux ventricules.

J’ai cherché à réaliser des types précis de ce genre, en explorant la pression dans une branche de l’aorte et dans une branche do

Fig. 28. — Détail des clFcts comparatifs produits sur la pression et les pulsations aortique et pulmonaire par la tétanisation mortelle des deux ventricules digitalinés.

Avant l’accès tétanique (Tét. 2 ventr.) les deux ventricules entretiennent également les deux circulations, pression carotidienne (Pr. Ca. Hg.) et pression artérielle pulmonaire (Pr. A. p. oxalalc soucie). Pouls carotidien et pouls artériel pulmonaire avec sphygmoscopes (Pouls Car. Sp. et Pouls A. p. Sp.). Le tétanos survenant, la pression tombe et le pouls disparail dans la carotide, mais une reprise passagère localisée au ventricule droit ( Repr . v. cl.) relève la pression et fait reparaître le pouls dans l'artère putmonaire seule; une autre reprise des deux ventricules produit le même effet dans les deux circuits; enfin, pendant la tétanisation définitive, la pression tombe de part et d’autre, mais de faibles pulsations persistent dans l’artère pulmonaire.

l’artère pulmonaire avec des manomètres appropriés, fournissant des mesures de pression et avec des indicateurs de pulsations (sphygmoscopes) : on a ainsi tous les détails des effets produits

FRANÇOIS-FRANCK. — ACTION DE LA DIGITALINE, sur la circulation aortique et pulmonaire par les accidents ventriculaires terminaux. La figure 28 montre que, dans la partie ( Tét . 2 ventr.), les deux ventricules sont pris simultanément de la tétanisation déjà décrite; puis, le ventricule gauche cessant d’envoyer du sang dans l’aorte, la pression tombe et le pouls disparait dans la carotide; une reprise momentanée des ventricules se montre efficace à droite (le ventricule droit contenant du sang) et inefficace à gauche; mais, à une seconde reprise, la pression se relève et le pouls reparaît dans la carotide, le ventricule gauche ayant été alimenté par la circulation pulmonaire. Ensuite le pouls disparait complètement dans la carotide, et devient presque imperceptible dans l’artère pulmonaire ; la pression tombe dans les deux artères, le cœur subissant à ce moment la trémulation finale.

Tous ces détails se lisent sur les courbes de pression, à la condition qu’on ait au préalable analysé les phénomènes ventriculaires; sans quoi il serait, je crois, impossible de deviner la signification des différences entre les accidents artériels ultimes pulmonaires et aortiques.

Je bornerai à ces indications l’analyse des troubles mortels présentés par les deux ventricules, au point de vue du synchronisme et de la synergie dans la mort par la digitaline, en faisant seulement remarquer que l’association fonctionnelle des deux cœurs se poursuit jusque dans la mort par ce poison.

EFFETS DE LA DIGITALE SUR LES VAISSEAUX CONTRACTILES. RAP- PORTS DES MODIFICATIONS DE LA PRESSION ET DES TROUBLES CARDIAQUES.

I. Résumé de l’action vaso-constrictive de la digitaline. — Son effet sur la pression aortique; hypothèse de la subordination du ralentissement du cœur à l'excès de résistance artérielle. — Essais de synthèse du phénomène (compression de l'aorte, excitation du splanchnique). — Hypothèse de la subordination de la tachycardie à l'excès de résistance artérielle après la perte d'action des nerfs modérateurs : mêmes tentatives de reproduction synthétique. — Objections tirées de la participation du ventricule droit au ralentissement ou à l’accélération : concessions à l'hypothèse de la subordination; expériences de vaso-constriction pulmonaire.

II. Discussion de l'hypothèse de la subordination; part à réserver à l'influence de l’excès de résistance artérielle; preuves directes de l’indépendance des changements de fréquence et de rythme du cœur par rapport à l’augmentation de la pression artérielle (circulations artificielles, cœur avec circuit réduit putmonaire-coronaire).

III. Démonstration d'une action toni-cardiaque directe de la digitaline, mais avec subordination de la valeur de l’énergie déployée par le cœur à l’importance de la résistance artérielle.

Nous resterons dans les limites du plan que nous avons adopté et qui ne comporte pas l’étude spéciale de l’action vasculaire de la digitale; c’est là une question que nous avons poursuivie depuis longtemps, mais qui doit être soumise à de nouveaux contrôles, au moyen des appareils volumétriques multiples que nous possédons maintenant, grâce aux progrès que MM. Ch. Comte et L. Hallion ont réalisés dans cette technique. Nous réservons donc l'analyse détaillée de l’action vaso-motrice ou vasculaire directe de cette substance toxique, et n’abordons le sujet que dans la mesure où il est indispensable de le faire pour discuter l’hypothèse assez répandue d’une subordination des modifications fonctionnelles du cœur aux variations de la résistance artérielle.

FRANÇOIS-FRANCK. — ACTION DE LA DIGITALINE. 007

§ 1. Action vaso-constrictive de la digitale.

L’examen comparatif des pressions artérielles directe et récurrente dans une branche aortique, des pressions artérielle et veineuse dans un réseau superficiel ou profond, des variations de volume d’un tissu périphérique ou viscéral, etc., en d’autres termes, l’analyse des changements locaux de calibre des vaisseaux aortiques nous a montré la réalité d’une action constrictive indépendante de la digitale.

D'autres recherches, exécutées à l’aide de circulations artificielles dans des tissus séparés des centres et dont l’innervation avait été supprimée par le fait même de leur isolement, ont paru établir, plus sûrement que ne l’avaient pu faire nos tentatives de dégénérations nerveuses, l’action de la digitale sur l’appareil musculaire des vaisseaux.

Enfin quelques expériences, dans lesquelles l’activité des muscles vasculaires avait été supprimée par l’emmagasinage préalable de cocaïne dans le tissu soumis à la circulation artificielle, me semblent autoriser à admettre que la constrietion des vaisseaux en présence d’un sang digitaliné n’est pas une réaction d’élasticité augmentée, mais bien le fait d’une intervention active des éléments contractiles.

§ Z. Élévation «le pression artérielle par vaso-eonstriction et scs conséquences.

L’action vasculaire périphérique étant mise hors de doute, sa conséquence immédiate, l’augmentation de la pression artérielle générale et par suite de la résistance au-devant du cœur gauche, s’interprète aisément, sans qu'il soit besoin d'invoquer une intervention du cœur pour la produire. Que le cœur, influencé de son côté, et par l’action propre de la digitale et par l’effet même de la plus grande résistance à vaincre, ajoute son effet à celui de la constriction des vaisseaux, cela est logique à supposer, facile même à établir, mais la question est autre pour le moment. Sachant que la vaso-constriction suffit déjà à provoquer l’élévation de la pression aortique sous l’influence de la digitale, nous devons chercher dans quel sens et dans quelle mesure sera, de ce chef, influencée la fonc-

tion cardiaque, et s’il est légitime de subordonner les modifications

qu’on y observe à l’excès préalable de la pression artérielle.

La question doit être posée tout d’abord d’une façon précise : ce qu’on a soutenu, c’est que le ralentissement du cœur est subordonné à l’augmentation de résistance aortique. On n’a pas, que je sache, été plus loin et cherché à présenter aussi, comme une conséquence de l’excès de pression, la tachycardie simple ou arythmique des phases toxiques. Logiquement, ces deux modifications inverses de la fréquence du cœur, qui se succèdent dans l’empoisonnement progressif, ne semblaient pas devoir être rapportées à une même influence, la résistance augmentée. Et, cependant, il était tout aussi légitime de subordonner l’accélération simple ou irrégulière que le ralentissement du cœur à la même cause : on l'eût fait sans doute, si l’on avait songé qu'à partir d’une certaine période les appareils d’arrêt du cœur sont supprimés et que les appareils accélérateurs conservent leur activité. Dès lors, quoi de plus simple que d’expliquer le ralentissement initial par la stimulation prédominante des terminaisons cardiaques des nerfs d’arrêt et l’accélération ultérieure par la stimulation des nerfs accélérateurs? De cette façon, le fait dominant dans l’action physiologique et toxique de la digitale sur le cœur serait la subordination des troubles cardiaques, quels qu’ils soient, à l’augmentation de la pression artérielle que l’on sait se produire en vertu d’un mécanisme en partie périphérique.

L’hypothèse vaut la peine qu’on s’y arrête, môme dans une étude aussi peu approfondie que celle-ci.

Ici, comme dans toutes les recherches expérimentales, il y a grand profit à reproduire synthétiquement le phénomène qui se présente et à réaliser d’une façon, en quelque sorte schématique, les modifications dont on pressent le mécanisme.

Voyons donc quels effets cardiaques produira une résistance artérielle directement exagérée par un procédé simple, la compression incomplète de l’aorte abdominale, par exemple, ou la constriction d’un vaste réseau aortique au moyen de l’excitation des splanchniques. Cette double expérience, il la faut exécuter, d’abord dans les conditions où le cœur est capable de réagir par le ralentissement, étant encore pourvu de ses organes nerveux modérateurs, ensuite, dans les conditions où il a perdu cette aptitude, ses appareils d’arrêt étant supprimés soit par l’atropine, soit par un autre

FRANÇOIS-FRANCK. — ACTION DE LA DIGITALINE. 609 procédé. U y a bien longtemps que Marey nous a montré l’effet cardio-ralentissant des hautes pressions dans le premier cas, et de nombreuses expériences ont établi, depuis, l’effet cardio-accélérateur de l’excès de résistance artérielle dans le second cas. Or, on comprend que la première expérience vise le ralentissement du cœur normal encore au début de l’action de la digitaline, et que la seconde doit correspondre à la tachycardie plus tardive, survenant quand les appareils nerveux d’arrêt ont été paralysés par la digitale elle-même.

Le résultat est des plus démonstratifs : une haute pression aortique produite par la compression de l’aorte ou par le spasme vasculaire abdominal produit le ralentissement du cœur (fig. 29), et.

PYcL.

ÉilML^

liM^

milfuUimlii

iMiiiiiiiillw

tlMi

v Compr Aorte abd.

Fig. 29. — Effets comparatifs de la compression de l’aorte abdominale sur les deux ventricules. (Fréquence, rythme, énergie.)

P. F. d., Pression ventriculaire droite; P. V. g., pression ventriculaire gauche. La compression de l’aorte abdominale, en même temps qu’elle ralentit au même degré les deux ventricules (sijnchronisme), produit l'élévation des minima diastoliques dans le ventricule gauche (obstacle à l’évacuation) et l’abaissement de ces minima dans le ventricule droit [premier effet de la diminution d’afflux par les veines du circuit général).

comme dans le cas de la digitale, aussi bien celui du ventricule droit qui n’est pas directement en cause, que celui du ventricule gauche supportant l’effet immédiat de la haute résistance; la même élévation de pression détermine, au contraire, l’accélération souvent arythmique des deux ventricules après une atropinisation qui les a livrés à l’action prédominante de leurs appareils accélérateurs.

Mais il ne faut pas se hâter de conclure ; les effets cardiaques, ralentissants ou accélérateurs suivant le cas, sont-ils bien tout à fait les mêmes qu’avec la digitale ? Nous savons que ce poison ne fait pas que ralentir ou qu’accélérer ; nous avons insisté sur son action toni-cardiaque et montré que l’augmentation d’énergie porte sur les deux ventricules. Or, il se trouve que, quand on élève d’emblée la pression aortique par un procédé périphérique quelconque,

CLINIQUE MÉDICALE DE LA CHARITÉ, si l’on ralentit les deux ventricules, on n'augmente pas simultanément leur énergie; le ventricule gauche seul déploie un effort systolique plus grand ; le ventricule droit, au contraire, diminue d’énergie systolique.

C’est là une première différence entre l’action supposée indirecte de la digitale sur les deux ventricules et l’effet d'une augmentation de résistance aortique.

On observe encore une autre différence : celle-ci porte sur l'expansion diastolique ventriculaire. Avec la digitale, comme nous l’avons vu, les ventricules ralentis ou non, présentent une diastole dont la profondeur est proportionnée à l'importance de la systole; rien de semblable ne se produit en présence d’un excès de pression aortique ; tout au contraire, les diastoles ventriculaires gauches sont moins étendues (fie/. 29).

Enfin, si nous examinons la façon dont se comportent l’une par rapport à l’autre, les pressions artérielles pulmonaire et aortique, nous trouvons une opposition complète entre les effets des hautes tensions produites d’emblée dans l’aorte et ceux qu’y détermine l’action de la digitale; dans le premier cas, la pression artérielle pulmonaire s'abaisse; dans le second, elle s’élève, ainsi que nous y avons insisté précédemment (ch. II, § 2).

S 3. Recherche de l'action vaso-constrictive pulmonaire de la digitale.

Cette dernière remarque ne peut manquer de suggérer aux partisans de la subordination des troubles cardiaques à l’excès de tension aortique, l’hypothèse que la digitale fait resserrer également les vaisseaux pulmonaires et provoque ainsi le double effet presseur dans la grande et la petite circulation.

Voici donc une donnée nouvelle qui s’introduit dans la question; pour expliquer les différences que je viens de signaler entre les effets cardiaques de la digitale et ceux d’un excès primitif de la résistance aortique, pour permettre, en outre, de comprendre qu’au lieu de s’abaisser la pression artérielle pulmonaire s’élève, on est obligé de faire intervenir, en môme temps que le spasme aortique, le spasme des vaisseaux pulmonaires.

Rien d’improbable, du reste, dans cette supposition : il inc répugne moins qu’à tout autre d’admettre l’action vaso-constrictive de

GH

FRANÇOIS-FRANCK. — ACTION DE LA DIGITALINE, certains poisons, comme de certains nerfs, sur les vaisseaux du poumon, car j’ai défendu de tout temps l’action, aujourd’hui encore révoquée en doute, des nerfs du sympathique sur les vaisseaux pulmonaires. Mais encore faut-il s’assurer que les modifications cardiaques et circulatoires sont comparables à celles que produirait la digitale si les artères des deux systèmes subissaient une constriction simultanée.

Nous avons le moyen de réaliser, dans cette hypothèse, une nouvelle expérience de contrôle en provoquant par divers procédés l’élévation parallèle de la pression dans les réseaux aortiques et pulmonaires : il faut, pour cela, s’adresser à la périphérie des deux systèmes, sans faire intervenir à l’origine du phénomène une propulsion plus énergique du cœur. La compression simultanée d’une bifurcation de l’artère pulmonaire et de la portion inférieure de l’aorte fournira la reproduction du phénomène par des moyens mécaniques ; la provocation simultanée d’un spasme pulmonaire et aortique aboutira au même résultat par un mécanisme au fond semblable, bien qu’il soit obtenu par un procédé physiologique, par la mise en jeu de nerfs vaso-constricteurs. Qu’on emploie l’un ou l’autre moyen, on verra, dans les deux cas, s’élever parallèlement la pression dans le réservoir aortique (aorte thoracique) et dans le réservoir pulmonaire (tronc de l’artère), c’est-àdire qu’on se trouvera en présence d’effets artériels généraux et pulmonaires, semblables, en effet, à ceux que nous avons décrits à propos de l’augmentation simultanée d’énergie dans les deux ventricules (ch. II, § 2).

Le rapprochement est donc, jusqu’ici, très légitime, mais il faut qu’il se confirme par la comparaison de l’état du cœur en présence d’une résistance artérielle générale et pulmonaire augmentée par la digitale et par l’action mécanique ou nerveuse que nous venons de mettre intentionnellement en jeu.

Les deux ventricules se ralentiront s’ils en ont le moyen (intégrité des organes modérateurs), ils s’accéléreront dans le cas contraire (prédominance des appareils accélérateurs) ; ils déploieront, tous les deux cette fois-ci, une énergie systolique plus notable ayant l’un et l’autre une résistance plus grande à surmonter, et cette modification bilatérale sera semblable à celle que nous avons constatée sous l’influence de la digitale ; mais une différence persistera. Nous ne verrons pas, sous l’inlluenec de l’excès de pression

CLINIQUE MÉDICALE DE LA CHARITÉ, aortico-pulmonaire, se déployer les ventricules au moment de leur diastole, comme cela s’observe avec la digitale; tout au contraire les minima diastoliques descendront moins bas que normalement, les ventricules résistant à la charge par une augmentation permanente de la tonicité de leur tissu.

Toutefois, sous cette réserve, nous aurons réalisé des effets circulatoires généraux et cardiaques très analogues à ceux que produit la digitale et, ayant obtenu, par ces expériences qui s’adressent primitivement à la circulation périphérique, tant aortique que pulmonaire, des effets cardiaques secondaires rappelant de très près ceux de la digitale, nous aurons de bonnes raisons pour soutenir l’hypothèse de la subordination du cœur aux vaisseaux.

Il ne faudra pas, maintenant que nous avons accordé à l’hypothèse le maximum qui peut lui être concédé, pousser bien loin l’analyse pour en démontrer l’insuffisance.

§ 4. Discussion de l'hypothèse de la subordination des variations cardiaques à l'augmentation de résistance artérielle.

Est-ce à dire que la digitale n’influence les deux circulations qu’en vertu de son action vaso-constrictive aortique et pulmonaire? Et qu’on doive se contenter du rapprochement qui vient d’être fait pour interpréter l’élévation parallèle des deux pressions pulmonaire et générale? Évidemment non : de ce que ce poison, comme beaucoup d’autres, fait resserrer les vaisseaux, il ne s’ensuit pas qu’il borne là son effet sur l’appareil circulatoire et que toutes les modifications fonctionnelles du cœur, qui se déroulent du début à la fin de l’intoxication, doivent être subordonnées à cette influence vasculaire.

Il y a d’abord plusieurs réserves à faire aux concessions que nous venons de développer, pour donner à l'hypothèse l’apparence d’une certaine rigueur :

1° Nous avons supposé que la digitale pouvait agir sur les vaisseaux du poumon comme sur ceux de la circulation générale et élever la résistance au-devant du cœur droit, comme elle l’augmente au-devant du cœur gauche. Mais une telle démonstration est encore à fournir; l’assimilation des effets vaso-pulmonaires aux effets aortiques n’est que légitime et reste hypothétique. Nous avons reproduit schématiquement les effets qui devraient survenir si le

FRANÇOIS-FRANCK. - ACTION DE LA DIGITALINE. 613 spasme pulmonaire s’associait au spasme aortique, mais nous n’avons pas réalisé, au moyen de la digitale, la double action vaso-motrice. Quand nous avons obtenu, dans le cours de l’intoxication, l’élévation simultanée de la pression dans la carotide et dans l’artère pulmonaire ( voy . ch. II, § 2), c’est à une augmentation commune d’énergie des deux ventricules, associée ou non à une réaction spasmodique générale et pulmonaire, que nous avons dû rapporter la double hypertension, n’ayant aucune preuve directe à fournir d’un effet vaso-constricteur pulmonaire.

2° Nous avons glissé sur la difficulté de subordonner à une cause constante, à une élévation graduelle de la résistance artérielle, les troubles si différents de la fréquence et du rythme cardiaques, qui se succèdent du début à la tin de l’empoisonnement [fig. 50); pour rendre logique l’hypothèse de la subordination, nous lui avons fourni un argument nouveau, en rappelant que l’action des nerfs cardio-modérateurs se supprime à un moment donné de l’action de la digitale. Mais, pour que cet argument ait une valeur réelle, il faudrait que la disparition d’excitabilité des nerfs d’arrêt coïncidât précisément avec la phase de l’intoxication où le cœur réagit par l’accélération à l’influence de l’excès de résistance. Sans doute, cette assertion a été souvent émise, et récemment encore, mais nous verrons, dans l’étude spécialement consacrée à cette question (ch. VII), quelles réserves il convient de formuler à cet égard.

Donc, rien ne permet de subordonner les changements de fréquence et de rythme du cœur aux variations primitivement produites dans les deux circulations, et nous revenons à la thèse généralement admise que le cœur subit de première main l’action de la digitale. Que le spasme vasculaire intervienne, par son effet mécanique, pour imposer au cœur un déploiement d’énergie proportionné à la résistance à surmonter et règle ainsi, tant que le cœur y peut suffire, son effort systolique, cela n’est pas douteux. Que, d’autre part, le cœur, sollicité directement par le contact du poison à changer de fréquence, de rythme et d’énergie, agisse à son tour sur la pression artérielle, ou pour en atténuer l’élévation excessive quand il est ralenti, ou pour s’associer au spasme des vaisseaux et surélever la pression quand il s’accélère et se renforce, le fait est tout aussi certain.

Nous n’écartons donc pas l’influence surajoutée de la résistance artérielle sur le fonctionnement cardiaque, mais nous tenons pour

FRANÇOIS-FRANCK. — ACTION DE LA DIGITALINE. 615 incorrecte l’hypothèse d’une subordination des variations cardiaques aux variations circulatoires périphériques; de même que nous n’admettrions pas comme suffisante la théorie d’une action cardiaque isolée modifiant à elle toute seule le cours du sang dans les vaisseaux.

Ayant cherché à faire ainsi la part des variations de résistance artérielle dans les modifications subies par le cœur, il y aurait lieu de développer la démonstration d’une action cardiaque primitive, indépendante, si pareille preuve était encore à donner. Je me bornerai, dès lors, à rappeler quelques-uns des arguments les plus décisifs en faveur de la théorie cardiaque directe, et, parmi ces arguments, je choisirai les plus simples, ceux que fournit l’étude du cœur ne pouvant subir aucun des effets d’une augmentation de pression artérielle : les expériences de circulation artificielle avec le cœur des animaux à sang froid et celles qu’on exécute sur le cœur des mammifères, dans certaines conditions d’isolement préalable, fournissent une démonstration suffisante ; elles permettent d’écarter les tentatives délicates de dissociation qu’on aurait à faire pour établir l’indépendance de l’action cardiaque, si le cœur pouvait encore subir le contre-coup des variations de la résistance artérielle.

§ 5. Preuves directes de l'indépendance des changements de fréquence et de rythme «lu cœur par rapport ù l'augmentation de la résistance artérielle.

La démonstration d’une action cardiaque directe, primitive, de la digitale, a été donnée depuis longtemps par les expériences exécutées sur le cœur des animaux à sang froid, isolé et soumis à une circulation artificielle de sang défibriné ou de sérum chloruré. On a vu, sans qu'il soit nécessaire de rappeler le détail de ces recherches, que le poison ralentit le cœur soustrait à toute influence extérieure d’innervation ou de résistance variable, qu’il le rend arythmique et plus tard l’accélère, tout comme il le fait sur le cœur en rapport avec le système nerveux central et avec les vaisseaux périphériques.

J’ai cherché, depuis longtemps, à réaliser des expériences analogues sur le cœur des mammifères, et c’est, en grande partie, dans ce but que j’avais poursuivi, en 1878 et en 1879, des recherches sur la réfrigération graduelle des animaux à sang chaud ( C . R. Soc. Biologie). Je n'ai pas réussi, à cette époque, à obtenir une survie

CLINIQUE MÉDICALE DE LA CHARITÉ, suffisante du cœur traversé et irrigué par du sérum à température moyenne, pour entreprendre avec ce procédé une étude méthodique des poisons cardiaques. Je ne sais si les expérimentateurs qui ont cherché à soumettre le cœur des mammifères à une circulation artificielle (Newell Martin et Tchistowitsch) ont obtenu des résultats plus satisfaisants ; n’y étant pas parvenu moi-même, j'ai essayé de tourner la difficulté en conservant au cœur des mammifères sa propre circulation avec le sang de l’animal, mais en réduisant le circuit aux vaisseaux pulmonaires-coronaires : on a ainsi un cœur qui est rendu indépendant, non seulement du système nerveux central, mais aussi des variations de la pression artérielle. Bien qu’il reste encore en rapport avec le circuit pulmonaire, les variations de résistance vaso-motrice qui peuvent se produire dans ce circuit sont négligeables, à notre point de vue, en raison de leur faible importance mécanique.

C’est avec ce procédé qu’ont été exécutées, en 1880 et en 1885, puis en 1888, quelques expériences relatives à l’action cardiaque indépendante de la digitale : j’en donnerai ici seulement deux spécimens pour fixer le point en question.

Expérience du l25 janvier 1880. Chien à bulbe détruit, chauffé dans l’étuve. Tempérât, rect. 59°. Température du sang dans le circuit aorticocave 58°, 8. — Après ligature successive de la veine cave supérieure et de l’azygos, des artères aortiques supérieures, de l’aorte à la partie inférieure du thorax et de la veine cave inférieure, la circulation se trouve réduite au circuit pulmonaire et au circuit coronaire. La masse de sang contenue dans ce double circuit et dans les cavités cardiaques étant évaluée aü | de la masse totale, on injecte des doses de digitale correspondant sensiblement à la dose toxique normale réduite des f , de façon à obtenir une dilution sanguine à peu près équivalente. Les injections partielles sont faites par le tronçon cardiaque de la veine azygos pour éviter le contact rapide d’une trop grande quantité de digitale avec le myocarde. La respiration artificielle est continuée et les coronaires reçoivent un sang aussi oxygéné que si l’isolement relatif du coeur n’avait pas été pratiqué. Dans cette expérience et dans les essais analogues, le cœur est séparé du système nerveux central par la section ou par la ligature des nerfs extrinsèques, mais cette précaution est rendue à peu près inutile par la perte rapide d’action des centres nerveux anémiés. Il ne peut subir le contre-coup de variations de résistance produites dans le circuit aortique, les branches de l’aorte étant liées. On a réservé un large circuit de l’aorte à la veine cave pour éviter une trop grande surcharge ventriculaire, les tronçons artériels et veineux pouvant, par leur extensibilité, servir de trop-plein, et le dispositif permettant d’enlever à volonté le sang digita-

FRANÇOIS-FRANCK. — ACTION DK LA DIGITALINE.

liné. Nous comptions aussi pouvoir remplacer ce sang par du sang défibriné normal, mais l'expérience n’a réussi qu’avec des cœurs préalablement refroidis d’une façon graduelle. Dans l'essai dont la figure 51 représente le principal résultat, on a exploré avec une sonde à ampoule élastique les

Fig. 51. — Expérience sur l’effet ralentissant produit par la digitaline en dehors de toute intervention vaso-motrice générale pouvant élever la pression.

Le cœur est réduit par des ligatures successives préalables au circuit pulmonaire et coronairecardiaque ( schéma ); l'aorte thoracique est réunie à la veine cave inférieure par un tube de jonction portant des tubulures pour thermomètre et pour robinet ; une sonde ventriculaire fournit les courbes de pression et de fréquence (S. D., systoles, diastoles).

Li ;ne 1, état normal, 84 systoles; ligne 2, après injection par l'azygos de 23 milligr. de feuilles dedigitale, ralentissement de 84 à 18 etarythmie; lignes 5 et 4, retour à une fréquence voisine de la normale, avec quelques irrégularités ( systoles géminées).

variations de la pression ventriculaire droite et on a pu assister à la même évolution des accidents cardiaques, dans ces conditions d’isolement du cœur, que si l’organe fût resté en rapport avec les branches contractiles de l’aorte. Une phase de ralentissement (de 84 à 48) avec systoles géminées et bigéminées (ligne 2), est survenue 2 minutes après l’injection veineuse de 25 milligrammes de feuilles en infusion aqueuse; le cœur est resté 15 minutes arythmique et ralenti; puis il a repris une fréquence de 76 au bout de 25 minutes, de 70 au bout de 55 minutes. A ce moment l’expérience a été interrompue par une coagulation dans le tube de jonction et a fourni des résultats intéressants au point de vue de l’embolie pulmonaire, mais sans rapports avec l'action de la digitale.

Expérience (lit 15 juin 1885. Même disposition générale que dans l’expérience précédente, avec cette différence qu’on n'avait pas opéré la jonction de l’aorte thoracique et de la veine cave inférieure. Le chien à bulbe détruit avait subi un refroidissement préalable qui avait fait tomber la température du sang dans une branche de l’artère pulmonaire à 54°, 2. A la suite d'un réchauffement graduel jusqu’à 57°, 6, le cœur, d’abord ralenti par le froid, s'était accéléré et fixé à la fréquence moyenne de 120 par minute (ligne 1, fig. 52). On a employé ici la digitaline Homolle etQuevenne, à la dose réduite environ desf ; c’est-à-dire qu’au lieu d’injecter les 18 ou 20 milligrammes qui eussent tué le cœur si la dilution avait pu se faire dans la masse de sang normale, on n'a injecté que 5 milligrammes dans la veine azygos. L’effet ralentissant et arythmique s'est rapidement

produit, comme le montrent les courbes successives, 2, 5, 4, 5, 6, recueillies à 3, 7, 9, 11, 20 minutes d’intervalle. La fréquence a diminué

Fig. 52. — Expérience semblable à celle de la figure 5t.

L’action ralentissante de plus en plus marquée d’une injection de 5 milligrammes de digitaline amorphe d'Homolle et Quevenne dans l’aiygos, résulte de la comparaison des courbes de pression ventriculaire droite (P. V.) : la fréquence de 120 (normal, courbe i) tombe à "0 et 10 (courbes 2 et 3), se relève un peu à 18 (courbe i) en même temps que l'arythmie s’accentue, puis descend à 26 et à 20 (courbes 5 et 6).

au maximum jusqu’à 20 par minute, sans qu’on puisse cependant fournir des chiffres exacts, les comptages n’ayant été opérés que sur de petites longueurs : en tout cas, l’effet sur la fréquence et sur le rythme a été au moins aussi accentué, avec ce cœur ne pouvant plus subir l'effet ralentissant d’une augmentation de la résistance aortique, que si les rapports normaux eussent été conservés.

On pourrait tirer de ces expériences beaucoup d’autres conclusions et reproduire avec elles tous les details de l’action cardiaque de la digitale; mais nous ne les invoquons ici que pour établir, sans hésitation possible, l’identité des effets produits par le poison sur le cœur isolé du système nerveux et du circuit aortique et sur le cœur pouvant subir encore l’action nerveuse centrale et l’action des variations de résistance artérielle1.

11 n’y a pas lieu de s’arrêter à discuter l’effet que pourrait produire sur la fréquence et le rythme du cœur une vaso-constriction

1 . Nos conclusions ne concordent pas avec celles de Kauffmann, qui dit que « après la section des Pneumo-gastriques la digitaline produit une élévation de la tension artérielle sans entraîner de ralentissement du cœur (Rev. Méd., p. 589. 1884).

FRANÇOIS-FRANCK. — ACTION DE LA DIGITALINE, pulmonaire digitalinique : si cet effet existe, il est tellement réduit, comme nous l’avons dit déjà, qu’on n’a pas à compter avec lui dans la production des changements de la fréquence cardiaque; s’il était indiqué d’en tenir compte, on aurait plutôt à s’étonner du défaut d’accélération cardiaque, car le spasme pulmonaire diminuerait l’apport au ventricule gauche et par suite le travail de ce ventricule.

§ G. Démonstration d'une action toni-cardiaquc directe de la digitale

et de son indépendance par rapport à l'augmentation de la résistance artérielle.

Les expériences de circulation artificielle exécutées sur le cœur complètement isolé des animaux à sang froid par les expérimentateurs qui nous ont précédé, ainsi que celles que nous avons poursuivies nous-mème sur le cœur des mammifères séparé de ses relations avec l’arbre aortique, n’ont été invoquées jusqu’ici que pour établir l’action cardio-modératrice, arythmique ou tachycardique indépendante de la digitale. Nous n’avons pas soulevé la question d 'énergie variable qui doit être examinée maintenant.

S’il est évident que ce n’est point l’augmentation de résistance artérielle qui commande ‘ aux changements de fréquence et de rythme, nous ne pouvons affirmer a priori l’indépendance des variations d’énergie ventriculaire par rapport aux variations de la pression artérielle. Toutes les vraisemblances sont, au contraire, en faveur d’une subordination étroite de l’énergie ventriculaire par rapport aux résistances à surmonter : nous avons vu, en effet, croître parallèlement la puissance systolique et la pression artérielle, que le cœur fût ralenti ou accéléré. Déjà, dans l’examen des variations de l’énergie ventriculaire sous l’influence de la digitale (ch. II, §2), nous avons fait pressentir que le poison par lui-méme, indépendamment de son influence vaso-constrictive aortique, agit sur le cœur pour en renforcer l’action systolique et l’adapter, en quelque sorte, à l’excès de travail qu’il est appelé à fournir; l’un des arguments invoqués alors en faveur de cette action tonicardiaque, a été que la puissance systolique ventriculaire droite augmente parallèlement à l’énergie systolique ventriculaire gauche, bien que la résistance pulmonaire ne s’élève qu’à peine. Mais la preuve directe doit être donnée maintenant, à la suite de la démonstration de l’action immédiate de la digitale sur la fréquence et le

rythme du cœur : les mêmes expériences, légèrement modifiées,

fourniront cette preuve complémentaire.

En opérant avec le cœur d’un mammifère avec circuit réduit (voy. § 5, fi y. 51 et 52), il est facile d’explorer les variations de la pression aortique dans le bout central de l'une des branches de la crosse liées au préalable. Comme la pression aortique ne peut s’élever ici sous l’influence d’une vaso-constriction périphérique, il est clair que c’est au ventricule gauche qu’il faudra rapporter l’hypertension si elle survient1. Le problème sera déjà simplifié, mais il restera une hésitation relative à l’ignorance où nous sommes du véritable état des vaisseaux pulmonaires quand la pression aortique s’élève sous l’influence de la digitale. Nous chercherons tout à l’heure à écarter cette complication et nous donnerons tout d’abord la preuve qu’en l’absence de toute influence constrictive aortique, la pression augmente dans le tronçon de l’aorte resté en rapport avec le ventricule gauche.

Dans la figure 53, empruntée à une expérience du 17 juillet 1888 sur un chien maintenu à la haute température de 59°, 5 dans l'étuve, le cœur,

La fréquence étant de 120 et la pression aortique de 70 mm. Hg., une injection de 1 inilligr. 8 de digitaline Mialhe-Petit augmente la fréquence (180) et porte la pression â 100 inill. 11g. tel non à 92, erreur sur la figure; ; la pression reste à 90 inill. et la fréquence à 170 après 2 inilligr. 6: la fréquence s'élève à 190 et la pression reste à 75 mm. Ug., après 5 inilligr. 5, deux minutes avant la mort subite.

isolé des réseaux aortiques (voy. 5. Ire Exp. etfig. 31 et 52), entretenait

1. Nous ne pouvons accepter la conclusion de Kauffmann. assez réservée du reste, pas plus que la signification de son expérience de destruction du bulbe (Rev. inéd. 1994, p. 406). L'auteur croit démontrer que la digitaline a surtout une action périphérique, et que l'élévation de la pression résulte principalement du resserrement des vaisseaux. Pour nous, les deux effets sont associés et la part du cœur est la plus importante

FRANÇOIS-FRANCK. — ACTION DE LA DIGITALINE. G21

la pression dans le segment de l'aorte encore en rapport avec le ventricûle gauche à la valeur moyenne de 70 mm. Hg, avec une fréquence de 120. On a injecté des doses relativement fortes de digitaline Mialhe par l'azygos et, soit que ces doses aient été exagérées, soit que le cœur soumis à l’action d’un sang trop chaud n’ait pu réagir par le ralentissement ordinaire, toujours est-il qu’on a provoqué l’accélération d’emhlée : la fréquence s’est élevée à 180, mais, en même temps, la pression aortique a été portée à 100 millimètres, avec un gain de 50 millimètres, chiffre très élevé étant donné les conditions de l’expérience et le défaut d’assistance des vaisseaux périphériques. Le cœur à lui tout seul a donc suffi à produire cette hypertension. Plus tard, avec des doses croissantes de digitaline, l’énergie ventriculaire a faibli par rapport à son renforcement initial, mais elle est restée plus grande que normalement jusqu’à la mort subite, qui est survenue dix minutes après l’injection de o mg. 5 de digitaline dans le sang veineux. Avant cette phase terminale, le ventricule gauche soutenait encore (ou plutôt produisait encore) une pression aortique de 90 millimètres avec une fréquence de 170 sous l’influence de 2 mg. 6 de digitaline; il donnait 190 pulsations et une pression de 7à millimètres Hg., deux minutes avant de mourir brusquement.

Une expérience de ce genre montre bien la production d’une plus haute pression aortique et d’une énergie ventriculaire plus grande sous l’influence de la digitale, en l’absence de toute variation dans la résistance à l’évacuation ventriculaire gauche ; mais elle laisse subsister encore un doute sur la provenance réellement ventriculaire de cette augmentation parallèle de pression et d’énergie : il se pourrait que le débit pulmonaire augmentant, le ventricule gauche, plus abondamment approvisionné, fournît à son tour un débit plus considérable et n’augmentât d’énergie que parce qu’il reçoit davantage. Dans cette hypothèse il faut admettre que les vaisseaux du poumon se laissent traverser par une plus grande quantité de sang, soit parce qu’ils subissent, sous l’influence de la digitaline, une dilatation (que rien n’autorise à admettre), soit parce que le ventricule droit déploie, comme le ventricule gauche, une énergie plus grande. C’est à cette alternative qu’il faut tout d’abord songer, parce qu’elle a pour elle la vraisemblance et qu’il est facile de la contrôler. Nous l’avons fait déjà et il suffit de rappeler la démonstration qui en a été donnée dans la première partie de cette étude (Chapitre II, § 2. Synergie (les deux ventricules) : nous avons vu alors que la poussée systolique du ventricule droit augmente parallèlement à celle du ventricule gauche, sans avoir comme celle-ci une résistance exagérée à surmonter ; c’est à peine, en effet, si la

pression s’élève dans l’artère pulmonaire, et la faible ascension qui s’y produit parait subordonnée à la poussée plus énergique du ventricule droit. S’il en est ainsi, nous approchons de la solution cherchée, car, dans les conditions de l’expérience actuelle, toute variation d’afflux au cœur droit est supprimée, les veines afférentes étant liées : le ventricule droit ne peut trouver qu’en lui-même la raison d’un excès d’action, et c’est l’énergie de sa contraction, non l’importance plus grande de sa diastole, qui est en cause : son approvisionnement ne pouvant augmenter, des expansions diastoliques plus profondes n’auraient aucun effet favorable sur le travail ventriculaire. Cette conclusion a été déjà énoncée dans notre critique de la synergie diastolique (chap. II, §5) ; elle reposait sur des remarques que celle-ci ne fait que confirmer.

Malgré la simplification introduite dans cette recherche des rapports entre les variations de la résistance artérielle et celles de l’énergie ventriculaire, par la disposition même des expériences où toute influence aortique est supprimée par la ligature de l’aorte et de ses branches, on pourrait encore trouver matière à discussion dans la conservation du circuit pulmonaire-coronaire. Sans s’attarder à rechercher dans quelle mesure est acceptable une objection de ce genre, il est préférable de recourir d’emblée à la démonstration que fournissent les expériences sur le cœur isolé de toute influence extérieure. J’ai dit que mes tentatives de circulation artificielle avec le cœur des mammifères ne m’avaient pas donné de résultats assez prolongés pour permettre une étude détaillée des actions toxiques; mais que j’avais étudié les variations d’énergie du ventricule chez les animaux à sang froid, dont le cœur était soumis à une pression d’afflux et à une résistance d’écoulement constantes. C’est le résultat de cette dernière série de recherches qui doit être invoqué à l’appui de l’indépendance des variations de l’énergie ventriculaire par rapport aux changements de la résistance ou à ceux de l’apport sanguin. Le résumé d’une expérience type suffira pour établir le fait, et la figure ci-jointe (fig. oi) rendra compte des effets successifs de l’action de la digitaline sur le ventricule dégagé de toute autre cause de variation d’énergie.

Expérience (18 juillet 1890) avec le ventricule du cœur d'une tortue soumis à une circulation artificielle de sang défibriné alternativement normal et digitaliné. Exploration des variations intérieures de la pression avec manomètre élastique, canule introduite par l’artère pulmonaire, valvules

FRANÇOIS-FRANCK

détruites. Écoulement par le tronc aortique dans un réservoir au même niveau que le réservoir d’afflux. Celuici à G centimètres audessus du niveau du ventricule dont les oreillettes sont supprimées. La pression d'alflux (niveau veineux) reste constante, de même que la pression d'écoulement (niveau artériel).

2 dixièmes de milligramme de digitaline Adrian, introduits dans le réservoir veineux, circulent pendant une demi -heure dans le cœur et dans ses vaisseaux propres; le poison produit les effets successifs suivants, exprimés dans les courbes de pression intra-ventriculaire de la figure o i ci-contre : 5 minutes après la circulation de 100 centimètres cubes du sang additionné de digitaline, la pression systolique dépasse de 4 mm. celle des contractions normales, et cet excès de poussée correspond à une différence réelle de 9 mil- 1 mètres de mercure mesurés dans un manomètre capillaire branché latéralement sur la prise de pression ventriculaire. On observe en outre que le relâchement diastolique est plus

— ACTION DR LA DIGITALINE. 623

brusque et plus profond, phénomène

corrélatif de la contraction plus rapide et plus énergique : cette amplitude exagérée de la diastole permet à l’apport veineux d’augmenter et le cœur se trouve ainsi dans ks conditions les plus favorables pour fournir un débit plus considérable. On s'en assure facilement en calculant dans une éprouvette graduée, ou au moyen d’un appareil à déversement inscripteur, le volume de l’ondée envoyée par chaque contraction ou la somme des ondées fournies en un temps donné : sans compliquer cet exposé sommaire par la représentation graphique des courbes du débit et par la description du procédé employé pour le mesurer, je me bornerai à noter que l’énergie de la systole augmente en même temps que son débit, en d’autres termes que le travail ventriculaire représenté par la formule T = PxD ( travail exprimé par le produit de la pression ]>ar le débit) est augmenté d’environ 1/4 à celte phase de l'action de la digitaline : or, je rappelle que la charge veineuse et la résistance à l’écoulement restent constantes; dès lors c’est à une modification de l’activité propre du myocarde que revient l'augmentation de travail constatée ici.

Au bout de 10 minutes le ventricule fournit une pression systolique un peu moins énergique que dans la période précédente (19 millimètres au lieu de 20 et 6 millimètres de surcroît de pression absolue au lieu de 9) ; mais il reste encore beaucoup plus énergique que normalement, et son débit se maintient notablement plus abondant.

Les effets ralentissants s’accentuent graduellement; ils arrivent à un maximum dont la courbe inférieure peut donner une idée : au bout de 20 minutes de contact du sang digitaliné avec le myocarde, on ne compte plus que 2 systoles en 18 ou 20 secondes au lieu des 24 systoles qui se produisaient normalement dans le même temps; mais, tout ralenti qu’il soit, le ventricule est encore plus énergique qu’avant la digitaline : l'ordonnée systolique est ici de 18 à 19 millimètres au lieu de 16 et correspond à une poussée manométrique de 5 1/2 et 6 millimètres au-dessus des maxima normaux ; de même le débit de chaque systole est beaucoup plus abondant que normalement, mais la somme des débits en un même temps est moindre en raison du grand ralentissement.

En présence des résultats qui précèdent ( augmentation d’énergie, débit exagéré, travail renforcé), qui sont fournis par un ventricule isolé, ne subissant aucune variation d’apport sanguin et n’ayant à surmonter qu’une résistance constante, on est bien forcé de reconnaître que la digitale s’adresse directement au tissu neuromyocardique; elle ne sollicite pas seulement son activité en lui imposant un effort plus grand par le spasme vasculaire aortique chez l’animal dont l’appareil circulatoire est intact, mais, dans ces conditions complexes, la digitale agit simultanément sur les vaisseaux contractiles et sur le myocarde, renforçant le tonus vasculaire et ventriculaire pour produire une résultante, qui est l’élévation de la pression du sang dans les deux systèmes aortique et pulmonaire.