RAPPORTS DES MODIFICATIONS AURICULAIRES ET VENTRICULAIRES
Procédés pour l’étude des effets auriculaires (fréquence, rythme, énergie) produits par la digitaline. — Tableau général de ces effets ; leur ressemblance et leurs différences avec les effets ventriculaires. — Détail des troubles arythmiques comparés dans les deux oreillettes. — Détail des variations de l’énergie auriculaire croissante et décroissante. — Les changements de fréquence et de rythme des ventricules ne sont pas subordonnés à ceux que subissent les oreillettes. — Question de la subordination de l’énergie ventriculaire à l’énergie auriculaire. — Démonstration de l’indépendance, malgré certains faits de parallélisme.
L’étude des variations de la fréquence, du rythme et de l’énergie des oreillettes dans l’empoisonnement par la digitale présente un intérêt beaucoup moins grand que la même étude appliquée aux ventricules. Néanmoins, la question a son importance, surtout à deux points de vue : 1° La solidarité fonctionnelle, que nous avons vue si étroite entre les deux ventricules, se retrouve-t-elle entre les deux oreillettes (rythme et énergie)? 2° Les troubles auriculaires commandent-ils aux troubles ventriculaires, soit pour le rythme, soit pour l’énergie ?
C’est surtout en vue de ces deux questions que nous examinerons la marche des effets produits par la digitale sur les oreillettes, nous contentant, dès lors, d’un exposé beaucoup moins détaillé que celui qui a été présenté à propos de l’action ventriculaire.
Le dispositif adopté dans ces recherches nous fournissant l’indication simultanée des variations du rythme et de l’énergie des deux oreillettes, il sera facile de poursuivre comparativement l’analyse des effets dans ces deux séries, sans consacrer un chapitre spécial à chacune d’elles. C’est le procédé auriculo-volumétrique (contrôlé par l’inscription des variations de la pression intra-auriculairc) qui nous a paru fournir le plus grand nombre d’indications comparait)
tives ; aussi nous bornerons-nous à l’énoncé des résultats obtenusgrâce à son emploi. 11 a été décrit assez longuement dans les Archives de Plnjsio’ogie (1890 et 1891) pour que je me contente de rappeler ici en quoi il consiste essentiellement. On fixe à un point du corps de chaque oreillette une petite serre-fine qui est en rapport avec la membrane d’un tambour explorateur sans résistance propre et qui exerce sur l’oreillette une légère traction (fig. 55). .
Fig. 35. — Schéma du dispositif employé pour l'étude des variations de la fréquence, du rythme et de l'énergie des oreillettes.
Chaque oreillette (0. d. et 0. q.) est soumise à une exploration volumétrique au moyen d'un tambour à air. fermé par une membrane indifférente qui est reliée à la paroi auriculaire par une petite serre-fine : la systole fournit une courbe descendante et la diastole une courbe ascendante; l’étendue de enaque courbe exprime l’importance du phénomène correspondant ( pour les autres détails, voy. Arch. Phys., 1890, p. 102 et 814).
A chaque systole, la paroi auriculaire, tendant à s’écarter de l’explorateur, entraîne avec elle la serre-fine et la membrane du tambour, d’où un rappel d’air dans le système enregistreur et une chute de la courbe; au moment de la diastole, un mouvement de sens inverse se produit et la courbe remonte. L 'étendue de chaque excursion systolique (descendante) et diastolique (ascendante) est proportionnelle à l’énergie de la systole et à l’impor-
FRANÇOIS-FRANCK. — ACTION DE LA DIGITALINE. 027
tance de la diastole, comme il est facile de s’en assurer, en provoquant dans les oreillettes des variations d’énergie par l’action directe des nerfs cardiaques : avec l’excitation des nerfs toni-accélérateurs. on voit croître l’importance des systoles auriculaires (n° 1, flg. 56) ; avec l’excitation des nerfs atoniques (nerfs d’arrêt), on voit, au contraire, diminuer l’étendue des excursions systoliques (n° 2, fig. 56).
Fig. 50. — Application du procédé auriculo-volumétrique
à l'étude des variations de l’énergie auriculaire.
L’excitation des nerfs toni-accélérateurs (1) augmente l’amplitude des courbes systoliques auriculaires (Vol. Or. tj.); l’excitation des nerfs d'arrêt (2) diminue cette amplitude : l'énergie des systoles de l’oreillette est augmentée dans le premier cas, diminuée dans le second. Les mêmes excitations modifient peu ou point l’action ventriculaire (Put. o. y. .
J'ai étudié avec détail ces différents effets dans plusieurs mémoires sur l’action tonique et sur l’action ato nique des nerfs cardiaques [Archives phys., 1890-1891-1892), et me contente de rappeler le fait essentiel pour justifier ici la méthode employée.
On pourra dès lors beaucoup plus sûrement apprécier ainsi qu’avec l'exploration des pulsations auriculaires, les différents changements d’état produits dans les oreillettes par la digitale, et nous aurons, avec une même exploration, l'indication simultanée des variations de rythme et d’énergie.
§ I. Marche de9 effets produits sur la fréquence, le rythme et l’énergie des oreillettes par la digitale.
Dans l’empoisonnement graduel par la digitale, les oreillettes se ralentissent d’abord, en augmentant d’énergie, puis s’accélèrent en restant très actives ; à une période plus avancée, l’arythmie apparaît et présente des formes très variées, en même temps que diminue l’importance des systoles; peu à peu l’activité systolique s’atténue et les oreillettes tendent de plus en plus vers l’état diastolique, ne donnant plus que de petites secousses inefficaces ; elles s’arrêtent enfin en diastole, sans passer, comme les ventricules, par une phase pré-mortelle de tétanisation plus ou moins complète. Ce n’est pas là la seule différence : on constate aussi que l’énergie auriculaire décroît dès l’apparition de l’arythmie, tandis que, comme nous l’avons vu, les ventricules conservent une puissance remarquable, malgré les troubles de rythme, jusqu’au moment où la mort les saisit brusquement en pleine activité. De plus, autant est étroite l’association fonctionnelle des deux ventricules dans les variations de fréquence, de rythme et d’énergie, autant il est facile d’établir l’asynchronisme et l’asynergie auriculaires. Ces oppositions entre le fonctionnement de la partie auriculaire et de la partie ventriculaire du cœur n’ont rien qui doive surprendre, car nous savons qu’en réalité les oreillettes ne sont que des appendices veineux, des réservoirs disposés en amont du véritable cœur qui est constitué par l’accolement des deux ventricules. Ces vestibules du cœur sont soumis, sans doute, aux mêmes lois d’innervation que le cœur lui-même, mais leur indépendance entre eux et par rapport à la région ventriculaire est attestée par une foule d’observations d’anatomie comparée et d’expérimentation directe : elle se retrouve sous l’influence des substances toxiques, sans que le fait puisse en rien porter atteinte à la formule de solidarité des deux ventricules que nous avons cherché à établir à propos de l’action de la digitale.
Examinons maintenant avec un peu plus de détail les troubles subis comparativement par les deux oreillettes, pour être mieux en mesure de discuter tout à l’heure la question de subordination qui nous occupe surtout.
FRANÇOIS-FRANCK. — ACTION DE LA DIGITALINE. 629 1° Modifications de la fréquence et du rythme des deux oreillettes sous l'influence de la digitaline à doses croissantes. — Jusqu’à une dose active, déjà toxique, mais non mortelle, de digitaline, les oreillettes subissent le même effet ralentissant et renforçant que les ventricules (v. § 5, Rapports des variations d'énergie) ; puis l’arythmie s’établit, en général brusquement ; elle atteint simultanément l’oreillette droite et l’oreillette gauche, comme dans
Fig. 37. Comparaison des effets produits sur la fréquence et le rythme des deux oreillettes par la digitaline à doses toxiques (6 milligr. de digitaline Duquesnel).
h oreillette gauche (Vol. o. g.) et l’oreillette droite ( Vol. o. d.) subissent le même effet atonique diastolique, qui supprime leurs systoles actives (Arytlim.or.)e t produit par suite une augmentation de leur volume moyen au-dessus de l'abscisse X Y. Pendant cette période d'accidents auiiculaires, les ventricules (P. v. d.) conservent leur fonctionnement à peu prés régulier.
l’exemple ci-contre (fig. 57) ( Exp . 30 mai 1890. — Digitaline Duquesnel 6L milligr.), ou bien, plus souvent, débute dans 1 oreillette droite, mais ne tarde pas à envahir l’oreillette gauche. En même temps que les troubles de rythme, apparaît la tendance à 1 état diastolique progressif qui se caractérise par une augmentation permanente du volume des deux oreillettes incapables d’évacuer leur contenu et se laissant passivement distendre : on a une démonstration de cette inertie croissante dans la ligure 57, où le niveau volumétrique auriculaire s’élève graduellement au-dessus des abscisses X Y.
CLINIQUE MÉDICALE DE LA CHARITÉ Dans la phase arythmique, avec ou sans tachycardie, les oreillettes donnent, de temps en temps, des systoles assez actives encore, séparées les unes des autres par des groupes plus ou moins nombreux de systoles avortées. Dans la figure 58 (fournie par une expé-
Fig. 58. — Comparaison (le l’arythmie digitalinique dans les deux oreillettes (5 milligr. digitaline Adrian).
Dans la période représentée par la partie 1 de la ligure, l’oreillette gauche (Vol. o. g.) et l’oreillette droite (Vol. o. rl.) donnent de fortes systoles (S. o.) séparées les unes des autres par dos systoles avortées (Au.) ; à une phase plus avancée (n* 2) les systoles avortées disparaissent et les fortes systoles (S. o.) persistent seules, mais elles sont à peine marquées dans l’oreillette droite, qui perd plus rapidement son activité.
rience du 6 mai 1890, avec la digitaline Adrian, 5e millig.), on voit (n° 1) de fortes systoles (S. O. -b) entre lesquelles s’intercalent des séries de 5 à 8 systoles avortées (Av.). Puis celles-ci s’éteignent, les oreillettes ne donnant plus que les fortes systoles (S. O -+nu 2) ; à leur tour ces systoles s’atténuent et disparaissent, et les oreillettes s’immobilisent en diastole. On peut remarquer que l’extinction des contractions se produit plus rapidement dans l’oreillette droite, de même que la fréquence des systoles avortées est moins grande dans cette oreillette que dans l’autre (fig. 57 et 58) : c’est là l’un des nombreux exemples du défaut de solidarité rigoureuse entre les deux oreillettes. L’oreillette droite meurt aussi la première, mais sa mort ne précède que d'un très court instant celle de l’oreillette gauche.
2° Modifications de l'énergie comparative des deux oreillettes sous V influence de doses croissantes de digitaline. — L’examen des variations de l’énergie systolique dans chaque oreillette mérite
FRANÇOIS-FRANCK. — ACTION DE LA DIGITALINE. (551 Tin examen plus complet, parce que la question de la subordination des variations d’activité ventriculaire aux variations auriculaires doit être posée avant toute autre question théorique et que sa solution implique une connaissance exacte des changements d’activité
Fig. 39. — Diagramme construit (comme les suivants 40, 41 , 42) d’après la mesure coin ■ parative des ordonnées systoliques de chaque oreillette et montrant les effets renforçants produits par l’empoisonnement rapide sur l’énergie auriculaire (digitaline Nativelle).
L'énergie moyenne normale des deux oreillettes correspondant au niveau XY, on voit croitre parallèlement cette énergie jusqu’à une dose déjà fortement toxique (7 milligr.) : sauf au début i5 min. après 3 milligr.), la courbe de chaque oreillette s’élève au-dessus du niveau d’énergie moyenne, faiblement d’abord jusqu'à 6 milligrammes, puis rapidement entre 6 et 7 milligrammes ; à ce moment l’oreillette droite subit un renforcement d’énergie qui ne se retrouve pas à gauche ; puis la force des systoles décroit des deux côtés, beaucoup plus à gauche qu’à droite; une reprise se produit entre le 9" et le 10” milligramme, dans l’instant qui précède la mort en diastole des deux oreillettes. Elles meurent avant les ventricules dont l’énergie a été en croissant régulièrement ( courbe pointillée), sans subir les oscillations qu’a présentées la courbe d’énergie auriculaire droite et gauche.
subis par les oreillettes. Aussi donnerai-je ici quelques tableaux empruntés à des expériences qui avaient été instituées dans le but de déterminer ce point spécial (fig. 59, 40, 41, 42) : on y pourra suivre la marche d’abord croissante de l’énergie auriculaire, puis
CLINIQUE MÉDICALE DE LA CHARITÉ, sa marche rapidement décroissante à partir du début de la période arythmique, et ces deux variations seront indiquées comparativement pour chaque oreillette.
Les mêmes tableaux montreront que l’énergie ventriculaire va croissant, du début à la fin de l’empoisonnement, en suivant une
Fig. 40. — Diagramme montrant l'effet atténuant, d'un empoisonnement rapide par la digitaline sur l’énergie des deux oreillettes (Digitaline Duquesnel) [pour la construction des courbes, voy. fig. 39).
L’énergie moyenne des systoles auriculaires droite (ligne pleine) et gauche (ligne interrompue) et celle des systoles ventriculaires (trait pointillé) correspond à la ligne X Y. Dés le début de l’action de la digitaline un désaccord se manifeste entre les deux oreillettes : la droite augmente d’énergie tandis que la gauche subit un affaiblissement passager; un effet inverse se produit ensuite entre 2 et 3 milligrammes; à partir de ce moment, l'énergie décroît de part et d'autre avec des alternatives de prédominance de l’oreillette gauche sur l’oreillette droite, et vice versa. A la fin de l'empoisonnement l’oreillette droite est déjà inerte, en diastole (ligne des minima diastoliques), tandis que la gauche donne encore des systoles. Celle-ci meurt à son tour, en même temps que les ventricules dont l’énergie a été croissant depuis le début jusqu a 6 milligrammes de digitaline, sans subir les oscillations qu’a présentées l’énergie auriculaire; ils sont morts subitement, après quelques alternatives d’atténuation et de renforcement d’énergie pendant la phase arythmique (entre 6 et 7 milligrammes), mais leur puissance s’est maintenue, depuis le début, toujours plus haut que normalement.
progression qui n’est pas exprimée dans son détail par les courbes des figures 59, 40, 41, 42 : il fallait surtout montrer que, même dans les phases d’énergie décroissante des oreillettes, les ventricules continuent à déployer un effort plus grand que normalement : d’où la conclusion développée plus loin (§5), que les variations de
FRANÇOIS-FRANCK. — ACTION DE LA DIGITALINE. 655 l’énergie ventriculaire ne sont pas subordonnées à celles de l’énergie auriculaire.
L’étude détaillée des phases de variations d’activité des oreillettes ne saurait trouver place ici; je ne veux pas non plus insister sur la comparaison des effets subis par chaque oreillette, ni sur les conditions qui font prédominer l’énergie tantôt de la droite.
Fig. il — - Diagramme des eifets d’abord renforçants, puis atténuants, de la digitaline sur l'énergie de chaqüe oreillette (digitaline Adrian).
Entre 2 et 7 milligrammes de digitaline, les deux oreillettes subissent un renforcement parallèle d'énergie, après une légère atténuation qui porte exclusivement sur la gauche. A partir du 7* milligramme, la force des systoles décroit de part et d’autre, tout en restant supérieure à la normale X Y pendant 9 à 10 minutes. L'augmentation de la dose produit un affaiblissement rapide des contractions auriculaires, qui reprennent une certaine activité pendant un très court instant, à deux reprises (n°‘ 16 à 1S et 22 à 23). Ce dernier renforcement précède immédiatement la mort en diastole simultanée dans les deux oreillettes. Ces phases se succèdent avec les alternatives habituelles de prédominance d’action d’une oreillette sur l’autre et ne présentent aucun rapport avec les variations de l’énergie ventriculaire : celle-ci augmente régulièrement du début à la lin de l’empoisonnement, sans subir d’oscillations analogues h celles des oreillettes; la mort subite des ventricules arrive en pleine activité une minute après celle des oreillettes.
tantôt de la gauche; ce serait une analyse qui nous entraînerait beaucoup trop loin et sans profit réel. — On en trouvera, du reste, la plupart des éléments dans les tableaux ci-joints.
Je me contente d’attirer l’attention sur le fait qui est le plus important à notre point de vue, à savoir que l’énergie auriculaire, d’abord croissante avec les doses de digitaline qui ne produisent pas encore l’arythmie des oreillettes, décroît ensuite
jusqu’à l’arrêt diastolique, après avoir ou non présenté une
Fig. 4 ‘2. — Diagramme des effets auriculaires successivement renforçants, puis atténuants, de l’empoisonnement rapide par la digitaline Mialhe-Petit.
Même série de troubles auriculaires que dans le diagramme précédent ( voy . légende, fig. il ) avec cette différence que le parallélisme des accidents est beaucoup moins marqué : on voit ici l’oreillette droite subir un renforcement d’énergie initial plus grand que l’oreillette gauche et résister davantage; elle meurt 5 minutes plus tard que la gauche et sa mort précède de 2 minutes celle des ventricules.
reprise qui rapproche plus ou moins l’activité systolique de son point de départ.
g 2. Question «le la suhordinatmu des effets de la digitale nnr le rythme des ventricules à ses «‘ffets sur le rythme auriculaire.
Il n’y aurait vraiment pas lieu même de poser la question d’une subordination des changements de fréquence et de rythme des ventricules aux changements de fréquence et de rythme des oreillettes : en effet, dans les expériences où la masse ventricu-
FRANÇOIS-FRANCK. — ACTION DE LA DIGITALINE. 655 laire est seule en cause (circulations artificielles dans le ventricule isolé de la grenouille ou de la tortue, suppression d’une oreillette par inhibition ou ligatu re chez les mammifères, etc.), on voit se dérouler les mômes troubles ventriculaires que si les oreillettes pouvaient intervenir; d’autre part, la comparaison des accidents arythmiques dans les deux oreillettes montre entre elles une dissociation fréquente du rythme, alors que les deux ventricules restent synchrones; enfin, on voit souvent coïncider l’état d’immobilité diastolique auriculaire avec une phase de tachycardie régulière ou arythmique des ventricules, ou bien on observe la plus grande arythmie des ventricules en coïncidence avec une régularité parfaite des oreillettes (fig. 43, 19 juillet 1891). En un mot, tous les désac-
Fig\ 45. — IkXiut de subordination des troubles arythmiques ventriculaires aux accidents auriculaires.
L'ataxie ventriculaire (Puis. v. d.), produite par 6 milligrammes de digitaline Adrian chez un chien de 16 kilos, coïncide avec une régularité à peu près parfaite des oreillettes (Vol. o. d.).
cords sont possibles, sous l’influence de la digitaline, entre la fréquence et le rythme auriculaires et la fréquence et le rythme ventriculaires : les modifications des ventricules ne sauraient donc être subordonnées à celles des oreillettes. Que maintenant on observe, à côté de ces discordances, des associations parfaites, cela ne prouve en aucune façon qu’il soit logique de subordonner les effets ventriculaires aux effets auriculaires : le poison peut, à certaines périodes, au début surtout, aux doses dites physiologiques, exercer simultanément une influence de même sens sur la totalité de l’appareil cardiaque : dans ces conditions, il ralentira au même titre les oreillettes et les ventricules, il provoquera même de part et d’autre ces redoublements de systoles qui indiquent une action déjà toxique; mais, ici, pas plus que dans les périodes d’empoisonnement plus avancé du cœur où apparait le désaccord, on n’est
autorisé à invoquer, pour expliquer les troubles ventriculaires,
une action auriculaire primitive.
Beaucoup plus logique est l’hypothèse d’une subordination des variations de l’énergie ventriculaire aux variations du fonctionnement des oreillettes : aussi lui accorderons-nous une attention sérieuse; c’est elle qui fait l'objet des développements suivants.
§ 3. Rapports entre les variations «l’énergie des oreillettes et des ventricules sous l'influence de la digitale. Question de la subordination des unes aux autres.
La question de subordination de l’activité ventriculaire à l’activité auriculaire se pose à propos des poisons cardiaques, comme à propos des influences nerveuses, quand on considère le rôle rempli par les oreillettes dans la circulation intracardiaque. Ces réservoirs veineux constituent de véritables régulateurs du courant sanguin au travers du cœur: ils emmagasinent une provision variable du sang veineux général ou pulmonaire et alimentent plus ou moins largement les ventricules, suivant l’importance variable de leurs contractions. On sait, en effet, que chaque systole auriculaire envoie dans la cavité du ventricule correspondant une ondée qui en achève la réplétion, et le volume de cette ondée peut être très différent, suivant l’énergie de la contraction auriculaire qui la projette. C’est cette notion qui a inspiré l’idée que le travail du cœur est réglé par l’activité des systoles auriculaires et par le degré de réplétion des oreillettes. Il est, dès lors, tout naturel de se demander si, dans les variations observées au cours de l’action de la digitaline dans le travail ventriculaire, une part, tout au moins, ne reviendrait pas aux changements primitivement subis par les oreillettes.
Cette question nécessite une étude comparative des changements apportés par la digitale à l’énergie auriculaire, et de leurs rapports avec les troubles ventriculaires.
Dans les expériences où le cœur tout entier est soumis à l’action des nerfs toni-accélératcurs ou à celle des nerfs modérateurs et antitoniques, on voit marcher de pair l'augmentation d'énergie auriculaire et ventriculaire dans le premier cas, la diminution d’activité des oreillettes et des ventricules dans le second cas. Ce sont là des faits dont j’ai cherché à fournir une analyse détaillée
FRANÇOIS-FRANCK. — ACTION DE LA DIGITALINE. C57
dans mes études de cardiographie volumétrique, publiées en 1890 et 1891 dans les Archives de physiologie. Mais, malgré l’action parallèle sur les oreillettes et les ventricules, il est facile d’établir, comme je l’ai fait dans les recherches précédentes, que ce n’est point l’effet auriculaire qui commande à l’effet ventriculaire; la dissociation s’opère aisément en supprimant toute intervention des oreillettes (par inhibition préalable chez les mammifères, par ligature chez les animaux à sang froid). On voit alors que, malgré le défaut d’action auriculaire, le nerf vague ou les nerfs accélérateurs continuent à produire, l’un son action dépressive, antitonique, sur les ventricules; les autres eur effet stimulant, renforçant l’activité du myocarde ventriculaire. Ce qu’il faut admettre, dès lors, c’est que les nerfs cardiaques modifient parallèlement , mais indépendamment, l’énergie des oreillettes et celle des ventricules.
Retrouve-t-on dans l’action des poisons sur l’énergie du cœur le même parallélisme, et, dans ce cas, peut-on démontrer également l’action ventriculaire indépendante de l’action auriculaire? La réponse à cette double question pourrait se déduire logiquement des faits observés dans les expériences sur l’innervation cardiaque, car, tout comme le fait un nerf, une substance toxique dissémine son influence sur l’ensemble des éléments du tissu cardiaque, et il n’y a aucune raison de supposer qu’elle l’exerce d’une façon élective sur telle ou telle région du système (je ne dis pas sur tel ou tel élément anatomique de ce système). Mais l’expérience directe, comparative, est facile à réaliser : il suffit d’enregistrer simultanément les changements auriculaires et ventriculaires au point de vue de leur énergie relative, tout comme nous l’avons fait au point de vue de leur fréquence et de leur rythme. La conclusion sera, du reste, toute semblable : de même que les variations de fréquence et de rythme des ventricules sont, dans une certaine mesure, parallèles dans les oreillettes et les ventricules, mais réciproquement indépendantes, de même les variations d’énergie se montrent parallèles, jusqu’à une certaine limite, et, en tout temps, réciproquement indépendantes.
En recherchant, parmi les courbes si nombreuses que nous ont fournies nos examens comparatifs auriculo-ventriculaires dans l’empoisonnement graduel par la digitaline, les cas où pourrait être admise la subordination de l’activité ventriculaire, nous trouvons de nombreux types d’inégalité des systoles de part et d’autre ;
dans ces cas, la forte contraction ventriculaire est précédée d’une forte contraction auriculaire, qui semble en être la cause provocatrice; on pourrait, d'après cette remarque, être tenté de subordonner la valeur de la systole ventriculaire à celle de la systole, auriculaire. 11 est bien certain que cette dernière intervient, par la stimulation cndo-ventriculaire qu'elle produit, pour solliciter la contraction du ventricule, et il paraît logique de supposer proportionnelle à cette excitation la réaction motrice qui lui fait suite; il est naturel aussi d’admettre que le flot sanguin important projeté dans le ventricule commande à la valeur plus grande de l’ondée artérielle expulsée par la systole qui vient ensuite. Mais ce ne
sont là que des incidents passagers, et la constatation de ce fait n’entraine pas la conclusion que les variations d’activité ventriculaire sont soumises aux variations d’activité auriculaire : nous aurons bientôt des preuves de l'indépendance que nous admettons. Mais, avant d’y arriver, je tiens à fixer le point qui vient d’être indiqué, à savoir qu'à une certaine phase de l’arythmie digitalinique , à une forte systole d’oreillette fait suite une forte systole ventriculaire.
La figure 44 ci-contre reproduit le spécimen fourni par une expérience faite, le 15 mai 1890, sur un chien de 16 kilos, curarisé et soumis Fig. 44. - Apparence de subordination des à yact[on (le 5 milligrammes fortes systoles ventriculaires aux for les svs- . r
tôles auriculaires (digitaline Mialhe). de digitaline Miallie : 011 Y
Les systoles 1, 2. 3, 4. 5 des ventricules (P. v. d.) constate que les fortes SVSfont suite à des systoles énergiques des deux . i • i • i -
oreillettes (Vol. o. g et Vol. o. d.) ( voir texte §3j. tOlCS VCntriCUlcUTCS I , J, O,
4, 5, font immédiatement suite aux fortes systoles auriculaires correspondantes, et qui sont
•elles-mêmes synchrones dans les deux oreillettes; on voit, de plus, que l’importance de la systole ventriculaire renforcée est en rapport avec celle de la systole auriculaire qui la précède; ainsi les courbes 2 et 5 sont plus étendues que les courbes 1 et 4, aussi bien du côté des oreillettes que du côté des ventricules. Le rapport existe donc, mais sa conslatation n’implique pas que, dans les variations d’énergie ventriculaire qu’elle provoque, la digitaline agisse sur les oreillettes à l’exclusion des ventricules, conclusion que quelques physiologistes ont tirée de l’observation de faits semblables à propos de l’innervation cardiaque. Il est plus logique d’admettre (ce que vont, du reste, établir d’autres exemples) que le poison s’adresse à la totalité du myocarde et provoque les mêmes réactions dans les oreillettes et dans les ventricules jusqu’au moment où les premières perdent leur activité. On voit à ce moment les ventricules subir seuls les effets de la digitaline, les oreillettes restant indifférentes aux stimulations, et l’intoxication réalisant à ce moment l’expérience de dissociation que je signalais au début de cette analyse.
L’énergie des contractions ventriculaires et auriculaires augmente parallèlement au début de l’action de la digitaline, avec les faibles doses qui ne troublent pas le rythme cardiaque : c’est ce que montre la figure 45, empruntée à une expérience du 28 mai 1890, sur un chien soumis à l’action de doses croissantes de digitaline Nativelle. On voit l’énergie des systoles auriculaires droites et gauches, ainsi que la profondeur des diastoles, s’exagérer, comme le font l’énergie systolique et le relâchement diastolique ventriculaires (n° 2), dans les instants qui suivent l’introduction de 1 milligramme de digitaline dans le sang.
Cet état dure jusqu’à l’injection d’un second milligramme de digitaline : ici commencent à diminuer (n1 3) les excursions diastoliques et systoliques des oreillettes, sans que le ventricule subisse d’effets semblables; le défaut de subordination des changements d’activité ventriculaire aux variations auriculaires s’accuse davantage (nos 4 et 5) après l’injection du 41' et du 6e milligramme : à ce moment l’énergie des systoles ventriculaires augmente, tandis que les deux oreillettes perdent leur activité ; elles n’exécutent plus que des contractions incomplètes et prennent une position diastolique de plus en plus accusée.
Si les variations d’action ventriculaire étaient subordonnées aux
variations auriculaires, on devrait voir le parallélisme se soutenir
A la suite d’une première période (n° 2) où la puissance des systoles auriculaires (Vol. o. g. et Vol. o. d ) augmente 'parallèlement à celle des systoles ventriculaires ( Pul . v. o.) quoique d’une façon beaucoup plus manifeste, le parallélisme disparait : aux doses très actives de i et 6 miligrammes, l’énergie des systoles auriculaires s’atténue rapidement (n* i) et l’état diastolique se produit (n“ b), alors que les ventricules conservent une grande activité (voy. détails dans le texte).
aussi bien dans l’augmentation que dans la diminution d’activité des deux compartiments cardiaques.
Souvent c’est un changement de sens inverse qui se produit dans les phases d’arythmie toxique de la digitaline. Vo-ici, entre autres exemples, celui qu’a fourni une expérience du 19 juillet 1891, sur un chien curarisé, soumis à l’action rapide de la digitaline cristallisée d’Adrian ( fig . 46). Quelques minutes après le 8e et après le 10e milligramme, on voit les ventricules arythmiques donner de très •énergiques systoles, tandis que les oreillettes vont s’affaiblissant, tendent à l’état diastolique et n’exécutent plus que des systoles
FRANC OIS-FRANCIi. — ACTION DE LA DIGITALINE. 041
incomplètes, incapables d’agir sur leur contenu. Il est, dès lors.
Fig. 46. — Rapport inverse entre les variations d’action auriculaire et ventriculaire sous l’influence des doses toxiques de digitaline Adrian.
L’arythmie ventriculaire (P. v. il.), avec conservation, et même renforcement de la vigueur des systoles, coïncide avec un affaiblissement croissant des oreillettes (Vol. o. d.), qui tendent rapidement à l'état diastolique avec systoles déplus en plus affaiblies.
impossible de subordonner, en pareil cas, l'augmentation d’énergie ventriculaire à l'augmentation d’énergie auriculaire.
D’après tous mes relevés d’expériences ( vorj . § 2, fuj. 59, 40, 41, 42), l’augmentation parallèle d’énergie auriculaire et ventriculaire
Fig. 47. — Rapport inverse entre les effets auriculaires et ventriculaires de l’empoisonnement par la digitaline Mialhe-Petit.
Dans la phase tachycardique, sans arythmie notable, produite par 4 milligrammes de digitaline sur un chien de 15 kilos, les ventricules (P. V. d., série 2) donnent des systoles plus énergiques que normalement (Série I), tandis que les deux oreillettes ( Vol. 0. g. et Vol. O. d.) diminuent d’activité, la droite surtout.
est la règle au début, puis, quand apparaissent les troubles de rythme, l’accord disparait et on voit les ventricules subir encore
m CLINIQUE MÉDICALE DE LA CHARITÉ,
un renforcement d’énergie alors que l’inhibition auriculaire se produit et s’accentue.
L’indépendance des variations de l’énergie ventriculaire, par rapport aux variations de l’énergie auriculaire, ressortira suffisamment de quelques exemples dans lesquels on voit se succéder une série de rapports inverses entre l'activité auriculaire et l’activité ventriculaire. A la suite de l’empoisonnement avec 4 milligrammes de digitaline Mialhe (fig. 47), les deux oreillettes diminuent parallèlement d’énergie systolique et les ventricules subissent, au contraire, un renforcement d’activité. A une phase plus avancée, après 0 milligrammes de digitaline, on constate un fait plus significatif encore : pendant la série A de la figure 48, les oreillettes, en état diastolique presque complet, ne donnent que des systoles avortées, véritables palpitations insuffisantes à les vider du sang qui les distend : à ce même moment, les systoles ventriculaires sont très actives; elles le deviennent davantage encore dans l’instant suivant ( série B, même figure) où l’inertie auriculaire est complète ; c’est à peine si les ventricules subissent alors un léger ralentissement qui élève leurs minima diastoliques, sans empêcher
leurs systoles d’être plus énergiques que dans la série précédente.
Ces types d’opposition entre les variations auriculaires et ventriculaires pourraient être multipliés ici, fréquents comme ils le sont et variés dans leur forme ; mais la démonstration du défaut de su-
48. — Persistance d énergiques contraclions ventriculaires pendant la période d’iner-
lic auriculaire, produite par 6 miiiigr. de bordination des changements digitaline Mialhe-Petit (fin de l’expérience de la figure 47).
Les ventricules (P. v. d.), légèrement ralentis (série B), se contractent énergiquement pendant que les deux oreillettes (Vol. o. g.) sont réduites à l’immobilité diastolique presque complète.
de l’énergie ventriculaire à ceux de l’énergie auriculaire, et l'indépendance réciproque de ces troubles, ressortent assez nettement de ce qui précède, ainsi que des tableaux (fig. 59. 10, 41, 42) dans lesquels j’ai indiqué le sens général des variations d’énergie des ventricules et des oreillettes, sous l’influence de doses de digitaline croissant jusqu’à la mort totale du cœur.
RECHERCHE DU MÉCANISME NERVEUX DU RALENTISSEMENT DU CŒUR SOUS L’INFLUENCE DE LA DIGITALE
L’action ralentissante de la digitale sur le coeur s'exerce dans le cœur lui-même, non dans les centres. — Elle est comparable à celle que produit l’excitation modérée du nerf vague. Elle en diffère par le défaut d’atonie du myocarde qui accompagne l’effet ralentissant du vague, tandis que la digitale renforce l’énergie du cœur ralenti; d’où l’hypothèse d'une intervention simultanée des influences nerveuses toni-cardiaques et des influences cardio-modératrices dans l’action ralentissante de la digitale. — Réalisation synthétique d'une modification fonctionnelle du cœur semblable à celle que produit la digitale : l’excitation simultanée des nerfs modérateurs et tonicardiaques provoque le ralentissement avec renforcement d’énergie comme la digitale. — Le même résultat est obtenu en sollicitant, par voie réflexe ou centrale, l’association du ralentissement du cœur et du spasme vasculaire qui augmente la pression artérielle. — L’action toni-cardiaque de la digitale, masquée par le ralentissement, peut être dissociée par la suppression préalable des influences cardio-modératrices périphériques. — Cette action, attribuée à l’intervention des nerfs toni-cardiaques, peut résulter aussi d’une influence stimulante directe du poison sur le myocarde, comme l'établit la suite de nos recherches.
Après avoir cherché, sans succès, la cause des variations de la fréquence et de l’énergie ventriculaires dans les changements subis par la pression artérielle (Ch. IV), nous avons supposé que l’influence de la digitale sur le cœur proprement dit, sur les ventricules, dérivait peut-être d’une action primitivement auriculaire (Ch. V); l’expérience a montré, ici encore, l’indépendance des changements subis par les ventricules.
On est ramené, après ce détour, à localiser dans le tissu neuromyocardique lui-même la raison de ses variations de fréquence, de rythme et d’énergie. Sans autre hésitation, nous éliminons, en effet, l’action nerveuse centrale soit modératrice, soit accélératrice, pour ce motif péremptoire que tous les troubles cardiaques provoqués par la digitale se retrouvent quand le cœur a été séparé des centres par la section des nerfs extra-cardiaques, et s’observent sur le cœur des animaux à sang froid, isolé de l’organisme et soumis
à une circulation artificielle de sang digitaliné. Ce n’est point à dire, cependant, que les nerfs du cœur ne puissent être influencés dans le même sens à leurs deux extrémités, aussi bien dans leurs noyaux d’origine bulbo-médullairc que dans leurs organes terminaux ; on a souvent la preuve de cette association fonctionnelle, par exemple dans les effets des hautes pressions artérielles. Cellesci mettent simultanément en jeu les origines des nerfs cardio-modérateurs par excitation directe (excès de pression crânienne , et par excitation réflexe ( nerfs dèpresscurs du cœur), en même temps que sont stimulées les terminaisons de ces nerfs dans le cœur lui-même ( excitations endocardiaques). Mais un seul mécanisme suffit à provoquer les réactions cardiaques, le mécanisme périphérique, quand le cœur a été séparé des centres. Cela est plus évident encore avec les poisons du cœur, qui agissent surtout, on ne peut pas dire exclusivement, sur le tissu neuro-musculaire du cœur. Nous devons dès lors examiner la question du mécanisme nerveux et du mécanisme myocardique de l’action de la digitale, pour essayer de concevoir une théorie de ses effets. Celte recherche fera l’objet de la suite de notre étude : nous nous arrêterons tout d’abord à l’analyse des troubles d’innervation et aux rapports qui peuvent exister entre ces troubles et les manifestations cardiaques de l’action de la digitale.
§ 1. Actions ralentissante et toni-ventriculairc associées de la digitaline. Recherche du mécanisme non on*
Si la digitale ralentissait le cœur en diminuant son énergie, ou n’aurait aucun embarras au sujet du mécanisme nerveux de ce double effet; il suffirait de comparer les effets cardio-modérateurs et eardio-atoniques des nerfs d’arrêt à ceux que produirait la digitale, pour être frappé de l’identité et pour être conduit, dès lors, à attribuer le ralentissement digitalinique du cœur à l’augmentation d’action des nerfs vagues.
C’est, du reste, l’opinion courante, que légitime, en apparence, l’assimilation superficielle du ralentissement du cœur dans les deux cas ; on a négligé l’autre élément de l’action de la digitale, le renforcement d’action du cœur qui marche de pair, ainsi que nous l’avons montré (Chap. II), même avec la diminution de fréquence. Or, les nerfs d’arrêt sont aussi, et essentiellement, des nerfs cardio-
FRANÇOIS-FRANCK. - ACTION DE LA DIGITALINE. 645 atoniques, ainsi qu'il résulte des recherches détaillées que j’ai publiées sur cette question (Arch. phys. 1890-91-92). Dès lors il faut (aire intervenir un autre facteur que l’action des nerfs modérateurs, pour expliquer le ralentissement associé à l’action toni-ventriculaire. C’est le développement de cette donnée qui fait l’objet de l’étude suivante.
1° Apparence d'identité entre l'action ralentissante de la digitale et
des nerfs d'arrêt. — Le ralentissement du cœur sous l’influence de faibles doses de digitaline (ou après l’élimination des fortes doses) rappelle celui que produit l’excitation modérée des nerfs d’arrêt du cœur : on voit, de part et d’autre, les diastoles se prolonger et il est facile de graduer les excitations directes du nerf vague de façon à obtenir des effets ralentissants bi-ventriculaires identiques à ceux de la digitale.
11 y a intérêt à reprocher deux spécimens de ralentissement du cœur, produits, l’un (fi g. 49) par une excitation faible du boni périphérique du nerf vague, l’autre par l’action seule de la digitale (fig. 50).
Les explorations étant semblables dans les deux cas (à part quelques détails), on peut facilement s’assurerque les apparences tout au moins sont en faveur de l’identité. Dans la figure 49. une excitation centrifuge du nerf vague, prolongée six secondes, espace les systoles ventriculaires commelefait ladigitale (fig. 50 A); elle fait, comme elle, tomber la
Fig. 49. — Type des effets l’alentissanls produits sur le cœur par l’excitation centrifuge faible du nerf vague.
Une faible excitation du bout périphérique du vague gauche isolé du sympathique à ta base du cou. chez le chien, ralentit les ventricules (Puis. Y. cl.) et fait tomber parallèlement la pression dans la carotide (P. Car.) et dans l'artère pulmonaire iP. A. P.). Les deux oreillettes ( Vol. 0. g. et Vol. O. cl.) subissent un etret modérateur plus marqué que les ventricules, la première pulsation ventriculaire ralentie correspondant à une systole aurieu laire, avortée à gauche, remplacée par un léger reflux tricuspidien à droite.
iression dans les artères aorlc et
pulmonaire et provoque, pendant les longues pauses diastoliques.
Fig. 50. — Effets ralentissants de la digitaline sur le cœur, par comparaison avec ceux du nerf vague.
— Série A. Exp. du 5 juillet 1891. Chien de 18 kilogr. empoisonné par 8 milligrammes de digitaline Adrian. Début de l’arythmie.
Une grande pause diastolique (Rai.), analogue à l'effet d’une forte excitation brève du vague, survenant simultanément dans les deux ventricules (Puis. V. <j. et Puis. V. d.), fait tomber parallèlement la pression dans l’aorte (P. Car.) et dans l'artère pulmonaire ( Pr.A.p .); pendant cette intermittence prolongée bi-ventriculaire, les oreillettes donnent encore des systoles qui s’accusent par les soulèvements synchrones S. 0. dans la courbe diastolique des ventricules (chocs diastoliques d'origine auriculaire).
— Série B. Exp. du 50 décembre 1891. Chien de 19 kilogr. empoisonné par 4 milligrammes de digitaline Merck. Ralentissement auriculo-ventriculaire.
Cas de ralentissement soutenu, régulier, analogue ù celui d’une faible excitation prolongée du vague, intéressant simultanément au même degré les deux oreillettes (Vol. 0. g. et Vol. O. rf.i et les ventricules (P. V. d.). Le premier soulèvement S. O. indiqué sur la courbe diastolique du ventricule ralenti, correspond au Ilot post-systolique et non à une systole auriculaire comme le second soulèvement présystolique 6’. 0.
un gonflement ventriculaire dû à l’expansion des cavités cardiaques par le sang veineux qui s’accumule sous charge croissante. On voit
ACTION DE LA DIGITALINE
FRANÇOIS-FRANCK. -
bien déjà, rien que dans ces courbes comparatives, quelques différences se manifester : les pressions artérielles tombent moins bas et leur chute est moins rapide pendant les arrêts digitaliniques ; ceci s’explique par la résistance augmentée à la périphérie du système artériel sous la même influence toxique qui agit sur le cœur ; on voit aussi que, pendant les pauses diastoliques, les oreillettes continuent à donner des systoles retentissant sur la courbe ventriculaire du cœur digitaliné (fig. 50, S. O.), tandis que les systoles auriculaires sont supprimées pendant les arrêts diastoliques produits par le nerf vague (fig. 49, Vol. O. dr. et O. g.); mais ce n’est là qu’une différence sans valeur, car nous savons que sous l'influence du nerf vague, les oreillettes conservent très souvent leur action, alors que les ventricules sont inhibés et donnent des chocs diastoliques correspondant à une variété de bruit de galop. Chez l’homme, j’ai souvent entendu des chocs diastoliques de ce genre pendant le ralentissement excessif produit par la digitale; la figure 50 A permet de se rendre aisément compte de leur méca nisme. Dans ce spécimen on n’a affaire qu’à un ralentissemenl passager du cœur, comparable à celui que provoquerait une excitation transitoire du vague ; on comprendra mieux, ayant examiné ce premier type, les analogies entre la diminution soutenue de fréquence produite par la digitale et le ralentissement nerveux provoqué par le vague: la portion B de la figure 50 résume l’effet ralentissant régulier de la digitaline.
k2° Différences entre le cœur ralenti par l'action directe des nerfs d'arrêt et par la digitale ( action cardio-atonique du nerf vague, action cardio-tonique de la digitale). — Malgré la ressemblance extérieure des effets ralentissants du nerf vague et de la digitale sur le cœur, une différence radicale sépare les deux actions modératrices : la fréquence et le rythme sont bien modifiés dans le même sens, mais Y énergie du myocarde est affectée en sens inverse ; atténuée par le nerf vague, elle est renforcée par la digitale, ainsi que nous en avons fourni de nombreuses preuves (Ch. II), nous dispensant d’y insister à nouveau.
Il faut seulement établir ici, par quelques exemples, l’action antitonique du nerf ralentissant, le développement de la question ayant été fourni dans des publications antérieures auxquelles je renvoie pour les détails.
Avec les excitations directes des nerfs d’arrêt, agissant sur le
Fig. 51 . — Association de l’effet ralentissant et de l’effet antitonique du nerf vague avec les excitations directes. Comparaison de ces effets sur les deux cœurs et les deux circulations.
Sous l’influence de l’excitation faible du bout périphérique du vague gauche (E. E., B. P. Va g.), les deux ventricules se ralentissent au même degré et subissent le même effet antitonique qui s’accuse par la diminution de la pression systolique (moindre élévation des courbes Pr. v. d. et Pr. v. g.). Sous celte influence, la pression artérielle s’abaisse dans l'aorte (Pr. Car. Hg.) de 100 à 50 mm. ïïg. et dans Tarière pulmonaire (Pr. A. 0.ralale (le sonde) de 250 mm. Ox. à 100 mm. Le pouls aortique (Pr. Car. Sphygm.) se ralentit comme le pouls de l’artère pulmonaire (Pr. À p. Sphyg.). Type de synchronisme des deux ventricules et preuve des causes d’erreur dues aux manomètres à liquide dans le comptage des pulsations: rectification par l'inscription simultanée des variations des pressions ventriculaires droite et gauche, artérielle pulmonaire et aortique avec des appareils 5 air, sans inertie et à indications rapides.
cœur à l’exclusion des vaisseaux périphériques, on obtient, associés mais dissociables, les deux effets ralentissant et atonique sur le myocarde ; les ventricules ralentis donnent des systoles plus faibles, comme on en peut juger par la moindre hauteur des maxima de la pression à leur intérieur ( fig . 51); c’est la manifestation que j'ai étudiée sous le nom d 'action antitonique systolique des nerfs modérateurs.
(Arch. phys., p. 575, 1891.) La figure cijointe en donne une idée satisfaisante, tout en renfermant beaucoup d'autres détails qui doivent être négligés pour le moment.
L’affaiblissement des systoles, qui se manifeste par une moindre hauteur de la courbe de pression systolique dans chaque ventricule, tient certainement à
la diminution de la résistance artérielle au-devant du cœur, la
FRANÇOIS-FRANCK. — ACTION DE LA DIGITALINE. 640 pression n’étant plus entretenue au même niveau dans les artères aorte et pulmonaire ( fig . 49, 50, 51); mais elle résulte aussi de l’action antitonique immédiate du nerf vague sur le myocarde; on en a la preuve, entre autres, dans les expériences de circulation artificielle avec le cœur isolé de la tortue, encore muni de ses nerfs d’arrêt et au-devant duquel la résistance est maintenue constante par le niveau toujours égal du tube d’écoulement artériel : dans cette condition simplifiée, la puissance de la contraction systolique est très évidemment diminuée par l’action des nerfs ralentissants atoniques.
Voilà donc une première différence, et elle est de la plus grande importance, entre l’action du nerf vague qui diminue la puissance de la contraction ventriculaire, et celle de la digitale qui la renforce, bien que l’une et l’autre influences nerveuse et toxique ralentissent le cœur.
Cette différence se retrouve dans l’action comparée du vague et de la digitale sur la tonicité du myocarde en diastole. J’ai donné, dans l’étude spéciale de l’action dite diastolique de la digitale (Ch. Il), les éléments d’une conclusion contraire à celle qui a été récemment encore défendue ( Stéfani et Gallerani, 4887. — G. Sée, 1891). Je me borne donc ici à rappeler que rien ne démontre une augmentation d’élasticité, d’extensibilité ou de « force diastolique », comme on voudra désigner la chose, sous l’influence de la digitale. Celle-ci, tout au contraire, renforce la tonicité du myocarde, aussi bien pendant sa diastole que pendant sa systole, formule qui comporte, du reste, les réserves que j’ai antérieurement énoncées.
Sous l’influence ralentissante du nerf vague, tout au contraire, la flaccidité du myocarde en état de diastole est augmentée à un point tel qu’on voit survenir avec la plus grande facilité des reflux auriculo-ventriculaires transitoires par dilatation passive des ventricules ; si cet effet maximum de l’atonie du myocarde se produit presque exclusivement dans le ventricule droit, ce n’est pas ([ue le nerf cardio-atonique s’adresse à ce ventricule avec une prédilection marquée; ce n’est pas non plus exclusivement parce que le ventricule droit a une moindre résistance élastique que le gauche; c’est, avant tout, je crois, parce que, pendant les arrêts diastoliques prolongés, la charge veineuse est notable et va croissant dans le ventricule droit, tandis qu’elle est presque nulle dans le ventricule gauche. Cela est si vrai que j’ai obtenu à volonté des
insuffisances mitrales, en même temps qu’il s’en produisait spontanément du côté tricuspidien, sous l’influence du nerf vague, en faisant croître la pression à l’intérieur du ventricule gauche, comme elle croissait d’elle-même à l’intérieur du ventricule droit. Je reviendrai dans un travail spécial sur cette question du mécanisme des insuffisances auriculo-ventriculaires fonctionnelles mitrale et tricuspidienne qui mérite d’intéresser les cliniciens : il n’en est ici question que d’une façon incidente, pour établir que l’effet cardio-atoniquc du nerf vague ne se cantonne pas dans le myocarde du ventricule droit, pas plus que ne s’y localise, bien qu’on en ail pu dire, l’un quelconque des effets toxiques de la digitale.
Il faut fournir maintenant quelques documents précis sur celle action cardio-atoniquc diastolique du nerf vague, en renvoyant égale-
Fig. 52. — Action alonique du nerf vague sur le myocarde démontrée par la dépression diastolique ventriculaire droite.
L’excitation du bout périphérique du nerf vague gauche (E. E.) produit, avec le ralentissement du cœur et ses conséquences sur la pression aortique (Pr. Ca. Hg.) et pulmonaire (/*r. Ajt. nxalate de soude), une dépression diastolique ventriculaire droite (Pr. v. <!.) qui s'accuse par la chute des minimade la pression dans ce ventricule faiblement ralenti (tangence à V abscisse).
ment pour les détails à mon second mémoire des Archives de physiologie (1891, p. 479).
Un premier exemple (fig. 52) montrera la dépression diastolique ventriculaire associée à la diminution d’activité systolique et au
FRANÇOIS-FRANCK. - ACTION DE LA DIGITALINE. 65 1 ralentissement, sous l’influence d’une excitation faible du bout périphérique du nerf vague : dans la courbe de pression ventriculaire droite, on voit s’abaisser fortement les minima diastoliques, qui deviennent tangents à une abscisse dont ils étaient fort écartés auparavant, et dont ils s’éloignent ensuite de plus en plus après que l’action cardio-atonique du vague est supprimée.
Mais on a ici une combinaison des deux effets ralentissant et atonique : la dissociation en est facile à réaliser dans des conditions multiples. Nous verrons précisément bientôt la digitale, dans son action suspensive graduelle sur l’excitabilité des nerfs d’arrêt du cœur, mettre en liberté cette action antitonique, en la dégageant de l’action ralentissante qui disparaît avant elle. Sans empiéter sur cette question de l’elfet paralyso-modérateur de la digitale, il suffît
Fig. 55. — Action atonique du nerf vague sur le myocarde ventriculaire démontrée par la chute de la pression aortique sans ralentissement du cœur, lîne première excitation ( E E., partie A de la figure) ralentit faiblement le cœur et produit une chute de la pression aortique de 120à90mm. Hg. Une seconde excitation (E E., partie B), beaucoup plus prolongée, mais beaucoup plus faible (zéro de la bobine Gailfe au lieu de ■+- 10). ne ralentit pas le cœur [P. v.), mais produit une chute notable de la pression carotidienne ( Pr . C. Hg.) de 118 à 10b mm. Hg.
de montrer, par un exemple emprunté à une autre série, que, sans produire de ralentissement, le nerf vague peut à la fois atténuer la puissance systolique et augmenter l'extensibilité diastolique ventriculaire; dans la figure 55 on voit d’abord (partie A) l'effet combiné
habituel: ralentissement du cœur et chute de pression carotidienne, sous rinfluencc d'une excitation modérée du bout périphérique du nerf vague chez un chat à demi éthérisé; puis, dans la portion B de la môme figure, l'effet cardio-atonique se dégage de l’effet ralentissant; l’éthérisation a été poussée plus loin et on a appliqué des excitations plus faibles au même nerf : la pression carotidienne s’abaisse, non plus de 50 mill. Hg. comme dans le premier cas, mais de 13 à 14 seulement, l’espacement des systoles faisant défaut. Le ventricule gauche est donc devenu incapable de soutenir la pression aortique à sa valeur normale, sans subir de diminution de fréquence.
La manifestation de l’atonie ventriculaire provoquée par le nerf
Fig. 54. — Aclion alonique du nerf vague sur le myocarde ventriculaire démontrée par la provocation d’insuffisance tricuspidienne.
Pendant une phase de grand ralentissement du cœur produite par l’excitation centrifuge du nerf vague, on voit survenir des reflux tricuspidiens Vol. 0. d.) synchrones avec la systole ventriculaire [P. V. d. > et immédiatement consécutifs à la systole auriculaire (flèche ascendante sur la ligne des pulsations ventriculaires, flèche descendante sur celle des changements de volume des oreillettes). Les reflux font défaut dans l’oreillette gauche (Vol. 0. tj.) ; on n’y voit que la trace de la tension du plancher valvulaire mitral.
vague ne se borne pas à la conséquence qui précède; elle s’accuse, en outre, comme je l'ai indiqué depuis longtemps, par la production des insuffisances dont je parlais tout à l’heure et dont la figure 54 fournit un exemple très net. On y voit que chaque systole du ventricule droit ralenti, distendu et mis en état de résistance insuffisante, projette une ondée rétrograde dans l’oreillette droite. Rien de semblable ne se produit à gauche pour les raisons données plus haut.
La digitale agit si bien en sens contraire, qu’on voit, chez l'homme, disparaître, sous son influence, des dilatations cardio-atoniques et se supprimer des insuffisances tricuspidiennes qui, quelquefois, constituaient une sauvegarde pour la circulation pulmonaire ; ces faits ont été indiqués précédemment à propos de faction
FRANÇOIS-FRANCK. — ACTION DE LA DIGITALINE
cardio-tonique de la digitale ; je les rappelle pour les opposer à l’effet cardio-atonique du nerf vague.
§ 2. Essai de démonstration d'une action nerveuse modératrice et d'une action nerveuse toni-cardiaque combinées dans le ralentissement digitalinique du cœur.
L’action ralentissante régulière de la digitale sur les ventricules, associée à une augmentation d’énergie de chacune des systoles espacées, m’a paru devoir être rapportée à deux causes principales : le même poison qui ralentit le cœur fait aussi resserrer les vaisseaux et, élevant ainsi la pression artérielle, impose au cœur un effort systolique plus grand; c’est une première condition d’augmentation d’énergie, mais ce n’est pas la seule. Le myocarde ventriculaire, indépendamment de la stimulation extérieure résultant d’une résistance exagérée, subit une autre stimulation produite par l’action directe du sang digitaliné : en dehors de toute influence extracardiaque, le cœur ralenti se contracte plus énergiquement, comme le montrent les expériences de circulation artificielle sur le cœur isolé et celles qu’on peut exécuter sur le cœur des mammifères, en supprimant l’action vaso-motrice de la digitaline {voy. Ch. IV). Ceci amène à penser que, dans son action complexe sur le cœur, la digitaline sollicite simultanément les appareils nerveux qui sont mis isolément en jeu dans les excitations s’adressant aux nerfs modérateurs et aux nerfs toni-cardiaques sur leur trajet. Et cet effet d’ensemble se conçoit aisément, étant donné que le sang digitaliné imprègne aussi bien (c’est-à-dire stimule aussi activement) les terminaisons des uns que celles des autres. Quand les appareils périphériques des nerfs d’arrêt et des nerfs toni-accélérateurs ont conservé leur excitabilité relative normale, l’effet observé est une résultante de l’excitation simultanée, laquelle comporte, bien entendu, des variantes, des alternatives de prédominance des organes à attributions inverses; mais si, au préalable, ou bien dans le cours de cette manifestation simultanément ralentissante et tonique, on supprime l’élément nerveux ralentissant, l’effet tonique se dégage et apparaît seul, renforcé par la disparition de son antagoniste : c’est là l’explication de l’influence de l’atropine, qui annihile, comme on sait, l’action modératrice cardiaque des nerfs vagues et met en liberté la fonction toni-accélératrice.
Ce que fait l’atropine intervenant dans l'empoisonnement du cœur par la digitaline, la digitaline se charge de le faire elle-même, à une période plus avancée de l’intoxication progressive des appareils neuro-musculaires des ventricules : après avoir produit la stimulation des terminaisons du nerf vague, elle la supprime, comme l’ont déjà montré les expériences comparatives sur l’action modératrice directe aux différentes phases de l’action du poison. Je reviendrai sur ce point à propos de l'excitabilité des nerfs cardiaques, et ne le signale ici qu’en passant, pour rapprocher l'cfict paralyso-modératcur de l’atropine de l'effet semblable, mais tardif, de la digitaline.
Sous l’influence de la digitale à faibles doses, le cœur se comporte comme s’il subissait simultanément l’action de puissances ralentissantes et celle de puissances toni-ventriculaires. Cette hypothèse m'a conduit à comparer le cœur ralenti et tonifié par la digitaline, au cœur soumis à l’excitation simultanée des nerfs modérateurs [vague) et des nerfs toni-cardiaques ( accélérateurs du sympathique). L’expérience comparative (voy. fig. 55) montre, en effet, qu’on peut, avec cette combinaison d’excitations, déterminer un état ventriculaire semblable à celui que provoque la digitale : ralentissement associé à augmentation d'énergie.
D’autre part, nous réalisons un état identique en produisant le ralentissement du cœur au moyen de certaines excitations centrales et réflexes, qui élèvent, en même temps la pression artérielle par le spasme vasculaire important qu'elles provoquent.
De telle sorte que l’action toni-ralentissante de la digitale s’éclaire dans son double mécanisme : le cœur est ralenti par l’action propre du poison (et. non parce qu’il subordonne sa fréquence à la résistance à surmonter (voy. Chap. IV); mais, tout ralenti qu’il soit, il déploie un effort systolique plus grand, ayant à lutter contre une pression plus haute, et, aussi, subissant directement une action renforçante qui s’exerce dans l’intimité de son tissu.
Les expériences dont il va être rendu compte fournissent la confirmation des vues qui précèdent.
1° Réalisation d'une action cardiaque simultanément ralentissante et renforçante , par la combinaison d' excitations simultanées de valeurs appropriées du bout périphérique du nerf vague ( modérateur) et d'un nerf accélérateur ( toni-cardiaque ). — Cette association d’effets cardiaques directs de sens inverse se traduit par
FRANÇOIS-FRANCK. — ACTION DE LA DIGITALINE. 655
l’élévation simultanée de la pression aortique et pulmonaire,
ig. 55. — Effets simultanément ralentissants et renforçants, produits sur les ventricules par l’excitation simultanée du bout périphérique d’un nerf vague (modérateur' et d’un nerf accélérateur (cardio-tonique). Assimilation avec le ralentissement digitalinique.
L'excitation simultanée du nerf vague (H. P. vatj. = zéro bobine Gni/fe) et d’un filet cardiaque
-accélérateur (B. P. Acc. = -+- 10 bob G.), produit le ralentissement des deux ventricules
(Pr. V’. il. et Pr. V. g.) et l’augmentation de leur énergie systolique (élévation des maxima de la pression à leur intérieur). Sous cette double influence, le pouls se ralentit au même degré dans l’aorte (Pr. Cn. Sphygmoscope) et dans l’artère pulmonaire (Pr. A/i. Sphyg.) : la pression s’était d’abord abaissée de part et d’autre sous l'influence initiale du ralentissement, dans l'aorte (Pr. Cn. 11g. U., chute de 138 à 93 mm. Hg.i, et dans l'artère pulmonaire (Pr. .1. P. oxalate de soude, de 223 à 173 mm. ox.); elle se relève, malgré le ralentissement de chaque ventricule, jusqu’à 132 mm. Hg. dans l'aorte ( Gain = 14 mm. 11g.) et jusqu'à 240 mm. oxalate
soude dans l’artère pul taire (Gam = 15 mm. ox.). Cette élévation de pression dans les
artères, malgré le ralentissement des deux ventricules, implique une augmentation notable d’énergie due à l’intervention des nerfs toni-cardiaques.
malgré le ralentissement des deux ventricules. La provenance cardiaque de ces variations parallèles des deux pressions est établie.
non seulement par les conditions mêmes de l’expérience (boni périphérique d’un vague cl d’un accélérateur), mais aussi par le parallélisme des variations systoliques de la pression dans chaque ventricule {fig. 55).
Ce résultat, poursuivi en vertu de cette idée a priori que la digitale agit comme excitant simultanément les appareils nerveux ralentissants et toni-cardiaqucs à leur périphérie, représente, en raccourci, les variations parallèlement croissantes des pressions artérielles pulmonaire, aortique et bi-ventriculaires que nous observons, malgré le ralentissement, au début ou dans le décours d’une intoxication digitalinique (voy. Cliap. il).
Nous avons ainsi mieux qu’une induction, très légitime, du reste, à faire valoir en faveur de cette prévision que la digitale, tout eu ralentissant le cœur par la stimulation endo-cardiaque des terminaisons du vague, renforce l’énergie des ventricules par la stimulation endo-cardiaque des appareils nerveux toni-ventriculaircs. L’expérience directe que nous avons réalisée ici est donc une sorte de synthèse ; elle explique la combinaison du ralentissement et de. l’augmentation d’action du cœur, quand la digitaline n’existe qu’en faible proportion dans le sang.
2° Reproduction d'une action cardiaque ralentie et renforcée par voie réflexe. Analogies avec V effet ralentissant et toni-cardiaque de la digitale. — Certaines excitations sensitives sollicitent à la fois l’intervention réflexe des nerfs cardio-modérateurs et des nerfs vaso-constricteurs : elles provoquent ainsi la combinaison d'un ralentissement du cœur et d’un spasme vasculaire, qui peut avoir une importance et une étendue suffisantes pour élever assez haut la pression artérielle, malgré la diminution môme notable de la fréquence du cœur. Nous avons de ces combinaisons une foule d’exemples qui ne diffèrent que par la valeur relative de chaque élément du résultat total, mais qui ont tous ce trait commun de montrer l’association d’un pouls ralenti et d’une haute pression artérielle. Sans discuter à ce propos le mécanisme du phénomène, et la part qui peut revenir à l’excès de pression artérielle dans le ralentissement du cœur, je me borne à rappeler que les expériences de dissociation (voy. mon travail sur les réflexes du nerf vague, C. R. Lab. Marey, 1878) établissent la production indépendante, par voie réflexe, du ralentissement cardiaque et de l’élévation de la pression. Le cœur est ici ralenti, comme il l’est sous l’influence de
FRANÇOIS-FRANCK. — ACTION DE LA DIGITALINE. 657 la digitale, luttant contre une haute résistance artérielle : il suffit d’en donner deux exemples, fournis, l’un (fig. 56) par l’excitation ■centripète du nerf vague d’un côté, celui du côté opposé étant intact, l’autre (fig. 57) par d’assez fortes irritations aortiques sigmoïdiennes. Il est clair que, dans l’un et l’autre cas, le ventricule ■ayant à lutter contre une haute pression, déploie un effort systolique plus notable et exécute un travail lotal plus considérable, tout ralenti qu’il soit.
La figure 56 montre seulement l’ensemble du phénomène, en
Z007t.Ua.
Pr. C ■ N-vag’+50 G.
-Sous l’influence de l’excitation centripète forte du vague gauche (Pr. C. Vag. -a- 50 bobine Gaiffe ), le vague droit étant intact, le cœur se ralentit (Pr. v. dr .), mais la pression aortique s'élève de 1 a 195 mm. 11g. (Pr Ca. Hg.): association de réflexes vaso-constricteur et cardio-modéra teur, avec augmentation d'énergie du cœur luttant contre un excès de résistance artérielle.
établissant que le ralentissement ventriculaire réflexe peut s’associer à un renforcement d’actipn tel qu’il soutient une pression artérielle s’élevant de 60 mill. Hg, sous l’influence delà stimulation centripète du nerf vague.
La figure 57 montre que les deux ventricules participent à l’augmentation d’énergie sollicitée par voie réflexe : pour le gauche le fait n’est pas contestable, puisque c’est lui qui doit lutter contre une pression aortique s’élevant de 140 à 195 mill. Hg, sous 1 influence d’excitations directes de la région sigmoïdienne de 1 aorte ; mais on pourrait révoquer en doute l’association du ventricule droit à cette réaction renforcée, en vertu de cette idée que
la résistance artérielle pulmonaire n'augmente pas parallèlement à la résistance aortique. 11 y aurait beaucoup à dire à ce sujet :
Fig. 57. — Elfcts simultanément renforçants et ralentissants produits sur le cœur par voie réflexe (forte irritation des sigmoïdes).
L’irritation endo-aortique et sigmoïdienne, directement provoquée par les chocs d'un valvulotome (Irr. niée. Sigm.) détermine le ralentissement arythmique ventriculaire (Pr. v. <1. ), en même temps que i’élévation des maxima systoliques. La pression artérielle s'élève, sous l'influence combinée de l’augmentation d’action du cœur et de la vaso-constriction périphérique, malgré la grande diminution de fréquence ventriculaire et la production de nombreuses systoles avortées (Pouls carotidien, Pr. Car. Sphygmoscope), Pouls artériel pulmonaire {Pr. Spli. Ap. . Autres indications semblables à celles de la figure 55.
pour rester dans la limite de ce simple rappel de laits, j'ai précisément choisi des spécimens montrant que le ventricule droit augmente aussi d’action systolique. C’est lui qui fournit la courbe de pression ventriculaire dans les deux ligures 56 et 57, et, de plus,
FRANÇOIS-FRANCK. — ACTION DE LA DIGITALINE, dans cette dernière, on peut constater que la pression s’élève dans l’artère pulmonaire comme dans l’aorte, mais un peu plus tardivement, du reste, et de quelques mill. Hg seulement. L’exagération d’action ventriculaire droite n’en est que plus intéressante à rapprocher de celle que nous avons vu survenir sous l’influence de la digitale, qui élève aussi très peu la pression dans l’artère pulmonaire.
5° Reproduction d'une action cardiaque ralentie et renforcée par excitations nerveuses centrale et périphérique combinées dans le cas de l'asphyxie aiguë. — On connaît l’action cardio-modératrice centrale du sang noir accumulé dans les artères sous l’influence d’une asphyxie croissante; la même influence détermine aussi un spasmo vasculaire énergique, contre les effets mécaniques duquel lutte, aussi longtemps que le lui permet son tissu irrigué par un sang désoxygéné, le myocarde ventriculaire. Mais on a peu étudié le détail du ralentissement asphyxique du cœur. Cet effet est décrit comme un acte inhibitoire, alors qu’en réalité, les ventricules, tout ralentis qu’ils soient, déploient un effort systolique considérable : on connaît incomplètement les facteurs multiples qui s’associent pour permettre au cœur de suffire à un aussi grand travail, ayant d’une part à supporter une forte charge veineuse diastolique, d’autre part à surmonter une résistance artérielle qui peut être très élevée dans certains cas : il est certain qu’ici, au moins autant que dans le cas des réflexes cité tout à l’heure, le cœur ralenti est également renforcé. 11 l’est non seulement dans sa portion aortique, mais aussi dans sa portion pulmonaire, comme le montrent les courbes de pression ventriculaire ci-dessous ( fig . 58). On y voit les deux ventricules peu fréquents et arythmiques, entre 50 et 50 secondes d’arrêt respiratoire, fournir l’un et l’autre des systoles plus énergiques. On constate aussi que le gonflement veineux général du cœur va croissant à mesure que se prolonge l’action du sang noir, mais on doit surtout noter ce fait sur lequel j’ai insisté en 1881 ( dans la thèse de F. Lalesque sur la Circulation pulmonaire) que la pression s’élève dans l’artère pulmonaire comme dans l’aorte, quoique à un degré beaucoup moindre, bien entendu : elle s’élève seulement de 50 millimètres d’oxalate de soude, c’est-à-dire d’environ 4 mill. Hg. Mais son ascension s’opère parallèlement à celle de la pression carotidienne : ceci semble impliquer une provenance cardiaque, partielle tout au moins, consistant dans un
renforcement simultané de l’action ventriculaire droite et gauche.
Fig. 58. — Effets simultanément ralentissants et renforçants produits sur le cœur par l'excitation asphyxique centrale.
A partir de la 30* seconde d’une suspension simple de la respiration artificielle chez un chien curarisé, on voit le cœur subir un surcroit de ralentissement avec distension diastolique (Pr. v. d. et Pr. v. g. ; Pulsation F. d. et Puis. V. g. ; malgré ce ralentissement et malgré la production de systoles avortées (synchrones dans les deux ventricules), la pression s’élève notablement dans l’aorte (Pr. Car. Sphygmoscope) et dans l’artère pulmonaire (Pr. .4. p.. de 220 à 270 mm. oxalate soude). Cette ascension simultanée peut être attribuée à une vaso-constriction aortique et pulmonaire , mais résulte surtout d'une augmentation d'action parallèle des deux ventricules.
Nous avons vu des faits identiques dans l’examen des modifications circulatoires produites par la digitaline (chap. II).
4° L 'action toni-cardiaque, masquée par l'action ralentissante réflexe ou centrale des nerfs modérateurs, peut être mise en évidence par certaines dissociations. — Dans notre première expérience synthétique (fig. 55), (destinée à montrer la vraisemblance de notre hypothèse que la digitale met simultanément en jeu, au début de son action, les influences cardio-modératrices et les influences cardio-toniques), nous avions intentionnellement soumis à des excitations de valeur inégale des nerfs modérateurs et des
FRANÇOIS-FRANCK. — ACTION DE LA DIGITALINE. 661 nerfs toni-accëlérateurs. Ici nous savions bien que nous provoquions deux actions de sens inverse simultanées, les unes inhibitoires, ralentissantes, les autres stimulantes, cardio-toniques; nous avions, d’autre part, calculé la valeur des excitations de façon à les approprier autant qu’il est possible, à la réactivité différente de chaque série de nerfs : en cela nous reproduisions les expériences autrefois exécutées par Baxt et par' nous-môme, mais en les adaptant à la recherche spéciale que nous poursuivions. En voyant se répéter, sous des influences nerveuses indirectes et beaucoup plus complexes (réflexes et centrales), les mêmes effets que ceux que nous avions obtenus par des excitations directes, localisées, nous ne pouvions manquer de supposer que, dans ce second cas, l’intervention des nerfs toni-cardiaques, quoique dissimulée, était aussi réelle que quand nous la provoquions directement : les stimulations réflexes, en effet, de même que l’excitation centrale du sang asphyxique, agissent en bloc sur les éléments nerveux et les sollicitent simultanément à l’action; les plus impressionnables d’entre eux ou ceux dont l’action est le plus évidente, paraissent seuls réagir, mais on peut déceler la mise en jeu de ceux dont l’intervention se trouve dissimulée. Déjà, à propos de l’action centrale massive du sang noir, Dastre et Morat ont montré que les appareils accélérateurs étaient en cause, tout aussi bien que les appareils modérateurs du cœur : ils ont seulement cherché à mettre en évidence l’action accélératrice, sans mentionner l’action cardio-tonique que j’ai, depuis cette époque, étudiée comme un attribut distinct des mêmes cordons nerveux, et que nous avons seule en vue dans cette analyse. C’est cette influence tonique, masquée en partie par l’action ralentissante plus aisément appréciable, que nous pouvons libérer aisément, en répétant les expériences d’excitation réflexe ou centrale, après avoir supprimé, par la double vagotomie ou par l’atropinisation, la manifestation modératrice. L’action cardiotonique apparaît alors, dégagée de son antagoniste, et s’accuse par un excès d’action cardiaque remarquable, son influence n’étant plus contre-balancée. Elle existait donc, atténuée dans ses effets, mais non annulée, et c’est elle qui donnait aux ventricules la faculté de réagir par un déploiement plus grand d’énergie. Ce que font les excitations réflexes et centrales, ainsi que les excitations centrifuges simultanées, la digitale le fait également : elle stimule les appareils nerveux modérateurs et toni-cardiaques, et c’est à cette
66t2 CLINIQUE MÉDICALE DE LA CHARITÉ,
action combinée qu’on doit d’observer la réaction si caractéristique d’un ralentissement associé à une augmentation d’action ventriculaire.
Mais il n’est pas dit que cette action toni-cardiaque, plus ou moins masquée un instant par l’effet ralentissant, se dégageant par l'analyse des modifications fonctionnelles du cœur, ou mise en relief artificiellement par tel ou tel procédé de dissociation, résulte uniquement d’une excitation endo-cardiaque des nerfs toni-aceélérateurs : le myocarde lui-même, en tant que tissu musculaire, subit certainement l'action stimulante du poison. Je crois avoir contribué à établir cette influence directe sur la fibre musculaire du cœur, par mes expériences publiées en 1881 ( voy . chap. XI), et de nouvelles recherches n’ont fait que confirmer cette opinion. De sorte qu’en définitive, même à la période du ralentissement initial (qui correspond à la phase d’action recherchée en thérapeutique), la digitaline se comporte comme un agent de renforcement de l’énergie du myocarde, tant par son influence sur les appareils nerveux toni-cardiaques que par son action sur le myocarde lui-même.
Nous reprendrons cette étude de l’action myocardique de la digitale {chap. X et XI) , après avoir terminé celle des rapports qui existent entre les différents états du cœur digitaline et l’influence du système nerveux cardiaque. Il faut poursuivre actuellement l’analyse que nous avons commencée, et rechercher s’il y a une relation entre le ralentissement digitalinique et l’augmentation d’excitabilité des nerfs d’arrêt.
ASSIMILATION DE L’ACCÉLÉRATION TOXIQUE DU CŒUR DIGITALINE A LA TACHYCARDIE QUE PRODUISENT LA SECTION DES NERFS VAGUES, LEUR PARALYSIE PÉRIPHÉRIQUE ET L EXCITATION DES NERFS TONI ACCÉLÉRATEURS.
L’accélération toxique du cœur par la digitaline rappelle exactement, au point de vue de la tachycardie et de l’augmentation d’énergie des ventricules, l’effet cardiaque de la double vagotomie. — Celle-ci agit en supprimant l’influence modératrice continue des centres qui contre-balançait l'action des nerfs accélérateurs excités à leur périphérie par la digitaline. — La tachycardie digitalinique rappelle également d’aussi près l'action cardiaque de l’excitation forte des nerfs toni-accélérateurs. — On peut reproduire des effets identiques à ceux de cette excitation et à ceux de la vagotomie, en imposant au cœur une intoxication aiguë qui paralyse les terminaisons des nerfs modérateurs et stimule celles des nerfs accélérateurs beaucoup plus résistants à l’effet paralysant périphérique de la digitaline. — Celle-ci paraît produire dès lors la tachycardie en excitant ces derniers et en paralysant les nerfs d’arrêt, jusqu’au moment où elle suspend à son tour l’action des accélérateurs : à cette période le myocarde reste seul en cause.
§ 1 . Tachycardie par vagotomie et par intoxication digitalinique
L’accélération digitalinique du cœur rappelle d’une façon frappante l’accélération dite paralytique, celle qui fait suite à la double section des nerfs vagues, c’est-à-dire qui résulte de la suppression des influences cardio-modératrices centrales.
Dans les deux cas, le cœur augmente notablement de fréquence et déploie une énergie plus grande. Avant de pousser plus loin l’analyse, il est bon de fixer le fait par une figure comparative (fig. 59), donnant, d’une part, l’indication des effets cardio-accélérateurs de la double vagotomie, d’autre part celle des effets cardioaccélérateurs de la digitaline à dose notable. Le premier spécimen A, emprunté à une expérience du 19 juillet 1889, montre la fréquence du cœur presque triplée (de 90 à 240 par minute) à la suite de la section des deux vagues, la pression carotidienne s’élevant en
une demi-minute de 195 à 290 millimètres Hg; le second spécimen B, fourni par une expérience du 5 juillet 1891, sur un chien
Fig. 59. — Comparaison des eflets accélérateurs de la double vagotomie et des effets tacliycardiques de la digitaline à dose toxique.
A. La section brusque du second nerf vague ( Sect . 2” v.) pratiquée quelques minutes après celle du premier, produit l’accélération rapidement croissante du cœur (de 90 à 2-10) et l’élévation parallèle de la pression carotidienne (Pr. Cn. Spliyg.) de 193 à 290 mm. Ug. en 30 secondes, lî. La digitoxine Merck, 3 minutes après l'injection veineuse de 5 milligrammes, sur un chien de 21 kilos, produit une tachycardie comparable à celle de la section d’un seul vague : le cœur augmente de fréquence de 73 à 135 et la pression carotidienne (Pr. Cn. Sp.) s’élève de ISO à 175 mm. Ilg. — L’addition d’une dose supplémentaire de 1/2 milligramme produit le même effet que la section du second vague : elle augmente la fréquence du cœur de 155 à 255 et élève la pression carotidienne de 175 à 215 mm. Ilg.
de 21 kilog., montre la tachycardie s’établissant brusquement, comme dans le premier cas, 6 minutes après l’injection veineuse de 5 milligrammes de digitoxine Merck, et s’accusant par une augmentation de fréquence de 75 à 155; cette tachycardie se renforce 10 minutes après l’addition de 1/2 milligramme de digitoxine. et le cœur donne alors 255 pulsations au lieu de 75. Avec la première accélération de 75 à 155, la pression artérielle s’était rapidement élevée de 150 à 175 mill. Hg; le renforcement de la tachycardie en porte le chiffre à 215.
De part et d’autre, par conséquent, suraccélération cardiaque avec élévation de pression artérielle : la comparaison des effets de la double vagotomie et de l’intoxication cardiaque par la digitaline est donc déjà légitimée. L’assimilation apparaît plus étroite encore quand on examine l’état du cœur dans les deux cas.
François ^franck. - action de la digitaline, gon Ce qui domine dans l’action tachycardique de la digitaline, comme dans ses autres effets cardiaques, c’est l’augmentation d’énergie ventriculaire : nous avons assez longuement insisté sur ce point au début de cette étude pour n’avoir pas à y revenir ici (yoy. chap. II) ; or, dans la double vagotomie, il est facile de montrer que la puissance des systoles ventriculaires augmente aussi de la façon la plus nette; cet effet peut même être beaucoup plus évident que la modification de fréquence, ainsi que 1 établit la figure 60. Nous en saisissons la raison en nous rappelant (voy. ch. 17) que la section des nerfs vagues ne supprime pas seulement une influence continue des centres sur la fréquence, mais aussi une influence continue atonique : le cœur se trouve dès lors en mesure de déployer, sans frein central, une énergie excessive en même temps qu’il peut subir une tachycardie plus ou moins notable : il n \ a pas, d’après mes expériences, de rapport nécessaire entre les deux effets. C’est évidemment leur association dans des proportions très variées, qui crée l’élévation souvent considérable de la pression artérielle, après la section des nerfs vagues, comme on peut le constater dans la figure 60. fournie par une expérience du lo oc-
Fig. Gü. — Effets canlio-loniques de la section des deux neiTs vagues.
Après l'effet immédiat cardio-inhibitoire produit par l’excitation mécanique du nerf au moment de la section du second vague iS. 1), le cœur, sans présenter une notable augmentation de fréquence, déploie une énergie systolique beaucoup plus grande: on voit (ligne Pr. Y. ri.) les maxima de la pression ventriculaire droite dépasser de beaucoup le niveau des maxima précédents; parallèlement à cette augmentation d’énergie ventriculaire et sous son influence, la pression artérielle s’élève de 120 à ISO mm. 11g.
tobre 1892. Ou y voit la pression ventriculaire (et j’ai choisi les courbes de pression ventriculaire droite, pour bien montrer que
les phénomènes sont solidaires des deux cotés) s’élever de la façon la plus évidente à partir du premier instant (SV) où la section du second vague a produit un effet ralentissant et atonique immédiat et passager par excitation mécanique du nerf; en même temps que se renforce l’action ventriculaire, et sous l'influence de celte augmentation d’action, la pression artérielle s’élève rapidement de 120 à 180 mill. Ilg; puis, l’énergie ventriculaire subissant une certaine atténuation, la pression carotidienne descend et oscille autour d’une moyenne encore très élevée par rapport à son point de départ (170 au lieu de 120).
A ce second point de vue, dès lors, le rapprochement entre la tachycardie digitalinique et celle que produit la double vagotomie est donc fortement motivé : l’énergie ventriculaire s’exagère dans les deux cas, tout comme la fréquence. La conclusion qui en découle, c’est que la digitaline se comporte, à une certaine dose, comme une vagotomie qui s’opérerait dans l’intimité du tissu cardiaque : elle paralyserait les terminaisons du nerf vague, livrant le cœur à des influences stimulantes sans contrepoids, qui le rendent plus fréquent et plus énergique. Nous verrons que ces rapprochements légitiment beaucoup plus sérieusement l’hypothèse d’une action vago-paralysante périphérique de la digitaline, que ne le font les expériences d’excitation des nerfs vagues sur leur trajet ( voy . chap. VIII, § 2).
§ 2. Tachycardie par excitation des nerfs accélérateurs et par intoxication digitalinique.
L’idée qui est adoptée, au sujet du mécanisme de l’accélération du cœur à la suite de la double section des nerfs vagues, est que cette section isole le cœur des centres modérateurs et supprime dès lors l’influence régulatrice continue de ces centres. Il faut, je crois, compléter la formule en ajoutant que cette section donne aux influences accélératrices, jusque-là maintenues dans la juste limite, toute liberté pour se manifester avec excès; il faudrait peutêtre aller plus loin encore et dire que c’est dans l’intimité même du tissu neuro-musculaire du cœur que se produit cette prédominance anormale des actions excito-cardiaques, et non dans les centres bulbo-médullaires des nerfs accélérateurs. J'ai observé, en
FRANÇOIS-FRANCK. — ACTION DE LA DIGITALINE. 607 effet, les mêmes conséquences accélératrices (et toni-cardiaques), de la double vagotomie après la section préalable complète des nerfs accélérateurs du sympathique.
Quoi qu’il en soit de ce détail théorique, le fait certain est que la double vagotomie met le cœur, non seulement dans le même état de tachycardie et d’augmentation d’énergie que la digitaline à dose toxique (v. § 1 , fig. 59), mais aussi dans le même état que l’excitation directe, forte, des nerfs accélérateurs et toni-cardiaques. La démonstration de ce second point nous amènera tout naturellement à assimiler la tachycardie digitalinique à celle de l’excitation des nerfs accélérateurs.
1° Accélération et renforcement d'énergie du cœur par l'excitation des nerfs accélérateurs.
J’ai souvent insisté (V. article Sympathique du Diction. Encyclop., 1884, et Arch. Physiol., 1891) sur l’association des deux effets accélérateur et toni-cardiaque que produit l’excitation centrifuge, réflexe ou centrale des nerfs accélérateurs. Je me bornerai donc à justifier ici la comparaison entre les effets de l’excitation de ces nerfs et ceux de la double vagotomie, en présentant une figure d’ensemble (fig. 61), qui montrera d’un coup d'œil l’accélération avec renforcement d’énergie des deux ventricules et l’augmentation de la pression dans l’aorte ainsi que dans l’artère pulmonaire, sous l’influence d’une excitation centrifuge unilatérale des nerfs accélérateurs. Cette môme figure devra tout à l’heure être rapprochée de celle qui établit l’identité des effets cardio-toniques et accélérateurs de l’intoxication digitalinique (fig. 62). — Sans insister sur l’analyse détaillée du spécimen fourni par la figure 61 (qui renseigne sur beaucoup de points de l’action cardio-accélératrice), je ferai seulement remarquer la bilatéralité et le parallélisme des effets accélérateurs et toni-vcntriculaires de l’excitation des nerfs accélérateurs1, effets qui sont, de tous points, semblables
1. Je relèverai en passant un détail qui pourrait être faussement interprété dans la courbe de la figure 61 . En comparant la fréquence des pulsations dans l'artère pulmonaire el dans la carotide, on compte, dans la partie droite du tracé ( Syncltr ) 30 pulsations pulmonaires pour 15 pulsations carotidiennes. Les graphiques font foi : le cœur droit donne deux pulsations pour une du ventricule gauche, telle est la première conclusion qui se présente : c'est elle qu’on a adoptée souvent en pareil cas ; mais il suffit de se reporter aux courbes de pression ventriculaire, pour s’assurer qu’il y a tout autant de systoles à gauche qu’à droite (50) : s’il manque 15 pulsations à la carotide, c’est que sur les 30 systoles ventriculaires gauches, il yen a 15 d’avortées, d’insuffisantes à projeter le sang dans le système aortique. Pareil l'ait se retrouve çà et là dans les nom-
Détail des effets loni-cardiaques bi-vcntriculaircs et. de leurs conséquences sur les pressions aortique et pulmonaire produits par l’excitation directe d’un nerf accélérateur du côté gauche.
FRANÇOIS-FRANCIi. — ACTION DE LA DIGITALINE. 669 à ceux de la double vagotomie (fig. 60). La valeur absolue des variations peut n’être point la même de part et d’autre (et il y a à cette différence des raisons fort simples', mais le sens des phénomènes est identique. La durée des effets peut aussi (et doit) n’être point la même : la mise eu jeu directe des nerfs cardio-toniques et accélérateurs ne survit, en effet, qu'un temps assez court (ici 25-28 secondes) à la fin de l’excitation, tandis que la mise en liberté des influences toni-accélcratrices par la vagotomie est nécessairement plus prononcée, car elle dure jusqu’à la fatigue du myocarde surmené par l’excès de travail.
2° Tachycardie et augmentation d'énergie du cœur par action brusque de la digitaline.
Au lieu d’assimiler les effets progressifs de la digitaline, administrée à dose toxique, aux effets brusques de la double vagotomie, ou aux effets rapides de l’excitation des accélérateurs, ou peut réaliser un rapprochement plus démonstratif encore, en faisant agir très rapidement une forte dose de digitaline sur le cœur : la comparaison sera ainsi plus facile, les formes des effets étant plus voisines les unes des autres, quoique le fond soit identique dans le cas habituel d’action graduelle de l’intoxication digitalinique. J’ai cherché à obtenir cette sorte de synthèse, comme je l’avais fait pour l’excitation simultanée des nerfs modérateurs et accélérateurs ( chap . VI, § 2) : dans ce but. nous avons injecté, très près du cœur gauche, dans le bout central d’une veine pulmonaire, une dose notable de digitaline (4 milligr. digitaline Adrian), chez un chien à pression basse et à cœur lent (Exp. du 18 octobre 1891). La ligure 62 montre l’effet accélérateur et tonique bi-ventriculaire de cette injection, ainsi que sa conséquence sur la pression et le pouls dans l’artère pulmonaire et dans l’aorte : l’excitation immédiate et violente des appareils cardio-accélérateurs périphériques et du myocarde lui-même (les nerfs cardiaques tant modérateurs qu’accélérateurs étaient tous coupés) s’est traduite, 7 à 8 secondes après l’injection, par des modifications cardiaques absolument comparables à celles de la double vagotomie (fig. 59 et 60) et à celles de l’excitation directe des nerfs accélérateurs (fig. 61).
Cette expérience confirme donc l’hypothèse que la digitaline agit, à certaines doses, comme un excitant puissant des organes
breuses courbes comparatives publiées dans ce travail; je ne le relève qu’incidemment, la remarque faite ici s’appliquant, bien entendu, à tous les cas semblables.
CLINIQUE MÉDICALE DE LA CHARITÉ, toni-accélérateurs ventriculaires et comme un poison paralysant des appareils cardio-modérateurs périphériques.
Nous rendrons plus légitime encore l’assimilation des effets
ventriculaires de l’excitation des nerfs accélérateurs et de ceux de la digitaline, en montrant le résultat plus détaillé d’une expérience portant exclusivement sur les pressions intra-ventriculaires droite et gauche : dans les courbes ci-jointes (fig. 63), on trouvera la
FRANÇOIS-FRANCK. — ACTION DE LA DIGITALINE. 671 preuve que les nerfs accélérateurs agissent à la fois, comme la digitale (voir ch. I et 11), sur l’énergie systolique et sur la détente diastolique du myocarde, tout en produisant l’accélération. La figure 63 (Exp. du 7 août 1891) montre d’abord l’élévation des maxima (effort systolique) dans les deux ventricules, sous l’influence de l’excitation accélératrice d’un filet accélérateur du premier ganglion thoracique gauche. Ceci est le signe évident d’une augmentation d’activité du myocarde ventriculaire, qui provoque une poussée systolique plus énergique, projette plus fortement le sang dans les artères et proportionne son énergie à la résistance artérielle qu’élève cette augmentation même d’activité. Nous avons vu un phénomène identique se produire dans les deux ventricules sous l’influence de la digitale (voir ch. Il, § 2).
Les mêmes courbes (fig. 65) de pression ventriculaire montrent que le cœur, en même temps qu'il exerce une poussée systolique plus énergique, se détend plus brusquement et subit une diastole plus profonde au moment de son relâchement.
Ici l’acte diastolique semble bien subordonné dans sa valeur à 1 acte systolique qui le précède : le muscle cardiaque, venant de
donner une secousse puissante et brusque, se relâche plus complètement et plus instantanément, comme un muscle strié ordinaire dans le même cas. Ce n’est évidemment point à une action diastolique directe des nerfs toni-accélérateurs excités qu'il faut rapporter ce phénomène d’une détente diastolique plus rapide cl plus profonde; il s’agit d’un changement d’état subordonné à celui qui vient de s’accomplir.
Cette particularité de l’action des nerfs toni-accélérateurs se retrouve, elle aussi, dans l’effet de la digitaline (voir ch. Il)
Il semble que l’excitation directe de ces nerfs provoque, en raccourci, la même série d’effets ventriculaires systoliques et diastoliques que la digitaline à dose élevée : l’action des nerfs toni-accélérateurs représente, en un court espace de temps, la série prolongée des effets de la digitaline; les nerfs, excités un temps très court, n’agissent qu’un instant, tandis que le poison maintient son effet par la continuité même de sa présence.
VARIATIONS DANS L’ACTION CARDIO MODÉRATRICE DES NERFS CARDIAQUES SOUS L’INFLUENCE DE LA DIGITALE
Le résultat des expériences directes sur les variations d’excitabilité du nerf vague concorde-t-il avec cette conclusion que le ralentissement digitalinique du cœur est dû à un excès d’action modératrice périphérique, et l’accélération à une paralysie?
Des essais multipliés montrent que l'excitabilité centrifuge du vague peut varier dans le sens prévu et en sens inverse : le ralentissement peut coïncider avec l’exagération de l’action du vague, aussi bien qu'avec la constance de cette action ; les vagues peuvent se montrer plus excitables sous l’influence de la digitaline sans que le cœur soit ralenti par le poison; la diminution d’excitabilité peut coexister avec le ralentissement digitalinique; le vague peut se montrer plus excitable malgré l’accélération cardiaque produite par la digitaline. — Celte discordance entre les effets réels et les effets théoriquement prévus de l’action du vague, ne condamne pas l’hypothèse d’une subordination du ralentissement digitalinique à une exagération d’action des terminaisons endo-cardiaques des nerfs modérateurs; elle montre seulement que le procédé classique de recherche est défectueux : c’est au niveau des appareils terminaux que doit être interrogée l’excitabilité du nerf vague, et non sur le trajet de ce nerf, en dehors du cœur.
De môme l’hypothèse d’une subordination de la tachycardie toxique à une diminution ou à une perte d’action périphérique des nerfs modérateurs ainsi qu’à une exagération d’activité des nerfs toni-accélérateurs, n'est pas éliminée par le défaut de concordance entre l’accélération cardiaque et le résultat des excitations centrifuges des nerfs vagues ou des nerfs accélérateurs. — On retrouve ici les mêmes désaccords qu’à propos du ralentissement et la même critique est applicable au procédé de recherche.
La comparaison des effets accélérateurs et toni-cardiaques de la double vagotomie ou de l’excitation des nerfs accélérateurs avec l’action tachycardique de la digitaline, justifie beaucoup mieux la théorie que ne le font les excitations directes des nerfs cardiaques produisant les résultats divergents qui précèdent.
La recherche des variations que peut subir, au cours de l’action de la digitale, ce qu’on appelle l’excitabilité du nerf vague (et ce qu’on désignerait plus justement en disant : la valeur de ses effets modérateurs) comporte deux points de vue. Il faut d'abord s’assurer par des excitations directes, réflexes ou centrales du fait lui-même, de la variation admise, et, après l’avoir constatée si elle existe, après avoir déterminé le sens dans lequel elle se produit, aborder
io
CLKVIQUE MÉDICALE DE LA CHARITÉ, le second point: on se demandera alors s’il existe un rapport entre l’ascension de la courbe d’excitabilité des appareils cardio-modérateurs et le ralentissement du cœur : si ce rapport est réel, les deux courbes d’augmentation d’excitabilité du nerf vague et d’exagération du ralentissement doivent marcher parallèlement. Réciproquement, on devra chercher si la décroissance dans la valeur des elfets cardio-modérateurs provoqués par les excitations, coïncide avec l’atténuation du ralentissement, et si à la disparition de ces effets correspond l’accélération toxique du cœur digitaliné. De même, si l’accélération toxique dépend d’un excès d’action des nerfs accélérateurs, on en doit trouver la preuve dans une excitabilité plus grande de ces nerfs. Tels sont, du moins, les rapports que nous prévoyons, d’après l’idée que nous nous faisons actuellement de la signification des variations d’excitabilité des nerfs sur leur trajet : nous nous attendons à voir ces variations exprimer celles que peuvent subir, à la périphérie, les appareils terminaux des nerfs qu’on excite électriquement entre leurs centres et l’organe auquel ils aboutissent.
Pour trancher cette question en ce qui concerne le digitale, nous avons du exécuter un nombre considérable d’expériences comparatives, dans des conditions aussi favorables que possible : dans la plupart des 217 expériences complètes que nous avons faites depuis plusieurs années, les nerfs cardio-modérateurs ont été interrogés à plusieurs reprises au cours de l’action progressive de la digitale. Nous avons pu ainsi grouper les résultats en plusieurs séries et énoncer quelques conclusions que n’eussent point permises des expériences en nombre réduit.
§ 1 . Rapports entre l'augmentation «l'excitabilité «lu vague et le ralentissement «ligitaliiiique.
La théorie admise est que le ralentissement du cœur, sous l’influence de faibles doses de digitale, résulte d une exagération de l’action des appareils nerveux d’arrêt.
On a tout d’abord localisé cette action excito-modératrice de la digitale dans les centres bulbaires, et l’effet delà double vagotomie, qui rend tachycardique le cœur ralenti au préalable par la digitale, semble donner raison à cette hypothèse. Le fait est trop connu
FRANÇOIS-FRANCK. — ACTION DG LA DIGITALINE, pour que nous en donnions une démonstration nouvelle ; le seul point important est de ramener ce résultat à sa véritable signification. Déjà nous avons rappelé, contrairement à l’avis de Kauffmann. que le cœur séparé des centres et soumis à l’action graduelle de la digitale, se ralentit tout aussi bien que s’il pouvait subir encore une incitation modératrice bulbaire; mais ceci ne prouve pas que le poison qui agit à la périphérie sur les appareils nerveux modérateurs n’agisse pas dans le môme sens sur les organes centraux : un poison peut impressionner simultanément le même système à son origine et à sa terminaison, et la similitude de ses effets, quand on a supprimé l’un de ses deux points d’action, ne démontre pas le défaut d’intervention de celui qui est mis hors de cause. Il ne faut donc pas éliminer l’hypothèse ancienne pour ce simple motif; elle a pour elle l’analogie avec les effets d’autres substances toxiques. Ce que l’on peut dire, c’est qu’elle est insuffisante et que l’action essentielle se passe évidemment à la périphérie.
Cette action stimulante sur les terminaisons cardiaques des nerfs modérateurs s’accuse, ainsi que nous l’avons vu (chap. VU), par des effets ralentissants qui sont identiques à ceux de l’excitation faible des nerfs d’arrêt, mais qui en diffèrent par l’association au ralentissement d’une augmentation d’énergie ventriculaire.
Pouvons-nous démontrer maintenant l’existence de l’effet excitomodérateur périphérique de la digitale, en interrogeant le segment cardiaque du vague sectionné sur son trajet? Verrons-nous concorder le résultat de cette excitation avec nos prévisions? En d’autres termes, pour poser nettement la question, le vague serat-il plus excitable pendant la période de ralentissement digitalinique du cœur? Et, par réciproque, ne sera-t-il plus excitable que si le cœur est ralenti? Diminuera-t-il d’excitabilité quand le cœur sera accéléré? 11 faut que l’expérience réponde affirmativement à chacune de ces questions pour que nous soyons en droit d’admettre un rapport entre les variations d’action du nerf vague et l’action ralentissante de la digitale. Examinons donc successivement ces différentes séries ; nous verrons ensuite quelles conclusions elles comportent.
1° Augmentation initiale de V excitabilité centrifuge du nerf vague coïncidant avec le ralentissement digitalïnique du cœur. — L’hypothèse d’un rapport entre l’augmentation d’action du vague
A Aa/U
el le ralentissement du cœur est satisfaite, quand on constate,
comme l’a observé Boelim. la coexis- 11 tence des deux phés M ~ nomènes : c’est ce résultat que représente 0 w). c la figure ci-contre - i|f (fig- 64) : le coeur g § ralenti par 2 millig.
:j| dedigitoxinc, sur un |Ü chien de 20 kilogr..
|| | (Expérience du 8 j an - J ‘rlç.f vier 1892), subit plus | = •= % fortement l’action
" ® § Il ralentissante directe Ie 11 =1 du nerf vague qu’at ||Ej vant le ralentisse- = f||| ment(noSl et 2); plus tard, quand la fréquence a encore diminué (n° 3), l'action cardio-modératrice du nerf vague est, elle aussi, plus accentuée. On voit ces effets se produire parallèlement sur le pouls aortique (carotidien) et pulmonaire, ainsi que sur la pulsation ventriculaire droite.
En présence de pareils faits, qui établissent si nettement la marche parallèle des deux courbes du ralentissement digitalinique et de l’augmentation d’action modératrice du nerf vague, la question paraît tranchée, on a bien la preuve
i b lu
de l’exagération d’excitabilité des appareils cardio-modérateurs périphériques sous l’influence de la digitale, aux doses où elle diminue la fréquence du cœur; mais, à côté de ces résultats si satisfaisants pour la théorie, il s’en présente un nombre plus grand encore qui sont absolument en opposition avec elle.
2° Défaut d'augmentation de l'action cardio-modératrice du nerf vague malgré le ralentissement digitalinique. — Voici déjà une première série discordante : j’ai souvent constaté, ce que montre
Fig. 65. — Défaut d’augmentation de l’action cardio-ralentissante du nerf vague malgré le ralentissement digitalinique.
Avant l’injection de 5 milligrammes de digitaline amorphe Homolle, ( Norm .) l’excitation du bout inférieur du vague gauche, avec l’intensité -+- 5 de la bobine Gailfe, ralentissait le cœur
de 180 à 24.
Sous l’influence de la digitaline (Rai. Dig.), le cœur étant ralenti de 180 à 108, la môme excitation centrifuge du vague ne produit pas une diminution plus notable de fréquence que normalement; l’effet serait même moins marqué.
la ligure 65, que le bout périphérique du nerf vague ne produisait pas d’effets cardiaques plus accusés, malgré un ralentissement de 182 à 108, bien que ce nerf fût excité avec les mômes courants qu’on employait auparavant, sans changer le mode d’application des excitateurs (le nerf étant à demeure dans mon excitateur tubulaire), sans s’ètrc exposé à une cause locale d’atténuation d’excitabilité (dessiccation, refroidissement, lésions des nerfs, etc.). (Exp. du 31 juillet 1891, avec 5 milligr.de digitaline Homollcet Quevcnne.)
Mais aussitôt apparaît une objection contre la méthode ellemême : le cœur étant déjà ralenti, le nerf peut avoir subi une augmentation d’excitabilité sans que celle-ci puisse se traduire par une plus grande diminution de fréquence que normalement : l’expérience ainsi conduite est passible d’un reproche, et son résultat ne doit pas être compté comme défavorable à l’hypothèse. Nous allons examiner deux autres séries en désaccord avec les prévisions, et chercher dans quelle mesure ces divergences sont capables d’infirmer l’explication nerveuse du ralentissement digitalinique.
5° Exagération de Vexcitabilité modératrice du vague sans ralentissement préalable du cœur par la digitaline. — Les cas de cette série sont des plus fréquents, et, dans les tableaux que j’avais d’abord l'intention de publier et qui montrent le rapport des courbes d'excitabilité variable du vague et d’action variable de la digitale sur la fréquence, ce sont eux qui tiennent la plus grande place : ils figurent dans la proportion de 15 pour 100 de mes expériences. J’ai renoncé à encombrer mon travail de cette reproduction qui serait fastidieuse; elle m’a seulement servi à me convaincre de la fréquence du fait. Quelques spécimens très simples montreront, tout aussi clairement que des courbes hérissées de chiffres, le point dont il s’agit, à savoir que, très souvent, l’action cardio-modératrice du nerf vague directement excité, aux différentes phases d’un empoisonnement par la digitaline, peut se renforcer sans que la fréquence du cœur ait diminué.
Dans la figure 66 ( Exp . du 28 mai 1890), on voit que des doses croissantes de 5 à 5 et à 7 milligrammes de digitaline amorphe llomolle et Quevenne, n’ayant pas ralenti le cœur qui donne successivement 120 et 150 pulsations par minute, une même excitation faible (chiffre -h 7 de la bobine Gaiffe à glissière), provoque cependant des effets ralentissants de plus en plus marqués.
Il en est de même dans une autre expérience faite avec la même digitaline, le 5 août 1891 (/?</. 67) : ici on explore la pression intra-ventriculaire droite en même temps que la pulsation extérieure, et on constate qu’après l'action prolongée 25 minutes de 5 milligrammes de digitaline llomolle, le cœur, sans se ralentir, a notablement augmenté d’énergie systolique (élévation des maxima). C’est dans ces conditions qu’est pratiquée l’excitation comparative du bout périphérique du nerf vague : avant la digi-
FRANÇOIS-FRANCK. - ACTION DE LA DIGITALINE. 679 taline ( tracé 1, normal), l’application de décharges d’induction, avec l’intensité +10 de la bobine Gaiffe, produisait un ralentisse-
Fig. 66. — Exagération de l’action cardio-ralentissante du nerf vague, malgré le défaut de ralentissement digitalinique.
N* 1. Effet ralentissant de l’excitation du bout inférieur du vague après l’injection de 5 milligrammes de digitaline Homolle, avec l’intensité -i-7 bobine Gaiffe.
N° 2. Exagération de l’action modératrice du vague, avec la même intensité d’excitation, le cœur ayant subi, sans se ralentir, l’action de 5 milligrammes de digitaline.
N° 3. Nouvelle exagération de l’action modératrice directe du vague, après 7 milligrammes de digitaline Homolle qui ont produit une légère augmentation de la fréquence du cœur.
S. 0., soulèvements diastoliques ventriculaires produits par des systoles d’oreillettes persistant pendant l’arrêt des ventricules.
ment de 180 k 84 par minute [série A, tracé 1); en renforçant brusquement la valeur de l’excitation et en la portant k + 20, on obtenait de grands arrêts durant 2 k 2 secondes et demie. Après l’action toni-cardiaque, nullement ralentissante de la digitaline (tracé 2, 11g. 67), on a vu s’exagérer l’action modératrice du nerf vague au point que la même excitation +10, qui ralentissait modérément le cœur, l’arrête plus longtemps que l’excitation + 20.
On pourrait représenter un grand nombre de faits semblables : les deux exemples qui précèdent suffisent à montrer que l’augmen-
CLINIQUE MÉDICALE DE LA CHARITÉ, tation d’action cardio-modératrice du vague peut se produire, sous l’influence de la digitaline, sans que le cœur ait subi d’influence ralentissante.
4° Diminution de l'action cardio-modératrice du nerf vague coïncidant avec le ralentissement digitalinique. — La réciproque du
Fig. 67. — Renforcement de l’action cardio-inodéralrice du nerf vague sur le cœur digitaliné, mais non ralenti.
Pulsation ventriculaire droite [Puis. K. d.) inscrite en même temps que la pression dans le même ventricule (Pr. V. d.).
N* 1. Avant l’action de 5 milligrammes de digitaline Homolle, une excitation de la valeur ■+■ 10 (bobine Gaiffe) produisait un certain degré de ralentissement (A) qu’on exagérait en portant la valeur de l’excitation à -i- 20 (B).
-V 2. 5 minutes après l'elTet de o milligrammes de digitaline, la même excitation h- 10 qui ne faisait que ralentir modérément (A., n° 1), arrête plus longtemps le cœur que l’excitation -h 20 (B. Normal), bien que la digitaline n’ait point produit d'effet ralentissant. (Voir détails dans le texte.)
défaut de rapport qui précède, entre une augmentation d’action du vague et le ralentissement digitalinique du cœur, s’observe dans les cas, assez fréquents aussi, où l’action cardio-modératrice du vague s’atténue, bien que le cœur soit ralenti par la digitale.
Pour ne pas multiplier les figures, je résumerai ici quelquesunes des expériences où s’est présenté ce rapport inverse de celui que faisait prévoir la théorie.
FRANÇOIS-FRANCK. — ACTION DE LA DIGITALINE
— Expérience du 50 mai 1890. (Digitaline Duquesnel. Chien de 1 8 kilogr. )
1° Avant la digitaline, l’excitation centrifuge du vague gauche arrêtait
complètement le cœur au chiffre H- 5 de la bobine Gaiffe, et le ralentissait de 2/5 au chiffre -h 3, qu’on adopte pour les essais comparatifs ultérieurs.
10 minutes après 1 milligramme de digitaline injecté dans une veine pédieuse, la même excitation à -t-5 ne ralentit plus que de 1/5, le cœur ayant diminué de fréquence (de 144 à 156).
20 minutes après 4 milligrammes, la fréquence étant tombée de 144 à 96, l’excitation ne ralentit plus que de 1/8.
10 minutes après le 5e milligramme, le cœur ne donnant plus que 88 pulsations, cesse d’être influencé par la même excitation qui le ralentissait normalement de 2/5.
15 minutes après le 6e milligramme, la fréquence n’étant plus que de 84, il faut porter les excitations à -b 5 pour obtenir un ralentissement de 1/10 et les élever à -1-20 pour ralentir le cœur de 1/5.
On voit donc décroître ici l' excitabilité du nerf vague à mesure que le ralentissement digitalinique s'accentue.
— Expérience du 28 mai 1890. (Digitaline Mialhe. Chien fiévreux de 21 kilogr., temp. rect. 59°, 5.
Dans l’action des doses croissantes de la digitaline sur le cœur, on remarque d’abord un certain parallélisme entre le ralentissement du cœur et l’augmentation d’activité modératrice du vague. Ainsi, le cœur s’étant ralenti de 180 à 108, le vague agit de plus en plus activement sur les ventricules. Puis, ce rapport disparaît : tandis que le cœur continue à se ralentir et descend à 96, l’action ralentissante du vague s’atténue et disparait complètement.
— Le même fait a été constaté le même jour sur un autre chien porteur d’une lésion valvulaire ancienne (insuffisance tricuspidienne) et atteint de myocardite chronique.
— Expérience du 2 mai 1890. (Digitaline Adrian. Chien de 16 kilogr.)
2 milligrammes de digitaline ayant ralenti le cœur de 164 à 102, l’action cardio-modératrice du vague s’est atténuée à un degré tel que l’excitation qui arrêtait le çœur, en diminue à peine la fréquence au moment où le ralentissement digitalinique est le plus accusé.
— Expérience du 4 juillet 1890. (Digitaline Adrian. Chien de 19 kilogr.)
1° Une dose de 1 milligramme ne produit pas de ralentissement du
cœur et l’action cardio-modératrice du vague est déjà notablement atténuée ;
2° Quand le cœur commence à se ralentir(de 156 à 120) sous l’influence de 2 milligrammes de digitaline, la diminution d’action du vague s'accentue davantage encore.
— Expérience du 21 mai 1891. (Digitaline Mialhe. Chien de 20 kilogr.)
Dans cette expérience où les doses de digitaline injectées en solution très
étendue dans les veines ont été d’emblée assez fortes (2 mg.), on a vu l’action cardio-modératrice du vague augmenter assez notablement entre 2 et 4 milligrammes, sans que, pendant cette période d’exagération d’action ralen-
tissante, le cœur ait subi la moindre diminution de fréquence du fait de la digitaline.
Plus tard, au contraire, quand le cœur s’est ralenti sous l'influence de 5 et 6 milligrammes de digitaline, l’action cardio-modératrice du vague a diminué très évidemment.
5° Exagération de l'action cardio-modératrice du nerf vague, malgré l' accélération digital inique. — Bien que l'examen de ce nouveau rapport inverse soit plutôt lié à l’étude de l’accélération toxique (voy. § 2), les faits qui le démontrent trouvent cependant leur place ici, pour établir que l’augmentation d’excitabilité du nerf vague n’est pas forcément liée au ralentissement que produit la digitale. Un seul spécimen suffira pour montrer le fait dont il s’agit.
La figure 68 a été fournie par une expérience du 17 juillet 1891.
sur un chien de 16 kilogr.
soumis à l’action graduelle de 5 milligrammes de digitaline Nativellc-Duchet.
Avant la digitaline ( tracé 1, normal ), le cœur donnant 1 40 pulsations par minute, une excitation centrifuge du nerf vague avec l’intensité -h 5 de la bobine Gai (Te ralentissait de 140 à 80. Un quart d’heure après l'action de 3 milligrammes de digitaline Nativelle-Duchet, la fréquence s’étant accrue de 140 à 240, on obtient un ralentissement beaucoup plus notable, de
Fig. 68. — Exagération de l’action cardio-modératrice excita-
du nerf vague malgré l’accélération digitalinique tion moins forte, -1-5 ail
ducœur‘ lieu de -h 5 de la bobine
Le cœur rendu plus fréquent (210 au lieu de 110) par 3 milligrammes de digitaline (n' 2) se ralentit beaucoup plus ( tracé 2).
(210 à 10) sous l’influence d’une excitation plus faible r • i e
<+ 5 au lieu de + 5 bobine Gaiffe) qu’avant la digitaline Ce Premier exemple SUf- (n* 1.) La pression tombe ainsi beaucoup plus bas (de fit montrer l’existence 120 à 10 au lieu de 90 à 40). (Détails dans le texte.)
du rapport inverse qui
fait le pendant du précédent : dans la série qui précède, nous
FRANÇOIS-FRANCK. - ACTION1 DE LA DIGITALINE, voyions le ralentissement digitalinique coïncider avec la diminution de l’action cardio-modératrice du nerf vague; dans celle-ci, nous constatons une augmentation de l’excitabilité du nerf, en même temps qu’une augmentation de fréquence produite par la digitaline. Même fait a été observé maintes fois : par exemple, avec la digitaline Adrian (Exp. du 9 mai 1890), la fréquence du cœur ayant augmenté de 90 à 158, nous avons vu croître très notablement l’action cardio-modératrice du nerf vague; dans une autre expérience du 4 juin 1890, avec l’infusion de feuilles de digitale, le meme résultat a été constaté : ici, nous avions vu augmenter tout d’abord l’excitabilité du bout périphérique du vague en même temps que s’accentuait le ralentissement, sous l’influence de deux injections de 25 centigrammes de feuilles en infusion : le cœur étant tombé à 72, 60, 48 et 42 par minute, une excitation centrifuge du vague qui ne faisait au début que ralentir le cœur dans le rapport de 2/5, l’arrêtait ensuite complètement. Mais, dans les instants suivants, la fréquence cessa de décroître et le cœur dépassa rapidement sa moyenne normale : l’excitabilité du vague n’en a pas moins continué à augmenter.
Sans insister davantage sur la série des oppositions dont il serait facile de multiplier les exemples, on peut résumer cet exposé en quelques propositions :
1° Le ralentissement digitalinique du cœur coïncide souvent avec une augmentation de l’action cardio-modératrice du bout inférieur du nerf vague ;
2° Mais, tout aussi souvent, on constate que le vague, malgré le ralentissement digitalinique, n’exerce pas une action modératrice plus active ;
5° Que, sans ralentissement préalable, l’action du vague augmente;
4° Que, malgré le ralentissement, le vague peut exercer un effet cardio-modérateur moins actif;
5° Que, malgré l’accélération digitalinique, l’action cardio-modératrice peut être augmentée.
Toutes ces divergences (constatées dans le 1/5 au moins des expériences que nous avons exécutées sur les divers points de l’action de la digitaline, et ne résultant pas, dès lors, de variations accidentelles de l’excitabilité du vague), doivent tout au moins forcer à modifier la formule acceptée entre le ralentissement du cœur et
l’excitabilité directe du nerf vague : l'existence du ralentissement n implique pas celle de l'augmentation d'action cardio-modératrice, tel est le fait. Mais il n’en résulte pas que le ralentissement ne soit pas subordonné à une exagération intra-cardiaque de l’action cardio-modératrice produite par la digitaline. Nos expériences prouvent seulement que le procédé de recherche est défectueux. 11 n’est pas démontré, à mon avis, qu'une variation d’activité dans les organes terminaux d’un nerf, doive entraîner une variation du môme sens dans la valeur des effets que produit l’excitation artificielle du tronc de ce même nerf : nous en avons de nombreux exemples dans l’étude non seulement des poisons, mais aussi des agents modificateurs multiples qui peuvent influencer l’activité des organes nerveux terminaux.
En examinant la réciproque de la question qui a fait l'objet de ce paragraphe, en recherchant si l’accélération toxique est forcément liée à une diminution d’excitabilité des nerfs d’arrêt, nous allons trouver le pendant des faits qui précèdent : souvent nous verrons que l’excitabilité du nerf vague est conservée, parfois même exagérée, alors que le cœur a déjà subi l’influence tachycardique de la digitale. Faudra-t-il conclure de là que les appareils intra-cardiaques modérateurs sont hors de cause et n’ont subi aucune atteinte? 11 serait tout aussi illogique de l’affirmer, que de déclarer indemnes de toute influence surexcitante les mêmes organes modérateurs quand le cœur est ralenti. Mais exposons d’abord les faits résultant de nos expériences : nous le ferons plus sommairement à propos de la tachycardie digitalinique, qu’à propos du ralentissement, ayant déjà un aperçu des conclusions auxquelles nous conduira cet exposé.
§ 2. Rapports entre la diminution ou la perte d'excitabilité des nerfs modérateurs et l’aeeélération digitalinique du cœur.
Nous avons insisté dans le chapitre précédent (chap. VII) sur l’assimilation très motivée entre les effets cardio-accélérateurs de la double vagotomie et ceux de l’intoxication digitalinique; cette étude comparative nous a conduit à accepter comme légitime l’explication de la tachycardie digitalinique par la paralysie plus ou moins complète des terminaisons cardiaques des nerfs modérateurs, conclusion développée récemment par Kauflïnann. Mais nous avons
FRANÇOIS-FRANCK. — ACTION DE LA DIGITALINE, aussi montré que la perte d’action des organes modérateurs terminaux mettait en liberté les influences toni-accélératrices cardiaques, et il a été établi que la stimulation des nerfs accélérateurs produisait des effets tachycardiques et toni-cardiaques semblables à ceux que déterminent la digitaline et la paralysie des nerfs d’arrêt.
De telle sorte que nous nous trouvons actuellement en présence des questions suivantes : 1° La tachycardie digitalinique résultet-elle de la paralysie des nerfs modérateurs? 2° Cette tachycardie est-elle le résultat d’une surexcitation des nerfs toni-accélérateurs? 5° Ne serait-elle pas à la fois la conséquence de l’affaiblissement d’activité des premiers et de l’excessive irritabilité des autres? C’est à cette dernière explication qu’il nous paraît juste de se rallier, comme le montrera, je crois, la suite de cette recherche. Mais que prouvera ici encore l’examen des effets cardiaques produits par l’excitation centrifuge des nerfs modérateurs ou des nerfs accélérateurs? Si nous observons des variations dans l’action des uns et des autres, et que ces variations ne soient pas dans le sens prévu par la théorie, faudra-t-il en tirer une conclusion contraire à l’idée admise? Les raisons qui sont valables à propos des rapports du ralentissement digitalinique et de l’excitabilité des nerfs modérateurs, sont tout aussi valables ici, et la variabilité des effets produits parles excitations sur le cœur tachycardique , ne nous parait entamer en rien la notion d’une paralysie cardio-modératrice périphérique. Les expériences de ce genre ne démontrent pas son existence, c’est tout ce qu’il est possible d’en dire. Nous allons passer en revue tout d'abord les effets produits par l’excitation des nerfs modérateurs sur le cœur accéléré en envisageant plusieurs séries :
1° Diminution ou perte d'action cardio-modératrice du nerf vague en rapport avec la tachycardie digitalinique (cas prévu). - — La diminution plus ou moins complète des effets modérateurs du bout inférieur du nerf vague sur le cœur est la règle, à la période où l'accélération toxique se substitue au ralentissement, ou bien quand elle survient d’emblée, sous l’influence de fortes doses qui n'ont pas provoqué le ralentissement initial.
C’est le fait sur lequel a insisté Kauffmann, en en fournissant la démonstration graphique qui manquait aux assertions antérieurement émises. Nous en pourrions donner aussi de nombreux exemples, s’il était nécessaire d’insister sur l'analyse détaillée de cette diminution d’excitabilité du vague, et d’en poursuivre les rapports
avec les phases de tachycardie croissante. Il suffit de fixer par deux figures le sens général du phénomène auquel nous allons bientôt trouver des oppositions qui en rendent l’étude approfondie moins importante. La figure 69 ( Exp . du 11 juin 1890) montre la valeur
Fig. 69. — Perte de l’action cardio-modératrice du nerf vague sur le cœur accéléré par la digitaline.
Avant l’action accélératrice de 4 milligrammes digitaline Adrian (n“ 1. Normal), une faillie excitation centrifuge du nerf vague (-t- 5 E E) produisait un grand ralentissement du cœur, avec persistance de quelques systoles auriculaires déterminant les chocs diastoliques S. O. — Pendant l’accélération de 1/4 (n° 2) la même excitation reste sans effet modérateur sur les ventricules (Puis. v. d.), et sur les oreillettes (Vol. o. d.) qui avaient déjà subi l’action inhibitoire de la digitaline.
des effets auriculo-ventriculaires modérateurs du bout périphérique du nerf vague sur un chien normal de 18 kilogr. (n° I. Norm.) et après l’action prolongée de 4 milligrammes de digitaline Adrian (n°2). On voit qu’une excitation faible (-1-5 bobine Gaiffe), qui produisait de grands arrêts diastoliques ventriculaires sans agir aussi activement sur les oreillettes, cesse de ralentir le cœur après l’effet tachycardique de la digitaline. Il est à remarquer que cette perte
FIÏANÇOIS-FliANCK. — ACTION DE LA DIGITALINE.
d’action du vague se manifeste bien avant l’apparition de la grande accélération toxique; elle existe ici avec une augmentation de fréquence de 1/4 seulement. Mais elle n’est encore que relative, car avec de fortes excitations on a fait reparaître le même degré de ralentissement qu’au début.
Dans l’expérience qui correspond à la figure 70 (3 juillet 1891), on constate que le cœur, ralenti par 0 milligrammes de digitaline
Fig. 70. — Perte graduelle de l’action ralentissante du vague sur le cœur accéléré par la digitaline.
Des excitations centrifuges du vague, de plus en plus fortes (+ 5 -+- 10 -+- 45), se montrent de moins en moins efficaces à mesure que l’accélération digitalinique s’accentue. (Détails dans le texte.)
Ilomolle et Quévenne (n° 1), subit un surcroît notable de ralentissement par l’excitation faible (-h 5 bobine Gaiffe) du bout périphérique du vague; cinq minutes après l’injection supplémentaire de 2 milligrammes, l’accélération s’est substituée au ralentissement (114 pulsations au lieu de 84), et une excitation plus forte (-MO bobine Gaiffe) ne produit plus de ralentissement; la perte d’action du vague s’accentue plus tard (n° 3), dix minutes après l’injection d’un autre milligramme (total : 9 milligrammes, dose toxique non mortelle pour le chien de 18 kilogr. ) ; la fréquence s’est alors élevée à 180 pulsations, et de très fortes excitations du vague (4-45 bobine Gaiffe) produisent un ralentissement qui est à peine
de ttü* Tout effet ralentissant du vague disparait plus tard dans la période d’hypertachycardic toxique.
Ces observations sont donc conformes à la théorie, et si l’on se borne à des résultats aussi simples, comme l’a fait M. Kauffmann, on peut dire, avec lui, qu’on « démontre que la période d’accélération du pouls produite par la digitaline est due à la paralysie des extrémités périphériques des libres modératrices du cœur ».
2° Les effets cardio-modérateurs que ne peut plus produire l'excitation directe du vague sur son trajet sont encore provoqués par des irritations endocardiaques . — J'ai observé, chaque fois que l’essai en a été fait, qu’après la disparition des effets cardio-modérateurs du bout périphérique du nerf vague excité au cou, on pouvait encore provoquer de brusques arrêts du cœur par une irritation s’adressant à la périphérie du même nerf : c’est ce que montre, par exemple, la figure 71, fournie par une expérience du 18 novembre 1891, sur un chien de 24 kilogr., empoisonné par 8 milligrammes de digitaline Adrian. Nous avons retrouvé récem-
Fig. 71. — Persistance des effets cardio-modérateurs sous l'influence d’excitations endocardiaques, l’effet ralentissant du bout périphérique du nerf vague ayant disparu après 8 milligrammes de digitaline Adrian.
Des chocs brefs et répétés produits sur les sigmoïdes aortiques par un valvulolome ( chocs sigm. > déterminent de brusques arrêts du cœur qui entraînent des effets identiques dans les pulsations de l’artère pulmonaire (Pouls .4. P.) et de la carotide ( Pouls- Car.) d’une part, dans la pression aortique (Pr. Fém. Hg.) et dans la pression artérielle pulmonaire (Pr. A. p. oxalate soude), d’autre part. A cette période de l’intoxication digitalinique, les plus fortes excitations centrifuges du nerf vague restaient sans effet modérateur.
menl des faits identiques dans des expériences de contrôle exécutées avec MM. Ilallion et Comte. On voit ici {fi g. 71) que chacun
des chocs brusques produits sur la région sigmoïdienne de l’aorte, avec un cathéter introduit par la carotide droite, provoque une grande intermittence; cette réaction d’arrêt survient simultané ment dans les deux ventricules, bien que l’irritation n’en atteigne qu’un, ainsi qu’en témoigne le synchronisme des intermittences dans le pouls de l’artère pulmonaire et de l’artère fémorale : à ce moment, le bout périphérique du nei’f vague ne produisait plus aucun ralentissement, même avec les excitations maxima.
Cette simple expérience suffirait à montrer qu’on ne saurait conclure avec une rigueur absolue de la disparition des effets cardiomodérateurs du vague excité sur son trajet à la paralysie des appareils d’arrêt intra-cardiaqucs. Ce n’est point à dire que la perte d’action de ces appareils ne survienne pas à un moment donné : l’expérience de l’irritation cndocardiaque montre, en effel, le défaut de réation cardio-modératrice, mais cette suppression survient à une période d’intoxication beaucoup plus avancée que ne le ferait supposer la disparition des effets du nerf vague. Les expériences pratiquées sur le bout périphérique de ce nerf sont donc aussi peu concluantes au sujet de l’accélération digitalinique du cœur qu’au sujet de son ralentissement, ainsi que nous l’avons vu dans le paragraphe précédent. Quelques autres observations donneront plus de valeur encore à cette remarque.
5° Diminution d'action cardio-modératrice du vague sans accélération digitalinique (fréquence constante). — La digitaline peut atténuer et même faire disparaître complètement, aussi bien en dehors du cœur que dans son tissu, l’action des nerfs cardio-modérateurs, sans que cette perte d’excitabilité coïncide avec l’accélération. Si les expérimentateurs avaient observé des faits de ce genre au lieu de constater un rapport direct entre la tachycardie et la diminution d’action ralentissante du vague, ils n’auraient sûrement pas songé à subordonner l’accélération à une moindre activité des nerfs d’arrêt, et, d’emblée, la théorie se fût reportée sur l’intervention plus active des nerfs accélérateurs. Voici l’un des exemples que j’ai fréquemment constatés de la disparition de l’effet modérateur du vague sans tachycardie : la figure 72 ( Exp . du Ai juillet 1890) montre qu’avec des doses faibles, mais croissantes, de digitaline Adrian, en laissant au cœur le temps d’en subir l’effet, l’action d’arrêt, très marquée normalement (n° 1), décroît notablement 10 minutes après 1 milligramme, et disparaît
presque complètement au bout de 26 minutes. L’addition d’un demi-milligramme exagère encore au bout de 10 et de 16 minutes
Fig 72. — Décroissance graduelle et disparition de l’action cardio-ralentissantc du nerf vague, sans tachycardie digitalinique.
Des excitations centrifuges d’intensité croissante du nerf vague (-*- 5 -+- 10 -+- 15 -t- 20 bobine Gaifïe) produisent des effets ralentissants de moins en moins marqués, sous l'influence de faibles doses de digitaline qui ne modifient pas la fréquence du cœur (P. V. gauche, 120 pulsations}. L’action du nerf vague se manifeste surtout par l’effet antitonique qui survit à l’effet ralentissant. (Détails dans le texte.)
cette différence d’activité, et dans tous ces essais le coeur a conservé sa fréquence normale de 120 pulsations par minute. On pourra remarquer, en passant, un fait sur lequel je ne puis insister et que j’ai étudié à part, c’est que la perte d’action ralentissante précède la perte d’action atonique du nerf vague : à un moment donné, les effets dépresseurs exercés par le vague sur la tonicité du myocarde se manifestent très nettement, dégagés des effets ralentissants qui ont déjà disparu à peu près complètement, comme dans les spécimens 5 et 4 de la figure 72. L’action antitonique disparaît à son tour (n° 5) : à ce moment, les excitations endocardiaques peuvent encore témoigner de la persistance de
FRANÇOIS-FRANCK. — ACTION DE LA DIGITALINE. 691 l’action cardio-modératrice et cardio-atonique des appareils terminaux : il semble qu’avec la digitaline l’action cardio-modératrice se réfugie à la périphérie avant de disparaître complètement.
5° Diminution d'action cardio-modératrice malgré le ralentissement digitalinique. — On ne pourrait que répéter ici ce qui a été dit dans le paragraphe précédent (4e série) : la constatation de la diminution d’efticacité modératrice du nerf vague, non seulement sans que le cœur soit accéléré ( voy . ci-dessus), mais aussi quand le cœur est ralenti, prouve que les variations observées dans les effets des excitations du nerf vague, peuvent suggérer des opinions absolument contradictoires sur le mécanisme de la tachycardie, tout aussi bien que sur celui du ralentissement digitalinique.
La réponse à la première question que nous nous sommes posée au début de cette analyse découle des faits qui précèdent : il est certain que l’accélération digitalinique du cœur résulte (en partie du moins) de la diminution et plus tard de la perte complète de l’action cardio-modératrice ; mais la démonstration du fait n’est pas fournie avec une netteté suffisante par les expériences portant sur le nerf vague lui-mème. 11 faut s’adresser à la périphérie des appareils modérateurs au moyen d’excitations endocardiaques. Celles-ci permettent de constater, en effet, qu’à une période avancée de l’intoxication, l’excitabilité cardio-modératrice a disparu.
g 3. Rapports entre l'augmentation (l'excitabilité des nerfs accélérateurs et la tachycardie digitalinique.
Les résultats des recherches qui précèdent rendent déjà suspectes les tentatives du môme genre appliquées aux nerfs accélérateurs du cœur.
Eu effet, nos essais, qui ont été presque aussi répétés sur les nerfs toni-accélérateurs que sur les nerfs modérateurs, ont montré les memes séries de résultats concordant avec la théorie et en désaccord apparent avec elle. Je ne reprendrai donc pas à propos de ces nerfs les développements dans lesquels je suis entré à propos de leurs antagonistes : la même critique s’adresse aux effets de l’excitation qu’on leur applique dans leur portion libre. Il n’est pas douteux qu’au début de la tachycardie digitalinique, l’excitation des nerfs accélérateurs produit, à valeur égale de l’excitant, un renfor-
cernent plus marqué d’accélération et d’énergie du cœur; mais quand on voit, plus tard, la tachycardie s’accentuer, bien que les effets des nerfs accélérateurs ne s’exagèrent pas parallèlement, on retombe dans la même hésitation qu'à propos des nerfs modérateurs. La méthode seule est en faute; elle ne peut donner ce qu’on en attend. Pour quelle raison le cœur soumis à une stimulation intérieure de ses appareils toni-accélérateurs, subissant en môme temps l’effet d’une diminution d’activité de ses appareils modérateurs, réagirait-il forcément par un surcroit d’accélération quand on excite les nerfs aboutissants à des appareils déjà surexcités? Le nerf artificiellement excité n’est pas, lui-même, en tanl que cordon conducteur, soumis à une surexcitation fonctionnelle qui doive rendre plus efficaces des irritations de même valeur appliquées sur son trajet ; il ne peut que les transmettre sans les avoir rendues plus actives.
C’est surtout sur l’assimilation développée plus haut (ch. VH) entre les effets toni-cardiaques des excitations des nerfs accélérateurs normaux et les effets toni-cardiaques de la digitaline que me paraît devoir reposer l’interprétation nerveuse de la tachycardie avec augmentation d'énergie. En ajoutant à cela qu’à mesure que va croissant l’action des appareils accélérateurs, on voit s’atténuer l’action de leurs antagonistes, on arrive à formuler, je crois, de la façon la plus logique le mécanisme nerveux de la tachycardie digilalinique.
Reste à chercher dans quelle mesure le myocarde intervient en tant que tissu musculaire dans la série des modifications fonctionnelles produites par la digitale (voy. ch. X).
