INDICATIONS SUR LE MÉCANISME NERVEUX DE L’ARYTHMIE DIGITALINIQUE
Exposé succinct des rapports qui peuvent être admis entre les différentes formes de l’arythmie digitalinique et les variations de l’activité des appareils nerveux périphériques.
L’arythmie avec ralentissement prédominant résulterait d’une stimulation des nerfs modérateurs produisant les phases de systoles retardées qui s’intercalent entre deux périodes de fréquence normale ou exagérée ; plus tard, la paralysie des terminaisons modératrices mettrait en liberté les effets des stimulations irrégulières des terminaisons accélératrices (arythmie discontinue avec excès d’action) ; à une période plus avancée et d’excitation plus puissante, les accès tachycardiques se rapprocheraient et formeraient des séries plus prolongées aboutissant à l’accélération toxique continue. Dans la période d’intoxication maxima, les accès ont disparu, les nerfs accélérateurs sont paralysés à leur tour et le myocarde ne fonctionne plus qu’en vertu de sa propriété rythmique : il meurt brusquement, en pleine activité apparente, surexcité, tétanisé, et subit ensuite le relâchement de tout muscle à la fin du tétanos provoqué.
L’analyse des formes successives de [l’arythmie produite par des doses toxiques croissantes de digitaline >a été faite à plusieurs reprises, notamment dans le premier chapitre de ce travail : nous n’y insisterons donc pas ici.
Nous venons d’examiner dans les trois chapitres précédents les rapports qui existent entre le ralentissement du cœur et la surexcitation fonctionnelle des appareils modérateurs, d’une part, entre la tachycardie et la diminution d’action des modérateurs ainsi que l’augmentation d’action des accélérateurs, d’autre part. Ceci nous dispense d’entrer dans la discussion détaillée des rapports que peuvent présenter les formes successives de l’arythmie digilalinique avec les troubles de l’innervation intrinsèque du cœur : nous donnerons donc un simple aperçu de l’idée qu’on peut se faire du mécanisme nerveux de ces différentes phases en prenant
pour type une expérience prolongée dans laquelle ces phases
se sont succédé. (Exp. 7 août 1891.)
Les figures présentées ici fourniront une nouvelle preuve du synchronisme des deux ventricules.
Arythmie avec inhibition dans les premières périodes de l'empoisonnement. — L’analogie frappante qui existe entre les troubles cardiaques caractérisant ces phases d’arythmie et les troubles produits par l’excitation modérée du nerf pneumogastrique, conduit à penser qu’à cette période de son action, la digitaline agit comme un stimulant sur les terminaisons cardiaques des nerfs d’arrêt.
Fig. 75. — Arythmie avec ralentissement prédominant. Synchronisme des deux ventricules.
Pr. V. d., pression à l’intérieur du ventricule droit; Pr. V. g., pression ventriculaire gauche. Sous l’influence d’une dose active, non toxique, de digitaline llomolle, les deux ventricules subissent une forme d'arythmie dans laquelle prédomine le ralentissement.
Elle exciterait, par son contact, les arborisations terminales qui ne semblent pas plus capables de réagir pendant longtemps par la production de phénomènes d’arrêt, que ne l’est le bout périphérique du nerf vague directement excité : de là, sans doute, le caractère transitoire des phases arythmiques avec ralentissement qui s'intercalent entre deux périodes de battements réguliers (fig. 73).
On arriverait à comprendre de la façon suivante la succession des troubles représentés dans le tableau d’ensemble de la figure I , chapitre I.
Au début de son action, le poison, à faible dose, stimule modérément les terminaisons cardiaques du nerf vague : Simple ralentissement régulier. Plus tard, à dose plus élevée, il produit une excitation plus forte qui se traduit par la production de phases d'arythmie avec ralentissement. A dose plus haute, il détermine des excitations plus actives qui provoquent une plus fréquente répétition des phases arythmiques ; on voit, en effet, entre 5 et 6 milligrammes les périodes d’irrégularités se répéter plus fré-
FRANÇOIS-FRANCK. — ACTION DE LA DIGITALINE, quemment. Avec des doses plus élevées encore, la digitaline paralyse les terminaisons cardiaques du nerf vague et ne peut plus agir que sur les terminaisons des nerfs accélérateurs (encore excitables à ce moment, comme le montre l’excitation directe) : on voit alors survenir, entre 5 et 7 milligrammes, des phases arythmiques tout à fait différentes, caractérisées par de courts accès de palpitations.
2° Arythmie avec excès discontinu d'action du cœur. — En poursuivant l’analyse des formes successives de l’arythmie produite par la digitale, on constate qu’après la suppression des phases
Fig. 74. — Phases de palpitations arythmiques discontinues. Synchronisme.
A l’arythmie avec inhibition dominante (fig. 73) succède, sous l’influence d’une plus haute dose de digitaline, l’arythmie avec excès d’action symétrique des deux ventricules, revenant par accès ( palpitations ).
Pr. V. d., pression ventriculaire droite; Pr. V. g., pression ventriculaire gauche.
d’arythmie avec inhibition survient une période d’accès arythmiques avec palpitations, avec excès d’action (fig. 74).
Chacune des phases de palpitations subies ici par les deux ven tricules représente avec fidélité l’effet que produit sur le cœur l’excitation vive des nerfs accélérateurs.
On peut donc supposer que la digitaline, ne pouvant plus stimuler les terminaisons cardiaques des nerfs d’arrêt, désormais inexcitables, excite les terminaisons des accélérateurs; ou, plus justement, que le poison agit, en même temps, dans les phases précédentes, sur les deux ordres de terminaisons nerveuses, mais que, selon la règle connue, seuls les appareils d’arrêt répondent à l’excitation, leur influence prédominant toujours, à égale intensité de stimulation, sur celle des accélérateurs.
5° Arythmie avec excès continu d'action du cœur. — A une période plus avancée de l’empoisonnement, l’intensité d’excitation digitalinique appliquée aux terminaisons intracardiaques des accélérateurs paraît se renforcer, et l’on assiste alors à la reproduction
CLINIQUE MÉDICALE DE LA CHARITÉ, plus fréquente des accès de palpitations; ceux-ci, se rapprochant de plus en plus, arrivent à former des séries presque continues, d’où
Fig. 75. — Tachycardie continue avec arythmie. Synchronisme.
Sous l'influence de doses toxiques (10 à 12 milligrammes de digitaline Homolle), les accès de palpitations se rapprochent et la tachycardie ( Tach .) devient continue, les deux ventricules arythmiques restant synchrones ( Pr . V. d. et Pr. V. g., pression ventriculaire droite et gauche).'
I état de tachycardie persistante qu’on observe entre 10 et 12 milligrammes de digitaline et dont la figure ci-dessus fournit un spécimen (fig. 75).
1° Disparition de l'arythmie dans la phase toxique terminale. — Plus tard, les appareils cardio-accélérateurs sont tués à leur tour, comme le montre le défaut d’action accélératrice de toutes les influences directes ou indirectes jusque-là efficaces.
A cette perte d’activité semble correspondre la phase la plus avancée de l’empoisonnement où le cœur diminue souvent de fré-
Fig. 76. — Disparition de l'arythmie dans la phase ultime de l'empoisonnement. Entre 15 et 15 milligrammes de digitaline, dose mortelle, les deux ventricules (Pr. I'. d. et Pr. V. g.) redeviennent réguliers tout en restant très accélérés.
quence, cesse de palpiter, redevient régulier (fig. 76) : cet effet survient entre 15 et 15 milligrammes.
Ici on peut croire que le myocarde, privé de ses appareils nerveux modérateurs et accélérateurs, n’agit plus qu’en vertu de ses propriétés rythmiques.
Rien ne manifeste au dehors l’action, si avancée cependant, du poison cardiaque : les pulsations sont régulières, encore puissantes, (dlcs soutiennent toujours très haut la pression artérielle.
FRANÇOIS-FRANCK. — ACTION DE LA DIGITALINE
C’est précisément à ce moment que le cœur est tué brusquement, sans avoir témoigné, dans cette phase terminale, l’atteinte mortelle qu’il a subie (voir chap. III, IV et XI).
D’après ce rapide exposé, on pourrait admettre la progression suivante : 1° Excitation, puis dépression toxique des appareils modérateurs; 2° Excitation, suivie de dépression toxique, des appareils accélérateurs, qui résistent beaucoup plus longtemps que les premiers ; 3° Excitation du myocarde énervé qui ne peut subir longtemps la stimulation et meurt brusquement après un court accès de tétanos à secousses dissociées.
EFFETS TÉTANISANTS PASSAGERS ET MORTELS DES EXCITATIONS DIRECTES DU MYOCARDE - ASSIMILATION DE CES ACCIDENTS AVEC L'ARYTHMIE ET LA MORT DU CŒUR PAR LA DIGITALINE.
Présomptions en faveur d'une assimilation entre les effets des excitations directes du cœur et les troubles. ventriculaires produits par la digitaline.
Analyse des réactions accélératrices bi-ventriculaires des excitations de l’oreillette droite et des réactions arythmiques produites par l’irritation de l’oreillette gauche beaucoup plus excitable que la droite. — Les effets de ces excitations se ramènent à un état demi-tétanique du myocarde ventriculaire.
Analyse des réactions synchrones dans les deux ventricules qui sont provoquées parles excitations traumatiques directes des ventricules ; elles se caractérisent aussi par le tétanos incomplet et transitoire.
Analyse des effets produits par les excitations électriques directement appliquées aux ventricules dont l’excitabilité a été préalablement atténuée, surtout par la cocaïnisation; leur identité avec ceux des excitations induites des oreillettes et de l'irritation mécanique ventriculaire.
Analyse des accidents mortels résultant des excitations électriques des ventricules : le myocarde présente d’abord une période tétanique plus ou moins dissociée, avec systoles inefficaces, puis une phase de trémulation fibrillaire aboutissant à la diastole définitive; synchronisme de ces accidents dans les deux ventricules.
Certaines excitations interstitielles du myocarde, produites par l'injection de liquides irritants dans les coronaires, tuent les ventricules en tétanos pai'fait, en contracture systolique; un état analogue pourrait être produit par l’excitation de certains nerfs cardiaques ; discussion de cette hypothèse.
La mort du cœur par la digitaline ne saurait être comparée à la tétanisation d’origine nerveuse (si cette forme existe) car, à cette période, l’innervation intrinsèque du cœur est déjà supprimée; elle se rapproche beaucoup plus de la mort par excitations directes du myocarde.
L’arythmie et la mort brusque des ventricules, produites par la digitaline, présentent une analogie tellement frappante avec les accidents d’ataxie et avec la mort du cœur déterminés par les excitations directes, qu’on est conduit à établir un parallèle entre les deux séries. Nous discuterons dans le chapitre suivant le détail de cette assimilation; ici notre but est seulement de présenter un
FRANÇOIS-FRANCK. — ACTION DE LA DIGITALINE. 699 résumé de nos recherches sur les effets cardiaques des excitations directes. Des expériences de ce genre ont déjà été exécutées par une foule de physiologistes, mais la méthode employée dans l’analyse des effets est très différente de celle que nous avohs suivie; aussi n’exposerons-nous pas la question au point de vue critique et nous bornerons-nous presque exclusivement à l’indication des principaux résultats que nous avons obtenus.
L’étude complète des effets produits sur le cœur par des excitations appliquées à sa surface externe et pénétrant plus ou moins profondément dans son tissu, nécessiterait un exposé très minutieux qui n’entre pas dans notre programme. Nous voulons seulement montrer que les deux ventricules réagissent exactement de même au point de vue du synchronisme et restent associés, malgré certaines apparences, par la synergie de leurs systoles, quand on fait agir des excitations quelconques sur n’importe quel point de la surface du cœur.
Cette analyse nous autorisera à rapprocher des effets de la digitaline ceux des excitations directes du cœur.
Bien que nous ne devions point aborder l’étude détaillée des troubles cardiaques produits par ces excitations externes directes, il est cependant nécessaire d’examiner comparativement les effets qu’elles produisent, tant sur le rythme que sur l’énergie des deux ventricules, suivant qu’elles sont appliquées à l’oreillette droite, à l’oreillette gauche ou à tel ou tel point de la masse ventriculaire.
§ 1 . Effets bi-vcntriculaires tétaniques passagers des excitations
induites appliquées à l’auricule et au corps de l'oreillette droite.
L’action ventriculaire de ces excitations varie suivant leur intensité et suivant l’état d’excitabilité du cœur : nous examinerons cette dernière condition dans le prochain chapitre.
1° L’excitation induite, faible et appliquée quelques secondes à l’oreillette droite, provoque une simple réaction ventriculaire accélératrice et renforçante, régulière, sans arythmie et portant également sur les deux ventricules.
C’est ce que montre la figure ci-jointe (fig. 77) fournie par une expérience du 24 mars 1890, sur un chien modérément curarisé et entretenu dans l’étuve à la température profonde de 58°, 4. On
voit l'excitation faible de l'oreillette droite mettre d’emblée les deux oreillettes en état diastolique avec faibles secousses sur place, qui se substituent aux systoles complètes, mais agir dans un sens
77. — Effets ventriculaires et auriculaires bilatéraux d’excitations induites faibles localisées à l’oreillette droite.
Sous l’influence de l’excitation, les deux oreillettes sont mises en état diastolique avec vives palpitations et systoles inefficaces [Puis. o. (/..pulsation de l’oreillette gauche : Vol. o. d.y volume de l’oreillette droite), tandis que les deux ventricules (P. K. d. et P. V. y.) s’accélèrent de 120 à 150 et conservent leur activité systolique.
exactement inverse sur les deux ventricules : ceux-ci s’accélèrent (de 120 à 150) et conservent la régularité de leur rythme.
C’est là l’effet réduit des excitations auriculaires faibles.
2° Avec de fortes excitations (qui ne dépassent pas cependant la limite de tolérance du cœur), on provoque une tachycardie arythmique des deux ventricules, dont on peut aisément juger par l’examen de la figure 78 ( exp . du 20 février 1892), choisie dans la série des courbes analogues, parce qu’elle représente l’effet moyen de ces excitations. La tachycardie bi-vcntriculaire s’accompagne d’un état de resserrement moyen des ventricules qui constitue un tétanos atténué, à secousses dissociées et irrégulières, comme il en apparaît souvent au cours des intoxications cardiaques avec des poisons tétanisants tels que la digitaline. Les pulsations passent ici de 120 régulières à 240, 200 arythmiques; puis, l’accès terminé, on voit
FRANÇOIS-FRANCK. — ACTION DE LA DIGITALINE
les deux ventricules compenser par un notable ralentissement (70 à 75 pulsations) la période de surexcitation préalable.
Il n’y a aucune hésitation sur le synchronisme de ces troubles
Fig. 78. — Effets auriculaires et ventriculaires bilatéraux d’une forte excitation induite localisée à l’oreillette droite.
L’inhibition avec palpitations des deux oreillettes (Vol. 0. g. et Vol. 0. d.) coïncide avec une grande ataxie des deux ventricules (P. V. g. et P. V. d.) synchrone de part et d’autre, et pendant laquelle la pression (Pr. 0. g.) s’élève très haut dans l'oreillette gauche, faute d’évacuation suffisante du ventricule correspondant. Après cette phase de tachycardie arythmique (2i0 à 260 pulsations), la fréquence du cœur diminue de 250 (moyenne) à 72 et les systoles auriculo-ventrieulaires reprennent une notable énergie; l’évacuation cardiaque fait alors retomber la pression dans l’oreillette gauche.
dans les deux ventricules quand on a sous les yeux des graphiques du genre du précédent (fîg. 78) où l’inscription des variations de fréquence et de rythme des deux ventricules a été fournie par l’exploration directe de ces ventricules eux-mêmes. Il en va tout autrement quand on cherche à se rendre compte de l’effet subi par
les deux cœurs, au moyen de l’exploration comparative de la pression dans une branche de l’aorte et de l’artère pulmonaire, surtout si l’effet ventriculaire, résultant d’une excitation auriculaire plus énergique ou atteignant un myocarde plus excitable, est plus arythmique encore que le précédent. On constate, avec ce mode d’exploration, un plus grand nombre de pulsations dans l’artère pulmonaire que dans la carotide, et on en conclut que le ventricule droit donne 2, 5, 4 systoles, alors que le ventricule gauche n’en donne qu’une : ces résultats sont dès lors présentés comme des démonstrations incontestables d’asynchronisme.
11 est facile de rectifier cette conclusion erronée par l’inscription simultanée des variations de la pression ou des pulsations de chaque ventricule; on s’aperçoit alors que tous les deux ont bien donné le même nombre de systoles, et que l’exploration comparative du pouls carotidien et du pouls pulmonaire fournissait des indications fausses au point de vue du synchronisme. Reste seulement à expliquer pourquoi, même avec des appareils qui obéissent à la moindre variation de pression, l’artère pulmonaire fournit, comme dans l’exemple de la figure 79 ( exp . du 10 août 1891), 25 à 25 pulsations, alors que la carotide n’en fournit que 15 et que chaque ventricule en donne 45 dans le même intervalle de 11 secondes; il suffit de montrer que sur ces 45 systoles, synchrones dans les deux ventricules, il y en a 28 qui sont avortées au point de vue aortique (carotidien), et seulement 18 ou 20 qui ne retentissent pas dans l’artère pulmonaire. Pourquoi maintenant cette inégalité, qui ne résulte sûrement pas d’un défaut de synchronisme? Elle provient d’une insuffisance d’alimentation ventriculaire gauche par un ventricule droit, encore assez actif pour provoquer de faibles effets sur la pression dans l’artère pulmonaire à son voisinage immédiat, mais ne déployant pas un effort systolique assez énergique pour faire traverser à son ondée tout le circuit pulmonaire.
Les mêmes remarques s’appliquent, bien entendu, aux autres formes d’arythmie nerveuse ou toxique ou organique; le fait qui subsiste, c’est que, même dans cette ataxie cardiaque produite par des excitations auriculaires qui, à un degré de plus d’intensité de l’excitant ou de réceptivité du cœur, auraient certainement tué les ventricules, les deux ventricules restent rigoureusement associés par le synchronisme ; s’ils ne le sont pas par la srjnergie , c’est que,
FRANÇOIS-FRANCK. - ACTION DE LA DIGITALINE. 705 comme il vient d’être dit, l’un des deux se contracte à vide, tandis que l’autre, également asystolique cependant, peut encore agir.
Fig. 79. — Ataxie cardiaque, avec ses conséquences artérielles aortiques et pulmonaires, produite par une forte excitation induite de l’oreillette droite. — Asynchronisme apparent des deux ventricules.
Sous l’influence de l’excitation auriculaire unilatérale, les deux oreillettes subissent l’état d’ataxie habituel (voy. lig. 77, 78, 82) et les deux ventricules présentent une grande accélération arythmique avec nombreuses systoles avortées : les pulsations actives et inefficaces sont en nombre égal à droite ( Pr . V. d.) et à gauche Pr. V. g.). Cependant la carotide (Pr. Ca.) ne donne que 15 pulsations et l’artère pulmonaire (Pr. A. P.) 25 à 25 seulement, chaque ventricule exécutant 13 systoles dans le même temps. L’apparence d’asynchronisme entre les deux cœurs résulte de la différence d’importance des ondées aortiques et pulmonaires. (Détails dans le texte. \
quoique faiblement, sur le sang dont il est approvisionné par l’afflux veineux général
Cette première série d'effets bi-ventriculaires plus ou moins tétaniques ne rappelle-t-elle pas de très près les accidents ventricu-
CLINIQUE MÉDICALE DE LA CHARITÉ, laires de l’intoxication avancée par la digitaline? Nous notons dès maintenant l’assimilation que nous allons retrouver dans les effets beaucoup plus actifs des excitations appliquées à l’oreillette gauche.
§ *2. Effets ventrieulo-tétaiiiques et arythmiques bilatéraux des excitations de l'oreillette gauche.
11 n’y a d’autre différence entre les effets des excitations directes de l’oreillette gauche et de l’oreillette droite, qu’une différence de degré très prononcée : pour une même valeur d’excitation, l’action ventriculaire est beaucoup plus intense et souvent une simple irritation mécanique, par pincement ou ligature del’auriculc gauche pour l’application d’un explorateur ou l’introduction d’une canule, suffit à provoquer un état tétanique et ataxique des ventricules qui aboutit à la mort, si l’expérimentateur n’intervient pas comme nous le verrons tout à l’heure. Cette extrême excitabilité de l’oreillette gauche m'a suggéré l’idée de ne jamais pratiquer sur elle de manipulations directes sans avoir la précaution d’appliquer, au point qui doit être irrité, une petite dose de cocaïne : on est ainsi assuré d’éviter les accidents qui interrompent parfois une expérience.
Mais, pour l’étude des effets produits sur les ventricules par les excitations méthodiques de cette oreillette, on est forcé de lui laisser toute son excitabilité, quitte à intervenir si les accidents sont trop graves. 11 faut seulement proportionner les excitations à cette extrême sensibilité en les réduisant en force et en durée. C’est ainsi qu’ont été obtenus les types suivants, sur l’analyse desquels me dispense d’insister l’examen assez détaillé de résultats analogues obtenus avec les excitations de l’oreillette droite (§ 1). Je tiens seulement à établir que, quel que soit le procédé d’exploration (pulsations extérieures localisées de chaque ventricule (fig. 80), pressions intra-ventriculaires droite et gauche (fig. 81), on retrouve toujours, sans hésitation aucune, la manifestation du synchronisme des deux ventricules.
L’examen des pulsations comparées du ventricule gauche et du ventricule droit (fig. 80) et leur comparaison avec les variations de la pression ventriculaire droite, nous montrent qu’une très faible excitation induite de l’auriculc gauche, mettant instantanément les
FRANÇOIS-FRANCK. — ACTION DE LA DIGITALINE. 7C5 oreillettes en inhibition avec trémulation sur place, sans aucune
Fig:. 80. — Eifets auriculo-veutriculaires bilatéraux d’excitations induites faibles localisées à l’oreillette gauche.
Identité des effets produits par ces excitations et par celles de l’oreillette droite (voy.fig. 77, 78,79), à la différence d’intensité près. La tachycardie arythmique est rigoureusement synchrone dans les deux ventricules dont on explore soit les pulsations extérieures (P. V. d. et P. V. </.). soit les variations de la pression intérieure ( Pr. V. d.) (détails dans le texte).
Fig. 81. — État demi-tétanique bi-ventriculaire produit par l’excitation induite très brève et faible de l’oreillette gauche.
La tachycardie arythmique synchrone dans les deux ventricules (Pr. V. d. et Pr. V. y.) s’accompagne d'un resserrement ventriculaire (1/2 tétanos ) semblable de part et d’autre.
systole active, provoque, au contraire, une tachycardie arythmique
CLINIQUE MÉDICALE DE LA CHARITÉ, rigoureusement synchrone dans les deux ventricules : la fréquence des systoles augmente de 150 à 240, pendant un temps qui dépasse plus de cinq fois la durée de l’excitation; ces systoles accélérées sont inégales, un grand nombre sont avortées et celles-ci se reproduisent parallèlement dans les deux ventricules; puis intervient la phase de repos cardiaque avec reprise brusque des systoles auriculaires espacées et ralentissement synchrone des deux ventricules (exp. du 12 août 1891).
L’état de tachycardie arythmique bi- ventriculaire se retrouve, avec le même caractère de synchronisme et la même synergie, dans l’exploration de contrôle qu’on pratique avec l’examen manométrique intra-vcntriculaire : la figure 81 (exp. du 11 novembre 1891) établit à nouveau le fait déjà démontré par l’inscription simultanée des pulsations. On y voit la fréquence passer de 194 (chien à température élevée, 59°, 5) à 252, à la suite d’une excitation induite auriculaire gauche, ayant duré à peine 8 dixièmes de seconde et très faible; cette tachycardie est arythmique de part et d’autre et l’on constate que les systoles redoublées, avortées, sont exactement synchrones. Le synchronisme se poursuit dans la période de réparation où le cœur revient à la fréquence 190. Si, à ce moment, la synergie n’est que relative entre les deux ventricules, c’est-à-dire si le ventricule gauche déploie un effort systolique évidemment plus grand, c’est que l’alimentation pulmonaire se trouve exagérée quand le cœur arythmique reprend son activité : le ventricule gauche doit alors fournir un travail plus grand, ayant à recevoir et à émettre une quantité de sang exagérée. De ce fait, nous avons la preuve dans les expériences, comme celle que représente la figure 78. où l’on observe une énorme surcharge de l’oreillette gauche sous l'influence des troubles arythmiques provoqués par l’excitation auriculaire.
Faut-il maintenant insister à nouveau sur la raison qui rend aussi peu concordant avec les systoles ventriculaires le pouls d'une artère aortique, même très voisine du cœur, du tronc brachio-céphaliquc, dans l’expérience du 22 août 1890, dont la figure 82 fournit un spécimen? Nous constatons ici que les ventricules, synchrones comme toujours, donnaient normalement 150 systoles et 150 pulsations artérielles aortiques ; puis que, sous l’influence d’une très faible excitation induite de l’auricule gauche, cette fréquence a passé, dans les 10 premières secondes, à 255 pulsations cardiaques,
FRANÇOIS-FRANCK. — ACTION DE LA DIGITALINE
encore synchrones, n’ayant plus pour leur correspondre que 155 pulsations artérielles; dans les 10 dernières secondes de cet
Fig. 82. — Synchronisme des deux venlricules rendus arythmiques par l’excitation localisée de l'oreillette gauche.
Pendant l’état de tachycardie arythmique produit par l’excitation EE de l’oreillette gauche, les pulsations aortiques (Pr. tronc bvachio-céphalique ) qui étaient normalement de 140 comme les systoles ventriculaires droites (Pr. V. d.) et gauches (Pr. V. g.), ne sont plus que de 135, les ventricules donnant l'un et l’autre 255 systoles; à une phase plus avancée de l’arythmie persistante, on ne compte que 152 pulsations carotidiennes pour 300 pulsations des deux ventricules. Le parallélisme réparait quand cesse l’arythmie (140 pulsations artérielles et ventriculaires). Le défaut de synchronisme n’est qu’apparent et résulte de l’avortement d’un grand nombre de systoles ventriculaires (voy. fig. 79 et détails dans le texte).
état tachycardique et arythmique prolongé, les ventricules battant 500 fois par minute, on ne comptait plus que 152 pulsations brachiocéphaliques, réduction plus grande encore. Ce désaccord, nous en connaissons la raison : il provient du nombre considérable de systoles avortées, intercalées entre des systoles actives pendant l’ataxie avec demi-tétanos des deux ventricules; il suffit de se reporter à la figure 79 pour prendre une idée du défaut de concordance qui s’est certainement produit ici encore entre le pouls de l’aorte et celui de l'artère pulmonaire, sans que pour cela les ventricules gauche et droit aient cessé un instant d’être synchrones, tout en subissant une asynergie relative.
Ces exemples rendent familières toutes les formes d’arythmie et nous permettront de mieux interpréter l’arythmie des excitations
CLINIQUE MÉDICALE DE LA CHARITÉ, directes des ventricules, celles des lésions organiques du cœur, et surtout de saisir l’assimilation qui existe entre l’état arythmique demi-tétanique des ventricules surexcités par un poison et par une irritation traumatique ou électrique de telle ou telle région du cœur.
§ 3. E’état des ventricules accél«1rés et arytlimi«iues consiste essentiellement en une tétanisation incomplète à secousses dissociées.
Ce fait n’a pas été mis spécialement en relief dans l’analyse qui précède, consacrée surtout à l’étude de l’action bilatérale des excitations auriculaires : il faut l’établir d’une façon précise, car bientôt nous aurons à l’invoquer à propos du mécanisme de l’action cardiaque des poisons et des excitations soit des nerfs, soit du myocarde.
Rien n’est plus simple que de fournir la démonstration de l’état tétanique dissocié des ventricules sous l’influence des excitations auriculaires : il faut appliquer au cœur les mêmes procédés d’exploration qu’à un muscle strié ordinaire et inscrire scs variations de consistance : un explorateur exerçant à la surface du myocarde une légère contre-pression sera, comme sur un corps charnu quelconque, soulevé en permanence à un niveau plus ou moins élevé au-dessus de l’abscisse, si le myocarde s’est contracturé, qu’il le soit d’une façon parfaite (secousses fusionnées) ou d’une façon incomplète (secousses dissociées) ; quand la décontraction s’opérera, le myocarde, devenant plus flasque, cédera à la contre-pression de l’explorateur et celui-ci fournira des courbes descendant vers l’abscisse. C’est le cas représenté dans la ligure 85 ( exp . du 4 avril 1890) où l’on voit, plus nettement que dans les autres figures, l’état tétanique ventriculaire et la décontraction du myocarde. Le même résultat est obtenu par l’exploration de la pression à l’intérieur des ventricules (voy. fig. 84).
§ 4. Effets tétaniques bi-vcntriculaires transitoires produits par l'irritation traumati«iue directe des ventricules.
On peut substituer aux excitations électriques ventriculaires (qui offrent toujours le plus grand danger sur des cœurs normaux) des excitations traumatiques, beaucoup moins sujettes à tuer
FRANÇOIS-FRANCK. — ACTION DE LA DIGITALINE. 709
le cœur et provoquant tout aussi bien ce tétanos ventriculaire
dissocié qu’il y a intérêt à comparer à l’accès tétanique produit par la digitaline.
Une simple démonstration au moyen de deux figures comparatives suffira à établir le fait : ces spécimens nous sont fournis par
CLINIQUE MÉDICALE DE LA CHARITÉ, une expérience du 22 août 1890 dans laquelle on a irrité mécaniquement, au moyen d’une simple pression extérieurement exercée à leur surface, une fois la paroi du ventricule gauche (n° 1, fig. 84), l’autre fois la paroi du ventricule droit (n° 2). Le chien avait subi l’action d’une forte dose d’atropine (7 milligr. pour 19 kilos) et toute action cardio-modératrice centrifuge ou
Vol.Û.d l
Exc.méc.'Vènt.q.
Fig. 84. — Effets tétanisants incomplets produits sur les deux ventricules par l’excitation mécanique localisée à un seul.
L’excitation mécanique par pression limitée à la paroi du ventricule gauche (n* 1) ou à celle du ventricule droit (n* 2) provoque une arythmie ventriculaire semblable avec demi-tétanos ( même type que fig. 83), pendant laquelle de nombreuses systoles avortées ventriculaires (Pr. V. il.) ne retentissent pas dans le tronc artériel brachio-céphalique {Pr. A. Br. C ). Les oreillettes (Vol. 0. d.) ne subissent pas l’effet arythmique de ces excitations et conservent l’égalité et la puissance de leurs systoles.
intra-cardiaque était supprimée; le cœur, d’autre part, avait été isolé des centres toni-accélérateurs par la section de tous les filets du sympathique. On peut donc admettre, pour ces raisons déjà et aussi à cause de la forme même du tétanos, que le phénomène qui s’est produit est d’origine myocardique, non nerveuse.
On voit le tétanos ventriculaire s’accuser dans les deux cas par la pression soutenue exercée sur la sonde intra-cardiaque, les niveaux des secousses systoliques s’inscrivant plus haut que les
FRANÇOIS-FRANCK. — ACTION DE LA DIGITALINE. 711 maxima normaux e,t le ventricule ne se décontractant pas à fond entre deux systoles successives.
La môme excitation qui met le ventricule en état demi-tétanique agit sur les oreillettes pour renforcer leur action systolique sans y déterminer de tétanos. Elle produit un grand nombre de troubles circulatoires artériels qui sont dus à l’avortement d’une grande partie des systoles ventriculaires.
Ces spécimens rappellent de trop près ceux que nous ont fournis les courbes de tétanos digitalinique, pour que nous puissions écarter l’idée d’une ressemblance non seulement de forme, mais aussi de nature.
§ 5. Tétanisation transitoire des -ventricules des mammifères par excitation faradique directe, après atténuation de l’impressionnabilité ventriculaire.
On a pu obtenir le tétanos passager des ventricules des mammifères les plus impressionnables, comme le chien, en réduisant au préalable l’excitabilité ventriculaire par différents moyens ; on a ainsi fait disparaître l’opposition paradoxale qui semblait exister entre le myocarde des mammifères et celui des animaux à sang froid : autant, en effet, il est facile de tétaniser d’une façon passagère le ventricule du cœur de la grenouille (Marey, Ranvier, Dastre et Morat), autant il est rare d’obtenir chez les mammifères supérieurs une tétanisation non suivie de mort.
Les procédés employés pour rapprocher à ce point de vue le cœur des mammifères de celui des animaux à sang froid, ont varié suivant les expérimentateurs : le refroidissement préalable, la chloralisation à haute dose (Mac William, Gley), ont permis d’obtenir cette assimilation.
On l’a réalisée encore en employant certains animaux de préférence à certains autres, le lapin, par exemple (Gley), ou en opérant sur le cœur des nouveau-nés. Ou bien on a rendu le cœur moins actif en le soumettant, en même temps qu’aux excitations directes, à l’influence inhibitoire du nerf vague (Vulpian, Laffont).
J’ai, de mon côté, obtenu une tolérance remarquable du cœur chez le chien, en soumettant l’animal à une cocaïnisation générale (1 centigr. par kilo) qui permet d’appliquer aux ventricules de très fortes excitations sans les tuer et en y provoquant de grands
accès de tétanos, alors qu'une légère faradisation aurait sûrement produit la mort immédiate. La figure suivante (fig. 85) montre
Fig. 85. — Tétanisation ventriculaire presque complète, mais transitoire, produite par l'excitation induite des ventricules dont l’excitabilité a été atténuée par la cocaïnisation.
La cocaïnisation générale (1 centigramme par kilo) rend les ventricules tolérants pour des excitations faradiques qui les tuent à l’état normal, et permet d’en provoquer le tétanos passager, que ces excitations soient appliquées au ventricule gauche (n“ 5 et 4) ou au ventricule droit (n”‘ 1 et 2), quelles soient d’intensité moyenne (20 bobine Gaiffe) ou fortes (40 bob. G.), localisées à la région de Kronecker-Schmcll (n° 5) ou à une portion quelconque des ventricules (n“’ 1, 2, 4).
lïm des faits de ce genre ( Exp . du 25 avril 1890) : on y voit des excitations énergiques, appliquées soit au ventricule gauche, soitau ventricule droit, produire un accès de tétanos dissocié plus ou moins prolongé, à la suite duquel les ventricules se relâchent et reprennent instantanément leurs systoles et leurs diastoles normales. Ces expériences m’avaient été suggérées par l'observation que j’avais faite antérieurement que la cocaïne, en applications locales sur telle ou telle partie du cœur, rend cette partie réfractaire aux effets constants des excitations électriques; elle atténue, du moins, l’excitabilité du myocarde au point que des excitations très intenses, qui auraient suffi et au delà à tuer le cœur, ne produisent plus qu'une action passagère très réduite.
FRANÇOIS-FRANCK. — ACTION DE LA DIGITALINE. 715
L'atténuation par la cocaïnisation locale ventriculaire des effets
Fig. 86. — Application du procédé de la cocaïnisation préalable à l’analyse de la tétanisation bi-ventriculaire produite par excitation faradique et de ses conséquences aortiques et pulmonaires.
beux séries d’excitations induites appliquées, la première au ventricule droit ( Tét . A), la seconde au ventricule gauche (Tét. B), ont produit le tétanos à secousses dissociées indiqué par les variations de la pression à l’intérieur de chaque ventricule (Pr. V. d. et Pr. V. g.). Les effets de cette tétanisation incomplète sont différents sur la circulation aortique et sur la circulation pulmonaire : tandis que le pouls (Pr. Ca. S.) se supprime complètement dans la carotide, il persiste encore, atténué et moins fréquent que normalement, dans l’artère pulmonaire (Pr. A. p. S.) ( les raisons de cette différence ont été données fig. 79 et § 1). L’exploration de la pression moyenne dans la carotide (Pr. Ca. Hg.) et dans l’artère pulmonaire (Pr. Ap. oxalate soude) montre une décroissance parallèle sous l’influence du tétanos ventriculaire A et une divergence dans le cas du tétanos B. (Voir l’interprétation dans le texte.)
dos excitations faradiques directes, a été utilisée par nous pour
CLINIQUE MÉDICALE DE LA CHARITÉ, chercher à produire des accès tétaniques ventriculaires passagers semblables à ceux de la digitaline.
Nous avons ainsi obtenu de véritables tétanisations dissociées des deux ventricules sur des chiens ni chloralisés ni refroidis (38°, 5 R.), avec un rigoureux synchronisme des systoles tétaniques à droite et à gauche ; le cœur a survécu et a repris activement sa fonction après l’accès tétanique : la figure ci-dessus (fig. 86) en fournit deux exemples très nets qu’il est intéressant de rapprocher blinde l’autre. Le tétanos provoqué dans chaque ventricule par une série de décharges d’induction faibles (EE) prolongées 5 secondes, s’accuse, non seulement par la multiplicité des systoles (12 dans le tétanos A, 17 dans le tétanos B), mais surtout par la production de ces systoles à un niveau plus élevé que le niveau diastolique DD. Cette différence est peu accusée dans les courbes de la pression ventriculaire droite à cause de la sensibilité extrêmement réduite de la sonde cardiaque correspondante, mais nous l’avons obtenue tout aussi marquée qu’à gauche dans d’autres expériences. Celle-ci a été relatée tout particulièrement ici parce que les deux séries de tétanos hi-ventriculaire ne se comportent pas de même par rapport à la pression artérielle.
Dans le premier cas ( tétanos A, flèches descendantes) la pression tombe dans l’artère aorte (carotide) et dans l’artère pulmonaire; sa chute est ininterrompue dans la carotide et dentelée de trois pulsations à peine marquées dans l’artère pulmonaire; dans le second cas ( tétanos B, flèches de sens inverse ), la pression monte dans l’artère pulmonaire et tombe sans interruption dans la carotide. A première vue, un tel résultat est absolument illogique, mais il suffit pour le comprendre de se représenter le ventricule droit alimentant encore (mais d’une façon insuffisante) le circuit pulmonaire en raison de la provision de sang veineux à laquelle il puise, et, d’autre part, le ventricule gauche ne recevant plus de sang du poumon et cessant d’envoyer des ondées dans l’aorte, du moins ne les faisant plus sentir jusque dans la carotide. C’est ce qui se passe le plus souvent au moment de la tétanisation finale des ventricules tués par la digitaline : on voit persister de petites ondées dans l’artère pulmonaire, alors que l’aorte cesse d’en recevoir. Mais on observe aussi, avec la digitaline, le cas du tétanos A, si le ventricule droit est incapable de déployer un effort suffisant même pour créer des pulsations pulmonaires.
FRANÇOIS-FRANCK. — ACTION DE LA DIGITALINE
§ 6. Forme sous laquelle se produit la mort des ventricules tués par faradisation directe.
La mort du cœur que produit l’excitation faradique ventriculaire, étudiée chez les mammifères depuis Ludwig, Iloffa, Vulpian, par Mac William, Gley, Arloing, etc., survient avec une rapidité telle que l’analyse des troubles immédiats est extrêmement complexe, même avec des appareils enregistreurs à indications rapides.
Cette mort subite présente cependant, avec la mort du cœur par la digitale, des analogies telles, qu’il est nécessaire d’essayer d’en dissocier les différents éléments.
On y peut parvenir en employant l’un des procédés indiqués plus haut (§ 5), en réduisant l’excitabilité du myocarde par le refroidissement, le chloral, la cocaïne, ou en s’adressant au cœur de très jeunes animaux; on peut encore opérer sur un cœur qui vient d’être enlevé et qui conserve quelques instants ses battements rythmiques : l’expérience se rapproche, dans ces dernières conditions, de celles qu’on exécute si facilement sur le cœur des animaux à sang froid et permet une assimilation que la soudaineté des accidents observés habituellement chez les mammifères rendait très difficile. Le principal phénomène qui apparaît, en effet, dans les conditions ordinaires des expériences, consiste en une inhibition ventriculaire survenant avec une telle rapidité à la suite de l’excitation faradique, qu’elle semble être le résultat immédiat de cette excitation. Tout au contraire, quand on réalise les conditions d’une tolérance plus grande du myocarde par l’un des procédés indiqués, on arrive à saisir une phase prémortelle de véritable tétanisation des ventricules, qui a pour nous le grand intérêt d’autoriser l’assimilation de la mort du cœur par les excitations faradiques à la mort du cœur par la digitaline. J’insisterai tout à l’heure sur la distinction radicale qui me paraît devoir être admise entre la trémulation ondulatoire des ventricules et le véritable tétanos cardiaque dissocié ou fusionné : il suffit de dire ici, par anticipation, que ce dernier est un phénomène aussi essentiellement actif que la trémulation l’est peu; la trémulation est un acte d’épuisement, un fait de péristaltisme désordonné survenant dans un muscle rythmique, qui vient de subir un épuisement intense1. La phase réellei. Ces accidents de trémulation fîbrillaire du myocarde ventriculaire ont été bien
CLINIQUE MÉDICALE DE LA CHARITÉ, ment intéressante, celle qui termine la vie dans le cœur digitaline et est le signal de la mort prochaine dans le cœur faradisé, est lu tétanisation en masse dumyocarde, quelle soit ou non fusionnée en une contracture parfaite.
C’est cette phase qu'il faut saisir dans les deux cas. Nous la connaissons dans l’empoisonnement par la digitaline où, toute rapide qu'elle soit, elle se constitue par degrés; elle nous échappe dans la faradisation ventriculaire, parce qu’elle se produit en un temps trop court et ne se manifeste ordinairement que par une brusque contraction que nous avons beaucoup de peineà saisir età analyser.
Si, au contraire, nous réduisons, au préalable, l’activité du myocarde, sans l’amoindrir cependant au point où l'on transforme un cœur de mammifère en un cœur d’animal à sang froid, nous obtenons une tolérance relative du tissu et nous rendons moins instantanés les actes de la mort.
Voici l’un des spécimens (fig. 87) obtenus en faisant agir de
Fig. 87 — Démonstration du tétanos ventriculaire produit par l'excitation faradique, au moyen de l’exploration manométrique intra-ventriculaire, après cocaïnisation.
Les courbes de pression fournies par un manomètre élastique (Pr. V. g. Sph. et Pr. v. d. Sph.) sont d’accord avec celles que fournit un manomètre à mercure (Pr. F. d. Hg .), pour montrer que l’excitation induite, appliquée à la surface du ventricule gauche (Esc. Vent, g.), après une cocaïnisation générale rendant le cœur plus tolérant (vov. fig. 85), produit une tétanisation soutenue des deux ventricules : la pression s’élève dans chacun d’eux, la paroi comprimant les sondes qui fonctionnent comme des mt/ographes inlra-musculaires. Ce tétanos ventriculaire s’accompagne de la suppression des ondées artérielles qui s’établit graduellement comme le montre la courbe descendante de la pression carotidienne (Pr. Ca. Spli.)
fortes excitations induites sur les ventricules du cœur d’un
étudiés et différenciés du tétanos par Mac "William dans un travail publié en 1887.
dans le Journal of Physiology (Cambridge).
FRANÇOIS-FRANCK. — ACTION DE LA DIGITALINE
chien préalablement cocaïne : les accidents mortels sont dissociés et l’on peut saisir la tétanisation ventriculaire sur le fait. Celle-ci s’accuse par lapersistancedesystolesincomplètes(mc/^caces, comme le montre la chute ininterrompue de la pression carotidienne), mais constituées par des actes musculaires encore assez actifs pour maintenir la pression intraventriculaire à une moyenne assez élevée. On en a l’indication dans les courbes de la pression ventriculaire droite et gauche recueillies avec un manomètre élastique et avec un manomètre à mercure (ventricule droit). S’il s’agissait d’un état inhibitoire du cœur, on verrait tout au contraire la pression, à l’intérieur des ventricules, tomber au lieu de se maintenir à un niveau plus ou moins rapproché des maxirna systoliques.
On sera ainsi mieux autorisé à présenter comme tétanique la phase initiale de la mort des ventricules faradisés, quand l’excitation s’adresse à un cœur jouissant de toute son excitabilité : par exemple, dans la figure 88 (Exp. du 25 mars 1800), la période léla-
fl
[i il
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v-v.v.v-Vd
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RélttcH. tjrcid. avec tréirtiil •
Fig. 88. — Brusque tétanos suivi de trémulation et de mort en diastole à la suite d’une excitation faradique des ventricules normaux.
L'excitation induite EE appliquée à la base du ventricule gauche produit un tétanos (Tel.) qui élève la pression à l’intérieur du ventricule pendant un temps très court, le cœur n’étant pas rendu au préalable tolérant par la cocaïne, comme précédemment (voy. fig. 85 et 87) : au tétanos passager succède le relâchement graduel avec trémulation fibrillaire
nique aurait pu être interprétée autrement, si des analyses comme celle qui précède n’avaient permis delà dissocier davantage. On peut dire que, dans cette dernière expérience, les ventricules se sont brusquement tétanisés, et que ce tétanos s’est graduellement épuisé à mesure que la trémulation fibrillaire s’emparait du myocarde qui se relâchait de plus en plus.
C’est ici le moment de dire un mot de cette période d'ondolalion fibrillaire qui est ordinairement étudiée seule, à l’exclusion de la phase véritablement tétanique qui la précède. On a beaucoup
discuté à ce sujet, et l’ensemble de la question est étudié à fond dans un travail récent de .Mac William ( Journal ofPhysiol., 1887). L’auteur refuse, à juste titre, le caractère tétanique à cet état de contraction fibrillaire des ventricules, mais il ne fait pas mention de la période réellement tétanique qui le précède. D’après toutes mes expériences, la trémulation fibrillaire ne se produit que consécutivement au tétanos d’irritation, pendant lequel les ventricules donnent encore de véritables systoles caractérisées par la contraction en bloc de toute la masse ventriculaire et par l’inefficacité de ces secousses d’ensemble sur le contenu sanguin des ventricules; ce tétanos d’irritation peut présenter tous les degrés entre la série de systoles très fréquentes, mais avec relâchement diastolique persistant, et la série de secousses plus brèves, s’effectuant dans un myocarde qui ne se décontracte pas entre deux secousses : dans le premier cas les ventricules peuvent encore agir mécaniquement, parce qu’ils ont le temps de recevoir du sang entre deux évacuations: dans le second, ils ne fournissent plus que des systoles inefficaces à cause de la trop grande brièveté de la diastole : mais ce sont toujours des systoles, c’est-à-dire des secousses plus ou moins rapprochées affectant simultanément la totalité des fibres du myocarde. Tout autre est l'état du cœur en trémulation : au lieu de ces secousses d’ensemble, ce sont des contractions péristaltiques, ondulant entre les différents faisceaux et n’ayant plus ce caractère essentiel du tétanos vrai, qui consiste en une série de secousses auxquelles participe au même instant la masse ventriculaire huit entière. Le péristaltisme est un phénomène de mort; le tétanos est un phénomène de suractivité. Et c’est précisément, je crois, parce que le tétanos ventriculaire constitue un acte essentiellement actif qu’il est suivi de cette trémulation d’épuisement. Celle-ci forme un intermédiaire entre la tétanisation et l’état diastolique définitif.
L’analyse qui précède nous montre donc, dans la mort des ventricules tués par faradisation, deux phases successives bien distinctes : la ■phase réellement tétanique, ordinairement très brève et la phase de relâchement avec ondulations fibrillaires aboutissant à la flaccidité et à l’immobilité diastoliques.
Ce tableau succinct est exactement celui de la mort subite par la digitaline (et par les autres poisons cardio-tétanisants, par la strophantine, en particulier) : nous aurons bientôt l’occasion de le
FRANÇOIS-FRANCK. — ACTION DE LA DIGITALINE, rappeler; il n’en est question ici que pour fixer dès maintenant l’analogie.
§ 9. Tétanos parfait avec fusion complète des systoles produit par
l'excitation interstitielle du myocarde (liquides irritants dans les
coronaires).
Nous n’avons eu affaire jusqu’ici qu’à un tétanos ventriculaire imparfait, à secousses dissociées, ne se fusionnant pas en une contracture soutenue : je n’ai pas eu, en effet, l’occasion de constater cet état de spasme continu dans les ventricules des mammifères sous l’influence d’excitations externes.
Mais je l’ai vu se produire à la suite de la pénétration dans les vaisseaux du myocarde de substances irritantes variées : ici la contracture ventriculaire a été aussi parfaite qu’aurait pu l’être celle d’un muscle strié recevant des décharges induites fréquentes et se tétanisant par degrés, pour arriver à une fusion complète de ses secousses. Je n’en saurais donner d’exemple plus démonstratif que le suivant (fig. 89), fourni par une expérience exécutée à mon intention par mes élèves et amis L. Hallion et Ch. Comte, le 14 novembre 1892. Le chien avait reçu dans les veines une injection lenle de 120 centimètres cubes d’une solution de sublimé à 1 millième. On voit survenir brusquement au point T des vibrations systoliques qui, s’ajoutant à la façon des secousses dans les muscles striés, constituent, en quelques secondes, un état de contracture ventriculaire persistant deux minutes et demie. Au bout de ce temps ( -partie droite du tracé), le relâchement se produit et la courbe de pression, jusque-là soutenue au-dessus des maxima systoliques normaux tombe graduellement vers l’abscisse inférieure. C’est là le type le plus démonstratif que je connaisse d’un tétanos avec contracture observé sur le cœur d’un mammifère à température normale, n’ayant pas subi d’influence dépressive cardiaque préalable.
La contracture parfaite des ventricules est donc possible dans certaines conditions; ici, elle s’est produite sous l’influence d’une stimulation interstitielle du myocarde par un liquide irritant mélangé au sang. Je l’ai vue survenir par la pénétration massive dans les coronaires (ou dans les interstices musculaires du cœur sans coro-
FRANÇOIS-FRANCK. — ACTION DE LA DIGITALINE. 721 naires de la grenouille) des poisons qui, comme le chloral, tuent le cœur en diastole quand ils agissent après absorption et dilution dans le sang(C. R. Ac. Sc., 1878) : les poisons cardiaques du groupe digitaline n’en déterminent pas de semblable, mais ils mettent le cœur dans un état de tétanos dissocié, tout à fait comparable à celui des excitations faradiques.
Nous avons donc des raisons sérieuses d’assimiler les effets digitaliniques et électriques, et de considérer les uns et les autres comme le résultat d’une influence directement exercée sur le myocarde.
^ 8. Question du tétanos ventriculaire par action nerveuse.
11 peut subsister cependant une hésitation au sujet de la nature musculaire de ces tétanisations du cœur tant électriques que toxiques. Jusqu’à ces derniers temps, j’étais resté convaincu que les ventricules ne pouvaient être mis en tétanos par aucune influence nerveuse directe ou réflexe ; j'ai môme publié sur ce point un court travail dans les Archives de Physiologie en 1891. L’état systolique soutenu des ventricules, leur tétanos, ne me paraissait pouvoir être déterminé, si quelque nerf était capable de le produire, que par les nerfs que j’avais étudiés sous le nom de nerfs loni-cardiaques, et j’avais en vain cherché à l'obtenir en soumettant ces nerfs aux excitations les plus intenses et les plus variées : je n’obtenais jamais que des systoles très fréquentes, très brèves, oscillant, comme je le disais, autour d’une systole permanente, mais n’y aboutissant jamais. Ce n’était donc pas du tétanos complet, de la contracture systolique, mais un état de suraccélération dans lequel les ventricules, tout en sc contractant par secousses, ne sc relâchaient pas assez pour recevoir du sang dans l intervallc de deux systoles.
Or, voici que mon ami S. Arloing annonce la production d’un tétanos vrai des ventricules par l'excitation, non point des nerfs qu’on aurait pu soupçonner en état de le provoquer, mais du nerf vague, (pie nous connaissons surtout comme nerf d’arrêt. Il est certain que ce nerf contient aussi des fibres accélératrices, mais, quand ses libres modératrices ne sont pas paralysées au préalable par un poison comme' l’atropine, l’excitation centrifuge du nerf vague met surtout en évidence l’action cardio-modératrice. Arloing a vu, entre autres faits, une systole ventriculaire droite se prolonger
pendant plusieurs secondes, maintenir élevée la pression à l’intérieur du ventricule, puis le ventricule se relâcher et la pression redescendre au niveau des minima normaux.
J’avais observé déjà depuis longtemps (et précisément dans des expériences faites sur le cheval avec Arloing lui-même, dans h* laboratoire de M. Chauveau, à Lyon, en 1881) des phénomènes semblables, mais je n’avais pas eu l’idée de les attribuer à une tétanisation ventriculaire produite par le nerf vague. Je les ai retrouvés dans des expériences plus récentes, exécutées aussi sur le cheval, à l’Ecole pratique, avec l’assistance de mes amis Laborde et Rondeau et en présence de M. Potain. Les tracés que j’ai recueillis à Lyon sont très analogues au tracé type publié par Arloing (Arch . Pliys., 1893, p. 113), aussi en reproduirai-je ici un spécimen pour préciser la question. Le fait en vaut la peine, car nous nous trouverons bientôt dans cette alternative imprévue, de nous demander si nous sommes encore fondés à attribuer la tétanisation ventriculaire à une action myocardique directe, dès l’instant où certains nerfs seraient capables de déterminer le môme effet.
La figure 90 fournit un type du phénomène décrit par Arloing sous le nom de tétanos ventriculaire par excitation du nerf vague. On voit, en effet, la courbe de pression ventriculaire droite ( Pr . Sonde V. d.) subir une brusque élévation à partir du moment indiqué par la flèche ascendante; cette pression reste à un certain niveau (flèche horizontale) et redescend au bout de 8 secondes environ : ce serait là le tétanos ventriculaire. Sans nier le fait, je ferai seulement remarquer que, dans les mômes instants, la pression s’élève dans tout le système veineux afférent au ventricule droit, comme en témoignent les courbes de pression jugulaire recueillies avec le spbygmoscope et avec le manomètre à mercure à inscription horizontale de Chauveau; en même temps et pour la même raison, la pression s’élève dans l’oreillette droite : les flèches parallèles dans ces différents tracés expriment le parallélisme des variations de la pression. Ne peut-on pas se demander si, au lieu d’ètre tétanisé et de comprimer activement la sonde à air qu'il renferme, le ventricule droit ne subit pas, comme la sonde ellemême, l’effet de cette haute pression veineuse qui le surprend en diastole? S’il en était ainsi, nous aurions l’explication toute simple et prévue du phénomène d’élévation de la pression ventriculaire, sans invoquer un tétanos si anormal dans la condition d’une
telle expérience, sous l’influence d’une excitation du nerf vague. S’il en est ainsi, nous n’avons plus à nous préoccuper de la
Fig. 90. — Tétanos apparent du ventricule droit chez le cheval sous l’influence de l’excitation du bout périphérique du nerf vague. (Exp. Lyon, 1881.)
La pression ventriculaire droite (Pr. Sonde, V. d.) s’élève presque au niveau des maxima systoliques, après une chute diastolique brusque subie au début de l’excitation E E du bout intérieur du vague droit. En même temps, et parallèlement comme l'indiquent les flèches, la pression s'élève dans l’oreillette droite (P. Sonde, Or. d.) et dans la jugulaire : on explore la pression latérale dans ce vaisseau avec un sphygmoscope (Pr. Sphyg. J«g.) conjugué avec le manomètre à mercure horizontal de Chauveau {Pr. II g. U. Jitg.). ( Détails dans le texte.)
possibilité d’un tétanos ventriculaire d’origine nerveuse dans les cas envisagés jusqu’ici, c’est-à-dire sous l’influence des excitations directes, externes et interstitielles, et sous l’influence de la digitale, tuant le cœur à la suite d’un tétanos plus ou moins dissocié.
ANALOGIES ET DIFFÉRENCES ENTRE LES EFFETS DES EXCITATIONS DIRECTES DU CŒUR ET CEUX DE LA DIGITALE ET DE LA STRO PHANTINE.
Les poisons toni-tétanisants du cœur produisent sur les ventricules des effets semblables à ceux des excitations directes.
Résumé de l'action de la stropliantine comparée à celle de la digitaline; identité des effets tétanisants transitoires et mortels, de la trémulation et de la diastole finale.
— Assimilation, fondée sur la représentation graphique, de ces accidents et de ceux des excitations directes des ventricules.
Détail des troubles mortels subits dans l'empoisonnement par la digitaline et la strophantine : la mort se produit en tétanos dissocié et non en diastole chez les mammifères.
— Comparaison de la mort en diastole d’emblée et en tétanos suivi de diastole. — La démonstration de la mort en état systolique chez les animaux supérieurs fait disparaître la distinction paradoxale admise entre les mammifères et les animaux à sang froid. — Chez ces derniers il est plus facile d’établir l’identité de la mort du cœur par faradisation et par intoxication digitalinique.
L’action directe du poison sur le muscle cardiaque se déduit de cette considération que les influences qui atténuent l’excitabilité directe du myocarde atténuent aussi les effets du toxjque ; mais elle se démontre plus directement par l’expérience sur la pointe du cœur physiologiquement séparée de la base.
Cette action myocardique immédiate de la digitaline se retrouve du début à la fin des accidents de l’intoxication et rend compte de la production des effets toni-tétanisants que l’intervention des nerfs était insuffisante à expliquer.
La comparaison des accidents cardiaques produits par les excitations directes (électriques, traumatiques, chimiques) du myocarde et de ceux que détermine la digitale (ou un poison analogue. Ici que la strophantine), ne peut évidemment porter que sur les phases avancées de l’intoxication : c’est l’arythmie ventriculaire avec systoles fréquentes et demi-tétaniques, c’est surtout la tétanisation finale des ventricules, qui peuvent être rapprochées des troubles que nous avons vus survenir sous l’influence des excitations directes du myocarde. Ici l’assimilation est frappante et conduit à interpréter plus complètement le mécanisme des accidents digitaliniques; elle permet de faire intervenir l’action musculaire
FRANÇOIS-FRANCK. — ACTION DE LA DIGITALINE. 725 dont nous n’avons pu faire la part en analysant comparativement les elïets du poison et ceux que produit l’excitation des nerfs toniaccélérateurs.
Comme nous l’avons fait à propos des excitations directes, nous distinguerons dans la comparaison que nous devons poursuivre les troubles tétaniques transitoires des accidents terminaux mortels ; ceux-ci correspondent pour le poison, ainsi que pour les excitations artificielles, au maximum d’excitation subi par le myocarde.
§ 1. Comparaison «les accidents cardio-tétaniques transitoires produits par la Digitale ou la Strophantinc et par les excitations directes.
Nous avons trop longuement insisté, et à plusieurs reprises (chap. I, § 5 et X), sur le caractère tétanique des accès d’arythmie avec demi-resserrement ventriculaire survenant dans la période tachycardique de l’empoisonnement par la digitale, pour en reprendre ici la description. 11 suffit de rappeler, par une figure déjà présentée dans la première partie de notre étude (/»</. 8, chap. 1).
Fig. 91 — Arythmie digitalinique caractérisée par des accès demi-tétaniques synchrones dans les deux ventricules.
Pressions ventriculaires droites ( Pr . v. ci.) inscrites en même temps que les variations de la pression ventriculaire gauche (Pr. v. g.). La partie A montre une série de systoles avortées, au nombre de 10 dans chaque ventricule, et la série B correspond à un accès beaucoup plus prolongé de demi-tétanos des deux ventricules avec la secousses systoliques de part et d’autre.
l’un dos types de demi-tétanisation bi-ventriculaire produite par la digitaline; on n’aura qu’à rapprocher ce spécimen (/?</. 91) des
CLINIQUE MÉDICALE DE LA CHARITÉ, ligures 81, 85 et 84 du chapitre précédent, qui montrent les effets demi-tétanisants des excitations directes, pour être frappé de l'identité; on pourrait ainsi superposer, en quelque sorte, les coui’bes du tétanos dissocié ventriculaire produit par les deux influences digitalinique et stimulante directe.
Mais nous pouvons montrer que ces analogies ne sont pas spéciales à la digitaline; d’autres poisons cardiaques à effet tonitétanisant se comportent exactement de même : parmi ceux que nous avons étudiés, la Strophantine peut être prise pour type. Nous retrouverons les mêmes ressemblances, à propos des accidents mortels, entre les effets des excitations directes, ceux de la digitaline et ceux de la strophantine; je donnerai donc seulement quelques renseignements sur le sens général de l'action de ce dernier poison, dont l’étude a été poursuivie par nous à l'aide des mêmes procédés d’analyse que pour la digitaline et avec le même détail (1890-1892).
La strophantine agit surtout comme un poison excito-cardiaque, accélérant le cœur et en renforçant l’activité systolique, produisant des troubles de rythme beaucoup moins nombreux que la digitaline; elle tue le cœur comme celle-ci, mais à doses deux ou trois fois moindres, à la suite d’un ou plusieurs accès subits, plus ou moins prolongés, de systoles demi-tétaniques, suivis de trémulation et d’état diastolique.
L’augmentation de fréquence du cœur ne survient pas d’emblée dans les injections veineuses de strophantine. Si les centres nerveux bulbaires sont intacts, on voit toujours des doses même très minimes (1/2 à 1 milligr.) produire, au début, de 20 à 25 secondes après l’injection, un grand ralentissement synchrone dans les parties homologues des deux cœurs, et qui résulte d’une action excitante centrale, n’ayant rien de spécial à l’effet du toxique.
Cette période initiale étant franchie, ou ne s’étant pas produite quand le bulbe est supprimé (destruction ou cocaïnisation locale), les manifestations cardio- vasculaires du poison apparaissent; elles se caractérisent par une fréquence croissante des deux ventricules qui augmentent simultanément d’énergie, sans accidents ataxiques aussi caractérisés qu’avec la digitaline; avec des doses de 5 à 4 milligrammes d’une strophantine cristallisée active, comme celle (pii nous a été fournie par M. Iloudé, le cœur est rapidement conduit à la mort subite. Mais, pendant les phases actives et même
FRANÇOIS-FRANCK. — ACTION DE LA DIGITALINE, toxiques, l’action systolique s’est accrue dans les deux ventricules, comme le montre, d’une part, l’élévation des deux pressions aortique et pulmonaire, d’autre part, l’amplitude beaucoup plus grande des variations de la pression intra-ventriculaire à droite aussi bien qu’à gauche. Il est certain que le cœur entre pour une large part dans l’augmentation de la pression artérielle générale, bien que l’action vaso-constrictive de la strophantine intervienne de son côté dans la production de cette variation ; le ventricule droit, à lui tout seul, paraît suffire à élever la pression dans l’artère pulmonaire, dont les rameaux ne subissent, si même ils l’éprouvent, qu’à un très faible degré l’action vaso-motrice de ce poison, et ne pré sentent qu’une tonicité extrêmement réduite.
Au cours de la tachycardie produite par la strophantine, quand l’intoxication est avancée (1/4 de milligr. par kilo), on voit souvent survenir de courts accès demi-tétaniques, caractérisés par la succession d’un nombre variable de secousses systoliques; celles-ci s’effectuent à un niveau plus ou moins élevé, suivant que le myocarde est dans un état moyen de resserrement plus ou moins marqué, mais ces accès demi-tétaniques ont toujours pour conséquence la suppression du pouls artériel. A ce point de vue comme à tous les autres, ils sont comparables aux phases de tétanos dissocié qu’on provoque artificiellement dans les ventricules par des excitations directes. On pourra facilement s'en assurer en rapprochant
l-'ig-. 92. — Arythmie produite par la strophantine, avec accès do palpitations demi-tétaniques. (Comparaison avec l'arythmie digitalinique )
Les ventricules (Pr. Y. d.) subissent des accidents arythmiques répétés, dans lesquels les systoles demi-tétaniques (1, 2, 5,4,5, 6) élèvent la pression intra-ventriculaire et ne produisent que des effets artériels faibles ou nuis (Pr. Ca.). (Détails dans le texte.)
la figure (fig. 92), fournie par une expérience du 20 juillet 1891, dont je donne plus loin le résumé, et la figure 81 du chapitre précédent. Les phases de demi-tétanos ventriculaire sont indi-
quées de la même façon dans les deux cas sur les courbes cardiaques.
Strophantine. Expérience du 20 juillet 1891, avec les DIS Besançon, Hallion et Courtadc. (Chien de 20 kilogr.) Exploration de la pression dans la carotide et dans le ventricule droit, pour obtenir l’indication simultanée de l’état des deux ventricules; une cause d’erreur très sérieuse est apparue dans cette expérience : elle consiste dans la production d’intermittences plus ou moins prolongées du pouls carotidien sans intermittences correspondantes dans le ventricule droit. Un pourrait dès lors supposer, comme cela a été souvent fait d’ailleurs en clinique dans les cas d’arythmie, que le ventricule droit continue à fonctionner alors que le ventricule gauche reste au repos. En réalité, il s’agit de systoles avortées de ce dernier ventricule, qui n’envoient pas d’ondées sanguines dans la carotide : l’examen des variations de la pression ventriculaire droite montre, du reste, qu’au moment des intermittences carotidiennes, le ventricule ne donne que des systoles redoublées, incomplètes; il subit le même effet que le ventricule gauche, comme le montrent les autres expériences où la comparaison est directement faite entre les deux ventricules (Voy. chap. X, fig. 78, 79. 81, 86). La figure 92 montre ces groupes de systoles avortées (1,4) correspondant à la suppression du pouls et à la chute de la pression dans la carotide ; les groupes 1,2, ô, 4, 5, 6 constituent de courts accès tétaniques.
A partir de la dose toxique mortelle, le cœur se régularise tout en restant très accéléré, toute intermittencô du pouls disparaît et aucune systole avortée ne se produit dans la pression ventriculaire.
C'est dans ces conditions de tachycardie régularisée, avec fortes variations de la pression intra-cardiaque et niveau élevé de la pression aortique, que survient la mort subite du cœur, avec les phénomènes habituels de systoles inefficaces d’abord formant un accès tétanique, puis de trémulation fibrillaire et de diastole définitive.
On pourrait multiplier les exemples de ce genre, la strophantine ayant fait l’objet de 47 expériences complètes dans chacune desquelles nous avons vu survenir à plusieurs reprises des accidents du genre de ceux qui précèdent. Sans sortir de notre sujet en entrant dans d’autres développements, nous fournirons une nouvelle démonstration de l’état demi-tétanique ventriculaire du cœur soumis à l’action de la strophantine, pendant un accès beaucoup plus prolongé que ceux de la figure 92 et qu’on rapprochera plus aisément de l’accès de demi- tétanisation digitalinique indiqué dans la figure 91. Ici nous avons non seulement la preuve manométrique {ligne Pr. V.d) de la demi-tétanisation ventriculaire, les variations de la pression intra-ventriculaire droit s’inscrivant entre deux parallèles moins espacées (demi-tétanos) que dans la période de retour à
FRANÇOIS-FRANCK. — ACTION DE LA DIGITALINE. 729 1 état normal, mais nous avons aussi la preuve volumétrique : les ventricules, en effet, sont enfermés dans un appareil à déplacement
Fig. 95. — Démonstration de la demi-tétanisation ventriculaire par la diminution du volume moyen du cœur.
Pendant l’accès de palpitations ventriculaires produit par la strophantine (Pr. V. d. 1/2 tétanos!, la masse ventriculaire occupe dans un péricarde artificiel (bocal de verre en entonnoir dont la base est fermée par une manchette péricardique) un espace beaucoup moins considérable [Vol. Pér., l'“ accolade) que dans la phase suivante; après l’accès, le cœur revenant à l’étal normal ( Ret . norm.) ne conserve pas la position demi-systolique permanente, les ventricules se relâchent entre deux systoles et la ma'se ventriculaire subit une augmentation de volume qui se traduit par l’élévation de la courbe péricardique (2° accolade, flèche ascendante).
{Vol. Péricarde) et Ton voit que leur volume moyen (lre accolade) est beaucoup moindre que celui qu’ils prennent (2e accolade) quand l’accès est terminé (Exp. du 27 juillet 1891).
Nous allons retrouver, dans les types de mort subite du cœur digitaliné et strophantiné, les mêmes analogies avec la forme de mort subite produite par la faradisation ventriculaire.
§ Z. Comparaison des accidents tétaniques mortels produits dans les ventricules par la Digitaline, la Stropliantinc et la faradisation directe.
La digitaline, comme la strophantine et les poisons cardiaques du même groupe, tuent les ventricules du cœur des mammifères par tétanisation à secousses dissociées ; l’état diastolique ne survient qu’ensuite, quand le tétanos incomplet de la masse ventriculaire, dernière manifestation de vitalité du myocarde, est terminé : les ventricules passent, avant d’aboutir à cet état de diastole définitive, par une phase. de trémulation fibrillaire qui est déjà un phénomène de mort; on retrouve ici une similitude parfaite avec les phases successives de la mort des ventricules tués par faradisation ( voy . chap. X).
En réalité, le cœur est mort comme organe actif, capable de produire des phénomènes mécaniques, au moment même où il est tétanisé.
Nous avons eu l'occasion de décrire déjà (Chap. 111) les accidents
Fig. 94. — Type de la mort subite des deux ventricules tués par la Digitoxine.
Dans la phase immédiatement pré-mortelle, les deux ventricules (Pr. Y. d. et Pr. V. y.) donnent des systoles énergiques, fréquentes et régulières (tachycardie finale bi-veniriculaire) ; à l’instant il/ une tétanisation subite, à secousses dissociées, s’empare des deux ventricules; puis, survient la trémulation avec relâchement graduel.
mortels produits dans les ventricules par la digitaline : il suffira de présenter ici l’un des types de cette mort subite enregistrée simultanément dans les deux ventricules (fig. 94, i pour le comparer
Fig. 95. — Type de la mort subite des deux ventricules tués par la Strophantine.
Les deux ventricules (Pr. V. d. et P. V. g.) donnent, immédiatement avant l'accès do tétanisation dissociée qui caractérise la mort subite, des systoles puissantes, régulières et fréquentes: l’accès tétanique (1) s'interrompt brusquement et la trémulation (2) s’empare des deux ventricules qui se relâchent rapidement ; le ventricule droit subit une augmentation de volume due à la distension veineuse.
à un spécimen de la mort par la strophantine qui se produit exactement de la même manière (fig. 95).
La figure 94 ( Exp . Digitoxine du 50 déc. 1891) montre les deux
FRANÇOIS-FRANCK. — ACTION UE LA DIGITALINE. 751 ventricules pris subitement de tétanisation à secousses dissociées après la période de tachycardie prémonitoire; ils passent ensuite par la phase de trémulation ondulatoire avec relâchement graduel aboutissant à l’immobilité diastolique.
Nous rapprocherons de cette figure la suivante (fig. 95), qui exprime les mêmes accidents produits par la strophantine ( Exp . du 29 juin 1891) : la mort subite est survenue dix minutes après l’injection d’un quart de milligramme de strophantine cristallisée Houdé qui est venu ajouter son action à celle de deux milligrammes préalablement absorbés. On voit ici, comme dans le cas de la digitaline, les deux ventricules pris brusquement de tétanos à secousses dissociées, se relâcher ensuite plus rapidement qu’avec la digitaline et présenter un frémissement ondulatoire rapide qui aboutit, également à l’immobilité diastolique définitive. L’élévation de la courbe ventriculaire droite pendant la phase de frémissement diastolique résulte de la distension veineuse qui fait défaut à gauche.
§ 3. Différence de la mort des ventricules en tétanos et en diastole d’emblée.
Les véritables poisons diastoliques, à action inhibitoire, comme le chloral, le chloroforme, la cocaïne, l’acide carbonique, etc., ne
Fig. 90. — Type de la mort graduelle, en diastole croissante, des ventricules asphyxiés. La respiration insuffisante tue progressivement le cœur dont les systoles diminuent graduellement d’énergie et se ralentissent (n°’ 1 à 5), tandis que la masse ventriculaire, de plus en plus relâchée, se laisse distendre davantage; à aucun momentne s’est produite la tétanisation caractéristique de la digitaline ou de la strophantine.
font pas passer le cœur par la période tétanique préalable; ils le conduisent graduellement ou rapidement à l’immobilité diastolique
en provoquant dans le myocarde une inhibition, une atonie progressive.
L’asphyxie graduelle, par respiration insuffisante, fournit l’ini des types de cette mort en diastole, avec affaiblissement progressif des systoles, ralentissement et dilatation passive du cœur : la figure 96 en donne un exemple pris sur un chien curarisé et soumis pendant une heure à une respiration incomplète : c’est un cas d’asphyxie graduelle du myocarde ( Exp . du 11 mars 1892).
Un autre type de mort en diastole rapide, et non plus progressive comme dans l’exemple précédent, est représenté dans la figure 97 : on voit ici les ventricules subir un accès de palpitation finale, non plus comme avec la digitaline, la strophantine et les excitations
Fig. 07. — Type île la mort rapide, en attitude diastolique, à la suite de la compression prolongée de la veine cave inférieure.
Les deux ventricules (Pr. ». d. et Pr. v. g.) donnent, au moment de la mort, une série de systoles fréquentes (tachycardie finale diastolique) qui s’ell'ectuent à un niveau de plus en plus rapproché de la ligne des minima diastoliques, au lieu de se produire, comme avec les poisons systoliques, à un niveau élevé. La pression artérielle (Pals. art. put.) tombe graduellement après la suppression des ondées ventriculaires.
directes du myocarde, en altitude systolique, en position contractée, mais en attitude diastolique : les systoles deviennent de moins en moins actives et s’opèrent à un niveau de plus en plus rapproché des minima diastoliques. Dans ce cas, la mort est survenue à la suite d’une série de compressions prolongées de la veine cave inférieure et de l’artère pulmonaire (Exp. du 25 oct. 1892).
S’il pouvait rester une hésitation sur la différence radicale qui existe entre les deux genres de mort que nous venons d’examiner (mort en tétanos avec diastole consécutive et mort en diastole d’emblée), une expérience décisive trancherait, je crois, la question, en montrant que le myocarde se comporte, dans le cas de mort en tétanos, comme un muscle strié soumis à des excitations tétanisantes. Il est facile de soumettre la paroi ventriculaire à une explo-
FRANÇOIS-FRANCIi. — ACTION DE LA DIGITALINE. 755 ration plus rigoureuse de ses changement s de consistance qu'on ne le réalise en explorant les pulsations extérieures : celles-ci sont, comme l’a montré Marey, le résultat d'une combinaison entre les variations de consistance du myocarde et de réplétion des cavités. Dans ce but, nous avons construit une sorte de pince myographique
Fig. 08. — Démonslration myographique directe de la tétanisa lion ventriculaire caractérisant la mort par la Digitaline.
La paroi ventriculaire gauche est saisie entre les mors d’une pince myographique spéciale (schéma n° 1) : une branche de la pince, formant ressort, a été introduite par l'oreillette gauche et presse sur la paroi musculaire qui est, d’autre part, comprimée, clans le point extérieur correspondant, par un bouton d’explorateur à ressort fixé à l’autre branche de la pince; les deux branches sont serrées au degré convenable par une vis de rappel. L'appareil donne les courbes de durcissement systolique et de relâchement diastolique du myocarde (schéma rT 2). En même temps, on explore les changements de volume du ventricule droit, au moyen d’un explorateur à air muni d’une serre-line qui est accrochée à un point de la paroi (Vol. loc.); la membrane sans résistance de cet explorateur suit passivement les mouvements de retrait et d’expansion de la paroi (schéma n" 2).
Au moment de la mort par la digitaline, les courbes myographiques (P. M.) cl les courbes volumétriques (Vol.) montrent l’état de tétanisation du myocarde associé à une diminution de volume. (Détails dans le texte).
applicable au ventricule des mammifères et qui fournit l’indication des durcissements et relâchements alternatifs d’une partie limitée de la paroi ( Schéma I, fig. 98) : un coup d’œil sur la représentation schématique de ce dispositif évitera une description détaillée. Si les secousses finales du cœur digitaliné sont des secousses tétaniques, elles doivent s’accompagner d’un gonflement plus ou moins accusé du corps charnu saisi entre les mors de la pince myographique, et se traduire par des vibrations s’inscrivant à un niveau plus ou moins élevé, suivant l’importance du gonflement local.
Or, le Iracé (P. M. fig. 98) montre bien que cette phase de la mort du ventricule s’exprime comme le ferait la tétanisation dissociée d’un muscle strié.
Pour compléter la démonstration dans celte expérience synthétique, j’ai recueilli, au moyen d’un indicateur volumétrique local (Schéma 1 , fig. 98), l’inscription des changements de volume du ventricule droit, en même temps que celle des changements de consistance du myocarde ventriculaire gauche : le schéma 2 de la même ligure rend compte de la signification des courbes de sens inverse simultanément obtenues. Or, au moment de la phase tétanique s’accusant par le durcissement et les vibrations musculaires (P. M.), le volume moyen du ventricule droit diminue (ligne Vol.), comme on s’attend à l’observer sous l’influence de l’état de demi-resserrement systolique des ventricules tétanisés. Cette expérience contrôle et complète toutes celles qui ont été relatées dans les développements précédents et qu'on avait exécutées, soit à l'aide de l’exploration des pulsations, soit avec l’inscription des variations de la pression intra- ventriculaire.
11 n’y a donc plus lieu de décrire la mort parla digitaline comme une mort en diastole : il est clair que la diastole survient comme phénomène de relâchement consécutif à la tétanisation, mais la mort du tissu est déjà confirmée : le cœur a été tué en tétanos.
En adoptant cette conception, on fait disparaître l’opposition si paradoxale qu’on était obligé de reconnaître entre la mort du myocarde des mammifères et celle du myocarde des animaux à sang froid comme la grenouille : la digitaline était considérée pour ces derniers comme un poison systolique, pour les autres comme un poison diastolique. En réalité, c’est un poison tétanisant pour le myocarde de tous les animaux : s’il paraît agir d une façon différente sur le cœur dans les deux séries, c’est que les ventricules des mammifères sont incapables de soutenir une tétanisation prolongée, tandis que celui des batraciens, par exemple, subit la contracture indéfinie; mais ce n’est là qu’une différence superficielle; l’état tétanique est au fond le même de part et d’autre. Le mode suivant lequel meurt le myocarde n’est que l’expression maxima des accidents systoliques de l’empoisonnement.
La tétanisation paraît dès lors représenter, avec la digitaline, la strophantinc et les poisons analogues, le terme le plus élevé de la série dans l’augmentation d’activité du myocarde. Celle-ci com-
FRANÇOIS-FRANCK. — ACTION DE LA DIGITALINE. 755 mence par l’augmentation de puissance systolique, pour passer à la tachycardie simple avec nouvelle exagération d’énergie; plus tard, elle arrive à la tachycardie arythmique avec accès demi-tétaniques, et aboutit enfin, à la suite de cette progression croissante, à la tétanisation vraie à secousses dissociées.
Cet accès final est le signal de la mort du cœur : le myocarde épuisé entre alors dans l’état péristaltique, qui se termine lui-même par l’immobilité diastolique. Le poison a déjà tué le cœur au moment où apparait la trémulation : c'est une mort par tétanos cardiaque et non pas une mort en diastole.
Si l’analogie entre la représentation graphique des accidents tétaniques mortels du cœur tué par la digitaline et la strophantine d’une part, par les excitations directes électriques, traumatiques et interstitielles d’autre part (voy. chap. X), est frappante, comme nous venons de le voir, la comparaison de l’état du cœur, de visu , dans les deux séries, n’est pas moins suggestive : qu’on examine le cœur de la grenouille arrêté en systole, contracturé, bosselé, rendu pâle par l’évacuation du sang, à la suite d’une faradisation ou bien d’un empoisonnement par la digitaline ou la strophantine, on observera une identité si complète qu’il sera impossible de désigner la cause de la mort dans chaque cas. On éprouvera ici le même embarras que j’affirme ne pouvoir éviter, malgré le grand nombre de spécimens graphiques que j’ai étudiés, si j’ai sous les yeux les courbes de la mort des ventricules de plusieurs mammifères tués par l’excitation faradique ou par un poison tétanisant : il suffit de feuilleter ce travail pour s’assurer soi-même de la difficulté dont je parle, et la figure comparative ci-jointe en fournira la preuve immédiate (fig. 99) : la courbe 1 correspond à la mort subite des ventricules chez un chien empoisonné par 9 milligrammes et demi de digitaline Adrian (28 mai 1890) ; la courbe 2 montre la mort subite des deux ventricules tués par faradisation ventriculaire gauche chez un chien (18 déc. 1891), et, la courbe 5, le même phénomène chez un chat (18 avril 1891). Si chacun de ces tracés n’eût été annoté, j’avoue que j’aurais pu parfaitement les confondre.
De cette identité des accidents de part et d’autre on est conduit à remonter à une communauté de nature : la digitaline, la strophantine, etc., tueraient-elles le cœur à la façon des stimulants physiques, et n’y aurait-il entre le poison et l’excitant artificiel
CLINIQUE MÉDICALE I)E LA CHARITÉ, d’autre différence qu’une rapidité d'action instantanée, avec celui-ci, graduelle avec celui-là? Cette différence se ramènerait, après tout.
Fig. 99. — Comparaison graphique de la mort du cœur par la digitaline et pai1 la faradisation directe.
Dans la courbe 1, le ventricule gauche (/'. V. g.) est tué subitement par la digitaline, en étal de demi-tétanos; dans la courbe 2, la mort subite du ventricule droit (/'. V. d.) et du ventricule gauche (P. V. g.) est produite par la faradisation totale du cœur, au point E: dans la courbe 5, le ventricule droit (/’. 1‘.) est tué par faradisation locale ( E. ). (Détails dans le texte .)
à une question de dose, dose toxique atteinte par degrés, dose tétanisante réalisée d’emblée avec les excitations extérieures : la preuve en parait fournie par la possibilité de foudroyer le cœur avec la même instantanéité qu’avec des excitations électriques, si l’on emploie du premier coup la dose voulue de digitaline. Au lieu d’être excité par V extérieur, le myocarde l’est dans Vinfimilc de ses fibres : au fond, le mécanisme paraît identique.
^ 5. Les influences qui rendent le cœur moins excitable directement atténuent également l’action toni-vcntriculaire des poisons tétanisants.
1° Nous avons vu (Cliap. X, § 7) qu’un certain nombre d’influences locales ou générales, capables d’amoindrir l’excitabilité du myocarde, le rendaient moins accessible à l'effet tétanisant des exci-
tâtions directes; parmi ces influences dépressives, j’ai surtout insisté sur celle de la cocaïnisation, que j’avais particulièrement étudiée.
Ce myocarde, ainsi altéré dans son excitabilité, se montrerait-il moins impressionnable à l’action des poisons tétanisants? Telle est la question que je me suis posée, après avoir constaté la remarquable atténuation des effets produits par les stimulations électriques et mécaniques sur le cœur cocaïné. Ici encore l’expérience a confirmé l’hypothèse, et, sans entrer dans d’autres détails, je puis dire qu’il faut, pour tuer un cœur soumis à l’action de 1 centigramme de cocaïne par kilo d’animal, une dose de digitaline au moins double de celle qui eût produit la mort chez l’animal normal ; de même, tous les accidents digitaliniques sont retardés et atténués au cours de l’empoisonnement sans que le sens en soit modifié par l’action cardiaque préalable de la cocaïne; il semble cependant (ce qui ne ferait que confirmer l’hypothèse) que la phase tétanique terminale est abrégée et moins marquée dans les ventricules cocaïnés d’abord, puis empoisonnés par la digitaline : c’est précisément un spécimen de ce genre que j’ai reproduit dans la courbe 1 de la figure 99; j’ai observé le même fait dans d'autres spécimens des 25 et 50 mars et 1er avril 1892.
La raison pour laquelle le myocarde cocaïné répond moins activement aux stimulations artificielles parait être la même que celle qui le rend moins impressionnable à l’action tétanisante des poisons ; dans les deux cas c’est la. moindre excitabilité du tissu qui est en cause.
2° La chloralisation à haute dose se comporte de même : Gley a vu les ventricules des mammifères résister beaucoup plus aux accidents de la faradisation dans la chloralisation profonde que normalement. De mon côté, j’ai observé une activité toxique beaucoup moindre de la digitaline et de la strophantine chez les animaux fortement chloralisés au préalable que chez ceux qui étaient seulement immobilisés par le curare. Ce fait a son pendant dans cette autre remarque, que j’ai faite plusieurs fois, que les accidents déjà provoqués par la digitaline sont atténués par l’intervention ultérieure de la chloralisation.
5° Les actions nerveuses d’arrêt centrifuges et centrales suppriment les accidents de tétanisation cardiaque produites par les excitations directes du myocarde (voy. c.hap. x). On devrait s’at-
CLINIQUE MÉDICALE DE LA CHARITÉ, tendre, conformément à la série qui précède (cocaïne-chloral) à voir l’action de la digitaline atténuée, au moment des troubles cxcito-cardiaques. par l’intervention d’excitations nerveuses inhibitoires portant sur le segment périphérique ou sur les origines des nerfs vagues. La théorie indique qu’il en serait bien ainsi, mais, à cette phase de l'intoxication digitalinique, les appareils cardiaques d’arrêt ont perdu leur excitabilité. Il ne faut donc pas s’étonner que le fait si remarquable de la suppression, par l’intervention des appareils modérateurs, des accidents tétaniques d’origine excitante externe, n’ait pas son pendant au cours des troubles analogues produits par la digitaline.
De ces rapprochements résulte une vraisemblance plus grande encore en faveur de l’action stimulante myocardique delà digitale : quelques expériences fourniront à l’hypothèse la démonstration directe.
§ 8. Preuve d'une action musculaire directe, indépendante, de la digitaline sur le cœur.
L’influence myocardique, simplement tonique d’abord, tétanisante plus tard, de la digitaline, est déjà établie par une longue série do démonstrations indirectes ( voy . chap. II, IV, V, VII, X); mais jusqu’ici nous n’avons pas fourni la démonstration d’une action immédiate sur le tissu musculaire, sans intermédiaire nerveux. Tout ce que nous avons vu des effets toni-cardiaques de la digitaline peut s’expliquer, comme nous avons tenté de le faire, par une surexcitation des organes nerveux toni-accélérateurs intracardiaques (chap. VII) ; seul, l’accident tétanique terminal, très bref chez les mammifères, très prolongé chez les animaux à sang froid, se présente comme évidemment lié à une influence myocardique indépendante, l’innervation cardiaque étant à cette période finale complètement hors de cause. Il paraît logique dès lors d’admettre que, dans les troubles qui ont précédé cette période, le myocarde, en tant que tissu musculaire, n’était pas resté indifférent à l’action du poison et qu’il avait pris sa part dans les accidents toni-arythmiques. Mais il était nécessaire de chercher une démonstration directe de l’action myo-tétanisante de la digitaline, quelque probante que put être l’observation d’une tétanisation survenant à la période où nous ne pouvons plus provoquer de mani-
FRANÇOIS-FRANCK. - ACTION DE LA DIGITALINE, festations d’activité nerveuse intra-cardiaque. C’est ce que j’ai tenté dans des expériences publiées en 1881 et souvent répétées depuis : j’en donnerai ici un simple résumé.
La pointe du cœur de la grenouille étant considérée comme dépourvue d’organes nerveux, du moins ganglionnaires, devient ici un précieux réactif : la difficulté consistait à maintenir ses relations avec la base du cœur, sans lui permettre de s’imbiber du poison administré à l’animal, tout en conservant le moyen de la soumettre à la môme influencé' que' le tissu névro-musculaire des 2/5 supérieurs du ventricule. J’ai utilisé dans ce but ce que j’ai appelé la Séparation physiologique de la pointe du cœur : en opérant à la maniéré de Bernstein ou d’une façon analogue, par la constriction linéaire énergique appliquée transversalement au niveau du 1/4 inférieur du ventricule, on obtient une région basilaire (fig. 100, n° 2) qui continue à se contracter et à se relâcher rythmiquement, tandis que la région apexienne reste distendue par le sang que viennent de projeter dans sa cavité les systoles de la région active : cette pointe du cœur ne pourra se contracter que si elle est soumise à des excitations soit externes, soit internes, représentant pour elle la stimulation qu’elle cesse de recevoir de la portion basilaire. Dans ces conditions, on injecte sous la peau de l’animal et d’une autre grenouille à cœur intact, quelques dixièmes de milligrammes de digitaline, c’est-à-dire une dose capable de provoquer rapidement la contracture ventriculaire. Au bout de quelques minutes, on voit le cœur prendre l’aspect n° 5, fig. 100 : le cœur de la grenouille intacte est arrêté en systole ventriculaire totale ( C . int.); la contracture tétanique n’atteint que la portion basilaire du ventricule ( C . sép. P) dont la pointe n’a pas subi le contact du poison, le sang ne s’étant pas renouvelé à son intérieur. Cette pointe reste en diastole, plus distendue encore qu’avant l’action de la digitaline. Si on la soumet à une percussion extérieure qui en provoque la contraction, elle se débarrasse dans l’aorte, au travers de la région basilaire contractée, mais se laissant distendre, du sang normal qu’elle contenait et reçoit en échange, des oreillettes, une certaine quantité du sangdigitaliné; au besoin, on favorise cette pénétration, qui se fait malaisément dans le défilé ventriculaire, par une légère pression à la surface des oreillettes. A la suite de cet échange d’un sang inoffensif contre un sang fortement toxique, la pointe commence déjà à devenir moins tendue, moins
CLINIQUE MÉDICALE DE LA CHARITÉ, globuleuse ; on renouvelle 5 ou 4 fois la percussion de la pointe ainsi que le renouvellement du sang à son intérieur et on obtient
Fig. 100. — Expérience de la pointe du cœur (séparation physiologique) subissant l’action myocardique de ia digitaline.
