TRAITEMENT DES KYSTES ET DES ABCES DU FOIE

Le même traitement cbirurgical est applicable à toutes les collections liquides contenues dans le toîe, quelle qu'en soit k nature.

— La seule indication à remplir est commune à toutes ces collections^ c*esf Févacualion du tlquide morbide. — Le danger à éviter e>l qu'il ne pénèlre dans le périloine. — La précaution essentielle est de provoquer, entre la pocbe à ouvrir ei la paroi abdominale, des adhérences qui suppriment, pîi ce point, la cavité pédtonéale.— Divet'sprocédésopéraloires in ventés dans ce buf.

— E\amen critique de ces procédés. — Supériorité du procéd6 de Jo'bert, confirmée par Irois observations de guêrison complète.

Messieurs,

SI, eo terminant la précédente Leçon, je ne vous ai dit qu'un seul mot dtj haitement chirurgical des abcès du foie, c'est que je me proposais de revenir, avec plus de détails, sur ce sujet, en vous patlant de certaines autres collections liquides, siégeant dans la glande hépatique, et qui nécessitent absolumenl le même traitement. Ces collections sont les kystes^ simples ou hydatiques. Leur fréquence étant infinimeol plus grande que celle des abcès, au moins dans nos chmals, c'est contre eux que nous aurons le plus souvent occasion de diriger le traitement qui leur es! commun; il y a donc tout intérêt à ne pas les mettre de côté au moment oti nous abordons cette queslioo qui les concerne plus parliculièt*ement.

Ce n'est pas que je veuille vous en donner une

description complète, comme je viens de le faire pour les abcès du foie. Le sujet en vaut certainement bien la peine; mais son étude approfondie nous éloignerait du point de thérapeutique sur lequel je tiens à concentrer en ce moment toute votre attention. Peut-être que, chemin faisant, je trouverai Toccasion de vous signaler certains symptômes, certains phénomènes, tout à fait caractéristiques, qui distinguent ces kystes des abcès de la même région. Mais, faisons abstraction de ces différences et envisageons-les, en ce moment, en bloc, comme de simples collections liquides, dont il s'agit de débarrasser l'organisme. Pour les unes comme pour les autres, l'indication essentielle à remplir est d'évacuer au dehors le liquide pathologique, mais en évitant qu'il ne puisse faire irruption dans la cavité péritonéale.

Vous avez vu quelles précautions j'ai dû prendre pour obtenir ce résultat, dans le cas d'abcès du foie qui faisait l'objet de ma dernière conférence, et je ne vous ai pas caché l'embarras que j'ai éprouvé, lorsque je me suis trouvé dans cette émouvante alternative, ou de voir mon malade succomber si je lardais à ouvrir son abcès, ou de m'exposer à faire passer le contenu de cet abcès jusque dans le péritoine, si je l'ouvrais avant que des adhérences ne fussent solidement établies entre la paroi abdominale et la surface externe du foie.

Ne croyez pas. Messieurs, que mes craintes à cet égard fussent purement illusoires. Une cruelle expérience a montré, au contraire, combien sont grands les dangers auxquels on s'expose lorsqu'on veut ouvrir, d'autorité, les abcès ou les kystes du foie avec l'instrument tranchant, sans s'être entouré des précautions

3i4 KYSTES ET ABCÈS DU FOIE.

qui sont indispensables pour empêcher le liquide de passer dans le péritoine, dont la cavité est ouverte eo môme temps que celle de la collection morbide. Déjà -, en 1842, M. le professeur Pajot(l) condamnait par un^ douloureuse statistique cette pratique déplorable, emr^ constatant que, sur sept cas, dans lesquels on avait ain& i procédé, sept fois la mort élait survenue plus ou moin^ promptement. Plus lard M. Davaine (2) a donné ut:^ relevé qui, pour être un peu moins funèbre, n'es*^ cependant pas beaucoup plus encourageant, puisque-^ sur dix cas d*incision de kystes hydatiques ainsi pra^^ tiquée, il y a eu six cas de mort, dont trois ont ét^ assez rapides pour démontrer que le résultat funeste élait bien dû à l'opération elle-même,

On aurait donc tort de penser que, même quand il ' s'agit de véritables abcès, dont la formation est la conséquence d'une inflammation incontestable de la glande hépatique, celle inflammation a été sufflsante pour, gagnant la surface du foie, se propager au péritoine viscéral qui le recouvre, el atteindre ensuite le péritoine pariétal correspondant, de façon à établir d'intimes adhérences entre ces deux portions de la séreuse abdominale. L'expérience nous montre qu'il n'en est rien, el que, s'il ne faut pas compler sur ces adhérences dans les cas d'abcès, on doit encore moins espérer les rencontrer, quand il s'agit de simples kystes, non enflammés. Mais si ces adhérences ne se produisent pas . spontanément, par le seul fait de l'évolution naturelle de la maladie, c'est à nous de savoir provoquer leur

(1) Pjijot, Des hydatides du foie. Thèse inaugurale, Paris, 1842.

(2) Davaine, Traité des EntozoaireSf 2« édition. Paris, 1877,

formation, puisque leur présence est indispensable pour assurer, non pas le succès définitif, mais même Tinnootiité de ropération, que nous sommes obligés d'enl reprendre.

Parmi les procédés conseillés pour obtenir ce résultat, celui de Récamier est considéré comme le plus stlr. 11 consiste, comme vous le savez, à appliquer si^ur le point le plus saillant de la collection hépatique (abcès ou kyste), une couche de caustique qui . formé une escliarre; on attend la chute de cette e^charre, ou on Tenlève le lendemain par le bistouri : G^f)rès quoi on place une nouvelle couche de caustique, ^ t Ton continue ainsi jusqu'à ce que toute l'épaisseur 3. CBS tissus, qui sépare la surface cutanée de la collection L 1 ^uide, ayant été détruite, on pénètre dans cette der- K=^ièrequi, alors, se vide seule. L'inflammation dévelop- Ib^^ par le caustique, ayant gagné peu à peu le péritoine, ^L provoqué des adhérences qui permettent d'arriver j usqu'au foie, sans pénétrer dans la cavité séreuse. Mais il faut un temps très-long pour qu'il en soit ainsi, et la lenteur avec laquelle il permet d'obtenir le résultat désiré n'est pas un des moindres reproches qu'on ait adressé à ce procédé, qui, s'il est applicable aux kystes peu volumineux et ne menaçant pas la vie, ne Test plus lorsqu'il s'agit d'une vaste collection purulente dont il importe d'assurer plus rapidement l'évacuation.

On a essayé d'arriver plus vite, soit en se servant, comme Ta fait Demarquay, d'un caustique plus énergique : la pâte Canquoin, dont les applications seraient réitérées toutes les trois ou quatre heures, et non plus seulement tous les deux ou trois jours, ou même une fois par jour; soit, comme l'ont conseillé Bégin et

3ie KYSTES ET ABCÈS DU FOIE.

Graves, en incisant, avec le bislouri, la plus grandi épaisseur de la paroi abdominale, jusqu'au voisinage di péritoiûe, et plaçant au fond de la plaie, ou no bourdotinet de charpie, ou une couche de caustique, afin de^ développer plus rapidenient rinflanmialion adhésive, du périlfïine* Celle adhérence ainsi obtenue, rien ne s'opposerait plus h ce que l'on pénétrât dans la cavilfrl inorl>ide, par la ponction, faite àTaide de l'instrument,] si Tusurede ses parois, rf'sultaut, ou de rextensjon seuk du travail iDilammaloire, ou d'une nouvelle applicalion] de caustique^ se faisait Ioug(emps attendre.

C'est à ce dernier procédé que j'ai eu recours poui vider l'abcès du foie qui a guéri sous vos yeux (1 }, Maitl vous n'avez pas oublié que, même ainsi accéléré, ce pro—j cédé nous a paru avoir une marche trop lente, et que,[ pressé par les circonstances, il m'a fallu me décider il pénétrer dans l'abcès, avant même que les adhérences! aient eu le temps de s'établir. J'ai dû, dès lors, prendre des précautions pour que ces adhérences, qui n'existaient pas au moment où Tabcèsaété vidé, se forniassenl < ensuite d'une façon suffisamment solide, et pour que, avant leur production, il ne fût pas possible âal liquide contenu dans la collection hépatique de ruser] jusque dans la cavité péritonéale.

Ces précautions, j'aurais pu les prendre plus tôt el] cela eût été certainement préférable, car j'aurais éviléàj mon malade une incision douloureuse, suivie de plusieurs journées, pendant lesquelles son état s'est ag-j gravé, au lieu de s'améliorer, comme cela a eu U€il| aussitôt que l'abcès a été ouvert.

(l) Voyeîp, 300,

L'ensemble de ces précautions constitue le procédé auquel je crois devoir donner la préférence dans tous les cas, car il est également applicable aux abcès et aux kystes de toutes dimensions, et il ne nécessite aucune préparation préalable. Mais, avant de \ous le faire connaître, je dois rechercher, avec vous, quels peuvent être les avantages aussi bien que les inconvénients des autres procédés généralement employés.

Je n'ai parlé que de la lenteur du procédé de Récamier, aussi bien que de ceux de Bégiu (1) ou de Graves (2) qui sont cependant plus rapides. Cette lenteur, qui aurait pu donner h mon malade le temps de mourir avant la fm de l'opération, si j'avais tardé davantage à en brusquer le dénouement, est chose si habituelle que, sur un relevé de 20 cas fait par M. Paul Marîus (3) on voit que, 8 fois seulement l'action du caustique seul a suffi pour déterminer l'ouverture de la poche, tandis que 12 fois il a fallu, comme je Tait fait moi-même, terminer cette ouverture par une ponction ou une incision. Elle ne constitue cependant pas le seul reproche qui puisse être adressé h la méthode. Il peut arriver que -l'inflammation, sollicitée tant par les caustiques que par l'incision, dépasse les limites que Ton a cru pouvoir lui assigner, et, loin de se borner au point directement attaqué, envahisse tout le péritoine.

C'est ce qui parait avoir eu lieu chez un sujet dont mon savant collègue, M. Bucquoy, vous rapportait naguère l'observation, dans une de ses instructives

(\) Bégin, Journal hebdomadaire, L I, 1830,

(2) r.raves, The Dublin hosp. reports, mai 1827.

(3) Paul Marius, Ti-aitement des kystes hydatiques du fuie. Thi''so, Paris, 18CC.

leçons de Thôpilal Cocliin (1). [1 s'agit d'un homm qui avait subi déjà huit ponctions capillaires, pourut-^ kyste hydafique du foie. Le liquide s'était reproduif^ assez rapidement et était devenu purulent; aussi se décida-t-on à recourir au procédé de Récamier, qui devait permettre d'ohteiiir une ouverture plus étendue, à travers laquelle il aurait été possible de pratiquer des injections et des lavages. Seulement des applications successives de caustique, faites chaque matin ^ pendant j huit jours> n'avaient pas cncoi-e ouvert le kyste et, le] huitit'me jour, il était tellement saillant, que, pour en] prévenir la rupture et pour soulager le malade^ on dut faire une neuvième ponction, à travers Teschan^e. Ilj survint, aussitôt après, une péritonite très-aiguè quî| emporta le malade en sept jours. Celle péritonite qui — j Taulopsie Ta démontré — n'était pas la conséquencel du passage d'une certaine quantité de pus daiis lej péritoine, est attribuée, par M. Bucquoy, ;i 1 extension! jusqu'à la séreuse de rinflammation dont le kyste] hépatique a été le point de départ ; mais elle peut tout] aussi bien, ce me semble, sVxpIiquer par reilensionf de rinflammation développée par le caustique, dontlei| applications ont été réitérées pendant huit jours.

La preuve que cela n'est pas impossible, c'est quel j'ai vu, dans un cas, cette intlammation être le point de départ d un abcès, lequel fort heureusement est resté limité aux couches les plus externes de la paroi abdo-J minale, tandis que, s'it s'était rapproché davantage des] couches profondes, il aurait pu devenir la cause d'uni

(1) Bncqnoy, Ik$ kystes hyduiiqueB du fok (la France m^liotJkJ i8 aoiH 1875.)

KYSTES ET ABCÈS DU FOIE, ^ at^

périlonile semblable à celle qui a enlevé le malade de M, Biicquoy.

Je ne veux pas vous rappoiler îci tous les détails de cette observation publiée ailleurs (î), mais je veux vous en faire conoaltrelesparlicularités les plus intéressantes. car ce fait est instructif h plus d*uo titre. Le sujet était nu homme de 50 ans, employé dans une administration; il était un peu ivrogne et avait eu de grands chagrins de ménage. En 1867, il constata, pour la première fois, la présence d'une petite tumeur, grosse à •peine comme un œuf de pigeon, qui existait un peu à gauche de son ombilic, et qui faisait une légère saillie sous la peau. Elle n'était le siège d'aucune douleur spontanée, et elle restait également indolente suus la pression des doigts. Cependant il y avait des phénomènes de dyspepsie, qui amenèrent un amaigrissement assez sensible, sans qull se produisit ni vomissement, ni ictère. Cet homme resta un an sans se décidera consulter et c'est seulement en 1868 qu'il réclama mes soins. Je constatai alors la présence d*un kyste hydatique, affectant le lobe gauche du foie, et je le prévins de la nécessité prochaine dVme 0()ération. Mais il n'en voulut pas entendre parler, et je dus me borner h combattre les troubles dyspeptiques qu'il éprouvait, en lui prescrivant le régime lacté, dont il se trouva parfaite-

(V) T. Gutlard, Kyste kydaîfqup suppuré du foiie, ouverture par lu mithode de Récamier, guèiison avec fierme par la cicairice. Un an plus tard apparitmn de twuveaux accidents dus à une (nfïammfitum diffuse du foie (^m came ta mort {VUnion médicale^ 21 janvier 187^0* — t.es pièce» d*aiialomiepatliologiqiie ont Hé préscuiées, \ù 21 novcmbrt! 4871, à la Société médicale dea^hApiiaux, qui avait drjà vu le malnde après la gué ris on de son Icyalc, et au moment de l'aiipnrition de ta heroie*

ment bien. Il fit, à celte époque, un séjour d'une semaine dans mon service, après quoi il reprit ses occupations; mais je pus le suivre assez assidûment et assister au développement de sa tumeur, qui fit des progrès incessants, quoique lents.

Au mois de décembre 1872 il fut, à la suite de fatigues et d'émotions morales, pris d'un ictère assez intense, qui ne dura pas plus de huit jours, et, au moî^ d'avril 1873, il entra à l'hôpital des cliniques, dans Ae service de M. Broca. Là, on lui prescrivit un traiteme*^^ arsenical dont il se trouva d'abord assez bien. Mais ^^ tumeur, qui avait paru céder, ne tarda pas à s'étendr"*"*^; en faisant saillie, non plus seulement à gauctie, m^^^^^ à droite de l'ombilic, sous le rebord des fausses côte ^^^^ où elle avait son point le plus proéminent. Finaleme^- ^^ elle devint le siège d'un travail inflammatoire tel que E^ vie paraissait sérieusement menacée. C'est dans cet ét^ ^^ que le malade entra, pour la seconde fois, dans mo. ^^^^^\ service, le 30 août 1873. Il n'y avait pas de temps perdre et, dès le surlendemain, je me décidai àouvri i**^^' la poche kystique enflammée.

J'eus recours au procédé de Récamier, qui, dans c»"^^ ^ cas, nous permit d'arriver assez rapidement jusque dan^ <^ " la poche, car il n y avait qu'une très-mince couche d^^^^ tissus à traverser, la peau étant rouge, tendue e* ^ ^ enflammée, dans le point le plus saillant de la tumeur,-» ^^ ^' Il nous fallut copendanthuit jours pour pénétrer jusque^ ^^ dans celte poche, qui s'ouvrit d'elle-même,' après la^*' troisième application de caustique. Je dus, trois jouK ^''^ plus tard, agrandir l'ouverture de la plaie, en faisant * ^ une incision avec le bistouri ; et, après en avoir extrait * une membrane hydatique, que nous eûmes assez de ^

?iu8 à eo faire soHir, il me fallut IuIUm' contre la Stradion de To ri fi ce. Des applicalioas réiléiécs de

jges de geoHane on de laminaria di*;itata suffirent à

>ine, à mainlorrir cet orifico assez héaut pour permettre

he libre éeouleuient du pus et faciliter les lavapes qui

levaient être faits journellement dans la cavité kystique,

loiît le retrait s'opérait lentement.

Mais, et c*est là le point que je voulais signaler à votm

attention, dès le quinzième jour qui suivit l'ouverture

du kyste, n(ms vîmes une nouvelle tumeur apparaître,

Ik quelques centimètres au-dessous de la plaie produite bar nos cautérisai ions. On aurait pu croire à Tapparilîon d'un second kysie liépalique, venant proéminer au-dessous du premier. Cependanl il n'en était rien et BOUS avions affaire h un phlej^Mnon de la (laroi abdomi-

Inale. qui suppura et qu'il fallut ouvrir, h son tour. La guérison en fut plus rapide que celle de l'abcès hépatique, et, plus tard, lorsque nous eûmes occasion de i pratiquer Tautopsie, il nous fut lacile de constater que cette inllammation était bien restée limitée, comme '*' nous l'avions pensé, aux couches les plus superficielles

de la paroi abdominale.

^ Malgré cet accident, notre malade a parfaitement ^guéri. Mais, après sa guérison bien consolidée — alors que la poche hépatique étant complètement revenue sur elle-même et ne donnant plus lieu h aucun écoulement de liquide, purulent ou autre, ronverture qui faisait communiquer cette poche à Textérieur était depuis longtemps cicatrisée, — J'ai vu se produire un phénomène qui ma montré combien il faut savoir se méfier de la solidité des adhérences formées sous rinlluence des applications réitérées de caustiques,

Galmud, Clan, m éd. 21

laites d'après la mélhode de Ri^camier, Une noiivc lumeiir venait de se former au niveau môme de la ciralrice. Celle fois, la lumeur n^avait ni le même as- [jert, ni la niûme consistance que précédemment. Elle était niolle, indolente, sonore à la percussion; elle se laissait malaxer sous les doigts et on la faisait facilement disparaître, en la refoulant en arrière de la paroi at)dominale. C'était une hcrniej et cette hernie s'était produite au niveau mftme de la cicatrice, dans le point précis où les adhérences entre le foie et la paroi abdominale auraient dû être tellement serrées, lellement intimes que, théoriquement, il n'y avait pas lieu d'admettre la possibilité, pour une partie quelconque du tube digestif de s'insinuer dans ce point.

Ce fait, je Tavoue, élaiten conlradiclioji flagrante, non-seulement avec la théorie, mais aussi avec ce que l'observation a permis de constater dans plusieurs circonstances. Ainsi, dans le cas de M. Bucquoy, que je rappelais il y a un instant, « les adhérences unissaienl très-intimement la tumeur avec la paroi abdominale dans une étendue de 2 centimètres environ, tout autour derescharre. »

D'autres observateurs ont également vu cesadhérences. Demarquay (1) a rapporté robservalion d'un individu qui mourut de pleuro-pneumonie, après avoir été traité pour un kyste du foie, par la méthode des applications caustiques, et sur le cadavre duquel il put constater que « les adhérences avaient acquis une soU- j dite capable de résister aux tractions les plus énergiques, fl La surface qu'elles occupaient correspondait, avec une ™

{{} Demarquay, Unim médicale j 20 mars 1867

précision remarquable, aux points entamés par l?i pâle de Vienne. Leur circonférence reproduisail aussi toutes les inégalités des cautérisalinns extérieures; elle circonscrivait une étendue dont les points exlrêmes mesuraient 9 centîEiMres environ. Au point d'accolleraent de la tumeur et de la paroi aljdominale, le péritoine se continuait, sans ligne de démarcation sensible, sans qu'il fut possible de retrouver la trace d'union des deux membranes viscérale et pariétale.» Des faits semblables ont été rapportés par Ilérard, Bouchut, Voisin, Davaine el Charcûl, et je suis loin de vouloir en contester Tiraporlance, encore bien moins la réalité. Je dois cependant placer en regard de ces témoignages encourageants pour la méthode de Récamier, les fails contradictoires signalés par M. Dolbeau (1), par M. 'Leudet (2), enfin celui que j'ai vu moi-même el que je viens d<î vous rapporter. Il a, vous le comprendrez sans peine, contribué, pour une bonne part, à me faire renoncer à cette méthode.

Dans ce cas, j'ai eu besoin, à un certain moment, d'agrandir l'ouverture, pour donner une issue plus facile au pus, ainsi qu'aux débris d'iiydatides, el j'ai fait une petite incision avec le bislouri ; mais j'ai procédé avec une grande réserve, une extrême hésitation, et bien m*ey a pris, car, à en juger par le peu d'étendue et la laxité des adhérences constatées plus tard à l'autopsie,

(1) Dolbeau, ^mh mr ks grands ki/.^tii!i do la mrface côuvease du fOi*\ Thèse, Paris, I8ri<î, Obs. L Les applications de mosUque oui été faîtes depuis te 28 févrii^r Jusqu'au 20 avril, La malade est morte le 7 tnaï et cependant « dans autinï point on ne trouve d'adhérence» ; il y a seulen^ent quelques brides, très-faibles, au niveau dei piqûres, w

(2) Leudet, Société de chirurgie-- ^ 18S9.

3*Vt KYSTES ET ABCÈS lïLl FOIE.

j'aurais pu Irès-racilemeDl dépasser les limites de c». adhérences et tomber dans le péritoine. C'est un grave écueîl, car il importe souvent que Touverture ait des dimensions assex étendues pour que lapcche se déterge et se vide facilement.

Si la cautérisation ne suffit pas à produire ce résultat, comment pourra-t*on l'obtenir? Je ne parle que pour mémoire de racupuncture, conseillée par Trousseau (IJ et qui, je crois, n'a élé employée qu'une seule fois par lui, dans des conditions qui ne doivent pas encourager à user de cette méthode.

Renrmçaut au Ijénéfice des adhérences, certains praticiens ont cru pouvoir les rendre inutiles en usant Ab la ponction capillaii*e, pour évacuer le contenu c3e^ kystes* Us espéraient ainsi se mettre à Tabri de t accident, la ponction capillatie leur paraissant de nat à s'olditérer immédiatement, sans qu'aucune parc< du liquide pût sortir par ce petit pertuis, qui devait se l'efermer hermétiquement, aussitôt après Tablation M canule du trocart. Mais les laits ont prouvé qu'il faut pas trop compter sur cette innocuité et ihf^u rimportant travail que M. Moissenet a publié sur ce sujet (2), chacun sait que rien n'est plus dangereux €jue la ponction, dite esploralrice, appliquée au traitem^iî/ des kystes hydatiques du foie. L'observation qui serf de base à ce travail est on ne peut plus significative.

Un homme âgé de 42 ans est atteint depuis plus do trois ans d'un kyste hydatique du foie, dont Taccrois-

{{) Trousseau, CUnifpie médicuk de l'Hôtei-lHeUj l. Ul, p. 268.

(2) Mûiiseiieljii*? /a ponciiori avec le triHs-tiunrtscaiillnirc app/iijMrtî au tmitematt des kystes hydattquea du foie [Archiv* gtin, de m^,, 3« série, l* XUl et XIV, irûif).

KYSTES ET AnCÈS DU FOIE.

dev

sèment a été graduel et qa coiîsidératle pour rendre la m'arclie impossîMe. Ce kyste est reconnaissable à tous les signes habituels de cette affection, en y comprenant le symptôme particulier connu sdus la dénomination de frémissmieni hydatiqne; il n'y avait donc pas la moindre hésitation relativement au diagnostic, et ce n*est pas poor assurer ce diagnostic que la ponction capillaire a été pratiquée. Cette ponction fut faite avec un trucart explorateur, du plus petit diamètre, dans le point le plus culminant de ia tumeur et là on la fluctuation paraissait le moins ohscure; Tinstrument fut enfoncé à une profondeur de 4 ou 5 centimètres, et il s'écoula immédiatement un jet de liquide incolore, caractéristique. Seulement, et par un excès de prudence qu'il a ensuite regretté, au moment où le jet faiblit, M. Moissenet retira la canule, avant que le kyste fût corn pi élément vidé et alors qu'il n'avait pas extrait plus de 350 grammes de liquide, 11 survint aussi* lot une syncope, puis, peu d'instants après, un frisson intense avec claquements de dents, marquant le début d'une péritonite qui entraîna la mort en dix-huit heures. L'autopsie ne révéla pas d'autre lésion capable d'expliquer cette terminaison fatale, que celle de la péritonite produite par répancliemenl d'une certaine quantité du liquide contenu dans le kyste.

La conclusion qui découlait tout naturellement de ce fait a été tirée, avec un grand sens pratique, par M. Moissenet lui- môme. Ce consciencieux observateur, après avoir réuni tous les faits, alors connus, d'accidents survenus après une simple ponction capillaire, a reconnu que Ton est exposé à voir de pareils accidents se produire, surtout lorsque, comme il Ta fait lui-môme,

Ton n'évacue pas la totalité du liquide contenu dansl kyste. Ce n*est pas que des accidents ne se produisent

pas dans d'autres circonstances, puisque on a vu un

simple ponction, avec une aiguille h cataracte, déter

miner l'inflammafioQ et la suppuration du kyste, sans^^^ ^^ qu'il y ait eu péritonitej comme dans les cas où une^^=^^® partie du liquide kystique a pénétré dans la séreuse abdominale. Dans les faits semblables à celui de M. Moissenet, cet écouleraent du liquide jusque dans la cavité périlonéale s*explique tout nalurellement. Le trocart ayaul été retiré trop tôt, le liquide, extrêmement fluide et ténu, comprimé jjar les parois élastiques et en partie rétiactiles de la poche kystique, a pu passer à travers la petite ouverture pratiquée par rinstruraenl, comme cela n'aurait pas pu avoir lieu si le liquide avait été plus dense et surlout si la poche aiail été moins incomplétemeut vidée. D*où ce premior enseignement, que» du moment où on se décide à ponctionner un kyste hydatique du foie, il faut bien se garder de faire ^-^e une simple ponction exploratrice, ne donnant issue ^^ ^ qu'ft une petite quantité de liquide morbide. Bien âim^^mu contraire, on doit se proposer de vider entièrement 1^^ ^ kyste et il faut veiller, avec le plus grand soin, à cequ^ u tout le liquide contenu dans ce kyste soit évacué au«ss exactement que possible, avaut de se décider à retir<*r I.^ canule du trocart; car ce retrait expose toujours à laisser le kyste en communicalion avec la cavité de la séreuse abdominale, par Tinlerniédiaire d*une ouverture iiui, si ténue soit-elle, reste inévitablement plus ou moins béante.

Ces conditions peuvent être remplies, même quand on se sert du trocart capillaire. M. Moissenet a donc eu raison

de faire remarquer que la ponction évacuatrice, pialiquée avec cet instrument, est moins dangereuse que la ponction exploratrice et Ton doit dire qu'aujourdliuî, grâce aux appareils aspirateurs que nous avons fi notre disposiiion, Févacuation totale dn kjste peut être opérée d'une façon assez complète pour donner une sécurité suffisante. Aussi de nombreuses guérisous ont-elles été obtenues à l'aide de cette méthode, dont l'extrême simplicité a séduit un grand nombre de praticiens.

Ce n'est cependant pas, Messieurs, celle *à laquelle je vous conseille d'avoir recours» par cette raison toote simple que, si elle peut, dans certains cas, donner des résultats heureux, elle doit forcément, nécessairement, échouer dans un certain nombre de circonstances qu'il est facile d'indiquer, sans que, dans la pratique, il soit possible de les prévoir à TavaDce. C'est lorsque le liquide, au lieu d*êlre limpide, fluide et ténu, comme il Fêtait dans le cas de M. Moissenel, sera épais, visqueux, gluant ou contiendra en suspension, soit des filaments solides, soil des débris de membranes. Car, remarquez bien que nous cheichons un traitement applicable, non pas à certains cas de kjstes séreux du foie, mais bien à toutes les collections liquides de hx glande hépatique, y compris les abcès et les kystes à bydatides multiples, dont Jes membranes ne tarderaient pas à obstruer la canule d'un trocart capillaire, sans qu'il y ait possibilité de la leur faire travei'serj même en employant Faspiralion la plus énergique.

De plus, si une seule ponction peut suffire pour amener la guérison, c^est dans des conditions tout à fait exceptionnelles, et il arrive le plus habituellement que Fou se trouve obligé de réitérer ces ponctions plusieurs

fois, à des intervalles plus ou moins rapprochés. C'esl ainsi que mon collègue de cet hôpital, M. Desnos, qui s'est déclaré Fun des partisans les plus convaincus de celte méthode (1), a été obligé de revenir six fois à la ponction avec aspiration, dans un espace de trois mois, avant de considérer la guérisoo comme définitive, et encore, à la troisième ponction, a-l-il trouvé du pus, au liùu du liquide simplemenl aqueux qu'il avait obtenu aux deux précédentes* 11 a été heureux que ce pus n'ait pas été mélangé de débris de menibraues hjdatides, comme cela arrive fort souvent, car alors son liocarl capillaire ne lui aurait pu suffire et il lui aurait fallu, de tonte nécessité, en prendre un d'un calibre beaucoup plus considérable, comme l'a dû faire, par exemple^ M. Owen Reess (2) dans un cas dont vous trouverez robservation résumée dans le mémoire de M, Moissenel. Le sujet de cette observation était un homme de 31 ans, à qui Fou fit une première opération le 4 décembre 1847. Cette ponction donna issue à 38 onces anglaises d'un liquide transparent. Le soulagement fut immédiat, et la petite plaie se gnéril sans péritonile. Cependant la tumeur se remplissant de nouveau, elle fut ponctionnée une seconde fois, le 7 jauvier, et encore avec un très-pelil trocart ; cette fois, au lieu d'un liquide transparent on ne put retirer que 10 onces d*un pus d*odeur très- fétide, parce çite la eannk s' obstrua. Deux jours aprèSj on pratiqua une troisième ponction,

(1) Desnos, Note sur queîquçs points du traitement des kj/stcs hydaiiqucs du foie et mtammejd sur ta valeur de la ponciion capUlairt, av€C aspiration, employée comme méifiode curatvoe (Buîïet, de thérapeutique^ Juillet ld75).

(2) Owen Bees^^ Guyjs ho^pilal reports, L VI, octobre i84S,

à un quart de pouce au-dessus de la précédente, mais cet le Ibis avec un large (rocart^ el lorsqu*oo retira cet instrument, on laissa dans la plaie une sonde de gomme élastique qu'on avait introduile par la canule, Onobtini ainsi la sortie de 24 oncrs de pus fêlide^ de flocons membraneux ci (fh/daiides apaisées. Deux jours après on retira la sonde de gomme élastique, lorsque les adhérences furent établies. Il ne survint pas de symptôme de péritonite, mais seulement un peu de fièvre. Le 18 janvier» il fallut ouvrii' la plaie du frocart pour donner issue à des hydatides, qui s'accumulaient et qui empêchaient la sortie du pus* La suppuration continua à se faire dans Tintérieur du sac, les hydatides, entières ou en déhris, s'échappaient continuellement; mais le kyste revenait chaque jour sur lui-même el la suppuration prenait un caractère plus louable* Bref, malgré un érysipèle intercurrent, la guérison pouvait être considérée comme assurée h partir du 1 1 avril.

Ce qu'il importe de retenir de cette observation, qui est loin d'être unique dans lesanuales de la science, et de laquelle il me serait facile de rapprocher de nombreux faits, absolument identiques, ce n*est pas seulement celte suppuration du kyste, survenue aussitôt après la première pruiclion , mais bien plutôt la nécessité dans laquelle Topéraleur s'est trouvé^ dès la seconde ponction, de renoncer au trocart capillaire pour se servir d'un instrument d'un calibre inHuiment plus considérable. On se demande dès lors quel inconvénient il y aurait eu pour lui, à employer ce trocart de gros calibre, dès le début. J'avoue que, pour mon compte Je vois bien les avantages qu'il aurait pu en retirer, mais je cherche en vain les inconvénients. 11 est bien certain que avec un

trocart de gros calibre, le trocart à paracentèse abdominale, par exemple, on ne se prive d'aucun des avantages de Taspiralion et que Ton a la ressource de pouvoir extraire, par la canule, des débris d'hydatides encore assez volumineux. Il est clair aussi que, l'existence du kyste étant admise, il sera parfaitement indifférent pour le malade qu'on le ponctionne avec un gros ou un petit trocart ; la piqûre ne sera pas plus douloureuse dans un cas que dans l'autre, et plus sera grand le diamètre de la canule^ plus rapide sera l'écoulement du liquide, ce qui abrégera d'autant la durée de l'opération , pendant le cours de laquelle le malade est toujours dans un état d'inquiétude et d'appréhension qu'il n'y a aucun avantage à prolonger. Reste la question de savoir si, au cas où on aurait fait une erreur de diagnostic, et, où, croyant entrer dans une collection liquide, on pénétrerait dans une tumeur solide,' ou même en plein tissu hépatique, l'emploi d'un trocart un peu volumineux ne pourrait pas déterminer d'accidents. Eh bienl même dans ces cas, je soutiens que la piqûre, faite avec un trocart ordinaire, n'aurait pas plus d'inconvénient que la piqûre du trocart capillaire. Elles seraient l'une et l'autre d'une cicatrisation également facile et n'exposeraient pas plus l'une que l'autre, ni aux hémorrhagies, ni aux inflammations péritonéales.

Gela étant, et tout ce que je viens d'avoir l'honneur de vous dire, jusqu'à ce moment, ayant pour but de vous démontrer que la ponction capillaire est loin de nous garantir contre l'irruption du liquide kystique jusque dans le péritoine, il reste à nous demander comment nous pourrons empêcher cette irruption, si nous faisons, à la poche qui contient ce liquide, une

ouverture plus large, el par conséquent plus difficile à oblitérer. C'est cette préoccupalion qui s'était imposée à respr'it de Récaniier lorsque notre ingénieux connpatriotese trotna conduit à renoocer aux ponctions capii- Jaires, qu'il avait le premier employées, pour inventer un procédé opératoire, grâce auquel il lui serait permis de pratiquer une plus large ouverture, sans s'exposera faire communiquer la cavité du kyste avec celle du péritoine. L'idée mère de sa méthode fut de provoquer, eotre la surface du foie, au niveau de la collection qu'il s'agit de vider, et la paroi abdominale, des adhérences assez intimes pour supprimer, en quelque sorte, la cavité séreuse, à ce niveau. Cette idée est excellente, elle doit être conservée ; seulement le mode d'exécution peut être amélioré et il l'a été, d'une façon extrêmement avantageuse par Jobert de Lamballe. Cet habile chirurgien a pensé qu'il serait absolumeitt inutile de s'inquiéter du développement de cesailhéretices, avant rouvertyre du kyste, du moment où Ton pourrait être assuré de les faire oallre, à volonté, aussitôt après sa ponction, et de les avoir juste au point précis où leur présence serait nécessaire*

Pour cela il suffit de ponctionner la poche hépaiiquê et, après l'avoir vidée, de maintenir, pendant lUi certain temps, à demeure, la canule du Irocarl, dont la présence, formant en quelque sorte bouchon à la plaie kystique, empêche le liquide de fuser dans le péritoine, tout en déterminant à son pourtour une inflammation adhésive suffisante pour que les néo-membranes désirées se produisent, et accolent intimement la surface du foie à celle de l'abdomen, dans le point précis traversé pui' rinstrumenl. Tel est le procédé de Jobert, auquel

M. Oi\en Reess a dû avoir recours ^ dans le fait qoe je vous rapporlais il y a un ÎDSlaût ; c'est ce procédé que je vous coDseille d'employer d*une façon générale et, pour ainsi dii'e, h l'exclusion de tous les autres, dans tous les cas où vous aurez besoin de vider une collection hépatique, soit séreuse, soit purulente. Ce procédé aura peut-être besoin d'être un peu modifié par vous, suivant les circonstances, mais il a cet avantage de se prêter trèsbien à toutes les modifications exigées, el, surtout, de pouvoir s approprier à l'emploi de tous les perfectionnements de la thérapeutique la plus moderne.

Jobert retirait Jii canule de son Irocart au bout de 24 heures, de crainte que la présence de ce corps étranger ne devint le point de départ d'une infiammation traumatique, dont il redoutait les conséquences. L'expérience a montré combien cette crainte était vaine, aussi je préfère laisser la canule h demeurej pendant trois jours. On peut, du reste, atténuer Taction irritante de son extrémité introduite dans le foyer hépatique, en glissant^ daus cette gaîne de métal, une sonde élastique trèsmolle, qui pourra ensuite la remplacer tout à fait. Par cette canule, ou par la sonde qui la remplace, on peut faire toutes les injections et tous les lavages nécessaires pour faciliter tant Téliminalion des parois du kyste que la cicatrisation de cette poche. Enfin, il n'est pas jusqu'à Taspî ration qui ne puisse être pratiquée par cette canule, bien plus facilement et bien plus avantageusement.encore que par celle du trocart capillaire* On peut même, comme M, Verneuii Ta proposé, vider le kyste et le laver au moyen de la seringue de M. Dieuiofoy, sans mettre sa cavité en communication avec Tair extérieur. Pour cela il suffit de faire usage d'une

mÊ

canule h robinet et de la garnir, h son extréoiUé, d'une baudruche^ comme on le fait lorsqu'on pralit|ue la Ihoracenlèse. Enfiii si Fouvertare doit être agrandie, une coi]lre-|jonctioD^ pratifiuée a quelques centimètres de distance de la premif*re, permettra, ou de passer un drain, ou de réunifies deux orifices par une incision, qui sectionnera le pont de séparation, cunime l'a proposé M. EJoinet (I),

On médira peut-ôlre que ce procédé ^ — touten étant préférable lorsqu'il s'agit d'abcès primitifs du Ibie ou de kystes hydatiques suppures — sera trop lent et trop compliqué lorsqu'il s'agira de traiter un simple kyste hydalique, qui guérirait si bien, par une seule et unique pouclion capillaire. A cela je répoudrai, d'abord qu on ne sait jamais quand ou est en présence d'un kyste ' susceptible de guérir par une seule et uuique ponction capillaire ; puis, que le traitement, sans être beaucoup plus long, [vàr la pouctiou, avec la canule laissée à demeure, d'après le procédé de Jubert, que je viens de vouî^ indiquer, est infiniment plus sur; ce qui dans nombre de cas permet de lui consacrer un temps beaucoup plus court. Et, pour vous convaincre de la réalité de ce que j'avance, il me suflit de vous rappeler plusieurs faits dont j'ai pu vous cendre témoins.

Ver's la fin de Tannée dernière, je fus consulté par une jeune fille de 1 9 ans, qui présentait une tumeur indolente et mobile, située au-dessous du rebord inférieur des fausses eûtes, du côté gauche. Elle notjs disait souffrir, depuis quatre ans, de points de côté siégeant trèsexactement dans rhypochondre gauche, suivant une

(I) Boineti BulL de ta Soc. de cfdrurgie.

ligne verticale parlant du mamelon et aboutissant au retiord des fausses côles. Cependant, il n'y avait pas plus d'un an qu'elle avait vu une tumeur apparaître audessous des cartilages cnstaox* Celte tumeur, globuleuse, arrondie, du volume d'une petite pomme, s'(^Ievait et s'abaissait, en suivant les mouvements d'expiration et d*inspiration. Elle était profondément située dans Tabdomen, dont les parois glissaient facilemenl sur elle ; elle était matte à la percussion et If^gèrement r6nitente,ma!S on n'y sentait ni (luctuatlon, ni frémissement spécial, et Ton acquérait facilement la certitude qu'elle était en connexion inlime avec le lobe gauche du foie.dont elle suivait les mouvements, et avec lequel la percussion montrait qu'elle se continuait supérieurement. Je 6s entrer cette femme dans ma salle du Rosaire, pour l'examiner plus attentivement; mais, comme sa tumeur était peu volumineuse, comme iJ n*y avait aucun trouble fonctionnel important, comme les douleurs névralgiques accusées avaient considérablement diminué par Le repos, je ne jugeai pas utile d'intervenir alors, et, après avoir reconnu l'existence d'un kyste bydatiquo du lobe gauche du foie, je renvoyai la malade, en lui recommandant de revenir nous trouver si sa tumeuraupmentait de volume et surtout si elle lui faisait éprouver quelque souffrance nouvelle. C'est ce qui arriva, et le 21 mars de cette année cette jeune fille venait occuper le lit n" 31 , en demandant, avec instances, à être opérée. La tumeur avait alors le même aspecl et les mêmes caractères physiques que quatre mois auparavant, seulement elle avait presque doublé de volume et la malade se plaiguait de douleurs rénales et lombaires assez vives et assez persistantes, qui étaient ve-

RVSTES ET ADCÈS BU FOIE- 335

nues s'ajouter aux points décote dont elle avait souffert dès le principe. Les douleurs,, se produisant d*abord seulement après la marche et sous Tinfluence de la fatigue^ n'avaient pas tardé à se faire sentir pendant la station debout, et, depuis quelques jours» elles survenaient môme quand la malade était assise, ce qui lui rendait tout travail impossible. Cependant ses digestions se faisaient bien, et, quoique un peu amaigrie, elle n'était nullement émaciée. Toutes les autres fonctions s'accomplissaient régulièrement.

Avant d'afïir, je priai M. Veriieuil de vouloir bien me donner son avis: il confirma mon diagnostic et c'est d'accord avec lui que je décidai la ponction. Elle fut faite le 28 mars, avec uu trocart de moyen calibre dont la canule munie de Ijaudruche, était adaptée à un appareil aspirateur. Elle doima issue à environ 150 grammes de liquide incolore et transparent, dont les dernières portions étaient légèrement teintées de sang, et dans lequel on ne trouva pas de crochets d'échiuocoques. La canule fut laissée à demeure, fixée par des fds qne retenait une couche de collodion.

Tout s était bien passé, mais la jeune femme, trèsémotionnable, avait eu une syncope, déterminée moins par la douleur, qu'elle avait à peine ressentie, qne par l'effroi qne lui avait causé cette petite opération. Quelques gouttes de vin la ranimèrent ; mais, une heure après, elle fut prise de déuiaogeaisous violentes, puis d'une éruption d'urticaire, qui, ayant débuté par le dos et par la figure, ne tarda pas h envahir toute la surface du corps.

Ce n'est pas là, Messieurs, un symptôme extraordinaire et insolite, tant s'en faut ; il est d'observation, au

contraire, que rurticaire survient très-fréquemmenl aussîlôt après la ponction d'un kyste hydatique du foie. Ce fait, qui aété signalé dabord par M. Dieulafoy {!), s'est assez souvent reproduit pour avoir été constaté par un grand nombre de praticiens. Certains auteurs, elieichant à expliquer comment se peut produire celle éruption, se sont demandés si elle ne serait pas causée par le passtige d'une très-miuime quantité de liquide hydatique daus le péritoine ; mais cette explication ne soutient pas l'examen. D'abord nous savons que l'introduction dans le péritoine d'une quantité quelconque, si faible soil-elle, du contenu des kystes hydatiques détermine de bien autres accidents; puis, je suis en mesure d'affirmer que, chez ma malade, la plus légère parcelle de liquide n'a pas pu s'insinuer daus la cavité péritonéale* Il faut donc trouver une aufre explication ; mais j'abandonne ce soin à ceux qu'ani'me Tesprit de recherche, en les prévenant qulls sont assurés d'une certaine vogue, pour peu qulls sachent invoquer, à propos, Taction du grand sympathique ou des nerfs vaso-moteurs. Ch'^nt à moi, au lieu de me lancera la recherche de semldables explications, j'aime mieux vous dire, tout naïvement, que je ne sais pas, vl passer à une autre question dun intérêt plus pratique. L urticaire dont notre malade a été atteinte s^est accompagné de réaction fébrile et a duré trois jours pendant lesquels la température a oscillé entre 38%8 et 3 7°, 5 et le pouls s'est élevé plusieurs fois jusqu'à I 20 en se maintenant toujours au-dessus de 100. iMaîs une circonstance peut rendre compte de ce niouvemenl

(\) Dieulafoy, TraUé de Vaspiration^ p. 62* Paris, 1873.

fébrite, c'est rapparition prématurée des règles qui, atteudues seulenienl du i au 5 avril, soni arrivées, en avance d*uiie semaine, le lendemain de rop«5ration. Quoi qu*il en soit de ces divers incidents, la canule fut relirée le (roisième jour et remplacée par uoe sonde molle, de caoutchouc vulcauisé, qui fui ellemême enlevée le 4 avril, c'est-fi*dire le huitième jour après lii ponctioD. Il ne s*écoulail plus alors qu*un peu de pus crémeux par la petite plaie, que nous avions maintenue, volonlrurement ouverte pendant les huit jours et qui ne tarda pas à- se fermer. Aussi ta malade put-elle quitter Thôpital, parfaitement guérie, dix jours après son opération. Je puis aflirmer qu*elle était alors paiiailement guérie, car j'ai eu occasion de la revoir plusieurs fois, depuis cette époque, et do constater non-seulement la réalité, mais aussi la solidité, ou si mieux vous aimez la persistance de cette guérison.

Eût-on fait mieux avec la ponction capillaire? j'ai le droit d'en douter. 11 est possible qu'on eût tait aussi bien ; mais il est possible aussi que le liijuide se fût reformé dans le kyste et qu'alors il eût falhi recourir à une nouvelle ponction. En tous cas, les suites de l'opération n'auraient été, ni plus simples, ni plus bénignes ; on aurait eu la môme réaction fébrile, la même éruption d'urticaire, et il aurait, certainement, fallu garder Fopérée le même temps à rhôpilal, avant de lui donner l'assurance qu'une seconde ponction ne serait pas nécessaire.

Ce fait vous montre la ponction, avec la canule h demeure, guérissant aussi rapidement» et avec plus de certitude, que la ponction capillaire. Voulez- vous maiulenant savoir comment il est possible de combiner le

G ALLA m», Clin» méd, 22

procédé de Jobert avec la pratique des injecliani iodées? Il faudra vous reporter de fiULdqucs années eaj arrière et vous rap|)eler une malade qui, au mois dl mars 1870, occupait le lit n" 40 de la salle SaiiUe-Geneviève. Voici, aussi abr'égée que possible, sou observation, qui est exlrômemeut intéressante.

Celte femme, Agée de 45 ans, ne préscolail auciii antécédent liéréditaire important à noter; eJJe u'avail jamais eu de maladies aijiur^s sérieuses, etavait toujoiu joui d'une assez bonne santé, jusqu'à raunée lïiliTii Elle a été réglée, pour la première fois, à Fâge de onze ans : sa meusirualiou a toujours été régulière, depuis celte époque. Elle a eu quatre enfants et neuf fauss couches; ces dernières se sont produites successivement, avec un intervalle de deux ou trois mois entre chacune déciles, après une premièje grossesse nui fulj normale et se termina par un iiccouchement à ternie viiiL't-qyatre ans. La dernière fausse couche eut lieu^ à vingt-huit ans et le dernier accouchement a trentesix ans. Depuis cette époque, elle n'est jamais redevenuc enceinte, et ses règles out paru, régulièrement, lou)fî| les mois.

Il y avait environ deux ans et demi que. pour !a première fois, elle avait conuoencé à éprouver un senliment de malaise au niveau de l'iiypocliondre droit; ce malaise augmenta peu à peu, et quelques mois après, il fut remplacé par une vêj"i table douleur qui n'était pas conlinue, mais parfois était caractérisée par âeh élancements pénildes, rendant la respiration diflicile et les niouvemenls .souvent presque impossibles. Malgré cet état de souffrance, la malade ne consultait pas de médecin et ne concevait sur sa santé aucune inquit'^

lude, car, dit-elle, elle avait conservé un excellent appétit et toutes SCS fondions s'exécutaient bien.

Au mois d'août de Tannée 1869, cependant, le malaise et la gfine avaienl encore augmenté ; les élancements douloureux se mnnifestaieot toujours et se reproduisaienl [)lus IVéquemmeiit ; la malade se décida alors à entrer k riiôpilal de la Charité, dans le service de M* Pidoux, que dirigeait, à ce moment, M. Constantin r^auL H iiaraîl qu'a celle époque, elle [)rést!nltiil une légère coloration iclérique : on le lui dit, du moins, car elle-mêrae ne se trouvait pas jaune, dit-elle, et ii'olîrait qu'une leinte foncée de la peau. Elle resta LiSeulement treize jours a riiôpital, d'où elle sortit sans ^être guérie, éprouvant toujours de la j^êue et de la douleur dans t'hypocliondre droit» Cet étal s*est continué : la malade a pu, jusqu'au mois de mars 1870, vaquer aux occupations ordinaires de sou ménage, mais elle a remarqué qu'elle se fatiguait ra|»rdi'ment et ne pouvait p!us se livrera un travail un peu pénible; elle a noté en outre t|in3 sou malaise lialïiluel s'exagérait au moment de la période menstruelle. Désireuse, enfiu, de voir un ternie à ses souirrances, elle prit le parti d'eulrer dans mon service, où elle fui admise le 22 mars 1870.

Celte femme, sans être rohusle, présentait cepernlatd al(>rs les attributs d'uue lionne roiistitution. Sa peau uflVait une culoratiou lojicée assez accentuée ; ses conjonctives étaient ié^::èrement iclériques. Elle avail un trf^sbon appélit et ses digestions se faisaient pailailemenL Elle se plaigïunt d'éprouver de la douleur au niveau de riiypochondre di'oit : celle tlouleui" n'iHail pas continuelle, elle présentait des intervalles d'une tlurée va-

riable ; parfois, elle se traduisait par des élancement!?" rapides, lrès-p6iiibles pour la malade, qui les comparait à la sensation que ferait éprouver une aiguille acô-fll rée lui traversant le flanc. Continiudlemont, Cjette femme accusait dans lliypochondr-e droit un sentiment de tension et de pesanteur, déterminant un grand malaise et une lassitude générale, qui se manifestait principalement lorsqu'elle s'était tenue quelque temps debout, lorsqu'elle marchait, ou se livrait à une occupation un peu fatii^^ante.

En examinant la région de Thypochondre droit, ou remarquait qu^elle était tendue, soulevée et légèrement proéminente, surtout vers la partie médiane, au.voisinage de la région épipastrique, dans l'espace compris entre Tappendice xyphoïJe du sternum et le rebord des fausses côtes droites. Parla palpation, on recon naissait l'existence d'une tumeur, siégeant au niveau; de la région hépatique, dans le point qui vient d'étn indiqué, et soulevant un peu la base du thorax» du côt droit. Cette tumeur était lisse et ne présentait ni bosselures, ni irrégularités à sa surface : elle était dure, rénittente, d'une consistance assez ferme; en aucun point, on ne percevait la sensation de Ibictuation. Par la {valpation et la percussion, on pouvait étaldir facile menl ses limites inférieures, et on irouvait qu elle dépassait de deux travers de doigt, environ, le rebord in férieur des fausses côtes : supérieurement, le foie avait conservé ses limites normales, La matité qu'il dona^iil à la percussion ne remontait pas au-dessus de la hauteur du mamelon. Si on appliquait la main a plat sar la tumeur, en ayant soin d'embrasser cette dernière de telle façon que la paume de la main^ en même

» temps que les doigts, reposassent sur loule sa sur lace, et si on percutait ensuite, on percevait, de la manière la plus nette et la moins douteuse, Jes ondulations particulières, caractéristiques du frémissement livilalique. L'examen des au 1res organes ne faisait découvrir aucune nouvelle alléralion : les poumons et le cœur ■ fonctionnaient régulièrement,

H L'état général de la malade éfaît excellent : elle de-

, mandait avec iuslaoces qu'on la déliarrassàl de la iréne

et de la soufiVance qu'elle éprouvait dans riiypoclion-

jdre droit. Cest ce que je me décidai à faire le 31

LUiars. Avec un trocart de moyenne grosseur, je pra-

jtiquai une ponction, au niveau du point le plus sail-

[Janlde la tumeur. Par rorilico de la canule, il s'écoula

m liquide clair, limpide, incoagulable par la chaleur

Jet Tacide nitrique, en tout analogue h celui que Ton

rencontre dans les kystes du Foie, mais dans lequel

Texameu microscopique ne permit pas de découvrir

Ide crochets d'échiuocoques. La quantité du liquide recueilli peut être évaluée à 250gi*ammes environ. Immédiatement après la fin de récoulemenf, je fis, dans la poche, une injection de teinture d'iode (50 grammes environ de la sokition de Guibouil) ; il ne ressortit par lacanulequ'unetrès-mintme partie de la solution iodée, Néanmoins je fermai l'orifice externe de la canule, et, après avoir fixé cette dernière dans la situation qu'elle » occupait, je la laissai en place jusqu'au lendemain. Le soir, la malade éprouva quelques douleurs dans le bas-ventre, qui devint légèrement sensible à la pression. La face se congestionna légèrement, et lu , malade présenta une certaine agitation; mais il faut tkien dire aussi qu'elle avait élé fortement impressionnée

3i2 KYSTES ET ABCES DU FOIE,

par ropéi-alion subie le malin. Elle eut quelques nausées ; elle vomit même un peu du vin qu'elle venait de boire. Son pools resta cependant régulier, battant 96 fois par minute.

Le lendemain, T' avril, je fis retirer la canule, qui n est ainsi restée que \'in*ît-quatre heures eu place; l'état de la malade était à peu près le môme que la] veille au soir : elle avait encore quelques nausées et son] ventre était un peu endolori. Sa physionomie expriinailj une cerlainc anxiété, car elle était toujours sous Tiiifluence deTémotion que lui avait causée la ponction de son kjsle. Cependant son pouls resta à 92; el^ malgréJ rinje* lion de solution iodurée, elle n'eut pas d'éruption] cutanée.

Le 2 avril, elle commença à se trouver mieux : son pouls, normal, ne battait plus que 80 fois par minute. II Y avait toujours un peu de sensibililé du venlre.

Mats l'amélioration se continua sans encombre, Bt, des le 3 avril, la malade deman(îa à manger. L'explchj ration de la région hépatique était encore un peu seo-l sible, la percussion y était douloureuse.

Les jours suivants, l'étal 'de la malade s'améliora j^raduellement, et, le 10 avril, elle put se lever pour la première fois; elle marcha même un peu et se promena dans la salle, sans ressentir aucune douleur, ni aucun] malaise, 11 était dès lors permis de la considérer comme ^mérie. Cependant, je voulus attendre quelque temps encore avant de lui permettre de quitter l'hôpital, d^où elle ne sortit que le 22 avril. Sa santé était alors excellente, La saillie, constatée h l'entrée, au niveau de Ihypochondre droit, n'existait plus; la matité du foie dépassait cependant encore un peu le rebord des fauss«*s

côles^ mais la palpalion et la pression n'êlaienl plus douloureuses» et la malade n'éprouvait plus, daus la région liépatique, aucun malaise, ni aucune douleur sponlanée ou provoquée.

Celle guérisoo, si rapidement obtenue en dix jours, a été -aussi solide quR possible, et j'ai pu m'en assurer eu revoyant, il y a quelques mois, celle malade, guérie d*qiiiis î^ix ans. Elle accuse bien encore des douleurs dans la région hépatiepie, mais ces douleurs ont un caractère purement névralgique; elles sont pf*ut-étre causées par le liraillemcïït des adhérences qui, pendant le cours du traitement, ont dû s'établir entre lasurface convt'xe du foie et la paroi abdominale. Mais ce qui est bien certain, c'est (jue la glande liépaiique a repris son volume uormal, qu'elle ne présente, ni tumeur, ni tuméfaction. Nous avons pu nous *en assurer en gardant celle femme en observation pendant plusieurs semaines dans nos salles, au mois de juiji de celte année 1876, et nous avons même conslalé, alors, que ces quelques jours de repos et de bien -être qu'elle a passés à riiôpital, ont suffi pour faire disparaître les douleurs et la fatigue dont elle se plaignait depuis plusieurs années et qui loi avaient fajt craindre le retour de son ancienne atrecliou hépatique.

Peut-éfre aurions-nous pu, dans ce cas, nous dispenser de rinjeclion iodée; mais vous voyez avec quelle facililé elle a pu être faite au moyen du procédé opératoire auquel nous avons eu recours, et combien peu elle a compliqué le trailemenl.

A côté de ces deux observations, dans lesquelles le procédé de Joberl nous a permis d'oblenir une guérison d'une rapidité telle qu'où n'eût pas pu l'espérer

plus promple, par aucun autre procédé, pe roi et lez -moi de vous en rapporler une Iroisiètne — ce sera la dernière — dana laquelle laguérison, tout en élant aussi sûre et au*isi dui^ahle, s^'st fait beaucoup plus lon^temps attendre, elqui, cependant, témoigne encore de la supériorité de la méthode,

11 s'agit encore d'une femme, qui, comme Fune des précédentes, a occupé le lit u'" 31 de la salle du Rosaire, où elle a été admise le 13 avril 1875. C'était une concierge, âgée de 40 ans, qui faisait remonter à trois ans Tapparition des premiers symptômes de la maladie du foie dont elle était affectée. Ces symy>lômes consistaient eu une douleur assez vive de la région hépatique, douleur accom gagnée de légers (roubles gastriques, mais sans ictère, sans vomissements. C«*lte douleur, qui élait apparue d'une façon subite, sans cause appréciable, se renouvela h diverses reprises, mais d'une façon irrégulière, revenant toujoui*s avec les mêmes troubles de la digestion, et durant, en même temps qu'eux, pendant ujie quinzaine de jours, à chaque crise. 11 y avait deux ans seulement, c'est-à-dire un an après les premières manifestations douloureuses, que s*était montrée, dans la région hépatique, une tumeur, d'abord peu volumineuse, qui était allée graduellement en croissant, depuis cette époque. Je ne parle pas des antécédents étiologiques, parmi lesquels nous ne pouvons relever, comme ayant une certaine importance, que des fièvres intermittentes assez rebelles, contractées en Bretagne^ pendant la jeunesse de la malade, c'est-à-dire il y a bien longtemps déjà — et les privations du siège de Paris, qu'elle a partagées avec tant de gens, et qui étaient antérieures, d*au moins

deux ans, aux premiers (roubles digestifs donl elle a eu il souflrir.

Lorsque je vis celle femme, elle élail amaigrie, mais sans présenfer le moindre état cachectique. Toutes ses foîiclions physiologiques s*ex6culaient régulièrement, et elle ne se plaignait que de la gêne que lui faisait éprouver la tumeur qu'elle portait dans le flanc droil. Celle tumeur était très-apprécialde à l'œil, et elle soulevait les fausses côtes, de telle sorte que, à sou nivcaUj la demi-circonférence de la poitrine, mesurée au cyrtomètrc, donnait 39 centimètres, et avait 4 centimètres de plus que celle du côté gauche, où nous

Fig. II. — Tracé cyrtomélrique de la base de la poitrine.

A, partie antérU^ure. — P, partie pDSt<'»riounî. — C côti'f gauche. — D, cMé droit, — La ligne ponctuée iridi<iue U rétraction opérée nprèa Ift ponction.

n'en trouvions que 35. Le tracé, pris avec le cyrtomètre, formait une courhe plus bombée latéralement et en avant, ce qui témoignait d^uue ampliation de la hase du thorax supérieure encore h celle que pouvait faire prévoir raugmentation de longueur exislaut à sa circonférence {fig. il).

3ifi

Le fuie ilïjbordait les fausses côtes de quatre travers de duiî^t par en las, et se prolongeait, en avant, au niveau de la région épigastriqtie, du côté de roaihilîc, jusqu'à ungraud travers de main du rebord costaL II formail, en ce [loint, une tumeur assez dure et résistante^ qui recouvrait la face antérieure de l'estomac, el dans laquelle on ne constatait aucune fluctuation. Par en haut, la raalité, douuée par le foie, remontait, en avant, jusqu'au mamelon, en arrière, jusqu'à une hauteur correspondaute, d'où il résultait que le poumon était légèrement refoulé par en liaut,elquele fnie avait envalii h peu près le quart de l'espace habituellement occupé par cet organe qui, diaprés les signes [burnis par Ta uscul talion, n'était cependant pas altéré dans sa texture.

J'ai dit, que sur aucun point, on ne sentait deflocluatiou ; mais, en pratiquant la percussion, on percevait un signe ayant une grande importance au pniut de vue du diagnostic. C'était une sorte d'ondulation vibraloi l'e, se faisant sentir surtout dans la paume de la main, qui était appliquée à plat sur la base de la poitrine, en arrière^ au-dessous de Fomoplale du côté droit. Cette sensation se produisait, soit que Tou percutât sur les doigts de cette main, soit, mieux encore, lorsqu'une autre personne pratiquait la percussion, sur un point quelconque de la région héiiatique, en avant. Cette sensation, très-nette par instants, ne se retrouvait pas toujours avec la même netteté, et il nous est arrivé, plusieurs fois, de ne pas la retrouver alors que la veille elle avait été très-évidente pour nous, et que te lendemain nous pouvions I9 faire percevoir, sans la moindre hésilatiûu, aux observateurs qui

1 avaîenl vainement clierchée, avec nous, le jour pi*i»c6- «lenU Cette sensaUon n'était autre chose que ce qui est décrit sous le nom de frémissement hydatique»

C'est un symptôme d'une réelle importance, qui peut manquer quelquefois, et donl la présence n'est pas indispeiïsalle pour le diagnoNtic, mais qui lui assure le plus haut degré possible de certitude, quand il existe. Vous vous l'appelez que nous Tavons trouvé non-seulemenl chez la malade qui nous occupe acluellement, mais aussi chez celle qui élait au n" 40 de la salle Sainte- Geneviève. Je puis même ajouter qu'il s'est aussi nmnlré, quoique d une façon assez oliscure pour laisser quelques doutes sur la réalité de son existence, clu*z tel homme que j'ai opéré d'après le procédé de Hécamier, et dont je vous ai rapporté Toliservalion avec autopsie, tout au commencement de celte Leçon. On ne peut donc, comme certains auteurs ont cherché à le faire^ révoquer eu doute, ni sa valeur, nisasignilicaiion, car, s'il ne se i-en contre pas dans tous les kystes hydatiques, il ne se produit jamais que quand il existe un de ces kysles. Seulement, il ne faut pas croire que ce ri'émissemenl doit se produire par suite de la pression ou du froissement exercé avec les iloif^ts sur la lumeur hjdatique. Si vous le cherchez ainsi, vous risquez fort de passer souvent à côté de lui, sans le reconnaître, tandis que vous le développerez beaucoup plus aisément au moyen de la percussion, cinnïne nous Tavons lait chez nos deux femmes, chez lesquelles nu grand nombre d'entre vons ont pu le percevoir en un>me temps que moi.

On a cherché h expliquer la production de ce fi"émissement par le frùlemeut» la collision des hydatides,

pressées les unes contre les autres, mais cVst encore là ime de ces erreurs trinlerprélation, comme on en renconlre tant dans la science. Le frémissement liydatique se rencontre, en elTet, non pas seulemeiU daus les cas 00 des liydatides multiples, conlenues dans la même poche kystique, sont exposées à se frôler, mais môme alors qu'il n'y a qu*une seule hydalide, comme cela avait lieu chez nos deux malades. C'est un fait que M. Dolheau (1) a pu constater analomiquemen(, en provoquant le frémisscmeot hydalique dans des kjsles solitaires, pris sur le cadavre, à Tamphilhéàtre, On peut même se demander si la présence d*hydatides est indispensahle pour que ce frémissement se produise, puisque, chez nos de\ix Femmes, le liquide kystique ne contenait aucune trace de crochets caractéristiques. Il e^st \rai que rabsence de ces crochets est loin d'être suflisante pour me faire exclure Tidée de la réalité de la présence de Thydalide.

Je lis la ponction le 1 9 avril ; un gros trocarl à paracentèse abdomhiale fut enfoncé, juste au-dessous du rebord des fausses côtes, à dix cenlimèlres environ à droite de fa ligne médiane go avant. 11 s'écouhi aussilot 2,000 grammes (deux litres) de liquide, clair, limpide^ ténu, qui devint légèrement sanguinolent îi la fin. Ce liquide était très-albunnneux, et ne contenait pas le moindre crochet d'échitiocoque. La canule fut fixée, à Faide de fils enduits de eoUodion, et je pus vous faire apprécier immédiatement les dimensions du kvsle que nous venions de vider, ainsi que le défaut de retrait de ses parois, creusées dans l'épaisseur même

(1) Dolbeau, Ttiè&e, p. 19.

du lissu hépatique. Pour cela, j'infrodiiisis îrès-doucement, à Iravers la eau u le, une sonde élastique de moindre calibre, el elle disparut presque entièrement dans les profondeurs du foie, où elle pénétra de 22 centimètres.

Le lendemain il n'y avait encore qu'un peu de douleur, el la fièvre ne survint que le second jour ; elle fut moins intense que chez nos deux autres malades, cl ne dura que quaraide-huit heures. La canule du IrotMrt fut enlevée le cinquième jour et remplacéi^ par nn(> sonde élastique ; il ne s'était écoulé que Irrs-peu de lii|uide séro-sanguinolent pendatd les trois premiers jours, après lesquels nous vîmes sortir, par la sonde, du pus véritable bien lié. Mais le kysle allait graduellement eu se rétractant, el la sonde, quelque soin que Ion prît pour la bien fixer, était souvent expulsée pendant la nuit. Le iQ mai, la. cavité n'avait plus que 12 rcjitimc'tres de profondeur. Des lavages furent faits journellement dans cette poche, ainsi retrécie, avec de Teau légèrement alcoolisée el phéniquée; ou se servait du mélange suivant :

Alcool reclitié î UO gramnic»*

Acide phémque cristallisé.. ... 10 —

et on en mettait environ une ou deux cuillerées, pour un litre d'eau pure*

Le 4 juin, soit quarante-six jours après la ponction, la sonde fut définitivement enlevée, les injections ne faisant plus pénétrer que quelques centimètres cubes d'eau dans le foyer, qnî, peu de jours aprrs, était eumplétement oblitéré, 11 ne restait plus qu'une petite cicatrice déprimée au point où la pouction avait été

KYSriiS ET ABCÈS DU FOIE*

praliqL

la

de la K*gîoti hépaliqi

mais Ja voiissiir avait disparu, ainsi que le prouve le Iracé cyiiomé- Irique ; la circoiiréti:Miœ de la poitrine ne mesurait plus de ce côlé que 37 ceiiliinèires au lieu de 39 qu'elle avait auparavanl, et la courbe s*était éloignée d'au moins 2 cenlimèlres de celle qui formait le premier tracé (Voy. fij^r. il). lùifin, la percossiou monlrait que Je foie avait repris ses dimensions normales.

Je doute fort que dans un cas pareil, une seule ponction capillaire, même favorisée par Taspiralion, eilt [m su Rire pour amener un l'ésultat aussi satisfaisant et aussi prompt, et je me fonde pour tirer celle induetirui, moins sur lesdimensions du kyste, qui était considénU)les, que sur sa situation, au milieu méuic du palencliyme de la glande hépatique. Lorsqu'une poche kystique est simplement adhérente à la Face ioférieurn du foie, comme cela avait lieu cliei: nos deux précédentes nuilades, rien nesVjjqjose a ce que, après avoir élé vidée, cette poclie se réfracte, et revienne sur elleuiéme, de façon à ce que sa cavité s'efface aussilùt el s'ohlitère rapidement, si un nouvel afflux de liquide ne vient pas la distendre de nouveau. Mais si, au lien d'être simplement adhérente au foie, celle poche s'est creusée une cavité, dans Fépaissenr même de hi *>lande, si toutes ses parois sont levêlues d'une couche, plus ou moins épaisse, de tissu hépatique, dans ce cas, les parois n'étant plus molles et rétractiles ne s'atîaisseront pas, et, la cavité demeurant libre, il s*y fera nécessairement un nouvel alflux de liquide, soit semhlableau premier, soit plutôt purulent. Dès lors il faudra recourir h de nouvelles ponctions pour évacuer celi(|uide; et, même en admettant le concours de toutes les circonstances

les plus favorables, ce traitement ne durera pas quarantp'Six jours comme ici, mais bien trois mois et demi, comme dans le cas rapporté par mon collègue. Al. Desnos, qui, vous le savez, a dû pratiquer six ponctions successives avant de pouvoir arriver à la guérison.

Ce sont ces ponctions successives que nous avons évitées en laissant à demeure une canule, ou une sonde, qui permettait aux divers liquides, sérosité ou pus, de s écouler, au fur et à mesure de leur formation. C'est la présence de cette sonde à demeure, facilitant en même temps les injections et les lavages de chaque jour, qui constitue véritablement la supériorité de la méthode à laquelle je vous conseille de donner la préférence. Cette supériorité est du reste telle, qu'elle est constatée par M. Desnos lui-même. Il donne, à la iin de son travail (1), plusieui^ relevés statistiques empruntés à la chnique de M. Jaccoud, et desquels il résulte que, dans les cas traités par la ponction simple, la mortalité, a été de 26,47 pour 100, taudis qu^elle n a été que de 23,33 pour 100, dans les cas traités par la ponction avec la canule à demeure.

Je m'arrête sur ces chififres. Ils prouvent que Ton ne guérit pas toujours, quel que soit le moyen de traitement employé, mais ils sont assez éloquents pour dire celui que vous devez choisir.

(I) Desnos, Note sur quelques poiîits du traitemeui des kyatcs Injdatiques du foie, p. 20.

BELITS Pl^^LîRALX, PERÇUS A I- AUSCiLTATIOrS-

L'éliifîn fîe l'au seul talion est aelucIleTïient un peu négligée, au profit (l 'au 1res mél II odes d'exploration séiiiéîologiqae, — C*est un tort, car elle fournil au diugnoslic des indioalîons d'une précision et {ruoe utilité imippréciaUles. — Les bruits amphoriqucs se passent à l'intérieur des poumcios, — Les bru ils secs de traquemenl, dans leurs diverses variétés, sont plus spéciaux à lu plèvre. — La respiration broncbique s'entend fiéquemmenl dans la pleuréeiÊ* — IvC souffle broncbique est per<;iï mémo au-dessous du nheati du liquide. — Mécanisme du bruit de frolteraenl pleural. — \1brations de la plèvre épaissie, et des néo-menabranes qui la tapissent.

iMessieurs,

Quoique Téliide de l'auscullah'on soit tin peti ahandonoeede nos jours, au pi'olU d'aulrns méthodes dexplojatioo, utiles sans doute, mats qui ne rendent pas autant de services quon pourrait l'espérer d'après la vogue dont elles jouissent, je vous engage vivement à ne pas néglij^^er les reitseiguements fournis par cette puissante méthode d'investigation, dont la science esl redevable a un médecin fiançais, à notre immortel Laennec. Il est vrai qu'il Ta portée lui-môme, dès le principe^ à un degré de perfection tel, qu'il a laissé bien peu à faire à ses successeurs. Aussi l'ardeur de ceux qui ont voulu entreprendre de nouvelles décou* vertes dans ce champ, si bien exploré, a-l-elle dû se rsh

DftUITS PLE11R\IX PER»":i:S A L'AUSCULTATION* 3:i3

[lenlir, lorsqu'ils ootacqois la conviction que bien peu de choses importantes avaient pu échapper à l'œil pétié- Urant et saf^ace du Mattre.

Je coniprends donc que les chercheurs dirisTent leurs investigations d'un autre côléi Mais vous, Messieurs, qui n'avez encore, jusqu'à présent, la prétention de rieti découvrir de nouveau, et qui devez surtout tenir à vous perfectionner dans Tart du diagnostic, pour acquérir la plïis grande sûreté possible dans la pratique de la médecine, vous n'avez pas les mêmes raisons pour néliger Fauscultation, qui nous donne des résultats si nels et si précis, et sans laquelle la médecine ne pourrait plus être utilement exercée. Vous ne vous étonnerez donc pas de me voir revenir souvent sur ce sujet. Je vous ai parlé dernièrenient de la respiiation amphorique et du linlement métallique, et, répétant devant vous les ingénieuses expériences, déjà faites, il y a plusieurs années, par M. Béhier, dans cet hôpital, je vous ai montré que, contrairement ii certaines opinions qui ont eu cours dans la science, ces deux bruits ne doivent pas être considér'^^s comme se passant dans l'intérieur de la cavité pleurale (t)*

Ils sont le résultat d'une sorte de transmission, du renforcement par consonnance, dans la plèvre, remplissant, en quelque sorte, le rôle d'une caisse d'harmonie, des bruits qui se passent en dehors de cette cavité, àrinlérieur mémo du parenchyme pulmonaire ou des cavernes dont ce parenchyme est creusé.

Après avoir ainsi restitué, si Ton peut ainsi dire, au poumon, les bruits qui lui appartiennent en réalité, et

(î) Jen*aipii5 cru devoir publier celte i.e4;on, car elle ne contient aucun hdi nouveau, aucune idée qui me soit personnelle, Gall*iip, Ciin. méd* '^^