TERMINAISON. — PRONOSTIC. — TRAITEMENT
La terminaison par la mort peut être causée soit par une bémorrhagie foudroyante, soil par une perforation déterminant une péritonite suraiguê, soit par émacialion résultant du défaut de nu- Irilion.— La perforation se produit d'habitude peu de temps apr^s le repas. — La cicatrisation, qui est un mode de guérison, peut devenir aussi une cause de mort, par suite d'oblitération de l'orifice py torique résultant de la rétraction du tissu cicatriciel. — La cicatrisation a lieu dans près de la moitié des cas, mais il y a de Irès-nombrcuses rechutes, et la guérison déflnili>e est inflniment moins fréquente. — Le pronostic est toujours grave et ne peut Jamais être porté avec certitude, surtout lorsqu'il s'agit de fixer la durée de la maladie. — La base du traitement est le régime. — Les aliments doivent être facilement assimilables et donnés en petite quantité. — La diète lactée est celle qui donne les meilleurs résultats. — Précaution à prendre pour que le lait soit bien toléré. — Âpres le lait viennent les fécules. — Les œufo. — Enfin la viande crue. — Les eaui minérales alcalines. — Les agents médicamenteux ne sont que les adjuvants du régime. — C'est à ce titre qu'il faut conseiller les alcalins et les narcotiques. — Action des médicaments pulvérulents, tels que le bismuth et la craie préparée. — Inutilité des autres topiques. — Les toniques et les reconstituants ne sont efficaces qu'après la cicatrisation de Tulcère et pendant la convalescence. — Action des révulsifs cutanés. — Bains.
Messieurs,
L* ulcère simple de restomac pouvant se terminer par la guérison ou par la mort, il nous reste à rechercher quelles sont les causés de la mort, quel est le mécanisme d'après lequel se produit la guérison.
tu
La oioil peut survenir d'une façon brusque el rapide, par suite de deux accidents qui sont I*un el l'autre la conséquence de Textension du travail ulcératif. Si T ulcération gagne les parois d'un vaisseau d'un certain calilire, il poui'rase faire unehémorrliagie foudroyante ; si elle pei'fore l'estomac de façon a permettre Tirruptaon des matières jusque dans le péritoine, la mort» causée par la péritonite qui se produira alors, pourra être non moins ra|ïide.
J'ai l^iit passer déjà sous vos yeux d'assez nombreux exemples de ces deux modes de terminaison, en quelque sorte instantanée, de l'ulcère simple de l'estomac ; je pourrais aisément les multiplier en vous faisant re^ marquer que dans les cas où la mort est causée par l'hémorrhagie on ne trouve aucune circonstance extérieure qui rende compte de ce terrible accident; tandis que dans tous ceux où elle est due à une perforation de l'estomac, celle dernière s'est toujours produite peu de temps après l'ingestion d'une certaine quantité d'aliments ou de boissons.
Rappelez- vous les cas d'hémorrhagie par ulcération d'une des branches principales du tronc cceliaque qui ont été observés par MM. Bodinier, Ricord, Cazeaux (Ik el rapprochez-les des suivants.
M- Sainel (2) a vu un cas de rifpùire de tarière coronaire stomachif/iie ayant causé la mort par hématémèse, chez une femme de 74 ans, qui avait senlemeut un peu de toux depuis plusieurs jours, quand elle fut prise de vomissements de saog très-abondants* Elle mourut
(1) Voy. p. 8L
(2) Sainutj Bulletin de la Société anaiùmiquef lâ5l, », XX\1,
S jours après le dtbut de son hématém^se. Il exislail dans ieslomac un ulcère à fond grisâtre, dur, au voisinage du pylore; au milieu de cet ulcère élail un petitlubercule présentant deux perforations communiquant avec Farlcre coronaire stomachique. De môme dans un cas observé par M. Siredey (1) la mort est survenue à la suite dMiématémèses fort abondantes, répétées pendant 4 jours, à intervalles de plus en plus rapprochés, et qui étaient dues h une très-petite ulcération de Testomac, intéressant un rameau imporlant de Tartère gastro-épiploique. Aucun trouble spécial n'avait fait prévoir Timminence de ces liémorrhagies. Au premier rang des observations de mort rapide, par suite de perforation de l'estomac, figure, comme Tune des plus intéressantes et des plus instructives à bien des litres, celle du charbonnier dont Cruveilhier a rapporté rhistoire (2) : cet homme qui jusque-là ne paraissait pas malade, quoiqu'il eût éprouvé depuis plusieurs mois des douleurs et des troubles variés du côté de Testomac, entre dans un cabaret, prend un verre de vin sur le comptoir, sans môme déposer le sac de charbon qu'il porte sur les épaules, puis il continue sa route; mais quelques minutes après il est pris de coliques atroces; on le transporte chez lui, où il reçoit les premiers soins, puis à la maison de santé du faubourg Saint-Denis, oii il succombe trois heures après 5on admission. A Taulopsie on trouva une perforation de l'estomac par ulcère simple, ayant déterminé une péritonite. On dut faire assister ses camara-
(0 Siredey, Progrés médical^ juîUet (874. — Obs. communiquée à U Société anatomique par M. Fioupe.
(2) Cruveilhier, 4r*c/4«tea g^n* de médecine^ 5* série, I. VH> p. (55.
leur
montrer la lésion qui avait causé la mort, pour les couvaiocre qu'il n'avait pas été empoisonné.
J'ai iU]h dil (1) que Crnveilhier attribuait a la m^me cause {perforation Je l'estomac) la mort du célèbre chimisle d'Arcel survenue peu de temps après l'iDj^estîon d'un léger repas {t).
On trouve dans les Bu/kiimde ifi Société mmlomique une série assez nombreuse de faits analogues. C'est d'abord celui de M. Robert que je vous ai déj;t cité à propos de Tanatomie pathologique (3), et qui se rapporte à une double ulcération du duodénum, dont Tune a amené la perforation do rintestin. Cet accident s'est produit trois heures après un repas copieux et a déterminé une périlonile K laquelle le malade a succombé en quelques heures (4)*
C'est ensuite une observation de M, Peste (5)* L^ulcère existait au niveau du pylore et la question se compliquait de ce que le malade avait, peu de temps avant Tapparition des douleurs de la péritonite consécutive à cette perforation, pris un repas composé d'aliments préparés dans un vase de cuivre. La lésion constatée à l'autopsie a montré que Thypothese, d'abord soulevée, d'un empoisonnement n'avait rien de fondé.
M. Barth a vu (0) un cas de perforation de Testomac déterminé par les progi'ès d'un ulcère siégeant au niveau du pjiore,et qui, du côté de la muqueuse, mesu-
(i) Voy. p. 105.
(2) Cruveilhier, loc. cit.
(3) Voy. p. 88.
(A) Roberl, Bnltetin de h Sociéié anatomique, t m, 1B2h, p. m,
(5) I^este, Bulietm de ta Société amtomique, L XIX, (SU, p, U95.
(6) BfkT%BuikiindeiaSociéUanaiomique, t, AXV, 1850.
rail 4 centimètres de diamètre. La perforation n'occupait qu'une Irès-minime partie de cette étendue. Mais la marche de la péritonite avait été beaucoup plus lente que dans les cas précédents.
Dans une observation de M. Rousseau (1 ) la perforation s'est produite aussi peu de temps après le repas. Le sujet de cette observation était une femme de 42 ans qui, ayant eu antérieurement et à diverses reprises des vomissements couleur chocolat, éprouvait depuis quelque temps une amélioration relative telle qu elle mangeait deux portions, au moment où elle fut prise de l'accident auquel elle succomba ; ce qu'il y a de plus remarquable dans ce fait, c'est qu'on a trouvé sur l' ulcération dont elle était affectée des traces de cicatrisation. Ainsi l'ulcère, ayant à peine la grandeur d'une pièce de 50 centimes, était induré sur ses bords et présentait sur sa surface des traces de tissu cicatriciel. On voyait aussi, dans le voisinage, plusieurs autres petites ulcérations, également en voie de cicatrisation .
Ce travail cicatriciel était bien plus évident encore dans une observation de M. Bercioux (2) ayant pour sujet une jeune fille de 20 ans, profondément hystérique. La perforation avait la largeur d'une pièce de 5 francs, avec des bords nets, légèrement froncés, très-épais, en forme de bourrelet, en apparence constitué par un tissu entremêlé de fibres charnues hypertrophiées ; à partir d'un centimètre de ce bourrelet, l'estomac reprenait l'épaisseur qu'il avait dans les autres
(i) Rousseau, Bulletin de la Société anaiomiquey iSSG, 2« série, t. I, p. i08.
(2) Bercioux, Bulletin de la Société anatomiquCy i8j7, 2« série, t. U, p. 362
iÔ8 ULCÈRE SIMPLE DE L^ESTOMAC.
points, el à la surface externe du bord libre on voyait quelques lambeaux de membrane séreuse flottant librement, conservant, dansquelqoes points, l'apparence de fibres musculaires. Il semblait qu'on avait sous les yeux une ulcération ancienne, déjà^ cicatrisée dont le fond, constitué par le péritoine, se serait déchiié au moment de la perforation. 1! n'y avait pas trace d'injeclion anormale; partout ailleurs les parois de restamac, peut-être hypertrophiées, paraissaient saines,
A roritice pylorique, dans Tétendue d'un pouce, les tuniques présentaient un épaississement el une induration con.sidérables dans tout le pourtour, et rorilice était très-rétréci ; il était impossible d'y passer le petit doigt. La coupe de ces parois, qui avaient ^n\n un froncement radié, montrait un tissu ferme, blanchâtre et d*une grande épaisseur.
Contrairement à l'opinion de l'auteur, qui ne voit dans cette induration des tissus, au pourtour de roritice pylorique, rien autre chose qu'une simple byperirophie des parois stomacales, je serais fort tenté d'y trouver la trace d'un travail cicatriciel, consécutif à une ancieraie ulcération, et de considérer la perlbralioii comme s'étant produite par suite d'un retour de l'ulcère, sur le tissu môme de la cicatrice. Admettons qu'il n'en ait pas été ainsi dans ce cas particuUer, cela ne meuipêcliera pas de rappeler que, dans d'autres faits, les choses se sont passées absolument comme je viens de le dire et que l'ulcère, une fois cicatrisé, a pu se reproduire, soit sur une autre place, soit sur la cicatrice elle-même.
En tous cas, la cicatrisation est chose possible et elle se démontre, nuu-seuleaient par les faits analogues
CLGÉnE SIMPLE DE L»ESTOIiAC. 159
H ceux que je viens de rapporter, el dans lesquels on voit marcher, côle à c(Me, le travail réparateur de la cica* Irice et le travail destructeur de T ulcère, mais aussi par les cas, plus rares, oh la cicalrice se retrouve seule. 11 est [lien évident que ces cas de cicaErisatioo complète élanl des cas de guérison, ils doivent échapper, pour la plupart , aux recherches de ranatomo--patho!ugiste. Cependant, la façon dont s'opère celle ciealrisalion est très-évidenle dans une oliservation de M< Folain, à laquelle j'ai déjà fait allusion en vous parlant de Tétiologie (I); aussi lui emprunterai-je la description des lésions analomiques, pour la rapprocher de celle d'une pièce que je vais ensuite nieltre sous vos ycox.
« A raulopsie on trouva, dit M. Polain (2), Testomac divisé en deux parties, à peu près égales et toutes deuxglobuleuses, par un rétrécissement situé à sa partie moyenne et qui réduisait, dans ce point, sa circonférence à la moitié de ce qu'elle était dans sa partie la plus large. Ce rétrécissement ne se laissait oullement di^^lendre par des tractions. Du reste^ à ce niveau, les parois de restomac n'étaient point altérées, dans la plus grande partie de leur étendue; mais, à la partie supérieure, on voyait, à travers la tunique péritonéale, une sorte de plaque blanchâtre, placée à cheval sur la petite courbure, au voisinage du pylore, el allongée transversalement. L'estomac adhérait par sa face postérieure au pancréas, dans une très-petile étendue, près du pylore.
0 A sa face interne, on reconnut, dans un point cor-
(l) Voir p. 123,
(^i Poiain, Ukérc simple de l'estomm {BuikHn lUt ia Société aTUilomiqiti^ novembre ISoO, t. 1, 2" «éne^ p. 3S5.)
ICO (JLCÊKE SIMPLE DE L'ESTOMAC.
respondaiU à la plaque Llaoclie qui vient d*êlre signalée, el sur la paroi aalétieure , une grande ulcét alion , longue de 5 centimèlres, large de 2, allongée transversalement, assez for(ement dépriniL^e. Son tond était mince; ses bords, constitués par une sorte de bourrelet arrondi, un peu saillant, continu eu arrière avec une cicatrice linéaire, déprimée et bordée^ de chaque côté, d'un bourrolet semblable au précédeol. Le fond de T ulcération était grisâtre et lisse, diiférant en cela de la muqueuse de restomac- Il n'y avait» du reste, d'injection ni de vascularisation bien marquée, ni dans le fond ni autour de cette ulcération^
(i La membrane muqueuse stomacale étail à Tétat normal, dans tout le reste de Torgaue, et conservait taule sa consistance ; elle était fortement colorée, mais seulement dans le renllement pylorique, par une matière noire, analogue à celle que la malade rendait dans ses vomissements, el que ni le lavage ni la macération ne purent faire disparaître.
tt En disséquant atteutivement les difTérentès tuniques de restomac au voisinage de cette lésion, j'ai constaté la disposition suivante : la muqueuse de Ves-toniac arrivait jusqu'au bord delà période substance; là elle adliérait intimement au tissu de ce bord, puis se continuait avec une sorte de membrane mince qu'on pouvait détacher du fond de T ulcération. La tunique cellulaire, parfaitement distincte a une petite distance, s'épaississait, se condensait au niveau du bourrelet déjà signalé comme formant les bords de T ulcération et de la cicatrice; elle se confondait avec le tissu cellulo-fibreux dense, résistant, qui constituait ce bourrelet.
*i Les fibres musculaîres semblaient converger en rayonnant vers la cicatrice ; elles se serraient, s'épaississaient et s'hypertrophiaienf visiblement en approchant des bords. Le plus grand nombre se perdait dans le tissu cellolo-fibreux du bourrelet; quelquesunes seulement passaient au-dessous du fond de Tulcéralion. La tunique péritouéale était demeurée saine, A l'une des extréniilés de Tulcération, on apercevait un pinceau vasculaire assez volumineux, plougé dans l'épaisseur de la tunique musculaire qui se dirigeait vers le bord, et pénétrait dans le bourrelet dont il était entouré, »
Cet exemple remarqualde, en nous montrant comment s opère la cicalrisalion de T ulcère simple de Festomac, nous fait voir que la cicatrice qui succède à cet ulcère n'échappe pas à la loi générale de rétraction des tissus de cicatrice. Le tissu fibreux cicatriciel se rétracte donc la comme ailleurs, et, par sa rétraction, par son inextensibilité, il peut apporter une gène notalde dans Texercice des fonctions physiologiques de l'estomac* Aussi n'est-il pas douteux que cette bride qui, dans le cas de M. Potain, divisait, par une s(nie de cloisonnement, l'estomac en deux loges incomplètes, mais distinctes , a dû être la principale cause des troubles gastriques qui ont persisté chez ce sujet, à dater de la cicatrisation de son ulcère. Et cependant la cicatrice était placée, dans ce cas, de façon à apporter le moins de gène possible aux mouvements alternatifs de la dilatation et du resserrement de Testomac, qui sont une des conditions indispensables de sou fonctionnement régulier. On peut donc concevoir que, si, au lieu d^étre située en ce point de lorganet elle eût
G1U.AIID, Clin, méd. 1 1
J62 IMCÈRÊ SIMPLE DE L*ESTOMAG.
occupé le voisinage d*un de ses orifices, elle aurait pu parveDÎrà roliitérer, ou tout au moins à le rétrécir de façon à opposer un obstacle sérieux à la libre circulation de la masse alimentaire. Ne croyez pas, messieurs, que ce soit là une simple supposition, purement gratuite; ce que votre raisonnement vous niontre comme parfaitement possible, s'est l'éalisé en fait, et j*ai pu voir la cicatrice d'un ulcère simple — ainsi placée autour du pylore — déterminer, par sa rétraction, une oblitération de cet orifice telle, que le malade, ne pouvant faire passer aucun aliment de son estomac dans son intestin, a fini par mourir d'inanition.
L'individu dont je vous parle en ce moment était un cuisinier, âgé de 50 ans, qui est entré dans mon service d'hôpital le 10 octobre 1871 et qui a succombé le 22 décembre de la même année. Cet homme, adonné aux boissons alcooliques et buvant régulièrement une certaine quantité d'eau-de-vie, le matin à jeun, sans préjudice de ce qu'il pouvait prendre eusuite dans la journée, nous a dit que sa santé, primitivement bonne, ne s'était altérée que peu de mois avant son admission à ThôpitaL II me semble que ces renseignements ne sont pas d'une exactitude irréprochable; car l'altération que je vais vous montrer comporte certainement une durée plus longue de son état maladif. En tous cas, les premiers symptômes qui attil'èrent Tattention du malade furent des vomissements, constitués d'abord par des matières alimentaires, survenant fort peu de temps après le repas, et se reproduisant, d'une façon fort irrégulière, sans cause occasion* nelle appréciable* Ud mois environ avant Feotrée à riiôpital, ces vomissements furent, pendant trois jours
consécutifs, constitués par du sang, rendu en assez grande abondance. Ce sang était plutôt noir que rutilant, il n'était pas aéré et il n'était pas rendu à la suite d*efforts de toux. C'était bien réellement une hématémëse, à la suite de laquelle survint une diarrhée qui dura plusieurs jours. Malheureusement les matières alpines ne furent pas examinées, et il ne nous est pas possible desavoir si elles contenaient du sang pur, ou si elles avaient cette coloration noirâtre spéciale, due à la présence du sang en partie digéré.
Mais ce qui est certain, c'est que les forces du sujet furent profondément abattues et qu'il ne larda pas à s'anémier au point d'avoir les jambes œdématiées et de ne pouvoir continuer son travail. Il est vrai de dire que de vives douleurs, siégeant dans la région de Testomac, ne tardèrent pas à venir s'ajouter à son affaiblissement et que ces douleurs s'irradièrent bien vile jusque vers le point correspondant du rachis. Elles él aient exaspérées aussi bien par la pression que par l'ingestion des aliments, et la diarrhée, qui s'était montrée peu de temps après les hématémèses, ne tarda pas à faire place à une constipation des plus opiniâtres.
Lorsque le malade fut admis à l'hôpital il était déjà dans un état d'émaciation extrême, qui fit d'incessants progrès jusqu'à sa mort . Les douleurs étaient excessives. il avait des vomissements presque incessants, qui, vers la fin, devinrent tout à fait incoercibles. Quoiqu'il eût une petite toux constante, il ne présentait pas alors de signes de tuberculisation pulmonaire, mais ces signes se montrèrent plus tardet l'auscultation nous révéla Tapparitioji de quelques tubercules qui furent trouvés à l'autopsie. Au milieu de cet état général, dans lequel do-
f»Vfr ULCÈRE SIMPLE DE L^ESTOMAC.
nnoaieut les IrouLIes nerveux de Taicoolisme, lels que le tremblement des membres et celui des muscles de la langue, avec les signes d'une anémie profonde, par défaut d'alimen(a(ion : souffle cardiaque, œdème des membres inférieurs, pâleur, amaigrissement^ etc., les syniplômes gastriques allant en s'accentuauL nous ne trouvâmes cependant aucun signe de tumeur h Vépigastre. Un instant seulement, vers le milieu du séjour du malade à Thôpilal, le 21 novembre, j'avais cru senlir un léger empâtement à la région épigastrique; mais ce symplôme, très-vague et très-fugace, ne se retrouvait plus dix jours plus lard, et Tautopsie nous démontra (ju'il était dû à la présence du lobe gauche du foie turaélié et recouvrant, en partie, Festomac. Il y avait aussi, en raison des habitudes alcooliques du sujet, une infiltration graisseuse de l'épiploon et des couches sous-cutanées de rabdomeu, qui contrastait avec Téraacialion du reste du corps et qui avait pu contribuer, dans une certaine mesure, à déterminer cette sensation d'empalement que j'avais constatée.
La mort eut lieu le 22 décembre, par inanidon, les vomissements étant devenus absolument incoercibles, (pielque variés qu'eussent été les moyens de traitement employés.
A Taulopsie, nous trouvâmes — outre quelques gra-iiulalions tuberculeuses au sommet du poumon droit, et un foie volumineux, sans altération de structure — un estomac modérément distendu par les liquides ingérés aux derniers moments et qui n'avaient été vomis qu'en partie. Une dépression causée par des lirides fibieuses épiploïquesse voyait extérieurement, aa niveau du pylore. Mais, quoique cette dépression dis-
donc obliïéré, non pas absolument, mais d'une façon lelle que son ouverlure ne se voyait pas du côLé de la cavité stomacale, et que, pour la trouver, il fallut introduire une sonde dans h duodénum et la repousser, de bas en baut, jusque dans F estomac,
La muqueuse, rouge et vivement injectée au niveau de la petite courbure j ne présentait aucune ulcération actuellement existante; mais une large cicatrice blanche et nacrée, de tissu fibreux extrêmement résistant, entourait tout Torifice pylorique, dont les parois étaient notablement épaissies {fîg. 8). Cette cicatrice, se prolongeant du côté de l'estomac, formait au-dessus du pylore, et en s'éteudant vers la petite courbure, une grande plaque, de laquelle partaient, en s'irradiant dans tous les sens, de longs prolongemenis qui allaient : d'une part jusqu'à l'orifice du cardia, de Tautie jusqu'à la grosse tubérosilé de Testomac, en suivant la face postérieure de Forgane.
11 est bien évident que cette cicatrice correspondait à une lésion ancienne de la muqueuse stomacale et que cette lésion — qui n'a pu être qu'une ulcération simple — remontait à une date plus éloignée que celle qui a été fixée par le malade, comme marquant le début de son affection. Enfm, et c'est là ce qui nous imporfe le plus en ce moment, il est non moins évident que celle ulcération, quoique cicatrisée, a déterminé la mort du sujet, par suite du travail de rétraction qui, se faisant dans le tissu cicatriciel, a produit le rétrécissement infranchissable du pylore.
Les choses se sont passées absolument de la même façon dans un cas observé par M. Parmentier (!)• 11
(i) PirmenUer, Builetin de h Société anatomiqWf i, XXL\, p, 65»
ULCÈRE SIMPLE DE UESTOMAC. loi
s'agissait d'aue femme de 58 ans qui avait eo aussi des vomissemenls fréquents, contenant parfois des matières noires et qui succomba au bout de 3 mois. Son estomac, dont la cavité était dilatée, avait ses parois épaissies et on voyait, au niveau du pylore, une cicatrice, ayant déterminé le rélrécissement de cet orifice.
Déjà en 1837, à Foccasion d'un fait analogue^ rapporté par M. Roger, Cruveilhier avait rappelé que le célèbre helléniste Gall était mort de la même façon, d'un rétrécissement du pylore» consécutif à la cicatrisation d'un ulcère simple de cctle région {!). Le fait de M. Roger se rapportait à on homme qui avail succombé d'éma£iation, à la suite de vomissements, sans qu*on eût jamais trouvé de matières noires dans ses vomissements. Son estomac était d'un volume ordinaire. Les parois n'en étaient ni induiées ni épaissies ; mais, sur la muqueuse, il existait plusieurs ulcérations dont quelques-unes étalent cicatrisées et il y avait un rétrécissement marqué du pylore, paraissant dû au froncement de l'orifice, par k foi'mation de la cicatrice.
Comme vous le voyez, messieurs, les exemples du rétrécissement du pylore, qui devient un des modes les plus fâcheux de la terminaison de Tulcère simple, après sa cicatrisation, s'ils constituent des faits rares, ne sont pas cependant tellement exceptionnels qu'il ne soit possible d'en retrouver un certain nombre dans les annales de la science. Leur fréquence relative est assez bien formulée par Brinton, qui dit avoir noté cet acci dent une fois sur 200 cas qu'il a examinés.
Fort heureusement, le travail de cicatrisation n*a
(0 Cruveilhier, Didktin de la Sôc, anaL, 1837, t. XU, p. iOI
pas fou jours causé de si fâcheux effets. Sur des sujets/ morts d*onc toute autre affection, on a pu recueillir des pièces montrant que ce travail s'opère souvent d*une façon régulière et avantageuse. C'est ainsi que M. Cruveilhier (1) a vu un estomac où existait, au voisinage du pylore, une large ulcération qui paraissait en grande partie cicatrisée; sa surface était rosée, sèche, lissôj mais légèrement plissée; la malade n*avait offert pendant sa vie aucun symptôme qui pût faire soupçonner cet état patliologique.
De même M. Rousseau (2) a présenté à la Société auatomique Teslomac d'une femme, âgée de 52 ans et morte d'une affection accidentelle, qui avait eu, huit ans auparavant, des vomissements fréquents» parfois constitués par du sang, et qui, depuis un an, avait eu de nouveaux troubles gastriques. Sur cet estomac — h côté d'ulcérations récentes siégeant sur une muqueuse congestionnée et couverte de nombreuses ecchvmoses — on voyait des cicatrices très-évidentes d'anciennes ulcératious, parfait ement guéries.
Tous ces faits nous montrent que la cicatrisalion de Tulcère simple de l'estomac est possible. Brinton estime qu'elle s'opère dans la proportion de 30 cas sur lOO. Mais si voulez vous rendi'e véritablement compte de la terminaison définitive de la maladie, il faut bien vous garder de considérer ces 50 cas de cicatrisation comme autant d'exemples de guérison définitive. li faut d*abord en délalquer ceux dans lesquels la cicatrisatioUi parle travail de rétraction que je viens de vous
(1) Cruveilhier, BftHetm de la Sùdéié anaL^ !833, t. VUt, p, 32.
(2) Rousseau^ BuHdui de ta SociéU aniit*^ lUt>S.
signaler, constitue, à son tour, un nouveau danger qui conduirait fatalement à la terminaison par la mort ; puis tous ceux, infiniment plus nombreux, dans lesquels cette cicatrisation ne marque, en quelque sorte, qu'un temps d'arrêt, à la suite duquel on voit 1* ulcération se reproduire, soit à côté, soit sur la surface même de la cicatrice.
Je me garderai donc bien de dire que la guérison s observe dans la moitié des cas, puisque dans un grand nombre de ces cas, en apparence favorables, la mort ne tardera pas à se produire, comme conséquence directe de la marche ultérieure de la maladie. C'est autant à ajouter aux 50 cas dans lesquels la mort serait causée, suivant Brinton : 13 fois par perforation de Testomac, 4 fois par hémorrhagie, 2 fois par consomption, et 3i fois par des circonstances indéterminées.
Sur les 13 observations qui me sont personnelles et dont j'ai fait le dépouillement, j'ai constaté 2 fois la mort, due 1 fois à une perforation de l'estomac, 1 fois à une oblitération du pylore ; 3 fois Tétat des malades s'était aggravé pendant leur séjour à Thôpital; 5 étaient dans un état stationnaire au moment où ils nous ont quittés, 2 avaient éprouvé une amélioration notable et 3 pouvaient être considérés comme déiinitivement guéris ; chez l'un d'eux, que j'ai revu il y a peu de temps, la guérison s'est maintenue depuis 10 ans.
Ces faits, tout en montrant que l'ulcère simple de l'estomac est une maladie grave, souvent mortelle, qui peut môme et qui doit se terminer par la mort, dans plus de la moitié des cas, prouvent aussi que c'est une maladie susceptible de se terminer par la guérison. Le pronostic en devra donc être porté avec une
im ULCÈRE SIMPLE DE L'ESTOMAC
pas toujours caosé de si fâcheux effets. Sur des sujets morts d'uoe toute autre affection, on a pu recueil! des pièces montrant que ce travail s'opère souver d'une façon régulière et avautageuse. C*est ainsi que" M. Cruveilhier (1) a vu un estomac où existait, au voisinage <lu pylore, une large ulcération qui paraissait en grande partie cicatrisée; sa surface était rosée, sèche, lisse, mais légèrement plissée; la malade n'avait offert pendant sa vie aucun symptôme qui pût faire soupçonner cet état pathologique.
De même M. Rousseau (2) a présenté à la Société analomique Testomac d'une femme, âgée de 52 ans et morte d'une affection accidentelle, qui avait eu, huit ans auparavant, des vomissements fréquents, parfois constitués par du saug, et qui, depuis un an, avait eu de nouveaux troubles gastriques. Sur cet estomac — à côté d'ulcérations récentes siégeant sur une muqueuse congestionnée et couverte de nombreuses ecchymoses — on voyait des cicatrices très-évidentes d'anciennes ulcérations, parfaitement guéries.
Tous ces faits nous montrent que la cicatrisation de l'ulcère simple de Testomac est possible, Brinton estime qu^elle s'opère dans la proportion de 50 cas sur 100. Mais si voulez vous rendre véi-itablement compte do la terminaison définitive de la maladie, il faut bien vous garder de considérer ces 50 cas de cicatrisation comme autant d'exemples de guérison définitive, U '"^^i* d*al>ord en défalquer ceux dans lesquels la cîraij tion, parle (ravail de rétraction que je v
(I) Cruveiîhierj Bidleiindelu S ^^/,, (g?"
{1) ï\o\i$^QdiU^ Butktin de ia Sor . *"
ULCÈRE SIMPLE DE L'ESTOMAC. ie<l
signaler, conslitue, à son lour, un nouveau danger qui conduirait fatalement à la terminaison par la mort ; puis tous ceax, infiniment plus nombreux, dans lesquels cette cicatrisation ne marque, en quelque sorte, qu'un temps d'arrêt, à la suite duquel on \oit ruicéralion se reproduire, soit à côté, soit sur la surface même de la cicatrice.
Je me garderai donc bien de dire que la guérison s'observe dans la moitié des cas, puisque dans un grand nombre de ces cas, en apparence favorables, la mort ne tardera pas à se produire, comme conséquence directe de la marche ultérieure de la maladie. C'est autant à ajouter aux 50 cas dans lesquels la morl serait causée, suivant Brinlon : 13 fois par perforation de l'estomac, 4 fois par hémorrhagie, 2 fois par consomption, et 31 fois par des circonstances indéterminées.
Sur les 13 observations qui me sont personnelles et dont j'ai fait le dépouillemeut, j*ai couslalé 2 fois la morl, due 1 fois à une perforation de restomac, I fois à une oblitération du pylore; 3 fois Télat des malades s'était aggravé pendant leur séjour à Tliôpital; 5 étaient dans un étal slalîonnaire au moment où ils nous ont quilles, 2 avaient éprouvé une amélioration notable et 3 pouvaient être considérées comme définitivement guéris ; chez Fun d'eux, que j*ai revu il y a peu de temps, la gu^pQn s*est mnintenuo dnpuis 10 ans.
Ces faits,
pie rutcère simple de
♦j, souvent mortelle,
*miner par la mort,
uvent aussi que c'est
*miner par la guéri*
. être porto avec une
no ULCÈRE SIMPLE M LTSTOMAC^
très-grande réserve, aussi bien au point de vue de la lerminaison définilive qu'au point de vue de la durée» Quant aux circonstances qui peuvent hâter la mort, il est absolument impossible de les prévoir à l*avaDce, car la plupart dépendent d'accidents dont je oie suis appliqué à vous bien faire comprendre la brusquerie et la soudaineté, qui sont de nature à dérouler toutes les prévisions* Tout ce qu'il est permis de prévoir à l'avance et d'une façon en quelque sorte certaine, c'est que si la guérison s'établit, ce ne sera qu*au bout d'un temps très "long et après de nombreuses péripéties, souvent traversées par des récidives ou des rechutes à peu près inévitables.
Il faut donc que, eu abordant le traitement de celte maladie si grave j le malade et le médecin soient armés l'un et Tautre de courage et de patience. De courage, pour ne pas se laisser déconcerter par les accidents qui peuvent se produire dans le cours du traitement le plus méthodique et le mieux dirigé; de patience, car il suffira souvent de quelques instants pour faire perdre tout le bénéfice d'une amélioration obtenue à grand*peine, et elle ne pourra être reconquise que par remploi réitéré des mêmes moyens qui Tavaienl déjà une première fois produite.
Voyons maintenant quels sont ces moyens de traitement.
Il est un principe général qui domine toute la thérapeutique, c*est que la première condition à remplir pour favoriser la guérison d*une maladie, est d^obtenir le repos fonctionnel de Torgane malade. Malheureusement ce repos absolu ne peut pas être réalisé, lorsqu'il
s*agitil*organes essentiels — comme lecœiir, le poumon, ou l'eslomac^ — donl rexercice coiilinuel e»t indispensable au bon enlretien de la vie. Il faut donc, h défaut d'un repos absolu, se contenter d'un repos relatif el tâcher d'arriver à ce que, tout en fonctionnant dans une cerlaîne mesure indispensable, Torgane jouisse cependant d'un repos relatif. C'est ce qui se'peul faire, en ce qui concerne l'estomac, si on a soin de ne lui donner h digérer que des aliments très-facilement assimilables et de ne les ingérer qu'en très-petites quantités à la fois. Celle précaution constitue la base du trailenient véritablement physiologique qui a été préconisé par Cruveilhier elque je ne saurais trop vous recommander, après lui. Le lait est de tous les aliments celui qui répond le mieux à la double indication qu'il s'agit de remplir; aussi esl*cepar le régime lacté que l'on obtient les meilleurs résultats- Mais, tout en recommandant le régime exclusivement lacté, auquel tous les praticiens doivent de nombreuses el remarquables guérisons, je dois vous dire que Cruveilhier lui-même s'était bien garde de le considérer comme une sorte de traitement spécifique de la maladie qui nous occupe. C'est par \k que, rationnellement, il débutait, mais quand il lui arrivait — ce qui n'est pas aussi rare qu'on pourrait le croire — de rencontrer des estomacs complètement réfractaires au lait ; quand cet aliment était vomi, aussitôt après son ingeslion, sous forme d'un magma caséeux, ou quand il provoquait des coliques, se reproduisant après chaque repas el s'accompagnant de tranchées fort douloureuses, puis de diarrhée, il n'hésitait pas à y renoncer. Il s'adressait alors à d'autres aliments d'une digestion également facile et qui, en vertu d'une certaine idio-
syncrasie, devaient êtie mieux supportés par le maladprélVactaire au lait. Aiosi, devez-vous faire, messieurs lorsque le même fait se produira dans votre pratique- Mais avaot de vous conseiller de renoncer au régime lacfé, pour recourir aux autres aliments dont je vais vous parler dans un instant, je dois vous indiquer certaines précautions, certains subterfuges si je puis aiusi dire, dont vous devrez toujours user^ avant de consentir à vous priver d'un moyen aussi utile et aussi efficace. Ce qui rend souvent pénible et douloureuse la digestion du lait, c'est la facilité avec laquelle il subit la fermentation caséeuse, avec laquelle il s'aigrit dans leslomac. Or cette facilité sera d autant plus grande que le lait aura été trait depuis un temps plus long, et c'est là, je dois le dire, un des plus grands obstacles que nous rencontrons, à Paris, dans l*usage bien ordonné du régime lacté- Le lail nous arrive de fort loin, il est trait depuis la veille, et il n'est livré à la consommation qu^après avoir été agité, baiiu, pendant le trajet qu'il lui a fallu parcourir pour arriver de la ferme jusqu'au consommateur. Comment voulez-vous que du lail ainsi traité ne tourne pa^ dès qu'il est introduit dans ua estomac dont les sécrétions, acidifiées par la maladie, ne peuvent qu'ajouter leur action h celle de toutes les causes qui facilitent sa fermentation? Ce lait, qui tourne dès qu'on essaie de le faire bouillir, n'est pas raliment qu'il nous faut, et, de ce qu'il produit des effets autres que ceux que nous en atteudious^ il ne faut pas en conclure que le régime lacté soit défectueux. On peut rendre ce lait moins mauvais eu Tadditionnant d'une petite quantité de bicarbonate de sonde, qui aura pour eflet de relarder sa fermentation et de le rendre ainsi
ôîiîs îndîgcste. M^^Râ ne suffil pas, et si, h des malades qui n*ont pu, en aucune façon, supporter notre lait de Paris, vous parvenez k procurer du lait véritablement frals^ trait depuis quelques minutes, vous serez étonnés de la facilité avec laquelle il sera alors digéré et des heureux effets que vous obtiendrez de son administration. — Ne vous inquiétez donc pas outre mesure des mécomptes que, dans la pratique hospitalière de Paris, nous éprouvons lorsque nous prescrivons le régime lacté, car ces mécomptes doivent être attiîbués à coup sûr à la mauvaise qualité du produit qui nous est livré, et rappelez-vous qu'en province, à la campagne surlout, vous obtiendrez, en fait de régime lacté, ides succès auxquels nous, praticiens de Paris, nous pouvons rarement pi'étendre cl qui nous font surtout défaut dans nos hôpitaux.
Le lait, pour être bien supporté, doit être fraîchement trait et iiif^'éré en (rès-pctîte quantité à la fois, sans avoir bouilli* Le mieux est de le prendre, autant ique possible, à la température du corps de lanimal, soit qu'on Fingère avant qu'il ait eu le temps de perdre cette douce chaleur, soit qu'on la lui conserve en le maintenant dans une sorte d^étuve, dont la température soit constante. On ne peut réunir ces deux conditions indispensables qu'en ayant près de soi Fanimal qui fournit le lait, mais je les considère comme assez essentielles pour ne pas hésiter à conseiller aux malades qui ne peuvent se les pi'ocurer à Paris, d'aller les chercher à la campagne. De cela je m'inquiète beaucoup plus que de Tespèce de ranimai qui fournit le lait et je laisse au goût de chacun de choisir ce qu'il préfère, la vache, la chèvre, Tânesse, la jument ou môme la
J74 ULCÈRE SlîtPLB DE L^ESTOMAC,
chienne, dont je irai jamais expérinienlé le lait, quoi qu'on cherche à le metlre en ce moment à la mode.
Vous recommanderez h vos malades de prendre le lait en très-pelite quantité à la fois; mais vous en renouvellerez l'administration aussi fpéquemment qu'il seia nécessaire pour arriver k en donner une dose qui suffise à les alimenter. De cette façon, on arrive, en quelque sorte, à faire un repas d*une durée à peu près conliuue,ne sollicitant qu'un travail presque insensible de la part de restomac, sans réveiller aucune de ces révoltes, qui se traduisent par des contractions ou des douleurs, lorsqu'on cherche h administrer l'aliment par quantités plus abondantes à la fois. J'ai vu souvent^ en effet, des malades qui ne pouvaient supporter une tasse de lait sans éprouver de cruelles douleurs, sans rejeter sous (orme de vomissements la majeure partie de ce lait passé à Tétat de crnUé ; j'ai vu, âh^ je, ces mômes malades prendre facilement jusqu'à un litre et môme deux litres du même lait, administré, par cuillerées à bouche, toutes les cinq minutes, cl le digérer sans peine. Le seul fractionnement de Tunique aliment qui put leur être administré était donc devenu, en définitive, la véritable cause de leur guérison; car, à dater du moment où des quantités suffisantes ont pu être ainsi digérées, les forces n*ont pas tardé à renaître, les digestions se sont rétablies, et on a pu, au bout d*un certain temps, arriver à une guérison assez solide pour permettre Talimentalion ordinaire.
Il ne faut cependant pas croire que le passage du régime lacté à 1 alimentation commune se puisse faire d'un seul coup et sans transition. Cette transition doit,
au conlraire, être ménagée avec le plus grand soin, et elle exige autant d'obéissance et de soumission de la part du malade que de tact et de persévérance de de la part de ceux qui lui donnent des soins. Ainsi, dès que le lait sera bien supporté, dès qu'il pourra être ingéré, non plus par simples cuillerées à bouche, mais à la dose d'une tasse ou d'un verre à la fois, on songera, soit à l'épaissir, soit à lui substituer, pour une certaine part, d'autres aliments, également liquides ou demi-liquides. On procédera alors à peu près comme on le fait lorsqu'il s'agit d'un enfant à qui le sein de sa nourrice ne suffit plus et qui a besoin d'un petit supplément. On donnera donc, soit des bouillies trèslégères, préparées avec du gruau, avec de la crème de riz, avec de la biscotte, ou de la mie de pain desséchée au four; soit quelques fécules, et, en particulier, l'arrow-root, etc. Ces petits potages seront continués pendant un certain temps, avant qu'on se décide à essayer du bouillon ou du jus de viande. Cet essai même est celui qui sera généralement le moins bien supporté, et ce n'est qu'après un temps assez long, après de nombreux tâtonnements, que l'on pourra parvenir à substituer les potages gras aux potages lactés et aux fécules, auxquels il faudra toujours revenir dès qu'une tentative infructueuse aura montré que le moment n'est pas encore venu d'y renoncer.
Vous devez même être prévenus d'une chose, c'est que le bouillon, malgré son apparence fort innocente, est un des aliments que les malades affectés d'ulcère simple de l'estomac tolèrent le moins facilement, et il ne faut en excepter ni le bouillon de veau, ni celui de poulet, ni même celui de grenouille qui constituent
des tisanes fort peu nutritives ; aussi, avant d'imposer ce régime aux malades, et pour leur faire quitter l'alimentation exclusivement lactée ou les potages féculents, ferez-vous bien d'avoir recours et aux œufs frais et à la viande crue râpée.
Les œufs frais sont parfaitement supportés et on peut facilement donner, presque dès le début, le jaune de plusieurs œufs, en le délayant soil dans l'eau, soit dans le lait, ou même en le faisant manger seul, sous foime d'œuf à la coque. Quant à la viande crue, il faut qu'elle soit râpée avec le plus grand soin et donnée d'abord en très-petite quantité, 10, 15, 20 grammes par jour, pour commencer; elle est alors presque aussi efficace que le lait, conjointement avec lequel on l'administre, et il est remarquable de voir des malades se nourrir exclusivement, pendant des semaines ou des mois, avec ces deux seuls aliments : lait et viande crue, sans pouvoir en supporter aucun autre. Des faits nombreux m*ont montré rertîcacitô de cette association et je donne, encore actuellement, des soins à une dame qui, depuis plusieurs années, s'en trouve réduite à peu près exclusivement au régime du lait, de la viande crue et des œufs, dont elle ne peut s'écarter qu'exceptionnellement et pendant de très-courts intervalles, 11 est vrai que ces intervalles deviennent de plus en plus longs, à mesure que nous nous éloignons du début du traitement; aussi j*espère qu'un jour viendra où, tout en surveillant avec soin son alimentation, il lui sera enfin possible de manger à peu près coHime tout le monde. Mais rappelez-vous bien, messieurs, que si tel peut être le but vers lequel vous devez diriger tous vos efforts, cha-
que imprudence, chaque nouvel écart de régime, chaque tentative inopportune éloignera vos malades de ce but et que vous ne pourrez l'atteindre qu'à la condition de procéder avec de nombreuses précautions, avec des ménagements incessants, en un mot avec une sage lenteur.
Que les aliments deviennent, peu à peu, plus réparateurs à mesure qu'ils seront mieux supportés, mais que leur choix soit toujours surveillé.
Parmi les viandes, à moins d'une indication idiosnycrasique toute spéciale, préférez les viandes noires, rôties ou grillées et très-peu cuites ; qu'il en soit de môme» en ce qui concerne les légumes, auxquels on donnera préférablement la forme de purée. Que Ton évite surtout les vins et les fruits acides. L'ingestion du vin qui tourne à F aigre est souvent un écueil dans le traitement des affections de l'estomac; aussi, quand on a absolument besoin de tonifier ses malades, faut-il préférer les vins cuits aux vins de table ordinaires et souvent doit-on leur recommander l'usage de la bière, préférablement à celui du vin. La bière de malt m'a souvent rendu de grands services.
Pour combattre cette acidité, on peut avoir recours aux eaux minérales légèrement alcalines ; celle de Pougues est celle qui remplit le mieux cette indication, on peut la faire boire, soit pure, soit mélangée tant au vin qu'à la bière. Elle est, dans ce cas particulier, infiniment préférable aux eaux de Vais ou de Vichy, auxquelles je ne vous conseillerai pas d'avoir recours à moins d'en surveiller très-sévèrement l'emploi pour empêcher qu'elles ne soient prises à doses un peu trop élevées. En raison de leur alcalinité trop grande, ces
GâLLARD, Clin. méd. 12
im ULCÈRE SIMPLE DE L* ESTOMAC
pas toujours causé de si fâcheux effets. Sur des sojels^ morts d'uoe toute autre affection, on a pu recueilli des pièces montrant que ce travail s^opère souvent d'une façon régulière et avantageuse. C'est ainsi que M. Cruveilhier (t) a vu un estomac où existait, au voisinage du pylore, une large ulcération qui paraissait en grande partie cicatrisée; sa surface était rosée, sèche, lisse, mais légèrement plîssée; la malade n'avait offert pendant sa vie aucun symptôme qui pût faire soupçonner cet état pathologique.
De même M* Rousseau (2) a présenté à la Société auatomique Testomac d'une femme, âgée de 52 ans et morte d'une affeclion accidentelle, qui avait eu, huit ans auparavant, des vooussements fréquents, parfois constitués par du sang, el qui, depuis un an, avait eu de nouveaux troubles gastriques. Sur cet estomac — ;i côté d'ulcérations récentes siégeant sur une muqueuse contieslionnée et couverte de nomhreuses ccchjmoses — on voyait des cicatrices très-évidentes d'anciennes ulcérations, parfaitement guéries.
Tous ces faits nous montrent que la cicatrisation de Tulcère simple de reslomacest possilde. Brinton estime quVUe s'opère dans la proportion de 50 cas sur 100. Mais si voulez vous rendre véritablement compte de la terminaison définitive de la maladie, il faut bien vous garder de considérer ces 50 cas de cicatrisation comme autant d^exemples de guérison définitive. H faut d'abord en défalquer ceux dans lesquels la cicatrisation, par le travail de rétraction que je viens de vous
(!) Cruveilhier, Bttlielin deîa Sôeîéié anaL, 1833» t. VUT, p, 32. (2) HousseaUy Huiieim de la Société aria/., ISuS.
signaler, constitue, à son tour, un nouveau danger qui conduirait fatalement à la terminaison par la mort ; puis tous ceux, infiniment plus nombreux, dans lesquels cette cicatrisation ne marque, en quelque sorte, qu'un temps d'arrêt, à la suite duquel on \oit l'ulcération se reproduire, soit à côté, soit sur la surface même de la cicatrice.
Je me garderai donc bien de dire que la guérison s'observe dans la moitié des cas, puisque dans un grand nombre de ces cas, en apparence favorables, la mort ne tardera pas à se produire, comme conséquence directe de la marche ultérieure de la maladie. C'est autant à ajouter aux 50 cas dans lesquels la mort serait causée, suivant Brinton : 13 fois par perforation de l'estomac, 4 fois par hémorrhagie, 2 fois par consomption, et 3i fois par des circonstances indéterminées.
Sur les 1 3 observations qui me sont personnelles et dont j'ai fait le dépouillement, j'ai constaté 2 fois la mort, due 1 fois à une perforation de l'estomac, 1 fois à une oblitération du pylore ; 3 fois Tétat des malades s'était aggravé pendant leur séjour à l'hôpital; 5 étaient dans un état stationnaire au moment oîi ils nous ont quittés, 2 avaient éprouvé une amélioration notable et 3 pouvaient être considérés comme délinitivement guéris ; chez l'un d'eux, que j'ai revu il y a peu de temps, la guérison s'est maintenue depuis 10 ans.
Ces faits, tout en montrant que l'ulcère simple de l'estomac est une maladie grave, souvent mortelle, qui peut même et qui doit se terminer par la mort, dans plus de la moitié des cas, prouvent aussi que c'est une maladie susceptible de se terminer par la guérison. Le pronostic en devra donc être porté avec une
ces dont ils resseutent de bons effels, mais qu'ils en règleot remploi d'une façon judicieuse.
Au nombre des guérisons les plus remarquables de Tulcère simple de l'estomac que j'ai eu occasion d'observer, je pourrais citer le cas de ce médecin de province, dont je vous ai déjà parlé à propos de l'éliologie (1 ), et qui, après nous avoir inspiré, pendant plusieurs années, les plus sérieuses inquiétudes, est aujourd'hui parfaitement rétabli, 11 avait en recours aux injections sous-cutanées de morphine pour calmer ses douleurs épigastriques, et ce moyen lui avait si bien réussi, et les crises qnijle reprenaient au réveil étaient si cruellement douloureuses, qu'il ne se sentait ni la force ni le courage de les alTronter de nouveau : aussi, à peine sorti de la torpeur produite par une première injection, se hâtait-il d'en pratiquer une nouvelle. Mais je dois dire que ce narcotisme, en quelque sorte permanent, dans lequel il s'entretenait ainsi, avait encore contribué à augmenter, d'une façon effrayante, Tétat d'épuisement et d'affaissement dans lequel il était plongé, et que ses vomissements étaient devenus plus fréquents et plus opiniâtres. Ce ne fut pas sans peine que je parvins à le lui faire comprendre; mais dune part il avait une grande confiance dans ma parole, et de Tautre les soins qui l'entouraient étaient aussi intelligents qu'affectueux, et il fut tenu compte de mes recommandaïîons, si bien que les injections de morphine devinrent peu à peu moins fréquentes* il s'en trouva bien, et les crises de douleur s'apaisèrent aussi, peu à peu, sans qu'il fût nécessaire d'insister, autant qu'il le faisait autrefois, sur l'emploi du narcotique.
{l)Ydy. p. 140.
Si je viens de citer cet exemple, ce n'est pas pour vous engager à proscrire entièrement et absolument les injections soùs-cutanées de morphine, mais seulement pour vous montrer avec quelle facilité on peut arriver à en faire abus et combien il faut se garder d'un tel entraînement. Cela ne m'empêche pas de reconnaître que, bien souvent, la douleur est assez vive pour ne pouvoir être amoindrie que par une injection hypodermique de morphine, et, dans ce cas, il ne faut pas refuser au malade le bénéfice de ce soulagement si rapide s'il n'est pas toujours durable; mais on doit savoir ne pas trop insister sur ce moyen et il faut y renoncer dès qu'il n'est plus absolument nécessaire.
Ce n'est donc là en quelque sorte qu'une annexe du traitement. L'opium et ses dérivés doivent, pour le fond même de la médication, être employés autrement et administrés à l'intérieur. C'est au moment même du repas qu'il convient de les prendre, mais à très-petite dose. Il suffit alors d'un centigramme ou d'un demicentigramme, ou moins encore, soit d'opium, soit de morphine pour produire de très-bons effets.
JedoMie souvent, au moment du repas, soit l'opium sous forme de la goutte noire anglaise, soit la morphine, en solution dans une petite quantité d'eau distillée de laurier-cerise, formant ce que j'appelle la goutte blanche dont voici la composition :
^ . Chlorhydrate de morphine 10 centig.
Eau distillée de laurier-cerise. . . 5 gram. M. S. A.
Une ou deux gouttes sur un morceau de sucre^ avant le repas. L'opium peut et doit souvent être associé à d'autres
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médicamenls. C'est ce qtji a lieu lorsqu'on donne les gouttes noiresaiiglaises, dont la formule est assez coiopliqoé'j et dans la composition desquelles entrent plusieurs substances qui exercent une action spéciale sur les sécrétioos de restomac.
D'autres fois c'est sous forme pulvérulente qu'il convient deTadminislrer^en associant un centigramme d*opium brut, pulvérisé, soit à du sou s -nitrate de bismuth, soit à du carbonate de chaux (craie préparée» poudre d'yeux d'écrevisses, corne de cerf calcinée, etcO* Ces diverses substances, délayées dans de l'eau et ingérées dans l'estomac, n'agissent pas autrement que comme poudres inertes; elles se déposent sur la surface de l'nlcère stomacal et la recouvrent d'une sorte d'enduit, qui la protège contre le contact des aliments. C'est donc un moyen tout mécanique, dont Taction est absolument analogue k celle des poudres semblables dont nous saupoudrous certaines parties extérieures lorsqu'elles s*uicèrent ou s enflamment, comme la poudre de riz ou d'amidon, avec ou sans addition de sous -nitrate de bismulb, que nous mêlions surlesérysipèles, les eczémas, les intertrigos, ou même sur diverses excoriations cutanées. C'est probablement en vertu de ce principe que M. Bonnemaison (I) a cru devoir élever considérablement la dose de sous-nitrate de bismuth et conseiller de la porter jusqu'à 15 et 20 grammes. Dans un cas il en a ordonné jusqu'à 80 grammes par jour et s'en est bien trouvé, A ce sous-nitrate pulvérulent je préfère la préparation désignée sous le nom de crème de bismuth, qui est généralement mieux tolérée.
(1) Bonnemaîsoiij Ciinique médicale. ToutousCt f874.
S'il y a de la constipation, la magnésie anglaise, en raison de ses qualités légèrement laxatives, remplacera avantageusement les autres substances pulvérulentes dont il vient d'être question, tout en exerçant une action mécanique absolument identique, et tout en ayant la légère réaction alcaline qui doit être recherchée.
Ce sont là les seuls moyens vraiment utiles, et l'expérience m'a montré qu'il ne convient nullement de chercher à attaquer l'ulcère chronique de l'estomac par une médication plus active, ou plus directe. Ni l'azotate d'argent, en pilules de 1 centigramme, si préconisé par Trousseau, ni le perchlorure de fer, que M. Luton recommande si chaudement, n'ont jamais réussi entre mes mains. Le nitrate d'argent n'a pas occasionné d'accidents appréciables, et j'attribue cette innocuité à sa transformation rapide sous l'action des chlorures qui abondent dans l'estomac, et en font un sel inerte, avant même qu'il ait eu le temps de se mettre en contact avec la surface malade. Quant au perchlorure de fer, je lui ai toujours vu déterminer de très-vives douleurs ; les malades éprouvent des crampes extrêmement violentes et très-pénibles aussitôt après son ingestion, et je n'ai jamais vu que cette action — suffisante pour aggraver leurs souffrances — ait étéassezactive pour modérer, si peu que ce fût, l'intensité de l'hémorrhagie contre laquelle ce médicament était plus spécialement dirigé, dans les cas, assez rares du reste, où j'ai eu occasion d'y avoir recours.
M'en tenant doncaux moyens que je viens d'indiquer, et sans avoir la prétention de formuler, comme l'a fait Trousseau, un traitement périodique, sous prétexte que l'estomac aime la variété, je conclurai en disant
m ULCÈRE SIMPLE DE L*ESTOMAC.
que si restomac aime la variété des aliments, il ne réclame pas aussi inipérieusemenlla variélé des médicamenls. On peut dooc, t^Foccasion, s'en tenirà celui qui réussit etlecoiitinuerjusqu'fi ce qu'une indicalion nouirelle oblige soit à le supprimer, soit à lui eu adjoindre un autre.
Pour le traitement de Tulcère simple les médicaments internes, qui peuvent être considérés comme les adjuvants utiles du régime, sont : d'abord les alcalins, puis les opiacés a petites doses, enfin les poudres inertes, parmi lesquelles la magnésie jouera le triple rôle de î^ubstance pulvérulente, alcaline et légèrenient purgative ; enfin et, à litre d'accessoires, les purgatifs légers, administrés avec beaucoup de précaution et à très- petites doses, h condition de les choisir de préférence parmi les purgatifs salins, à réaction plutôt alcaline qu'acide, comme les eaux de Pûllna, de Birminstorff, de Ilunyadi Jaflos; le calomel peut être aussi emplnyé, mais il ne paraît répondre ici à aucune indi- Galion spéciale.
Plus lard les toniques, les reconstituants, viendront aidera réparer les forces abattues du malade, mais c est là le traitement de la convalescence, et il ne diffère en rien de celui de toutes les convalescences des maladies graves. Je n'insiste donc pas sur ce point et je me borné à vous conseiller de réserver, pour cette époque de la convalescence, les ferrugineux dont l'emploi, si utile alors, serait, au contraire, fort nuisible avant Tentière cicatrisation de la j^urlace ulcérée*
Mais je ne puis me dispenser de rechercher si à ce traitement interne — fort simple quant au nombre des agents emplojés, fort compliqué si Ton songe à toutes
les péripéties qui peuvent surgir pendant sa longue durée — il ne convient pas de joindre un traitement externe. Il semble, à priori y très- indiqué d'exercer une révulsion énergique et continue sur la peau de la région correspondant à l'organe malade. Tout en admettant, dans un nombre de cas relativement considérable, la nature inflammatoire du travail morbide qui a présidé au développement de l'ulcère simple de l'estomac, îl est bien certain que nous ne nous trouvons jamais appelés à agir assez près du début pour pouvoir utilement recourir à un traitement antiphlogistique. Nous serions même d'autant moins autorisés à pratiquer des émissions sanguines, même locales, comme celles qui peuvent résulter de l'application de quelques ventouses scarifiées ou d'un petit nombre de sangsues, à l'épigastre, que les malades sont toujours, au moment oîi nous intervenons, épuisés soit par des hémalémèses abondantes, soit par des vomissements plus ou moins rebelles, qui ont fait obstacle à l'alimentation. Mais si nous proscrivons les émissions sanguines, nous ne devons pas repousser de même les révulsifs cutanés.
Je n'oserais pas, en cequi me concerne, recommander les cautères ou les moxas — que j'ai cependant employés comme bien d'autres — car ils ne m'ont pas paru avoir une action bien efflcace. Mais je ne saurais en dire autant des vésicatoires volants ou des applications soit d'huile de crolon-tiglium,* soit de pommade stibiée. J'ai la certitude que ces révulsifs ont maintes fois, sous mes yeux, calmé des vomissements opiniâtres, et diminué les douleurs qui les accompagnaient, contribuant ainsi à apporter un soulagement notable dans la marche de l'ulcère chronique de Testomac, en faisant
disparaître monieDlanémeot toute une série d*accidenlii aigus fort péoibles ; à ce titre ces mijyeosont eu, surla marche ultérieure de la maladie, une influence heureuse qu'il est impossiLle de méconnaître, aussi ne puisje m'empf^cher de les considérer coniuie uu atljuvant important du traitement et du régime diététique qui peut amener la guérison.
Au nombre de ces adjuvants utiles de la médication il faut aussi comprendre les bains qui, suivant la phase de la maladie pendant laquelle on y a recours, doivent être ou simplement calmants ou légèrement stimulanis. Quand les douleurs sojit vives, quand les vomissements sont opiniâtres, et surtout quand il y a un mouvement fébrile assez prononcé, les bains tièdes seront utiles, à condition de ne pas être trop prolongés. Ou les rendra plus adoucissants en y ajoutant de la gélatine^ mais il est au moins douteux, contrairement à Topinion de Rokilansky, que ces bains gélatineux puissent contibuer, en quoi que ce soit, à suppléer à l^alimentation qui ne se fait pas par les voies digestives.
Plus tard, au début de la convalescence, quand le malade commencera à manger et à reprendre ses forces, on se trouvera bien des bains sulfureux, des bains salés, et même des affusîons froides.
Je ne parle pas du traitement des complications ni de celui qui peut être dirigé contre certains symptômes qui prédominent dans nombre de cas, comme Thémorrhagie ou la péritonite, lorsqu'il s'est produit une perforation; ce sont là des questions qui m'entraîneraient bien loin d'un sujet sur lequel je me suis arrêté trop longuement peut-être, mais dont rimportance iustiOerintérêl avec lequel j ai cru devoir le traiter.
vu
RÉTBÉCISSEMErVT DE L'OESOPHAGE.
On décrit généralement deux variétés de rétrécissement de l'œsophage, le cancéreux et le fibreux. ^ Le cathétérisme est utile dans les deux cas, et permet de prolonger la vie, même des malades affectés de cancer, en rendant l'alimentation possible. — 11 rend les mêmes services dans les cas d'oblitération incomplète de l'œsophaget comprimé par une tumeur du médiastin. — Il amène la guérisoQ définitive des rétrécissements cicatriciels ou fibreux
. si on y a recours dès le début et si on le continue avec une persévérance suffisante. — Plus tard il peut devenir ou impossible, ou inefficace. — Il faut alors avoir recours à la gastrostomie.
Messieurs,
Après vous avoir entretenu, pendant plusieurs Leçons consécutives, de diverses maladies qui intéressent plus particulièrement l'estomac, je trouve, dans les détails d'une autopsie que nous venons de pratiquer, roccasioQ d'attirer utilement votre attention sur une altération fort intéressante de la partie supérieure des voies digestives. Je veux parler du rétrécissement de l'œsophage. Je puis en mettre sous vos yeux deux exemples, constituant, en quelque sorte, les types des deux lésions organiques qui déterminent le plus habituellement cet état pathologique : le cancer d'une part, et de Tautre, la rétraction de la cicatrice consécutive à la chute d'une eschare, produite par l'ingestion d'un caustique.
Vous vous rappelez certainement le sujet qui occupait, il y a peu de jours encore, le lit n*' 53 de la salle Sainte-Marthc. Celait on homme dont la vie avait été traversée par les plus étranges vicissitudes et qui s'étail livré à tous les excès possibles, priocipalement aui excès alcooliques. Comme acrobate, il avait, il y a une vingtaine d'années^ fait l'admiration des Parisiens en remplissant, dans une pièce alors en vogue, un rûle de singe. Puis, il était pari i pour T Amérique, courant après la fortune qu'il ne trou\ait pas, mûme en Californie ; passant des excès les plus immodérés aux privations les plus dures; il fut, en fin de compte, enrôlé dans une des deux armées républicaines qu'avait fait mettre sur pied la querelle de la sécession. C'est au milieu des fatigues de cette rude campagne qu'il éprouva les premiers symptômes de la maladie à laquelle il vient de succomber. Ceux de ces symptômes qui avaient le plus attiré son attention étaient des troubles véritablement gastriques j consistant en une douleur à la région stomacale, en nausées et en vomissements, lesquels survenaient, non pas au moment même de Fingestion des aliments, mais un certain temps après. Ce furent, avec une constipation opiniâtre, les seuls phénomènes saitlants qu'il m'accusa la première fois qu'il se présenta à moi, vers la fin du mois de décembre dernier. Il ne voulait pas, alors, entrer à F hôpital et demandait seulement une consultation. En présence de ces troubles gastriques, de i^amaigrissement considérable et de la teinte cachectique que présentait le sujet, je n'hésitai pas à reconnaître un cancer et à le placer dans l'estomac, quoiqu'il n'y eût jamais eu ni hématémèse ni diarrhée mélanique ; mais vous savez que ces symptômes
manquent assez souvent pour que, même en leur absence, on soit autorisé à diagnostiquer un cancer de l'estomac. Un autre signe faisait également défaut , et celui-là avait peut-être plus d'importance à mes yeux, je n'avais pas trouvé de tumeur à la région épigastrique. Mais j'avais examiné le malade debout, sans qu'il fût complètement déshabillé, et une tumeur, même fort apparente, aurait parfaitement pu échapper à cette exploration nécessairement incomplète. Quoi qu'il en fût, j'ordonnai un régime exclusivement lacté, qui amena une amélioration passagère.
Cependant, au bout [de quelques semaines, le malade — vomissant même le lait et s' affaiblissant de plu s en plus — revint me trouver, et, cédant à mes instances , se décida à entrer à l'hôpital. Là, je pus l'examiner plus méthodiquement et m'assurer qu'il n'y avait dans la région stomacale aucune tumeur apparente, aucune résistance, aucune matité anormale, dénotant une induration quelconque des organes sous-jacents. J'insiste sur ce point, messieurs, car le fait a été observé avec tout le soin désirable et il importe que vous sachiez, au juste, jusqu'à quel degré de précision les moyens physiques d'exploration peuvent vous permettre d'arriver. Donc, les signes rationnels nous avaient porté à diagnostiquer un cancer de restomac,que les signes physiques ne nous permettaient pas de retrouver ; vous verrez daus un instant ce que nous a révélé l'autopsie.
Ne trouvant rien à l'estomac, et tout en admettant qu'un cancer de cet organe pouvait parfaitement exister, sans être accessible à nos sens, je cherchai à déterminer, à l'aide d'un interrogatoire plus minutieux, si la lésion, au lieu de si^er au pylore, comme cela arrive
\m RÉTRÉCISSEMENT DE L'ŒSOPHAGE.
dans la frrande majorilé des cas, n'affectciil pas, au con- Iraire, le cardia, comme chez un autre malade qui occupait alors le u' 20 de la même salle Saiule-Marlhe, et comme cela se rencontre encore assez fréquemment* C'est alors seulement que je fus renseigné, d'une façon exacte et précise, sur la manière dont se produisaient les vomissements. J'appris que, depuis assez longtemps déjà, au lieu de s'effectuer avec effort et un certain temps, plusieurs heures, après le repas, comme cela avait eu lieu au début, ils survenaient immédiatement après ringestipn des aliments, sans contraction du diaphragme ni des muscles abdominaux, et consistaient dans une sorte d'expuition ou de régurgitation, plutôt que dans un vomissement véritable. A ce premier renseignement capital, le malade en ajoula immédiatement un autre, non moins essentiel à connallre, c*est qu'il éprouvait, le long de rœsophage, une sensation toute particulière de plénitude, chaque fois qu'il avait ingéré des aliments, et il avait conscience que ces aliments ne pénétraient pas jusque dans reslomac. Celte pénétration n'avait lieu que pour les liquides et seulement quand ils étaient pris en petite quantité à la fois, ce qui, soit dit entre parenthèses, vous explique pourquoi le ri'^gime lacté avait produit un peu d'amélioration, en permettant an malade de s'alimenter pendant un certain temps, non pas d'une façon snflisante, mais mieux qu'il ne le faisait au|)aravant. Il y avait donc un obstacle à la libre circulation des aliments dans F œsophage; obstacle de nature probablement cancéreuse, à en juger par les commémorât! fs et par Tensemble des symptômes qui avaient motivé notre premier diagnostic* Dès lors, il ne nous restait plus qu*à préciser le
siège de cet obslacle et à chercher à le franchir, pour introduire artificiellement, dans l'estomac, les aliments qui ne pouvaient y arriver par les voies naturelles.
Le calhétérisme de Tœsophage était le seul moyen dont nous pouvions disposer pour cela, et nous nous hâtâmes d'y recourir. 11 fut pratiqué avec une sonde œsophagienne ordinaire, d'un diamètre presque égal îi celui du petit doigt — la seule que nous eussions alors à notre disposition. L'instrument s'arrêta aussitôt après avoir franchi le pharynx, tout à fait au niveau de l'extrémité supérieure de l'œsophage, immédiatement en arrière du larynx, dans lequel il nous fut facile de nous assurer que nous n'avions pas pénétré. U y avait donc un rétrécissement de cette partie supérieure de l'œsophage; mais quels étaient son degré decoarctalion, son étendue, ses limites ? Était-il seul et au-dessous de lui ne s'en trouvait-il pas un autre plus étroit encore ? C'est ce sur quoi nous ne pouvions être renseigné qu'en re-^ nouvelant nos explorations, avec des instruments mieux appropriés à l'examen que nous avions à pratiquer.
Cette nouvelle exploration était d'autant plus indispensable, à nos yeux, que ce premier rétrécissement ne me rendait pas compte de tous les phénomènes observés chez notre malade. Les aliments ne passaient pas, cela est clair, mais il pouvait en avaler une quantité beaucoup plus grande que cela eût été possible s'ils se fussent trouvés arrêtés en un point aussi élevé du conduit œsophagien. Il y avait donc lieu de supposer que ce premier rétrécissement, qui arrêtait notre sonde, laissait passer au moins les aliments liquides ou semi-liquides, dont la pénétration jusqu'à l'estomac se trouvait empêchée par un obstacle plus considérable et plus inférieurement
in RÊTîlÉCÏSSEMENT DE L'ŒSOPHAGE,
situé. Je fis demander des sondes et des bougies de divers calibres et se terminant les unes en pointe, les autres par des boules de différents diamètres ; meus, pendant les quelques jours que Ton mit h me procurer ces instruments, Tétat du malade s*aggrava d'une façon tellement rapide qu'au moment où ils arrivèreal il n'était plus possible de songer à en faire usage.
L'émaciation , déjà considérable , avait fait d'effrayants progrès. Les liquides eux-mêmes étaient rejelés en totalité, immédiatement après avoir été ingérés* Le malade sentait que ni le bouillon, ni le vin, ni même le lait, n'arrivaient plus jusqu'à son estomac. Il était, en outre, fatigué par une tous opiniâtre, incessante, laquelle ne s'accompagnait, pendant la vie, d'autres signes sethoscopiques que de ronchus de bronchite, disséminés dans les deux poumons. Ces ronchus étaient secs à la partie supérienra, humides, sous-crépitants aux deui hases.etcepeudant il yavait une infiltration tuberculeuse généralisée des deux organes pulmonaires. L'autopsie nous a montré cette infiltration tuberculeuse coexistant sur le même sujet avec les lésions cancéreuses que je mets sous vos yeux. Ce qui prouve une lois de plus qu'il n'y a pas entre les deux diathèses (cancer et tubercule) cet antagonisme qu'on leur a attribué et qui les ferait s'exclure mutuellement.
L*estomac était petit, revenu sur lui-môme, sans adhérences avec les parties voisines, et il ne présentail extérieurement aucune altération appréciable à la vue, ni même au toucher. C'est au point qu'il avait été mis de côté et que sa cavité aurait parfaitement pu ne pas Être explorée si je ne m'étais trouvé là pour rexamioer. Mais vous savez que, quand j'assiste à une autopsie.
RÉTRÉCISSEMENT DE L'ŒSOPHAGE. \n
j'aime assez visiter tous les organes; puis, il ne me semblait pas que le rétrécissement cancéreux de Tœsophage, que je vais vous montrer dans un instant, put suffire pour me rendre compte de tous les symptômes observés pendant la vie, principalement de ceux qui avaient marqué le début de la maladie. J'ouvris donc cet estomac, et je trouvai, à son intérieur, une petite tumeur cancéreuse, qui offrait à peine le volume d'une cerise, et qui était située tout près du pylore, du côté de la paroi postérieure de l'estomac et de la grande courbure. Cette tumeur était d'une coloration violacée ; elle était sessile, sans bosselures ni ulcérations, mais sa coupe était blanche, avec stries rougeâtres, et elle nous donnait, par la pression, un suc blanc, laiteux, miscible à l'eau, ce qui nous a suffi pour nous permettre d'affirmer sa nature cancéreuse. Ce n'est du reste pas au point de vue anatomo-pathologique que cette petite tumeur doit attirer votre attention, car, à ce titre, elle n'offre qu'un assez médiocre intérêt, tandis qu'elle en offre un très-grand au point de vue clinique. Vous avez eu en effet 1 sous les yeux une lésion cancéreuse de la région pylot. rique de l'estomac, que les signes rationnels seuls nous [ avaient fait soupçonner et qui échappait complètement I aux moyens d'exploration physique dont nous pouvons disposer. Supposez que nous n'eussions pas eu chez cet homme le cancer de l'œsophage sur lequel nous allons revenir, et vous voyez que nous nous serions trouvé en présence d'un de ces cas si embarrassants, dans lesquels le cUnicien est conduit à admettre une lésion cancéreuse et à la localiser dans l'estomac, sans pouvoir appuyer son diagnostic sur une démonstration rigoureuse et palpable.
GALLARDy Clin, méd* 13
RÉTllÉCISSEMENT DE L'ŒSOPHAGE.
Voyons mainteiKUil Tétat de l^œsophage ; une sonde, de diamètre ordinaire, introduite du côté du pharynx se (rotivait arrêlée immédiatement au niveau derorifioe supéi'ieur de l*œso pliage, derrièie le larynx, absolumeul comme cela avait lieu pendaul la vie. La même sonde, inlroduite par rorîfice cardiaque de reslomac dans Fœsopliage, ne pouvait parcourir de lias en haut toute la longueur de ce conduit et se trouvait arrêtée uo peu au-dessus de la réunion du tiers inlerieur avec le fiers moyeu, Il y avait doue rétréeissemeut île rû3sophage, et à sa partiesupérieure, et un peu au-dessous de sa partie moyenne. Il aurait \m s^ faire que le rétréeissemeut portât sur toute la portion du couduii comprise entre ces deux points ; mais il n'en était pas ainsi, dans le cas actuel, et vous avex pu voir au contraire que, entre les deux points rétrécis, Tcesophage se dilatait de façon à former une poche assez vaste* C'est dans cette poche que s'accumulaient les aliments liquides ou semi-liquides qui, ayaut pu franchir le iétrécissemeut suj>érieur, se tiouvaient arrêtés par le rétrécissement inférieur, beaucoup plus étroit. Cette poche ne présentait aucune ulcération, elle n*était envahie par aucune végétation cancéreuse, quoique ce fût bien le cancer qui avait produit le double rétrécissement dont vous aveat constaté rexislence. xNous trouvions, eu effet, accolée à la trachée, une masse blanche, lardacée, qui occupail toute la face postérieure de cet organe, depuis le larynx jusqu'à la bifurcation des bronches et qui soudait intimement la trachée à Tœsophage. Cette masse blauebe s'épaississait à la partiesupérieure et à la partie inférieure, où elle entourait plus iutimenient rœsophagê, pénétrait daus son tissu, faisait corps avec lui et rétré^
RÉTRÉCISSEMENT DE L'ŒSOPHAGE. i9o
cissait son calibre. Celte masse était cancéreuse, comme celle que nous avons trouvée au pylore, elle avait le même aspect, la même coloration, le même suc caractéristique; enfin les ganglions lymphatiques voisins étaient tuméfiés et infiltrés de matière cancéreuse.
La nature cancéreuse de ce double rétrécissement le mettait, on le comprend sans peine, au-dessus de toutes les ressources de la thérapeutique, et, en présence ' de rénorme infiltration tuberculeuse qui occupait les deux poumons et qui a été bien certainement la cause inévitable de la mort, il n'est pas douteux que, même si on était parvenu à introduire une sonde dans lestomac, les aliments qu'on aurait pu y faire pénétrer, par cette voie, n'auraient pas contribué à prolonger bien longtemps la vie du malade. Nous pouvons donc, en songeant à la difficulté, je pourrais presque dire à Timpossibilité du cathétérisme, dans ce cas, en même temps qu'à la période extrêmement avancée de la maladie, au moment où le sujet a été soumis à nos soins, ne pas trop regretter de nous être trouvés désarmés lorsque nous avons voulu lui venir en aide. Mais vous ne devez pas. messieurs, vous inspirer de cet exemple pour ériger en règle systématique de conduite Tinaétion involontaire et forcée à laquelle je me suis trouvé condamné, par la lenteur que l'administration met toujours à nous livrer les objets dont nous pouvons avoir besoin pour le traitement de nos malades. Tous les cas de cancer de l'œsopfiagc no sont pas aussi défavorables que celui dont vous venez d'être témoins, et, sans espérer une guérison définitive qui n'est pas réalisable, vous pouvez, bien souvent, apporter un soulagement considérable à vos malades et prolonger
nolablemenl leur existence, en passant nne sonde à travers le canal obturé par le cancer. Ce cathétérisme peul avoir un double elTet également avantageux. D'abord il permet de pousser jusque tlans reslomac des aliments liquides ou demi-liquides, en quantité suffisante pour entreteuir la vie; puis il peut, en écartant les bourgeons cancéreux qui oblitèrent ce conduit, lui rendre, au moins monienfanément, un calibre suffisant pour livrer passage an bol alimentaire.
C est ce qui nous est arrivé dans un cas que plusieurs d'entre vous ont encore présent à Fesprit. Vous vous rappelez le malade qui a occupé pendant quelque temps Je n" 19 de ma salle Saint-Athanase et qui, se croyant tout à fait guéri, a demandé à quitter Fhôpital, tout en nous faisant la promesse, qu'il a tenue, de venir nous revoir de temps en temps. C'est un ancien militaire, âgé de 51 ans, qui, nous a-t-il dit, était malade depuis deux mois seulement; mais il était fort amaigri et arrivé à un degré de faibU?sse extrême, par suite de Fimpossibilité dans laquelle il se trouvait de faire pénétrer les aliments dans son estomac. H les sentait s arrêter derrière le sternum et éprouvait en même temps, et même spontanément, dans ce point, des douleurs s'irradïant xers le maniclon et Tépaule droite; peu après survenait une sorte de régurgitation qui, d'abord limitée aux aliments solides, se produisit bientôt aussi pour les liquides. Ces symptômes indiquaient bien nettement, chez ce malade, un rétrécissement de l'œsophage. Mais il est des cas où un cancer de l'estomac siégeant au niveau du cardia peut amener des vomissements survenant rapidement après ringestion des alioaents, et qu'il est quelquefois
RÉTRÉCISSEMEiNT DE L'OESOPHAGE. 107
difficile de distinguer de ces régurgitations; le cathétérisme de l'œsophage, toujours utile pour diagnostiquer la hauteur de la lésion, était donc alors d'autant plus nécessaire. Chez le malade en question, il eut en outre l'avantage de bien indiquer la nature de cette lésion, que les symptômes ne suffisaient pas à désigner d'une manière précise; une première exploration avec une sonde œsophagienne fît constater, siégeant à la partie inférieure de l'œsophage, un obstacle qui ne put être franchi. Le lendemain, le malade étant dans un état d'inanition complète, je me servis d'une sonde en baleine portant une boule en ivoire, et avec cet instrument plus rigide, je pus pénétrer dans l'estomac; j'avais senti la boule passer à travers un tissu mollasse, se laissant déchirer facilement — sensation comparable à celle qu'on éprouve quand on met le doigt dans un cancer en voie de ramollissement, dans certains cancers de l'utérus, par exemple — . Quand la sonde fut retirée, teinte de sang, il y eut quelques expuitions sanguinolentes, mais pas d'hémorrhagie; immédiatement après, le malade put avaler des liquides, et le lendemain, après un nouveau cathétérisme fait avec une olive plus forte, il commença à se nourrir et il ne tarda pas à prendre des aliments plus solides, à ce point qu'au moment où il a demandé à quitter l'hôpital où il n'a pas séjourné plus deux semaines, il mangeait trois portions d'aliments.
Je vous ai dit qu'il était revenu plusieurs fois nous voir, continuant à se bien porter et reprenant les forces que le défaut trop prolongé d'alimentation lui avait fait perdre. Je suis loin de partager, les illusionrqu'il se fait lui-même relativement à sa guérison,?^et je suis
198 RÉTRÉCISSEME^ÎT DE L'fESOPHA()E,
certain que, un jour ou raufre, et assurément plus tôt que plus tard, les accidenls auxquels il vient d'èlre soustrait se reproduiront ou seront remplacés par d'autres plus graves. Mais je ne puis ceperidant me dissimuler que cet homme était vooô à une mort certaine et prochaine par inanition, si nous n*élions pas intervenus pour franchir l'obslacle que son cancer apportait au passage des aliments qu'il tentait vainement d'introduire dans son estomac.
Le même moyen a été non moins efficace dans un autre cas de maladie qui, par sa nature, laisse aussi peu d'espoir de guérison et détermine, non pas un rétrécissement à proprement parler, mais une oblitération, par aplatissement, de l'oesophage* Le calibre de ce conduit se trouvait comprimé par une tumeur occupant, Irès-probablement, les ganglions bronchiques et en tout cas le médiaslin.
Le sujet de cette observation est un chiffonnier âgé de soixante-huit ans, qui était couché au n*" 31 de la salle Saint-Athanase. II se plaignait, lui aussi^ d'une impossibilité d'avaler qui, commençant un mois avant son entrée à Thôpilal, par une simple difficulté de la déglutition, avait tini par devenir complète, absolue. Il sentait les aliments s'arrêter dans son œsophage, derrière le sternum, à 7 ou 8 centimètres au-dessous de la fourchette de cet os, et il ne tardait pas a les rejeter, par un effort de vomissement, sans qu'ils fussent altérés par un commencement de digestion. Les substances liquides et demi^liquides étaient rejetées presque aussitôt; les solides demeuraient un peu plus longtemps; ainsi il se rappelle parfaitement avoir gardé jusqu'au lendemain matin des morceaux de pain à demi mâchés
RÉTRÉCISSEMENT DE LIESOPIIAGE. um
qu'il avait essayé d'avaler la veille, mais rjui iMaien( rendus tels qoUs avaient été ingérés. Son aniaigrissemeut était extrême, il avait les jeux caves et briUaiils, la face osseuse avec des pommettes saillantes, tachées de pla^fues rouges, la peau sèche, rugueuse, et ridée avec un aspect terreux Lien caractéristique.
Gel homme nous racontait que, quoique peiil et n'ayant jamais été doué d'emhonjjoiut, il avait toujours joui d'une honne santé lialuluelfe et nième d'une certaine vigueur. Depuis deux aïois il s'était mis à tousser et à cracher un peu de sang rouge, spumeux; il avait à cette époque des points de côté et de la fit*vre ; il garda le lit peudant une quinzaine de jours, et on lui appliqua un vé^icatoire sur le cùté gauche de la poitrine. Il pouvait alors manger, et c'est d'une façon en quelque sorte subite qu'il a été pris de dysphagie, sans qu'il rùt éprouvé de douleur le long de l'œsophage, sansqu'aueynecirconstanceexlérieurepùt justifier l'apparition de ce symptôme, qui cuïucida avec la cessaliou des petites hémoptysies dont il vient d'être fait mention.
Mon premier soin fut d'introduire une sonde dans l'œsophage^que j'avais lieu de croire rétréci. Une sonde de très-gros calibre pénétra assez facilement jusque dans Testomac, seulement je la sentis serrée au moment où elle arrivait au milieu de la hauteur de l'œsophage; mais, malgré cette coustrictiou, elle pénétra sans que j'aie éprouvé cette sensation d'arrêt brusque, suivie pi us tard d'une espèce de sursaut, que l'on éprouve lorsqu'on franchit un rétrécissement véritable. Nous avions donc alîaireà une toute autre lésion, et, après mètre assuré par Tauscultation que les sommets toucliounaient mal et qu'il y avait un peu de respiration
200 RÉTRÉCISSEMENT DE L'ŒSOPUAGE.
bronchique avec o^gophonie, je dus conclure à «ne compression exerc(5e simultanément sur Tcesopliage et sur les hronclies. Je songeai tout d'aijord à rechercher si celle compression n'était pas due à un anévrysme delà crosse de l'aorte; mais il n'en était riea, el, comme en explorant la région ducou, jetiouvaideux masses ganglionnaires étendues verticalement de chafjue côté, le long de la trachée, je me crus surfisamment autorisé h penser que des tumeurs toutes semblables devaient exister dans le médiast/n, autour des bronches.
C*étaient donc ces tumeurs ganglionnaires qui comprimaient il la fois et les bronches et lœsophage ef qui faisaient obstacle au passage des aliments dans ce dernier conduit, lequel était seulement aplati, sans Hve altéré dans sa structure. Remarquez que le cathétérisme n*avait pas provoqué d'écoulement de sang, comme cela avait eu heu dans le cas précédent, lorsque Fext rémité de la sonde avait heurté la surface envahie par le cancer, niais le passage de cette sonde assez volumineuse avait suffi pour refouler la tumeur, de façon à diminuer la compression qu'elle exerçait sur l'œsophage, car aussitôt après le cathétérisme le malade put avaler»sans diflîcuhé, une lasse de lail, qu'il fut heureux de sentir pénétrer jusque dans son estomac* Quelques heures plus tard^ il put prendre, avec le même succès, uu bouillon, puis un potage au riz; mais le soir même les accidents de dysphagie reparurent et, malgré de nouveaux cathétérismes, les vomissements se reproduisirent encore. J'insislai cependant et la sonde fut introduite matin et soir sans que Ton s en soit servi pour injecter les aliments dans Testoniac, car je (enaîs
RÉTRÉCISSEMENT DE L'ŒSOPHAGE. "lOi
h les faire passer par le canal œsophagien que la sonde venait de dilater. Cette manœuvre réussit à merveille et dès le troisième jour ce ne furent plus seulement les potages mais bien les aliments solides qui furent ingérés avec Ja plus grande facilité. Le malade mangeait trois degrés; sa maigreur disparut, ses forces revinrent et nous avons pu constater la persistance de Tamélioration ainsi obtenue, car nous lavons gardé pendant plusieurs semaines, en observation dansnos salles, où il rendait quelques petits services. Nous aurions tort cependant d'y voir une guérison définitive et durable, car le malade après nous avoir quitté a été repris de dysphagie. II s'est hâté de venir réclamer de nouveau nos soins et cette fois deux cathétérismes seulement ont suffi pour rétablir la circulation des aliments à travers son œsophage. Mais en sera-t-il toujours ainsi et cette tumeur, dont la nature nous est inconnue, n'est-elle pas destinée à faire de nouveaux et incessants progrès? C'est ce qu'il est malheureusement trop'facile de prévoir.
Quoi qu'il en soit, voici deux cas où, même en présence d'une maladie dont l'issue funeste ne peut être conjurée, le cathétérisme de l'œsophage nous a permis de venir utilement au secours des malades, en les empêchant de mourir par inanition. Nous allons voir bientôt que, dans des cas moins défavorables, il peut être plus utile encore et constituera luiseul un moyen deguérison.
Le cancer n'est pas la seule altération pathologique qui soit susceptible de produire le rétrécissement du canal œsophagien, et c'est là ce qu'il importe surtout que vous sachiez^ messieurs, car, si le fait matériel du rétrécissement détermine toujours les mêmes synipto-
202 UÉTREGISSEMENT DE l/ŒSOPIïAGE.
mes, ou à peu pi'ès, quelle que soU la cause morbide qui lui ait tlouné naissaoce, le pionostic ne sera plus le m^nie et le Iraitemeiit surtout devra différer, suivant la nature de cette cause. C'est pourquoi je déplore l'hal>ilude, si généfalemeiit adoptée dans les traités de patliologie, de considérer le rétrécissement de l'œsoplnige conmie une espèce morbide distincte. Je îiais bien que Ton se hâte d'indiquer que celle espèce morbide comprend plusieurs variétés, dont les deux plus imporlanliis sont le rétrécissement cancéreux et le rétrécissement cicatriciel ou fibreux. Mais comme, en définitive, le rétré-J cissement cancéreux est de beaucoup le plus fréquent, c'est lui que Fou prend le plus aisément pour type: c'est sur lui que, faute de mieux, on se trouve assez souvent conduit à expérimenter les moyens de tiailement préconisés. 11 en résulte que la prompte et inévitable lélhaliléà laquelle il conduit pèse rorcément surla thérapeutique de tous les rétrécissements œsophagiens, quels qu*ils soient, et arrête dans leurs expérimentations ceux qui n'aiment pas à rester spectateurs inactifs des progrès d'une maladie, consiilérée comme falalemenl mortelle. Ne vaudrait-il pas mieux, comme on le fait pour Turèthre, réserver cette dénomination de rétrécissement pour la diminution de calibre qui résulte de la coarclatioQ du conduit lui-même ou d'une de ses membranes, sauf à ajouter que les mômes symptômes peuvent être la conséquence, soit Je i aplatissement du canal par une tumeur placée dans son voisinage, soit de Tenvahissement de ses parois par le cancer? En procédant ainsi on séparerait neltement le cancer de l'œsophage, maladie nécessairement mortelle, du rétrécissemenl fibreux ou inudulaire de Tce-
RÉTRÉCISSEMENT DE L'ŒSOPrJAGK. "203
sophage, maladie le j^lus soinent curable et qui, dans les cas où elle ne serait plus par elle-inc^me 5yscêptil)]e de guérison, pourrait êlre transformée en une simple infîrmilé, parfaitemenl compatible avec le bon entrelien (Je la vie.
Comme tous les conduits membraneux, comme Turèthre, l'œsophage se rétrécit sous l'iulluence d'un travail phle^masifjue. L'inflommation détermine, ici comme parloul, dans les tissus, le dépôt de produits organiques nouveaux, lesquels amènent Tépaississement des membranes, diminuent leur souplesse et leur élasticité, puis se transforment en tissu conjonctif ou fibreux, dont la propriété essentielle est — ainsi que Ta si bien démontré Gerdy — d*aller toujours se rétraclanl, de manière à diminuer d'une façon incessanle le calibre du conduit qu'il entoure ou sur les parois duquel il est placé. Les inflammations simiïles de Tœsophage, celles qui pourraieut être assimilées aux nréthrites, comme causes de rétrécissement, sont assez rares ; ce* pendant elles se rencontrent quelquefois et il serait imprudent de n'en point tenir compte dans cette étiologie. Mais à côté de^i inilammations sim[jles nous avons les intlammatioos Iraumatiriues et les inilammations spécifiques qui jouent ici un rôle bien plus important.
Si, dans certains cas, des abcès de Tœsopbage oirlété suivis de rétrécissement, sans qu'il ait été possible de préciser la cause réelle de Tcesophagite, dans le plus grand nombre de cas on voit cette dernière se produire à la suite de la déglutition d'un corps acéré, piquant, rugueux, comme un fragment dos, une arête, un noyau, etc., ou d'un caustique assez énergique pour escbaritier les tissus, comme les acides ou les alcalis
tu RÉTRÉCISSEMENT DE L^ŒSOPIIAGE.
concenlrés. Dans le premier cas, il y a plaie primitive, la muqueuse el les fissus sous-jacents étant dilaeérés plus ou moins profondémenl par le corps étranger; dans le second, il y a d'abord formation d'eschare, par suite de raction du caustique sur les Hssus avec lesquels il est mis en contact, puis plaie, consécutive à Féliminalion de cette eschare. Dans un cas comme dans l'autre, des que la plaie est formée il y a luniéfaction et boursouflement de la muqueuse, déterminant une oblitéralîpn momentanée du conduit; mais, soit sous rintUience d'un traitement anliphlogistiqnc, soit par le seul fait de révolution naturelle du travail phle^masique, cette tuméfaction diminue, ce boursouOenient disparaît, la cicatriKation s'établit et h conduit devient plus perméable. Seulement, si le calibre redevient supérieur h ce qu'il était pendant la période phlegmasique, il ne reprend pas, pour cela, les dimensions qu'il avait auparavant; il reste plus ou moins rétréci.
Ce rétrécissement peut Être à peine appréciable, si la plaie est de petite dimension et si la cicatrice qui lui succède a peu d*étendue; surtout si elle est linéaire et dirifréc parallèlement à Taxe de Tœsophage. Dans ce cas, elle constituera une simple bride, à peine gênante. Maie si la plaie a eu de grandes dimensions, si surtout elle a occupé toute la circonférence de l'œsophage — comme cela arrive habituellement après le détaclieoient d'une eschare produite par l'ingestion d'un caustique, et comme cela peut arriver aussi dans le cas d'ulcères syphilitiques— alors la cicatrice qui remplacera cette plaie formera un anneau fibreux complet» Cet anneau fibreux, inextensible, constituera un rétrécissement très-prononcé, lequel, en vertu de la rétractilité du
tissu qui le compose, ira sans cesse en augmentant, de façon à finir par oblitérer tout à fait le calibre du conduit œsophagien, jusqu'au point de ne plus permettre l'ingestion d'aucune substance alimentaire, pas même des liquides les plus ténus, tels que le lait, le bouillon ou le vin, et d'amener la mort par inanition.
Cette marche de la maladie, que la théorie fait prévoir, la pratique la confirme journellement, et c'est absolument celle que nous avons observée chez uu homme qui est mort dans mon service en 1865, et dont je vais vous montrer l'œsophage, lorsque je vous aurai dit ce qu'il convient de faire pour empêcher un aussi funeste résultat.
Vous comprenez que la conduite du praticien devra différer suivant le moment où il sera consulté. Supposons donc d'abord qu'il assiste à ce que nous pourrions appeler le pro/offue plutôt même que le début du rétrécissement, c'est-à-dire qu'il soit consulté au moment où la plaie œsophagienne vient de se produire ; quand la cicatrice n'est pas encore formée, quand le rétrécissement n'existe pas encore, mais est imminent. Pendant cette première période inflammatoire, dans le cours de laquelle le boursouflement de la muqueuse et des tissus sous-jacents détermine un certain degré d'obstruction du canal œsophagien, sorte de rétrécissement aigu, qui cédera en partie de lui-même après la résolution de la phlegmasie, il convient d'avoir recours aux antiphlogistiques, aux émollients et aux narcotiques. Les sangsues ou les ventouses scarifiées appliquées au-devant du sternum, la saignée générale ellemême, si la réaction fébrile est assez vive, seront généralemeut indiquées, concurremment avec les
boissons mucilagiiieuses, les grands bains lièdes et les calaplasmes. Coinme narcolique, la belladone devra être le plus souvent préférée, eu raison de son aclioa dilatatrice spéciale; cependant Topium réussit presque aussi bien. On les administre Tun et l'autre^ en polions prélcrablemeiit, et à la dose de 5 à 10 centigrammes par jour. Leur effet est, en supprimant ou amoindris^ sant la douleur, de diminuer le spasme qui \ient s'ajouter au rétrécissemenl, surtout pendant cette pre* mière période.
Eo même temps que vous combattrez, messieurs, par les moyens que je viens de vous indiquer, Tétai inflammatoire, vous devrez songera surveiller la cicatrisa lion, qui sera en train de se faire à rintéjîeur de l'œsophage, et veillera ce que la perte de substance ne soit pas remplacée par une cicatrice, qui, dès l'abord, obturerait à peu près complélement l'œsophage; car cette cicatrice sera, vous le savez, de sa nature excessivement rétractile et Tobstacle qu'elle apportera à la circulation des matières alimentaires ira en augmentant de jour en jour; c'est pourquoi il importe que, dès les premiers moments, cel obstacle soit aussi atténué que possible. Vous obtiendrez ce résultat ^en suivant nue méthode analogue à celle qui est employée par les chirurgiens qui traitent les rétrécissements deTurèthre par Tincision. Celte méthode consiste à intioduire» dans le canal incisé, un cathéter assez volumineux pour tenir écartées les lèvres de la plaie, aiin que la cica^ Irisation se fasse, non pas linéairement, mais au moyeu d'une large surface. Faites de même, introduisez souvent des sondes dans Tœsophage, à rititérieur duquel vous savez que se fait un travail de cicatrisation. Le
BÉTRÉCISSEMENT DE L'ŒSOPHAGE. 207
passage de ces sondes éloignera les lèvres de la plaie, augmentera Tétendue de la surface cicatricielle et, quoique celte surface doive être plus lard rélraclile, contribuera à diminuer, pour l'avenir, .les chances du rétrécissement, ou, du moins, fera que ce rétrécissement ne se produira pas aussi rapidement, et surtout n'atteindra pas un degré de coarctation aussi prononcé que si le travail cicatriciel avait été abandonné à luimême.
Cette conduite, extrêmement rationnelle, a été conseillée par tous les auteurs qui ont écrit sur ce sujet, et j'ai eu, comme tout le monde, à m'applaudir de Tavoir suivie. C'était en 1867, pendant mon passage à l'hôpital Lariboisière; un homme fort et vigoureux, âgé de 25 à 28 ans, entra dans mon service, immédiatement après avoir avalé de l'acide sulfurique, avec l'intention de se suicider. Il présentait, de chaque côté des commissures labiales, une traînée jaunâtre, descendant Jusque sur le menton, véritable eschare, causée par le passage du liquide caustique ; la muqueuse buccale était également revêtue d'une eschare, blanche sur les lèvres et à l'intérieur des joues, noirâtre sur le dos de la langue. Les renseignements que me donnait le malade me portèrent à penser que la majeure partie du poison avait été immédiatement rejetée par une régurgitation convulsive et qu'il n'en avait pas été ingéré plus d'une gorgée. Cependant le patient accusait une vive douleur, non pas seulement au pharynx , mais aussi le long de l'œsophage et jusqu'à l'épigastre. Aussi je supposais que s'il n'avait pas été absorbé une quantité de poison suffisante pour donner la mort, il en avait^ cependant pénétré assez, jusque dans Testo-
•iO» ÏIÊTBÉCISSEMENT DE L^ŒSOPHAGE.
mac, pour que des désordres sérieux fussent à redouter et je me décidai h agir cii couséqueoce. Uue boisson
légèrement alcaline fut prescrite; on alterna l'eau de chaux avec Teau de Vichy; la dégluliiiou étant pénil^le et doulouieuse, je fis dès le premier jour appliquer des sangsues , d'abord à l'épîgastre , puis au-devant du sternum; j'ordonnai une potion avec 5 centigrauimes d'extrait thébaïque; je ne permis d'abord qu'un peu de lait, puis des potages seulement.
Au bout de 8 à 10 jours, pendant lesquels Ja dysphagie fut très-prononcée et la déglutition exlrèmemeut douloureuse, noire malade commença h manger des alimenls presque solides. C'est alors que j'eulrepris de faire passer une sonde de gros calibre dans son œsophage. Malgré ûd peu de résistance et de douleur, ce calhélérisme fut assez facile, et je le fis renouveler, tous les 2 ou 3 jours, jusqu'à ce que le malade, ayant recouvré son appétit et ses forces, mangeant bien, avalaulaussi facilement qu'avant sa leutalived'empoïsonnemenl, demandai quitter ThôpitaL 11 se croyait alors h l'abri de tout accideut ultérieur, et bien des personnes auraient pu partager sa sécurité; maïs Texpérieuce de faits tout semblables me faisait tenir sur mes gardes, et, en le taisant partir, je lui recommandai de venir me trouver dès qu'il éprouverait une nouvelle gène dans la déglulition.
Six semaines ne s*é(aieiit pas écoulées que cet homme rentrait dans mon service, se plaignant de ne pouvoir avaler d'aliments solides et d*ôtre obligé de se nourrir exclusivement de potages, de bouillies ou de purées. La sonde, qui nous avait sei*vi pendant son premier séjour, ne passait plus, et nous dûmes
tm
en prendre une plus petite, tant son œsophage s*é(ait rétréci, par suite de la rétraction de la cicatrice^ qui avait remplacé les eschares déterminées par l'acide sulfurique. Quelques jours de Temploi de celle sonde nous suffirent pour nous permettre d'introduire la plus volumineuse, et, sans autre traitement qu'une dilatation répétée deux fois par jour, au moyen du cathétérisme, le malade ne tarda pas à se trouver dans le même état qu'au moment où, pour la première fois, il avait quitté riiôpital. Toutefois, il fit un peu plus sérieusement attention à nos recommandations ; c'était un ouvrier mécanicien, assez intelligent, il avait appris à se cathétériser luî*mfme rœsophaiçe, et il se munit de sondes dont il nous promit de continuer à faire usage quand il serait rentré chez lui.
II a tenu parole, et plusieurs fois, depuis, il est revenu me voir^ me racontant que lorsqu'il reste plus de 8 4i fO jours sans passer sa sonde il est averti que son œsophage redevient plus étroit, car il épœuve de la difficulté à avaler les bouchées un peu grosses; alors se hîUe de recourir à son instrument, et il lui suffit de s'en servir pendant 3 ou 4 jours pour que tout rentre dans Tordre. J'ai suivi ce malade pendant près d'une année, et, quoique je ne Taie pas revu depuis, je crois qu'il doit coïitinuer à se cathétériser régulièrement, pendant longtemps encore, avant de se considérer comme étant définitivement àTabri du réi/écissement œsophagien qui le menace et que nous sommes si heureusement parvenu à lui I^ire éviter, jusqu'à ce jour- Cet exemple, confirmant les piéceptes que je foiuîu-lais i! y a un instant, vous montre h quels résultats on peut arriver en dirigeant sa conduite d'après les vb\*]es
Galuhj), Clin, méd. 1^
aiO RETRECISSEMENT BE L'msOPHAGE.
qtie je vous ai tracées. Mais renseignemeut que je veux vous douaer ne sérail pas complet si, en regard de fait, dans lequel le rétrécisseinenl a été, nonpasguéri mais empêché de se produire, je n'en plaçais un autre vous permetlant de voir ce que devient une semblable maladie lorsqu'elle est abandonnée à elle-même.
Ce qu'elle devient, Messieurs, c'est sur une pièce d'aualomie pathologique que nous pouvons le constater^ car elle conduit à peu près fatalement à Ja mort et k un genre de mort cruel entre tous ; la mort par inanition, ou^ pour employer Fexpression consacrée par Chosat, par inmutiaihn, car les malheureux peuvent encore prendre quelques aliments, mais en quantité insurtisaute pour se soutenir.
Voici un œsophage ayant appartenu à un homme à peu près aussi jeune que celui dont je viens de vous raconter l'histoire et qui est venu succomber dans mon service de cet hôpital, en 1865, Comme l'autre, il avait ingéré un liquide caustique, non pas volontairemeul, mais par mégarde ; ce liquide était de la solution de potasse d'Amérique, Seulement il ne s'était pas adressé à nous immédiatement après son accident, mais bien 2 ou 3 mois plus tard, alors que, les premiers symptômes, une fois dissipés, avaient été suivis d'une période de rémission à laquelle n'avaient pas lardé à succéder de nouveaux phénomènes morbides, indiquant à ne s'y pas méprendre la présence du rétrécissement de Toîsophage. Ce rétrécissement, qui s'était fornié graduellement, en était arrivé à un degré tel qu'il ne permet», tait même plus le passage des liquides. Le malade ne put être catlîétérisé. Sa vie fut soutenue aussi longtemps que possible à l'aide des moyens artificiels habi*
nÉTRÉClSSEMEÎHT DE ^ŒSOPHAGE, 211
tuellemeol employés en pareil cas ; mais la mort élaîl îtiévilable , elle arriva , ïe malade étanl léduit au plus exlrôme de^ré démaciation qui se puisse ioiaginer.
Sou œsophafj^e, que j'ai conservé avec soin (fip- 9) esl, comme vous le voyez, rétréci dans une loofrueur de plus de 8 centimètres, el la coarcïation est telle que, même sur cette pièce détachée du cadavre, il ne nous a pas été possible de faire passer le plus mince de nos stylets de (rousse* Notez du reste que le rétrécissement était également prononcé sur toute cette longueur de 8 centimètres et que, sur cette même longueur, les parois o^sopha-
Fig. 9. — Rétréci ssemeiu fibreux do rŒsopIiagf!, consécutif à unr> cicatme résulinnt de rîngefttiùii d'un liquide cauiûque s*}.
(♦) A, face postérieure du larynx , — &i partie aup^rteurti du réiréciàsement au-desâua duquel l'œKO|>])age est dilaté; — C, partie iiif**neure du rétrécissement. — Les parois de l'œsophage sont considéra bÊement épaissisft entre les points B ei C. — D, ricatrice d*ane brûlure faite par le Ur|iiidf} caustique «au rU face supérieure de la langue*
giennes, conslituées par un tissu cicalriciel, Qbreux» résistant, ont plus d'un centimètre d'épaisseur. Audessus se trouve une dilatation ampullaire, dans laquelle s'accumulaient les aliments et les boissons, avant d'être rejetés, par régurgitation < Je ne doute pas que, si chez cet individu on eût pratiqué, dès le principe, lecaihétérisme deroesophage,et sionTeùt conlin né ensuite d'une façon méthodique et régulière, comme je l'ai fait chez mon malade de l'hôpital Lariboisière, on ne fût parvenu aussi à s'opposer aux progrès de ce rétrécissement» et on eût pu lui conserver la vie, H aurait pu encore en être de même si, à une période moins avancée, il tût réclamé des soins, alors que son rétrécissement, déjà constitué, et apportant un obstacle des plus sérieux à Talimentation, était cependfml encore sosceplible d'être traversé par un cathtler. Dans ces cas on peut, en effet, comme clans les rétrécissemenls de Turèthre, obtenir une guérison, sinon complète, au moins relative, à Taide de la dilatation opérée au moyen de sondes d'un diamètre graduellement croissant. Vous trouverez dans les savantes leçons cliniques de mon excellent maître M. Béhier (1), la relation de plusieurs cas de guérison ainsi obtenue. Malheureusement ces faits favorables ne constituent qu'une bien faible minorité au milieu des 161 observations analysées par Tinfaligable professeur, et, si nous ne tenons compte que des rétrécissements cicatriciels, le^ seuls qui nous occupent en ce moment, nous trouvons dans son relevé, en face des quelques cas de guérison oble-
(i) Béhier, Conférences de dinique médicale faites à la PitU (I8e<- I8fi2). -^ Observerions 4, 5, 7, 8, 9, dilatation seule, — Oba, !of». dilatation avec cautériaalioû.
RÉTRÉCISSEMENT DE L'ŒSOPBAGE. îiS
oue par la dilatation des faits au moins aussi nom* l>reux dans lesquels elle n*a pu empêcher une terminaison funeste (D^et d'autres où elle a certainement eu une action plutôt nuisitjle qu'efficace (î).
La cautérisation associée à la dilatation^ d'après la méthode deGeudron, ne donne pas de beaucoup plus beaux résultats, et, du reste, elle ne peut, comme la dilatation simple, être employée que si le rétrécissement est franchissable ; mais, s'il ne Test pas, si, même avec une bougie extrêmement fiae, on ne peut pénétrer jusque dans Feslomac, ou si, y ayant pénétré, on ne peut obtenir une dilatation telle que les aliments puissent passer, comme c'eût été le cas sur le sujet dont je vous présente l'œsophage, que faudrait-il fain»? Le cathétérisme forcé et Fincision du rétrécissement sont choses impraticables, auxquelles vous ne devez pas songer et qui exposeraient aux plus graves dangei^ celui qui serait assez téméraire pour y avoir recours* Il siiillt, du leste, d'être prévenu des sérieux accidents qni peuventsurvenir et qui se sont trop souvent produits après le cathétérisme le plus simple, le plus méthodique et le plus doucement pratiqué, pour se garder de ces pratiques violentes et dangereuses. Je ne vous en parle donc que pour les proscrire.
Il faut cependant, de toute nécessité, qu'une voie soit ouverte aux aliments, et si Ton se trouve dans l'impossibilité di» rétablir celle qui a été oblitérée, il devient indispensable d'en pratiquer une nouvelle, dans un point du tube digestif placé au-dessous du rétrécissement. Si ce rétrécissement est à la partie supérieure de
(I) Béhier,K\ ciï. Dbs.!,16iX3, 6, iOJ3J4,ie,17, 34,122,123,124* (î)/6i(i. Obs. 12, 15, 25, 81, 131, 132, 13i»
RÉTRÉCISSEMENT DE L^ŒSOPRAGE.
rœsophage, en arrière du larynx, on pourra ouvrir le conduit à sa r%it>n cervicale pour établir une Hstule œsophagienne au cou el nourrir ainsi le malade. Mais si, comme cela availlieu chez notre sujet, lerélrécissement est vers la parlie moyenne ou inférioiire de Fœsophage, sur kl porlion contenue dans laçage llioracique, l'ouverlure ne pourra plus être pratiquée sur le conduit lui-mftme el Testomac sera le poiïit le plusj élevé des voies digestives que ropérateur pourra atleîn- ] dre. Or, Messieurs, c'est oiie opération extrémeinentj hardie, audacieuse même que celle qui consiste h aller pratiquer une incision à restoraac. Mais, si audacieuse qu'elle soit, elle ne doit pas élre repoussée sans un sérieux examen. Elle a teuié un esprit des plus entreprenanls, celui de Sédillol, et quoique, entre ses mains habiles, elle n'ait pas été suivie de succès, je crois qu'elle peut, qu'elle doit même être encore essayée de nouveau, car c'est le seul moyen qui, dans beaucoup de circonstances, i-estera pour arraclier un malade à une morl aussi atlVeuse qu'mévilable. Elle n'a pas réussi, soit; mais avec de nouvelles précaulions et en modifiaul le manuel opératoire, ne peul-elle réussir mieux ? N*avons-nous pas, pour nous encourager, rhistoire du Canadien sur lequel M. de Beauniont a fait ses intéressantes expériences sur la digestion, et devons-nous déclarer Fart impuissant à reproduire une fistule semblable à celle (]ui, dans ce cas, s'étail établie d'une façon toule fortuite et sans délrimeul sérieux pour la sauté du sujet ? Je vousavoue que, en ce I qui me concerne, je suis loin de considérer la question comme définitivement jugée.
On a pratiqué la gasiroslomie dans des cas de rélré-
cissemenl cancéreux de l'œsophage; c'était une faute. Le cancer constitue une contre-indication formelle, et c'est pourquoi j'insiste tant, afin que vous ne confondiez pas, dans une même description, le rétrécissement cicatriciel de l'œsophage et les oblitérations de ce conduit par la matière cancéreuse. Cette faute n'est pas la seule qu'on ait commise. On a attendu que les malades fussent arrivés au dernier degré de marasme et d'émaciation pour tenter cette suprême ressource de l'opération,^ et on n'y a eu recours qu'à un moment où l'organisme était tellement épuisé qu'il ne pouvait plus, non-seulement résistera l'ébranlement résultant de 1 opéralion, mais même suffire au travail de réparation qui devait la suivre. Enfin, on est entré d'emblée jusque dans l'estomac et on a cherché h unir les bords de la plaie cutanée à ceux de la plaie stomacale, k Taide de points de suture qui devaient forcément être tiraillés pendant les mouvements de réplétion ou de vacuité du viscère, pendant les secousses imprimées parla toux, ce qui permettait le passage trop facile des liquides jusque dans la cavité péritonéale et augmentait d'autant les chances de la péritonite à laquelle les opérés devaient succomber. C'est dans des conditions toutes différentes que l'opération doit être tentée à l'avenir, si on veut qu'elle réussisse. En premier lieu, je mets complètement de côté les rétrécissements cancéreux qui ne peuvent donner que des résultats funestes. En second lieu, j'estime que, si l'on doit se décider à pratiquer une opération, il est indispensable d'être assez fermement convaincu de son utilité pour oser la tenter avant que le malade en soit réduit à la dernière extrémité (1). Il faut savoir (1) U est également essentiel qu'il n'y ait pas au-dessous du rétré-
2f6 RÉTRÉCtSSEMENT DE L^ŒSOPBAGE.
reconnaître rjDefficacité des autres moyens assez & lemps pour y renoncer dès qu'ils sont inutiles et quand le malade a encore les forces suffisantes pour se réla* blir. Ce poinl est d'au tan l plus essentiel quel* opérât ion, telle que je la comprends j doit être pratiquée avec lenteur, en plusieurs temps et surtout en plusieurs jours.
Je voudrais qu*avantde pénétrer dans la cavité stomacale on eût soin d*6tablirdes adhérences entre Testomac et la paroi abdonainale antérieure. On pourrait suivre pour cela un des procédés employés pour rouverturedes kystes du foie et avoir recours, soit à des applications réitérées de caustique, soit à Tintroduction d* un certain nombre d'aiguilles à acupuncture — le premier des deux moyens me paraissant préférable au second* Je crois même qu'il ne faudrait pas pratiquer tout de suite une large ouverture àrestoraac. Il serait, à mon avis, préférable de n'y pénétrer d'abord que par un simple pertuis, capable de recevoir la canule d'uij gros trocart. Cela serait suffisant pour injecter d'abord des aliments liquides ; puis, on pourrait agrandir celte ouverture de deux façons, soit en en pratiquant une toute semblable à 3 ceuUmëtres de
cUsement œsophagien {^'autres altéra Uoni qui, par ellefl-mémes, soient de nature à eutratncr ta mortp Ainsi^ il j a quelques aonées, un de nos plus savants confrères» M. le docteur Charcellay, pTofesteur de clinique ù T Ecole de médecine de Tours, me racontail robam-valion d'uo malade qui, ayant bu une certaine quantité d'acide suirurique dilué (cuu de cuivre), avait sut eombé, plusieurs mois après, en présentanij concurremment avec les sympldmesd'uQ rétrécissement de rœsophage, ceux, d'une îcflammati<m slomacaki qui était allée jusqu'à l'ulcération. Il est éudent que^ daai un cal pareil, rélabliasement d'nne fistule gastrique n'aurait pa avoir aucua résultat avantiigeui.
RÉTRÉCISSEMENT DE L*Œ:S0PIUGE. ^ «7
distance et en passant de luoe h l'autre une anse de fil qui, serrée graduellement, fiuiraît par sectionner peo à peu le pool intermédiaire, soit en se servant dun des nombreux instruments employés pour détruire Téperon intestinal dans les cas d'anus contre nature. La pince de Dupuytren, par exemple, pourrait Irèsbien permettre de donner à l'ouverture toute retendue désirée, en favorisaot les adhérences péritonéales entre restomacel la paroi antérieure de rabdomeo.
Ce procédé opératoire o'esl pas celui que mon habile el distingué collègue M. Léon Labbé, chirurgien de cet hôpital, a employé avec tant de succès pour ouvrir l'estomac, lorsqu'il s'est agi d'extraire un corps étranger (une fourchette) contenu dans ce viscère. Après s'être assuré que les applications réitérées de caustique n'avaient déterminé aucune adliérence de l'estomac avec Lia paroi abdominale, il a établi arlificietlement ces adhé- Wences au moyen de huit points de suture, qui on( fixé [solidement l*estomac aux lèvres de la plaie faite à la paroi abdominale. Ce n'est qu'après s'être ainsi mis à Tabri contre la possibilité de toute communicalion avec la cavité péritonéale qu'il a incisé les tuniques de Testomac, pour pénétrer jusque dans Tintérieur de cet organe. Celte manière d'opérerlui a parfaitement réussi. Elle pourrait être aussi avantageusement employée pour rétablissement d'une fistule stomacale dans les cas de rétrécissement infranchissable de l'œsophage.
Une fois la fistule stomacale établie, avec un diamètre tel qu'il serait possible d'y adapter une canule de 10 à 15 raillimèires de diamètre, il ne sulTirait pas d'injecter dans cet estomac une quantité déterminée d'aliments liquides ou réduits eo bouillie, pour assurer
*il8 nÉTRÊCrsSEMENT DE I^ŒSOPIÏAriE.
le riMalilissemenl de la santé. L'œso|»ha£re peut à la rigiK'ureire considéré couinie un tulie incrie, dont Tunique fonction est de déverser dans Testomac les substance!*, quelles quelles soient, qui Ini sont tiansmises; mais au-dessus de lui se trouve la bouche, dans laquelle ces substances out subi un travail essentiel» qui n*est pas seulement la trituration, c*est rinsalivalioo. Or, si vous réfléchissez, d une part, combien il importe de ne pas soustraire les substances alimentaires à cette influence de rinsahvalion ; si vous vous rappelez, d'autre part, que, d'après les expériences même de Bt^aumoiit, auxquelles je faisais allusion il y a un instant, la sécrétion du suc gasti'iqoe est activek* par le seul fait de rimpression que les substances sapides exercent sur les jiapillesgustaiives, par leur simple introduction dans la bouche, et avant même qu'elles soient déversées dans rcstomac, vous comprendrez pourquoi dépérissent si promptement les individus que Fou est obligé de nDurrîrai'li(iciellement avec la sonde — tels que les aliénés mélancoliques ou les opérés qui ont subi Tabla* tion d'un des os maxillaires — et vous reconnaîtrez la nécessité de ne pas supprimer Tacte de la mastication, chez rindividu auquel vous aurez pratiqué une fistule stomacale. Il sei'a donc indispensable que cet individu mflche lui-môme ses aliments ; après les avoir avasliqués et insalivés il les déversera dans une sorte d'entonnoir terminé par un tube llexible qui les conduira jusque danslestomac. De cette façon, T œsophage seul sera supprimé, et, comme il n'a aucune action directe sur la nutrition, cette dernière pourra s'accomplir dans des conditions satisfaisanles; Il en résultera ce que j'avais Ihonneurde vous dire en commençant, que
le rétrécissement de l'œsophage, maladie à peu près forcément mortelle, pourra se trouver transformée en une simple infirmité, parfaitement compatible avec le bon entretien de la vie. C'est là, medira-t-on, une simple hypothèse; mais convenez, Messieurs, que c'est une hypothèse rassurante, mise en face d'une bien triste et bien douloureuse réalité, et, pour mon compte, je dois vous déclarer que, si jamais il m'arrive de me retrouver en présence d'un malade placé dans les mêmes conditions que l'était le sujet dont voici l'œsophage, je n'^hésiterai pas h lui pratiquer la gastrostomie, dans les conditions que je viens de vous indiquer. Je le ferai avec l'espoir de lui être sérieusement utile et avec la certitude consolante de ne pas pouvoir arriver à un résultat plus déplorable que celui auquel le conduirait, fatalement, une inaction dangereuse à force de vouloir être trop prudente (1).
(I) Au moment où je corrige les épreuves de cette Leçon la question vient d'ôtre résolue par M. Verneuil, et on peut constater dans les salles de la Clinique Chirurgicale de la Pitié les résultats avantageux d'une opération de gastrostomie, pratiquée avec succès, par le savant professeur, dans un cas de rétrécissement infranchissable de Toesophage.
(Août 1876.)
vin
HEPATITE ET ABCES DU FOIE
Circotiatancea qui ont empêché la pathologie du foie de Taire d aussi rapidea progrès que celle de cerlains autres organes. — Le» plt3s importants de ces progrès sont dus aux travaux des naède* c\m anglais dans l'ïiide^ aio-sî qu'à ceux des médecins militaires Irançais dans rAlgérie et les colonies. ^^ Influence des climats iur la production des inflammations du foie. — Symptômes de l'hépatile aîgue* — La douleur» — Ses caractères. — Sbs irradiations vers Tépaule droite — L'ictère et la pdkur uîérique^ — AUilude du malade. — La fièvre, — Tuméraction du toie. — Déformalion appréciable à la vue et au cyrtomètre. — Signes fournis par la percussion,^ Difficultés du diagnoslic— La pleurésie. — Goeiialenca d'abcès du foie el d'épancliemeiH ptuurétique. — Les inflammations péri-liépa tiques. — Les aticè& du rein droit et du tissu cellulaire péri-néphritique, — Trailement médical de Thépati te aiguë. — Hticbute^ et récidives. — Réserves qu'elles imposent au pronosLic.
Messieurs,
Les maladies du foie figurent cerlainement au nom* bre de celtes qui sont les moins bien connues^ et malgré des travaux nombreux et récents, cette branche de la pathologie reste encore entourée d'une grande obscurité. De tout temps, cepetidant, ce sujet a été, de la part des médecins, l'objet de recherches sérieuses, et déjà dès la plus haute antiquité, raltention avait été dirigée vei^ l'étude des affections du foie. Les livres hippocratiques len ferment des notes précieuses sur les altérations de cet organe, et on trouve dans les travaux
DÊPATÎTE ET ABCÈS DU FOÎE, 221
fie Galien {I) des indications qui ne permeUent pas de douter queFexistence de rinflammalioo du foie n'ait été connue de son lemps.
Si depuis celte époque reculée» la pathologie hépatique n a pas atteint le même degré de précision et d exactitude que celui auquel est arrivée Fétode des maladies de certains autres organes plus profondément situés, celles du cœur et du poumon, par exemple, c'est que plusieurs circonstances ont contribué à la maintenir dansTobscurité.
La principale de ces circonstances résulte de la difficulté réelle que Ion éprouve à établir anatomiquement les relations qui existent entre les symptômes observéspeodantlavie et les altérations organiques qui coïncident avec ces symptômes* Cette difficulté, déjà signalée par Ferrus et Bérard (2), a aussi été indiquée par Haspel (3), dont les longues et patientes recherches ont si efficacement contribué à éclairer l'histoire de riuflammation du tissu hépatique.
D autre part, lorsqu*il s'agit des maladies du foie, nous ne pouvons disposer que d'une faible partie des puissîints moyens d'exploration, que la science du dîx-neuvième siècle a mis à notre disposition, pour nous permettre de reconnaître l'état de certains autres organes, en apparence moins accessibles aux investigations directes de l'observateur» Avec la palpatiou, la percussion seule peut nous venir eo aide; mais si elle nous rend compte des moindres variations de volume que
(j) Galien^ De hcis affecli$,y lib* V,
(2) Ferry» eL Béraid, iJicf. m 30 v, t. XUI, art, FoiE.p, 201. ( 3) UaspeJ, Rccuiil de Mémi4re& di wéd., de chit'urg, et df phat-m, miiiL Paris, \H2.— Midadies de l'Algérie. Parii, 1830 el 1852.
subit le foie, elle ne nous permet pas de reconnaître les phénomènes qui s'accomplissent dans la trame de la sul^s'ance liépatiqoe, comme le fait Tauscul talion pour ceux qui se passent au centre du poumon ou du cœur* Et nous n'avons aucun moyen de suppléer à l'imperfection de notre examen direct, car les actes physiologiques qui s'accomphssent au sein du tissu hépatique ne peuvent être surveillés avec assez de précision pour que tous leurs troubles se révèlent à notre observation.
Le produit de sécrétion lui-même, dont il nous serait pourtant si utile de pouvoir constater les altéra-* tious, nous échappe, dévei'sé qu'il est en un point de l'organisme oh il ne nous est pas possible de le recueillir pour l'examiner. Il en résulte que, si nous pouvons constater les qualités physiques et chimiques de l'urine, par exemple, en analysant ce liquide, et conclure dés résultats obtenus au mode de fonctionnement du rein, il nous est tout à fait impossible de procéder de la même façon pour rexamen de la bile, dont les modifications et lesallératins nous seraient cependant d'un si grand secours pour nous permettre d'apprécier les troubles physiologiques du foie.
Chacune de ces causes a contribué pour sa part à entraver Tétude des affections du foie, et en particulier de son inflammation. II est vrai que cette inflammation est assez rare dans nos climats pour qu'il ne nous soit pas donné souvent de Tobserver à Tétai de simplicité; aussi Louis (Il et Andral (2), à qui nous sommes redevables d'importantes publications surcesu-
(i) Louis, Recherches unai. Path, {abcès du foi^). (2) Andral, Clmiquc, i. II, 3» édit. Paria, J834,
jet, déclarenl-ils ne lavoir jamais rencontrée que lorsque déjà elle était arrivée à la période de suppuration.
Nos voisins les Anglais, grâce à leurs possessions des Indes, ont pu, longtemps avant nous, étudier Tinllammation du foie ; mais, depuis la conquête de l'Algérie et l'expédition de Gochinchine, nos médecins militaires ont, par leurs recherches, grandement contribué à élucider ce point de pathologie. G est à leurs travaux plutôt qu'à ceux des auteurs qui ont observé sous notre latitude que nous devrons avoir le plus souvent recours pour les besoins de la description qui va suivre, quoique cependant aujourd'hui les maladies aiguës du foie ne soient plus pour nous des raretés pathologiques, car la même cause qui a permis à nos confrères de l 'armée d'aller les étudier fait qu'il est assez fréquent de voir arriver à nos consultations des individus, anciens soldats ou anciens manns, qui rentrant du Sénégal, de l'Algérie ou de la Gochinchine, nous apportent la maladie qu'ils ont contractée dans ces climats lointains.
G' est dans ces dernières conditions que se trouvait un malade que la plupart d'entre vous ont pu voir au n"" 2 de notre salle Sainte-Marthe, et à l'autopsie duquel nous avons trouvé un vaste abcès du foie. C'est également dans la même situation que se présente à vous un autre malade encore actuellement couché^ au n"" 54* de cette même salle Sainte-Marthe.
Occupons-nous d'abord de ce dernier ; c'est un jeune homme de 29 ans, récemment arrivé d'Egypte, où il semble avoir contracté sa maladie. Il ne présente aucun antécédent héréditaire important à noter ; ses parents
se portent bien; quant à lui, il a loujours joui d'une bonne santé, jusqu'au moment où il quitta la France pour aller voyager en Espagne et en Italie, Notons dès à présent qu'il existe chez lui une faiblesse morale assez grande, une vive impressionnabilitéj et qu*il se laisse abattre facilement. Ces particnlarités de caractère sont importantes à noter, car elles jouent un rôle souvent considérable dans la marche el la terminaison de certaines affections, et, peut-être devrons-nous en tenir compte dans le cas acluel, lorsqu'il s'agira d^ejpliquer certaines phases de la maladie.
11 y a dix ans, ce jeune hopime se rendit en Espagne, où il resta six ans. Dans le courant de la deuxième année de son séjour dans ce pays, il fut pris, sans cause appréciable, d'un ictère parfaitement caractérisé. Les symptômes qu'il parait avoir éprouvés n'étaient autres que ceux de l'ictère ^mple : ses selles étaient complètement décolorées; il n*avait ni fièvre, ni douleurs, et ne ressentait qu'un léger malaise général. Tout au plus serait-on autorisé à supposer qu'il a pu exister alors, chez lui, une légère congestion du foie, dépendant d*une ceitaine irritation des voies biliaires, mai? évidemment il n'y eut pas de véritable inflammation du parenchyme. Quoi qu'il en soit, la localité qu'il habitait étant dépourvue de médecin, il dut recevoir les soins d'un curé, qui lui fit appliquer vingt-cinq sangsues à l'épigastre. A la suite de ce traitement, ou plutôt malgré ce traitement, l'ictère disparut ; mais, peu de semaine» après, notre malade présentait quelques symptômes de scorbut; il n'avait pas de taches de purpura, mais ses gencives étaient fongueuses el saignantes. 11 séjournai! alors sur le bord de la mer; il se trouvait cependant
dans (les conditions hygiéniques assez bonnes; sa nourriture était saine, et il ne faisait pas usage de salaisons ; mais, avec le peu d'énergie native de ce jeune homme, les émissions sanguines intempestives qu'il avait eu à subir contribuèrent certainement beaucoup au développement de cet état maladif, qui finit par guérir sans autres accidents.
II continua ses pérégrinations, comme attaclié aw consulat de France; en 1867, il arriva en Egypte et s'installa à Alexandrie. C'est dans cette ville que, au mois de juin de la môme année, pendant les grandes chaleurs, il fut atteint de dysenterie.
Le développement de cette maladie. Messieurs, est un point capital, non-seulemont dans l'histoire de ce malade, mais encore dans celle des affections du foie, car retenez bien ce fait, que la dysenterie est une des plus graves prédispositipns aux infiammations de cet organe; j'aurai longuement à revenir, par la suite de ces Leçons, sur la façon dont s'exerce son influence nocive. Dans le cas actuel, les accidents furent combattus à l'aide des préparations opiacées, et, au bout de Irentedeu^ jours, le malade pouvait reprendre ses occupations. Mais alors était-il parfaitement guéri ? Ne restait-il aucune ulcération dans le gros intestin; de ces ulcérations rebelles, dont les individus ne soupçonnent même pas l'existence, et qui suffisent pour en (retenir des alternatives de constipation et de diarrhée ? Nous ne le savons pas. Cependant, je suis porté à penser que cette dysenterie n'avait pas complètement disparu ; car, six mois après, le malade fut repris iU'u mêmes accidents. Ce fut en janvier j8G8 que se produisit cette première récidive : le médecin appi.'lé
Gallârd^ Clin. méd. t o
prononça le mot entente; mais il nous est permis di suspecter ce diagnostic, car vous savez combien it ar rive rarement que, dans la riysenlerie, l'inflaQimatîoi IVant*}ùsse la valvule de Baiiliin.
Quoi qu'il en soit, toutelbis, ce fui deux mois aprësi que, sans cause appréciable, le malade éprouva pour U première fois de la douleur au niveau de riiy|)oclioiidt droit; à partir de ce monieut, la maladie va se com-J pliquer; le l'oie qui n'avait pas encore parlé va maai^ fesler ses souffrances, et les symptômes iatestinaui seront désormais relégués sur le second plan.
La douleur ressentie était violente, elle siégeait dan l'hypochondre droit et s'irradiait jusque dans Fépaul du côté droit. Ce symptôme, Messieurs, est un de caractères les plus importants de l'inllammalion dl foie, et je le signale d'une façon toute spéciale à voir attention. J'ai en occasion d'observer quelques ca dliépalite : dans tons, la douleur a été constatée. EU est tellement fréquente que M. Dutroulau (1) qu'elle se rencontre dans les 3/6"** des cas, et qui sur 100 observations, M. Rouis (2) a constaté 85 fois! présence* Cette douleur est ordinairement vive et persistante; elle s*exagère par les mouvements, la loui les efforts d*ius()iration, et sous Tinfluence de toute les causes qui déterminent la contraction des muselé du tronc et de l'abdomen. Elle est gravative, continue et ne présente pas d'élancements; elle est profonde!
{i) Dulroulau, Mémoire sur l'Hépatite des pat/s cfc-/ ab€és il a fuie {Mémoire de tAcad. de médecine. Puria, 1850;. des Viidadies des Eiirupèens dans tts pat/s ckiwis, 2 édil. Paris^ tl
(2) Ilouis, Recherches sur les suppuraUons du /i>ie, d\ipréS Observations rtxmiiltes dans le nord de t Afrique, Paris, 18^0.
non superficielle, comme celle qui accompagne la névralgie ou le rhumatisme musculaire. Son siège principal est au niveau de la région hépatique ; mais elle est susceptible de s'irradier suivant certaines directions, principalement vers Tépigastre,' les lombes, les fosses iliaques, mais surtout vers Tépaule.
Comment expliquer ces irradiations, et particulièrement celle qui se fait vers Tépaule ? Valleix (1) croit que cette dernière manque souvent : lorsqu'elle existe, il lattribue à un phénomène de voisinage, à une inflammation qui s'est propagée à la plèvre par Tintermédiaire du péritoine et du diaphragme. Mais, s'il en était ainsi, la douleur de l'épaule devrait se manifester dans tous les cas de pleurésie, et cela n'existe pas. D'autre part, et c'est là un fait important à noter, dans une observation relatée par Kunde (2), il existait de la douleur dans l'épaule en môme temps qu'un abcès du foie; la collection se vida par les bronches, et la douleur disparut, pour revenir ensuite, avec la production d'une nouvelle quantité de pus.
On a attribué le développement de cette douleur de l'épaule à Taclion du nerf phrénique. Ce nerf, vous le savez, naît de la quatrième branche cervicale et reçoit lin filet émanant de la cinquième. D'autre part, le plexus cervical est en connexion intime avec le plexus brachial, aussi bien au point de vue physiologique qu'au point de vue analomique. D'après ces données, il est facile de comprendre comnient une irritation du iliaphragme peut retentir jusque dans l'épaule, par action réflexe, et y déterminer de la douleur; mais ce
(I) Valleix, Guide du médecin praticien, t. lU, 2° ^dil., p. 140. ri) Kunde (de Berlin), Gazette médicale de Faris, 10 juin 1837.
2£8 HÉPATITE Kî ABCES DU FOIE.
que Ton coiiçoil moins, c'esl qu'uuti iiillamnialiou cl foie puisse produire les mèuies phénouièues; car, si uerf piiiériique se dis(nl)ue daus le dinjdirapme, il ii^ pas été démoiihé qu'il pénétiAt jirsqut^ dans le liss hépatique. Xertains auteurs ont, il est vrai, cru poi voir répoudre à celte objecliou en allirniant que douleur de l'épaule ne se montre que lorsqu'il yak llammatiou de la surface convexe du foie. .Mais Tobser valit»n contredit cette assertion, car elle nous montre douleur se produisant: pendant le cours (rabcès dév< loppcs profondément dans l*orgaiie !Rq»alique el ii'ii téressant nullement sa surface, D*nii il résulte qi celle douleur est un phénomène encore incomplète meut expliqué pour le physiolojrisle, tout eu éJant m symplome des plus intéressants pour le clinicien, qui ne doit ignorer ui sa fréquence, ni sa valeur séuiéiolc gique.
Si maintenant, i-eveuant à notre malade, nouîi examinons les phénomènes (jui survinrent du côté de voies digestives, nous apprenons qu'il n'eut pas de V( missemeuts et que les symptômes dyscutérîques qu'il' avait présenté? avaient disparu, ou, du moins, restaient à l'élat latent, au moment où le l'oie Tut envahi. Il lui survint même, alors, une constipation opiniâtre, qui a persisté pendant longtemps. Du cûté du foie, la pei'cussion permettait, d'après ce qu'il nous dit, de constater une augmerdation notable du volume de l'organe qui de* passait, paralt-il, le rebord infétieur des fausses cotes. Enfin, trois jours après le début île ces accidents. apparut un nouveau symptôme: l'ictere, Quelle si*.'uîhcation avait ce phénomène dans le cas qui nous occupe? Sa manifestatioo peut-elle nous éclaiter sur
IVfaf dans lequel se Irouvait notre malade? Sans entrer dans de grands détails sur ce dernier point, Je dirai que riclère n'a pas, en pareil cas, la valeur absolue (in'on pourrait être tenté de lui attribuer à priori. Sans doute, lorsqu'il se développe, il indique que le foie est intéressé d'une certaine manière; mais sa présence est loin d*iuïpliquer nécessairement l'existence d'une inflammation de cet organe, et, par contre, son absence ne donne nullement la certitude de la non-existence de celte affection. Du reste, l'observation des faits démontre i)éremptoiremcnt que l'ictère est un phénomène exceptionnel , accidentel même dans l'inflammation du foie, et que, sans exclure l'idée de celte affection, ii n'en est qu'un signe tout à fait accessoire. C'est là l'opinion de M. Dutroulau (1), c'est aussi celle de M. Rouis (2) qui, sur 155 cas, n'a observé que 26 fois ce symptôme.
Dans les cas de celle nature, comment et dans quel point du tissu hépatique se produit le phénomène qui donne lieu à l'ictère, quelle en est la cause organique? quelle est sa signification pathologique? Ainsi que je >ous le disais en commençant, nous ne pouvons suivre que d'une façon très-imparfaite le mode de fonctionnement du fuie ,el il nous est, par conséquent, Irèsdi fficile de nous rendre compte des phénomènes intimes qui se passent dans Tinlérieur dQ sa trame. Toutefois, deux théories sont en présence pour expliquer la formation de l'ictère : il faut, pour que ce phénomène puisse se produire, ou que la bile ne soit pas sécrétée, ou qu'elle ait été résorbée, après sa sécrétion. Dans la
(!) Dutroulau, loc. cit, (2) Rouis, loc.cit.
230 ilÊPATlTE ET ABCÈS DU FOIE.
première hypothèse, les matériaux de la bile préexiste raient tout formés dans le sanj^, et le foie n'aurait,! en ce qui concerne la sécrétion liiliatre, d'antre mis*! sion que de les eu extraire par une sorte de liltration. Que cette fonction ne s'exécute pas ou s'exécute mal,J riclère se produira, causé par l'accumulation, dans le système circulatoire, des éléments biliaii*es noii éhminés*
Suivant la seconde théorie, le foie aurait nu rôle plus actif; il ne trouverait pas les matériaux de la bile tout formés dans le sang, et il les élaborerait luimême, pour en former un liquide excrémenlitieL Ce liquide, la bile, une fois sécrété par le foie, sérail d^ versé dans les canaux biliaires, à travers lesquels il s'é* coulerait au dehors; mais qu'un obstacle quelconque] vienne s'opposer h sa libre circulation ou à sou issue, s'accumulera dans les vaisseaux et les conduits l)iliaîres,| A dater de ce moment, il se trouvera soumis au travail de résorption exercé par les surfaces muqueuses, av€ lesquelles il sera ainsi demeuré en contact; là il sera repris, en plus ou moins grande quantité, par les capillaires de ces muqueuses, pour être porté dans le toj'rent circulatoire, et, par suite de la dissémination] de ses principes colorants dans tout Forganisme, sa présence donnera lieu à la production de Tictère.
Cette dernière hypothèse est celle qui nous sembk la plus coufornie avec la rigoureuse observation de faits. C est surtout la seule qui puisse nous explî4 quer comment Fictère peut tantôt manquer, lantôl produire dans rintlauimalion du foie. S*il était dû un vice de sécrétion, il est probable qu'il s'observe rait à peu près invariablement dans tous les cas d'hé^j
patite, et cependant sa présence est plutôt exceptionnelle que fréquente dans celte maladie. La sécrétion l)iliaire n'est donc pas empêchée par le travail phlegmasique, mais son excrétion peut être entravée; c*est ce qui a lieu lorsqu'il se forme un abcès qui, par son volume ou le siège qu'il occupe, vient comprimer les canaux biliaires. Par suite de cette compression, la bile ne peut plus s'écouler librement, et l'ictère se produit, de la même façon et au même titre que lorsqu'un calcul ou une tumeur quelconque oblitère ou comprime le canal hépatique ou le canal cholédoque.
Dans le fait qui nous occupe, il est difficile de déterminer le véritable point de départ de l'ictère qui s'est produit il y a si longtemps et qui se manifestait alors pour la seconde fois. S'il avait été le résultat de la compression exercée par un abcès formé au voisinage des voies biliaires, il n'aurait pas disparu comme il Ta fait depuis ; et il me semble plus rationnel de l'attribuer, soit à une des causes qui amènent ordinairement l'ictère simple, comme les troubles gastriques et les émotions morales auxquelles notre malade a toujours été si accessible, soit à la présence d'un calcul biliaire. Cette dernière supposition est celle qui me paraît la plus admissible, car il n'y a aucune exclusion entre l'hépalite et la formation des calculs; j'aurai même plus tard occasion de vous entretenir de l'action que la lithiase biliaire peut exercer sur le parenchyme hépatique, pour y solliciter la formation de collections purulentes plus ou moins étendues II).
Si, dans les inflammations du foie, la peau ne prend
(I) Voyez plus loin, p. 277.
23^ ïiËPATITK ET ADCÊS DV FOIE.
piis haldliielleuienl ki couleur franclieinenl jaune 1 icU'i'e, (*Ue prend ii^i»<'ndant une coloraiion spéciale qtû a atliré ratlenlîoii de tous les observateurs el que je ne piris omellre de vous signaler. Celte teinte, assez difficile à bien dcfiiiir, esl pourtant caractéristique : ce n'e.slni la coloration suh-iclérique, ni la teinte jaunepaille di'S individus atteints de cancer, c'est un état intermédiaire : une pâleur avec une léj^ère coluratioD jaunâtre des téguments, que M. Dntroulau ap[ïelle Ja pàkur /cicnf/m, Noire malade, aujourd'hui encore, quoique convalescent, peut vous donner une idée assez nelle de cette coloration ; vous pouvez également bien l*ol)server chez le malade du n** 13 de la salle Saiiite- Maiibe, dont je vous parlei'ai j)lus (ard, c*est un des princi|jaux symptômes qui, chez ce dernier, m'ont fail d'abord soupçonner, puis reconnaître la présence d'un abcès du Ibie.
Apres avoir p*îssé en revue et analysé les symptômes (jue présenta notre sujet durant la première phase de sa maladie, voyous ce qui survint ensuite. Sous l'iufluence d'un traitement assez long, qui consista dans remploi des émissions sanguines, par les sangsues, el de [lurgalions répétées, par le calomel, il é[ironva uoe amélioration assez notable pour pouvoir quitter l'Egypte et reprendre le chemin de la France. Sous l'heureuse influence de Tair natal, sa convalescence se confirnia l'apidement^ et bientôt il se sentit assez fort pour reprendre ses occupations. 11 n'était cependant pas à l'abri d'une rechute, car deux mois et demi après son retour, à la suite d'un refroidissement, il fut repris de fièvre et de douleurs vives dans riiypocondrc droit; mais il n'eut pas d'ictère. Ces symptômes s^ainendèrenl
HÉPATITE ET ABCÈS Dlî FOIE. 233
en peu de jours, après une applicalion de vingl sanjrsues au niveau de la région douloureuse.
Au mois de.jan^ier de l'année dernière survint une nouvelle crise analogue aux précédentes ; seulement, le malade dit avoir éprouvé, en outre, une pêne considéral)le de la respiration, avec une toux pénible et fatigante, mais sans expectoration. D'après les signes qu'il nous indique, je serais assez porté à croire qu'il eut alors un peu de pleurésie diaphragmatique. Quoi qu'il en soit, après vingt jours de repos au lit, il se trouva guéri : il n'avait pas eu d'ictère.
Trois mois après ces accidents se manifesta une quatrième attaque, caractérisée par les mêmes symptômes que ceux qui avaient accompagné les précédentes : c'est alors qu'il prit le parti de venir à l'hôpital.
Voici l'état dans lequel je le trouvai, lorsque je l'examinai pour la première fois : sa physionomie était abattue; ses traits, tirés, exprimaient la souffrance; il offrait cette teinte pâle anémique de la peau, avec un fond un peu jaunâtre que je vous ai dit être désignée sous le nom de pâleur ictérique. Il présentait, en outre, un amaigrissement assez marqué : ce dernier symptôme est assez fréquent dans les affections du foie, et quelquefois il pourrait induire en erreur et faire croire à une affection organique, d'autant plus facilement qu'il arrive aussi parfois de voir l'embonpoint conservé ou même augmenté. Cette augmentation du tissu adipeux, à laquelle ne participe pas le système musculaire, dont les fibres sont, au contraire, exposées à subir la dégénérescence graisseuse, a été constatée quatre fois par M. Rouis, sur 200 cas d'hépatite qu'il a observés.
L'attitude prise par noire malade était assez singulière : il se tenait datis le décubitus dorsal et le corps incurvé du côté gauche. Je yous ferai remarquer, à ce propos, que ce n'est pas là rattitiide que prennent le plus habitoellement les sujets atteints d'inflammatioa du IVûe. Ainsi, d après un relevé de 20 ol^servalions dépouillées par Valleix (1), et dans lesquelles ratlitude été notée 8 Ibis, on a trouvé 6 fois que les malades étaient dans le décuhitus dorsal et que 2 fois i^euleiiierit ils étaient dans le môme déciibitus, avec le corps incurvé, non pas du côlé gauclie, comme notre malade» mais bien du côté droit. D'après M, Rouis, le décubilus dorsal est la position le plus souvent observée dans riiépalite; suivant M. Haspel (:2), il existe ordinairement une incurvation du corps h di'oile, avec abaissement de l'épaule du même côté; enfin Annesley (3) a vu presque toujours les malades dans le dôcubilus dorsal avec le corps incliné à gauche, comme l'avail notre malade*
Ces différences observées dans Tattitude que prennent les malades ne prouvent qu'une chose, c*est que ces derniers cherchent à se metlre dans la meillenre position possible, pouréviter la douleur. L'inclinaison du corps à droite est celle qui s explique le mieux, car elle produit le relâchement de tous les muscles de la région. Mais elle provoque en même temps l'abaissement des côtes, qui peuvent comprimer le foie et réveiller, par ce froissement, la douleur que l'on cher-
(0 Valleix, foc. dt
(2) Haspel, ÂMadies de tÀigériû, Paris, 1850 et 1852, '
(3) Annesley, liesearches into the cames, nature and treatmeni af ihe prévalent dmnses of India, London, 1828.
nÉPATITE ET ABCÈS DU FOIE. 235
chait à éviter. C'est probablement pour réagir contre une douleur vive, ainsi provoquée par un mouvement d'inclinaison sur le côté droit, que notre malade et ceux d'Annesley se sont rejetés dans une attitude opposée et ont préféré l'inclinaison sur le côté gauche. Cette attitude présente un avantage, c'est d'immobiliser en quelque sorte le foie, par la tension qu'elle détermine dans les muscles abdominaux et thoraciques, et, tout en exerçant à la surface une pression régulière et continue, de le soustraire, en partie, aux mouvements résultant de l'acte de la respiration ou aux secousses de la toux.
Le malade dont nous nous occupons actuellement se refusait à toute espèce de mouvement, tant était vive la douleur qui en résultait.
Sa peau était un peu chaude, son pouls petit, battant 88 pulsations par minute. Nous n'avons pas observé chez lui l'existence d'un phénomène sur lequel ont insisté la plupart des médecins militaires qui se sont occupés des affections du foie, je veux parler des accès fébriles. Ces accès, parfois réguliers, se produisent le plus ordinairement à des intervalles très-inégaux, et peuvent quelquefois simuler ceux qui appartiennent à la fièvre intermittente pernicieuse.
En poursuivant notre examen chez ce malade, nous trouvâmes que ses fonctions digestives étaient bonnes et que son appétit était conservé. Il avait de la constipation et il n'existait plus chez lui aucune trace de dysenterie.
Son ventre était souple, indolent, sauf dans l'iiypocondre droit, où il était déformé : celle déformation consistait en une tuméfaction assez considérable de
nu HÉPATITE ET ARC ES DU FOIE.
celle ri'^gion, qui tuait délermiin* un soulèvemenl des côlos. Celte tuméraction, iiolal»le à la vue, était siirlout a[>pr<^cial)le [lar la mensuration au niojen du cyrlomrtiê : eu faisaul passer rinslrument par le point le plus saillant de la tuméfaction, on trouvait, en effet, 43 centinièlres pour la demi-cii'courérence gauche du corps, tandis que celle du côté' droit naesurait 47 centimètres*
En examinaid |)lus atlenlivemeid la ré^iion rlu foie, on constatait (pie la pression y déterminait de la douleur et, pa^' la pal|ration, on sentait que le foie débordait l*\s lausses côtes.
La percussion, pratiquée snr le trajet d'une lii^ne verticale passaril parle mamelon, peruiettail de noter une augmentation considérable du volume du foie : la malilé sV'Iendait. en elFet, depuis le mamelon josqua 2 centimètres au-dessous des fausses côîcs. La tuméfaction étail l'égnlièreet ne présentait ni bosselures, ni saillies, ni irrégularités à sa surface; on n*y percevait pas de sensation de lluctuation ni de fiémis^ement qoelconque.
Tous ces signes, Messieurs, ont dans le cas actuel une imjïortance considérable, La déformation résultant dune augmentation du volume du foie a surtout une valeur extrême, car souvent, dans les pays chauds, c'est seulement après la production de ce phénomène qu'on diagnostique Tinflammation, et chez plusieurs individus c'est rexislence de ce signe qui a fait reconnaître à AL Haspel Texistence de la maladie.
M. Piorry (t) a beaucoup insisté sur les résultats
(i) Piorryj Tmité de diagnostic, Paris, i840» l. lî, p, 2S0,
fournis par la percussion dans ces cas d'hépatite, ef, sur 24 cas qu'il a mentionnés, on trouve qu'il y avait dans tous une augmentation des dimensions du foie. M. Piorry a peut-être exagéré ses résu liais, ainsi qu'on le lui a reproché, mais je crois cependant qu'il reste très-près de la vérité. Du reste, ses observations sont corroborées par celles de M. Rouis : chez 122 malades, ce médecin a, par la percussion, constaté 73 fois une augmentation de volume du foie, et sur iOt autopsies qu'il a eu occasion de faire, il a trouvé dans 70 cas le foie plus gros qu'à l'ordinaire. D'autre part, Valleix , après avoir analysé les observations de MM. Louis et Andral, a trouvé que, dans 7 cas sur 1 2, le foie était augmenté de volume. Pour moi, il n'est pas douteux que lorsqu'il existe une hépatite, il y a augmentation de volume du foie, et c'est seulement lorscjue rindammation est terminée, ou lorsqu'elle est passée à l'état chronique, ou enfin lorsqu'elle a donné lieu à la production d'un abcès, qu'on observe une diminution des dimensions de cet organe. Cette diminution a été constatée 3 fois seulement sur les lUl autopsies de M. Rouis; le foie ayant à peu près des dimensions normales dans 28 cas, tandis que, dans 70, il était augmenté de volume.
Deux symptômes, suivant M. Louis (1), doivent plus que tous les autres aider à reconnaître l'hépatite : l'iclère et la douleur. Le premier est loin d'être constant, et je vous ai déjà dit ce qu'il faut en penser; quant à la douleur, elle constitue un phénomème important; elle est un des symptômes primordiaux de l'hépatite.
(i) F.ouiè, Rrt^/ierches anat, dpat,, etc, Paris, 1820.
Si, a ta douleur, vous joignez la lièvre et la luoiéfactioo de la région hépalique, vous aurez les trois signes véritablement caraclérisliques de l'inflauimalion du foie.
Dans certains cas, cette (uniélacliun delà région hépalic|ye peut ne pas être le résultat d'une inllammalion du Ibie et dépendre d'un épaucheinent pleural aboadant, ayant déprimé le diaphragme et refoulé le foie. Dans cette cirtronslance, si on examine le malade avec îioin, on sera mis sur la voie du diagnostic parles phénomènes d'auscultation et de jiercussion : ces derniers montreront, entre autres signes importants, que le ni* veau de la matilé, due à l'épancliement pleurétique, se déplace suivant les diverses positions affectées par le malade, ce qui n*a pas lien flans le cas de tuméfdctioQ du foie.
Mais la difficuKé se complique et peut devenir à peu près compléiemeul insurmontable lorsqu'il existe à la fois et uu alïcès du foie et un épanchemeut purulent occupant la plèvre du côté droit. C'est ce qui avait lieu dans un cas fort intéressant^ que j'ai eu occasion dobserver en 1836 et que j'ai communiqué alors à la Société auatomique (1).
Un journalier, âgé de 38 ans, entrait, le 20 mars 1856, a Thôpital Beaujon, dans le service de M* Béliier, dont j'étais alors l'interne. C'était un homme bien constitué, d'une bonne sauté habituelle, vivant d'une façon sobre et régulière, n^ayant jamais quitté la France^ et quij comme antécédents patliologiques, nous a dil seulement être sujet à des rhumes assez fréquents, mais légers. Six semaines environ avant son entrée à
{{) GaUard, Butktin de la Société anntomique, 31'-' annëij, il*' iérie^ L I, p. 4.
rhôpilal, il fut pris subitement, au milieu de la journée, de frissons; puis, la nuit suivante, d'insomnie e*t (le fièvre, sans troubles aucuns du côté, soit de la respiration, soit des organes digestifs; il n'y avait m^me pas de point de côté, et Tappélit était conservé. Mais, peu de jours après l'administration d'un purgatif, survint une diarrhée qui a été depuis incoercible. C'est seulement trois semaines plus tard que, sans avoir quitté le lit, sans s'être exposé au froid ni avoir fait la moindre imprudence, le malade a éprouvé des points • de côté avec oppression et gêne de la respiration. Ces symptômes ont progressivement augmenté d'intensité depuis cette époque, et le seul traitement actif mis eu usage a consisté dans l'application d'un vésicatoire sur le côté droit de la poitrine, environ cinq ou six jours avant son arrivée à l'hôpital.
Lorsque nous le vîmes il était dans l'état suivant : Face amaigrie, anxieuse, lèvres décolorées, chairs molles et flasques; bouche amère, pâteuse, langue blanche et sale, pas de vomissement, pas d'appétit, diarrhée, cinq ou six garde-robes liquides chaque jour, ventre souple, indolent, bien conformé; pouls à 100, mou, petit, peu consistant ; respiration haute et fréquente, à 36. Le côté droit de la poitrine était globuleux, malgré la maigreur du sujet, et les espaces intercostaux très-dilatés, contrairement à ce qui se remarquait à gauche; le cœur était dans sa situation normale,' sa pointe battait au-dessous du mamelon gauche. Tout le côté droit était absolument mat, à la percussion; la malité se continuait sans ligne de démarcation avec celle du foie, qui était un peu refoulé dans l'abdomen. Le côté gauche était très-souore.
iiVO HÉPATITE KT AllCÈS DC FOIE.
A l'auscultation, onontendail, h (ln)ife,(lans toute la 'fosse sus-épineuse, une respiration manifestement amphoriquesans râles d'aucune sorte. Au niveau de IV^pine de l'omoplate, celte respiration prenait letimlu-e bronchique eJ le conservait jusqu'à la hase de la poilriin»; mafs elle paraissait s'éloi^'ner de l'oreille, à mesure que Ton descendait. La voix, retentissante et pouvant être comparée à la pcctoriioquie dans la fosse sus-épineuse, devenait hronchique dans le tiers moyen de la poitrine, puis s'éloignait de l'oreille, h mesure que l'on fj;agnai( la partie inférieure du thorax; mais elle conservait, jusqu'en has, son caractère hroncho-pleurélique. Avec quelque soin que l'on ausculta», on ne trouvait aucun râle, soit pendant les simples mouvements respiratoires, soit pendant les grandes inspirations qui précèdent la toux. Eu avant, les phénomènes (d)s( rvés étaient les mêmes qu'en arrière ; à gauclie, la re>piration était pure et puérile. A droite, on ne siMitail pas de vibrations thoi'ciciques quand le malade parlait ; ce coté mesurait 45 centimètres, tandis que la gauche n'en avait que 40. M. Béhier prescrivit un julep avec extrait de quinquina, 2 grammes; vin deBagnols, 120 grammes. Lavements laudauisés. — Potages, bouillons.
L*état du malade est resté le même les jours suivants, la diarrhée seule a disparu à partir du 22. Le 24, l'oppression, loin de diminuer, avait augmenté, il y avait 36 inspirations; on pratiqua la Ihoracentèseet il s'écoula 2372 grammes d'un liquide purulent, granuleux. Le malade se trouve notablement soulagé après l'opération, il peut se coucher sur le côté gauche, ce qu'il n'avait pu faire depuis plus d'un mois. Le cùlé droit est devenu moins mat, à mesure que le liquide s'est éva-
HËPATITË ET ABCES DU FOIE. 2il
eue, mais il est loin (rôtre complélement sonore. La respiration y est moins rude, elle n'a plus son timbre amphuriqne et elle esl mêlée de râles humides. Le nombre des inspiralionH descend à 32, el, h chaqne inspîrationj le celé droit se dilate; il ne mesure plus que 42 ceolimèlres. Les vibrations y sont pcrgues, mais plus faibles qu'à gauche.
Le mieux augmente graduellement chaque jour. Le 25, un vésicafoire est appliqué sur le coté, une pilule de 5 centigrammes d'opium est ajoutée à la prescription des premiers jours. La respiration redevient caverneuse, en haut, et reste longtemps mêlée de râles iiumides, à la partie inférieure.
Le 4 avril, le malaile se trouve parfaitement bien, il
juange deux portions depuis plusieurs jours» La matité
existe toujours, presque complète h droite, ainsi que le
lOufde et le retentissement de la voix, qui cependant
perdent chaque jour de leur rudesse.
Le 1 1 avril, à quatre heures du matin, le malade est jjris subitement d*uûe vomique: il expectore, sans efforts de toux ni de vomissement, des flots d'un li- ^juide purulent, et, de quatre heures du matin h six Tieures du soir, il en rend assez pour remplir cinq crachoirs,
A l'auscultation la respiration est presque normale
<lans le tiers supérieur du poumon droit ; à peine per-
^•oit-on un souflle Irès-léger au uiveau de langle de
l'omoplate, il y a toujours de la matité.
B Les jours suivants te souffle augmente et la respira-
^^ion devient plus faible et plus loiu laine.
Le 24 avril, nous trouvons de la matité dans tout le côté droit. En avant, la respiration est mêlée de
242 HEPATITE ET ABCES flU FOIE.
râles; en aiiière, souCile et retenlissement de la voh dans la fosse sus-'épioeuse, abseoce presque complètt^^»^ du bruit respiratoiie dans le l>as de la poitrine. Les=^^>^ malade n'a que 92 pulsations et 22 inspirations, il see^-se trouve relali veillent bieu.
Mais le 30, il est pris subitement, peu de temps après .^^i son rf pas du soir, de douleur vive à la l'é^^ion précordiale, ^ ^
avec oppression, auxiéle extrême et sensation d*é(ouf T-
fement. Et on voit se dérouler tous les symptômes d'une^^ «<
ij
Ce
péricardite aiguë, à laquelle il succombe eu li-ente-si. heures, le 2 mai, dans la matinée.
A Tautopsie : la plèvre droite est trouvée remplie d sérosité et de pus. La sérosilé plus 16*^^ère surna^'e etS s*écoule d'abord (ïresque limpide, lorsqu'ou ouvi*e [ thorax, plus tard elle devient trouble; enlin la couch inlïuieure ne contient que du pus crémeux. — Le pou — mon est refoulé vers la colonne verlébi'ale à laquelle JLie d adhère. Sou tissu est souple et mou, il ne renferma «ne pas de tubercules. Le poumon jjauche, parlaitemen m::mïî sain, est énormément dilaté; il s'élmice hors de la poi M- vitrine au moment où Ton enlève le sternum. M
Le péricarde renlerme environ ISOpranunes de liquide citriu, contenant des llocons blanchâtres; s deux feuillets sont lapissés de villosités blanches, épai ses qui le recouvrent partout et donnent au cœur u aspect réticulé très- remarquable.
Le foie est volumineux, il adhère supérieuremeu •, d*une façon très-intime, avec le diaphragme, et soi? lobe droit renferme, dans son intérieur, une cavité anfraclueuse, mesurant de 14 à 18 centimètres de diamètre^ qui est pleine d'un pus crémeux et blauc- Cet abcès, très-rapproché de la face convexe de l'or
gane, est partout recouvert par le tissu hépatique; il ne communique ni avec la plèvre, ni avec le péritoine.
Le diaphragme est blanchâtre, induré dans les points qui adhèrent au foie.
Le lobe gauche du foie s'étend sur la face antérieure de Testomac, c'est à sa présence qu'était duelamatité épigastrique constatée le dernier jour de la vie.
Les autres organes sont sains.
Un phénomène stéthoscopique important a été noté dans ce cas : c'est le souffle amphorique,dont la valeur et la signification étaient encore discutées à cette époque, mais que l'on s'accorde maintenant à ranger parmi les signes des épanchements pleurétiques considérables.* Je ne fais que le mentionner en ce moment ; je rie m'arrêterai pas davantage à discuter l'opportunité de la thoracenthèse et l'influence qu'elle a pu exercer sur la marche ultérieure de la maladie, voulant ne m'occuper que de l'abcès du foie. Cette lésion si grave, qui me parait avoir été la maladie principale, est, pendant toute la vie, restée inaperçue. Lorsque nous avons interrogé cet homme, nous avons bien trouvé, d'après ses réponses, une irrégularité qui, pour nous, restait inexpliquée, dans la marche de son affection. — Ce frisson subit, suivi de fièvre, survenant six semaines avant l'entrée à l'hôpital, inopinément, sans cause connue, ne s'accompagnaut ni d'oppression, ni de point de côté, me semblait ne pouvoir être que difficilement attribué au début de la pleurésie; tandis que trois semaines plus tard jr voyais manifestement, cette phlegmasie à son début, quand apparaissaient le point de côté, la dyspnée, l'impossibilité de se coucher sur le côté gauche, etc.
IlÉPATÎTE ET ABCES DU FOIE.
Mais à quoi rappoiter ce frisson» quand, d'un aul côté, nui symplôme n'atlirait Tatlenlioû vers i'organe hépatique; pas de séjoui" dans les pays chauds, pas de coups ni de contusions sur Thypocondre, pas d'ictère, pas de vomissements, pas de troubles de la digestion au début; seulement une diarrhée rebelle, mais succédant à l'administraiion d'un pu rj^atif salin. Il est probable que si on avait eu Toccasion d'observer! le malade dès les premiers jours, on aurait pu, parJ'exa-] men direct, reconnaître rhépatite et la combattre alors] par des moyens efficaces. Mais lorsque nous le vîmes, la pleurésie existait déjà, le seul symplôuie qui restât du] côté du fore, le refoulement vers la cavité abdominale, J pouvait très-bien étie mis sur le compte de lépanchement pleurétique, et la diarrhée fane craindie que cet épanchement ne fût lié à une diathèse tubercn-j leuse.
Ce n'e^st pas par suite d'une communication directe" de sa cavité avec celle de la plèvre que l'abcès du foie a déterminé, dans ce cas, la production de la pleurésie, 1 Nulle part le pus de cet abcès ne s'est épanché auj dehors, puisque partout il était entotiré d*niie couchôl plus ou moins épaisse de tissu hépatique; mais, par] voisinage, la phlegmasie s'est étendue, à travers lôj tissu du foie, d'abord au péritoine, ensuite au dia-| phragme, puis à la plèvre* Enfin, plus tard, et toujours par voisinage, elle s'est propa^^ée de celte séreu!»o^ au péricarde et a entraîné la mort* Ce fait ne renlreB pas dans la catégorie de ceux dans lesquels Tahcès du foies'ouvrant soit dans la plèvre, soit dans le péricarde, détermine directement Finflammalion de ces séreuses; ce sont là des conditions bien dilTéreutes de celles qui
'se sont produites ici et sur lesquelles je reviendrai par la suite (1).
Une infiaDimation du pérîloine, limitée à la stirrace convexe du foie, peut y déterminer le développement d'un dépôt de fausses membranes et produire des adhérences qui causeront de la douleur et fie la tuméfaction. Dans ces cas encore le diagnostic devient assez dilTicile pour ne pas pouvoir être toujours porté avec certitude,
II est d'autres circonstances où le diagnostic présente des difficultés telles qu'il est à peu près impossible de le porter, en partaile connaissance de cause, c'est lorsqu'il existe un abcès affectant un des orpanes situés en arrière du foie et qui, par son développement, refoule eu avant et comprime la glande hépatique dont la constitution est, vous le savez, si particulièrement apte à se déformer sous Finfluence d'une pression un peu continue. Dans deux cas déjà, il m'est arrivé de trouver des abcès du rein, dus à la présence decalculs rénaux, qui, remonlant en arrière jusqu'au niveau du diaphragme et refoulant le foie devant eux, ont pu être pris pour des abcès de ce dernier organe. Dans un de ces cas, rerreur était tellement inévitable que, même à raulopsie, la paroi abdominale éîant ouverte, et avant qu'on eût cherché h enlever le foie, u était impossible de reconnaître que la lésion occupait le rein, recouvert qu'il était dans toute sa hauteur parle foie, qui descendait jusqu'au niveau de la fosse iliaque. Je mets du reste sous vos yeux cette pièce, que je conserve dans mon musée, et qui a été recueillie sur une femme morte, en 1866; dans mon seririce de cet hôpital (fîg, 10).
(i) Voy. p. 201 et ^92.
îiO JIÊPATITE ET ABCÈS DD FOIE.
Pendant la vie/ j'avais constak'» une augmentafîmT de volume du foie, qoi avait une étendue de 18 centimèd-es, débordant de quatre (ravers de doigt le rebord inférieur des fausses côles* A l'autopsie, nous trouvâmes ■ un foie ^lumineux, mais aplati, eftifé à sa face postérieure. En arrière de lui, et remonlaot jusqu a son
jH Àn^CMAvn
Fig; 10«. — lUppurts d'un roirï druJt suppuré et calcnleux, avec le foie et le
diiphrftgme (*).
bord supérieur, se trouvait accolé le rein droit, contenant un énorme calcul irrégulier; la glande réoale était détruite en partie par la suppuration. Le foie re-
(*) Le rein et le Tuie, adossés, sont vus p&r leur bord postéHeur.
Le rein droit R, remontant jiisr]u'«u diaphragme D, a rofouté en ftv&nt le foie F, sur la faco po8iéd<Hire ciuqoel il s'est crpusô une empreinte reo* due visible par rëcartement des deux orgsin&E, réunis dans toute leur batiteur par des adhérences setiiblables k celles qui soni Ûgyrées à la partti stipérieure et qui vont jusqu'au diapliragme.
riÉPATITE ET ABCÈS DO FOIE- 2^1
couvrait complètement le rein et faisait corps avec lui; il a fallu le secours de la dissection pour les séparer l'un de l'autre.
Dans les cas de cette nature, ce qui complique la difficulté, c'est que ruretère du côté malade s'oblitère^ tandis que celui du côté opposé, fonctionnaot nornialement, amène dans la vessie une urine parfailemeiit iiormaîe, dont l'analyse ne permet pas de soupçonner une destruction du rein pareille à celle que je mets sous vos yeux (1).
Une observation à peu près analogue à celle que je viens de rappeler a été publiée par M. Gaffe (2) avec celte seule différence qu'il ne s'agissait pas du foie, mais de la rate, et qu'au lieu d'une affection de cet organe, soupçonnée pendant la vie, on trouva, à l'autopsie, nu abcès du rein gauche. Par les mêmes raisons, vous comprenez facilement comment un phlegmon péri-néphrétique pourrait être pris pour une iullaramation du foie.
Chez notre malade du n** 54, il n'était pas possible de faire une erreur de diagnostic de la nature de celles auxquelles je viens de l'aire allusion. La sonorité de la poitrine était bonne, sauf un peu de matité qui existait à la base du côté droit, mais sans souflle ef sans altération de la voix. La respiration s'effectuait
(1) CeUe pièce a été préseatée à la Société anatomique par mon intertje, M. Leroy, en 186(], pyis phologmphiéi^ dans le niiindro du 8 août 187(»de ia Revue photographique dt'sAôpïfuiw?. SeulcnicnU ta photographie ne ropréseotc que la cavité de l'ubcès du rein, au lieu de monirer te fait, bien plus ititéressant au point do vue clinique, de Ittccolemeiît du rein au foie, qui se voit dons la figure 10* ^ (2J CaflTe^ Jouimai den Connamance» nMico-chirurgkaies.
HEPATITE ET ABCES DU FOÎE.
liien; les ItaUemeiUs du cœur étaient réguliers. Il n'y avait pas d'œdèrae des membres inférieurs, et les uri* ues, examinées avec soin^ ne présentaient aucun élément anormal. Dans quelques cas d'hépatite, cepen* dant, on a constaté dans Turine rexîslence de la bile; mais, suivant Mi\L Casimir Broussais (1) et Haspel (2), cette particularilé doit être considérée comme tout à fait exceptionnelle-
Nous étions donc en présence d'une inflammation du foie, et nous devions nous demander quelle pouvait être la cause de celle affection, si nous voulions diriger notre traitement d*une façon rationnelle. Nous ne pouvicTns nous arrêter à Talcoolisme, car il résulte de Texamen des antécédents du malade qu'il n'a Jamais fait abus des liqueurs spiritueoses. Nous avons dû éliminer également Tidée de rexislence de calculs hépatiques, car, s'il y avait eu de Tictère à une certaine époque, cet ictère ne s'était pas reproduit aux crises suivantes^ et, d'un autre côté, la douleur, tout en étant fort vive, n'avait pas cette acuité excessive et toute spéciale qui caractérise celle de la colique hépatique. Je me suis donc arrêté à l'idée de l'inflammation pure et simple, et j'ai dirigé mon traitement en conséquence.
J'ai eu recours aux antiphlogisliques; j'ai pratiqué (les émissions sanguines au moyen de sangsues et de ^'entouses scarifiées, et j'ai fait appliquer des cataplasmes laudanisés sur le côté malade; puis j'ai pratiqué des onctions avec Tonguent mercuriel belladone,
(1) Casimir Broussais, Réflexions sur tes abcès du foie en Algérie
{Recueil de mémoires de méd. miliL Paria, 1838).
(2) Haspeli toc, ciL
nÉPATITE ET ABCÈS DU FOIE. 2V0
Sous rtnfluence de cette médication, les symptômes se sont amendés peu à peu, et le malade s'est trouvé nolablement soulagé, au bout de peu de temps. Alors, et dès que je pus le faire transporter hors de son lit sans lui causer de trop vives souffrances, je lui fis prendre des bains. J'avais conilïaltu la douleur et favorisé le sommeil au moyen des préparations opiacées. Contre la constJpatioD, j'avais prescrit le calomel ; ce médicament, trî's-employé chez les Anirlais, rend de grands services dans lliépatite et la dysenterie, mais il est toléré difficilement, et c*est pour cela qu il convient de Tassocier à i*opium; je Tai donné à la dose de 15 ceniigf. pour iO ccnligr. d'extrait Ihéhaïque.
Le malade continua à aller bien jusqu'au mois de mai : à celte époque survint une nouvelle crise, identique aux précédentes. Je n'insistai pas cette fois sur les émissions sanguines et j'employai les onctions mercurielles, que je dus cesser à cause de rapparitioii d'une stomatite. Quelques jours après, je fis appliquer un vésiealoire au niveau de la région hépatique, et, au bout de quelques semaines, après des alternatives de mieux et de pis, le malade se trouva assez bien pour demander à sortir de FhôpitaL
Deux mois plus tard, le 9 octobre suivant, il fut repris, chezJui, de nouveaux accidents, et quinze jours après il revint à l'hôpitaL Le traitement que j'ai employé a été le même que celui que je viens de vous indiquer, avec cette seule différence qu'au lieu d'opium, je lui ai donné de la belladone, et que je lui ai prescrit des bains alcalins et de Teau de Vichy.
Ces nouveaux accidents se sont dissipés assez rapidement, et aujourd'hui cet homme est en assez bon
état pour se croire complètement guéri ; il a un excelleul appétit, il digère ù merveille, il reprend de l'emboupoiiit, et surtout il ne souffre plus. Mais si toutes ses fonctions s*exécuteut bien, s'il jouit actuellement d'une bonne santé, il n*est pas à Tabri d'une récidive; je dirai même qu'il est extrêmement probable qu'il n'évitera pas de pareilles rechutes. Son l'oie, il est vrai, ne déborde plus les fausses côtes, mais le malade a coni^ervé la pâleur ictérique, si caracléristique de Thépatite, et, s'il n'a plus aucune douleur spontanée, la moindre pression, exercée sur son hypocondre droit, y développe encore une douleur fort vive. Eh bien ! Messieurs, en présence de cette douleur profonde et de cette coloration spéciale^ je ne puis m'empêcher de penser que ce malade doit avoir, dans un coin de son foie, une collection de pus, un abcès inaccessible à nos moyens d'investigation, mais qui agira là comme une épine, pour provoquer des récidives. Au surplus, il oe serait pas nécessaire qu'il y eût un abcès déjà Corme dans le foie pour voir se produire de nouveaux accès: il suffit que le foie ait été enflammé pour que cet organe ait acquis une sorte de prédisposition , une susceptibilité spéciale, qui le rend plus apte à s'enflammer encore.
Je crois donc que notre malade est exposé au retour des accidents hépatiques dont nous Tavons guéri, et je redoute pour lui que, clans un temps plus ou moins éloigné, il ne succombe aux suites d'un abcès du foie. Ce qui me fait prévoir ce résultat fâcheux, c'est que, dans les pays chauds, il est fréquent de voir les accidents dus à rhépatite se calmer pendant un temps plus ou moins loug, comme ils Tout fait chez ce su-
jet, pour se réveiller ensoiie avec une intensité nouvelle et conduire à une teruiioaisou latale. FA je Ironve la justification de ces craintes dans un passa*(e du livre de M. Haspei, que je vous demande la permission de vous citer textuellement.
« Après la guérison, dit cet observateur distingué, riiypérémie a une grande tendance h se reproduire, à s'aggraver par des récidives; aloi-s la résistance vitale n'étant plus assez considéralde pour permellre le rétablissement complet des forces, elle alfecte alors plus particulièrement la forme chronique; celle-ci *iucc**de quelquefois à l'hypérémie aiguë; dès ce moment, oo voit disparaître peu à peu les symptùmes de son état aigu, et si vous n'êtes pas averti à l'avance, vous croyez à laguérison solide, vous vous livrez avec d'autant plus de sécurité à Tespérauce que la physionomie a repris de la fraîcheur et une certaine vivacité, que les forces paraissent renaître de jour en jour; bientôt votre convalescent sort de T hôpital..... Mais il ne tarde pas à y rentrer. Cette hypérémie peut ainsi présenter dans son cours une multitude de périodes et de scènes séparées par des intervalles de temps plus ou moins longs et par des différences symptomatiques qui peuvent faire croire au médecin inexpérimenté qu'il a affaire h des maladies bien différentes, et cependant il n*a eu, en réalité, sous les yeux qu'un seul drame morbide dont les actes ont été séparés par des apparences trompeuses de santé. Le toucher et la percussion sont des moyens d'exploration des plus précieux dans cette maladie : sans eux, presque jamais de certitude dans le diagnostic,
<i Cette hypérémie peut exister fort longtemps sans
produire de vérilat»le douleur, saos gêner véritablement les fonctions du tbie, sans déterminer de trou-blés sympathiques dans Féconomie, car, telle est la nature de tous les viscères à parenchyme homogène que, lorsqu'une partie d'un de ces viscères est affeclée, et si elle ne Test jms assez pour que le reste du viscère soit lésé, les fonctions de Torgane continuent encore jusqu*à ce que la partie malade subisse des changements de texture ou que la lésiop s'étende au parenchyme entier (1). j>
Ne voyez pas seulement, Messieurs, dans ce passage d'un livre justement estimé, la confirmation du pronostic que je viens de porter au sujet de notre malade ; mais, lorsque vous vous trouverez en présence d'uo cas analogue, ayez soin de ne jamais oublier les sages préceptes de réserve et de prudence qui y sont exprimés.
(i) naspcl, Maladies de l'Algérie, PàT% !830.
IJÉFATITË £T ABCES DU FOIE (Suite}.
I/hépalite aîguê peut ae lermîrîer par résolution. — Celte itirminaison est plus fréquente eu France et ilans Igb climats tempe rés que dans les pays cbaudsi où, on Tobserve cependant quelquefois. — Les abcès du foie qui s'observent dans nos cUoials soot le phis habitueOemenl consécutifs à la dyseoierie. — Là. difsmterie }^épaUqu£. — Bôle du système veineux porte dans la formai ion des abcès hépatiques, consécutifs à des ulcérations d'un poiul quelconque des voies digestivBs, — C'est là la cause k plus fréquente des abcès du foie. — Il faut cependant aussi tenir compta des abcès qui se forment sous Tinfluence de rinflammation locale, déterminée par la présence de petits calculs dans les radicules des canaux biliaires.
Messieui^,
L'ioflammafton du foie, doot je vuus ai fail eonnattre rétiologie, la marche et les symptômes, en vous rapportant riiistoire cliuîqiie d'un 'sujet affecté de celle maladie, se termine le plus fréquemment par la suppuration. Cette lerminaison est même telleoieiit habituelle que certains auteors révoquent en doute rexistence de T hépatite toutes les fois qu'elle n*est pas suivie delà formation dahcès.
Je crois cependant avoir suffisamment insisté sur les citxonslances dans lesquelles cette phlegmasie se termine par résolution, pour que vous reconnaissiez av(c moi son existence, indépendamment de la suppuration
qui peut eu êlre la suite. Cette suppuration, du reste, je n'ai fait que la prévoir chez notre malade du n** 54 de la salle Sainte-Marthe, et, tout en redoutant qu'elle se produise ultérieurement, je me garderai bien de vous affirmer qu'elle existe effectivement à l'heure actuelle.
Je suis d'autant plus fondé à ne pas considérer Ja suppuration comme la conséquence inévitable et forcée de toute phlegmasie hépatique, que, plusieurs fois déjà, j'ai pu voir cette maladie se développer sous mes yeux et se terminer par la résolution, sous rinflucnce d'un traitement semblable à celui que vous m'avez vu employer chez le malade dont je vous ai rapporté l'histoire.
Les faits de cette nature ne sont pas extrêmoment rares, et au nombre de ceux qui ont été publiés dans les divers recueils scientifiques, je puis en rappeler deux que j'ai eu occasion d'observer dans le service de Valleix : le premier, en 1849, à l'hôpital Sainte- Marguerite, où j'étais son externe, le second, ici, à la Pitié, au moment où je terminais mon internat.
Dans le premier cas (1), il s'agissait d'un cordonnier âgé de 30 ans, ayant, comme l'individu dont je viens de vous parler tout d'abord, séjourné pendant un certain temps en Afrique, puisqu'il avait servi comme soldat dans notre armée d'Algérie. Mais il n'y avait jamais été malade, il n'y avait eu surtout ni dysenterie ni fièvre intermittente, et, comme il y avait plusieurs années déjà qu'il était rentré en France, il y a lieu de penser que l'influence du séjour dans un chmat chaud avait complètement cessé depuis longtemps déjà
{{) Hépatite aiguè circonscrite^ observât, {Gazette des hôpitaux, 22 mai 1849).
d'exercer son action sur Torganisme de cet homme, lorsqu'il a été pris des symptômes qui ont permis de reconnaître chez lui le développement d'une hépatite, qui est restée circonscrite à la partie inférieure et plus particulièrement au bord tranchant du foie.
Après avoir ressenti trois mois auparavant des douleurs de Tépaule droite qui auraient disparu sans traitement, pour revenir quelque temps après et s'irradier d abord dans la région rénale du même côté, puis à Tépigastre, cet homme avait été pris de frisson, puis de sueurs, sans que ses fonctions digestives fussent notablement troublées, et voici dans quel état il se présenta à nous le lendemain de son admission à l'hôpital : « Au moment de la visite, le malade est en sueur, dans le décubitus dorsal et paraissant redouter de faire le moindre mouvement. La peau, moite, est d'une chaleur modérée; le pouls donne 84 pulsations. La peau est d'une coloration brune un peu jaunâtre, principalement à la racine du nez. Les conjonctives sont légèrement jaunes. La langue est blanche,^ouple, humide. L'abdomen est excessivement douloureux à la pression , à la région épigastrique, et au-dessus du rebord des fausses côtes droites. Dans la partie douloureuse, qui correspond à la région du foie, on constate, par la percussion, de la matité dans une étendue de quatre travers de doiçt au-dessous du milieu du bord inférieur du cartilage des fausses côtes; cette matité diminue à mesure qu'on s'éloigne de ce milieu, soit en s'avançant vers l'épigastre, soit en s'éloignant vers les parties osseuses des côtes. La matité occasionnée à la base de la poitrine par la présence du foie n'a rien d'anormal. En général, l'examen de la région malade ne peut être
fait qu'avec beaucoup de diTricullé, parce que le pa* lient pousse fies cris sitôt que Fou veut presser uq peu sur le foie, et il ne peut faire le moindre tnouveincul sans éprouver de violentes douleurs. »
Le traitemeul fut assez énergique; une saignée de 400 grammes fut pratiquée, on appliqua 30 sangsues h l'épigaslre et on prescrivit une diète émollienle. Dès le lendemain une amélioration notable s'élail produitt». La palpation de la région malade était mieux supportée, la tuméfaction avait considérablement diminué, mais elle était plus facile à circonscrire, ce qui permettait de reconnaître avec plus de netteté qu'il n'avait été possible de la faire la veille, qu'elle dépendait bien réellement du foie, et de confirmer ainsi le diagnostic d'hépatite aiguë, qui avait été porté par mon savant maître. Une nouvelle applicaUou de 15 sangsues fut faite ce Jour-là, en même temps qu'on administra une bouteille d'eau de Sediitz.
A dater de ce moment, Tamélioratiou fît de nou* veaux et incessants progrès. Un second purgatif fut prescrit trois jours après; puis Talimeulatinu fut reprise, el au bout de dix jours le mafade put quitter Tliô^iitaU
Il était alors dans Tétat suivant :
Il présentait une coloration de ta peau, brune avec une légère teinte jaunâtre, paraissant lui être habituel le, mais qui ne se retj'ouvait plus sur les conjonctives. Le pouls régulier, naturellement développé, battait 64 fois par minute. La langue était souple^ bumide, de couleur naturelle et la peau avait sa température normale. Le ventre était souple, indolent ; une forte pression développait encore une très-légère douleur au-dessous
du rebord des cartilages des fausses côtes droites.
La sonorité avait également reparu de ce côlé et on ne retrouvait plus qij*uiie très-légère matité s'étenilant jusqu^à deux ou trois centimètres à peine au-dessous du rebord du cartilage des fausses côtes droites. Les douleurs de Tépaule. droite avaient coinplétement disparu. Le malade accusait encore un peu decéplialalgie; malgré cela il avait de l'appétit et une soif modérée.
Si vous voulez bien vous rappeler, Messieurs, toute la série des symptômes que je vous ai énumérés comme caractérisant l'iiifliiuimation du foie, vous n'hésiterez pas h recouiiattre qu'il s agissait bien, dans le fait que je viens de vous rapporter^d^uiieinlhimmatioû assez c/jmparable, sauf la persistance et rinlensité des crises, a celle qui existait chez notre malade du n" 54*
Celte série de symptômes s*est montrée bien plus nette et bien plus caractéristique encore, s*i!esl possiWe, dans l'autre observation que j'ai recueillie et que je tiens à vous rapporter dans tous ses détails. CY*st nu des exemples les plus caractéristiques deriollanimatiou du foie, développée en France, — en dehors de toutes les intlueuces de température et de climat que Ton est liabitué a considérer comme les causes css«*nliclb\s et en quelque sorte rondamentales, qui font naître cette maladie— et qui s'est terminée par résolution (1).
Le sujet de cette observation était un homme de 32 ans, d*yne petite taille, à cheveux Ijlonds.à système pileux peu développé^ à [^eau Ldanche, presque glalire, ajant des yeux gris ; il était bien musclé, surtout aux membres supérieurs. C'était un enfant (rouvé, il ne pouvait, par conséquent, nous donner de renseignenienls
(() Héimtite oiniié (LUniun médkaU, S mai tS-ii^)*
258 UEi*A'HTE ET ABCÈS DU FuIE.
sur ses asceiidaDls^ni sur ses collaiéraux. Quaiil àIui,U élait d*un caraclèj-e, sinon violent, au moins assez ii-as* cible. Son bygiène avait toujours été bonne; pendant son enfance, il a été éleiéeu Bourgogne, puis il est venu à r*aris, et il n'avait jamais, depuis, quiué celte ville; il n*a donc jamais fait d^* voyage hors de France. Pendant longtemps il s*esl livré aux travaux de journalier, soit a la ville, soit h la L'ampiigne; mais depuis Page de douze ans, il a constamment uxerce la profession d'oùvrier boulanger. Use noun^issait bien, mangeait delà viande et principalement du liœuf; il buvait beaucoup, sans s'enivrer fréquemment ; ee[jeiidant cela lui est arrivé plusieurs Ibis ; Fan née où il est tomlié malade la cherté des vins Ta forcé a en usej* plus modérémenl que dliabilude ; rarement ii buvait de 1 eau-de-vie ou des liqueurs fortes ; jamais il n'a fait d'excès de coït, el n'a jamais eu iVaecidents syphilitiques.
Six ans auparavani, il a fait une maladie légère, consistant eu un point de côté à la base et à la partie] externe de la région thoraciqua droite ; il n*a\ait Dij toux, ni lièvre, ni céphalalgie, ni vomissements, ni co*j loration ictérique ; mais la douleur était vive daQsj riiypocondre dioit et répondait à Tépaule du même i côté. Pour cette affection, il est entré dans uo hôpi-j tal de la banlieue de Paris, et on lui a appliqué ! des ventouses scarifiées, dont nous avons pu voir les traces au niveau de la région hépatique; il n'est! resté que trois jours à riiôpilal, non qu'il lût guéri au, bout de ce temps, mais parce qu'il avait de Tappélit etj ne voulait pas s'astreindre à la diète qui lui élait prescrite; depuis il avait presque constamment éprouvé, sinon des douleurs, au moins un peu de gêue daJiSj
HÉPATITE ET ABCÈS dIj FOIE. 2o0
l'hypochondre et la région lombaire, du côté droit.
Pendanl le dernier été, il avait eu des épistaxis fréquentes, mais peu abondantes, et cela sans éprouver d'autres accidents. Au mois de novembre de la même année, 1.854, il a ressenti des douleurs lombaires, qui Tont forcé à garder le lit pendant huit jours. Les douleurs n'étaient pas de telle nature qu'il ne pût se mouvoir et s'asseoir facilement dans son lit. Elles siégeaient principalement en arrière et au-dessus de la crête iliaque. Alors il n'eut ni ictère, ni diarrhée, ni vomissements, ni mouvement fébrile. Un mois plus tard, le 25 décembre, il fut pris d'une diarrhée, qui dura trois ou quatre jours; suivant lui, ses garde-robes auraient présenté alors une coloration yerdâtre; il a eu un vomissement. Le traitement aurait consisté en lavements laudanisés, boissons émollidntes et diète.
En même temps que lui, son enfant, qu'il aimait beaucoup, tomba malade et mourut au bout de six semaines. Tout en étant souffrant, il se leva, se fatigua pour lui donner des soins; il a eu, à la même époque, un violent accès de colère pour un motif futile, et il éprouva un vif chagrin de la mort de son enfant qui survint alors ; puis, après de telles fatigues physiques et morales, oubliant de suivre un régime sévère, comme on le lui avait prescrit, il continua à se lever et mangea comme d'habitude; c'est alors qp'il fut repris de coliques très- fortes, de vomissements et de diarrhée, et se vit forcer de s'aliter.
Après avoir gardé le lit pendant fin certain temps, il se leva environ trois semaines, avant de venir à l'hôpital, et nous dit s'être aperçu alors que le soir ses jambes étaient enflées. Sans reprendre son travail, il se trouva
260 lIÉPÂflTE: ET ADCÈS DU FOÏE,
lelalivement lien portant, put allei% venir, etc- 11 élait dans cet étal, lorsque, huit joursavant son entrée, peu de temps après son repas, il fut pris subitement^ au milieu de la rue, d'une douleur vive à la région \o^' baire droite, douleur qu'il comparait à celle que fer^^^ éprouver la pression d'un corps pesant, Malgi'é ce'^^l douleur, il put continuer sa marche. Les jours suivait*-*' son appétit élait couservé et il mangeait absolumi comme à son tiabitudo; il souffj-ait sans être obligé ^^ s'aliter; il n*eutpasde vomissemenls, pas de diairli^^^ ^' , pas de frisson. L'ictère ne se serait déclaré que de ^ — ^à jours avfint son entrée à rhôpital, sans qu'il ait r^^G*^ de coup ni de violence sur la région hépatique, sa»- ^■^^ qu'il iiit eu de nouvelle colère. 11 se décida à entrei:^ ^ riiôpilal de la Pitié, le 19 février 1855 et il fut couc=^*^^ salle Saint-Raphaël, n** 12, dans le service de Vall<^i-^» Le lendemain nous le trouvâmes dans l'élat sufvai:a ^ •' Face jaune, exceplé aux pommelles, qui étaient coX*^^'" rées en rouge. Les sclérotiques étaient jaunes, en mèn*^ temps qu'un peu injectées. La physionomie natureli^i n'exprimait ni la souffrance ni lastupeur. Les gencive^^l étciienl un peu jauiiàtres. Le risle du corps présentait la même coloration, mais à un moindre degré. Celle teinte jaune, tout en étant très-évidente, ne présenta pas iMie inlensité considérable* La peau était de chaleur naturelle, sans moiteur ni sécheresse anormale, Elle a été pertdant quelques jours le siège de déniangeaisons qui existaient sur tout le corps, et se faisaient sentir plus particulièrement pendant la nuit ; ces déman^i aisons avaient tJisparu. Le pouls était à 76, l;r vibrant. L'auscultation et la percussion de la réL;iuii précordiale ne permettaient de constater rexistence
HEPATITE
d'aucnn phénomène morbide. La respiration, on peu
douloureuse, surtout dans les grandes inspirations, élait
cependant facile, nullement anxieuse ; il y avait de 16 à
f 8 inspirafioDs par minute* Lie thorax, bienconrortné,
était sonore partout, à la percussion. Le bruit rejspira-
lioîre, normal dans tonte la poitrine, étail, cependant,
ui n peu plus faible à droite qu'à £îauche, mais il n'y avait
j>ns d'autre altération ; pas de toux.
Les mouvements que faisait le malade dausson lit, si::irtout lorsqu'il voulait se mettre à son séant, développât ieot dans rhypochondre droit unif douleur, qui ne se manifestait pas d'une manière spontanée, L*^ sommeil était bon ; il n'y avait pus de soif. L*appétit était conse i^vé ; il n'y avait pas de nau^^ées, pas de vomissnmcuts ; ÎHelques selles liquides décolorées. La langue était ïotiple, humide, naturelle. Le ventre souple, indolent, 't»î t bien conformé dans tous les points antres que Thy- ^^^ohondre droit, où Ton trouvait, par la paJapfion, une '^iXieur douloureuse à la pression, qui débordait le re- *^^cl inférieur des fausses côtes,, du côté de Tépi^u^astre. '^tte tumeur ne dépassait pas, en dehors, le rebord des ^^^s, mais en haut et en dedans, du côté de Tépii^astre ^ <ians tonte la moitié supérieure du rebord carlilagîi^lax des fausses côtes, la tumeur dépassait ce rebord î>^ trois à trois et demi travers de doigt. Cette tumeur ne Ç^ésentait ni saillies irrégulières, ni bosselures; elle 0^^atlt partout la môme consistance, on n'y constatait ni ftucluation ni frémissement particulier. Par la percussion, on constatait qu'elle élait mate, et sa mali(é se continuait, sans ligne dij démarcation, avec celle fournie par le foie, de telle sorte que la ligue tracée sur les limites de cette matité se portait eu avant et en dedans,
du côté de l'épigastrejusqu a (rois travers de doigï du rebord des fausses côics^ j>uis se dirigeait en bas et en dehors, pour venir rejoindre ce rebord à peu près au milieu de sa hauteur et se confondre inrérieuremeiit avec lui. En haut, les limites de lamalité s^élevaient en de<lan& du mamelon, jusqu'à la cinquième côte, tandis qu'en dehors, et du côté de Faisselle, elles ne dépassaient pas la sixième. La hauteur delà matité était.
rea lime très.
Suivant lavertîfale abaisséG de la paroi antHrleuro de l'aisselle. IS t»
Suivant la vûrUcalo abaissée du mamelon. «.. t^ lj2
Suivant la %'ertkalc par&Uèle au bord druU du sternum. S *
L*6mission des urines se faisait facilement, sans douleur. Leur coloration était foncée, d'un rouge brun, tirant sur le vert; elles lâchaient le linge en jaune. I^ur aspect était huileux; leur réaction acide; elles laissaient déposer un sédiment blanchâtre, abondant* Lorsqu'on les traitait par la chaleur, ce précipité disparaissait ; si on les traitait par Tacide azotique, on voyail se former dans le vetre à expérience quatre couches d'aspect et de coloration difl'érentes, superposées Tune à l'autre et très'-distinctes, bien que, sur leurs limites, elles tendissent à se mélanger entre elles. La plus in-férieure avait une coloration purpurine; celle qui était immédiatement au-dessus était d'un vert foncé ; celle qui lui était supérieure présentait une teinte blanchâtre, opaque, semblable à celle du sédiment qui s^Mait déposé spontanément dans le vase. Enfin, la quatrième couche, la plus supérieure, présentait tous les caractères de Turine telle qu'elle était avant le commencement de la réaction. Si Ton décautait ces diverses cou* rbes, de façon à isoler celle, la troisième, eu comptant
de bas en haut, qui [présentait l'aspect d'un dépôt salin, et si on la traitait par la chaleur, on voyait le dépôt se dissoudre et l'urine reprendre sa coloration et sa transparence.
On prescrivit : huit ventouses scarifiées sur la région hépatique; cataplasmes; chiendent nitré, deux pots, avec 2 grammes de nitrate de potasse par litre ; 35 grammes de sirop des cinq racines ; un verre d'eau de Sedlitz, une portion d'aliments.
Le lendemain Tétat restaàpeu près stationnaire, mais dès le surlendemain, à la suite de violentes démangeaisons qui avaient fatigué le malade pendant toute la nuit, nous avons pu constater une amélioration notable. Les douleurs pendant les mouvements sont moin's vives. Le pouls est à 72 ; la chaleur naturelle ; il y a de l'appétit. 11 y a eu une selle plus colorée et moins liquide que les précédentes. La région hépatique est moins douloureuse à la palpation ; le foie est moins volumineux dans son ensemble, mais la portion qui déborde le rebord des fausses côtes du côté de Tépigastre est à peine diminuée, car la matité donne :
!• Verticale de l'aisselle 15 1/2
2* Verticale mammaire 10 »
3*" Verticale parallèle au bord droit du sternum 7 »
Les urines sont moins foncées en couleur ; elles ne précipitent plus parle refroidissement; celle que nous examinons a été rendue depuis près d'une heure, et il n'y a pas de dépôt spontané; seulement l'acide azotique donne les mêmes réactions que les jours précédents. On prescrit lavements émoUients; bain; deux portions.
A dater de ce moment, l'amélioration est allée gra-
îe4 HÉPATITE ET ABCÈS DU FOIK.
duellemeut croissant; quelques purgatious légères et une applicaliou nouvelle de six venlouses,ont confirmé celte amélioration, si bien que le huitième joui* après rentrée du malade, le mieux s'étaut confirmé, nous constatâmes ce qui suit :
L'épigastm est complètement indolent ; disparition de la tuméfaction en ce point. Le foie a repris sa forme normale. La malité n'a pas plus de 4 centimètres 1/2 à 5 centimètres, suivant la verticale abaissée du bord droit du sternum^ et au lieu de faire, comme précédemment, saillie tant au-dessus qu'au-dessous des lignes limitant le bord supérieur et le bord inférieur du foie, elle les continue directement. Les nrines sont encore un peu colorées; une des quatre zones formées par Tacide azotique a presque complètement disparu, c est la troisième en comptant de bas en haut, celle que nous avons dit être formée par un précipité salin (bain; quatre portions) •
Les jours suivants, ramélioration persiste; la teinte jaune diminue, puis disparaît complètement; mais une pâleur mate lui succède. L'appétit se maintient ; les urines deviennent naturelles, au point de ne plus donner de coloration verte ni pourpre par Tacide azotique. Le bruit de souffle delà région précordiale persiste encore le 3 mars, lorsque cet homme quitte lliôpital, complètement guéri et en état de reprendre ses occupations.
Une douleur siégeant principalement dans Thypochondre droit, et s'irradianl jusqu'à l'épaule du même côté, après avoir été précédée de troubles gastro-iutestinaux peu intenses, il est vrai, mais assez prolongés pour qu'ils ^puissenl être considérés, soit comme le premier symptôme, soit comme une des causes pria*
tlÉPATlTE ET \BCES OU FOIE- Î6»
cipales de la maladie dont le sujet a élé affecté; Tétai fébrile qui a accompagné cette malailie, et qoi, sans être excessif, s*est pourtant révélé par la céplialalgie, par TélévaHon de la température et du pouls, par l'abondance inusilée des sels contenus dans l'urine; la tuméfaclion do foie, accompagnant, comoie seule lésion locale, ces symptômes généraux et disparaissant graduellement avec eux, sous l'influence d'un traitement aniiphlogistîque : lelles sont les raisons plus que suffisantes sur lesquelles nous avons cru devoir nous appuyer pour admettre, dans ce cas, Texistence d'une phlegmasie de l'organe hépatique, A quelle autre affectiori aurions-nous pu avoir affaire? La disparition de la tumeur éloigne de prime-abord l'idée d'une lésion organique du foie et sa présence empêche de croire à un ictère simple. En effet, riclfere fébrile, simple, s'accompagnant de tuméfacliofi du foie, donnerait lieu à une augmentation de volume de la totalité de l'organe, et Tion pas seulement à une tuméfaction limitée, comme elle Tétait ici, au point ile jonction du lobe gauche avec le lobe droit. Pourrait-on mellre en doute, dans ce cas, rinilammation du parenchyme du foie, et admettre que les symptômes observés ont pu être occasionnés par une phlegmasie de nature catarrhale des vaisseaux biliaires ? notre malade n'avait jamais été soumis à rintluence des pays chauds; mais il y a eu chez lui Tune des causes que Ton regarde comme très-efficaces : la colère, le chagrin, tontes les émotions morales tristes qu'il a éprouvées pendant la maladie, et par la mort de son enfant. 11 est bon de remarquer, surtout, qne Tin il u en ce de la chaleur ne peut pas être invoquée plus comme sai-
PATITE ET ABCÈS DU FOf
son, qoe comme climat, dans les deux cas dont je viens de parler, Tud ayaot élé observé ati ni ois de février, Fautre au mois cf avril ; chez Tun et chez Taulre nous avons vu la douleur de I^hypochoiidre droit plus vive à la pression et pendant les mouvements; la fièvre était peu intense; il y a eu de riclère moins marqué chez le malade de rhôpifal Sainte-Mai>'uerite que chez celui de la Pitié ; mais ce qu'il y a de phis remarquable, c est que, dans les deux cas, l'augmentation de volume'du foie, tout en portant sur Forpane entier, était plus (brie en un point circonscril, si ijien (|ub Ton est autorisé à penser que, le reste de Torgane étant seulement congestionné, le travail indammatoire se limitait à cette [uirHe plus tuméfiée* On se rappelle que, chez le dernier malade dont je viens de donner Tobservation, cetle tuméfaction siégeait en plus grande partie sur le lobe gauche, et que la tumeur se portait vers Tépigastrc; c*est aussi dans ce point que Forgane a été le pluslenl à reprendre ses limites normales. Chez Fautre, cette tumétaclion siégeait plus à droite et débordait de quatre travers de doigt le rebord inférieur des fausses côtes. N'est-on pas autorisé à penser que, si, au lieu de se terminer rapidement par résolu lion, comme cela a eu lieu, Fiîidammalion s'était terminée par suppuration, c*est dans ces points ainsi tuméfiés que se serait formé le pus?
Dans les deux cas, les urines, — outre la teinte jaune et bilieuse, et les changements de coloration dus à la réaction de Facide azotique sur la bile, — ont présenté un dépôt sédimentenx, indiquant leur caractère fébrile. Enfin, dans les deux cas, la résolution a élé rapide, obtenue par Fassociation des émissions sanguines,
purgatifs et des diurétiques. Le malade de l'hôpital Sainte-Marguerite, chez lequel le début de Taffeclion a pu être fixé rigoureusement au 4 avril, entrait à l'hôpital, le 10; le 15, sa convalescence commençait, et, le 20, il demandait sa sortie, étant parfaitement guéri. Chez l'autre, le début a pu moins facilement être précisé, cependant on serait peut-être, jusqu'à un certain point, autorisé à le rapporter à l'époque où il a été pris de cette douleur subite dans la région hépatique, c'est-à-dire huit jours avant son admission à l'hôpital de la Pitié, où il n'a séjournéque douze jours.
De ces deux faits je pourrais en rapprocher un qui a été observé par M. Gintrac (1) sur un jeune conscrit de Bordeaux. Ce garçon a été pris d'ictère et de tuméfaction du foie, puis d'anasarque et d'ascite^ à la suite de la contrariété que lui a fait éprouver le tirage d'un mauvais numéro à la conscription, et des excès de tout ^enre auxquels il s'est ensuite adonné. Mais ce cas est bien moins concluant que les précédents, car il n'y a pas eu chez lui, dès le début, la réaction fébrile sym- ^tomatique de l'état inflammatoire.
Les médecins qui ont exercé dans les pays chauds citent aussi quelques exemples, fort rares, il est vrai, de guérison sans suppuration. Dutroulau rapporte un cas dans lequel cette guérison a été obtenue après ^ingt-deux jours de traitement ; mais il est certain <]u'un résultat aussi favorable s^observe, relativement, plus souvent dans nos climats que dans les pays chauds, où rinllammation du foie a une tendance
(I) Gintrac, Irritation gastro-inlestinalCy Hépatite , etc.; guérison {Gazette des hôpitaux^ 24 septembre 1857).
168 IlÉPATiTE ET ABCÈS Dl FOIE.
manifeslemeot plus marquée vers la suppuration. C'est probahremeiil parce que noire malade du n° 54 a, en renlrant en France, échappé a cetle influence fâcheuse du climat, qu*il a pu, jusqu'à présent, éviter ou tout au moins retarder la suppuration, qui n'aurait pas manqué de se produire d'une lagon inriniment plus rapide s'il était demeuré en Egypte. Vous devez donc, Messieurs, vous attendre à rencontrer les abcès du foie beaucoup plus rarement en France que dans les réjfions intertropicales; mais, tout en tenant compte de cette circonstance, n'oubliez pas cependant que vous pourrez les observer quelquefois, sinon très-fréquemment.
11 est bien entendu que je ne parle pas ici des abcès qui se développent pendant le cours de riofeclîon purulente, et que nous avons trop souvent occasion de constater à la salle d'autopsie, à la suite de plaies ou chez les nouvelles accouchées; car ces abcès, tout en étant bien certainement ceux que nous avons le plus souvent occasion d^obseiver dans nos hôpitaux, ne constituent qu'une sorte d'épiphénomène, au milieu d'un ensemble pathologique des plus graves, fis ont été étudiés et décrits anatomiquement avec le plus grand soin, mais ils passent souvent inaperçus pendant la vie, ou tout au moins attirent-ils à peine ratteotion, car ils ne nécessitent aucun traitement spécial, dans une maladie qui est à peu près complètement au-dessus des ressources de Fart,
11 n*en est pas de même de ceux qui nous occupeat eu ce moment et qui, s'ils constituent le plus souvent une complication reiloutable, survenant dans le cours d*une maladie déjà fort grave par elle-même, peuvent cependant Être eflicacemeut combattus et guéris par
on traitement convenable, comme cela a eu lieu chez le malade qui est encore couché au nM3 de notre salle Sainle-Mart&e, et dont je vous rapporterai l'histoire dans un instant. Chez ce malade, Tabcès que j'ai ouvert s'était produit dans des conditions sinon identiques, du moins parfaitement comparables à celles qui ont existé chez notre premier malade, et, chez l'un comme chez Tautre, la dysenterie a été le point de départ des phénomènes morbides qui se sont développés du côté du foie. Il en a été de même chez un troisième sujet qui, 'il y a quelques semaines, était encore soumis à votre observation, et dont l'autopsie vous a permis de vous rendre compte de la nature des altérations anatomi ques qui menacent encore notre premier malade, tandis qu'elles sont en voie de réparation chez le second. Cet homme, qui a succombé il y a peu de temps, occupait le lit n"* 2 de la salle Sainte-Marthe ; c'était un in dividu robuste et bien constitué, n'ayant jamais fait de maladies graves; mais il avouait des habitudes alcooliques invétérées. Lorsqu'il vint à l'hôpital, il était atteint, depuis un certain temps déjà, d'une dysenterie assez intense, avec ténesme anal très-douloureux et selles sanginolentes mêlées de détritus grisâtres. Après des alternatives d'amélioration passagère, suivie de recrudescences pendant le cours desquelles la maladie se montra de plus en plus rebelle aux divers moyens de traitement successivement employt'^s pour la combattre, il eut une varioloïde assez légère, à la suite de laquelle il se produisit un affciissement rapide. En peu de jours, la faiblesse devint excessive, la face se grippa, le pouls devint petit, misérable, presque filiforme; et, sans qu'il se produisit aucun autre symptôme, sans qu'aucune
douleur se manifestât en aucun point, alors que les pustules de la variololde commençaient à se dessécher, le malade succomba, après avoir eu quelques vomissements sanguinolents.
A son autopsie, nous trouvâmes, sur la muqueuse du gros intestin, depuis le cœcum jusqu'au niveau du rectum, des ulcérations très-nomhreuses, de forme ovalaire, transversales et occupant près de la moitié du pourtour de la muqueuse. Au niveau du cœcum, la muqueuse n'existait plus, et les autres tuniques avaient presque totalement disparu, parle fait de rùlcération. En certains points même, on ne trouvait plus que la séreuse péritonéale. Du côté du rectum, les ulcérations étaient nombreuses, et on pouvait constater que quelques-unes, à ce niveau, étaient tout à fait cicatrisées. Les ganglions lombaires étaient tuméiiés, et, dans la fosse iliaque droite, le gros intestin présentait des adhérences nombreuses avec la pnroi sous-jacente . Toutes ceslésiims, dues à la dysenterie, étaient parfaitement prévues, mais elles s'accompagnaient d'altérations du foie bien plus rares à rencontrer, et sur lesquelles j'attirai tout spécialement l'attention de ceux d entre vous qui assistaient à cette autopsie.
En faisant une coupe en travers de la partie moyenne du lobe droit du foie, on découvrit deux abcès parfaitement isolés et indépendants l'un de l'autre, qui avaient : l'un, les dimensions d'un œuf de poule ; l'autre, celles d'une grosse noix. Ces collections purulentes, constituées par un liquide crémeux parfaitement homogène, étaient séparées l'une de l'autre par quelques millimètres seulement du tissu hépatique; elles étaient neltemenl enkystées, et circonscrites par une membrane
pyogénique bien organisée. Le reste du tissu hépatique présentait un aspect un peu jaunâtre, et avait subi un commencement de dégénérescence graisseuse ; mais on n'y trouvait pas d'hypérémie notable ni d'iniiltration purulente. Il n'existait d abcès semblable ni dans le poumon, ni dans aucun autre point de Torganisme.
La présence de ces collections purulentes dans le foie d'un homme mort de dysenterie n'a rien qui doive vous surprendre. Moins fréquemment sans doute que dans l'infection purulente, mais cependant dans une proportion de cas assez notable, les abcès du foie se développent comme ceux que je viens de vous rappeler, même dans nos climats, sous l'influence de la dysenterie, et ils sont en corrélation assez étroite avec cette dernière maladie pour que l'on ait cru pouvofr donner à Tinflammation du foie, se produisant dans ces circonstances, le nom de dysenterie hépatique.
Cette corrélation était, du reste, connue des médecins de l'antiquité, et Galien (1) raconte à ce sujet que, étant appelé en consultation pour un cas difficile, il se croisa à la porte de la chambre du malade avec un serviteur qui emportait un vase rempli de matières dysentériques. Cette particularité attira son attention, et lorsque, un instant après, il se trouva en présence d'un homme à la teinte suh-ictérique, fatigué par une petite toux sèche, incessante, non suivie d'expectoration, il s'empressa d'explorer la région de l'hypochondre droit, et, y ayant développé une douleur assez vive par la pression, il put, sans autre renseignement, faire rénumération des principaux symptômes que devait
(i) Galien, hc, cit.
éprouver le patient, en y comprenant la douleur de l'épaule droite et la diarrhée caractéristique, que personne n'avait encore remarquée, et, finalement, diagnostiquer un abcès du foie, au grand étonnement de toute
Tassislaiice.
Certains auteurs, et Budd en particulier (1), ont pensé que les abcès du foie se développent dans la dysenterie d'après un mécanisme identique à celui d'après lequel ils se forment dans l'infection purulente. Ils attribuent leur fotmation à la viciation du sanu de la veine porte, qui serait adultéré, soit par le mélange direct des matières septiques sécrétées par les surfaces intestinales ulcérées, puis absorbées par les radicules veineuses qui les transporteraient ensuite jusque dans le foie, comme Beau (2) supposait que cela a lieu pour le transport, de l'estomac au foie, de certaines substances qui, comme TalcOol, par exemple, exercent une action spéciale sur la glande hépatique; soit — ce qui serait plus admissible — par suite de la phlébite, résultant de riijflammation qui se serait propagée, des surfaces ulcérées, aux radicules veineuses les plus voisines, et de la sécrétion purulente que la membrane interne des veines enflammées déverserait dans le torrent circulatoire.
Cette opinion, qui rattache les abcès dysentériques à la phlébite, au mfime titre que ceux de rinfeclion purulente, semble trouver une confirmation dans un fait rapporté par M. Cruveilhier, qui a vu un abcès du fuie déterminer la mort en cinq jours, à la suite
(l)Budd, Disenses of the /iuer. London, 18i5-18o2-I8:)7. (2) Beau, Études analnUqnes de Physiologie et de Votlvihvjir. sur Papparcil spléno-hépatique (Archives de méd'Cine, if<'6\).
d un taxis prolongé, exercé sur la muqueuse rectale, pour réduire un prolapsus. Comme il n y avait dans ce cas ni ulcération, ni gangrène, on est autorisé à penser que les manœuvres du taxis n*ont pu agir qu'en déterminant une inflammation traumatique des veines hémorrhoïdales.
Quoi qu'il en soit de la façon dont il se produit, Tabcès du foie est fréquent, non-seulement dans la dysenterie, mais aussi dans les autres ulcérations des voies digestives, et, malgré l'observation de Galien que je viens de rappeler, ce fait était parfaitement oublié, lorsque Budd Ta remis en lumière. Vous trouverez, dans V Union médicale du 13 juillet 1848, la relation, publiée sous cette seule initiale V..., d*une visite faite à son service de " King s Collège Hospital ,, (1). où il est donné le relevé de 60 observations d'abcès du foie, réunies pour élucider ce point important de pathologie. De ces 60 faits, 15 ont été observés par Budd à *' Deadnough Hospital ,, , 29 otn été empruntés à Annesley, et 16 sont dus à MM. Andralet Louis. En les analysant, on a trouvé que l'ulcération intestinale, de nature dysentérique, a été observée 37 fois, et si, à ces 37 cas, vous en ajoutez 2 autres de ceux relatés par Budd et dans lesquels il y avait : dans l'un, ulcération de l'estomac, et, dans l'autre, ulcération des canaux biliaires, vous voyez que le chiffre des cas d'abcès du foie, coïncidant avec desrulcérations des voies digestives, se trouve porté à 39.
11 n'est pas, en effet, absolument nécessaire, d'après le mécanisme qui préside à leur formation, qu'il y ait
(i) Relation d'une visite à King's collège hospital {Union médicale j i 3 Juillet i848).
Gallard, Clin. méd. iS
--"*!„L.v;.W>ve4-
lareAaVw»"^^ vnus si""* . ;c et dans iet>^^ ^
à un chiffre plus élevé, car il a noté rexistence suppuration du foie dans les 9/ 10""^' des cas de d terie, ne doit cependant pas être considérée c( une règle absolue ; d'autres auteurs, en effet, Di lau, Cambay (i), n'ont constaté la coïncidence c deux états pathologiques : le premier, que dans l tième des cas, et le second qu'une fois seulemei TÎngt faits observés. Ces diverses évaluations, qu diflTérentes les unes des autres, vous montrent a danl la fréquence relative des abcès du foie da dysenterie.
Il est vrai que la plupart des cas auxquels je vie
#aire allusion ont été observés dans les climats cb
^t vous pourriez croire, peut-être, que, dans notre
Jl^s choses ne se passent pas de la même façon. 1
^ist rien : vous avez pu, du reste, vous en convainc
B^saminant les pièces anatomiques fournies par le
q[ ni occupait le lit n"" 2 de la salle Sainte-Marthe,
ir^)yant l'abondante suppuration fournie par celi
s^t encore actuellement couché au n* 13 de la i
stsaftlle. Ces deux individus n'ont jamais habité hc
ance. Il en était de même pour un sujet
. Bourdon a donné l'observation (2), et vous tn
, dans les numéros des 5 et 7 octobre 1869
muette deshôpitauxy une leçon clinique de M. Béhi
laquelle ce savant professeur, après avoir
Hé trois observations de dysenterie avec abc
<1) Caml»7(Ch.), Traitement de$ maladies ie$ pays chauds ett de r Algérie. ^ De la dysenterie et des maladies du fou ^O'nipliquent. Paris, 1S47.
(2) Bonrdon, BuUeiindela Société anatomique, 1839-1841. ' <3) Bétiier, Gazette des hâpitaux^ 5 et 7 octobre 1869.
foie, itmsiv sur la solidarité qui unil ces deux états pathologiques, et appelle l'attentioD sur celle particu* îarité que, deux des malades dont il a fait rhisloire, out lonjours habité les environs de Paris,
D'après reiisemble de tous ces faits, vous voyez quelle importance vous devez attribuer h la coïncidence de 1 hépatite et de la dysenterie, et vous comprenez quelle part d'influence exerce cette dernière sur la production des abcès du foie. Cetle influence, cependant, a été contestée : Ainsi, Copland et Annesley prétendent que la dysenterie, au lieu d'être cause de l'hépalito, n'en est souvent que la conséquence, car elle ne se montrerait qu'après elle. Stepben H. Ward ( 1 ), de son côté, dit avoir observé des cas dans lesquels, loi'sque tous les symptômes faisaient prévoir la formation d'un abcès, ce dernier a\ait manqué, et la dysenterie seule avait déterminé la mort des malades; d'autre part, Cambay ctHaspel racontent qu'ils ont vu plus souvent le (lux dysentérique suivre Thépalile que la précéder.
Quoi qu'il en soit de ces opinions, la majorité de auteurs s^accordent à reconnaître l'influence préémi^J nenle de la dysenterie sur le développement de rin-1 llamnialion, et par suite de lu suppuration du foie;' cette cause, si efficace dans les pays chauds, est aussi] celle que nous avons le plus souvent occasion i^MUstater en France, Rappelez-vous l'histoire du malade dont je vous ai etitrelenus dans la première partie de ces Leçons: la dysenterie a marqué la début de sa maladie. 11 en a été de même dans les autres cas que je vous citais, il n'y a qu'un instant, chez notre honinii*
(1) Sleph^^n H. Ward, The Lancet^ aoOt 1668.
du n° 3, chez celui qui est encore au n" 13 de la salle Sainle-Marthe, dans le fait de M. Bourdon, et dans les trois observations rapportées par M. Béhier. Aussi, sauf les cas d*hydatides suppurées ou de contusion du foie, c'est aux ulcérations intestinales, — dysentériques ou au autres, mais surtout dysentériques, — qu'il faut le plus souvent attribuer les abcès du foie, quand ils ne dépendent pas de l'infection purulente ou de la phlébite de la veine porte.
Cependant, je dois vous parler, ne fût-ce que pour mémoire, et afin de vous indiquer en quoi elles difiTèrent des abcès ordinaires, liés à une hépatite franche, de certaines collections purulentes du foie, ayant une forme et une marche toutes particulières, dont la véritable physiologie pathologique, indiquée d'abord par Monneret (1) et par Frerichs (2), a plus récemment été étudiée d'une façon remarquable par un interne fort distingué de nos hôpitaux, M. Pentray (3). Il s'agit des inflamnfiatious dépendant d'une oblitération des voies biliaires qui, après s'être dilatées, s'enflamment et peuvent transmettre au parenchyme hépatique la phlegmasie dont elles sont devenues le siège. Ces inflammations des voies biliaires restent souvent isolées, sans envahir le tissu hépatique, et, suivant la très-judicieuse expression de Monneret, elles sont à l'hépatite vraie ce que la bronchite est à la pneumonie. Les abcès qui se forment alors sont le plus souvent multiples ; ils peu-
({) Monneret, Traité de Pathologie interne, Paris, 1864-66.
(2) Frorichs, Traité pratique des maladies du foie et des abcès biiiaires, Trad. franc, par L. Duménil et Pellagol. 3» édit. Paris, iXll.
(3) Penlray, Considérations sur certains abcès du foie^ consécutifs à rangiocholite intra-hépatique. Thèse de Paris, 1869.
\ent être le résultat de dilatations ampuUaires des canaux biliaires, dilatations susceptibles de s'enflammer et de suppurer, ou bien ils sont consécutifs à une hépatite interstitielle, qui elle-même est le résultat de Tépanchement de la bile dans le tissu hépatique, par suite de la rupture des canalicules biliaires : ces deux altérations peuvent, du reste, coïncider ou exister isolément. La poche de ces abcès, — qui reste toujours en communication avec les canaux biliaires, lorsqu'ils succèdent à une rupture de leur paroi, ou bien qui est formée par cette paroi elle-même dilatée, — conlient un mélange de mucus, de bile et de pus.
HEPATITE ET ABCES DU FOIE (Fin).
Les abcès dus àrinflammation du foie sont rarement multiples. — Ils se forment aux dépens du tissu môme de la glande hépatique. — L'abcès peut rester longtemps à l'état latent dans le foie. — . Il est douteux que le pus se résorbe et que Tabcès^ une fois formé, puisse se guérir spontanément, sans que le pus soit évacué audehors. — 11 peut s'ouvrir une issue à l'extérieur, soit par les voies biliaires, soit directement dans l'intestin^ soit par la surface cutanée, soit par les bronches. — Il peut aussi faire irruption : dans le péritoine, dans la veine porte ou la veine cave inférieure, dans la plèvre et môme dans le péricarde — Le pronosth: varie suivant le point vers lequel se fait l'ouverture du foyer purulent. -^ L'ouverture par la surface cutanée est la plus favorable. » C'est celle que l'intervention thérapeutique doit s'efforcer de produire . -r Ce qui empoche d'ouvrir les abcès du foie c'est qu'ils sont souvent méconnus. — Abcès du rein pris pour des abcès du foie. — Relation d'un cas d'abcès du foie, guéri par la ponction.
Messieurs,
Les abcès qui surviennent à la suite de l'hépatite présentent avec ceux dont je vous parlais à la (in de la dernière Leçon des différences qui ne permettent ni de les assimiler ni de les confondre. Au contraire de ces derniers, qui sont le plus habituellement multiples et fort nombreux, ces abcès de Thépatite sont le plus ordinairement simples. Ainsi, Rouis, sur 146 individus, n*a trouvé 110 fois qu'un seul abcès ; fl en a vu 2 chez 16 sujets ; de 3 à 20 chez 17 autres ; enhu, 3 fois
280 HÉPATITE ET AUGES t*U FOIE.
seulement il a constalé Texisleiice d'une soppiirafion diiluse dans le tissu hépatique. Sur 66 autopsies, Dulroulau aurait rencontrr^ 1 seul abcès 41 fois; dans 16 auUes cas, il en a trouvé 2; dans 5 il y en avait 3; cliez 6 sujets seulement il en existait davanlage (I),
Les abcès dus à rinflaniuiation du fnie sont, même quand il y en a plusieurs, pcirfaitemeut isolés les uns des autres, comme cela avait lieu pour les deux que nous avons otjservés, tandis que ceux qui dépendent de rinOammaliûn des voies biliaires communiquent généralement et entre eux et avec les canaux biliaires. De plus, Rouis a vu que, dans certains abcès, le pus est directement en contact avec la suljsfance glanduleuse; il en était ainsi, non-seulement dans les 3 cas. de suppuraiion diffuse qu'il a observés, mais encore dans nn certain nombre d'abcès circonscrits.
Quand se forment ces abcès, la sulïstance hépatique qui limite leurs parois est jaune, friable, infiltrée de pus, dans une épaisseur de quelques millimètres. Plus tard s'organise la membrane pjogénique, qui n'est iàp comme partout ailleurs, que le résultat de la condensation du tissu cellulaire et de la lymphe plastique déposée par rindammatiori. Cette membrane est plus épaisse que ne Test généralement celle des poches formées par les canaux biliaires dilatés. Elle est, le plus souvent, vil le use, tomenteuse à sa surface interne, comme dans le cas que nous avons observé, et c'est ^ seulement d'une façon exce|jtiûnuelle qu'elle communique avec les canaux biliaires. Nul n'a mieux décrit 1
(I) Le total donne 68 fatts au lieu des 66 indiqués en commeD' çant ; mais cette discordance pc U'onvc dîins l'ouvroge même de Dutruulau.
que Rouis les diverses transformations qu'elle subit suivant Tâge et l'étendue des abcès qu'elle tapisse. Ces abcès présentent une cavité qui est souvent anlVactueuse, surtout au début ou dans les premiers temps, et qui peut être traversée par des brides, formées par les vaisseaux, qui résistent à la suppuration plus longtemps que la substance glandulaire. Plus tard, ces brides disparaissent. Les cavités, d'abord constituées par des demi-sphères creuses, — juxtaposées et indiquant la réunion d'un plus ou moins grand nombre d^abcès qui se sont confondus en un seul, — se régularisent, prennent une forme arrrondie, tassent, en le condensant, le tissu hépatique ambiant, et vont, ou en augmentant graduellement de volume, ou en diminuant petit à petit de capacité, suivant les cas ; souvent leurs dimensions restent stationnaires.
Le foie peut avoir disparu en entier par la suppuration ; mais le fait est rare; je n'en connais qu'une seule observation recueillie par Gauverit et rapportée par Rouis (1). En général, la disparition du parenchyme hé- -^patique est en rapport avec Tétenduede l'abcès; mais il arrive souvent que la phlegmasie, qui a donné lieu à la formation de l'abcès ou qui l'entretient, durant encore, le volume total du foie se trouve augmenté.
L'abcès développé dans l'épaisseur du tissu hépatique peut s'y enkyster et y demeurer en quelque sorte à l'état latent pendant un temps fort long; — c'est ce qui existe, selon toute toute probabilité, chez le premier malade dont j'ai eu occasion de vous entretenir au début de ces Leçons (2), — et il peut rester ainsi station-
(1) Houis, loc, dt.
(2) Voyez p. 250.
Daire jusqirii ce qu'une circonstance nouvelle sollicite le retour des symptômes caractérisliqut^s de rinflummaiion du foie^ et révèle, par des accidents souvent terri lilesj la présence de cette suppuration oubliée.
On s'est demandé si le pus, ainsi réuni en abcès, ne pourrait pas se résorber, et si ce ne serait pas là un des modes de terminaison des abcès du foie, le plus favorable que Ton puisse espéi'er.
On a bien trouvé, il est vrai, à la surface de certains foies des espèces de cicatrices éioilées que Mérat (1) a prises pour les traces (Vanciens abcès guéris; mais ces rencontres, toujours fortuites, n'ont été faites que dans des cas où rou manquait de renseiiineuienls su 1 lisants sur les antécédents des sujets. Du reste M. Louis (2) a fait observer, avec beaucoup de raison, que ces prétendues cicatrices restent assez limitées à la surface de Torgane, et qu'on ne les voit pas se prolonger dans la profondeur du parencbyme et elles ne lui ont pas paru suffisantes pour lui faii'c admettie que Tabcës du foie soit susceptible de guérison, au moins spontanée. Je me ran^^e à Topinion de ce judicieux ol>servateur, et je crois que ce que Ton a pris pour des cicatrices d'abcès, n'était autre chose que des déjïressions fibrenses, qui se rencontrent à la surface des foies syphilitiques. Quoi qu'il en soit, cette question fort intéressante reste encore h l'étude, et je crois que, pour la résoudre, il faut attendi-e que de nouveaux faits viennent s'ajouter à ceux qui ont été publiés jusqu'à ce jour et dont les pins favoi'al>les à riiypothèse de la résorption spontanée sont dus à Calteioup (observation
(1) Méral, I)kt. fies Sciences médiajies. Arlicle Foie {Maiadies du)^
(2) Louis, Recherches anatùmj'pathokigiques»
reproduite par Haspel), à Dulroulau et à Morehead (1 i. A défaut de résorption, le pus d'un abcès hépatique peut être et est souvent évacué au dehors ; mais les voies par lesquelles se fait cette évacuation difiTërent suivant le siège qu'occupe la collection purulente, dans tel on lel point du foie. La suppuration, je vous Tai déjà dit, peut se développer indistinctement dans toutes les parties de la glande hépatique, qu'elle envahit quelquefois en entier; on Ta observée même dans le lobule de Spigel, et Frerichs en a cité un exemple (2) ; mais, en général, la fréquence des collections purulentes dans un lobe est en raison directe du volume de ce lobe, d'où il résulte que c'est dans le lobe droit que l'on trouvera le plus souvent des abcès. La connaissance du siège de la collection purulente a, ici, une certaine importance, car, d'après ce siège, vous saurez quels seront les organes vers lesquels le pus aura delà tendance à se di-
riger.
La première des voies ouvertes àTévacuation du pus et aussi la plus rationnelle, est celle qui est offerte par les canaux biliaires. Le mécanisme par lequel se produit celte évacuation est des plus simples : la poche purulente rencontre les canaux biliaires, détruit leurs parois, par un travail d'ulcération, et alors le pus^ par l'intermédiaire des canaux hépatique et cholédoque, se déverse dans l'intestin et peut être rendu par les selles. Celle marche des abcès du foie est relativement rare, car M. Rouis ne Va observée qu'une seule fois ; il existe cependant d'autres faits de cette
(i) Dutroulau, loccit, (2) Frerichs, loc, ciU
284 UÊPATHe ET ÂliCÉS DU FOIE.
nalure relaies dans les ailleurs. Ainsi, Morpnpni (1), Charcélay (2s Léonard (3), Solmiilh (iï^oiiL vu desexemples d'abcès cammuniquaiit avec les voies bifiaiœs, et, d'aulrc pari, Sauiiders, cilé par MM. Hardy el Béliier (5), et M. Cambay (<i), en ont rapporté des f»bservalions. M. Balms-Dugarry (7) a également publié uti cas auabjgue dans les Bulletins de la Sociéié amitomhfiie : l'abcès s'était ouvert à la fois dans le péritoine et dans les voies biliaires qui étaient dilatées. Mais je dois vous faire remarquer, à propos de ce dernier fait, qu'il me paraît appartenir à la catégorie des abcès dus k Tobslructiou des voies biliaires, dont je vous ai indiqué le mécanisme {8}, bien plutôt qu'aux abcès dépendant de riullammation propre du tissu lié(»atique.
D^autres fois la collection purulente, au lieu de se frayer un passage en perforant la paroi des conduits hépatiques, vient s'ouvrir dans le réservoir de la bile : c'est ce qui s'était produit diins un cas observé par M. Cruveilliier (9) et dans un autre lait rapporté par M. Rouis. Cette particularité anatomo-palhologique a été égateuieut constatée par M, Guérard (10) et par M, Barth (Hj; d'autre part, vous trouverez dans les
(1) MorgBLgnlf Ephémérides des curkur delà nature.
(2) Cliarcelay, cilé par Fauconiieau-Durreaoe.Sfa/tsÉiguecierdO cas cCahréA du foie (Union médkalej oclobre 1830).
(3) Léonard, id.
(4) SolrauUi, id,
(5) Hardy et Bchîpr, Traité de pathologie interne, t II, p. 336.
(6) Cambay, Tnvtement des maladies des pays chaud^^ Me. cil,
(7) Balme-Diigarry» Bidlûtiftn de la Société anatonL^ 1836-1846.
(8) Voy. p. 277.
(9) Cruvejihiet', Biiikt. de rAotd, de médecine,
(10) Guépard » Sociéttî des hôiniaux^S seplambre 18a2-
(11) Barlh, id.
Bulletins de la Société de chùixrgie de 1862 la relation, faite par M. Demarquay (1), d'un exemple d'abcès de la vésicule qui s'ouvrit spontanément et donna issue à du pus et à des calculs biliaires.
J'ai observé un cas dans lequel il y avait eu trèsprobablement une collection purulente accumulée dans l'intérieur de la vésicule biliaire, d'après ce même mécanisme et sans qu'il y eût, à proprement parler, abcès du foie. C'était chez un cordonnier âgé de 35 ans qui était entré dans mon service le 10 décembre 1873 et qui, après avoir eu depuis longtemps des troubles digestifs variés, avait été pris deux ans et demi environ avant d'avoir recours à' mes soins, d'abord de dysenterie, puis de crises de coliquies hépatiques parfaitement caractérisées par tous les symptômes les plus habituels : douleur de l'hypocondre droit s'irradiant vers l'épaule correspondante et vers les lombes, vomissements, ictère, puis calme survenant rapidement, et crises nouvelles revenant de même. A la suite d'une de ces crises il entra à l'Hôtel-Dieu et, comme on lui trouva alors la région hépatique tendue et douloureuse, on lui fit, en un point qu'il nous indiqua, audessous du milieu du rebord des fausses côtes et qui parait correspondre à la vésicule biliaire, une ponction qui donna issue à un demi-verre de liquide que le malade compare à de l'eau trouble. A dater de cette époque, il alla mieux et resta dix-huit mois sans avoir de nouvelle crise. Celle qui l'a ramené dans nos salles s'est produite dans le courant du mois d'octobre. Elle n'a pas eu la même acuité, mais elle a persisté plus long-
(i) Demarquay, Bull, de la Société de chirurgie, 10 décembre 1862.
lemps et lorsque j'ai vu le ûiakide au mois de décen hre j'ai conslalé que la tuméfaction de Thypochondre droit n'était pas limitée h la vésicule biliaire, mais quVilIe occupait la totalité de la plande, le l'oie ayaiil 20 eeulimètres de hauteur sur la verticale abaissée du mamelon, el dépassant de trois travers de doigt le rebord inférieur des fausses côtes. Je ne crus pas devoir revenir a la ponction de la vésicule, qui avait été pratiquée précédemment avec succès, et j'insliluai Je traitement de rhépatite aiguë par les autiphlogisliques et par leau de Vichy, puis par les purgatifs, en associant le calomel h la rhubarbe. Ce t rai le m eut réussit assez bien pour que, en moins de trois semaines, j'aie pu voir le foie reprendre ses dimensious normales et que mon malade ait pu quitter Thôpital, se trouvant en état de reprendre ses occupai ions habituelles.
Dans un cas assez analogue qui m*a été montré par UD de mes anciens élèves, Al, Lotz-Chairou, la ponction faite à la vésicule ne s'est pas oblitérée et il est resté une ouverture fisluleuse, par laquelle, après l'évacuation du pus, on a vu sortir de la bile pure, puis des fragments de calculs biliaires assez volumineux. Malgré la persistance de cette fistule, le malade avait nonseulement recouvré la santé, mais repris uu embonpoint remarquable et ne paraissait nulteraent affecté de cette petite intirmifé, succédant à Topération par laquelle il avait été si heureusement et si promptement^ débarrassé des atroces souffrances qu'il endurait auparavant et des dangers qui avaient si sérieusement me-| nacé son existence.
Les vaisseaux qui sont en rapport avec la face postérieure du foie peuvent être la voie par laquelle se
vident les abcès hépatiques. Les ouvertures dans la veine porte sont extrêmement rares; celles qui se font dans la veine cave, sans être fréquentes, se rencontrent plus souvent. Ainsi James, cité par les auteurs du Compendium (1), et M. Piorry (2), en ont observé des exemples ; d'autre part, Valleix (3) mentionne deux observations qui lui ont été communiquées par M. Fauvel et dans lesquelles le pus s'était déversé dans les veines sus-hépatiques. Lorsqu'un abcès se trouve situé dans le voisinage immédiat de ces dernières, il ne s'ouvre pas toujours un passage dans leur intérieur, mais alors l'infection purulente peut être le résultat d'une phlébite d'une de ces veines, dont l'inflammation aura été provoquée par la proximité du foyer purulent. Cette marche pathologique a été observée par M. Delacour, de Rennes (4).
La collection purulente peut s'ouvrir dans le tube digestif, et il existe dans la science plusieurs observations qui établissent que cette migration a pu être constatée même pendant la vie. M. Rouis en a rapporté des exemples (5) : il a vu des malades qui ont rendu par les selles du sang et du pus, provenant manifestement du foie. D'autre part, Stephen H. Ward (6), rapportant une observation d'abcès du foie, guéri après deux ponctions successives, fait remarquer que le malade avait préalablement rendu du pus par le rectum. Je pourrais vous citer d'autres exemples ef vous signaler
(1) Compendium de médecine^ t. IV, p. 74.
(2) Piorry, Traité de diagnostic et de séméiologie. Paris, 1840.
(3) Valleix, Guide du médecin praticien.
(4) Delacour, Gazette des hâpitnuXy 23 septembre 4858.
(5) Rouis, loc, cit.
(6) Stephen Ward, The Lancet, août «868.
particulièrement ceux qui ont été relevés par M, Faucon neau -Du fresne (I), par M, Cless (de SluUpard) (2), et celui qu'a observé RK de Dalmas sur lui-mênie [3); mais tous ces faits manquent de la sanction analomique, indispensable pour préciser les points du canal înlestinal qni ont eu à subir le travail pathologique nécessaire pour rendre possible Tévacuatiou du pus.
En analysant les cas beaucoup plus nombreux où un examen analomique ;)o.v/ moriem a permis île constater le siège des altérations, nous voyons que cette évacua! ion a pu se faire par Testomac, par le duodénum ou par Je côlou. L ouvert ore des abcès du foie dans Teslomac a été mentionnée par Vogel (4), par Luxataua (5), par M. Andral, par M. Dutroulau, et par aM. lîouis, qui a noté cinq Fois celte particularité palliotogique. Ce dernier observateur a vu, en outre, trois fois la poche purulente communiquer avec le cAbm Iransverse : cette dernière communication avail déjà été constatée par J,-L. Petit (6), et par Pibrac(7); quant à rouverlure de Tabcès hépatique dans le duodénum, Dowel et M. Rouis en ont rapporté chacun un exemple.
En présence des rapports intimes qui existent entre le fuie et le péritoioe, il est naturel de penser que les
(f ) Fauconneau-DurrpaDe, De la atrabUttê des abcès du foie {Rtvm médicale^ 184-6). — De i'ùuvtTture par ks bronches des abcéit ti du hj/stes acéphabmjsfes suppures du foie (Unkm méfUmie^ f85u), — Traité des maladus du fok it du prmaéas. Piirîs, 1S56»
(i)Cleestde StuUgard), Gnzeite mêlkak, mars 1838,
(3) Ue Ualmas, Tlièse de Montpelli^ir.
|4) Vogel^ Ada t^uriomrum naiur<G,
tûj Luxalaiïii. Gtimt, méd, itai.^ IS'iO.
(tJ) J.-U Pelît le lils, Mém. Arad. de chirurgie, f, II, p. 45.
(7) Pibrac, Mtitn. Acad. de chirurgie.
abcès hépatiques doivent avoir nue grande tendance à se déverser dans cette cavité séreuse. Cependant, cette marche des abcès n'est pas aussi fréquente qu'on pourrail le croire, car sur 146 autopsies M. Rouis ne Ta notée que 14 fois; Victor Jacquemont (I) et Smith (2) en ont aussi observé des exemples, et dans un cas, auquel j'ai déjà fait allusion et qui a été rapporté par M. Balme-Dugariy (3), Tabcès communiquait en même temps et avec les voies biliaires et avec le péritoine. Mais de tels faits sont relativement rares. Cette rareté s'explique parfaitement par la présence des adhérences périlonéales provoquées par l'inflammation hépatique, adhérences qui oblitèrent la cavité de la séreuse et élal)lissent des i*apports plus immédiats entre le foie et les organes voisins.
Cependant, on comprend que, si le pus, d'abord réuni au milieu du tissu hépatique, s'est, en se rapprochant de l'extérieur, fait jour à travers les voi«»s biliaires, comme cela a eu heu pour le fait de M. Balme- Uugarry, et que sur son passage il ait rencontré la vésicule, cette dernière, promptement distendue par l'irruption du liquide purulent, pourra se rompre et se vider dans le péritoine, avant que des adhérences, suffisamment résistantes, aient eu le temps de s'établir. C'est ce qui me parait être arrivé chez un magistrat habitant un département du centre de la France, et près duquel je fus appelé en consultation. 11 avait eu une contusion du foie remontant à une époque assez éloignée, et, depuis lors, avait présenté des troubles
(i) Victor Jacquemont, cité par Fauconnoau-Durrcsiie (Un'tm médicale^ octobre 1850).
(2) Smilli, Journal de Philadelphie,
(3) Ralme-Dugarry, Bull. Soc. anai.^ 1830.
Gallard, Clin. méd. 1^
2m HÉPATITE ET ABCÈS DL FOiE*
inteslinaux et des douleurs hépatiques à exacerhaliuns assez irréguliî^res. Depuis quelques semaines, ce« symptômes avaient pris une gravité insolite, et, lorsque je le vis. je coiislatai, au niveau de Fliypachoodre droil^ un |îeu au-dessous du rebord des fausses eûtes, la présence d'une tumeur arrondie, globuleuse, très-douloureuse au toucher, qui avait, à plusieurs reprises, offert des alternatives de gonnement et de diminution, dont le malade avait eu conscience et que son médecin avait parfaitement reconnues avec lui. Je m'arrêtai à Tldée d'un abcès du foie, à marche insidieuse, reconnaissant très-vraisenililahlemenl pour cause la contusion doiitj le malade avait conservé un souvenir extrêmement j précis, et h laquelle il rappojtail Ions les malaises qu'il] avait éprouvés depuis, et je pensai que cet abcès s'élail J depuis peu, mis en communication avec la vésicule] biliaire. Nous avions à redouter Tirruption prochaiaej du pus dans le péritoine. Malheureusement pour le malade, ces idées ne furent pas acceptées sans réserve] ]irir le médecin qui le soignait habituellement, ancien adepte de l'École de Montpellier, peu familiarisé avec] la précision du diagnostic anatomique, et qui voyait la' goutte jusque dans cette tumeur que nous pouvions eo quelque sorte saisir entre nos deux mains. — Mais la suite prouva combien elles étaient fondées, car, quelques^] jours après, survint une aggravation subite, révélaull l'invasion dune [léi-itunite généralisée, due, à ii*en pasj douter, à la rupture de la poche purulente et au pas-j sage du pus dans le péritoine, et le malade succombaïf sans que j*aie eu le temps de le revoir, me laissant lel regret de n'avoir pu suffisamment convaincre mon con-j frèœ delà nécessité de plonger un trocart daus cetlti
HÉPATITE ET ABCÈS DU FOIE. 29i
tumeur, pour faire écouler son contenu au dehors.
On voit assez fréquemment les abcès du foie s'ouvrir dans la poitrine. Si labcës est situé dans le lobe droit, et je vous ai dit que c'est le cas le plus fréquent, il s'étend ordinairement du côté de la surface convexe de l'organe et détermine à son niveau des adhérences intimes entre ce dernier et le diaphragme. Ce muscle ne tarde pas à être perforé par l'action du pus, et alors la collection se vide dans la plèvre; mais, comme le plus souvent, dans de tels cas, il existe des adhérences qui oblitèrent la cavité de la séreuse, le contact du liquide purulent irrite le poumon, Tenflamme et détermine à sa surface des ulcérations qui mettent le fojer en communication avec les bronches, et lui permettent de se vider au dehors, sous forme de vomique.
Ce mode de migration des abcès hépatiques a été connu de tout temps : Hippocrate lui-môme eu fait mention (1) ; mais, sans remonter aussi loin, vous en trouverez de nombreux exemples dans les auteurs modernes. Ici, je me bornerai à vous rappeler les faits observés, d'une j)art, par Rainken (2), Kunde (3), S4ei)hen Ward (4), et d'autre part, par MM. Béhier (o), Arau (6), Charles Bernard (7), Bricheteau (8), De-
(1) Hippocrate, CEuvres complètes, Irad. par Liltré, t. Vil, Des 'iffections internes,
('ij U.iinkeii, livrhvrrhrs, obscrvitions ut réflexions sur lis abcès du foù- ouverts dans les bronches. Mémuire présenté à l'Académie de Belgique, le 24 avril 18 è7.
(3) Kiinde, loc, cit.
{\) Stephen Ward, l-c. cit, •
(ii) Béhier, Soctf'tê anatomiqw, iSU>.
(bj Aran, Gaz, dis hôp., H aoftl 1874.
(7) <^Ii. Bernard, liidl. Société anatomiqu'*^ 18*0,
(8) Bricheteau, Sot /éit' des hôpitaux , 1852.
tn OÉPATITE ET ABCÈS DU FOIE.
laire (1), Rouis, et Dutroulau ; ces deux derniers observateurs onl noté^ le premier ijualre fois et le second I renie-deux fois, l'ouveiture des abcès du foie dans la plèvre ou dans les bronches. M, Fauconneau- Oufresne (2) a publie un relevé de 19 cas empruolés à divers auteujs, daus lesquels Tabcès du foie s'est ouverl dans les bronches.
Si la collccliou purulente siège dans le lobe gauche du fuie, elle a de la tendance, comnïe lorsqu'elle s'esl développée dans le lobe droit, à se diriger vei*s le diaphrcigme ; mais, au lieu de pénélrer dans la plèvreou les broncht^s, elle peut faire irruption <l;nis le péricarde. Allan (3), Rokilansky li), Graves (5)» Fowler [6\, Benlley (7) , M, Bonis et M . Malherbe (H) , ont observé des exemples d'une telle complication, et, dans iid cas rapporté par i\L Clievassu (9), le péricarde avait déjà subi nn commencement de travail d^ilcération, et était sur le point d'être perforé, lorsque la mort est survenue par une autre cause.
Quelquefois^ au lieu de fuser vei'S la poitrine ou Tînlestin, le pus envahit le tissu rénal, a^nsi que Rayer (10)
(1) Délai re, Gazette des hùpitmtj',
(2) Fayt:ontieaQ-l>ufre8îïe, Uniofi médicale^ ociohre 1850. (li) Allan, Deaih from hepatic atsccss bnrsling into the ptritm^
{li%an {the Lnmvi^ juin 184-5, p. G45).
(4) Bokilunsky, J/andiwrA der pathùlogùcke Anatomie, Wien» IStl. Batid \\U ^
(y) (liaves, Abcès du foie omert dms k péricarde {The PAiiadUh phia Monthhj. Paris, 1827, t. V, p, 247).
(6)Fo\\ler, Lond. Méd. Gaz., lSi7.
(7) BetUley; lond. Méd. Gaz,, tSiS, décembre.
(8) Manierbe, Journal de médecine de l'Ouest.
(9) Chevassu, Th. Strasbourg, 185!.
(ru)Bu)er, cité par FaucoDneatj-llufresne, St(iti$tiqu£ de 6^ -^ *'
ii'aèe<i^ du fok {Union médicale f octobre 1 S50).
Ta observé dans un cas où l'abcès s'était ouvert en même temps dans le duodénum : dans un cas analogue, Neumann a vu le pus s'écouler par les urines. Dans un autre fait rapporté par M. Dutroulau (1), le rein était intact, mais le tissu cellulaire qui lentoure avait été détruit par la suppuration.
Enfin, grâce aux adhérences qui s'établissent entre la surface du foie et les parois abdominales, le pus s'ouvre quelquefois un passage directement à l'extérieur, en venant faire saillie sous la peau ; mais dans ces cas, avant d'arriver au dehors, il peut suivre les trajets les plus variés. Ainsi, Portai (2), Miller (3) et Frank (4) oui vu des fusées purulentes , provenant d'abcès du foiiî, venir perforer la peau entre les muscles du dos et des lombes. Schenkius (5) en a observé qui étaient descendues jusqu'au niveau des cuisses et même des jambes, et Senac (6) en a trouvé d'autres qui remontaient le long de la paroi thoracique. De son côté, M. Rouis (7) a rapporté treize cas dans lesquels Touverturo du f(»yêr purulent s'était faite près de l'échancrure sternale : dans un autre cas, celte -ouverture existait au iiive<iu de l'ombilic. Dans l'observation de M. Détail e (8) à laquelle j'ai d(\jà fait allusion, l'abcès, aprèîï s'être vidé une première fois par les
(liDulroulau, loc. cit.
(2) i'ortaly cité par Fauconneau-nufrcsDe, Statistique de C6 cas d* abcès du foie {Union médicale, 1850).
(3) Miller, ibid.
(4) Krank, Aîéd. pratiq.y l. V.
(;») Schenkius, Observatiunes medicœ^ lib. III, secL H. (0) Senar, cité par Faiicunncau-Diifresne, Statisti^juv de 00 cas d'abcès du foie (Union médicale, i»oO).
(7j Houia, /oc. ctt, (8) Delaire, loc, cit.
bronches, vint s*ouvrir au niveau du pli iQ^uinal.
Je ii^iosistemi pas, Messieurs, sur les phénomèueSj symplomatiques qtn accompaguenl ces diverses lermî-l naisons des abcès du foie: ils ressortent suffisainn[ienlf de j'expose des lésions anatomiques qui les accoinpa- 1 gnenL Vous concevez que la mort sera la conséquence rapide, immédiate môme, de la pénétration du pus dans la veine cave ou la veine porte, et de son irruption 1 dans le péricarde. Qndini aux syrajitùmescorrespontlaal aux autres complications quej^ai énumérées,ils diffèrent j suivant les organes lésés et sont en ra[)port avec les fonctions de ces organes. Si le pus péuelre dans l'estomac et ] dans rintesttn, vous le relrouverez dans les vomissements on dans les selles; des faits de ce genre ont été rapportés par différents observateurs, et, end^e autres, par M. le doclenr A. Bertlierand (1), quia observé plusieurs exemples fort curieux d'abcès du foie, tant en Algérie qu'au Mexique. Si le pus s'épanche dans le pé-j ritoine, il en résultera immédiatement une péritonite j généralisée. L'ouverture du foyer purulent dans IE'] plèvre et le poumon donnera lieu à des phénomènes j stélhoscopiques particuliers et à des syraptùmes généraux qui ne vous laisseront aucun doute sur la naturel de la complication, surtout si vous constatez en mëme| temps la brusque apparition d'une expectoration! abondante.
Vous devez comprendre quelle influence fclcheusdi de telles complications doivent exercer sur la lerinioai^ sou d'une maladie tellement grave par elle-même queJ sur un total de 380 cas, empruntés à MM. Rouis, Has-J
(t) Bertlierand, G^tzette des hôpitaux^ J8ol. — GazeUe médicaUiÊ\
pel, Dufroalau et Sfephen Ward, je trouve 279 décès et seulement 101 cas de guérison. lorsque la maladie se complique, lorsque l'abcès s'ouvre dans les viscères de la poitrine ou de l'abdomen, la gravité est encore bien plus considérable; la guérison peut se produire cependant, mais elle est relativement rare. Si nous recherchons, en effet, les résultats numériques consignés dans ces auteurs, nous voyons que, sur un total de 29 observations d'abcès du foie s'étant ouverts dans lestomac ou l'intestin, M. Fauconneau-Dufresne (1) n a trouvé que 11 guérisons. Sur 8 cas d'ouverture de l'abcès dans l'estomac, M. Rouis n'a vu que 3 guérisons; et il a constaté 3 cas de mort sur 7 observations d'abcès ouverts dans le côlon.
La communication du foyer purulent avec le poumon a produit des résultats aussi souvent funestes que la pénétration du pus dans l'intestin. Il résulte, en effet, des recherches de M. Fauconneau-Dufresne, que, dans ces circonstances, la mort est survenue dans la moitié des cas. De son côté, M. Rouis a observé 30 cas de guérison et 40 cas de mort, à la suite de l'ouverture de l'abcès à la fois dans la plèvre et dans les bronches.
Sans contredit, le mode de terminaison des abcès du foie le plus favorable, c'est l'ouverture spontanée par la paroi abdominale. Sans doute la mortalité reste encore considérable dans ce dernier cas, mais c'est cette terminaison qui donne les meilleurs résultats.
S'il est vrai. Messieurs, que de toutes les terminaisons possibles des abcès du foie, la plus favorable à tous les égards soit leur ouverture à la surface cutanée,
(1) Fauconneau-Dufresne, Union médicale^ 1850.
tm HÉPATITE ET ABCÈS DL' FOI lu
et si c'est l»ien celle que vous devez désirer pour les malades confiés à vos soins, vous coraprenez parfailemeot que ce désir ne doit pas resler à Télaf d'aspi rai ion purement platonifjne dans votre esprit et, si confiiuils que vous fiuissiez être dans rintellipencede la uatnre médicatrice, vous ne devez pas oublier que ses eiïoi'ls ont toujours hesoîn d'&tre dirigés, sous peine de devenir plus sou\ent nuisibles qu'utiles. DansTespèce^ la nature, abandonnée à elle-même, peut conduire la collection purulente vers un point de Téconomieoù sa présence pourra devenir la causedétenninante d'accidents graves, rapidement mortels même, quMl vous sera possible de prévenir ou mieux encore de conjurer tout à fait, si vous lui ouvrez une autre issue* C*est ce que nous aurions dû faire cbez ce magistral doni je vous ai parlé, et qui est moit par suite de la rupture, dans le péritoine, d*un abcès qu'il eût été possible d'évacuer par une ouverture pratiquée à la paroi abdominale, comme nous Pavons Tait, et avec le résultât le plus favorable, chez le malade du n" 13 delà salle Sainte-Marthe, dont je vais vous rapporter l'histoire dans un instant.
Vous adoiderez donc pour r^gle de conduite, qu*il convient de donner issue, par la paroi cutanée, au pus contenu dans les abcès du foie. Mais c*est lorsque vous aurez à mettre celte réizleen ])ratique, que les difficultés surgiront devant vous, nombreuses etsouvent iusurmontal)les. Ce n'est pas le manuel opératoire qui vous embarrassera le plus, malgré les précautions souvent délicates el minutieuses quM comporte, mais bien la question de savoir quand el sur quel point \ous deveat opérer. Ce nest pas, en elTet, chose simple et facile
que de reconnaître la présence d'un abcès du foie, avec une certitude suffisante pour se permettre de l'ouvrir, et la science contient, sur ce point, assez d'erreurs de diagnostic, commises par les hommes les plus expérimentés, pour que vous n'ayez pas lieu d'être trop surpris si vous venez un jour en augmenter la liste.
Ces erreurs sont de deux sortes, soit que Ton méconnaisse un abcès du foie, réellement existant, soit que Ton s'imagine en trouver un qui n'existe pas en effet.
La première de ces deux erreurs est la plus fréquente, et vous pouvez être assurés qu'eik a été commise à pou près dans tous les cas d'abcès du foie, constatés à l'autopsie, sans qu'aucune tentative ait été faite pour évacuer le pus au dehors, comme dans ceux où il s'est ouvert spontanément une issue par une autre voie que la peau. Elle s'explique, du resie, par la marche extrêmement insidieuse de la maladie, dont la rapidité ou l'extrême lenteur peuvent également induire en erreur. Ainsi M. Gaury {^) a trouvé un vaste ai)cès du foie chez un soldat, qui a succombé le lendemain du jour où il avait éprouvé les premiers symptômes morbides qui hii avaient fait interrompre son service, et demander son admission à l'hôpital. MM. Haspel (2) et Mallet (3) citent des cas analogues, dans lesquels il n'avait certainement pas été possible de reconnaître ni même de soupçonner les abcès, à marche si rapide ou si insidieuse.
D'un autre côté, M. Béhier (4) a observé, en 1869, h
(1) Gaury, cilé par Rouis.
(2) Haspel, /oc. cit.
(3) Mallet, cité par Rouis.
4) Béhier, Gazvtti: des hôpitaux, ISfiil.
OgS HÉPATITE KT AUCÈS DU FOIE.
rHftlel-DieUj un malade qui accusait, depuis plus de dix-huit mois, des Irouhles gaslro-iiitesfiuaux graves, lorsqu'il succomba aux progrès d*un abcès occupant la majeure partie du lohe gauche du foie. Cette malarlie avait clé prise, pendant la vie, pour un cancer de Testomac, et noire savant Maître, avec cette franchise qui rehaussait encore la noblesse de sou caractère» n'avait pas hésité à en faire le sujel d'une de ces exceilenles leçons cliniques dont il avait le secret. Vous vous rappelez qu'il avait éj^alement méconnu, ainsi que moi du reste, un onorme abcès du foie coexistant avec une pleurésie purulente du côté droit.
L'erreur inverse, qui consiste a prendre pour un abcès du foie une lésion analogue, située en dehors de cei organe, est certainement plus l'are el, par une coïncidence assez singulière, il m'est arrivé deux fois de la commettre, dans des conditions à peu près identiques. U s'agissait d'un abcès du rein droit, et vous vous rappelez les pièces analoniiques que je vous ai montrées dans une précédente séance (1) ; le rein, creusé en une vaste poche purulente, et contenant des calculs, s'était insinué derrière le foie, qu'il refoulait en avant et qui, descendant de plusieurs travers de doigt au-dessous dll rebord des fausses côtes, paraissait être le siège de Tinflanimation, développée en arrière de lui. Dans ce premier cas, je n'avais ciu qu'à une simple inflammatioil du foie. Dans le second, j'allai plus loin, je diagnostiquai Tabcès ; j*en Ils même Touverture.
C'était chez une femme de 36 à 4U ans, qui élail couchée au o" 8 de la salle Sainte-Geneviève. Lors-
(OVoy, p. 240.
qu'elle entra à riiôpilal, elle souffrait, déjà depuis plusieurs mois. Nous la Irouvâmes dans le déculufus dorsal ; elle présentait une teinte pâle, une face grippée, exprimant des souffrances vives et prolongées, et elle se plaignait d'une douleur intense au niveau de iliypochondre droit. Nous constatâmes, en effet, dans celte réjîion, la présence d'une saillie considérable, douloureuse, spontanément et à la pression. Cette tumeur était arrondie, globuleuse, de la grosseur du poing d'un adulte et donnant manifestement une sensation de fluctuation ; elle se continuait avec la matité du foie ; et, quoiqu'elle fût située un peu bas, du côté de la fosse iliaque, je crus pouvoir l'attribuer à un abcès du foie; en tout cas, la présence d'une collection liquide et même purulente était évidente, et je n'hésitai pas à pratiquer une ponction, au niveau du point le plus saillant de la tumeur. Il s'écouia, immédiatement, environ deux cents grammes de pus jaunâtre et bien lié, et la malade éprouva un soulagement notable qui se maintint plusieurs jours, au bout desquels il ne sortit plus de pus par la canule laissée à demeure, et il survint des accidents de septicémie qui emportèrent la malade dix jours après notre opération.
A l'autopsie, nous trouvâmes un abcès sié?:eant, non dans le foie, mais dans le rein droit, qui avait été complètement détruit par la suppuration, et se trouvait transformé en une vaste poche purulente, anfractueuse, qui ne contenait pas de calculs. Cet organe avait contracté des adhérences tellement intimes avec le foie et l'avait tellement refoulé en bas et en avant, que ce dernier se trouvait aplati et réduit à une lame mince, recouvrant le rein dans ses deux tiers supé-
rieurs. C*esl à travers ceUe lanie de tissu hépatiiiue que nous avions perçu la fluchiaiiou ; et le Irocarl Tavail traversée, pour arriver jusqu'au foyer purulent.
Comme bien vous le pensez, Messieurs, ces deux faits si analof^ues, (jue le hasard a placées sous mes yeux, ont été pour moi le sujet de lougues méditatious, et je ne suis pas resté sans rechercher, avec la plus scrupuleuse attention, si quelque signe n'aurait pas pu permettre de l'econnaltre que la suppuration affectait le tissu du rein et non celui du foie, tir, je dois vous déclaier que je n'en ai trouvé aucun ijui fût suffisant pour faire éviter Terreur que deux fois j'ai commise; car, dans les deux cas, Turelère du côîé malade étant oMitéré, la vessie ne recevait d'urine que du côté sain, et cette urine ne contenait ui pus, ni sang, ni aucun produit qui pût faire soupçonner une altération aussi profonde do Tune des j^landes rénales.
Je suis doue obli,^6 d*avoner que, si les mêmes faits se représentaient à mon observation^ je me trouverais encoie, malgré ce double avertissement, exposé à tomber dans la même erreur, faute d*avoir pu t mu ver un moyen certain de l'éviter; non pa5 que l'expérience de ces deux faits doive rester com[)lélement stérile pour moi, mais parce que^ tout en m'inspiraut une plus grande réserve, elle ne m'a fourni aucun moyen pratique de résoudre une difficulté qu'elle m*a seulement appris à prévoir. Au surplus, je pense qu'étant donnée une collection purulente de la région hyijocliondriaque droite, il vaut mieux, s'il reste des doutes sur le siège qu'elle occupe effectivement, agir comme si elle dépendait du foie, que comme si elle appartenait au rein; car rintcrvention active, toujours utile dans le premier cas,
ne saurait être nuisible dans le second, et n'offrirait d'autre inconvénient que de rester parfaitement inefficace, ou de ne procurer qu'un soulagement passager, comme cela a eu lieu chez notre malade du n"" 8 de la salle Sainte-Geneviève.
Quant aux signes qui permettent de diagnostiquer un abcès du foie et au traitement qu'il convient de lui opposer, je ne puis mieux vous les faire connaître qu'en vous rappelant l'histoire de notre malade du n"" 13 de la salle Sainte-Marthe.
Cet homme, natif de la Savoie, est aujourd'hui âgé de 44 ans ; il ne présente aucun antécédent héréditaire qui mérite d'attirer notre attention. En 1843, à Tâge de 17 ans, il quitta son pays natal pour venir à Paris, comme garçon d'office. Il se livra alors, avec passion, à l'usage des boissons alcooliques, principalement de l'absinthe, dont il abusait au point de se mettre dans un état complet d'ivresse, plusieurs fois par semaine. Sa santé générale ne parut cependant pas en souffrir notablement, et, à part quelques malaises passagers, il n'a eu aucune maladie sérieuse jusqu'à ces dernières années.
En 1849, il fut appelé sous les drapeaux de l'armée piémonlaise. Il assista à la défaite de Novarre, séjourna successivement h Turin et h Gônes, et fut licencié un an après, au mois de décembre 1850. Il revint ensuite h Paris, où il reprit sa profession et en même temps ses anciennes habitudes, sans en ressentir de fikheux effets jusqu'au mois d'octobre 1868. A cette époque, à la suite d'excès alcooliques plus nombreux que de coutume, il fut pris de coliques vives et de diarrhée qui fut suivie, quelques jours après, de selles sanguinolentes
lÉPATITE ET ABCÈS DU FOIE-
avec ténesme anal; il préseula, en un mot, tous les signes caracléristiques d'une dysenterie. Il se plaignait d'un malaise général; il avait de la fièvre, parfois des IVissons ; son ap[)étit était prestpie complètement perdu. Il continua cepetidant ^es occupations, et put s'abstenir pendant quehpies semaines de faire usage d'alcool; mais, au bout de trois mois, il fut obligé de cesser tout travail et d'aller consulter un médecin* Après quinze jours du traitement qui lui lut prescrit, et qui consista eu purgatifs, alternant avec des préparations de souî>nitrate de bismuth, il se trouva assez soulagé pour reprendre sa vie ordinaire et revenir à Fusage des liqueurs spiritueuses, qu'il avuit un momeoL abandonné.
Vers le 15 février de Tannée 1869^ il s'endormit en état d'ivresse et exposé à l'action d'un courant d'air. A son réveil, il éiirouva du malaise et eut on frisson qui se ' renouvela pendant la nuit et les jours suivants. Il lui survint de la cé[»halalgie» de la lièvre; il perdit l'appétit et il fut pris de nouvelles coliques accompagnées de selles sanguinolentes. C'est alors qu'il se décida à enti'er h l'hôpital : il vint à la Pitié, dans un service voisin du nôtre, et y resta quinze jours; on avait diagnostiqué un épanchement pieu rétique, pour lequel on lui prescrivit l'application d'un vésîcatoire.
A sa soi'tie, son é(at ne s'était pas amélioré, et il lui fut impossible de recommencer à travailler; aussi, après avoir Inngui quelque temps, à bout de ressources, il prit le parti de revenir à l'hôpital, et fut re<;Q dans mon service le 1 1 majs 1869.
Au moment où je rexarninai pour la première fois, je fus frappé de Taspect particulier qu'il prèseolail
UÉPATjTE et AUCÈS du foie. 303
alors : il était très-amaigri et sa physionomie portait les traces d*uue longue et profonde souffrance. Sa peau offrait une teinte jaunâtre, anémique; ce n'était pas de rictèœ, mais plutôt C(.'tte pâleur ictérique spéciale, sur laquelle j'ai déjà appelé votre attention (1). 11 avait le pouls petit, fréquent, battant 96 fois par minute : son appétit était perdu, sa langue était couverte d'un enduit saburral ; son ventre était souple, mais un peu douloureux; il avait des selles liquides, fréquentes et peu abondantes.
L'examen de la poitrine ne révélait Texistence d'aucune altération siégeant du côté gauche : à droite, on constatait, parla percussion, une niatitéqui remontait jusqu'au milieu de la fosse sous-épineuse. L'auscultation permettait d'entendre quelques râles sous-crépitants disséminés, avec un léger bruit de frottement, mais on n'obtenait que des résultats négatifs lorsqu'on faisait parler ou tousser le malade.
Le symptôme sur lequel il appelait particuIilTemeut notre attention était une douleur vive, profonde, qu'il éprouvait au niveau de l'hypochondre : cette douleur s'irradiait jusqu'au-dessous de l'omoplate.
En explorant la région de l'hypochondre, on constatait qu'elle était manifestement déformée et que la saillie qui existait à son niveau avait effacé la trace des espaces intercostaux inférieurs. Cette saillie ne s'étendait pas, en haut, au delà du mamelon ; en bas, elle descendait jusqu'à la dernière iausse côte. La tumeur que formait cette saillie était mate à la percussion, elle était rénitente, et, loi*sque, à sa surface, on exerçait une
(i) Voyez p. 232.
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ilKPATITE ET ABCÈS LlU FOIE.
pression, luèin^j légère, on détenainail une douleur] vive qui s'irradiait vers Tépaule, le loog de la paroi thomcique^ jusqu'au rachis et plus parliculièreiiieiil du côté de Té pilastre.
En préseucB de lels symptômes, je vous avoue que je restai d'abord dans Tin décision au sujet du diagnostic que je devais formulei'. 11 existai! bien chez ce malade quelques signes qui pouvaient fairn croire à une jdeu* résie, mais ces signes ne présenlaietit pas un enseaible complet, et, de plus, ils affectaieul une allure lelleuient anormale que j'éloignai presque anssilôt l'idée d'un épaucliemenl pleurétique. Ce qui (Vappa surtout mon attentionnée fut cette douleur, développée parla pression, au niveau de riiypochondre drou, et plus particulièrement celte saillie formée |>ar l'élévation des fausses côtes, qui étaient déjetées en deliors et déterminaient une augmentation inïtable de la demi-circonférence du côté droit du tronc, laquelle, mesurée au cyrlomèlre, était, à ce niveau, supérieure de 4 cenlimètres à celle du côté gauche.
Ne pouvant admettre Fidée d*un épanchement pleural, et, en présence de la dysenterie qui avait marqué le début des accidents, et qui persistait encore au mo* ment de mon examen, je songeai à la possibilité d'an abcès du foie. Cette hypothèse devint pour moi une certitude, lorsque, quelques jours après, en examinant la tumeur, je la Itouvai augmentée de volume, plu* saillante et manifestement nucluante.
Jusqu'à ce moment, j'avais eu recours aux émissions sanguines et aux vésicatoires, maissans résultat avantageux appréciable. Mes doutes étatjt alors complélenieni dissipés, je résolus d'ouvrir l'abcès que j'avais diagnos*
tiqué, et, dans ce but, je fis appliquer un cautère, avec la pâte de Vienne, sur le point le plus culminant de la tumeur, qui se trouvait situé vers la partie externe du septième espace intercostal.
Je voulais, en suivant le procédé de Récamier, détruire, par des applications successives de caustique, la couche de tissus recouvrant la collection purulente, et n'arriver ainsi à pénétrer dans le foyer qu'après avoir provoqué des adhérences intimes entre la face convexe du foie et la paroi abdominale, pour que, au moment où l'abcès se viderait, son contenu ne pftt pas fuser dans la cavité péritonéale. Mais ce procédé avait, dans le cas actuel, un énorme inconvénient, celui d'ôtre infiniment trop lent, car Télat du malade einpirait de jour en jour. Il avait, chaque soir, des redoublements de fièvre, avec frissons et sueurs profuses; sa soif était vive ; ses forces Tabandonnaient ; il avait une diarrhée presque incessante et était à peu près sans sommeil.
En présence de cet état si alarmant, comprenant que les applications successives de pâte de Vienne se succéderaient à des intervalles trop éloit^nés pour que le malade pût résister jusqu'à la fin de ce traitement, je résolus de brusquer les choses, et, afin d'ôtre plus sûr de mon fait, je pratiquai une ponction exploratrice au milieu de Teschare, sur le point le plus culminant de la tumeur fiuctuante dont je vous ai parlé. 11 ne sortit qu'une gouttelette de sang, par la canule de mon trocart. Je n'en persistai pas moins dans mon diagnostic, et le lendemain, convaincu que mon malade ne tarderait pas à succomber, si je n'intervenais pas d'une façon active et efficace, je renouvelai ma ponction
Gallard, Clin. méd. 20
306 HEPATITE ET ABCÈS DU FOTE.
exploralrice^ en iuUoduisanl cette fois mon Irocarl deux centimètres au-dessous du point que j'avais inu-J tilement ponctionné la veille. Je m'éloignais ainsi de là cavité llroraciqne et de la plèvre pour me rapprocher| de la cavité abdominale et du foie. Cette seconde ponction donna issue à du pus bien lié, mêlé d'un peu dej sang.
Je n'osai pas encore ouvrir largement, de peur dôJ tomber dans la cavité abdominale; mais, renonçant au] procédé de Récamier (1), j'eus recours à celui plus ra-j pide de Bégin (2), modifié par Graves (3), et qui consisU à faire une incision de la peau et des couches sous*] jacentes: — jusqu'au péritoine, suivant Bégiu — jtis-] qu'à une petite distance de cette membrane, suivant Graves; — et c'est h cette dernière pratique que je m'arrêtai, — puis à placer une couche de charpie dans la plaie, pour que, rinflammatron, s'éiendant k la sé-l reuse péritonéale, provoque des adhérences qui per-j mettent, au bout d'un certain temps, d'ouvrir larjîe-j ment l'abcès, sans craindre que son contenu s'épanche] dans la cavité abdominale. Mais, si ra[)ide que dût êtrej ce travail adliésif, la marche des accidents ne nie permit pas d'attendre qu'il fût réalisé, et, dès le lendemain • f n'osant pas encore ouvrir largement l'abcès avec M bistouri, je crus cependant utile de le vider au plus! vite, et je le ponctionnai avec un gros trocart à para-j centèse abdominale.
(!) Récamier, in Velpeaii, Médecine optraioir€^%^ édif., t. IV» p. Il
(2) Bêgin, Mémoire sur Vouveriure des collections de Uqtivîes, pwm*^ lents ou uutresy développées dans la cavité de Vahdomen {Journ. uum^ hebd. de méd, Paris, 1830, t. I, p. 4i7).
(3) Graves, The DuUinhosp, Reports^ mars 1827.
Il s*écouIa aussitôt au moins 250 grammes de pus phlegmoneux, bien lié, mais de couleur rougeâtre lie de vin. Une sonde en gomme élastique fut introduite à travers la canule du trocart, que je retirai ensuite, pour laisser la sonde à demeure. Cette dernière fut fixée aux pièces de pansement^ elle donna issue, pendant toute la journée et la nuit suivante, à une sorte de putrilage ressemblant à du pus concret mêlé de sang.
Le malade prit du bouillon et du vin; on lui donna, en outre, 4 grammes de diascordium.
Il passa une nuit plus calme, cuf moins de fièvre et surtout moins de sueurs ; aussi, le lendemain son pouls était moins fréquent, la chaleur de sa peau moins ardente; sa tumeur s'était affaissée en partie. La poitrine, examinée avec soin, ne révélait aucun bruit anormal ; les mouvements d'inspiration et d'expiration n'avaient aucune influence sur l'écoulement du liquide, qui se faisait d'une façon à peu près continue par la sonde.
La ponction a été pratiquée le 3 juin. Dès le surlendemain, 5 juin, le malade se trouva infiniment mieux; les nuits précédentes, il les passait sans sommeil, tandis que la nuit suivante il a fait, à plusieurs reprises, des sommes assez longs et qui l'ont reposé. Le frisson, qui a eu lieu à 4 heures du soir, n'a duré qu'une demiheure; tandis que les autres jours, il durait deux heures environ. Les sueurs sont toujours abondantes après le frisson, mais moins profuses.
Les douleurs, qui existaient dans riiypochondre, sont devenues plus sourdes, plus profondes; cependant la moindre pression leur rend toute leur acuité. La diarrhée ne persiste plus; pas d'envies de vomir.
Comme depuis la veille il ne s'est rien écoulé par la' sonde, on remplace ceUe dernière par une sonde d'uni plus fort calibre; à Taide d*une seringue on injecte de ! Teau tiède dans le foyer, et récoulemeut se rétablit. On maintient toujours la sonde à demeure.
Le soir, au moment des sueurs, le pouls est à 128, la température dans Taisselle est de 37\8.
Trois jours plus lard, le 8 juin, l'état général esii sensiblement meilleur. Le malade mange avec appétit, il n'a plus de diarrbée. On commence h faire, malin et soir, des injections dans le foyer purulent avec de l'eau phéniquée,
9 juin. L'écoulement du putrilage est toujours le même, seulement il est mélangé de sang presque pur; la veille, le malade n'a pas eu de frisson, .les sueurs ont été moins abondantes.
11 juin. On remplace la sonde par un tube à dri;inage, pour rendre pins facile le lava;^e du foyer; le liquide qui sort delà cavité, présente toujours le m*^me aspect.
12, Le pouls est à 88. Le malade dort bien, mange avec appétit* La diarrliée n*est pas revenue. On peut évaluer à un verre oi'diuaire, la quantité de matière qui s'est écoulée dans les vingt-quatre heures.
Je ne suivrai pas plus longtemps cette obsorvatioii jour par jour; il me suffît de vous dire que, à partir de cette époque, l'amélioration notable qui s'était si rapidement produite dans Tétat du malade persista, et ne fut entravée un moment que par une légère rechute de sa dyseuteiîe; j'eus soin, du reste, de chercher à activer sa guérison par Tadminislration des toniques, du quinquina, du vin et par une bonne alimeulation.
Il y a un an que cet homme est soumis à notre observation, et il y a plusieurs mois que je Tai montré à mes collègues de la Société médicale des hôpitaux. Aujourd'hui, bien que l'ouverture de son abcès ne soit pas encore complètement fermée et qu'il persiste à ce niveau une fistule, par laquelle il s'écoule encore chaque jour quelques grammes de pus, nous pouvons le considérer comme guéri. Son appétit est revenu : il a repris ses forces et son emI)onpoint, et il pourrait sortir de riiôpilal, si je ne tenais à le garder jusqu'à la complète oblitération de sa fistule, oblitération qui ne tardera pas à se produire sous Tinflucnce des injections iodées, auxquelles je n'avais pas voulu avoir recours au début, et qui, depuis plusieurs semaines, sont faites chaque jour, dans l'intérieur du foyer (1).
Si chez ce sujet la convalescence a présenté une aussi longue durée, cela tient probablement h cette circonstance que l'ouverture, pratiquée pour permettre au pus de s'écouler au dehors, avait une étendue trop peu considérable. Vous avez vu en eOet que l'état du malade, la gravité des symptômes qu'il présentait, l'imminence d'une mort prochaine, si je tardais h agir, m'avaient mis dans la nécessité d'intervenir d'une façon plus hâtive que je me l'étais proposé tout d'abord ; alors j'avais à redouter, en incisant trop largement, de dépasser la limite de formation des adhérences, qui n'étaient peut-ôtre pas encore solidement établies, entre le foie et le péritoine pariétal, et j'ai mieux aimé m'exposer aux inconvénients d'une guérison plus lente
(1) Après être resté quelques mois encore dans le service, en qualité d'infirmier, cet homme a quitté Thôpilal parraitcmeut guéri.
tout en m'assurant les bénéfices d'une sécurité plus grande. En cas pareil, une durée de quelques mois de plus dans la convalesceQce n*a qu'une importance secondaire, si, à ce prix, on évite des accidents mortels.
Il me reste, vous ai-je dit, des doutes relativement à la question de savoir si les adht'rences étaient établies entre le foie et la paroi abdominale au moment où j'ai ponctionné l'abcès, et c*est parce que ces doutes ne pouvaient Être levés que j'ai laissé une sonde à demeure. Ce moyen, conseillé par Jobert et adopté par Cambay, est, en effet, excellent pour provoquer des adbérences qui n'existeraient pas au moment de la ponction; il offre sur les autres procédés dont je vous ai parlé — et que vous m'avez vu successivement essayer chez Dolre malade — cet avantage immense de pouvoir être employé sans préparation antérieure, et de permettre de vider complètement une collection hépatique dès qu'on a constaté sa présence; aussi est-ce de tous les procédés celui auquel je donne maintenant la préférence, non-seulement pour les abcès, mais même pour les kystes hydaliques du foie (!)•
Je ne vous rappellerai pas, Messieurs, toutes les observations consignées dans la science d'abcès du foie guéris par Tincision ou la ponction. Cette méthode de traitement est la seule logique et rationnelle, et elle est tellement eriîcace que vous trouverez dans les recueils scientifiques quelques cas extrêmement intéressants où la ponction a été pratiquée à plusieurs reprises et toujours avec succès chez le môme malade, atteint, selon toute probabilité, d abcès multiples.
(1) Voir 1b Leçon sjjîvante sur te traitement des kystes el d«s abcèâ du raie, p. 331 et auiv.
HÉPATITE ET ABCÈS DU FOIE. 31 i
Mais, ce que Je veux vous signaler, en terminant, c est cette couleur lie de vin du pus, que vous n'êtes pas sans avoir remarquée chez notre malade et qui est assez caractéristique des abcès du foie. Elle avait été déjà signalée par Dupuytren, et, au point de vue de la confirmation du diagnostic, son importance ne saurait être contestée; mais cette importance est, paralt-il, bien plus grande encore au point de vue du pronostic. De Tensemble des faits connus il résulte, en effet, que les abcès du foie qui Tournissent ce pus rougeâtre, lie de vin, sont susceptibles d'une guérisou plus rapide et plus sûre que ceux qui fournissent un pus blanc crémeux. Haspel, qui, sur 8 abcès du foie qu'il a ouverts, a vu 5 cas de mort et 3 cas de guérison, a remarqué que dans les 5 cas mortels le pus était blanc, tandis que dans les 3 cas favorables il était couleur lie de vin, -ce qui dépend, suivant lui, de la date plus récente de la collection purulente et de son défaut d'enkystement, qui permet aux parois du foyer de revenir plus facilement sur elles-mêmes, pour se cicatriser.
