PERÇUS A L'AUSCULTATION

Du côté gauche de la poitrine, la matilé a disparu en partie, et l'obscurité du son ne remonte pas plus haut que l'extrémité inférieure de Tomoplate. Le souffle et la bronchophonie persistent néanmoins, avec autant d'intensité que les jours précédents, mais les bruits de crépitation ne présentent plus le même caractère : ce sont de petits craquements plus secs, plus irréguliers; c'est du frottement enfin. On constate, en outre, quelques bruits de piaulement dans la partie supérieure du même côté.

Le 29, la malade se lève, mais les mêmes signes d'auscultation persistent : frottements nombreux, souffle, égophonie. Ou a continué depuis à entendre ces bruits, qui s'étendent dans la partie supérieure et inférieure de la poitrine, du côté gauche. 11 y a quelques jours, nous avons même reconnu des craquements nombreux, secs et irréguliers, que l'on perçoit encore aujourd'hui, jusqu'au sommet et à la partie antérieure de ce même poumon.

Vous pensez que notre sollicitude fut alors éveillée, quand nous avons trouvé ces signes au sommet, et je me suis demandé s'ils ne pouvaient pas être mis sur le compte d'une tuberculose. J'ai ausculté aussi à droite où Ton avait cru trouver de pelils craquements; pour mon compte, je ne les ai jamais entendus; mais la respiration y est supplémentaire ; elle a le caractère puéril. Aujourd'hui les craquements du côté gauche ont diminué d'intensité; ils sont moins éclatants, moins nombreux.

A quelle lésion correspondent ces bruits? Sont-ils l'indice d'une tuberculisation? Se passent-ils dans Tintérieur du poumon, ou au dehors, dans la plèvre?

J58 HES HRIITS PLEURAUX

C'est ce que nous allons rechercher, si vous le voulez bien.

Sans vouloir m'arrôfer trop longtemps sur lesouflle bronchique que présente cotte malade, je ne puis cependant me ïlispenser de vous indiquer, en passant, quelle peut être sa significaiiou et sa valeur séméioIt>gique. On a beaucoup discuté sur Timportance de ce signe, qui n'a pas toujours été apprécié de la même façon, ni suivant les auteurs, ni, surtout, suivaiil les temps. — C*esl ainsi que MM. Baith et Roger ont professé d*abord(l) que la respiration bronchique nepeat être perçue, dans la pleurésie, qu'au niveau supérieur de répanchement, ou mémo un peu au-dessus de ce niveau.

Valleix, au contraire (je ne sais s'il Ta écrit, mais je le lui ai entendu répéter bien des fois, dans ses leçons orales), admettait que le souffle hroncbo-fdeiirétique et l'éj^ophonie qui raccompagne, s'entendenl non-seulement au niveau de la limite supérieure du liquide, mais dans toute la partie de la poitrine occupée par répanchemeni, quelle que soit, du reste» la hauteur de cet épanchemenl.

L'observation clinique lui donnait raison, dans la plus grand nombre des cas, et vous pouvez trouver au- j jourd'hui même, aux n'^ 21, 35 et 43 de notre salle Sainl-Alhanase, des exemples d'individus affectés d'épanchement pleurétique, plus ou moins abondant, ch« lesquels le souffle hroncho-pleurétique et Té^ophonte s entendent dans toute la hauteur de cet épanchement» jusqu'à la base de la poitrine.

(1j Oarth et Hoger, Traité d'auscuUationj i^'' édition» p. sa-^l.

PERÇUS A L'AUSCULTATION. 35î>

Mais celle règle ne doit pas êlre généralisée oulre mesure, car elle comporle de nombreuses exceplion3,et de ces exceptions je puis même aussi vous montrer un exemple, car nous avons, au n* 11 delà môme salle, un malade chez lequel le souffle bronchique n'a jamais pu être perçu au-dessous du niveau même derépanchemenl.

Il en résulte que, par son caraclère, pas plus que par son siège, par sa localisation restreinte ou par sa dissémination plus ou moins étendue, le souffle de la pleurésie n'est pas toujours facile à différencier de celui de la pneumonie. C*est ce que MM. Barth et Roger ont parfaitement reconnu par la suite (1), et qui pourrait être d'autant moins contesté aujourd'hui, que des travaux importants, dus à MM. Rilliet et Barthez (2), Béhier (3),Landouzy (4), etc., ont montré que le souffle broncho-pleurélique peut être confondu non pas seulement avec le souffle tubaire de la pneumonie, mais même avec la respiration caverneuse ou amphorique. C'est ce qui arrive surtout dans les épanchements trèsabondants, dans lesquels on perçoit, à la percussion, le son tympanique décrit pour la première fois par Skoda. Vous en avez un bel exemple au n" 43 de notre salle d'hommes.

L'explication physiologique de ce souffle bronchopleurélique est facile à donner. Les bruits qui, dans la pleurésie, se passent à l'intérieur des bronches, sont la

(1) Barth et Roger, Traité d'anscnltationj 2« édition, p. 9i-90.

(2) Rilliet et Barlhcz, 2« édition, t. 1, p. 334-358.

(3) Réhier, Note sur un souffle amphorique observe dans deux casdr pleurésie purulente du côté droit {Archiv. yen, de mcd.y août IHIiV).

(i) Landouzy, Archives de médecine, yonvcUes données sur le diagnostic de la pleurésie et les indications d^ la thoraantéze (fio\ ombre et décembre 1856).

aeO DES 6BUtTS PLEURAUX

conséqueDce de la condensalion du poumon autour des parois bronchiques, lesquelles, vibrant alors comme celles d*uu tube inerte, produisent le souffle et la voix chevrotante- Quand celte portion condensée du poumou se trouve plus rapprochée de la paroi Ihoracfque vers laquelle la refoule le liquide pleurétique, les bruits perçus par l'oreille acquièrent une plus grande amplitude et vous avez alors la voix et le souffle amphoriques.

Je n'insiste pas plus longtemps, Messieurs, sur ces bruits de souffle, que vous avez pu étudier sur notre malade, et j'arrive à ceux que j'ai dénommés bruits de crépUatiori, craquements. Où se passeut-ils? Duos le pouuioa ou dans la plèvre?

Trousseau a dit, à une certaine époque : « Il n*y a pas de frotlement pleuraL n Plus tard, modifiant ce que celte première opinion lui a paru, à lui-même, avoir d'excessif, il s'est contenté de dire : « Le frottemeot pleural est beaucoup plus rare qu'on ne le pense (1). « 11 Tadmettait donc alors. Eh bien, malgré celte atténuation, je ne puis me ranger à son avis, car, suivant moi, et j'espère vous le démontrer, le frotlement pleural est beaucoup plus fréquent quou ne le pense généralement.

Le frottement est un bruit sec, qui se passe dans la plèvre; son mécanisme se comprend à merveille. Dans les mouvements de la respiration, ou sait parfaitenienl que le poumon monte et descend, en glissant contre la paroi thoracique, qui accomplit, elle aussi, un mouvement d'élévation et d'abaissement, d'amplitude et de retrait, A l'état normal, ce glissement du poumon ne

(!) Trousseau, Cliniq. méd. tk tHùtd-bmu L I, p. 600.

PERÇUS A L'AUSCULTATION. 36i

donne naissance à aucun bruit, à cause de la lubréfaction des surfaces en contact, par le liquide qu'on appelle la synovie séreuse; mais, dans certains cas particuliers, il peut donner lieu à un bruit de frottement véritable, lorsque les conditions mécaniques du glissement viennent à manquer : et il peut même, alors, acquérir une intensité telle qu'on arrive à le percevoir à la main, comme cela a lieu chez le malade couché au n"" 11 de la salle Saint-Athanase.

Trousseau, qui n'acceptait pas le frottement pleural, usait d'un argument spécieux pour démontrer Tin)possibilité de sa production : puisque, disait-il, le poumon s'affaisse et que la paroi thoracique le suit, deux points quelconques de la plèvre, viscérale et pariétale, doivent demeurer toujours en contact; par conséquent, il n'y a pas de glissement; par conséquent, il ne peut pas y avoir de frottement. On lui a répondu par des expériences, desquelles il résulte que la permanence de ce contact est une pure hypothèse. Aujourd'hui, il n'y a plus lieu de discuter sur ce glissement, tout le monde l'admet.

Mais le frottement ne constitue pas à lui seul le bruit de crépitation, le craquement dont je vous parle ; il est une autre cause de ce bruit, qui a été mise en lumière, il y a quelques dix ans, par M. Jules Arnould, médecin militaire fort distingué, et dont le mécanisme mérite de vous être signalé.

En 1864, M. J. Arnould, dans les Bulletins de la Société médicale d'émulation (1), a publié un long mémoire sur les bruits divers qui se passent dans la plèvre,

(i) J. Arnould, Biuifs pleuraux du la phtiusie pulmowùn) [BuUrtins de la Soc. mêd, d'émulation. iNouvcUe série, 1. 1, p. 258, Paris, 18(»i;.

365 DES BRUITS PLEURAUX

lorsque celle séreuse a subi, sous rinduence d*une ioflammation quelconque et surtout de la tuberculose, ^ certaines modificatioos histologiques. Voici, en quel-j ques mots, la IhéoriB de cet auteur,

A Tétai normal, la plèvre viscérale recouvre, d'une] part, la base de tous les lobules pulmonaires périphé-j riques et envoie, d'autre part, des prolongements lrès-1 déliés entre ces mêmes loliules ; elle adhère ainsi, d'une! manière paifaitemenl intime, avec le tissu propre du poumon, et conséquemmenl elle doit en suivre tous] les mouvements. Or, vous savez que, parle fait de la respiration, le poumon subit des alterualives d'amplitude et de retrait, en rapport avec les deux temps de la respiration, inspiration et expiration.

Prenons, si vous le voulez bien, un seul lobule puKJ monaire péiipliérique et voyons ce qui va se passer pendant la respiration. La plèvre étant intimemeul adhérente à ce lobule, sorlouf à sa base, lorsque, pendant rinspiraiion, le lobule augmentera de volume, cette membrane subira une certaine distension, adéquate au f^onllement de la portion du poumon qu'elle revêt; et, réciproquement, pendant respiration, le lobule revenant sur lui-même, la plèvre se réduira à des dimensions moindres. Donc, à chaque inspiration, la plèvre qui tapisse la base du lobule se tend, et, à chaque expiration, elle se détend.

Reportez cela sur toute la niasse pulmonaire et voos pouvez conclure qu'à chaque inspiration la plèvre viscérale tout entière se tend et qu'à chaque expiration elle se détend. Or, la physique vous démontre que toute membrane qui se tend, vibre: doue, à chaque inspiration, la plèvre viscérale vibre.