EFFICACITÉ DES PRÉPARATIONS FERRUGINEUSES

Les préparations ferrugineuses sont-elles nuisibles et dangereuses dans la phthisie pulmonaire? — L'opinion de Trousseau à cet égard ne reposait que sur deux faits incomplets et mal interprétés. — La chlorose n'est pas autre chose qu'une forme d'anémie. — Le traitement de la maladie générale qui a déterminé l'anémie peut suffire à guérir celte dernière. — Cependant, quelle que soit sa forme ei sa nature, l'anémie doit toujours être traitée par le fer. — Il n'y a pas d'exception, même pour les fausses cidoroses dépendant d'un élat diathésique. — Si le fer échoue alors, c'est parce que la diathèse qui entretient l'anémie est elle-même incurable. — Mais il n'est pas dangereux. — Le fer doit donc être prescrit, môme dans le cours de la phthisie pulmonaire. — Les eaux minérales ferrugineuses naturelles réussissent alors mieux que les autres préparations martiales. — La seule contre-indication résulte de l'état des voies digestives.

Messieurs,

Une des erreurs de Trousseau, — et cet esprit aussi paradoxal que brillaut en a commis et propagé plus d'une, — a été de s'imaginer que, dans la phthisie pulmonaire, le fer est absolument contre-indiqué, comme nuisible et dangereux. L'ardeur avec laquelle il exposait cette doctrine ne pouvait manquer d'impressionner vivement, et il est parvenu à faire partager ses convictions à un assez grand nombre de médecins, pour qu'il y ait un véritable intérêt à élucider la question, par une discussion approfondie.

2m LA CflLOROSE ET LA PÎITFIISIE PULMONAIRE.

L'opinion do Trousseau se fondait : sur rimportance exagérée qu'il allribuait à deux fails émouvants, dool les péripéties dramatiques avaient laissé une empreinte ineffaçable dans son souvenir, et sur une fausse interprétation de la nature de la chlorose, opposée à celle derani'mie* Voyons d'abord les deux fiuls:

«J'étais encore bien jeune médecin, dit Trousseau, lorsque, appelé près de la femme d'un architecte, atteinte de névralgies, avec pâleur du teint et loules les apparences de la chlorose, je prescrivis les préparations ferrugineuses à hautes doses ^ suivant la niélhode de Hutchinson, pour le traitement des névralgies* Il y eul, eu moins de quinze jours, une transformation : la jeune femme prit un appétit fougueux, une vivacité insolite; mais sa reconnaissance et ma joie ne forent pas de, longue durée- Celle excitation devint bientôt de laj fièvre; le teint, qui s était ranimé, devint, chaque soirJ après le dîner, plus ardent qu'au temps de la bonne santé. Il survint une petite toux, et il ne s'était pas passé un mois depuis le début du traitement, qu'éclalaieut les signes d'une phthisîe que rien ne put entraver. *»

(t Le premier cas de phthisie galopante que j'eus à déplorer dans ma pratique, ajoute le même auteur, était survenu dans des circonstances à peu près analogues r C'était chez une jeune tille de 15 ans qui, à la suite (fime dolhiéneniérie bénigne^ était tombée dans un élal d'anémie et d'affaissement, que je considérai comme delà chlorose. Je donnai des préparations ferrugineuses qui ramenèrent rapidement une santé tlorissante; elf quoique rien dans la famille ne me fît craindre le malheur qui allait arriver, elle fut prise, en même tempSt d'hémorrbagies et de méirorrhagies, et^deux mois aprèf,

LA CHLOROSE ET LA PHTOISIE PULMONAIUE. 369

tWv succombait aux symptômes d'une phlhisie qui avait inardié h pas de géant (1). n

Que signifient ces deux observations^ aussi brièvemeut rapportées? Sinouq ue l'illustre Maître a été jeune comme nous tous l'avons été aussi, il y a longtemps, hélas! el que, au début de sa carrière, il a fait dus erreurs de diagnostic, que pas un de nous ne pourrait se liai ter d'avoir su toujours éviter. Il faut oser k dire, car cela n'altère en rien le respect dtl à sa mémoire, il n'a pas reconnu que ces deux femmes étaient déjà tuberculeusesau momenloù elles sont venues le consulter pour la première fois ; et il a été ensuite stupéfait de la rapidité avec la(|nelle a marché, plus tard, la plilhisie ilonl elles étaient affectées. iMais cette rapidité si foulii'oyanten'a rien d'absolument insolite dans la mai che de la phthisie pulmonaire, et si, au lieu de s'arrêter 'aux seuls souvenirs des premières années de sa pratique, — qui laissent toujours dans la mémoire Tempreinle lapins vive et lapins inefTaçable, — Trousseau avait {\vh soin de compulser, sur des notes rigrmreusemeut recueillies, tous les cas analo^'ues, qu'il n*u pas manqué d'observer dans lo resl»3 de sa carrière, il aurait été certainement surpris de voir combieJi ils sont fréquenls, même en rabsence d-î tout traitement ferrujj;!neux. Je n'en veux d'anlre preuve que les observations relatées, toujours trop succinctement, dans ses le<;ons sur lapbthisie aiguë (2), et h roccasion desquelles il fait ces deux remarques fort judicieuses: que a a; sont principalement des femmes el des femmes jeunes qui

(HA. Troiisse^iu, Clinique médknh de iUôhl'lUm dr /N/^i*. '2* écUliotJ, l. lU, p. 493 et 41Jk (2j TruuBseau, fiiWiV/ lie, L l, p. o8(i*

TtO LA €I1L0U0SE ET L,\ FIITUISIE PIXIONAIRE.

sont atteintes de rette maladie, i) et qu'elle se développe! souvent << sans être anncmcée par des antécédents héréditaires. » La prétendue dothiéueidérie, pendant lai convalescence de laquelle la jeune fille, dont il vient d*être qneslion, a été soumise aux préparations inarfiales, n'était vraisembîableniunl pas autre chose qu'une de ces manifestations fébriles, h type continu, ijui ont fait si souvent confondre la phthisie aiguë av6« la lièvre' lY[dioïtle, et qui peuvent être traversées par des temps d'aj'iét si trompeurs.

En tous cas, une chose a le droit de nous surprendre, c'est que ces deux faits soient les seuls que Trousseau ail pu citeràTappui de sa tlièse* Comme tous ses au- , diteurs,, je me suis lait.sé inipressioimer la premiw fois que, — dans une des Irçons du cours de thérapeutique fait à la Faculté, — j'ai entendu racuultr en 1846, Thisloirede celle jeune (ille si rapidemealefi* levée jiar la mort, à Tape de to ans; mais lorb(pKv viu^'t ans plus tard, j'ai vu ce même fait revenir, nu^ • isolé que précédemment, dans les leçons de VdClinf^ ile t Hûlel-Dku , je me suis demandé commeal il sV^i pu faire que^ eu un aussi Jon^ temps, avec une pr-' " : aussi vaste et aussi répanduesur tous les points du ^^ Trousseau n*ait pas trouvé de nouvelles observation^ qu'il aurait pu étudiei' avec toute la maturité desoula- JenI, pour corroborer celles qui avaient IVappésa i : imai:lnation,dés sonenliéedansla carrière. On pou i um' objecte I' qu'ayatit dès fors constaté les [ïcrnicieui effeis desprépaialions ferrugineuses, il s'est bien garué de les administrer depois, dans les mômes couJjs Mais nuii telle raison ne saurait être acceptée, tai y^ pratique de Trousseau était loin de se limiter à sa seule

clieclèle, et» bieu cerlaintîment, non pas des ceniaines, mais des milliers de tuberculeux, Iraités par d'autres médecins, sout venus le consulter après avoir pris du fer. Comment se faiUil que, parmi celte foule, presque innombrable, qui a traversé son cabinet, pendant les dernières années de sa vie, il n'ait pas rencontré un nouvel exemple à placera côté des deux seuls faitsque je vieuîde rappeler? Serait-ce que le fer ne serait pas aussi dangereux qu'il Ta cru et qu'il Ta enseigné? Et ne convienl^l pas de réformer enfin celte doctrine qui n'est pas sans entraîner de nombreux inconvénients, en paralysant l'action du praticien dans bien des cas où il aurait intérêt à aj^ir?

Ce qui a surtout contribué à enraciner celte erreur dans 1 esprit de Trousseau, c'est l'idée qu'il s'étail laite de ia oâture de la chlorose, maladie essentiellement nerveuse, suivant lui, et qu'd opposait à Tanémie, maladie caractérisée uniquement par la diminution des globules sanguins. Mais que devient une semblable liypoLlièsedn moment où Tétude attentive des résultais fournis par les analyses, faites au moyeu des procédés scientitiques les plus exacls et les plus précis, permet à M. Germaiu Sée ud'anirmer que la clilorose présentr les mômes lésions chimiques que ranémïe (1).'> Ol peutdonc, sans injustice, lui retourner le reproche qu*i! adressait aux plus expérimentés de ses contemporaine lorsqu'il disait aux élèves: «Je suis convaincu i|ue la « confusion introduite par quelques-unsde vos nialtre> a dans le diagnoïitic des maladies qui ont pour élémeni « commun Tanémie, fait chaque jour de nombreuses

(l) Cm. S(jc, Du Hwg it 'A* uttrifdrs^ 1800, p. 2o3,

n \ictiiiies (I) n; et lui répondre, avec son savant m cesseur à la chaire de thérapeulique et à la cliniqu médicale de l'Hôlel-Dieii :

uSi^ comme on Ta prélendu, la chlorose est une maladie absolument disUncle des anémies, il faut déterminer les caractères qui les séparent; or, l'analyse la plus minutieuse, la comparaison la plus riiioureuse de leurs signes réciproques ne révèlent aucune diffé rence radicale; Grisolle a donc raison d'identifier 1^ deux maladies au pololdo vue séraéotique; mais c'est dans les causes, dans la continuité de leur action qu'il faut chercher et qu'on trouvera des difféï'cnces réelles. Monneret a défini la chlorose, nue anémie dépendaul des fonctions génitales ; cette déllnition, parfaitemeut exacte en principe, me paraît devoir embrasser toutes les fonctions qui se rattaclieiil au développeraeut wàividuel, c'est-à-dire l'hérédité, Taccroissemenl, aussi hien que révolution et la gestation ; je dirtiidoiic : U chlorose est une anémie «ilobulaire, par suite des besoins uulrilils que réclament les foncLionsde rcprodudiouet d'accroissement (2).»>

Cette définition n'exclut pas la diversité des caractères cliniques propres à cliaque espèce d*anéniie. Bien auconlraii'e, une telle diversité est parfailement établie et parla sjmptomalolof,neet par l'action thérapeutique* Ainsi, tandis que l'auénne assentielle, dueà unesimpl^î déperdition sanguine, se guérit, sans aucun Iraitemeûl, pai' le rejios ou par llijgiinie, ranéniie chlcM-uliqiie exi^e, au contraire, presque toujours, un tiaiteaieûl

(i) A. Trousseau, dm. méd,, t, ni, p. 492.

(•2) G. Sée, Du sang tt des anémies^ IStifi, p. 2 il.

Là CnLOROSE ET LA PnTïîlSlE PrLMONAIUE, 373

ferrugineux, auquel les anémies cachecUques et diathésiques résistent Iiabituellement*

11 est très-vrai que, si un individu devient anémique parce qu'il est affecté de fièvre intermittente ou de vérole, ou bien parce qu'il se trouve sous Hnnucnce d'une intoxication quelconque, mercurielle, saturnine, alcoolique, etc., le fer qu on lui administi^ra sera absorbé en pure perte et ne le guérira pas de son anémie, si l'on n'a soie de faire disparaître, par on traitement approprié, la maladie primitive, ou de supprimer la cause de Tintoxicalion, II est encore vrai que, la fièvre iatermittenle ou la vérole étant guérie, que 1 absorj*tion de la substance toxique* ne se faisant plus, Taiiémie pourra dès lors guérir toute seule, sous la seule influence d*une bonne hygiène. Mais il n'est pas moins vrai que le fer, convenablement administré» contribuera à hâter et à consolider la guérison ; et que, m^^^me dans les cas les plus défavorables, alors qu'il serait administré seul ou sans méthode, il aurait pour unique inconvénient d'être inefficace, et, dans aucun cas, il ne pourrait devenir nuisible.

Il en est de même dans les anémies dialhésiques, qui rentrent, comme les précédentes, dans la classe de ce que Trousseau appelait les fausses chloroses, lesquelles résistent au fer, si puissant et si infaillible contre la chlorose vraie. Ces fausses chloroses ♦.mérissent quand la maladie qui a déterminé l'anémie est elle-même cuiable, comme la syphilis, comme la fièvre intermittente on la cachexie palustre, comme la dysenterie, comme les diverses intoxications, etc. Mais si, au contraire, Tanémie est la conséquence d'une maladie essentiellement incurable, comme le cancer,

Zl% LA CHLOUOSE ET LA PIITHISIE PULMONAIRE.

commo la phlhisie^ on comprend qu'elle résiste, el que le Irailement ferrugineux le mieux dirigé soit impuis- ^anl a iM mener le sang îi des conditions normales, quand, sous l'inlluence de ladiathèse, il subit de nouvelles el ncessantes altérations.

Mais, de constater qne ce traitement peut rester inefficace à prétendre qu*il doive devenir dangereux, il y a loin ; et, a raulorité de Trousseau qui le proscrit absolument, il nous sci'ait facile d'opposer Taytorilé de Maîtref^j non moins respr^ctables qui le préconisent dans une certaine mesure. Tels sont, par exemple, Louis, Bcirtliez, Rilliet, Piorry, Grisolle, enfin M, IVoël Queneau de Mussy qui, dans ses savantes Leçons Je clinitpte mi- (Hcak\ nous rapporte un ïwxi qui peut être parfailemenl mis eu opposition avec ceox de Trousseau.

Voici ce fait : « Je me rappelle, il y a plus d«* (reafe ans, dil M, Noid Gueneau de Alussy, avoir donné, avec succès, Fiodure de fer k une phtliisique qui sortait de l'hôiùlaK où elle avait été jugée incurable, et qui présentait, outre nne vaste caverne, un étal chloroli(jue trf^s- avancé. C'était une de ces jeunes filles qui consacrent à leurs plaisirs le faible salaire qu'elles tireulde leur travail et mangent quand elles peuvent. Je réformai son hygiène, en même temps que je lui conseillai ce niédicameul récemment introduit dans la (liérappiîtique. Au boni (lun an, j'appris qu^elle s'était conforiDÉe à mes avis, el que sa saniê n'était tellement am^liork qii elle avait repris sa vie aventureuse^ à laquelle sa guérison n'aura certainement pas résisté » (t).

11 Caut bien reconnaître cependant que tous les au-

,1) No^l Gueneau de Mussy, Chnijue médkahf l. I, p. 497.

LA CHLOROSE ET LA PHTHISIE PULMONAIRE. 37o

leurs qui conseillent le fer dans le cours de la phlhisie pulmonaire admettent qu'il faut s'en abstenir dans ceitains cas déterminés, sur lesquels nous aurons occasion de revenir dans un instant, et recommandent de ne l'administrer qu'avec de grandes précautions, indispensables pour qu'il puisse être bien toléré. M. N. Gueneau de Mussy a adopté la formule suivante :

Protcviodiire de fer i gramme.

Extrait de taraxacum ou de quinquina.. 2 grammes.

Fer réduit 2 —

Faites 20 pilules. En prendre de deux à six par jour.

L'iodurede fer, qui entre dans la composition de ces pilules, et qui a été préconisé, dès 1835, par M. Dupas- (jîiier, — non plus seulement comme adjuvant, mais comme élément essentiel du traitement de la phthisie pulmonaire, — peut aussi être administré seul, soit en pilules, d'après la formule si connue de Blancard, soit on sirop, par cuillerées à bouche. L'association de l'arsenic au fer constitue aussi un très-excellent médicament, qui peut être très-avantageusement prescrit aux phthisiques, auxquels vous pouvez le donner par granules de un milligramme, pris au moment du repas, ('u débutant par deux milligrammes par jour et eu élevant progressivement la dose jusqu'à cinq milligrammes. En général, je préfère le carbonate de fera toutes ](s autres préparations martiales, et, pourpermeltre à l'i^stomac de le mieux supporter, je lui associe une petite quantité d'opium, dans la formlile que voici:

Carbonate de fer 1 ^ »

LxlraU mou de quinquina. ., \ ®

Extrait gommeux d'opium 23 centigrammes.

l aite- 1)0 pilules.

Va\ prendre quatre par jour, deux au commencement de chaque principal repas.

376 LA CHLOROSE ET LA PliTHISIE PULMONAIRE*

Mais je dois avouer que, ni Faddilion de l'opium, ni la précaution de faire prendre au moment du repas ces pilules, — qui me réussissent si merveilleusement dans la chlorose simple ou d^origine géoilale, — ne sont pas toujours des eonditious suffisantes pour permettre qirelles soient bien supportées par les plUhisiques.il faut, lorsqu'il en est ainsi, suivre le conseil de Louis, et aux préparations pharmaceutiques, subsliluer les eaux minérales ferrugineuses, prises en lioissoo au moment du repas. Ce sont des agents médicamenteux que nous ne pouvons employer à Thôpital, mais qui, dans la clientèle civile, nous rendent les [dus importants services. L*eau d'Orezza est celle qui est le mieux supportée par ces malades, comme aussi par les femmes dont la chlorose est sous la dépendance d'une maladie des organes génitaux internes. Elle doit cet avantage, non pas tant k la quantité de fer qu'elle contient, et qui dépasse celle de toutes les autres eaux similaires, qu'à la forte proportion d'acide carbonique libre et aux bases alcalines qui entrent également dans sa composition. Ce sont là, en effet, des éléments essentiels, qui favorisent singulièrement le travail de la digestion et rendent aiiisi plus facile l'absorption du véritable principe médicamenteux, qui est le fer, le considère comme tellement efficace cette double action du gaz acide carbonique libre et des bases alcahues, ponr favoi'iser l'absûrptionet latoléi'ancedu fer et de sesconiposés, qu'à mes malades de l'hôpital, ponr qui je n'ai pas la ressource des eaux minéiales, je fais le plus souvent prendre, en même temps que les préparations ferrugineuses, de l'eau deSeltz,à laquelle j'ajoute um petite quantité de bicarbonate de soude.

Cette iiiéHiode ne donne certainement pas des résultais aussi complélement satisfaisants, que ceux que nous pouvons ol>tenir, en laisaiU usage de Teau minérale naturelle, dont nous avons soin de i^raduer les doses, de façon a bi^ni lAler lasusceplibililédel 'eslomac, avant de lui adjoindre d'antres prt'^parations inai'liales, — qui sont administrées ensuite concurremment avec elle, et fou jours au moment des repas, — mais elle me rend des services, et c'est pourquoi j'ai cru devoir vous rindiquer.

Si j'insiste sur la nécessité d*administrer le fer au moment dn repas et de lui associer, an besoin, une petite qnantitéd'opium, c'est que je ne connais pas déplus importante contre-indication à son emploi, nïèuK* chez Jes phthisiques, que la révolte de Testomac qui, dans bien des cas, empêche de profiter de son action bienlaisante. Mais, si l'on procède avec niénagemenls et mesure, si Ton débute par de petites doses, si surtout on a soin d^allerner les préparations ferrugineuses avec le quinquina et Tarsenic, qui sont si bien indiqués clans les mêmes circonstances, on n'éveille pas les révoltes dont je viens de parler et que je n'ai jamais \ues se produire sous rintluence des eaux minérales ferrugineuses qui, comme celle d'Orezza, contiennent une proportion suffisante d'acide carbonique libre.

Il est bien entendu que je ne recommande pas le fer comme un moyen de traiter la phlhisie, mais bien ^comme un moyen utile pour diminuer, sinon pour faire disparaître complélement, l'anémie qui raccomim^qie. Or, cette ai>émie peut avoir ime double origine. D'abord elle ijeut étrepuremeut chlorotique. On comprend, hdu effet, qu'une jeune femme, même née de parents

:t78 LA CHLOaOSE ET LA PHiniSlE PULMONAIRE.

luherculeux, puisse devenir chloroliqïie au moment i\t* sa puberté, sûus rinfluence des mêmes causes qui déferminent la m(^me affecHon chez iouU} autre personne de son âge; ei cela, avant que hi dialhèse luberculeuse se soil révélée, chez elle, par aucune mafufeslaHon analomique du côté des poumons. C'est cette femme que Trousseau ne veut pas soigner, el que je ronseilte de trail<*r^avee toutes les précautions nidiquées |»tus haut. Celle-là guérit Ijien, et son alTection luberciilense n*est, quoi qu*en ail dit Tillustre professeur de clinique de riIôtel-Die]i, nullement aggravét? par la gnéi'ison de sa chlorose. Bien au contraire, il est permis de dire, h Texemple de Louis, que remploi sage el modéré des préparations ferrugineuses, associées aux au- [vr^ toniques, constitue un des éléments essentiels du Iraitement préventif le plus sage qui puisse être dnigé cnïilre la phthisie pulmonaire dont elle est nienoci%. Plus lard, lorsque les poumons sont affectés et que Tauscullation y révèledes signes incontestables delésions matérielles, Tanémie qui se produit esl due plus h J'io- [![fence dirdtiésîque qu'à la chlorose propreuieut ilile; c'esl alors que le traitement peut être souvent infructueux; mais, même dans ces circonstances défuvora- M'is, il est rare que les prép:irations ferrugineuses 06 remontent pas, pour quelques instants, les forces aUl- Ities, et ne doïinent au patient queh]ues jours de !»aiité relalive. La malade de M. Gucneau de Mussy est un exempbî frappant de ce quf^ Ton peut obtenir eu sembla I de circonstance*

En tout cas, ce qui i-essort de plus net el de plus clair pour moi de 1 étude attentive de tous les faits qu il m'a élé douué d observer et de ceux qui ont été

relatés par les divers auteurs, c'est qu'on a eu tort de chercher à interdire le fer aux phthisiques, auxquels, dans certaines circonstances déterminées, il peut être extrêmement utile, et qu«, à propos de cette médication, comme sur bien d'autres points, l esprit calme, froid et réfléchi de Louis a eu, une fois de plus, raison contre l'esprit ardent, primesautier et paradoxal de Trousseau.

AISÉVIIYSME ARTÉÎIIOSCVVEINEITX DE I/AOBTE El I>E LA VEINE CAVE SOPÉRIEURE

Exlrême rareté des exemples coaniiH de communiralînTi do Taorte avec la veîrie cave supérieure, en y comprcîKitit mt^tne ceux où U coramtmtcetion s'est faite avec rDreilletle droile. — Ces auévry»mes artérîOFû- veineux ^onl toujours î^ponlanés. ^ Ils sont toujours la conséquence de l'ex tension d'un anévrysme ancien de Taorle, qui s'ouvre dans la vpinc. — Deux observai ions nouvelles recueillies à la ï*itîé. — Les symptômes les plus importants sont la cyanose evces&ivc et l'œdème de toute la moitié supi'^rieurc da corps. — Ces symplAmes sont la conséquence de roblitérnîioo rapide de la veine cave su pi' Heure el non du raélnuge des deui sang?, artérirl et veineux. — Leur invasion subite marque la date de la perrr^ration, — Ils ne suffisent pas pour assurer le dingnoslic, — Ia* frémissement particulier, qui peut être perçu à louscultûtion cl à lii mion, aiusi qmi ïouûu[n['\oi\ vibratoire qui se propage dans les veines du cou et des brnsont une signification pluf importante. — ("esdeuï symptômes manquent souvent. — La déchirure qui fait communiquer la cavitÉ du sac aiiévrysmal avec celle de la veine peu t se produire mùme en l'absence de tout effort, pendant le sommeil. — LIne morl rapide a toujours été la conséquence de cet accident.

Messieurs,

Les exemples d'auévrysme formé entre I*aoiie el la veine cave siipétieure, et commaiiiqoant avec chacuû de ces deux vaisî^eaux, sont assez tares pout* que Goupil ] qui a publié, en 1855, une très-excellente (hèse surcê sujet, n'ait pu en réunir que quatre observations en y comprenant celle qu'il avait tecueillie lui-même. De ces quatre faits, dont deux obseiyés en Angleterre^ ont

tVRYSME ARTÉRIOSO-VEINELÎX, ETC.

élé publiés parThumam (1 ), et deux observés en France, dans Je service de M. Louis, ont été publié.'^ successivement par ses élèves, Cossy (2) et Goupil (3), ou pour^ rait, à la rigueur, éliminer un de ceux qui sont rapporlés par Tburnani (le VI' de sou métnoire^, car Touverture de ranévrysme avait lieu plufùt dans Toreillette droite que dans la veine cave elle-même. Mais, comme, dans ce fait, les choses se sont passées absolumeut de la même Taçon que dans les autres, la tumeur anévrysmale ayant exercé, sur le tronc de la veine cave, une compression tout aussi forte que celle qui a élé notée dans les cas où Touverture de communication élaiï située sur un point plus élevé du trajet de cette veine, on peut, sans forcer les analogies, le laisser figtn^er parmi les exemples d^anévrysme arlérioso-veineux de cette région ; exemples si peu nombreux, que mes recherches bibliographiques ne m'avaient permis d'abord d*en ajouter qu'un seul à ceux qui avaient élé énumérés par GoupiL

C'est une observatiou qui a été publiée |>ar May ne eu 1853. Luton (4) Ta citée dans son article sur ranévrysme de l'aorte, d*après une courte aualysi* qui en a rié donnée par Stokes (5)* En me irpoiiaut au tnxte même de Mayne (6), j'y ai trouvé Findicatiou d'un autre

(i)Tliûroara, On uneurism {Medéeiy eMnirgical DransactitMi^Lon- AoR, 1840).

(2) Cossy, Anévi^f^tm ^ontané de VaorU mcvndantç^ owert dans lu vtim cxive snpàifurt' (A}rUivcs(p'nfra!e$ de ntdfccinc^ st^iiiemhro l8iS),

(3) Goupil, Lh* Cant^vry^me fn Urmo'Vetwux spontané du l'norteetdo (a veine cm € supérieure, T1j'>ïîcs de Piiria, 2 février 18'>îi.

(4) Lu (on, Dht. demed, et de chtturtj. pr<di<jUf:&f I. II, p. IHiK

(5) Slokes. Traité des maladm du cœur H de l'aorU\ Trad. t>ar Senac. earis, !m04. *

(»() Mayiie, Ofi spoiîkmeous^ varicose , aneurism, {The ImhUn Quartcrhj Journai fff medmil mcnce^ vol. XVI, ji. *i57, i8ti3).

382 ANÉVRYSME AtlTÉRIOSO-VEÎNELfX DE LMORTE

cas, qui aurait été observé par le docteur Law, professeur à rÉcoîe de médecioe de Londres (1), maisjeD'ai pu m*en procurer la relation. Eu fin, d'après le même auteur, le D' Alac Dowel (2) aurait présenté à la Société palliolopiquede Duliliu un cas d'ouverture d'aDévrysrae de 1 aorte dans Foreillette droite.

Le hasard a voulu que, comme Thlirnam et Louis, je puisse aussi apporter un contingent de deux nouvelles observations, qui, ajoutées à celles dont je viens de parler, ^dèvent à neuf, au plus, le nombre des cas aujourd'hui connus de cette lésion pathologique. — Ce n'est donc pas une de ces maladies communes que vous êtes e'xposés à rencontrer iom lea jours^ dans le cours de. votre pratique, et ii semblerait que pour rester lidele à mon programme {^), je dusse m'abstenir de vous en parler, mais ce n'est pas dans ce sens étroit et mesquin qu il faut comprendie les principes qui servent de guide il mou enseignement. Si je ne veux pas conceutier exclusivement votre attention sur les laits exct plionnels. sur les cas rares, ce n*est pas k dire pour cela que je doive l'en détourner systématiquement, quand ces faits se présenieiU à votre observation, et vous priver, de parti pris, de Fappoint qu'ils peuvent apporter à votre instruction. J entends seulement ne pas leur laisser prendre, dans votre esprit, une part prépondéranle>el c'est pourquoi, tout eu les utilisanl, je ne leur consacrerai, comme vous Fallez voir, que juste le dejiri^ d'importance qu'ils méritent.

(i) l»aw, Bublitt Journal of mefî, scicnres^ t. XXÏ, !•"« sc^rîc, p. 443. ^2) M. Duwel, J'/*uctt/ï?ïys of ihe ixithological Society of DMm^ I3^nvkr JSiii.

(3) Voy. p. 5.

ET D£ LA VEINE Ck\K SUPÊRIEUBE. ItKJ

Des deux observations d^anévrysme artérioso- veineux de l^aorle et de la veine cave supérieure qui me soiil personnelles, et qui ont été recueillies, toutes les deux, dans cet hôpital, l'une remonleà l86o,el elle a été préseiilée par moi à la Société médicale d'émulatiou ( 1) ; l'autre est toute réceute et vous avez pu la suivre vuusmêmes daus tous ses détails (2).

Jeu'aipas besoin d'iusislersurcelteparltculariléque, toujoui's, les auévrj suies vai'iqucux de Taorte ef de la vtiue cave supérieure outélé spontanés, car l'esprit couiprendrait diflicileuieut qu*un Iraumalismepùl intéresser à la fois deux vaisseaux aussi imporlatits, sans déterminer immédiatement la murL Je dois cepemlant vous faire remarquer que, dans Ions les cas, l'anévrysmearlé* rioso-veiueux a été précédé d'un anévrysuje de Taorle, lequel, par les progrès de son développement, est venu d'abord comprimer la veine cave supérieure, puis ulcérer ses paroles et s'ouvrir dans sa cavité. (Test anisi, à n'en pas dimter, que les choses se sont passées cliCit les deux sujets qui ont été soumis k notre observât ior», et' dont je vais vous rapporter rhiistoiix», en commeuçaut par le fait le |tlus ancien.

Un individu, rtgé de 60 ans, exerçant la proressiou de vannier, est entré, le 3 juin 1865, à Thùpital de la Pilié, dans mon service, salle Saint-MicheK n" Ï3.

Ce malade racontait qu'il avait toujourseu mm bonne

(I) Uutletin de la Sùcktà médicak d'énàulûiim. ISuuveUû eérie, L l p. 3b0.

i'Z) Cette secondai observntioti a élé publiée datiH la Tliète de M, BoiiMarcl qui u été tedigou d'après dva noicîa reçu fil 11 us u uue (Jti mt'îs Itçotis qui a étr ïtnia en (évi'îor (875 ^Itcktjmiril, hv V*3ml' vrystnc ^juritiumir s^ijuiaut' du l\i rr^'usc de Vauvh^ cttvimuninUdHÎ tti'rt; là ^titit i:a^fs supérieure (Tlièse de Farj»| 30 avril tS7a).

38i VNEVRYSME ARTERIOSO-YEINEUX DE L^AORTE

saule!' ; qiravaiit sa maladie, il éprouvait seulemeot, de toiïî|js il auire, des accès de siiffucalioii avec loux se turminaut par une expecloratioii abondante; que, le *^ juin, il s'élait éveillé brusquement, au niilieu de la jiuit, avec une j:6ne extrême de la respiration et la lifîure violette. Ne pouvant plus se rendormir, il reprit son travail de la veille; mais, à dix heures du malin, le ^ malaise était si grand qu'il dut entrer à rtiùpitaL

Le 4 jniu, on constata une cyanose très-prononcée de la face, du cou, des deux membres thoraciques et delà partie supérieure du tronc; ces parties présentaient un certain degré de refroidissemeal et un peu d'œdème. Le malade, interro^ué, assurait n'avoir pas reçu de coups et n*avoir éprouvé la veille aucune émotion vive. (On lui prescrivit une bouteille d'eau de Sediitz, 50 ventouses sèches sur les membres infé- -; rieurs.)

Le lendemain, 5 juin (jour où je vis le malade pour-^ la première fois), la cyanose, le refroidissement cl ïœ — dème avaient considérablement augmenté ; la face surtout était non pas violacée, mais réellement mokitei. elle offrait une coloration tout a fait semblable a celles que l'on obtiendrait eu enduisant la peau avec du jus? de mûres, La muqueuse buccale était également violacée, bleuâtre. Les yeux étaient injectés ; il y avait mCine un certain degré de chémosis ; les veines sous-cutaufe étai'nit gonllées; il nVxislait pas de pouls veineux.

Les mendjres supérieurs^ des deux côtés, et toute la moitié supérieui'e du tronc, jusqu'à répigaslœ^ étaient violacés et turgides, quoique h un degré un peu moindre que la face; ra?dème était aussi marqué à gauche qu a droite.

ET DE Lk VEINE CAVE SUPÉRIEtWE. :ï85

La circulation se faisait d'une manière régnlière dans la partie inférieure du tronc et dans les membres pelviens, dont le volume conlrastait, par sa peUlesse, avec celui des membres thoraciques œdématiés et turpides.

Le thorax ne présentait ni voussure ni défurmalion. A la percussion, le cœur nous a paru avoir ses dimensions normales; mais, en outre, on constatait une matité qui se prolouf^eait sous le sternum, dans une

, assez grande étendue, jusque sous la clavicule droite;

■en cet endroit, on sentait un frémissement vibiatoire.

K.a sonorité était normale dans les autres poiuls du

niliorax.

A Tauscultation uous entendions un bi'uit de soufile

àlarégiou [jrécordiale; il commençait au premier temps,

^t couvrait le petit silence, ainsi que le deuxième bruit

Wân cœur. Ce double bruit de souffle, moins marqué à

^a pointe du cœur, où Ton pouvait encore disliuguer les deux bruits normaux, était très- fort à la base; il s'entendait de même dans toute la poitrine, en avant et en arrière ; mais il avait son maximum d'intensité sous la

clavicule droite, précisément au niveau de la matité;

là, il était fort et râpeux. 11 se prolongeait dans les carotides et dans les deux artères sous-clavières ; on ne

Bl'entendait plus dans les crurales^ à Taine. En arrière, le même bruit était perçu tout le long du rachis, et son maximum était situé à droite de lacolouue vertébrale, vers la quatrième vertèbre dorsale.

I Les battements du cœur étaient forts, un peu irrôguliers ; les battements artériels étaient visibles à Tceil sur le trajet des carotides et des faciales. Le pouls avait la même force daus les deux radiales (96 pulsations).

GâLLAnDi Clin, méâ* 23