ANÉVRYSME ARTÉRIOSO-VEINEUX DE L'AORTE

Les veines jugulaires, très-gonflées, n'étaient animées d'aucun battement.

Voix un peu rauque ; respiration fréquente, pénible, un peu bruyante, s'entendant à l'auscultation dans toute la poitrine ; il n'y avait pas de dysphagie.

En présence de ces troubles circulatoires, je diagnostiquai un anévrysme de la crosse de l'aorte, comprimant la veine cave supérieure, et communiquant peut-être avec elle. Je prescrivis une saignée de 400 grammes, un julepavec dix gouttes de teinture de digi- ' taie ; du bouillon et des potages. Le soir, sinapismes et 30 ventouses sèches aux membres inférieurs. La saignée a bien coulé, par un jet continu, sans saccades, et n'a fourni qife du sang noir, qui s'est coagulé en masse, sans se recouvrir de couenne.

Le 6 juin, à huit heures et demie du matin, le malade fut trouvé sans connaissance ; sa respiration était stertoreuse ; il y avait un œdème très-prononcé des parties cyanosées, avec refroidissement général, insensibilité de la peau et des muqueuses. Le pouls petit, faible, battait 104 fois par minute. On fit une nouvelle saignée de 300 grammes ; mais le malade était mort à onze heures du malin.

L'autopsie fut pratiquée vingt-quatre heures après le décès. — Il n'y avait pas trace de putréfaction. La paroi antérieure de la poitrine étant enlevée avec précaution, on ne trouva pas de rupture anévrysmale ni de sang extravasé. Les deux plèvres contenaient une petite quantité de sérosité ; le péricarde présentait des traces d'une inflammation ancienne, consistant en quelques plaques laiteuses.

Le cœur, comme vous pouvez le voir sur la pièce que

j'ai conservée, est assez gros ; la crosse de l'aorte est Irès-volumioeuse ; ses porlîoiis ascendante et horizontale ont un calibre deux Tuis et demie à trois fois plus grand que le calibre normal. La dilatation diminue progressivemenl le long de Taorte descendante. Le tronc brachio-céphalique et les deux artères carotide et sous-clavière gauches ont des dimensions normales, La portion ascendante de la crosse aortique présenle, en arrière, une bosselure assez grande, c'est on véritable sac anévrysmaL Ce sac est séparé, à droite, de la paroi de la crosse par uo sillon étroit, dans lequel passe, en y adhérant, la veine cave supérieure, qui est là trfcsrélrécie {fig. 12). Les deux troncs brachio-céphaliques veineux, qui se rendent dans celte veine cave, sont volumineux et gorgés de sang, ainsi que l'azygos.

La trachée, les bronches et Tœsophage n'étaient pas comprimés par la tumeur, non plus que les nerfs phréniques et diaphragmatiques, lesquels étaient demeurés sains, saus rougeur ni Inméfaction.

La crosse de Taor'te, ouverte par sa partie postérieure, était remplie de caillots noirs ; au-dessus de ces caillots, on en voyait d'autres l>hin châtres, fibrineux, asseï résistants, mais de date récente, La surface interne de la crosse et de Taorte descendante est couverte de larges plaques athéromateuses. Ces plaques athéromateuses arrivent jusqu*aux valvules, qui sont d'ailleurs suffisantes et saines. A 4 centimètres au-dessus de ces valvules, vers le bord droit de Faorte, et sur la face postérieure,existe une ouverture irrégulière de 3 centimètres à 3 centimètres 1 /2 de diamètre, conduisant dans un diverticulum, qui n*est autre chose que la cavité du sac anévrysmal (tig, i3). I^s bords de l'ouverture du sac ont

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une assez prande l'^paisseiir ; ils sont mousses et formés

Fig. n, — Anévryftmp, Artérioso-vinninix do la crosse de Ttorte et<ll li j veine cave supérieure. *

{•} la veine cave est ouverte pour montrer Touvorturc do commu et le caillot ()uî se prolonge jusque dans le^ troncs brachiD-CJL^pha!^

A, aorto ; — C, coeur; — D^ valvule» sygiuoidcs de l'aorte ; — t, * ' " lous clavière eauclie; — F, artère carotido gauche î — G, tronc art bracluo-céphaliquoî — H, veine cav^ supérieure ; — I, orifice de comu.nication entre Tirtère et la veine, oblitéré en partie par ua caîUot da dM de la veine^ — Un itylet est placé dan^ Cfit orifice.

a^a ANEVRYSME ARTÊftlOSO-VElNEUX DE L'AORTE

Le sac était rempli de caillots fibrineux Irès-résistants, de couleur ambrée jaunâtre, adhérant am parois de ] anévrysme ; ils laissaient entre eux des vides dans lesquels le sang devait circuler pendant la vie.

La veine cave supérieure est tellement cooipriniée entre l'anévrysine et la crosse de l'aorte, qu'une soude de femme peut à peine pénétrer dans sa cavité. Celle veine communique avec le sac par oue ouverture de la largeur d*une pièce d'argent de 20 centimes, complètement bouchée par on des caillots fil>rinetjx anciens contenus dans ranévrysme(lig, 12). Ce caillot proémine dans la veine cave et adhère à un autre caillot (ibrineu\, moins ferme et moins ancien, qui se prolonge dans les deux troncs veineux brachio-céphaliques et dans la veine azygoi, en devenant (ibrino-globulaire. L'embouchure de la veine azygos est située immédiatement audessus (le Touverlure palliologique, et le tronc de cette veine est légèrement aplati; il était comprimé par un ganglion bronchique crétacé, du volume d'une petite noix- La veine cave inférieure s'ouvre librement dans l'oreillette droite qui était remplie de caillois noirs.

Lartèreel les veines pulmonaires ne présentent rien d'anormal ; elles ne sont ni comprimées ni i étrécies. Les cavités du cœur n^offrenl rien à noter, elles étaient remplies de caillois récents.

Les veines du crâne étaient gorgées de sang; le cerveau était trèS'Congestîonné ; il y avait de la sérosité abondante dans Tespace sous-arachnoïdien et dans les ventricules du cerveau, dont la substance était parfaitement saine.

Ce qui frappe surtout dans cette observation, c'est

ce fait que l'anévrysme arténoso-veioeux qui, par sa rareté même, adiré de suite et captive Taltenlion, n'est, à vrai dire, qu'un épipliénomène, un accident accessoire de la maladie principale, un de ses modes de terminaison. En effel, ce qui a constitué la maladie primitive et essentielle, c'est la lésion de Taorle, consislant en une dilatation anévrysmatique de toute la crosse, avec produclion de plaques aHiéromaleuses. Les membranes interne et moyenne de rartère, affaiblies par la présence de ces plaques aihéromalcuses, ont cédé en un point, et alors s'est formé on anévrysme mixte externe, lequel» par suite de son développement, est venu comprimer la veine cave supérieure ct^ finalement, s'est ouvert dans ce vaisseau. Cette rupture s*est opérée spontanément, par suite d*un travail ulcératif dû à la compression ; elle est survenue sans effort, pendant le sommeil, et il n'est pas douteux que ce soit à elle qu'il faille attribuer les symptômes subitement produits, au mibeu de la nuit qui a précédé l'entrée du malade h TliôpitaL La nature, la marche et la rapidité des accidents qui se sont montrés à dater de ce moment, ne permettent pas la plus légère hésitation à ce sujet. Il nous reste seulement, en face de la brusque perturbation qui, ?i partir de ce moment, a été apportée à la circulation sanguine delà moitié supérieure du cor[)s,àdétermineren quoi a consisté cette perturbation. Rappelons - nous que nous avions affaire à un homme de 60 ans, qui, jusque-là, avait joui d'une santé suffisamment bonne, à l'exception de quelques accès de suffocation, dus k la présence d*uu anévrysme considérable de la crosse de l'aorte, t^etle lésion grave, et dont l'ancienneté nous est révélée par l'analomie

ANÉVRYSME ARTÉRIOSO-VEÏNEUX DE UAORTB

pathologique, était donc passée à peu près inaperçue, et n'avait déterminé dans sa santé que des troubles insigniOants. Mais des symptômes terribles, qui entraînèrent la mort au bout de trois jours, apparurent subitement, à dater du moment où l'anévrysme se fut ouvert dans la veine ca\e supérieure^ qu'il comprimait au point de Toblitérer en grande partie.

De ces symptômes les plus remarquables sont rœdème et la cyanose de toute une moitié du corps, de celle dont les veines viennent se rendre dans la veine cave supérieure. A quoi tient ce double pliénomène? Peut-on Tatlribuerau mélange du sang artériel et du saog veineux? Je ne le crois pas. Si on voulait expliquer la cyanose en particulier par le mélange des deux sangs, on songerait tout d'abord à Thypothèse de rintroduction du sang veineux dans le tronc artérieL Or, si le sang noir de la veine cave avait pénétré dans l'aorte, il aurait été distribué, non pas seulement à la tête et aux membres thoraciques, mais à tout le corps; dès lors la cyanose aurait dû être générale, et exister aussi bien sur le ventre et sur les cuisses que sur la face ou sur les mains. Du reste, la cyanose tient si peu au mélange du sang veineux et du sang artériel qu'elle ne se produit pas quand un anévrysme fait commuDifiuer plus ou moins largement Faorte avec Tartérc pulmonaire; c'est du moins ce que fait remarquer Ogle eo rapportant un cas de ce genre (1) et en le rapprochant d'autres analogues, consignés dans les recueils scientifi' ques. Au surplus, cette explication de la cyanose paf le niélange des deux sangs avait été déjà repoussée par

(1) Ogle, Tfansaciiom ûf ihe palhological Societff of Lonâùiu

ET DE LA \Eim CAVE SLPERIEDRE. 393

M, Louis (I), qui a considéré la gêne de la circulation veineuse comme étant la principale, sinon Tunique cause de ce phénomèoe. Dans le cas qui nous occupe, la gêne de la circulation veineuse était incontestable. Elle était due à la compression exercée sur le tronc de la veine cave par le sac anévrysmal, et aussi, nous avons tout lieu de le supposer, à Tirruption d'une certaine quantité de «ang arlériel à rintérieur de la cavité de ce vaisseau.

Je suppose cette irruption du sang arlériel dans la veine, sans Taffirmer, car elle ne m'a pas été démontrée d'une manière péremptoire, Ea effet, je n'ai pas constaté de pulsations ni de vibrations dans les veines jugulaires et sous-clavières, non plus que dans les autres veines de la lête et des membres supérieurs, examinées très-attentivement et très-minutieusemeuti mais je dois dire que mon examen n'a été fait que le surlendemain de Taccident, et il ne serait pas impossible que le phénomène recherché inutilement par mol, au bout de plus de cinquante heures, ait existé h une époque antérieure. Toutes ces veines furent trouvées, à Tautopsie, remplies de sang coagulé. La nature des caillots qu'elles renfermaient, en partie fibrineux, en partie globulaires, laisse croire que ces caillots se sont formés assez longtemps avant la mort, et je n'hésite pas à penser qu'ils étaient déjà en voie de formation lorsque j'ai examiné le malade. J'ajouterai que Tirruption du sang artériel dans la veine, la collision résultant de la rencontre de deux colonucs de liquides de composition différente, marchant en sens

(1) Loui»! Recherches anatomo-paihologiqueê^ lS2d,

3H ANÉVRYSME ARTÉRÎOSO-VElNEnX DE L'AORTE

contraire, est uoe condition nouvelle qui a dû hâter la forniatioo de ces caillots. Aussi, quoique Fun d'eux, plus fibrineux encore que les autres, obturât à peu près complètement Torifice de communication ouvert entre le sac anévrysmal e[ la veine, j'admets que du sang artériel a dû, à un moment donné, traverser cet orifice. Mais il arrivait dans un vaisseau déjà rempli outre mesure, par suite de la compression que le sac anévrysmal, dilaté brusquement au moment de se rompre, était venu exercer sur le tronc même de la veine cave ; de telle sorte qu'il y a tout lieu de supposer que, malgré Tirroption du sang artériel dans la veine^ il n'y a pas eu, à proprement parler, mélange des deux sangs, et surtout circulation des deux sangs mélangés; cette irruption du sang artériel dans la veine n'ayant fait autre chose qu'apporter une nouvelle gène âu retour du sang veineux et hâter sa coagulation •

Nous avons, comme on vient de le voir, fait une trèslarge part h la gône, je pourrais m&me dire k l'arrêt de la circulation sanguine de la veine cave supérieure, dans la production des phénomènes et des symptômes observés pendaiU les derniers jours de la vie de notre malade — et cette part n'est pas exagérée, car ces symptômes sont ceux qui peuvent réellement permettre, en cas pareil, de diagnostiquer, avec quelque certitude, une lésion de la nature de celle que nous avons rencontrée chez notre malade. En effet, l'oblitérât ion de la veine cave supérieure, dont M, Ouluiont a réuni de très-nombreux exemples {I) et qu'il ne faut pas considérer comme une maladie spéciale et distincte,

(1) Oulmont» Mémoires de ta Société méâimle d'observation^ t. Iti|

ET DE L.\ VEhVE CAVE SUPÉRIEURE. 393

mais bien conime un élal aoatomO'pallioIopique , comme une lésion dépendant de nialadies diverses, est essentiellement caractérisée par cet œdfcme et cetle cyanose de la moitié Ku{férieure du corps, contrastant avec J'intégrité de la moitié inrérieure, que nous avons notés chez notre malade. Si l'oblitération se fait lenlemenl, la cyanose peut manquera et Tœdème lui-même, après sVHre montré les premiers jours, peut disparaître lorsqu'une circulation collatérale aura permis au sang des régious supérieuiesde revenir, en partie, au cœur^ par l'intermédiaire de la veine cave inférieure. Si, au contraire, l'oblitération se fait instantanément, même alors qu'elle sera incomplète, on verra survenir subitement une cyanose intense, comnic dans le cas actuel- Or, l'anévrysme de Taorte esl^ de toutes les tumeurs cjui peuvent se produire dans cette région, celle qui, pai* son brusque développenlent, est le plus propre à déterminer un tel pbénomèoe. Pour quMI en soit ainsi, il n*est pas indispensable que ranévrysme s'ou- ^ve flans la veine, et il existe des exemples de tumeurs anévrysmatiques simples de Taorle, qui ont exercé, sur la veine cave supérieure une compression suflisante pour donner Heu à presque tons les phéuomcues que nous avons observés. C'est pourquoi, lorsqu'il s*és( agi de formuler le diagnostic, et, après avoir reconnu, à des signes irréfragables, la présence d'un anévrysme de la crosse de Taorte, me suis-je borné à aflirmer que cet anévrysme comprinitiit la veine cave supérieure, et à n^admeltre que, comme une chose possible, probable môme, la communication entre ces deux vaisseaux.

J ai cru devoir, et pour les mêmes raisons, apporter

39li A.N'ÊVBVSME AKTÉRIOSO-VEINEUX DE L'AOliTE

la même réserve daus rexpliealioQ du secoud cas dont il nie reste à vous entretenir.

Le 8 février 1875, est entré dans mon service fle cet hôpital, au n° 6 de la salle Saint-Athanase, un hoinuie doué d'une constitution robuste et ayant tous Jes aKributs d*un tempérament fortement sanguin. Il avait 56 ans et il nous a dit être arrivé jusqu a Tàge de 54 ans sans avoir jamais été malade. Sa proft^ssion décocher de l'administration des pompes funèbres ne l'exposai tpas^ à un travail qui put nécessiter de grands elTnrts muscu-^ laires, et il ne se rappelait pas avoir jamais fait un eier— cice violent, auquel il fût possible d'altrihuer ledtHe — loppement de la maladie dont il était alTeclé, SeulenienL ^ comme conséquence même de sa profession, il faisaif d'assez fréquentes libations, sans cependant s'enivrer jamais, et depuis qu'il a commencé à se sentir maladeiJa, sans y renoncer tout à fait, diminué sa ration d'alcooi. Il fait remonter à dix-liuit mois le début des accidents qull éprouve. 11 eut alors une dyspepsie assez intense, tjtii le mit dansTobligation de prendre quelques jours de fepos, an bout desquels il recommença h travailler, tout en restant habituellement un peu essoufflé. Il a continué ainsi jusqu'au V février, 11 fut alors pris, presque subilemeut, d'un accès de suITocation tellement intense qui' dm s'arrêter tout à fait, en même temps que sa iiguTe se cyanosa, au point de présenter très-rapidement 1^ coloration, presque bleuâtre, que vous avez pu comlater pendant son séjour à ThôpitaL

Il y a là, Messieurs, deux phases» bien distinctes et bien intjÉressantes à signaler ^ dans la ma relie de celle maladie. Elles sont d'autant plus importantes pour nous qu'elles reproduisent, aussi exactement quepos-

ET m LA VEINE CAVE SOPÉRIELfRE. 307

sîble, la série des accidents éprouvés par mon premier malade. Qû'esl-ce en effet que cette dyspnée qui survient il y a dix-huit mois et qui, tout en persistant, laisse le sujet encore capable de se livrer à ses occupations habituelles? sinon le signe, la manifestation éclatante de la formation de Tanévrysme de Taorle,

I que nous allons trouver chez un individu dont les parois artérielles sont remplies d'athtH*oraes. Cet anévrysme, on reste à peu près stationoaire, ou ne fait que des progrès très-lents; mais il comprime la veine cave supérieure de façon à user, h ulcérer ses parois

^et à entrer eu communication avec la cavité de ce vaisseau* Cette communication se fait tout d*un coup, brusquement, instantanément, et alors, — comme chez notre premier malade, — nous voyons survenir, subitement, instantanément les signes de cette irruption de Tanévrysme dans la veine cave et, par suite, de l'arrêt complet de la circulation dans cetle veine. C'est ce qui a eu lieu, dans ce dernier cas, huit jours avant rentrée

I du malade à Thôpital et il a pu survivre quelque temps encore à cet accident tandis que l'antre succombait le troisième jour; mais, chez le dernier, raltéralion pathologique continuant sa marche incessante, une seconde ouverture de communication n*a pas lardé à

¥ se produire, à côté de la première, et alors, les accidents ayant actjuis leur summum d'intensité, la nioit n*a pas tardé à survenir, ebsulument de la même manière, et avec la production des mêmes symptômes que dans le cas précédent. C'est ce dont vous allez vous convaincre si v(^us voulez bien analyser ces symptômes, suivant l'ordi'e de leur succession.

Le 9 février, à la visite dti matin, nous trouvâmes

zm ANÉvnvsMi': AnTÉeioso-VEmEux de L'aorte

ce malade agilé^ anxieux, suffoquant, il était couché dans le décubitus latéral droit, avec impossibilité de se mettre sur le côté gauche ; il lui était même difli-

cile de rester assis. La face, le cou, les membres su- ,

périeurs, la partie supérieure du tronc, en un mot^ ^i tous les points constituant le territoire de la veine cave^^^ supérieure, étaient fortement congestionnés. La fac était rouge, violacée; les lèvres bleuâtres, les capillaires distendus, principalement sur le nez et les joues La coloration était plus foncée du côté droit. La fac^ et les membres supérieurs présentaient, en outre, u»-^ gonflement œdémateux surtout marqué au niveau ite l'angle de la mâchoire du côté droit.

Par contre, il n'existait^ sur la partie inférieure dû corps, ni œdème ni cyanose.

Le malade n'accusait d'autre douleur que celle que lui causait sa dyspnée, qui était excessive.

Le cœur battait un peu plus bas et plus eu dehors qu'à Tétat normal ; ses battements étaient assez forts. La percussion révélait une matité, remontant jysqu'à la partie supérieure du sternum. La main appliquéesur la région de ce foyer de matité ne sentait ni frémissement ui doubles battements. En appuyant l'index dim^ le creux sus-sternai, on sentait des battements qui, i vrai dire, étaient extrêmement faibles.

A l'auscultai ion, on entendait^ au-dessus de la base du cœur, ayant son maximum à la partie interne du premier espace intercostal droit, un souffle assez fortf mais non très-rude, qui durait pendant tout le premier temps et couvrait une partie du petit silence. On n'entendait, au second temps, que le bruit clair du claquement valvuiaire. Eu auscultant l'aorte le loog

ET DE LA VEriVE CAVE SUTÉRIEURE. 399

de la colonne vertélïiale, on entendait on souffle isochrone au pouls radial.

Le pouls radial, régulier et d\ine fréquence normale, était un peu moins fort h gauche qu'à d roi le.

On ne trouvait pas de pouls veineux, dans les vaisseaux du cou*

La voix était rauquc et un peu éteinte; on entendait dans toute la longueur de la trachée un bruil de cor^ nage intense qui, au niveau des bronches, se transformait en une espèce de sifflement, marqué surtout du côté gauche ; de nombreux raies sibilants existaient dans les poumons, qui respiraient fort mal, surtout le droit.

11 n'y avait pas de dilatation anormale de la pupille.

Je ne pouvais pas manquer, eu présence de cet appareil sjmptomatique, de diagnostiquer un anévrysme de la crosse de l'aorte et de reconnaître qu'il comprimait fortement la veine cave supérieure, et, comme dans le cas précédent, je crus devoir agiter la question de savoir s'il ne communiquait pas avec cette veine, de façon cl former un anévrysme artérioso-veineux spontané, l^Uait-il besoin d'aller plus loin? ie ne le crus pas, et dans un instant je vous dirai pourquoi; mais un de mes anciens élèves, aujourd'hui un de vos maîtres, M. Grancher, quia examiné le malade avec nous n'a pas hésité à sortir de celte réserve, qu'il jugeait trop prudente, et il a tenu à aflirmer ce diagnostic, que Tautopsie a justifié.

Comme chezjnon autre malade, je prescrivis une petite saignée de 250 grammes, je lis appliquer des ventouses sèclies, eu grand nombre, sur les membres inférieurs et je donnai un peu de digitale. 11 en résulta