ANÉVRYSME ARTÉRIOSO-VEINEUX DE L'AORTE

un soulagement très-passager, qui se prolongea jusqu'au 14 février. Mais, à dater de ce jour, la dyspnée et la cyanose allèrent graduellement en augmentant, sans qu'il y eût, à proprement parler, de nouvelles crises de suffocation. Il n'en survint une que dans la nuit du 1 7 février et celle-là se termina très-promptement par la mort.

Voici ce que nous montra lautopsie :

La crosse de Taorte, tout entière, surtout dans sa portion ascendante et sa portion horizontale, avait subi une dilatation énorme ; dans son plus grand diamètre, elle ne mesurait pas moins de 30 centimètres de circonférence. Elle remplissait toute la partie supérieure des médiastins.

Le cœur était hypertrophié, mais sans insuffisance valvulaire.

Les deux poumons, surtout le gauche, étaient refoulés par la tumeur aortique.

La veine cave supérieure était rejetée à droite et intimement unie à la poche anévrysmale.

L'artère pulmonaire était indépendante de la tumeur anévrysmale.

Il existait un léger • aplatissement de la bronche droite.

La face externe de la poche anévrysmale présentait un certain nombre de saillies, plus ou moins volumineuses, dont quatre plus importantes à noter. La première siégeait juste au niveau du point où le péricarde se réfléchit sur la crosse de laorte ; elle était antérieure et très-volumineuse. Une deuxième était située à l'opposé de celle-ci, à l'union de la portion ascendante et de la portion horizontale. EUe faisait une

saillie considérable dans le médiastin postérieur, audessous de la bronche droite, à gauche de la veine cave supérieure, en rapport avec les deux pneumogastriques et surtout avec le droit, qu'elle comprimait légèrement. Cette saillie, grosse comme un œuf de poule, était bleuâtre, simulant une dilatation veineuse. Une troisième dilatation se trouvait entre le tronc brachiocéphalique artériel et l'artère carotide gauche. Enfin, plus au-dessous, à l'origine de l'aorte descendanle, on voyait une quatrième saillie, qui présentait aussi le volume d'un œuf, et semblait résulter de la compression que la bronche gauche avait exercée sur la poche anévrysmale.

Ces bosselures correspondaient directement à un ensemble de poches, séparées les unes des autres par des espèces de gros tractus, formant des saillies et des demi-cloisons, dans l'intérieur de la cavité aortique.

Les parois de la dilatation anévrysmale étaient extrêmement hypertrophiées et incrustées de nombreuses concrétions calcaires. Toute la face interne de l'aorte, dans tous les points dilatés, comme dans tout le reste de son élendue, était parsemée d'une quantité considérable de plaques jaunes, évidemment calcaires, friables, cassantes comme de minces lamelles de verre. Cette dégénérescence était bien plus marquée aux embouchures des branches artérielles, grosses ou petites, qui parlent de l'aorte.

L'altération analomique portait aussi, d'une façon remarquable, sur le tissu élastique de l'aorle, dont les lames avaient pris un accroissement tel que, en certains points, leur épaisseur allait jusqu'à 6 ou 8 millimètres.

A environ 13 centimètres au-dessus des valvules syg-

G\i.LARD, Clin. méd. '2*)

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moïdes, les parois aoiliques droites, accolées à celles de la veine cave supérieure, étaient perforées en deui points» où les cavités des deux vaisseaux, artériel el veineux, communiquaient entre elles. La première p^r* foration consistait en une fente longitudinale verticale, longue de 1 centimètre à peu près. La deuxième, située à 5 millimètres au-dessus, était, au contraire, un trou rond, ajant de 4 à 5 millimètres de diamètre, dont les bords étaient légèrement déchiquetés.

La veine cave avait subi une élongation remarquable, en rapport pour ainsi dire avec l'augmentation de calibre de Taorte ; mais, en aucun point, elle ne présentait de dilatation variqueuse ou anévrysmale semblable à celle qui existait sur le vaisseau artériel. Stè parois adhéraient intimement à celles de Taorte, dans tous les points où ces vaisseaux étaient mis en cootad* et surtout au niveau des deux perforations; car, en cet endroit, il y avait en une inflammation véritable, caractérisée par la présence de nombreux capdlaires, visibles au pourtour des orifices anormaux.

Il existait une valvule très-considérable au niveau de Tembouchure de la veine jugulaire interne. Tou(ûi| portion de ce tronc veineux située au-dessous de CÉ^H valvule était obturée par un énorme caillot ancien, oo tout au moins formé pendant la vie. Au-dessous de la valvule, jusque dans roreillette, le tronc veineux était parfaitement libre; cependant, on trouvait, partant dtt petit orifice artériO'Veinenx supérieur, un caillot ioug de 6 centimètres environ, légèrement aplati el commi triangulaire, à base adhérente au boid supérieur di Forillce artério- veineux, et à sommet eflilé et ca pointe, dirigé vers la valvule de la jugulaire.

L'intérieur de la poche aiiévrysmale renfermait quelques caillots fibrineux, peu adhérents et de nombreux caillots noirâtres.

Le cerveau n'était pas congestionné; les sinus ne contenaient qu'une médiocre quantité de sang.

Je vous ai promis, Messieurs, de vous dire pourquoi, tout en soupçonnant l'existence d'une communication entre Tanévrysme de la crosse de l'aorte, que j'avais reconnu, et la veine cave supérieure, je n'ai pas voulu formuler ce diagnostic sans une certaine réserve. C'est que, si j'avais constaté chez mes deux malades quelques-uns des signes qui peuvent faire songer à ce diagnostic, il me manquait ceux qui sont le plus propres h le faire établir d'une façon tout à fait positive et certaine. Je vous ai déjà dit et prouvé que la cyanose, et même l'œJème, de toute la partie supérieure du corps ne témoignent pas d'autre chose que de la compression exercée sur la veine cave supérieure. Il est vrai que nous avions vu chez nos deux malades ces symptômes se produire d'une façon brusque et rapide; c'était là un indice qui pouvait permettre de considérer l'apparition de ces symptômes comme étant la conséquence d'une communication du sac anévrysmal avec l'intérieur de la veine. Mais, si la soudaineté avec laquelle ils sont apparus suffisait pour faire songer à la rupture de l'anévrysme dans la veine, elle ne suffisait pas pour démontrer cette rupture d'une façon irréfragable. Il aurait pu se faire, en effet, que la poche anévrysmale eût cédé en un point sans se rompre, — en formant une nouvelle bosselure, comme celles qu'elle présentait déjà à sa surface; — pourque cette tumeur, subitement surajoutée à la masse déjà contenue dans le médiastin, ait pu

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exercer sur la veine une compression assez énergique] pour roblitérerinslantanémeii tel déterminer la produol lion subile, tant de la cyanose que de l'œdème de laf lace et des membres supérieurs.

Rappelez- vous, du reste, qu'il s'agit d'une lésion | exlrêmemeot rare, puisque nous en avons à peine i trouvé sept exemples bien et dûment constatés clans] la science. Or, quand on est en présence d'une maladie aussi rare, la sagesse commande de ne pas la diagnostiquer h la légèieet sans avoir accumulé tous les signes qui peuvent permettre de la reconnaître sûrement. Dans l'e^îpèce, deux signes importants nous manquaient : nous n'avions pas, dans les veines de la tète et des bras, et plus particulièrement dans les veines jugulaires, où ils sont si faciles apercevoir, ces battements isochrones aux pulsations artérielles, qui sont caractéristiques de la présence d*un anévrysme arlériosoveineux. Nous n'avions pas, non plus, ce bruit de frémissement particulier, désigné sous le nom de Thivill, qui s'entend àrauscullationel se perçoit à la main, au niveau des orifices qui (ont communiquer anormalement une artère avec une veine.

Je sais bien que ces deux signes peuvent manquer puisqu'ils n'ont existé, ni Tun ni l'autre, chez aucun de mes deux malades, qui ont été cependant observés avec le plus grand soin, et qu'ils ont également fait défaut et dans une des observatinns de ïhiirnam et dans celle de Goupil, — soit dans au moins la moitié des cas actuellement acquis h la science, car il en est deux sur lesquels nous manquons absolument de détails. — Mais cela ne prouve pas que, en leur absence, la maladie puisse être aussi sûrement reconnue que s'ils existent. Sanseux on

doit, si Ton ne veut pas s'exposer à de trop faciles mécomptes, se borner à soupçonner la lésion et c'est ce que nous avons fait, dans les deux cas que je vieus de rapporter; tandis que, avec eux, on peut la diagnostiquer souvent, comme Ta fait Mayne, dans un cas qui est trop peu connu, et dont je tiens à vous donner la relation un peu détaillée, à côté de celle des deux observations qui me sont personnelles.

Je regrette de n'y pouvoir joindre celle des faits recueillis par Law et Mac Dowel que je n'ai pu me procurer; mais vous aurez ainsi trois cas en quelque sorte typiques qu'il vous sera facile de rapprocher de ceux de Thiirnam et de Louis, qui sont rapportés avec tous leurs détails dans la thèse de M. Goupil (1) et analysés dans celle de M. Bonnarel (2).

Le sujet de l'observation de Mayne était une femme clgée de 50 ans, mère de cinq enfants, exempte de tout antécédent pathologique diathésique, qui avait toujours exercé une des deux professions, également fatigantes, de domestique et de blanchisseuse. Sa santé avait toujours été parfaite, jusqu'à l'Age de 44 ans, mais, à dater de cette époque, et sans cause très-appréciable, elle commença à souffrir d'un peu de dyspnée et de palpitations cardiaques, surtout quand elle faisait des efforts ou quelque exercice inusité, comme une marche un peu rapide ou l'ascension d'un escalier. Elle n'avait jamais souffert de toux, d'hémoptysie, de syncope ou d'épilepsie; mais dans ses dernières années, à deux ou trois re-

(I ) Goupil, DeVanévrysme artmoso-vcinettx spontané de V aorte et de la veine cave supérieure* Thèse, Paris, IB^iS.

(2) Bonnarel, De ranévrysme variqueux spontané, de la vrossv de r aorte, communiquant avec la veine cave supérieure. Tiièse^ Paris, 1875.