TACHES ET ÉRUPTIONS DE LA FIÈVRE TYPHOÏDE

L'apparition des taches rosées lenticulaires marque la fin de la première période typhoïde. — Description de ces -taches. — Leur durée. — Leur apparition successive. — Leur valeur diagnostique. — Leur confluence n'est pas en rapport avec la gravité de la maladie. — Les taches bleues et ombrées. — EIIqs peuvent se rencontrer dans le cours de fièvres typhoïdes extrômcmeiit graves. -- Les pétéchies. —Ce sont de véritables ecchymoses. — Parallèle entre les éruptions du typhus et celles de lu fièvre typhoïde. — Les sudamina. — Les pustules d'ecthyma. — Leur relation avec la grangrène de la peau. — La tache dite méningitique est un signe d'adynamie.

Messieurs,

Nous avons en ce moment dans nos salles un assez, grand nombre de malades atteints de fièvre typhoïde, et cependant je ne veux pas entreprendre de vous faire riiisloire complète de cette importante maladie, don! l'étude demanderait, pour être suffisamment approfondie, un nombre de Leçons plus considérable que je ne puis lui en consacrer actuellement. Je n'attirerai donc, pour aujourd'hui, votre attention que sur une seule série des symptômes nombreux et variés qui caractérisent celte maladie à manifestations si multiples: sur ceux qui se passent du côté de la peau et dont les malades que nous avons en traitement nous offrent des spécimens véritablement remarquables. .

hU TACHES ET ÉHUPTIONS

Le diagnostic de la fièvre typhoïde esl toujours trèsdifficile au début; on peut mi'nie dire qu'il est souvent presque impossible dès les preniiers jours, et que, dans nombre de cas, il faut donner à la maladie le temps d» se développer pour pouvoir la reconnaître avec quelqu*^ certitude.

Chomel avait partagé les diverses phases de la fièvrii typhoïde en trois périodes distinctes, d'une durée variable, mais qui, ponr chacune d'elles, peut cependant être évaluée k un septénaire environ. Cette division, utile dans une description didactique, n*a, en clinique, qu'une importance secondaire, car la succession des phénomènes est telle qu'il serait, souvent, bien difficile d'indiquer la limite qui sépara une période, de celle qui va la suivre.

La première seule est bien tranchée. Sa durée est de sept jours environ, et le moment où Ton passe de ceMe première période à la seconde est marqué par un phénomène aussi remarquable qu'important : l'apparition, à la surface delà peau, de ces taches particulières que ron a désignées sous le nom de taches rosées lenticuhires. Elles se montrent vers la fin de la première période ou au commetu:ement de la seconde, c'est-à-dire du septième au dixième jour, rarement elles se font attendre jusqu'au douzième jour. Quelquefois elles appamssent un peu plus tôt, mais les circonstances où elles sont plus précoces sont très-rares, et le cinquième jour doit être considéré comme une limite extrême. Sur cinquante-quatre observations, Chomel dit ne les avoir pas vues, une seule fois, avant le sixième jour* Il est aussi, en sens inverse, une limite qu'elles n'ont pas franchie; jamais on ne les a vues se montrer, pour la

première fois, après le trente-cinquième jour de la maladie.

Vous venez de voir, au n*25 de notre salle d'hommes, un sujet chez lequel leur apparition nous a servi à préciser le début de sa maladie, en confirmant les renseignements qu'il nous donnait à ce sujet. C'est un jeune homme de 25 ans et demi ; n'habitant pas Paris, où il n'est venu que depuis quelques jours, parce qu'il était déjà souflFrant et pour se faire soigner. On ne peut donc invoquer, comme cause de sa maladie, l'encombrement ou le défaut d'acclimatation dans une grande ville; mais il a eu, il y a peu de temps, un érysipèle phlegmoneux, qui a nécessité deux coups de bistouri et qui l'a laissé convalescent pendant plusieurs mois. Cette circonstance, si elle n'a pas une grande valeur au point de vue étiologique, est loin, d'après les recherches de Louis, de pouvoir être considérée comme indifférente au point de vue du pronostic. Ce garçon fait remonter le début de son affection à huit ou dix jours, et il nous a été possible de reconnaître •qu'effectivement il doit bien remonter à cette époque; c'est que, dès le lendemain de son entrée à l'hôpital, il y a six jours, nous avons constaté sur son abdomen la présence de trois taches rosées lenticulaires. Depuis lors, la maladie a suivi son cours régulier, et, maintenant, des taches rosées trèsnombreuses, quoique non confluentes, sont semées sur l'abdomen, le thorax et jusque suçles cuisses.

Ces taches, qui ont peut-ôlre été vues par Hippocrate, n'ont été véritablement connues que par Fracastor (1), dont la description, confirmée par tous les observateurs

(1) Fracastor, De morbis conlagiosiSy lib. Il, cap. vi.

bU TACÏÏES ET ÉRLTTÏOXS

qui lui oni succédé, ii'oliVe qirun défaul : il a conrondu les lâches rosées avec les péléchics.

Ces (aches rosées lenticulaires se présentent sous Taspecl de petites papules arrondies, légèrement saillantes» de 1 à 3 millinirtresde diamètre, ce qui leur donne laspect de petites lentilles ol juslifieleur nom. Elles son! isolées et leur nombre est, en général, peu considérable, on en compte dix, douze, quinze, etc. Dans quelques cas exceptionnels, elles peuvi iit devenir très-noml»reiises, Ires-conlluenles, à tel point qu'elles peuvent simuler une éruption variolifbrme; mais celte confluence n'est jamais telle qu'elles puissent se toucher comme le fout les pustules de la variole. Leursié^^e habituel esl la partie antérieure de l'abdomen, la partie supérieure el antérieure des cuisses, la poitrine ou les llaucs. On les rencontre aussi sur les fesses el dans le bas du dos. Elles commencent par un point rosé, très-petit, qui» après un jour ou deux, devient d'un rouge plus foncé, présentant une légère saillie à la peau, et disparaissant sous la pression du doigt, pour reparaître bientôt après. Lorsqu'elles s'effaeeut, il s«:^ fait, si elles ont été vobmiineuses, une légère desquamation très-mince de la peau, et il reste souvent, pendant plusieurs jours, une teinte plus foncée et parfois même ecchymolique deU peau, dans le point qu'elles occupaient.

Les taches rosées ne se montrent pas tontes en nièm€ temps ; leur appaiition se fait successiveinenl elles unes disparaissent à mesure que les autres enlrent en évolalion. La durée de leur éruption varie de trois à dix-sept jours, soit en moyenne de sept à huit jours ; mais chacune des taches, envisagée isolément, n'a pas une durée aussi longue ; elles disparaissent au bout de deux, trois

OU quatre jours. Quelques-unes durent plus longtemps, mais je crois que Trousseau a exagéré ce maximum de leur durée en l'évaluant à quinze jours. — J ai souvent suivi révolution des taches rosées lenticulaires en faisant, auprès de chacune d'elles, une marque avec le crayon de nitrate d'argent, dès qu'elles apparaissaient, et jamais je ne les ai vues se prolonger au delà de sept, huit ou neuf jours, au plus. Cette dernière durée a élé atteinte chez une malade, que vous vous rappelez encore avoir vue dans les premiers mois de cette année, et qui était couchée au n"* 18 de la salle Sainte-Marthe. — Elle nous présenta une éruption, remarquable par son abondance autant que par sa durée, quoiqu'elle ne fût atteinte que d'une fièvre typhoïde fort légère.

L'imporlance des taches rosées lenticulaires, au point de vue du diagnostic de la fièvre typhoïde, est capitale, non pas qu'on ne les rencontre jamais dans d'autres maladies, non pas qu'elles existent toujours et invariablement dans tous les cas de fièvre typhoïde; mais leur présence dans d'autres maladies, leur absence dans cette dernière, constituent des faits tellement exceptionnels qu'ils deviennent des anomalies susceptibles d'exercer, à bien d'autres titres, la sagacité du praticien. Au surplus, si elles manquent quelquefois, si dans un certain nombre d'épidémies, observées dans les déparlements, on a constaté leur absence; si, seize fois sur soixante-dix observations, Chomel n'a pu les trouver(l) ; si sur cinquante-quatre cas M. Louis les a inutilement cherchées cinq fois, la vérité est que les cas dans lesquels on les a vues se développer dans le cours d'autres

(i) Chomel, Leçons cliniques sur la fièvre typhoïde^ recueillies par Genest.

maladies sont beaucoup plus rares. D'où il résulte rjue leur importance diagDostifjue est infioinieDl plus j^n-ainli\ comme signe positif que comme signe négalif; de telle sorte que si leur absence ne suffit pas pour permettre de révoquer eu doute l'existence d'une fièvre lyphoïile, reconnaissable h ses autres symptômes, leur apparition sera presque toujours un élément précieux, pour aider à reconnaître cette maladie, dans certains cas douteux.

Je dois cependant vous mettre en ^Jtarde contre l'im* portante que vous poui-riez èlre tentés d'attribuer à ce symptôme, dans certains cas où le diagnostic est tout particulièrement difficile à porter. Je veux parler de * ces phtbisies aiguës, de ces cas de f/ranulîe, qui^dan:^ leur marche, revêtent, h s'y oiépieiulre, les allures de la fièvre typhoïde, A forme pectorale. Rien n'y manque, ni la fièvre, ni la stupeur, ni les épistaxîs,ni la diarrhée, ni le ballonnement du ventre; et Texamen attentif delapoî- Irine ne *lomie aucun signe particulier. Dans ces cas, la présence ou rabsence des taches rosées ne consfilue même pas un signe différentiel certain, car, d*une pari, elles manquent quelquefois dans la fièvre typhnïdeet de Tautre, on les rencontre quelquefois aussi dans la phthisie aiguë, et je suisparftiitfmient certain île les avoir vues se produire, sous mes yeux, au moins une fois, daus h cours de celte maladie.

Suivant un grand nombre d'observateurs, parmi lesquels je citerai Louis, Chomel, Valleix, Monnerel d Grisolle, il n'existe aucune corrélation entre le plus 00 moins d'abondance de Téruplion et la gravité de raffection. Cependant d'après Trousseau (1), qui aji^sirnile laj

{i) Trousseau, Cimque mi^dicak de rHoicl-Dtcu^ 1. 1, p. 232.

fièvre typhoïde h une fièvre éruptive, il n'en serait pas ainsi : l'intensité de l'éruption indiquerait une gravité plus grande, ou au moins une durée plus longue de la maladie. Ce savant professeur reconnaît néanmoins que l'abondance des taches et leur apparition successive n'impliquent pas, d'une manière absolue, la gravité de l'affection, mais, suivant lui, elles font présager, certainement que sa durée sera plus longue. Cette dernière opinion est vraie, en ce qui a rapport aux éruptions successives, et, sous ce point, elle est pleinement confirmée par l'observation. Si, en effet, après une première éruption, on en voit une seconde lui succéder, à un certain intervalle, on peut être assuré que la durée de la maladie sera prolongée, car ces éruptions successives, séparées par des intervalles de calme et de repos, constituent, en quelque sorte, non pas autant d'attaques distinctes ou de récidives de la fièvre typhoïde, mais autant de moments d arrêt dans son évolution, et il est plus que probable que la lésion intestinale suit une marche analogue à celle de l'éruption cutanée. S'il en était ainsi, la lésion intestinale, au lieu de se produire simultanément sur une grande étendue du tube digestif, se ferait successivement, sur autant de parties différentes, et Ton comprend que si les choses se passent de cette façon, la maladie doit être moins grave, tout en ayant une durée plus longue. C'est ce que démontrent parfaitement les faits relatés par Trousseau, car ses malades ont très-bien guéri, quoique la durée de la maladie ait été allongée, chez l'un par deux, et chez Tauire par trois éruptions successives de taches rosées lenticulaires.

Suivant MM. Barthez et Rilliet, non-seulement l'a-

bandance des taches rosées ii*inipliqiie pas l'idée de gravité, niais même elle devrait être considérée comme m signe de hénifj;iiité. « Nous avons recherché, disent ces | ^ anleiirs, si raliondancede l'éruplion élait eu rapport <' avec riiilensiîé de la maladie, et nous sommes arri* « vés à celte concliii^ion qu'en général, dans tous lesj « cas graves, les taches é(aient peu nombrenses, el i a même qu'elles manquaient assez souvent, tandis que <( dans les cas légers^ ou de moyenne intensité, Térup- <^ lion était plus constante et plus abondante (1).

Nous pourrions corroborer celte opinion d*ûû exemple pris, aujourd'hui même, dans notre service,— ^ j Vous venez, eu eirel, Messieurs, de voir, au u" (2 de la salle Sainte-Nîarthe, une jeune fdle de dix-neuf ans, qui est eniréeà rhùpilal le 31 octobre. Elle accusait alors quelques symptômes généraux, plus de la douiez dans le liane gauche; et, à la Ijase dû lu poilriue, dû même côté, elle avait la respiration pénible, fiênéc: son pûuls battait 90 pulsations. Les signes fournis par la percussion et Tauseultation étaient à peu près négatifs: une légère submatitéet un peu de rudesse et *te sécheresse du bruit respiratoire à la base du côté gauche ; hormis cela, il n'y avait rien pour éclairer le diagnostic. Nous nous attendions à voir éclater une pleui'ésie, Le lendemain aucun symptôme ne $*ètait manifesté et nous l'csliuns dans Texpeclalion, lorsque, deux jours après, le G novenibr^e, nous pûmes enfm constater un léger gargouillement dans la fosse iliaqoe droite, avec une lièvre plus vive, un peu de stupeur d de pulvéï'ulence des narines. Les symptômes d'aoC'

(0 Darlhei et milic!, Traité des maladies des enfant$^ 2* éd., UIlI p. 084. '

DE LA FIÈVRE TYPHOÏDE. oil

lièvre typhoïde se montraient enfin, et la maladie se confirma pleinement le lendemain, 7, car nous aperçûmes quelques taches rosées lenticulaires sur Tabdomen. Ces taches, peu nombreuses d'abord, suivirent leur évolution régulière, et les plus âgées avaient presque complètement disparu, lorsque, cinq jours plus tard, le 12 novembre, nous trouvâmes toute la partie antérieure du tronc couverte d'une éruption tellement confluente, que les papules n'étaient séparées que par des intervalles de quelques centimètres. 11 y en avait jusque sur les seins. Leur abondance était assez considérable et elles faisaient une assez grande saillie, pour donner une idée d'une éruption de varioloïde : seulement, en y regardant de très-près, nous ne trouvions pas au sommet les papules surmontées de la petite vésicule caractéristique. Le lendemain, l'éruption avait conservé le même caractère, et les taches rosées lenticulaires qui la constituaient ont duré près desept jours (d'un dimanche au samedi suivant). Elles viennent de disparaître, en laissant, à leur place, une tacheun peu sombre quasi-cuivrée, qui s'est, elle-même, promptement dissipée et sur laquelle on pouvait, hier encore, apercevoir une espèce de petite desquamation furfu racée.

Aujourd'hui cependant, cette malade va très-bien : elle mange deux portions, et se propose de nous quitter dans quelques jours.

Vous voyez donc que l'abondance des taches rosées ne doit pas suffire pour vous faire porter un pronostic fâcheux, et, sans vouloir aller jusqu'à prétendre que ce soit, au contraire, un signe pronostique favorable, je me crois suffisamment autorisé à vous dire que, de

Taboadance au de la rareté de Téruption, vous ne pouvez raisonnablement tirer aucune conclusiuD, rela* tivemeut à Tissue probable de la maladie.

Je vous en dirai autant d'une autre variété de taches que vous rencontrerez dans la maladie dont nous parlons, et que vous avez pu voir cbez deux de nos malades de la salle Saint-Michel ; ce sont les taches bletm. Elles ont été décrites d'abord par Forget, de Strasbourg (I), qui, sans bien insister surleur importance, à ce point de vue, a dit que, dune manière g^énérale, elles ne paraissent pas devoir aggraver notablement le pronostic. Plus tard M. Bavasse (2) les a étudiées a?ec un soin tout particulier et en a fait un signe caracléristique de la fièvre syiioque. Mais déjà, en 1847, Valleix (3) signalait deux fois leur présence dans des cas» non douteux, de fièvre typhoïde.

Ces lâches consistent en marbrures ovalaires allongées, larges de I à 2 centimètres au plus; elle» ne font pas de saillie; leur coloration bleuâtre ou ardoisée est quelquefois plus foncée et devient presque bfii* nàtre ; elles ne disparaissent pas sous la pression du jjiûigl. Elles apparaissent, ordinairement, plus près da début que les taches rosées. Leur durée moyenne €$i de huit jours, elles disparaissent sans laisser de trwos et sans changer de couleur. Elle sont, eu général, peu nombreuses et siègent, principalement, sur la partiel supérieure des cuisses, ou le bas de Tabdomen,

Aucun observateur n'a songé, que je sache, à dfr-J terminer quelle est leur nature anatomîque, et |>oflr^|

(1) Forger, Traité de Ventante follicakuse, Paris, (84 h

(2) Davasae, Da fièvres âpfiéméreg et synoques, Tbèso. Paris, I8lîj

(3) Vallcix, Ouidi du médecin praticien.

tant il me semble que cela serait facile. II suffirait de soulever, par une application de vésicatoire, Tépiderme qui recouvre une de ces taches, et d'examineravec soin, tant cet épiderme lui-même que la sérosité épanchée et la surface dénudée du derme sous-jacent.

M. Gubler s'est beaucoup occupé de Tétude de ces taches bleues, mais il n'a pas publié le résultat de ses investigations: cependant il me disait récemment que, sans les considérer, à Texemplede M. Davasse, comme caractérisant une espèce particulière de fièvre continue, et, tout en les croyant susceptibles de se montrer dans la fièvre typhoïde la mieux caractérisée, il avait conservé de ses recherches cette impression qu'elles constituent un signe favorable, en ce sens qu elles ne se seraient montrées à lui que dans les formes bénignes de la fièvre typhoïde.

Trousseau a émis, dans sdicliniçue médicale de f Hôtel- Dieu^ une opinion exactement semblable. Je ne saurais. Messieurs, en ce qui me concerne, partager Tavis de ces deux savants maîtres. Sans être aussi vaste que la leur, mon expérience m'a déjà permis de constater, maintes fois, l'apparition des taches bleues dans les formes les plus graves de la fièvre typhoïde. Je viens de consulter, à ce sujet, des observations recueillies alors que j'étais interne dans cet hôpital, et, sur trois cas, où je vois signalée la présence des taches bleues, un seul a revêtu ce caractère de bénignité qu'elles sembleraient devoir faire* présager. Dans les deux autres cas la maladie s'est promplement terminée par la mort, quoique les sujets fussent jeunes, vigoureux, bien constitués et d'une bonne santé antérieure.

Mais ce n'est pas seulement sur ces observations

54i TÂCHES ET ÉRUPTIONS

rétrospectives que je veux baser ce que j ai à vous dire des taclies bleues, envisagées au poinlde vue du pn>noslic. Nous avons actuellement, dans la salle Saint* Michel, deux malades cliez lesquels vous avez pu éludier ces lâches à Télal type, en quelque sorte, vl qui, cependant, sont atleints, Tuu et l'autre, d'une fièvre typhoïde assez grave pour que leur vie soit sérieu sèment^ compromise. Celui qui est couché au n" 15 n'esitenlr* que depuis pou de jours, et, quoique la maladie soil parfaitement caractérisée chez lui, elle n'est pas encore assez avancée pour que nous puissions, dès à présent, formuler notre pronoslic. Cependant (oui fait prévoir qu'elle sera grave. Je dois ajouter que, outre des taches hleues, cet homme a des taclies rosées lentîcu* laires, et que, cette nuit même, il vient d'être pris d'Iiémorrhagie intestinale.

L autre malade est au n*" 7 de la même salle. C'est un maçon de vingt- deux ans, qui est entre à Tliôpital le 31 octobre, il était déjà souffrant depuis huit jours, ayant eu de la diarrhée, delà céphalalgie, et même da délire, mais pas d'épislaxis. Depuis lors les symplômei se sont aggravés; il a eu non-seulement des épislaxis, mais aussi, comme son camarade, des héraorrhagies intestinales, et^ aujourd'hui, son état présente unegrt* vile très-grande. Chose remarquable! chez ces deai malades les taches rosées, qui sont apparues après les lâches bleues et ont existé en même temps, se sool montrées en nombre bien moins considérable que chei celte jeune femme du u" 42, dont je viens de vous rapporter l'histoire il n'y a qu'un instant, et chez eux la maladie est grave tandis que chez celle-ci elle a été excessivement légère.

Le malade du n"" 7, outre les taches bleues et les taches rosées, présente encore des pétéchies, des ecchymoses et quelques pustules d'ecthyma. Je reviendrai dans un instant sur cette dernière variété d'éruption.

Les pétéchies, comme vous pouvez le constater en examinant la partie antérieure de l'abdomen et la base de la poitrine de ce sujet, sont de petites taches arrondies, d'une teinte rougeâtre ou violacée et qui ne disparaissent pas sous la pression du doigt. Elles sont souvent seules, mais elles sont aussi quelquefois, comme dans le cas actuel, accompagnées de véritables ecchymoses^ plus larges, plus irrégulières, d'une teinte plus livide. Au surplus, elles ne sont elles-mêmes que de véritables ecchymoses, dues à l'extravasation d'une gouttelette de sang, qui se retrouve dans l'épaisseur du derme, à l'autopsie, et qui, dans les cas de guérison, disparaît en prenant les teintes par lesquelles passent les ecchymoses traumaliques qui se résorbent. On pourrait les confondre avec des piqûres de puce, mais on les dislingue facilement à ce que ces dernières présentent toujours, à leur centre, un point plus rouge, résultant de l'inflammation locale produite par l'application du suçoir, et que la rougeur de ce point enflammé disparaît sous la pression du doigt.

Les pétéchies, dont la présence révèle toujours un état fort grave, et d'autant plus grave qu'elles sont plus nombreuses, se rencontrent principalement sur l'abdomen, la poitrine, les épaules, les cuisses ; qu., quefois on les trouve sur la face dorsale des mains, m is, en général, elles sont plus prononcées sur les i arties déclives.

Chomel et Louis ne les ont pas vues dans la flèvre

Gallard, Clin. méd. 35

546 TACHES ET ËRUPTIONS

typhoïde. Ces taches, en effel, sont moins spéciale! i celle dernière qu'au typhus, où on les rencontre tr souvent. Faul-il, comme le pense Valleix, ne voir que^ do véritables péléchies dans l'éruption un peu compliquée du typlius? Je ne saurais, en ce qui me concerne,! avoir d'opinion bien arrêtée sur cette question, u'ayanij jamais eu, par moi-même, occasion d'observer un seuil cas de typhus (I). Je me permettrai seulement de vous! faire remarquer que l'éruption tjphique, telle qu*6lle| est décrite par tous les auteurs, ne ressemble en rieuj aux éruptions de la fièvre typhoïde et que, à ce seuUigne, on pourrait, sans la moindre hésilatiou, différencier ces deux maladies, que certains auteurs considèretil , comme identiques. En effet, dans le typhus^ réruption est constituée, d'abord par des taches irrégulières, assemblées par groupes, et qui passent successivement du rose sombre au rouge foncé, puis au violet. Elle* ne sont pas saillantes ; elles ne s*effacenl pas, ou trèspeu, sous la pression du doigt; elles se montrent sur-} tout vers le dos et les lombes, paraissant ainsi aBeder] une prédilection spéciale pour les parties déclives.

Enfin, outre ces taches, plus foncées et isolées, on en ! voit survenir de plus larges et de moins colorées, qui] s'étendent entre les premières et les réuinssenl.saoi] pour cela qu'elles se confondent, à cause de la teinte! moins foncée de cette dernière éruption, que JenueraJ appelée mûricolore.

(0 Peodaat la guerre de iSlÙ, les médecins bavarois œt Qvrnr eu des m& de typhus a Orléans, cl des coDrrt^resappmrlei Vtirtïit^e française ont prétendu en avoir vu h Vienton, maisk les uns et les autres m'ont montré leurs malades, J*ai r€ qu'ils étaient alleints de lérî table fièvre typhoïde.

Évidemment nous n'avons rien de semblable dans la fièvre typhoïde, et ce qui constitue un caractère différentiel également important, c'est que l'éruption, qui, dans la fièvre typhoïde, se fait toujours attendre jusqu'au sixième ou septième jour, apparaît dans le typhus dès les premiers jours de la maladie. Ainsi, M. Cazalas (1), qui défend avec autant de talent que de persistance la doctrine de Tidentité, a éludié l'éruption sur cinq cent vingt-neuf malades, dont les uns devaient nécessairement a^oir le typhus, et les autres la fièvre typhoïde, puisqu'il n'admet pas de différence; or l'éruption ne s'est montrée que dans trois cent quatrevingt-six cas, sur lesquels elle est apparue deux cent quinze fois avant le septième jour, quatre-vingt-huit fois le septième, et les autres fois après le septième jour. Il me parait indubitable que les deux cent quinze faits dans lesquels l'éruption a précédé le septième jour étaient de véritables typhus et que, bien certainement, le plus grand nombre de ces faits, principalement les onze dans lesquels l'éruption a été constatée le premier jour de la maladie, ne sauraient être acceptés comme identiques aux exemples de fièvres typhoïdes que nous observons tous les jours.

Certes, depuis 1829, que Louis a écrit ses remarquables recherches sur cette maladie, bien des milliers de cas en ont été observés dans les hôpitaux de Paris, et je ne sache pas que sur ce nombre il ait été vu onze cas d'éruptions de taches rosées ou do pétéchies, constatées dès le premier jour de la maladie.

Quoi qu'il en soit, et pour en revenir aux pétéchies

(I ) Cazalas, De l'identité du typhus et de la fièvre typhoïde {Bulletin tU la Société médicale d'émulation, nouvelle série, t. I» p. 30}.

lj\B TACRES ET ÉRUPTIONS

(le la fièvre typhoïde, comme ce ne sonl que den hémor* rhagies soiis-'Ciitan(''es, iiidiquanl, par conséquent, udù profonde allération du sang, vous devez comprendre quel grave pronostic vous aurez à porter, loi*sque vous les verrez paraître.

Une autre éruption remarquable de la fièvre typhoïde, est celle des sHt/amimi qui se rencontrent chez enviroa les deux tiers des malades. Ils apparaissent du onzième au vingtième jour. Ce sont de petites vésicules transparentes, en forme de larmes, très-petites, de un à deiil] millimètres de diamètre, souvent très-difficiles à voir] et qu'on n'aperçoit bien qu en regardant obliquement] la surface de la iieau. Leur siège principal est Tabdomen, le pli de faine, la légion êpigaslrique et le coa. Suivant Trousseau, elles ne se montrent jamais à la] face. Quelquefois elles couvrent une très-grande partiel du corps et sont coniluentes, comme vous pouvez le voir chez la jeune fille couchée au nM4 de la sê!Ùê Sainte-Marthe. Elles donnent, sous le doigt, la sensation de petits grains de millet, et se rompent (rès-fa* cilement par le frottement. Alors il s'en écliappeufli liquide incolore, transparent, que les ex*périenees «te M. Andral, confirmées par celles de M. Piédagnel, Mil] démontré être à réaction acide. — Vous venez, r^^ de voir passer au rouge le papier bleu de tourne, nons avons mis en contact avec le liquide des mma.

M. Bouillaud regarde les sudamîna comme n*ayaiiH rien de spécifique; il les considère comme la consè-j quence des sueurs abondantes éprouvées par le mal Louis a constaté, au contraire, que souvent ils veloppent en raison inverse de l'abondance des suemî'

Il en est ainsi dans le fait que vous avez sous les yeux, ' car notre jeune malade, qui est littéralement couverte de sudamina, n'a pas eu de transpiration notable depuis qu'elle est alitée.

Les sudamina se rencontrent dans d'autres maladies que la fièvre typhoïde. On les trouve dans la pneumonie, dans les rhumatismes articulaires aigus, dans les affections puerpérales, etc. ; aussi leur importance, comme moyen de diagnostic dans l'affection que nous étudions, n'est pas extrême. Cependant, lorsque cette éruption se présente, il ne faut pas la négliger; unie à d'autres symptômes, elle forme un élément qui, quelquefois, peut être d'un grand intérêt.

Le malade du n"" 7 de la salle Saint-Michel, qui a eu des taches bleues, des taches rosées lenticulaires, et qui a maintenant des pétéchies, présente, en outre, ai-je dit, une éruption de pustules d'eclhyma, sur la partie postérieure du tronc. Ces éruptions, auxquelles on a aussi donné le nom d'éruptions varioliformes, ne sont pas excessivement rares. M. Andral (1) et Trousseau (2) en citent des exemples dans leurs cliniques, et nous devons nous demander quelle est leur signification. Ces pustules ne sont pas seulement blanchâtres, quelques-unes sont livides, colorées par du sang; lorsqu'elles se crèvent, il ne se forme pas toujours une croûte, et le plus souvent on voit, h leur place, un ulcère dont la surface, plus large que celle de la pustule, creuse sous la peau environnante et la décolle, comme cela a lieu chez notre malade, ce qui vous

(1) Andral, Clinique médicale, 2* édition. Paria, 1820-33.

(2) Trousseau, loc, dU

explique commeol M. Piorry a pu songer à les con-j sidérer comme une variété de pustules malignes* C'est^ bien là Vecthyma luridum des auleurs, et, pour cnottj

compte, je l'assinTilerai très-volontiers à Vecthyma en checticum, que M, Devergie (1) a fort judicieusemenl] rapproché du rupîa, lequel est aussi intimement lié auj purpura et au scorbut- L'état du sang, dans la fièvml typhoïde^ a, du reste, une très-grande analogie avec] celui des scorbutiques ou des individus alleints du purpura; il n'est donc pas étoonanl que, dans Tua et Taotre cas, l'éruption se comporte de la même manière.

L'apparition de ces pusdiles d'ecthyma chez un individu atteint de maladie aiguë, indique, en générait un état très-alarmanl. Cependant je dois vous rappeler qu'il y a quelques mois une femme atteinte d'une pneumonie grave, nous présenta une éruption analo-J gue, dont le développement a coïncidé avec Une mé*\ lioration notable, et a très-franchement marqué le dé but de la convalescence.

Je ne veux pas terminer cette Leçon, sans wosiodiquer un signe qui peut avoir, quelquefois, une certaine] valeur et qui a été décrit, pour la première fois, par] Trousseau (2), je veux parler de la tache dite métmgiii' que ou céréèrale. Chez certains sujets, lorsqu'on frotte j ou plutôt lorsqu'on racle légèrement la peau, soitavïc] Text rémité de Toiigle, soit avec tout autre corps dur. dû j voit, au bout de quelques secondes, apparaître ua6 rougeur assez vive, formant une tache ou raie rou^J ayant quelquefois plus d'un centimètre de large, sûtf

(t) Devergie, Traité pratique des maladies de la peau, 2* Pari», 1863.

(2) Trousseau, Clin, méd, de rHôiel-Dieu.

tous les points touchés par l'ongle. De ce phénomène, qu'il avait observé d^abord chez des sujets atteints de méningite, Trousseau avait cru pouvoir faire un signe distinctif de cette affection. Mais, plus tard, il reconnut que le même signe se retrouvait chez des malades affectés de fièvre typhoïde; il le rencontra même une fois chez un individu présentant cet état pathologique complexe auquel on a donné le nom de goUre exophthaU mique^ de maladie de Graves^ de maladie de Basqdow. Nous avons pu, nous-même, observer, maintes fois, la tache, dite méningitique, chez des sujets atteints de toute autre chose que de méningite, et vous venez de nous lavoir produire, ce matin, chez trois de nos malades affectés de fièvre typhoïde ; ce sont ceux des n"** 7 et 26 de la salle Saint- Michel, et 14 de la salle Sainte- Marthe. Elle n'a donc rien de caractéristique, au point de vue de la méningite, mais elle n'est pas sans importance, car elle révèle une asthénie considérable des parois vasculaires, et, par suite, un état d'adynamie profonde de l'économie.

J'aurais encore, pour épuiser la série des taches et éruptions de la fièvre typhoïde, à vous parler des sugillations produites par le décubitus prolongé du malade et qui, dépendant des mêmes causes que la tache méningitique, sont, en quelque sorte, les avant-coureurs des eschares et de la gangrène. Enfin de Vérwjpèle^ qui peut se développer dans le cours de la maladie. Mais ce sont là des complications, autant que des symptômes, et si, ces phénomènes ont une grande importance au point de vue du pronostic, ils n'en ont aucune au point de vue du diagnostic, qui nous occupe plus spécialement en ce moment.

5u2 TACHES ET ÉRUPTIONS DE U FIÈVRE TYPHOÏDE.

Quant à l'élude séméiologique à laquelle nous venons (le nous livrer à propos des taches et éruptions qui peuvent se développer dans le cours de la fièvre typhoïde, elle se résume dans les trois propositions suivantes :

1® Les taches rosées lenticulaires ont une importance capitale au point de vue du diagnostic de la lièvre typhoïde, mais leur signification pronostique est complètement nulle ;

2** Les pétéchies, au contraire, n'ont que peu de valeur lorsqu'il s'agit d'asseoir le diagnostic, mais elles en ont une très-grande au point de vue du pronostic;

3*" Les taches bleues, les sudaminâ et les autres lâches ou éruptions qui appaiaissent dans le cours de la fièvre typhoïde sont des phénomènes d'un ordre secondaire, qui ne sauraient suffire par eux-mômes p(»ur permettre d'établir le diagnostic ou le pronostic, et qui n'ont de valeur que celle qu'ils empruntent aux autros symptômes concomitants.

CHEZ LES OUVRIERS EMPLOYÉS ▲ LA VOLCANISATION DU CAOUTCflOUC

L'influence des industries nouvelles sur la santé des ouvriers ne saurait être prévue à l'avance. — C'est un fait d'observation. — lilaiploi du sulfure de carbone pour la vulcanisation du caoutchouc — Action sur la santé des ouvriers. — Accidents immédiats ou primitifs, constituant la période d'excitation. — Accidents éloignés ou secondaires, constituant la période de collapsus. — Assimilation de ces effets à ceux de l'alcool et des autres carbures d'hydrogône, ou même de l'oxyde de carbone. — Action thérapeutique du phosphore. — Prophylaxie. — Conseils aux ouvriers. — Obligations à imposer aux chefs d'atelier.

Messieurs,

Au premier rang des perfectionnements de Tindustrie, qui signalent l'époque dans laquelle nous vivons, nous voyons figurer, à chaque instant, l'emploi habituel d'agents, physiques ou chimiques, dont l'action sur l'économie animale ne peut pas toujours êti*e prévue à l'avance, quoique celte action soit souvent des plus funestes pour la santé des ouvriers. De là résulte une série de maladies nouvelles, spéciales, dont chaque jour vient augmenter le nombre, et qui sont, pour le médecin, yne source féconde d'observations et d'études. C'est en dirigeant leurs recherches dans cette voie que les amateurs de la nouveauté peuvent espérer faire

55i INTOXICATION

d'utiles découvertes^ et nous pouvons, sans peine, U prédire que ces décomertes seront plus fécondes et plus avantageuses pour la science que celles qui coosislent h déterminer, à Taide du microscope, la form*; d*une cellule ou les dimensions d'un nucléole. Il est cependant un écueil que je dois vous signaler, et que vous saurez éviter : 11 faut bien vous garder de créer de toutes pièces, et par une simple vue de iWprit, des maladies spéciales dont vous gratifierez ensuite (elou tel groupe d'ouvriers, en vous en rapportant aux propriétés, plus ou moins connues à TaYance, des substances avec lesquelles ces ouvriers se trouvent en contact* Cette méthode inductive, qui sourit à certaines imaginations trop ardentes, a fait commettre d'assez lourdes erreurs, qui n'ont pas tardé à être relevées et que je pourrais vous signaler d'une façon très*précise. Vous attendrez donc que Tobservation vous ait révélé, chez plusieurs malades, la présence d'un appareil symptomatologique insolite et nouveau, qui se représente avec une certaine fixité chez les individus employés à un travail déterminé» sans qu'on puisse le rencontrer dans d*autres circonstances, pour établir entre ce travail et cet appareil symptomatique une corrélation docauseà effet et faire de ce dernier une maladie spéciale. Celte méthode, qui a été suivie par M. Delpech (1), acondoil mon savant collègue de riiôpilal Neckerà la découverte d'une maladie, spéciale aux ouvriers employés h la vulcanisation du caoutchouc, et qui est causée par rat-j sorption du sulfure de carbone.

(I) Delpech, ïnditstm du emutchouc soufflé. Rechercher mr Vi

jncatioH spéciale que iUîermme îc sujfitre de carbom \A^ ■ hf^ \

giène publique et de médecine légale, 1863, 2* série, t. M

Nous avons actuellement dans notre service un exemple remarquable de cette intoxication, chez un jeune homme de 25 ans, couché au n* 31 de la salle Saint- Michel, et je vous le signale comme un type d'autant plus intéressant à étudier, que son observation figure au nombre de celles qui ont été rapportées par M. Delpech, car, il a été déjà traité à Thôpital Necker, pour la même affection qu'il présente aujourd'hui. Une particularité assez frappante m'a permis de le reconnaître au milieu des vingt-quatre malades dont M. Delpech a publié l'histoire en 1863, c'est un staphylôme do la cornée et de l'iris du côté droit qui a été la conséquence d'une ophthalmie, résultant de la projection d'une goutte de sulfure de carbone dans cet œil. Avant de vous résumer les faits les plus importants de cette observation, qui est la XXr du mémoire de M. Delpech, permettez-moi de tous donner quelques renseignements sur la nature du travail imposé aux ouvriers qui emploient le sulfure de carbone.

Je ne vous parlerai pas de la distillation môme de cette substance, car elle n'expose pas à l'inhalation d'une grande quantité de vapeur.

Vous savez que le sulfure de carbone est un liquide incolore, d'une odeur spéciale et très-pénétrante, qu'il est extrêmement volatil, car il entre en ébullilion à 45% que sa densité est de 1 ,26, celle de sa vapeur de 2,67.

Le sulfure de carbone a la propriété de dissoudre rapidement les résines, principalement le caoutchouc et la gutta-percha, en les réduisant à l'état do pâte molle et malléable. Cette propriété a été utilisée de diverses manières dans l'industrie, et voici en quoi con-

Ii56 INTOXICATION*

sisic son application à la viilcanisatîon du caoutchouc soufflé, pour la fabricaliuu des pt»lils ballons captifs et des appareils dWs prése?*vaiifs^ lesquels remplacenl les condoms : Daos des feuilles de caoutchouc de 2 millimètres environ d^épaisseur, on diïcoupe des figures qui, par leur réunion, après la soudure, roruicroul de petites ampoules sphi^riques ou de petits cylindres creux; od ajuste ensuite les arêtes fraîches de la coupure, et on les soude en les frappant à petits coups, h Taide d'un maillet en bois, sur une sorte d'enclume disposée à cet effet. Mais les cylindres ou les vessies que Ton oblienl ainsi n'ont pas une grosseur assez considéra hle, et, $i Ton essayait de les souffler, sans autre préparation, pour leur donner un volume suffisant, on ne manquerail pas de les faire éclater,; on les ramollit et on le$ rend plus malléables en les trempant dans un baÎD composé de :

Suirurc de carbone, 1000 ptirties.

Chlarure de soufie» . . * de 2 a 10 parCie^.

Le sulfure de carbone et le chlorure de soufre» qui entrent dans ce mélan,i;e, n'ont pas tous les deux b même actiou sur le caoutchouc. Le premier a la propriété de ramollir ce corps ; le chlorure de soufre est destiné à lui abandonner le soufre qui s'imprègne d'au* tant mieux dans le caoutchouc que ce dernier est ramolli, et qui le revêt aiust d'une couche mince, laquelle constitue la vulcanisation. Lorsque le petit ballon a été plongé dans le bain, on le retire» puis on le distend par rinsufllaljon, et on le laisse sécher sur une claie, aprèi lavoir préalablement roulé dans du talc, qui a pour effet d absorber les parties libres du liquide dissolvaol.

Bien qu'exposés aux inhalations de vapeurs sulfocarbonées, les ouvriers employés à ce genre de travail pourraient cependant, à l'aide de quelques précautions, sinon éviter, du moins éloigner les accidents qui en ré- . sultent ; mais le danger est plus sérieux pour ceux qui sont occupés à la préparation des tissus imperméables. Il faut, pour préparer ces tissus, que le caoutchouc soit réduit en une pâte suffisamment molle, ce qui nécessite remploi d'une quantité assez considérable de sulfure de carbone. En outre, pour rendre la dissolulion plus complète, plus homogène, les ouvriers sont souvent obligés de brasser le mélange avec leurs mains, et de rester ainsi exposés directement aux vapeurs du liquide, opération qu'ils considèrent eux-mêmes comme des plus dangereuses, et à laquelle beaucoup refusent de se livrer.

Le jeune homme qui est au n"" 31 de la salle Saint- Michel travaille depuis l'âge de 11 ans 1/2 dans le caoutchouc. Pendant trois ans et demi, il fut occupé à la fabrication des tissus imperméables ; mais son ouvrage consistait alors simplement à diriger la pièce d'étoffe sous le rouleau qui devait l'enduire de caoutchouc. Il était donc alors très-peu exposé aux émanations sulfo-carbonées. A 15 ans, il a été employé h la vuU canisation ; bien qu'il ne se servit pas exclusivement de sulfure de carbone, alternant la vulcamsation au soufre avec celle au sulfure, il ne tarda pas cependant h éprouver de la céphalalgie, des vertiges, à la suite desquels survint une excitation générale très-marquée, avec développement précoce des appétits génitaux. Cette surexcitation, qui, au dire du malade, avait beaucoup de rapport avec celle de l'ivresse, fit bientôt

place à de l'affaissement ; il perdait quelquefois connaissance, et éprouvait continuellement de la fatigue, lie la courbaturé, et une faiblesse musculaire Irèsgrande. Il avait, en oulre, delà diarrhée et, de temps en temps, quelques vomissements. La mémoire s'altéra peu à peu ; son intelligence devint plus lente, sa parole diffuse ; souvent, il lui élait impossible de, rendre sa pensée, ou, s'il y parvenait, ce n'était qu'avec une difficulté extrême. Son caractère changea : il se montra d'abord irascible el méchaol, puis triste et taciturne. Ses nuits étaient remplies de rêves pénibles. C'esi alors qu'il entra à riiôpital Nccker, le 10 avril 1862.

Sa tristesse, loin de diminuer, augmenta, au contraire, après son entrée à rhôpilaL La sensibilité cutanée n'était ni augmentée ni diminuée ; mais, parfois, il éprouvait des picotements douloureux dans tout le corps^ dos fourmillements dans les membres, el une plus grande impressionnabilité à laclion du froid. Sa vue s'affiiiblit considérablement ; sa pupille saine se dilata et devint moins contractile. Quaut aux autr*essens: lodorat, l'ouïe et le goût, ils étaient intacts. Depuis quelque temps, rexcilation génitale qu'il avait présentée était disparue, et avait fait place à une anaphrodisie complète, à tel point que Térection était presqire im* possible.

Le malade remarqua alors une plus grande faiblesse dans ses membres supérieurs et inférieurs ^ et une cet* taine raideur dans ces parties; ces symptômes furenl également constatés par M. Delpech , mais il n'y avait encore ni tremblement, ni atrophie musculaire.

11 constata, en outre, que le début de ces accîdeols

avait coïncidé avec le moment où il avait commencé à être employé à la vulcanisation par le sulfure de carbone. Aux signes précédents vinrent s'ajouter quelques autres phénomènes : les urines du malade exhalaient une odeur assez forte de sulfure de carbone ; il avait des essoufflements, des palpitations. Cependant, le cœur n'était le siège d aucune altération ; on n*y pouvait reconnaître qu'un léger souffle anémique.

Après un mois de séjour à l'hôpital Necker, quelques érections incomplètes commencèrent à se manifester; quelques rêves erotiques se produisirent. Le 19 mai, M. Delpech lui donna 1 milligramme de phosphore. Sous l'influence de cette médication, les érections devinrent tr^s-intenses, dès la nuit suivante. Ce traitement fut continué, et il détermina un mieux sensible, sans autre accident qu'une très-légère diarrhée. L^appélit revint, et, avec lui, la mémoire et les forces ; la vue restait cependant toujours un peu voilée. Néanmoins, le malade sortit de l'hôpital à peu près guéri. Quelques mois après, M. Delpech le revit : Tamélioration de sa santé avait continué, et, à part la vision, qui était toujours dans le même état, ses forces étaient revenues et ses fonctions génitales s'exerçaient parfaitement. Il éprouvait pourtant encore quelques vertiges, de temps en temps. Il est vrai qu'il n'était pas entièrement soustrait à l'influence du sulfure de carbone : après être sorti de l'hôpital, il ne reprit pas ses occupations ; mais il habita quelques jours avec un de ses camarades, qui exerçait la môme profession que lui, et il lai suffit de respirer les vapeurs sulfo-carbonées, dont étaient imprégnés les vêtements de ce camarade,

pour être repris de nouveaux accidenls, de cephalalj; de lournenienls de tête, de diarrhée et de voniissemenU, avec faiblesse dans les membres et tremblciiieul musculaire; il se livra mèaie à des actes délirauls qui, heureusement, furent de peu de durée; il vit alors un médecin qui lui donna de Topium et du sulfate de quinine. Peu à peu, le calme se Qt, les accidents disparurent, et la sauté se rétabht,

Dc[mis cette époque, le malade a été perdu de vue, et il nous est difficile de reconstituer sou histoire, car il ne peut nous donner, que d'une manière très-vague, les renseignenieuts dont nous avons besoin. Tout ce que nous avons pu apprendre de lui, c'est qu'il est venu h trois reprises difTérentes à la Pitié ; une première fois, au mois d'octobre i 864, dans le service de M. Marrolte, pour un embarras gastrique ; une deuxième fois, dans la salle de M. Bernutz, il y a environ six mois, paur une stomatite dont nous ignorons la nature; enfin, eti dernier lieu, dans notre service, vers le 25 octobre 1865; il était alors couché au n** 32 de la salle Saint-Michel- Il sortait de Thôpital Lariboisière, où il avait été employé, comme infirmier, dans une salle de cholériques* et oii, sous rinduence de la fatigue et aus.si peut-être de rémotion que lui avait causée Tépidémie, il avait contracté quelques désordres intestinaux. Huit joun après, il était parfaitement guéri, et, à cette époque, bien que rien n'eût attiré notre attention sur la mala* die dont il avait déjà été atteint, et qui le ramène aujourd'hui dans nos salles, nous ne pûmes nous empêcher d*être frappé de sa tristesse, de sa laciturnité, qiMi nous attribuâmes, faute de mieux, aux émotions i blés qu'il avait dû éprouver à l'hôpital Lariboi.Mt.M

dans Texercice de ses fonctions d'infirmier, auxquelles il n'était pas habitué.

Après sa sortie de notre service, il ne voulut pas reprendre sa position d'infirmier, qu'il trouvait trop pé-nible ; et, comme il ne put ou ne sut pas «e créer d'au très moyens de travail, il se vit forcé de revenir à ses premières occupations, c'est-à-dire à la vulcanisation du caoutchouc.

Il n'éprouva d'abord aucun accident sérieux ; il eut seulement quelques maux de tête passagers, de légers vertiges, et ce fut là tout. Mais il y a une dizaine de jours environ, il fut pris tout à coup de diarrhée, de vomissements bilieux, de crampes dans les bras et les jambes et d'une céphalalgie très-violente : symptômes qui, loin de diminuer, n'ont fait, au contraire, qu'augmenter, et l'obligent à venir à l'hôpital. *

Aujourd'hui, sans doute par suite du ropos qu'il a pris depuis hier, il éprouve un peu de soulagement ; cependant, sa face est rouge, animée et présente un aspect tout particulier, avec un peu de stupeur. Son intelligence est conservée, mais elle agit lentement et avec effort : ses n'épouses se font beaucoup attendre et sont . très-incomplètes. Nous l'avons fait marcher et nous avons vu qu'il éprouve un tremblement considérable. Ses mouvements sont bien coordonnés néanmoins, et le tremblement ne résulte que d'une faiblesse musculaire dans les membres inférieurs, qui sont le siège de crampes parfois très-douloureuses. — Sa vue est un peu troublée ; les autres sens sont à peu près intacts. Cependant la sensibiHté, sans être abolie, est un peu obtuse. Le malade accuse, en outre, une certaine raideur dans les articulations, et vous avez vu quelles grandes

GàLLARD, Clin. méd. 36

o62 INTOXICATION

difficultt^s il éprouve, poui' saisir, avec ses doigts, iiue^ aiguille, placée sur un plan horizonlal. Son odoml < également un peu atteint : il lui semble que tous les ok jets ont une odeur de sulfure de carbone.

La diarrhée a cessé et est remplacée, depuis Iroi jours, par de la constipation ; son ventre est un peu dou-ioureuxfi la pression. 11 a de la soif, de Fanorexie, um langue saliurrcde ; son pouls est fréquent et bal t>6 (oiS par mirtute. Son sommeil est agité ; il a souvent du dé-« lire, mais no délire tranquille se traduisant quelquefoin par une abondance extraordinaire de paroles, qui soutj presque toujours l'expression de pensées erotiques. Se$| fonctions génitales, sans être complètement anéantiesJ sont cependant rlans un certain degré de frigidité; il ai encore des érections, mais elles sont rares. 11 épmiiiej une plus grande sensibilité que dliabitude à ractioo «lu < froiJ.

.Nous lui avons prescrit une bouteille d'eau de Sediil/. de la solution de sirop de groseilles, pour buisson, ci] deux portions d'alimeots.

Si vous avez suivi avec attention, Messieurs, les àiser- 1 ses phases de l'oliseivalion que je viens de déroulerde- ' vant vous, vous devez voir que la maladie de cet homin** se divise en deux périodes parfaitement nettes et Irauehées : une période d'excitation, et une période dt*] collapsus ou de dépression, en tout semblaldes, î^ufj la durée, a celles que l'on observe chez les individus soumis H Faction des anesthésiques on de TalcooL Cell*' ressemblance, qui devient une similitude complète loiv-

f|ue, au lieu d'un simple accès d'ivresse, on prt^i '

Icrnie de comparaison l'alcoolisme chronique, a . gualéepai'M. Uelpecb, — àquij'ai fait déjà et je ferai ea-j

core, dans le cours de celte leçon, de très-larges emprunts, — et lui a permis de diviser les phénomènes de l'intoxication par le sulfure de carbone en deux périodes parfaitement distinctes. Je vous demande, avant d'aller plus loin, la permission de vous donner le résumé des caractères assignés par lui à chacune de ces périodes; ce sera le meilleur moyen pour nous de savoir à laquelle des deux correspond plus exactement Tétat actuel de notre malade.

La première période, ou période d'excitation, a un début variable^ suivant les individus.

Quelquefois la maladie se déclare brusquement en quelques heures ; souvent il faut attendre plusieurs mois avant de la voir se manifester. Ordinairement le début est marqué par une céphalalgie que les malades attribuent à Todeur du sulfure de carbone, céphalalgie persistante, et qui se montre surtout après le travail; dans quelques cas elle est excessive, atroce, insupportable. Tantôt elle est générale et occupe toute la tête, tantôt elle est partielle et peut prendre le caractère d'une névralgie trifaciale. Bientôt surviennent des éblouissements, des vertiges, parfois des convulsions épileptiformes. La marche commence déjà à devenir moins certaine ; le malade semble hésitera avancer. Il éprouve des douleurs musculaires, des fourmillements, des démangeaisons dans les membres; souvent la sensibilité de la peau est exaltée dans ces parties.

Du côté de l'intelligence, on observe une excitation remarquable : le malade montre une loquacité étonnante ; sa parole est facile, abondante; il est d'une mobilité d'esprit extraordinaire : tantôt il chante, rit et badine, tantôt il pleure, devient triste et maussade. U

:iCi INTOXICATlÛiV

S'irrite facilement, ne peut souffrir la nioitulre cotilra diclion, et se porte quelquefois à des actes de violence pour les motifs les plus futiles ; la nuit se passe pres-^ que sans sommeil, et dans tiiie ag:ilalion continuelle Si parfois le sommeil vient, il est troublé par des rève« ratigants, pur des cauchemars, par du délire, qui peul se continuer môme pendant Fétat de veille. L* aliénation menlale a été constatée deux fois, sous forme de manie ai;nué, chez des malades qui ont rapidement guéri* Un troisième s est suicidé dans des circonstances qui révélaient chez lui la présence d'un délire véritable.

Les organes des sens ofifrent des phénomènes singuliers : du côté du goût, quelquefois on observe une délicatesse excessive; souvent on trouve rappétil exagéré, et M. Delpech rapporte le fait d'un individu qui dé* pensait dix francs, en portions de six sous, à nu seul de ses repas. 11 semble aux malades que tout ce qui les eoloure exhale une odeur de sulfure de carboue, La vue est affaiblie. Les organes génitaux présenleul habituellement, au début, une surexcitation extraordinaire. C*esi chez l'homme seulement que Ton oliserve ce dernier symptôme ; chez les femmes, un sentiment que vousoonh prenez empêche que les renseignements nous soient fournis, sur ce point, avec toute la sincérité que nous pou I rions désirer. Mais rexcitation des fonctions géuilales se traduit par Fabondance des règles et par de» métrorrhagies qui peuvent souvent être considérées comme de véritables avortemeuts, lesquels sont si fréquents que peu de ces ouvrières peuvent mener *\ bien une grossesse.

Outre ces symptômes, on observe encore des nau*

PAR LE SULFURE DE CARBOiNE. 565

sées, des vomissemenls, de la toux, de Toppression, des mouvemenls fébriles et des palpitations de cœur.

La deuxième période, ou période de coUapsus, est caractérisée par un abattement profond, par un affaiblissement souvent considérable des facultés intellectuelles. Le malade semble triste, découragé, indifférent à tout ce qui se passe autour de lui. La mémoire est affaiblie ; il éprouve de la difficulté pour exprimer sa pensée; il ne peut trouver les mots, il semble les chercher. La céphalalgie persiste; elle est devenue gravalive. L'exaltation de la sensibilité fait place à de Taneslhésie et à de Tanalgésie. La vue se trouble de plus en plus; Tamaurose peut survenir ainsi que la surdité.

Du côté des orgaties génitaux, à Texcitation succède uue frigidité complète, d'où résulte souvent l'impuissance. Si le sujet est jeune, le testicule s'atrophie ou, tout au moins, s'arrête dans son développement ;che/ les femmes, la stérilité est complète; si, par hasard, elles sont enceintes, elles avortent; les seins s'atrophient et deviennent douloureux.

Il se manifeste une faiblesse musculaire générale, de la raideur dans les membres, et de la paralysie, marquée surtout du côté gauche. La sensibilité au froid est diminuée : d'après les expériences de M. Désormeaux, faites à l hôpital Cochin, ce dernier symptôme résulterait de l'application locale du sulfure de carbone à 1?. surface de la peau. M. Delpeqhdit n'avoir jamais vu de tremblement et avoir seulement entendu les malades raconter qu'ils en avaient été atteints. Le pouls, qui est fréquent d'abord, subit ensuite fin abaissement souvent considérable.

Tous ces phénomènes se montrent simultanément.

'ûm INTOXICATION

ousesuecf'flent sans ijiril soîl possilile d'indiquer d'iinr manière ceiiaioe Fordre de leur évolution.

Je dois ajouter que, si cette deuxième période soc-l cède à la précédente, la transition ne se lait pas brus-| quRinenl; elle n*a lieu que peu à peu, et souvent^ â' côté d'un symptôme d'excitation, on en trouve d'autres indiquant ta dépression, i!e telle sorte que, entre les deux périodes, il existe un état intermédiaire, qui ii*ap-] partieut, à proprement parler, ni à Tune ni à raaltiè. C'est h cette pei'iode intermédiaire que se rapporte Télal actuel de notre malade, lequel, comme vous pnu?ei vous en convaincre^ d'après les détails que j ai eo riionneur de vous donner en commençant, a déjà présenté successivement les deux pf5i'iodes d'excitation d de collapsus, en 1862, au moment on il a été soumis à l'observation dciM. Delpcch.

En vous disant. Messieurs, que ce malade a été s(Wimis aux înlialations du sulfure de carbone, je vous ai, par cela même, posé le diap^nostic de raffection dùnlil est atteint. Ce diagnostic nous est facile, aujourd'hui que nous sommes guidés par les remarquables reclierches de M. Delpech ; mais, avant lui, avant que noas connussions l'action du sulfure de caiiR7ne, il nous eût été complètement impossilde de le formuler. Peutêtre aurions-nous trouvé étranges les manifestations morbides présentées par ce malade, et, ne sacbanl au juste à quoi les rattacher, nous aurions bésilé entre un certain nombre di* maladies (pie je crois devoir éuumé* rer ra|)idement en vous indiquant en quoi elles se rapprochenl de Fintoxic^iou sulfo-carbonée, en quoi elles en diiïèrenl.

On aurait pu songer aux intoxications métalliques

parle mercure ou le plomb; mais, dans ces dernières, on ne trouve pas de période d'excitation, et, de plus, Tadministration des bains sulfureux produit, chez les individus qui ont été soumis aux émanations métalliques, une coloration assez caracléristiquc delà peau, dont la présence suffirait pour lever tous les doutes.

D'autres maladies sont plus difficiles à distinguer, ce sont : la paralysie générale des aliénés, la manie aiguë et surtout Talcoolisme.

La paralysie générale des aliénés offre aussi deux périodes : une d'excitation, une de coUapsus. Quelques symptômes, cependant, sont particuliers h cette malîidie, tels que le tremblotement des lèvres, qui rend difficile la prononciation de certaines consonnes; le délire ambitieux, si caractéristique, qui s'est cependant montré avec toutes ses splendeurs chez un ouvrier en caoutchouc; l'absence de troubles digestifs; l'inégalité des pupilles, et, par-dessus tout, la marche toujours croissante de ces accidents. *

Quant au diagnostic différentiel entre la manie aigur et l'intoxication par le sulfure de carbone, je n'y insiste pas. Ces deux affections ne présentent qu'une analogie passagère, et il suffit d'attendre un peu pour éloigner tous les doutes.

Il n'en est pas de même de l'alcoolisme, qui, soit dans la forme aiguë, soit lorsqu'il est passé à l'état chronique, offre une ressemblance frappante avec la maladie dofttnous nous occupons. J'ai vainement cherché un symptôme qui pût m'indiquer une différence d'action de l'alcool et du sulfure de carbone : dans l'un et l'autre cas, ce sont des actes délirants de môme nature; c'est la même excitation génésique au début,

bientôt suivie Je !a môme impuissance. Cependuul, jI est une questitui médico-U^gale foil imporlanle qui se raltache [i celle dislinclion. Eu effet, la morale la plus élevée, tVaccoid eu cela avec la jurisprudence, ne permet pjis qu'un liQinrne puisse arguer de son étal d*ivresse pour se soustraire au cMtiment des actes délie* lueux ou criminels qu'il a commis. Bien qn*il soil reconnu qu'il n'a plus son libre arbitre, il n'en doit pas moins être responsable, car il a volontairement aliéné sa raison* Mais si la répression doit !**exercer contre rivrogne, elle doit épargner celui qui, |>ar des circonstances indépendantes de lui-même, et surtout autres que la débauche, se trouve dans un état analogue ou identique à Tivresse : le vigneron qui, au sortir de sou pressoir, est pris de délire alcoolique; aussi bien que l'ouvrier en caoutchouc, qui a respiré les vapeurs du sulfure de carbone. La recberche de la cause du délire, passagej- ou persistant, est donc importante pour le médecin It'giste, et elFe le de\ient d'autant pliiï», dans le cas spécial qui nous occupe, que les habitudes d'ivrognerie sont malheureusement Irop fréquentes chez certains ouvriers, et que, chez ceux qui travaillent^ au sulfure de carbone, elles peuvent se développer sous l'influence de celte excitation tuute particulière^ qui marque le di^'but de rintoxicatiou. CerteSi en permettant de reconnaître la véritable cause des actes violents auxquels se livrent ces individus — qui, sous rinlluencB de leur travail professiormel, sont devenus tellement irascibles et incapables de supporter la pit» légère contradiction, queTun deux a failli tuer, saD& mofifj un de ses camarades d'atelier, — les intéressantes recherches de M, Delpech marquent un pm-

grès au moins aussi important pour la médecine légale que pour rhygiène.

Entre Talcoolisme et Tintoxication par le sulfure de carbone, il n'y a donc qu*une différence de cause et complète identité de symptômes; mais cette différence éliologique existe-t-elle réellement, et aussi complète qu'on serait tenté de le supposer? C'est ce que nous allons rechercher.

JcYous ai dit en commençant, Messieurs, que le mélange employé pour la vulcanisation du caoutchouc est composé de 1 ,000 parties de sulfure de carbone et de 2 à 1 0 parties de chlorure de soufre : ces deux liquides peuvent ou exercer sur l'organisme chacun une action isolée, ou bien avoir une action nouvelle commune, résultant de leur mélange ou de leur combinaison chimique. Les observations de M. Delpech l'avaient porté d'abord vers cette dernière opinion, car il avait été frappé de ce fait : que les premiers malades qu'il avait vus, et qui employaient le sulfure de carbone seul, puisqu'ils travaillaient à l'imperméable, avaient présenté des symptômes un peu différents de ceux qu'il observa, par la suite, chez les fabricants de caoutchouc soufflé. Mais il ne tarda pas à reconnaître que cette différence, plus apparente que réelle, tenait seulement à ce que les premiers, absorbant de plus grandes quantités de vapeurs délétères, arrivaient plus rapidement à la période de coUapsus; de telle sorte que, chez eux, la première phase de la maladie, constituant la période d'excitation, peut fort bien passer inaperçue, comme cela avait eu lieu chez les sujets de ses premières observations. Cependant, l'association de chlorure de soufre introduisait dans Tinduslrie du caoutchouc soufflé

un éléincnl non veau, dout il s'agissait de délerminer l'importance, el c'esl ce qoe M. Delpcch a fait à l'aide de quelques expériences : II ren ferma des lapins dans une cage, à la parlie siipt'^rieure de laquelle il avait placé des soucoupes remplies de sulfure de carbone. Les vapeurs, en raison de leur densité^ retombaient vers les parlies inférieures de la cage, par Quelles potïvaiont s'éclia]iper au furet à mesure de leur production. Quatre jours de ce Iraileaienl suffirent pour tuer ries lapins^ en employatit seulement de 20 a 30 grammes de sulfure de carbone par vingt-quatre heures.

Comme contre-épreuve, il soumit d'autres lapins h Faction du chlorure de soufre, dont la vapeur est des plus excitantes; cependant il put laisser, pendant siï ou huit jours, ces animaux séjourner dans la cage, en j faisant évaporer des doses de chlorure de soufre plus élevées que celles de sulfure de carbone, qui avaient été toxiques, et cela sans remarquer d'intoxication véritable, sans observer clicz les animaux en expérience aucun symptôme de pandysie.

Ces résultats constatés^ il v avait ensuite h examiner si le mélange des deux corps ne pouvait pas produire des accidents plus grands que chacun d'eux séparément* Mais d'abord, au point de vue chimique, ce mélange q6 constitue pas un corps nouveau, car il n'y a aucune élévation de température au moment oij il se fait. En* suite, si on le soumet à la distillation, nous savons que le sulfure dé carbone bout à 45" et le chlorure de soufre à 138°; or, pour peu qu'où vienne à élever la température, le sulfure de carbone est déjà complètement réduit en vapeur, et produit seseflfets alors que le chloruit

de soufre est encore tout enlier dans l'alambic. Les expériences faites avec ce mélange donnèrent des résultats identiques à ceux que Ton avait ohlenus avec le sulfure de carbone seul, d'où cette conclusion, parfaitement légitimé, que ce sulfure doit être considéré comme le seul agent toxique du mélange employé dans la vulcanisation du caoutchouc.

En lisant le mémoire de M. Delpecb, je me suis demandé si on ne pourrait pas aller plus loin, si le sulfure de carbone ne renferme pas en lui un principe qui pourrait rendre compte de tous les accidents résultant do son emploi, et si son action toxique n'est pas due plus particulièrement à l'un des deux éléments qui entrent en combinaison pour constituer ce corps.

Je vous ai tout à l'heure comparé. Messieurs, d après M. Delpech, l'action produite par le sulfure de carbone à celle de l'alcool et des anesthésiques, et je vous ai dit qu'elles sont analogues. Cette analogie ne pourrait-elle pas aller jusqu'à l'identité? Si vous voulez prendre la peine de lire un très-intéressant ouvrage qui a été couronné, en 1864, par l'Institut, et qui est dû h la collaboration de MM. Ludger-Lallemand, Maurice Perrin et Duroy (i), vous y verrez que l'alcool, loin d'être brûlé par la respiration, est absorbé en nature, transporté dans les principaux viscères, notamment dans le foie et dans le système nerveux, où il s'accumule par une sorte d'élection, et qu'ensuite il est éliminé en nature, tel qu'il a été absorbé, par les divers émoncloires de l'économie : reins, peau, surface pulmonaire, etc. Vous y

(I) Ludger-Lallemand, Maurice Perrin et Duroy, Du rôle de l'alcool et des anesthésiques dans l'organisme, Paris, i806.

rerrez de plus que réther, le cliloroforme el 1 cuujiriii se cuuiportetit al»solunieiil de la mi}rne itiauière» et nV gissenl sur le système nerveux qu'en Vimprégiiant, en quelque sorte, après avoir éié absorbés en nature. Les clioses se'passeiit-elles aulremeut avec le sulfiire de carbone? Ne vojeiî-vous pas ce corps être absorbé et porter son action d'une façon spéciale sur le système nerveux; puis, à Fodeur qu'exhah^nt les diverses sécrélîons des malades, ne le voyez-vous pas soitir de Téconomie par les mêmes émonctoiresqui transportent au debors l'alcool et les autres substances de la même catégorie? Tous ces corps sont des carbures dlijdrogène, el ce ne sont pas les seuls qui agissent, comme il vient d'être dil, sur le système nerveux. Peut-être couviendrait-il de parler, à ce sujet, des accidents produits par les inhalations de térébenibine dans les appartements fraJchemeut peints; peut-êlre serait-ce le lieu de vouseotielenir de quelques accidents notés par M. Chevallier tils, dans une atmosphère confinée et remplie de vapeur d'huile de schiste- En tout cas, on ne coi ri estera pas Taimlogiedes effets obtenus par Tabsorplion, non plus sous forme de vapeur, mais sous forme liquide d'un autre corps carboné : la benzine. Il y a quelque temps, AL E,-K, Perrin ^1) racontait à la Société médicale d'émulation Thistoire d'nn teinturierj qui avait avalé un demi- verre de ce liquide et qui avait présenlé des sym* ptômes en tout semblables à ceux de Tivrcsse la plus complète; ses expériences sur des lapius n'ont fait que corroborer celte idée, de Tanalogie d'action de labeiiatine et des ancsthésiques,

(1) £.-R, Perrin, BulkU de la Soc. médic, d'éumlaU^ nouvelle sérii, t. 11,

PâH le sulfure de carbone. 573

De ce parallèle de Factioii de tous ces coi-ps, quelle conclusion pouvons-nous tirer? C'est qu'ils agissent tous de la même manière, c'est que le sulfure de carbone agit comme l'alcool, Téther, le chloroforme et la benzine. Mais tous ces composés ont un principe commun : le carbone; ce dernier serait-il l'agent principal de l'inloxication qui résulte de l'absorption de ces diverses substances ?

Un nouvel argument en faveur de cette hypot}ièse nous est fourni par le plus simple des composés de carbone, par Toxyde de carbone, dont l'absorption détermine des accidents ayant une certaine ressemblance avec ceux qui sont produits par les composés que nous venons de passer en revue, ainsi qu'il résulte des expériences de M. Faure (1) et des observations que M. Bourdon a rapportées (2).

Remarquez bien. Messieurs, que cette assimilation entre les effets produits par ces divers corps carbures, telle que j'ai l'honneur de vous Ja présenter, se compose de deux éléments qui ne doivent pas avoir la môme importance à vos yeux : en premier lieu, un fiiit réel incontestable et parfaitement démontré, que vous devez retenir, c'est la similitude des symptômes produits par l'absorption de tous ces corps ; en second lieu, une hypothèse, dont vous pourrez ne tenir aucun compte, qui cherche à expliquer cette action commune par la présence d'un radical, commun à tous ces composés

{{) Faure, Asphyxie et son traitement — Recherches spéciales sur Vasphyociepar les vapeurs du charbon. — Le chloroforme et V asphyxie {Archives générales de médecine j 5* série, l. VU à XV).

(2) Bourdon, Paralysie consécutive à Vabsorption des vapeurs d'oxyde de carbone. Thèse.

574 INTOXiCATION

divers, liî t'aibone. Il va saiis dire riii'il doit aussi èti^e lomi compte de là grande volatilisaliou de tous ces i*o[!ïposes, qui les rend plus facilemeat absorbables.

Je terni ine ce que j'ai à vous dire, Messieurs, sur i'iittoxicalion sulfo-carbonôe par quelques indications relatives au Iraitemeut, lequel doit être cnralif et prophj lactique.

Dans le premier cas, la principale indication u remplir est d élcNLiner la cause du mai ; mois vous cuucev**/ que c'est là une eondiliou difficile h obtenir dune manière permanente, à moins que les malades ne prennenl eux-mômes la résoluUou de cbauger de mélier.

Les autres moyens que uous avons à notre disposi^ lion contre celte maladie sont : quelques soins liygiéniques, les toniques, les Ibrtiliants. M. Dcîpech conseille le phosphore à ià dose de 1 milligramme par jour, (wur combattre Tanaphrodisie, et il ci le plusieurs cas dao^ lesquels, comme chez le malade qui nous occupe acluellement, ce traitement lui a parratlemenl réussi. Ce médecin rapporte, en outre, Tobservation d'un malade alleint de paralysie, el chez lequel survint un antbras très-grave. Sous Tiofluence de cette révulsion accidentelle, une amélioiation notable se déclara» el la paralysie finit par disparaître complétemeut. C'est un fait qull fiuit se j'appeler. Dans quelques cas, on pouri*ail tirer de bons avantages de Taj-plication d'un cautèi-e â la nuque.

La piophylaxie se divise en deux parties: Precommandaliuns laites aux ouvriers ; 2"* obligations imposées aux patroïis.

I " De la part des ouvriers on obtient peu de chose : ib

sont trop insouciants de leur santé et ne savent que se plaindre lorsque le mal est venu. Les indications qu'ils auraient à rempljr ne sont cependant pas bien difficiles : changer de vêtement en sortant de Tatelier, prendre un bain de temps en temps, faire une petite promenade à la fin de la journée, afin de faciliter Tévaporation du sulfure qu'ils pourraient avoir emporté avec eux ; tels sont les moyens simples qui, bien souvent, suffiraient pour éloigner d'eux de graves accidents.

2° De la part des patrons on peut exiger davantage : les ateliers doivent être largement aérés. M. Delpech insiste sur la nécessité de la dissémination des vapeurs sulfo-carbonées. Nous savons que ces vapeurs sont plus lourdes que Tair, et tombent vers les parties basses de l'atmosphère où elles s'accumulent. Pour obvier à cet inconvénient, il ne faut pas. que les ateliers soient établis au rez-de-chaussée ; ils doivent se trouver à un étage supérieur, dans une pièce dont le plancher sera percé d'ouvertures nombreuses qui permet troni aux vapeurs délétères de descendre et de se mêler à l'air. On veillera, en outre, à ce que ces vapeurs ne soient pas déversées chez des habitants du voisinage ; il ne faudrait pas, par exemple, établir un atelier au cinquième étage, si le reste de la maison était habité.

Une précaution ingénieuse a été prise par un chef d'atelier, qui avait eu à souffrir lui-même de l'action du sulfure de carbone, et qui a cherché à isoler les vapeurs qui se dégagent pendant l'opération de la vulcanisation. Voici quel est son procédé : il a fait diviser son atelier longitudinalement en deux parties, une destinée aux ouvriers, la seconde pour les matières employées à la vulcanisation. Ces deux pièces sont séparées par

une table et une cloison. La cloison, jusqu au niveau de la table, est en bois ; au-dessus, jusqu'au plafond, elle est formée par un vitrage. Un peu au-dessus du niveau de la table, en face de chaque ouvrier, se trouvent deux ouvertures en forme de manchons, pour permettre de passer les mains. L'atelier est disposé de telle sorte que trois ouvriers peuvent être employés simultanément. Le premier prend les pièces de caoutchouc, il les place dans le mélange qui doit les ramollir; le second les souffle, et le troisième les noue et les jette sur la claie, pour les faire sécher.

Il serait à désirer que ce procédé fût adopté par tous les fabricants ; mais non-seulement l'exemple n'a pas été imité — car les ouvriers, méconnaissant l'avantage qui devait en résulter pour leur santé, ont donné, par dérision, à l'atelier ainsi organisé le nom de lanterne magique — , mais, bien plus, le fabricant qui l'avait imaginé a dû lui-même y renoncer.

DES MALADIES CAUSÉES PAR LE MEliCLRE

Action différente des substances délétères suivant leur mode d'absorption. — L'empoisonnement aigu parle bicblorure de mercure ne ressemble pas à Tintoxication mercurielle profc^ssionnelle. — L'hydrargyrie n'est qu'une variété d'eczéma. — La stomatite mercurielle.— Symptômes qui lui sont propres. — C'est bien réellement unepblegmasie buccale, d'origine toute spéciale. — Ses points de ressemblance avec la stomatite ulcéreuse. — Description de la stomatite ulcéreuse. —Examen microscopique de la fausse membrane.— Signes différentiels. —Traitement par le chlorate de potasse. — Professions dans lesquelles on emploie le mercure. — Liquide employé pour le sécriHage des poils de lapin. — La stomatite mercurielle chronique. — Ellepeut se produire d'emblée. — On la rencontre à Paris. — Tremblement mercuriel. — Ses va riétés. — Contractions et crampes qui l'accompagnent. — Paralysie consécutive. — Traitement et prophylaxie.

Messieurs,

Les substances qui exercent une action délétère ou toxique sur Técononiie agissent de diverses manières et produisent des effets différents, suivant leur mode d'absorption. Vous n'êtes pas sans avoir eu maintes fois occasion de constater, par vous-njêmes, la diversité des ' effets déterminés par Témélique, suivant les doses et la manière dont ce médicament est administré. Ces différences, déjà si considérables, sont bien plus remarquables encore lorsqu'on compare, à l'action thérapeutique ou toxique de certains agents administrés à

Gallard, Clin. méd. 37

078 DES MALAhîKS

doses déierininéeSj raclioii que ces mêmes corf peuvent produire loi'sqiîe,parsiHte de cil constances par-j liculîères, telles, par exemple, que celles qui résulleDl de Texercice de certaines professions, ils soûl journel'lement mis en contact avec Torganisme el absorbés doses minimes, il est vrai, mais incessamment renouvelées.

L'arsenic et le p]omh vous offrent d'éclafaDls.] exemples de ces différences, el vous savez parfaitement i que les nombreux ouvriers qui manient les composés] de ces deux corps, extrêmement toxiques, éprouvent | des accidents fort différents de ceux qui caraclériseal j rempoisonnement sakirnin ou arsenical.

Il en est de même du mercure, qui tient un« si largej place daus la thérapeutique aussi bien que dans les f arts industriels, et qui, pins peut-être que tous les autres agents dont nous venons de parler, délermine des effets excessivement variables, suivant qu'il est ab-, sorbe en quantités minimes on considérables; en uii«î seule fois ou à doses fractionnées et répétées; par la muqueuse digeslive, par la surface cutanée ou parles! voies respiratoires.

Un de ses composés, le bichlorui-e, jouit surtout de] propriétés toxiques fort énergiques qui ont été cansia*] tées dans de nombreux empoisonnements, tant volontaires qu'accidentels. Il me suffit de vous rappeler ce i ' fait, et je n'insiste pas sur Texposé des syniptùmes liel rempoisonnement par le bichlorure de mercuft», parce que, n'ayant aucun cas particulier à mettre «oii^j vos yeux, je ne pourrais rien ajouter aux descriplionjl classiques que vous trouverez dans vos livres. fi| vous vous rappelez que, en commençant ces ronl

rences cliniques, je vous ai promis de m*abslenir, autant que possible, de toute digression purement théorique, pour me renfermer exclusivement dans l'étude des maladies dont il se trouverait quelques spécimens dans nos salles.

Pour la même raison, je ne vous parlerai pas davantage aujourd'hui de l'hydrargyrie, éruption cutanée spéciale, due à l'absorption du mercure, et principalement du mercure métallique, employé en frictions sur la peau. Cette éruption n'est, à proprement parler, qu'une variété d'eczéma, différant seulement de l'eczéma simples par la spécificité de son origine et par la promptitude desaguérison, laquelle suit de très-près Téloignement de la cause.

Mais ces deux accidents ne sont pas les seuls que détermine l'absorption du mercure ; il y a encore la salivation et le tremblement, dont vous avez eu occasion d'observer de récents exemples, et sur lesquels je puis, en conséquence, attirer votre attention aujourd'hui.

Le mol salivation est impropre pour désigner l'état pathologique dont il s'agit, et vous devrez lui préférer celui de 5/0 wa///^ mercurielle ;\à maladie causée parle mercure consistant dans une véritable inflammation de toute la muqueuse buccale, inflammation spéciale, dont une salivation abondante, excessive même, est le symptôme caractéristique essentiel. Cette stomatite se produit souvent chez les individus qui ont été soumis h de larges frictions faites avec l'onguent mercuriel ; elle survient aussi pendant le cours d'un traitement interne, par le mercure ou ses sels, et il n'est pas rare de lui voir atteindre, dans ces circonstances,

:iHo

Oï-S MALADIES

une jnteosilé lelle, qu'on se Irouve clans TobUgalî d'inleiTompre le trailenieiil commencé. D'autres fois au lieu de la redoulcr, nous cherclions à la provoquerp dans un but thérapeutique, et rien ne réussit mieux pour cela que radminist ration du calomel à doses fraciionuées, soit, par exemple, 2 à 3 milligrammes toutes les heures.

Son apparition et son développement sont généralement rapides, mais celte rapidité n'est jamais lelJe qu'on praiicien attentif et prudent puisse être pris au dépourvu et se trouver hors d'étal d'enrayer lesaixidenls qui surviennent. C'est pourquoi nous voyons raremenl celle affeclioo prend le une intensité comparable à celle qui existait chez une malade que j ai eu à traiter en 1867 et qui était couchée aun** 12 de notre salle Sa inte-Marlhe.

CVlait une femme âgée de 30 ans, d'une conslitution moyenne, et qui était entrée h Thàpital dans la soirée du 1 5 janvier. EHe était atteinte d'un ptyalisnie tel que^ pendant la nuit, elle avait rempli plusieurs crachoirs d'une salive claire et à peine filante. En approchau( de son lit, je fus frappé de deux signes que je fis remarquer immédiatement aux élèves qui suivaient alors ma visite. En premier lieu, l*odeur nauséeuse carao* térislique que répandait l'haleine , en second lieu. Tas* pect assez étrange de la physionomie de cette malade: sa bouche était légèrement entr'ouverte et laissai! échapper de la salive par les deux commissures labiales, tandis que Tœil était un peu saillant, comme cela sob» serve chez les individus dont la respiration est L'ouveiiure de la bouche et la gêne de la respiiai*t» étaient causées par raugmenlation considérable du w

lume de la langue, dont les dimensions étaient devenues telles, qu'elle se trouvait à Tétroit dans la cavité buccale. Aussi présentait-elle sur ses bords des empreintes et des saillies correspondant aux arcades dentaires, sur lesquelles elle était venue se mouler. On y remarquait, en outre, de légères ulcérations, et, par places, un enduit blanchâtre d'aspect pseudo-membraneux. Des ulcérations et des fausses membranes se retrouvaient également sur la face interne des joues, et toute la muqueuse buccale était d'un rouge violacé; les gencives, fongueuses, mollasses, saignaient au moindre attouchement, et un liquide puriforme suintait parla pression au-dessous du collet des dents incisives, qui étaient vacillantes. Si j'ajoute que le pouls, un peu fort, donnait 80 pulsations par minute, je vous aurai indiqué, Messsieurs, un ensemble de symptômes auquel il est impossible de méconnaître une inflammation parfaitement caractérisée, et siégeant sijr toute la muqueuse buccale.

Notre malade était donc atteinte de stomatite ; mais, la phlegmasie une fois reconnue, il restait à en déterminer la nature. Avant môme de m'être enquis de la voie par laquelle le mercure avait pu être absorbé, je n'avais pas hésité à reconnaître la nécessité de sa présence, pour expliquer les troubles morbides que nous constations. Aussi, me fondant, tant sur l'abondance de la salivation que sur l'odeur caractéristique de l'haleine, la fongosité des gencives, la tuméfaction de la langue, la forme des ulcérations et la présence des fausses membranes, je diagnostiquai une stomatite mercurielle, sauf à chercher ensuite comment le mercure avait été absorbé et dans quelles circonstances il

iJtS MALADIES

avait été adniiuislré. Uue particiilarilé que je ne dois

sioguli

pas omeltre me paraissait, je dois I avouer, ment propre à éclairer celte partie du diagaostic : la peau delà malade présentait on grand norabi-o de petites papules, d'un rouge cuivré, ayant quelques millimètres de diamètre et faisant une légère saillie. Celt« éruption était-elle de nature syphilitique? Il semblait rationnel de le penser et de lui attribuer le Iraitemenl niercuriel qui avait déterminé la stomatite. Mais il n'en était rien. Jamais notre malade u'avait eu la syphilis; c'est ce dont il nous fut facile de nous convaincre par un interrogatoire attentif, à la suite duquel nous reconnûmes que ces macules de la peau étaient dues à une varioloïdo récenle.

Toutefois, la stomatite était bien réellement ele nature uiercurielle, et voici, d'après la malade, comment elle s'était produite :

Trois semaines environ avant d'entrer dans iios salles, cette femme aurait été admise à Thôpital de la Charité, pour y être traitée d'une névralgie intercostale ; elle n*y serait restée que cinq jours, au bout desquels on l'aurait dirigée sur Fasile de convalescence du Vésinet.Elle y était depuis plusieurs jours, lorsqu'elle fut prise d'une varioloïde, pendant le cours de laquelle elle éprouva des douleurs vives dans l'abdomen et dans les Oancs, avec un peu de tension du ventre, mais sans ballonnement considérable, et surtout sans vomissements. On lui fit faire, sur les parliâs douloureuses, de larges frictions avec Tonguent mcrcoriel. Dès le lendemain^ elle constatait, nous dit«elle, que sa langue était plus épaisse, et elle éprouvait daDt !a bouche une sensation de gène et d'agacement qui

alla en augmentant^ et devint plus douloureuse h mesure que la salivation devint elle-même plus abondante. Malgré cela, les frictions mercurielles furent continuées pendant quatre jours consécutifs, au bout desquels les accidents du côté de la bouche s'aggravèrent et devinrent tels, qu'on jugea à propos d'évacuer la malade sur un des hôpitaux de Paris. C'est alors qu'elle nous arriva à la Pitié, dans l'état que je viens de vous décrire.

Pourquoi ces frictions mercurielles sur le ventre, dans le cours d'une varioloïde qui suivait une marche régulière ? Comment se fait-il qu'elles aient été continuées jusqu'à amener une des stomatites les plus intenses que j'aie observées? D'oîi vient que cette stomatite, une fois développée, on ne se soit pas inquiété de la traiter ? Ce sont là autant de questions que je ne veux pas, Messieurs, essayer de résoudre. Je prends le fait clinique tel qu'il s'est présenté à nous, et j'en veux profiter pour vous montrer, d'une part, l'inflammation buccale avec ses caractères les plus tranchés ; de l'autre, le mercure, dont l'emploi a déterminé cette stomatite.

Si grave que cette inflammation nous soit apparue dès le premier jour, elle a cédé rapidement à un traitement fort simple, et l'amélioration, sensible dès le 18 janvier (troisième jour), était telle le 31 du même mois, que la malade demandait elle-même à quitter l'hôpital, ce qui lui fut accordé, après quinze jours de traitement.

Les choses se sont passées absolument de la même façon chez une autre malade qui, h l'intensité près, a présenté absolument les mêmes symptômes que celle dont je viens de vous parler. Seulement chez cette der-

SSi DES MALADIES

niî*re le diagnostic a présenté d'assez sérieuses difficultés e( il a fallu que je Tusse profondément convaincu^] comme je Tétais, que la stomatite ne jjouvait pas procéder dune autre cause que de rintoxicatioa mercurielle, pourquoi m'ait été permis de parvenir, à (le recherches, à savoir comment le mercure avait ét^ absorbé,

La malade dont il s agit était une femme de 26 ausA hcroFuleuse et portant au cou des traces d'adénilesj suppui'ées. Lorsque nous la vîmes pour la première] fois, sa figure était pâle, tuméfiée; l'expression de son! visage portait l'empreinte duii grand abattement etl d'une véritable soufTrance, elle avait surtout Tair Irisle et découragé. Ses yeux étaient larmoyants. Sa liouchej à demi entr'ou verte laissait couler, en abondance, le] long des commissures labiales, une salive filante et vis-i queuse. Elle ne présentait qu'une réaclioîi fébrile asseat] modérée. L^examen de sa bouche nous iit reconnalUel la présence de fausses membranes d'aspect grisâtre occupant la facf^ interne des joues, au niveau des <lernières molaires et de l'espace in ter-maxillaire, des deu3icôlte; des fausses membranes semblables occupaient les deux ^ bords et le dessous de la langue qui était épaisse, Tolu» mineuse et couverte d'ulcérations sur ses deux honfc, sur lesquels Tempreinte des tlenls formait des dépre^j sions Irès-marquées. Les gencives étaient rouges ftlj gonflées, mais nullement fongueuses ni saignantes. h»\ ganglions sous-maxillaires étaient fortement tumétiés et douloureux; il eu était du reste de même de tous^ les ganglions de la région cervicale, et je recouoaisque : cette tuméfaction était due, en partie, à raffection scro* fuleuse dont cette femme était atteinte, mais il nertj

pas douteux qu'elle a été notablement accrue par la lésion buccale que je \iens de vous signaler, car elle a promptement diminué à mesure que cette lésion buccale s'est dissipée.

En présence de cet appareil symptomatique on pouvait songer, et on a songé en effet, à cette affection qui a été si bien décrite par M. J. Bergeron, médecin de l'hôpital Sainte-Eugénie (1), sous le nom de stomatite ulcéreuse^ que Trousseau appelait la diphthérite buccale et qui est plus généralement connue sous celui de stomatite xdcéro-membranevse . On y était d'autant plus autorisé que cette jeune femme avait eu, tout récemment, son enfant malade à l'hôpital Sainte- Eugénie et qu'elle était allée lui faire de fréquentes visites. Or, vous savez que la stomatite ulcéreuse, quoique rare dans la population civile et dans nos hôpitaux d'adultes, se rencontre assez souvent dansles hôpitaux d'enfants et qu'elle est éminemment contagieuse, ce qui l'a rendue en quelque sorte endémique parmi les armées française, belge et portugaise, tandis qu'elle est inconnue des soldats appartenant à certaines autres nations.

Il y a du reste entre les symptômes éprouvés par les deux malades dont je viens de vous entretenir et ceux qui caractérisent la stomatite ulcéreuse, d'assez nombreuses analogies pour qu'il soit souvent possible de confondre ces deux états pathologiques.

Lastomatite ulcéreuse débute tantôt subitement, tantôt après quelques prodromes consistant en une fièvre

(1) J. Bergeron, De la stomatite ulcéreuse des soldats et de son identité avec la stomatite des enfants, dite couenîieusej diphlkéritique, ulcéro-rnembraneuse, Paris, iSoîl.

DLS MAÏADIliS

modérée, de Tanorexie, de ral)attement ; mais ces phénomènes soiiL à forme très-légère et de très-courte durée.] Le plus souvent ils font défaut et la maladie s'anDoiicel brusqui^ment par de la chaleur et de la sécheresse de laj bouche, bientôt suivies de rougeur. Cette rougeur, due] à une vascularisalion marquée delà muqueuse, se uia-J nifeste principalemenl sur les gencives et sur les joues.] Elle disparaît lorsque la maladie est détînilivemeul constituée; puis vient rulcéraliou. On a prétendu que rulcératiun était précédée d'une pustule, maïs M. i.Bergeron n'a vu débuter la maladie de celte façon qu'une seule fois. Il admet plutôt que le début de rulcëralioii est marqué par une certaine phlycténisation de la mu- , queuse, celle-ci étant soulevée par de la sérosité et restant adhérente par son milieu, — caractère iniportaut qui permet de distinguer cette pseudo-membrane de la pseudo-memlH'ane diidithérî tique, laquelle est adhérente par ses bonlset ga«^ue toujours en étcnilue. — Celle portion de muqueusCj en sYdiminant, laisse à nu l'ulcération ; elle ne se reproduit jamais, contiai rement à Ift lausse membrane de la diphihérie (jui, une fois enlevée, se reproduit presque inévitablement. C'est pourquoi la nom deslomâiîfe itkéreitse, proposé par M. J, Bergeron. doit être préféré à celui de stomatite ulcéro- membraneuse et surtout h celui de (lîphthèrile buccale.

Les ulcérations siègent sur les gencives, au niveau des molaires, sur la face interne des joues et surtout près des dernières molaires, dans Tespace inter-maxillaiiiî. Rarement on les observe sur les bords de la langue ; suf 95 cas, M. J, Dergeron n'eu a compté que 5 dans lesquels les bords de la langue étaient atteints. C'est là un fait important que vous devrez vous rappeler, Messieurs,

car je me suis fondé sur la prédominaDce des ulcérations linguales chez notre malade pour exclure l'hypothèse de la stomatite ulcéreuse et me rattacher à celle de la stomatite mercurielle. Je me suis fondé aussi sur cette autre particularité, qui a été également mise en lumière par M. J. Bergeron, que l'ulcération de la face interne des joues est presque toujours unilatérale (52 fois dans 56 cas), tandis que chez notre malade elle était à peu près également étendue aux deux côtés de la langue et de la bouche (1).

Ces ulcérations sont de forme tantôt arrondie, tantôt ovalaire ; lorsqu'elles occupent les gencives, elles suivent leurs dentelures dans la sertissure des dents. Elles fournissent une sécrétion de sérosité d'abord louche, ou sanguinolente, puis purulente, qui, se mélangeant au tartre dentaire, prend un aspect caséiforme, pultacé et donne à la membrane qui recouvre l'ulcération toute l'apparence d'une plaque gangreneuse. Après l'élimination de cette membrane, qui n'est à vrai dire autre chose qu'une véritable eschare de là muqueuse, la surface ulcérée devient rouge, bourgeonnante et entre dans la période de réparation.

L'examen microscopique des fausses membranes recueillies sur la muqueuse buccale de notre malade nous a permis de reconnaître qu'elles étaient essentiellement constituées par les éléments suivants : !•" des cellules épithéliales en grand nombre, plus ou moins

(i) Voici comment s'étaient réparties les ulcérations dans les 95 cas observés par M. J. Bergeron : 67 fois eUes occupaient les gencives ou le pourtour des dernières molaires, 56 fois la face interne des joues, 34 fois le repli in ter-maxillaire et 5 fois seulement le bord de la langue.

^globuleuses et déformées, enchevêtrées les unes les autres, elles formaient la plus grande partie de la membrane; 2"* des globules de pus^ qui, pour la majeure partie, élaieiit déjk en voie d'altération; 3** des f^lobules sanguins décolorés et déjà altérés; 4''desgranulalions pigmentaires avec quelques granulations graisseuses; S*" enfin une petite quantité de fibrine granuleuse.

Ces résullats ne diffèrent en aucun point essentiel de ceux qui ont éïé foiu'nis à M, J. Bergeron par MM. Follin, Robin j Vidal et Luys, qui out examiné des lambeaux de pseudo-membraois provenant de la bouche des mililaires affectés de slomatile ulcéreuse, La seule différence consisterait dans la présence de vibrions el d'aignes qui ont été vus sur les préparations provenant des pièces fournies par M- J. Bergeron, mais qui n'aol aucune importance spéciale, car leur présence dépend uniquemeiït de circonstances étrangères à la maladie elle-même. L'élément véritablement essentiel est le pus, qui a été reilcontié aussi bien dans le cas de stomatite mercurielle soumis à notre observation^ que dans les cas de stomatite ulcéreuse observés par M. J. Bergeron.

Quant à la fibrine, qui est en quantité trèg-mioime, sa présence s'explique dans les deux cas par le travail de réparation qui succède à Tulcération, et elle est loin de se présenter avec les mêmes caractères que dans la fausse memlirane diphthéiitique.

La salivation, toujours abondante dans la stomatite ulcéreuse, est constituée par un liquide d'une odeor fétide et d*une réaction qui est toujours alcaline; il en est du reste de même dans la stomatite mercurielle;

chez notre malade la salive a été trouvée acide, mais cela tenait à ce que, suivant une prescription qui lui avait été faite avant son entrée à l'hôpital, elle s'était rincé la bouche avec une solution étendue d'acide phénique.

La température de la bouche, qui normalement est inférieure d'un degré à celle de l'aisselle, l'égale ordinairement et quelquefois la dépasse. C'est ainsi que dans le cours de la stomatite ulcéreuse on la voit osciller entre 37%5 à 39° dans la bouche, tandis que dans l'aisselle elle dépasse à peine la température normale. C'est donc que la réaction générale se fait peu sentir dans cette maladie, dont cependant le caractère inflammatoire est rendu évident par cette élévation locale de la température.

11 est un symptôme qui est presque constant et que je tiens à vous signaler, car il était très-marqué chez notre malade, c'est l'engorgement des ganglions sousmaxillaires. M. J. Bergeron l'a observé 90 fois sur les 95 malades qui ont sçrvi de base à son travail. Ce judicieux observateur va même plus loin : il croit que l'adénite cervicale des soldats, attribuée autrefois à la présence du col, est souvent le retentissement sur le système lymphatique d'une stomatite ulcéreuse.

La privation d'aliments, jointe à la douleur causée par Tulcération buccale, ne tarde pas à amener la prostration des forces. La bouche est à demi ouverte ; la salive s'échappe en abondance et humecte la lèvre inférieure. L'aspect du malade devient remarquable par l'hébétude particulière qui est empreinte sur tous ses traits.

Vous avez trouvé tous ces signes très-marqués chez

notre malade, dont Taspect représeolait si bien celui des] individus affectés de stomatite ulcéreuse. Mais voui avez pu voir que, si elle nous présentait un certain nombre des symptAmes Jes plus iniporlaiils de celte niala-^ die, rnffeclion dontelle était atteinte s*en différenciait par quelques particularités, que j*ai eu soin de signaler] à votre attention. Ces signes m*avaient frappé el j'hé-j sitai d'autant plus à admettre, dans ce cas, Texistence d'une stomatite ulcéreuse que cette maladie, tout en étant extj'êmement contagieuse, ne se transmet pas facilement h la population civile, à ce point que M. J. Bergeron a pu dire : « Un lait difficile à concevoir, c*est que, dans les familles pauvres où Ton ^oit naître else propager la stomatite ulcéreuse, tous les enfants peuvent être successivement atteints, sans que le père ni la mère présentent la moindre altération de la muqueuse buccale (I). n L'enfant qui sortait de Ihôpital Sainle- Eugénie, et qui est restée vingt-quatre heures dans nos salles, a côté de sa mère, n'en avait pas été atteinte, j*ai pu le constater» Enfin, et ce renseignement devait dissiper tous les doutes, il n'y avait eu ni épidémie ni cas isolés destomatite ulcéreuse à l'hôpital Sainte-Eugénie, pendiml que cette enfant y a été soignée et que sa mère est allée Ty visiter.

11 fallait donc renoncer à la fois à cette étiologie et à ce diagnostic pour rechercher ailleurs la véritable cause de la stomatite dont cette tenime étail affectée. Je vous ai déjà dit que cette cause me paraissait devoir être le mercure, et cest h sa recherche que je me suis- spécialement attaché. Mais là les diffîcullè»

(l) J, Rcrgeron, loc.ciU, p. 204,

CAUSÉES PAR LE MERCURi£. o9t

ont été nombreuses et je ne veux pas vous laisser ignorer comment elles ont pu être surmontées.

La malade n'avait subi, nous disait-elle, aucun traitement, d'aucune sorte, et nous ne trouvions sur sa personne aucune trace de syphilis, qui pût justifier Tusage de préparations mercurielles: Elle n'avait employé ni pilules, ni sirops, ni lotions ni pommades d'aucune espèce. Elle exerçait la profession de giletière, qui ne l'exposait au contact d'aucun agent toxique. Je voulus savoir si son logement n'était pas* situé au voisinage d'un atelier d'où auraient pu provenir des émanations mercurielles, et, me rappelant le fait que M. Lailler a rapporté en 1861 à la Société médicale des hôpitaux (1), d'un individu qui aurait été intoxiqué par les vapeurs de mercure émanées d'un atelier de dorure, avec lequel la cheminée de son logement était commune, je chargeai un de mes élèves d'aller visiter la maison dans laquelle habitait cette femme et de s'en-^ quérir de la nature de toutes les industries exercées dans le voisinage. Les renseignements qu'il me rapporta furent complètement négatifs, et cependant je persistai dans mon diagnostic.

J'avais affaire à une stomatite mercurielle, mais jç ne trouvais pas le mercure ; l'insuccès des démarches que je faisais pour le découvrir commençait à ébranler votre confiance en ma perspicacité et je vous voyais déjà sourire de mon obstination, lorsque, un jour, cette jeune femme qui — commençant à moins souffrir et par conséquent étant moins hébétée qu'au moment de son entrée îi rhôpital — avait Uni par comprendre l'importance de

(1) Lailler, Bulletin de la Soc. médicale des hôpitaux de PariSj t. V, p. 1i.ï.

nos investigalions, nous présenta Irois pastilles, ea nous disant qu'elle eu avait mangé un certain nombre de pareilles avant de tomber malade; c'^/afe/i/ des pastillei de cal orne L

V'oici ce qui s^ùlait passé : colle femme se trouvaul indisposée et croyant avoir des vers, comme elle en avait déjà eu, peu de temps auparavant, se rendit chez; un pharmacien qui, sans plus ample information, lui délivra généreusement, pour la modique somme de 40 centimes, un paquet coulenanl au moins une cinquanlaioe de pastilles qui, si elles ont été préparées d'après la formule du Codex, doiveutrenfermei-chacune o ceuligrammes de calomeL

11 lui dit d'en prendre 6 par jour, sans lui faire aucune autre recommandation, et le soir même elle ea croqua 5 ; mais le leodeniain elle en prit 15 pour aller plus vite, et elle eu donna la moitié d'une à sa petite fille, ce qui la lit vomir. Elle-même, continuant à manger ses pastilles, eut^ussi quelques vomissements e< fol prise d'une diarrhée qui dura ti'ois jours. C'est sur cef» entrefaites que survint sa stomatite. Elle y était du resle tout parliculièœmeut disposée parce qu'elle avait eu autrefois des aplilhes dans la liouche. et rabsorptiondu mercure avait été d'autant plus énergique cbe^ elle que, n'ayant été nullement avertie des dangers auxquels pouvait Texposer Tusage de ces pastilles, elle les prenait aussi bien à peu de distance de ses repas qu^ tout autre moment. Or, cette pauvre femme, u'i pas le temps de préparer elle-même ses alimeolj vivait presque exclusivement de charcuterie, c'esldire de viandes fortement salées, et vous n'iguor6Z pas que Tingestiou simultanée du chlorure de Slh

dium et du calomel a pour effet de transformer ce dernier en deuto-chlorure de mercure, dont l'action sur Torganisme est tellement énergique que cette simple transformation, opérée dans Testomac, peut suffire pour donner lieu à de véritables empoisonnements. Fort heureusement il n'en a pas été ainsi, dans le cas actuel, et l'action toxique s'est bornée à une stomatite fort intense, il est vrai, accompagnée d'une tuméfaction d'autant plus considérable des ganglions sous-maxillaires, que ces derniers étaient déjà strumeux, par suite do l'état scrofuleux du sujet.

Ce qui vient do se passer dans ce cas vous démontre, Messieurs, combien j'ai raison de vous dire que l'empoisonnement est une maladie comme toutes lesautres, dont l'étude appartient avant tout à la clinique, et que nous devons apprendre îi la diagnostiquer au moyen de l'analyse clinique avec autant de netteté et de précision que nous diagnostiquons une autre maladie quelconque. Cela est important au point de vue de la pratique, d'abordpour nos malades qui, sans cela, ne trouveraient pas auprès de nous les secours qu'ils ont le droit d'attendre de notre expérience. Cela est non moins important, ensuite, au point de vue de la médecine légale, car, dans les cas où la justice nous charge de l'éclairer, elle ne nous demande pas seulement, comme on a prétendu à une certaine époque, si un cadavre contient du poison dans ses organes, ou si tel objet saisi renferme du poison, niais bien si tel individu a été empoisonné et par 5uellesubstance?Cettequestion, quel'analyse chimique seule ne peut pas toujours permettre d'élucider, car bien des agents toxiques échappent à ses réactifs tandis que certains autres, dont elle révèle la présence,

Gallard, Clin. méd. 38

peuvent avoir été inlroduils dans i'oigaiiisme sans qu i^ y ail eu d^enipoisonnement ; — cette queslioii;, c'est l'analyse cliiHf|ije qu'il apparlicnt avaul toul de là ré soudrc.

Le Yéri table piogrès à faire en toxicologie consiste donc à bien étudier Texpression symptoaialique et 11 marche des empoisonnements, de façon à pouvoir le décrire coonne autant de maladies spéciales et dis tinclcs, qu'un médecin expérimenté devra pauvoif| reconnaître, entre toutes les autres, au même lit et de la même façon qu*il reconnaît une pleurésie ou une pneumonie, une lièvre typhoïde, une scar-] latine ou un rhumatisme- C'est ce que j'ai fait pour les deux cas de stomatite mercuriello dont je viens de] vous, entretenir, puisqu'il m'a été permis de lesj diagnostiquer avant d'avoir su que les malades avaient' at)sorbé une préparation liydrargyrique. C'est ce qui^ est possible de faire pour d'autres substances (^ralfrtnent toxiques^ comme le plomb, comme rarsaaîc, comme le phosphore, comme Ja strychnine, dont nous reconnaissous assez facilement la présence aux 1 seuls effets qu'ils exercent surlorganisme. Quand il eo' sera ainsi pour tous les poisons, la toxicologie aura dit son dernier mot et le crime d'empoisonuemeot dispi*^ laltra forcément des annales judiciaires, car il sera re* connu avant même que la victime ait succombé, d souvent même assez tôt pour qu'on puisse la sauver, tout en me'tant le coupable sous la main de la justice.

Pardon neï:-moi, Messieurs, cette digression, qiiii bien son intérêt, et revenons à nos deux malades poiirj nous occuper du traitement qu'il y avait à leur fairesttj bir. Malgré Tétai nettement inflammatoire de la

die dont elles étaient affectées, il n y avait pas à songer aux antiphlogistiques, car lexpérience a démontré qu'ils ne réussissent pas dans ces cas, la phlegmasie dont nous nous occupons empruntant à la cause qui la produit un caractère, en quelque sorte spécifique, qui domine à son tour tout le traitement.

11 y a quelques années, les acides végétaux, et prin cipalement le suc de citron, étaient surtout employés conlre la stomatite mercurielle. Maintenant, grâce aux intéressantes recherches de M, Herpin, de Genève, qui ont été complétées et vulgarisées par M. Isamberl, nous trouvons dans le chlorate de potasse une sorte de spécifique qui nous est d'un précieux secours, non-seulement à titre d'agent curatif, lorsqu'il s'agit de guérir une stomatite mercurielle déjà existante, comme cela avait lieu chez nos deux malades, mais ausi à titre de préservatif, lorsque nous voulons nous opposer au développement de cette affection chez les individus obligés de suivre un traitement mercuriel. Il suffit, dans un cas comme dans l'autre, d'administrer le chlorate de potasse, à l'intérieur, à la dose de 4 à 6 grammes par jour, et c'est ce que nous avons fait, avec le succès le plus rapideet leplus complet. C'est ce que nous ai>rions dû faire également pour notre seconde malade, alors même qu'elle aurait été affectée de stomatite ulcéreuse ; car les observations de M. J. Bergeron démontrent que le chlorate de potasse est tout aussi efficace dans cette maladie que dans la stomatite mercurielle.

Si vous réfléchissez un instant, Messieurs, aux nombreuses circonstances dans lesquelles se produit cette forme de Tintoxication mercurielle, à la rapidité avec

mn DES MALADIES

laquelle elle se développe sous nos yeux, el souvei malgré nous, alors même que nos malades n onl absorbé que de Irès-peliles quaulilés de mercure, voti

vous élonnerez de ne jamais Tavoir rencontrée, h titre ûi maladie professionnelle, chex les individus qui maDletilj le mercure el onl si souvenl à souffrir de sou action délétère. Cela liendralt-il h la difFérence du mode d'aln sorplion? Mais, quelle que soit la voie par laquellal vous administriez Je mercure, soit en frictions 5ur lai peau, comme chez notre première malade; soil par lej lube digestif a Télat de calomcl, comme chez la seconde,] de deuto-chlorure ou d'iodure, comme cela arrive journellement pour tanl d'autres individus; soit que vousl vous borniez a cautériser une plaque muqueuse ouuciej ulcération du col de Tulérus, avec le nitrate acide ; que vous lassiez des fumigations de cinabre, vous étes^J dans tous les cas, exposés à voir se dé\eIopper une stomatite mercurielie.

Or, les voies d'absorption du mercure, uiilisédms les arts industriels, ne dillei-ent c*u rien de celles que ^ je viens d'indiquer. Les doreurs sur métaux el lesélameurs de places sont exposés à respiier des vapeun, de mercure volatilisé ; — les ouvriers employés au secrétage des peaux, et qui, à Faide d'une brosse, raouillenl les poils avec une solution aqueuse d^un mélange i composé de ;

Mercure 7 a 8 fiarlie*

Acide ftzoltque 60 —

Acide arsénieux. ...,...., . 3à 4 —

Beulo-cMorure de mûrcure. ià 3 —

absorbent par la peau des mains, qui est souvent ex(^ riée, des quantités de mercure au moins égales à i

qu'absorbent les malades que nous caulérisous avec le nitrate acide; les tondeuses qui coupent ces poils ainsi imprégnés de sel mercuriel, quand, après avoir passé les peaux à l'étuve, on a fait évaporer toute l'eau de la solution, — Tarçonneur qui bat ces poils, — le fouleur, — le feutreur, — qui les manient ensuite ; tous ces ouvriers, et tant d'autres que je pourrais également citer, absorbent, tant par la voie pulmonaire que par la bouche, mélangé à leur salive, des quantités de sel mercurique certainement équivalentes aux quelques milligrammes que nous donnons toutes les heures quand nous voulons provoquer la salivation.

Pourquoi, les conditions d'absorption étant si comparables, les effets produits seraient-ils si différents? Pourquoi tous ces ouvriers n'auraient-ils pas de stomatite mercurielle comme nos malades ? Pourquoi, Messieurs,.., mais c'est en vain que je m'évertuerais à chercher avec vous la raison d'une différence qui, en réalité, n'existe pas. Si, en effet, nous sortons un instant de nos fabriques parisiennes, pour suivre M. Th. Roussel jusqu'en Espagne (1), nous verrons qu'aux mines de mercure d'Almaden la stomatite, telle que je viens de vous la décrire, n'est pas rare, et que parfois même elle prend une gravité assez grande pour pouvoir, à elle seule, causer la mort. Elle se développe très-rapidement chez les ouvriers nouvellement employés dans la mine, et quelques-uns même en sont atteints après une première séance de travail, dont la durée n'excède pas six heures; il est vrai de dire que

{{} Théophile Roussel, Lettres médicales sur V Espagne (VUnion médicale, iuin 1848 à mars i 8 49).

SOa DES MALADIES

raimosphère est lellement imprégnée de mercui'e que, ' après lin très-court séjour, le visiteur est exposé à r^j trouver toute blanche la monnaie d'or qu'il aura emportée dans ses poclies,

A côté de cette forme aiguë de la stomatite mercuriello, laquelle ne diffère en rien, sauf peat-êlre la] gravité, de celle que nous observons tous les jours dans nos hôpitauXj M. Roussel eu a observé une autre beaucou |> plus lente dans sa marche, et à laquelle il a, pour celle raison, donné la qualilicatioii de chronique.

Cette slomalite chronique peut être primitive — eti se manifester d'emblée, avec le caractère de chronicité qui la distingue — ou secondaire et consécutive à I une ou plusieurs atteintes de slomatite aijjfuë.

Dans ce second cas, la maladie, qui d*abord ne \ diffère en rien de celle que nous observons tous les | jours, se per|jétne : soit parceqne deuxon plusieurs al- | teintes successives de sloniatile aiguë surviennent akj suite l'une de rantre, et sans que la guérison ait te] temps de se consolider pendant Hntervalle qui les sépare; soit parce que les ulcérarions causées par uuej première atteinte ne se cicatrisent pas, et que, dam I un cas, comme dans l'autre, le malade s*est trophfttè| de retourner à la mine.

Dans la forme chronique primitive, qui est la plusj habituelle, les accidents surviennent plus lentemeot. Après avoir travaillé pendant un certain temps aaj mercure, et avoir éprouvé une certaine perturbalionj dans leurs fonctions digestives, consistant en perle Tappétit, état pAteux, saburral de la bouche, sojf vi^ sensation d'ardenr dans le pharynx, dégoût pour les j aliments, et principalement pour la viande, avec appfr j

lence très-marquée pour les acides — dont l'usage est, soit dit entre parenthèses, fort dangereux pour eux — les ouvriers remarquent, au bout de quelques jours, que leurs gencives sont fongueuses, qu'elles saignent facilement, qu'on peut faire suinter, par la pression, un liquide sanio-purulent, entre Talvéole et la dent, que les dents noircissent, se déchaussent, s'ébranlent et finissent par tomber. Chose singulière, ce sont les molaires qui tombent les premières, et souvent elles tombent seules, tandis que les incisives sont les premières et les plus profondément ébranlées dans la stomatite aiguë. Les progrès du mal sont assez lents et assez insensibles pour que les ouvriers puissent continuer leur travail.

Alors leurs dents se noircissent, se carient et tombent; les molaires d'abord, et souvent, après leur chute, le travail morbide s'arrête ; d'autres fois, les incisives suivent les molaires et tombent après elles. De telle sorte qu'il n'est pas rare de rencontrer des individus jeunes encore et complètement édentés, ce qui donne à leur physionomie un aspect vieillot tout particulier, et aussi remaquable lorsquejes molaires seules sont absentes que quand toutes les dents ont disparu. A cette période de la maladie, le mercure paraît ne plus avoir d'action sur la muqueuse buccale, et il est d'observation, parmi les mineurs, (ju'après la chute complète de leurs dents, ou tout au moins de leurs molaires, ils n'ont plus à redouter les accidents de la stomatite mercurielle.

J'ai vainement cherché, Messieurs, dans les auteurs français, la description d'un état comparable à cette stomatite mercurielle chronique, que M. Th. Roussel a

si bien vue à Almaden, et je oie suis demande si ce iic serait pas là une maladie tout à fail spéciale aux ou-* vriers mineurs. Mais je n'ai pas lardé à reconnallre qu'il n'en est rien, et que la slomatite mercurielle cbrc^nique est loul aussi fréquente h Paris qu'elle peut Têlre j en Kspagne. 11 m'a sofli, en effet, de regarder de prèsj les malades qui viennent réclamer nos soins, dans les hôpitaux de Paris, pour cause d'intoxication mercarielle, et de parcourir ensuite quelques-uns des aieliers où l'on emploie le mercure pour retrouver chez un grand nombre d'ouvriers toute la série des phéno-i mènes morbides que je Tiens de vous décrire. Pour vous convaincre, je puis, — quebpu^ créance que vous ayex en mes affirmations, — faire mieux que vous donner la relation des faits dont j'ai été seul témoia; je puis invoquer vos souvenirs et, tout en vous rappe- 1 lant ce que vous avez vu sui- les divers malades qui sei sont succédé dans nos salles, pour y être traités d'intoxication mercurielle, vous inviter à aller constater aujourd'hui même ce qui existe sur la femme qui esl couchée au n** 29 de notre salle Sainle-Marlhe, el dont je vais dans quelques instants vous l'apporter l'observation délai liée.

Depuis trois mois, c'est le quatrième exemple d'intoxication mercurielle, professionnelle, que nous ayons eu à traiter, dans un service où la moyenne des malades entrants est de 125 par mois; ce qui donnerait, sll fallait s'en tenir à ces deux chiffres, une proporlioD de 4 intoxications mercurielles sur 375 à iOO malades pris au hasard; suit 1 à peu près sur 100. Je doute j que cette proportion se maintienne d'une façon réf^u-j lière pendant une plus grande série de mois; uéaQ-

moins, ces chiffres vous montrent que la maladie dont nous nous occupons est loin de pouvoir être considérée comme rare, et que, abstraction faite des autres circonstances inhérentes à son histoire, qui sont dignes de fixer votre attention, sa fréquence seule explique suffisamment l'intérêt avec lequel nous l'éfudions.

Nos 4 malades (dont 3 hommes et 1 femme) étaient surtout atteints de tremblement mercuriel, et c'est même exclusivement pour cela qu'ils étaient venus réclamer des soins à riiûpilal. Mais, tout en soignant ce tremblement mercuriel, sur lequel je dois revenir dans un instant, nous n'avons pas cru devoir pour cela négliger de nous enquérir de l'état de leur bouche et nous avons constaté : chez le premier, coupeur de poils (à la mécanique), exerçant cette profession depuis sept ou huit ans, que son premier accès de tremblement avait été précédé d'accidents du côté de la bouche, que ses dents noircirent, se déchaussèrent et qu'il en perdit plusieurs. Cet homme était couché au n*" 29 de la salle Saint-Michel ; il y est resté depuis le 23 novembre jusqu'au 10 décembre, et vous avez pu constater le déplorable état de sa bouche. En même temps que lui vous aviez, au n*» 39 de la même salle, un doreur sur métaux qui avait eu aussi plusieurs attaques de tremblement mercuriel, précédées de gonflement des gencives, de carie et de chute des dents et dont la bouche était aussi dégarnie que celle de son camarade. Plus récemment, vous avez vu, au n"" 12 de la même salle, un élameur de glaces, qui est resté à l'hôpital depuis le 9 janvier jusqu'au 6 février; les premiers accidents qu'il éprouva, par suite de l'exercice de sa profession, survinrent il y a quatre ans seulement et

consistèrent en une toux sfeche assez fatiganle ; puis en Irouljles digestifs, avec nausées, voraisseraenls el douleurs gaslralgiques, enfin en une oplilhalmie *« bien-

« tôt suivie d^unesloniatitc, laquelle détermina la chule « d'une paiiio des dents. »> Ce n'est que plus lard que survint le tremblement, mais la stoniatile persista, et qurind il est entré dans tiutre service, pour sa troisième attaque de treml)lement, vous avez vu que u les quel- <c qiies dénis qui lui restent sont cariéeset décharoées. a Ses gencives sont rouges, gonflées, mais ne saignent M pas à la pression et ne sont plus douloureuses. »« Enfin noire qiialrième malade, qui est encore au n* 29 de la salle Sainle-Marthe, oii elle est entrée le 15 février, vous dira, et de l'examen de sa personne, vous pourrez constater ce qui suit :

C'est une femme de oO ans, née ft Paris où elle a toujours habité et oii, depuis l'âge de 12 ans, elle exerce la même profession. Ses occupations consistent à couper, avec des ciseaux, les poils qui doivent servir au feutrage des chapeaux, lorsque les peaux ont été préalablement soumises, par le sécrétage. à l'action du mercure.

Cette malade a joui d'une excellente santé jusqu'à sa dix-imitième année, époque où apparurent quelques sympUnnes de l'aHection dont elle est encore aùeinle anjourd liui. Ce fut du côté de la bouclie que se produisirent les premières manifestations : elle n eut pas de stomalile aiguc, mais ses dents furent le siège df douleurs vives; elles se carièrent, et dès celte éjx>qu€ -elle se vit forcée de s'en faire extraire une. En méiue temps ses gencives commencèrent à revêtir I aspeci qu'elles ont présenté depuis; elles devinrent rouj^es^

saignèrent au moindre contact, quelquefois spontanément. Ses dents s*ébranlèrent les unes après les autres, et, à 30 ans, cette femme en avait déjà perdu six. A ce moment vinrent se montrer des symptômes d'une nouvelle niatureet d'une gravité plus grande. Ce fut d'abord une faiblesse partielle, bornée aux membres inférieurs, laquelle envahit ensuite les bras et les mains, devint bientôt générale, et ne tarda pas à être remplacée par un tremblement manifeste. L'état des gencives empira également ; elles présentèrent une légère tuméfaction, et une rougeur plus grande. Les dénis ébranlées tombaient au moindre choc. Traitée à l'hôpital Bon-Secours dans le service de M. Béhier, la malade en sortit parfaitement guérie an bout de trois semaines, après avoir pris des bains sulfureux, de Teau d'Enghien, des pastilles soufrées, et immédiatement elle retourna à ses anciennes occupations.

Huit années s'écoulèrent au milieu d'un calme parfait du côté du système nerveux ; seuls, les accidents du côté de la bouche n'avaient pas fardé à reparaître, mais la malade ne s'en inquiétait plus, et lorsque ses gencives devenaient parfois douloureuses, ou un peu trop saignantes, elle avait la précaution de les toucher ellemême avec de la poudre d'alun. Au bout de ces huit années, le tremblement reparut, mais il fut moins fort que la première fois. A l'hôpital de la Pitié, où elle entra, elle fut soumise à un traitement analogue à celui que lui avait fait suivre M. Béhier, et, sous riniluence des bains sulfureux, elle vit son tremblement diminuer peu à peu, et son état s'amender de telle sorte, qu'après deux mois elle pouvait rentrer chez elle tout à fait guérie.

m\ DES MALADIES

Depuis dix années déjà aucun Irouhle nouveau ne s*était produit, lorsqu'il y a dix-huit mois, le tremblemeut revini pour la Imisièrae fois. Pendaot huit mois encore elle put continuer son travail, mais aloj-slesaC' cidents s'accrurent à lel point qu'elle se vil forcée d'interrompre ses occupations et daller chercher des soins. Elle entra à Thôpital Saint-Antoine où on Itit prescrivît des bïiins sulfureux, des toniques et le repos; mais il y a environ sept semaines, lorsqu'elle quitta rhôpilal Saint-Antoine, elle ftait encore loin de la guérison. Le tremblement, quoique bien diminué, persistait toujours, et, au lieu de disparaître depuis celle époque, il a, au contraire, considérablement augmenté, la malade avant drt leprendre sa profession, elsesoomeltre ainsi de nouveau aux émanations mercurielles. Aujourd'hui enfin, incapalile de travailler, pouvant à peine se tenir debout, cette femme est réduite à entrer à riiôpital pour la cinquième ou sixième fois.

Voici l'état dans lequel nous l'avons trouvée à noire premier examen et qui n'a pas notablement changé depuis : La face est pâle, bouffie, elle présente un amaigrissement considérable ; sa peau, de couleur terreuse, est fraîche ; son pouls régulier; la bouche offre des signes très-intéressants à étudier. La malade a du plyalisme, elle accuse de fréquents besoins de cracher, et éprouve nu goût métallique très-prononcé; son haleine est fctide. Ses gencives sont rouges, saignantes par place, sans tuméfaction sensible. La plus grande par* lie des dents et principalement les molaires, ont disparu, et par places on trouve de petites ulcérations sur les gencives. Les dents qui restent présentent une coloration noirâtre, et offrent des traces d'une altéralioo

profonde ; elles sonl déchaussées, branlantes et cariées.

La langue est normale et ne présente aucun enduit saburral ; mais à peme est-elle sortie de la bouche qu'elle exécute une série de petites oscillations, dont Tamplitude augmente rapidement, si elle est maintenue ainsi quelque temps au dehors. On constate, en outre, lorsque la malade parie, un certain degré de bégayement, symptôme qui, nous dit-elle, n'existait pas avant l'apparition du tremblement.

Dans les membres, on observe des phénomènes remarquables de tremblement : les bras, et surtout les mains, si on les fait maintenir dans une position horizontale, deviennent bientôt le siège des petits mouvements continuels et saccadés. Ces mouvements sont indépendants de la volonté, et non-seulement la malade est impuissante à les arrêter, mais même ils sont d'autant plus fréquents, qu'elle fait plus d'efforts pour les modérer, quand elle s'aperçoit qu'elle est l'objet de notre attention. Une légère contrariété, une émotion môme faible, suffisent pour produire le même phénomène. Tout travail manuel, tout mouvement de préhension un peu délicat est presque impossible, et la malade éprouve des difficultés considérables pour saisir une aiguille placée sur une table ou sur toute autre surface plane.

Les membres inférieurs offrent des symptômes analogues : la malade se tient difficilement sur les jambes ; sa marche est pénible, irrégulière et, à chaque instant, elle a besoin de chercher un point d'appui, afin d'éviter une chute."

Cette femme a rintelligence médiocre ; une sorte

e06 DES MALADIES

crhébétade est répandue sur sa physionomie. Ses réponses sont lentes, sa mémoire est heaucoup affaiblie, nous dit-elle ; elle n'a jamais eu de délire. Elle n'a presque pas de sommeil , et encore ce sommeil est-il troublé par des rêves, des cauchemars.

Son appétit est assez bon, les digestions se lont bien. Le poumon, le cœur ne sont le siège d'aucune altération appréciable. Quelques douleurs sourdes dans le bas-ventre ont attiré noire alteation du côté des organes génitaux, et par le toucher vaginal nous avons constaté dans l'utérus la présence de petites tumeurï^ iibreuses, sur lesquelles il n*y a pas lieu d'insister au* jourd'hui.

Nous avons prescrit à celte malade de Feau vioeufl un bain sulfureux, et deux portions d'aliments.

Tous ces faits et particulièrement le dernier vou.^ prouvent à n'eu pas douter, Messieurs ^ que la stomatite mercurielle, d'origine industrielle, existe réellement a Paris, et si vous ne la trouvez pas sous la lorme aiguë, vous voyez qu'on la reiicùnlre fréquemment sous la forme chronique. Je vous lai montrée chez tous les ouvriers que nous avons vus affectés de tremblement mercuriel, et il m'est permis de vous dire maintenant qu'en parconrant les ateliers de sécrétage, d'élamage de glaces et de dorure, je lai trouvée chez tons ceux qui fréquentent habituellement ces ateliers, absolument comme M- Th. Roussel Ta trouvée chez tous ceux qui fréquentent les mines d'Almaden. N'est-il pas étrange qu'un fait aussi intéressant et aussi important au point de vue hygiénique soit resté si longtemps inaperçu, sous nos yeux, et qull ait fallu qu'un de nos compalriotes allât le constater hors de

ta^

France, pour nous apprendre à le regarder? Ce n'est pas que les sujets d'observation soient plus rares à Paris qu'à Almaden, car s'ils y sont moins agglomérés et par conséquent plus difficiles à suivre, ils y sont au moins aussi nombreux, sinon plus. En effet, le chiffre des individus employés en Espagne à l'extraction et à la préparation du mercure ne dépasse pas 3,900, tandis que si nous dénombrons les industries qui, à Paris, font usage de ce métal ou de ses sels, nous voyons, d'après les chiffres officiels de Y Enquête faite par la Chambre de commerce en \ 860 (1), que : iMa dorure pour bijouterie compte 58 patrons et 418 ouvriers; V l'industrie du bronze, dorure et vernissage, 183 patrons et 914 ouvriers; 3** la miroiterie, 118 patrons et 559 ouvriers; 4* la chapellerie avec ses accessoires, 604 patrons et 3,354 ouvriers; 5* le sécrétage et la coupe des poils, 40 patrons et 1 ,064 ouvriers ; soit au total 7,329 individus qui, soit d'une façon permanente, soit accidentellement, peuvent se trouver exposés aux émanations mercurielles. On m'objectera que dans ce nombre beaucoup ne sont pas directement exposés à ces émanations et ne peuvent en ressentir les effets délétères ; cela est vrai, sans doute; mais, par compensation, combien d'autres individus non compris dans ce relevé et qui cependant manient le mercure, tels que les fabricants de produits chimiques, de baromètres et de thermomètres, les bijoutiers, les essayeurs, etc. ! Ils n'est pas jusqu'aux voisins des ateliers où l'on emploie ce métal qui ne puissent être intoxiqués, comme cela a eu lieu dans le

(1) statistique de V industrie à PariSy résultant de Venquéte faite par la Chambre de commerce pour Vannée 1860. Paris^ 1864.

fait rapporté par M, Lailler, el dans plusieurs autres analogues signalés par M. Ouérard (l},Les sujets iroUservaliou ue iiiauqueul doue pas à Paris. Ils niauquent si peu qu*un de nos maîtres qui occupait un rang élevé dans la chirurgie a présenté iui-mèaie une stomatite mercurielle chronique, qu'il avait contractée à une époque où ses éludes aoatomiques le mettaient dans la nécessité de faire de nombreuses injections au mercure et de se livrer à de minutieuses dissections sur des pièces ainsi préparées. La stomatite avait revêtu cliezlui la foi-me chronique primitive, et, coiume laction de la cause, quoique prolongée, avail été cepeodant passagère, la guérison n'avait pas tardé à se faire d'une manière complète; mais ses gencives ont été ulcérées el ses dents, si elles ne sonl pas tombées, sont restées du moins complètement décharnées *** n*»^ taljlemenl altérées dans leur coloration.

Laissez-moi, à ce propos, revenir sur celle coloration noire des dents, qui ne se rencontre pas chez lo» malades aCTectés de stomatite aigué, mais qui est la compagne inséparable de la stomatite mercurielle chronitjue, et qui existe chez tous les individus soumis habituellement aux émanations mercurielles pulvérulentes ou gazeuses. Celte coloration est due à la lormation d'un sulfure de mercure, et alors elle est tout à fait Fanalogue du liséré bleuâtre, formé à la racine des dents chez les individus soumis à raction da plomb, qui tiuissenl aussi, à la longue, par avoir les dents également noires. Seulement un des premiers elTels de rialoxication mercurielle étant de tuméfier

(\) BulkiiH de la Soc. de méd. des hùp. de Parts» t. V, p. U6.

les gencives, de les ulcérer au niveau du collet des dents, le sulfure métallique ne peut s'accumuler dans ce point pour y former un liséré semblable à celui qui se produit dans l'intoxication saturnine. Il y a là, comme vous le voyez, un acte vital qui vient s'opposer à la manifestation d'un phénomène purement chimique.

Je ne regrette pas, Messieurs, de vous avoir si longuement entretenus de la stomatite mercurielle chronique; car c'était un fait, non pas nouveau, mais que nous n'avions pas encore vu à Paris, et qui, par conséquent, avait pour nous tout l'attrait de la nouveauté.

Cependant je dois bien vous avouer qu'ayant été entraîné plus loin que je me le proposais, par les longs développements dans lesquels je viens d'entrer, je vais me trouver forcé de restreindre, plus que je ne l'aurais désiré, ce que j'ai à vous dire à propos du tremblement mercuriel, qui est, à proprement parler, la véritable forme d'intoxication que nous avons le plus l'habitude d^observer dans notre pays. Vous avez vu que tous nos malades étaient atteints de ce tremblement, que c'est là seulement^ ce qui les amenait à l'hôpilal, et j'ai insisté, dans l'histoire de notre femme du n"* 29, sur les caractères spéciaux qui le caractérisent. Une particularité qui ne vous a pas échappée, c'est l'influence excessive que les émolions morales exercent sur sa production. Il suffît de s'arrêter auprès du lit d'un de ces malades, de le regarder, de causer avec lui pour voir son tremblement augmenter dans une proportion considérable. Cette influence, si remarquable, avait donné lieu autrefois, à Âlmaden, à une méprise assez

Gallard, Clin. méd. 39

singulière. Le travail des mines était fait par des forçats, et, pendant longtemps, les surveillants, voyant des hommes, assez calmes l'instant d'avant, être pris, à leur approche, d'un tremblement tel qu'ils ne pouvaient continuer leurs travaux, avaient cru à une simulation qu'ils s'empressaient de châtier. Mais, comme bien vous devez penser, la crainte du châtiment produisait un effet tout opposé à celui qu'on en attendait, et, plus le surveillant était sévère, plus les hommes tremblaientà son approche. Ce n'est que depuis l'emploi des travailleurs libres qu'on a reconnu la réalité de cet effet d'une émotion morale sur l'aggravation du tremblement, effet que vous pouviez produire en quelque sorte à volonté chez nos malades, et qui était surtout très-marqué chez l'homme du n"* 29 de la salle Saint-Michel. D'autres influences peuvent contribuer à aggraver ce tremblement. Ainsi, à Almaden, le vent d'Est exerce une action bien marquée sur les malades hydrargyriques, et cette action est ressentie, non-seulement par ceux qui s'exposent directement à l'action du vent, mais même par ceux que leur état de santé met dans rimpossibililé de quitter la chambre. A Paris, on a remarqué que le tremblement mercuriel est plus commun en hiver qu'en été ; mais la saison me paraît exercer ici une influence plutôt indirecte que directe, et je crois que l'effet, dont la réalité est certaine, est dû uniquement à ce que, en hiver, les ateliers sont fermés, et que dès lors les poussières et les vapeurs toxiques y séjournent plus longtemps qu'en été, alors que portes et fenêtres sont largement ouvertes. Les excès alcooliques augmentent aussi d'une façon considérable l'intensité du tremblement ; alors il y a deux causes qui

agissent simultanément pour produire le même effet.

Le tremblement mercuriel est quelquefois porté à un degré beaucoup plus intense, et on cite des exemples de malades qui ne peuvent ni manger ni marcher ; mais, en général, les formes que nous venons d'observer sont les plus communes à Paris. A Almaden, au contraire, il dépasse souvent ce degré d'intensité, et il est suivi d'accidents beaucoup plus graves que nous n'avons pas occasion d'observer ici. Cela dépend-il de la nature spéciale du travail auquel les ouvriers mineurs sont astreints? Il paraît logique de le penser, car, à côté de l'action du mercure, il y a l'effet sur l'organisme d'un travail pénible, pratiqué sous terre, dans des galeries humides, dont dix étages sont superposées jusqu'à une profondeur de 400 mètres.

Enfin vous avez vu la fréquence des rechutes, chez desouvriersquiontleur habitation loin des lieux imprégnés de mercure, et qui ont la ressource de pouvoir changer momentanément de profession, comme Tont fait plusieurs de nos malades, et vous comprenez que ces rechutes soient plus fréquentes chez ceux qui vivent dans un centre où il n'y a pas d'autre industrie que celle de l'exploitation du mercure, où Ja distillation répand dans l'air atmosphérique des vapeurs, délétères même pour ceux qui ne travaillent pas, où il n'y a pas d'autre ressource possible que le travail de la mine ; vous comprenez aussi que, dans ces conditions, l'intoxication puisse pénétrer plus profondément dans l'organisme et y produire de plus graves désordres. C'est ce qui arrive.

M. Th. Roussel nous apprend qu'outre le tremblement, qui peut être chez eux excessif, les mineurs d'Al-

malien sont sujets à des crampes (calamhres) Tort douloiirouses, lesquelles coïncident avec le IroniBlement ou lui succèdent et marquetiL le second degré d'un étal pathologifjue dont la paralysie est le dernier terme, II est probable que l'influence du milieu humide, dan^ lequel ont travaillé les mineurs, n'est pas complètement étrangfîre à la production de ces crampes.

Oiiant à la paralysie, elle offre ce caractère singulier, quVlle a de commun avec la paralysie saturoîne, de frapper principalement sur les extenseurs; aussi arrive-t-il que, si, par suite d'une crampe douloureuse ou dans un accès de colère, auxquels ils sont extrêmement sujets, un de ces malades a saisi vivement m objet, il ne peut plus le lâcher, la contraction des flé-| chisseurs persistant d'une façon spasmodiqiie, alors] que celle des exlcuseurs est coniplétement nulle. Les] faits de cette nature sont fort rares h Paris. J'ai fu Ijeudant un malade, ouvrier sécréteur, affeelé do*j puis lunpleuips du trcmhlemt'nt mercuriel^, qui^ pris d'une cramiie semblable au moment où il teuai( une bouteille à la main, ne put desserrer les doigts pour la lâcher et fut obligé de la casser pour s'en dessai&ir.l

L'état paralytique qui se termine rapidement par] une mort misérable est précédé d'agitation, d*insom-] nie, de vertiges, de délire même, mais ces phénomènes] d'excitation cérébrale sont tout h fait passagers, el] M. Roussel n'a rien vu qui justilîât cette opinion (basée sur un seul fait de Fernel) que Tintoxication mer-' curielle conduit à la folie. 11 n a pas vu non plus qi l'influence du mercure, absorbé pai* le travail dans mine, ait été suflisante pour guérir, sans autres traite-] ment s, les affections syphilitiques.

Au premier rang de la thérapeutique de l'intoxication mercurielle nous plaçons réloignement de la cause toxique, et c'est, à n'en pas douter, parce que cette condition essentielle peut être remplie pendant un temps plus ou moins long, que nous voyons les accidents contractés dans les usines et ateliers se calmer assez rapidement, et n'atteindre jamais un degré de gravité comparable à celui qu'ils atteignent à Almaden.

Quand cet éloignement est obtenu, guidés par la même vuç théorique qui nous fait administrer le sou-/ fre dans l'intoxication saturnine, nous donnons quel-( ques bains sulfureux, dont l'action tonique et légèrement stimulante est certainement plus efficace que l'action purement chimique ; nous employons en même temps un peu de soufre lavé à l'intérieur, des tisanes sudorifiques, mais surtout nous administrons, des toniques et nous prescrivons une alimentation réparatrice.

Ces moyens nous ont suffi chez les quatre malades que nous venons d'avoir à soigner ; ce sont ceux aussi auxquels on avait eu recours, et avec un plein succès, dans les attaques antérieures; mais je dois vous dire que la partie pharmaceutique de ce traitement n'est pas celle à laquelle je tiens le plus^ et que je compte surtout sur l'éloignement de l'atelier où a été contractée l'intoxication mercurielle.

Mais si cet éloignement est le seul moyen réellement efficace de combattre cette intoxication, on se sent pris d'une compassion bien vive pour les malheureux que les hasards de leur destinée ont conduits à embrasser ces professions dangereuses, et on ne peut s'empêcher de se demander s'il ne serait pas possible

DES MAUDIKS

de conjurer les périls auxquels ils sont exposés.

En ce qui concerne les ouvriers mineurs dWlmaden, il y aurait un raojen bien simple que M, TardîeuJ a surtout préconisé (1), ce serait de faire alterner lal travail de la mine avec le travail agricole en plein air. Chaque ouvrier ne devrait pas rester |>Ius de quelque mois — de trois a six — dans rexploitation miuiène,.! après quoi il serait dirigé vers une ferme où il pas$e*J rait un temps égal.

Cela serait d'autant plus facile à organiser ainsi, qii€ les mines de mercure appartiennent au gouvernemeut] espagnol et qu'il peut, en conséquence, prendre lotîtes les mesures que la saluLnlé commande, sans être] accusé d'entraver Tessor d'uue industrie privée.

Quant aux arts industriels dans lesquels on emploie] le mercure, de très -grands progr&s ont été déjà réalisés dans l'intérêt Je la santé des ouvi iers.

C'est ainsi que la substitution de la dornre à la pilo»! h la dorure an mercure, a diminué dans une forte pitH porlioii le nombre des ouvriers exposés aux vapeurs j hydrargyriques; et, grâce à la parfaite installaliondesj cheminées d'appel, des hottes placées sur les fourneaux, ces vapeurs sont chassées assez rapidement paurl ne pouvoir exercer de grands ravages.

Dans Tindustrie de la chapellerie, la lonle peaux de lapin à la mécanique a également réalisé ut grand progrès, mais malheureusement ces mécanique ne se trouvent p^s rlans tous les ateliers, el elles peuvent enlever que les poils de la peau du corps

(1 } Tardieu, Didionnaire dltfjgiéne publique ef de salubrité^ <m ï pertoire de toutes les queitions reiatives à la santé publique^ 2*ldîl'

ranimai; il reste encore ceux des pattes et de la queue qui doivent être détachés à la main. Le mieux serait donc de pouvoir substituer un autre liquide à la solution d'azotate de mercure, pour le sécrélage. M. Hillairet (1) pense que Tacide azotique seul suffit pour obtenir l'altération du poil qui permet le feutrage, et queTaddition du mercure est parfaitement inutile. Malheureusement l'emploi de cette méthode ne s'est pas assez rapidement généralisé, et dans un trop grand nombre d'ateliers on continue encore à faire usage de la solution mercurielle.

Je dois vous dire, du reste, que le danger pourrait être considérablement diminué, même en usant de cette solution, si les ouvriers observaient, et si les patrons savaient exiger d'eux, certaines précautions extrêmement faciles à prendre. Malheureusement, rien n'égale l'incurie des uns., si ce n'est Tinsouciance des autres.

J'ai vu, dans des ateliers de sécrétage et de tonte de poils de lapin, des choses qui m'ont fait littéralement frémir et qu'on s'étonne de pouvoir constater, en plein xix* siècle, au milieu d'une ville comme Paris. Je ne vous parlerai pas de la mauvaise installation de la plupart de ces ateliers, véritables bouges infects dans lesquels, à très-pou d'exceptions près, les plus vulgaires notions de la propreté sont complètement méconnues. Mais dans les plus propres, les plus vastes, ceux qui sont le plus convenablement aérés et dont l'installation laisse le moins à désirer, vous verrez journellement

(1) Hillairet, Nouveaux moyens de préparer sans mercure le poil de Hêvre et de lapin destiné à la fabrication des chapeaux de feutre (Bulletin de V Académie de médecine. Paris, 1869, t. XXXIV, p. 125).

les ouvriers des deux sexes apporter leurs aliments de la journée, dans un panier d'osier qui restera suspendu aux murs de l'atelier, exposé aux poussières mercurielles, jusqu'à l'heure du repas. Et, quand le moment de prendre ce repas sera arrivé, vous verrez, comme je Tai vu maintes fois, ces ouvriers, oubliant de se laver les mains et à plus forte raison le visage ou la bouche, ne s'inquiétant pas de secouer la pous* sière toxique qui les recouvre des pieds à la tête, s'in* slaler sur leur établi même, et manger, en déposant leurs aliments au milieu des peaux ou des débris imprégnés de nitrate de mercure.

N'est-ce pas à se demander comment il peut se faire que les exemples d'intoxication mercurielle ne soient ni plus nombreux ni plus graves? Et, puisque, avec une telle imprévoyance, ils ne se multiplient pas davantage, on comprend qu'avec un peu de soin et d'attention, on pourrait les faire presque complètement disparaître.

Que faudrait-il pour cela? Exiger des industriels ce que le gouvernement a fait à la Manufacture de tabac, où les accidents d'intoxication sont bien moins ^ à redouter. Là, chaque atelier possède un vestiaire parfaitement séparé des locaux affectés au travail. Au commencement de la journée, les ouvriers y déposent et leurs habits du dehors et les paniers contenant leurs provisions de la journée. Les repas ne se prennent jamais dans Tintérieur de l'atelier, eU on veille à ce que les mains soient lavées avant de toucher aux aliments.

Que si les industriels trouvaient trop dispendieux d*affecter une pièce à cet usage de vestiaire-réfectoire,

ils pourraient s'en dispenser en envoyant les ouvriers prendre leur repas au dehors; mais, comme alors il y aurait une perte de temps préjudiciable pour eux, ils ne tarderaient pas à s'exécuter et à organiser ce que nous demandons, sans qu'il fût nécessaire de le leur imposer; il suffirait, — tant qu'ils continueront à se servir de la solution mercurielle, — de leur défendre d'une façon absolue de laisser leurs ouvriers apporter des provisions dans l'atelier et y prendre leurs repas. Cette défense formelle devrait, nécessairement, être rendue efficace par une pénalité suffisante, en cas de contravention, et il conviendrait de faire, à l'improviste, des visites sérieuses pour assurer la stricte exécution de ces prescriptions réglementaires.

Ce sont là les seules mesures que je croirais devoir conseiller à l'autorité dans le but de sauvegarder, même malgré eux, l'a santé des ouvriers employés à ces travaux extrêmement insalubres.