TROUBLES DIGESTIFS

DUS A l'alcoolisme.

Considérations sur le rôle du professeur dans renseignement de la clinique. — Les premiers symptômes de ralcoolisme chronique se passent du côté de l'estomac. — Action de ralcool sur la muqueuse gastrique. — Cette action diffère suivant que Talcool est concentré ou dilué. — Vomissements et pituite des ivrognes. — L'action de Téther est semblable à celle de l'alcool. — L'alcool circule avec le sang. — Son action directe sur ce liquide. — Oblitération de la veine porte. -^ Altérations du foie. — Leur similitude avec celles qui dépendent de la syphilis. -* Lésions du rein ; — elles sont de môme nature que celles du foie. — Influence de l'âge de la ménopause sur les habitudes d'ivrognerie. — Traitement. — Efficacité de l'opium, des toniques et de l'hydrothérapie.

Messieurs,

Une Leçon d ouverture est une sorte de profession de foi, ou, si mieux vous aimez, un programme dans lequel le Professeur a soin d'indiquer les bases prinei^ pales de son enseignement, de faire connallre les principes qui le guident, de montrer la voie qu'il veut suivre et le but qu'il se propose d'atteindre* Une telle

Gallard, Clin. méd. 1

déclaration de principes est, à mon avis, indispensable de la pari de celui qui se présente pour Ja première fois devant on audiloire auquel il est tolalement inconnu* Permellez-moi de penser que, devons à moi, semblable formalité est désormais inutile, et que tous ceux qui sont réunis dans cet amphithéâtre savent, non pas ce qui va y être dit, mais de quelle façon et dans quel esprit ce sera dit.

Nul de vous nlgnore, en effet, que, préoccupé surtout de ce qui est utile et pratique, je professe un profond dédain pour ce qu'il est pei-mis d'appeler les futilités ou les simples curiosités de la science. Ce n'est pas que je fasse fi de ce qui est perfeclionnement ou progrès, bieaau contraire; mais je n'accepte le perfectionnement que quand il est réel, véritable, quand il a fait ses preuves, et je suis trop sincèrement Tami du progrès pour permettre à toutes les nouveautés ambitieuses d en usurper le nom. Comme la science médicale doit avoir pour but suprême le traitement de lliomme malade, je ne reconnais de progrès véritable que celui qui nous permet de diriger ce Irailement avec plus de certitude, soit en perfectionnant notre arsenal thérapeutique, soit en nous donnant les moyens de reconnaître plus facilement et plus vite la maladie en présence de laquelle nous nous trouvons, et, par suite, de la combattre avec plus d'efficacilé. Si donc il m'était permis de paraphraser un mot trop souvent répété dans ces derniei^ temps, je vous dirais : Toui pour la Ciinir/ueet par la Clinique^ telle doit être notre devise; car la Clinique est le dernier terme auquel doivent aboutir toutes nos connaissances médicales. Acceptons religieusement et recueillons avec reconnaissance tout

GASTRITE ALCOOLIOL'E. \\

ce qui peut lui deveuir un auxiliaire utile; mais aussi rejetons avec emp ressèment tout ce qui sera .pour elle une cause d'embarras ou de retard.

Il y a un triage à faire, tout le monde en convient: mais comment ce triage doit-il être opéré ? C'est le point sur lequel je ne suis plus d'accord avec certains esprits, forl distinguésdu reste, et dont je suis tout le premier à admirer les brillantes qualités. Je pense, et je le dis bien haut, que le soin de ce triage appartient à vf>N Maîtres, et non à vous. Vous apprenez une science, il est vrai ; mais en même temps vous faites l'apprenlis^ sage d'un art, qui sera pour vous une profession, et. dans l'exercice de cette profession, vous devez trouver un jour une rémunération de vos labeurs, en môme temps que des sacrifices supportés par vos familles. Ofj pour beaucoup d'entre vous, l'époque où vous pourrez recueillir le fruit de tous ces sacriiices e^t impatiemment attendue, et il est du devoir le pluN étroit de ceux qui dirigent vos études de ne pas les prolonger, sans nécessité, au delà du terme rigoureusement nécessaire. Dès lors, ils doivent éliminer de leur enseignement tout ce qui n'a pas une utilité pratiqua parfailement démontrée, et ne pas vous entraîner, avec eux, dans des recherches, intéressantes sans doute» et qui conduiront peut-être un jour à la vérité, mais dont le résultat définitif est encore indécis et totctain, et dans lesquelles, chose plus grave, la vériU'^ d'aujourd'hui se trouvera être Terreur de demain.

Que diriez- vous d'un ingénieur qui, chargé de (race r une route, commencerait par en ouvrir les abords di^ façon à vous invitera vous y engager, avant qu'elle n(^ fût terminée et alors qu'elle ne conduirait encore quiï

GASTHITE AlxaûlJOHE,

des prt^cîpices ou à des foiidr ières? Cerlos, vous lui sau-riez fort mauvais gré de vous avoir ainsi exposés k vous embourber, à vous casser le cou, ou lout au nioins à perdi'e voire temps pour revenir sur vos pas. Vous savez cependanl que ce chemin sera le plus court ; vous voyez le point auquel il doit aboutir, vous suivez de Tceil sa direction, et vous comprenez que, le jour où il sera termîué, il vous facililci'a singu!if*rement ; mais, en attendant, vous trouvez tout naturel que l'ingénieur, chargé de le construire, s'en aille, seul, explorer les taillis ou les fourrés, souder les marais, gravir les montagnes; et, si vous êtes pressés d'arriver, vous vous gardez bien de le suivre. Il le comprend, du reste, si bien qu'il place une barrière en travers de sou chemin, lant qu'il n'est pas terminé de façon à pouvoir permettre une circulation large et facile. Pourquoi ne pas imiter cet ingénieur sage et prudent? La barrière n'est pas assez élevée pour cmpC^cher les flâneurs ou les touristes de passer, mais elle sufiît pour indiquer aux geus pressés que, s'ils veulent être sûrs d'arriver, ils doivent encore prendre le grand tour. Ainsi ferons-nous, Messieurs. »rexplorerai, comme c'est mon devoir» tous les chemins nouveaux qui pourront s'ouvrir devant vous ; mais ces excursions, je les ferai sans vous entraîner avec moi, car vous n'avez pas le loisir de couiir les aventures, et, tant que la voie nouvelle ne sera pas parfaitement praticable,je considérerai comme un devoir de vons faire prendre Taucienne route, un peu plus longue peut-être, mais par laquelle au moins on est certain d'arriver.

Eu comprenant ainsi la mission que je mo suis donnée, je ne néglige, comme vous le voyez, l'élude

d* aucune des doctrines, l'examen d aucune des théories qui viennent encombrer la science, mais j'ai soin d'écarter de vous celles qui n'ont aucun intérêt pratique ; je TOUS épargne la connaissance des idées fausses qu'il vous faudrait rectifier plus tard, et je me borne à vous enseigner, sans aucune exclusion systématique, les faits certains, acquis, rigoureusement démontrés, en vous indiquant les déductions utiles que vous en pouvez tirer.

Je tiens surtout à vous rendre profitable l'instruction que vous venez puiser ici ; c'est pourquoi, au lieu de m'attacher à la description des maladies rares, extraordinaires, dont on trouve à peine un exemple dans le cours d'une année, et à propos desquelles il est si facile de faire étalage d'érudition ou de donner carrière à toute la verve de son imagination, je préfère vous parler simplement, humblement, prosaïquement si vous voulez, des maladies les plus communes, les plus vulgaires, de celles que Chomel, — un de nos Maîtres les plus justement vénérés, — appelait les maladies de tous les fours, parce que le praticien les rencontre à chaque instant dans sa clientèle, et que ce sont celles qu'il a le plus d'intérêt à bien connaître.

Les affections de l'estomac sont de ce nombre, et il importe pour vous de les étudier dans leurs manifestations les plus diverses. Je resterai donc parfaitement dans mon programme en arrêtant aujourd'hui votre attention sur deux malades, qui sont entrées depuis peu de temps à l'hôpital, et qui souffrent de vomissements, dont nous allons déterminer ensemble la nature et la cause.

L'une de ces malades est couchée au n** 36 de notre salle Sainte-Geneviève. C'est une femme grande, forte,

^f» GASTRITE ALCOOUOl K.

bien cnnstiluée, âpée de 38 ans, qui n'accuse d'autres symplonies moi'bides que des vomissemeuls opiniâlres, avec une douleur vive et persislaute de Tépigastro. A son entrée, qui remonte à 8 ou tO jours, elle présenlail uue légèi'e teinte sub-ictérique , aujourd'hui disparue. Les vomissenienls dont elle se plaint durent, dit-ell«% depuis sept mois* Ils consislent en matières blanches, filantes, aqueuses, insipides ou très-légl'reuieut acides, qu'elle reud en quanlité d'un verre environ tous les matins, à son réveil, et aloj'S qu'elle est encore à jeun. Ces vomissements, qui d'abord avaient toujours lieu avant le premier repas, se sont plus lard renouvelés dans la journée, puis kur couleur s'est modifiée : ils sont devenus bilieux, jaunâtres; enfin, Tétat nialadir allant toujours en s'agfrravant, ils ont été conî^litués par des matières alimeu (aires. Alors la digestion <Mait trcs-péniblc et imparfaite; la malade ne pouvait supporter que cet taius mets choisis et préparés à son goOt, et encore ne pouvait-elle les digérer qu'à la condition d'observer un calme parfait après ses repas ; uue émotion morale, même légère, suffisait pour provo- €|uer une indig<\stion. Enfin, quelques jours avant son entrée à rhupital, ces vomissements devinrent tellement opiniâtres qu'il ne pouvait plus être iugéré aucune espèce d'aliments, pas même des boissons.

11 y a trois ans, cette femme fut, pendant plusieurs mois, soignée par Vtdpean pourdes vomissements semblables à ceux qu'elle présente aujourd'hui. Velpeau crut devoir les rattacher d'abord à une grossesse commençante; puis, voyant que l'hypothèse de la grossesse"] ne se couliruiail pas, à un état pathologique des organes génitaux, qu'il aurait qualilié d'allongement du col

de l'utérus. L'examen de ces organes nous a fait reconnaître seulement un peu de métrite chronique, avec ulcération folliculeuse du col, mais sans trace d'allongement d'aucune sorte. Comme nous ne trouvonsaucune altération ni aucun autresyoiptôme, soit du côté du péritoine, soit du côté des organes pelviens, je necrois pas utile d'insister plus longtemps sur ce point, et je me borneà constater que la malade guérit, au moins momentanément, sous l'influence d'un bon régime, sans autre traitement spécial.

Outre cette affection, ses antécédents pathologiques consisteraient eu une fluxion de poitrine, contractée il y a quelques années, et en une fièvre typhoïde dont le début remonterait à un an. Mais, si nous tenons compte des symplômes énumérés comme se rapportant à cette prétendue fièvre typhoïde, — symptômes qui se seraient prolongés jusqu'à ce jour, — il y a lieu de penser que, ce que la malade désigne sous ce nom, n'était autre chose que les premières manifestations de l'affection dont elle est actuellement atteinte, et dont elle avait eu une attaque antérieure, à l'époque où elle était soignée par Yelpeau.

Notre malade n'a pas de fièvre, la chaleur de sa peau est naturelle; il n'y a ni hypéresthésie ni analgésie; nous trouvons cependant un peu de névralgie faciale, à gauche. Le ventre est mou, souple, sans aucune trace de tumeur. L'examen du Ihorax ne révèle la présence de râles d'aucune nature. Les bruits du cœur sont réguliers; le volume du foie est normal. Il y a des alternatives de constipation et de diarrhée, depuis le début de la maladie. Pas d'albumine dans les urines, qui sont rouges et déposent au fond du vase.

9 GASTRÏTE AfXOOIJOrE,

Les pupilles sont légèrement coutraclées, et rexamen ophOiaimoscopiquede l'œil permet de reconnaître l'élat sain de la papille, La langue est rose, htimide, atleiole seulement d'un léger tremblement clioréiqiie et de contractions fihrillaires. Deplos/si nous faisons étendre les bras en écartanl les doigts, nous observons un tremblement manifeste, qui agile d'abord les extrémités des doigts. En outre, le sommeil est léger, troublé par des rêvasseries^ des liallucinations, La malade voit des fantômes, elle se réveille en sursaut pour chasser des monstres assis sur son Ut.

Tous ces symptômes, s'ils ne suffisent pas pour déterminer exactement à quelle maladie nous avons afTaire, nous permettent au moins de la soupçonner et justifient de notre part un interrogatoire attentif sur les habitudes et l'hygiène de la malade, Voyons ce que nous apprend cet interrogatoire. Il y a sept ans seulement que cette femme a quitté la campagne, où elle avait toujours mené la vie la plus calme et la plus régulière. Même depuis qu'elle séjourne à Paris, elle a toujours été bien nourrie, bien logée, a peu travaillé et .n*a jamais eu de privations à subir. Réglée difficilement à Fàgc de 22 ans, elles'est mariée à 23, et est devenue presque immédiatement enceinte. Elle n'a jamais eu qu'un seul enfant, son accouchement s'est fait à terme, sans acci* dent. Elle s'est trouvée veuve après dix mois de mariage. Elle est venue il y a sept ans à Paris, ou elle s'est remariée à un ancien marin, qui lui a fait contracter Thabitude de boire des liqueuï's fortes. Tous les matins, à jeun, ils prenaient ensemble du kirsch de préférence, et vous savez que, dans le kirsch, Taleool est encore plus concentré que dans Teau-de-vie commune. C'est alors qua

survinrent les vomissements pour lesquels Velpeau la soigna. Veuve pour la deuxième fois, après trois ans de mariage, elle ne renonça pas à ses tristes habitudes ; elle entra, comme femme de charge, chez une dame de ses amies, tenant un hôtel garni, et se mit à boire avec sa maîtresse. Seulement, le kirsch fut remplacé par la liqueur Raspail, considérée comme plus hygiénique. C'est alors que serait survenue la prétendue fièvre typhoïde dont je vous ai déjà parlé; mais, comme la malade ne s'est pas alitée, comme elle n'a eu d abord que de l'inappétence, de la lenteur des digestions, du pyrosis, en même temps que des éructations, des renvois nidoreui,et que les vomissements soot survenus seulement en dernier lieu, nous devons plutôt penser que l'ensemble de ces phénomènes constitue simplement le prélude de l'affection pour laquelle nous sommes aujourd'hui consultés.

 n'en pas douter, c'est l'usage des boissons alcooliques qui a déterminé la maladie que nous avons sous les yeux, et dont les symptômes, ne se rapportant à aucune autre affection morbide, concordent parfaitement avec ce qu'on observe chez tous les individus adonnés à l'ivrognerie, comme chez ceux qui, sans se mettre en étal d'ivresse, font un usage excessif des liqueurs spiritueuses.

11 résulte des expériences de M. Claude Bernard (1) que l'alcool, ingéré dans Testomac, a une action différente, selon qu'il est pris pur et très-concentré, ou qu'il est pris faible et étendu d'eau. Dans ce dernier

(i) CL Bernard, Leçons sur les effets des substances toxiques et médicamenteuses, Paris/ 1857.

cas, il stimule la muqueuse et en augraeDle les sécrétions; tandis quCj s'il est ingéré concentré, il arrête complètement ces sécrétions. D'un autre côté, do Beaumont{l) a recounu sur son Canadien, affecté de listule stomacale, que la simple irritation de la muqueuse de restomac détermine une hypersécrétion des fluides gastriquesj tandis que son inflammalion les supprime» Si nous rapprochons les résultats de ces deux expériences, nous en conclurons que Talcool étendu détermine une simple irritation st'créloire, tandis que Talcool pur détermine une véritable inflammation de la muqueuse gastrique* Cela est si vrai, que les vomissements de matières blanches, aqueuses, évidemment fournies par la muqueuse stomacale, qui constituent la piluile blanche des ivrognes, sont beaucoup plus fréquenls, plus abondants et plus persistants chez les buveurs de bière, de cidre ou de vin, que chez les buveurs d'absinthe ou d'eau-de-vie. Chez ces derniers, aux vomissements blancs, aqueux, ue tardent pas à succcéder des vomissements bilieux, d'abord jaunâtres, puis verdâtres, lesquels se manifestent au début le matin à jeun, mais qui aussi se produisent dans la journée, au moment des repas, et deviennent, en fin de compte, de véritables vomissements alimentaires, sollicités par la moindre ingestion de matières solides ou niôme liquides.

Lorsqu'il en est ainsi et que surviennent les douleurs épigastriques, comme cela avait lieu chez notre malade, c*est que riiillamnialion a pris la place de la simple irritation sécrétoire de la muqueuse stoma-

(J)ne Reauroofit ("William), Expericmes and ob&^r^aimm on tht gastrk Jukeatid tke phi/siohgy of digesiiôn. FlaUburg, 1833.

GASTRITE ALCOOLIQUE. Il

<^le. Alors il y a Téritablement gastrite. Celte innammai ion de l'estomac est démontrée par Tanatomie .pathologique, car les autopsies ont permis de constater, en cas pareil, Tinjection d'abord, puis le ramollissement, et enfin l'ulcération de la muqueuse gastrique. M. Leodet, de Rouen, a trouvé 8 cas d'ulcères de Testomac sur 26 autopsies d'ivrognes qu'il a pratiquées (1). Nous aurons occasion de rechercher plus 4ard si l'ulcère résultant de l'inflammation produite (par l'abus de l'alcool ressemble tout à fait à l'ulcère •simple, tel que M. Cruveilhier l'a décrit (2). Cette inllammalion, cette gastrite chronique ulcéreuse est-elle le résultat de l'action de Talcool seul? On a pensé, ;non sans raison, qu'elle est due, sinon en totalité, au •moins en grande partie, à l'aclion aggressive de l'huile empyreumatique et des autres produits irritants contenus dans les eaux-de-vie de qualité inférieure, fabri- ■4juées avec des alcools de grains et de betteraves.

Les substances qui se rapprochent de l'alcool par leur composition chimique peuvent causer des désordres analogues. C'est ainsi que, tout dernièrement, ^ous avez pu observer, au n* 1 de la salle Sainte- Gene- -viève, une malade chez laquelle tous les phénomènes que nous venons de passer en revue avaient été provoqués par l'abus de l'éther sulfurique, prisa l'intérieur.

Cette femme, âgée de 48 ans, d'une bonne constitution, n'accusant aucune maladie antérieure et exer-

(1) Leudet, Des ulcères de V estomac à la suite des abus alcooliques {Congrès médico- chirurgical de Rouen y iS63). — Leudet, Clinique mé- • dîcale de l hôtel Dieu de Rouen. Paris, 1874.

(2; CruveiLliier, Mémoire sur Culcère simple de V estomac (Arch, gén. de méd. 5« série, Ib56, L VII, pp. 14U et 342).

çaol la profession de concierge, avait élv prise, trois semaines environ avant son admission dans mon service, dun léger tremblement des mains qu'elle n'a remarqué que parla difficulté qu'elle épronvaît à en- 01er son aiguil^^ lloil jours après, elle resseutit, en avant de la poilrlne, sur la ligne médiane, vers la moitié inférieure de la région sternale, et en arrière, entre les deux Dmo|)lates^ des douleurs assez vives. En même temps survinrent des vomissrmeuts blanchâtres, aqueux, rendus le matin à jeun, aussitôt après le réveil.

Au tremblement des mains s'ajoutèrent, huit jours avant l'entrée à rhù|)ital, un tremblement des orteifs, de la faiblesse dans la marche, quelques crampes dans les mollets et des fourmillements dans les pieds.

Ce sont ces troubles de la motilité, ces douleurs ihoracîques ef ces vomissements, qui ont tonjours subsisté depuis leur apparition, qui déterminèrent celte femme à réclamer nos soins. Elle éprouvait dans le dos et derrière le sternum, non-seulcmenl h répigastre,mais tout le long du trajet de Fo.^sophage, une douleur exlrêmement vive, revenant par crises ou accès, à des époques indéterminées, mais qui était rendue excessive à la suite deringeslion des aliments, quels qu*ils fussent et en si petite quantité qu'ils fussent ingérés. Elle avait, de plus, du tremblement des membres et principalement des membres jnlerieujs. La langue, sortie de la cavité buccale, présentait ces Eiultiples contractures fibrillaires que je viens de vous faire remarquer chez notre malade du n" 36, et qui* accompagnent si souvent le tremblement des membres,! chez les alcooliques. En outre, la bouche était amère,.^

la langue large et blanchâtre, la soif intense et l*appétit un peu diminué. Au lieu des eaux blanchâtres que la malade avait habitude de rendre chaque matin sous forme de vomissements (pituite blanche)^ nous trouvâmes dans son crachoir un liquide d'un jaune verdâtre occupant le quart du vase, et qui avait été rendu par vomissement au moment du réveil {pituite jaune). Ces symptômes ressemblent tellement à ceux que nous venons d'observer chez la malade dont je vous ai parlé en premier lieu et dont les habitudes alcooliques nous sont connues, que nous devons nous croire autorisés à les attribuer à la même maladie. Aussi, malgré les dénégations auxquelles, dju reste, Texpérience m'a appris qu'il n'y a pas toujours lieu de s'arrêter, n'ai-je pas hésité à porter le diagnostic alcoo/isme. Mais celui de mes externes qui était chargé de recueillir Tobservation, M.Martin, voulut aller plus loin, et, reprenant l'interrogatoire après nous, il passa vainement en revue la liste des boissons spiritueuses sans pouvoir obtenir aucun aveu d'intempérance, et tout en étant frappé de l'air de sincérité avec lequel on lui répondait. Cependant le séjour à l'hôpital, avec la sévérité de régime qui en est la conséquence, avait déjà produit une amélioration qui justifiait mon diagnostic, lorsque, au bout de deux jours, M. Martin découvrit, sur la tablette du lit, une petite Oole d'éther sulfurique et demanda à la malade quel usage elle avait pu faire de cette substance. Il apprit alors que depuis plus de deux mois, ayant des digestions difficiles, notre malade prenait, avant chaque repas, un morceau de sucre imbibé d'éther. Elle avait absorbé de la sorte dix (laçons de 18 grammes d'éther, et elle dit

avoir éprouvé assez souvent, quelques minutes après ringestiûo de sou morceau de sucre éthéré, d*a— bord une sensalion de bien-être el d'excilatioa, puis des [ouruûiemeuls de lète, de la pesanteur et da la leudiioce au sommeil; mais ceftc légère torpeur se dissipait aussitôt qu'elle allait au grand air, Tous^ ces symptômes rappellent Tivresse, de la môme façoa que les troubles gastriques relevés chez cette femme rappellent T alcoolisme.

Ce fait est d'autant plus intéressant qu'il justifie les doctrines de Lallemand, Perrin et Duroy (1), relalivemeut à ta similitude d'action de Falcool, du chloro^ forme et de 1 ether* Vous remai-querez même qu1ai' la similitude ne s*est pas bornée à Tac lion exercée sur le système nerveux, mais que les Lffels en quelque sorte topiques de i'étlier^ exercés sur la muqueuse de restomac, ont été de tous points semblables à ceux, que produit 1 alcool et sur lesquels j'insistais il n'y a qu'un instant* Je dois même ajouter que cette action ne s'est pas limitée à la muqueuse gastrique et qu'elle s*est exercée simultanément sur celle de roesopliage^ dont rinflammation s'est traduite [)ar les douleurs ex— trômement vives que la malade accusait le long âm trajet de ce conduit; douleurs qui avaient été précédtics de sensations, d'aboi'd de fioid intense, puis de chalear excessive survenant aussitôt après Tingeslion de I elhen. Si les accidents du côté de l'estomac sont les premiers, ils ne sont pas les seuls ni môme les plusgraveî* de ceux que détermine ralcool. Us peuvent être couî^i—

(I) LûUemnnîî, ï*erriQ et Duroy, Bu rôle de l'ukool d des anestffé^ siques dans fifryanwnc. ['aihf ISCu.

dérés comme des effets locaux dus à son action topique sur la muqueuse, avec laquelle il a été mis en contact; mais à celte action, toute locale, vient s*ajouter plus tard celle qui résulte de son absorption. Voyons donc comment se comporte Talcool quand il a été absorbé par les voies digestives, et quel rôle il joue dans l'organisme.

Il est certain que lalcool est absorbé en nature et qu'il circule, en nature, avec le sang, au moins jusqu'au moment où ce dernier traverse les ])oumons ; mais ensuite est-il entièrement brûlé, comme le voulait la théorie ancienne, ou bien est-il éliminé en nature, tel qu'il a été absorbé? Dans la première hypothèse, il se transformerait successivement en aldéhyde, en acide acétique, en acide oxalique et fournirait, en définitive, comme dernier terme de sa combustion, de l'eau et de l'acide carbonique. Ce serait donc un aliment utile à l'organisme, auquel il apporterait une partie des matériaux brûlés dans l'acte de la respiration, et il mériterait véritablement le nom (ï aliment respiratoire ({m lui a été donné par Liebig. Si, au contraire, il ne subit aucune transformation dans l'économie et s'il ne fait que traverser l'orgauisme , comme le prétendent MM. Ludger Lallemand, Maurice Perrin et Duroy, il ne peut plus être mis au rang des aliments, et tout au plus doit-il être considéré comme un condiment, agissant seulement en vertu de la stimulation passagère qu'il imprime aux voies digestives.

MM. Ludger Lallemand, Maurice Perrin et Duroyont appuyé leur Ihéoiie sur des expériences, desquelles il résulte que l'alcool , absorbé par les voies digestives, peut être retrouvé, en nature, dans toutes les sécrétions : dans

le GASTRITE ALCOOLIQUE.

Turine, datis la sueur, dans Texhalation pulmonaire. On leur a objecté, il est vrai, que, faisant prendre aux animaux sur lesquels ils expérimentaieul de grandes quantités d'alcool, ils ne retiraient que celui qui était en excès; ce à quoi ils ont répondu en montrant qu'il se retrouve dans l'exhalation pulmonaire d'un homme adulte et bien portant, fort peu de temps après Fingestîon d'une petite quantité d'eau-de-vie. Enfin, ces trois expérimentateurs ont surtout appuyé leur opinion sur ce fait, que jamais on ne retrouve ni dans le sang, ni dans les tissus, les produits intermédiaires de la combustion de Talcool, et celte preuve négative vient singulièrement corroborer, pour eux, la preuve affirmative de leurs expériences qui leur ont permis de saisir lalcool, en naturCj non-seulement dans les sécrétions, mais aussi dans le sang et dans les divers parenchymes. Its ont remarqué qu*d ne se répand pas uniformément dans tous les tissus, et que les parenchymes dans lesquels il s accumule avec une prédilection toute particulière sont ceux du foie, des poumons, du cerveau. Ce dernier fait est au-dessus de toute contestation, et i! suffit pour établir, abstraction faite de ce qui advient ensuite, que, au moins dans les premières lieures qui suivent son ingestion, Talcool introduit dans les voies digestives est absorbé en nature, qu'il circule avec le sang dans le système de la veine porte et qu'il arrive, toujours mélangé au sang, jusque dans le foie d'abord, puis dans les poumons. Or, le sang s'altère par ce mélange> il devient diflluent et poisseux. Déjà Magnus Uuss (1) avait observé des granulations graisseuses dans

(t) Magnua Huss, Chronische Akohoh KrankheiL Stockholm, 183Î.

le sang des ivrognes. iMM. LudgerJLallemand, xMaurice Perrin elDuroy ont reconnu que ces granulations sont dues à de petits cristaux de cholestériue et à des globules de graisse (1).

Le sang ainsi altéré doit exercer une action fâcheuse sur les parois des vaisseaux dans lesquels il circule ; aussi ne serez-vous pas surpris d'apprendre que l'on a constaté des phlébites adhésives de la veine porte chez les individus adonnés aux boissons alcooliques. Le sang se coagule dans cette veine, et il en résulte un arrêt de la circulation qui, agissant subséquemmeut sur le foie, doit pouvoir modifier profondément la structure de cet organe ; mais c est là un phénomène éloigné dont nous étudierons dans un instant les effets.

Une action plus directe est celle qui résulte de lu présence de Talcool, transporté, par le sang, jusque dans le parenchyme du foie. M. Claude Bernard (2) a démontré que, alors, la sécrétion de la matière glycogène est plus active, ce qui nous explique la congestion qui se révèle par les douleurs hépatiques et l'augmentation de volume de l'organe. En même temps le sang laisse déposer dans la substance même du foie les matières grasses qu'il charriait, et donne à la glande Taspect graisseux. Cet état gras du foie, qui est toujours proportionnel aux excès alcooliques, ainsi que Ta prouvé Peters, de New-York (3), d'après 70 autopsies d'ivrognes qu'il a pratiquées, n'est pas dû à une véritable dégénérescence, mais bien plutôt, suivant Fre-

(1 ) Lallemand, Perrin et Duroy, loc, cit,j p. 30 et 133.

(2) Claude Bernard, Leçons de phyuulogiv expérimentale, lSoi>.

(3) Peters. Gilé par A. Fournier, article Alcoum.^me du Dni. ih méd. et chir. pratiques, t. l, p. 622, 1804.

Galurd, Clin, méd, •

18 GASTRITE ALCOOLTQrE.

rîchs (1), à une accomiiladon de graisse, déposée comnie je viens do vous Tindiquer. Il est, du reste, à remarquer que celte accumulation de graisse ne se tjorne pas exclusivemeot au foie, mais quVJle s'étend à tous les organes et principalement à ceux qui sont contenus dans la cavité abdominale. L'épiploon surtout et le mésentère se chargent de graisse, et les buveurs d'alcool présenlent un embonpoint qui contraste <ivec les (roubles survenus dans leurs fonctions digestives (2). Je vous ai, au commencemenl de celte Leçon, fait remarquer l'embonpoint de la malade qui nous occupe, et vous le retrouverez, bien plus caractéristique encore, chez cette autre femme qui occupe le lit n** 9 de la salle Sainte-Geneviève.

L'état gras n'est pas la seule altération hépatique ' que nous devions mettre sur le compte de rivrognerie; la dégénérescence cirrhotique du foie reconnaît si souvent la même cause que, sur 66 cas de cirrliose, Freiichs (S) et B^imberger (4) en ont trouvé 26 de manifestement dus à l'alcoolisme • La cirrhose, vous le savez, est constituée par une surabondance, non plus de la matière grasse, mais du tissu cellulaire fibreux, -avec atrophie de la substance propre du foie. N*cst-il pas remarquable de voir ces deux altérations, sidifFéiientes en apparence, provenir de la même cause, et n*est-on pas autorisé à se demander si elles ne seraient

(\) Frericha, KHnih der Liberh'ankheiUn. Bresliu, 1838. tradoil en franc ti< par U DiiménïleL il. Pelmg')», 3« édaiorr. Paris, |S70.

(2) LmirereuuH. ArUde ALcoûUàME lIli DicL tncifdop, des scienceê

(3) Freiiclïs, hc. ciu

'4^ Bamliprh'er, Grafintirte Leber (Wie*ter med. Wochenschrift Ï85J ; Dk Krattkheiien der Leùer» lirlaDgeo, iSSîS.

GASTRITE ALCOOLfQlE. J9

autre chose que deux degrés divers du même étal morbide? Je serais d'aulaol moins éloigné de le penser que, il Y a peu de jours, nous avons Irouvé un foie gras chez une femme morle peodaut la période des accidents seco!idaires delà sjpliilis, et sans qu1l nousaitélé possible d'allribuer celle lésion à une autre cause que la sjphilis elle-même (I). Or, vous savez que Tallération du foie aUribuée à la vérole est Télal cirrliolique et non la dégénérescence graisseuse, de lelle sorte que, pour expliquer la produclion de la lésion observée par nous, nous sommes conduit à nous demander s'il ne pourrait pas y avoir le foie gras syphilifique et le foie cirrhose syphilitique, comme il y a le foie gras et le foie cirrliosé alcooliques»

Au surplus, la science n*a pas encore dit son dernier mot sur Ja manière dont se forment ces altérations Si imporlaules du foie, ni pour quelle raison cet organe devient gras, aussi bien dans la phfhîsie et dans Tempoisonncment par le phosphore que dans J'alcoolisme ou la syphilis. Ce que je dois vous signaler comme particulièrement important, c'est que, duneparl, M. Leudet (2) a vu à la suite d'excès alcooliques, survenir Ticlère grave avec ramollissement jaune aigu du foie, comme dans l'empoisonnement par le plio?>phore (3), et que, d'autre part, on constate dans le foie des ivrognes des altérations qui semblent être un intermédiaire

(1) Voir un Tait anafugae pré^enlé à la Société anatomique par MU. Dry et Déjeririe (Progrès mêdioiiân lit déc l*^7o),

(1) Ijcudet, Élude sur fict&t: d*; terminé par l'abus des boissom ûkooWiues {Soviêté de biot^^gic^ lN6i>, V s^rie, lome M).

(3) Depuis quM cette leçun a été faile, M. le docteur Cbarpenlier m'a dit avoir en ocectsion d'<jb'«ervp.r un caa d'ictère grave, qo'il ^vait coasidéré comme dépend aut de ta syplxUis.

20 GASTRITE ALCOOLÎQl^E.

entre la dégénérescence graisseuse et la cirrhose, telles que le foie muscade ei le Gms driken iwer des Anglais. Ëniln, si la cirrhose est plus spécialeqienl constituée par rhj^crtrophie du lissu conjonclif, elle se ressent encore de Tétat gras qui a dû la précéder. M, Gubler (t) a eu Ires-grand soin de faire remarquer que les foies cirrhoses ren ferment une notable quantité de graisse. Dans tous les cas, qu'elle soit ou non en corré* lation avec la dégénérescence graisseuse, la cirrhose est en rapport intime avec Talcoolisûie, et elle s'y rattache par Tatrophie des vaisseaux propres de la glande, que nous pouvons considérer comme une conséquence (le Tarrôt de la circulation de la veine porte, lorsque ce vaisseau s'oblitère parle fait de la phlébite ailhésive dont je vous parlais tout à Theure*

Pour en terminer avec les altérations du foie qui peuvent être attribuées aux excès alcooliques, je dois vous signaler l'induration sirai>le, qui constitue un état certainement moins grave que les précédents et paraît se lier étroitement avec la congestion; enfin la liihiase biliaire^ dont la corrélation avec l'alcoolisme est moins nettement établie.

Chez notre malade nous n'observons aucun Je ces phénomènes ; pourtant elle a présenté une légère teinte sub-iclérique et delà douleur danslliypocliondre droit, indiquant au moins delà congestion hépatique, aujourdliui dissipée. U ne nous reste donc plus à combattre que les vomissements et la douleur épigastj'i que qui les accompagne, en soi te qu'il nous serait peimis de porter un pronostic favorable, si la nialade voulait renon-

(1) Gubler, Théonedeia cirrhose (Thèse d'agrégation. Paris, 1851)»

GASTRITE ALCOOLIQUE. îl

cer à ses habitudes intempérantes ; mais il est à redouter qu'elle ne le fasse pas, et que la maladie, en persistant chez elle, finisse par déterminer la production de quelqu'une des altérations anatomiques que je viens de vous indiquer.

La preuve qu'il en sera ainsi, nous la trouvons chez la malade couchée au n"* 9 de la même salle. Cette femme, âgée de 45 ans, est couturière à la journée; elle vit misérablement, et — comme malheureusement trop de gens se laissent aller à le faire — elle supplée à une nourriture souvent insuffisante par des boissons alcooliques, qu'elle prend surtout le matin, à jeun, et le soir, en rentrant de son travail. Il y a déjà quatre ans, au moment de la ménopause, qu'elle éprouva pour la première fois des symptômes morbides assez significatifs. Il lui survint de la tuméfaction du ventre, de Tœdème des membres inférieurs ; sa face devint bouffie ; puis elle eut des vomissements glaireux, en même temps que de l'inappétence et même du dégoût pour les aliments.

Cependant elle remarqua qu'elle avait pris un certain embonpoint. Depuis, cet embonpoint a disparu en partie, mais l'inappélence a persisté, et les vomissements, d'abord purement glaireux, sont devenus bilieux jaunâtres, puis ont consisté en matières alimentaires, et, après diverses alternatives de mieux et de pis, ils sont devenus tellement persistants depuis trois semaines, que tous les aliments solides sont presque immédiatement rejetés, et que l'eau sucrée et le vin sont les seuls liquides qui soient quelquefois supportés. Il en est résulté, comme vous avez pu le constater vous-mêmes, un amaigrissement très-notable ; mais,

32 GASTUITE ALCOOLIQUE.

en Gxaminaiil cette malade, vous avez été certainement frappés du cotnraste qui existe, à ce pruiit de vue, entre la partie supérieure du corps et ralidomen* Ce dernier est arroadi, volumineux, et c'est bien à la graisse qu'il doit sa forme et son volume, car l'examen le plus attentif ne nous a pas permis de trouver trace de liquide dans le péritoine, ou apparence d'une tunieur quelconque dans les organes abdominaux, si ce n'est du côté du foie, qui est légèrement tuméfié et douloureux, surtout vers sa partie moyenne* iMais cette tuméfaction du foie, qui ne le fait pas dépasser de plus d'un travers de doigt le rebord inférieur des fausses côtes, n'est pas suffisante pourexpliquerla rotondité de Tabdomcn. Elle y contribue sansdou(e, mais concurremment avec nne couche de tissu adipeux sous-cutané, dont nous pouvons apprécier Tépaisseur, et avec le dépôt graisseux qui, d'après ce que nous savons des habitudes alcooliques de la malade, doit se trouver également dans son épiploon et dans son mésentère. C'est, du reste, à un dépùt graisseux analogue cjull nous faut attribuer celte augmentation du volume do foie qui s'accompagne d'une teinte ictérique assez marquée de la peau et des conjonctives, en môme temps que d'un affaiblissement extrême et de l'amaigrissemenl des autres parties du corps, principalement de la face et des membres. Ici, celte maigreur et cet affaiblissement sonl plus marqués que chez notre première malade, parce que nous nous trouvons en face d'une période plus avancée de Tintoxicalion alcoolique, et que ce sujet a été débilité, soit par des fatigues, soit par des privations qui n'ont pas existé chez l'autre* Aussi YOjez-vous chez cette seconde femme la diarrhée se

joindre aux vomissemeuts, la soif être plus ardente, les palpitations devenir plus fatigautes, Tiosomnie plus marquée, les rêvasseries plus caractéristiques; elle voit des monstres la poursuivre pendant ses courts instants de sommeil, et parfois ses hallucinations persistent après son réveil.

Malgré l'ensemble de ces symptômes, nous n'avons trouvé aucune autre lésion organique que cette tuméfaction du foie dont je viens de parler. Les bruits du coeur sont normaux, la respiration est nette et pure. Au moment où les vomissements ont augmenté, notre malade a été prise d'une métrorrhagie, qui s'explique parfaitement par l'état du sang dans une maladie du foie, et que l'examen direct des organes nous a montré être indépendante de toute lésion du système utérin.

La face est bouffie, mais il n'y a pas d'œdème deît membres inférieurs, et les urines ne contiennent aucune trace d'albumine. Cette dernière particularité est intéressante à noter au point de vue du pronostic, car les lésions rénales, donnant lieu à l'albuminurie, sont tellement fréquentes dans l'alcoolisme que, suivant Christison (1), on les rencontre dans les trois quarts ou les quaire cinquièmes des cas, et vous savez quelle en est la gravité. A ce propos, je ne puis m'empêcher d'insister sur la similitude des altérations dues à l'alcoolisme, qui peuvent être constatées dans le foie et dans le rein, car les divers degrés de la lésion aualomique propre à la maladie de Bright ne sont autre chose, au début, qu'une dégénérescence graisseuse iden--

<1) Christison, Treatise on Poisons. Édinburg, 1830.

â4 GASTRITE ALCOOLtOOE.

liqne à Tétat gras du foie, elplus lard qu'une atrophie avec produclîoii nouvelle de lîssu conjoiictif, constiluant un étal scléreux complètement analogue à la cii'rhose h/q^itique.

Actuellement, aucun3 de nos deux malades ne pré^ sente d'accidents nerveux qui puissent nous faire redouter rinvasion du délire alcoolique ; cependant elles n'en sont pas complétemenl àTalïri, et, s'il leur survenait une maladie aiguë ou un traumatisme quelconque, vous verriez se développer tous les symptômes du delirium tremem.

Le traitement de l'alcoolisme, comme celui de toutes les intoxications, ne peut ^trc avantageusement insti* lue qu'à la condition d'être précédé de réloignemeiit du principe toxique. Souvent celte suppression de la cause, qui a profluil le mal et renlretienl, suffit pour que les symplÂmes morijides disparaissenl assez rapidement ; c'est ce qui esl arrivé pour notre malade du II* 1 , intoxiquée par Télher, qui a guéri en peu de jours et dont la guérison s*est maintenue. Malheureusement il n*y a pas lieu d'espérer qu'il en puisse être ainsi chez nos deux malades adonnées à ralcool, car, chez l'une comme chez l'autre, il y a, quoique à des degrés divers, des altérations anatomiques qui demandent à être spécialement combattues par une médication appropriée.

Tant qu'elles resteront à l'hùpilal, elles seront soumises, non pas à une aLstinence absolue des boissons alcooliques, mais à un régime qui ne leur permettra d'en user qu'avec une très-grande modération, et c'e^l là le poiïit important, car la suppression brusque et complète du vin et de toute boisson spiritueuse esi un détestable moyen de ramener les malades aux habitudes

de tempérance, qu'ils ont perdues. Nos deux malades boivent donc du vin, et je n'ai pas craint d'ajouter un peu de vin de Bagnols à la ration qui leur revient d'après la prescription alimentaire qui leur a été faite.

Tant qu'elles s'en tiendront là, nous n'avons pas à craindre, au moins pour la première, une aggravation dans les symptômes morbides qu'elle nous a présentés ; mais, dès qu'elles auront quitté l'hôpital, — où je les retiendrai le plus longtemps possible et dont je prolongerai la bienfaisante influence en les faisant passer par l'asile de convalescence du Vésinet, — ne reprendrontelles pas leurs funestes habitudes ? Cela est d'autant plus à craindre qu'elles sont toutes les deux à cette époque de la vie appelée Vâge critique de la femme, et qui est surtout critique pour celles qui ont quelque tendance à l'ivrognerie. La première approche de la ménopause; la seconde l'a dépassée depuis quelques années, et il est remarquable que, à ce moment, il se développe trop souvent chez un certain nombre de femmes — même de celles que leur éducation, leurs habitudes antérieures et leur position sociale devraient préserver d'un semblable entraînement — un penchant, en quel-

qu sorte irrésistible, pour les liqueurs fortes. Méfiezvous de cette fâcheuse tendance lorsque vous serez aux prises avec les difficultés sans nombre de la pratique privée, et, sans vous compromettre par des investigations indiscrètes, sachez ne pas être trop surpris lorsque vous apprendrez que telle personne, dont les troubles gastriques ou nerveux vous avaient paru difficiles à expliquer, boit en cachette, se commet avec ses domestiques pour qu'elles lui fournissent de mauvaises liqueurs frelatées, et va même jusqu'à vendre ses den-

telles ou ses bijoux pour se procurer les moyens d'assouvir sa fatale passion. Vous avez vu notre malade du n** 36 trinquer avec sa maîtresse, à laquelle elle doit peut-être d'avoir enraciné unehabitude que, sans celte circonstance, elle aurait probablement perdue. Je dois dire cependant, à la justification des femmes, même des femmes arrivées à leur retour d'âge, que la persevérancedans l'ivrognerie n'est pas leur apanage exclusif. Les hommes ne leur cèdent en rien sous ce rapport, et, si les vieilles femmes seules sont incorrigibles, eux le sont presque également à tout âge. Il en résulte qu'il ne faut pas trop compter sur la conversion des buveurs. M. Trélat père nous apprend (I) que, dans sa longue carrière, il en a vu deux seulement renoncer complètement à l'abus des spiritueux, et je crois que les observateurs plus jeunes, qui s'imaginent avoir obtenu des résultats plus beaux, se font une singulière illusion. On a essayé de dégoûter les ivrognes en les gorgeant d'alcool, enenmêlantàtousleursalimenls,îi toutes leurs boissons. C'est un mauvais moyen dont le moindre inconvénient serait son inefficacité, mais qui ofTre le danger sérieux de hâter l'apparition des symptômes graves, principalement du deliriuni iremens^ dont on n'est pas toujours assuré de pouvoir se rendre maître. A cette méthode je préférerais celle de Magnus Huss (2), qui a eu l'idée d'administrer l'huile empyreumatique, à laquelle les eaux-de-vie de grains et de pommes de terre doivent leur saveur spéciale, et qu'on désigne

(1) Cité par Alfred Fournier in youvcau IHct. de méd, et chirur. prcU.^ t. I, p. «77, orl. Alcoolisme. Paris. 186/^.

(2) Magnus Huss, Chronische AlcuUols kranhkeit odcr Aikjholismus e^royuous, Slockholm, 1852.

soos le nom de fermentoleum so/ani. On en peut donner de 30 à 60 centigrammes, par doses de 5 à 10 centigrammes, prises, soit en potion, soit en pilules, en trois ou quatre fois dans la journée.

Mais tout ce que je viens de dire se rapporte plutôt à la prophylaxie qu'à la thérapeutique proprement dite. Nos deux malades ont de la gastrite chronique, et Tune d^elles présente en même temps une tuméfaction du foie que nous considérons comme le commencement de l'état graisseux de cet organe. Ce sont ces deux altérations que, pour le moment, il s^agit de traiter.

Quoique je sois en présence d'une inflammation non douteuse de la muqueuse stomacale, je me suis bien gardé de recourir, aux émissions sanguines, non-seulement parce que la phlegmasie est chronique, mais aussi parce qu'il y a, d'une part, une débililalion évidente de l'organisme ; de l'autre, un état du sang qui contre-indique formellement toute émission sangume, même celles qui sont pratiquées au moyen des ventouses ou des sangsues.

C'est aux narcotiques surtout qu'il convient de s'adresser. Ils doivent avoir pour effet de calmer l'irrilabilité'de l'estomac et de diminuer la douleur qui, survenant au contact des substances, même liquides, avec la nduqueuse gastrique, enflammée ou peut-être ulcérée, sollicite les vomissements.

De tous les narcotiques l'opium et ses dérivés sont ceux qui doivent être préférés, en vue surtout de Timminence des troubles nerveux qui pourraient survenir. C'est pourquoi j'ai donné l'extrait d'opium à nos deux, et je puis dire à nos trois malades, car celle qui

iS GASÎtilTE ALCOOLIQUE.

a fait abus dertHhera été soumise au même Iraitement que les autres, et elle en a bénéficié plus rapidement. Je le leur ai prescrit à la dose de 10 centigrammes en une potion, à prendre par cuillerées, toutes les deux heures. J'y ai ajouté des boissons alcalines : Teau magnésienne donnée à la prenvière de nos malades u*a pas été supportée; Teau de Vichy administrée à la seconde, à la dose d'un verre, chaque matin à jeun, a mieux réussi.

C'est là tout ce que j'ai fait jusqu*à présent, mais il nous reste encore autre chose k faire. La malade du n^ 36, chez laquelle la gastrite a plus d'acuité et donne lieu à une douleur plus vive, a des vomissements presque tous les jours; sa potiou opiacée même est rejetée : je viens de lui prescrire ce matin un vésicatoire, qui va être appliqué à Tépigastre et qui sera pansé, matin et soir, avec 1 centigramme de chlorhydrate de morphine. En même temps je lui donnerai des boissons glacées, et, si les vomissements ne cèdent pas, j'aurai recours aux affusions froides, tout en me réservant de revenir au vésicatoire et d'eu apphquer plusieurs, successivement, s'il y a lieu.

Dans quelques cas on se trouve bien de faire prendre aux malades un peu de craie préparée ou de sousnitrate de bismuth : ces deux médicaments ne sont aulrechose que des poudres inertes, extrêmement fines, qui viennent enduire la surface enfiammée. En la préservant ainsi, dans une certaine mesure, du contact des aliments, elles peuvent calmer les vomissements ; mais elles produisent souvent un effet opposé h celui qu'on en attend, et, voyant que, dans ce cas, Teau magnésienne elle-même n'avait pas été supportée, je n'ai

pas cru devoir recourir h ces poudres, au moins jusqu'à présent.

Chez notre malade du n*" 9, les vomissements se sont montrés moins rebelles ; mais Tinappétence persiste et Témacialion va toujours augmentant. Je pense que son état réclame surtout l'emploi des toniques : mais je crois devoir procéder avec une grande réserve pour les administrer à Tintérieur. Je débuterai par un peu d'extrait mou de quinquina, avant d'arriver au vin de quinquina (vous vous rappelez que la malade prend un peu de vin de Bagnols), et c'est dans quelque temps seulement que je hasarderai les préparations ferrugineuses, quand l'appétit sera un peu rétabli.

D'un autre côté, l'hydrothérapie doit m'offrir ici une grande ressource; mais, avant d'y avoir recours, je veux essayer des bains sulfureux. J'attendrai que la malade en ail pris plusieurs, avant d'avoir recours à l'eau froide. Nous commencerons d'abord par de simples affusions d'une durée très-courte, 15 à 20 secondes, par exemple. Si la réaction se fait bien, nous pourrons en prescrire deux dans la journée, et, plus tard, nous y ajouterons l'emploi de la douche en arrosoir, dirigée principalement sur les lombes, l'épigastre et l'hypochondre droit. Ces moyens, s'ils ne nous conduisent pas à une guérison certaine, sont du moins ceux qui peuvent le plus nous donner l'espoir d'en approcher.

PAB DÉJ?AUT ïi*AaDJTÉ DU SUC GASTBlOtlE, RÉSOLTANT d'oNE SDDATIOII ABONDAJVTE, HABITUELLE.

La dyspepsie est un trouble roncliouoeL — Elle peut être la conaéqueoce d'untj perversioo de la sécrétion glnQdufaire,fiaf)S libération malérielle des tissus. — Observation d'un cas de dyspepsie résullanl d'yrie sudation abondante, provoquée par le travail dans une étuve, — Examen des eirconslances pliysiologiques et palUologiques sous rinriueiice desquelles le suc gaslriqiîe perd en partie son acidité, — Influence de la sudulion, — Les dyspepsies alcalines. — Les formes décriles anlérieuremenl n'étaient pas basées sur la physiologie, — L'anémie et les névralgies sont des accidents secondaires el dépendent du yice de nniritîon résultant de h dyspepsie, — Application de ces principes k VhygîèuG; — c'est elle qui domine le traitement de cette forme de dyspepsie.

Messieurs,

Un éoiinent palhologisle anglais, atiteur d'un livre fort remarquable, sur h les maladies de fesiomacn^ que la traducLioa de M, Riant a rendu classique en France, W. Brio ton a dit, en parlant de la dyspepsie : « \ « mesure que la science a approfondi Fanalomie patho* <t logique du lube digestif et reconnu, par desrecheru ches plus exactes, la tVéquenee des maladies accom- << gnées de lésions organiques, le terme, si vague, mais •1 si ulile^ de « dyspepsie ^ ^y a été de plus en pltis

di

*i reslreinL Les choses n'en resleront pas là, et, avec « les progrès de la médecioe, avec le perfectionne- <4 meut des moyens d'invesligation, nous parvien- <• drons certainement à découvrir et h apprécier des 0 altérations de structure où nous ne voyons que «ides Irouldes fonctionnels, et alors touies les affec- « lions réunies sous le terme de u dy^pepm >» se sé- 4t parant en autant de maladies distinctes, ce mot o disparaîtra de notre vocabntaire nosologique(l). >»

Je ne saurais en aucune la<;on admellre, en ce qui nie concerne, la justesse d'une semldalde prévision, et, sans m'arrèler à relever dans Touvrage même de Bi'inton les nombreuses contradictions fini pourraienl élr«; opiiosées à celte manière de voir (i), — ce que j'aurai, du reste, occasion de faire par la suite, — je u/hésite pas ù déclarer que, pour moi, comme pour notre illustre mattj'e Ctioniel, Je mot *< dyspepsie » ne doit pas, ne peut pas disparaître du vocabulaire médical, car il se raiipoite à des troubles morbides dépen- ^lant de désordres purement fonclionnels, qu'il est absolument impossible de rattacher à une altération fiinalomique proprement dite. L'observation cliniqut^ ^•iHbUl en effet que <« ces troubles persistants se mon-

(\) W. Rrinton, Tnno. dea maiadie» Ut' iestmnaCf Irad, par JiiûUL Varis, 1870, p. 2i'3,

(2) « t.a dyspepsie dam sa forme h\ plus simple v^\ t^'lîemciil commune quù peu «le personnes dutjs la vie L'iviliacv y éthiippciit complélemefU (p, 395), »

n Piirnii lea causes de la dyspepaît% il Paul donner la première lilaceà l'excès de travail inielleclueî (p. i03j. »

« Les clïiigriiis délurfoineiil plus sûreuienl encore la dyspepsie. La maladie de reslomne ne présenli^ p:js en ce cas uioîn^ de dilïlcullé à la !hén»pûuljque qu'une alîeclion mentale (p. Wt). m

u Le Iravail de la digeâtion est souâ Tempire des nuiindres aetae qui ie pasaenl dans le monde invisible de la pensée (p, 404u «

« trenl SOUS des formes (rès-varialjles, indépendam- <^ jucnt de toute autre maladie appréciable, soit des « organes mêmes de la digestion et de ceux qui conu courent avec eux à celte Ibûctioii, tels quelesglandes <• salivairûs, le foie, le pancréas, soil du ceux qui leur <* sont associés par les luis de la sympathie (t). u

11 suflil de réfiéchir aux circonstances dans lesquelles peut se produire l'indigestion, ce type de la dyspepsie à l'élalaigu, pour comprendre comment il s<3 peut faire qu'un trouble morbide fort grave se manifeste sous l'influence d'un simple désordre fonctionnel, indépen* danl lui-môme de toute lésion malérielle appréciable* Voussavezfort bien, en effet, messieurs, qu'oneômolion morale vive, et plus spécialemeul une émotion pénible, comme le chagrin, la colère ou la peur, survenant au moment où s accomplit Factc physiologique de la digestiouj peut apporter dans cet acte une perturbalioii telle, qu*il se trouve immédiatement entravé et que survient cet état morbide passager déciit en patholo* gie sous le nom d'indiffesùon. Vous savez aussi que la répétition des mêmes émotions peut ramener incessamment les mêmes troubles fonctionnels, de façon à faire succéder à une indigestion passagère une série de digestions défectueuses, dont Tensemble constituera une véritable dyspepsie chronique, à la suite de laquelle ne tarderont pas à se produire tous les accideuls morbides qui sont la conséquence d*une alimentation incompléle ou d*uD défaut d'assimilation.

Que, dans ces derniers cas, la fUiation des phénomènes morbides soit difficile a saisir, je le comprends à

(t) Chômai, De$ Dyspepsies^ Paris, 1857,

merveille ; mais i! n'en est pas de même lorsque Tindi- ^esfioD s'est produite uoe seule fois, à Télat d'accident parfaitement isolé. Lorsqu'il en est ainsi, on ne peut s'empêcher de reconnaître d'une part que l'émotion morale, cause efficiente de riadigestion, a dû agir par l'intermédiaire du système nerveux, en modiiiant temporairement les conditious de l'exercice de la fonction ; d'autre part, que la texture anatumtque des organes nu des tissus servant àraccomplisscment de cette fonction n'a pas été altérée; puisque le trouble est tout momentané et que, peu d'instants après Fimpression de ces actes, qui, suivant Tiiigénieuse et pittoresque expression de Brinton, tt se passent dans le monde invisible de la pensée, »> la fonction peut recommencer à s'exercer dans les conditions les plus satisfaisantes et les plus normales.

On est en droit, j'en conviens, de se demander comnieut il se peut faire que la fonction soit troublée alors que les ocgaues sont demeurés dons un état diulégiilé parfaite. Mais à cette questiuu la physiologie répond en nous permettant de constater d'abord quelle iullueïice prépondérante exercent sur Tacte si complexe d*^ la digestion les tluiiles divers séci'étés par les glandes disséminées tout le long des voies digeslivesjpuis, dans quelle mesure les propriétés pliysiques ou chimiques de ces mêmes fluides peuvent ftlre modifiées ou dénaturées, sous rinfluence des causes les plus diverses, sans que la structure intime des glandes qui les sécrètent ait subi les plus légères altérations.

Deux expériences établissent d'une fîiçon très-nette comment une perturbation gravede tasécrélinn peut se

n DYSPEPSIE.

produire sans la moindre modificalion de texlure de la glande. Il suffit de pratiquer la section des iierls pneumogastriques, comme Fa fait Louget, pour voir la quantité du suc gastrique sécrété diminner, en même temps que ce lluide devient notablement moins acide. 11 y a là une inOuence du système nerveux sur TacUvité fonctionnelle des glandes qui ne saurait être contestée. Nous la retrouvons dans toutes les paralysies, et nous la voyons s^exercer d'une façon inverse dans les névralgies, qui suscitent une hypersécrélioïi morbide des glandes animées par le nerf endolori. C'est ainsi que Ton voit les larmes et le mucus nasal s'écouler avec une abondance inaccoutumée pendant les crises si douloureuses de la névralgie du nerf de la cinquième paire.

Mais ce n'est pas seulement sous rinflneuce du système nerveux, dont Faction peut être mise eu jeu par des causes d'ordre purement moral, que la sécrétion gastrique peut être modifiée comme quantité et cnuiuiL» qualité. Le même elTet peut se pruduir(* sous Tiu- Huence de causes qui ne relèvent que de Flngiène. C*est ainsi que, si, sur un sujet affecté de fistule stomacale, on coutinue Fusage exclusif du même alimenf pendant un certain temps, on voit, au bout de huit à dix jours, la quantité du suc gastrique produite à chaque repas être notablement moindre que pendant les premiers jours de l'expérience. La slruclure du tissu glandulaire est bien restée la même, mais la puis.sancr du stimulus qui le faisait entrer en fonction s'es[ énioussée, et le trouble fonctionnel s'est produit saus tpi'il y ait eu altéraïjoti du tissu.

Du moment oh des changements d'une aussi grandi^

DYSPEPSIE. Zl^

importance peuvent se produire dans la quantité el dans la qualité des sécrétions glandulaires, qui réagissent à leur tour d'une façon si essentielle sur l'acte même de la digestion, il est tout naturel et, pour mieux dire, tout à fait inévitable que chacun de ces changements ait pour conséquence une perturbation grave apportée à Taccomplissemenl de cet acte physiiologique.

Cette perturbation peut, st elle est tout à fait passagère, ou passer complètement inaperçue, ou ne causer qu*yn simple malaise, ou déterminer une véritable indigestion, à la suite de laquelle Tordre se rétablira plus ou moins rapidement. Mais si les causes qui Tont fait naître sont permanentes ou se renouvellent, alors ce malaise passager, ce trouble inaperçu se reproduiront ; on verra survenir un désordre permanent des fonctions digeslives, auquel la dénominaficni «dyspepsie » devra être imposée, non pas seu Ionien t en raison de sa persistance, mais aussi et su ri ont parc<* que ce trouble, ce désordre sera purement fonctionnel et indépendant de toute lésion matérielle apprécîalde. Hoii des oi-gaues digestifs, soil de tout autre point ih l'économie.

Il est bien clair que si la dyspepsie persiste, il ne lardera pas à survenir d'autres symptônies morbides, dont les maïuTestations plus éclatanles pourront attirer raltexjtion, à ce point qu'elles masqueront ou feronî oublier tes phénomènes souvent obscurs du début, 11 appartient au clinicien de ne pas se laisser ainsi détourner de la recherche des accidents primitifs, qui seuls peuvent lui permettre de reconnaître la véritable cause de la maladie qu'il est appi?lé h coin bal-

3ti DYSPEPSIE.

tre, car, dans beaucoup de cas, le meilleur et le seul traitement efficace consistera dans Téloignement de cette cause.

Lorsque la digestion s'effectue d*une façon incomplète ou irrégulière il survient nécessairement, fatalelement, uu trouble de la nutrition ; Talimentation se . faisant mal, le sujet dépérit, sou sang s'appauvrit, et, avec la langueur, avec l'anémie, on ne tarde pas à voir se produire les névralgies diverses qui en sont la conséquence.

C'est ainsi que les choses se sont passées chez un jeune homme de 18 ans qui est couché au n"" 10 de notre salle d'hommes et qui est entré à l'hôpital pour des douleurs très- vives de la région épigastrique, douleurs revenant par accès et s'accompagnant de renvois nidoreux. Ce garçon a une gastralgie, sur les symptômes propres et le diagnostic de laquelle je ne m'arrêterai pas en ce moment, désireux que je suis de réserver toute votre attention pour l'étude de l'étiologie et de la palhogénie de ce cas» particulièrement intéressant en raison des circonstances assez spéciales el assez peu communes, sous l'influence desquelles s'est développé l'étal pathologique dont nous allons nous occuper.

Notre malade, outre les symptômes gastralgiques dont je viens de vous parler, présente les points douloureux caractéristiques de la névralgie intercostale ; les septième et huitième nerfs intercostaux, qui* rampent dans la paroi thoraco-épigastrique, sont surtout affectés.

Vous avez également pu constater chez lui tous les signes d'une anémie assez prononcée : chairs flasques.

DYSPEPSIE. n

pâleur de la peau et des conjonctives, légers L»toiirdissemenls survenant de temps à autre, ainsi que des ballemenls de cœur, bruit de souffle doux au premier lemps et à la base de cet organe, souffle à double courant dans les vaisseaux du cou.

J ajoute que rien ne fait soupçonner k tuberculisalion pulmonaire et qu*il n'y a pas d'antécédents syphilitiques.

Voici maintenant ce que le jeune homme raconte sur les circonstances qui ont précédé rapparition de sa maladie.

Il jouissait d'une excellente sanlé et n'avait jamais souffert de reslomac, lorsqu'il entra comme ouvrier, il y a deux ans, dans une fabrique de chocolat.

Là, il fut astreint chaque jour, pendant trois hiuires consécutives, à un travail fatiguant, dans une ékive où .son corps était constamment entretenu dans un étal de transpiration abondante, par une température de SS*' à 40" centigrades.

Au bout de quelques mois, ce jeune homme remarqua une diminution sensible de ses forces. Il n'existait pourtant aucun trouble notable dans ses fonctions diyestives. Cependant rappétil avait sensiblement diminué, et les digestions étaient devenues un puii plus lentes, sans être absolument lafiorieuses; il n'y avait ni diarrhée ni constipation; mais les forces du sujet commençaient Ji décliner, et le travail, qu'il faisait naguère avec facilité, élait devenu pour lui une stmrce de fatigue croissante. En même temps se produisait un certain degré de dépérissement»

Tel élait Tétat de notre malade, après six mois de travail à la chocolaterie, lorsque apparut un nouveau

symptôme de la plus grande importance, puisque c'est lui qui, primant aujourd'hui tous les autres, a amené ce garçon à Thôpital. Je veux parler des douleurs névralgiques. Celles-ci furent d'abord très-vagues, caractérisées par un simple sentiment de malaise, de pesanteur à Tépigastre. Ce n'est que six mois environ après leur débutqu'e lies prirent une certaine acuité.

Dès lors, la cardialgie tendit de plus en plus à se montrer par accès, dont Tintensité croissante a enfin forcé le malade à venir réclamer des soins.

Toutes les fois que chez un anémique (et je vous ai dit que notre malade est anémique) vous rencontrerez des névralgies, vous pouvez, sans hésiter, établir une relation de causalité entre l'état de pauvreté du sang et la névrose, car il est démontré que les douleurs névralgiques constituent un des symptômes les plus constants et les plus irrécusables de l'anémie.

Comment celte cause agit-elle? C'est ce qu'il est difficile de pénétrer et ce que je ne veux même pas chercher à vous expliquer en ce moment.

Retenez seulement le' fait clinique, et ne vous étonnez pas que notre malade ait des douleurs névralgiques, puisqu'il est anémique.

Il nous faut maintenant aller plus loin et résoudre la question de savoir quelle est la cause de sou anémie.

Rappelez-vous ce que ce jeune homme vient de nous raconter.

Il se portait parfaitement bien, lorsqu'il entra dans une fabrique oh il fut soumis chaque jour à une sudation abondante, pendant trois heures consécutives. Bientôt après, il vit sa santé s'altérer, ses forces décrot-

Ire et sentit apparaître les douleurs qui lont conduit à l'hôpital.

Or, notez-le bien, aucune cause débilitante, étrangère à son travail, ne peut être invoquée pour expliquer son état.

11 n*y a pas chez lui de diathèse tuberculeuse ou syphilitique, et il n'a, à aucune époque, été soumis à une hémorrhagie quelconque, qui puisse rendre compte de Ijétat d anémie dans lequel il est plongé.

Nous lavons pressé de questions pour lui faire avouer des excès d'une nature ou d'une autre, insistant particulièrement sur les habitudes de masturbation, qui amènent si fréquemment l'anémie chez les jeunes gens.

Le malade nous a avoué qu'il s'était adonné à l'onanisme avec assez d'ardeur de 10 à 14 ans, mais il a ajouté que, depuis ce temps, ayant commencé à voir des femmes, il a complètement renoncé à ces pratiques solitaires et n'a jamais commis d'excès vénériens. Au reste, à celte époque et pendant les trois années de calme qui ont suivi, il a joui d'une santé florissante. C'est depuis dix-huit mois seulement, après son entrée H la fabrique de chocolat, que ses forces ont commencé à décliner.

Vous le voyez, nous sommes conduits, pour ainsi (lire, par voie d'exclusion, à rechercher les causes de l'anémie de notre malade dans les mauvaises conditions hygiéniques auxquelles il a été soumis par son métier de chocolatier.

Devons-nous nous arrêter h cette vague donnée d'excès de travail et de mauvaise hygiène? Non, car il est possible d'aller plus loin encore, dans l'analyse pa-

thogénique, de serrer de plus près la (iliation des ph<!'iiOQ]ènes, et de vous inonlrer qu'ici Fanéinie est la] conséqueuce d'un vice de nutrition, résuHant d'un' trouble parfaitemeut déterminé, qui aôLé apporté dans; rexercice des fonctions digeslives.

Pour préciser la nature de ce trouble, permet tez-moî de faire appel à la physioloî^ie. Elle nous apprend que Télémenl essentiel de la digestion est le suc gastrique, doul la qualité la plus indispensable est son acidité. Nous n*avons aucunement besoin de savoir à quel acide' il doit plus particulièrement celte propriété, et je me garderai bien de prendre parti dans cette discussion qui divise les chimistes les plus expérimentés. Il nous importe peu, en effet, que cet acide soit Tacidechlorhydrique, provenant de la décomposition des chlorures du sérum du sang; ou l'acide lactique produit par la transformation des matières sucrées; ou la réunion de ces deux acides, comme Tont prétendu certains éclectiques; ou enfin, comme Ta pensé Blondlot, l'acide phosphorique qui se trouverait, non pas libre, mais combiné h la chaux, sous ta forme de phosphate acide.

Ce qui nous intéresse en ce moment, ce n'est pas, eu effet, de connaître la composition exacte de ce suc gastrique, mais bien d'apprécier les qualités qui lui sont propres et en particulier son acidité. Cette acidité est tellement indispensable au bon entrelieu de la vie, qu'elle semble en quelque sorte avoir la faculté d'absorber à son profit tous les acides de l'économie. Ainsi, pendant l'acte de la digestion, c'est-à-dire au, moment où le suc gastrique est sécrété avec le plus| d abondance et où ila le plus besoin de posséder toutes 1 ses propriétés digestives, Turine normale perd, d'une

DYSPErSIEt H

façon notable, l'acidilé qui loi appartient à tout autre inomenL Mais si les choses se passent ainsi h Tétat normal, un mouvement inverse peut se produire dans certaines circonstances, non pas absolument morbides, mais qui s'écarleut des règles de la physiologie ordinaire. Si, par exemple, il se fait en un point quelconque de Téconoinie une sécrétion acide exagérée^ on voit aussitôt — par une sorte de compensation bien remarquable— diminuer l'acidité du suc gastrique, qui se trouve perdre aiusi la majeure j>artie de ses propriétés digestives. C'est ce qui a été parfaitement coosïaté par W. Beaumont sur son Canadien affecté de fistule stoinaciile, et voici en quels termes il rend compte de cr jihénomène sur lequel je vous demande la permission tr appeler tout particulièrement votre attention. Je traduis textuellement :

tt Si l'exercice est porté au point de produire une transpiration modérée, les sécrétions de la muqueuse gastrique augmentent, et il s'accumule dans l'estomac un liquide limpide, légèrement acide et possédant à un degré inférieur les qualités dissolvantes du suc gastrique (S/if/hf/f/ aciff, and po,ssesi>in[/ ihe solveni properfies of (he fiastrk juke in an inferior degreé). C'est probablement, ajoute W. Beaumont, un liquide mixte où ce suc n'entre que dans une faible proportion (1). »

On savait depuis longtemps qu'un exercice violent pris peu de temps après le repas, a pour résultat inévitable d'entraver singulièrement l'acte de la digestion. El vous pourrez lire dans tous les traités de physiologie la

{{) Boîiumonï, Expa'hnniU nnd Ofjsrrr. on the nantrk juice une thfi p h i/sio loQ ij i\f dig rs i ion , p . ÏU .

relatioQ deiexpériencesuivante, pratiquée par Hare(I) : Deux chiens sont gorgés d'aliments; l'un est coûduità la chasse, Tautre reste en repos ; au bout d'un certain temps on les tue et on les ouvre. Chez le premier les atimeotssootdescendusdaiisrintestiEietnesontoullement altérés \ chez le second les aliments sont en partie dans Testomac, en partie dans le duodénum, et ont subi un commencement de digestion.

Tous les auteurs s'accordent à attribuer la différence de ce résultat à la perturbation apportée dans l'acte de la digestion par la fatigue, résultant de Texcès de la contraclilité musculaire chez le sujet qui a pris de Texercice après le repas, et il eu est bien peu qui songent à faire intervenir Finfluence de la sécrétion exagérée de la sueur, ou de tout antre liquide excrémentitiel analogue, sur la composition du suc gastrique; ou, s*ils le font, ce n'est que pour lui attribuer une bien faible part dans les troubles observés. Cependant les constatations de W. Beau mont, que je viens de rappeler, me paraissent dénature à faire ressortir Fimportance qui revient naturellement à cette cause, dont Taction est de toute évidence, tandis que celle des autres causes, invoquées simultanément pour expliquer le même phénomène, reste toujours plus ou moins problématique et douteuse*

Ainsi, la sudation suffît, par elle-même, et abstraction faite des circonstances au milieu desquelles elle a pu se produire, pour nuire à la digestion, et il n'eu peut pas être autrement, puisqu'il y a là deux phéno-

(l) ilare, A view ûf the strmture^ fwutions, anddisordtrs of thf stomach, p. t^IjLotidon, t821. — Longel, Phi/siologie, 3* édil., l. î, p. •2oLl<

mènes d'ordre physique c(ui sont complélement connexes : rapparilioii de la sueur à la surface de la peau el la diminution corrélative de l'acidité du suc gastrique. — Que la sudation soit la conséquence d'un exercice plus ou moins violent, ou qu'elle survienne pendant le repos le plus absolu, il lui suffit de se manifesler pour que le suc gastrique, immédiatement modifié dans sa composition par la diminution de son acidité, ayant perdu par conséquent une partie de sa puissance dissolvante, la digestion soit aussitôt troublée ou tout au moins se fasse d'une façon moins parfaite.

L'exercice, la mise en jeu de la contraclilité musculaire produiseul-ils le même résultat? En aucune façon, et Ton pourrait même dire, au contraire, car il est parfaitement avéré que, loin de nuire à l'intégrité des fonctions dîgestives, comme le fait toujours une transpiration, si peu abondante sait*elle, un exercice modéré, pris après le repas, estplulùi favorable et facilite le travail de la digestion. L'exercice ne devient fâcheux que s1l est excessif, c'est-à-dire s*iJ est poussé jusqu'à la transpiration. Dès lors d'où vient le désordre? De Texcès d'exercice ? de la fatigue qui en résulte? de l'activité de la circulation? Peut-être. Mais aussi el certainement, et, permettez-moi de le dire, par-dessus tout, de la sécrétion sudorale qui a pour conséquence la diminution de Tacidité du suc gastrique.

Cela est si vrai que Fauteur d'un travail fort intéressant surlesujet qui nous occupe, M. Vauthrin (1), ayant à déterminer llntluence des exercices pliysiques

(î) Vautlirin, De ilnfluence des exercices physiques iurks fonctions (Ufieuma, Tlicae. Farïa, 18^0»

sur les fonctions digestives/toul en reconnaissant que Texcès de Texercice musculaire peut nuire de trois fa- <^ns (l)> a soin de placer eo première ligne lexagôralion de la transpiralion cutanée, pour reléi^uer au se-j rond plan la fatigue, par suite de laquelie le syslèm€ uiusculaire se trouverait plongé dans un état de faîblesse et d'inertie qui s'élendrail à tout Torganisme, et en troisième ligue les secousses qui, résultant d'unj exercice violent, troubleraient la digestion, en précipi*' tant le passage des aliments, de l'estomac dans Tinlestin, avant qu'ils aient subi dans le premier de ces organes un degré suffisant délaboration.

Mais, tandis que Finflueucede ces deuxdernières causes se déduit de vues purement théoriques et ne repose sur aucun fait rigoureux et précis, la première s impose avec révidence d un lait mathématique et la précision «Tune expérience physique, que Ton peut reproduire à volonté. Aussi l'auteur ne laisse-t-il échapper aiicune occasion de faire ressortir cette action prépondérante de la déperdition sudorale sur les troubles gastriques, causés par Texcès d'exercice musculaire, et nous la montre l-il agissant pour ainsi dire seule dans les circonstances suivantes : <( Que Ton suppose une température élevée, un air sec raréfié et agité, circonstances qui toutes favorisent Tévaporation cutanée et Ton com- (Krendra pourquoi les habitants des pays chauds, pour- <|uoi les paysans de nos contrées, qui se livrent aux travaux des champs pendant les chaleurs de Tété, man-

(1) « L*exercice mtiflculaire peut nuire aux fondions digealives (Je l rois manières: soit </ii'ti exnfjere la inmspiration cutanée^ mil que, tmussé trop loin, il Taligue tout r organisme, elc.a (Vîiuttïnn, p. 3L)

quent d'appétit, Tont usage d'aliments peu réparateurs, maigrissent et s'affaiblissent (t). »

Ne sont-ce pas là les conditions dans lesquelles s'est trouvé notre jeune malade, et ne pouvons-nous pas lui appliquer ce qui vient d'être si bien dit à propos des habitants des pays chauds et des cultivateurs pendant l'été?

Il importe de remarquer que chez eux, comme chez lui, les désordres observés ne sont pas la conséquence d'une seule sudation, laquelle, même quand elle est modérée, peut atténuer notablement l'acidité du suc gastrique et rendre une digestion plus pénible, plus lente, plus difficile, plus laborieuse.

Cet effet s'est répété un grand nombre de fois, et c'est par suite de la répétition des troubles gastriques que la nutrition a souffert, que les phénomènes d'assimilation et de réparation sont devenus défectueux, que les autres accidents morbides se sont manifestés.

Chez ce jeune homme soumis, chaque jour ^ à un travail pénible dans l'étuve, le suc gastrique éprouvait chaque jour aussi une altération notable, il en résultait forcément chaque jour une insuffisance plus ou moins grande de la chymification dont ce suc est, sans con tredit, le principal agent.

Or, pour me servir d'une comparaison qui remonU' h Hippocrate, « l'estomac est pour les animaux ce {\\w la terre est pour les plantes (2) . » 11 s'ensuit quel'homnu' qui digère mal est comparable à un arbre qui, fixé sur lin sol stérile, s'étiole et dépérit.

(1) Vaullirin, Thèie, p. n.

(2) Hippocrate, Lts Humeurs, édil. Littré, t. V, p. k

4i) DYSPEPSIE.

Telle est la véritable cause de ranémie où est actuellement plongé notre malade.

J'insiste beaucoup, messieurs, sur le fait de ]a reproduction quotidienne et longtemps prolongée des influences fâcheuses qui ont agi sur ce jeune homme. C'est qu'il donne à celles-ci une puissance singulière et explique comment une cause, insignifiante en apparence, a pu produire, à la longue^ des effets aussi marqués, sans avoir suscité, dès le début, la manifestation de symptômes propres à attirer l'attention. C'est du reste de cette façon, pour ainsi dire insidieuse, qu'agissent toutes les influences professionnelles qui altèrent la santé, influences dont Faction a été, avec beaucoup de justesse, comparée à celle de la goutte d'eau qui creuse les pierres. Or, les troubles digestifs dont notre jeune malade a été affecté, par suite de l'exercice de son métiçr, rentrent de plein droit dans cette classe.

Ces troubles, je vous l'ai dit, ont été presque seuls au début; ils ne se sont d'abord manifestés par aucune douleur, et l'amaigrissement qui commençait à se produire a été, avec une légère diminution de l'appétit, le premier indice aperçu du malade. A ce moment-là, il semble qu'il n'y eut pas encore, à proprement parler, de difficulté de la digestion, mais uniquement diminution dans la quantité des matières digérées et transformées en chyme.

Ce phénomène, qui ne troublait en rien la régularité apparente des fonctions de l'estomac, devait conduire tbrcément à un certain d^ré d'inanition qui se révélait par l'amaigrissement; puis à des troubles plus graves, et c'est ce qui est arrivé. Nous voyons en effet, au bout de quelque temps, apparaître du malaise, de la

pesanteur à Tépigastre, des renvois, annonçant que la digestion n'est pas seulement incomplète, mais encore qu'elle s'opère mal, irr^ulièrement et avec difficulté. La dyspepsie est dès lors constituée ; car, d*après son étymologie, ce mot ne signifie pas autre chose que difficuUé de la digestion (5ùç xi<j/ia).

Arrêtons- nous quelque peu sur cette dyspepsie par défaut d'acidité du suc gastrique^ résultant d'une sudation abondante et répétée.

Depuis longtemps déjà on avait observé une sorte de sympathie, de connexion synergique entre le tégument externe et l'estomac. Primarium cum cute consenswn habet ventriculus^ disait Lorry (1) ; et de tout temps on a signalé des troubles gastriques coïncidant avec la disparition d'éruptions habituelles et pouvant même alterner avec celles-ci.

On avait aussi remarqué, mais sans lui donner son interprétation véritable, qui réside dans la diminution d'acidité du suc gastrique, sous l'influence de la sudation qu'ils provoquent, Taction des bains tièdes, surtout des bains tièdes répétés, sur les fonctions digestives : a Us rendent les digestions longues et difficiles, et produisent, par conséquent, delà faiblesse et de la pâleur par suite de l'anémie plus ou moins notable qui résulte de leur emploi (2). » C'est dire qu'ils agissent à la façon des saisons et des climats dans lesquels la chaleur est très-élevée.

A part ces vagues indications, rien n'avait fait entrevoir cette forme de dyspepsie toute spéciale que je vous décris aujourd'hui.

{\) Ix)rry, Tractatus demorbis cutaneis, Paris, 1777. (2) Beau, Trait*} de ta DyspepsiCj^. 141.

Ce n'est pas qu'elle se trouve isolée el pour ainsi dire hors cadre dans le groupe si noniljreox des dyspepsies.

Bien au coulraire, il est une classe admise depui» lunplemps par les ailleurs, dans laquelle le cas que nous éludions rentre tout naturellement. Je veux parler des (if/spepsies ûlcalines. On a donné ce nom à celles où les troubles digestifs sont supposés dépendre d'une leudauceà Talcalinitéou d'uuesimple diminution d'acidité du suc gastrique. Celle cause, il faut Favouer, a clé, daus la plupart des cas, aduiise sans grandes preuves el surtout fort incomplètement étudiée.

On ne raccepiait qu'avec une grande hésitation et en se fondant sur raclîou thérapeutique des acides (l'acide chlarlivdrique surtout) que les Anglais uUlisenl depuis longtemps dans certains cas mal déterminés, et dont Ti'ousseau a tiré profit^ sans mieux se rendje compte delà façon dont agit ce médicament, alors même que son efficacité ne saurait être contestée. Il est fort remarquable, en eflet, qu'après <» avoir cherché, lui aussi, à fonder, comme il dit, sa peine théorie >j el s'être posé cette question : h au moment de la digestion, leslomac contient une certaine quantité d'acide lactique, d'acide phosphorique et d'acide chlorhydrique. Serait-ce parce que je fournis au suc gastrique réqnivalenl qui lui manque, que ma médication réussit (1)? ïî Trousseau a recule devant ridée d'accepter cette explication iatro-chîmi(iue et s'est, pai* un de ces brusques revirements qui lui sont habituels, jeté vers une doctrine complètement opposée à celb* qu'il avait été d'abord tenté de défendre.

^1) Trousseau, CUnitiue (kt'UàH-îHat, t. UI, p, 5»î,

Suivant lui , les sécrétions gastriques ne sont modifiées <lans la dyspepsie que par excès d*acidité, et il en est ainsi, même pour les cas qui guérissent par l'emploi de Tacide chlorhydrique. L'efficacité de cet agent n'est donc pas la conséquence d'une action chimique, par suite de laquelle le suc gastrique récupérerait l'acidité que la maladie lui aurait fait perdre.

il n'y a donc, d'après cet auteur, ni dyspepsie alcaline, ni même dyspepsie par diminution de l'acidité du suc gastrique, et si les acides lui réussissent parfois, il avoue ne pas trop savoir quand ni comment, car « si « les acides trouvent aussi leurs indications, on ne pou r- « rait les formuler par avance d'une manière précise, << et l'observation attentive peut seule nous mettre en « demeure de les saisir (1). »

Cependant, grâce au tact merveilleux dont il était si parfaitement doué, cet habile praticien a pu saisir, quelques-unes de ces indications et reconnaître que « l'emploi des acides est surtout avantageux dans les <i dyspesies survenant chez les phthisiques (2). » Nous ne nous en étonnerons pas, nous qui savons Tinduence que les sueurs profuses, auxquelles sont exposés les phthisiques, ont nécessairement sur la composition de leur suc gastrique, dont elles diminuent l'acidité.

Chomel est plus que Trousseau disposé à voir la dyspepsie se produire sous l'infinence de l'alcalinité des humeurs stomacales. Cependant il n'accepte pas sans une certaine hésitation l'existence de cette ^ dyspepsit* alcaline. »> La part qu'il lui fait dans son «< Traitfi fhs

(1) Trousseau, Cliniq, médic, de rUôtcl-Dku, t. III, p. 57

(2) Trousseau, /ci., p. oti. .

Gallari), Clin. méd. 4

dyjipepsies^ ^ si complet d'ailleurs, esl on oe peut pluj minime et à renibarias qu'il éprouve à Ja décrire, on dirait qu'il ne 1 admet que par un besoin théorique el pour fournir une sorte de pendant à sa dyspepsie acide.

H Si, dit-il, il existe, comme noos venonsdele direj une forme de dyspepsie liée à la prédominance de acides, on doit se demander s'il n'existerait pas auss^ des cas dans lesquels une disposition inverse, c'est-à-^ dire une prédominance alcaline, coasUluerait également une forme de dyspepsie ayant ses causes, symptômes et son Irailement particulier,

u Une induction naturelle porterait à radmetlre etj tout au moins engagerait à diriger roljseï vatiou vers c€ sujet (1). »

Et plus loin :

a Pour revenir aux causes particulières des dyspn-l psies acide et alcaline qui Font le sujet de cet article, oui doit se demander si certaines conditions habituelles ou] prolongées du régime n'en prépareraieut pas le déve-l loppoment ; si ces conditions, qui sont Topposé de cel-J les qui guérissent le mal quand il est produit, imj Tau raient pas préparé el engendré eu agissant long* temps et incessamment sur nos organes, jusqu'à explosion du mal, La dyspepsie acide, par exemple, ne frap-l pei'ail-elle pas les personnes qui vivent presque entièremeut de fruits, de légumes verts, de plats sucrés, el qui font un grand usage des choses acides, du vinaigre, du citron et du sucre, sous des formes diverses ? Cette affection ne se montrerait-elle pas dès lors, prin-

(J) Ghonieli Ik^ î}uspm^ùs^ p* ®7'

cipalemeot dans le cours de Tété, vers la fin de cette saison, qui fournil les fruits acidulés et les végétaux, dont l'usage presque exclusif apporterait, avec le temps, dans Téconomie tout entière, cette prédominance des acides qui se montrerait dans les voies digestives ? Et, d'autre part, la dyspepsie alcaline ne serait-elle pas la conséquence d'une diète presque entièrement animale, telle qu'on la suit en hiver, et qui est la conséquence de la privation des végétaux frais, légumes et fruits? Et dès lors cette forme de dyspepsie ne seraitelle pas plus fréquente dans la seconde moitié de l'hiver et au printemps, lorsque Tinfluence de la diète animale s'est fait sentir pendant un certain nombre de mois consécutifs? Les faits me manquent pour résoudre ces questions. »

Pardonnez-moi, Messieurs, cette citation un peu lon- {lue. 11 m'a paru impossible de mieux vous montrer combien sont discutables les faits qui constituaient seuls, jusqu'à présent, la classe des dyspepsies alcalines.

Le cas qui vient de se présenter à notre observation est donc extrêmement précieux, en ce qu'il constitue peut-être le premier exemple de cette forme alcaline que l'on puisse, de par la physiologie, regarder comme à peu près certain.

Ce n'est pas que des faits analogues n'aient été entrevus par d'autres observateurs. J'en trouverai quelquesuns dans le livre de Brinton; mais, à l'exemple de Chomel, notre savant confrère anglais s'est borné à admettre qu'il peut y avoir une forme de dyspepsie alcaline, sans entrevoir la possibilité de l'attribuer à l'action de la cause dont le fait qui nous occupe montre l'évidence.

Il recoiinait bien que les liquider jejetés par la ré- {s'orgilalion ou par le vomissement peu vcn l avoir des' ijualilés fort différetiles et être taotôt acides, latitôt alcalins, tantôl neutres. Mais il ne croit pas qu'il y ait dans cette réaction chimique les bases sulTîsantes pour une classification d^^s diverses espèces de dyspepsie. Pour lui, Texcès d'acidité est dû à la fermentation des acides divers desaliments, tandis que la réaction alcaliae tient d'ordinaire à un excès de salive ou de btle versé dans l'intervalle des repas; Fétat neutre étant te résultat de la neutralisation de ces deux réactions opposées. Lors donc que plus tard il nous parle des troubles digestifs qui se produisent cliez *< le cliasseur, le \oyageur qui f^ravità pied les montagnes^ le soldat qui lait' une marche forcée dans un état de fièvre continuelle et de iranspiraiion » (1), ou des ((dyspepsies opiniâtres qu^il a eu occasion d'observer en si graiid nombi^e chez ces infatigables marcheurs, les facteurs de la poste de Londres >i(2), nous n'avons pas à nous méprendre sur Ja façon dont il interprète la pathogénie des actes morbides qui se produisent dans ces circonstances, en pensant qu'il pourrait les attribuer, — comme je viens de vous montrer qu*il convient de le faire — à riniluence d'une sudation exagérée, puisqu'il leur donne luimêoie une explication tout dilTérente, que voici ; -< Lu falignemosculaire excessive peut encore produire ladys* pepsie. L'état fébrile déterminé par un travail physique prolongé détruit (les grands marcheurs le savent bien !) et Tappétil et ta laculté d'assimiler les aliments. D'autre

(i) Brin ton, loc cit., p. im.

{"1} Btinion^ locn al., p, 405.

part, Texercice musculaire, même modéré, pendant la digestion, peut en suspendre le travail en détournant vers les muscles, les poumons et la peau, le courant sanguin dont la présence alors est surtout nécessaire dans le tube digestif^ pour y entretenir les sécrétions et les phénomènes d'absorption (2). »

Revenons à notre jeune malade, qui n'était pas un grand marcheur, qui ne faisait pas une dépense exagérée d'activité musculaire et chez qui je vous ai montré l'appétit et la faculté d'assimiler les aliments diminuant peu à peu à mesure que son suc gastrique perdait son acidité, sous l'influence de la sudation excessive et continueàlaquelleilétait soumis. Je crois avoir suffisamment établi devant vous, messieurs, que cet état maladif consistait en un simple trouble fonctionnel, indépendant d'une lésion matérielle quelconque. Il y a donc eu une véritable «dyspepsie, » dans le sens le plus rigoureux du mot, et cependant cette dyspepsie a été le point de départ et l'origine d'autres troubles morbides importants; je veux parler des symptômes névralgiques et des symptômes anémiques que nous avons également observés chez ce sujet.

Nous avons reconnu dans ces deux groupes de symptômes les phénomènes secondaires de la dyspepsie sur lesquels Beau a eu le mérite d'insister beaucoup plus que ses devanciers. Cet auteur a aussi parfaitement reconnu que les altérations du sang (ainsi que je vous l'ai dit) priment pathogéniquement les phénomènes nerveux. Et n'allez pas croire que parmi ces der-

(i) Brînton, p. 45.

(2) Brinton, loc, cit. y p. 22.

a» DYSPEPSIE-

que. C'est là son plus petit côté ; la mission qu'eï aspire à remplir est tout à la fois bieo plus vaste et bien plus difficile.

Elle ne se propose rien moins que de prévenir les maladies, en nous metlant à même de combattre les causes qui peuvent les faire naître. C'est pourquoi dans cette première étape qui consiste dans la recherche et la d*'*lermi nation de rétiolo,:^ic vérilable, Je rôle de Thygiéniste ne saurait être séparé de celui du clinicien*

C'est également à Thypièiie, bien plus encore qu'à la matii>re médicale, à nous fournir les éléments du traitement auquel nous devons avoir recours dans un cas pareil. Briuton a dit : « Ce n'est pas par les drogues <« que Ton guérit les dyspepsies, u et il a eu cent fois raison ; mais je ne puis me dispenser de faire remarquer que cette observation, si vraie parce qu'il s'agit de simples troubles fonctionnels, le serait infiniment moins si, comme le pense notre confrère anglais, on avait toujours affaire à des altérations organiques. Cependant, comme il reconnaît lui-mi^me que cet étal morbide tient très- rarement (ce sont ses propres expressions) à une lésion permanente, il suffit le plus souvent d'en détruire la cause pour amener une gué ri son complète. Nous avons donc dû, d'après ce précepte, nous al lâcher h rechercher, si, l'action de la cause à laquelle j'ai cru devoir attribuer tous les désordres éprouvés par notre jeune malade, étant éteinte par le seul fait de son séjour h rhôpîtal, ralTeclion morbide dont il était atteint ne se guérirait pas d'elle-même, par ce seul fait. C'est ce qui est arrivé, et je n'ai pas eu besoin de m'occuperde reodre au suc gastrique l'acidité qui

DYSPEPSIE. :iT

lui faisait défaut. S'il l'eût fallu, j^aurais essayé dolw lenir ce résullal désiré en prescrivant des boissons légèrement acidulés, comme l'eau de Sellz, la limonade» les sirops acides ou le cidre, avant d'administrer des acides plus énerj^iques comme Tacide chlorhydriqui* par exemple, que Trousseau donnait a la dose de 1 a 2 gouttes après chaque repas (!)•

(i) M. Leubc a indiqué un singulier moyen de reronnottre a la Tûi» Texistence de ïa dyspepsie alcaline ou par défaul d'acidilA du suc gastrique, et la nécessiié de suppléer à ce défnul d'oiidilé pai l'administralioii du suc gnsîrique {Coltection des cUniques de Volkmann, n* 62. Sur h îraikment des maladies de Ccslomac^ par M* 0. 1.eube. [Progrès médical, iO mai, 1H74]).

« Lea facteurs iiidispenRablea de loolc banne digesUon soni, dil-il, un ferment, la pepsine, et yn acide libre existant en proporlion définie duns le auc gasiriqne. La dyppepsie, sympliiine commun k foules k's maladies de restomac, peut provi-nirde la diniiiiylionou |e l'excès d*une de ces subslunces ; mais il faul savoir laquelle, toutes les fois qne dam yno dyspepsie chronique cclîe ♦liatuirtion ■e peut iHre faite facilement, M. Leabe emploie la méthode suivante : L'estomac ayant élé vidé par un léger purgatif saîîn, le malade prend un repas composé presque exclusivement de veau froid. Une beure ou deux plua tard, il retire avec la soode une partie du contenu de restomac.

« Le liquide est filtré, puid réparti en quantité égale dans trois flacons qui, soumis à une température de 36' i\ 40% servent a faire la digestion arlilkielle de quantités égales d'albumine vongulée. Le liquide d'un des tlacona restant intact, on autre est addt* tionné de deux goutlea d'acide cblorhydrique ; le troisiiéme, de deu\ goulles d'une solution neutre de pepsine.

«Ces expériences ont montré ùTauteur que, dans la plupart dc:^ t as, la digestion artititielle, à peine innuencée par l'addilion dt* pepsine» est au contraire accélérée par l'acide ; 11 en conclut que. dans la majorité des cas, la dyspepsie est due à un déHint d'acidr et que dons ces cas il fuul donner des acides aux malades. Il leur lait prendre en génériil buil gouttes d'acide chlorhydrique, dans un demi-vcrrc d*eau, une heure après le repus, et il a obtenu di* bans résultats de cette médication.

«On a souvent rattaché la dyspepsie k une BÔcrétîon exagérée d'acide ; sans en nier la possibilité, Leube considi're ce fait comme rare. Même alors que les renvois slomacaux cl les malicre» vomies ou

:iH DYSPEPSIE.

Il est certain qu'eu cas pareil lu rédme rafraîchissant conseillé par Brintoo est ceini qui doit ôtre préféré, et h un individu rendu dyspepfique par suite d'exercices qui ont déternaiué une sudation abondante, il convient de prescrire iiu régime composé de paiu^ «le végétaux frais, de fruits et surtout de beaucoup d*eau fraîche, plutôt que de viande et d'alcool. Il y a là une indication importante dont il serait bon de tenii* compte pour le régime des soldais qui ojd fait une longue marche, indication h laquelle on les voit souvent pourvoir d'eux-mêmes d'une façon en quelque sorte instinctive, quand ils abandonnent leur ration d(* viande en échange de fruits plus ou moins acides.

Celte diététique doit suffire dans la forme de dyspepsie dont nous nous occupons, et je n*aî pas à vous indiquer en ce moment le traitemr'ut applicable aux autres formes que je ne vous ai pas décrites. J'ajouterai cependant que, liants le cas où les accidents dyspeptiques ont eu une dui'ée assez longue pour entraîner à leur suite, soit de Tanémie, soit des névralgies diverses, H convient de combattre ces états morbides secondaires par les moyens thérapeutiques habituellement dirigés contre chacun d'eux. C'est ainsi que les narcotiques,

exlraitesout une odeur ncide trèF^pronancée, elles ne possrdnnl pas toujours la réaciion acide. M(?me lorsque la réat-lion est forlement iniiûe^ eHe peut dépendre de la présence d'acides qui n'ont pas d'arnoïi Bur la digelsion, ou dont raclivivlté est beaucoup moindre que celle de racide ehlorhydrique, ainsi que les acides bulyrique, acétique et nn^me laeUque»

«Dans les c«s de ce genre, M. Leube adules digestions a rIitU cieîles iiccélérées par l'acide ehlorhydrique dont l'administratioD agissait égalemeni contre la dyspepsie. Siitïs nier l'aclion de Li pcp* siue, Fauteur pense donc qu'elle est indiquée moina souvent que l'acide ehlorhydrique. >* Uti Ffvgrés métUcaly JO mai i874.)

les préparations martiales et les Ioniques, au premier rang desquels il faut, dans ces cas, placer riiydrothé* rapie, trouvent leur application. Je n'insiste pas sur les indications qui justifient l'emploi de ces moyens, auxquels vous m'avez vu recourir dans le fait qui nous occupe, mais je ne puis m'empêcher de vous dire un mol de la prophylaxie applical)le à ce cas particulier. Les ouvriers qui travaillent dans des étuves sont nombreux, et je mesuis assuré que le plus grand nombre sont soumis à des troubles digestifs analogues à ceux qu'a éprouvés notre jeune malade. Une mesure bien simple peut cependant les soustraire à ces fâcheux effets de l'exercice de leur profession. Ce serait d'éviter que le môme ouvrier restât jamais pendant plus d'un mois occupé au travail des étuves. On y parviendrait sans peine en établissant entre les divers ouvriers de chaque usine, une sorte de roulement de travail qui les ramènerait alternativement, chacun à son tour, dans l'étuve, après les avoir fait passer par les autres travaux qui s'exécutent a l'air libre et à la température ordinaire. Ce roulement serait très-efficace, car vous avez vu que c'est seulement après plus de six mois de travail à l'étuve que la santé de notre jeune malade a commencé àêtre sérieusement altérée. Mais l'obtiendrat-on facilement des chefs d'usine ? C'est ce dont il y a lieu de douter, car ils trouvent avantage à spécialiser, autant que possible, le travail de chacun des hommes qu'ils emploient ; mais leur résistance ne doit pas nous empêcher, d'abord de faire connaître les mesures commandées par l'hygiène, puis de réclamer leur stricte exécution. ,

ULCERE SIMPLE IIE L ESlOMAi:

IhsTomuUE. — A>ATOiiii: riTiioLfMif^iiîF:,

L'ulcère simple de l'estomac était décrit en Angleterre par Bail lie. cil i707» — Cruvcillïier Va, fait txtîiuoîlre eu France en 1830. — l.cs premiers Iravaux de Boki tanskj^ surce sujet diiteiil de 1839.

— n ne Faut pas coofondre les simples érosions de la muqueuse avec l'ulcère simple. -^ Ce dernier est le plus souvent unique.

— San «iége de prédilection est au pylore et sur la petite courbure.— Sa forme, son mode de propagalion. — Il devient perforant. — Son extension aux organes voisins. — L'uleéralion gagne les parois des vaisseaux. — l*cs ulcères semblables à ceux de l'estomac peuvent exister dans le duodénum»

Messieurs,

On a apporté il y a quelques jotits à Ihôpiial, et on M couché au n" 17 tle ma salle (Miomtnes, un individu (lueles sergents de ville avaient trouvé gisant dans la rue et couvert de sang. 11 ne [jortatt aucune li*ace de blessut^e; le sang qui l'inondait sortaitdesa Loucbe, et, lorsqu'il scst ranimé, sous Tinfluence des soins qui lui ont été donnés par ^interne de garde, il n*a paru uuUenienl sui^pris de ce qui venait de lui arriver: cet accident lui étant pour ainsi dire habituel* Aujourd'hui, sans se considérer cornme définitivement guétî, il se Irouve, après une semaine de repos, suflisamment ré-

riXÈRE SIMPLE DE L'ESTOMAC. r.|

labli pour demander à rentrer dans sa famille, où il nous promet, du reste, de continuer à se soigner. Je viens donc d'autoriser sa sortie ; mais avant de le laisser partir, je veux attirer votre attention sur les phénomènes morbides qu'il a présentés, en rapprochant son histoire pathologique de celle de plusieurs autres sujets chez lesquels nous avons eu occasion d'observer un état analogue, et dont les uns peuventencoro guérir, tandis que les autres nous ont fourni des pièces d'anatomie pathologique extrêmement instructives, que nous étudierons ensemble.

Notre malade est âgé de 27 ans ; c'est un homme forU vigoureux, bien constitué, qui, après avoir fait son service militaire, en qualité de marin, a repris le métier de serrurier, assez fatigant pour ne pouvoir être exercé que par des individus robustes, comme lui. Il est depuis six ans sujet à des vomissements, constitués d'abord par des matières alimentaires, puis par du sang, et qui se sont produits et répétés dans des conditions sur lesquelles nous reviendrons tout à Theure. C'est un (le ces vomissements de sang qui l'avait pris brusquement, subitement, au milieu de la rue et qui, par son abondance, avait déterminé la syncope pendant le cours de laquelle on a porté le malade à l'hôpital. Cette syncope avait été précédée d'une sueur froide couvrant tout le corps, puis d'une défaillance commis cela arrive dans toutes les hémorrhagies abondantes, et la perte de connaissance n'avaitpas tardé à se produire, avant même que reffort du vomissement eût rejeté au dehors le sang qui fut expulsé en quantité considérable par cette voie. On en peut donc induire que ce sang ne s'est pas fait jour à l'extérieur au moment même où il

esl sorti de ses vaisseaux, et qu'uim hémoirhagie interne a précédé l'hémonhagie externe, qui a eu lieu [jar la bouche. Celle circonstaDce, jointe à la coloration noirâlre du sang, à son expulsion par des efTorts de vomissement, à ce que ces vuniissemeûls de sang alternaient avec des vomisseuieuls de matières alimentaires et surtout leur succédaient liabiluellement, ne perniellait pas de douter que nous eussions affaire à une véritable hémalémèse. Je puis ajouter, tout de suite, que, d'après l^ensemble de ces symptômes, nous devions considérer celte liématémèse comme étant ellemême la conséquence d'un ulcère simple de l'estomac.

En effet, Texamen attentif des autres organes nous a révélé leur intégrité absolue; les poumons, le cœur et les gros vaisseaux sont parraitement sains, et il n'est pas permis de supposer qu'ils puissent être le point de dépari de riiémorriiagie dont cet homme a été affecté. D'un autre coié, si cette hémorrhagie vient de Testomac, comme cela n'est pas douteu^k, nous ne pouvons Tattribuer à un cancer de cet organe, hypothèse qu'excluent à la fois et Fâgc du sujet et la vigueur de sa constitution — qui contraste avec la longue durée (Tune maladie dont la première manifestation remonte •i plus de six ans — et l'absence de tumeur à la région de reslomac, organe que d'autres signes sur lesquels nous aurons occasion de revenir nous signalent cependant comme le véritable siège de la maladie.

Qu'est-ce donc que cet « ulcère simple de f estomac a dont je viens de prononcer le nom ? Étudions d^abord ssa caractéristique analomique et ses symptômes ; puis nous verrons si ces derniers, tant par eux-mêmes, envisagés isolément, que par leur coordination, qui

constitue le tableau et la marche de la maladie, se.rapportent, en effet, à ce que nous observons chez le sujet dont nous nous occupons en ce moment.

Il es£ généralement admis que Ton doit attribuera Cruveilhier le mérite de nous avoir appris le premier ce que nous savons sur cette intéressante maladie, et ce n'est que justice, si Ton se contente de comparer les travaux du célèbre anatomo-palhologiste français c^ ceux des Allemands, en faveur desquels on a essayé de revendiquer celte priorité. Ainsi, dès 1830, Cruveilhier décrivait et figurait dans la X* livraison de son grand Atlas d'anatomie pathologique Vulcère simple, ou ulcère chronique simple de C estomac^ qu'il représentait comme une maladie spéciale et définitivement séparée du canoar,* avec lequel il avait été si souvent confondu jusqu'à cette époque; plus tard, en 1835, dans la XX"* livraison du même ouvrage, il ajoutait de nouvelles observations et de nouvelles planches à celles qu'il avait déjà publiées; puis il donnait len 1838, dans la Revue médicale^ la description nosologique de celte maladie, description qu'il a complétée plus tard dans son Mémoire « sur fidcère simple de f estomac {l).n

11 a donc devancé par ses trois publications importantes de 1830, 1835 et 1838 celles de Rokitansky (2), lesquelles contiennent, il faut bien le reconnaître, un

(1) Cruveilhier^ Anatomie pathologique du corps humain, Purls, 1830-1842; — Anatomie pathologique générale^ 1. H. Paris, 1 8a2 ; —Suv Vulcère chronique simple de V estomac (Rev, mcd., février 1838) : -- Mémoire sur l'ulcère simple de l' estomac (Archiv, gén. de méd, 185()).

(2) Hokitansky. De r ulcère perforant de V estomac ((Ester, mtd, Jar, 6, 18.J9, l. XYIII, cahier 2; — analyse dans Archives gén, de médec.y 3* série, 1840, t. VllI).

^^ ULCÈRB SIMPLE DE L*ESTOMJlC,

euFemble de faits plus nombreux et plus complets, mais datent seulement de 1839*

Mais est-ce à dire qu'avant lui ruicère simple de IVsloniac n'ait jamais été reconnu comme une maladie spéciale et distincte et que, pour tous les observateurs, il ait été invariableoient confondu avec le cancer ? Je ne le pense pas, car nous trouvons dans un ouvrage anglais, qui était classique au commencement de ce siècle, une description assez nette et assez précii;epoar nous permettre de ne conserver aucun doute k cet éj^^ard. Ce livre est celui de Baillie(l), dont la |jremière édition, publiée en 1797, a été traduite en allemaml <a annotée par Sœmmerin^'. Cet ouvrage a eu plusieurs éditions successives, publiées laat du vivant de l'anteur qu*après sa mort (2).

M. Lebert (3), qui aattiré Tattention surcet ouvrage, peu connu en France, a eu le toii de ne pas aliacber aux descriptions et aux ligures qu'il reulermeleur véritalde signiticalion. Il Fa fait dans le but, certainement très-louable, de ne pas vouloir paraître contester la priorité que chacun croyait devoir revejiir à ^]. Cruvcilhier, et il a cherché à atténuer Timportance des faits contenus dans le livre de Baillie en disant que, si ce dernier a eu «île mérite incontestable d'avoir le premier figuré et signalé F ulcère non cancéreux de Tes-

(OMatlhew Baillie, The Morfnd nwifonit/ t^f somes of thtmo&t imp'jvUmt pftrU ùf ihe kuman B<tdi/, Loridon» 1707.

1*2) L'exemplaire qui se Irouve à la bibUoiliêquc de la Faculté de mûderine est de rédiiion de r818 {The fifih vdttion) el j'ai pu otj tniisuller un aulrernisant parlic d'une édition posHiume piiblîêe sous t'e lilre ; Tfw Wurks of Matthew BailUe, m. d., To which is pr^fLï^fH an accoufd of hiii Lift y coliected fvmn authadic sources ^ U\ iames Wardrop. Loiidiïn, Ï825.

(3) Lebert, Happorl préseiilé à la société aualomique en 1852.

tomac, il entre malheureusement dans si peu de détails, que réellement ce fait n'a que la valeur d'une curiosité scientifique. » Il y a dans cette assertion de notre ancien compatriote une double erreur qu'il convient de relever. D'abord rien ne prouve que Baillie ait fait la moindre découverte. Son ouvrage est un livre classique, dans lequel il expose l'état de la science courante, et il ne fait aucune réserve en ce qui concerne Tulcéralion de Testomac, qui paraît avoir été aussi bien connue des Anglais, au moment où il l'écrivait, qu'elle l'était peu des habitants du continent (Français ou Allemands).

La preuve de ce que j'avance se trouve et dans l'examen des figures publiées par Baillie et dans le texte qui l'es accompagne. Ces figures, que je tiens à placer sous vos yeux, sont, en quelque sorte, la reproduction exacte des préparations anatomiques que je vais vous montrer dans un instant. Elles ont été dessinées non pas seulement d'après les résultats des autopsies pratiquées personnellement par Baillie, mais aussi d'après des pièces provenant de la collection de Huuter, qui ne s'était sans doute pas mépris sur leur véritable signification.

Quant à la description, elle est aussi exacte, aussi précise, qu'on le puisse souhaiter, surtout pour un ouvrage didactique, comme ceux que l'on publiait à la fin du siècle dernier, et vous allez voir que, si les recherches modernes me permettent d'ajouter quelques détails à cette description, je ne pourrai cependant faire autre chose que la paraphraser, en en conservant les données principales.

L'anatomie pathologique est ainsi décrite par Baillie (1) :

(l) Baillie, The morbid Anatomt/y 182", r. Il, p. 129-430. Gallarp, Clin. méd. 5

lili ULCÊHE SIMPLE DE L^ESTOMAC.

<' Il peut arriver que Ton ait roccasioo d'ohser- \tr ihs ulcères de reslnmac. Us ressemblent queliiuefois aux ulcères ordinaires des autres parties du

iifî, 1. — Plusieurs petits ulcères à bordî* mous de l'estomac; lii luuqucu^o seule est détruite (*).

(*orps, mais souveul ils ont un aspect tout particulier. Ortains d'eotre eux ne sont entourés que d'une aréole luflammaloire peu étendue; leurs Ijords ne sont pas rongés, irréguliers, cotiimele sont généralement ceux des ulcères, et à leur pourtour il n'existe aucune altéra *

(*) A, porlicui saifie do la muqueuse de l'estomac au voisinage du pylore* — B, surftice iiilLinie du duodénum. — C, aiitieiiu pyloriqut-\ — n, D, D, û, quatre pftiies ukérations sitiiées daus resioujac. — E» ulcère plus vti^ndu siégi^ant dans le duodénum, dont toutis les tuniques ftOf>l déiiuites. — [Cette figure, euraitc de l'atlas de Baillle, représenio une pièce raisaiit partie de la cullectiuii de l'auteur.}

LLCÉftE SIMPLE DE L'ESTOMAC. «7

lion morbide particulière de la slructuie de IVslumac*. H semblerait que peu de leinps aupaiavaiit une porJiou de Tesloaiac aurait éié coupée avec un inslrument Iranchant, et que les bords de la plaie se seraient cicatrisés de façon à former une bande lisse el régulière autour de la dépression produite par la perte de subslani*e.

Fig* 2. ^ Ulcère simple ayant perforé en un poiiU toutes ks luui4Ui"< de Tesloniic (*),

u Ouelquefùis la (jaroi muqueuse n*est détruite qu'eu uuseul point et dans une partie seulement de son épaisseur, par ces ulcères^ qui, d'autres fuis, détruisent toute

(•) K, At pnrUoii du \n muc|oeiisc de la grosse tiibéi-o&ité d** rentomac, préi<?ntaut de nombreux repli» saillants et rugtieux. ^- H, le cardia. — C, uidîre urrondi ayant perforé toute répat&siïur den nienibtaiics do Testomac* — Les bords sont presque lisses ei le» tissus enviroiinanla ont ii p«?u prèi leur épaisseur normale. — (Cette figute, tiri^re de l'atlas de Baillie, reprèsetite une pièce faisant partie du niusée de Hunier,)

m ï;LCÉRE SIWPLE DE L*ESTOMAC.

Tépaisseur de la paroi et détenu iiieot alors une perforation de l'esloniac.

<- Quand il y a une perforation complule de la paroi stomacale, an voit quelquefois, par suite des progrès

S^^-jr^

Fi g. a. — nuii.v larges ulcères do IVstomac au voisinage du pylore (*'.

de l'ulc«!^iaïion, celte paroi aller en s'amincissant peu à peUj de façon à ne prt^seater qu'une lamelle Irès-mince \ autour du point perforé, — Tantôt les parois de l'es-

(') A, portion d(3 muqueuse saine près de la petite tubérosîté de l'eftlo* mac. — B, B, le?i deux ulcères. Ils sont Irès-irréguUers et trèa déchiqueté» à leur surface; les tissus etivironnants sont un peu épaissis, — C, com* menéement du duodtVnum sain. — (Cetle figure, eUniiie de l'atiaa de Baillie, représente une pièce du rausil^e de Huiiter.)

lomac sont épaissies autour de rulcéralion, tantôt elles paraissent avoir conservé leur structure normale (1). »

Il est bien évident, messieurs, qu'il y a dans cette description anatomique, si concise soit elle, autre chose que « l'énoncé d'une simple curiosité scientifique, » d'autant plus que Fauteur, qui a si bien vu la lésion, n'a pas méconnu la maladie et asu résumer ses symptômes en deux phrases dont la pr(^cision ne laisse rien à désirer :

« J'ai des raisons de croire, dil-il, que les ulcères de l'estomac ont souvent une marche lente. Ils sont accompagnés de douleur ou d'un sentiment pénible dans Testomac, et les matières ingérées sont souvent rejetées par les vomissements. — On voit parfois du pus et du sang être également rejetés par les vomissements (2).»

Que faudrait-il de plus pour avoir les « principaux caractères anatomiques et cliniques » de cette maladie que M. Lebert reproche à Baillie de n'avoir pas donnés? — Il est bien vrai que la thérapeutique manque, et c'est une lacune qui a été comblée depuis 1830 ; mais la symptomatologie est complète, trop complète même, car, à côté du vomissement de sang, qui est la règle, nous voyons signalé le vomissement de pus, qui est l'exception ; mais cependant ce vomissement de pus a existé d'une façon manifeste dans le fait même qui a

(i). M. le professeur Cazeneuve, de Lille, a donné en 1861 une traduction du môme passage, dans un mémoire qui a pour tilre : Ulcère simple de r estomac y observations et considérations clitiiquca {Bullet, médic. du nord de la France, mai et juin ISO-i).

(2) Baillie, loc. cit,y p. UO-141.

été le point d(î dépari du travail de M. Lebert (I).

D'uii il résulte que la maladie qui nous occtipe était parfaitement connue des médecins anglais, longtemps avant les travaux de Cruveilhier sur ce sujet.

Il convient néanmoins d'ajouter que celte maladie. si l)ien connue en Angleterre, ne Fêtait ni en France, ni même en Allemag^ne^ malgré la traduction, par Sœmering, de l'ouvrage de Baillie. C'est donc bien à Cruveilbier que les niéJecîus du confinent doivent d'avoir appris à la difitingner de T ulcère cancéreux, avec lequel elle élait confondue ; cVst à lui surlonl qu'ils doivent les premières notions relatives h sa curabililt» et à son traitement^ dont les Anglais paraissent ne s'être nullement inquiétés, si nous eu jugeons par le livre de Baillie.

Depuis les travaux si persévérants et si complets de Cruveilhier sur ce sujet, nous avons eu ceux de Rokitansky dont je vous ai déjà parlé; — ceux de Jacksc h, analysés par Lebert (ij ; un Mémoire important de Brinton, reproduit en partie dans son Traité des maladies de [estomac (3), qui malheureusement ne renferme aucune donnée liistoriqne; une Leçon de Trousseau (i) ; le travail de M. Cazeneuve, dont j'ai déjà fait meoliou (5); puis la savante monographie de mon ami le

(1) Douley, Ohi^rvaiion présentée à la Société anatomiquc ca 185:*, Vûiriiussi une obeervttUon de M. Ucsnier, 1857 \Ai^:h f*ivmé parijin y lion tulierruteux), «

(2) JaLksch, A«Ha/, de mêd, de Prague, \ 841, PI. Uî, p. 1 7» — Lebert, Traité des rfwtttfiif]s mneûnuL^es. p, 5!i*>.

(3) Brinloi», Vkh* {*f the stomach l.onHon, I8:i7, — UrÎQlon, Ti'diV-tics m(t!adm de T estomac. Triiduil par Rianl. Paris, l.*<70.

(4) Trous%Q:^[i,CiintqH€ mMkaîc de niùtd-Bim, 't' édit,, 1873, l. Ul,

(a) Cazen<^tî\e^ Uk'ên simplt dt rrstfimtit\ cLc. IJIIp, ^Sli'2.

professeur A. Lulon, de Reims (1); enfin de nombreux articles de journaux; plusieurs thèses que j'aurai occasion de vous citer dans le cours de ces Leçons, et surtout des observations fort intéressantes qui se trouvent disséminées dans la riche collection des Bulletins de la Société aixatomique^ à la suite de celles qui ont servi de base aux premiers travaux de Cruveilhier.

Les divers palhologistes qui se sont occupés de cette question ont décrit sous le nom A' ulcère simple ou chronique, d'ulcèj'e perforant j à' ulcère rond de r estomac^ de gastrite ulcéreuse^ elc, une maladie constituée anatomiquement par une ulcération, qui a son point de dépari dans les couches les plus superficielles de la muqueuse de Testomac, mais qui peut s'étendre à toute l'épaisseur de celle membrane et gagner les couches sous-jacentes, ainsi que les tissus plus profondément situés. C'est pourquoi l'on a distingué deux formes principales : Yérosion simple et l'ulcération proprement dite, à laquelle peut succéder la cicatrisation.

Il est douteux pour moi que l'on doive comprendre, dans la description de l'ulcère de l'estomac, la simple érosion, qui ne va pas au delà de Tépithélium ou in téresse à peine le derme sous-muqueux. Ce serait, h mon sens, forcer inconsidérément les analogies anatomiques, sans aucun profit pour la science médicale bien comprise; car ces érosions superficielles de la muqueuse se rencontrent dans un grand nombre d'états morbides qui n'ont rien avoir, cliniquement du moins,

(l)Luton, art. Estomac (Maladies de T), Nouveau Dictionnaire df médecine et de chirurgie pratifjueSy I87J, t. XIV p. 220.

avee ce que nous entendons lorsque nous parlons de l'ulcérée simple derestomac*

Je devais cependant vous signaler ce premier si^ gne d altération ciui se renconlrc dans la gastrite chronique : d*abord, parce que c'est une lésion dont les connexions avec le travail înllammatoire sont assez intimes et assez directes, pourjustirier,dans une certaine mesure, ceux qui prétendent faire dériver Fulcère siraple de la plilegniasie gastrique; puis, parce que ces simples érosions peuvent souvent, sous 1 nifluence de certaines diathèses, comme la phthisie, ou de certains états particuliers de l'organisme, comme la grossesse, laclilorose, etc<, devenir le point de départ de véritables ulcérations j Ijeaucoup plus étendues et surtout beau* coup plus profondes.

L'ulcère simple de Teslomac est le plus souvent unique. D'après André Duval (1), il en serait ainsi dans les 7 dixièmes des cas. Cette proportion ne sYdoigne pas sensiblement de la vérité, mais elleacepeadatil le tort de nous représenter les ulcérations multiples comme un peu plus fréquentes qu'elles ne le sont réellement; le rapport de 8 dixièmes me paraît être plus exact. En efîet, Rokitansky n'a vu qu'une seule ulcération, dans 62cassur79, et Brinton, sur 463 observations, n'a trouvé que 97 cas d'ulcères multiples. — Il est vrai que le relevé de Btiulon laisse beaucoup à désirer, et qu'il ne nous fait pas ti"ès-bien comprendre comment se décomposent ses 97 cas d'ulcères mulliples, car voici comment il les analyse : daus 57 cas il y aurait eu 2 ulcérations, dans 16 il y en aurait eu 3 ,

(1) A[idr6 Ouval, Des ulcères simples de rcaî^jmac, Ttièse de Doctoral. i*ansy i8j2.

soit un total de 73 cas, dans lesquels le nombre des ulcères n aurait pas dépassé 3 ; il reste donc 24 cas dans lesquels on a dû en trouver un plus grand nombre. Or, 3 fois seulement on a vu 4 ulcérations, 2 fois 5, et, dans 4 autres cas, on pouvait, dit Brinton, «en supposer un plus grand nombre encore » ; mais tout cela ne nous fait que 9 cas au lieu de 24, et il en reste 1 5 dans lesquels le nombre des ulcérations n'a pas été compté. Je veux bien qu'il y en eût plus d'une, puisque Tauteur Ta dit en commençant, mais son analyse présente une lacune fâcheuse en ce sens qu'elle nous empêche de pouvoir apprécier, même d'une façon approximative, dans quelle proportion les ulcérations de l'estomac se multiplient, lorsque la lésion cesse d'être unique, comme c'est la règle la plus habituelle.

Retenons cependant que le nombre de ces ulcérations peut assez souvent être supérieur à 3 ou 4. Rokitansky en a vu 5, et M. Bachelier (1) a présenté, en 1 832, à la Société anatomique un estomac sur lequel on voyait quatre ulcérations, dont une affectait la grande courbure et les trois autres la petite, siégeant sur le segment de l'estomac compris entre le cardia et le pylore.

Les altérations anatomiques étaient réparties dans ce dernier cas d'une façon tout à fait conforme à ce qui a lieu le plus habituellement. Tous les observateurs ont constaté, en effet, que l'ulcère simple n'affecte pas indifféremment, ni dans la même proportion, tous les points de la muqueuse de Testomac. Son siège de prédilection serait l'espace compris entre le cardia et le

(1) Bachelier, Bulletin de la Société anatomique, l. Vil, p. 17.

74 L^LCÈRE SIMPLE DE TESTOMAC.

pylore, le long de la petite courbore, en empiétant sur la face postérieure el sur le pourtour des deux orifices, priDcipalemeot du côté du pylore. Celte dernière région serait alîectéo dans près du quart des cas (une Ibis sur 4 .î suivant Rokilansky). Quelques chiffi*es vont vous pernicHre d'apprécier très-exactement corament se fait cotte répartition. Sur un relevé de 82 cas. Lu Ion a constaté que rulcération existait le long de la petite cour-bure 22 fois, au pyloi^e 18 fuis, à la face postérieure 10 fois, à la face antérieure 10 fois, au cardia 10 Ibis, dans le grand cul-de-sac 7 fois, le long de la Jurande courbure 5 fois. — De son côté Brinton a établi que rutcère de restomac siège 43 Ibis sur

1 00 h la face postérieure, 16 fois à rextrômité pylorique, 6 fois eu même temps h la face antérieure et à la face postérieure, 5 fois à la face antérieure seulement,

2 Ibis à la grande courbure et 2 fois dans la tubérosité cardiaque (ce qui, soit dit entre pareothèsess donne un total de 101 cas). Le même auteur fait remarquer que 86 fois sur 100 la lésion occupe un segment de T estomac dont la surface n'égale pas la moitié de la superficie de l'organe; d'où il résulte que chaque portion de ce segment comprenant : la face postérieureja petite courbure et le pourtour de l'orifice pylorique, est cinq fois plus exposée a être envahie par Tulcère simple que le reste de Torgaoe camprenaut : le grand cul-de-sac, Ja face antérieure et la grande courbure.

L*aspect et la forme de rulcération sont extrêmement variables, ainsi que ses dimensions. Tanlui Tulcèrecst petit , régulier, comme taillé a remporte-pièce et n'ayant pas plus de 1 à 2 millimètres de diamètre, — ^ Alors ii est toujours arrondi; ces petites ulcérations sout habi-

tueliement multiples et souvent même fort nombreuses, comme cela existait dans un cas rapporté par Leudet, de Rouen, qui, dans Testomac d'un individu de 39 ans, sujet à des excès alcooliques et ayant succombé 3 jours après l'ingestion d'un grand verre d'alcool, a trouvé : «au moins une vingtaine de petits ulcères ayant d'un demi à 1 centimètre, de longueur, ovoïdes à bords jaunâtres, nullement décollés, taillés à pic et n'intéressant pas toute l'épaisseur de la muqueuse ; les bords étaient un peu jaunâtres et présentaient de petits caillots sanguins dans beaucoup d'endroits; à leur circonférence de nombreux vaisseaux capillaires entouraient, comme d'une auréole irisée, chacune des pertes de subs • tance (1).» On pourrait croire que chacune dé ces petites ulcérations a eu son point de départ à l'orifice d*un canal glandulaire. Cette lésion qui n'est à proprement parler qu'une érosion glandulaire ou folliculaire est surtout fréquente chez les individus qui ont fait des excès alcooliques et elFe se rapporte à la maladie que Ton a décrite sous le nom de gastrite ulcéreuse ou gastrite hémorrhagique, bien plutôt qu'ai l'ulcère stomacal proprement dit.

Ce dernier occupe d'habitude une plus large surface ; en général il a de 2 à 3 centimètres de diamètre et et quelquefois davantage. — On en a vu qui avaient 9 et 10 centimètres, ou même faisaient tout le tour de Torifice pylorique, comme cela avait lieu dans un cas dont je vais mettre la pièce anatomique sous vos yeux. — Mais lorsqu'il en est ainsi, il est rare de lui voir conserver la forme ronde et régulière ; il devient alors ellipli-

(i) Leudel, Cliniq. mèd, de VHOtel'Dieu de Rouenj p. 42.

que et parfois ses bords décrivent des contours tout à fait sinueux et irréguliers. — Ces bords sont tantôt à peine saillards, et Ton arrive, par une sorte de dégradation insensible, des parties saines de la muqueuse jusqu*au centre de rallératioo morliide; tantôt au contraire les Jjordssont non-seulement taillés à pic» mais même tout à fait saillants au-dessus de Fuleéralion, qu'ils entourent comme d'un bourrelet, lequel est d'autant plus marqué, dans un certain nombre de cas, que les bords sont décollés et séparés des parties ulcérées par une sorte de rigole, de rainure due à répaississement des tissus qui entourent Tulcération, — On a alors affaire fi no véritable ulcère calleux, dont l'induration révèle l'ancienneté.

Le fond de Fulcération est souvent grisâtre, ou coloré soit par du sanj? épanché, soit par la matière colorante de la bile, soit parles divers liquides contenus dans la cavilé de restomac, quelle qu'eu soit du reste la nature; que ce soient des substance» aliraenlaires ou médicamenteuses ingérées par la bouche, ou des produits de sécrétion tant morbide que physiologique. Brinton dit avoir trouvé au fond de T ulcération des flocons de tissus mortifiés, qu'il a pu considérer comme de véritables escharres. M. Cruveilhier aurait constaté également la présence d escharres. Le fait le plus remarquable de ce genre a été observé par Tonné et présenté à la Société analomique (1). — Sur Testomac d'un ivrogne qui avait succombé à la suite dliématémèses répétées et après des douleu res épigaslriques extrêmement violentes il a trouvé, au niveau du pylore, une plaque noire dépri-

{\) ToQDé, Bulktin de ta Société imatQtniquey L XX, p* 1 1.

mée, ayant à peu près les dimensions d'une pièce de 5 francs en argent (1).

L'ulcération ne se limite ni à la muqueuse ni aux glandes sous-jacenf es, elle gagne de proche en proche en détruisant toutes les tuniques de Testomac, pour arriver à les perforer, d'après le mécanisme indiqué par Baillie, c'est-à-dire qu'elle creuse, en formant une sorte d'entonnoir, si bien qu'à une ulcération étendue sur une large surface, à l'intérieur de l'estomac, correspond une perforation très-peu étendue de la tunique péritonéale. On comprend, du reste, que cette dernière n'ait pas le temps de s'étendre lorsque la propagation du travail morbide amène une ouverlure qui fasse communiquer directement la cavité de l'estomac avec celle de la séreuse péritonéale ; la rapidité avec laquelle la péritonite suraiguë, qui se produit alors, entraîne la mort s'opposant à toute extension du travail ulcératif. — Mais il n'en est pas toujours ainsi, et l'on voit assez souvent des adhérences s'établir entre la surface péritonéale de l'estomac et les organes voisins, de façon à protéger la cavité séreuse contre l'épanchement des matières contenues dans la cavité stomacale. Lorsqu'il en est ainsi, le travail ulcératif peut s^étendre, de proche en proche, bien au delà des limites de l'estomac et envahir même les organes voisins, qui se sont accolés à lui. — C'est ce qui existait chez un sujet dont j'ai eu l'occasion de faire l'autopsie dans cet hôpital

(1) Depuis que ceUe leçon a été faite J'ai eu occasion d'observer un fait analogue, dont j'ai rapporté l'observation au Congrès de Clermont, de l'Association française pour l'avancement des sciences (août 1876). n s'agissait aussi d'un sujet alcoolique, qui était en môme temps affecté de diabète et j*ai cru pouvoir considérer cette gangrène de la muqueuse de l'estomac comme étant d'origine diabétique.

en 1860 et ilonl j'ai conservé la pièce analomique que je place sous vos yeux (fig. ir 4 et 5).

Le sujet t|ui m'a fourni cette pièce était uu homme Jansla force de Tàge, sur lesautécéJeiits duquel je irai

f *'C*Wff.ft>Cft.SC.

Fig* 4^ — Dlcère simple d<^ l"t^stoiuac occupant presf|ue {oyt le pourtour du pylore et ayaiù eiivalti Je pancréais, en formant mie peiforaiion qui fait coramuiûqiier Teslomac avec rarnère cavité des épiploons, — L'estonmc est ouvert vers la partie moyenne de sa fiice intérieure (*;.

pu recueillir aucun renseignement, car il a été poi'té dans mon service an milieu de la journée, et le lendemain, avant ma visite, il était mort. 11 avait eu d^alioixi

d'abondants vomissemeots desang, auxquels n'avaient pas tardé à succéder les symptômes d'une péritonite suraiguë, dont nous trouvâmes les lésions caractéristt-

CJ A. commencement du duotlénnm. — B» pylore. — O, ulcération au fond de bqLi*^l!c an voit la perforation* — F, F, saillies de La muqueuse jitumacAle hypertrophiée.

ILCÉriE SIMPLE DE L*KSTÛMAC. :^»

cjues à Tautopsie, Celle pi'*ritonite avait pour point de dépari une perforation de reslomac, dont la inucjueuse épaissie, mamelonnée, et formant, dans la plus grande partie de son élenduc, des replis assez comparables a ceux des circonvolutions cérébrales, élail manifesle-

fig. 6. — M^me pièce que la figure précédente, face posiérieuro (*)•

— kitomic fu ptr «a

iiienl le siège d'une iuiliimmalion chronique. Mais, tandis que celle phlegniasie chronique n'avait causé, sur la majeure partie de la muqueuse, qu'une sotte d'épaississemeul hyportrophique de cette membrane, au niveau du pylore elle avait produit une ulcéralinti ikvoide et profonde, h bords taillés à pic et au fond de

(•) E, esstom^c. — D, duodénum. — P, pancréas coupé et dont ta tHe adhère à \a païui stomacale. — O, perfurfttiun produite par rakératioii nui traverse non- seulement ta paroi stomacale, mais aussi le li^isu pancréatiques

aO IILCÉRK SIMPLE DE L'ESTOMAC.

laquelle vous pouvez voir le (issu glandulaire du pancréas, adhérant à Testomac et, quoique ulcéré luimême, r^emplaçaut la portion d** paroi qui a élé dé- Iniile. — A la partie supérieure, où i'opaissear de la glande pancï"éatique est moins considérable, son tissu a été détruit en totalité par T ulcération, et il s*est Tornié une perforation qui fait communiquer la cavité de Testomac avec celle du péritoine. Cette perforation a donné lieu à rapparitioii si brusque de la péritonite suraiguë qui a emporté le malade.

Ce fait n'est certainement pas unique dans la science et vous en pouvez trouver un grand nombre d*analogues dans la collection des Btfi/eOm de !a Société anatomigue. Déjà en 1827, M. Houzelot (1) avait présenté l'estomac d'une femme morte de phlhisie pulmonaire, qui, quatre ans auparavant, avait été affectée de vomissements abondantset chez laquelle laparo! postérieure de Festomac, détruite par une large ulcération, était remplacée parle tissu du pancréas, que recouvrait une fine membrane.

Cazeaux (2) a également vu le pancréas remplacer la paroi ulcérée.

Dans un cas observé par M. Bodinier en 1843 (3)^ rulcération siégeant, non plus dansTestomac, mais dans le duodénum, avait également gagné jusqu'au pancréas, dont le tissu remplaçait la paroi intestinale disparue.

M. Géry ^4) a vu non-seulement le pancréas, mais en même temps le foie remplacer la paroi stomacale,

(l)Hûuzeïût, Buiktindeht Société anat., L Iï,p. 34- (t) Caieaux, BuUd,^ if<3fi, p. 25^,

(3) Uodtuier, BuUrtin dv ia Sociéié amiL^ t. XVUl, p. 202. (i) Géry, Builetm de la Société anal., t. XXVIll, p. !>.

ULCÈRE SIMPLE DE L'ESTOMAC Bi

ulcérée daas une étendue de 9 centimètres et demi sur 16. Et dans une observation de M. Renier (1), les parois stomacales, détruites par l'ulcération, étaient remplacées non-seulement par les deux glandes voisines, foie et pancréas, mais aussi par une portion de l'arc transverse du colon.

Enfin M. Barth (2) a vu la perforation stomacale oblitérée par une adhérence à la partie inférieure du sternum, chez une femme de 81 ans, morte à la Salpétrière, sans avoir présenté, pendant les derniers temps de sa vie, de troubles gastriques suffisants pour attirer Tattentîon ; la perforation stomacale avait la grandeur d'une pièce de 5 francs en argent, et ses bords aplatis, peu épais, adhéraient immédiatement au sternum.

Dans ce travail ulcératif qui gagne ainsi de proche en proche, les vaisseaux ne sont pas épargnés, et Ton en trouve souvent d'assez volumineux, principalement des artères, dont on aperçoit l'orifice béant au milieu de l'ulcération. Dans Tobservation de M. Bodinier à laquelle il a déjà été fait allusion (3), l'artère gastroépiplolque droite élait ouverte. M. Ricord (4) a vu l'ouverture de l'artère coronaire stomachique; Cazeaux (5), celle de Tartère splénique.

La nature de ces ulcérations de l'estomac peut nous être révélée par l'étude des lésions concomitantes. Nous avons vu, dans le cas de M. Leudet, que les ulcérations si nombreuses s'étaient bien maniTestement dé-

(1) Régnier, Bulletin de laSociété anaL^ t. VIII, p. \ lo.

(2) Barth, Bulletin de la Soc. anai., t. XXVL

(3; Bodinier, Bulletin de la Soc. anat., t. XVllI, p. 262. Voir plus haut, p. 79.

(4) Kicord, Bullet. de la Soc. anal., 1836, t. VI, 2« éd., p. 106.

(5) Cazeaux, û/., i836, p. 259.

Gallaud, Clin. méd. ^'*

8i , DLCÈftE SÎMPLE DE L^ESTOMAC

veloppées sous llnflueDce d'une phlegmasie gastrique dont on trouvait les traces non-seulement dans Tépaisissemcnl delà muqueuse, qui faisail: de grands replis mamelonnés, au sommet desquels se trouvaient les uicérâlions, mais aussi dans la vascularisatiou, dansHiypérémie de celle même muqueuse, plus marquée encore au pourtour de rulcération que dans les autres points.

Ces deux ordi'es de lésions se renconlrenl dans la plupart des cas; vous avez vu répaississement, le boursounement, le mameloonement de la muqueuse, trèsmarqués sur l'eslomac que je vous ai montré, et dans lequel rulcération, après avoir gagné le pancréas, a déterminé la perforation de restûmac qu'il a fait communiquer avec l'arrière-cavité desépiploons (fig- 4 et 5). Sur un estomac présenté par M. Bachelier à la Société anatomique, en 1832(1), on trouvait quatre ulcérations, doul une sur la grande courbure et trois sur la petite, et la muqueuse, généralement injectée, était mamelonnée dans les trois quarts de son étendue.

Si Tinflammation se révèle par ces phénomènes, ii est vrai de dire qu'elle se traduit rarement par la suppuration. Je vous Tai fait pressentir lorsque je vous ai parlé de la rareté du vomissement de pus, que Baillie considère comme un signe de T ulcère simple de l'estomac. Ce n'est pas que Ton ne voie parfois des col-lections purulentes prendre jour à travers la cavilr gastrique, maïs on est en droit de se demander si leur production s'est faite sous Fintluence d*un travail morbide Je même nature que celui qui donne lieu h la formation de Tulcère simple.

[I) Bachelier, Bulkt, Soc. attùty U VU, p. 17,

On De pourrait en douter, en présence d'une observation rapportée par Mayor (1), et dans laquelle il a été trouvé, avec les traces d'un ancien ulcère de Testomac en partie cicatrisé, un grand nombre de petites collections purulentes dont la plus grosse avait le volume d'une petite noisette, et qui étaient situées dans l'épaisseur de la paroi stomacale, au-dessous de la muqueuse. Quelques-uns de ces abcès s'étaient développés du côté du péritoine, et on rencontrait dans l'arrière-cavité des épiploons une collection de pus crémeux, communiquant avec une ulcération située à Ja face postérieure de l'estomac. Ici c'est l'abcès formé dans le tissu cellulaire sous-muqueux, qui parait s'être porté de l'intérieur de Testomac vers l'extérieur, pour gagner le péritoine, tandis que le contraire parait avoir eu lieu dans un cas observé par M. Besnier (2), où un ganglion tuberculeux abcédé a perforé les parois de Testomac, dans la cavité duquel il s'est ouvert.

Mais, s'il est permis de penser que, dans ce cas, il y a eu propagation à l'estomac d'une altération développée primitivement en dehors de cet organe, nous pouvons parfaitement suivre, dans d'autres observations, l'évolution d'un travail morbide qui s'est fait en sens opposé et assister en quelque sorte h la propagation d'une phlegmasie, parlant de l'estomac qu'elle ulcère, et s'étendant au péritoine, où elle donne lieu à la formation de collections purulentes enkystées, en communication directe avec l'ulcère. Ainsi, M. Courtin (3) a fait,en 1848,

{{) Mayor, Abcès sous-muqueux de Vestomac {Bulletin de la Soc, anat.y «843, t. XVHI, p.298).

(2) Besnier, Bulletin de la Société ajiatomique^ 1857, t. II (2« série), p. 115.

(3) CourUn, Bullet. de la Soc. anat.^ t. XXIII, p. 34.

Taulopsie d*un homme de 62 ans qui avait succombé dans un état caclieclique, sans avoir présenté, dit l'observateur, de symptômes bien marqués pendant la vie (ce qui nous permet de supposer que fétude des antécédents a probablement été tort négligée), et chez qui ron a trouvé un vasle ulcère végétant de la petite courbure de restomac, présentant une perforation arrondie qui faisait communiquer cet ulcère avec des foyers purulents, accumulés au milieu d'adhérences périlonéales qui agglutinaient Festomac au diaphragme, au foie, au côlon, à la rate, au pancréas, en un mot à tous les organes environnants.

En 1852, M. Bouley (1) a montré à la Société an atomique un cas d'ulcî're de Teslomac, qui avait égalemeni donné lieu à de nombreuses adhérences péritonéales et qui, finalement, avait déterminé la perforation du diaphragme, pour s étendre jusqu'au poumon, dans lequel s'était formé un abcès. Cet abcès pulmonaire avait été le point de départ d'un travail morbide, que Ton caractériserait aujourdliui parla dénomination de pneumonie caséeuse et que Ton reconnut être différent de celui delà tuberculisation* II s'agissait d'un ivrogne émérite, ftgé de 4!{ ans, qui, après des troubles gastriques divers, compliqués d'ictère, fut pris de vomissements de sang extrêmement abondants, puis de douleurs abdominales inlenses. II vécut ainsi pendant trois ans, n'éprouvant un peu de soulagement que s'il consentait à se soumettre h un régime sévère et surtout à la diète lactée; mais il était repris de nouveaux accidents dès qu*il revenait à ses habitudes d*ivroguerie. Il avait eu

(1) Bouley, BidUt. de ht Soc. anaf., i'° série, t,XX\ir, p. 438.

souvent des vomissements sanglants ou marc de café, qui furent remplacés, la veille de sa mort, par un vomissement de matière véritablement purulente.

A l'autopsie on trouva des adhérences péritonéales, réunissant tous les organes contenus dans la portion sus-ombilicale de Tabdomen et les faisant adhérer tant entre eux qu'avec la paroi abdominale. Un véritable abcès du volume d'un œuf de poule, contenant un pus verdâtre, bien lié, était limité par ces adhérences et situé entre la paroi abdominale et la Tace antérieure de l'estomac, avec la cavité duquel il ne communiquait pas. Mais, un autre abcès analogue, situé en arrière du lobe gauche du foie, communiquait avec l'estomac par une ouverture de 6 ou 7 centimètres de diamètre, à bords irréguliers, déchiquetés, qui était située près de l'orifice pylorique, comme celle qui existe sur la pièce que je vous ai montrée (fig. 4). Tout le lobe inférieur du poumon gauche était rempli de petites masses blanchâtres contenant une matière molle, pultacée, assez analogue à de la matière tuberculeuse ; toutes ces petites masses, contiguës les unes aux autres, de manière à former un tout homogène se déchiraient avec la plus grande facilité. Toutefois, entre ces petites masses blanchâtres on en trouvait d'un peu plus volumineuses, d'une couleur plus foncée, qui contenaient évidemment du sângépanché ; à la face inférieure du lobe inférieur du poumon gauche, qui adhérait intimement avec le diaphragme, on trouvait une ouverture du diamètre d'une pièce de 2 francs environ, faite comme avec un emporte-pièce; supérieurement cette ouverture communiquait avec la partie malade du poumon; inférieurement elle devait pénétrer dans la cavité

m ULCÈRE SIMPLE PE L^ESTOMAC

abdominale, à travers le diaphragme qui adhérait à ce même poumon. Malgré les recherches les plus mioutieuses, M. Bûuley ii*a pas pu parvenir à découvrir le Irajel fistuleux par lequel se faisait cette communication ; mais il fait remarquer, avec beaucoup de justesse, qu en raison des adhérences intimes du diapluagme avec les viscères abdominaux et de ces viscères entre eux, les difficultés les plus grandes ont entouré Tablât ion de ces pièces et leur examen. Et il nous donne, quelques lignes plus loin, un argument péremptoire démontrant, à o*eo pas douter, que la lésion pulmonaire était en communication directe avec la cavité stomacale; c'est que M. Robin, ayant fait l'examen microscopique du poumon malade, n'y a pas trouvé de matière tuberculeuse, mais seulement du pus et des détritus de subs*tances alimentaires, lesquels ne pouvaient provenir d'autre part que de restomac.

M* Lebert, qui a étudié avec soin ce fait intéressant, a fait remarquer qu'il offrait le seul cas de perforation du diaphragme à la suite d'ulcère non cancéreux de restomac, et je ne sache pas que, depuis, un autre fait semblable ail été observé ; c'est pourquoi j'ai cru devoir vous entretenir de celui-ci avec quelques détails,

M. Vigla (I) a montré à la Société anatomique une ulcération de Testomac qui faisait communiquer la cavité de cet organe avec un foyer occupant l'épaisseur delà rate. Les adhérences étaient cartilagineuses. En avant de Fouverture stomacale flottait un lambeau de muqueuse ayant les mômes dimensions que celte ou-

(1) Vigta, BulkiiH de la Soc. mat., t. XI I^ p. 322. Im\iùT 1838.

\erture et venant Toblitérer à la façon d'un opercule ou d'une soupape. Il est douteux pour moi, d'après cette particularité, qu'il se soit agi là d'un vérilable ulcère chronique de l'estomac. L'observation manque de détails quant aux phénomènes observés pendant la vie; mais d'après la nature des lésions auatomiques je considérerais plutôt le travail morbide comme s'étant opéré en partant de la rate pour arriver jusqu'à l'estomac. L'ulcération aurait donc eu lieu d3 dehoi's en dedans, comme dans le fait de M. Besnier que je vous ai signalé il y a un instant, et non pas de dedans en dehors, comme dans l'ulcère simple.

La muqueuse de l'estomac n'est pas le siège exclusif de l'ulcération ; elle envahit assez souvent le duodénum, soit qu'elle gagne de proche en proche en franchissant la zone pylorique, autour de laquelle vous l'avez vu se circonscrire dans la pièce que je viens de vous montrer (Voy. fig. 4 et 5), soit qu'elle débute d'emblée sur la muqueuse intestinale et s'y développe en même temps que sur la muqueuse gastrique.

Nous trouvons un exemple de ce premier mode d'extension du travail ulcéralif à travers la valvule pylorique dans une observation de M. Ricord à laquelle il a été déjà fait allusion (!}.

Il s'agit encore d'un ivrogne qui, après une première hématémèse, avait eu, grâce à un régime convenable, une rémission de cinq années de santé à peu près parfaite, il fut pris, après .deux semaines de prodromes dyspeptiques, d'une nouvelle hémorrhagie qui l'emporta en trois jours. Cette hémorrhagie était due à l'ulcéra-

(1) Ricord, Ballet, de la Soc. anat., 6« année, «831, 2«édit., p. i06. Voyez plus haut, p. 80.

m ULCÈRE SfMPLE DE l/ESTOMAC,

tioïi de Tarière coronaire stomachique, dont l'ouverfui était visible au food d'une ulcération profonde, <]e 6 i| gnes de diamètre, circonscrite par un bourrelet cica Iriciel, très-dense. — Le pourtour et le Tond de rolcèré" étaient cicatrisés, excepté dans un point très- limité où se trouvait un petit caillot pénétrant jusque dans la cavité de Tartère, — Mais, outre cette lésion importante et qui a causé la mort, on a trouvé le repli mu queux qui forme un cercle autour du pylore, perforé de part en part, à son bord adhérent, par une ulcération s'ouvrantà la fois et dans Testomac et dans le duodéunnci.

L'ulcère existant a la fois et dans l'estomac et dans la première portion de Tintestin a été vu par Cazeaux (I) chez une femme de 64 ans, morte aussi d'hémorrhagie foudroyante, par ulcération de l'artère splenique. ^ — Outre une perforation d'un pouceetdemî de diamètre, qui existait sur la paroi postérieure de Testa* mac et qui avait envahi le pancréas, en même temps que l'artère splénique, on trouvait deux autres ulcérations cicatrisées situées, Tune dans Testomac^ à 2 pouces du cardia, Tautre dans le duodénum au-dessous de la valvule pylorique. Baillie a représenté une ulcération étendue et profonde du duodénum, existant en même temps que quatre petites ulcérations superOcielIes de la muqueuse de l'estomac (Voy, fîg- 1).

Enfin M* Robert a rapporté (2) un exemple de double ulcération du duodénum, sans altération de la muqueuse de Testomac, et je vous ai déjà cité un fait analogue dû à M. Bodinier (3). Comme dans ces deux

(i) Cazeaux, BidkL de laSœ. anat., 4836, p. 2S9.

(*2) Robert, Bullelindela Soc. matjt. IIÏ» p. t7(, (8^8.

(3} Voyez p. 79.

cas la maladie a suivi absolument la même marche que dans l'ulcère simple de l'estomac, perforant le tube digestif, j'ai cru ne pas devoir les séparer des faits d'ulcère simple, avec lesquels ils ne présentent pas, jusqu'à présent, de signes distinctifs assez évidents pour permettre d'asseoir un diagnostic dififérentiel tant soit peu certain.

Cette étude anatomo-pathologique que vous pourriez être tentés, messieurs, de trouver trop complète^ puisque je viens de vous entretenir de certaines altérations anatomiques qui ne se rapportent pas directement à Dotre sujet, n'est cependant pas terminée, et j'aurai occasion de revenir plus tard sur certaines parlicularités que j'omets à dessein en ce moment. Ce sera lorsque je vous parlerai de la marche et des terminaisons de Tulcère simple de l'estomac, comme aussi lorsque nous agiterons quelques-unes des questions relatives au diagnostic dififérentiel de cette afifection. Ce que je viens de vous dire est suffisant pour vous permettre d'apprécier la nature et la valeur des symptômes qui la caractérisent et que nous allons pouvoir maintenant étudier.

ULCÈÏIE SIMPLE DE L'ESTOMAC (suite)

SYMPTÔMES, — DlAGr^OSTIC,

Malgré rapparitiori sotiVLMit subite des symp lûmes les plm graves, la produclioa de ralcL^re simple de TestoTiiac esl le plus habilucllcment annoncée par une série de prodromes* — Ces prodromes consislent en des ïroti blés dyspeptiques. — La douleur esl un des symptômes les pltis constanls. — Sa rréquence- —Son siège.

— Ses divers modes de manirestalioo. — Les vomissemenls. — Leur nature. — Tolérance de l' estomac pour certains aliments.

— La gtistrorrtiagie est un des symlômes les plus caraclénstiques de l'ulcère simple, — Son imprjrtance au point de vue du diagnostic, — Le melœna, — Élut des selles. — Soif. — Etat de la bouclje. — Déperdition des forces et anémie. — l/ulcère simple de realomac a pu être con Tondu avec un empoisonuemenl, avec le choléra. — Mais c'est surtout avL'c le cancer de l'estomac que le diagnostic doit être établi* — L*hématémèse essentielle, — Ce qu'il en fanl penser. — Les anévrysmes des artères qui entourent restomac. — Les diverses espèces de névralgies abdominales et de coliques.

Messieurs,

Il est rare que les manifestations symptomatiqiies graves qui permelteut de reconnaître nellemeut la présence d'une ulcération de restomac ne soient pas précédées, pendant un certain temps, de troubles morbides moins nettement accusés, marquant en quelque sorte la période pt*odt*omîque de cette affection. — Ce n'est pas chez les malades de nos hôpitaux, chez les ouvriers plus DU moins habitués à la son (France et qui, pour

cette raison, ou s'observent avec moins d'attention et de soin, ou laissent passer, sans s'en plaindre, bien des phénomènes douloureux, qu'il vous sera possible de reconnaître la série des accidents prodromiques marquant lesdébuts de l'ulcère de l'estomac. Aussi nous arrive-l-il assez souvent de voir, — comme cela a eu lieu chez le malade dont je vous ai montré l'estomac creusé par une profonde ulcération qui avait gagné le pancréas, comme Gruveilhîer l'a observé dans un cas (t), — qu'une hémorrhagie foudroyante marque en quelque sorte le début de la maladie. Mais si, comme dans les deux faits dont je viens de parler, la mort survient rapidement, au bout d'un petit nombre d'heures, on peut i*econnaltre àFautopsie que la lésion était déjà ancienne, et il est permis, dès lors, de supposer que si le malade ne s'est pas plaint, c'est qu'il a supporté courageusement des souffrances ou des troubles morbides assez graves. Dans la clientèle civile vous n'aurez pas de ces surprises, et, bien au contraire, il vous arrivera le plus habituellement d'être obsédé, pendant un temps souvent fort long, des mois ou même des années, par des malades qui viendront se plaindre a vous de leurs douleurs stomacales, des irrégularités de leurs digestions, de troubles variés que vous ne saurez à quelle maladie rattacher, car l'examen le plus attentif ne vous permettra de constater la présence d'aucune altération matérielle appréciable à vos moyens d'invlBstigation les plus attentifs et les mieux dirigés. — Et, après avoir été tenté de considérer comme des hypochondriaques ces malades dont les phénomènes dyspeptiques vous auront

(1) Cruveilhiep, Ârchiv. génér. de méd.f 5« série, I. VII, p. 158.

paru lout à fait iiiexpUcaliles^ vous serez tout surpris de voirsorvcrur un jour, soit reiisembledes symptômes qui caraclérisent F ulcère simplo de Testomac, soit, tout au moins, un de ces symplôuies qui s'accentuera subite* meut de façon à éclairer les obscurités de votre diagnostic et à vous mettre sur la trace de la maladie que, jusqu'à l'apparition de ce symptôme révélateur, il vous avait été à peine permis, non pas de diagnostiquer, mais même de soupçonner.

Donc vous trouverez assez souvent des individus accusant des malaises plus ou moins bien déterminés, une douleur sourde dans la région de Testomac, avec un sentiment de pesanteur pendant la digestion, laquelle sera pénible et laborieuse. Vous verrez, chez un certain nombre d'entre eux, l'appétit se perdre, comme si le malade redoutait de prendre des aliments et se mettait, en quelque sorte» irjslinctivement à la diète, alors même que, par suite de la déperdition de ses forces, il éprouverait cette sensation de délabrement, qui constitue le besoin de réparation, et se produit même quand l'appétit n'existe pas à proprement parler.

D'autres fois, au contraire, le malade se trouvera mieux pendant la période de la digestion. J'ai vu à Clichyj avec M. le D' Souchard, un blanchisseur affecté d'ulcère simple de l'estomac, qui avait en même temps une boulimie effrayante et ne se trouvait soulagé que par Tingcslion d'une quantité considérable d'aliments. Il en était résulté que son estomac avait pris un volume énorme, facile à constater, non-seulement par la percussion, mais par une sorte de ballottement trèssensible lorsque sa cavité, ainsi agrandie, était à demi remplie de liquide*

LLCÈRE SIMPLE 0E L*KSTOMaC. 9^

Tous les troubles digesl ifs dont il vient d'être question \ODt en s'accenluant et eu prenant une intensité plus grande à mesure que la maladie se confirme. L*apj)étit disparatt complétemeot ou devient bî/armet capricieux; les digestions sont tout à fait péuibles el douloureuses, et Ton voit alors survenir des manifeslalions morbides dune importance capilale. — Parmi ces manifestations morbides la douleur occupe une place importanle, car, suivant BrintDn,eIIe ne manque que très- exception nellemen t. Sur treize observations qui me sont personnelles la douleur n'a manqué que deui fois seulement, et encore dans un de ces deux cas on a constaté une sensation de gêne épîgaslrique. La douleur survient le plus babil uellemcnL par crises et peut être [ou complètement spontanée, ou provoquée par des causes diverses, comme le Iravaîl de la digestion, une émolion morale, des mouvements violents, certaines altitudes, les pressions exercées sur l'estomac, etc. Celle ijui est due au travail de la digestion se produit dès lin* gestion des aliments dans l'estomac; elle se (ai( rarement attendre plus de dix minutes après la déglutition. Elle détermine une sensation de brûlure, ou celle d'une plaie vive qui serait soumise au contact d'un corps étranger. Cette comparaison est si exacte que bien des malades peuvent diminuer la douleur ou même la faire disparaître, suivant que, par leur attitude, les aliments contenus dans Festomac restent en contact avec le point ulcéré ou s'en éloignent. Il y a même là un élément de diagnostic qui peut permettre de préciser, jusqu'à un certain point, quelle est la région de Teslomac aflectéc pï^r r ulcère.

Nous avons eu, il y a peu de temps, au n^ 40 de notre

salle de femmes, une malade qui analysait parFailemen^ toutes ses sensations el qui nous a fait en quelque sorW assister cM^évolûHon et à la progression de son ulcéra^ tiou- — Elle a senti, d'abord au niveau de la grande lubérosité, du côté gauche de l'estomac, une douleur Irès-vive qui, dans le principe, élait limitée à une étendue qu'aurait pu recouvrir une pièce de 2 francs; plus tard cette étendue a augmenlé, elle a fait plus que se doubler et il u*est pas douteux pour moi que rulcéralioïi a subi la même extension — car, d'après Tobservatioii dOsborn, confirmée par Brin ton, la douleur peut correspondre très-exactement avec le siège de la lésion. — Mais, chez cette malade, nous avons eu un autre signe qui nous indiquait bien que raltéralion existait du côté gauche, dans le point que je viens de préciser d*après ses propres indications, c'est le soulagement qu*eile éprouvait lorsque, ses douleurs s'exaspérant après l'ingestion des aliments, elle se mettait dans le décubitus latéral sur le côté droit, éloignant ainsi de la surface ulcérée les aliments qui l'irritaient par leur contact.

La douleur, qui peut être très-aiguë, térébrante, semblable à celle que produirait un pieu enfoncé dans Testomac, suivant la comparaison d'un des malades de Trousseau, affecte, quand elle est spontanée, un siège de prédilection qui a été surtout signalé par Cruveilhier. Elle est fixée en quelque sorte derrière Tappendice xyplioïde, — Un point douloureux analogue se rencontre presque à la même hauteur, le long du rachis. 11 a été. pour cette raison , désigné sous le nom depoint dorsal on rachidien, tandis que Tautre est appeléyjof/i/ xyphoufien. Lesiége de prédilection du point douloureux dorsal est le long des apophyses épineuses des trois

ULCÈRE SIMPLE DE L'ESTOMAC. »o

deroières vertèbres dorsales et des deux premières lombaires. Il peut affecter une plus ou moins grande étendue en hauteur, suivant les cas, mais il ne s'irradie pas sur les côtés, ce qui permet de le distinguer des points douloureux de la névralgie intercostale, dont le maximum d'intensité se trouve au niveau des apophyses transverses. Le point douloureux rachidien se rencontre moins fréquemment que le point xyphoïdien. — Sur les treize malades dont j'ai dépouillé les observations il n'a été noté que cinq fois ; tandis que la douleur épigastrique, constituant le point xyphoïdien, existait dans dix cas.

Cette douleur épigastrique est le plus souvent exagérée par la pression ; c'est ce qui a été observé sur six de mes malades. Le moindre attouchement peut quelquefois la rendre tout à fait intolérable; et je trouve dans mes notes l'observation d'un sujet qui ne pouvait supporter même le simple contact de la ceinture de son pantalon. — Mais un fait bien remarquable et bien caractéristique de la maladie qui nous occupe, c'est que, si la région de l'estomac est douloureuse spontanément, — et si cette douleur est exaspérée par la pression, — la région n'est nullement déformée et que, par la vue pas plus que par lapalpation, on ne peut distinguer ni déformation ni tumeur. — Tout au plus existe-t-il, daus certains cas, une résistance, avec tension douloureuse.

Les vomissements constituent un symptôme au moins aussi important pour le diagnostic et tout aussi constant que la douleur ; ils se sont recontrés, comme elle, dans la proportion de onze fois sur treize, chez les malades observés par moi. ils sont habituellement précédés.

m LîLCÊRE SIMPLE DE L'ESTOMAC

pcodant un certain lenips, d'éructations et de simples nausées; on a môme vu ces nausées persister pendanl cinq ans sans être suivies de vomissements, dans un cas d'ulcère simple qui s*est ensuite parreilemenl confirmé ; mais c'est là un fait complètement exceptionnel. Les vomissements sonl ou simplement glaireux et bilieux, on constitués par des matières alimentaires auxquelles s^e mêleraient souvent, d'après Rokilansky, des flocons à\}n brun noirâtre.

Les vomissements glaireux, constitués par des mucosités abondantes, précèdent d'habilude les vomis-^ semenls de matières alimentaires, ils témoignent de l'inflammation de la muqueuse de restomac, de la gastrite aiguë qui précède et détermine souvent F ulcéralion. Ces vomissements prennent facilement un caractère d'incoercibilité qui en fait un véritable danger, car ils se produisent aussitôt après Fingestion de la plus minime quantité d'aliments solides ou même liquides; souvent Teau pure, prise h petites gorgées et glacée, n'est même pas supportée* Brinton prétend que pendant ces efforts de vomissements Testomac se vide complètement sans retenir la plus petite parcelle des aliments qui ont été ingérés; mais il y a dans cette opinion une trèsgrande exagération. S'il n'est pas impossible qu'il en soit ainsi dans certains cas, on peut dire que ces faits constituent bien véritablement l'exception, car, même avec les vomissements en apparence les plus incoercibles, les malades résistent assez longlemps pour nous prouver qu'une partie de leurs aliments a été digérée et assimilée. — On voit, du reste, assez souvent, comme dans les cas de cancer, des aliments parlaitement reconnaissables n'être lejetés que plusieurs jours après leur

ingeslion, quoique des vomissements nombreux aient eu lieu dans rintervalle, sans parvenir à les expulser.

Quoi qu'il en soit, ce fait même prouve coml)ien la digestion est troublée; et tous ne djive/ pas oublier que si le vomissement est un symptôme important au point de vue du diagnostic, il est en môme temps un accident grave qui contribue à mettre sérieusement en danger la vie du malade. M. Dcgaille a présenté, en i 850, à la Société anatomique (1), Testomac d'un individu âgé de 70 ans, qui avait succombé par suite de vomissements réitérés, reconnaissant pour cause la présence de plusieurs ulcÎM'es simples.

H existe cependant, au point de vue du vomissement, une susceptibilité particulière qui varie suivant les malades et qu'il importe au praticien de bien savoir reconnaître afin de diriger l'alimentation en conséquence. Certains aliments sont tolérés, alors que tous les autres sont à peu près indistinctement vomis aussitôt après leur ingestion. — II est bien vrai qu'en général les aliments les plus légers, ceux doutTassimilalion est la plus facile, comme le lait, comme les œufs frais, sont aussi ceux qui sont le mieux supportés par le plus grand nombre des malades, mais il n'y a rien d'absolu à cet égard; et il faut bien vous rappeler que la tolérance dont je parle peut s'exercer au profit des aliments réputés comme les plus indigestes. Vous devrez donc vous laisser guider par cette tolérance, dans les prescriptions que vous aurez à faire h des malades qui digèrent facilement une tranche de jambon par exemple et ne peuvent supporter une tasse de lait ou de bouillon.

(1) Degaille, BuUet. de la Soc. amt.y !. XXV, p, 14! .

Gallaru, Clin. méd. 7

dH LLCÈRE SIMPLE BE L^ESTOMAC

A lui seul le vomissement de niaiiêres oiur|ueuscs| lïu alimenlaires ue suftiraii pas pour lixer le diagtiostic, lequel se trouve, au conlraîr€,siDgulieremenl éclairé par la présence du sang, qui, nou-seulemeiil se mêle| aux vomissements dont il vient tVHie question jusqu'à présent, mais encore devient a.sse/.abondanl pour constituer une véritable ll6matém^se souvent foudroyante,

C*esi là un sjmptôme caractéristique dont Trousseau a, en quelque sorte, cherché à atténuer lasijjnincaHon ; mais qui, en dépit de tous les ("aitsexceplionnels habileinenl yroupés par T il lustre professeur, doit conserver une valeur capitale au point de vue du diagnostic 1 deToIcère simple de l'estoniae. Seulement, pour appré-^ cier sainemeiU cette haute valeur clinique, il faut savoir analyser ce symptôme et le rappjxicher de ceux dont la concordance et le concours sont indispensables pour lui assuier sa véritable signification. Bien téniéraireJ en effet, serait celui qui, sur le simple vu d'un vomis-sèment de sang, voudrait se permettre de baser le diagnostic d'une affection stomacale. Mais il n'est pas permis de mettre en doute ce fait que Thémorrhagie n'a pas, en général, la même allure ni les mêmes caractères dans lecaucer et dans l'ulcère simple.

Le vomissemenl de sang offre ceci de remarquable, dans l'ulcère simple de reslomac, c'est qu'il se produit, eu géïiéra!| d*une façon tout à fait brusque, en quelque sorte instantanée, et à une éjïoque assez. rappr<jchée du début de la maladie; qu'il est habituellemenl Irés-aboQdanl, et euliii qu'il coïncide avec les vomiss ments de matières ahmentaires, qui, s'ils ne l'accompagnent pas jmmédiatemenl, le précèdent ou le suivent a une assez . courte dis lance.

ULCÈRE SIMPLE DE LESTOMAC. ÎW

Il est Irès-vrai qu'il en peut êlre ainsi dans quelques cas de cancer, et que, par contre, on peut voir dans Tulcère simple une hématémèse peu abondante donner lieu à des vomissements noirs, couleur marc de café, comme ceux qui sont plus spéciaux au cancer ; mais ces faits, quelque soin que Ton prenne à les mettre en évidence, ne sont, il faut bien le reconnaître, que des exceptions qui créent des difficultés pour le diagnostic, sans être suffisantes pour altérer la signification de la règle générale, applicable aux cas les plus habituels.

L'abondance et la soudaineté de rhémorrliagio, qui sont les deux éléments principaux de cette règle j^énérale, expliquent deux autres symptômes qui appartiennent aussi à Tulcère simple, bien plutôt qu'au cancer de l'estomac. L'un est la lipothymie, la faiblesse allant jusqu'à la syncope, comme cela avait eu lieu chez notre homme du n*" 17, et qui se produit quelquefois, même avant que le sang ait été expulsé au dehors, avant qu'il n'y ait eu hématémèse, par le seul fait de l'abondance de rhémorrhagie interne qui a lieu dans la cavité de lestomac.

L'autre symptôme dont je veux parler est le mélœna, qui succède souvent à ces lipothymies et qui doit être recherché, surtout lorsque l'hématémèse ne s'est pas produite ou a été peu abondante. C'est que dans ces cas le sang, qui n'a pas été rendu par la bouche, se trouve expulsé par l'extrémité inférieure deTiniestin, après avoir subi un travail de digestion qui Ta profondément altéré ; mais sa présence se reconnaît à la coloration qu'il donne aux matières fécales, lesquelles deviennent noirâtres et ont Taspect du goudron ou

100 CLr.KUE SIMPLE DE L'ESTOMAC

ihi eamboiiis. Les ;^^lohules du siiu}? soiil parfois assez alléiTS pour ne plus pouvoir «M re rnccîmurs an microscopej mais il n'en est pas toujours ainsi et, si Tliomorrhapie a été (r(is-a!tontlaiitê, si elle s'est renouvelée à pinsirnrs reprises et à iiilervalles assez courts, on peul trouver du sang Irès-reroniiaissable dans les trarderobes, C*esl ce rpjî est arrivé dans un fait ra|)poi't6 par M, Monestier (i). H n'y avait môme pas eu d hemalé-* mi'se, mais 18 heures avant sa mort le sujet avait rendu, en allant à la selle, des matières d'un roui^a^ fonei? constitui^es ]>ar du saufr. — La mort a eu lieu par ln5morrhagie iu terne. — Le t u lie digesti f contenait dans tou te son étendue du sautr « réuni eu caillots plus ou moins liés » ; il y eu avait 6 à 7 livres au moins. L'estomac conteuait en outre unf;ros caillot de une livre et demie, lly avait une uleéraliou en avant de Torifice cardiaque, au milieu de laquelle on trouvait les deux orifices héaiils d*u ne artère ulcérée-

Les lésions anatomo-patliologiques ne laissent aucun doute relativement h la laçon dont se produit rhémorrliaL^^ie qui donne lieu à l'Iiématémèse, dans l'ulcère de Lestomac. Dans r(»bservaiion (pie je viens de citer en dernier lieu, comme dans celles fort nombreuses que j*ai lait i>asser sous vos yeux, au cours de la précédente Leçon, vous avez vu les vaisseaux érodés et béants au fond de la plaie formée par le travail ulcéralif, et vous avez pu eonslater que cette érosion atteint non-seulement les vaisseaux capillaires qui rampent dans l'épaisseur de la muqueuse, mais aussi les artères volumineuses qui entourent I estomac, comme l'artère

(I) Moneslierj Btdietin de ta SùckU' a/^ï^, l. VUl, 2' éd., n. 148 et 222.

ULCÈRE SIMPLE DE L'ESTOMAC. lOi

coronaire slomachique el Tarière spléniqiie. Celle des- Iruclion des luiiiques arlérielles vous explique les hémorrliagies abondaules et souvent foudroyantes qui sont si habituelles dans l'ulcère simple et que Ion rencontre infiniment moins souvent dans le cancer de Teslomac. - - Dans ce dernier cas Thémorrhagie se fait en nappe, et c'est pourquoi le sang, ayant le temps de subir Tacliondu sucgaslrique, est expulsé au dehors, parles vomissements, sous forme de malière noirâtre, ressemblant à de la suie délayée ou à du marc de café. Semblable phénomène peut se produire aussi dans Tulcère simple, lorsque la destruction n'a porté que sur les dernières radicules des vaisseaux capillaires, ou lorsque l'hémorrhagie, au lieu de se faire par la surface môme de Tulcération, se produit à son pourtour, comme conséquence de riuflam£ation gastrique qui amène la turgescence des vaisseaux. On a alors affaire à une de ces hémorrliagies par exhalation, comme on en observe dans toutes les phlegmasies muqueuses : comme l'hémorrhagie utérine dans la métrile, comme les chachats sanglants de la pneumonie, etc. ; mais dans ce cas le sang n'est pas rendu en aussi grande abondance que si un rameau artériel important avait été ouvert, et il n'a pas le même aspect rutilant.

Les malades affectés d'ulcère simple de l'eslomac sont habituellement constipés, et il est rare que celte constipation alterne avec de la diarrhée, comme cela a lieu dans le cancer du même organe. — Généralement les matières fécales sont petites, dures, noirâtres, ovillées.

Je ne puis oublier la soif souvent ardente qu'éprouvent quelques-uns de ces malades et qui peut dans

t02 l:lcère simple de l^estomac.

cerlaîns cas êlre dup lout simpleaieut à rhémorrhagie, mais qui dans d'autres circonstances se produit en labsence de toute di^-perdilion sanguine. — Alors on conslale qu'avec celle sensaiioii de soif coïncide une certaine ardeur, une véritaljle séclieresse de la muqueuse liuccale; la langue est souvent rouge et pointue, quelquefois elle paraît avoir été dépouillée de son éprthélium, par une sorte de desquamation. J'ai vu, dans un cas, desaphllies en grand nombre se montrera diverses reprises, et leur apparition coïncidait toujours avec une aggravation dans Tétat deTestomac, chez une malade que je traite depuis plusieurs années et dont Tulcère est actuellement en voie de guérison. après avoir subi de nombreuses alternatives de mieux et de pis.

Faut-il rapprocher de ce fait celui que M. Cazeneuve (I) a rapporté de stomatite ulcéreuse grave, qui se serait développée en même temps qu'une ulcération de nature gangreneuse de Testomac et de riutesliu? Je ne le crois pas, car il s'agit, dans l'observation du professeur de Lille, d'un cas fort complexe^ dans lequel il y avait en même temps des tubercules compliqués de gaugiène pulmonaire,

L'hémorrhagîe d'une part, les vomissements de l'aii- Ire constituent une double cause de déperdition des forces du sujet, aussi ifesl-il pas surprenant que les individus affectés d'ulcfere de restomac tombent rapidement dans un élatd'émaciatjon très-considérable. — Leur maigreur devient extrême, leur pâleur est exces-

(t) Gazpneuve, loc, cit*

i:LCÈRE simple de L'ESTOMAC. i03

sive, mais elle n'a pas la leinte jaune-paillede la cachexie cancéreuse, ni même celle leinle d'un jaune verdâtre spéciale aux sujels chloroliques ; ce qui est importanl à noter^ car Tulcération stomacale, comme je vous le montrerai plus lard, par des chiffres irrécusables, est beaucoup plus fréquente chez la femme que chez Tliomme. Cependant l'anémie n'est pas douteuse, et elle se produit avec toutes ses conséquences, en y comprenant l'œdème et Tanasarque qui ne doivent pas être confondus avec l'œdème résultant de la phlébite, ou phlegmatiaalba dolens, si fréquente chez les cancéreux que Trousseau a cru devoir en faire, non sans raison, un signe diagnostique important pour permettre de reconnaître le cancer, alors même que la lésion échappe à nos moyens directs d'exploration.

Le diagnostic de l'ulcère simple de l'estomac peut quelquefois être porté sans la moindre hésitation, comme cela avait lieu, par exemple, en ce qui concerne le malade dont je vous ai entretenu au commencement de ces Leçons; mais le plus souvent il est hérissé de difficultés telles que les praticiens les plus expérimentés hésitent parfois à se prononcer, s'ils ne veulent s'exposer à commettre des erreurs presque fatalement inévitables. — Ces difficultés, que je suis loin de nier, ont été, je vous l'ai déjc^ dit, exagérées par Trousseau, et je vais essayer de vous montrer combien sont plus rares qu'il ne le pensait, les cas dans lesquels elles peuvent être considérées comme insurmontables.

Pendant la période prodromique vous n'avez aucun symptôme qui soit de nature à vous guider, et, du reste, il serait au moins hasardeux de diagnostiquer une ulcé-

Wk ULCÈRE SIMPLE DK I/ESTOMAC.

ralion de reslotiiac qui n'exisle pas, h proprenient parler, pendant celle période. — Toul au plus peul-on se permettre de raiioonccr et de la prévoir, en attendaut pour la reconoaîlre l'apparition de quelqu'un des signes qui lui appartieuneut esseuliellement. Ces signes sont les Iroiibles gastriques, au nombre desquels figurent les vomissements, qui tiennent le premier rang; puis riiémorrhagie, qui se Iraduil i^lus spurialement par Thémalémtse, enliu les phénomènes d<KiIooreiL\% rémacialion, etc. Mais il est des cas, je vous l'ai dil, où lessjniptômes précurseurs Ibnl à peu près complètement dé* faut et dans lesquels la premici'emarrifeslalion morbide est d'une gravité telle que la morl peut survenir eu quelques instants ; comme lorsqu'il se produit une perfoialion de Feslomac qui entraîne une péritonite suraiguë Irès-rapidement mortel le, ou lorsque Touverture d'un gros vaisseau, par le travail ulcérafif. détermine une bémorrhagie en quelque sorte foudroyante. — Si le sang est évacué au deliors, soit par le vomissement, soit par les garde-robes, on peut être mis sur la voie de la lésion, par le fait même de cette évacuation. — Alals que i'hémorrhagie reste tout à fait interne, que le sang sorti des vaisseux s'accumule dans le tube digestif, et vous comprendrez combien sera grande la pet^plexilé du médecin appelé inopiné* ment a donner un avis.

En cas pareil toutes les suppositions peuvent se faire jour, même celle d'un empoisonnement. — C'est ce qui est arrivé dans un fait rapporté par Cruveilhier. — Il 8*eigit d'un charbonnier qui, atteint d'ulcère de l'estomac, se révélant depuis plusieurs mois par des douleurs épigastriques et des troubles digestifs variés

ULCÈRE SIMPLE DE L'ESTOMAC lO.H

sans que sa sanlê générale ait été ébranlée, fut pris de coliques excessivement intenses, peu de temps après avoir bu un verre de vin et succomba rapidement. — On le crut empoisonné par le vin qu'il venait de boire ; mais il avait en réalité un ulcère perforant de Testomac. Il paraît que d'Arcet est mort de la môme manière, par perforation de l'estomac, quelques instants après avoir pris un très-léger repas (1). — Vous vous appelez qu'un de mes malades est mort ainsi, dans cet hôpital, pendant la nuit qui a suivi son admission et avant que j'aie eu le temps de le voir. En cas pareil le diagnostic ne peut être fait et Tautopsie seule peut révéler la véritable cause de la mort.

Dans un cas relaté par M. Cazeneuve (2'i, la mort ayant eu lieu par péritonite, suite de perforation, on aurait pu croii>e à un empoisonnement si le malade n'avait été déjà depuis plusieurs jours en observation, à l'hôpital, lorsque les accidents ultimes se sont produits. — Par leur intensité et par leur caractère, consistant en une douleur abdominale très-vive, en vomissements répétés, en une petitesse extrême du pouls, qui a Tmi par devenir insensible, en même temps que le malade se refroidissait et se cyanosait, ces accidents subits ont pu permettre d'agiter l'hypothèse de la possibilité d'une attaque de choléra. — Il me semble difficile que, même en temps d'épidémie, on puisse s'y tromper, et si un instant d'hésitation est permis, on ne tarde pas, comme Ta fait M. Cazeneuve, à reconnaître les dififérences essentielles qui empêcheront

il)Cruveilhicr, Archivrs générales de médecine, t. VU, 1850. (2) Cazeneuve, Ulcère simple de V estomac, obs. I, p. 4.

[m VLCtm SIMPLE hE TESTOMAC.

toujours lie cniifoiidn?, avec une véritable altaque de choli^ra, une péritonite suraigut% ainsi profhiile par le fait de l'ulcère simple perfuraut les tuniques de Teslomac et faisant communiquer sa cavité avec celle de la séreuse altdominale.

Dans les cas plus nombrcox où riiématémèse conslilue le premier symptôme important que l'on ait occasion tle constater, c'est sur la façon dont elle se produit que doit se baser le diagnostic dilTérentieh

Je ne m'arrêterai pas à vous indiquer comment le vomissement de san^^ se distingue des autres hémorrhagies qui peuvent se faire jour à rextérienr, par la bouche, comme riiémoiilysie ou la régurgitation du sang provenant d'une épistaxis* Je considère Thématémèse comme Inen réellement existante, et je me demande quelles sont les maladies dans le cours desquelles elle a pu se produire. C'est ici surtout que le diaiiuoslic diflérentiel devra être établi le plus habiluellemenl entre le cancer de Testomac et Tulcère simple.

Il peut arriver que, dans certains cas de cancer, lliémorrhagie soit abondante, que le sang soit vomi eu quelque sorte h Ilot, tout en conservant sa coloration rouge et souvent même vermeille; il peut se faire, par contre, que^ dans une ulcération non cancéreuse, une exlialalion sanguine se fasse peu à peu, en petite quantité, et que le sang, déversé ainsi dans Festomac, subisse immédiatement les réactions chimiques du suc gastrique else présente dans les vomissements sous forme de petits grumeaux noirâtres, faisant ressembler !♦' produit exe ré lé a du marc de café ou h de la suie délayée. Mais la vérité est que ce sont là des faits généralemenl

ULCÈRE SIMPLE DE L'ESTOMAC. iOT

exceptionnels et que, dans Timmense majorité des cas, c'est le contraire de ce que je viens de supposer qui a lieu. Ceci se comprend du reste, car rhéraorrhagie dans le cancer est plus habituellement le résultat d'une exhalation faite en nappe sur une large surface, tandis que, dans l'ulcère, elle est la conséquence de l'ouverture d'un vaisseau de plus ou moins grand calibre, provenant de l'extension du travail morbide. Mais cet a priori ne suffit pas pour permettre d'asseoir le diagnostic sur des bases indiscutables, et Texamen de la région épigastrique vous permettra de reconnaître, tant par la percussion que par la palpation, la présence d'une tumeur qui, lorsqu'elle est constatée, caractérise à peu près infailliblement le cancer de l'estomac. Je sais bien que son absence ne caractérise pas d'une façon aussi infaillible l'ulcère simple et que, dans certains cas, la tumeur cancéreuse peut échapper à nos investigalions (1); mais ces cas sont rares, et quoique Trousseau en ait cité quelques-uns, vous voyez que les chances d'erreur, en ce qui les concerne, sont considérablement atténuées lorsqu'on tient compte de toutes les circonstances que je viens de signaler à votre attention. N'oubliez pas, du reste, que les douleurs caractéristiques, celles surtout qui siègent au point xyphoïdien et au point rachidien; que les commémoratifs, surtout en ce qui concerne non pas seulement les antécédents personnels du malade, mais aussi ses antécédents héréditaires; que son aspect extérieur, la coloration de sa peau, ayant dans le cancer une teinte et un cachet spécial, sont encore autant d'éléments de diagnostic

(I) Voyez plus loin, p. 192.

fÔ8 tLCEUIC SIMPLE M L'ESTOMAC*

dont un pralicîeii éclairé ne doit jamais se dispenser de tenir compte.

Mnis j*admels (jijc vous ayez excfn IhypoUièse du cancer, il ne l'iinl pas croire qne le fait seul delliemalémèse vous autorise iVadmettre, sans léserve, Texisterice d'uin3 ulrcralion stomacale; d'autres maladies peuveiil donner lieu h une liémorrhagie par cette voie, et je ne puis omettre de voosparler, quoique je ne Taie jamais vue et que theoriquemenl il me soit hini diflieile d'adnietlie soo exihlence, de riiématémèse essenUelIe, c'es[-à-dire, sans altération matérielle, a|)préciable a tms moyens actuels dlnveslisatioi!. Il parait en effet que cette forme d'hémorrliaî^ie essentielle existe réellement, car, au dire de Valleix [I^, Louis aurait oliservé un cas dliémalémese mortelle, dont aucune altération analomique ne lui aurait permis de se rendre compte.

De ce fait il sei'ail peut-être permis de rapprocher l'observa! ion qu*un de mes élèves, M. le D' Caubet, a rapporté (î), et dont le sujet est son propre père qui, étant lui-même docteur en médecine^ a pu s'observer avec assez de soin, pour nous donner une relation aussi intéressante que détaillée des symplùmes morbides auxcjuels il est sujet. Depuis 35 ans il est affecté, presque chaque année, de vomissements de sang tellement aboudants qu'il est pris de lipothymie et même de syncope. Ces accidents, auxquels succèdent parfais des évacuations alviiies sanguinolentes, se reproduisent avec une périodicité qui n'a rien de régulier et le plonj^ent pendant plusieurs semaines dans un état d'anémie profonde.

(I) VaUeix, (hiid^ du médecin pmticicn^ LU. (2)Cuubtilj Coniribution a fhistmrc de l'hi^miitémése* Tkèie. Paris, «870.

ULCÈRE SIMPLE DE L^ESTOMAC lOî»

croù il se relève pou à peu, pour jouir oïL^niie d'une sanl(^ parfaile. Fort henrousement pour n<Hre ilij^ne et e^rellout eoiilVère, l'observation manque de la sanction anatomique et nous ne savons s'il s'a«^it ici d'une hématéraèse essenlielle, comme celle qi:i a été observée par Louis, ou d'une sorfe de dilalaliou variqueuse des veines de IVslomac, comme ladmet l'auteur de la Ihèse dans laquelle ce fait est consigné, sans nous montrer aucun autre exemple démonstratif et probant de l'existence d'une semblable lésion anatomique. Quant h moi qui n'aime pas inventer sans nécessité d^'S maladies nouvelles inconnues, je me sentais peu disposé, je dois l'avouer, à admettre ces prétendues varices de l'eslomac •jusqu'au jour où, par une coïncidence assez étrange, il m'a été permis de recueillir h quelques semaines d'intervalle deux, observations d'hémalémèses dues à des dilatations analogues, affectant les artères de l'es- ^ tomac et formant des anévrysmes miliaires, dont la rupture avait déterminé l'hémorrhagie à laquelle chacun de mes deux malades a succombé (1).

Les cas de cette nature sont si rares, et la symptomalologie en est jusqu'à présent si obscure, que je ne saurais vraiment sur quels signes il serait possible d'en olablir le diagnostic différentiel; cependant M. deBauvais (2) a vu un cas qui, sans forcer outre mesure les analogies, pourrait justifier Thypothèse de M. Caubet. 11 s'agit d'un homme bien constitué qui fut pris une nuit d'une hématémèse extrêmement abondante. Transporté dès le matin à l'Hôtel-Dieu, il était pâle avec un

(I) Gallaid, Observations présentées au congrès de Clermonl- Ferrand, aoûl 1876.

Ci) Bauvais, Bulletin de la Société anatomique, t. XXn, p. MO.

ULCÉHK SfMPLE DE L^ESTOMAC

pouls filiforme, d'une faiblessu extrême; loiiies ses niufjueoses «Haienl décolorées. Pj'esque aucun antécédent ne pouvait faire préciser le fait. 11 avait déjà eu, 18 mois auparavant, une Iiémorrliagie semblable dont il Ini avait fallu plus de six mois pour se

A Faulopsieon trouva, comme unique lésion, dans le grand cul-de-sac de Testomac, une petite ulcération arrondie a borris taillés à remporti;-pièce d'nn centimètre environ; sur le milieu du bord jioslérieur il y avait une petite franjife, comme une petite luetle qui altérait à peine la régularité de Fouverture. Celle ouverture conduisait h une cavité ovoïde de 2 centimètres et demi de bnig, sur 1 centimètre et demi de large, dirigée de bas en haut et due à un décoHemeot de la muqueuse sous la couche niusculaire. Par en haut, cette cavité se prolongeait, sans ligne de démarcaliou, avec une veine loilueuse, du volume d'une petite plume de coi'beau^ à parois épaisses, l'cmplie [lar nu caillol noirâtre et mou qui la faisait saillir sous la muqueuse.

La difficiUté du diagnostic est non moins grande lorsqu'il s'agit de certains anévrysmesplus volumineux qui intéressent F une ou Fautre des nombreuses et importantes artères situées au voisinage de Festomac. Ces auévrysQies, tant par les symptômes résultant de la compression qu'ils exercent sur les tuniques ou sur les nerfs de ce viscère, que par les hémon-bagies dépendauC de leur ouverture dans sa cavité, peuvent donner lieu à toute la série des phénomènes morbides caractéristiques de F ulcère simple, 11 y a bien quelques différences, mais ces dilKrences sont plus faciles à pressentir

dans chaque cas particulier qu a exposer dogmatiquement; aussi ne puis-je mieux faire, pour vous permettre de les apprécier, que de vous rapporter quelques exemples remarquables de ces anévrysmes des artères contenues dans l'abdomen et au voisinage de la concavité du diaphragme.

J'avais, au mois de juillet 1869, dans mon service de la Pitié, un compositeur typographe, âgé de 62 ans, qui n'ayant jamais fait d'excès alcooliques et ayant toujours joui d'une santé parfaite, avait été pris, depuis quatre mois, de troubles digestifs, bientôt suivis d'hématémèses et de mélœna. Les forces n'avaient pas tardé à être épuisées, et il se trouvait réduit à un état d'émaciation presque cachectique.

Dès le début il n'avait eu que de l'anorexie avec éructations acides, puis des vomissements, et ce n'est qu'après un mois de ces prodromes qu'était apparu le premier vomissement de sang rouge, se prenant facilement en caillot. A cette première hématémèse, une seconde succéda au bout de huit jours, et, pendant l'intervalle, le malade eut de la diarrhée et rendit des matières noires comme du cambouis. — Plus, tard les vomissements de sang se reproduisirent, tantôt seuls, tantôt mélangés de matières alimentaires. Il survint un peu de douleur épigastrique et de douleur dorsale, mais ces symptômes furent assez fugaces et fort peu intenses. — Ce qui domina ce fut l'affaiblissement et l'émaciation anémique, sous l'influence de laquelle la peau du malade prit une coloration jaune, blafarde, comparable plutôt à celle des femmes chloroliques qu'à lu teinte JHune-paille des cancéreux.

Il n'y avait pas de tumeur appréciable à la région épi-

M-> ILCERE SIMPLE UK L'ESTOMAC.

gastrique, et, loul en me basant su»- ce signe néf^alif, en mêtiie lemps qin» snr la leinle spéciale de la peau, je me crus uninrisrà eloiiiner l*i(I(^e d'un cancer. — Il ne me l'oslait donc plus d'antre dia^^^iiosUc à faire que celui de l'ulcrre Kimple dt' i'estomcic, el, tout en y incliiianl fortement, je ne pus m'empêcher de faire re-niarqneraux élèvi^s qui suivaient alors mon service, tout ce que ee fait présentait d'insolite dans sa marche. Ainsi les points douloureux xj[dioïdien et dursut étaient à peine marqués^et les trouhles digeslits neprésentaieiil pas ce cachet d'intolérance ahsolne de l'estomac pour les aliments, si remarqualde dans rnlecre habituel, et qui se révèle taul par les vomissements, que par l'excessive douleur qui suit I inj^estion des aliments.

Eufiït il n'est pas jusqu*a l'héniatéinèse elle-même qui nous offrît di*s earaetères fort insolites, car le sang rendu daiis les vomisseminds n'était pas fort abondant, et cependant il conservait une coloration d'un rouge yifj avec une tiès-grande tendance a une prompte coagulation. (Vêtait là pourtant ce qui paraissait Je plus admissible et, en attendant r[ue la marche ultérieure vînt éclairer ce diîignostic, ainsi Ibrcément resté en suspends, je prescrivis le régime lacté, avec une solutton de bicarbonate de sonde et un peu d'opium. — Il n'en résulta aucune amélioratiiui ; le lait fut mal digéré, les vomissements de sang et d'alimenls persistèrent ; il survint de la diarrhée, le malade alla s'affaiblissant rapidement et il finit par succomber, six jours après son admission a Thôpital,

A Tautopsie, nous trouvâmes tous les tissus dans un état d'anémie extrême, comme il arrive du reste dans les cas de mort par hémorrbagie. Je passe sous silence

VlCtKK SIMPLE DE L'ESTOMAC* 113

Tétat des aulres orjîanes, qui n'offraient rien à noter au point de vue de l'affeclion qui nous occupe et dans lesquels on ne trouva d'ailleurs aucune lésion capable d'expliquer la mort» et j'arrive à Foxamen de l'estomac.

Après l'ouverture de l'abdomen, tous les viscères étant en place, nous constatâmes que l'estomac présentait un aspect normal ; il avait conservé ses rapports habituels avec le foie, la rate et les autres viscères, sans avoir subi ni déplacenieut ni déformation. On n'apercevait à sa surface ni rougeur, ni tumeur, ni même d'épaississement ; jusqu*ici l'embarras du diagnostic restait le même que pendant la vie. En soulevant Teslomac, de façon à porter sa grande courl)ure eu haut, pour examiner sa face postérieure, je ne découvris enfc^orerien d'apparent sur les parois de celte face postérieure ; mais je me trouvai avoir mis à découvert une tumeur (fig, 6) située dans la partie profonde de la région, tout pi'ès de la colonne verte-brale. Cette lomeurétait bosselée et irrégulière et avait des connexions assez étroites avec la plupart des organes contenus dans celle région. Sa portion principale, appuyée sur lecôlé droit de la colonne vertébrale, reposait sur le bord supérieur de la tête du pancréas, entre le foie et la glande pancréatique, avec laquelle elle avait contracté d1iilimes adhérences. De ce même côté droit, elle confuiail à la région pylorique de 1 estomac et à la première portion du duodénum, avec lesquelles elle était unie par des adhérences aussi étroites que celles qui la rattachaient au pancréas. — A gauche, elle se prolongeait du côté du cardia et de la queue du pancréas.

Il était impossible de dire au premier abord quelle était la nature de celle tumeur, entourée qu'elle était

GâLUnUf CUq. méd, ^

d'une couche assez dense de tissu cellulaire; mais, en rincisanl,nouscOQsiatâmes qu'elle était constituée par une poche anévrysmalique communiquant, non pas

lï^

Fip. C, — Anévrysmc du tronc cceliaquu communiqntnl avec le duodénum (*).

directement avec Teslomac, mais avec la première partie du duodénum, au moyen d'un trajet à travers lequel il me fut facile de glisser un slylet (fig. 7).

Cet anévrysme avait pour siège principal le tronc cœliaque,dont les trois branches (hépatique, coronaire,

(') 1 et r, lîsioniûc vu par sa facn posté ri** ure, il est relevé pour permeui'G de voir la lumeup. — 2 et 2', le pylore. — 3 et Z\ la première portion du duodénum, à rinténeur de laquelle s^ouvrc l'anévrysmo, au* dessous du jiyinre. — 4» la sccondo portion du duodénum. — & et V» l'arière coronaire stomachique, dilatée à son origine. — 6i le *tc anévry&matjque, vu à l'exténeur. — î, intérieiir do ce sac ouvert ptr sa face anli^'Heure. — 8 et 8', artère? splénique» dilatée à son origine. — 9 et W, artère niésentérique supérieure intacte. — 10 et 10', terminaison de l'ar» ttrc spléiiique. — Il t't U', le pancréas* — 12 et 12'. lo foie relevé ét^ la m^me façon que l'q*ilomac. — 13 et 13' Ja vésicule biliaire (Voir flg* 7'*

OLCÈRÊ SIMPLE D£ L^ESTOMAC* ||$

stomachique et splétiique) étaient également dilatées, comme cela arrive du resle pour les artères qui s*ouvrenl claos un anévrvsme.

e.<f£0mm0ç»i0.4£'

Fig, 7. — Anévrysme du tronc roDliaquocoiniiiunîrtaant avec le duodénum (*).

La cavité sloiiiacalei!»lait saine, et m\ ne frouvaif rien autre chose, du côté des voies digeslives, que le petit pertuis, situé un peu au-dessous du pylore qui faisait communiquer Tinteslin avec le sac anévrysmal (fîg. 7). C'est par cet orifice que le sang del'anévrysme avait l'ait irruption d*a!jord dans l'intestin, puis dans l'estomac. Seulement, comme cet orifice était fort étroit, comme il communiquait avec un trajet long et sinueux, nons pouvons comprendre comment il s'est pu faire que, malgré la répétition des hémorrliagies, il a pu se for-

n If^me pièce (jiui la Mprure précédente, — L^estOTnac» Tintestin ijt lo tac Jiîiévrysmal sont ouverts, pûiir montrnr l'ouvPrturn do rané^rysme duns rinïtîstin, un stjh-t est placé dan» le trajet fisiuleux (Voir pour la It^jÇf^nde Ica *»i(dications de la (igiïre 6 Los mâmes t'hiffre* correspondent au^ mèmea indicaUoiia) .

mer un caillot obturateur, que nous avons relrouvé ei qui venail, par instants, faire obstacle à Firroplion du sang hors des vaisseaux.

Dans ce fait les difficultés du diagnostic étaieni grandes» et beaucoup de raisons pouvaient faire penseï à rexistence d'un ulcère simple de reslomac, quoique cependant cette affection ne se présentât pas avec soi cortège symplomatologique le plus habituel. C'est ce qui explique rhésitatiou et les réserves dans lesquelles j'ai cru devoir me tenir, en évitant de porter le diagnostic d'ulcère simple de l'estomac, sans me trouver cependant suffisamment autorisé à en formuler un autre d*uue façon nette et précise. La siiuation profonde df Tanévrysme que nous avons trouvé à rautopsie, el qui échappait à nos moyens d*explora(ion pendant la vieJ suffit pour justifier celle réserve et me la faire pardonner, — iMais vous me la pardonnerez bien plus encorol lorsque vous saurez qu'avec une hématémèse mêmej foudroyante, même capable d'entraîner la mort paï son abondance, on peut, à côté d'un anévrysme de] l'aorte descendante, situé au voisinage de TestomacJ trouver des ulcérations de la muqueuse gastrique pari lesquelles s'est produite lliémorrhagie, sans qu'il y ait! eu la moindre communication entre ces ulcères et le sac anévrysmatique avoisiîiant. C'est ce qui avait lieu dans] un cas observé par M* Bail (1).

Le sujet de cette observation était un homme quîJ avait présenté tous les symptômes de Tulcère simple dei l'estomac, après avoir été soumis à rinfiuence de la! plupart des causes qui peuvent lui donner naissance. [

(t) Dali, BuHetm de la SvckHc anatomiquef XXX1« année, 2* séxid^J t. II, p. o20.

Les excès de lous genres : de boissons, de plaisirs et de travail ; les chagrins et les privations, suites inévitables d'une vie irrégulière avaient été suivis chez lui de dyspepsie, de troubles gastriques, de douleurs vives tant au niveau de l'appendice xjphoïde que dans la région rachidiennc, puis enfin de vomissements de sang Jesquels duraient avec plus ou moins d'abondance depuis une douzaine de jours lorsqu'une dernière hérnafémèse, en quelque sorte foudroyante, l'emporta en quelques instants. Six jours avant sa mort il avait été transporté à Thôpital Larilioisit re, au milieu d'une syncope causée par une de ces hématémèses, et, pendant le temps qu'il resta dans cet hôpital, on ne reconnut pas la présence d'un énorme anévrjsmede l'aorte descendante, qui fut constaté à Faulopsie. Mais ce qu'il y a de très-remarquahle, c'est que rhématémèse ne provenait pas, comme chez mon malade, d'une communication du sac anévrysmatique avec la cavité stomacale, mais bien d'ulcérations, peu nombreuses et peu profondes, de la muqueuse gaslrique. Ces ulcérations, au nombre de trois, ayant les dimensions dune pièce de vingt centimes, existaient sur la paroi postérieure, au voisinage de la petite courbure. La muqueuse était ramollie dans une certaine étendue, mais en aucun point, ni de restomac, ni du reste du tube digestif, qui était rempli de sang noir, on n*a pu, malgré les recherches les plus minutieuses, trouver la moindre perforation.

Dans un cas analogue, observé par M. BouIIay (I), il y avait, outre Tanévrysme de laorte, qui ne communiquait pas avec Testomac, une altération de l'artère

(I) Boullay, BulleL 'fêla So€.. anat., L XXX, p. 512,

f1« mXÊRE SIMPLE DR L'ESTOMAC.

coronaire stomachique, laquelle, sans être le siège cPun véritable ariévrysme, était altérée dans sa texture, et communiquait avec une ulcération stomacale. — Le sujet de celte observation était un pensionnaire de Ste-Périne, ancien bijoutier, âgé de 70 ans, qui, depuis Fâge de 42 ans environ, avait éprouvé des vomissements glaireux, quelquefois bilieux, qui ne Fempêchaient point de vaquer à ses affaires. Il altribiiait ces vomissements à une douleur qu'il éprouvait depuis la même époque dans la région rénale droite; cette douleur et ces vomissements n'étaient pas continuels, ils offraient même desrémiltences prolongées, de quelques semaines.

Un jour, sans cause connue, cet homme vomit une grande quantité de sang; 4 ou 5 jours après, il survint une seconde hématémèse qui se termina par la mort.

A l'autopsie on trouva sur la surface interne de Tes* tomac, au niveau de la petite courbure, à six centimètres environ à gauche du pylore, une dépression de la largeur d'une pièce de 2 francs, Sa couleur ne différai! pas de celle du reste de Festomac qui était pâle ; sa surface était lisse ; elle était entourée et parfaitement limilée par un bourrelet ayant la consistance des fibrocartilages ; au niveau de la dépression, les tissus avaient aussi une dureté considérable. Au milieu de la dépression, on apercevait, séparés par une petite lame blanchâtre, deux orifices béants qui permettaient facilement Fintroduction d*un gros stylet. Ces orifices conduisaienl lun dans Farlère pylorique, l'autre dans Fartère coronaire stomachique. Ces artères, comme du reste les autres artères de la cavité abdominale, étaient friables, leurs parois étant plus dures qu'à Fétat normal. Elles

étaient notablement dilatées. Il u*y avait point dans l'estomac d'autre altération pathologique, la muqueuse pourtant était ramollie et présentait des plis en assez grand nombre. Rien à noter dans le reste du tube intestinal.

L'aorte abdominale présentait, à 9 ou 10 centimètres environ au-dessus de sa bifurcation, sur son côté gauche, une tumeur du volume d'un petit œuf de poule, qui s'étendait jusqu'à cinq centimètres de la bifurcation; cette tumeur n'était pas ouverte et ne communiquait, par conséquent, pas avec l'estomac, ni avec aucune autre portion du tube digestif.

Ce sont là, me direz-vous, messieurs, des faits curieux et intéressants, mais qui ne vous apportent pas grand enseignement au point de vue du diagnostic. — J'en conviens volontiers et je regrette plus que vous de ne pas pouvoir vous fournir les moyens de les reconnaître, si le hasard veut qu'ils se présentent à votre observation. Ne croyez pas cependant que le temps que j'ai cru devoir consacrer à vous les raconter soit perdu pour votre instruction, car du moment où vous pouvez vous trouver exposés à commettre une erreur, à peu près inévitable, il n'est pas indifférent pour vous de savoir d'abord que cette erreur est possible, puis, quelles sont les circonstances dans lesquelles elle peut se produire.

Vous parlerai-je maintenant du diagnostic différentiel à faire entre l'ulcère simple et la gastrite ou la gastralgie ou même avec les autres douleurs siégeant dans la cavité abdominale et qui sont comprises sous le nom générique de coliques? Mais, en vérité, les éléments de ce diagnostic surabondent lorsque la maladie est nelteraenl caractérisée. Dans la gastrite, vous avez les vomis-

i20 ULCÈRE SIMPLE DE L'ESTOMAC.

semeots et la douleur à la pression, mais vous n*avez pas les points douloureux fixes de rappeodice xyphoïde et de la région rachidienoe; vous n'avez pas non plus les hémalémèses, ou si ces dernières se produisent, c'est que rinflammation, gagnant un degré de plus, est arrivée h Fulcéralion de la muqueuse, ce qui n'est autre chose que Tulcère simple dont je viens de vous donner la description.

Quant à la gastralgie, la forme même de la douleur, rabsence des poinls xyphûïd>3n et racliidien, la présence des points douloureux de la névralgie intercostale, qui raccompagne presque toujours, sont autant de signes qui, en dehors des hémalémèses, vous permettront assex facilement de la reconnaître* Enfin il vous suffira de hien étudier le siège de la douleur dans la colique hépatique ou dans la colique néphrétique, malgré les vomissements dont elles s'accompagnent^ pour ne pas avoir à les confondre avec F ulcère de l'estomac, plus que vous ne confondrez avec lui la dysenterie, malgré les douleurs siégeant au niveau de l'ombilic et malgré la présence d'une certaine quantité de sang dans les selles glaireuses caractéristiques.

ULCERE SIMPLE DE L'ESTOMAC (Suite).

ÉTIOLOGIE. — MABCHB. — DUBÉB.

Influence de TAge et du sexe. » Action des irritants de la muqueuse gastrique et en particulier de Talcool. — Le traumatisme.

— Les corps étrangers introduits dans restomac. — Les irritants chimiques tels que le tartre stibié, les purgatifo drastiques, le suKate de quinine. — Les diverses cachexies. — L^ tuberculisation. — La ûévre typhoïde. — Les émotions morales pénibles.

— La grossesse. — L'aménorrhée. — Pathogênib. •«- La phlegmasie et la^ gangrène. — La marchë|;4e Tulcëre de l'estomac est généralement longue, avec divers temps d'arrêts. — La durée est extrêmement variable.

Messieurs,

Si nous recherchons quelles sont les circonstances étiologiques qui président au développement de Tulcère simple de Testomac, nous trouvons d'abord, au premier raug des causes prédisposantes, que l'âge et le sexe jouent un rôle des plus importants. Ainsi cette affection serait en quelque sorte l'apanage, non pas ^seulement de l'âge adulte, mais de l'âge mûr, de cette période de la vie qui marque le commencement de la sénilité, à ce point que sur 79 cas relevés par Rokitansky la maladie se serait développée 30 fois après 50 ans et 21 fois seulement au-dessous de 30 ans, et que sur 226 cas dépouillés par Brintou elle se serait montrée 102 fois après 50 ans, 65 fois seulement audessous de 30. Soit au total : 132 cas après 50 ans, et

ni ULCr^RE SIMPLE DE L^ESTOMÀC.

86 au-dessous de 30 ans, sur 305 malades observés. Sur les 21 cas de RokUansky, dans lesquels la nialadie s'élail développée avant la trentième anuée, 4 seulement ont débuté pendant Tadolescence, entre tG et 19 ans. Le deuxsujets lesplusjeunes, observés par Brin ton, étaient^ un garçon de 9 ans et une petite lille de 8 ans. Ce n*est probablement pas la derDÎère limite, car vous trouverez dans la Clinique médicale de M. NoGi Guéneau de Mussy (i) l'oljservation, extrêmement intéressante, d'un enfant à la mamelle chez qui, d'après la relation qui nous est donnée des symptômes constatés, il est permis de supposer, sinon d'affirmer, qu*une semblable lésion a dû exister.

L'influence du sexe est encore plus marquée s'il est possible que celle de Tâge, et la prédominance est en faveur du sexe féminin, dans la proportion de 486 femmes pour 247 hommes, sur un total de 733 cas (2). Ces chiffres sembleraient devoir faire exclure, a priori, rinlluencs d'une cause à laquelle on a fait jooer, non sans raison, un très-grand rôle, celle de labus des boissons alcooliques et de Tivroguerie. Je ne puis cependant accepter une semblable déduction, et je dois, en ce qui concerne la prédominance du sexe féminin, faire des réserves qui permettront d'expliquer cette prédominance, en partie par l'influence de la grossesse, qui a été rangée au nombre des causes efficientes de Folcère simple de l'estomac, et qui dans son cours peut donner lieu à des troubles gastriques, dont un certain nombre

(i) Nofil Guéneaude Mussy, Clinique mMicak, t. Il, p. 138.

(2) Bukitanskj 79 cas ; 46 ranimes 33 hommes. Briotoa 654 cai : 440 femmes 214 hommes.

HT 486 m

ULCÈRE SIMPLE DE L'ESTOMAC i23

purement nerveux, ont sans doute été confondus parfois avec ceux de Tulcère. On peut admettre aussi que, si les excès alcooliques sont moins fréquents, en général, chez les femmes que chez les hommes, ils peuvent et doivent, justement en raison du défaut d'accoutumance, exercer sur un organisme plus délicat des désordres plus considérables et plus prompts.

Quoi qu'il en soit de cette explication, il reste, à côté des deux causes prédisposantes que je viens de signaler, comme cause déterminante, efficiente, très-particulièrement active, celle qui résulte de l'action d'une irritation quelconque exercée sur la muqueuse gastrique. Que cette action soit traumatique, comme celle résultant d'un coup violent porté à l'extérieur sur la région épigastrique, ou comme celle que produirait un corps étranger introduit par les voies digestives, son effet sera le même, elle déterminera d'abord une simple phlegmasie de la muqueuse, puis son ulcération.

M. Potain a vu un ulcère simple de l'estomac, cicatrisé au moment de son examen, et qui lui a paru s'être développé à la suite d'une contusion épigastrique, reçue huit années auparavant (1). Pinel aurait vu de même, au dire de Luton, une ulcération semblable se produire chez un individu qui aurait reçu un coup de corne de chèvre, dans la même région (2).

Nous avons observé dans cet hôpital un cas dans lequel la même influence étiologique peut être invoquée. C'est sur un homme de 42 ans, jardinier, qui a reçu, il

(1) Poiain, Bull, de la Société anaL, 1856, 2« série, t. I, p. 385 (Voir plus loin cette observation, page i58).

(2) Luton, Dict. de médec. et de chirurgie pratiques, art. Estomac. Paris, 1871, t. XX V.

y a 4 ans environ un coup violent dans la région épigas- Irique. Dès h lendemain il eut un abondaul vomissement de sang, qui se renouvela pendant les deux jours suivants. Mais ces hématémèscs furent passagères, elles se continuèrent pendant quelques jours encore pour cesser graduellement et disparaît rfï tout à fait. Il y eut ainï-i une interruption d'un mois, au bout duquel les vomissements se montrèrent à nouveau, constitués tantôt par du sang ou pur comme au début, ou altéré de façon à présenter l'aspect de marc de café ; tantôt par des matières alimentaires. En même temps survinrent les douleurs caractéristiques du point îypboîdien et du point dorsal, ce dernier occupant, en bauleur, presque toutes les portions dorsale et lombaire de la colonne vertébrale* Enfin il ne tarda pas à se produire une émaciation d'autant plus considérable que le malade ue pouvait supporter d'autres aliments que le lait. Le mieux relatif qui est résulté pour lui deTusage du régime lacté, continué pendant un certain temps, ne la pas empêché de conserver l'état de maigreur effrayante que vous avez pu constater, en même temps que les phénomènes douloureux et les troubles dyspeptiques que je vous ai énumérés à propos de cliacun des malades dont j'ai eu occasion de vous rappeler l'histoire pathologique.

Un effet analogue à celui du traumatisme, exercé soît extérieurement, par le fait d'une contusion delà région de l'estomac, soit intérieurement, par Flutroduction dans les voies digestives d*un corps étranger solide, peut de même se produire lorsqu'on ingère des substances irritantes par leur nature chimique, comme certains poisons et certains médicaments.

L'LCEaE SIMPLE OE L'ESTOMAC 125

Ainsi M. Louis a vu, chez une femme de 25 ans, de» ulcérations de Teslomac qui avaient débuté après Fingestion de I «',25 de tartre slibié.

Un autre exemple de l'action que les substances irritantes peuvent exercer sur la muqueuse de Testomac et des conséquences qui résultent de cette irritation, poussée jusqu'à rulcéralion, se trouve dans une observation présentée par M* Seslier (t) à la Société auatomique, eu 1832, Il s'agit d'un homme de 56 ans qui, pendaul six mois, s'était soumis à Fusage interne de la médecine purgative de Leroy. Lorsqu'il fut admis à la maison de santé il présentait des vomissements et des selles de couleur café, et on trouva chez lui une hernie épigaslrique* L'autopsie révéla les altérations suivantes, rr L'estomac présentai! une vaste ulcération, occupant ou ayant occupé presque toutes les régions postérieure et isupérieure de son corps ; les parties voisines n'offraient ni induration, ni état squirrheux; les parois de 'estomac, détruites dans toute leur épaisseur, étaient remplacées par le pancréas et le foie, devenus adhérents aux restes de la surface externe de cet organe, et empêchaient ces vastes perforations de laisser pénétrer les matières dans la cavité du péritoine. La surface interne de cette espèce d'opercule accideulel était tapissée par une membrane mince, analogue, sous quelques rapports, à une membrane muqueuse. En outre plusieurs portions de l'estomac, libres d adhérences avec les viscères voisins, et qui n'avaient pu en contracter par suite de leur éloiguement, étaient le siège d'anciennes cicatrices, fermes, solides et fort étendues. »>

Les diverses substances dont il vient d'être question

(1) Seslier, BuUd, de la Soc, amt.^ U Vll^ 2* éd.» p. 42.

n'agissent que comme corps irritants et en développant une phlegmasie de la muqueuse deTestomac, qui va jusqu'à rulcération. C'est de la même façon qu'agit ralcool. C'est ainsi qu'a agi la substance, à l'ingestion de laquelle je crois devoir attribuer le dévelop* pement dernlcère simple dont est affecté notre malade du n' il et dont je vais, si vous voulez bien me le permettre, reprendre l'histoire pathologique, depuis son origine, pour vous faire assister à révolution des premiers accidents qui ont marqué le début de sa maladie et vous montrei le lieu qui rattache, suivant moi, ces premier accidents à l'action delà cause qui leur a donné naissance.

Cet homme, qui a 27 ans aujourd'hui et qui a été marin, fut envoyé en cette qualité, il y a Sans, en Co-. chinchine, où il séjourna 18 mois. 11 avait jusqu'alors joui d'une santé parfaite, mais il ne tarda pas à être pris de fièvre intermîtlentei qui fut traitée par le sulfate de quinine* Les accès revenant assez périodiquement une fois par semaine, on lui faisait prendre i gramme de sel quinique le jour de Taccès, et de 20 à 25 centigrammes chacun des jours intercalaires. Ce traitement fut suivi assez longtemps, sans que notre malade puisse exactement préciser combien il dura. En tout cas, il ne détermina aucun trouble sensible dans la sanlé, et, les accès fébriles ayant disparu, ou étant devenus plus rares, le malade quitta la Cuchincliine pour se rendre au Sénégal, où il fut pris de nouveau de fièvre intermittenle, qui, dès le début, se montra rebelle, eu affectant le type quarte. On revint au sulfate de quinine, aune dose que nous ne connaissons pas, mais ce que nous devons remarquer avec soin c'est qu'il fut

donné en solution et à jeun, c'est-à-dire dans les conditions les plus favorables pour lui permettre d'exercer son action irritante sur la muqueuse de l'estomac. Cett€ action ne se fit pas attendre, et, au bout d'un certain temps, relativement court, le sulfate de quinine ne put plus être supporté; il fut vomi chaque matin, presqu'aussitôt après avoir été ingéré. Ce n'est pas tout, les vomissements qui, dans le principe, n'avaient été sollicités que par l'ingestion de la potion quinique, se multiplièrent et devinrent de plus en plus fréquents. Les liquides seuls furent d'abord rejetés, mais, après avoir vomi pendant deux mois, d'abord ses tisanes, puis ses bouillons et ses potages, le sujet en vint h rendre indistinctement tous les aliments qu'il essayait d'ingérer. Alors le traitement fut interrompu et il y eul , pendant un mois, une rémission très-marquée des troubles gastriques. Toutefois, le retour des accès fébriles ramenant l'administration du sulfate de quinine suivant la même méthode, les vomissements ne tardèrent pas à reparaître, en devenant à chaque accès plus opiniâtres et plus fréquents. Ainsi leur durée fut d'abord de 8 et 15 jours, *puis d'un et 2 mois consécutifs, les accès étant séparés par des intervalles de sanié parfaite, variant de 3 à 4 mois.

Les choses durèrent ainsi pendant 18 mois ou 2 ans et le malade, qui était arrivé au Sénégal à l'âge de 21 ans, avait atteint sa 23® année lorsqu'il fut pris, il y a quatre ans, de son premier vomissement de sang. Celte première hématémèse fut constituée surtout par du sang noir, rendu avec des efforts de vomissement ; et, quoiqu'elle ne fût pas très-abondante, elle fut suivie de défaillance et d'un grand abattement des forces, ce qui

128 riCÈRE SIMPLE DE L* ESTOMAC.

n'a pas liea de surpendre, car, d'une pari, le malade était àéjk profondément débilité par ses vomissements antérieurs et, d*autre part, il est permis de supposer qae tout le sang déversé dans rcstomac n'a pas été rendu dans les vomissements, une notable partie de ce sang ayant pu êlre évacuée par l'anus, sous forme de mélœna, comme cela lui est arrivé d'autres fois. Néanmoins le malade put, comme à la suite de ses précédents accès, reprendre assez rapidement son embonpoint et ses forces, lesquels ne tardaient pas à revenir pendant les intervalles de repos que lui laissaient et la fièvre intermittente et les vomissements dont Tapparidon suivait immédiatement Tu sage du sulfate de quinine^ administré pour couper cette fièvre,

Depuis lors, soit en Afrique, soit en France, où il fut dirigé su rThôpi laide Toulon — car ilest bon de dire qu'il est resté pendant 3 années consécutives à riiôpital, n'en étant sorti que quatre fois pour aller en convalescence — il a eu, à diverses reprises j des vomissements de sang plus ou moins abondants- Ces derniers n'ont plus suivi, aussi exactement que les vomissements alimenlaires antérieurs, les diverses phases de la fièvre intermittente, mais il faut remarquer que, sans être forcément accompagnés de ces mêmes vomissements alimentaires, ils en étaient le plus habituellement précédés ou suivis. — Ainsi le dernier, celui qui a amené le malade dans mon service, avait été précédé, cinq jours auparavant, de vomissements alimentaires, survenus sans cause appréciable, sans qu'il y eût eu cette fois ingestion de sulfate de quinine, sans aucun excès de boissons ou de table.

Le vomissement qui avait précédé ce dernier, s'élaît

produit quatre mois auparavant, à Toulon où le malade avait séjourné un certain temps api*ès son débarquement, et n'avait non plus été sollicité par aucune cause appréciable.

Je n'insiste pa^i sur les symplômes de celte affecliou qui sont en coïncidence si parfaite avec ceux que je vous ai dit caractériser Tulcère simple de restomac, car il ne me semble pas qu'il puisse y avoir la moindre contestation à propos du diagnostic. Le seul point sur lequel je veuille arrêter en ce moment votre attention, c*est l'étiologie, et j'espère que vous allez la Irouter aussi nette et aussi claire que le diagnostic. Eu présence des déclarations si formelles do notre malade, on ne saurait, dans ce cas particulier, attribuer Taffection dnnl il a été atteint ni à Talcoolismc, ni à aucune autre cause analo'îue. Mais, en labsence de ces excitants habituels de la muqueuse gastrique, ne voyons-nous pas intervenir ici l'action do sulfate de quinine, lequel est lui-même un puissant irri tarit et qui a été administré si longtemps, dans les conditions les plus propres à favoriser son acliou agressive. C'est ainsi que, au lieu de le donner en poudre et au moment des repas, de telle sorte que, brassé au milieu de la masse alimentaire, il ail pu être absorbé^ sans avoir pou h ainsi dire touché la muqueuse stomacale, on Ta fait prendre en solution et à jeun, quand Te^stomac étant complètement revenu sur lui-même, la majeure partie de sa surface interne se trouvait, presque forcément, mise en contact avec ce liquide presque caustique. Il suffit du reste de voir cumrnenl la maladie s'est produiti* pour cumprendru qu'elle ne peut pas être attiibuée u une aulr»* cause, car riuflummaliou de restomae, sollicitée par le cuutacl

GALLâiiu, Cïin. méd. ^'

13(* ULCERE SIJIPLE DE L*ESTOMAC.

réitéré de lasoluUon quiiiique, n'a pas lardé à se révélerj par la série des phénomènes morbides, auxquels j« vous ai fait assister: vomissement de la potion d*abord, puis des liquides, plus tard des aliments, et enfin del sang; vomissements cessant, dans le principe, lorsqn on] interrompait la médication quinique, pour reparaître dès que cette médication était reprise, jusqu'au jour] oùy la lésion étant constituée délinitivemont, les symp-| tomes ont persisté d'eux-mêmes, malgj'é réioigne-j ment de la cause qui les avait sollicités d'abord.

Il m*a paru d'autant plus important d élucider, comme j<^ viens de le faire, cette question d'étiologie, que certains auteurs, à Texemple de Rokilansky, oui cru devoir considérer la fièvre intermittente, ou, pour parler plus exactement, llntoxication, la cachexie paludéeune, comme une des causes de l'ulcère de restomac.

Je ne sais si, dans plusieurs des cas oii l'on a invoqué cette cause, il ne serait pas possible de retourner les termes de la question et de démontrer, comme je viens de le faire pour notre malade, que la vraie cause de 1 altération de la muqueuse de Testomac est, non pas la fièvre intermittente, mais bien le remède destiné à la combaltre; ce remède ayant été administi'é sans les précautions qui doivent rempèclier de devenir nuisible. Il n'est pas impossible qu^il en soit ainsi, mais, tout en faisant mes réserves pour ces cas dont je ne puis apprécier la fréquence, il ne me répugne on aucune iaçon d^admettre que la cachexie paludéenne puisse de- venir, par elle-même, une cause véritablement efficace d'ulcération de Feslomac, au même litre et do la même façon que tous les autres étals cachectiques, de quelque nature qu'ils soient.

Je l'admets d'aulant plus volonliers que je trouve, dans les recueils, un certain nombre d observations à propos desquelles il n'est pas permis d'admettre d'autre cause de l'ulcère stomacal que cet état cachectique, même en faisant abstraction des conditions dans lesquelles la cachexie s'est produite. Je vous ai cité h propos de l'anatomie pathologique une observation de M. Courtin, dans laquelle cette influence étiologique est la seule qui ait pu être invoquée (1). 11 existe d'autres faits du même genre, ainsi :

Al. Richard a présenté à la Société anatomique (2) un cas d'ulcères multiples de l'estomac, chez une femme de 69 ans, cachectique, morte à l'hôpital Cocliin, sans qu'on ait eu de renseignements sur sou étal antérieur et sans qu'on ait trouvé dans ses organes aucune Jésion expliquant son état cachectique.

Dans d'autres cas la cause de la cachexie est une diathèse qui peut ne pas avoir été sans exercer ellemême une certaine influence sur le développement de l'affection stomacale. Parmi ces diathèses nous pourrions ranger la tuberculose^ dont l'action est cependant assez rare pour que nous ne trouvions qu'un très-petit nombre d'exemples d'ulcération de Testomac daus l'important ouvrage de M. Louis (3).

Voici les plus remarquables :

Chez un homme de 36 ans ayant présenté des vomissements opiniâtres avec une douleur vive à la ré-

(1) Voy. p. 82.

(2) Richard, Bulletin de la Société nnatomiqucy t. XXÏ, p. 209 (\ 846).

(3) J'ai rapporté plus haut en parlant de l'analomie pathologique, une observation d'ulcôrc simple de l'estomac, avec adhérence an\ parois, recueillie par M. Houxelot chez une femme morte de phthisle pulmonaire (voy. p. 79).

giun dt! reslOQiac ( moqueuse de reslotnac

il trouvé à Tautopsie « que la Irès-molle dans le grand culde-sac, où elle présentait quelques taches rouges, était détruite dans une surface de 18 centimètres, à la partie inférieure du grand col-de-sac et le tissu cellulaire correspondant manquait dans quelques points (f), »

« Chez une jeune fille de 19 ans, qui avait présenté, pendant le cours de sa vie, des vomissements, des nausées et de la douleur épigastï'ique, la membrane muqueuse de l'estomac offrait dans presque toute son étendue tjeaucoup d'ulcérations de 2 à 4 millimètres dq diamèlre, au nombre de 70 h 80 (2). »

a Dans un autre cas (3) il existait une cicatrice coosôcotivc k uneulcéi'alion, m Enfin Louis dit avoir vu^ sans rapporter robservatlon détaillée, un individu qui avait, dans le voisinage du pyhire, une ulcération à bords renversés, formés par la membrane muqueuse épaissie, rouge et ramollie, les autres tuniques n'offrant rien de remarquable (4).

Dans aucuu cas Louis n a trouvé de matière tuberculeuse ou de granulations grises demi-transparentes dans Tépaisseur de la muqueuse de Testomac ou audessous d'elle, quoiqu'il ait examiné avec soin leslomac de 400 phthisiques.

Mais, chose bien remarquable, il n'est pas arrivé une seule fois queTulcération de Testomac, constatée dans ces conditions, ait donné lieu à la production des bématémèses qui sont le symptôme le plus important et le

(I ) Louis, Recherches sur la phthi$i€» 2« éàïi. 29*^ oba., p. 375, {2; Louis, tV/,j 1 i* obs., p. 2t3.

(3) Louis, obs, to*.

'4) Louis p. 7"i.

plus habituel de Pulcère de Festomac se di^veloppant dans d*aulres conditions. N'y aurait-i! pas là quoique chose de louC à fait .«spécial à rulcérafîon gastrique des tuberculeux? Un fait que nous avons actuellenienlsous les yeux nous autoriserait en quelque sorte aie penser, car il nous montre l'ulcération do restomac existant chez un phthisique, d'une façon aussi manifeste qu il peut être permis deFadraettre sans aulopsie, et se révélant par Fenseraljle de ses symptômes, à Fexception de la gastrorrhagie, qui a toujours manqué,

L*individu dont il s'agit est couché au n" 39 de la salle d*hommes; il est âgé de 23 aiis et exerce la profession de domestique dans une exploitation agricole, il nous dit, qu'étant enfant, il avait assez souvent des vomissemeots, et que son ventre était assez développé pour que nous soyons autorisé à penser qu'il avait alors le carreau. Cependant, il était devenu grand et fort, et pendant une dizaine d*années, de G à IG ans, il n'a eu aucun état maladif qui ail attiré son atlentiouj jusqu'au jour où il fut employé au enrage d'un puits, il y a de cela sept ansenviron. Ce travail lui causa une grande fatigue, et, quoiqu'il mangeât ensuite avec assez d'appélît, il fut pris, aussitôt après son dtner, d'une indigestion qui se traduisit par d'abondants vomissemenls.

Ces vomissements, constitués d'abord par les matières alimentaires, se renouvelèrent ensuite presque journellement, survenant peu de temps après les re[»as, et le malade fut obligé de cesser son travail pour aller demander des soins dans divers hôpitaux. Notons qu'il n'avait reçu sur la région de Fabdomen ni coup ui contusion, qu'il n'avait fait aucune chute pendant le curage du puits, à dater duquel se manifestèrent les premiers

134 rrxÈEE SIMPLE DE L*ESTOMAC.

symptômes de l'ofTection paslrique dont il est actuellement alleiiH ] qo'il ne se trouvait pas, eu un mol, dans des conditions qui pussent permettre de rapporter cette alTection à un Iraumalisme quelconque. Les vomissemeuts persistèrent avec une ténacité telle que, depuis le début jusqu'au moment où le traitement a amené quelque amélioration, le malade n'est pas res(é plus de quinze jours consécutifs sans en être affecté. Et cependant» si intenses, si répétés, qu'ils fussent, jamais ces vomissements n'ont contenu la moindre parcelle de saog.

Ne croyez pourtant pas, messieurs, que celte absence d'hématémfese doive suffire pour nous faire éloigner ie diagnostic de rulcère stomacal. En aucune façon, car nous trouvons tous les autres signes les plus caractéristiques de cette affection. Ainsi, outre les vomissements, il éprouvait la douleur, avec ses deux points .^yphûïdicn et rachidien , Cette douleur exaspérée aussitôt après ringeslion des aliments, avait cela de particulier qu'elle variait d'intensité suivant les diverses attitudes que prenait le malade, augmentant s'il restait couché ou incliné sur le côté gauclie, diminuant d'une façon très-sensible s'il restait assis ou simplement incliné sur le côlé droit. C'est la, vous vous le rappelez, messieurs, un des symptômes propres à Tulcère simple de Testomac, sur lequel j'ai sufûsammeat insisté précédemmenf pour vous permettre d'en apprécier la véritable signification (4).

Enfin, il n'est pas jusqu'à la marche môme de la maladie qui n'ait, pour sa part, contribnéànous éclairer sur sa nature, car ces vomissements persistants, cette

(1) Voyex p. ÎI2,

douleur significative, se sont considérablement amendés chaque fois que le malade a été soumis au régime lacté et a fait usage de quelques calmants dont l'association au régime lacté constitue, comme je vous le dirai bientôt, le seul traitement véritablement efficace de Tulcère simple de lestomac. L'amélioration ainsi obtenue a été souvent telle qu'elle a entraîné des rémissions de plusieurs mois, pendant le cours desquelles le malade a vu «es digestions se rétablir et a pu reprendre en partie ses forces. C'est à la suite d'une de ces améliorations, ainsi obtenues, qu'il a pu, une première fois, quitter notre service en assez bon étal et après un court séjour.

3'espère qu'il en sera encore de même cette fois-ci, car il va déjà notablement mieux; mais je ne dois pas oublier que derrière son affection stomacale reste la diathèse tuberculeuse, dont le carreau qu'il a eu dans son enfance était la première manifestation et qui fait maintenant, du côté de sa poitrine, des progrès qui doivent nous inspirer les plus grandes inquiétudes pour un avenir peu éloigné.

Nous trouvons, en effet, de 1 obscurité du son au sommet de la poitrine des deux côtés, surtout à gauche et en arrière. L'auscultation nous révèle, dans toute la fosse sus-épineuse de ce côté gauche, une respiration bronchique avec expiration prolongée, accompagnée de quelques craquements humides, se produisant surtout dans les grandes inspirations, avec un retentissement bronchophonique très-marqué de la voix. Les mêmes signes se trouvent, quoique un peu ^ atténués, de l'autre côté de la poitrine, c'est-à-dire à droite, aussi bien en avant qu'en arrière; mais à la

iU ULCÈRE SIMPLE DE L*ESTOMAC,

paiiie antérieure du côté gauche, les craquements sont assez humides et assez gros pour ressembler à de grosses bulles de râle sous-crépiiant.

U sérail, ce me semble, difficile de trouver un exemple plus concluaut de la coexistence de l'ulcère stomacal avec la phthisie pulmonaire et, après l'avoir enregistré, il nous reste h nous demander si riiifluence de la diathèse tuberculeuse ne serait pas plus fréquente qu'elle ne nous est apparue, d'après les résultats de ma propre expérience, confirmée par les indications que je viens d'emprunter aux ouvrages de Louis.

La solution de cette qocsliou n'est pas douteuse pour M. Cazeneuve, car il fait remarquer que, d'après les relevés de Dietrich, sur 155 cas d'ulcère gastrique les érosions de la muqueuse de Testomac étaient compliquées 33 fois d une tuberculîsation récente, 26 fois d'une tuberculisalion ancienne; ajoutons que dans 43 autres cas il y avait complication de pneumonie, d'où il résulte que sur 155 observations, soit dans les deux tiers des cas, l'ulcération de l'estomac s'est produite en même temps qu'il existait une affectiou aiguë ou chronique des voies respiratoires.

L'introduction dans ce relevé des 43 observations de pneumonie, vient bien comphquer tant soit peu la question d'étiologie que nous cherchons a élucider eu ce moment, car elle nous éloigne de riniluence de la diathèse tuberculeuse sur laquelle je cherchais il n'y a qu'un instant à concentrer toute votre attention. Mais ce qu'elle obscurcit d'un côté, elle Téclaire de Tau Ire en nous montrant que l'auteur cité n'a pas limité^ comme je me suis elTorcé de le faire, son étude aux seuls et véritables ulcères do Testomac, avec lesquels

il a confondu les simples érosions de la muqueuse, que la clinîqne commande d'en distraire. Plusieurs de ces érosions peuvent, aussi bien cher les sujets affectés de pneumonie algue que cirez ceux qui avaient de la pneumonie caséeuse ou de véritables tubercules, avoir élé la conséquence de radministration récente du tartre slibié ou de tout autre médicament analogue.

Il reste aussi à se demander si toute autre maladie aiguë, affectant d autres organes^ ne peut pas, aussi bien que celles dont le siège est dans les voies pulmonaires,

retentir assez gravement sur Fensemble de

organisme

pour déterminer sur la muqueuse de l'estomac des altérations analogues à celles que nous venons de rencontrer et qui ne seraient plus pour ainsi dire qu'un indice de la désorganisation générale des tissus.

C'est ce que M. Cazeneuve nous parait être assez tenté d admettre, lorsqu'il dit que l'ulcère simple de reslomac s'observe plus spécialement chez les individus dont la nutrition a été gravement modifiée par une maladie antérieure.

C'est peul-^tre à ce litre seulement que la fièvre typhoïde peut prendre place dans Tétiologie de Fulcère de Testomac, car il est extrêmement rare de voir se développer dans son cours une véritable ulcération de la muqueuse gastrique, comparable à celles qui intéressent les autres portions des voies digcstives.

Cependant ce fait peut se rencontrer, mais, je dois le dire, d'une façon fout h fait exceptionnelle, car si je puis vous citer une observation de M. Poisson (1), qui, chez un individu mort pendant le cours d'une fièvre

(\) Poiason, Bidletin 4$ la Société 9na(omique, iSS5.

typhoïde, a trouvé une ulcération de reslomstc ayant d^ terminé l'ouvertnre de l'ai tère coronaire stomachique ; et une autre de M. Cazeneuve qui dit (1} avoir vu un étudiant en médecine d*un grand avenir succomber par suite d'un ulcère simple de Feslomac, alors qu'il élait goéri de la fièvre typhoïde ; je trouve ces deux faits tellement isolés, qu'ils ne me paraissent pas devoir constituer une rèi^Ie générale. D'un autre côté, si je me reporte a l'ouvrage de Louis, je vois que la description des altérations de restomac observées dans le cours de la fièvre typhoïde, même lorsque ces lésions sont allées jusqu'à Tulcération de la muqueuse, no rappelle en rien ce que nous avons vu dans les nombreuses autopsies d'ulcère simple que j*ai fait passer sous vos yeux.

Ainsi, ces ulcérations, qu'il n'a rencontrées que quatre fois, sur des sujets morts entre le quatorzième et le trente-sixième jour de la fièvre typhoïde, étaient caractérisées par leur peu d'étendue, car elles n'a* vaient que de 4 à 7 millimètres de superficie, et leur multiplicité, car elles étaient au nombre de vingt au moins, occupant aussi bien la face interne de Testomac et la grande courbure que le voisinage du pylore. Enfio elles étaient, pour employer les propres expressions de Fauteur, « incomplètes pour la plupart, c'est-a-dire que la partie de la membrane muqueuse où elles avaient lieu n'était pas entièrement détruite (2). »

Ces lésions se rapprochent bien des simples érosions trouvées chez certains pneumoniques et chez pas mal de tuberculeux compris dans le relevé de Dietrich ;

(1) Cazeneuve, Ukérc simple de Vestmiac,

(2) Louis, Recherches anatomiques pathtAogiqms et thérapmti'iues mti h fièvre typhoUk, 2» édit.» L J, p. 148.

ULCERE SIMPLE ÙE L'ESTOMAC iW

'aussi pouvons-nous admettre que, procédanl de la même cause, elles ne doivenl pas être comprises sans réserve dans le cadre que nous nous sommes tracé.

En lous cas, et pour en revenir à la trfes-judicieuse remarque de M, Cazeneuve, on ne saurait méconnaître que, parmi les causes les plus puissantes de la produrtioii de r ulcère simple, doivent figurer toutes celles qui modifient profondément la nutrition et la rendent imparfaite. C'est ainsi qu'agissent les maladies graves antérieures, quelle qu'en soit la nature, et h côté des cas de maladies diverses qui ont précédé l'ulcère simpl*^ je pourrais citer une observation dans laquelle il s*esl développé à la suite d*une attaque de choléra ; mais de loulcs les maladies qui peuvent Taire natlre cet état niorliide, celles dont l'action est la pins nianileste sont les affections diathésiques qui conduisent à la cachexie.

C'est d'après le même mécanisme physiologique qu'agissent les émotions morales pénibles, les chagrin» prolongés, toutes les passions tristes qui causent une dépression notable de tout l'organisme, d'abord en sollicitant des désordres nerveux aussi graves que variés, puis en compromettant la nutrition par le trouble apporté à Faccomplissemcnt des fonctious digestives, ainsi que je vous l'ai montré dans une précéd *nte Leçon (1).

L*jn(lueuce de cettô cause est incontestable et je la trouve agissant d'une façon bien plus effective pour solliciter le développement de ruicère simple de l'estomac que celui du eaocer. Cependant il est rare qu'on puisse la voir s'exercer aussi nettement sur les mala-

(I) Voyeï Leçt^n sur la dyspepsie^ p, T2 e{ auiv.

rSO ULCÈRE SIMPLE HE LT.STOMAC.

des admis à riiôpital que chez ceux de la cUenlèle civile. Cela dépend uniqueinenl de ce que ces derniers s'observant avec plus de soin, il est plus facile d'isoler, cri ce qui les coucerue, ractiou d'une cause le plus souvent unique, tandis que chez les autres elle est compliquée d'inilueiices plus ou moins nombreuses, dout il est assez difficile de faire la part exacte.

Je puis citer comme un exemple très-remarqnable de celte influence, dont il a cerlainemeni: ignoré luimôme raclion, irrécusable pour moi, on de mes confrères, homme très-drstinf;ué à tous égards et qui, doué d*une constitution robuste, menant une vie sobre et régulière, a été pris, sans cause apparente, d'ulcère simple de Testomac qui pendant près de trois ans nous a donné les plus grandes inquiéludes. C'est un homme d'une nature ardente et vivement impressionnable, dont la fortune s*est trouvée, à différentes reprises, engagée dans des spéculations assez hasardeuses. Elle s'en est, en définitive, assez noiahlemeut accrue, mais après des péripéties qui ont pu laisser quelquefois entrevoir la possibilité d'une ruine prochaîne. Ce confrère, àqui je suis sincèrement attaché, n'adit àpersonne, pas même h moi qui ai pu seulement les entrevoir et les deviner, toutes les angoisses qu*il a éprouvées pendant cetLe lutte qui s'est prolongée durant plusieui-s années, et, heureux d'en être sorti victorieux, il n'a cej'lainement pas songé lui-même à rapporter h sa véritable cause le mal dont il a été atteint peu de temps après et auquel il a failli succomber.

J'ai vu mourir, en 1873, un homme également fort et vigoureux, menant aussi une vie sobre et régulière, et dout je connaissais assez parfaitement tout le passé

palhologitjue pour savoir qu aucune aude cause morbide n'a pu présider au développement de Tulct re simple, sous rinfluence duquel s'est produite l'hémorrUagie interne qui Fa emporté en que^iues heures, il avait eu la douleur profonde de perdre, qu*^Iques années auparavant, un enfant uutque, et rien n'avait pu le consoler de cette perte immense, éprouvée en 1868* Il était dans ceite triste situation d'esprit , lorsque survint la guerre, qui Timprcssionna fort vivement. Il eut à supporter de violentes émotions pendant toute la durée du siège, dont les privations furent singulièrement amoinilries pour lui par certaines circonstances excrplionnellement tavoraliles, et ces émotions furent plus vives, plus multipliées encore pendant toute TinsurrecUon de la Commune, durant laquelle il fut menacé de perdje nue position lucrative, pénillemenl acquise. Ce fut peu de temps aprè> toutes ces secousses morales que se manifestèrent chez lui les premiei*s froubles digestifs, bientôt suivis de vomissements de sang, et il succombait quelques mois plus lard.

On m'objectera peut-être que, dans ce dernier cas, les émotions morales se sont singulièrement compliquées dune inOuence toute physique, celle des privations et des fatigues éprouvées pendant le siège. J*ai déjà dit que ces privations, en ce qui concerne le régime alimentaire, avaient pu être considéraldemeut atténuées; c*est pour cela que je no leur ai pas attribué, dans ce cas, une part prépondérante; mais je suis loin toutefois de contester leur importance. Je sais, en effet, et je ne dois pas vous laisser ignorer que la misère avec toutes ses privations, la mauvaise hygiène, l'alimentation insuffisante cl de mauvaise qualité, qui en

iVi ULCÈRE SIMPLE DE L'ESTOMAC.

mnl la conséquence, doit, en faisant même abstraction de Ion tes les liassions tristes qui sont ses compagnes inévitables, placer Torganisinc dans di*s conditions de déchéance et de dépression semblables k celles dans lesquelles il se trouve à la suite ou pendatit le cours de toutes les maladies graves, aiguës ou chroniques*

Est-ce par un mécanisme analogue qu'agit la grossesse? Je ne saurais le dire, mais le fait existe et nous voyons très-souvent l'oleère simple de restomac se développer pendant son cours, dans des condilions qui ne permettent pas de le confondre avec les vomissements incoercibles. Vous en avexeu un remarquable exemple chez la malade qui occupait, il y a 1res peu de temps encore, le lit n'^ 40 de notre salle Sinnte-Geneviève.

C'était une femme de chambre, âgée de 25 ans, qui, au moment de sou entrée h riiôpital, approchait du septième mois de sa première grossesse, dûment constatée par tous les signes les plus irrécusables, en y comprenant les battements du cœur et les mouvcmenls du foetus, que nous avons pei'çusà diverses reprises pendant les deux mois que celte femme a séjourné dans nos salles. Elle étiat déjà enceinte de trois mois au moins, lorsque, sans aucun autre antécédent morbide quelconque qui pût justifier leur apparition, se sont montrés les premiers symptômes de raffection gastrique grave, pour laquelle elle est venue réclamer mes soins. Ce fut d'abord une douleur sans acuité, consistant plutôt dans une sensation de pesanteur et de fatigue qu'elle éprouvait au bas de la i)oilrine, en avant sous le sternum, en arrière le long du rachis. Peu de temps après, survinrent des vomissements fort opiniâtres; elle rendait j presque aussitôt, tout ce qu'elle ingérait, y

ULCÈRE SIMPLE DE L'ESTOMAC li3

compris Teau pure, et à l'exception seule du thé et du lait. Au bout de 8 jours, ces vomissements alimentaires se compliquèrent de vomissements de matières glaireuses, légèrement colorées par de la bile, qui étaient rendus lematin à jeun, et la douleur, tout en conservant le même siège, prit une acuité bientôt excessive. Puis, il y eut une légère rémission et les vomissements, qui avaient été d'abord incessants, se calmèrent pour ne reparaître qu'après des intervalles de 3 ou 4 jours de repos. Mais il ne tarda pas à survenir une première hématémèse fort abondante, qui eut lieu environ 15 jours après le début des vomissements et qui se reproduisit 8 jours plus tard. Ces deux hématémèses, tout à fait caractéristiques, furent très-abondantes, elles déterminèrent une grande prostration des forces et furent suivies de' garde-robes mélaniques, tantôt liquides et contenant du sang parfaitement reconnaissable, lautôt dures et solides, mais ayant toujours une coloration noirâtre. C'est alors que la malade fut soumise au régime de la viande crue et du lait, dont elle éprouva un soulagement notable ; mais sans en être radicalement guérie, puisque les mêmes accidents se reproduisirent chez elle après des intervalles plus ou moins longs. C'est cette femme qui nous a présenté ce singulier phénomène de pouvoir, en quelque sorte, déterminer et limiter elle-même le siège précis de son mal, en notant la façon dont il progresse et la direction suivant laquelle il s'étend (1). Elle éprouvait au début une douleur, comparable, suivant elle, à celle quelon déterminerait en frottant, avec un linge rude, la surface dénudée

(1) Voyez p. U3.

i4'è VLCtKE SIMPLE DE L'ESTOMAC.

d'un vésicaloire. Celte douleur, siégeant eulrerappeiidice xyphoïtle et le rebord des fausses côtes du côté gauchî^ a (oujours été exaspérée par riiigoslion des alimeuls, et elle n'a jamais Hé plus vive que quand la malade cherchait à rester assise ou à se peucher en avaut, aussitôt après le repas. Ellesecahnait, au contraire, un peu, dès que la malade reprenail ledécubilus horizontal en s'inclioanl légèrement sur le cùté gauche ; c'est-à-dire dès qu'elle prenait une altitude qui éloignait la masse alimeutairej contenue dans reslomae, de la paroi antérieure de cet organe, pour lui permettre de s*accuniuler dans la grosse tubérosité. La surface endolorie qui, diaprés les appréciations de la malade, ne paraissait pas avoir, au début, un diamètre supérieur à celui d'une pièce d*un franc, avait acquis dans les derniers temps celui d'une pièce de 5 francs, et en s'élargissant elle avait progressé peu à peu de gauche à droite, en se rapprochant de la ligne médiane. Les douleurs que Ton développait par la pression, exercée sur la peau de la région épigastrique, correspondaient trèsexactement, comme siège, à celles que la malade disait éprouver par le contact des aliments.

Celte femme,, qui, grâce au régime auquel nous Ta- \ons soumise, ne s'est trouvée ni trop amaigrie m trop affaiblie, malgré des vomissements presque incessants et des gastrorrhagies répétées, a voulu qui lier Thôpilal quand elle a vu approcher le terme de sa grossesse, et a demandé à aller faire ses couches dans son jiays. Je regrette de ne pas avoir reçu de ses nouvelles depuis lors, car il serait fort intéressant de savoir comment s'est comportée, après raccouchenient, cette ulcération de Testomac qui s'est si manifestenienl développée sous rinfluence

ULCÈRE SIMPLE DE L'ESTOMAC. iW

de la grossesse et qu'il n'y a pas eu moyen de cicatriser pendant le cours de la gestation.

Après vous avoir signalé Tinfluence incontestable de la grossesse, j'hésite à vous parler de celle, au moins douteuse, de l'aménorrhée qui est indiquée, je ne sais trop pourquoi, et qui, selon moi, devrait être considérée plutôt comme la conséquence que comme la cause vraie de l'ulcère stomacal. Cependant il n'est pas rare de voir des accidents gastriques de la nature de ceux qui sont sous la dépendance immédiate de l'ulcère de l'estomac, comme les vomissements incoercibles, comme les hémalémèses, se produire chez de jeimes femmes que, par euphémisme, on dit être névrosiques et qui sont en réalité bel et bien hystériques. Joulin a rapporté quelques cas de ce genre (1), et il dit que M. Auguste OUivier, médecin de l'hospice des Incurables, a eu occasion d en observer plusieurs autres tout à fait semblables.

Vous avez pu voir, pendant plusieurs mois, au n"" 4 de notre salle du Rosaire, une jeune femme de 22 ans, qui avait des vomissements incessants, rendant, disaitelle, absolument tout ce qu'elle ingérait. Mais, chose remarquable, malgré la persistance et la continuité de ces vomissements, sur l'abondance et la nature alimentaire desquels il ne nous est pas permis d'avoir le moindre doute, car on les conservait scrupuleusement pour nous les montrer chaque matin; malgré ces vomissements qui semblaient dévoiler un vice si profond dans la nutrition, elle ne s'est pas émaciée, elle n'a pas même sensiblement maigrie. C'est là un fait important

(i) JouUq, GazeUe de Joulin^ 15 décembre iSÎJ.

Gallaad, Glin« méd« iO

\M\ UlCÉRE SIMPLE DE L^ ESTOMAC,

qui différencie très-nellemenl les vomissements de nature liyslériquo de ceux qui sont dus à une attéralion quelconque de l'estomac. L'hysléiique peut, en effet, el pendant, un lemps fort long, vomir non-seulement une nolable parlie des sobslances qu'elle ingère, mais même une certaine quaiitilé de sang, et cela sans que sa sanlé générale soil notablement altérée. C'est ce que contirme un observateur qui a bien étudié cette question de l'hystérie, M. G ne n eau de Mussy, lorsqu'il dit dans ses savantes Leçons de cUmqife: « Il n'est pas Irès- " rare de voir un troulde profoud Je Tinn^rvation, de « violentes émotions morales, provoquer des hématé-et mèses abniulantes chez des sujets nerveux, surtout) « chez les hystériques. Chez celles-ci rhéiitalémèse M peut être une déviation du llux menstruel (1). •>

Après avoir terminé ce qui se rapportée Téliologie de Tulcèi-e simple, je dois vous dire un mot des doctrines invoquées pour expliquer sa palhogénie,

11 est certain que rinllammalion joue ici le rôle le plus important et que, dans Timmense majorité des cas, r ulcération est la conséquence d une phlegmasie de la muqueuse gastrique, qui peut avoir son point de départ dans les glandes ou dans les follicules mucipares.

D'autres fois Tulcération a pu être causée par le détacbemeut d'une escharre, qui aurait elle-uiôme pris naissance soit par le contact d'un caustique, soit par suite d'un traumatisme, soit enfin, comme leveut Virchow, par suite d*embolies capillaires (2),

(1) ISoëtr.uérieau de Mussy. Clinifim médicak, t. Il, p* 137.

(2) l^aplosgiurïde fréquence de l'ulcère slomuciil cl*ez les vieillards est uoe tircûndtance qui mlliie au faveur de cette Ihéurie de

ULCÈKE SIMPLE BE L^ESTOÎkïAC. 147

J avoue que l'hypollièse de la formation de l'ulcère simple par gangrène préalable me séduil daulant moins que pour laccepler il faut faire jouer au suc gastrique un rôle qui ne peut lui appartenir. On s'est imaginé, en effet, que la muqueuse stomacale n est protégée contre l'action du suc gastrique contenu dans le ventricule, que jiar la miure couctie de mucus qui Tenduit h h façon d un vernis, et l'on suppose que, du momenl où cet enduit, ce vernis protecteur est enlevé, la portion de muqueuse mise à découvert est aussitôt attaquée par le suc gastrique, qui la digère comme il le ferait d'une membrane inerte, avec laquelle il se trouverait en conlacl. Celte opinion élrange se .réfute par celle simple remarque de Pavy, que ce qui prolége la muqueuse deFestomac contre Faction de son ïropre suc gastrique, ce n'est pas la simple coucbe de lucus dont je viens de parler et que tant de causes ;)ourraient en éloigner à chaque instairt. mais bien le courant alcalin formé par le sang qui circule dans Bs capitlaires (1). Or, si ce courant ne se retrouve plus lans la paitie mortifiée, dans Tescliarre, quelle que soit la fai;on dont la mortincalîou s'est produite, il se retrouve immédiatement au-dessous d'elle, cl il est de nature à protéger la surface ulcérée, aussi bien que celle qui est recouverte et par le mucus et parla membrane elle-même. Il faut donc chercher une autii» explication, celle-ci étant incompatible avec la possibilité de la guérison.

Le plus sage est, à mon avis, de ne pas s*eutélei* a voulu formanon de ta maladie par lésion vaBCuIaire et plus pnrlîculièreraenl par obliléralion.

(I) Voir Briiiton, TraiU de$ mal. de teitomac^ p« 53 st 210.

loir expliquer tous les cas par le infime mécanisme et

d'admettre qu'il y a deux grandes classes ou varit'ilés d'ulcères stomacaux : les uns à réaction inllammaloire dé-] pendant du travail phlefîmasique ; les autres sans réaction,aloniques, en quelquesorle:ce soutles ulcérespro-^ près aux \ieillards et aux individus cachecliques, et ces derniers peuvent parfaitement se produire par mortilîcation ou gangrène, alors que les premiers se produisent en vertu d*yn travail plilegmasique. C'est ce que liriolon parait assez disposé à accepter, quoiqu'il aille plus loin en demandant qu'on n*admette pas lexistence d'une maladie univoque pouvant s'appeler /'«/cér^ de resiomac^ et en disant qu'il y a autant d'espèces d'ulcères que de causes différentes pour présider à leur formation.

Je ne sais si les petits anévrysmes capillaires des artères de Testomac, dout j'ai eu l'occasion d'observer tout réeemmeut deux exemples, ne peuvent pas être aussi le point de départ de certaiusde ces ulcères propres aux vieillards. C'est une question qui reste à étudier, quoique cependant il y ait lieu de penser, à prwri\ que la rupture de ces petits anévrysmes étant de nature à déterminer des hémorrahagies promptement mortelles, il serait diflieile qu'elle pût devenir Torigine d'une ulcération assez étendue. Il y aurait plutôt lieu de rattacher à ces anévrysmes certains faits qui ont pu être considérés comme des exemples degaslrorrhagies essentielles, sans lésion de Testomac*

La marche de l'ulcère simple de l'estomac peut être extrêmement rapide, et Je vous ai cité des cas dans lesquels la terminaison par la mort a eu lieu subitement, instantanément, d'une façon en quelque sorte fou-

droyanle. Mais, outre que ces cas ne sont pas les plus fréquents, il reste, quand ils se j)roduisent, à se demander comment il convient de les interpréter; car la maladie, quoique se révélant d'une façon tout à fait inopinée et subite, a parfaitement pu, je dirai même elle a dû, demeurer latente pendant un certain temps et passer, par conséquent, inaperçue avant de se révéler par les symptômes graves, qui signalent sa fin, alors qu'ils paraissent marquer seulement son début.

Mais, même en tenant compte de ces cas, à marche en apparence si rapide, il est permis de dire que la marche de Tulcère simple est généralement longue, et que son évolution est le plus habituellement caractérisée par des temps d'arrêt, plus ou moins prolongés et plus ou moins rapprochés les uns des autres.

Les deux accidents les plus graves qui peuvent précipiter son cours et hâter la terminaison d'une façon funeste sont Thémorrhagie et la perforation de l'estomac. Ils peuvent être primitifs ou secondaires ; mais ils sont le plus souvent secondaires, c est-à-dire qu'ils se produisent après un ou plusieurs temps d'arrêt ayant déjà marqué un certain effort vers la cicatrisation. Ils sont, Tun et l'autre, la conséquence de cette tendance au progrès incessant de l'ulcération, qui peut s'exercer même sur les parties déjà cicatrisées et qui a valu à cette maladie le nom d'ulcère perforant^ qui lui a été donné par Rokltansky.

Vous avez vu ces temps d'arrêt se produire dans la plupart des cas que je vous ai rapportés et principalement chez notre malade du nM7 delà salle des hommes, dont l'histoire pathologique a été le point de départ de ces Leçons. Vous n'avez pas oublié que chez lui les

vomissements se sont supprimés et ont reparu à diverses reprises, non-seulement alors que sou estomac élail successivement laissé en repos, ou enflammé par Tadmiuistraliûii du sulfate de quinine, mais même depuis qu'il a complètement cessé de faire usage de ce médicament irritant. Il y avait plusieurs mois qu'il jouissait d'une bonne sanlé apparente, ne souffrant en aucune façon et pouvant se livrera toutes ses occupations habituelles, lorsqu'il a été repris, lout à coup, au milieu de la rue, d'un vomissement de sang si intense qu'il a eu une syncope et qu'on nous Ta apporté à ThÔpitaL Dès que rhéraorrhagie a été arrêtée, il s'est trouvé mieux et il s'esl hâlé de rentrer dans sa famille, Il est bien certain qu'il n'est pas guéri et qu'il reste exposé à de nouvelles rechutes de la nature de celle à laquelle nous venons d'assister.

Ces rechutes sont la règle et on les voit souvent se produire à la suite du moindre écarl de régime ; soit que, après la cicatrisation d'un ulcère de Testomac bien guéri, il se produise une nouvelle ulcération sur une autre partie de la muqueuse ; soit que cette nouvelle ulcération se forme sur la cicatrice de rancienne.

Pendant les intervalles de rémission les sujets peuvent parfois, comme le faisait notre malade, s'alimenter assex convenablement pour reprendre leur embonpoint primitif et récupérer les forces que leur avait fait perdre l'hémorrhagie, ainsi que l'inanition résultant de Finlolérance de restomac pour les aliments. Mais il n'en est pas toujours ainsi, et, la douleur venant ajouter son action débilitante à celle des deux autres causes que je viens de signaler, le malade s'anémie de plus en plus, s'émacie et s'tnfdtre.

D'aulres foisTuIcéralioD, faisant des progros incessaDts,perforelesparoisderestomac,el s*il nese présente pas un viscère, comme le foie ou le pancréas, pour ohlîtérer celte perforation, il s'établit une commiinicalion avec Jepéritoine at, par suite du pas8ap:e(les matières de Testomac daiis la cavité séreuse, il se produit une péritonite suraigué, fatalement et promptement mortelle.

D'où il résulte que, dans certains cas se terminant par la mort, la marche de la maladie peut être extrêmement rapide, tandis que dans ceux qui peuvent se ter* miner par la guérison, elle devra être, forcément, extrêmement lente, et sa durée, par conséquent, prolongée pendant un temps fort long.

Je reviendrai dans un instant sur les divers modes de terminaison, à la suite desquels je parlerai du |)ronostic, en vous faisanlcûnnattre les conditions qui peuvent permettre de le prévoir h Tavance. Mais je veux auparavant préciser un peu ce qui se rapporte à la durée de la maladie qui, d'après ce que je viens de dire, doit être considérée comme étant extrêmement variable.

Valleix trouvait, non sans raison, que le nombre des faits connus, au moment où il écrivait, n'était pas sul'fisaot pour permettre de tixer cette durée du ne façon môme approximative* Luton a indiqué, comme termes extrêmes, de quelques jours à 17 ans, mais Brinton est ailé lieaucoup plus loin, car il dit avoir vu la maladie se prolonger, dans 4 ou 5 cas, jusqua 15 ans; dans Sou 4, jusqua 20ans; durer même, dans 2 cas, jusqu'à 30 ans et dans un autre jusqu'à 33. Cette durée si longue serapporte-t-elle bien exactement à la maladie? Je ne le pense pas, et malgré la crainte que Ton doit

toujours éprouver de voir survenir uno ri5cîdive, on doit, ce mesemljle, admettre que la maladie s'est terminée par la guérison, lorsque la sanlé générale s'es complètement rétablie et que plusieurs années se sont écoulées sans que de nouveaux accidents se soient produits. Que Ton cite des exemples d'individus qui ont survécu 10, 15, 20, 35 et môme 45 ans» comnse cela a lieu pour un des clients de M. Cazeneuve (I), après le développmncnt d'un ulcère simple de Testomac, je le veux Lien. Mais il faut se garder de confondre la durée de la vie de ces sujets avec la durée de leur maladie. Leur maladie s'est terminée, parla guérison, au l>out d'un cerlain temps, e(, si l'on peut admettre qu'elle a pu se prolonger pendant plusieurs années, il me semble difticile de lui attribuer une durée aussi longue que pourraient !e faire supposer les exemples cités par Brinton. Je dois dire pourtant que je soigne actuellement, depuis 4 ans, une dame dant T ulcère de l'eslomac dure encore. J'ai eu depuis ce temps des améliorations considérables, avec de longs intervalles de rémission, mais lagoérison complète n'a pas encore été obtenue. Combien de temps se fera-t-elle encore attendre et à quel moment mo sera-t-il permis do voir le terme de cette longue maladie pour en apprécier exactement la durée ? C'est ce qu'il ne m'est pas permis de prévoir.

J) Communication orale.

ULCÈRE SIMPLE DE L'ESTOMAC (Fin).