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Ses caractères. — Douleurs qui l’accompagnent. — Névralgies consécutives rebelles à toute espèce de traitement, et persistant durant des années. sé

MESSIEURS

Vous vous rappelez cet homme de cinquante-cinq ans qui, au mois d'avril 1859, était couché au n° 10 de notre salle Sainte-Agnès. Il avait été pris, trois jours auparavant, d’une vive douleur derrière l'oreille gauche. Gette douleur avait cédé momentanément le lendemain ; mais alors, et le jour sui= vant, le malade avait aperçu une éruption constituée par des groupes de bulles: Ces groupes, qui se multiplièrent, existaient, lorsque nous vîmes cet individu, dans les parties que je vais vous indiquer! |

S’'étendant depuis l'oreille jusqu’au devant de la poitrine, sur l'épaule et sur le bras gauche, l’éruption était plus abondante dans le triangle formé par le muscle sterno-cléido-mastoïdien, le trapèze et la clavicule ; un large groupe, ayant à peu près 5 centimètres d’étendue, se voyait au niveau du muscle grand pectoral, à 2 centimètres environ au-dessous de la clavicule. Nous retrouvions derrière l’oreille, au niveau de l’apophyse mastoïde, celui qui s'était montré le premier ; d’autres, plus petits, étaient compris entre les deux grands, dans l’espace que je vôus ai dit. De plus, quelques-uns occupaient là face externe, et trois aussi siégeaient en arrière du moignon de l'épaule. .

Ces groupes étaient formés par des bulles qui n'étaient pas encore complétement développées, et le malade, qui accusait de vives douleurs à leur niveau, nous indiquait avec son doigt un trajet qui était celui des divers ra= meaux du plexus cervical.

Il était d'ailleurs sans fièvre, avait bon appétit, et, selon son expression, il n’était en aucune facon malade de cœur.

Le deuxième Jour de l'entrée de cet homme dans nos salles, l’éruption était tout à fait bulleuse. Ces bulles se séchèrent successivement quarante-huit heures après, et la dessiccation était complète le sixième jour, neuvième par conséquent à partir du début de la maladie. Les douleurs névralgiques avaient diminué, et le vingt-deuxième jour, le malade quittait l’hôpital, ne se plaignant plus de rien; on voyait seulement quelques taches rouges là où avaient existé les bulles de zona.

A quelques mois de là, un nouvel exemple d’herpes zoster se présentait à votre observation.

C'était chez un homme de trente-huit ans, employé dans le service de la

salle, Il s'était apercu de l'existence de son affection depuis deux jours ; mais

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n’en éprouvait aucune douleur, il ne ressentait que quelques démangeaisons ir la partie malade, et il ne nous en parla que le troisième jour, parce qu’alors commençait à en souffrir.

L'éruption commençait au niveau de la dixième vertèbre, à droite, où, epuis la colonne vertébrale jusqu’au sternum, nous voyions, en effet, quatre roupes de vésicules reposant sur un fond rouge ayant une étendue du diamètre ‘une petite noix.

Les douleurs étaient assez vives pour empêcher le malade de dormir ; cepenant il était sans fièvre, bien qu'il y eût un peu de malaise général, mais pas e frissons.

En recherchant le siége de la douleur, nous fûmes frappés d’une chose, est que cette douleur n'existait pas sur le trajet du zona ; que même la preson ne l’éveillait pas, mais qu’elle existait au-dessus et au-dessous des points llectés. Elle était si vive, que la plus légère pression était fort pénible. Cepenant, le huitième jour de l'apparition de l’éruption, les plaques de zona se onvertirent en des tumeurs furonculeuses très douloureuses à leur niveau ; et ientÔt la présence d’un ganglion lymphatique engorgé, que nous trouvâmes ans l’espace intercostal situé au-dessous, de plus la présence de traînées ouges remontant à des parties malades vers l’aisselle et caractérisant une 1ymbangite ayant son point de départ dans les furoncles, ces phénomènes, dis-je, urent nous rendre compte de la douleur accusée par le malade en dehors u Zona.

Enfin, au commencement de l'année 1863, un homme de quarante ans qui est ncore à mon service, prenait un zona du visage que je fis voir un jour à mon onorable collègue des hôpitaux M. le docteur Cusco. Le zona occupait la artie gauche du front. L'’éruption suivait, avec une régularité anatomique ingulière, tous lesrameaux cutanés de la branche ophthalmique de la cinquième aire. Plus particulièrement confluente dans les parties où le rameau frontal xterne s’épanouit en rameaux ascendants, elle s'étendait encore sur les pauières où rampent les divisions des rameaux descendants, et devenait de ouveau plus violente au point d’émergence du rameau naso-lobaire.

Chez ce malade les douleurs névralgiques furent très vives et persistèrent ncore assez longtemps après la guérison de l’exanthème. Il eut aussi une phthalmie douloureuse avec photophobie.

Déjà avec mon honorable collègue M. le docteur Delpech, j'avais vu, n 1862, un malade de soixante ans, qui avait eu un zona exactement semable à celui que je viens de décrire; chez lui la photophobie avec iritis perista pendant plus de trois mois.

Gette tendance qu'a le zona à suivre des trajets nerveux est très remarjuable dans quelques cas, et ceux que je viens de vous citer suffisent amlement pour l'établir; toutefois il ne faudrait pas croire que l’éruption se nontre toujours sous cette forme. Il suffit de faire attention d’une part à la lisposition da zoster à la poitrine, d'autre part à la direction normale des

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côtes, pour se convaincre que les plaques ne se trouvent pas sur le trajet de perfs intercostaux. Le plus ordinairement, la demi-ceinture formée par l'éruption est à peu près exactement perpendiculaire à l’axe du corps, de telle sortk que, commençant, par exemple, au niveau de la septième vertèbre dorsale elle se termine sur le sternum, dans un point correspondant ; les côtes et le: nerfs intercostaux, par conséquent, sont bien loin de suivre une ligne perpen: diculaire à l’axe du corps. Parties de la colonne vertébrale, les côtes, depui la cinquième, s’inclinent fortement en bas, et forment avec le rachis un angl de plus de 25 degrés; il s’ensuivrait que le zona devrait théoriquemen prendre cette même direction, ce qui est contraire aux faits. Disons dom que si, comme la chose est évidente et comme le prouvent quelques-unes de: observations que vous avez pu recueillir dans le service, et celles que je vousai rapportées, l’éruption bulleuse du zoster suit le trajet des nerfs, cette règle n’est pas absolue. ge Lorsque le zona occupe les membres, il ne les prend pas comme le ferai un. bracelet et une jarretière ; mais il s'étend dans le sens de la longueur. Vous vous rappelez cet homme de notre salle Sainte-Agnès couché au n°8; chez lequel le zona occupait les cuisses, et s’étendait de laine jusqu’au genou: En août 1862, je voyais, dans un cabinet, un malade chez lequel l’éruption s'étendait du creux de l’aisselle jasqu’à la main, en suivant plutôt la portion palmaire de l’avant-bras. Mais, tandis que, chez le malade de la salle Sainte: Agnès, les plaques herpétiques se distribuaient assez exactement le long du trajet des principales divisions du nerf crural, chez l’autre il devenait assez difficile de trouver une relation entre la distribution des plaques, et celle. d’un ou plusieurs rameaux du plexus brachial : toutefois, chez l’un et chez l’autre; il y avait de vives douleurs névralgiques dans la partie du membre occupé par le zona.

Voilà assurément, messieurs, une singulière maladie, dont personne ne con: testera la spécificité. L'éruption qui la caractérise est constituée par des pla: ques irrégulières, quant à leur disposition individuelle, d'une étendue variable, d’un rouge vif érythémateux, sur lesquelles sont groupées des vésicules, et, pour mieux dire, des bulles, plus ou moins nombreuses, plus ou moins larges, formant quelquefois de véritables ampoules. Ces plaques, séparées les unes des autres par des intervalles de peau saine, dessinent dans leur ensemble une demi-ceinture, une sorte de zone (et c'est là ce qui a valu son nom àtla maladie), qui reste presque toujours limitée à une moitié du corps, que l’éruption occupe le tronc ou la face. Sur le thorax, son siége habituel, la zone ne dépasse jamais en avant le milieu du sternum: sur l'abdomen, elle s'arrête au niveau de la ligne blanche, et ne franchit pas en arrièrela colonne vertébrale. « Perpetua lege, disait de Haen, ab anteriore parte abdo= minis nunquam lineam albam, nunquam à postica spinam (maculæ) trans= cendunt. » C’est sur la poitrine que l’éruption se montre dans le plus grand nombre des cas ; mais elle se voit aussi sur le ventre, où elle entoure la région

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lombaire, la région iliaque, arrivant alors jusqu’à laine, et se terminant à la partie antérieure de la cuisse, envahissant aussi quelquefois les parties génitales. Lorsque le zona occupe le thorax, il envahit généralement aussi le bras correspendant, et l’on voit alors quelques plaques continuer la ligne de ceinture, soit en dedans, soit en dehors, soit dans l’un et l’autre sens à la fois. Chez le premier de nos malades, l’éruption existait au cou, sur l'épaule, à la partie supérieure de la poitrine et du dos. Quelquefois elle reste limitée à la première de ces régions; elle peut aussi se montrer seulement à la face; en quelques cas, rares il est vrai, sur le cuir chevelu. On la vue s'étendre jusque dans la bouche. Enfin, plus rarement encore, les membres seuls étaient envahis, mais toujours le zona n’affecte qu’un seul côté du corps. Toutefois, et cette observation est importante, lorsque l’herpes zoster envahit les membres, les groupes, qu'ils suivent ou non les cordons nerveux superficiels, sont disposés, ainsi que je vous le disais, dans le sens longitudinal, et n’entourent pas le membre. |

Cette demi-ceinture, si régulièrement limitée à ses deux extrémités, a une largeur de plusieurs doigts. Les groupes qui là constituent sont quelquefois assez rapprochés, d’autres fois assez éloignés les uns des autres. L'éruption débute par l'apparition des plaques rouges; irrégulières, dont nous avons parlé, et qui apparaissent les unes après les autres, se montrant, en quelques circonstances, aux deux extrémités de la ligne que des éruptions successives vont compléter. Ces plaques des extrémités sont plus larges que celles placées entre elles. « Si l'on observe attentivement la marche dela maladie, dit M; Gazenave, auquel nous allons emprunter sa description, on voit bientôt se développer de petites saillies qui ont d’abord la teinte de la plaque, qui augmentent de volume, et constituent rapidement de véritables vésicules bien distinctes, bien transparentes, et ressemblant alors, par leur couleur opaline, à de petites perles. Ce développement est, je le répète, très rapide, et en trois ou quatre jours il est complet. Les plus volumineuses de ces vésicules présentent la dimension de gros pois, rarement plus. Quand l'éruption est ainsi parvenue à son summum d'intensité, la plaque qui lui sert de base présente alors une rougeur considérable, qui dépasse ordinairement de 4 à 2 centimètres les limites du groupe vésiculeux. À mesure qu’ane plaque suit ainsi les phases d’accroissement, une autre apparaît qui présente exactement les mêmes phénomènes, et ainsi de suite pour toutes celles qui composent la demi-zone. |

» Au bout de cinq à six jours, les vésicules entrent dans la période de décroissement: le liquide qu’elles renfermaient est trouble, devient opaque, quelquefois noirâtre, comme sanguinolent ; les vésicules se rident, se flétrissent, s’affaissent, et bientôt elles se recouvrent de petites croûtes minces, brunâtres, qui tombent dans l’espace de quelques jours. Chaque groupe se comporte de même, et vers le dixième ou le douzième jour de la maladie tout est terminé. Il ne reste plus que des taches rouges qui disparaissent peu à peu. Cependant il peut arriver, même dans les cas les plus simples, que, par suite du frotte-

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ment, les vésicu es aient été déchirées, et qu’il leur succède alors des excoria= tions, quelquefois même de petites ulcérations qui souvent font durer la maladie beaucoup plus longtemps. On rencontre celte complication principalement à la base du thorax. »

Ce mode de succession que M. Cazenave a indiqué, est plutôt apparent que réel. Je conviens en effet que les groupes d’herpès ne se manifestent pas le même jour; mais, en général, le troisième, et au plus tard le quatrième jour, l’éruption est accomplie, en ce sens que pas un nouveau bouton n'apparaîtra: Alors les vésicules s’agrandissent, se confondent, et forment des bulles quel= quefois fort larges, qui se remplissent d’abord d'une sérosité transparente, autour de laquelle on aperçoit le derme d’un rouge violacé, ce qui semble donner au liquide une teinte légèrement ardoisée. Du huitième au onzième jour les bulles se remplissent de pus, et elles se crèvent successivement jusqu’au quatorzième ou quinzième jour à partir du début de la maladie. Cepens dant un assez grand nombre de boutons restent en chemin, s’il m'est permis de me servir de cette expression, et disparaissent prématurément, ou tout au moins ne se remplissent pas de pus. Ceux qui sont arrivés à suppuration se crèvent, comme je vous l’ai dit, et le derme dénudé se recouvre alors d’une croûte noirâtre qui tombe du quinzième au vingtième jour, et alors le derme, d’abord d’un rouge violacé, devient de moins en moins foncé, jusqu’à ce que l’on ne voie plus, après deux, trois ou quatre mois, qu’une cicatrice blanche assez semblable à celle que laisse une brûlure très superficielle.

. Je ne parle point ici de ces accidents prodromiques, léger malaise, mouvez ment fébrile, qui s’apaisent ou même cessent dès que l’éruption s’est faite: je parle de cette douleur névralgique occupant les parties où le zona va se mon ter, douleur névralgique vive, pongitive; sensation pénible de cuisson, de chaleur ardente, qui avait fait donner autrefois à Ja maladie les noms de eu sacré (ignis sacer), de feu de Saint-Antoine. Ces douleurs accompagnent encore l’éruption, et je vous ai fait observer, chez notre premier malade, qu’elles suivaient parfaitement le trajet des branches auriculaires, sus-acro= miales du plexus cervical, où ia pression les exagérait absolument comme elle exagère la douleur dans les névralgies ordinaires.

H ya, messieurs, des exceptions à cette règle, et le malade qui est le sujet de notre seconde observation en a été un exemple. D’une part, il n’y a pas eu chez lui de phénomènes prodromiques; d'autre part, il n’y a pas eu ces dou leurs névralgiques qui se rencontrent le plus habituellement, il faut le dire. Les douleurs qu’il accusa au troisième jour de son éruption siégeaient en dehors de la zone que cette éruption circonscrivait : c'était au-dessus et au-dessous; et, comme nous le constatämes, elles se rattachaient, non à une affection névralgique, mais à l’inflammation des vaisseaux lymphatiques.

Au commencement du mois de mars 4861, j'étais appelé en toute hâte auprès d’une dame de soixante-trois ans, assez bien portante habituellement, à cela près de quelques atteintes de goutte. Elle ressentait, dans la région lom-

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baire gauche, une douleur horrible qui lui arrachait des cris déchirants, et quoiqu’elle n’eût pas de vomissements, la constitution goutteuse de ma malade me fit croire à une colique néphrétique. Le lendemain matin, les douleurs étaient un peu calmées et je voyais naître au niveau du point qui avait été le siége d’une si exquise douleur, un herpès qui m'’éclaira immédiatement sur la nature du mal, Quarante-heures après le début des accidents l’éruption était accomplie et s'avançait de la colonne vertébrale vers la ligne blanche.

Uu phénomène qui, chez les vieillards surtout, me paraît être un des plus caractéristiques du zona, c’est la persistance de la douleur après la disparition de l’éruption. Cette douleur, qui présente toujours le même caractère d'acuité, causant au malade d’intolérables souffrances, persiste souvent, en effet, non-seulement pendant plusieurs mois, alors que des taches, sortes de cicatrices laissées par les bulles, sont encore apparentes à la peau, mais elles peuvent persister pendant plusieurs années. J’ai connu une vieille dame qui à soixante et dix ans avait eu un zona, et qui quartorze ans plus tard éprouvait encore d’atroces douleurs qui apparaissaient surtout la nuit, Encore aujourd’hui je traite une dame de soixante ans qui depuis cinq ans est horriblement tourmentée par les douleurs du zona. 1 se passe un singulier phénomène que j'ai déjà constaté plusieurs fois : le simple contact des vêtements provoque souvent des souffrances indicibles, et pourtant la peau a superficiellement une sorte d'insensibilité qui persiste bien longtemps encore après que toutes les douleurs se sont dissipées.

Je ne suis pas sûr que le zona ne soit pas quelquefois contagieux comme Pest l'érysipèle de la face. Le 20 août 1862, j'étais mandé par M. le docteur Brossard, pour voir une vieille dame israélite, demeurant rue Montmorency. Elle était atteinte de ramollissement cérébral. Elle avait eu, six semaines avant notre visite, un zona fort douloureux qui avait occupé l’un des côtés de la poitrine. Son fils, qui lui donnait des soins et qui était âgé de trente ans, avait lui-même été pris de zona, au moment où sa mère entrait en convalescence.

Si le pronostic du zona n’est pas grave, en tant que jamais il ne compromet l'existence des malades, il est grave en ce sens que, chez les vieillards du moins, il laisse à sa suite ces intolérables douleurs, qui font le désespoir des malades et de là médecine.

Ce phénomène douleur, sa persistance après la disparition de l’éruption, ont depuis longtemps frappé l'attention des observateurs. Lorry, dans son traité De morbis cutaneis, et à la même époque Geoffroy, Borsieri, avaient signalé le fait en y insistant. Il n’a point échappé depuis à Alibert, à M. Rayer (1), à bien d’autres; et, dans un excellent travail sur le zona, M. le docteur J: Parrot (2) est entré, à ce sujet, dans d’intéressantes considérations, où il à discuté la nature de la maladie, la nature de la douleur qui en est un

(1) Traité théorique et pratique des maladies de la peau. Paris, 1835, t. I, p. 330, (2) L'Union médicale, mars 1856.

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symptôme prédominant, douleur qu’il classe, comme nous la classons nousmême, dans les névralgies. |

Prévenir le déchirement des vésicules, en saupoudrant les parties malades avec de la poudre d’amidon, quelques bains dans les derniers jours, sont les seules médications à employer dans la période aiguë de la maladie. La cautérisation des vésicules avec le nitrate d’argent a été conseillée; mais on n’en a jamais obtenu les bons résultats qu’on en attendait. Pour combattre les douleurs qui suivent l’éruption on s’est bien trouvé de frictions avec la mixture de belladone, avec les solutions d’atropine, de morphine, d’injections sous= cutanées faites avec ces mêmes solutions. Les vésicatoires volants, les douches de vapeur, ont encore été mis en usage, mais souvent toutes les médications restent impuissantes, et je connais des malades, des femmes surtout, qui depuis plusieurs années restent sans cesse tourmentés par d’atroces douleurs névralgiques.

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