LXXXIIL, —FIÈVRES PALUSTRES (FIÈVRES INTERMITTENTES

51. — Elles sont la manifestation d’une diathèse. — Causes qui engendrent celle-ci. — Gachexie palustre. — Lésions organiques (engorgements de la rate et du foie). — Les lésions sont la conséquence et non la cause des accidents.— Fièvres intermittentes régulières. — Leurs trois stades. — Leurs différents types. — La fièvre palustre peut être con- | tinue au début. — Ne pas confondre avec celle-ci les fièvres continues et les pyrexies débutant par des accidents intermittents dans les pays marécageux.

MESSIEURS

Il est entré en 1858 dans notre salle Sainte-Agnès, trois individus affectés de fièvre intermittente qu’ils ont contractée, l’un en Crimée, les deux autres en Afrique. De retour en France et installés à Paris en 1857, c'est seulement six mois après, en 1858, que ces individus ont été repris d'accidents dont un traitement régulier, auquel ils avaient été soumis sur les lieux mêmes où ils étaient tombés malades, semblait les avoir complétement débarrassés.

Cette réapparition des accès de fièvre palustre chez des sujets soustraits depuis assez longtemps déjà aux influences qui les avaient d’abord occasionnés, est un fait que vous observerez fréquemment. Quelque commun qu’il soit, il n’en est pas moins digne de l'attention des médecins, car s’il a son importance au point de vue de la nosologie, il en a une plus grande encore au point de vue de la thérapeutique.

11 faut bien se garder, en effet, de confondre ces retours plus ou moins éloignés, plus ou moins périodiques, de phénomènes morbides relevant d’une cause unique, persistante, d’un état diathésique de l'organisme, avec les récidives des phlegmasies et des pyrexies.

Un individu, par exemple, prend pour la seconde ou la troisième. fois, à plusieurs années, plusieurs mois, plusieurs semaines de distance, une péripneumonie franchement inflammatoire ; ce ne seront pas, à ces différentes fois, de nouvelles manifestations d’une seule et unique maladie, ce sera chaque fois une nouvelle maladie en tout semblable à la première, quant à son siége, quant à sa nature, parcourant comme elle toutes ses périodes, accomplissant no tenore son entière évolution. En admettant une prédisposition particulière du sujet à prendre des phlegmasies pulmonaires, il a fallu, chaque fois, pour que celles-ci survinssent, une nouvelle intervention de la même cause où d'une cause analogue, dont les effets s’épuiseront complétement dans une

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série d’actes morbides non interrompue, jusqu’au retour à la santé d'autrefois ou jusqu'à la terminaison par la mort,

Il n’en est plus ainsi des maladies diathésiques, avec lesquelles la fièvre palustre a une telle analogie, qu’il me paraît difficile de ne pas la ranger dans cette classe.

Un individu a, à une certaine époque, une attaque de goutte; quelques mois plus tard, il en a une seconde, puis une troisième ; chacune de ces atta-

ques ne sera pas une maladie nouvelle, ce sera une nouvelle manifestation de

lamême maladie, dont la cause, qui n’est jamais complétement épuisée, pour être demeurée silencieuse pendant un temps plus ou moins long, n’en existait pas moins en puissance dans l’économie, in posse, pour me servir d’une expression de l’ancienne médecine. Que, dans quelques circonstances, une cause occasionnelle devienne le point de départ des accidents, l'intervention de cette cause n’est plus absolument nécessaire ici, comme elle l’était dans le cas de la péripneumonie dont nous parlions tout à l’heure,.

De même pour la vérole. Quel que soit l’espace de temps qui s’est écoulé entre les différentes apparitions des accidents qui la caractérisent, ces accidents seront toujours subordonnés à une seule et même cause.

De même, enfin, pour la fièvre palustre.

Assurément , il ne viendra à l'idée de personne que les, accès périodiques d’une fièvre intermittente quotidienne, tierce, quarte, constituent autant de maladies à part. ILest évident pour tout le monde que c’est toujours la même maladie dont les manifestations sont séparées par des intervalles plus ou moins longs, pendant lesquels la cause morbifique restant latente, l'économie a paru reprendre le parfait équilibre de la santé. Mais ce qu’on n'accepte pas aussi généralement, ce que du moins on ne dit pas assez, c’est que les périodes de repos peuvent être extrêmement prolongées. Je ne parle pas des cas de prétendues fièvres intermittentes mensuelles ou même annuelles, dont des auteurs recommandables, et Sckenck, entre autres, ont rassemblé des observations, je fais seulement allusion aux cas analogues à ceux dont nos trois malades de la salle Sainte-Agnès nous offrent.en ce moment des exemples.

Vous voyez chez eux que, après un intervalle de six mois, durant lequel ces individus étaient restés parfaitement bien portants, les accidents fébriles intermittents qu'ils avaient une première fois éprouvés, et dont ils avaient été en apparence entièrement guéris, se sont de nouveau. reproduits sans cause déterminante appréciable. C'était donc bien la même fièvre qui les reprenait, et celte fois, comme la première, sous l'influence de l'infection dont le germe

m'avait pas été complétement détruit.

Non-seulement ce germe de la fièvre palustre peut demeurer silencieux pendan£ des mois, des années, après s’êlre manifesté une première fois, mais encore il arrive que des individus qui auront contracté ce germe dans des pays où: les fièvres intermittentes sont endémiques, n’éprouvent les premiers Symptômes apparents de lintoxication palustre que longtemps après, et alors

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qu'ils habitent des pays où ces fièvres ne règnent pas habituellement. Les faits de ce genre ne sont pas rares, et naguère vons pouviez en observer deux qui se sont présentés presque simultanément dans cet hôpital : l’un chez un jeune enfant qui entrait au mois de juillet dans notre salle Saint-Bernard, avec des fièvres intermittentes dont il avait évidemment contracté le germe en Bourgogne, où il avait été élevé et d’où il avait été ramené ici depuis plus de six mois. Cet enfant, qui, avec une hypertrophic notable de la rate, une teinte jaune-paille de la peau, offrait tous les caractères de la cachexie palustre, n'avait, nous affirmait sa mère, jamais eu d’accès de fièvre avant son arrivée à Paris. L'autre malade était un homme que quelques-uns d’entre vous auront pu voir dans le service dirigé alors par mon collègue et ami M. Delpech. Cet homme était arrivé d'Afrique déjà depuis un certain temps. L'augmentation du volume de sa rate, son teint jaune-paille témoignaient également d’une cachexie palustre profonde; il venait en effet se faire traiter à l'hôpital d’une fièvre intermittente dont il était tourmenté, mais il affirmait que cette fièvre avait débuté très-peu de jours auparavant, et qu'en Algérie, où il en avait puisé le germe, il n’en avait jamais eu le plus petit accès.

Messieurs, dans ce que je viens de vous dire, vous saisissez déjà l’analogie que je vous signalais entre la fièvre palustre et les maladies diathésiques, puisque ici, comme dans toute diathèse, vous retrouverez une cause morbifique qui peut rester silencieuse pendant un temps plus ou moins long dans l'organisme qu’elle affecte; cette analogie ressortira bien davantage encore de ce que j'aurai à vous exposer de la diversité des manifestations de cette cause morbifique.

Rappelez-vous en effet la définition que je vous ai donnée d’une diathèse. C’est un état spécial, une disposition particulière de l’économie, héréditaire ou acquise, mais essentiellement, invariablement chronique, en vertu de laquelle se produisent, sous des expressions identiques au fond, variables et mobiles quant à la forme, des troubles morbides en général assez franchement caractérisés.

Or, ces troubles variables et mobiles quant à leur forme, mais reposant sur un fond commun, dépendants d’une seule et même cause, se retrouvent dans la maladie dont il est maintenant question. Si cette maladie se traduit le plus ordinairement par des accidents fébriles intermittents et périodiques, si c’est là sa manière d’être, tellement la plus habituelle que l’épithète d’enternuttente ajoutée au nom de fièvre suffit pour en définir l'espèce nosologique, dans un très-grand nombre de circonstances elle prend d’autres allures ; la diathèse, l'infection palustre revêt des formes essentiellement différentes de celles qu’elle revêt, il faut le dire, le plus habituellement, et sous cette variété de formes le médecin doit savoir la reconnaître afin de pouvoir la combattre.

Le nom même de diathèse palustre indique assez quelle est la nature de cette diathèse. Elle reconnaît en effet pour cause ordinaire, le séjour dans

des lieux infectés par le miasme palustre. Chose remarquable, que je vous signale en passant, ce miasme palustre paraît n'être un poison que pour l’homme. Tandis qu’il est peu d'individus de l'espèce humaine qui s’exposent impunément à son influence, les animaux, si nous en jugeons, du moins, d'après ce que nous sommes à même d'observer sur Jes animaux domestiques, y semblent absolument réfractaires.

De ce que les affections palustres ne sont nulle part plus fréquentes que dans les pays chauds, bas et humides, n’en concluez pas que c’est l'humidité qui les engendre. L’humidité n’agit qu’autant que l’eau qui couvre une étendue de terrain plus ou moins considérable, ou dont le sol est imprégné, s'évapore sous l'influence de certaines conditions atmosphériques, cette évaporation entraînant alors le développement des émanations telluriques qui constituent peut-être ce que nous appelons le miasme palustre.

L'humidité seule est si peu cause des fièvres intermittentes, qu’on peut, sans grand inconvénient, rester dans les localités marécageuses, pendant la saison froide, pendant lasaison des pluies, tant que les terrains sont submergés. Mais lorsque ces terrains se dessèchent, ou bien s'ils viennent, par l’action de la chaleur du jour, à se découvrir en partie, il y à danger. Qu'il s'agisse alors d’un marais proprement dit, d’une rivière ou d’un ruisseau dont les lits sont peu profonds et qui débordent facilement, qu'il s'agisse de prairies inondées, les miasmes palustres se développent et infectent ceux qui s’exposent à leurs émanations.

Bien plus, dans les pays même secs et arides, de grands mouvements de terres qui n'ont pas été remuées depuis longtemps vont amener les mêmes résultats.

Il en est aisi dans les pays de grande culture, sur le plateau élevé de Ja Beauce par exemple, où l’on manque habituellement d'eau, et où cependant on observe de nombreux cas de fièvres intermittentes.

Les affections palustres qui ont si cruellement sévi sur notre armée, pendant la guerre d'Orient, n’ont pas eu d’aütre origine que ces grands bouleversements de terrains nécessités par les travaux du siége devant Sébastopol.

Ici même à Paris, où les fièvres intermittentes sont aujourd’hui des maladies si rares, que nous les connaissons à peine, on les à vues survenir à différentes reprises dans des circonstances analogues. Ainsi, lorsqu’en 1811 on creusa le canal Saint-Martin, une véritable épidémie de fièvres intermittentes sévit sur les quartiers du Temple, de la Villette et de Pantin. En 1840, une épidémie semblable régna quand on éleva les fortifications qui entourent la capitale. Les fouiiles opérées, dans ces dernières années, pour le percement des rues et des boulevards nouveaux, pour l'établissement des égouts et des conduites du gaz d'éclairage, ont ramené ces affections palustres eu grand nombre, et plus d’un médecin a été surpris par des cas de fièvres pernicieuses qu'il était peu habitué à rencontrer dans sa pratique.

Disons toutefois que ces maladies palustres survenant accidentellement ainsi dans les pays qui en sont habituellement cxempts, sont, en général, beaucoup

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moins graves que celles qui règnent d’une façon permanente et endémique dans les localités où les mauvaises conditions d’humidité et de température se trouvent réunies. C’est là qu’on observe toutes ces différentes manifestations de la diathèse, depuis les fièvres intermittentes qui en constituent comme l’expression la plus simple, jusqu’à ces accidents dont la continuité semble correspondre au plus haut degré de l’action pathogénique du miasme infectieux.

La fâcheuse influence de ces localités insalubres s’étend quelquefois assez loin d’elles, les courants atmosphériques transportant à des distances souvent assez éloignées les effluves marécageux. Vous connaissez tous ce fait rapporté par Lancisi et consigné dans vos ouvrages classiques. ‘Frente personnes de Rome se promenaient vers l'embouchure du Tibre, le vent vint tout à COUP à soufiler sur des marais dont il leur apporta les émanations ; vingt-neuf d’entre elles furent atteintes de fièvres intermittentes. Les exemples analogues de la dispersion lointaine des miasmes palustres sont assez communs dans les pays qui, tels que notre Sologne, notre Bourbonnais et notre Bresse, sont des foyers permanents de la maladie dont nous parlons.

S’il suffit souvent à un étranger de traverser un pays marécageux pour Y prendre des fièvres intermittentes, combien plus y seront exposés les individus qui séjournent dans ces contrées. La diathèse s'impose d'autant plus énergiquement, et, permettez-moi cette expression, elle s’enracine d'autant plus profondément chez eux, qu'ils vivent d’ailleurs dans des conditions hygiéniques plus déplorables.

Cette diathèse palustre ne se traduit pas toujours d’abord par les accidents fébriles ; dans un très-grand nombre des cas peut-être, — je parle de ce qui arrive chez les individus vivant depuis un temps plus ou moins long dans les pays où les fièvres palustres sont endémiques, — elle s'annonce par une modification plus ou moins profonde éprouvée par l’organisme, caractérisée par un ensemble de phénomènes morbides qui n’échappent point à l'observateur.

C’est une décoloration des téguments correspondant à une altération parti culière du sang ;-ce n’est pas seulement la pâleur que nous trouvons chez les : individus épuisés par des pertes de sang, ce n’est pas non plus la couleur ver-: dâtre des chlorotiques, c’est une teinte d’un jaune bistre plus ou moins foncé.

Ce teint cachectique spécial, lorsqu'il est très-prononcé, coïncide en général | avec des engorgements du foie et surtout de la rate, laquelle prend un volume : plus ou moins considérable, facile à mesurer par la percussion et par la pal-: pation ; son augmentation de volume peut être telle, qu’elle fasse une saillie plus: ou moins prononcée à travers les parois du ventre, dont elle est susceptible de! remplir, pour ainsi dire, la presque totalité, s'étendant à droite au delà de la! ligne médiane, descendant jusque dans la fosse iliaque gauche, remontant) dans la cavité de la poitrine en refoulant le diaphragme au point degêner la: respiration, et contribuant pour sa part, par la compression qu’elle exerce sur! les vaisseaux, à la production des épanchements séreux que je vous signalerail comme une complication fréquente de ce déplorable état général.

Il n'est pas rare, ainsi que j'ai eu occasion de l’observer en Sologne, de voir des enfants naître avec ces engorgements viscéraux et cette teinte cachectique des téguments qui témoignaient que, dans le sein de leurs mères, ils avaient subi la funeste influence du milieu dans lequel celles-ci vivaient.

Le plus souvent, cependant, les individus, avant d'arriver à cet état de cachexie profonde, ont éprouvé les accidents aigus de l'infection palustre, accidents aigus fébriles qui, suivant l'intensité de la cause qui les avait provoqués, ont pu affecter, soit les types intermittents que nous sommes habitués à considérer comme l’expression vraiment caractéristique de l’empoisonnement miasmatique, soit le type rémittent, soit même le type franchement continu, clairement indiqué par Les anciens, Lancisi, Morton en particulier, et que nous devons à nos savants confrères de l’armée, MM. Boudin (1), Laveran, Maillot (2), etc., de nous avoir fait de nouveau connaître.

C'est lorsque ces fièvres palustres ont duré pendant un assez long temps, alors même que les malades ont quitté le pays où ils les avaient prises, que l’anémie qui en est la conséquence augmente, et que la cachexie se prononce de plus en plus. Alors aussi surviennent les épanchements séreux que je mentionnais il y a un instant, œdème des extrémités, anasarque générale, hydropisies du péritoine et de la plèvre, ædème des Pouinons, qui dépendent de laltération du sang, et qui, l’ascite du moins et l'œdème des extrémités inférieures, reconnaissent en partie pour cause déterminante, ainsi que je viens de le dire, la gêne apportée à la circulation dans la veine porte et dans la veine cave par le foie et la rate augmentés de volume.

Quand nous parlerons des fièvres pernicieuses, nous verrrons que ce dermer organe est quelquefois le siége de désordres très-graves, d’hémorrhagies analogues à celles qui se font dans l’encéphale, de ramollissements plus ou moins étendus, de ruptures plus ou moins considérables qui entraînent des accidents promptement mortels.

Fous les auteurs qui ont écrit sur les fièvres intermittentes ont signalé cette cachexie et les engorgements viscéraux de l'abdomen qui l’accompagnent. Van Swicten, rappelant ce que ses prédécesseurs avaient dit à ce sujet, ajoute que, dans quelques cas, la dilatation et l'engouement du côlon, dans ses portions avoisinant la rate, peuvent faire croire à une tuméfaction de ce viscère.

Vous savez, messieurs, le rôle que, dans ce dernier temps, on a voulu faire jouer à cette hypertrophie de la rate ; vous savez que certains médecins, s’emparant d’une idée émise par M. le docteur Audouard et développée par lui dans différents mémoires (3), ont voulu que la congestion de la rate fût la cause

(1) Traité des fièvres intermittentes, rémittentes et continues. Paris, 1842.

(2) Traité des fièvres ou irritations Cérébro-spinales intermittentes. Paris, 1838.

(3) Des congestions sanguines de la rate, ou des obstructions sanguines de ce viscère. Paris, 1818.

de la périodicité des accès. Cette théorie, qui ne résiste pas à l'examen sérieux des faits, trouve aujourd’hui bien peu de défenseurs, et je ne m'arrêterai pas x la discuter. Je vous ferai seulement observer que ce n’est pas là une idée nouvelle, et que déjà Galien, en divers passages de ses œuvres, disait que la rate était le foyer des fièvres intermittentes. 4

Ceci nous amènerait à cette grande question de la cause de l’intermittence, question si souvent débattue et jamais résolue.

Il y a quelques années, un médecin militaire, M. le docteur Masurel, proposait l’explication suivante. Le premier terme d’une fièvre intermittente, disait-il, n’est qu’une viciation du sang par le miasme infectieux ; le système nerveux ganglionnaire recevant l’impression de ce sang altéré, l’accès fébrile, ou plutôt le frisson, n’est autre chose que l'expression symptomatique d'un véritable état névropathique, d’une hétéronervie dépressive du système circulatoire ; les deux derniers stades de l'accès, le stade de chaleur et celui de sueurs, sont l'effet de la réaction de l’organisme contre le trouble profond occasionné par le double phénomène qui a présidé au développement de l'accès fébrile. Mais celui-ci résolu, ce qui reste de principe miasmatique dans le sang amène, par la révolution incessante de la circulation, une altération nouvelle du système nerveux, d’où l'accès nouveau, d'où ce cercle qui ramène incessamment la fièvre et la rémission.

Cette théorie, qui semble s'inspirer des idées de Cullen sur la cause de la fièvre, a une très-grande analogie avec celle de Sydenham, pour qui le paroxysme de la fièvre intermittente revient parce que la matière morbifique qui, après s'être accumulée dans l'organisme pendant la période apyrétique, avait été éliminée par les sueurs, s’accumule de nouveau, l'accès de fièvre passé, jusqu’à ce qu'un nouvel effort de la nature sollicite encore son élimination.

A cela Van Swieten avait péremptoirement répondu : si dans Îles maladies aiguës des évacuations peuvent amener des crises, l'évacuation imparfaite amène des crises imparfaites qui n’ont jamais lieu dans un espace de temps et à des intervalles aussi régulièrement établis qu'ils le sont dans les fièvres intermittentes.

De plus, si le retour des accès avait pour cause l’excès de la matière morbifique qui n’a pas été expulsée dans la crise précédente, resterait à savoir pourquoi l'excès de la puissance de cette matière morbifique augmente plus ou moins rapidement suivant les différentes espèces de fièvres ; pourquoi, par exemple, elle agit seulement après douze heures dans la fièvre quotidienne,” après trente-six dans la tierce, etc. Comment se fait-il qu’un individu atteint de fièvre quarte soit tout à fait bien portant un quart d'heure avant le retour de l'accès, bien que cependant la matière morbifique qui va exciter tant de troubles doive être déjà prête à agir ? Comment admettre que, pour une même variété de fièvres intermittentes, affectant des individus différents d'âge, de sexe, de tempérament, la matière morbifique mette juste le même temps à

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s'accumuler et à produire ses effets? Enfin, ce sont si peu les évacuations qui jugent la fièvre, que lorsque l’on traite celle-ci en administrant le quinquina, la guérison s'obtient sans qu’il y ait de sueurs, de selles ou d’urines extraordinaires, bien que quelques-uns aient prétendu que cette guérison n’était radicale et assurée qu’autant qu’on aurait obtenu ces évacuations critiques.

En définitive, messieurs, si tout porte à croire que la cause de l’intermittence réside dans le système nerveux, cette cause nous est en réalité inconnue. Ce que nous savons, du moins, c’est que l’intermittence appartient essentiellement à l'organisme et non point à la cause externe qui agit sur lui, puisque nous la voyons se produire dans l’ordre physiologique, sans causes appréciables, et dans l’ordre pathologique, sous l'influence des causes les plus diverses. Toutefois certaines de ces causes sont plus susceptibles que d’autres de l’exciter, de la solliciter même, avec une constance et une régularité trèssouvent périodiques.

Or, le miasme infectieux palustre est une de ces causes. Si, en effet, dans quelques circonstances auxquelles j’ai déjà fait allusion, cette cause morbifique manifeste son action par des phénomènes qui revêtent le type continu, le plus ordinairement ce sont des accidents intermittents qu’elle amène. De ces accidents, les plus vulgaires, si je puis ainsi parler, ceux du moins qui semblent les mieux connus de la majorité des médecins, sont ceux qui constituent les FIÈVRES INTERMITTENTES RÉGULIÈRES.

Exceptionnellement ces fièvres s’annoncent par des symptômes précurseurs, malaise général, accompagné d’un sentiment de faiblesse, de lassitude, de céphalalgie ; le malade a des pandiculations, des vomituritions. Le plus souvent le mal débute brusquement, et ses accès se composent de trois périodes distinctes que l’on désigne sous le nom de stades, stade de froid, de chaleur, de sueur.

Le stade de froid, que l’on devrait plutôt appeler stade de frisson, parce que la sensation de froid éprouvée par le malade n’est que le résultat d’une perversion de la sensibilité, la température du corps changeant peu en réalité, et s'élevant même quelquefois de quelques degrés, dans certaines parties du corps, ainsi que cela ressort des expériences faites par de Haen et répétées depuis lui, le stade de froid, dis-je, est caractérisé par un frisson plus ou moins violent d’une durée variable, mais toujours assez longue.

Ge frisson, qui semble partir de la région lombaire et remonter le long de la colonne vertébrale, consiste bientôt en un tremblement, en de véritables mouvements convulsifs occupant d’abord les muscles de la mâchoire, et assez forts pour faire claquer les dents les unes contre les autres. Le tronc, les membres, sont pris à leur tour et presque simultanément, de telle sorte que les secousses rapides dont tout le corps est agité peuvent être portées au point d’ébranler le lit sur lequel le malade repose. La sécheresse de la peau, dont les papilles saillantes lui donnent cet aspect qui rappelle la chair de poule ; sa décoloration, qui n’est nulle part plus évidente qu’à la face et aux extrémités,

qui prennent en quelques cas une teinte légèrement bleuâtre, témoignent de la perturbation survenue dans la circulation des vaisseaux capillaires, de même que la petitesse, la faiblesse, la fréquence et l'irrégularité du pouls témoignent de l'embarras de la circulation artérielle.

L’anxiété est grande, l'oppression marquée, la soif vive, la langue restant humide, quelquefois bleuâtre; il y a perte absolue de l'appétit, et ce grand état de malaise se complique assez souvent de vomissements qui viennent encore l’augmenter. L’urine, peu abondante, est pâle et aqueuse.

Ges phénomènes durent pendant une heure ou deux, rarement trois ou quatre, et jamais au delà, à moins qu’il ne s'agisse d’une fièvre intermittente algide, auquel cas ce n’est pas à une fièvre intermittente légitime, la seule dont il est ici question, qu’on à affaire, mais à une de ces formes de la fièvre pernicieuse dont nous aurons à nous occuper.

Ces frissons devenant de plus en plus fugaces et alternant avec des bouflées de chaleur, le stade de chaud commence.

La chaleur, d’abord faible, augmente progressivement d'intensité, et devient âcre, mordicante, extrêmement pénible ; les malades cherchent dans leur lit une position où ils puissent trouver un peu de fraîcheur.

Cette chaleur, dont le degré est loin d’ailleurs d’être toujours en rapport avec celui du frisson qui l’a précédée, est souvent aussi beaucoup moins CONsidérable, en réalité, qu’elle ne paraît être au dire des malades. Les recherches modernes ont démontré en effet que la température du corps, constatée avec le thermomètre, n’était pas, dans bien des cas, de plus d’un degré supérieure à ce qu’elle était dans la période de froid. Cependant, au toucher, la peau est sèche et chaude: la face est rouge et animée, les yeux brillants et quelquefois très-sensibles à la lumière.

Le pouls se détend sans diminuer de fréquence, il prend plus de largeur et de force. La respiration est moins anxieuse, plus grande, plus fréquente. La céphalalgie, qui avait annoncé le début, augmente au lieu de diminuer, et en quelques circonstances il survient un peu de délire.

L'anorexie, la soif, persistent; l’urine se colore plus ou moins.

La durée movenne de ce stade est de une à deux heures, et même, chez certains malades, la moiteur commence dès que le frisson cesse.

A leur tour ces symptômes se modèrent, et le séade de sueur s'annonce quelquefois par une sensation générale de bien-être relatif. La peau s'ouvre, s’humecte peu à peu et se couvre bientôt d’une sueur abondante.

Chez certains sujets, des vomissements, un léger flux diarrhéique, semblent indiquer qu’une émonction analogue se fait du côté des téguments internes.

L'urine, rouge au moment de la miction, laisse déposer au fond du vase, en se refroidissant, un sédiment couleur de brique pilée. Ge dépôt sédimenteux, que l’on considérait comme un phénomène obligé de tout accès de fièvre intermittente, ne se fait pas constamment ; ou bien l'urine est épaisse, d’un

blanc jaunâtre, jumenteuse, ou bien elle ne présente qu’un léger énéorème ; ou bien enfin elle diffère peu de l’urine normale,

La cessation de la fièvre se traduit aussi par la diminution dans la fréquence du pouls, qui conserve de l'ampleur.

D'ordinaire, au moment où le calme est rétabli, le malade s'endort; ce sommeil réparateur arrive quelquefois même en même temps que la sueur.

Ainsi se termine l'accès de fièvre intermittente légitime, auquel va succéder une période de repos, la période apyrélique, qui, suivant les espèces de fièvres, se prolongera pendant plus ou moins longtemps.

Quand cette apyrexie est de longue durée, le malade ne garde pour ainsi dire aucun souvenir de l’accès passé, à ce point qu’il peut se croire revenu tout à fait à la santé ; mais quand cet intervalle de repos est court, on bien lorsque les accès se répètent depuis un assez long temps, ce repos n’est jamais absolument complet. Un malaise général, un sentiment de fatigue indéfinissable, un peu de lourdeur de tête, un certain degré d’anorexie coïncidant avec un état saburral de la langue, avec de la soif, de l’irrégularité dans les excrétions alvines, indiquent que les fonctions n’ont pas repris leur entière activité.

Le gonflement du foie et surtout celui de la rate, chez ceux qui sont depuis un certain temps affectés de ces fièvres, constitue un phénomène d’une grande significalion.

C’est cet intervalle de repos, c’est ceite do apyrétique qui, suivant sa longueur, caractérise les différents {ypes que la fièvre intermittente peut revêtir.

Vous savez, messieurs, quels sont ces types. La fièvre intermittente quoéidienne est celle dont les accès, à peu près égaux, reviennent tous les jours, à peu près exactement à la même heure.

Ici je dois appeler votre attention sur un fait dont l'importance est considérable.

Dans les fièvres intermittentes palustres, c’est en général dans la matinée, ou tout au moins vers le milieu du jour, que l'accès commence ; tandis que c’est vers le soir que surviennent les accès également quotidiens de certaines fièvres intermittentes symptomatiques, comme, par exemple, celles qui accompagnent si fréquemment la phthisie tuberculeuse ou bien le début de certaines pyrexies.

La fièvre &erce est constituée par des accès revenant tous les deux jours, c'est-à-dire le troisième jour, en comptant celui où le premier accès s’est

manifesté.

La fièvre quarte revient tous les trois jours, c’est-à-dire le quatrième jour, en comptant celui pendant lequel a eu lieu l'accès précédent.

Indépendamment de ces types qui se montrent le plus communément, on a cité la fièvre quintane, sextane, septane, octane, nonane. Dans le cours de ma longue pratique, je n’en ai jamais vu.

Mais les principaux types quotidien, tierce et quarte présentent de nom-

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breuses variétés, que l’on désigne sous le nom de fièvres doublées et de fièvres redoublées.

Les premières, beaucoup plus rares que les secondes, sont celles dans lesquelles deux accès ont lieu, chaque jour dans la quotidienne, tous les deux jours dans la tierce doublée, tous les trois jours dans la quarte doublée.

Dans les fièvres redoublées, c’est-à-dire la double-tierce et la double-quarte, il y a pour la double-tierce un accès tous les jours, pour la double-quarte deux jours d'accès, puis un jour d’apyrexie.

Enfin la fièvre intermittente riyle-quarte est caractérisée par des accès revenant tous les Jours.

Vous vous demandez sans doute, messieurs, quelle différence il existe entre les fièvres quotidiennes et les fièvres double-tierce et triple-quarte, puisque dans les unes comme dans les autres il y à un accès chaque jour. Il y a cette différence que dans les quotidiennes tous les accès sont à peu près identiquement semblables; mais, dans la double-tierce, l’accès du troisième jour ressemble, quant à sa forme, à son intensité, quant à la durée et aussi à l'heure de son apparition, à celui du premier, l'accès du quatrième jour ressemble à celui du second; dans la triple-quarte, l'accès du quatrième jour ressemble à celui du premier, l'accès du cinquième jour ressemble à celui du second, l'accès du sixième jour ressemble à celui du troisième. Je suppose, par exemple, une double-tierce dont l’accès du premier jour a commencé vers midi et a duré huit heures, tandis que l'accès du second jour a commencé seulement deux heures plus tard et n’en a duré que sept; l’accès du troisième jour, comme celui du premier, commencera également à midi pour ne finir qu’à huit heures, tandis que l'accès du quatrième jour commencera seu'ement à deux heures et ne sera terminé qu'à neuf, comme celui du second jour.

Une remarque dont vous comprendrez toute la portée lorsqu'il s'agira de traiter une fièvre intermittente, c’est que plus elle s'éloigne du type quotidien, plus opiniâtre aussi est la maladie. Il suit de là que la fièvre quarte est, de toutes, celle qui dure le plus longtemps ; et le quartana te tencat, cette imprécation latine dont il ne serait pas difficile de trouver des équivalents en français, semblerait prouver que, dans l'antiquité, cette observation n'avait pas plus échappé au vulgaire qu'aux médecins.

Il en résulterait aussi que la fièvre quotidienne serait, de toutes, la moins tenace; le fait est vrai. Le plus ordinairement, la fièvre quotidienne se guérit assez vite sans l'intervention du médecin. Cela tient à ce que la fièvre quotidienne est rarement d’origine palustre ; on l’observe en effet partout, en toute saison, au début de certaines pyrexies. Dans les pays où règne endémiquement la fièvre intermittente, la plupart des maladies prennent à leur début le type quotidien. Je dois ajouter pourtant qu’il n'est pas rare de voir la fièvre palustre légitime prendre ce type chez les individus jeunes qu’elle frappe pour la première fois ; mais dans ce cas elle devient, d'habitude, rapidement double-

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tierce, puis tierce franche, et désormais elle suit les allures de la fièvre palustre ordinaire.

Le type semble bien plus tenir à la nature du miasme, et pour mieux dire à la localité qu’il infecte, qu’à des conditions: inhérentes à l'individu qui en subit les atteintes.

Tours et Saumur, situés l’un et l’autre sur la rive gauche de la Loire, me paraissent présenter les mêmes conditions climatériques et telluriques. Cependant à Tours on n’observe guère que des fièvres tierces, et les quelques cas de fièvre quarte que j’y ai rencontrés étaient chez des individus venus soit de Saumur, soit de Rochefort, soit d’autres endroits où ils l'avaient contractée.

Un des faits qui n’a le plus frappé à ce sujet est le suivant. Quatorze soldats casernés à Saumur viennent à Tours déposer devant un conseil de guerre. Ils étaient depuis dix jours à peine dans cette dernière ville, que neuf d’entre eux sont forcés d'entrer à l'hôpital, pris de fièvre quarte dont ils avaient évidemment contracté le germe à Saumur, puisque alors toutes les fièvres que nous observions chez les habitants de Tours et des environs revétaient le type tierce.

Telle que je vous l'ai décrite avec ces accès revenant à intervalles à peu près exactement les mêmes, la fièvre intermittente est dite réglée. On l’appelle refardante, quand ces intervalles d’apyrexie s’allongent; anticipante, quand au contraire les accès se rapprochent les uns des autres.

À propos des fièvres intermittentes anomales, je vous dirai que les accès peuvent être subintrants, et par là on entend qu'ils se succèdent en empiétant les uns sur les autres, de telle sorte que l’un n’est pas encore passé que le suivant à déjà commencé.

Assurément, messieurs, le diagnostic d’une fièvre intermittente est chose facile, mais personne, même parmi les plus expérimentés et les plus habiles, n'a la prétention de posséder cette sûreté de jugement que Galien exigeait du médecin, lorsqu'il voulait que du premier accès il sût en distinguer l’espèce, et dire si la fièvre serait tierce ou quarte : « Zertianam quidem a quartana qui, primo statim die, nescit distinguere, neque omnino medicus est. » Quelque soin que Galien ait pris à rassembler les signes différentiels qui doivent, suivant lui, nous guider, la valeur de ces signes est trop contestable pour qu'on puisse faire sur elle aucun fondement. Non-seulement il faut attendre pour savoir à quel type on aura affaire que plusieurs accès aient eu lieu, mais encore il faut attendre aussi pour savoir si c’est véritablement une fièvre intermittente qui commence.

Bien souvent, en effet, ainsi que je vous le disais tout à l'heure, et cela S’observe surtout dans les pays où les fièvres palustres sont endémiques, des pvrexies continues de leur nature, et qui bientôt revêtiront le type qui leur est propre, débuteront par des accès intermittents.

Jai déjà appelé votre attention sur ce point dans nos conférences sur

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la dothiénentérie (4), à l’occasion de deux femmes de notre salle Saint-Bernard chez lesquelles une fièvre typhoïde avait pris au début les allures d’une fièvre intermittente, chez l’une d'emblée quotidienne, chez l’autre d’abord tierce, puis double-tierce, rémittente ensuite, et enfin franchement continue.

Le sujet est trop essentiellement clinique pour que je craigne de revenir ici sur ce que je vous disais alors, dussé-je me répéter dans les mêmes termes.

Défiez-vous, vous disais-je, lorsque vous exercerez dans une localité où les fièvres palustres sont endémiques, et en dehors de ces localités chez les individus surtout qui ont autrefois vécu dans les pays marécageux, défiez-vous des fièvres intermittentes qui ne sont pas quartes ou tierces; défiez-vous d'elles quand elles sont doubles-tierces, et bien plus encore quand elles sont quotidiennes. Avant d’administrer les préparations de quinquina, qui échoueraient entre vos mains, attendez et observez si le type ne va pas changer. S'agit-il d’une fièvre continue de sa nature, les accès ne tarderont pas à se rapprocher de plus en plus, en devenant de plus en plus faibles dans leurs manifestations paroxystiques, dans ce sens que si, par exemple, les trois ou quatre premiers jours le frisson avait duré une heure, avec claquement de dents, malaise considérable ; vers le cinquième, sixième ou septième jour, il ne durera plus qu’une demi-heure, vers le huitième ou neuvième jour ce ne sera plus qu’un frisson très-passager. Mais en même temps que les paroxysmes seront moins nettement marqués, l'accès entier se prolongera chaque jour davantage, la forme continue se prononcera de plus en plus, et bientôt la maladie sera franchement caractérisée. En dehors même de cette allure des accidents fébriles, d’autres symptômes peuvent aussi vous mettre sur la voie du diagnostic. En interrogeant, en examinant attentivement le malade, on rencontre en effet un certain nombre de phénomènes qui, manquant ordinairement dans la fièvre palustre, appartiennent à la dothiénentérie : c’est la mollesse habituelle du pouls, ce sont les vertiges, la perte du sommeil, le malaise, plus considérable dans l'intervalle des accès; c’est enfin la tendance à la diarrhée avec gargouillement se produisant à la pression dans la fosse iliaque droite.

Ges accidents fébriles intermittents peuvent également survenir au début des phlegmasies, dans la pleurésie, dans la pneumonie, par exemple, et l'erreur est d'autant plus préjudiciable alors que, constatant les symptômes propres à l'inflammation du parenchyme pulmonaire, on peut croire à une des formes de la fièvre intermittente pernicieuse.

En opposition avec ces faits," vous verrez, et cela encore dans les pays iufectés par les miasmes palustres, des individus prendre tout à coup des accidents fébriles continus d’une extrême violence, qui, en raison de leur marche et de leur intensité, en imposent pour le début d’une dothiénentérie. Après un certain temps, ces accidents continus se compliquent d’un frisson qui, à intervalles réguliers, grandit et se répète avec des caractères de plus en plus

(4) Tome It, p. 247 et suiv.

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marqués, les accès intermittents suivant une gradation inverse à celle que nous leur voyions suivre dans les cas précédents, et devenant quotidiens, puis doubles -tierces, tierces et même quartes.

Vous comprendrez maintenant toute la valeur du précepte hippocratique, que je vous rappelais il y a un instant, de n’intervenir dans les fièvres intermittentes qu’autant qu’il y aura eu déjà un certain nombre d’accès bien caractérisés.

En se conformant à cette loi on ne court pas le risque, lorsqu'on se trouve en face d’une dothiénentérie affectant au début les allures de la fièvre intermittente, de faire une médication intempestive, et d’accuser le quinquina d’avoir changé en une maladie grave une fièvre qui d'ordinaire est sans gravité. De même, en présence d’une de ces synoques bénignes, comme on eu observe si fréquemment à Paris, qui revêtent au début le type intermittent, et qui guérissent le plus souvent toutes seules, on ne croira pas avoir guéri une fièvre palustre, soit avec de faibles doses de quinquina ou de sulfate de quinine mal administrées, soit avec quelques-uns de ces prétendus fébrifuges, tels que l’écorce de marron d'Inde, le sel de cuisine, etc., préconisés dans ces derniers temps, et qui ont dû leurs apparents succès à ce qu’ils avaient été employés dans des cas analogues à ceux dont nous parlons.

De même enfin, lorsqu'il s’agira de ces fièvres intermittentes revêtant au début le type continu, en attendant avant d'intervenir, on ne croira pas avoir réduit une dothiénentérie commençante aux proportions d’une fièvre intermittente légitime facile à couper avec le quinquina.

2 2. — Fièvres intermittentes pernicieuses. — Qu'est-ce que la perniciosité ? — Différentes espèces de fièvres pernicieuses : Algide,—ardente,—sudovale. — Les comitatæ (comateuse, délirante, convulsive, etc.). — Leurs types, le plus souvent tierce. — Elles sont anticipantes ou subintrantes.— De la pigmentation des organes et en particulier de celle du foie et du cerveau, par embolies pigmentaires. — Les accidents pernicieux seraient dus à ces embolies.— Insuffisance flagrante de cette théorie mécanicienne.— Fièvres larvées; névralgies, névroses, flux.

Messieurs, les fièvres intermittentes régulières, celles dont sont affectés nos deux malades de la salle Sainte-Agnès, sont ordinairement sans gravité, en ce sens qu’elles n’entraînent d’autres dangers que ceux qui sont inhérents à la cachexie profonde qu’elles peuvent amener lorsqu'elles ont duré longtemps.

Il n’en est plus ainsi des fièvres intermittentes pernicieuses, Celles-ci impliquent souvent un danger immédiat, et quand la médecine n'intervient pas à temps et énergiquement, la mort est presque inévitable.

Rares à Paris, — les mouvements de terrains, dans ces dernières années, en ont cependant rendu, je vous le disais tout à l'heure, les exemples un peu plus fréquents, — elles sont extrêmement communes dans certaines contrées de l’Europe, notamment en Algérie, dans les environs de Rome, dans les marais Pontins, et, en France, dans quelques-uns de nos départements; elles

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le sont encore davantage dans les latitudes équatoriales de l’ancien et du nouveau monde,

On appelle pernicieuses les fièvres intermittentes qui, par la perturbation apportée dans l’économie, mettent en peu de jours et même en peu d'heures la vie du malade dans un très-grand péril.

Ces accidents pernicieux de la fièvre intermittente palustre, ou bien sont l’exagération d’un des phénomènes habituels de la maladie : exagération des phénomènes qui constituent le frisson dans ce qu’on appelle la fievre alyide, exagération de la réaction fébrile dans la fièvre ardente, exagération de la sueur dans la fièvre sudorale; ou bien ce sont des complications de troubles fonctionnels frappant des organes essentiels à la vie. Ce dernier genre de fièvres pernicieuses avait reçu de nos prédécesseurs, de Torti, de Borsieri entre autres, l’épithète de comitat.

Pour le dire tout de suite, et n’y plus revenir, c’est moins du trouble jeté dans l’ensemble de l'organisme par l'affection de tel ou tel organe que de la nature même de la maladie que dépend la perniciosité, Ge qui constitue celleci, ce n’est pas l'intensité des troubles fonctionnels de tel ou tel appareil en particulier, mais c’est l'inminence insidieuse d’une dissolution prochaine, c’est la malignité, malignité vraie, primitive, protopathique, dans un grand nombre, sinon dans la plupart des cas, c'est-à-dire se déclarant d’emblée au début de la maladie. Il en est si bien ainsi, que le danger est loin d’être en rapport avec l'importance de l'organe plus spécialement frappé, comme le prouvent les fièvres pernicieuses cardialgique, dysentérique, comme le prouvent plus encore les fièvres pernicieuses algide, ardente, sudorale, que nous nommions tout à l'heure, et qui paraissent ne s'attaquer à aucun organe en particulier.

La fièvre intermittente pernicieuse revêt d’ailleurs les formes les plus diverses, caractérisées, je le répète, soit par l’exagération d’un des phénomènes habituels de la maladie, soit par des complications de troubles fonctionnels affectant divers appareils de l’économie.

De ces formes, les fièvres algides et sudorales sont peut-être les plus communes.

Dans la fièvre algide, le froid dure depuis le début jusqu’à la fin de l'accès. Il commence d’abord par un frisson beaucoup plus violent que d'ordinaire, et qui augmente rapidement d'intensité ; il dure plusieurs heures, puis la température du corps s’abaisse réellement et notablement, la langue elle-même se glace, et quand on pince la peau, celle-ci conserve le pli qu’on lui a fait, comme nous voyons cela se produire dans la période algide du choléra-morbus. La soif est vive, l'anxiété extrême ; la face a une expression cadavérique, cadaveris imaginem refert, dit Borsieri; le pouls ne s'élève pas, et si les accidents cessent, le malade ne se réchauffe que peu à peu.

Dans la fièvre sudorale, la diaphoretica des anciens, la sueur arrive un peu plus tôt qu’elle ne le fait d'ordinaire, et prenant promptement des proportions

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considérables, elle inonde la surface du corps. Cette sueur froide coïncide avec un pouls rapide, petit et débile, une respiration fréquente et pénible. Les doigts restent comme macérés; le visage prend une teinte livides et le refroidissement est tel, qu’on est obligé de réchauffer le malade, qui peut succomber dans le premier accès. S’il en sort, la fatigue physique et intellectuelle est extrême.

Quant aux formes de la fièvre pernicieuse que les anciens désignaient sous le nom de comitatæ, nous aurons, suivant que les appareils nerveux, circulatoire, respiratoire ou digestif, seront plus spécialement mis en cause, la comateuse ou soporeuse, apoplectiforme ou léthargique ; la délirante; la convulsive, tétanique ou épileptique ; la syncopale; la cardialgique; l’hémorrhagique, pétéchiale et scorbutique ; la péripneumonique et la pleurétique; la gastralgique, l’hématémésique, la cholériforme et la dysentérique.

Ces différentes épithètes indiquent suffisamment la nature même des accidents qui caractérisent ces diverses formes.

Dans la fièvre pernicieuse comateuse, le phénomène qui frappe l’observateur est une somnolence qui, se manifestant soit au début du stade de frisson, soit avec le stade de chaud, va en augmentant progessivement dans cette seconde période, aa commencement du stade de sueur, et arrive jusqu’à la stupeur la plus profonde, jusqu’au carus. Si l’on cherche à en tirer les malades par les excitants, ils ouvrent un instant les yeux, qu'ils referment aussitôt en poussant des gémissements plaintifs, comme les individus qu’on éveille au milieu du premier sommeil. Dans certains cas, c’est un véritable sommeil léthargique; dans d’autres, c’est une stupeur apoplectiforme à laquelle on peut se méprendre, si l’on ne tient pas compte de l'intensité du mouvement fébrile, de la chaleur de la peau et de l'accélération du pouls, si l’on ne tient pas compte de la durée du frisson du début, phénomènes dont la violence n’est guère en rapport avec ce que l’on observe dans une véritable attaque d’apoplexie. Ces accidents comateux se dissipent peu à peu à mesure que l'accès de fièvre se termine lui-même après avoir duré plus ou moins longtemps, huit, dix, douze, quinze, vingt-quatre heures. Les malades reprennent alors la connaissance des choses extérieures, étonnés de ce qui leur est arrivé et dont ils n’ont gardé aucun souvenir. Tout en conservant quelquefois un peu de tendance au sommeil, ils semblent complétement revenus à ja santé, jusqu’au moment où un nouvel accès, dont le retour sera plus ou moins éloigné, suivant que la fièvre sera quarte, tierce ou quotidienne, ramènera de nouveau

les accidents.

| La délirante est caractérisée par un délire qui, souvent annoncé par des ballucinations, arrive également au début du frisson, pour augmenter d’intensité avec la période de chaleur et cesser quand finit le stade de sueur. , Les convulsions dans la fièvre pernicieuse convulsive sont crdinairement tout à la fois toniques et cloniques, épileptiformes, mais elles peuvent être aussi, quoique plus rarement, exclusivement toniques, tétaniformes.

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Des fièvres intermittentes pernicieuses, la plus grave de toutes est peut-être la syncopale, que Torti a si merveilleusement décrite. Elle est la plus grave en ce sens qu’entraînant quelquefois un état de mort apparente, les malades sont exposés à être abandonnés et à périr fatalement, alors qu’ils auraient été sauvés par une médication énergique.

Un des chefs de gare du chemin de fer à Avignon, sujet depuis quelque temps à des accès de fièvre intermittente, eut plusieurs syncopes répétées. La dernière fut si profonde, que l'absence complète du pouls fit croire que le malade avait succombé. Le décès constaté, on transporta le corps dans l’amphithéâtre. 11 y était depuis seulement quelques heures, quand la Providence voulut qu’un garçon de salle eut besoin d'y entrer ; entendant quelques grognements, il s’aperçut de lerreur commise, rapporta le malheureux dans son lit et appela M. Chauffard, médecin de l'hôpital. Le quinquina fut immédiatement donné à hautes doses. Les accidents cessèrent, et le malade revint à la santé.

Un autre individu tombé en syncope était tenu également pour mort, le drap lui avait été jeté sur le visage, quand M. Chauffard, l’examinant encore, constata que si les artères radiales, axillaires et carotides ne battaient plus, il v avait quelques mouvements lents sensibles au cœur. Il fit donner sur-le-champ Je sulfate de quinine en lavement, et le malade fut sauvé.

En quelques circonstances, des douleurs vives à la région précordiale (pernicieuse cardialgique) précèdent la syncope. Le plus ordinairement, celle-ci survient brusquement; sans cause manifeste, le malade tombe en faiblesse, ou bien c’est à l’occasion d’un mouvement qu’il fait, lorsqu'il cherche, par exemple, à changer de position, et quelquefois même il lui suffit de remuer le bras. Le pouls devient petit, accéléré, obscur, puis il cesse complétement de battre. Les veux sont caves, et comme dans les exemples que je vous rapportais, la mort est apparente. Elle peut arriver ainsi dès le premier accès.

Des hémorrhagies nasales, le pissement de sang, des éruptions pétéchiales plus ou moins abondantes, plus ou moins étendues, coïncidant avec la petitesse et la fréquence du pouls, caractérisent les fièvres pernicieuses hémorrhagtiques, pétéchiale et scorbutique.

Ces accidents sont annoncés par le frisson, auquel succède une chaleur plus ou moins vive, toujours accompagnée d’anxiété précordiale, quelquefois d’une sensation pénible qui, partant de la région lombaire, gagne le dos et le creux épigastrique.

La pernicieuse péripneumonique, où pour emprunter à Torti et à Morton la dénomination plus juste de pernicieuse catarrhale que ces auteurs lui avaient donnée, cette forme, dis-je, est caractérisée par des accidents qui surviennent du côté des poumons. La respiration est difficile, gênée, inquiète ; la voix est altérée ; la face est turgide, les yeux injectés ; le front et la poitrine se couvrent de sueurs ; et à ces signes extérieurs d’un catarrhe suffocant s'ajoute une expectoration abondante, muqueuse et sanglante, comme celle de certaines apoplexies

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pulmonaires, tandis qu’à l'auscultation on entend des râles crépitants et souscrépitants fins dans toute l'étendue du thorax.

La pernicieuse pleurétique s'annonce par un point de côté aigu, poignant, en d’autres cas obtus, s’exaspérant dans les mouvements respiratoires, qui sont d’ailleurs courts et gênés. Le pouls est petit, dur, souvent inégal. A la percussion et à l’auscultation on constate l'existence d’un épanchement pleural dans le côté correspondant, épanchement qui se résorbe généralement dans lintervalle qui sépare laccès qui vient de se terminer et celui qui va suivre.

Dans la fièvre pernicieuse cardralgique, la douleur que les malades éprouvent au creux de l’estomac est tellement atroce, ferox, pour nous servir de l’épithète que lui donne Borsieri, qu'ils poussent des cris terribles. Des vomissements muqueux, puis bilieux, surviennent; en d’autres cas, ce sont des hématémèses (pernicieuse hématémésique ).

Lorsque c’est l’intestin qui est frappé, il peut y avoir un flux d'esi ventre aqueux et diarrhéique, analogue, quant à son abondance, à celui que nous voyons se produire dans le choléra (pernicieuse cholériforme); ou bien c’est une sécrétion sanglante, ressemblant à de l’eau dans laquelle on a lavé de la chair musculaire. Cette pernicieuse dysentérique est accompagnée, comme la précédente, d’une prostration considérable des forces.

Messieurs, ces différentes formes de la fièvre pernicieuse, quelque variées qu’elles soient, ont toutes des caractères communs qu’il est essentiel de vous faire ressortir.

Relativement au type, elles sont le plus habituellement tierces, quelquefois quartes, très-rarement quotidiennes ; toutefois on a cité des cas dans lesquels elles étaient rémittentes et simulaient même une fièvre continue, quand les frissons étaient difficiles à saisir.

Ainsi généralement tierces ou quartes, les fièvres intermittentes pernicieuses ne deviennent telles qu'après un ou plusieurs accès. Cependant, dans les pays où le miasme infectieux à une énergie considérable, comme en Afrique, ou chez les individus qui, ayant habité ces pays, reviennent dans d’autres, emportant avec eux le germe morbide qu’ils y ont puisé, la fièvre peut être d'emblée pernicieuse et tuer le malade dès le premier accès. Dans ces cas comme dans les autres, on trouve, à l’autopsie, la rate augmentée de volume, ramollie, réduite en bouillie et quelquefois rompue.

D'ordinaire, je le répète, la maladie ne prend pas aussi rapidement son caractère pernicieux. Le malade a d’abord eu plusieurs accès de fièvre régulière, puis après un certain temps ces accès changent d’allure ; les différents Stades se prolongent au delà du temps qu’ils duraient habituellement, et laissent l'individu dans un état de débilité contrastant singulièrement avec amélioration, le retour presque complet à la santé, qui suivaient les précédents accès. Enfin surviennent les phénomènes morbides qui caractérisent la perniciosité.

Lorsque ces accidents ne doivent pas entraîner la mort dès le premier accès

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dans lequel ils se manifestent, ils suivent la marche que je vous ai indiquée, à savoir que, débutant avec le stade de froid, augmentant dans le stade de chaud et au commencement du stade de sueur, ils décroissent à mesure que l’accès lui-même finit. Il importe d’être bien prévenu qu’il en est ainsi; car si, méconnaissant la nature des phénomènes en présence desquels il se trouve, le médecin s’empresse, pour combattre les accidents comateux, les convulsions ou le délire, par exemple, d'intervenir par les saignées, générales ou locales, par tout autre moyen tout au moins inutile, sinon périlleux, du moment que le calme renaîtra, il s’attribuera un heureux résultat que sa malencontreuse intervention n’a pu empêcher, et, tandis qu’il se félicitera de son succès, le malade pourra bien être emporté dans un nouvel accès dont une médication convenable aurait probablement prévenu le retour.

Il importe d'autant plus de ne pas se tromper, que les accès de fièvre pernicieuse ne sont plus séparés les uns des autres par des intervalles aussi longs qu’ils le sont dans la fièvre intermittente régulière.

Outre que chacun se prolonge au delà de sa durée habituelle, ils sont anticipants ou subintrants. Anticipants, quand, par exemple, un premier accès ayant commencé à midi, l’accès suivant commence six heures plus tôt; subintrants, quand le premier accès n'étant pas encore terminé, le second à déjà commencé, ces accès s’imbriquant de telle sorte que le malade n’a pas le temps de se remettre de l'assaut qu’il a eu à supporter au moment où il en à un second à soutenir. Par ce fait seul, les fièvres intermittentes anficipantes, et, à plus forte raison, les subintrantes, en dehors même de tout phénomène morbide qui les complique, réclament une intervention médicale active. Aussi, si dans les fièvres intermittentes régulières on peut, on doit même, suivant le précepte des anciens, attendre que plusieurs accès aient eu lieu; défiez-vous de celles dont les stades se prolongent trop longtemps. Alors même que ces stades n’ont offert que cela d’insolite, empressez-vous d'agir, dépêchez-vous surtout si vous voyez survenir quelques troubles du côté des grands appareils, le danger est imminent, il n’y a pas de temps à perdre.

À propos des fièvres intermittentes pernicieuses, je ne peux passer sous silence une théorie pathogénique de ces fièvres émise en Allemagne par des hommes dont j'estime infiniment le caractère et les travaux. Dans cette théorie on attribue les accidents pernicieux à une pigmentation des organes, ou mieux à des exbolies pigmentaires. Pour ceux d’entre vous qui ne seraient pas au courant de ces idées, je crois utile d’entrer dans quelques détails.

Chez les individus qui, soumis à l'influence du miasme palustre, succombent au milieu des accès d’une fièvre grave, intermittente, rémittente ou continue, on découvre souvent certaines lésions du foie, qui présente une teinte gris d’acier ou noirâtre, parfois chocolat. Ce changement de coloration est dû à un amas de matières pigmentaires dans l’appareil vasculaire de l'organe : c'est là le foie pigmenté. |

La rate présente absolument les mêmes lésions; elle est d’une teinte

sombre où d’un noir bleuâtre; cette couleur est uniforme ou disséminée par taches. Enfin dans son intérieur on trouve, en quantité plus grande encore, les mêmes matières pigmentaires que dans le foie.

On trouve constamment aussi du pigment noir dans les capillaires du poumon.

On en trouve également dans le cerveau, où il est plus facile encore à découvrir, parce qu'il tranche sur la couleur blanche de l'organe. La substance corticale prend alors la teinte du chocolat ou du graphite, tandis que la substance médullaire n’est nullement modifiée ou ne l'est que dans des cas où la pigmentation est considérable. Au microscope, on peut voir les capillaires pleins de granules et de particules noirs, tantôt uniformément répartis, tantôt acchmulés en masses.

Qu'est-ce donc que ce pigment ? Quel est son mode de formation dans l'organisme ?

Le pigment est une matière d’un noir foncé ou d’une couleur brune, ocreuse, Ou, par exception, d'un Jaune rouge. Il est constitué en grande partie par des granules auxquels s'ajoutent un petit nombre de véritables cellules pigmentaires, à l’intérieur desquelles se voient des grains noirs plus où moins nombreux. Les granules pigmentaires sont amorphes; mais les agglomérats qu'ils forment sont tantôt irréguliers et tantôt cylindriques, parce qu'ils se sont moulés dans l’intérieur des vaisseaux.

Le pigment résulte de la transformation de l’hématine, et cette transformalion peut s’opérer partout, en dehors même du système vasculaire. Je vous prie de vous rappeler ce fait. C'est-à-dire que cette métamorphose est un phénomène purement physique, absolument indépendant des lois de la vie.

Voilà le fait ; voici maintenant la théorie :

Le pigment se fabrique dans la rate, qui décompose les globules sanguins et transforme leur hématine en pigment. Le pigment ainsi formé passe dans la veine porte, puis dans le foie, dans la veine cave et le cœur, d’où il est entraîné dans la circulation générale. Nous voici ramenés à la doctrine antique de l'atrabile, mais à une doctrine plus scientifique et armée de toutes pièces.

La fièvre intermittente détermine une hypérémie de la rate ; sous l'influence de cette hypérémie la rate fabrique une plus grande quantité de pigment. « En effet, dit Frerichs, dans l'état normal, le sang passant tout à coup de capillaires étroits dans de larges cavernes veineuses, il s'écoule avec lenteur et parfois stagne en certains points; alors se forment des conglomérats de corpuscules sanguins qui peu à peu se métamorphosent en pigment. Dans les hypérémies qui se produisent dans la rate à la suite des fièvres intermittentes, ces stagnalions sont extrêmement marquées, ef i{ en résulte la formation de masses de pigment » (1).

Aussi l'avis de Frerichs est-il « que le pigment se développe aux dépens du sang qui séjourne dans les sinus veineux; les cellules en fuseau et en massue

(1) Trailé pratique de maladies du foie, par Th. Frerichs, traduit de Pallemand par L. Duménil et J. Pellagot. Paris, 1862.

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häl FIÈVRES PALUSTRES.

de ce pigment sont formées par l’épichélium de la paroi interne des sinus, imbibé d’'hématine décompose ; les cellules globuleuses sont des corpuscules blancs du sang chargés de molécules de matière colorante; les amas pigmen- . taires sont des fragments détachés de concrétion » (4). J'ai cité textuellement afin d’être sûr de bien vous exposer la théorie allemande.

Cette destruction plus considérable de globules sanguins par la rate aurait pour premier effet direct et nécessaire Pappauvrissement du sang, et ainsi s’expliquerait l’anémie, si habituelle à la suite des fièvres palustres.

Quant à la production exagérée du pigment, elle entrainerait une série de conséquences organiques €t fonctionnelles, par suite de ces deux phénomènes tout mécaniques : l’encombrement une partie des capillaires et le barrage de la circulation, Frerichs admet, en effet, que des masses de pigment s’arrêtent dans les capillaires des organes et y constituent des espèces d’embolies.

Cet encombrement doit se produire et se produit d’abord dans les capillaires du foie, qui est le premier organe placé sur le trajet du sang qui revient de la rate. L’oblitération d’une partie des capillaires hépatiques et la stase du sang qui en résulte produisert un trouble de l’hématose, puisque le foie est un organe d’hématopoièse, et Krerichs ne serait pas éloigné de croire que les hémorrhagies gastro-intestinales, les diarrhées profuses, les vomissements, elc., sont les conséquences ultérieures des troubles fonctionnels du foie.

Cependant une partie du pigment traverse cet organe, passe dans le cœur droit, et arrive dans les poumons où elle devrait créer des encombrements pigmentaires ; mais il paraît que là cette matière malfaisante ne produit pas de fâcheux effets, car Frerichs fait observer que les autopsies ne permettent pas de rapporter la dyspnée ni les autres troubles des fonctions respiratoires à une obstruction des capillaires du poumon par le pigment. Or, vous savez que de tous les organes les capillaires du poumon sont les plus petits. On ne comprend donc pas pourquoi le pigment qui a pu traverser les capillaires du foie, qui ont un diamètre plus considérable, ne s’arrêterait pas dans ceux du poumon, dont le diamètre est moindre; mais ce n’est pas là la seule inconséquence de ce système iatro-mécanicien. |

Voilà donc que malgré l'invraisemblance, le pigment traverse le poumon, arrive dans le cœur gauche et est lancé de là dans tout le reste de l'organisme : il en résulte cet état dont vous avez entendu parler, la mélanémie, qui explique la coloration spéciale du visage dans la cachexie palustre. Alors il devrait y avoir partout embolie pigmentaire. Cependant ce sont le cerveau et les reins qui jouissent à peu près seuls du fâcheux privilége de l’embolie.

« Dans les capillaires les plus fins du cerveau, dit Frerichs, principalement | dans ceux de la substance corticale, s’amassent de nombreuses particules de pigment qui ont traversé, sans y être retenues, les vaisseaux du foie et du poumon. » Il y a souvent, « par suite de ces troubles mécaniques de la circulation, des déchirures vasculaires et des apoplexies capillaires nombreuses. »

(1) Op. cts, p. 274

FIÈVRES PALUSTRES. | h355

Quant aux troubles fonctionnels, « ce sont la céphalalgie et le vertige, ou bien le délire, et plus souvent encore le coma, parfois enfin des convulsions et des paralysies. »

Le trouble fonctionnel du côté des reins est l'albuminurie.

À cette théorie des fièvres intermittentes pernicieuses par embolie ou barrage, les objections se présentent en foule. Toute embolie suppose nécessairement un agrégat trop volumineux pour traverser les capillaires des organes ct en particulier du cerveau. Mais Panatomie démontre que les capillaires du poumon sont avec ceux du cerveau les plus petits de l'organisme, il s’ensuit que l'agrégat pigmentaire à dû éprouver au préalable une impossibilité matcriclle à traverser les capillaires du poumon, de sorte que l'on ne peut échapper à ce dilemme : Ou le pigment n’a pas franchi les capillaires du poumon, et il ya embolie pulmonaire, tout ce qui a traversé le foie s’arrêtant dans les capillaires du poumon ; or, c’est ce qui n’est pas. Ou le pigment a pu franchir les capillaires du poumon, et alors il doit pouvoir traverser les capillaires de tous les organes, puisque ces capillaires sont égaux ou plus volumineux que ceux du poumon; or, c’est ce qui n'est pas davantage.

Gependant on ne peut nier l'existence de la couleur pigmentée des organes ni la présence de masses de pigment dans leurs capillaires. Un fait ne se nie pas ; mais il est de ce fait une explication toute naturelle, c’est que le pigment s’est formé sur place et qu'il est un effet au lieu d’être une cause. Ainsi Frerichs admet lui-même que le pigment peut se produire partout et même en dehors des capillaires. La pigmentation, phénomène d'ordre physique, est donc simplement due à la destruction sur place d'un certain nombre de globules, par stase du sang dans les vaisseaux. Cette stase est elle-même un résultat de congeslions viscérales répélées, congestions passives et dont l'intensité est proportionnée à celle de la fièvre. La coloration nojirâtre des organes et en particulier des centres nerveux avait été notée par les auteurs qui ont étudié les fièvres pernicieuses; mais cette coloration, ils l'avaient attribuée aux congestions liées à l’existence même des accès. Peut-être n’était-il pas besoin d’invoquer ici une embolie physiquement inadmissible.

Il est encore à cette théorie une objection toute clinique, c’est le fait même de l’énfermittence, qui ne se comprend pas avec une /ésion permanente. En effet, si la pigmentation est due à une embolie, elle doit nécessairement persister, autrement elle ne scrait pas une embolie. Et dans ce cas pourquoi n'y a-t-il pas des accidents permanents comme la lésion ?

Il est enfin une objection thérapeutique, c’est l’action toute-puissante des préparations de quinquina, qui ne s'explique absolument pas dans la théorie pigmentaire. Comment comprendre en effet que le sulfate de quinine puisse conjurer, comme il le fait, les accidents pernicieux, si la cause prochaine de ces accidents était un barrage des vaisseaux du cerveau, contre lequel le quinquina est absolument sans pouvoir ?

Ainsi, suivant moi, le pigment trouvé dans les vaisseaux s'est formé sur place et par le fait de congestions violentes et répétées.

h36 FIÈVRES PALUSTRES.

En résumé, et pour conclure, j'admets que la fièvre intermittente pernicieuse est une maladie générale, produisant des congestions viscérales multiples, avec prédominance vers les centres nerveux.

De ces congestions résulte, au point de vue organique, tantôt une altération sur place des globules sanguins, ou pigmentisation, tantôt une hémorrhagie interstitielle; et il en résulte, au point de vue dynamique, des troubles fonctionnels plus ou moins graves.

J'ajoute, pour terminer, qu’il peut y avoir pigmentation du cerveau sans accidents pernicieux et accidents pernicieux sans pigmentation. Frerichs lui-même en convient avec une bonne foi scientifique qu'on ne saurait fouer trop hautement. « Si, dit-il, on compare les données microscopiques avec les symptômes observés pendant la vie, on trouve d’un côté des cas où, en dépit de la coloration obscure du cerveau, il ne s’est produit aucun trouble cérébral, et d’un autre côté des cas où des désordres cérébraux existaient en l'absence de toute pigmentisation de l'organe. Il en était ainsi six fois sur vingt-six Cas de fièvre intermittente céphalique que j'ai observés. Lancisi, Sénac, Bailly (1), Maillot (2) et Haspel (3) ont fait la même observation. On ne peut donc douter que les accidents cérébraux précédemment décrits ne puissent se produire avec la fièvre intermittente sans qu'il y ait mélanémie, et, qu'en dehors de celle-ci, il w’existe d’autres causes pouvant provoquer ces accidents pernicieux (4). »

Messieurs, dans toutes les formes que revêtent les fièvres pernicicuses nous retrouvons tantôt séparés, tantôt réunis Îles trois éléments, douleur, fluxion et flux, qui caractérisent les fièvres dites larvées dont j'ai maintenant à vous entretenir.

Les fièvres pernicieuses, du reste, celles du moins que nous désignons avec les auteurs des siècles passés par l’épithète de comtatæ, ne sont rien autre chose que des fièvres lurvées.

Vous savez ce que l’on enteud par une maladie larvée, qu’il ne faut pas confondre avec une maladie latente.

Une maladie latente se cache réellement; si c’est, par exemple, une pleurésie, elle ne se révèle par aucun symptôme extérieur. L’individu qui en est atteint n’a éprouvé aucun des phénomènes qui accompagnent d'ordinaire inflammation de la plèvre ; il n’a eu ni point de côté, ni toux, ni gêne de la respiration, et lorsque le médecin vient à découvrir l'existence de l’affection, c’est seulement au moyen des signes physiques que la percussion et l’auscultation lui fournissent. |

Une maladie larvée, loin de se cacher, se manifeste hautement; mais pour se manifester, elle emprunte le masque (induit larvam) d’autres maladies qui

(1) Traité anatomico-pathologique des fièvres intermittentes simples et pernicieuses. Paris, 14825.

(2) Trailé des fièvres ou ivrilations cérébro-spinales intermitlentes. Paris, 1830.

(3) Maladies de l'Algérie. Paris, 1850.

(4) Op. cit., p. 279.

FIÈVRES PALUSTRES, ha

n’ont avec elle aucune analogie ou qui n’ont que des analogies très-éloignées.

Ainsi la fièvre pernicieuse, comme je vous l'ai dit, simule tantôt, dans sa forme délirante, la fièvre cérébrale; tantôt l’apoplexie ou l’épilepsie ; tantôt la pneumonie ou la pleurésie ; tantôt le choléra ou la dysenterie, etc. Toutefois, en empruntant à ces maladies quelques-uns de leurs principaux phénomènes, elle en conserve d’autres auxquels on peut la reconnaître ; de plus, les premiers eux-mêmes manquent de plusieurs des caractères essentiels qui appartiennent exclusivement aux affections dont ies noms, faute de mieux, nous servent à désigner les diverses espèces de fièvres pernicieuses.

Je m'explique. La pernicieuse épileptiforme emprunte à l’épilepsie ses accidents convulsifs, mais ces accidents diffèrent quant à leur marche et à leur terminaison de ceux de l’épilepsie. Dans la pernicieuse pneumonique, les accidents thoraciques, les râles crépitants, l’expectoration sanglante rappellent ce que l’ou observe dans certaines formes du catarrhe péripneumonique; mais à ne tenir compte que de l'aspect même des crachats, vous trouvez déjà de notables différences. La pernicieuse dysentérique a bien avec la dysenterie ce caractère commun des selles sanglantes, mais le ténesme, les excrétions glaireuses, d’une si grande valeur dans un cas, manquent dans l’autre. En observant ensuite la marche, les allures du mal, on ne conserve plus de doute sur sa nature.

Si la plupart des fièvres pernicieuses sont en même temps des fièvres larvées, il ne s'ensuit pas que les fièvres larvées soient nécessairement pernicieuses : ainsi, la diathèse palustre se masque ordinairement sous la forme de névralqtes et de certaines névroses.

Une femme couchée au n° 17 de notre salle Saint-Bernard vous en offre aujourd’hui un des types les plus communs.

Cette malade, qui est âgée de vingt-six ans, vous raconte qu’il v à environ quatre ans, six mois après la naissance de son premier enfant qu’elle allaitait, elle fut prise d’une névralgie faciale, affectant plus particulièrement l’œil, qui, à chaque crise de douleur, devenait le siége d’une congestion très-vive, et laissait couler d’abondantes larmes. Ces accidents revenaient régulièrement tous les trois jours; ils-étaient annoncés par des frissons, pendant lesquels survenait la douleur, qui augmentait dans la période de chaud, pour diminuer dans la période de sueur, et cesser complétement au bout de quelques heures. Cette première attaque de névralgie intermittente résista pendant plusieurs mois au traitement énergique qu’on lui opposa ; la malade finit par en guérir.

Il y à trois mois, les mêmes accidents se sont reproduits dans des circonstances analogues, c’est-à-dire après un accouchement et pendant l'allaitement ; avec cette différence qu’au lieu d’être sous-orbitaire comme la première fois, la névralgie était et est occipitale.

Si dans ce cas nous ne trouvons aujourd’hui que l'élément douleur, dans la première attaque les trois éléments, douleur, fluxion et flux, qui caractérisent, comme je vous l’ai dit, la fièvre larvée, étaient très-manifestes.

La douleur siégeait dans une des branches de la cinquième paire; la

h3S FIÈVRES PALUSTRES.

fluxion, occupant la membrane muqueuse de l'œil, arrivait au degré de la congestion, congestion qui, dans quelques circonstances, peut ‘être assez violente pour simuler une ophthalmie grave; le flux, c'était l'abondante sécrétion de larmes,

Les nerfs de la cinquième paire sont le lieu d'élection le plus ordinaire de ces fièvres larvées. La névralgie revient à des intervalles réguliers et prend les différents types de la fièvre intermittente, quotidienne, tierce, doubletierce, quarte, double-quarte et triple-quarte. La névralgie se règle de cette façon, quel que soit son siége, qu'elle occupe le nerf sciatique, que ce soit une gastralgie ou une entéralgie.

Il en est de même de certaines névroses, qui constituent, ainsi que je vous le disais tout à l'heure, des formes de la fièvre larvée.

Parmi ces névroses, je vous citerai la /oux spasmodique, qui, chez les individus qui se sont exposés à l’affection palustre, revient d'une façon paroxystique tous les jours à la même heure, tous les deux jours, tous les trois jours, sans être accompagnée d’expectoration, d'aucun autre phénomène morbide du côté de la poitrine, et qui cède merveilleusement aux médications à l’aide desquelles nous venons généralement à bout des accidents analogues.

Je vous citerai une espèce d'asthme revenant également à des périodes régulières el obéissant aux mêmes indications thérapeutiques.

Je vous citerai certaines migraines, certains hoquets, auxquels les mêmes remarques sont applicables.

Il est enfin des #nsomnies qui, revenant toutes les deux ou trois nuits, sans fièvre, sans frisson antécédent, sans sueurs, sont évidemment de même nature et se guérissent par les mêmes moyens.

J'en dirai autant des flux périodiques, qui ont lieu soit du côté des fosses nasales, soit du côté de l'utérus, soit du côté de l'intestin, flux périodiques qui lantôt seulement muqueux, mais quelquefois aussi sanglants, et plus ou moins abondants, ne sont accompagnés d'aucun autre accident, et cèdent encore à la médication qui convient dans les fièvres palustres.

Il vous deviendra maintenant plus facile, messieurs, de comprendre le mécanisme des fièvres larvées pernicieuses. Vous venez de voir, dans la névralgie intermittente, la douleur, la fluxion, le flux. Transportez ces phénomènes sur un autre appareil nerveux, sur les nerfs ganglionnaires ou sur les nerfs mixtes, comme le pneumogastrique par exemple, et vous souvenant des belles expériences de M. Claude Bernard (1), vous comprendrez tout de suite combien de perturbations les modifications morbides de ces nerfs pourront faire naître dans les fonctions des appareils. Supposez, dans le poumon, dans l'intestin, les mêmes phénomènes que ceux que vous venez d'observer dans l'œil, et tout de suite vous allez comprendre la dyspnée, les râles crépitants, l'expectoration, et ailleurs les douleurs intestinales, les flux excessifs de la membrane muqueuse gastro-intestinale et ceux des glandes qui y versent leurs

(4) Lecons sur da physiologie et la pathologie du système nerveux. Paris, 1858.

sécrétions. Transportez dans le cerveau, dans la moelle, l'élément douloureux et fluxionnaire que vous aviez tout à l'heure dans le nerf sus-orbitaire, et voyez si vous p’aurez pas des phénomènes nerveux tenant soit à l'élément douleur lui-même, soit à l'élément fluxionnaire, phénomènes nerveux traduits par du délire, des convulsions, de la stupeur, du coma, etc., etc,

Ainsi s'expliquent, avec une certaine facilité, les accidents si diversifiés des fièvres larvées simples ou pernicieuses; ainsi se Confirme cette opinion déjà soutenue par d’autres que moi, et à laquelle je me range complétement, à savoir, que les fièvres intermittentes, sous quelque forme qu'elles se traduit: sent, doivent être rangées dans la classe des névroses.

Voyez en effet, messieurs, combien de motifs nous avons pour adopter éette opinion, La soudaineté de l'invasion de là maladie, sa rapide disparition: la véhémence des symptômes qui la caractérisent, et en même temps la fugacité de ces mêmes Svmptômes ; les désordres terribles qui surviennent dans toute l'économie, désordres qui, dans les fièvres pernicieuses, ne peuvent se répéter sans que la vie soit mise en grand péril; et en même temps la sécurité trompeuse que va fous donner cette fièvre, dans l'intervalle des accès les plus formidables ; et puis la facilité singulière avec laquelle nous nous rendons maîtres d’une maladie dont les formes étaient si effravantes : tout cela, messieurs, ne dépose-t-il pas en faveur de l'idée d’une névrose. Et puis quand nous Voyons la fièvre larvée la plus commune se traduire par des névralgies : quand nous voyons les fièvres larvécs pernicieuses accompagnées le plus souvent de ce que les plus incrédules regardent forcément comme des accidents nerveux; lorsque, dans ces mêmes fièvres pernicieuses, il est si facile de se rendre compte des accidents par le trouble apporté soit dans les masses nerveuses, soit dans les nerfs ganglionnaires, on se trouve conduit, malgré soi, à faire de toutes les fièvres intermittentes des névroses à manifestations variées.

De ce qu’une névralgie est intermittente, il n’en faut pas conclure que cc soit nécessairement une fièvre larvée, En été, par exemple, vous verréz assez souvent des névralgies violentes, apparaissant chaque matin pour disparaître chaque soir, et se reproduisant ainsi pendant six, sept, huit jours de suite. Cette névralgie soluire s'observe dans les pays les plus salubres, en dehors de toute influence des miasmes marécageux.

Si l’intermittence est le caractère prédominant de la fièvre larvée, il imporie aussi, pour établir un diagnostic, de s’enquérir des antécédents du malade qui en est alfecté. Très-commune là où les fièvres paiustres sont endémiques, elle est rare partout ailleurs, et ici en particulier nons avons bien peu souvent occasion de l’observer, à moins que ce ne soit chez des individus quai ont habité depuis plus ou moins longtemps des pays marécageux, que ces individus aient cu autrefois ou non des fièvres intermittentes régulières.

Le fait du séjour, à une époque antérieure plus ou moins rapprochée da début des accidents, dans un pays marécageux, donne donc déjà pour le diagnostic des présomptions qui se changent en presque certitude, si l’engorgement de la rate, la teinte particulière de la peau, viennent témoigner d’une

hh0 FIÈVRES PALUSTRES.

cachexie plus ou moins profonde. Le doute n’est plas possible sur la nature du mal, quand celui-ci cède bien franchement au traitement des affections palustres.

£ 3.— Traitement : par le quinquina (méthodes romaine, anglaise, francaise); — par l’arsenic, médication du docteur Boudin.

Il me reste à présent, messieurs, à vous parler du traitement.

Je n'ai pas besoin de vous dire que le quinquina et ses dérivés, la quinine et le sulfate de quinine, en sont la base. Il n’est personne qui ne sache que les fièvres intermittentes se coupent à l’aide de ces précieux médicaments. Mais ce que tout le monde ne sait pas, ce que même un grand nombre de médecins semblent ignorer, c’est que couper la fièvre n’est pas synonyme de la guérir.

Pour obtenir du quinquina tous les effets qu’on en doit attendre, il faut l’administrer avec méthode.

La meilleure, à mon avis, est celle que lon pourrait appeler la méthode francuise préconisée par Bretonneau, méthode que j'ai essayé de perfectionner et qui est une heureuse combinaison des méthodes de Torti et de Sydenham.

La méthode de Torti, dite aussi méthode romaine, parce que ce fut celle adoptée la première par les jésuites de Rome, qui la tenaient de leurs confrères de Lima, la méthode de Torti consiste à donner le quinquina immédiatement avant l’accès et à le donner à fortes doses en une seule fois.

Cette méthode a des inconvénients que Sydenham avait parfaitement indiqués. D'une part, lorsqu'on donne le quinquina nnmédiatement avant le paroxysme, il est souvent vomi; et cet inconvénient avait été reconnu par Torti lui-même qui, pour cette raison, consentait à donner quelquefois le quinquina après l'accès. D'autre part, ainsi que cela à été de nouveau confirmé par les expériences de Bretonneau, l'accès qu'on prétend empêcher est au contraire ordinairement plus violent et plus douloureux pour le malade.

Afin d'éviter ces inconvénients, Sydenham, Morton, faisaient prendre le médicament le plus loin possible de l’accès à venir, en commençant par conséquent immédiatement après celui qui finissait.

Sydenham formulait ainsi :

2Z Poudre de quinquina.......... une once (32 grammes). : Sirop de rose et d’œillet........ gas

Pour faire un électuaire que l’on divisait en douze doses, à prendre de quatre en quatre heures, à partir de la fin de l’accès. Ou bien il prescrivait un vin composé de :

Poudre de quinquina,..... : vas NÉ ONCE mélangée dans :

NINATOUSE OPDALPE EN EN LE EE deux livres

dont le malade prenait de huit à neuf cuillerées de la même manière.

FIÈVRES PALUSTRES. hlA

Vous nous avez vu, en plusieurs circonstances, et dernièrement encore dans un cas de fièvre quarte opiniâtre, avoir recours à un électuaire semblable à celui de Sydenham, avec cette seule différence que nous remplacions le sirop de rose et d’œillet, par la conserve de roses, et mieux par. le Sirop d’écorce d'oranges amères qui a l'avantage de masquer le goût désagréable du quinquina. | Ge précepte de donner le quinquina le plus loin possible de l'accès à venir, est d’une importance incontestable. La raison en est d’ailleurs bien simple. Le principe actif du médicament, qui n’est ni volatil, ni diffusible, est absorbé lentement, et il lui faut un certain temps pour modifier l'organisme. Ce temps, quand la dose n'excède pas les limites ordinaires, est au moins de dix-huit à vingt-quatre heures; quand elle est plus forte, six, huit, douze heures suffisent.

De là ressort que la meilleure méthode de traitement sera celle qui consisera & donner, le plus loin possible de l'accès à venir, une forte dose de quinquina en trois ou quatre prises très-rapprochées.

G'est là aussi la méthode de Bretonneau, heureuse combinaison, comme je vous le disais en commençant, des méthodes de Sydenham et de Torti: c’est là la méthode que vous me voyez employer. En vous y conformant, vous obtiendrez des résultats beaucoup plus complets, beaucoup plus sûrs, avec des quantités de quinquina beaucoup moindres qu’il ne vous en faudrait autrement. Ainsi, tandis que 15 grammes de quinquina administrés en une seule fo?s suffisent ordinairement pour supprimer un accès de fièvre intermittente légitime, 30 grammes, c’est-à-dire deux fois davantage, donnés dans l’espace de cinq ou six jours, dans les intervalles apyrétiques, resteront sans effet. Il ne faut pas cependant entendre suivant la lettre judaïque le précepte de Torti et de Bretonneau. Par une seule dose, on doit entendre que la quantité prescrite de quinquina soit ingérée dans un espace de temps très-court, une, deux, trois heures au plus, car on conçoit qu’il est des malades qui ne supporteraient pas facilement d’avaler d’un coup 45 et même 8 grammes (c’est la dose de Torti, c’est celle que je prescris habituellement) de poudre de quinquina. Cela s'applique aussi au sulfate de quinine.

Dans les fièvres intermittentes légitimes et simples, les seules dont il soit à présent question, c’est au premier que je donne la préférence sur le second. En voici les raisons.

Il ne m'est pas démontré que la quinine, et à plus forte raison que les sels comme le sulfate de quinine, résument absolument toutes les vertus de l'écorce de quinquina ; l’expérience m’a appris au contraire que si celle-ci agit plus lentement que celui-là, elle agit plus sûrement, plus profondément, si je puis ainsi dire, en ce sens que ses effets salutaires se continuent pendant plus longtemps. Cela tient-il à ce que, indépendamment de la substance que nous regardons comme son principe actif, le quinquina en renferme d’autres que nous ne connaissons pas ? Cela tient-il à ce que, en l’administrant en nature,

il cède lentement la quinine qu'il contient, de façon que cette quinine puisse s’assimiler, tandis qu'il n’en est pas ainsi du sulfate de quinine, lequel est en partie, en plus grande partie peut-être, éliminé par les urines? C’est à un point que je ne saurais décider. Toujours est-il que Îe fait expérimental reste tel que je vous le formulais tout à l'heure.

De plus, et cetle raison toute d'économie, qui paraitra peut-être futile à certains savants, sera appréciée par les médecins, par ceux-là surtout qui exercent leur art dans les campagnes et parmi les populations peu fortunées, le quinquina a sur le sulfate de quinine cet immense avantage de coûter beaucoup moins cher,

Or s’il est besoin de porter au moins à un gramme par jour la dose de sulfate de quinine nécessaire pour supprimer un accès de fièvre intermittente ; pour les raisons que je vous exposais, on arrive à des résultats analogues et à des résultats plus certains encore avec 8 grammes de quinquina, c’est-à-dire avec une dose dont le prix est cinq fois moindre que celui de la dose équivalente du sel quinique.

En définitive, quand il s'agit de couper une fièvre intermittente légitime, je donne immédiatement après l'accès qui finit, 8 grammes de poudre de quinquina jaune, que je fais prendre, soit en une seule dose, soit en deux doses à une demi-heure d'intervalle, dans une demi-tasse d'infusion de café torréfié ou dans une tasse de thé.

Il est rare que cette dose ne prévienne pas le retour de l'accès qui doit suivre. Mais si la maladie est arrêtée, elle ne l'est que momentanément, elle n’ést pas guérie, le malade en éprouve quelques légers souvenirs ; ce sont une chaleur plus vive accompagnée de malaise, ou ce qui est bien plus ordinaire, des sueurs abondantes qui se reproduisent aux jours où le paroxysme devrait avoir lieu. Si l'on cesse brusquement la médication, si l’on reste sans revenir au quinquina, les accidents ne tardent pas à reparaître d'abord plus faibles et moins tranchés, bientôt avec leurs caractères les plus nets et les plus positifs. 11 importe donc, bien que les accidents ne se soient pas reproduits immédiatement, de continuer le traitement, de donner le fébris fuge, toujours aux mêmes doses, x des intervalles déterminés, pendant un temps plus ou moins long, suivant que l'individu est malade depuis plus ou moins longtemps, suivant le type qu'a revêtu sa fièvre, alors surtout qu'il habite dans le pays où il l'a contractée.

Torti, dans le traitement des fièvres intermittentes simples, donnait 2 dra-

chines (8 gram.) de quinquina en poudre immédiatement avant l'accès ; puis |

il continuait chaque jour l'administration du médicament jusqu'à ce que le:

malade se trouvât tout à fait bien; chaque jour aussi il diminuait les doses du

fébrifuge. Cette méthode, que Torti avait acceptée des jésuites de Rome, et

qui, à cause de cela, s'appelait méthode romaine, où méthode des pères, esl} excellente, dans un grand nombre de cas, pour les malades qui n’habitent | plus les contrées où la fièvre est endémique, et qui n’ont pas eu d'accès long= :

temps répétés. Elle délivre du paroxysmé pendant dix, quinze jours, quelquefois davantage, mais elle est impuissante à conjurer les récidives.

La méthode de Sydenham, ou méthode anglaise, a une bien autre puissance. Sydenham, ainsi que je vous l’ai dit, donnait en commencant, immédiatement après la cessation du paroxysme, 32 grammes {1 once) de quinquina en poudre qu'il distribuait à des doses et à des intervalles à peu près égaux, entre l'accès passé et l'accès à venir ; puis il administrait la même dose huit, quatorze jours plus tard, suivant le type, et il y revenait encore plusieurs fois de la même Manière, surtout si le malade avait eu la fièvre pendant longtemps, et si sa constitution avait été altérée par l’influence palustre.

Cette méthode est bien plus efficace que celle de Torti: elle met bien plus sûrement à l’abri des rechutes ; mai selle a ses inconvénients, et je dois vous les dire.

Bien des personnes, en effet, ne peuvent supporter, sans éprouver des vomissements et surtout de la diarrhée, une dose aussi considérable de quinquina en poudre. D’unautre côté, les malades qui ont eu longtemps la fièvre reprennent un accès après quelques jours, et avant que soit arrivée l’époque en quelque sorte sacramentelle fixée par Sydenham pour l’administration nouvelle du quinquina. On peut, il est vrai, parer au premier de ces inconvénients, en donnant en mêmie temps que la poudre fébrifuge une faible quantité d’opiumi, mais l'objection reste entière lorsqu'il s’agit de malades profondément atteints de la cachexie palustre.

Rappelez-vous, messieurs, cette jeune femme qui arrivait de la Guadeloupe, atteinte d’une fièvre tierce qui durait depuis plus de six mois. Les doses sydenhamiennes, auxquelles il me fallut toujours associer un peu de laudanuM, COupaient nettement la fièvre, et laissaient la malade Cinq Où six jours Sans fièvre; mais du cinquième au septième jour un nouveau paroxysme nous avertissait que si l'accès avait été guéri, la maladie ne l'avait pas été. 11 fut donc nécessaire chez elle de recourir à la méthode de Bretonneau, où méthode française, que j'ai modifiée d’une certaine manière, et que mon illustre maître avait bien voulu adopter lui-même telle que je Pavais formulée.

Bretonneau trouvait, et avec raison, que les doses que Sydenham donnait chaque jour étaient trop fortes, et quand il s’agit d’un médicament d’un prix aussi élevé que le quinquina, et surtout que le sulfate de quinine, quand on considère que la fièvre intermittente sévit le plus cruellement sur les classes Pauvres de la société, cette question de valeur vénale prend une importance considérable. L'expérience lui avait appris que la dose de Torti, 8 grammes Où 2 drachmes, était suffisante pourvu qu'elle fût donnée le plus loin possible de l'accès à venir, et qu’elle fût donnée en une seule fois ou bien en deux lois, en laissant un intervalle de quelques heures seulement.

Elle lui avait encore appris qu’en administrant des doses chaque jour décroissantes, comme le faisait Torti, la rechute était presque inévitable. Il

hhl FIÈVRES PALUSTRES.

adopta done, quant à la dose, la méthode romaine ; quant au mode d’administration, il adopta la méthode de Sydenham, c’est-à-dire qu'il administra le fébrifuge immédiatement après l'accès, et qu’il le donna de nouveau, toujours à la méme dose, à des intervalles plus ou moins éloignés et pendant un temps assez long, suivant le précepte de Sydenham.

La méthode de Bretonneau, ou méthode française, est donc la suivante :

Elle consiste à donner 8 grammes de poudre de quinquina jaune ou 4 gramme (20 grains) de sulfate de quinine en une seule dose ou en deux doses, à des intervalles très-rapprochés, le plus loin possible de l'accès à venir, c'est-à-dire immédiatement après l'accès passé. Après cinq jours de repos on prescrit la même dose du médicament; puis de huit jours en huit jours cette dose est ainsi donnée pendant un mois.

Lorsque la fièvre dure depuis très-longtemps, on continue la médication plus longtemps aussi, en élevant, si besoin est, les doses dès le début du traitement. Le quinquina est pris à partir du second mois du traitement, à des intervalles successifs de dix, quinze, vingt, vingt-cinq, trente jours, et de cette façon on prévient sûrement les rechutes, ce qu’on n'obtient pas, à beaucoup près avec la même certitude, en s’en tenant rigoureusement à la méthode de Sydenbham.

Pendant trois années que j’ai passées à l'hôpital de Tours, suivant la clinique de Bretonneau, je n'ai vu qu’une fois cette méthode ne pas guérir la fièvre intermittente ; cependant, depuis que je suis placé à la tête d’un service d'hôpital à Paris, il m'est arrivé assez souvent, tout en adoptant exactement les formules de mon illustre maître, de ne pas couper des fièvres intermmittentes d’ailleurs parfaitement légitimes. Le premier accès qui suivait l'administration du quinquina était reculé, singulièrement atténué et quelquefois même supprimé, mais le second ou tout au moins le troisième reparaissait plus ou moins modifié ; c'était à un inconvénient assez grave. J'y ai paré par la méthode que je vais vous indiquer.

Immédiatement après l’accès, je fais prendre 8 grammes de quinquina| calisaya, ou { gramme de bon sulfate de quinine en une ou deux doses dans! un intervalle de une ou deux heures. Je laisse le malade se reposer un jour, et le troisième je donne la même dose de médicament, toujours en une seule prise ou en deux presque Coup Sur COUP. Puis je laisse trois jours d’intervalle ; quatre, cinq, six, sept, enfin huit, et pendant un mois ou deux encore je reviens tous les huit jours à la même médication, en ne diminuant jamais la dose ; j'ajoute, et ceci est important, que le médicament doit toujours être donné au moment des repas.

La méthode de Bretonneau, la mienne, ne sont, en définitive, que des modifications de la méthode de Sydenham.

Mais, messieurs, VOUS avez vu quelquefois échouer dans nos salles ce trai4 tement dont je proclamais tout à l'heure l’infaillibilité.

Vous vous rappelez ces jeunes hommes qui revenaient en France et ren

FIÈVRES PALUSTRES. ho

traient dans la vie civile, après avoir fait les campagues de Crimée, d'Afrique et d'Italie, et qui étaient admis dans nos salles avec une cachexie profonde, un engorgement énorme de la rate, l'infiltration des extrémités, et qui se refusaient à prendre des préparations de quinquina, parce que, disaient-ils, le auinquina leur faisait mal et ne les guérissait pas. Bien souvent j'ai fixé volre attention sur ces malades, et je vous ai appelés à constater l’'heureuse influence de la médication qu j'allais instituer. C’est dans ces circonstances que les doses sydenhamiennes doivent être libéralement conseillées ; c’est dans ces cas que le quinquina en poudre reprend son antique supériorité et laisse bien loin derrière lui le sulfate de quinine; c’est dans ces cas que notre méthode, scrupuleusement suivie, et aidée de l'emploi des martiaux, rend des services tellement évidents, qu’elle frappe et convertit les plus incrédules.

Vous m'avez vu agir encore tout récemment chez un homme couché au n° 9 de la salle Sainte-Agnès. J'ai débuté par un vomitif et par la décoction de quinquina purgative dont j'aurai à vous parler tout à l'heure, et le lendemain, entre les deux accès, je lui ai fait prendre les 30 grammes de l’électuaire de Sydenham dont je vous ai donné la formule, en ayant soin de faire prendre, avec chaque petite dose, une goutte de laudanum, afin de prévenir le vomissement et surtout la diarrhée. Je suis revenu à la même dose d’abord après un jour, puis après trois, quatre, cinq, six, huit jours d’intervalle, en prescrivant toujours 30 grammes de quinquina, en même temps que, à chaque repas, je donnais une cueillerée à bouche de sirop de citrate de fer ammoniacal. Vous avez constaté que, pendant les six semaines que le malade est resté à l'hôpital, il n'avait pas eu le plus léger ressentiment de sa fièvre; que le volume de la rate avait rapidement diminué, que lé teint s'était coloré, que les fonctions digestives s'étaient promptement rétablies ; et que cet homme si profondément découragé, si défiant à l’endroit de l'efficacité des préparations de quinquina, avait obtenu rapidement sa guérison, qu’il devait à la méthode de traitement autant et plus peut-être qu’au remède lui-même.

Je dois vous faire ici, messieurs, une importante remarque qui fera mieux ressortir encore l’excellence des méthodes que je vous enseigne : c’est que, si, après l'administration la mieux entendue du quinquina, on cesse brusquement, au bout de quelques jours, de donner le remède, la fièvre revient, et alors il faut recommencer sur de nouveaux frais exactement de la même manière qu'au début du traitement.

Les avantages des méthodes dont je parle sont d’abord d’être certainement plus curatives que les autres ; c’est ensuite d’être exemptes de quelques graves inconvénients sur lesquels je dois appeler votre attention.

Lorsque, par d’autres méthodes, on donne tous les jours une dose faible de quinquina ou de sulfate de quinine, la fièvre est modifiée et guérie quelquefois, mais plus difficilement et moins sûrement ; il survient bientôt de vives douleurs d'estomac, sous quelque forme qu’on cherche alors à administrer le remède. St donc la fièvre reparaît, on ne peut plus la guérir, Mais si de fortes doses

hhG FiÈVRES PALUSTRES.

ont renouvelées chaque jour et continuées pendant longtemps, outre Îles douleurs d'estomac, il se manifeste une espèce de fièvre particulière, indiquée par Bretonneau, et qui affecte un LYpe intermittent quand le quinquina est donné d’une manière intermittente. Cette fièvre est une espèce de cercle vicieux dans lequel tournent très-souvent des médecins inexpérimentés : jgnorants de l’action de quinquina, ils redoublent les doses du médicament, et jettent le malade dans un état qui peut être fort grave.

Un autre inconvénient, c'est celui qui résulte de l'accoutumance, s’il m'est permis dé me servir de cette vieille expression. Les malades, à force de prendre du quinquina, finissent par être insensibles à son action, et la fièvre se renouvelle malgré les doses que l'on donne chaque jour.

Vous comprenez que les méthodes de Sydenham, de Brelonneau, que la mienne, n’ont pas Ces inconvénients.

Si les accidents que je vous signalais tout à l'heure sont imputables au quinquina, il n’en-est plus ainsi de l’engorgement de la rate, des hydropisies consécutives, que, dans les premiers temps de la découverte de l'écorce du pérou, on mettait sur son compie. Bien que cette vieille querelle ait été renouvelée à notre époque par quelques médecins, le-procès est aujourd’hui définitivement jugé, et l'on est d'accord pour reconnaître que ce merveilleux remède n’est pour rien dans la production des lésions organiques qui sont le résultat de l'intoxication profonde éprouvée par l'économie.

Ce n’est pourtant pas que je croie à ces merveilleuses et soudaines vertus du sulfate de quinine, qui, suivant certaines personnes, réduit en quelques minutes le volume de la rate. 3e vous ai montré une jeune femme atteinte de fièvre palustre contractée à la Guadeloupe, dont la rate était énorme, et dont les parois abdominales étaient si amincies, que l’on sentait tous les contours du viscère engorgé. (était un Cas précieux pour expérimenter l'action soudaine des préparations de quinquina; il n'y avait pas ici à user de ces artifices de percussion qui ne trompent que les commencçants. Or, chez elle, non-seule- | ment la rate ue diminuait pas instantanément sous l'influence du médicament, | mais encore elle augmentail de volume pendant les douze premières heures, | mais diminuait rapidement les jours suivants. Vous avez tous pu constaier | ce fait.

Quelles sont Les voies d'introduction du quinquina ?

Le plus ordinairement c’est par la bouche que le médicament est administré, mais il est des circonstances où cette voie d'introduction doit être abandonnée.

ji est des malades qui répugnent absolument à le prendre, quelque soin! que l’on ait d'en masquer l'amertume ; d’autres, dont l'estomac ne peui lel supposer, le vomissent aussitôt qu'il est ingéré. Cela s'applique surtout auxl enfants en bas âge. Cela s'applique encore aux Cas dans lesquels les prépara: tions quiniques administrées depuis longtemps en potions et en poudres, ont causé une gastrite Où une gastralgie violente. Enfin, dans certaines fièvres pernicieuses, — je vous dirai tout à l'heure combien il importe alors d'agir!

promptement et avec le plus de chances de succès possibles, — dans certaines lièvres pernicieuses, la cardialgique, la cholorique, les vomissements qui caractérisent la maladie ne permettent quelquefois pas que l’on administre la plus petite dose de quinquina ou de sulfate de quinine.

Il faut bien alors se décider à les donner par une autre voie, et c’est d’abord par le rectum qu’on l'introduit avec le plus de facilité. Les doses que l’on donne en lavement doivent être un peu moindres que celles que l’on peut prescrire en potions, et cela parce que l'absorption se fait plus vite et mieux dans le gros intestin que dans l'estomac. Si le rectum retient mal le quinquina, il faut en renouveler les doses de manière à en faire absorber autant qu'il est nécessaire,

Si l'intestin finit par trop s’irriter, il faut alors recourir à la méthode endermique.

Le procédé le plus simple qui ait été conseillé, est celui qui consiste à employer les cataplasmes vineux de poudre de quinquina. Ces cataplasmes doivent être très-larges et sont maintenus sur le ventre pendant huit où dix heures. Je n’oserais compter sur leur efficacité.

Pour rendre plus active l'absorption cutante, M. Lembert à proposé d'agir sur la peau dépouillée de son épiderme. Le aide en substance ne peut guère être administré par cette voie; mais il n’en est pas de même du sulfate de quinine, qui, appliqué sur le derme dénude, pent, dit-on, guérir quelquefois la fièvre intermittente avec autant de certitude que qe il est donné par la bouche ou par le rectum. Il est alors des précautions à prendre. Les D de M. Briquet nous ont appris que sous forme de dissolution le sulfate de quinine déposé sur la plaie du vésicatoire ne déterminait qu'un picotement très-léger et un peu d’irritation locale, tandis que ce même sel, à l’état pulvérulent, occasionne une cuisson vive, une douleur plus ou moins intense, et que même, si cette poudre est appliquée plusieurs jours de suite, elle peut agir comme caustique, donner lieu à une eschare et par suite à une

uicération, ainsi que moi-même je l'avais dit depuis ones dans mon Traité de thérapeutique. |

- Au début du traitement, et surtout dans les fièvres intermittentes vernales et automnales, j'ai l’habitude de donner généralement un émétique au malade, et souvent même une médecine purgalive au quinquina ainsi formulée :

% Écorce de quinquina jaune. 18 grammes.

Faites bouillir dans :

à EAU ne tes ns une 300 grinmes pour réduire à 250 grammes environ, et faites dissoudre : Sulfate de soddes as Ce 25 grammes,

Pour une médecine à prendre en deux fois, à une demi-heure d'intervalle.

Je viens de vous exposer très au long, messieurs, la méthode régulière de traitement des fièvres intermittentes légitimes, il me resle à vous dire ce qu'il importe de faire pour combattre les fièvres pernicieuses. |

C’est à Morton que nous devons d’avoir formulé l’heureuse influence du quinquina dans ces fièvres. Toutefois, Morton n’indiqua pas de méthode à l’aide de laquelle on pût en triompher presque toujours, et ce fut Torti qui fixa le premier des règles sûres pour le traitement de ces fièvres redoutables. Abandonnant la méthode de Morton, qui consistait à donner le quinquina à la dose de 4 grammes (un gros) toutes les trois où quatre heures, méthode vicieuse en tous points, à moins qu’on n'ait à traiter une quarte pernicieuse qui laisse une longue apyrexie, Torti fit comprendre que, dans les pernicieuses subintrantes ou seulement rémittentes, comme il arrive souvent, il fallait gagner de vitesse l’accès qui allait venir, et pour cela donner le quinquina à doses triples ou quadruples de celles qu'on administrait dans les fièvres intermittentes simples.

Il faisait donc prendre au malade d’un seul coup 4 à 6 gros (15 à 24 grammes) de quinquina, en recommandant spécialement que le médicament füt administré Je plus loin possible du prochain accès. Il le donnait, non pas au moment de l'intermission, car une intermission complète n’a souvent pas lieu dans les fièvres pernicieuses, mais à l’époque où les accidents du paroxysme précédent commençaient à diminuer un peu; en un mot, au début de la période de rémission.

Cette méthode, infiniment supérieure à celle de Morton, n’est pourtant pas elle-même exempte de reproches. On ne peut se dissimuler que, dans les fièvres Lierces, pernicieuses, subintrantes, l'intervalle entre la rémission de l'accès qui précède et le début de celui qui suit, ne soit souvent trop court pour permettre au quinquina d'être absorbé et d’agir utilement.

Bretonneau, pénétré de la gravité de cette objection, modifia encore la méthode de Torti dans le traitement des fièvres pernicieuses, comme il l'avait modifiée dans le traitement des fièvres intermittentes simples. Il prescrivit de commencer l'administration du quinquina même au milieu du paroxysme et dès qu'on en a constaté les caractères pernicieux. De cetie manière, on se ménage au moins vingt-quatre ou trente-six heures avant le début de l'accès suivant, et l’on arrive toujours à temps pour le prévenir. En donnant ainsi le quinquina pendant l'accès, il n’y à pas à redouter d'augmenter l'intensité de cet accès, car le médicament n’agit que quelques heures après avoir été administré, et par conséquent à l'heure où la rémission va commencer. Comme on a devant soi un espace de temps relativement assez long, on n’est plus forcé de donner du premier coup une dose aussi forte que celle de Torti. Auss Bretonneau conseillait pour la première dose 12,grammes (3 gros), il faisait répéter cette quantité toutes les trois heures, jusqu’à ce que le malade cût ingéré 39 grammes (9 gros) de poudre de quinquina.

Cette méthode est assurément supérieure à celle de Torti; mais tout cn

l'adoptant pour ce qui regarde le moment où le médicament doit être administré, nous pensons qu'ici le sulfate de quinine est de beaucoup préférable au quinquina. Dans une maladie, en effet, où les accidents les plus terribles sont imminents, et où c’est souvent une question de vie ou de mort de ne pas se laisser gagner par eux, il faut mettre, le plus promptement possible, l’économie en état de soutenir le choc et de lui résister. Or, le quinquina, je vous l'ai dit, cède toujours trop lentement ses principes actifs, il est trop lentement assimilé; tandis que le sulfate de quinine et, plus spécialement, le bisulfate sont rapidement absorbés.

En présence d’un cas de fièvre intermittente pernicieuse, hâtez-vous donc d'administrer au malade, pendant l’accès même, une dose considérable de ce sel, 2 ou 3 grammes par exemple, soit en potion, soit en lavement, si la potion ne peut pas être supportée; alors même que les accidents seraient eurayés, donnez encore la même dose cinq Ou six jours de suite.

Du moment que le danger est tout à fait passé, il n’est plus nécessaire de continuer le médicament à des doses aussi élevées. Il faut alors, en reprenant la médication des fièvres intermittentes simples, suivant la méthode que je vous ai indiquée, donner le quinquina de préférence au sulfate de quinine, pendant un ou deux mois : 8 grammes le matin, tous les huit Jours.

Les fièvres larvées simples (je parle de ces névralgies et de ces névroses sous lesquelles se masque la fièvre palustre), les fièvres larvées réclament un traitement spécial, en ce sens que la maladie, étant sortie de ses voies ordinaires, est plus difficile à atteindre. Si les indications sont ici les mêmes que dans les fièvres intermittentes ordinaires eu égard à la médication à employer, cette médication doit être encore plus active et surtout plus longtemps prolongée. Ainsi les doses de quinquina ou de sulfate de quinine qui seront administrées immédiatement après l'accès, devront être plus fortes que s’il s'agissait de couper un accès de fièvre régulière ; il faudra souvent les continuer cinq ou six Jours de suite, avant de venir à bout des accidents. Ceux-ci guéris, il faudra insister longtemps sur l'emploi des mêmes moyens, toujours selon les règles que je vous ai formulées.

Je ne vous ai parlé que du quinquina et du sulfate de quinine, il est cependant d’autres substances, toutes d’ailleurs dérivant comme celui-ci du quinquina, qui méritent, l’une surtout, une mention spéciale. Ces substances sont : la cinchonine et ses sels, notamment le sulfate de cinchonine, qui jouissent, à n'en pas douter, des propriétés fébrifuges des Préparations de Quinine, mais à un degré très-inférieur, de telle sorte que, pour arriver aux mêmes résultats, il est nécessaire d’en donner des doses deux fois plus considérables: c’est enfin le quinium, ou extrait alcoolique de quinquina à la chaux (1), médicament récemment introduit dans la matière médicale par MM. Delondre et La-

(1) Voy. Bulletin de l’Académie de médecine, Paris, 1857, 4, XXII, p. 1008.

TROUSSEAU, 2° édit, — III, 29

barraque, et qui diffère peu de la quinine brute sur laquelle je dois arrêter un instant votre attention.

Le quinine brule, tout aussi fébrifuge que le sulfate de quinine, a sur celui-ci certains avantages qu’il importe de vous faire connaître.

Son insipidité la rend très-précieuse dans la thérapeutique des enfants, car on peut leur administrer ce médicament avec la plus grande facilité et sans qu’ils s'en aperçoivent, tandis que l’amertume du sulfate de quinine est impossible à déguiser. De consistance résineuse, elle se ramollit à la chaleur des doigts, de manière qu’on peut la réduire en petites pilules d’une ténuité extrème, faciles à faire avaler dans le potage ou dans des confitures. Elle se donne d’ailleurs aux mêmes doses que le sulfate de quinine,

Je ne vous ai rien dit des succédanés du quinquina; je n’en dirais rien encore si je n’avais qu’à vous citer ces prétendus spécifiques, tels que la salicine, l'olivier, l’alkékenge, le sel marin, etc., qui ne méritent pas qu'on s’y arrête; mais il n’en est plus ainsi de l’arsenic, qui, depuis longtemps déjà, employé dans le traitement des fièvres intermittentes, a été remis en honneur par notre honorable confrère de l’armée, M. le docteur J. Ch. M. Boudin (1), dont les succès ont été confirmés par ceux d’un grand nombre de praticiens, qui se sont empressés de les publier dans la presse médicale.

Ceux d’entre vous qui voudront avoir une idée de l'historique de cette médication pourront lire le chapitre que nous avons consacré à ce sujet, mon ami M. le docteur Pidoux et moi, dans notre 7raité de thérapeutique (2); je me bornerai à vous rappeler les règles que M. Boudin a précisées pour l'administration du médicament qu'il préconise.

Ces règles peuvent se résumer ainsi :

Au début du traitement, prescrire un émétique (ipécacuanha, 1 gramme; tartre stibié, 10 centigrammes) pour combattre l'embarras gastrique concomitant, la suppression ou la diminution de l’appéut.

Donner l'acide arsénieux à doses fractionnées, c’est-à-dire en plusieurs prises, dont la dernière doit être administrée au moins deux heures avant le moment présumé de l'accès. Proportionner la dose au génie spécial des fièvres, génie variable selon les lieux, les saisons, les individus.

Cette dose est d’un milligramme ou d’un demi-milligramme d’acide arsénieux, c’est-à-dire 1 gramme ou un demi-gramme de la solution suivante :

2% Acide arsénieux. . .… 4 gramme.

Eat disulée: .:.7.. 1000 grammes (1 litre).

Faites bouillir pendant un quart d'heure, précaution indispensable. . 50 grammes de cette solution représentent par conséquent 5 centigrammes |

(1) Traité des fièvres intermit., rémit. et continues des pays chauds et des contrées marécageuses, et de leur traitement par les préparations arsenicales. Paris, 1842. (2) Tome II, p. 366 et suiv. de Ja septième édition.

FIÈVRÉS PALUSTRES. 54

d'acide arsénieux. Pour la faire prendre au malade, on étend la quantité qu’on en veut donner dans parties égales de vin, d’infusion de café, ou tout simplement d’eau commune. |

Le médicament doit être administré aussi bien pendant le jour d’apyrexie que dans les jours d'accès; et la médication doit être Continuée pendant un temps proportionné à l’ancienneté de la maladie ainsi qu'à son caractère plus où moins rebelle aux traitements antérieurs.

Dans les fièvres de première invasion, le continuer au moins pendant huit jours après l'entière cessation des accès. Contre les lèvres anciennes et rebelles, on est souvent obligé de prolonger l'usage de l’acide arsénieux pendant trente, quarante, cinquante jours et même davantage.

La tolérance, très-variable suivant les individus, varie beaucoup aussi chez un même individu, diminuant pour se rétablir ensuite. Tel malade qui, au début du traitement, supportait parfaitement 5 centigrammes d’acide arsénieux, ne peut plus tolérer cette dose deux ou trois Jours après, quand l'accès est coupé. Cette intolérance se manifeste par des nausées, de la céphalalgie, de la diminution de l'appétit ; à un plus haut degré, par des vomissements et de la diarrhée. 4

Il faut suivre attentivement ces oscillations de façon à abaisser les doses quand la tolérance diminue elle-même ; et il arrive souvent que l’on est forcé de donner le médicament par le rectum, voie par laquelle on supporte 5, 40 et même 20 centigrammes d’acide arsénieux, alors qu'ou ne pouvait supporter 1 centigramme ingéré dans l'estomac.

IL est très-difficile, en raison même de ce que je viens de vous dire des idiosyncrasies, de déterminer par avance les doses nécessaires pour venir à bout des accidents. M. Boudin a souvent réussi à couper la fièvre avec un seul milligramme; dans d’autres circonstances il a dû élever la dose à 5 centigrammes et au delà dans les vingt-quatre heures.

Une des conditions essentielles de ce traitement est de tenir les malades à une alimentation substantielle aussi abondante que possible, et n’ayant d’autre limite que l'appétit et la faculté de digérer.

Le traitement de M. Boudin ne consiste nullement, vous le voyez, dans la substitution des préparations arsenicales au quinquina, mais bien dans une médication complexe dans laquelle l’arsenic, qui va opposer à la diathèse palustre une d'iathèse arsericale, est secondé par deux Puissants moyens : ‘les vomitifs destinés à combattre l'embarras gastrique et hâter le retour de

l'appétit ; un régime alimentaire qui abrégera la convalescence, combattra la tendance aux récidives, et préviendra les accidents consécutifs multiples qui semblent se lier à l'appauvrissement du sang.

Dans le traitement par le quinquina, ces accidents sont combattus par ce Médicament dont on alterne l'administration avec celle des préparations ferrugincuses. C’est dans ces cas de cachexie palustre que certaines eaux minérales,

ougues, en particulier, sont d’un utile secours.

Sous l'influence du traitement par l’arsenic, comme sous l'influence des médications que je viens de rappeler (ferrugineux, quinquina, eaux alcalines ferrugineuses), les engorgements viscéraux, les engorgements de la rate, disparaissent. De plus, l’expérience a démontré à M. Boudin que les récidives étaient beaucoup plus rares chez les malades soumis à sa médication que chez ceux qui avaient été traités par le sulfate de quinine. Resterait à savoir si cette dernière médication, dans les cas que M. Boudin a pris pour terme de comparaison, avait été suivie avec la bonne méthode que je vous ai enseignée.

L’arsenic serait même, comme le quinquina, un excellent prophylactique. M. Boudin propose de le donner à ce titre à très-faibles doses : par exemple, À milligramme par jour.

En finissant, messieurs, je vous rappellerai que; dans ces derniers temps, les alcooliques ont été présentés par M. le docteur J. Guyon comme de très-bons succédanés du quinquina. Je ne saurais me prononcer ici sur la valeur de cette médication, que je n’ai jamais eu l'occasion d’expérimenter. Je vous dirai toutefois qu'un de mes collègues dans les hôpitaux, M. Hérard, médecin de l'hôpital Lariboisière, m'a dit en avoir obtenu de merveilleux effets, notamment chez un homme atteint de fièvres d'Afrique. Un verre de rhum pur, administré au début de l'accès, calme immédiatement le frisson et coupe court aux accidents. Toutefois, chez une femme qui avait contracté les fièvres intermittentes dans un de nos départements où elles sont endémiques, la même expérience n'a pas réussi aussi complétement.

21. — Historique. — Age auquel le rachitis se montre le plus ordinairement.— Aspect général du malade.— La disproportion entre le volume de la tête et la petitesse de la taille ne doit pas être confondue avec ce qui se voit chez les hydrocéphales. — Déformations rachitiques.— Ordre de succession dans lequel elles se produisent.— Mécanisme de leur production.— Fractures.— Anatomie et physiologie pathologique des lésions osseuses.— Trois périodes : période de fluxion et d’épanchement; période de ramollissement et de transformation ; période de reconstitution et de consolidation.— Une quatrième période, celle de consomption; elle peut remplacer la troisième.

MESSIEURS

Vers le milieu du xvri° siècle, en 1630, les tables mortuaires de l’Angleterre firent mention, pour la première fois, d’une maladie dont les plus anciens habitants et les plus vieux praticiens du pays ne se souvenaient pas d’avoir vu jusque-là d'exemples. On l’appelait dans le peuple the rickets, mot vraisemblablement dérivé de celui de riquets, par lequel on désignait dans notre idiome normand de cette époque les individus bossus et mal conformés.

Les faits se présentèrent tout de suite en assez grand nombre pour éveiller l'attention générale. Plusieurs médecins qui avaient été à même de les étudier de plus près, se réunirent pour se communiquer les résultats de leurs observations ; puis trois d’entre eux, Glisson, Bate et Regemorter, furent chargés de mettre en ordre les documents qu’on avait recueillis. Afin de donner plus d'unité à la rédaction, Glisson, dont le nom est connu de vous tous, prit à lui seul la tâche d'écrire l’histoire de cette singulière maladie dont les plus attentives et les plus érudites recherches n'avaient fait découvrir aucune trace dans les auteurs du temps.

d’ignore la date de la première édition du livre de Glisson ; ce que je sais, c'est qu’il en parut une seconde en 1650. L'ouvrage, écrit en latin, est intitulé De rachitide, ce qui a été traduit en français par rachitis.

Que cette dénomination ait eu dans le principe une prétention scientifique ; que, ainsi qu’on l’a dit, Glisson, frappé de la déformation de la colonne vertébrale chez la plupart des sujets, ait été chercher son étymologie dans la Grèce, »6005 tas foœyews (maladie du rachis), dont il aurait fait Éayiris, COMME de 6506 rüv æheuç@y (maladie des plèvres) on avait fait mhevgiris (la pleurésie); que cette dénomination n'ait eu d’autre but que de rappeler l'expression vulgaire de rickets, la chose importe peu. Le mot est bon, il est resté et il doit

L5l RACHITIS.

être conservé, car, suivant la judicieuse remarque de Van Swieten, « safis distinctum est ab aliorum symptomatum et morborum nominibus, simulque satis facile pronuntiatu est, nec difficulter memoria retinendum. »

On a longtemps discuté, et l’on discute encore aujourd’hui la question de savoir si cette maladie, qui tout à coup fit si grand bruit en Angleterre, était alors aussi nouvelle que le pensaient Glisson et ses collaborateurs. Van Swieten, que l’on doit toujours consulter quand il s’agit d’éclaircir un point obscur d’érudition, Van Swieten se prononce dans le sens des médecins anglais et consacre un long commentaire à cette controverse. Dans ces dernières années, l'auteur d’une excellente monographie sur le rachitis, M. le docteur Beylard, un de mes anciens chefs de clinique, passant en revue les nombreux travaux antérieurs aux siens, est arrivé à des conclusions toutes différentes. Sans rien contester au mérite de Glisson, il dit que la maladie était connue bien avant lui, et il remonte jusqu’à Hippocrate et Galien, sans lesquels il semble qu’un historique serait incomplet, pour trouver dans leurs écrits des allusions au rachitis. Puis, sautant par-dessus les âges, et arrivant jusqu'au XVII° siècle, M. Beylard cite un Allemand, Whistler, comme l’auteur d’un mémoire sur le même sujet, antérieur à l'ouvrage de Glisson. Ce mémoire fut, il est vrai, imprimé à Leyde en 1645, cinq ans, par conséquent, avant la seconde édition du traité du médecin anglais ; mais il est permis de penser qu’il prend date après la première édition, dont le médecin allemand pouvait bien avoir eu connaissance.

Vous comprenez, messieurs, combien de pareils débats sont difficiles à vider. Cependant, si le rachitis a de tout temps existé, on a lieu de s'étonner qu'une maladie aussi grossièrement évidente, et si digne de l'intérêt des médecins, n'ait pas été l’objet de mentions plus détaillées que celles que l’on rencontre par hasard dans les écrits des siècles passés. Toujours est-il qu'une fois l'éveil donné, le rachitis, ou comme on l’appela ‘d’abord de ce côté du détroit, le morbus anglicus, est bientôt signalé dans les différentes contrées de l'Europe. En Allemagne, on le décrit sous le nom d’arficuli duplicati; en France, il reçoit l'appellation vulgaire de chartre, mot synonyme, dans notre vieux langage, de celui de prison (castrum), et qui montre les malades comme emprisonnés dans une affection qui leur enlève la liberté de leurs mouvements ; om l'appelle aussi la nowure des jointures : on dit, en parlant des rachitiques, qu'ils sont noués, expression qui a cours encore aujourd’hui.

Que le rachitis ait été ou non une maladie nouvelle à son époque, Glisson n’en a pas moins l’incontestable mérite de l'avoir fait connaître alors qu’on: n’en avait pas parlé ou qu’on en parlait peu avant lui, et de l'avoir décrite avec une exactitude telle, que bien peu de chose devait rester à faire pour compléter son étude.

Depuis lors, de nombreux travaux ont paru sur ce sujet. Vous n’exigez pas dé moi que j'en dresse ici la liste. Je me borneraï à mentionner les plus remarquables : parmi les anciens, ceux de Duverney, J. L. Petit, Levachér de Rà

Feutrie ; parmi les modernes, ceux de MM. Rufz (4) et J. Guérin (2), enfin la thèse de M. le docteur Beylard (3), à laquelle je faisais allusion il Ya un instant, et qui est le travail analytique le plus complet que nous possédions sur Ja matière. |

Ces préliminaires établis, j'aborde l’histoire du rachitis, dont plusieurs enfants de notre salle Saint-Bernard vous offrent en ce moment des exemples.

Indépendamment de ces exemples vivants, j'ai tenu à mettre sous vos yeux des planches que j'ai empruntées à la thèse de M. Bevlard, et qui sont les représentations fidèles d'individus dessinés d’après nature et dont presque tous ont été vus par moi. Je ferai en outre passer devant vous le Squelette d’une jeune fille rachitique morte dans mon service de l'hôpital des Enfants, afin que vous puissiez vous former une idée aussi exacte que possible des désordres qué la maladie entraîne, et que vous fixiez plus facilement dans votre esprit les notions que je vais essayer de vous donner.

Segnius irritant animos demissa per aures.

Quam quæ sunt oculis subjecta fidelibus.……

Maladie de la première enfance, c’est, en effet, à l’époque de la dentition, c’est vers la fin de la première année, ou dans les six premiers mois de la seconde, que le rachitis survient généralement. Tous les auteurs sont d'accord sur ce point, mais tous s’accordent aussi à reconnaître qu'exceptionnellement il peut survenir soit avant, soit après les âges que nous venons d’mdiquer, et l'on a cité des cas où il était congénital. Sans parler, quant à présent, de l'ostéomalacie, le rachitis des adultes et des vieillards, auquel je consacrerai un paragraphe spécial, les deux faits que je vous montre sur ces images, sont des exemples de rachitis survenu pendant la seconde enfance. Les faits analogues sont trèsrares, Car sur un relevé de 346 observations, M. le docteur J. Guérin n’en à trouvé que 5 dans lesquels la maladie s’était développée chez des individus de cinq à douze ans. Notez bien, messieurs, qu’il n’est question que de l’époque du début; car, une fois le rachitis arrêté dans sa marche, après qu’il a acquis une certaine intensité, les lésions qu’il a produites restent souvent incurables, persistent toute la vie, de telle sorte que les malheureux gardent d’horribles difformités, traces d’un mal dont ils peuvent être cependant guéris depuis longtemps, absolument comme un individu autrefois affecté du mal vertébral de Pott, conservera une gibbosité irrémédiable, bien que la carie qui a détruit les vertèbres soit depuis longtemps enrayée et que les os soient en partie réparés.

Lorsqu'on s'approche d’un jeune enfant rachitique, on est frappé de son attitude, de sa physionomie et de la disproportion qui existe entre sa taille et le volume de sa tête.

Tandis qu’un individu du même âge, qu’il soit dans son berceau ou dans les

(1) Gazette médicale de Paris, 1834.

(2) Mémoire sur le rachitis, 4839.

(8) Du rachitis, de la fragilité des os, de Postéomaltacie (thèses de Paris, 1852).

bras de sa mère, se tient volontiers sur son séant et aime à agiter ses petits membres, il n’en est plus ainsi du rachitique. La position couchée est celle qu'il garde toujours, qu'il reste dans son lit, qu’il soit tenu par ceux qui prennent soin de lui. Lorsqu'on veut le déplacer, même pour lui donner à teter, et lorsque, ne l'ayant pas fait depuis longtemps, il doit être très-affamé, il pousse des cris plaintifs comme s’il semblait redouter des douleurs que la pression des mains va lui faire éprouver, et dont l'expérience passée lui a laissé le souvenir. 11 souffre en effet, et il ne se calme qu’une fois bien mollement et commodément soutenu sur le bras de la femme qui l’allaite. Lorsqu'on essaye de le tenir debout, il se plaint encore davantage et évite de s’appuyer sur ses jambes, tant est grande sa faiblesse, tant est grande surtout la sensibilité de tous ses membres.

A en juger d’après sa taille, il paraît plus jeune qu'il ne l’est en réalité. Ramassé sur lui-même, raccourci, il n’est guère plus grand à deux ans qu’un enfant de six mois. Le petit garçon dont voici l’image avait douze ans, et ne mesurait pas un mètre de hauteur, c’est-à-dire qu’il n’atteignait pas la stature d’un enfant de trois ans.

Avec cette petite taille, la tête est d’un volume exagéré, et sa conformation a quelque chose de particulier. Le front est saillant, les bosses coronales sont proéminentes, ainsi que les bosses pariétales. Le sommet du crâne est aplati, en raison de l’écartement des os pariétaux, des os temporaux et du renversement en arrière de l'os occipital; les fontanelles sont plus largement ouvertes que normalement.

Ce fait, la persistance des fontanelles, est pour moi d’une grande signification; à défaut d’autres, quand je le rencontre chez un enfant arrivé à la fin et surtout au delà de la seconde année, il me paraît déjà un trait caractéristique du rachitis.

Vous savez, messieurs, qu'au moment de Ja naissance, le crâne est encore mou et fort peu avancé dans son ossification vers la voûte, laquelle présente des intervalles membraneux, les fontanelles, qui séparent les unes des autres les différentes pièces constituant les parties latérales et supérieures de la boîte crânienne. Vous savez aussi que ces intervalles membraneux sont le siége d’un travail d’ossification qui s'opère plus ou moins vite, mais qui est généralement terminé vers la fin de la seconde année, si bien qu’à cette époque la voûte du crâne est complétement fermée.

Quand, au moment de la naissance, le travail d’ossification a déjà eu lieu, quand, par conséquent, il n’y a pas de fontanelles, ou bien quand ce travail d’ossification s’accomplit plus rapidement qu’il ne le fait d'ordinaire, les fontanelles se fermant dès les premiers mois de la vie extra-utérine, les individus restent quelquefois microcéphales, et cette microcéphalie coïncide avec l’idiotie. La gêne opposée à la libre évolution de l’encéphale emprisonné dans la boîte osseuse dont les parois rigides ne se prêtent plus à son extension, explique, dans une certaine mesure, l’arrêt de développement de l'intelligence

et de tous les'actes fonctionnels répartis au cerveau. Quand, au contraire, les fontanelles se ferment tard, le cerveau pouvant se développer avec une plus grande facilité, il en résulte un développement plus grand aussi des facultés dont cet organe est le siége.

Il faudrait cependant se garder de confondre ce qui arrive chez les rachitiques avec ce qui arrive chez les hydrocéphales dont la tête à un volume bien autrement exagéré et en disproportion avec le reste du corps. Chez les hydrocéphales, en effet, ce volume anomal du crâne coïncide non plus avec un développement, mais au contraire avec une atrophie du cerveau. L’épanchement séreux intra-ventriculaire, cause de ces dimensions exagérées de la tête, avant d’amener l’écartement des parois osseuses, l'élargissement des fontanelles, à commencé par comprimer, de dedans en dehors, la masse cérébrale, pour en effacer les circonvolutions, de telle sorte que, lorsque le liquide épanché a été évacué, on constate que le cerveau est en réalité celui d’un microcéphale.

Ces distinctions sont de la plus haute importance, car ellés rendent raison des différences qui existent, au point de vue du développement des facultés intellectuelles, chez les hydrocéphales et chez les rachitiques. Tandis que les premiers, hebetes et obliviosi, présentent, comme les hydrocéphales, tous les caractères de l'idiotie, les rachitiques, ces petits êtres souffreteux, qui, pour se mouvoir, ont sans cesse besoin des secours étrangers, ont en général une intelligence supérieure à celle des enfants de leur âge : præmaturo ingentt, acumine et sensuum sincero exercitio, a coætanis distinguuntur.

Leur physionomie elle-même, si souvent empreinte d’un air de tristesse et de souffrance, leur regard, leur parler, dénotent ce développement avancé des facultés intellectuelles.

Mais ce qui donne encore à la physionomie un cachet particulier, qui fait paraître le rachitique plus âgé que ne l'indique sa petite taille, plus âgé qu'il ne l’est en effet, c’est la conformation des mâchoires, qui subissent, comme toutes les parties du squelette, la funeste influence de la maladie, funeste influence qui a un si grand retentissement sur la dentition.

Dans une de nos précédentes conférences (1), je vous ai déjà signalé cette influence du rachitis sur la dentition : je dois y revenir.

Lorsqu'elle n’est pas encore commencée, condition fort rare, avant l'évolution de la maladie, l’évolution des dents est retardée presque indéfiniment, et lorsqu'elle est commencée, elle s'interrompt. Lorsque enfin les dents sont poussées, elles se carient et noircissent, ainsi que Glisson l'avait indiqué ; elles deviennent mobiles et sont chassées de leurs alvéoles.

Vous pouvez constater le fait chez les enfants actuellement soumis à votre observation. L’un, qui à un an, n’a pas encore une seule dent ; l’autre, qui a seize mois, n’en a que deux ; un troisième, qui est âgé de vingt mois, n’en a que huit, bien qu’il soit rachitique à un faible degré et qu’il ne le soit devenu :

(1) Tome IL, p. 151.

que tard, il y a quatre mois à peine. S’il vous était donné de suivre ces petits malades, vous verriez leurs dents se perdre et tomber quand ils auraient atteint à peine l’âge de trois ou quatre ans.

Quoiqu'il en soit généralement ainsi, il est des cas cependant où les dents persistent jusqu’à l’époque de la seconde dentition.

Cet arrêt dans le travail de la dentition est, suivant moi, un phénomène de si grande valeur, que, chez un enfant d’un an qui souffre des dents sans que celles-ci apparaissent, je suis porté à penser que le rachitis est menaçant. Quand la maladie est arrivée à un certain degré, on constate, en faisant mettre le malade à nu, une déformation du tronc et des membres.

La poitrine présente une conformation très-extraordinaire. Aplatie latéralement au-dessous des aisselles, elle fait en avant une saillie qui lui donne l'apparence de l'avant d’une carène de vaisseau, et comme on le dit vulgairement, l'aspect d’une poitrine de dindon : énstar carinæ navis, aut pectoris gallinæ. Au lieu d’être convexe dans toute son étendue, elle est donc bombée en avant, rentrée, excavée sur ses côtés, et celte concavilé peut mesurer 3, L et 5 centimètres, lorsqu’en appliquant une règle droite sur les parois : latérales du thorax, on tire une ligne perpendiculaire qui tombe sur le fond de cette excavation. En outre, à la jonction des côtes et des cartilages sternaux, on voit de chaque côté de petites saillies noueuses que l’on à comparées, en raison de leur forme globuleuse et de leur disposition, à des grains de chapelet. C’est ce que l’on a appelé le chapelet rachitique, dont les nœuds sont constitués par le renflement de l'extrémité sternale des côtes. Ce chapelet est un des premiers phénomènes qui apparaissent.

L’aplatissement de la poitrine, le rétrécissement qui en est la conséquence, ne sont prononcés qu’à partir de la deuxième et troisième côte, jusqu'à la neuvième. Bien qu’à sa partie supérieure le thorax paraisse également rétréci, il n’a en réalité rien perdu, à ce niveau, de sa capacité normale, ainsi qu'on peut s'en convaincre quand on a sous les yeux le squelette d’un rachitique. Cette apparence si trompeuse chez le vivant, tient à ce que les épaules sont rapprochées l’une de l’autre par suite du raccourcissement des clavicules, qui, au lieu de figurer des S allongées, comme elles le font chez des sujets sains, forment des S aplaties.

A partir de la neuvième ou dixième côte, la cage thoracique s'élargit tout à coup à la façon d’un bassin renversé dans lequel viennent se loger les viscères abdominaux.

En arrière, la concavité naturelle de la région cervicale du rachis est singulièrement exagérée, en même temps que la convexité de la région dorsale fait une saillie anomale, une gibbosité plus ou moins prononcée.

Cette déformation, cette diminution dans la capacité de la poitrine, entrainent, vous le comprenez, une gêne de la respiration, et elle se produit suivant un mécanisme intéressant à étudier.

Dans l'acte respiratoire, au moment de l'inspiration, le diaphragme s’abaisse,

RACHITIS. h59

les côtes se relèvent, 1l y a dans la cavité de la poitrine une tendance au vide. Mais en même temps l'air inspiré pénètre, à travers la trachée et les bronches, jusque dans les cellules pulmonaires qu’il distend en proportion du degré d’ampliation des parois costales avec lesquelles le poumon ainsi dilaté se trouve toujours en contact. Il y a donc une pression exercée de dedans en dehors par l'air inspiré; cette pression toutefois serait impuissante à équilibrer celle que l'atmosphère qui nous entoure exerce en sens inverse : aussi dans l’état normal le défaut d'équilibre est-il compensé par la résistance qu’oppose à la colonne d’air extérieur la cage osseuse et musculaire dans laquelle les poumons sont enfermés. L'histoire des plaies pénétrantes de poitrine nous montre ce qui survient quand en un point de sa surface la paroi thoracique ouverte permet à l’air du dehors de s’introduire dans la cavité pleurale ; le poumon est refoulé sur lui-même, l'air qu'il renferme ne pouvant plus lutter contre celui qui vient agir en sens inverse. Supposez la paroi thoracique non plus perforée, mais n’offrant pas une suffisante résistance, il arrivera ce qui arrive dans le rachitis. La pression atmosphérique s’exerçant avec la même énergie sur tous les points de la poitrine, mais les côles résistant -en arrière, où elles sont soutenues par la colonne vertébrale, en avant, où elles sont soutenues par le sternum, les côtes, molles et flexibles, s’infléchiront en dedans vers leur partie moyenne. Il en résultera cet aplatissement sous-axillaire dont je vous parlais tout à l'heure, tandis que le sternum sera projeté en avant, et que la portion dorsale de la colonne vertébrale sera projetée en arrière, et formera cette gibbosité à rayon très-étendu que l’on constate chez le rachitique, gibbosité très-différente de celle qui s’observe dans la maladie de Pott. Il s'ensuit qu’en même temps que le diamètre transversal de la cage thoracique diminue, son diamètre antéro-postérieur augmente.

Si cet aplatissement est limité aux parties latérales du thorax, tandis que la partie supérieure conserve presque son amplitude normale, et que la partie inférieure est au contraire dilatée, c’est qu’à cette partie supérieure les côtes, la première surtout, sont plus fortes que celles qui les suivent; c’est que surtout elles sont protégées, d’une part, par des masses musculaires plus épaisses que partout ailleurs, d'autre part, par les clavicules placées comme deux arcs-boutants entre le sternum et l’omoplate. | . Si la base de la poitrine est dilatée, c’est que, d’une part, elle est soutenue par les viscères abdominaux, le foie d’un côté, la rate de l’autre, qui s’appuient eux-mêmes sur la masse intestinale, généralement très-développée chez les rachitiques ; c’est que, d’autre part, le diaphragme vient aussi jouer ici son rôle. Vous savez, Messieurs, — les belles expériences électro-physiologiques de M. Duchenne (de Boulogne) ont mis le fait en lumière (1), — vous savez comment se comporte le diaphragme dans l’acte de la respiration. Dans les mouvements d’inspiration, il s’appuie sur Les organes contenus dans l’ab-

* (4) De l'Électrisation localisée et de son application à la pathologie et à la théra= peutique, 2° édition. Paris, 1864.

domen, et en se contractant il élève et rejette en dehors les côtes inférieures sur lesquelles il prend ses attaches. Or, du moment que la poitrme étant rétrécie vers le milieu, la respiration costale supérieure est gênée, la respiration diaphragmatique s’exagère, devient supplémentaire ; les mouvements du diaphragme se répétant un plus grand nombre de fois que dans l’état normal, l’ampliation, et une ampliation persistante de la base de la poitrine, en sera la conséquence.

Cette respiration abdominale est un phénomène sur lequel j'appelle toute votre attention. Quand vous l’observerez chez un enfant d’ailleurs bien portant et sans fièvre, l’idée du rachitis doit se présenter à votre esprit.

La gêne des fonctions respiratoires, qui entraîne celle de la circulation, de la circulation veineuse surtout, nous rend compte du développement des veines sous-cutanées, et principalement de celles de la tête, que Glisson avait déjà signalé comme un accident assez ordinaire chez les rachitiques.

Le gêne de la circulation explique peut-être aussi les sueurs profuses, épiphénomène si habituel de la maladie dont nous parlons.

La base de la poitrine se confond avec l'abdomen, dont le volume est beaucoup plus considérable qu’il ne l’est généralement chez les individus du même âge; cette augmentation de volume en impose souvent, non-seulement aux familles, mais encore aux médecins non prévenus, et fait croire à l'existence de l'affection connue sous le nom de carreau, constituée par l’adénite tuberculeuse du mésentère, ou par la péritonite tuberculeuse, affections essentiel lement différentes du rachitis, ainsi que j'aurai occasion de vous le dire.

En palpant les viscères abdominaux, on constate que le foie et la rate débordent de beaucoup les fausses côtes sous lesquelles ils sont logés. A la percussion, on produit une sonorité exagérée dans toute l'étendue de l’abdomen, sonorité due à la distension des intestins par les gaz qui sont sécrétés en trèsgrande abondance. Quelquefois cependant il y a de la matité à la partie inférieure et dans les parties latérales ; cette matité coïncide avec de la fluctuation et décèle la présence d’une certaine quantité de liquide épanché dans le péritoine. Ces cas sont rares, et jamais d’ailleurs l’ascite n’atteint un très-haut degré. Le fait a été noté par Glisson, auquel aucun des symptômes de la maladie ne semble avoir échappé.

Bien que débordant les fausses côtes, le foie et la rate ne sont pas augmentés de volume. S'ils font saillie dans la cavité abdominale, c’est qu’ils sont refoulés en bas, en raison même du rétrécissement de la cage thoracique. C’est donc à tort que l’on a cru à l’hypertrophie du foie dans le rachitis, croyance si générale, que la dénomination d'enfant au gros foie (magno hepate) était donnée comme synonyme d’enfant rachitique. J’ai moi-même longtemps partagé cette erreur, et lorsque, il y a vingt ans, je publiai mes travaux sur la maladie dont je vous parle, trompé par les apparences, j'inscrivais cette hypertrophie du foie et de la rate parmi les accidents habituels

du rachitis. Des recherches ultérieures, une observation plus minutieuse, m'ont fait voir que c’était là, au contraire, une complication exceptionnelle, et qu’en réalité il n’y avait que déplacement des organes.

C'est donc au refoulement des viscères contenus dans l'abdomen, et qui, normalement, sont cachés sous les côtes, qu'est dû en partie le développement exagéré du ventre des rachitiques. C’est à cela, mais c’est bien plus encore à la distension des intestins par les gaz; c’est aussi à ce que l'appareil digestif est lui-même beaucoup plus développé chez ces jeunes malades qu’il ne l’est chez les sujets du même âge; fait qui trouve son explication dans ce que, ainsi que l'avait dit Glisson, les rachitiques sont généralement de très-gros mangeurs, et qu'il arrive chez eux ce qui arrive chez les animaux qui absorbent journellement de grandes masses de matières alimentaires.

Ce ventre volumineux a pour base un bassin qui a subi des modifications, dont le développement même des viscères abdominaux rend compte jusqu’à un certain point. Ainsi, tandis que la cavité du petit bassin est rétrécie, le grand bassin à au contraire une capacité plus grande. Les os qui le constituent sont aplatis, renversés en dehors, les fosses iliaques sont par conséquent évasées. Cela tient à ce que les différentes pièces du bassin subissent, comme toutes les parties du squelette, ce ramallissement qui est l'effet de la maladie; les os des iles cèdent à la pression des intestins, qui, s’ils ne les compriment pas énergiquement, exercent du moins sur eux une pression continue qui augmente presque à chaque instant dans les mouvements respiratoires. Le grand bassin s’évase donc, et son évasement contribue pour sa part au rétrécissement du petit bassin, les ischions se trouvant entraînés l’un vers l’autre par le mouvement de bascule qui les porte en dedans en même temps que la portion iliaque est portée en dehors. Ce rapprochement des ischions, qui est en outre sollicité par la pression des fémurs, amène un changement dans la position relative des articulations coxo-fémorales ; les cavités cotvloïdes qui suivent nécessairement les ischions se rapprochant de la ligne médiane, et leur orifice se dirigeant en bas et un peu en dedans, au lieu de se diriger en dehors et en avant comme elles le font normalement.

Le développement anomal du ventre, coïncidant avec le rétrécissement de la partie supérieure de la poitrine et avec l’augmentation extraordinaire du volume de la tête, donne au corps du rachitique la forme d’une gourde, d’une sorte de huit de chiffre, si vous me permettez cette comparaison.

À ce corps diflorme se rattachent des membres dont les déformations ne sont pas moins remarquables.

Je suppose toujours le rachitis ayant atteint un certain degré.

Les cuisses, écartées l’une de l’autre, figurent deux arcs à concavité dirigée en dedans et un peu en arrière, à convexité antérieure et externe. Les jambes ont également perdu leur rectitude normale. Mais cette déformation, à peu près invariable pour les cuisses où elle est l’exagération de la courbure natu-

relle des fémurs, varie pour les jambes, non-seulement suivant les individus, mais encore sur le même individu. Ainsi, en général, lorsque l’enfant n’a pas encore marché, la concavité de la courbure des jambes est dirigée en avant et en dedans, de telle sorte que les genoux sont très-écartés l’un de l’autre, et que les membres abdominaux, courhés dans toute leur longueur, forment, comme on le dit, une espèce de parenthèse. Lorsque les enfants ont marché, la déformation se fait en sens inverse, la concavité du tibia et celle du péroné, que le premier entraîne avec lui, se dirigeant en dehors et en arrière, de façon que les genoux se rapprochent et que les individus sont cagneux. Dans d’autres cas, l’une des deux jambes est courbée en dehors, l’autre l’est en dedans, de manière qu’elles s’emboîtent, pour ainsi dire, l’une dans l’autre, ou bien elles décrivent des angles, des arcs de cercle, des sortes de Z.

Aux membres supérieurs la même chose se passe, avec cette différence qu'ici la déformation est à peu près toujours la même pour le segment inférieur, tandis qu’elle varie notablement pour le segment supérieur, contrairement à ce que nous venons de signaler pour le membre abdominal. Ainsi, presque invariablement, les avant-bras, courbés, ont leur concavité dirigée dans le sens de la face palmaire de la main, leur convexité correspondant à la: face dorsale; tandis que si, ordinairement, le bras est courbé dans la même direction, c’est-à-dire concave en avant et en dedans, convexe en arrière et en dehors, il n’est pas rare d'observer une disposition tout opposée, l'humérus ayant sa concavité en arrière et en dehors.

Ces déformatiens sont dues, ainsi que je vous l’ai déjà indiqué tout à l'heure et comme nous le verrons plus tard, au ramollissement des os ; ramollissement tel, que lorsqu'on cherche à ployer les membres dans leur continuité (ce qu'il ne faut jamais faire sans agir avec la plus grande précaution et la plus excessive prudence, de peur de produire des fractures), on obtient des flexions très-prononcées,. | |

Les articulations ont subi de notables modifications. Au niveau des poignets, par exemple, au niveau du cou-de-pied, où ces modifications sont prononcées plus que nulle part ailleurs, on constate, à première vue, un conflement considérable des extrémités osseuses qui viennent concourir à l'articulation. H semble qu’au niveau des jointures, un peu au-dessus et un peu au-dessous, les membres aient été vigoureusement serrés avec un lien, et qu’il soit arrivé pour eux ce qui arrive pour les arbres dont on étrangle le tronc et les branches de manière à former des nouures. Ce gonflement articulaire est quelque chose de si constant, et en même temps de tellement significatif, que la maladie à pu ürer de là ce nom vulgaire de nouure, que je vous donnais comme un de ses synonymes. Cette disposition, qui apparaît souvent au début du rachitis avant toute autre déformation, est déterminée tout à la fois par ce gonflement des extrémités osseuses que je viens de vous signaler et par le relâchement des ligaments, lequel est quelquefois porté à un si haut degré, qu’il permet aux ‘surfaces articulaires de s’écarter sous l’influence d’une traction même modé-

rée, et qu'en fixant, par exemple, l’avant-bras ou la jambe, on peut plier la main ou le pied jusqu’à leur faire exécuter presque un demitour sur leur axe, jusqu'à porter la face palmaire de la main au niveau du bord cubital de l’avantbras, à renverser le pied d’un côté et de l’autre, en dirigeant sa face dorsale soit en dedans, soit en dehors. |

Ce relâchement des ligaments, qui existe aussi pour les articulations des vertèbres entre elles et avec le sacrum, pour les articulations du sacrum avec le bassin, ce relâchement des ligaments, joint à la mollesse des os, à leur extrême sensibilité, explique pourquoi les enfants rachitiques marchent si tard, pourquoi ils ne peuvent pas se tenir autrement que couchés. 4

Tel est, messieurs, le tableau des déformations caractéristiques du rachitis, tableau dont vous trouverez des variétés infinies; qui chez tel sujet sera aussi complet que je viens de le montrer ; qui chez tel autre n’offrira pas tous les détails aussi nettement dessinés qu’il était nécessaire de le supposer pour vous en faire connaître l’ensemble.

Ges déformations sont d'autant plus frappantes qu’elles coïncident avec la

grande maigreur des malades. Les masses musculaires n’ont plus la fermeté qu’elles ont chez les individus bien portants ; leur volume est diminué aussi bien que leur énergie : forositas musculorum minuitur ultra quam credi potest. Le tissu cellulaire qui les entoure n’est plus rempli de cette graisse dure, épaisse, qui, chez les jeunes enfants, arronditles formes. La peau, flétrie, flasque, d’une teinte jaunâtre, enveloppe, comme dans un sac à demi vide, les muscles atrophiés, qui seuls la séparent d’os rabougris et tordus. . Sans quitter ce sujet, étudions l’ordre de succession suivant lequel les déformations osseuses se produisent; essayons d’en rechercher les causes, d'en expliquer le mécanisme. Il n’est point encore question de l’anatomie pathologique du rachitis, nous ne nous occupons toujours, quant à présent, que de ce qui se passe chez le malade vivant.

- M. le docteur Jules Guérin, à qui la science est redevable de remarquables et importants travaux sur la matière que nous traitons aujourd’hui, M. Guérin a établi, comme une loi, que les déformations rachitiques se produisaient toujours de bas en haut, c'est-à-dire que toujours les extrémités inférieures du corps étaient les premières le siége de ces déformations, qui se montraient d’abord aux jambes, gagnaient les cuisses, puis le bassin, la colonne vertébrale et le thorax, et qu’enfin les extrémités supérieures étaient les dernières affectées. Son opinion est tellement arrêtée à cet égard, qu'il va jusqu’à prétendre que « toute difformité isolée d’une des portions supérieures du Squelette, de la colonne vertébrale, par exemple, sans déformations des parties Situées au-dessous, n’est point due au rachitis ». Cette proposition est beau- Coup trop absolue. Vraie pour le rachitis des adultes, bien qu'ici encore elle comporte de très-nombreuses exceptions, vraie, jusqu’à un certain point, pour le rachitis survenant chez un enfant qui a déjà marché, elle est fausse, fausse de tous points, quand il s’agit de l'appliquer aux enfants du premier âge.

Chez ceux-ci les déformations surviennent dans un ordre inverse à celui indiqué par M. Guérin. C’est par Ja poitrine, par le tronc, c’est par les extrémités supérieures qu’elles commencent,

Ces différences dans l’ordre de succession des. déformations rachitiques, suivant que les individus marchaient ou non à l’époque où la maladie les à surpris, ont leur raison d’être dans les causes mêmes qui les produisent. Ces causes sont, en effet, la pression exercée d’une manière continue sur les os ramollis, soit, pour la poitrine, ainsi que je vous l’ai expliqué, par la colonne d'air qui nous entoure, soit, pour les membres et pour la colonne vertébrale, par le poids des parties qu’ils ont à supporter; cette pression se combinant avec l’action incessante des muscles qui s’insèrent sur les différents points des leviers que ces os constituent.

Ces causes réunies ont pour double effet, aux membres du moins, une tendance au tassement, principalement marquée dans les os courts, une tendance à exagérer les courbures naturelles, surtout marquée dans les os longs, et d'autant plus prononcée dans un sens ou dans un autre, selon la disposition de l’appareil musculaire par rapport au levier sur lequel cette puissance agit, selon la force et la continuité d'action des muscles.

Je m'explique. Les masses musculaires qui s'appliquent directement sur le fémur, par exemple, le biceps et le triceps crural qui l’enveloppent, tendent, en se contractant parallèlement au grand axe de cet os, à le raccourcir, à le tasser sur lui-même, quand, par le fait du ramollissement que la maladie lui a fait subir, il n'offre plus une suffisante résistance. D’un autre côté, les muscles adducteurs de la cuisse et ses fléchisseurs sur le bassin, beaucoup plus puissants que les muscles abducteurs et extenseurs, s’insérant obliquement sur différents points de l'extrémité inférieure du fémur, tendent à le plier, en rapprochant ses extrémités supérieure et inférieure l’un de l’autre, comme le fait la corde d’un arc. Il en résulte une exagération de sa courbure naturelle qui, normalement, est dirigée en dedans et un peu en arrière, De même pour l'avant-bras : les muscles les plus puissants, qui se trouvent ici placés à la partie antérieure du membre et viennent obliquement s’insérer sur les extrémités inférieures du radius et du cubitus, tendent à fléchir ceux-ci dans le sens de la face palmaire de la main ; tandis que les muscles profonds, agissant parallèlement à l’axe de ces os, tendent à les tasser. Là, au contraire, où comme aux jambes et aux bras les puissances musculaires s’équilibrent à peu près, les déformations osseuses n’offrent plus rien de régulier, et sont subordonnées presque complétement, soit à la pression exercée du dehors sur les os, soit à la pression exercée sur eux par les parties qu’ils supportent.

Get effet de la contraction musculaire qui, joint à celui de la pression, peut être tel que les os se brisent, est extraordinairement prononcé aux clavicules, qui cèdent aux efforts des muscles de la poitrine et du dos qui

s'insèrent sur elles et sur les humérus, et sollicitent les épaules à se rapprocher de la ligne médiane du corps.

Ce sont là, messieurs, des faits qu'il suffit de signaler pour les comprendre, Vous comprenez également, sans qu'il soit besoin d’y insister, comment agit là pression. Je ne parle pas de ce qui se passe du côté de la Poitrine, je me Suis assez longuement étendu sur ce point ; je fais seulement allusion à ce qui arrive pour les membres, pour la colonne vertébrale, laquelle se raccourcit en raison du tassement des vertèbres, en même temps qu'elle se replie sur ellemême dans le sens de ses courbures naturelles qui s’exagèrent.

Vous comprenez dès lors pourquoi les déformations osseuses se font dans un ordre de succession si différente, suivant l’âge auquel les individus sont tombés malades.

Un enfant de quinze à seize mois est pris de rachitis, alors qu’il commençait à marcher depuis quelque temps. Ses os subissant un ramollissement progressif, ceux des parties inférieures qui, dans la station debout, Supportent tout le poids du corps, vont nécessairement se déformer les premiers. Dans ces cas, les déformations ont lieu suivant la loi posée par M. Guérin; les jambes sont d’abord affectées, puis ce sont les cuisses, le bassin, et enfin le rachis.

Mais chez un enfant qui n’a pas encore marché, les choses changent. Chez cet enfant qui reste constamment couché, les extrémités inférieures n’ont plus à souffrir de cette pression à laquelle ils cédaient dans le cas précédent, La seule pression que le corps ait à supporter est celle de l'air ambiant, pression puissante, de tous les instants, à laquelle la cage thoracique, dont la charpente osseuse est ramollie, ne saurait résister. Aussi est-ce du côté de la poitrine que nous allons constater chez les enfants du premier âge les premières déformations caractéristiques du rachitis.

Maintenant, comment et pourquoi, chez un enfant du premier âge, les membres supérieurs se déforment-ils avant les membres inférieurs? La mère d'un de nos petits malades vous en a donné Ja raison : « Mon enfant, vous a-t-elle dit, ne peut pas se tenir debout, et, pour s'asseoir, il a besoin de S’appuyer sur les mains. » Vous saisissez tout de suite l'explication; il se passe ici quelque chose d’analogue à ce qui se passait tout à l'heure pour l'enfant qui marchait. Les os du bras et de l’avant-bras, qui servent de point d'appui, de base de sustentation à toute la partie supérieure du corps, cèdent, par le fait de leur ramollissement, sous le poids qu'ils supportent.

Je vous disais, il y a un instant, que sous l'influence de la pression exercée sur eux, jointe à l'effort musculaire, les os des rachitiques pouvaient se briser : j'ajouterai qu’un mouvement brusque suffit quelquefois pour que ces fractures aient lieu. C’est là, messieurs, une ccmplication assez fréquente du rachitis. Il n’est pas rare de trouver chez un même malade des fractures maltiples, Soit plusieurs os brisés, soit un seul fracturé en différentes places. Lorsque nous entrerons dans les détails d'anatomie pathologique relatifs à notre sujet, nous aurons à examiner le mécanisme de ces fractures. Quant à présent, sachez que celles-ci restent souvent méconnues non-seulement des parents, mais des médecins eux-mêmes. D’une part, le peu d'intensité de la cause qui

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souvent les a produites, les douleurs habituelles dont les membres sont le

siége, et qui sont faiblement augmentées au moment de l’accident, font que

cet accident peut passer inaperçu ; d'autre part, lorsqu'on le soupconne, son diagnostic reste Encore très-obscur, pour la raison que je vais vous dire. Les déformations dues au déplacement des fragments, quand il y à fracture, son difficiles à distinguer de celles qui dépendent de l’exagération des courbures

ou des déviations des os propres au rachitis ; le plus souvent d’ailleurs ce dé-.

placement des fragments n'a pas lieu, l'intégrité du périoste épaissi mainte- +

nant ceux-ci en position assez solidement même pour que quelquefois les

membres puissent être soulevés tout d'une pièce. À ce point de vue, les fractures rachitiques ressemblent à de fausses articulations. Enfin, la crépitatiop, ce signe de si grande valeur dans le diagnostic des fractures, fait ici défaut, les surfaces en contact ramollies n’offrant plus la dureté nécessaire pour que cetie crépitation se produise.

Messieurs, l'étude de l'anatomie pathologique du rachitis se lie intimement à celle de ses déformations et compiète ce que j'avais à vous apprendre de leur mécanisme.

Nos connaissances à Ce sujet sont de date récente. Glisson et les auteurs du siècle dernier devaient nécessairement rester incomplets sur Ce point de la question ; ils savaient bien que le ramollissement des os constituait un Carac-

tère capital de la maladie, ils savaient également qu’à ce ramollissement Suc-

cédait, à un moment donné, la consolidation des os qui en avaient été affectés ; mais là se bornaient les notions qu’ils possédaient. À la vérité, Duverney,

dans son Zraité des maladies des os, qui parut en 1751, était déjà entré dans”

des détails sur l'état des os des rachitiques. IL avait noté leur raréfaction, leur légèreté plus grande, l'état raboteux de leurs surfaces dû à la présence de couches de matière OsSeuse formée par L'extravasation des sucs nourriciers Ces indications sommaires avaient été oubliées, si bien qu'en réalité c’est de notre époque que datent nos connaissances sur Ce sujet.

Les premiers travaux entrepris dans celte direction furent ceux que PU= blia, en 4834, M. le docteur Rufz (1). En 1839, parut le long et substantiel mémoire de M. le docteur J. Guérin (2).

Une première période, période d’incubation ou d’épanchement, est carats térisée par un épanchement sanguin dans tous les interstices du système osseux qui est COMME infiltré d’un sang moins visqueux et moins consistant que celui qui coule dans les vaisseaux. |

Une deuxième période, de déformation, caractérisée par le développement d’un tissu spongieux très-fin dans les épiphyses, dans la diaphyse des os longs, se développant aussi entre le périoste et l'os, lequel se ramollit et se courbe.

La troisième période, de résorption et de consolidation, est caractérisée

(4) Recherches sur le rachitisme chez les enfants (Gaz. méd. Paris, 1834, p. 65).

(2) Mémoire Sur les caractères généraux du rachitisme (Gaz. méd. Paris, 1839,

pp. 443, 449, 481).

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par la transformation de ce tissu spongienx en un tissu compacte plus dense et plus serré que le tissu normal de l'os, transformation qui lui donne une solidité extraordinaire et constitue une véritable éburnation.

M. Guérin ajoute une quatrième période qui s’observe chez les individus depuis longtemps atteints de la maladie et chez lesquels la cachexie rachitique s'est développée, c’est la période de consomntion rachitique.

J'accepte ces divisions en changeant seulement quelques-unes des dénominations que M. Guérin leur à données, pour en substituer d’autres qui me paraissent plus en rapport avec ce qu'elles doivent représenter.

J'admets donc une première période de [luxion et d'épanchement, une seconde période de ramollissement et de transformation, une troisième de reconstitution et de consolidation, la quatrième de consomption, que je viens de vous indiquer.

Dans fa première période, les os sont tuméfiés, et cette tuméfaction est surtout très-manifeste pour les épiphyses des os longs, pour les os courts avec lesquels Les épiphyses ont une si grande analogie, pour les os plats dont les tables interne et externe sont amincies, tandis que leur diploé est comme boursouflé.

Le corps des os longs a ordinairement conservé des courbures et des formes naturelles, le ramollissement que subit le tissu osseux, et qui sera porté a son plus haut degré dans la période suivante, n'étant pas encore assez prononcé pour se prêter aux influences de Ja pression, aux effets de la contraction mus- Culaire, causes actives, ainsi que je vous l'ai dit, des déformations rachitiques.

Ce ramollissement est cependant assez notable déjà pour que les os aient perdu de leur consistance et qu’ils aient acquis une certaine élasticité. Lorsqu'on vient à presser avec le doigt, on seulement avec l’ongle, sur un point de Ja diaphyse d'un os long, on le déprime, on l’écrase, sans qu’il soit besoin de faire un grand effort; lorsque l’on comprime un peu vigoureusement soit une portion épiphysaire, soit un os court, soit un os plat, il se laisse aisément aplatir ; lorsqu'on essaye de couper un de ces os avec le scalpel, on y parvient sans peine, ce qui n’a pas lieu pour d’autres parties du squelette ‘chez un individu mort de toute autre maladie que le rachitis.

À la coupe, on voit que la tuméfaction est due à ce que les aréoles du tissu Spongieux des os courts, le diploé des os plats, ont éprouvé un cominencement de dilatation ; à ce que les lamelles concentriques qui forment la diaphyse des os longs sont plus ou moins écartées les unes des autres. Ces aréoles, ces espaces interlamellaires, sont remplis d’une matière gralsseuse, gélatiniforme, sanguinolente, qui, par sa consistance et sa couleur, rappelle l'aspect d’une gelée de groscille rouge pâle. Cette matière, qui suinte par tous les pores de l’os livisé, véritable gangue du tissu nouveau que nous allons voir se développer us tard, remplit également le canal médullaire des os longs et se trouve nterposée entre la surface extérieure de ceux-ci et le périoste qui la recouvre.

Ce périoste a lui-même subi des modifications. Plus vasculaire qu'à l’état

normal, injecté de sang, il présente une coloration d’un rose vif; plus épais qu'il ne doit l'être d'habitude, il adhère intimement à l'os dont la vascularisation est aussi très-exagérée et dont la surface n’est plus lisse.

La lame de cartilage qui chez les jeunes sujets sépare les épiphyses de la diaphyse des os longs est ramollie, d’une teinte bleuâtre demi-transparente, et quelques jours de macération dans l’eau suffisent pour la faire disparaître, de facon que les extrémités épiphysaires se détachent complétement du corps de l'os auquel elles appartiennent.

Quand ils sont secs, ces 0S tuméfiés, boursouflés, ont perdu de leur densité et de leur poids; leur tissu spongieux esl formé de cellules beaucoup plus larges qu’elles ne le sont dans un os sain, les unes étant en réalité élargies, les autres étant constituées par la réunion de plusieurs dont les parois ont été détruites ou déchirées ; leur tissu compacte est perforé de petits trous qui sont le résultat en partie d'un travail de résorption interstitielle, en partie de la disparition des vaisseaux de nouvelle formation, auxquels, à l'état frais, ils donnaient passage.

Dans la seconde période, de ramollissement et de transformation, le gonflement des épiphyses des os longs est notablement augmenté, et vers la fin de cette période il est également très-considérable pour les os courts, dont la lame externe de tissu compacte devient poreuse, tandis que les aréoles de leur tissu spongieux s’élargissent ; pour les os plats, dont les tables externe et interne amincies sont molles, élastiques, se laissant déprimer avec les doigts, tandis que leur diploé boursouflé est constitué par de larges cellules d’une texture peu résistante, qui contiennent un suc médullaire de couleur violacée, appréciable à travers la transparence des lames du tissu compacte.

Les diaphyses des os longs elles-mêmes se gonflent ou paraissent se gonfler, par suite d'une disposition toute particulière que prennent la membrane médullaire et surtout le périoste, disposition qui varie d’ailleurs suivant que l'os à conservé sa direction normale ou qu’il a subi des déformations.

Ainsi le périoste est encore beaucoup plus vasculaire qu’il ne l'était dans la première période, et la matière gélatiniforme épanchée entre lui et le corps de l'os est aussi beaucoup plus considérable ; cette infiltration de la matière géla= tiniforme a d’ailleurs pris d'énormes proportions dans toutes les parties où nous avons vu qu’elle s'était épanchée. En même temps cette matière s'est transformée en un tissu rougeâtre, mais moins rouge que ne l'était le liquide qui l’a constitué. Très-élastique, semblable à une éponge très-fine, ce tissu spongieux de nouvelle formation se distingue très-bien du tissu spongieux ancien par ses fibres plus denses, plus serrées et plus décolorées.

C'est alors que les os ont subi un ramollissement notable. En les saisissant entre vos doigts, vous pouvez les faire ployer avec une inconcevable facilité. Déjà sur le vivant nous avons constaté combien il était aisé de courber ceux des membres. C’est à cette période du rachitis que vous pourrez les couper dans le sens de leur épaisseur, comme vous feriez d’une carotte, d’une racine,

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d'une branche molle ; que vous pourrez les diviser dans leur longueur de manière à en former des lanières qui se laissent plier et replier sans se briser.

Il va donc, dans cette seconde période de la maladie, un ramollissement trèsmanifeste du tissu ancien de l'os, dont les lamelles sont plus rares, plus dédoublées, plus malléables que dans la période précédente, en même temps que formation d’un tissu nouveau constitué par cette matière gélatiniforme qui commençait à s'épancher dans la première période, et qui, maintenant, augmentant de quantité, prend une consistance cartilagineuse de plus en plus marquée. Il y a, en définitive, désorganisation du tissu osseux ancien, dont les lamelles concentriques dans les os longs, dont les lames qui constituent le tissu Spongieux dans les épiphyses et dans les os courts, sont encore plus écartées les unes des autres, et sont aussi moins complètes qu’elles ne l’étaient dans la période précédente. Cette destruction des lamelles osseuses est telle, que, lorsque les os sont secs, en injectant de l’eau dans ce qui constituait le tissu compacte d’un os long, cette eau traversera ce tissu d’un bout à l'autre, en gagnant successivement les différentes couches, et qu’en plaçant un os court devant votre bouche, vous pourrez respirer au travers, tant est grande sa porosité. Mais en même temps que cette désorganisation du tissu ancien de los, il y à reconstitution d’un tissu nouveau.

Quand ce travail de reconstitution est très-actif, l'os entier paraît constitué par la matière gélatineuse de nouvelle formation, dans laquelle on trouve la Substance de l’ancien tissu ramolli, et dont les lames les plus solides sont celles qui bordent la membrane médallaire très-vasculaire et très-épaisse, comme l’est aussi le périoste.

Je vous disais, il y à un instant, que les modifications éprouvées par ces membranes médullaire et périostique variaient suivant que l'os avait ou non subi des déformations. Je vais à présent vous dire quelles sont les modifications qui coïncident avec celles éprouvées par l'os lui-même et par son canal médullaire.

Si vous examinez la diaphyse d’un os long qui à conserve sa rectitude à peu près normale, son périoste ne vous présentera ni une densité n un épaississement extraordinaires. Quelquefois ce périoste n’adhère pas intimement à la surface qu’il recouvre, mais d’autres fois il y adhère de telle sorte qu’en cherchant à l'en séparer, on arrache en même temps la couche la plus externe de l'os. Dans ce cas, la face externe de l’un, la face interne de r’autre sont rugueuses, hérissées de petites pointes osseuses qui donnent au doigt que l’on promène sur elles la sensation que produirait une lime fine.

Si vous examinez un os dont les courbures se sont exagérées, vous constatez des dispositions différentes dans la cavité et dans la convexité de cès courbures. Dans la concavité, le périoste, rouge, fortement injecté, est d’une épaisseur plus ou moins considérable. Il est anssi plus adhérent à l'os, d’où l’on ne peut souvent le détacher qu’à la condition d’arracher une portion du tissu

osseux lui-même, ou plutôt du tissu de nouvelle formation épanché sur sa surface interne.

Ce üssu de nouvelle formation, qui se trouve là en grande masse, a l'aspect d’un cartilage ou d’un os ramolli par un acide. Si ses couches les plus internes sont constituées par le tissu ancien dont Îles lamelles primitives sont séparées par la matière épanchée enire elles, ses couches les plus externes, celles qui en constituent la majeure partie, sont évidemment des produits nouveaux de sécrétion périostique. Le travail qui s'est passé ici est tout à fait analogue à celui qui préside à la formation du cal dans les fractures. L'analogie est d'autant plus complète que ce tissu de nouvelle formation va se transformer en un tissu osseux beaucoup plus solide, beaucoup pins dense que ne l'était le tissu de l'os ancien, absolument comme cela arrive pour le cal.

Dans la portion convexe de ces os déformés, le périoste a perdu au contraire de son épaisseur uormale, ce qui s'explique par la compression et le frottement qu’exercent sur celte partie convexe Îles muscles qui l'entourent, ce qui est peut-être dû aussi à d'autres causes que je ne connais pas.

Le canal médullaire, rempli, comme nous l'avons dit, de la matière épanchée partout, a perdu son calibre normal. Ce rétrécissement, produit par l'épaississement de la membrane interne et par le fait de Ja présence de la matière épanchée dans son intérieur, ce rétrécissement est d'autant plus notable que l’on avance vers les parties où la courbure de los est le plus prononcée, Quand l'incurvation est extrême, le canal médullaire se termine brusquement à la partie convexe, et vient s'ouvrir sous le périoste, se rencontrant à angle obtus avec son autre portion donit il a été séparé par le tissu nouveau formé dans la concavité de la courbure, |

Voyons maintenant, messieurs, Ce qui se passe dans les fractures rac/i= tiques.

11 vous suffira de jeter un coup d’œil sur les pièces que je fais passer sous vos veux pour avoir une idée aussi complète que possible de ce que je vais vous exposer; ces échantillons vous offrent des exemples nombreux des difiérentes espèces de fractures.

Ces deux fémurs brisés chacun en deux endroits vous montrent que les. fragments peuvent s’emboîter pour ainsi dire l’un dans l’autre, le fragment inférieur pénétrant le supérieur, ou réciproquement. (es fractures ne sont pas consolidées, et c'est ce que vous retrouverez je plus souvent dans la seconde période du rachitis, où elles donnent lieu à de véritables pseudar= throses, c’est-à-dire à quelque chose d’analogue à ce qui survient dans les: fractures ordinaires dont la consolidation a été empêchée par une cause OÙ par une autre, ét dans lesquelles les fragments restent unis par une sorte de tissu élastique et fibreux. Ce tissu fibro-élastique est formé par les produits: d’exsudation fournis d’une part par la membrane médullaire, d'autre part par le périoste; en plus, dans le rachitis, par la matière cartilaginiforme dont

nous avons tant parlé, et qui, je le répète, commence, dans cette seconde période, à se transformer.

C'est dans cette seconde période du rachitis surtout que les différentes pièces du squelette présentent, à l’état frais, mais encore plus à l'état sec, une pesanteur spécifique si peu considérable. Le squelette entier que voici sur cette table est celui d’un enfant de huit ans, et il pèse à peine 4 kilogramme, alors qu'il devrait en peser 7 ou 8. Remarquez comme les os sont spongieux ; en les jetant sur le sol, ils tombent sans faire de bruit et sans rebondir comme le feraient les os de tout autre individu, Le tissu des masses épiphysaires, celui des os courts et des os plats sont extraordinairement raréfiés. Ces os boursoufiés ressemblent à des morceaux de biscuit ou de pain de gluten. Les os du crâne sont transparents, en raison de l’amincissement de leur table externe quai est

criblée de trous.

Dans la troisième période, période de reconstitution et de consolidation, il va se passer quelque chose d’analogue à ce qui se passait dans la première. Déjà, dans la seconde période, nous voyons les os brisés devenir le siége d’un travail semblable au travail de réparation qui se fait pour tout os fracturé : fluxion des membranes périostique et médullaire, épanchement de la matière qui sera la gangue du tissu nouveau, fluxion et épanchement qui sont surtout trèsprononcés du côté du périoste. L’analogie que nous avons signalée et que nous signalons encore entre le travail de consolidation des fractures ordinaires et le travail de reconstitution des os rachitiques, se poursuit dans la troisième période de la maladie dont nous parlons. Au milieu de cette matière graisseuse, gélatiniforme, qui s'était épanchée dans la première période, qui dans la seconde commencçait à s'organiser, et avait pris l'aspect gélatiniforme, on voit maintenant se développer des noyaux calcaires, osseux, premiers rudiments de los nouveau qui se forme. Pour les os longs, c’est aux parois de leurs diaphyses qu’il faut chercher les modifications les plus notables tendant à la reconstitution du tissu. « Les couches compactes emboîtées deviennent, dit M. Beylard, plus épaisses, plus denses; le tissu nouveau qui s'était déposé dans les espaces que laissaient entre eux les cylindres concentriques, acquiert aussi de la consistance, et l'on remarque entre les petites travées osseuses que ceux-ci s'envoyaient en constituant des cellules de diverses dimensions, que l'organisation de la matière épanchée se fait par une trame de phosphate cal- Caire plus fine qu’à l'état normal. Du reste, cette transformation est assez lente quand les lamelles ont subi un écartement considérable. Ce n’est que beau- Coup plus tard que les parois de la diaphyse tout entière se trouvent transfor- -mées en substance compacte et homogène, qui acquiert la dureté de l’ivoire. » La consolidation se fait donc par une sorte d’éburnation, absolument comme elle se fait pour le cal des fractures. Il en est du moins ainsi pour les diaphyses des os longs.

Quant aux épiphyses, quant aux os courts et aux os plats, la consolidation se produit non plus aux dépens du périoste, mais aux dépens seulement de la

matière amorphe épanchée dans les aréoles du tissu spongieux de ces os. De plus, vers les extrémités épiphysaires, il se passe un phénomène inverse de celui qui s'effectue dans la diaphyse. Tandis qu'ici le tissu nouveau prend fa densité de l'ivoire, éburnation qui est surtout prononcée dans les points où les os se sont fracturés, dans les extrémités épiphysaires ce tissu tend à se résorber en partie, de mawière à former des aréoles qui rappellent le tissu spongieux normal.

Cette éburnation des os rachitiques s'explique, lorsqu'on a vu cette vascularisation si riche de la période de ramollissement et d’épanchement, ce développement considérable de vaisseaux, cette congestion hypérémique qui donnaient à l'os l'aspect d’un os enflammé. Ce qui a lieu dans le rachitis est, je le répète, l’analogue de ce qui a lieu dans le travail de consolidation des fractures et dans les cas d’ostéites : épaississement du périoste, travail inflammatoire, ou, si cette expression d’inflammation ne rend pas ce qui se passe en réalité, travail pathologique en vertu duquel vont se déposer dans un tissu cellulaire, dans une espèce de gangue, les matériaux solides destinés, soit à former le cal, soit à devenir l'os nouveau, cal ou os nouveau qui seront plus durs que l'os ancien.

Notons enfin que quelquefois le: os qui ont présenté, dans les périodes précédentes, des exagérations de courbure considérables, commencent, dans cette période de consolidation, à se redresser si bien, que les déformations peuvent disparaître à peu près complétement.

Si l’on cherche à se rendre compte du poids de ces os ainsi réparés, on est frappé de voir que ce poids est augmenté pour certaines pièces du squelette, tandis que pour d’autres il est diminué. Il est augmenté pour ceux qui n'ont pas pu subir de raccourcissement, comme les os du crâne, qui ont augmenté tout à la fois d'épaisseur et de densité; tandis que pour les os longs, si vous pesez comparativement, par exemple, le fémur d’un enfant rachitique et celui d’un enfant du même âge qui n’a pas été aflecté de rachitis, vous verrez que celui-ci est bien plus lourd en masse que celui-là; mais vous trouverez aussi que certaines portions du premier, celles qui ont acquis une densité plus grande et sont devenues comme éburnées, pèsent au contraire bien plus que des portions de même volume et de même longueur prises sur les seconds.

Messieurs, telle est la marche la plus ordinaire des lésions osseuses qui caractérisent le rachitis, quand il s'arrête et guérit. Pour compléter le tableau de l'anatomie pathologique de la maladie, il me reste à vous parler de ce qui survient chez les individus qui sont tombés dans un véritable état de cachexie rachitique.

Chez ces individus, la période de consolidation fait place à la période de consomption. Il n’y à plus ici aucune tendance à la reconstitution du tissu osseux ; l'os reste raréfé ; la matière épanchée dans ses aréoles, dans l'intervalle de ses lamelles, sous les membranes périostique et médullaire, ne se transforme

plus en ce tissu cartilagineux qui devait se transformer lui-même en tissu osseux nouveau. Le Lissu osseux ancien se résorbe graduellement de plus en plus.

A l'état frais, les os longs sont extrêmement ramollis en même temps que friables. Is sont réduits à une coque très-mince remplie de matière graisseuse, par places blanchâtres ou d’un rouge plus ou moins foncé, et renfermant des débris de lamelles osseuses.

À l'état sec, ces os sont d’une légèreté, d'une friabilité, d’une fragilité extraordinaires.

Cette légèreté, cette friabilité sont non moins remarquables pour les os courts que pour les os plats, dont les tables deviennent excessivement poreuses, tandis que leur diploé, dont les cellules s’élargissent, prend l'aspect d'une pâte qui a levé et que je ne saurais mieux comparer qu’à celui d’un macaron.

J'ai dû nécessairement passer rapidement sur ces questions, dont le développement m'aurait entraîné bien au delà des limites que comporte la nature de notre enseignement. Pour compléter les notions que je n’ai fait qu'ébaucher ici, je vous engage à lire le chapitre que M. le docteur Beylard a consacré à ce sujet dans le travail auquel j’ai fait plusieurs fois allusion.

82. — Symptômes généraux du rachitis. — Douleurs.—Amaigrissement. Atrophie des muscles.—Sueurs abondantes.— Gêne de la respiration. — Marche du rachitis. — La mort arrive généralement par des complications thoraciques. — Étiologie du rachitis. — Influence d’une mauvaise alimentation, — Il ne faut pas confondre le rachitis et la scrofule. — Ostéomalacie (rachitis des adultes). — Traitement du rachitis,

Messieurs, dans ce que je vous ai dit précédemment, je vous ai exposé les Symptômes physiques ou crganiques du rachitis, symptômes physiques parmi lesquels les déformations osseuses occupent la place la plus importante. Reprenant maintenant cette étude symptomatologique, j'ai à vous entretenir d’un autre ordre de phénomènes, j'ai à vous parler des troubles fonctionnels. Ils ont une si grande valeur, que souvent ils peuvent suffire à eux seuls pour caractériser la maladie dont nous nous occupons. Ce sont les symptômes du début qui, se manifestant avant toute apparition des accidents pathognomoniques, sont, en bien des cas, difficiles à saisir, et dont la nature reste inconnue au médecin inexpérimenté ou non prévenu de leur possibilité.

Tels sont, en première ligne, les troubles intellectuels ou plutôt les m0d fi cations particulières dans l’état mental des sujets. C’est tout d’abord une certaine tristesse, analogue à celle que nous observons dans les affections cérébrales, et, pour micux spécifier encore, analogue à celle dont sont pris, par exemple, les enfants qui couvent, permettez-moi cette expression, ce que nous appelons la fièvre cérébrale. Ce symptôme, vous le comprenez, ne saurait avoir qu'une valeur relative et à laquelle on ne doit pas attacher une trop

grande importance, paisque vous le retrouverez non-seulement dens le rachitis, non-seulement dans la fièvre cérébrale, mais encore dans un grand nombre d’autres maladies qui, à leur début ou dans leur période d'incubation, amènent uu état de malaise douloureux qui retentit sur le caractère si mobile des enfants. |

Gette tristesse chez les rachitiques dépend, suivant toute apparence, de cette sensibilité exquise de toutes les parties de leur corps, sensibilité que j'ai pris soin de vous signaler, qui se manifeste lorsque l’on cherche à soulever le jeune malade, et qui se traduit par des plaintes et des cris de douleur. Ce matheureux petit être, qui jusque-là se montrait joyeux des caresses qu’on Îui prodiguait, semble maintenant les redouter ; quand on s'approche seulement du lit où il reste couché, son visage exprime l'anxiété et la crainte, si l’on fait mine de vouloir le changer de position. Ce changement dans le caractère de l'enfant, cette peur qu'il éprouve de voir réveiller les souffrances que la pression d’une main étrangère lui cause, cette tristesse habituelle empreinte sur sa physionomie, diffèrent de ce que nous observons au début des maladies graves, de ce que nous observons surtout dans la période prodromique de la fièvre cérébrale. En effet, chez un enfant sous le coup de cette dernière et cruelle affection, nous pouvons encore amener une gaieté passagère, nous pouvons, en excitant vivement son esprit, le faire sortir momentanément de cette langueur mélancolique qui constitue son état habituel. Il n’en est pas ainsi chez le rachitique. Plus vous cherchez à l'exciter, plus vous sollicitez ses mouvements, plus son impatience sera grande ; il reste tout à fait indifférent aux jeux qu'il aimait autrefois. Cette répugnance aux jeux de son âge, cette tristesse habituelle chez un enfant qui, avec un appétit plutôt augmenté que diminué, maigrit sensiblement, qui a constamment une accélération du pouls coïncidant avec des sueurs profuses ; ces symptômes, dis-je, ont une certaine significa= tion, alors que cet enfant ne tousse pas et ne présente aucun des signes qui puissent donner à penser à l'existence de la phthisie tuberculeuse.

Ces phénomènes, à mesure que la maladie va marcher, deviennent de plus en plus évidents : la fièvre ou tout ou moins l'accélération du pouls, sera continue ; Les sueurs profuses couvriront constamment la peau, que le malade soit éveillé, qu'il soit endormi, qu’il soit même moins couvert qu'il ne l'est d’habitude : cette transpiration exagérée se montrera surtout Vers la tête, et l’on sera obligé de changer plusieurs fois par jour le bonnet de l'enfant et les taiesd'oreiller, qui sont rapidement imprégnés d’eau.

C’est alors que les douleurs prennent un caractère qui ne peut plus laisser de doute dans l'esprit de personne. C’est alors que si l’on cherche à soulever l'enfant sur son lit, si, à plus forte raison, on veut le prendre, quelque précaution que l’on y mette, il témoigne par des cris les souffrances qu'il endure. Ces souffrances sont quelquefois telles, que certains sujets refusent absolument de se laisser toucher, et que, pour les allaiter, leur nourrice est obligée de se pencher sur eux pour porter le sein à leur bouche.

C'est alors aussi que l’on commence à s’apercevoir de la géné de la rEspiration ; cette oppression habituelle est un phénomème constant dans le rachitis confirmé, alors surtout que celui-ci frappe un enfant dans les deux premières années de la vie. Plus tard, au contraire, c’est-à-dire chez les jeunes sujets qui sont arrivés à l’âge de trois ans, à plus forte raison chez les individus au delà de cet âge, c’est un phénomène exceptionnel. Chez l'enfant très-jeune la dyspnée est portée à un degré extrême. Si vous vous rappelez ce que vous ai exposé de la marche du rachitis, vous saisirez la raison de ces différences. Rappelez-vous, en effet, que, dans Le très-jeune âge, la maladie débute par la poitrine, que c’est elle qui est le siége des premières déformations, tandis que celles-ci se montrent d'abord aux extrémités inférieures chez ceux qui avaient commencé à marcher lorsque la maladie les a atteints. Rappelez-vons à quel degré sont alors portées ces déformations du thorax, et cembien le jeu des organes respiratoires s’en trouve gêné. |

A celte période du rachitis, l’amaigrissement devient extrême, et cet amaigrissement à attiré tout d’abord votre attention lorsque vous vous êtes approchés des petits malades que vous avez vus dans nos salles; cette éimaciation fait des progrès jusqu’au jour où la maladie s'arrête. Ce n’est pas seulement de l’amaigrissement, c’est-à-dire la disparition du tissu graisseux sous-cutané et intermusculaire, mais c’est aussi, ainsi que je vous l'ai dit, une véritable atrophie des masses musculaires, lesquelles, dans le rachitis porté à son plus haut degré, se réduisent presque à de simples petites bandes fibreuses.

Atrophie musculaire, mollesse des os, sensibilité excessive de toutes les parties du corps, telles sont les causes des modifications survenues dans les fonctions de la locomotion ; telles sont les causes de la paresse que les enfants montrent à se mouvoir, de la répugnance qu'ils ont même à se tenir dans toute autre position que le décubitus horizontal.

Je ne crains pas de revenir ici sur des faits sur lesquels j'ai déjà insisté, leur importance excuse ces redites. Un enfant qui, jusqu’à l'invasion de la maladie, se tenait parfaitement sur ses jambes, lorsqu'on le sontenait par les bras où en passant Îles mains autour de sa poitrine, qui se dressait énergiquement et piétinait sur le lit, sur le meuble où on le plaçait, maintenant ne fait rien de semblable. Si on l’enlève de sa couche, il se replie sur lui-même, rapproche ses genoux de son ventre en pliant ses jambes sur ses cuisses, ses cuisses sur son bassin, et refuse absolument de se tenir droit. Lui qui déjà restait parfailement assis sur les bras de sa nourrice, ne saurait plus en faire autant à présent. S'il avait commencé à marcher, sa marche devient plus lente, difficile, incertaine, et après un certain nombre de semaines, il se traînera péniblement le long des meubles, qui lui servent de, points d'appui et qu’il n’ose lus quitter ; puis bientôt il sera incapable de se lever et restera constamment lans son lit.

Étudions maintenant ce qui se passe dans les grandes fonctions de la vie )rganique.

h76 RACHITIS.

Du côté de l'appareil digestif d'abord, l'appétit, qui, au début de la maladie, avait conservé sa régularité, qui même était notablement augmenté, l'appétit diminue à mesure que le rachitis fait des progrès, et se perd tout à fait quand le mal est arrivé à son apogée. Les grands appareils excréteurs, le système cutané et les reins sont troublés dans leurs fonctions; la peau est couverte, ainsi que je vous l'ai dit, de sueurs abondantes et profuses, et comme conséquénce de cette transpiration exagérée surviennent des éruptions sudorales. Les urines sont également abondantes; quelquefois, il est vrai, elles sont rares ; dans tous les cas, elles sont peu colorées, et l'analyse chimique y démontre un dépôt assez considérable de phosphates calcaires.

Ces déperditions incessantes, coïncidant avec le mouvement fébrile continu, rendent compte de l’émaciation des malades. La nutrition se fait d’autant plus mal qu'indépendamment de la perte d’appétit,-les fonctions digestives présentent d’autres troubles sérieux. C'est une constipation opiniâtre alternant avec une diarrhée rebelle à nos moyens d'action, flux intestinal qui contribue pour sa part à augmenter la faiblesse générale.

La gêne de la respiration, qui joue un si grand rôle dans les troubles de la nutrition en rendant l’hématose moins parfaite, expose les rachitiques à contracter plus facilement que les autres enfants des affections pulmonaires aiguës, catarrhes bronchiques, pneumonies catarrhales, qui, en raison même de l'obstacle mécanique apporté par la déformation du thorax au libre jeu des poumons, prennent une extrême gravité. Chose remarquable, sur laquelle j'aurai à appeler votre attention d’une façon toute spéciale, la tuberculisation pulmonaire est une complication rare du rachitis.

Ceci nous conduit à nous demander comment meurent les rachitiques. Mais d’abord quelle est la marche de la maladie?

Dans quelques circonstances, cette marche est rapide. Vous verrez des enfants qui, dans l’espace de trois ou quatre mois, seront arrivés à la dernière période de la consomption. Par opposition, dans d’autres cas, le ramollissement des os met un an, dix-huit mois, deux ans à atteindre son plus haut degré. Le plus ordinairement, le rachitis parcourt en six, huit, dix mois, un an, ses différentes périodes. Puis, après un état qui est resté stationnaire pendant deux ou trois ans, la consolidation s'effectue, le malade guérit, mais il guérit en conservant des déformations plus ou moins considérables qui constituent d'irrémédiables difformités.

S'il en était toujours ainsi, le rachitis ne serait pas une maladie grave, en ce sens qu'il ne compromettrait pas l'existence. Malheureusement il est trop fréquent encore que le rachitis se termine par la mort, conséquence des accidents auxquels il donne trop souvent lieu et qui viennent le compliquer.

Parmi ces accidents, ceux qui surviennent du côté de la poitrine occupent assurément le premier rang, et c’est en effet par des affections pulmonaires que la plupart des rachitiques sont emportés.

D’autres s’éteignent épuisés par la perturbation profonde éprouvée par les fonctions nutritives et dépendant des troubles de la digestion, de l’hématose, des sécrétions cutanées que j’ai passés tout à l’heure rapidement en revue.

J'arrive maintenant, messieurs, à une grande question, celle de l'éfiologie du rachitis, question qui a beaucoup plus d'importance qu’on ne serait tenté de le supposer au premier abord.

De nombreuses causes ont été invoquées, je me bornerai à vous rappeler celles dont l'influence me paraît incontestable, laissant de côté toutes les autres dont l’énumération serait aussi longue que fastidieuse. L

De’ ces causes banales que je rejette il en est une cependant qui mérite d’être discutée. |

On a dit, et cette opinion a été soutenue par des médecins les plus recommandables, que la constitution scrofuleuse jouait un rôle capital dans la production du rachitis; on a prétendu, confondant ainsi les deux maladies, qu'entre la scrofule et le rachitis, il n’y avait que des différences de formes, et qu'en définitive celui-ci n’était qu’une expression de celle-là au même titre que les engorgements glandulaires, que toutes les altérations des os qui s’observent chez les scrofuleux.

Depuis longtemps je m’élève contre cette erreur. Chargé pendant quatorze ans d’un service nombreux d'enfants à l’hôpital Necker, puis, pendant quatre ans encore, placé à la tête d’un service à l'hôpital des Enfants malades, j'ai eu occasion de voir et de suivre un nombre considérable de rachitiques. Observant avec le soin le plus scrupuleux les nombreux faits qui sont passés devant mes yeux dans ce long espace de temps, j'ai constamment trouvé une si grande disparité entre le rachitis et la scrofule, que j'avais établi en principe, ce qui d’ailleurs avait été dit bien avant moi par M. le docteur Rufz, que non-seulement le rachitis et la scrofule ne sont pas l'expression d’une même diathèse, mais encore que les deux maladies s’excluaient généralement l’une l’autre. Cette loi, qui avait été également formulée par M. J. Guérin, est si absolue, que chez un individu rachitique vous aurez, 4 priort, la presque certitude de la non-existence d’affections tuberculeuses ou scrofuleuses, et que, réciproquement, chez un enfant scrofuleux ou tuberculeux vous n'aurez point à redouter le rachitis.

A cette règle générale il est, je le sais, des exceptions. On en à cité et je pourrais moi-même en citer des exemples. Mais ces exceptions qui n’avaient point échappé à Glisson, qui, lui aussi, avait indiqué la distinction que nous établissons entre le rachitis et la scrofule, ces exceptions sont rares, excessivement rares et ne sauraient infirmer la loi.

Déjà dans leurs caractères extérieurs, les deux maladies présentent de notables différences. Rappelez-vous le tableau que je vous ai tracé du rachitis, comparez-le avec celui de la scrofule, et ces différences vous frapperont comme elles m'ont frappé moi-même.

Le scrofuleux, loin d’être, comme le rachitique, plus petit que ne le com-

porte son âge, est souvent, au COntraire, remarquable par sa taille plus grande que celle des enfants ses contemporains. Ses membres solides, résistants, ne présentent de déformations qu'autant que des tumeurs blanches, accidents assez communs chez eux, il est vrai, ont frappé leurs articulations, qu'autant que des caries osseuses ont amené des ulcérations et des cicatrices indélébiles, En dehors des cas de tumeurs blanches, les articulations sont aussi fermes, aussi serrées que celles des individus bien portants, et n’offrent ni ces nouures, ni ces relâchements de surfaces qui caractérisent le rachilis.

En tenant compte de l’époque de la vie à laquelle la scrofale et le rachitis apparaissent, le parallèle ne sera pas moins saisissant, L'un, je vous l'ai dit, se montre dans la première enfance, vers la fin de la première aunée, dans le cours de la seconde, je laisse, bien entendu, de côté le rachitis des adultes et des vieillards, l’ostéomalacie ; l’autre se montre surtout dans la seconde enfsnce. Suivez dans un hôpital un service de jeunes enfants de la naissance à deux ans, et vous pourrez être longtemps sans rencontrer de scrofuleux ; 1l se passera rarement un mois sans que Vous y voyiez des rachitiques.

‘Tandis que les scrofuleux présenteront presque invariablement après la mort des lésions organiques tuberculeuses, tandis que, qu'ils aient succombé à des affections osseuses, à des affections abdominales, à des accidents thoraciques, vous trouverez presque toujours, sinon des tubercules pulmonaires, du moins des ganglions bronchiques tuberculeux qui, chez les jeunes enfants, sont la manifestation la plus fréquente de la diathèse ; rarement, très-rarement, je le répète, vous trouverez traces de tuberculisation chez les rachitiques, même chez ceux qui ont été emportés par des affections pulmonaires chroniques.

J'insiste sur ces points, parce que la confusion contre laquelle je veux vous mettre en garde est encore aujourd’hui trop commune, Combien de médecins, s’en laissant imposer par les apparences en voyant deux enfants, l’un avec une courbure anomale du rachis, l’autre avec une gibbosité produite par le mal vertébral de Pott, croient avoir affaire à la même maladie. Combien, lorsqu'on leur présente un jeune enfant avec un gros ventre, ont tout de suite l’idée que cet enfant est atteint de cette affection tuberculeuse des ganglions mésentériques et du péritoine connue sous le nom de carreau. Il importe que vous le sachiez, le carreau, quoi qu’on en ait dit, n’est pas une maladie de la première enfance ; et, pour ma part, pendant le long espace de temps que j'ai passé dans le service de l'hôpital Necker, je n'ai pas vu quatre enfants au-dessous de deux ans qui en fussent affectés. Il ne frappe guère les individus avant l’âge de quatre ou cinq ans, et très-souvent aussi il frappe les adolescents de onze, douze, treize et quatorze ans. N'oubliez pas ce fait, et quand vous serez consultés pour des enfants au-dessous de deux ans qui auront un ventre volumineux, que l'idée du rachitis soit celle qui se présente la première à votre esprit.

En définitive, messieurs, la scrofale ne joue aucun rôle dans létiologie du

rachitis. Il n’en est plus de même des causes dont j'ai maintenant à vous parler.

- Disons tout de suite que les climats ont une influence incontestable sur son développement. Il est certain que Île rachitis est beaucoup plus commun dans les contrées humides et froides que partout ailleurs. Il est incontestable que c’est principalement dans la Hollande, dans l'Angleterre, et dans certaines localités de la France qu’on l’observe beaucoup plus que dans les autres régions de l'Europe. Il arrive du reste ici pour l'homme ce qui arrive pour Les animaux. Les médecins vétérinaires, les éleveurs, vous apprendront en effet que certains animaux enfermés dans des endroits humides deviennent rachitiques, alors même qu'ils sont soumis à une bonne alimentation.

Mais de toutes les causes, la plus puissante assurément pour la production de la maladie que nous étudions, est l'alimentation insuffisante.

Dans ses premiers travaux, M. J. Guérin avait adopté cette idée généralement admise qu'une nourriture insuffisante (et par là le préjugé vulgaire entendait l’alimentation lactée, l'allaitement trop longtemps prolongé) occasionnait le rachitis et la scrofule. Avec son talent habituel d'observation, il ne tarda pas à s’apercevoir que, tout à l'inverse de cette opinion, les enfants qui devenaient rachitiques étaient, non pas ceux qui étaient restés longtemps soumis à l'allaitement naturel, mais ceux au contraire qui avaient été sevrés prématurément. C'était bien, en effet, sous l'influence d’une alimentation insuffisante que la maladie se développait, mais par alimentation insuffisante il fallait entendre tout autre chose que ce qu’on entendait. |

Des expériences instituées sur les animaux élucidèrent parfaitement la question. Dans ces expériences, M. Guérin se proposait de rechercher s’il était possible de produire à volonté le rachitis. Il prit un certain nombre de jeunes chiens de la même portée ; et après les avoir laissés teter leur mère pendant quelque temps, il en sevra brusquement la moitié qu'il nourrit avec de la viande crue, nourriture qui au premier abord devait sembler la plus avantageuse pour ces animaux carnassiers. Cependant, après un temps court, ceux qui avaient continué de prendre le lait maternel étaient devenus forts et vigoureux, tandis que ceux qui avaient été sevrés pour être soumis à un régime en apparence plus substantiel, devinrent tristes, furent pris de vomissements, puis leurs meibres se déformèrent, et au bout de quatre à cinq mois ces animaux présentaient tous les symptômes du rachitis confirmé. De ces expériences il fallait conclure, comme l’a fait M. Guérin, que le rachitis dépendait, en grande parte, des troubles de la nutrition, reconnaissant eux-mêmes pour cause une alimentation vicieuse. Or, une alimentation vicieuse est celle qui arrive hors de son temps. Pour les animaux carnassiers, c’est l'alimentation par la viande tant que ces animaux n’ont pas passé l’âge de teter ; pour les animaux herbivores, et l'expérience en à été faite sur des cochons, c’est l'alimentation végétale lorsqu'on les y soumet avant le temps, alors qu'ils devraient encore être à la mamelle de leur mère.

Chez l’homme, les choses ne se passent pas différemment. Aux enfants comme aux petits des mammifères, c’est, dans le premier âge, la nourriture lactée qui convient seule; c’est la seule à laquelle le tube digestif est approprié, et le fait même de l'absence des dents indique assez à priori qu’il en est ainsi. Je me suis assez étendu sur cette question lorsque je vous ai parlé du sevrage, pour que je ne sois pas obligé d’entrer dans de nouveaux développements. Relativement au rachitis, en y regardant attentivement, on reste convaincu qu'il n’est jamais plus commun que chez les enfants sevrés avant que la dentition soit assez avancée, et que l’on nourrit de soupes au pain, de légumes, de viandes même, au lieu de les maintenir au régime lacté, qui répond le mieux à leurs aptitudes digestives.

D'après ce que je viens de vous dire de cette alimentation vicieuse, d'après ce que je vous ai dit de l'influence du séjour dans les lieux malsains, humides et mal aérés, vous comprendrez pourquoi le rachitis s’observe bien plus fréquemment dans les classes pauvres que dans les classes aisées de la société. Ce n’est pas, messieurs, que les préjugés relatifs au sevrage ne règnent pas aussi bien chez les gens riches que chez es malheureux, mais, chez ces derniers, les diverses influences sont d’autant plus fâcheuses qu'elles se trouvent réunies.

De ce que ces causes du rachitis sont incontestables, est-ce à dire qu'on doit toujours les rencontrer? est-ce à dire que des enfants mal nourris, vivant dans des conditions hygiéniques déplorables, deviendront fatalement rachitiques, tandis que des enfants bien nourris (et vous savez ce que j'entends par là), vivant dans les meilleures conditions possibles, seront à l'abri du mal? Sans doute, d’une manière générale il en est ainsi; toutefois cette règle comporte des exceptions dont il importait d'indiquer la possibilité.

Ainsi, tandis que de malheureux enfants prématurément sevrés, n'ayant. même jamais teté et nourris tout de suite d'aliments plus ou moins indigestes, tandis que ces enfants, privés des soins que leur âge réclame, ne deviendront pas rachitiques, vous en verrez d’autres le devenir, qui étaient élevés dans les conditions les plus favorables, et le devenir alors même qu'ils sont encore allaités par d'excellentes nourrices. Je le répète, ces exceptions sont rares, mais elles s'expliquent par ce fait qu’en dehors des causes que je vous ai signalées, il en est une qui domine tout, c’est la prédisposition individuelle.

Gette prédisposition est bien souvent héréditaire. Le rôle de l’'hérédité dans l’étiologie du rachitis n’est contesté par personne; non pas qu’il faille prétens dre que des enfants nés de parents rachitiques le seront fatalement à leur tour, mais parce qu’il est d'observation que ces enfants auront plus de chances que d’autres pour le devenir, parce que la maladie se développera plus facilement chez eux sous l'influence de causes occasionnelles, parce que surtout une fois qu’elle se sera développée, il sera beaucoup plus difficile d'en arrêter les progrès. .

Messieurs, cette influence de l’hérédité m'a toujours paru bien plus mani-

RACHITIS. h81

feste encore pour l'OSTÉOMALACIE, le rachitis des adultes, dont je vais maintenant vous dire quelques mots.

Üne question préalable se présente. Doit-on assimiler l’une à l’autre l’ostéomalacie et le rachitis? Je réponds affirmativement. Pour moi et pour beaucoup d’autres médecins, l’ostéomalacie et le rachitis sont une seule et même maladie; les différences qui les distinguent tiennent aux conditions, différentes aussi, dans lesquelles l’économie à été surprise. Ces différences portent bien moins sur les symptômes généraux que sur les accidents locaux, c'est-à-dire sur les déformations osseuses, sur leur ordre de succession, sur la rareté des fractures plus grande dans le rachitis des adultes que dans le rachitis des enfants. On en peut donner la raison physiologique. L'ostéomalacie survenant à une époque où les différentes pièces du squelette ont acquis leur entier développement, tandis que le rachitis des enfants survient au moment où le travail de formation était en train de s’accomplir, il en résulte que la matière calcaire qui constitue la substance solide des os, ne se sécrétant plus après avoir été résorbée sous l'influence du travail morbide, comme elle se sécrête dans le jeune âge, il en résulte que ces os, réduits à leur trame fibreuse, se prêtent plus facilement, sans se rompre, aux déformations, comme le font les os ramollis par un acide. Quant à l’ordre de succession de ces déformations, les détails dans lesquels je suis entré au commencement de cette conférence vous permettent de comprendre pourquoi, dans l’ostéomalacie, ce sont les extrémités inférieures, puis le rachis et le bassin qui en sont les premiers affectés.

Vous comprendrez aussi comment les ‘courbures, les déviations osseuses varieront à l'infini, suivant l'intensité et le degré plus avancé de la maladie, suivant l’usage que Îles malades auront fait de leurs membres, ces déformations étant subordonnées à l’énergie et à la répétition des contractions musculaires, qui contribuent pour une grande part à les produire.

Pour la genèse de l'ostéomalacie comme pour le rachitis des enfants, nous retrouvons les influences des conditions hygiéniques mauvaises, influences beaucoup moins prononcées toutefois pour le développement de l’ostéomalacie que pour celui du rachitis des enfants, à ce point que vous ne produirez jamais celle-là de toutes pièces comme on produit celui-ci. Ce qui domine donc dans le rachitis des adultes, ce sont des conditions tout individuelles qui méritent de fixer notre attention.

C’est à l’âge de la puberté, c’est à cette époque de la vie qui se rapproche le plus de l'enfance, que la maladie se développe le plus souvent. Vous savez avec quelle ra pidité le corps prend de l'accroissement dansles premières années. Considérez un enfant depuis sa naissance jusqu’à l’âge de trois ans ; dans cette période de temps il grandit si rapidement, que si sa croissance continuait dans les mêmes proportions dans les années qui suivent, il acquerrait une taille de géant. Mais à partir de la troisième année, cette croissance se ralentit jusqu’à l'époque de la puberté ; alors elle reprend un nouvel élan, et il n'est pas rare

TROUSSEAU, 2° édit, — y, 31

h82 RACHITIS.

de voir l'individu grandir de cinq à six pouces dans l’espace de dix à douze mois : alors aussi le squelette éprouve une modification analogue à celle qu'il subissait dans là première enfance. Lorsque, dans ces conditions, sous l'influence de causes occasionnelles qui le plus souvent nous échappent, l'ostéo-

malacie survient, elle présente les plus grandes analogies avec le rachitis des.

enfants ; je dis analogies, mais non pas similitudes.

Passé l'âge de la puberté, d’autres circonstances peuvent encore favoriser le-

développement de la maladie dont il est question. Ainsi il n’est malheureusement pas rare de voir des femmes prises de rachitis, soit après avoir eu plusieurs enfants, soit même après une première couche, le mal débutant

immédiatement après l'accouchement. Cette influence des grossesses, et le plus.

généralement des grossesses répétées, est un fait noté par un grand nombre d'auteurs, et dans sa thèse (1) M. Bevylard dit que sur 36 femmes dont il a relevé les exemples, 15 avaient eu des enfants, 5 n'avaient Jamais été mères ;

jour les 46 autres ce point important n’a pas été mentionné. Une remarque:

fort singulière, dit encore M. Bevlard, c’est que plusieurs de ces femmes sont devenues enceintes pour la première fois vers l’âge de trente ans.

Vous connaissez les recherches de M. Ducrest sur les modifications éprouvées par l'organisme tout entier, et plus particulièrement par le système osseux pendant la gestation (2). il en résulte que l’état de grossesse amène un certain degré de ramollissement des os; la sécrétion des matières solides qui entrent dans leur composition éprouve des troubles, des déviations notables. Ces: troubles se révèlent par l'apparition de la kyestéine, cette espèce de cremor qui se montre à la surface de l'urine des femmes enceintes, et qui, suivant M. Gubler, n’est autre chose qu'une couche de phosphate ammoniaco-magnésien, sur laquelle végètent, quand on a laissé reposer ces urines, des mucédinées, phosphate qui se retrouve en excès dans l'urine des enfants rachitiques. Ces déviations de la sécrétion de la matière calcaire sont en outre: caractérisées par ce fait, que les os, et plus particulièrement ceux du crâne, présentent souvent un épaississement notable, des dépôts sous forme de stalactites osseuses que l’on a appelées des ostéophytes, et que Hi. Follin a également retrouvées sur les os du bassin. Il y a donc chez les femmes enceintes une sorte de rachitis, dont l’ostéomalacie pourrait être cunsidérée comme un: degré plus avancé.

Il semble que chez la femme, au moment où elle va donner naissance à un: nouvel être, il se passe quelque chose d’analogue à ce qui se passe chez les plantes à l'époque de la floraison et de la fructification, Alors, en effet, les: plantes éprouvent de singulières modifications; ainsi, pour prendre un exemple, tandis que la racine de betterave contient du sucre dans une grande

proportion jusqu'au moment où celle-ci va monter, c’est-à-dire porter fleurs.

(4) Du rachitis, de la fragilité des os, de l’ostéomalacie. Paris, 1892. (2) Archives générales de médecine, 4° série, t. EV.

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et graines, à ce moment le sucre disparaît. C’est donc là un remarquable changement survenu dans l’organisation du végétal. Chez les femelles d’animaux on observe, à l’époque du rut, des modifications non moins notables. Chez tous les êtres vivants, végétaux ou animaux, cette grande et importante fonction de la reproduction s’annonce donc par des phénomènes solennels. La femme ne saurait échapper à cette grande loi de la nature. Tout son organisme est en mouvement, permetlez-moi cette expression ; tous les systèmes subissent des modifications plus ou moins considérables, le système osseux comme les autres : modifications passagères, car une fois la gestation accomplie, tout rentre dans lPordre habituel. Il arrive cependant que lorsque ces modifications ont été portées à un degré exagéré, que, si l’on peut parler ainsi, une fois que le branle a été donné au delà de sa mesure, il arrive que le retour à l’état normal ne se fait plus avec la même rapidité, et que, sous l'influence de causes particulières, le mouvement continue. Ces modifications éprouvées par la mère, ne répondant plus alors à ce pourquoi elles s'étaient d’abord produites, tournent au détriment de la femme ; ces modalités jusque-là physiologiques et transitoires deviennent pathologiques, et constituent des états morbides plus où moins graves qui se traduisent par des symptômes qui les caractérisent de plus en plus.

Une malade que je traitai dans le service de l’hôpital Necker dont j'étais encore chargé en 1848, la femme Rehbin, dont M. Beylard à reproduit tout au long l'observation, peut être donnée comme un type complet d’ostéomalacie.

Cette femme était âgée de quarante-huit ans et faisait remonter à sa première grossesse le début de la maladie pour laquelle elle venait réclamer nos soins. Sa grossesse n'avait eu lieu qu’à l’âge de trente-deux ans, immédiatement du reste après son mariage.

"C’est à cette époque aussi que sa santé commença à s’altérer gravement. Jusque-là, la malade, qui avait toujours vécu dans des conditions hvgiéniques déplorables, avait toujours d’ailleurs été souffrante de troubles nerveux se rattachant à un état de chlorose qui datait de l’âge de douze ans.

Les accidents qui survinrent à l’époque de la grossesse consistaient en des vomissements, auxquels nous ne devons pas attacher une grande importance, une faiblesse générale accompagnée de douleurs vagues dans la nuque, les épaules, la région lombaire, le bassin et les extrémités inférieures. Ces douleurs augmentèrent jusqu’à la fin de la gestation et étaient caractérisées par des élancements qui avaient surtout leur siége dans le bassin et les cuisses. Cependant, malgré sa faiblesse, la malade continua de marcher, de sortir, jusqu'au moment où, arrivée à son huitième mois, elle eut de l’œdème des membres inférieurs qui l’obligea à garder la chambre.

L'accouchement fut naturel et dura douze heures ; l'enfant était à terme et bien constitué. La mère se leva au bout de quinze jours, mais bientôt elle fut prise d’an mouvement fébrite, qui revenait deux ou trois fois dans les vingtquatre heures; ce mouvement fébrile, caractérisé par de légers frissons suivis

18h RACHITIS.

de moiteur de la peau, persista pendant tout le temps de l’allaitement, qui dura dix-sept mois.

Les douleurs s'étaient exaspérées, occupant toujours plus spécialement le sacrum, se montrant aussi sous forme d’élancements continuels dans toutes les parties du corps, à la face, dans les pommettes des joues, dans les mâchoires,

aux pieds et aux mains. Une pression même légère sur les os suffisait pour les augmenter.

Six mois après ses couches, la malade éprouva de l'embarras dans la marche et commença à se courber. Bientôt il ne lui fut plus possible de vaquer aux soins du ménage, de soigner son enfant. Elle sortait à peine de chez elle, et quand elle cessa de nourrir, elle en était arrivée à ne pouvoir plus que se traîner péniblement en s'appuyant le long des murs de sa chambre et sur ses meubles. Pour sortir, elle était obligée d’avoir recours aux béquilles.

Après une chute qu'elle fit dans la rue, elle prit le lit, qu’elle garda pendant plusieurs mois. Cependant on n’avait constaté aucune fracture. Les douleurs étaient devenues plus intenses, et il lui était impossible de bouger. Pour se changer de place, il fallait les plus grandes précautions. Alors aussi elle remarqua que ses genoux el ses pieds se tournaient en dehors.

La santé générale s'était maintenue bonne, en ce sens que les fonctions digestives s’accomplissaient régulièrement, que la menstruation elle-même s'était rétablie et avait repris sa régularité habituelle.

Deux ans environ après la naissance de son premier enfant, une amélioration s'étant produite dans son état de souffrance, la femme Rehbin devint enceinte pour Ja seconde fois. Au bout de trois mois elle recommença à souffrir, et à partir de cette époque ses douleurs devinrent continues, générales, occupant toutes les articulations, et s’exaspérant au moindre mouvement. Elle était forcée de rester immobile, soit couchée, soit assise dans un fauteuil, et soutenue par des oreillers. Son enfant arriva à terme, mais le travail, qui se termina d’ailleurs naturellement, dura vingt-quatre heures, le double du temps qu’il avait duré la première fois. Pendant quelques mois après il y eut un peu d'amélioration, la marche devint possible à l’aide de béquilles qu’il avait été nécessaire de raccourcir. Les fonctions organiques s’accomplissaient régulière= ment, le flux menstruel s'était rétabli six semaines après la couche. Les douleurs seules persistaient et étaient devenues plus fréquentes, occupant tout le squelette, plus particulièrement le côté droit, et plus spécialement encore le bassin et la continuité des membres. Elles durèrent ainsi, sans augmenter beaucoup en intensité, jusque vers le quinzième mois qui suivit la naissance de ce second enfant.

A ce moment, la malade devint enceinte pour la troisième fois. Des fourmillements et des engourdissements qui s'étaient manifestés dans les membres vers la fin de la première grossesse, et qui s'étaient toujours montrés de temps à autre, se prolongeaient cette fois pendant plusieurs heures, au point qu’elle craignait de tomber en paralysie. Ces sensations étaient plus prononcées dans

les extrémités supérieures que dans les jambes et les pieds. IL y avait en outre dans les membres des contractions douloureuses qui s'étaient produites dès le début de la maladie et qui revenaient d’une façon irrégulière. Cette femme arriva ainsi au terme de sa grossesse ; elle avait alors trente-huit ans. L’accouchement, comme les deux précédents, se termina naturellement, mais dura cette fois soixante-douze heures. L'enfant, quoique fort et bien constitué, mourut au bout de deux jours.

A partir de cette couche, la maladie s’aggrava beaucoup : les douleurs étaient continuelles ; le mouvement, la plus petite pression les rendait intolérables; à peine même la malade pouvait-elle endurer le poids de ses vêtements et de ses couvertures. Ces douleurs n’étaient jamais plus vives que la nuit, et elles arrachaient des cris à la malheureuse patiente.

Depuis longtemps cette femme était toute courbée, mais à partir de cette couche aussi les déformations devinrent considérables.

La face se raccourcit, les pommettes avaient pris une plus grande saillie ; la mâchoire supéricure surtout était proéminente, à ce point que n'étant plus en rapport avec la mâchoire inférieure et la chute de plusieurs dents laissant un vide, la mastication était rendue difficile, surtout pour les aliments qui offraient un peu de résistance.

Cependant la tête dans son ensemble ne se déforma pas, bien que le crâne fût extrêmement sensible.

La région cervicale perdit de sa hauteur, par le fait de l’exagération de sa courbure en avant, par le fait aussi du tassement des vertèbres.

Le thorax s’aplatit d'avant en arrière, et se raccourcit de haut en bas en s’abaissant vers le pubis. Les côtes étaient imbriquées les unes sur les autres, de façon que les espaces intercostaux étaient presque complétement effacés.

Le bassin s’aplatit également dans le même sens que la poitrine, c’est-à-dire suivant son diamètre antéro-postérieur. Les os des iles se renversèrent en dehors

très-notablement.

Les cuisses se raccourcirent et se courbèrent, la concavité de la courbure

se dirigeant en arrière et en dedans.

Au niveau de cette courbure, les téguments étaient durs et formaient des plis très-accentués.

Les jambes et les membres supérieurs n'offrirent aucun changement, toutefois pendant longtemps la malade ne put mettre sa main que dans une demisupination.

Le mal empirait, cependant les fonctions de la vie organique ne se dérangeaient pas ; l'appétit se conservait, les digestions étaient faciles, les garderobes régulières chaque jour; la nourriture était d’ailleurs saine, composée de viandes, de légumes, et de vin pour boisson habituelle.

Cette situation durait depuis plusieurs années, lorsqu'une eschare du sacrum vint la compliquer. Cette femme entra alors dans mon service à l'hôpital

Necker.

C'était, comme je vous l’ai dit, en 1848. Il y avait seize ans que la maladie avait débuté, il y en avait huit qu’elle avait fait de très-grands progrès.

Nous fûmes tout de suite frappé de ces déformations dont je viens de vous exposer le tableau abrégé. Nous fûmes frappé de l'exiguité de la taille, qui autrefois, nous disait la malade, de 1",78, était réduite à 1 mètre. La déformation du bassin était telle, que, lorsque je voulus pratiquer le toucher pour constater ses dimensions intérieures, il me fut impossible d'introduire mon doigt dans le vagin, et que je pus seulement y faire pénétrer une sonde d’assez fort calibre.

Eh bien! messieurs, cette femme guérit : elle guérit sous l'influence de l'huile de foie de morue que je lui prescrivis dès son arrivée à l’hôpital, dont elle continua longtemps encore l’usage quand elle nous eut quitté pour rentrer chez elle.

Vous comprenez que cette guérison s’opéra comme elle s'opère dans le rachitis. Nous fûmes assez heureux pour arrêter les progrès du mal, pour assurer la consolidation des os; mais nous ne devions par espérer remédier aux déformations nécessairement persistantes. Cependant M. Beylard, qui revit la malade en 4851, constata qu’elle avait un peu repris de sa taille : en la mesurant, il trouva qu’elle avait gagné A3 centimètres; à cette époque aussi, sa santé générale était excellente, elle avait pris un véritable embonpoint ; toutes ses fonctions, en un mot, à l'exception des règles, qui n'avaient pas reparu depuis deux ans, s’accomplissaient avec une entière régularité. Toutefois elle accusait encore quelques douleurs vagues, quelques élancements survenant sous l'influence des variations brusques de l’atmosphère,

Bien que cette observation soit pleine d’intérêt à tous égards, je me suis borné à vous la résumer en vous renvoyant pour plus de détails à la thèse de M. Beylard.

Chez une autre malade de ma clientèle privée, j'ai également vu le rachitis survenir après une première couche, mais plusieurs années après.

Cette dame s'était mariée à vingt ans et accouchait, en 1831, du seul. enfant qu’elle ait eu, et qui, l’année suivante, était pris, au milieu de la plus belle santé, d’une attaque de choléra à laquelle il succombait en quelques heures. Elle en ressentit une profonde douleur que le temps fut impuissant à adoucir. |

Un an après, elle tombait malade. Elle eut des métrorrhagies se répétant à de courts intervalles, et se plaignit de douleurs incessantes dans les reins et le bassin. Ces douleurs se propagèrent bientôt dans le dos, et en 1835 on constatait une déformation sensible du rachis notablement incurvé en avant. Quelques mois plus tard, l’incurvation s'était prononcée davantage et s'était également produite dans le sens latéral, en même temps une épaule était plus saillante que l’autre. Ces déformations s’exagérant de plus en plus, en 1840, cinq ans après qu’elles avaient commencé à se faire, sept après le début de la maladie, neuf par conséquent après la couche, elles étaient extrêmement pros

moncées, La saillie de l'épaule était considérable, la taille avait diminué de beaucoup ; la cage thoracique s'était affaissée de haut en bas, de facon que les côtes étaient comme imbriquées les unes sur les autres. Les douleurs étaient telles à cette époque, que la malade ne pouvait plus marcher.

Ce fut seulement alors que la nature du mal fut reconnue. On donna tout de suite l'huile de foie de morue. La médication eut le succès qu’on en attendait. Au bout de deux mois, les douleurs étaient assez calmées pour que la marche fût redevenue possible; et après deux ans de ce traitement Suivi avec persivérance, mais interrompu de temps à autre, de facon à ne pas fatiguer le tube digestif, la guérison était complète, complète comme elle pouvait l'être, c'est-à-dire sauf les déformations auxquelles il était impossible de remédier.

Au mois de juin 1863 vous avez pu voir, au n° 3 de la salle Saint-Bernard, un cas fort rare de rachitis ou d’ostéomalacie aiguë chez un vieillard. I s'agit d’une pauvre femme de soixante-six ans, qui entra avec une fièvre vive, de la toux et de la dyspnée. Cette malade se plaignait de souffrir horriblement en certains points du sternum et dans présque toute l’étendue des côtes. Nous crûmes d’abord qu’elle exagérait ses souffrances. Elle se dérobait sous la main dès qu'on essayait soit de la palper, soit de la percuter. Il y avait à quelque chose de bien insolite : la douleur était aussi intense que dans la névralgie Ja plus violente, mais elle n’était point circonscrite comme dans ce dernier cas. Elle était diffuse, au contraire, et bilatérale, ce qui n’est pas habituel à la névralgie intercostale, laquelle siége plus ordinairement à gauche. D'ailleurs il y avait de la fièvre. En percutant pour découvrir la matité d’un épanchement pleurétique possible, nous crûmes percevoir un léger craquement en même temps qu'il nous semblait que les côtes fléchissaient sous le plessimètre. Afin de bien nous assurer de la réalité du fait, nous appuyâmes un peu fortement sur Ja convexité des côtes, et il ne fut plus douteux dès lors que ces os pliaient et craquaient sous la pression. En même temps, la douleur provoquée était des plus vives. La lumière commençait à se faire, il nous paraissait probable, malgré la rareté du cas, que nous avions affaire à un ramollissement rachitique des côtes. S'il en était ainsi, la douleur devait être plus vive au iveau du point de jonction des côtes avec leurs cartilages, et c’est ce qui effectivement avait lieu. En ces points existait de là tuméfaction; la pression produisait une souffrance aiguë, en même temps qu’elle permettait de constater une mobilité anomale; on pouvait, jusqu'à un certain point, faire chevaucher le cartilage sur la côte. Poursuivant notre investigation, nous constations également que la douleur sternale n’était pas uniformément répartie, mais qu'elle existait au niveau de la jonction de la première-et de la seconde pièce de cet os, ainsi qu’à l'union de cette seconde pièce avec l'appendice xiphoïde. . Nous étions donc en présence d’un fait de ramollissement douloureux des ‘os de la poitrine, côtes et sternum, et la douleur siégeait aux points d'élection du rachitisme, c’est-à-dire au niveau des épiphyses et des articulations. S'il

avait pu nous rester quelque doute, il aurait disparu à la suite de l'examen plus complet de cette femme; elle présentait, en effet, une très-forte gibbosité. Sa colonne vertébrale était incurvée en arc de cercle à grand rayon, et non point coudée à angle aigu, comme dans le mal de Pott. Les apophyses articulaires des membres étaient volumineuses, les os longs étaient légèrement difformes. Enfin, la malade nous racontait qu'elle avait été nouée dans son enfance.

Elle avait de la dyspnée, due tout à la fois à la douleur qui résultait pour elle des mouvements respiratoires, lesquels faisaient chevaucher sa cage thoracique ramollie, et à une bronchite légère dont elle était atteinte depuis quelques jours. Enfin, elle éprouvait habituellement des palpitations, dues peut-être au déplacement de son cœur, qui, d’ailleurs, n'avait pas augmenté de volume.

Les douleurs du thorax dataient de six semaines et avaient débuté avec un mouvement fébrile. La fièvreétait continue, assez modérée pendant le jour, mais avec exacerbation le soir et la nuit, Il y avait des sueurs profuses vers le matin.

Nous mîmes la malade au régime de l'huile de foie de morue, et nous essayämes de combattre sa fièvre avec la teinture de digitale et l’alcoolature d’aconit.

Quatorze jours après son entrée, le 7 juilet, elle éprouva un frisson violent, et le lendemain on constatait de la matité, de la crépitation et du souflle obscur dans la région axillaire droite. Le surlendemain, cette pauvre femme succombait aux progrès de sa pneumonie.

A l’eautopsie, nous trouvâmes une altération profonde des côtes et du sternum. Il n'existait plus qu’une très-mince lamelle de tissu compacte, et le tissu spongieux surabondant était gorgé d’un sang noirâtre. Tel était le ramollissement des côtes, qu’on pouvait les plier en tous sens avec la plus grande facilité, et les couper au couteau sans eflort. Il en était ainsi du sternum.

Chose remarquable, les os longs des membres ne présentaient aucune altération analogue ; de sorte que, malgré l’âge avancé de cette femme, le rachitis avait commencé chez elle par la poitrine, comme il le fait chez l'enfant.

Toute la moitié supérieure du poumon droit était hépatisée, et la totalité des bronches était enflammée,

Ce fait nous semble démontrer péremptoirement l'identité du rachitis et de l’ostéomalacie, car si les lésions étaient bien celles du rachitis, la malade était arrivée à l’âge où l’on observe habituellement l’ostéomalacie. De plus, elle saccomba à une inflammation des poumons, ainsi qu'il arrive habituellement dans la forme grave du rachitis, comme si la gêne de la respiration, par la congestion passive qu’elle entraîne, finissait par produire la phlegmasie du parenchyme pulmonaire.

Messieurs, ce qui contribue encore à me faire penser que l’ostéomalacie et le rachitis ne sont qu’une même maladie, c’est que l’un et l’autre sont merveilleusement combattus par la même médication.

Cette médication qui, dans le fraitement du rachitis, peut être considérée

comme véritablement héroïque, c’est l'huile de foie de morue, et d'une façon plus générale, l'huile de poisson.

Employé de temps immémorial parmi le peuple, en Angleterre, en Hollande, en Westphalie et sur tout le littoral du nord de l'Allemagne, ce médicament n'avait jamais été donné par les gens de l’art. Cependant, au commencement de ce siècle, des médecins d’outre-Rhin, Schenck et Fehr, avaient publié à ce sujet des observations pleines d'intérêt ; mais ces faits étaient restés inconnus en France, lorsqu’en 1827, Bretonneau, qui les ignorait comme tout le monde, fut conduit de la manière suivante à Pot de l'huile de foie de morue dansle rachitis.

Il y avait alors à Tours une famille hollandaise à laquelle l’éminent praticien donnait ses scins. Un des enfants, âgé de quinze mois, devint rachitique au plus haut degré. Depuis quatre ou cinq mois Bretonneau luttait inutilement contre ie mal, épuisant toute la série des médications conseillées à cette époque, lorsque le père de l'enfant lui ditque son fils aîné, atteint de la même maladie, avait été guéri en Hollande par un remède populaire, l’huile de poisson. Bretonneau l’engagea à employer le même moyen sur le jeune malade, et le succès fut si incroyablement rapide, que mon illustre maître en fut frappé.

Encouragé par te premier exemple, il répéta l'expérience sur d’autres rachitiques, et ce fui alors que, faisant des recherches sur l’huile de foie de morue dont il constahit les bons effets, il vit avec plaisir que ces bons effets étaient confirmés par ceux qu’avaient obtenus les médecins allemands dont tout à l’heure je vous ctais les noms.

Bretonneau nous fit part, à Guersant, au professeur J. Cloquet et à moi de ses curieuses observations et à notre tour nous administrâmes le remède aux enfants rachitiques que nous eûmes à traiter. Les résultats furent aussi complétement satisfaisants qu’on nous l'avait annoncé. Bientôt l'emploi de l'huile de foie morue se généralisa, et aujourd'hui il n’est pas un médecin qui n’v ait recours dans les circonstantes analogues.

Comment agit ce médicament ? est-ce par des vertus spécifiques antirachitiques, comme le mercure et l’ndure de potassium dans la svphilis ? Je ne le crois pas. Sa vertu consiste esentiellement en ce que l'huile de poisson est un tonique analeptique d'un ordre supérieur, c’est-à-dire qu’elle agit en sa qualité de corps gras, et pett-être en qualité de corps gras combiné avec diverses substances touiques uxcitantes, l’iode, le phosphore, etc., et combiné dans des proportions et süvant certains modes que l'analyse chimique pourra peut-être découvrir, mäs qu’en tout cas la synthèse ne saurait fidèlement reproduire. Il en est d’ele comme de tous ces médicaments composés que l’on trouve tout préparés dans la nature; et, ainsi que j'ai eu occasion de vous le dire dans ma conférence sur la dyspepsie, à propos des eaux minérales naturelles, la prétention de ceux qui veulent remplacer ces médicaments par des préparations pharnaceutiques est, à mon avis, aussi dénuée de sens que le serait la prétentionde vouloir faire de toutes pièces un

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composé qui approchât d’un vin naturel, fât-ce un vin du plus mauvais cru: L'huile de foie de morue constitue à la fois un aliment et un agent de stimulation parfaitement approprié à l'état de l'organisme plus ou moins détérioré.

Elle ne jouit pas seule d’ailleurs de ces propriétés reconstituantes. L'huile de raie, l'huile de hareng, l'huile de poisson du commerce, laquelle se tire surtout des cétacées, peuvent parfaitement la remplacer. Pour ma part, quand j'ai à traiter des enfants dans des familles dont la condition de fortune demande à être prise en considération, je prescris l'huile dont se servent les cordonniers, de beaucoup moins chère que les huiles de raie ou de morue. Quelque répugnante que cette huile paraisse, les petits malades s’en accommodent généralement aussi bien que des autres. J’ajouterai même, relativement à l'huile de morue, que celle qui n’est pas épurée, la brune, est de beaucoup préférable à toutes ces huiles blanches dont les prospectus et les annonces des journaux proclament la supériorité,

Si les résultats de l'expérience clinique se prononcent en faveur de l'opinion que je soutiens ici, ces résultats sont corroborés par ceux des expériences physiologiques sur l'assimilation des huiles dans l’économie

Vous savez, en effet, que tandis que les huiles végétales ne sont pas assimilées ou qu’elles ne le sont qu’en très-faible proportion, de telle sorte qu'après leur ingestion dans l'estomac, elles sont émulsionnées et rencues en majeure partie par les garderobes, l'assimilation se fait pour les huiles animales. Toutefois, pour célles-ci, il y a des différences à établir. Ainsi plus ces huiles animales sont impures, rances, plus complétement a lieu œtte assimilation, plus le tube digestif s’accoutume à les digérer, tandis que, après un certain temps, les mêmes huiles épurées, comme l'huile blanch: de morue, cessent d’être aussi bien assimilées.

Dans les pays du Nord, sur le littoral de la mer Baltique par exemple, où c’est un usage populaire de donner aux enfants débiles et aux adultes valétudinaires l'huile de baleine où l’huile de poison indifféremment, soyez cons vaincus qu’on ne prend guère soin de les éparer.

Quelque merveilleux, quelque incontestables que soient ces bons effets des huiles de poisson, il est des circonstances où, soit en raison de ce que les individus ne peuvent réellement les supporter, soit en raison de la répugnance invincible qu’ils témoignent à les prendre, nous sommes forcés d’avoir recours à d’autres substances.

Il en est une qui se trouve à la porée de tout le monde, et qui m’a donné quelques bons résultats : c'est lé beurre; mais il est nécessaire que les quantités ingérées dans les vingt-quatre ures soient assez considérables, 2 onces au moins (60 grammes).

Souvent, pour ne pas ébranler la sonfiance des parents qui ne comprennent pas comment peut agir un remède tussi simple que le beurre, nous ajoutons à celui-ci quelques-uns des élémens que renferme l'huile de poisson. La formule suivante est celle que nous pr'scrivons le plus habituellement :

2% Beurre très-frais. ......., 300 granimes.

Iodure de potassium, ...... 15 centigrammes.

Bromure de potassium. ..., 90 centigrammes.

Chlorure de sodium, ... .. 9 grammes.

Phosphoges 1 centigramme.

NE. +. à.

Cette quantité de beurre doit être prise en trois jours, étalée sur des tartines de pain.

A défaut de cette préparation, quand les enfants s’en dégoûtent, on peut donner de la graisse de volaille, qu’on fait prendre en même quantité et de la mêine façon. Ou bien on donne, suivant la vieille méthode adoptée encorc en

£cosse el en Angleterre, du lard frit, du gras de jambon que l’on fait fondre et que l’on étale sur du pain.

Le jambon bien fumé et mangé cru, fait d’ailleurs partie des moyens diététiques auxiliaires conseillés dans le traitement du rachitis et de l’ostéomalacie ; son emploi, combiné avec celui de la bonne bière non fermentée, a été beaucoup vanté, surtout en Allemagne. |

Les graisses, les huiles animales, tels sont donc les moyens qui constituent la base du traitement du rachitis. Est-il besoin d'ajouter que les malades doivent être placés dans les conditions hygiéniques les plus favorables ?

Autant que faire se peut, ils devront vivre à la campagne, en plein air, dans des lieux secs et bien exposés au soleil. Si, dans la période d’augment de la maladie, il faut éviter les mouvements qui peuvent devenir causes de fractures, plus tard, quand la consolidation des os s’est faite, un exercice régulier est indiqué; les bains d’eau salée, les bains de mer surtout, seront d’une srande utilité.

Il va sans dire qu’avant toutes choses l'alimentation doit être essentielle ment tonique et réparatrice : mais ici, messieurs, il est nécessaire de bien vous rappeler que cette alimentation variera suivant l’âge des sujets. Pour les enfants du premier âge, pour ceux qui n’ont pas achevé leur première dentition, e lait, et par-dessus tout le lait d’une bonne nourrice, constitue la seule Dourriture. L'importance de l’allaitement me paraît si grande, que je ne crains pas de le prolonger au delà du terme habituel. Grâce à lui, j'ai vu zuérir des rachitiques sans le secours d’autres moyens. Quand, le sevrage yant été prématuré, l'enfant ne veut plus reprendre le sein, quand le lait de rache ou de tout autre animal provoque chez lui ces indigestions qui amènent es diarrhées incoercibles dont je vous ai parlé, j'ai recours à la médication ar la viande crue.

Passé l’âge de la première enfance, chez les adultes, Île régime doit être rarié, mixte, à la fois animal et végétal, en ayant soin de faire prédoininer ’usage des viandes et de s’abstenir des légumes farineux, qui se digèrent Jeaucoup plus difficilement que les végétaux frais et herbacés.