LXXXIL — DU RHUMATISME ARTICULAIRE AIGU ET DE L'ENDOCARDITE ULCÉREUSE

Très-grande fréquence du rhumatisme articulaire aigu. — Maladie diathésique. — Affectant surtout le tissu fibro-séreur. — Rhumatisme des grandes et des petites articulations. — Rhumatisme viscéral primitif où secondaire. — Rhumatisme du cœur, origine des maladies organiques de cet organe. — Rhumatisme des plèvres, du poumon, des enveloppes cérébrales, médullaires.—Métastases rhumatismales. — Point de traitement spécifique du rhumatisme articulaire aigu. — __ Endocardite ulcéreuse rhumatismule. — Endocardite ulcéreuse #rdépendante de la diathèse rhumatismale. — Endocardite uthéromateuse, — Infarctus viscéraux. — Embolie capillaire. — Altération du sang consécutive à l'endocardite ulcéreuse. — Symptômes typhoïdes.

MESSIEURS

Déjà nous nous sommes occupés de la goutte, du rhumatisme noueux, et, au commencement de cette année, j'ai consacré plusieurs conférences à l'étude clinique du rhumatisme cérébral. Aujourd'hui je veux vous entretenir du rhumatisme articulaire aigu, non pas que mon intention soit de vous donner une

description complète et méthodique de cette maladie; mais Je désire

vous faire remarquer que cette affection, au hit du malade, ne se montre pas toujours avec le cortége de symptômes et les complications que vous trouverez exposés dans les livres de pathologie. Puis à la fin de cette conférence j'appellerai votre attention sur une complication, nouvellement décrite, du rhumatisme articulaire et à laquelle on a donné le nom d’endocardite ulcéreuse, Notons cependant, dès ce moment, que cette altération de l’endocarde peut être observée en dehors de toute manifestation rhumatismale.

Il n’est guère de mois dans l’année où vous ne puissiez étudier l’arthrite rhumatismale dans nos salles de clinique. L'action du froid, surtout lorsque. la surface du corps est couverte de sueur, est une cause déterminante trèsfréquente de la diathèse rhumatismale. A l'hôpital, lorsque vous interrogerez nos malades, ils vous répondront presque tous qu’ils ont été saisis par le froid, soit pendant leurs durs labeurs, soit au moment où ils venaient de cesser de travailler. Les uns vous féront remarquer qu'ils ont été exposés à un courant d'air et qu'ils ont senti le froid envelopper tout leur corps. Les autres vous diront qu'ils ont senti l’action du froid en passant d’un milieu chaud dans un milieu froid et humide. Puis, le soir même, dans la nuit, ou le lendemain, ces malades ont été pris de frisson, suivi d'une vive chaleur et d’une transpiration abondante, en même temps qu’une ou plusieurs de leurs articulations

étaient devenues douloureuses. A partir de ce moment, une fièvre vive, presque toujours accompagnée de sueur, ne les a plus abandonnés.

La fièvre dans l’arthrite rhumatismale est continue et n’offre guère de . paroxysmes ; le pouls est fréquent, large et résistant, La sueur est toujours abondante, et lorsque vous découvrez les malades, vous voyez le fluide sudoral répandu en gouttelettes sur presque toute la surface du corps. Cette transpiration à une odeur spéciale, qu’on ne rencontre guère dans d’autres maladies fébriles. Vous serez frappés aussi de la blancheur de la surface du corps, la figure elle-même est souvent d’un blanc mat, et cette pâleur générale fait contraste avec la chaleur vive de la peau.

Les malodes ont perdu l'appétit, leur langue est blanche, mais peu saburrale ; ils n’ont point d'envie de vomir, la constipation est la règle en pareille circonstance et les malades ne se plaignent à vous que des douleurs qu'ils éprouvent dans leurs jointures. Aussi les voyez-vous immobiles dans leur lit, dans le décubitus dorsal, ils craignent par le moindre mouvement de réveiller les douleurs aiguës de leurs articulations. Souvent la douleur se montre d’abord sur les genoux et les cou-de-pieds ; puis, en quelques heures ou en trois où quatre jours, on voit grand nombre d'’articulations être envahies par la fluxion rhumatismale. Quelquefois la douleur dans son mode d’invasion des articulations à une marche ascendante, c'est-à-dire qu’elle monte des cou-depieds aux genoux et aux hanches, ou des poignets vers les coudes et les épaules. Il n’est pas rare de voir la maladie porter d’abord ses manifestations sur un seul côté du corps, pour envahir ensuite successivement et dans le même ordre les articulations de l’autre moitié du corps.

Cette marche de la maladie ne nous a jamais paru avoir une importance notable sur la durée et la terminaison de la maladie; mais il n’en est plus de même lorsque le rhumatisme se porte d'emblée sur les grandes articulations, sur le poignet, le cou-de-pied et en même temps sur les petites articulations de la main et du pied. Lorsque ces dernières articulations sont envahies par le rhumatisme aigu, et cela surtout au début de la maladie, on peut affirmer, presque à coup sûr, que le rhumatisme articulaire sera de longue durée et partant que la maladie aura une gravité relativement plus grande que dans les autres formes du rhumatisme articulaire. En effet, ces manifestations sur les mains et les pieds témoignent d'une puissance plus grande de la maladie, qui, au contraire, dans les cas moins graves, reste ordinairement limitée aux grandes articulations.

Dans le rhumatisme articulaire aigu , toutes les articulations grandes ei petites peuvent être successivement atteintes. Les articulations de la clavicule avec le sternum et l’acromion, les articulations de la mâchoire et celles de !a colonne vertébrale peuvent être le siége de la douleur rhumatismale.

Le rhumatisme a donc une prédilection spéciale pour les jointures, mais en général ce sont les grandes articulations qui sont le plus souvent envahies. Plusieurs fois, messieurs, je vous ai fait remarquer les caractères de larthrite

rhumatismale. Au lit des malades, nous avons constaté que les articulations affectées étaient tuméfiées et douloureuses. La tuméfaction porte sur les tissus qui entourent l'articulation; mais elle est due surtout à l'épanchement intra-

articulaire, On ne peut appliquer la main sur la jointure, ou imprimer quelque mouvement aux surfaces articulaires sans déterminer de très-vives douleurs.— La main doucement appliquée sur les jointures malades constate une élévation de température très-notable. Rarement, autour des grandes articulations vous remarquerez de la rougeur, comme cela s'observe dans les arthrites d'autre nature. Il existe dans le rhumatisme une fluxion blanche des tissus superficiels ; cependant lorsque le poignet et la main, ainsi que le cou-de-pied et les peites articulations du pied, sont envahis par Île rhumatisme, la fluxion est | rosée. Sur le trajet des nombreuses gaines tendineuses du poignet ou du cou-de-pied, on voit se dessiner des traînées rougeâtres qui témoignent de La part prise par les gaines tendineuses à la fluxion rhumatismale. Dans ces cas, le poignet et la main sont déformés ; tous Les doigts, immobiles, sont gonflés, écartés les uns des autres et ont Ja forme de gros fuseaux. La face dorsale de la main est arrondie; il y a là un véritable æœdème aigu, et la main se continue sans ligne de démarcation avec l’avant-bras. Mêmes remarques peuvent être faites pour le pied, lorsqu’il est envahi par le rhumatisme en même temps que l'articulation tibio-tarsienne.

Lorsque la main et le pied sont le siége de la fluxion rhumatismale, la maladie peut y rester longtemps fixée, et l’on doit craindre alors que la tuméfaction articulaire ne devienne l’occasion d'une tumeur blanche. Cette grave complication ne s’observe guère que chez les scrofuleux ou les tuberculeux. — Mais il est beaucoup plus fréquent de voir les petites articulations conserver une roideur très-grande, qui ne peut disparaître qu’en imprimant chaque jour et plusieurs fois par jour de petits mouvements de flexion et d'extension aux doigts enroidis.

Lorsque les grandes jointures ont été seules le siége du rhumatisme, on constate ordinairement que la fluxion n’v persiste que quelques jours, trois, quatre à sept jours. Souvent la douleur, la fluxion et l’épanchement disparaissent d’un jour à l’autre, mais alors d’autres articulations sont prises. La matière rhumatismale, suivant l’expression de Van Swieten, a une grande tendance à la migration, et il n’est pas rare de la voir envahir derechef des articulations qu’elle avait abandonnées, comme si, pour éteindre son action, il lui fallait se jeter successivement sur un plus ou moins grand nombre d’articulations ou plusieurs fois sur les mêmes.

Le rhumatisme, en frappant les articulations, ne s'adresse guère qu’au tissu fibro-séreux, ainsi que le prouvent les examens nécroscopiques; encore ne laisse-t-il le plus souvent d'autre trace anatomique de son passage que l’épanchement synovial. Il résulte de cette tendance constante du rhuümatisme à se porter sur le tissu fibro-séreux des articulations, que le rhumatisme peut quelquefois, primitivement où secondairement, se porter sur le tissu fibro-

séreux d'autres organes, et cette prédilection de la maladie pour ce tissu nous rend compte de ce que l’on appelle les métastases rhumatismales.

Plus tard nous reviendrons sur ces prétendues complications du rhumatisme. Mais d'abord je veux faire quelques remarques cliniques au sujet des manifestations rhumatismales sur le système vasculaire sanguin.

Vous connaissez, messieurs, les travaux importants de MM. Bertin et Bouil-laud sur l’endocardite et la péricardite rhumatismales. Dans son Zraité des maladies du cœur et dans son 7raité du rhumatisme articulaire, mon savant collègue à la Faculté s’est attaché à démontrer la loi de coïncidence des inflammations du cœur avec le rhumatisme articulaire. Pour le célèbre professeur de la Charité, dans le rhumatisme articulaire aigu, violent, généralisé, la coïncidence d’une endocardite, d’une péricardite ou d’une endopéricardite, est la régle, la loi, et la non-coïncidence, l'exception. — Personne plus que moi, messieurs, n’est disposé à rendre justice aux travaux si considérables de M. le professeur Bouillaud, cependant il me faut avouer ici que l'étude attentive du cœur, dans un certain nombre de rhumatismes articulaires aigus, ne m'a pas permis de constater toujours les symptômes de l'endocardite, de la péricardite ou de l’endopéricardite. Plusieurs fois en effet, chez les rhumatisants qui avaient une fièvre vive, et dont plusieurs articulations étaient tuméfiées et douloureuses, il m’a été impossible par la percussion de constater la matité de l’épanchement, ni à l’auscultation les frottements superficiels de l’inflammation du péricarde. Même remarque doit être faite au sujet des symptômes de l’endocardite, car, dans bon nombre de rhumatismes aigus et multiarticulaires, je n’ai pu entendre les bruits de soufflet à la pointe du cœur; plus souvent, à la vérité, j’entendais un brait de souffle à la base, mais ce souffle était doux; il se prolongeait avec le même caractère de douceur dans les vaisseaux du cou; de plus, les rhumatisants, vous le savez, sont tous profondément anémiques, et je ne pouvais me défendre de rattacher le bruit du soufile à l’anémie des malades. Je crois donc que la loi posée par M. Bouillaud, au sujet de la coïncidence des lésions cardiaques aiguës, n’est point aussi absolue que l’a prétendu mon savant collègue; mais je me hâte d’ajouter que dans grand nowbre de cas, j'ai été assez heureux pour reconnaître toute la vérité de la loi de coïncidence qu'il a si bien établie.

Quoi qu'il en soit, messieurs, vous devrez toujours rechercher avec le plus grand soin les symptômes cardiaques, qui caractérisent les lésions aiguës du cœur dans le rhumatisme articulaire aigu, et souvent, je le répète, vous aurez l’occasion de confirmer par votre observation la loi de coïncidence posée par M. Bouillaud ; n'oubliez pas toutefois que cette coïncidence peut manquer dans le rhumatisme polyarthrique aigu.

La diathèse rhumatismale porte ses manifestations sur le tissu fibro-séreux du cœur au même titre que sur le tissu fibro-séreux articulaire. Et, de même que toutes les articulations ne sont point envahies par le rhumatisme, il peut se faire que dans un certain nombre de cas le cœur reste indemne. I] serait

TROUSSEAU, 2€ édit, — in. 25

intéressant d'étudier la part que peuvent avoir les professions dans le siége des manifestations rhumatismales ; et, s’il était permis, par un examen comparatif, d'établir que les professions qui entraînent une plus grande fatigue de certaines articulations, sont celles aussi où les mêmes articulations sont le plus souvent affectées de rhumatisme, ne serait-on pas autorisé à leur accorder une étiologie déterminante locale? Même remarque pourrait peut-être être faite pour l'organe central de la circulation qui n’est point également impressionnable chez tous les rhumatisants. Qui ne sait que chez des hommes bien portants les émotions morales, les fatigues vont au cœur, tandis que chez d’autres le cœur veste à l'abri de toutes les causes morales et physiques; chez les premiers la diathèse rhumatismale pourra pour ainsi dire frapper le cœur de préférence. À l’appai de ces considérations générales sur les localisations de la diathèse rhumatismale aiguë, je dois vous rappeler que dans nos conférences sur le rhumatisme cérébral, j'ai pris soin de vous démontrer que le rhumatisme portait ses manifestations sur les enveloppes du cerveau, surtout chez ies hommes dont l’encéphale avait été antérieurement le siége de fluxions de causes variées. Dans les antécédents de nos malades, il nous avait été possible en effet de faire la part étiologique des fatigues intellectuelles, des chagrins, des excès alcooliques ou de certaines dispositions mentales antérieures qui témoignaient déjà d’une altération de l'organe de la pensée. Deux de nos malades avaient antérieuremen donné des preuves d’aliénation mentale, un autre se livrait à l’abus des liqueurs alcooliques. De même certains malades à idiosvncrasie cardiaque congénitale ou acquise, seront plus que d’autres disposés à l’endocardite et à la péricardite.

Toutefois, messieurs, ces remarques doivent tre faites avec réserve, et quelque confirmation que puisse un jour leur donner votre observation, w’oubliez pas que le rhumatisme frappe souvent le cœur et est souvent pour cet organe la cause première de ces lésions organiques auxquelles on donnait autrefois la dénomination complexe d’anévrysme du cœur, et dont nous désianons aujourd’hui les variétés par les noms de rétrécissement et d'insuffisance des orifices cardiaques.

Certes, les lésions valvulaires du cœur ont souvent pour cause première un rhumatisme articulaire aigu ; cependant la clinique vous apprendra encore qu’il peut exister des lésions des orifices mitral et aortique, sans qu’il soit possible de retrouver dans les antécédents des malades aucune manifestation articulaire de la diathèse rhumatismale. On peut affirmer que le rhumatisme fait souvent les maladies du cœur, mais il faut reconnaître aussi qu'il est des lésions cardiaques qui reconnaissent toute autre cause. Et pour n'en citer qu'une, l'intoxication alcoolique, qui détermine des altérations de nutrition si remarquables dans les enveloppes fibro-séreuses du foie et du cerveau, réclame certainement sa part dans l’étiologie des affections organiques du cœur. Cette étiologie, du reste, est déjà prouvée par la coïncidence si fréquente des lésions du cœur et de la cirrhose chez les buveurs d’alcool.

Comment donc agit le rhumatisme aigu sur le cœur ? Le péricarde est une membrane fibr-oséreuse qui enveloppe le cœur de toutes parts et l’isole des organes voisins. Il se compose de deux portions; l’une, pariétale, libre, qui constitue la poche péricardiaque ; l’autre, presque exclusivement séreuse, dite viscérale, parce qu'elle recouvre le cœur, est étroitement unie à la surface de cet organe. Le feuillet séreux des portions pariétale et viscérale est composé de cellules épithéliales qui reposent sur du tissu conjonctif. La couche épithéliale est privée de vaisseaux et est entretenue aux dépens des infiltrations du plasma fourni par les vaisseaux plus profondément situés. Lorsqu'il y a fluxion rhumatismale sur le cœur, des modificationsde nutrition deviennent manifestes. Les vaisseaux capillaires qui rampent dans le tissu conjonctif deviennent plus nombreux, et le plasma, qu'ils laissent transsuder à travers leurs parois, ne fournit plus des cellules épithéliales normales, le tissu conjonctif s’infiltre d'éléments nouveaux et de graisse. Alors la surface séreuse perd son poli habituel, la membrane elle-même s’épaissit et il se dépose à la surface des produits nouveaux, des pseudo-membranes qui revêtent des formes variées et pourront présenter tous les caractères des néomembranes. La membrane qui tapisse les cavités du cœur est, de même.que le péricarde, composée de tissu conjonctif et de tissu séreux ; la fluxion rhumatismale y détermine des lésions analogues aux lésions dun péricarde. Toutefois les modifications de nutrition, provoquées par le rhumatisme, sont surtout remarquables sur les replis de l’endocarde qui constituent les valvules aortique et mitrale. Non-seulement la séreuse de ces valves perd son poli, mais elle devient souvent le siége de dépôts fibrineux et de cellules conjonctives qui affectent l'aspect de granulations éparses ou réunies, mûriformes. D’autres fois, les valvules épaissies deviennent le siége de dépôts calcaires. Ces dépôts, ainsi que le montre l’analyse chimique, sont composés de carbonates de chaux et. de soude. Ces transformations du tissu organique primitif sont la conséquence de la modification du plasma, et l’on trouve, vous le savez, des transformations analogues dans les plèvres et sur le feuillet séreux de la dure-mère.

Les valvules, lorsqu'elles sont ainsi altérées, présentent des déformations qui rétrécissent les orifices cardiaques et empêchent le jeu normal de leurs valves. Il est d’autres lésions des valvules caractérisées par des athéromes ou par une injection vasculaire dont la conséquence peut être un véritable travail ulcératif. Nous reviendrons sur ces ulcérations de l'endocarde à la fin de cette conférence.

Lorsque les articulations ont été le siége de la fluxion rhumatismale, elles peuvent recouvrer, après un temps variable, lintégrité de leurs fonctions: äl n'en est plus de même pour l’endocarde : les lésions, quelque légères qu'elles aient été, sont indélébiles, et la lésion fera le plus souvent de continuels progrès. Il convient cependant de faire remarquer que ces progrès peuvent être très-lents et n’entraînent pas nécessairement :et immédiatement de grands troubles de la fonction cardiaque. Les valves épaissies peuvent.en effet .conser-

Pain aupenemcirans —

ver assez de souplesse pour demeurer des soupapes parfaites qui, en se relevant et en s’abaissant régulièrement, livreront au courant sanguin un libre passage et empêcheront son retour dans les cavités cardiaques.

La fonction ne sera point lésée, et cependant, pour peu que les valves n’aient plus leur poli et leur épaisseur normales, une oreille attentive pourra percevoir des bruits de souffle qui n'existent pas dans l’état d’'intégrité de l'appareil valvulaire.

Les modifications de structure des valvules peuvent rester très-iégères pendant de longues années; d’autres fois la nutrition des valvules a été tellement modifiée par le fait du rhumatisme, que la lésion ira toujours croissant et donvera à l'oreille des bruits de souffle rudes et râpeux. Cependant la fonction circulatoire peut ne pas paraître gravement altérée, parce qu'en même temps que les orifices cardiaques se rétrécissent, en même temps que les valvules deviennent insuffisantes, le muscle cardiaque redouble d’efforts pour vaincre les rétrécissements des orifices et pour lutter contre les insuffisances des valvules. Il se fait alors une hypertrophie physiologique du muscle cardiaque. Mais tôt ou tard le muscle, à bout d'efforts, devient impuissant à vaincre des obstacles toujours croissants. C’est à partir de ce moment que le médecin constate tous les symptômes généraux des maladies chroniques du cœur. N’allez pas croire, messieurs, que le cœur abandonne si vite la lutte. L'observation clinique vous apprendra que le désordre dans les battements de cet organe peut disparaître, et que, pour un temps variable, il recouvrera une puissance énergique, surtout si quelque crise du côté de l'intestin, ou le plus souvent du côté des reins, vient à décharger le système vasculaire et le tissu cellulaire du poids des hydropisies. Que de fois vous pourrez prolonger la vie de ces malades en provoquant une abondante diurèse, et en rendant ainsi au muscle cardiaque une partie de sa puissance.

Dans l'immense majorité des cas, l’endocarde s’affecte après les articulations: mais il arrive parfois, et d’une façon tout exceptionnelle, que la phrase symptomatique est renversée, et que la loifde M. Bouillaud se trouve vérifiée en sens inverse, c’est-à-dire que le rhumatisme frappe d’abord l’'endocarde, puis les articulations. Nous avons eu trois exemples de ce fait dans le cours de l’année 1864. Un jeune homme entra dans notre salle Sainte-Agnès avec une fièvre vive, un grand malaise général, et le seul symptôme local qui pût indiquer une détermination morbide était un bruit de souflle assez intense à la pointe du cœur. S'il eût été entendu à la base, nous eussions pu l'attribuer à de l’anémie, tandis que nous n’hésitâmes pas à le rattacher à une endocardite. Au bout de quatre jours, les genoux se tuméfièrent et devinrent douloureux, puis il en fut ainsi des épaules; et enfin ce jeune homme eut tous les symptômes d’un rhumatisme multiarticulaire aigu de moyenne intensité. Il guérit, mais quitta nos salles, conservant un bruit de souflle dont la rudesse toute caractéristique nous prouvait assez et l'exactitude de notre

diagnostic quant à la maladie aiguë antérieure, et l'existence actuelle d’un rétrécissement de l’orifice auriculo-ventriculaire gauche avec insuffisance de la valvule mitrale. Le second cas est celui d’une femme que vous avez pu voir couchée au n° 41 de Ja salle Saint-Bernard.

Gette femme, âgée de trente-huit ans, n'avait jamais eu d’arthrite rhumatismale, quand pour la première fois, il y a trois ans, elle éprouva des palpitations; en même temps elle avait une petite toux assez fréquente, avec oppression et sans hémoptysie. Les troubles cardiaques devinrent tels à la longue, que la malade se décida à entrer, il y à un an, à la Charité, dans le service de M. Bouillaud. L’illustre professeur constata alors l'existence d’uun affection cardiaque, et la traita par une énergique médication. J’insiste sur ce fait, parce qu’il vous démontre que les signes dont je vais vous parler avaient été observés par M. Bouillaud et que, comme moi, il les avait attribués à une lésion de l’endocarde.

Voici maintenant quelle était l'affection pour laquelle la malade entrait dans mon service : quinze jours auparavant, elle, qui n'avait jamais eu de douleurs dans les articulations, éprouva une vive souffrance dans le genou gauche avec tuméfaction, rougeur et impossibilité de marcher. A son entrée, le genou n’était plus douloureux, mais il y avait de la tuméfaction avec rougeur et douleur au niveau des articulations du tarse et le long des gaines synoviales du pied gauche et du pouce gauche.

Nous examinons alors le cœur et nous percevons un bruit de souffle trèsfort, râpeux, au premier temps du cœur et à la pointe; soufle qui n’existe pas à la base et ne se propage pas dans l'aorte, En même temps nous trouvons le pouls petit et extrêmement irrégulier. Le cœur a notablement augmenté de volume. Le foie est également très-volumineux, il a 15 centimètres sur Ja ligne mamelonnaire. La respiration est pure partout, etil n’y à pas d’engouement pulmonaire, malgré la toux.

L'intensité et la rudesse du bruit de souffle, son maximum d'intensité à la pointe, la petitesse et l’irrégularité du pouls, tout concourt à nous faire diagnostiquer une affection du cœur, et nous croyons à l'existence d’un rétrécissement auriculo-ventriculaire gauche avec insuffisance de la valvule mitrale. La congestion hépatique vient à l’appui de ce diagnostic, enfin le diagnostic antérieur de M. Bouillaud le confirme,

Les accidents arthritiques avaient disparu le 21 juillet, bien que l’état du pouls et celui du cœur fussent restés les mêmes ; mais le 22, les articulations du coude et celles des métacarpes avec les phalanges de la main droite se pre- naient. Trois jours après, la cuisse droite était à son tour douloureuse. Le 2 août, c'était le pouce gauche seul qui faisait souffrir la malade. Enfin le 42 celle-ci sortait, ne souffrant plus de nulle part, mais ayant toujours un souffle intense et râpeux à la pointe du cœur.

Il est évident pour moi que cette femme à une maladie organique du cœur ; que cette maladie à eu pour point de départ une endocardite; que cette endo-

cardite, de date très-ancienne déjà, a été latente, eu qu'enfin elle est de nature rhumatismale ainsi que le prouve l’arthrite que vous avez observée. Ce que je veux surtout vous faire remarquer, c’est la préexistence des manifestations cardiaques relativement aux manifestations articulaires. |

Le fait n’est peut-être pas aussi rare qu'on pourrait le croire, attendu qu'à la même époque je voyais en consultation une jeune dame de Brest qui avait pour la première fois un rhumatisme articulaire subaigu, et qui, précédement, avait eu deux pleurésies: or, chez cette jeune malade, je constatais l'existence d’un bruit de souffle, double en même temps que superficiel à la base du cœur, et simple en même temps que râpeux à la pointe de cet organe. Je n’hésitai pas à attribuer le premier de ces bruits au frottement de fausses membranes déjà anciennes et dues à une péricardite antérieure; je n’hésitai pas davantage à rapporter le bruit de souffle de la pointe et du premier temps du cœur à une lésion organique conséculive à une endocardite. Enfin, je me crus suffisamment autorisé, par le fait de l'existence d’un rhumatisme actuel, à rattacher tout à la fois les deux pleurésies, la péricardite et l’endocardite, à une même cause, à savoir la diathèse rhumatismale.

Ainsi, messieurs, les affections rhumatismales des membranes séreuses viscérales peuvent précéder celles des membranes séreuses articulaires.

Voici maintenant un cas où nous avons observé nous-même l’endocardite sans les manifestations arthritiques consécutives. C’est cette jeune femme de vingt-six ans que vous avez pu voir couchée au n° 30 de notre salle Saint- Bernard. Elle entra chez nous le 9 février, avec une dyspnée excessive, qui datait de deux jours et avait commencé avec frisson. La respiration était très-fréquente, et cependant il n'y avait que 92 pulsations. On ne trouvait rien d’appréciable dans les poumons; mais à la pointé du cœur on percevait un bruit de souffle rude et intense. Évidemment il existait une endocardite avec un symptôme peu habituel, la dyspnée. Quatre jours plus tard le pouls était à 142 et la respiration à 60. Ge n’est que dix-huit jours après son entrée, que cette malade éprouva une vive douleur à la pointe du cœur, avec irradiation à tout l’épigastre. Les apophyses épineuses des quatrième, cinquième ét sixième vertèbres dorsales ne devinrent douloureuses que quatre jours plus tard. Pendant toute la durée de son séjour dans nos salles, cette malade n’eut aucune souffrance dans les articulations, ét elle quitta l'hôpital n’avant plus aucun trouble fonctionnel, mais conservant un fort bruit de souffle à la pointe du cœur.

Ainsi cette jeune femme robuste, ct qui n’avait jamais eu de rhumatisme articulaire, est prise tout à coup, dans un bon état de santé, d’un frisson initial et tel qu’en en éprouve au début d’une phlegmasie. Puis survient de la dyspnée sans douleur de côté, et cette dyspnée, avec fièvre, persiste nn assez long temps avant que la douleur apparaisse. Cette douleur, de nature inflammatoire, devient à son tour la cause occasionnelle du développement d’une névralgie intercostale avec épigastralgie. Et ce qui prouve bien que la douleur fat primi-

tivement d’origine purement inflammatoire, c’est que les points douloureux apophysaires, caractéristiques des névralgics, n’apparurent qu'assez tard après la douleur de côté. Quant à l'existence d’une endocardite, elle ne fut pas seulement évidente par le fait du bruit de souffle à là pointe, mais aussi parce que ce souflle était rude et persista malheureusement alors que tous les autres symptômes avaient disparu. Cette femme conserve une lésion organique qui doit tôt ou tard faire sentir ses funestes effets.

Je veux maintenant, messieurs, vous entretenir d’une connexion qui existe entre l’érysipèle et le rhumatisme. A1 n°y à pas seulement analogie morbide entre ces deux affections qui n’ont d’inflammatoire que lapparence, il v a corrélation. Elles n’ont pas seulement le même génie migrateur, elles peuvent se remplacer l’une l’autre, et, par exemple, le rhumatisme peut succéder à l’érysipèle. Nous avons actuellement une épidémie simultanée d’érysipèle et de rhumatisme, eh bien! voici qu’une jeune fille, couchée au n° 8 de la salle Saint-Bernard, et qui était convalescente d’un érysipèle grave de la face, est prise tout à coup de douleurs rhumatismales. Cette malade , âgée de vingt-deux ans, a déjà eu, dit-elle, des érysipèles très-fréquents. La convalescence de celui dont nous la traitons ne s’établissait pas franchement, elle avait un vague malaise et un peu de fièvre le soir. Au bout de deux jours de cet état indécis, elle éprouva dans la soirée une recrudescence de sa fièvre et une douleur vive dans les genoux. Le lendemain, les articulations étaient tuméfiées. Deux jours plus tard, il y avait un bruit de souffle à la base du cœur et au premier temps; non pas un souflle doux et dû à l’anémie, mais ur souffle rude et évidemment endocardique. Après les genoux, les coudes, puis les poignets et les doigts se prirent: puis ce fut le tour des chevilles et des orteils. Actuellement la jeune malade est dans un état vraiment grave : elle a le soir près de 120 pulsations, ses douleurs sont cruelles ; l'appétit fait absolument défaut, et depuis onze jours que le rhumatisme à fait explosion nous n'avons absolument rien obtenu.

IE ny’est impossible de ne pas rapprocher un instant ce que nous observons ici après l’érysipèle de ce qui se voit si souvent après la scarlatine et plus rarement, il est vrai, après l’érythème noueux. Je vous ai dit combien il était fréquent de voir apparaître le rhumatisme articulaire aigu et même la péricardite ou l'endocardite dans la convalescence de la scarlatine. Or, l'érysipèle, affection dans laquelle la peau est intéressée comme dans la scarlatine, l’érysipèle, qui présente bien plus d’affinités avec les fièvres qu'avec les Phlegmasies, possède comme la scarlatine et l’érythème noueux de la tendance à être suivi de rhumatisme avec endocardite.

Vous vous rappelez sans doute ce que je vous ai dit des relations de la chorée et du rhumatisme. Vous savez que des causes prédisposantes de Ja chorée, le rhumatisme est une des plus puissantes. Dans le plus grand nombre de faits Cités à l'appui de cette loi de corrélation, le rhumatisme précède de plus ou moins longtemps l'apparition de la chorée. Cependant j’ai pu réciproquement annon-

cer quelquefois la venue plus ou moins prochaine du rhumatisme articulaire chez des enfants qu’on m’amenait atteints de chorée ; et l'événement justifiait ma fâcheuse prédiction. Poussez maintenant l'induction à ses dernières limites, et pensez que puisque la chorée, affection rhumatismale, peut précéder l'arthrite de même nature, elle peut tout aussi bien, et par les. mêmes raisons diathésiques, précéder ou accompagner l'endocardite. Ce que l'induction la plus légitime vous porte à conclure, la clinique vient aujourd’hui le confirmer. Vous voyez actuellement dans notre salle Saint-Bernard, au n° 25, une jeune fille de seize ans, atteinte pour la première fois de chorée. Gette maladie datait de huit jours au moment de l'entrée à l'hôpital. Mais il y avait eu trois semaines environ de malaise, avec fièvre légère, absence d’appétit et de sommeil, Puis au bout de peu de jours, la malade avait éprouvé une légère douleur au cœur, sans palpitation ni dyspnée. A aucun moment il n’y avait eu de douleurs articulaires, et jamais non plus cette jeune fille n’en avait éprouvé. La chorée est de moyenne intensité, avec prédominance à gauche, anesthésie et faiblesse notable de tout ce côté. Guidé par l’analogie, j'auscultai le cœur avec grand soin et il ne me fut pas difficile d'entendre un bruit de souffle intense, un peu rude déjà à la pointe du cœur. Ainsi cette malade a eu une endocardite en même temps que sa chorée ; le rhumatisme, au lieu de frapper les articulations, a frappé ici l'endocarde, et la loi de corrélation se trouve une fois de plus, bien qu'indirectement, confirmée. Ce fait est d'accord avec l'observation personnelle de M. le docteur H. Roger. Dans ses leçons cliniques à l'hôpital des Enfants, ce judicieux observateur a récemment dit que dans le quart au moins des cas de chorée qu’il a observés il y avait des complications du côté du cœur, avec ou sans rhumatisme antérieur ou consécutif à la chorée.

Il semblerait que puisque la tunique interne du cœur est si fréquemment affectée dans le cours du rhumatisme articulaire aigu, celle des artères et des veines, identique dans sa structure COMME dans ses fonctions, dût posséder les mêmes affinités morbides et être aussi souvent intéressée que l’endocarde. Rien n’est pourtant moins exact. L’artérite et la phlébite r'umatismales sont infiniment rares. M. Bouillaud dit bien que l'on peut observer des phlébites dans le cours du rhumatisme, mais il n’en cite aucun cas; et il est assez facile de voir qu’il est plutôt guidé par l’analogie que par l'observation. Il nous a été donné cependant d'observer un de ces cas exceptionnels; c’est celui du malade que vous avez vu couché au n° 16 de la salle Sainte-Agnès.

Get homme, âgé de trente-six ans, est pâle, débile; sa peau est blanche et fine. Il a l'habitude de boire avec excès et surtout de l'eau-de-vie. Il entre à l'hôpital le 41 mars 1864, avec un gonflement des genoux et du coude droit. Ce gonflement douloureux existe depuis quatre jours, il a débuté à la suite d’un mouvement fébrile assez intense. Le diagnostic ne saurait être douteux ; c’est d’un rhumatisme articulaire qu'il s’agit. Le malade n’en à jamais eu d’autre atteinte.

La fièvre est modérée, l'état général peu inquiétant. Les deux genoux, le coude, le poignet et l'épaule droits sont gonflés et très-douloureux. Il n'ya pas de souffle au cœur, ni de bruit anomal d'aucune sorte. La respiration s’accomplit régulièrement et le murmure respiratoire est partout entendu.

Une chose nous a frappé dans le récit que nous a fait le malade, c’est que, le jour même du début de l'affection, il a éprouvé une douleur vive dans l’épaisseur du mollet droit, et que le lendemain il a ressenti une douleur analogue dans le mollet gauche. Les mollets sont en effet tendus, comme gonfiés, durs, et la pression en est très-pénible ; mais Ja douleur est surtout produite par une pression exercée sur le trajet des veines saphènes, qui se dessinent sous la peau comme deux cordons indurés. La douleur est aussi fort vive au point d’élection de la douleur dans la phlegmatia alba dolens, c'est-à-dire à la partie postérieure du mollet.

Il ne nous parut pas que ce fussent là les indices d'un rhumatisme musculaire, et l’idée d’une inflammation des veines profondes du mollet nous vint d'autant plus naturellement à l'esprit, que l’induration douloureuse des saphènes indiquait une altération de ces canaux veineux ; mais comme il n’y avait pas d’œdème, nous résolûmes d'attendre avant de nous prononcer sur l'existence d’une endophlébite,

Six jours plus tard, le 18, l’état des jambes est resté le même, mais les pieds sont notamment tuméliés. Depuis cinq jours le bras gauche est tuméfié, et il présente dans toute l’étendue de sa partie interne la teinte jaunâtre de l’ecchymose ; la pression au niveau du biceps est très-douloureuse, et l’on sent dans l’aisselle un cordon dur, douloureux, évidemment formé par la veine axillaire oblitérée. Il y a cela de remarquable que le bras est très-tuméfié, que l’avantbras l’est beaucoup moins et que la main l’est à peine. Il v a encore un épanchement assez abondant dans l'articulation des deux genoux, qui sont, relativement aux jambes, très-peu douloureux. L’articulation radio-carpienne qui à été aflectée, est complétement débarrassée,

Il n’y à toujours pas de souffle au cœur.

Le lendemain, le mollet droit a encore augmenté de volume; il a 30 centimètres de circonférence dans son plus grand diamètre. Celui du côté gauche, également tumélié, n’a que 6 centimètres. Les veines superficielles se sont prises à leur tour, elles ont perdu leur souplesse, et sont douloureuses au toucher. Les bras vont beaucoup mieux, le bras gauche présente toujours de larges taches ecchymotiques. ,

Il n'y à pas de fièvre, pas de chaleur ni de sueur. L'auscultation la plus attentive ne révèle l'existence au cœur d'aucun bruit anomal.

Il est donc évident que chez ce rhumatisant il n'y a pas d’endocardite, mais qu'il est atteint de phlébites multiples ; c’est-à-dire que la diathèse, au lieu de frapper l’endocarde, affecte la tunique interne des veines et qu'il y a une endophlébite.

Le 19, le malade éprouve de la céphalalgie, il voit des mouches volantes :

la douleur qui siége sur la ligne médiane de la tête, le long du sinus longitudinal supérieur, nous fait penser qu'un travail phlegmasique avec oblitération consécutive s'effectue dans ce canal veineux, et nous nous attendons à des accidents cérébraux redoutables ; la céphalalgie et les troubles de la vision, ces phénomènes durent pendant trois jours, puis cessent, sans que noS prévisions soient justifiées.

Le 21, les deux veines fémorales, dans toute leur étendue ; les deux veines humérales, depuis le pli du coude jusque dans Vaisselle, sont complétement indurées et très-peu douloureuses. Aux membres inférieurs, les veines satellites de la saphène interne, et cette veine elle-même, sont dures et douloureuses. Ainsi, les troncs veineux principaux des quatre membres et quelques-unes des veines superficielles sont oblitérés, et il en résulte un œdème des quatre membres. -Le 22, on constate une nouvelle oblitération douloureuse avec rougeur superficielle, au tiers externe et inféricur de l’avant-bras gauche. Du 23 au 26, les veines superficielles de l’avant-bras se prennent successivement: il en est ainsi des veines superficielles des jambes. Pour bien étudier la marche de la phlébite, mon chef de clinique, M. Peter, emploie le moyen suivant : Il trace avec le nitrate d’argent des lignes suivant les contours des veines superficielles qui sont manifestement rouges, de manière qu’on puisse voir ce qu’elles deviendront les jours suivants. Au moment de l'expérience, ces veines, qui étaient rouges et douloureuses au toucher, étaient encore parfaitement perméables et pouvaient être vidées par la pression. Deux jours après l'expérience, elles présentaient un relief considérable, étaient dures, ne se laissaient plus vider par la compression, étaient moins rouges, bien que toujours à peu près aussi douloureuses. Ainsi, la rougeur et la douleur avaient précédé loblitération du vaisseau; par cunséquent l’affection de la paroi veineuse avait précédé la coagulation du sang, par conséquent aussi il y avait phlébite, et cette phlébite n’était pas causée par l'irritation due au contact du coagulum, mais avait au contraire provoqué la formation de celui-ci.

Je n’insiste pas sur les alternatives d'augmentation et de diminution de l'œdème, tenant à la difficulté plus ou moins considérable de la circulation veineuse, je préfère attirer votre attention sur un phénomène nouveau et des plus insolites, je veux parler de l'apparition, le 50 mars, vingt-troisième jour de la maladie, de pétéchies sur toute la cuisse gauche. À ce moment il v avait eu recrudescence des douleurs dans le membre, dont les mouvements étaient devenus impossibles; la température, loin d'y être augmentée, y paraissait plus basse ; la fièvre avait reparu, modérée toutefois, le pouls étant à 92 Île matin et à 100 le soir, mais il était petit, misérable. L'état général semblait des plus graves, et le malade poussait des gémissements continuels.

Le lendemain, l'œdème avait gagné le scrotum et la partie inférieure de l'abdomen. Le-jour suivant, la base de la poitrine était elle-même œdématiée, et la veine mammaire externe était douloureuse dans toute son étendue.

Le 3 avril, vingt-séptième jour de la maladie, l'œdème de l'abdomen et du

thorax augmentait encore, mais la fièvre cessait. Ce jour-là on vovait naître sur la face dorsale du pied gauche, Qui était énormément tuméfié, une large ecchymose. Les jours suivants, des phlyctènes apparaissaient au niveau de cette ecchymose ; il se produisait une éruption de pétéchies sur le genou et la cuisse droite, éruption accompagnée d’une vive douleur ; puis les membres inférieurs furent presque entièrement couverts de pétéchies.

Enfin, vers les derniers jours d’avril, toute la peau de la face dorsale du pied gauche était sphacélée, celle de la partie correspondante du pied droit ne l'était qu’en partie ; aux deux mollets Ja peau s’ulcérait largement : il en était ainsi de la peau du scrotum et du prépuce.

Cependant nous faisions constater aux élèves qui suivent la visite que les veines radiales et cubitales indurées diminuaient peu à peu de volume, et qu'il en était ainsi de la plupart des veines superficielles des membres inférieurs. Nous leur prédisions le retour prochain de la perméabilité et de la circulation dans ces veines, avant que les principaux troncs fussent euxmêmes rendus à la circulation ; et c’est ce qui arriva. fl se passa un bien long temps pour que ces derniers redevinssent perméables. En effet, à la fin du mois de juin, quatre mois après le début de l'affection, les veines axillaires étaient encore indurées, et, bien que la douleur eût depuis longtemps disparu, on ne pouvait pas supposer qu’elles fussént rendues à la circulation. Ce n’est que dans le milieu de juillet que les gros troncs veineux cessèrent d’être oblitérés.

Mais les pertes de substance des pieds et des jambes dégénérèrent en ulcères de mauvaise nature; ulcères sordides qui saignaient au moindre contact et dont la cicatrisation se fit attendre jusqu'au milieu de septembre ; et encore à cette époque, six mois après le début des accidents de phlébite, lulcère du mollet gauche n'était-il pas encore complétement cicatrisé.

Il était difficile de voir un sujet plus profondément anémique; cependant toutes les fonctions s’accomplissaient assez bien : la fièvre avait disparu vers la lin du premier mois de la maladie, les fonctions du cœur étaient intactes, la respiration se faisait bien, l'appétit était assez vif et les digestions parfaites, Il n’y avait pas d’albuminurie ni de diarrhée. C’est à celte conservation des fonctions plastiques que cet homme dut de résister aux redoutables accidents locaux qu’il éprouva. |

Enfin il quitta l'hôpital dans le milieu de septembre avec un œdème persistant du mollet gauche et une cicatrisation incomplète de l’ulcère de cette jambe. Nous pensâmes que le séjour à Vincennes achèverait une guérison diflicilement obtenue à l'hôpital.”

Nous avons surtout insisté dans le traitement sur l'administration du sulfate de quinine et des toniques ; nous avons toujours alimenté le malade, et nous lui avons fait prendre pendant longtemps du vin divrétique.

Si nous analysons maintenant la série d'actes morbides qui s’accomplirent Chez ce malade, nous voyons l'affection rhumatismale frapper presque simul-

tanément les articulations et la tunique interne des veines en respectant l’endocarde, de sorte qu'ici l’endophlébite a remplacé l’endocardite. C’est déjà un premier fait assez insolite, bien que l'analogie histologique rende bien compte ici de l’analogie morbide.

La phlébite produisit ses conséquences habituelles, l’oblitération ; mais l’oblitération, qui fut considérable, entraina un résultat inattendu, la production de pétéchies et d’ecchymoses, et un accident peu commun en pareil Cas, le sphacèle.

Vous savez que le rhumatisme articulaire est l'affection dans laquelle le chiffre de la fibrine est le plus élevé; vous savez aussi qu’un tel état du sang ne prédispose guère aux hémorrhagies ; ne peut-on donc pas admettre qu'ici les pétéchies et les ecchymoses tinrent en grande partie à ce que les oblitérations veineuses étant multiples, et le sang continuant néanmoins à affluer dans les capillaires, ceux-ci se trouvaient distendus outre mesure (puisqu'ils recevaient toujours du sang artériel qu'ils ne pouvaient transmettre aux veines, oblitérées pour la plupart), et qu’ils finissaient par se rompre €n produisant ici des pétéchies et là des ecchymoses ? Ainsi s'expliqueraient la production des hémorrhagies au niveau des points où l'œdème était le plus considérable, et la douleur qui accompagnait ces hémorrhagies.

Quant au sphacèle, si rare dans les oblitérations veineuses, il résulta évidemment de l'extrême distension des tissus, et probablement aussi des troubles de la nutrition interstitielle dans des points où la circulation veineuse était presque complétement suspendue par l'oblitération des veines profondes et superficielles.

La marche des phlébites multiples présenta des particularités qu'il importe de signaler. Ainsi l’inflammation procéda des gros troncs vers les rameaux. Ce furent d’abord les veines profondes des mollets et des bras qui furent douloureuses, et en même temps on voyait l'œdème procéder de la racine des membres vers leur extrémité terminale. La résolution, au contraire, et la désoblitération s’effectuèrent des rameaux vers les troncs. Nous avons pu voir peu à peu les veines superficielles indurées diminuer de volume, puis redevenir perméables, et la circulation collatérale se rétablir ainsi lentement. L'œdème symptomatique disparut beaucoup plus vite dans les membres supérieurs que dans les inférieurs, et dans ceux-ci la cuisse se dégonfla longtemps avant le mollet et le pied. A l’époque même où le malade quitta l’hôpital, le pied et le mollet conservaient un empâtement diffus.

Durant plus d'un mois la circulation fut presque complétement suspendue dans les quatre membres, et l’on peut penser combien la nutrition interstitielle devait être entravée par le fait même de cet arrêt de la circulation locale. Pendant tout ce temps le malade n'avait guère de perméable que les grosses veines du tronc et de l'abdomen, ainsi que celles de la tête, et il était comme amputé des quatre membres au point de vue de la circulation veineuse, Un moment nous eûmes la crainte que les sinus du crâne ne se pris-

sent à leur tour; nous croyons même que le sinus longitudinal supérieur fut oblitéré au moment où ce malade souffrit le long de la suture sagittale; heureusement pour lui qu'il n’en fut pas de ses sinus comme des veines de ses membres, car on comprend ce qu’un tel accident eût eu de fâcheux pour le cerveau, et quelles conséquences en eussent découlé pour le malade. Il est bien remarquable aussi qu'avec de telles causes d’embolies, cet bomme n'ait rien eu du côté des poumons.

Je ne veux pas, en terminant la narration de ce fait, ne pas discuter brièvement les deux hypothèses qu’on peut se poser ici comme en présence de toute oblitération veineuse, L'oblitération a-t-elle été primitive et la coagulation du sang a-t-elle déterminé l’irritation de la veine ? ou bien l'oblitération a-t-elle été consécutive et l’irritalion de la veine a-t-elle causé la coagulation du sang ? En faveur de la première hypothèse, on peut invoquer l'existence dans le rhumatisme d’une augmentation considérable du chiffre de la fibrine, et cette .yperinose rendrait assez bien compte de la coagulation spontanée du Sang aux points les plus extrêmes de la circulation, là où elle est le plus ralentie, c’est-à-dire dans les membres. Mais l’expérience très-simple faite par mon chef de clinique à démontré que Ja rougeur et la douleur de la veine ont précédé son oblitération, et que, par conséquent, c’est bien par les parois veineuses que l'affection a commencé, de sorte que c’est consécutivement à la maladie de la veine que le sang s’est coagulé. Il est donc bien évident que notre malade a eu des phlébites, et que ces phlébites ont été rhumatismales ; la multiplicité même des veines affectées indique assez l'existence d’une diathèse frappant non point isolément, mais sur tout un système. Seule, une affection générale était capable de produire des lésions tellement étendues et tellement symétriques.

Cela dit sur les singularités cliniques du rhumatisme articulaire aigu, revenons à ses complications les plus habituelles.

Le rhumatisme aigu fait donc les maladies du cœur, aussi devrez-vous vous attacher à conjurer le séjour de la fluxion rhumatismale sur la séreuse cardiaque. La médication révalsive est assurément le meilleur moyen dont nous puissions disposer. En même temps, vous devrez recommander aux malades toutes les précautions hygiéniques pour que le rhumatisme n’abandonne point les articulations; vous ferez appliquer sur la région du cœur des ventouses Scarifiées, ou mieux encore des irritants de la peau, sinapismes, vésicatoires, qui diminueront la fluxion vers le cœur lui-même. Je n’aime guère les théories en thérapeutique, aussi ne dois-je point tenir à la théorie de la révulsion ; mais ce que je sais, et ce que tous les cliniciens ont constaté, c’est que l’application des révulsifs sur la région du cœur calme, puis fait disparaître souvent les douleurs, les palpitations, et que le cœur ne tarde pas à recouvrer la régularité de ses battements. En même temps, vous devez faire le traitement général de la maladie, traitement qui varie suivant les constitutions médicales

et individuelles, et qui réclamera soit l'emploi des saignées, des purgatifs, des alcalins à haute dose, soit ladministration du sulfate de quinine, de l’aconit ou de la digitale.

Comment des médicaments si variés peuvent-ils tendre vers le même but, la guérison de la maladie? Une maladie aussi nettement caractérisée que le rhumatisme ne devrait avoir qu’un remède, mais ce remède spécifique n’est point à notre disposition. Lorsqu'on a vieilli dans la pratique de l’art médical, on est conduit à accepter, avec Sydenham, Boerhaave et Stoll, que le rhumatisme aigu est une pyrexie spéciale qui exige certaines conditions individuelles et atmosphériques pour se manifester. Cette pyrexie offre plusieurs éléments caractéristiques. Vous ne l’observerez que chez certains individus, dans certaines familles; elle a son siége d'élection anatomique dans le tissu fibroséreux, elle donne au sujet qui est frappé un aspect particulier ; l'élément inflammatoire ne saurait être nié par aucun clinicien; l'analyse chimique nous démontre que le sang est chargé de fibrine, mais il renferme un autre élément morbide dont nous ignorons la nature, et dont l’existence seulement nous est révélée par des manifestations morbides constantes. Encore est-il que ces manifestations sont ie plus souvent passagères et ne laissent ordinairement aucune trace de leur passage, sû ce n’est sur le cœur.

Le rhumatisme est essentiellement migrateur; s’il frappe constamment le tissu fibro-séreux en divers organes, il abandonne une articulation pour en frapper une autre, et souvent revenir à l'articulation primitivement frappée. De plus, il peut envahir des organes dont les fonctions ne sauraient être troublées un certain temps sans entraîner la mort; l'examen mnécroscopique ne nous dévoile dans ces organes aucune lésion qui nous rende compte de la terminaison funeste. Aussi les anciens, qui avaient bien étudié le rhumatisme, Voyaient-ils dans cette maladie une matière fluide qui parcouraïit tout l'organisme et prenait droit de domicile passager sur différents organes.

L'indication pour eux était nettement marquée, et c’est un chapitre bien intéressant à lire que celui où Van Swieten commente l’aphorisme (1493) de son maître Boerhaave, Il fallait, suivant cet habile observateur, à tout prix éliminer là matière morbide, et comme elle circulait dans les humeurs, il fallait quelquefois ouvrir la veine et donner une libre et abondante sortie au liquide sanguin, C'était mettre dehors une grande partie de la matière rhumatismale. Mais Van Swieten recommande de ne point abuser de ce moyen, parce qu'il ne pourrait être longtemps employé sans menace de syncopes et de convulsions. Les purgatifs et les sudorifiques sont aussi recommandés par l’illustre professeur de l’université de Vienne, toujours afin d'éliminer par quelque émonctoire naturel la matière morbifique.

Cette matière morbifique, en circulation avec les humeurs normales de l’économie, pouvait être déposée sur les viscères après avoir abandonné les articulations. De là devait naître la théorie des métastases, c’est-à-dire du déplacement de la matière qui faisait la maladie en un point quelconque de l’or-

ganisme. Aussi, lorsque les anciens auteurs voyaient la douleur articulaire disparaître en même temps que le malade se plaignait de dyspnée, d’oppression et de toux, ils n'hésitaient pas à affirmer que la matière rhumatismale s'était portée sur le poumon ou sur les plèvres. Van Swieten nous apprend que plusieurs fois, en semblable circonstance, l’autopsie avait démontré qu’il existait une hydropisie de poitrine ou un engorgement pulmonaire. Même remarque chinique était faite pour les accidents cérébraux qui survenaient dans le cours du rhumatisme, et dans ces cas on avait constaté l'existence d’un épanchement séreux autour du cerveau et dans les cavités ventriculaires.

Force nous est donc, messieurs, de reconnaître que, vers le milieu du siècle dernier, la maladie rhumatismale avait été parfaitement étudiée dans ses diverses manifestations. Aussi les différents travaux qui ont été publiés dans ces dernières années sur le rhumatisme viscéral, et en particulier sur le rhumalisme cérébral, n’ont-ils eu d'autre mérite que d'appeler de nouveau l’attention du monde médical sur les manifestations secondaires du rhumatisme,

Il arrive quelquefois, messieurs, que les viscères sont primitivement envahis par le rhumatisme:; il existe, vous le savez, une forme de pneumonie à laquelle on a donné le nom de pneumonie rhumatismale, elle se montre quelquefois avec tous les signes physiques et rationnels de la pneumonie inflammatoire : le point de côté, la toux, l'oppression, l’expectoration sanglante, la matité, les râles et le souffle; aucun symptôme, aucun signe physique ne fait défaut. Mais ce qui distingue cette pneumonie et en fait une espèce, c’est que d'un jour à l’autre, du matin au soir, tous les symptômes de la pneumonie pourront disparaître, sans suivre la marche décroissante que l’on observe dans la pneumonie inflammatoire. D’autres fois, les malades ont un point de côté, de l’oppression, des râles crépitants, sous-crépitants et du souffle, mais l’expectoration est seulement visqueuse ou catarrhale et ne présente point trace de sang. La maladie rhumatismale peut rester limitée au poumon, cependant il n’est pas rare de voir apparaître des douleurs articulaires au moment où cessent les symptômes de la pneumonie.

De même les enveloppes cérébrales ou médullaires peuvent être le siége primitif du rhumatisme. Je vous ai rapporté, dans nos conférences sur le rhumatisme cérébral, plusieurs observations où les enveloppes de l'axe cérébrospinal avaient été primitivement envahies par le rhumatisme.

Rappelez-vous l'observation de ce malade, qui entrait salle Sainte-Agnès avec de la fièvre et des douleurs lombaires si fortement accusées que ce symptôme me fit croire d’abord que nous avions affaire à la rachialgie de la période d’imvasion de la variole. Le lendemain de notre premier examen nous constations une fluxion rhumatismale dans l’un des genoux, en même temps que le malade disait ne plas souffrir de la région lombaire,

Rappelez-vous encore l’observation de cette infirmière de la salle Saint- Bernard qui, rhumatisante depuis. plusieurs années, était prise tantôt de rachialgie avec paraplégie incomplète, tantôt de douleurs de tête avec trouble

de la vue et malaise général, puis tout à coup survenaient des douleurs articulaires et tous les symptômes médullaires ou cérébraux disparaissaient.

Je ne saurais trop vous engager, messieurs, à fixer ces faits dans votre mémoire, parce qu'ils vous aideront certainement dans le diagnostic des manifestations rhumatismales et vous tiendront en garde contre une thérapeutique souvent inutile, sinon nuisible.

Je termine, messieurs, ces considérations générales sur le rhumatisme aigu en vous faisant remarquer que le passage de la maladie aiguë à l’état chronique est très-rare, si ce-n’est dans les cas où le rhumatisme n’a envahi qu'une seule articulation. Il semble qu’en pareille circonstance la maladie doive épuiser toute sa puissance morbide sur une seule articulation, et que, par son intensité et sa durée en un seul point, elle regagne ce qu’elle a perdu en étendue. Quoi qu’il en soit, en semblable cas, le rhumatisme fait une arthrite chronique avec altération de la synoviale des cartilages et du tissu osseux ; l'affection locale, dite tumeur blanche, est souvent la conséquence de semblables localisations du principe rhumatismal. Dans nos salles de clinique vous avez pu étudier ces artbrites chroniques si douloureuses qui ont pour siége d'élection le genou et le poignet, vous avez vu aussi le bénéfice que retiraient les malades de Papplication des cataplasmes de mie de pain camphrée, avec extrait de belladone et d’opium. Ces cataplasmes ne doivent être renouvelés qu'après huit et dix jours. Alors, sous l'influence de l'immobilité absolue, de la température et de l’absence de la douleur, nous avons presque toujours obtenu la guérison de ces arthrites rhumatismales chroniques,

Mais si le rhumatisme multiarticulaire aigu passe rarement à l’état chronique, il est au contraire sujet aux récidives. — Aussi, lorsque vous voyez un malade affecté de rhumatisme, devez-vous chercher à savoir si antérieurement il n’a pas déjà eu quelques manifestations rhumatismales aiguës; la connaissance d’une première atteinte est chose importante, car dans le cas où votre oreille découvrira quelque souffle cardiaque, vous aurez, dans l'espèce, à faire la part de la maladie antérieure. —Vous devez aussi avertir les malades qu'ils auront à craindre de nouvelles attaques de rhumatisme, et partant qu'ils devront éviter toute cause déterminante de la maladie.

Le rhumatisme est peut-être de toutes les affections aiguës celle qui produit le plus rapidement l’anémie. La pâleur extrême des malades, le souffle vasculaire, l'ampleur hydrémique du pouls témoignent d’un état cachectique aigu, complétement indépendant de la médication mise en usage ; mais, de plus, si le liquide sanguin perd une notable quantité de ses globules rouges, il acquiert, pendant la période aiguë de la maladie, une grande quantité de fibrine. Je n'oserais dire que l'excès de fibrine fait la plasticité plus grande de sang, mais les productions fibrincuses sur les valvules témoignent d’une tendance extrême à la coagulation. Faut-il croire que cet excès de fibrine dans le sérum du sang est la conséquence de l'élément prétendu inflammatoire du rhumatisme ? Discuter sur ce sujet nous paraît chose oiseuse, aussi préférons-nous constater

simplement le fait de la fibrination extrême du sang, en même temps que l'état cachectique aigu des malades. La crase du sang est tellement modifiée par la maladie rhumatismale aiguë, qu’il faut plusieurs mois pour que les malades recouvrent la plénitude de leur santé.

Je ne crois pas devoir insister longuement sur le traitement du rhumatisme articulaire aigu. L'expérience clinique m'a appris que la conduite la plus sage consistait à ne pas intervenir avec un mode de traitement arrêté à l’avance. La fièvre, la douleur et la fluxion rhumatismale sont choses nécessaires dans une certaine mesure, pour que la maladie ait une issue heureuse ; aussi devonsnous le plus souvent chercher seulement à imiter la nature, c’est-à-dire à entretenir les sueurs des rhumatisants, à calmer les douleurs articulaires, et surtout nous bien garder, par un traitement maladroit, de faciliter les métastases viscérales.

Loin de moi la pensée d’accuser le sulfate de quinine d’avoir jamais causé le rhumatisme cérébral. Ne savons-nous pas que la métastase sur le cerveau peut avoir lieu dans des cas où les préparations de quinine n’ont point été prescrites. Je pense cependant qu'il est prudent, surtout chez les sujets qui, par leurs antécédents ou leurs habitudes, doivent faire craindre une certaine susceptibilité cérébrale, de bannir du traitement tout médicament qui peut congestionner l’encéphale, et partant appeler la fluxion rhumatismale vers cet organe.

En Angleterre, depuis quelques années, sur le conseil du docteur Garrod, plusieurs médecins auraient employé avec succès le bicarbonate de soude à la dose de 15, 20 et 35 grammes par jour. Ce traitement, suivant ces mêmes médecins, modérerait la fièvre, diminuerait la fluxion inflammatoire, sans déterminer des métastases viscérales, et rendrait moins longue la durée du rhumatisme. Espérons, messieurs, que ces faits si importants seront confirmés par le temps. Mais en soangeant avec quelle facilité l’abus des eaux de Vichy rend anémiques les gens bien portants, je ne puis me défendre de la crainte d'augmenter encore l’anémie des rhumatisants par le bicarbonate de soude.

Ce qui a été écrit sur le traitement du rhumatisme, au moyen des hautes doses de sulfate de quinine, de nitrate de potasse, et des préparations antimoniales, n’est certes pas de nature à porter la conviction dans l’esprit des praticiens. En effet, dans la plupart des observations, il n’a pas été tenu un compte assez sévère du début de la maladie, de son intensité, de sa durée et de ses rechutés, pour qu'il me soit permis de vous donner des conseils qui engageraient ma responsabilité. Je vous dois, messieurs, le résultat de mon expérience, et j'avoue qu'aucune médication ne me semble pouvoir être préférée d’une façon absolue, Il faut être observateur attentif de la marche de la maladie et ne point se hâter; de vouloir interpréter les actes de la nature. Le rhumatisme a une cause qui nous est cachée dans son essence; il porte ordi nairement ses manifestations sur plusieurs articulations, les complications

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viscérales sont rares. Notre devoir est donc de ne point intervenir trop activement, à moins d'indications. bien précises.

Je vous ai déjà dit quelle était ma conduite dans les cas de complications cardiaques. Lorsque des troubles cérébraux vous feront craindre la localisation rhumatismale sur les enveloppes de l’encéphale, la gravité de cette complication vous permet de beaucoup oser, encore ne devrez-vous pas trop différer votre intervention: En même temps que vous. essayerez par des révulsifs de rappeler la fluxion sur les jointures primitivement envahies, vous pourrez avoir recours à des purgatifs salins qui, en déterminant d’abondantes garderobes, c’est-à-dire en soustrayant au sang une grande partie de ses éléments liquides, rejetteront peut-être au dehors une certaine quantité de la matière morbifique. Je n'ose vous affirmer que semblable intervention sera heureuse, mais assurément elle n’aura aucune conséquence grave pour le malade, et en agissant de la sorte, vous n’introduirez point dans l'organisme quelque élément nouveau dont nous ignorons le:mode d'action,

Une fois la convalescence bien établie, ne négligez jamais de recommander de grandes précautions hygiéniques, engagez surtout les. malades à éviter scrupuleusement toute cause de refroidissement. Quant à l’anémie rhumatismale, elle ne réclame guère de médication spéciale. Une bonne alimentation et le grand air rendront au liquide sanguin les globules rouges qui lui manquent, et bientôt disparaîtra l’excès de fibrine que vous aviez constaté. |

Il me reste maintenant, messieurs, à vous entretenir de l'endocardite ulcéreuse. Ce n’est certes point une maladie nouvelle, elle a existé de tout temps, à titre de complication du rhumatisme articulaire aigu, ou indépendamment de cette maladie générale. Mais, ainsi que je vous l’ai fait remarqué en étudiant avec vous le goître exophthalmique, l’ataxie locomotrice, la paralysie labioglosso-laryngée et l’atrophie musculaire progressive, l'attention des meilleurs observateurs est parfois distraite. On se contente de consigner, d'étudier les faits devenus vulgaires, et il faut un concours de circonstances tout fortuit, pour qu'une lésion que l'on avait remarquée à une autre époque, sans y attacher d'importance, frappe fortement l'attention, et devienne l'objet d'une étude spéciale qui ne tarde pas à devenir féconde.

Lorsque M. Bouillaud n’avait point encore découvert sa loi de coïncidence des maladies aiguës du cœur avec le rhumatisme articulaire aigu, on avait noté assurément l'existence de troubles fonctionnels du cœur dans le cours du rhumatisme : car les malades, en pareille circonstance, avaient dû se plaindre parfois de palpitation, d’oppression et de douleur dans la région du cœur. De plus, si vous consultiez les lettres de Morgagni et le Sepulchretum de Bonet, | vous y retrouveriez certainement notées et décrites des altérations du péricarde et des valvules cardiaques, chez des malades qui avaient succombé aux progrès d’un rhumatisme articulaire aigu. Tous ces faits cliniques et anatomiques étaient réels, on les avait vus, mais on n’avait point saisi la relation

ET DE L’ENDOCARDITE ULCÉREUSE. h03

qui existait entre eux et ils étaient restés lettres mortes. À M. Bouillaud appartient la gloire d’avoir découvert et démontré cette relation.

Ajoutons encore que mon savant collègue à la Faculté, ayant remarqué que plusieurs malades avaient succombé avec des symptômes typhoïdes dans le cours d’une endocardite gangréneuse, appelait l'attention sur ces phénomènes spéciaux et avertissait déjà les observateurs attentifs qu’il y avait dans cette voie quelque nouvelle découverte à faire (1). M. Bouillaud avait été conduit à cette réflexion par plusieurs observations qui sont consignées dans son Traité des maludies du cœur et en particulier par les faits que lui avaient communiqués MM. Saussier, Gigon (d'Angoulême) et Rivière.

L'’anatomiste Senhouse Kirkes nous semble être le premier qui ait mis à profit l'avertissement de M. Bouillaud, et dans un savant travail dont nous possédons un extrait (2), vous trouverez étudiées, d’une manière fort remarquable, plusieurs des conséquences des altérations valvulaires du cœur. Si Kirkes n’a point décrit l’endocardite ulcéreuse, il a du moins démontré par des observations quels sont les effets principaux qui résultent soit du détachement de concrétions fibrineuses développées dans le cœur, soit de leur mélange avec le sang. À cette époque, comme chacun pourra s'en convaincre en lisant les observations de cet intéressant mémoire, le docteur Kirkes avait déjà établi quelles pouvaient être les conséquences de la migration des concrétions valvulaires sur la circulation périphérique et pulmonaire. Il avait sur les mêmes malades constaté le ramollissement cérébral avec hémiplégie subite et aphasie, par oblitération embolique de l'artère sylvienne (3). Il avait constaté l'existence des infarctus de la rate et du rein, coïncidant avec une oblitération des gros troncs vasculaires de ces organes. Les petites ecchymoses de la peau et des muqueuses, épanchements sanguins, au centre desquels il avait trouvé une petite tache de couleur jaune ou chamois, étaient pour le docteur Kirkes le résultat d’embolies capillaires. Le même auteur avait de plus remarqué que les lésions de la valvule tricuspide déterminaient de graves altérations du parenchyme pulmonaire. Enfin il avait été conduit à accepter, ainsi que le prouve la quatrième observation de son mémoire, que la fibrine divisée pouvait donner lieu à une 2nfection. du sang qui se traduisait par des symptômes typhoides.

Vous voyez donc, messieurs, que le docteur Kirkes avait fait de grandes découvertes, auxquelles d’autres auteurs n’ont pas rendu une justice assez marquée, et s’il n'a pas décrit l'endocardite ulcéreuse, il: avait compris et démontré que des concrétions de fibrine à l’état moléculaire, emportées du . cœur dans le torrent circulaire, pouvaient être l’origine des accidents typhoïdes que l’on observe dans l’endocardite ulcéreuse,

(4) Traité clinique des maladies du cœur. Paris, 1841, t. IT, p. 308. (2) Archives de médecine, mars 1853.

(3) Loc. cit., p. 298.

h0% DU RHUMATISME ARTICULAIRE AIGU

Il est presque impossible en effet de déterminer la part bien distincte qui revient à la fibrine moléculaire et aux productions de l’ulcération dans les phénomènes d’intoxication que nous aurons à étudier. Nous savons qu'on à avancé, à l’appui de ces distinctions, que la fibrine était dissoute par les alcalis et les acides, tandis que les cellules de tissu conjonctif et les productions plasmatiques nouvelles résistaient à l’action de ces réactifs. On voulait établir, avec de telles distinctions, qu’il existait une grande différence entre les phénomènes de l’embolie capillaire fibrineuse et ceux qui étaient dus à l'infection du sang par un produit orgänfque autre que la fibrine. Mais cette distinction ne peut être sérieusement prise en considération dans l’état actuel de la science, car lors même que toujours le microscope serait venu confirmer le résultat quelquefois douteux ou au moins très-incomplet de l'analyse chimique, il n’en reste pas moins constant aujourd’hui que de fines concrétions moléculaires de fibrine, emportées des valvules cardiaques par le courant sanguin, ont donné naissance à des phénomènes d'intoxication typhoïde. De plus, dans les observations que l’on cite à l’appui de l’intoxication par endocardite ulcéreuse, vous retrouverez des infarctus viscéraux, qui sont dus à des embolies fibrineuses de volume variable. Pour être convaincu de la valeur de cette remarque, il suffit de lire les observations auxquelles M. Charcot fait allusion dans son mémoire, et la très-remarquable observation du docteur Chalvet qui a été consignée dans le travail de M. Lancereaux.

Nous aurons du reste occasion de revenir sur ces faits. Toutefois il nous paraît impossible de ne pas admettre que la fibrine donne lieu, dans quelques circonstances, à des phénomènes d'intoxication. Kirkes, nous le répétons, a été un des premiers à établir ce fait. M. Bouillaud, avons-nous dit, avait appelé l'attention sur l’endocardite gangréneuse et sur ses conséquences, mais il nous faut arriver jusqu’à ces dernières années pour trouver des descriptions complètes de l’endocardite ulcéreuse. — Virchow, Bamberger et Freidreich ont pris part à cette importante découverte. En France, MM. Charcot et Vulpian (1) ont publié, en 1861, un mémoire qui a vulgarisé les idées des auteurs allemands, et depuis, plusieurs observations d’endocardite ulcéreuse ont été recueillies dans les hôpitaux de Paris. Déjà, dans la même année, MM. Charcot et Vulpian avaient démontré la vascularisation inflammatoire des valvules aortiques et fait entrevoir toutes les conséquences du travail inflammatoire de ces valvules.

L’ulcération valvulaire peut cependant être, produite sans travail iuflammatoire appréciable, elle reconnaît donc divers processus de formation. En eflet, et c’est le cas le plus communément observé, on ne constate point d’hypérémie des valvules ; il existe seulement une perte de substance d’étendue variable, plus ou moins profonde, tomenteuse, dont les bords sont quelque-

(4) Note sur l'endocardite ulcéreuse aiguë à forme typhoïide. (Mémoires de la Société de biologie, année 1861. Paris, 1862, p. 205.)

fois irréguliers, libres ou couverts de végétations fibrineuses. — Au fond de l’ulcération existent des productions plasmatiques nouvelles , des corpuscules pyoïdes, granuleux, des cellules de tissu conjonctif. — La valvule peut être perforée, d’autres fois l’ulcération gagne le bord libre de ces valvules dont les bords sont déchiquetés, avec de petits prolongements fibrillaires ou lamellaires.

Ces ulcérations ont pour siége, le plus souvent, les valvules mitrale et aortique ; les valvules tricuspide et pulmonaires peuvent cependant subir la même altération.

Dans les cas où les valvules du cœur gauche fourniront un exsudat purulent abondant, on comprend qu’elles puissent donner naissance à l'infection purulente ; dans les cas, au contraire, où l’exsudat sera seulement composé de tissu conjonctif, de molécules graisseuses et fibrineuses, elles seront la source d’embolies capillaires et d’infection putride. Lorsque la valvule est le siége d’une hypérémie vasculaire, il est permis, pour se rendre compte du processus morbide, d'admettre que le travail inflammatoire a été la cause de l’ulcération ; mais dans les cas où il n’y a point d'injection capillaire appréciable, il faut supposer que la valvule était le siége de quelque athérome ramolli dont la poche s’est rompue, ou bien qu’il s’est fait dans le tissu valvulaire une altération de nutrition analogue à la gangrène. Quoi qu’il en soit, au niveau même de l’ulcération ou autour de l’ulcération, on constate presque toujours de petites granulations fibrineuses isolées ou agglomérées.

Il était nécessaire, messieurs, de vous décrire la lésion anatomique avant de vous dire les symptômes qui permettent de supposer l'existence de l’ulcération valvulaire. Le plus souvent, dans le cours d’une affection rhumatismale aiguë, quelquefois dans les derniers mois de la grossesse ou quelques semaines après l’accouchement, d’autres fois à la suite d’un état cachectique, d’une affection cardiaque de date ancienne ou récente ; ènfin, dans des circonstances qui ne se rattachent à aucun état morbide bien déterminé, les malades accusent un malaise général avec douleurs articulaires et courbature qui ont été précédées d’un frisson unique. Dès les premiers jours, il y a perte de l'appétit, quelquefois des envies de vomir avec douleur épigastrique. On observe même de la diarrhée et du ballonnement du ventre. La prostration du malade et les symptômes abdominaux autorisent le diagnostic d’une fièvre typhoïde au début.

D’autres fois, après quelques jours de malaise, les malades sont pris tout à coup de frisson, ils ont des vomissements fréquents, incoercibles, et une diarrhée abondante. Dans une observation on a noté l'existence de crampes, le refroidissement des membres, l’altération des traits : la voix était éteinte. De même que dans certaines cholérines on constate une période de réaction, les troubles gastro-intestinaux peuvent alors disparaître, puis il survient des symptômes cérébraux, le malade tombe dans le coma, et la mort arrive huit, dix Où quinze jours après le début des accidents.

Dans plusieurs observations on fait mention de l'existence d’un ictère plus

ou moins foncé qui survenait dans le cours de la maladie. Alors rapprochant la coloration ictérique de la peau des symptômes typhoïdes du ‘début, on avait été conduit à supposer l'existence d’un ictère grave. Cette supposition était d'autant iplus admissible que l'on avait remarqué sur la même malade des vétéchies ‘et des ecchymoses assez étendues.

Si nous résumons une description symptomatique encore fort incomplète, nous constatons ‘que dans des circonstances variées les malades ont été pris de malaise, puis de troubles généraux qui rappellent les symptômes de toute intoxication, frisson au début, unique ou se répétant d’une façon irrégulière, prosträtion, abattement des forces, troubles des fonctions intestinales et hépatiques. Un tel ensemble de symptômes pourrait donc, au début de la maladie, faire penser à une fièvre typhoïde de forme adynamique, à une cholérine ou à un ictère grave.

Mais si l’on a soin de porter son attention sur le cœur, on reconnaîtra, dès le premier examen, que cet organe présente des modifications dans le rhythme de ses battements ‘et dans l'intensité de ses bruits, faits qui ne sont point en rapport avec ceque l’on constate ordinairement dans les ‘observations de fièvre typhoïde, de ‘cholérine cet d'ictère grave. En effet, le premier ou le second bruit normal sera remplacé par un bruit de soufflet qui ne peut être rapporté qu’à l'existence d’une lésion valvulaire. Les autopsies'ont démontré que l'endocardite ulcéreuse pouvait déterminer des lésions sur la valvule mitrale et les valvules aortiques, elles ‘ünt aussi mis hors de contestation que ces lésions pouvaient donner lieu à un rétrécissement et à une insuffisance des mêmes orifices.

De plus, il'peut se faire que les dépôts fibrineux qui recouvrent ou entourent les ulcérations valvulaires soient disposés ‘de telle ‘sorte ‘que iles ‘bruits disparaissent passagèrement, où que l’un des deux bruits 'morbides persiste seul.

Quoi qu’il en soit, l’examen du cœur, faitchaque jour avec l'attention nécessaire, ne laissera bientôt aucun doute sur l'existence d’une lésion cardiaque, partant il faudra rechercher quelle part cette lésion peut'avoir dans!la production des phénomènes locaux ét généraux ‘observés.

Les symptômes typhoïdes trouveront alors leur raison d’êtretans une infec-. tion générale produite par le mélange avec le sang de matières ‘organiques: détachées des valvüles ulcérées. Ces matières organiques agiront «encore à la: façon de corps oblitérants du‘système artériel ;élles détermineront des obstructions vasculaires et des infarctus viscéraux dans la rate ét dans /les reins, ou! bien de petites oblitérations capillaires et de petites hémorrhagies interstitielles. cutanées ou muqueuses, au centre desquelles on retrouvera de la fibrive Jau-: nâtre. Enfin il est probable que ces détritus ‘organiques, agissant alors à la façon des corps étrangers, ‘pourront déterminer-de pétits abcès miliaires.

Les abcès métastatiques de l'infection purulente ‘ont'des organes d'élection; peut-être de nouvelles observations démontreront- elles que les embolies capil-

jaires se produiront le plus souvent dans des parenchymes déterminés. On sait déjà que ‘les infarctus sont surtout:communs dans la rate, puis dans le rein, ét que ce n’est qu'exceptionnellement qu’on en a rencontré ‘dans le foie. Cette rareté de l'infarctus du foie tient-elle au mode d’origine de l'artère hépatique au tronc cœliaque. Cela est possible ; toutefois, si les végétations fibrineuses d'un certain volume n’ont point de tendance à s'engager dans l’artère hépatique, il n’en saurait être de même des détritus valvulaires, moléculaires, qui, suspendus dans le sang, peuvent circuler avec la même facilité que les globules rouges; ainsi peut-on se rendre compte des troubles apportés dans la fonction du foie par le passage d’un sang vicié à travers l’organe hépatique et de l’ictère observé-en pareille circonstance.

Les ecchymoses multiples que lon constate sur la membrane muqueuse gastro-intestinale, sur celle des voies aériennes, en même temps que dans le parenchyme pulmonaire et sur lesplèvres, peuvent encore expliquer en grande partie les différents troubles observés du côté de ces appareils.

Notez encore, messieurs, que dans quelques observations d’endocardite ulcéreuse, on a trouvé des embolies dans les artères cérébrales, qui avaient eu pour conséquence des paralysies hémiplégiques.

Ne résulte-t-il pas de cet ensemble de faits anatomiques et cliniques, que dans les cas où il existéra des signes d’oblitération subite des artères, des ecchymoses, de l’ictère et les symptômes d’une infection du sang, il faudra rechercher avec grand soin si le cœur ne présente point quelque altération valvulaire,

Je regrette de n'avoir point recueilli dans mon service de clinique des faits que je puisse rapporter ici à lappui des considérations qui précèdent, mais je veux, pour combler cetie lacune, vous donner les détails principaux de l'observation qui à fait le sujet du mémoire de MM. Charcot et Vulpian (1), puis d’une observation que le docteur Chalvet (2) a recueillie pendant son internat, dans le service de M. Matice, à l’hôpital Saint-Antoine.

Le fait d’endocardite ulcéreuse que nous devons à MM. Charcot et Vulpian a été observé à l’Hôtel-Dieu dans le service de M. le professeur Rostan. Il offre cette particularité remarquable que la lésion valvulaire avait pour siége le cœur droit, et que cette lésion a donné lieu à des altérations locales, limitées au poumon, et à des symptômes généraux typhoïdes.

Voici le résumé de cette observation :

Un homme de trente ans, plombier, ayant toujours joui d’une santé parfaite, est pris tout à coup, après une fatigue excessive, d’un frisson très-fort, de céphalalgie ‘et de vives douleurs lombaires. Cinq jours après, il demande son

(4) Note sur l'endocardite ulcéreuse aiqüe à forme typhoïide. (Mémoires de la Société de biologie, année 1861. Paris, 1862.)

(2) Lancereaux. Recherches pour servir à l’histoire de l’endocardite suppurée et de lendocardite ulcéreuse. (Mémoires de la Société de biologie, année 1862, Paris, 1863.)

entrée à l’Hôtel-Dieu et l’on constate la plupart des symptômes d’une fièvre typhoïde : la fièvre était vive, la langue couverte d’un enduit saburral, F'abattement était extrême, il y avait de la céphalalgie et un peu de toux. Notez que ce malade avait récemment soigné sa femme qui elle-même était affectée de fièvre typhoïde.

Le septième et le huitième jour de la maladie, mêmes symptômes, de plus on constate une tache rosée lenticulaire sur l'abdomen, il existe une tympanite très-prononcée. La langue est sèche et fendillée, la bouche pâteuse ;-la soif est continuelle et les vomissements fréquents. Le pouls est plein, fréquent. Il existe un bruit de souffle à la région moyenne du cœur, perçu entre les deux bruits normaux, et qui diffère du bruit de souffle qui avait été perçu à la base le jour de l'entrée du malade. La respiration est difficile, il y a des râles crépitants dans les deux poumons.

Le neuvième jour, mêmes symptômes typhoïdes que les jours précédents, de plus impossibilité d’uriner. L’urine obtenue par le cathétérisme ne contient point d’albumine, comme cela avait eu lieu le cinquième jour de la maladie. Il n’y a point de cours de ventre analogue à celui qu’on observe ordinairement dans la dothiénentérie. On est frappé du grand développement des veines sous-cutanées des membres supérieurs. Le pouls est toujours fréquent, plein, bondissant; bruit de souffle cardiaque aux deux temps.

Le dixième jour, même stupeur, pâleur du visage; sueur sur tous Îles points de la peau. Pas de douleurs thoraciques ou précordiales. Le pouls veineux cependant est très-marqué dans les jugulaires, et les veines des membres inférieur et supérieur sont très-gonflées. Le pouls conserve sa fréquence et l'amplitude des jours précédents ; l’auscultation du cœur ne laisse alors aucun doute sur l'existence d’une grave lésion valvulaire. Le douzième jour, alternatives de repos et d’agitation avec un peu de délire. Les garderobes sont liquides et abondantes. Le visage est pâle et exprime la stupeur. Sueurs toujours abondantes.

Râles sous-crépitants et vibrants dans toute l'étendue des poumons en arrière, sans souffle et sans matité.

Le ventre reste ballonné, pas de taches rosées lenticulaires, point de douleurs abdominales à la pression.

Les jointures ne présentent aucune altération.

L’urine obtenue par le cathétérisme ne renferme point d’albumine.

Le douzième jour, le malade a eu plusieurs garderobes liquides. Il a déliré une grande partie de la nuit. Le visage est très-abattu Les réponses sont lentes, mais nettes. Le malade dit qu'e/ se érouve très-bien. Le pouls est plus faible. L’auscultation fournit toujours les mêmes signes du côté du cœur et des poumons. La mort à lieu le soir du treizième jour et n’est point précédée de convulsions. Le malade à conservé sa connaissance jusqu'aux derniers moments.

Quelles conclusions convient-il de tirer de cet exposé clinique? Un homme,

qui se disait bien portant, est pris tout à coup de frisson après s'être trouvé dans des conditions de dépression physique et morale. Bientôt l’ensemble de Symptômes généraux autorise le diagnostic d’une fièvre typhoïde. Le septième jour apparaît une tache rosée lenticulaire. Mais il faut remarquer qu’il n’y avait point eu d’épistaxis, et que si ia langue et l'estomac présentaient des modifications en rapport avec une lésion intestinale, il n'y avait point eu dans les premiers jours les garderobes fréquentes et liquides que l’on observe ordinaire- ‘ment dans la fièvre typhoïde.

À partir du huitième jour, si l'on avait eu affaire à une fièvre typhoïde, les phénomènes généraux et surtout les troubles du côté de l'intestin seraient devenus plus marqués; au contraire, il existe un état stationnaire dans ces Symptômes jusqu’au treizième jour, et le huitième l’auscultation révèle l’existence d’une lésion organique du cœur, en même temps que des râles plus accusés et répandus dans une grande étendue de la poitrine. De plus, la tension du système veineux périphérique et la persistance du pouls veineux des jugulaires ne pouvaient guère laisser de doute sur l'existence d’une lésion des valvules du cœur droit. Enfin l'absence d’aggravation des symptômes que l’on observe ordinairement dans le second septénaire de la dothiénenterie devait indiquer que l’on avait affaire à un état typhoïde plutôt qu’à une dothiénentérie, MM. Charcot et Vulpian, du reste, avaient pensé qu’il en était ainsi; de plus, la soudaineté de l'affection cardiaque et ses progrès rapides les avaient conduits à croire, avec réserve toutefois, à l'existence d’une endocardite ulcéreuse. $

L'autopsie vint confirmer leur diagnostic : Pintestin ne présentait point d’altération qui mérite d'appeler notre attention. Les plaques de Peyer et les follicules isolés étaient dans un état tout à fait normal. Rien non plas du côté du foie, des reins ni du cerveau, c’est-à-dire point d’embolies capillaires, point d’infarctus; la rate seulement était augmentée de volume et un peu ramollie. Le cœur est un peu hypertrophié. Sur la portion viscérale du péricarde, il existe une plaque blanchâtre d’ancienne origine. Les valvules aortiques ct de l'artère pulmonaire sont suffisantes. Pas d’altération importante du cœur gauche.

Mais si les valvules de l'artère pulmonaire sont normales, il n’en est point de même des valves de la tricuspide; l’une d’elles est perforée, et sur les bords de la perforation, existent de petites végétations fibrineuses, grisâtres, d'aspect granuleux. De plus, l’une de ces végétations, plus volumineuse, est retenue par un pédicule également fibrineux; en s’abaissant sur la face ventriculaire de la valve, cette végétation peut oblitérer complétement la perforation. La surface auriculaire de cette même valve est plus altérée, elle présente de petits mamelons gris blanchâtres, assez faciles à détacher, qui paraissent constitués surtout par des dépôts de fibrine, et probablement aussi par le tissu valvulaire commençant à se désagréger.

Les végétations valvulaires, examinées au microscope, étaient constituées

par dela fibrine à l’état fibrillaire, au milieu de laquelle on trouve quelques globules sanguins rouges, ét très-peu-de leucocytes. Quant aux parties malades de la‘valvule, elles contiennent un dépôt fibrineux, fibrillaire, avec quelques rares noyaux oblongs et des éléments fusiformes plus rares encore. ‘Dans la substance fibrineuse se trouvent des granulations graisseuses très-nombreuses et très-fixes : on y reconnaît aussi quelques rares Corps granuleux. Il n’y a ni globules purulents à noyaux, ni globules pyoïdes. Dans les caillots cardiaques il n’y avait que très-peu de leucocytes.

Vous le voyez, messieurs, ce qui dominait dans la composition ‘des productions morbides de la valvule, c'étaient de la fibrine à l’état fibrillaire, “et des granulätions graisseuses. La disposition anatomique de ces productions morbides devait faire supposer que des productions analogues avaient pu être entraînées par le courant sanguin dans lartère pulmonaire.

Le parenchyme pulmonaire renfermait en effet un grand nombre d’abcès, dont les plus considérables avaient la grosseur d’une noisette, et la plupart le volume d'un grain de chènevis. Tous étaient tapissés d’un pseudo-nembrane assez épaisse. Le contenu de ces abcès était d’an gris jaunâtre, et l’on y trouvait de très-nombreux globules purulents et pyoïdes, ainsi que d'assez nombreuses cellules à plusieurs noyaux. A la surface des poumons'et dans leur profondeur, on constatait la présence d’ecchymoses de forme irrégulière, figurant, dans certains points, de petits foyers apoplectiques. Dans un grand nombre de points, on remarquait des canaux pleins d’une matière blanc jaunâtre. Ces canaux étaient tuméfiés et semblaient appartenir au système de l'artère pulmonaire. La matière qui les remplissait et les distendait était sous forme de cylindres et constituée par de la fibrine contenant d'innombrables globules de pus.

Cette observation est très-complète, comment doit-on interpréter la succession des phénomènes morbides? Il est très-probable, ainsi que le font remarquer MM. Charcot ét Vulpian, que le travail ulcératif de la valvule s’est fait d’une manière latente, et que le frisson a été le signal de l’intoxication produite par le mélange avec le sang des détritus valvulaires. Quant aux abcès métastatiques, si nombreux dans le poumon, ils étaient la conséquence de l'arrêt de la matière fibrineuse dans les dernières ramifications de l'artère pulmonaire. De plus, la substance fibrino-purulente qui obstruait plusieurs ramuscules de l'artère pulmonaire, est une preuve anatomique de l'origine cardiaque des abcès pulmonaires, puisqu'il n'existait en aucune partie du système veineux périphérique de cause d’embolie ou d'infection purulente.

Je dois encore rappeler ici l'observation qui a été recueillie par NI. Chalvet (1) dans le service du docteur Matice. L’endocardite ulcéreuse, dans cette observation, ‘avait pour siége le cœur gauche, et l'examen anatomique a été

(4) Observation consignée dans le mémoire de M. Lancereaux, Sur l’endocardite ulcéreuse (Comptes-rendus des séances et mémoires de la Société de biologie, 1861).

fait avec un tel soin, que l’on suit pour ainsi dire pas à pas la marche de l'infection générale ; de plus, l'analyse chimique et microscopique est parvenue à démontrer dans le sang lui-même la matière qui a produit l'infection générale.

Une jeune femme:de vingt-deux ans, souffrante depuis un an, éprouve subitement de l'anxiété, de la douleur épigastrique et des envies de vomir. Elle veut continuer à travailler, mais bientôt elle est prise d’un violent frisson qui dure deux heures ‘et est suivi de sueur. Le lendemain, retour du frisson; puis, quatre jours après le début ‘des accidents, la malade «est transportée à l’hôpital Saint-Antoine, où elle présente tous les symptômes d’une violente attaque de cholérine : vomissements, diarrhée, refroidissement des extrémités, crampes; la voix est faible, les forces épuisées. Les urines ne contiennent pas d'albumine.

La diarrhée devient moins abondante, le pouls se relève, mais les vomissement persistent. |

Huit jours après le début de la maladie, la face et les veux sont injectés; la fièvre est plus intense, |: peau plus chaude.

Le neuvième et le dixième jour, mêmes symptômes, de plus la malade avait du malaise et une grande anxiété.

Le onzième jour apparaît un ictère qui occupe bientôt tout le ‘corps : la stupeur et l’adynamie qui accompagnent l'apparition de lictère donnent quelque sujet de penser à un ictère grave. Le lendemain on peut voir sur les membres quelques taches ecchymotiques. — L’anxiété fait des progrès et la malade succombe le treizième jour.

Ce ‘qui ressort de ce fait, ainsi que de beaucoup d’autres analogues, c’est qu’il ‘s’accomplit sourdement dans l'appareil valvulaire du cœur une lésion qui devient une cause d'infection générale, ‘à laquelle infection saccombent lesmalades, après avoir présenté des symptômes typhoïdes.

A l’autopsie, ‘on constatait de petites taches ecchymotiques à la surface des poumons, mais le parenchyme de cet organe ne renfermait point de noyaux apoplectiques ni d’abcès métastatiques. Le foie au contraire présentait des altérations remarquables : grand nombre de cellules sont détruites, et, vers le centre de l'organe, il existait un infarctus, en même temps que plusieurs branches de l’artère hépatique étaient incomplétement obstruées par‘de petits caillots ‘en grande partie fibrineux.

De même, la rate, qui était augmentée de volume ét diffluente, rehfermait dans sa partie moyenne et supérieure, assez près du hile, un infarctus. De plus, de petites ecchymoses et des dépressions légères existaient sur la surface des reins. Quélques-uns des plus gros capillaires des reins paraissent remplis, à l'examen microscopique, d’une poussière finemeñt granuleuse.

La muqueuse intestinale présentait depetites‘ecchymoses, qui probablement , avaient la mêrne ‘cause que les ecchymoses observées à la surface du poumon et à la surface des reins; les plaques de Peyer ne présentaient point d’altération.

h12 DU RHUMATISME ARTICULAIRE AIGU

Voilà, messieurs, un ensemble de lésions, en divers organes, qui était parfaitement en rapport avec les symptômes observés. La valvule mitrale est épaissie et présente une injection valvulaire très-marquée; sur la surface auriculaire de la valvule existe une excavation assez profonde pour recevoir l'extrémité de l’un des doigts. Le fond de l’ulcération est granuleux, et la substance qui revêt l’ulcération, examinée au microscope, est composée en grande partie de fines granulations grisâtres et de détritus plus ou moins informes. Le tout, dit l’observateur, résiste assez bien à l’action des acides et des alcalis.

Il est probable, messieurs, que cette vaste ulcération était le résultat d’un kyste athéromateux qui s’était ouvert, et nous avons la confirmation de cette assertion dans le fait suivant. En effet, dans un point très-voisin de cette ulcération, il existait une légère saillie mamelonnée qui, une fois incisée, laissait écouler une matière épaisse, jaunâtre, constituée par des granulations très-fines et très-nombreuses, des fragments de cellules, de noyaux et de tissu conjonctif, Toutes ces parties pâlissaient mais résistaient en grande partie à l’action des acides et des alcalis, ce qui semble démontrer que la fibrine n’avait qu’une faible part dans la composition de ces exsudats; enfin, le microscope dévoilait encore, dans ces parties, la présence de globules graisseux et de quelques cristaux provenant des matières grasses.

Que conclure de cette analyse chimique et microscopique? C’est que lPulcération valvulaire avait déversé dans le sang les produits fibrineux et autres qui dans la rate, le foie et les reins avaient oblitéré des vaisseaux de moyen volume pour faire des infarctus, et obstrué des capillaires pour faire des ecchymoses à la surface de ces organes et dans l'épaisseur du derme cutané et muqueux. — De plus, les exsudats organiques autres que la fibrine avaient eu probablement pour conséquence une modification du sang, laquelle devait rendre compte de la diffluence de la rate et des symptômes typhoïdes.

Enfin, et c’est là ce qui fait le principal intérêt de cette remarquable observation, l’examen microscopique et chimique du sang démontra que ce liquide renfermait des produits en tout analogues à ceux dont on avait constaté la présence d’une part sur la valvule malade, et d’autre part sur les vaisseaux obstrués.

Ainsi que cela s’observe dans les septicémies, le sang était partout visqueux, presque filant et semblable à de la mélasse ou à de la gelée de groseilles. Avec les précautions nécessaires, on recueillit dans un tube le sang contenu dans les artères fémorales, et le microscope, outre les globules rouges, les globules blancs et la fibrine, constata la présence de granulations moléculaires, de globules granuleux, de globules graisseux et des fragments de fibres du tissu conjonctif. Des éléments identiques existaient au centre des caillots des artères splénique, rénale et hépatique. Ces mêmes éléments ont aussi été rencontrés, mais en petit nombre, dans le sang des artères coronaires. De plus, ces éléments, comme ceux qui faisaient partie du petit foyer valvulaire, pâlissaient

sans se dissoudre sous l’influence des acides et résistaient à l’action des alcalis. À

Voilà, messieurs, les deux observations dont je voulais vous exposer les principaux détails. Elles sont de nature à fixer dans votre esprit les altérations de l’endocardite ulcéreuse, et elles vous montrent en même temps comment se fait l’infection du sang en semblable circonstance. De tels faits doivent donc être ajoutés à la classe des septicémies, et lorsque des malades présenteront à votre observation des symptômes typhoïdes que vous ne pourrez rattacher à une dothiénentérie, à une fièvre infectieuse bien déterminée ou à l'ictère grave, vous devrez rechercher avec soin sile cœur ne présente point quelque lésion valvulaire qui pourrait vous fournir la raison de ces symptômes typhoïdes. | |

Rappelez-vous que ces symptômes peuvent s’observer en dehors de toute manifestation rhumatismale, et votre attention, désormais éveillée sur cette étiologie organique spéciale des infections du sang, vous permettra de soupconner qu'une altération valvulaire du cœur est quelquefois la source de Syiplômes qui n'avaient pas encore reçu d'interprétation satisfaisante,

Al FIÈVRES PALUSTRES,.