LXXXV. —DE LA CHLOROSE VRAIE ET DES FAUSSES CHLOROSES

De la fausse chlorose, ou anémie tuberculeuse.— Ne point prescrire les préparations ferrugineuses dans cette fausse chlorose. — Le fer réveille la diathèse tuberculeuse et en favorise les manifestations. — La chlorose tuberculeuse doit être traitée par les amers, l’arsenic. — Ne pas guérir la fistule anale et la leucorrhée dans les cas de diathèse tuberculeuse. — De la fausse chlorose, ou anémie syphilitique. — Dans l’anémie, bruit de souffle simple, artériel. — Dans la chlorose vraie, bruit de souffle double, artériel et veineux.—Action du vaso-moteur sur la production des souffles vasculaires. — La chlorose vraie est une névrose, l’altération du sang est secondaire. — Traitement : conditions hygiéniques.— Fer. — Quinquina.

MESSIEURS

Vous avez dû être surpris de me voir prescrire des médications si différentes à plusieurs femmes qui sont dans le service de la clinique, et qui toutes vous paraissent atteintes de chlorose. Toutes, en effet, sont pâles, cachectiques, névralgiques ; chez presque toutes, vous trouvez des bruits de souffle dans les vaisseaux du cou, et pourtant j'institue un traitement fort dif férent pour des cas en apparence identiques.

C’est que, messieurs, je suis loin de regarder l’anémie et la chlorose comme deux mêmes maladies ; et si, comme je le reconnais aisément, il y à dans là chlorose une anémie profonde, il ne s'ensuit pas le moins du monde que les anémies soient des chloroses. La décoloration du sang, la modification dans les rapports de ses éléments se montrent, dans une multitude d'états patho= logiques, fort différents les uns des autres, et je suis convaincu que la confusion, introduite par quelques-uns de vos maîtres dans le diagnostic des malas dies qui ont pour élément commun l’anémie, fait chaque jour de nombreuses victimes.

Vous voyez au n° 25 de la salle Saint-Bernard une jeune femme de vingt-deux ans, pâle, essoufflée au moindre mouvement, gastralgique, dyspeptique, mal réglée, et chez laquelle vous trouvez du bruit de souflle dans les vaisseaux du cou. Lorsqu'elle est entrée à l'hôpital, il était difficile de ne pas la considérer comme chlorotique ; mais elle nous appreunait que, quelque temps auparavant, elle avait eu de légères hémoptysies, et que, souvent, elle était tourmentée par une petite toux revenant principalement après les repas. La percussion de la poitrine, pratiquée avec le soin le plus scrupuleux, ne révélait rien. Mais une auscultation attentive permettait de constater que l'expansion pulmonaire était, dans la fosse sus-épineuse droite, moins ample qu’à gauche. Il n’y avait ni râles, ni retentissement de la voix, et je suis convaincu que, deux mois plus tôt, ces signes si équivoques, si peu accusés, eussent fait complétement défaut. Nous

nous tinmes sur nos gardes, et aujourd'hui que vous pouvez constater l’existence de râles caverneux, de gargouillements, en même temps que l’amaigrissement se prononce et que les fonctions digestives et utérines se troublent, vous ne pouvez méconnaître la triste réalité.

Au n° 3 de la même salle, entre pour la troisième fois une jeune fille avec les signes apparents de la chlorose, et depuis dix-huit mois qu’elle revient dans notre service, je m'obstine à lui refuser les préparations martiales que quelquesus de vous m’engagent à lui donner. C’est qu’elle a aussi une fausse chlorose, c'est qu'elle a dans l’un des sommets du poumon une inspiration faible qui me préoccupe et m’alarme; c’est que, d’ailleurs, traitée déjà par des ferrugineux, elle n’en a éprouvé que de mauvais effets et a toujours vu s’aggraver la gastralgie et les malaises.

L'influence que les préparations martiales exercent sur la santé des femmes réputées chlorotiques doit être prise en très-sérieuse considération. On peut dire, en thèse générale, que le fer, sagement et graduellement administré, est bien supporté par les véritables chlorotiques. Mais si, dans une maladie qui a les apparences de la chlorose, le médecin échoue après avoir varié et le choix et les doses des préparations martiales, il doit se défier ; et presque toujours, S'il applique son attention, il découvrira HORS affection grave qui déjà se révèle par des signes évidents.

Ce n'est pas que, quelquefois, le fer ne puisse rendre une apparence de santé florissante à des femmes menacées pourtant d'affection tuberculeuse ; mais, dans ce cas, il y a quelques signes qui permettront au praticien de reconnaître qu’il fait fausse route. Lorsque, chez une fille en apparence chlorotique, languissante, sans énergie, le fer réveille rapidement les forces nus culaires, l'appétit, mais que, en même temps, il accélère notablement le pouls, et donne une sorte de fièvre et d’excitation analogue dans une certaine mesure à celle de l’ébriété, il faut craindre, en insistant, que la fièvre n’éclate, et ne soit accompagnée de désordres locaux dont la marche va prendre une effrayante rapidité.

J'étais encore un bien jeune médecin lorsque, appelé auprès de la femme l’un architecte atteinte de névralgies, avec pâleur du teint et toutes les apparences de la chlorose, je prescrivis les préparations ferrugineuses à hautes doses, suivant la méthode de Hutchinson, pour le traitement des névralgies. Il y eut en moins de quinze jours une transformation : la jeune femme prit un appétit fougueux, une vivacité insolite ; mais sa reconnaissance et ma joie ne furent pas de longue durée. Gette: excitation devint bientôt de la fièvre; le eint, qui s’était ranimé, devint chaque soir, après le dîner, plus ardent qu’au emps de la bonne santé. Il survint une petite toux, et il ne s'était pas passé un mois depuis le début du traitement, qu’éclataient les signes d’une phthisie que rien ne put entraver.

Le premier cas de phthisie galopante que j'aie eu à déplorer dans ma praique, était survenu dans des tirconstances à peu près analogues : c'était chez

une jeune fille de quinze ans, qui, à la suite d’une dothiénentérie bénigne, était tombée dans un état d’anémie et d’affaissement que je considérais comme de la chlorose. Je donnai des préparations ferrugineuses qui ramenèrent rapidement une santé florissante; et quoique rien dans la famille ne me fit craindre le malheur qui allait arriver, elle fut prise en même temps d’hémopiysies et de métrorrhagies, et deux mois après elle succombait aux symptômes d'une phthisie qui avait marché à pas de géant.

Je n’accuse pas le fer d’avoir produit ces malheurs; mais je m’accuse d’avoir guéri l’anémie qui, peut-être, était une condition favorable au maintien de l'affection tuberculeuse à l’état latent.

Toutefois, messieurs, puisque sous l'influence des amers, de l’arsenic, de l'hydrothérapie, de bains de mer, j'obtiens les mêmes résultats favorables chez des femmes qui, d’ailleurs, me paraissaient être dans les mêmes conditions que celles que je viens d'indiquer, et puisque je ne vois pas se produire cette excitation générale, prélude, cause ou effet de la fonte tuberculeuse, je suis forcé d’imputer au fer quelques-unes des fâcheuses conséquences que j'avais à déplorer.

Déjà depuis longues années, chez les personnes qui, par leurs antécédents héréditaires, me semblent disposées aux tubercules, je regarde comme un devoir de ne pas pousser trop loin les médications sous l'influence desquelles toutes les fonctions semblent reprendre une énergie puissante; et si chez ces mêmes personnes des médecins moins timides que moi osent faire et obtenir ce que je craignais, je vois souvent se manifester des maladies qui auraient pu longtemps encore rester en germe.

Il a été fait un livre, messieurs, sur les avantages de la mauvaise santé, et sans prétendre me rendre garant de tout ce qu’on peut y avoir écrit, je m'en approprierai pourtant quelque chose, et je vous dirai que vous éviterez, dans votre pratique, de cruels chagrins en sachant laisser aux personnes disposées aux affections tuberculeuses des maladies dont il semblerait facile et opportun de les délivrer. Vos maîtres en chirurgie vous ont dit et répété que l’on ne guérissait pas sans péril les fistules anales des tuberculeux, et déjà depuis longtemps je me suis fait une loi de respecter, chez les jeunes femmes disposées aux tubercules, les leucorrhées si communes, si incommodes quelquefois, et souvent si faciles à guérir. Et lorsque j'avais refusé mon concours pour le traitement de cette indisposition, et que l’on avait demandé celui de quelque autre personne plus bardie que moi, on ne tardait pas à voir survenir des accidents qui, jusque-, avaient été retardés.

Je veux bien que, pour la fistule et la leucorrhée, on invoque l’idée de la révulsion, il n’en est pas moins vrai que l’état de débilité relative dans laquelle étaient tenus les malades semblait être une sauvegarde contre l’explosion des accidents tuberculeux ; et pour moi, plus je vieillis dans l'exercice de mon art, plus je demeure convaincu que, dans la même famille où existe le principe tuberculcux, les femmes anémiques ou atteintes de quelques indisposi-

tions qui les tiennent dans un état de santé précaire, payent leur dette héréditaire plus tard que celles dont la santé semble être la plus florissante.

Je sais, messieurs, combien peu de médecins partagent mon opinion à cet égard, je sais surtout combien j’ai encouru de critiques de la part de ceux qui font du fer un usage thérapeutique si fréquent, et, à mon sens, si inop— portun; mais ma conviction, loin de diminuer, se confirme chaque jour.

Rappelez-vous maintenant, messieurs, une femme de trente-deux ans, qui était accouchée au n° 22 de notre salle Saint-Bernard. Elle entrait dans un état d’anémie profonde, avec des bruits de souffle dans les vaisseaux, une diarrhée chronique, une leucorrhée excessivement abondante. Je Juttai longtemps, mais en vain, contre les troubles intestinaux. Je les modérais un jour pour les voir reparaître le lendemain. Pendant quatre mois, j'employai avec une extrême persévérance tous les moyens thérapeutiques qui, habituellement, me réussissent si bien dans le traitement de la diarrhée. Cependant il était survenu une névralgie temporo-faciale qui ne devait pas m'étonner chez une personne si profondément anémique; mais cette névralgie avait cela de particulier, qu’elle revenait chaque soir, s’accroissait dans la première partie de ia nuit, pour finir au point du jour. Ce retour nocturne me mit en défiance, je craignis une syphilis constitutionnelle, et, malgré les plus formelles dénégations, je ne fus pas convaincu.

À quelque temps de là, une exostose très-douloureuse se manifesta sur la crête du tibia. Cette fois, je ne tins plus compte des dénégations de la malade. Je donnai la liqueur de Van Swieten, et vous avez pu voir avec quelle rapidité s'est rétablie la santé si gravement compromise de cette femme. Vous avez vu son teint refleurir, en quelque sorte, sous l'influence du mercure, médicament qui altère si profondément la crase du sang lorsqu'il est donné à des personnes bien portantes.

Presque en même temps, vous voyiez au n° 16 de notre salle de nourrices, une jeune femme pâle et avec tous les attributs de la chlorose. Elle ne portait aucun signe d'une affection vénéricnne ; mais son enfant qu’elle allaitait avait des accidents syphilitiques, avec hypertrophie du foie ; il était plus pâle encore que sa mère. Celle-ci avait été inutilement traitée par les ferrugineux. Les mercuriaux, et plus tard l’iodure de potassium, ramenèrent les apparences de la plus florissante santé. Rappelez-vous à ce sujet les intéressantes recherches de M. Grassi sur le sang des syphilitiques. Ce chimiste distingué a démontré, par des analyses nombreuses, qu’il y avait abaissement du chiffre des globules du sang dans la période secondaire de la syphilis.

Je tenais à remettre ces faits sous vos yeux pour bien vous faire comprendre qu'une multitude de causes peuvent altérer la constitution du sang, de manière à simuler la chlorose, et je le faisais surtout pour vous mettre en garde contre la médication banale des ferrugineux, insuffisante dans le plus grand nombre des cas, inutile quelquefois et bien souvent dangereuse.

Lorsque mon honorable collègue M. Bouillaud appela le premier l'attention

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des praticiens sur ce qu'il appelle le bruit de diable, bruit de souffle musical, et à double courant, que l’on entend si bien dans les vaisseaux du cou des chlorotiques (1), il ne se doutait pas que ce signe deviendrait, entre les mains de la plupart des praticiens, un élément de diagnostic fréquemment périlleux.

Voyez, messieurs, la malade que nous avons maintenant au n° 29 de la salle Saint-Bernard, et qui est atteinte d’une véritable chlorose ; étudiez les bruits vasculaires, étudiez surtout les autres phénomènes qui constituent cette curieuse maladie, et d’abord parlons de ce qui se passe du côté des vaisseaux.

Lorsque l'on applique le stéthoscope au-dessus de la partie moyenne de la clavicule, on entend un bruit de souffle assez sec au premier temps. Mais pendant la diastole ventriculaire, le bruit prend un timbre plus musical, plus éclatant, et ressemblant assez bien au ronron du chat que l’on caresse ou au bruit du rouet. Entre le premier et le second temps, le bruit ne cesse pas complétement. C’est donc avec raison que M. Bouillaud l’a désigné sous le nom de bruit de souffle avec renforcement ; mais il importe de dire que le renforcement a lieu pendant la diastole cardiaque. Pour moi, cémme pour beaucoup d’autres médecins, le premier bruit est évidemment artériel, le second se passe dans les veines; et vous avez pu constater que ce dernier disparaissait si, avec un fil, nous comprimions la partie latérale du cou, audessus du point où était appliqué le stéthoscope, de manière à interrompre le cours du sang veineux. !

Quoi qu’il en soit de cette explication, les bruits de souflle du cou me paraissent devoir être distingués en deux classes : les bruits simples, exclusivement artériels, et les bruits à double courant, si bien étudiés par M. Bouillaud. Les premiers appartiennent à l’anémie, quelle qu’en puisse être la cause ; les autres sont propres à la chlorose. Ils sont tellement des bruits chlorotiques, qu'ils précèdent ou qu'ils suivent les manifestations les plus ordinaires de la chlorese. Vous avez précisément en ce moment au n° 3 des de la salle Saint- Bernard une jeune fille très-nettement chlorotique. A son entrée, vous vous le rappelez, elle offrait tous les symptômes les plus tranchés de cette maladie. Le traitement martial a rétabli rapidement sa santé ; le teint, les membranes muqueuses se sont colorés ; les veines se sont dessinées en traces bleuûtres, et toutes les fonctions se sont rétablies dans leur intégrité. Cependant, et je vous ai plusieurs fois appelés à constater le fait, le bruit de souffle à double courant persiste encore dans les vaisseaux du cou avec une intensité qui, pour être plus faible qu’il y a deux mois, n’en est pas moins très-franchement accusée, tandis que, chez toutes les femmes anémiques du service, vous n’entendez que le bruit simple du premier temps.

il faut donc admettre que, chez les chlorotiques, le système nerveux vasomoteur est modifié d’une manière toute spéciale, et que cette modification est indépendante dans une certaine mesure de la constitution du. sang. Elle n’est

(1) Traité clinique des maladies du cœur. Paris, 1844, t. Ie.

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point en rapport avec le plus ou moins de globules rouges, puisque, d’une part, les anémiques ont rarement le bruit de souffle à double courant, et que, d'autre part, les chlorotiques, après la recoustitution de leur sang, présentent encore ce signe pendant longtemps.

Lorsque j'ai été conduit par l'observation clinique à penser qu’il existait des différences entre le souffle anémique et le souffle chlorotique, et, de plus, que les bruits de souffle pouvaient persister quelquefois et pendant un temps variable après la guérison apparente de la maladie, alors, dis-je, j'ignorais les conclusions d’un mémoire inédit de M. le docteur Peter.

Dans son travail, M. le docteur Peter établit, d'après 63 observations, que les souflles vasculaires ne sauraient conserver l'importance qu’on leur à accordée dans le diagnostic de l’anémie et de la chlorose. Déjà, il résulte des analyses chimiques de MM. Ândral et Becquerel que les soufles vasculaires peuvent être perçus sans que le chiffre des globules soit inférieur au chiffre moyen physiologique. — Si, d'autre part, il est constaté que les symptômes de l’anémie et de la chlorose peuvent exister sans qu’il y ait de souffle vasculaire, n'est-il pas naturel de conclure que la présence ou l'absence da souffle n'aurait qu'une importance secondaire dans les états pathologiques dont nous nous OCCupons ?

M. Peter établit aussi que les souffles vasculaires peuvent disparaître et reparaître en quelques heures, chez le même malade, sans que, évidemment la crase du sang ait pu être modifiée d’une façon sensible. Puis donc que, avec une composition normale du sang, le souffle vasculaire peut être entendu ; que, inversement, il peut ne pas être perçu alors qu’existent les troubles fonctionnels de l’anémie et de la chlorose; qu’enfin le souffle Paraïît et disparaît dans le cours d’une même exploration, sans qu’il y ait nécessairement de modification actuelle et possible du sang, il faut bien, pour un certain. nombre de cas, chercher ailleurs que dans la composition du sang la cause productrice du souffle vasculaire. Peut-être cette cause est-elle dans l’état des vaisseaux, dans la contraction de leurs parois, ce qui revient à l'opinion de Laënnec, qui attribuait le souffle vasculaire des hypochondriaques au spasme de leurs vaisseaux, spasme qui, pour lui comme pour nous, paraît dépendre de l’action du système des nerfs vaso-moteurs? Les conclusions de M. Peter sont peut-être trop absolues; j’admets volontiers que, chez certaines personnes nerveuses, les bruits de souffle vasculaire existent indépendamment d'une altération du sang; mais ce quine s’observe chez celles-ci qu’accidentellement est au contraire la règle chez les hydrémiques et les chlorotiques. |

Rappelez-vous que, dans le goître exophthalmique, on entend des bruits de souffle continus avec renforcement, et cela surtout au moment des paroxvsmes de cette maladie. Ces paroxysmes apparaissent subitement, le plus souvent à la suite d'une émotion morale vive et bien que le sang n’ait pu, en quelques minutes, subir de modifications considérables dans ses éléments constitutifs ; c’est que, dans ces paroxysmes de la maladie de Graves de même que dans

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la chlorose aiguë ou chronique, les bruits vasculaires sont la conséquence d’une modification dans la contractilité du système vasculaire.

Je crois cependant que le souffle chlorotique doit toujours être recherché avec soin, et si j'ai insisté auprès de vous sur les minuties de l’auscultation des vaisseaux du cou, c’est que ces minuties ont en réalité une importance pratique fort grande ; car, tandis que dans la plupart des anémies les ferrugineux sont un moyen ordinairement infidèle et quelquefois dangereux, ces mêmes agents ont sur la chlorose une influence presque constamment utile et rapide.

Ce que je viens de vous dire, messieurs, vous fait assez pressentir que, pour moi, la chlorose se rangera plutôt dans la classe des maladies nerveuses.

Eaissons, en effet, un peu de côté l’état constitutif du sang, et voyons par quels phénomènes autres que la pâleur des tissus la maladie va se révéler. Ces phénomènes portent presque exclusivement sur le système nerveux. L’intelligence, la sensibilité, la motilité des muscles de la vie animale et de la vie organique sont profondément modifiées. Il est rare qu’une jeune fille chlorotique n’éprouve pas de ces perversions de lentendement, dont nous connaissons tous de si nombreux exemples. Elle devient irascible, bizarre, et les troubles intellectuels vont quelquefois jusqu’à la folie. Si l'on explore avec grand soin la sensibilité de la peau, on s'aperçoit qu’elle fait défaut dans un très-grand nombre de points et que, dans d’autres, quoique plus rarement, elle est exaltée. Jamais, lorsqu’en votre présence j'examine les femmes chlorotiques, je ne manque de les interroger sur les douleurs névralgiques qu’elles peuvent éprouver, et vous avez pu constater combien il est rare d'en trouver une qui ne souffre de névralgies plis ou moins violentes. Chez elles, la névralgie faciale est la plus commune de toutes, et bien souvent elle alterne avec la névralgie intercostale, avec celle de l’estomac, du foie, de l'intestin, de Putérus.

Les affections spasmodiques du système locomoteur de la vie animale sont très-fréquentes, et vous savez combien souvent les convulsions hystériques s’observent chez les femmes atteintes de chlorose. Mais les palpitations du cœur, les spasmes de l’estomac, de l'intestin, de l’utérus se montrent chez presque toutes les chlorotiques. |

Cependant le trouble des fonctions nerveuses éause de profondes modifi= cations dans les diverses sécrétions de l’économie. Les sucs de l’estomac sont modifiés dans leur composition chimique; de là le pyrosis, le piea, etc., etc.; les sécrétions du foie, des reins, tantôt supprimées, tantôt exagérées, témoinent assez de la perturbation nerveusè dont je parlais tout à lheure, et la srande sécrétion ovulaire de la femme, qui constitue l’une de ses plus importantes fonctions, se supprime très-souvent avec la menstruation qui en est la conséquence.

Ce n’est pas, messieurs, que l’aménorrhée soit toujours l'apanage de la chlorose, 11 y a déjà bien des années que j'ai publié un travail sur la cAlorose

ménorrhagique, travail dans lequel j'ai fait voir que, en vertu de dispositions exceptionnelles, qu’il m'est fort difficile d'apprécier, le flux menstruel prenait une abondance excessive et d'autant plus grande que la maladie faisait plus de progrès. Et, dans ce cas, la médication martiale était tout aussi puissante que dans les cas de chlorose normale où l'aménorrhée est le Cas ordinaire,

Nous sommes habitués, messieurs, à considérer la chlorose comme une maladie sans gravité, et nous faisons, ce me semble, trop bon marché d’un état général dans lequel on voit survenir des perturbations si profondes dans l'économie. Il y a bien longtemps que, pour mon compte, je considère a chlorose comme une affection sérieuse. Elle à surtout cela de particulier qu’elle laisse une impression presque indélébile, de telle sorte que, quand une Jeune fille a été fortement chlorotique, elle s’en souvient presque toute sa vie ; et si vous interrogez avec soin des femmes déjà arrivées à l’âge de retour et qui ont éprouvé à plusieurs reprises les atteintes de la chlorose, vous constaterez chez elles l’existence de phénomènes névropathiques qui ne les abondonnent presque jamais, si variables qu'ils puissent être dans leur forme. Et cependant, depuis longtemps, le sang a été réparé; la pléthore peut même quelquefois s’observer. Preuve nouvelle que la chlorose doit être considérée comme une maladie nerveuse cause de l’altération du sang, plutôt que comme une cachexie produisant les désordres nerveux.

Je n'ai pas besoin de vous rappeler ici les expériences récentes, instituées par les plus habiles physiologistes et démontrant l'influence que les troubles divers des fonctions nerveuses impriment à la fois aux sécrétions et à la com- Position du sang. On comprend que lorsque les fonctions intimes d’un organe d’hématose, comme le poumon, le foie, la rate, ete., etc., sont altérées, la Composition du sang doive subir des modifications considérables. |

Gette influence du système nerveux se fait sentir quelquefois avec une rapidité étrange. Rappelez-vous une jeune femme couchée au n° 32 de notre Salle Saint-Bernard et qui deux fois déjà était entrée dans notre service pour y être traitée de la danse de Saint-Guy. Elle était fort bien Portante, lorsqu’elle eut une vive frayeur pendant la nuit. Dès le lendemain sa santé était toublée et quatre jours plus tard elle venait dans nos salles avec tous les signes d’une chlorose confirmée. Et au n° 3 /rs de là même salle nous avions une jeune fille de 18 ans qui, également à la suite d’une forte émotion, était devenue chlorotique dans l’espace de quelques jours, Cela vous montre combien peu d'importance il faut attacher à l'état primitif du sang, et combien il importe au contraire dans la chlorose de ne placer l’anémie qu'au second plan.

L'aménorrhée, si commune dans la chlorose, signale quelquefois le début de a maladie. Dans d’autres cas une jeune fille parfaitement bien portante devient subitement chlorotique quand les règles commencées sont tout à COUP sup- Primées sous l'influence d’un refroidissement ou d’une grande émotion. Certes, dans ce cas, la dyscrasie du sang ne peut être considérée comme le résultat d'une hémorrhagie, ainsi que cela a lieu dans certaines auémies, elle ne peut

être impuiée qu'à la perturbation nerveuse ; el, d’un autre côté, nous voyons des jeunes filles rester longtemps chlorotiques malgré les médications les plus rationnelles, et cesser de lêtre du moment que l'hémorrhagie menstruelle apparaît, c’est-à-dire au moment où une perte de sang devrait augmenter encore l’anémie. C'est que, dans ce cas, la perturbation nerveuse générale venant à cesser, les sécrétions normales se rétablissent, et elles se rétablissent parce que la cause de la chlorose cesse elle-même.

Ce que je vous ai dit de cette maladie vous fait assez présumer qu'elle ne sera pas toujours aussi facile à guérir qu’on le suppose.

Vous avez vu dans le service de la clinique quelques jeunes femmes guérir très-rapidement; tandis que, chez quelques autres, les effets de la médication se faisaient fort longtemps attendre. Il faut, en effet, pour mener à bien cette maladie, une réunion de conditions favorables qu’il n’est pas toujours facile de préparer ou de rencontrer dans les hôpitaux, et même dans le monde.

Nous avons dit, messieurs, quelle part le système nerveux avait dans la production de la chlorose ; vous comprendrez, alors, que nous devrons soustraire nos malades autant qu’il est possible aux influences fâcheuses des causes morales. Si j'ai cherché à prouver que l’'anémie était un effet de la chlorose et n’en était pas lélément capital, je n'en pense pas moins que la dyscrasie du sang, dans quelque circonstance qu’elle se soit produite, invite à la chlorose, et qu'il sera impossible, de quelque médication que l’on fasse usage, de mener à bien une malade dont les conditions de régime, d'habitation ne seront pas favorables.

C'est en vain que nous lutterons avec les amers et les ferrugineux si un sujet exposé aux miasmes palustres perd chaque jour, sous l'influence de cette cause morbifique, ce que la médication peut lui faire gagner. Il en sera de même si, comme cela arrive si souvent, les malades se refusent à tout exercice extérieur et restentobstinément confinées dans un appartement obscur où elles s’étiolent. Il en sera de même encore si l'abondance de la menstruation ou des épistaxis fréquentes détruisent à mesure ce que font les remèdes. Enfin, si l'alimentation reste insuffisante , l’altération du sang augmentera; et ainsi, comme vous le voyez, nous tournerons sans cesse dans un cercle

vicieux.

Mais il est facile d’entrevoir les difficultés que présentent ces circonstances

en apparence accessoires.

Si l’on peut, à la rigueur, éloigner les malades des pays où règne la fièvre intermittente, il n’est plus aussi facile de lutter contre l'infection palustre une fois celle-ci constituée. Il faut alors traiter la fièvre intermittente avec la même énergie et la même persévérance que nous devons le faire dans les maladies palustres qui dominent depuis longtemps l’économie. Et alors seulement que nous serons maîtres de la maladie intercurrente, nous pourrons avec grand avantage instituer Île traitement de la chlorose.

Quant à l’étiolement qui tient à la privation de la lumière, et auquel, en vertu d’une volonté pervertie, se condamnent souvent les jeunes malades, 11 Y

faut mettre un terme le plus promptement possible, et user à cet égard de sévérité si la faiblesse des parents n’y met obstacle.

Les hémorrhagies utérines, les épistaxis sont, ainsi que je vous l'ai dit, quelquefois effets plutôt que causes de la chlorose. Et quoique, en général, la médication ferrugineuse puisse, à elle toute seule, suffire au traitement, cependant il arrive encore trop souvent que nous sommes gagnés de vitesse et que les pertes de sang, sans cesse renouvelées, ne sont pas compensées par la réparation que le fer nous permet d'obtenir. C’est ici que Île quinquina en poudre, vanté par Bretonneau, rend des services que nous ne pouvons attendre d'aucun autre remède; et quoique je ne sache pas bien à quels principes le quinquina doit ses propriétés puissantes, je n’en constate pas moins que, dans les métrorrhagies, dans les épistaxis rebelles, l’usage de la poudre de quinquina jaune, prise à l’intérieur à la dose de 2 où 4 grammes, tous les jours ou deux ou trois fois par semaine, tempère rapidement ces hémorrhagies et les fait disparaître. Cet agent thérapeutique puissant l'emporte de beaucoup sur la ratania, le tannin, les acides minéraux; et plusieurs fois il nous a été donné de voir dans notre service combien le quinquina était préférable aux remèdes que je viens d'indiquer.

Mais si, comme cela arrive quelquefois, la thérapeutique médicale devient impuissante, il faut, sans balancer, recourir à des moyens chirurgicaux, si pénible qu’il puisse être de les employer. Le tamponnement des fosses nasales, à l’aide de procédés divers que vous connaissez tous, permettra d'arrêter les épistaxis, si les injections astringentes n’ont pu obtenir ce résultat; mais on comprend que les injections soient inefficaces dans les métrorrhagies, puisque le médicament n’est point en contact avec la membrane muqueuse utérine qu'il ne peut atteindre. C’est alors que le tamponnement devient indispensable : et si fâcheux qu'il soit de recourir à un pareil moyen chez une jeune fille, quelque pénible que cela puisse être, encore ne nous est-il pas permis d’hésiter devant une médication qui, seule, offre quelques chances de salat.

J'ai eu à traiter une jeune demoiselle de dix-neuf ans, chlorotique au plus haut degré et atteinte de métrorrhagies qui, d’abord assez modérées, finirent par devenir incoercibles. Plusieurs fois la perte fut telle que, littéralement, le sang traversait les matelas et tombait à terre, je fus obligé d'employer le tamponnement, qui réussit merveilleusement, et je pus, avec les ferrugineux, rétablir complétement la santé. La jeune malade quitta Paris, et plus tard elle fut reprise des mêmes accidents. Cette fois la famille recula devant lapplication d’un moyen qui répugnait horriblement à la jeune malade, et que la jeunesse du médecin rendait peut-être un peu plus difficile à appliquer, et la mort survint en conséquence de l’hémorrhagie, qu'aucun moyen interne ne put arrêter.

Mon ami M. le docteur Campbell m’a raconté bien des fois les merveilleux succès qu’il avait obtenus dans des cas d'hémorrhagies formidables sur- Venant après l'accouchement, en donnant à ses malades des quantités énormes

de liqueurs spiritueuses, suivant l'usage adopté par un grand nombre de praticiens anglais. 11 leur faisait prendre, dans le courant des vingt-quatre heures, jusqu’à un litre d’eau-de-vie ou de rhum, administré par cuillerées à bouche. Il leur faisait, en outre, absorber en même temps des vins de Xérès, de Madère, de Malaga. Chose remarquable ! ces femmes supportaient ces doses considérables d'alcool, sans en éprouver le plus petit inconvénient durant le temps qu’elles étaient sous le coup de leurs hémorrhagies; tandis qu’une fois guéries, elles n’en pouvaient prendre la plus petite quantité sans ressentir les phénomènes de l'ivresse. M. le professeur Paul Dubois et moi-même avons été témoins de faits de ce genre.

Cette médication, quelque extraordinaire qu’elle puisse paraître, ne trouverait-elle pas également son indication dans les métrorrhagies dont il vient d’être question, au même titre que dans les grandes pertes de sang consécutives à l’accouchement ?

Je vous parlais, il n’y à qu’un instant, de la question du régime; je vous disais combien il était important que ce régime fût convenable ; mais il surgit une difficulté souvent invincible, Par le fait de la maladie, il ya non-seulement de la dyspepsie, mais encore des appétits fantasques, du dégoût pour les aliments les plus substantiels et un désir insensé de substances que nous regardons en général comme très-mauvaises. Certaines filles chlorotiques aiment souvent mieux se laisser mourir de faim que de se nourrir comme tout le monde.

C’est dans ce cas, messieurs, qu’il ne faut pas hésiter à faire ces capitulations thérapeutiques auxquelles si souvent nous devons nous soumettre dans l’exercice de notre art. En général, je fais assez bon marché de la nature de laliment, pourvu qu'il soit ingéré. J’accorde, sans scrupuie, les substances réputées les plus indigestes, radis, salade, fruits à peine mûrs, fromages de haut goût, viandes fortement vinaigrées, légumes, charcuteries richement épicées, boissons acidules, liqueurs spiritueuses, etc. Mais, si je suis de bonne composition, je veux en retour une concession, c’est qu'il y ait dans cette nourriture bizarre de la variété; et permettez-moi tout de suite à cet égard, messieurs, une petite digression qui n’est pas hors de propos.

L'homme et les animaux sont ainsi faits, que, pour leur nourriture comme pour d’autres choses, ils se lassent de suivre toujours la même voie, et, en bien des choses, le changement même pour le pire est accepté par l’économie, non-seulement sans dommage, mais quelquelois avec avantage. Nous sommes étonnés des effets considérables que produit un simple changement de lieu : celui qui, chaque jour, se livrait à un exercice convenable, qui avait un régime quelquefois moins bon, un air moins pur, et se livrait au même exercice, celui-là, dis-je, éprouve une sorte de transformation et de mieux-être qui ne sont, en définitive, que le résultat de l’excitation nouvelle produite sur l’économie par des impressions inaccoutumées.

Pour le régime il en est de même. Nous constatons, en effet, que l’estomac se fatigue aisément des mêmes aliments,et que ses fonctions sont au contraire

favorablement excitées par le changement de régime. D’un autre côté, si l’expérience faite sux les animaux domestiques dont on veut obtenir l’engraissement, prouve que la même somme d’équivalents nutritifs produit des résultats d'autant meilleurs qu'on y fait entrer des éléments divers, l’expérience instituée sur nous-mêmes démontre que si, dans nos repas ordinaires, nous sommes rassasiés par une»somme déterminée d'aliments qui ne pourrait pas être dépassée sans produire quelques désordres digestifs, au contraire, si nous prenons part à un banquet dont les mets sont et nombreux et variés, . nous pouvons ingérer sans dommage une quantité presque double d'aliments.

Pardonnez-moi, messieurs, cette digression que je croyais nécessaire pour vous bien faire comprendre que si, chez les femmes chlorotiques, nous pouvons condescendre à accorder des mets réputés indigestes, presque tous les inconvénients disparaissent, si l’on peut obtenir d'elles qu’elles multiplient et qu'elles varient ces mets dans le cours du même repas. Ainsi nous pourrons réveiller les aptitudes digestives, donrfer au sang, même avec une alimentation insuffisante, quelques-uns des éléments constitutifs qui lui manquaient, et préparer la voie aux agents thérapeutiques dont j'aurai tout à l'heure à vous parler.

Il ne faudrait pas croire que ces concessions dont je viens de parler ne soient que des actes de complaisance. Quand on voit des filles chlorotiques digérer avec facilité des aliments qu’elles eussent rejetés quelques années auparavant, on se demande si réellement, sous l'influence des grandes perturbations nerveuses qui accompagnent Ja chlorose, des aptitudes nouvelles ne remplacent pas Îles aptitudes perdues, de telle sorte que les organes digestifs ‘ se trouvent accidentellement en rapport fonctionnel avec des aliments qui vont mieux à d’autres espèces amimales.

Parmi les moyens-en quelque sorte hygiéniques que l’en conseille aux filles atteintes de chlorose, il en est un, le mariage, sur lequel nous sommes trèsfréquemment appelé à porter notre jugement. Il est une idée étrange qui, après avoir germé dans la tête de quelques médecins, s’est popularisée parmi les gens du monde, à savoir : que les filles chlorotiques ont des instincts érotiques plus développés que les autres femmes. Je veux bien accepter que la puberté indique chez la femme laptitade à la conception; mais je nie que cette aptitude éveille chez elle des instincts analogues à ceux qu’elle développe chez l’homme. En général, dans notre ordre social, les jeunes filles sont remarquables autant par la chasteté de leurs pensées que par celle de leurs actes, et lorsque la chlorose se déclare chez une femme mariée de qui l’on peut obtenir des aveux ou des confidences, on apprend d'elle que les appétits sensucls ont été souvent en diminuant à mesure que la maladie a fait des progrès. Cela, sans doute, ne démontre pas pérémptoirement que le mariage ne serait pas utile; mais cela, tout au moins, semble indiquer que les actes, qui sont la conséquence ordinaire de cet état social, sont peu nécessaires aux femmes auxquelles ils inspirent une répugnance instinctive.

J'admets que l’on ne peut, sans quelques inconvénients, différer trop long-

temps pour une jeune fille les devoirs de la maternité pour lesquels elle à été créée; mais il y a loin de là à cette recommandation banale qui indique le mariage comme condition de guérison d’une multitude de maladies. Une fille porte-t-elle depuis son enfance d’horribles ulcères scrofuleux ou des dartres ; est-elle atteinte d’épilepsie, d’hystérie, de manie intermittente, c’est là la triste dot que l’on donnera à un jeune mari et que l’on aura grand soin de ne pas stipuler dans le contrat.

J'arrive maintenant au traitement pharmaceutique.

Le fer occupe ici un rang presque aussi important que le quinquina dans le traitement de la fièvre intermittente; mais il s’en faut de beaucoup que les jeunes médecins se forment une juste idée des doses et du mode d’administration des préparations martiales. Il est bien entendu entre nous que la chlorose est une maladie qui, dans un grand nombre de cas, se renouvelle avec une singulière facilité; et je vous ai dit qu’une femme qui avait été profondément et longtemps chlorotique, gardait quelquefois jusqu’à la fin de sa vie les traces de cette grave névrose. C’est donc une maladie essentiellement chronique, et, 4 maladie chronique, il faut une thérapeutique chronique; c’est là un des préceptes les plus élémentaires de la médecine; le fer doit donc être administré longtemps, et il y faut souvent revenir, en laissant entre chaque reprise des intervalles d'autant plus grands que la santé sera plus parfaite. Mais il importe de ne pas s'endormir dans la victoire. Lorsque, après six semaines ou deux mois detraitement, le teint et les fonctions menstruelles ‘se sont rétablis, il faut insister encore par delà la guérison apparente, et recommencer, quoique moins longtemps, après des intervalles de deux, trois mois, et cela deux ou trois années consécutives, si la chlorose avait auparavant duré longtemps et imprimé à l’économie de profondes modifications.

Il est assez difficile d'indiquer avec précision les doses de fer nécessaires pour la curation de la maladie, et il existe à cet égard des différences plus considérables peut-être que celles que l'on observe pour d’autres maladies. Nous savons tous, en effet, que dans le traitement des accidents tertiaires de la syphilis, tel individu verra disparaître en quelques jours des douleurs ostéocopes violentes avec des doses très-minimes d’iodure de potassium, et tel autre, qui semblait être dans des circonstances analogues, n’obtiendra de soulagement qu'avec des doses dix fois plus fortes et données bien plus longtemps. Ce que je vous dis ici, je vous le dirais d’une multitude d’autres médicaments. Le fer, pourtant, est un de ceux dont les doses varient le plus pour produire un effet semblable. Des eaux minérales ferrugineuses qui, comme les eaux de Pougues, de Spa, de Schwalbach, contiennent à peine quelques centigrammes de sels ferrugineux par litre, guérissent quelquefois plus vite une chlorotique que la limaille de fer, que l'éthiops martial, que les safrans de Mars que l’on donne à la dose de quelques grammes par jour. Disons pourtant que, en général, les préparations ferrugineuses doivent être administrées à chaque repas à la dose de 50 centigrammes à

1 gramme, et qu’il n’y a guère d’autre limite que la tolérance de l'estomac.

En fait de préparations martiales, la pharmacie à un luxe auquel les spéculations commerciales n’ont malheureusement pas été tout à fait étrangères. Chaque inventeur d’un nouveau sel trouve de bonnes raisons pour célébrer sa prééminence. Mais après avoir longtemps expérimenté, soit ici, à l'hôpital, devant vous, soit dans ma pratique particulière, les vieilles et Les nouvelles préparations, je reste convaincu que, pour la forme pilulaire, il n'en est pas de préférable à la limaille et à l’éthiops martial que l’on incorpore aux extraits de quinquina, de chicorée, d’absinthe, et quelquefois de rhubarbe, si l’on à à satisfaire à quelques indications spéciales. L’extrait d’absinthe est un excipient utile chez les femmes qui ont de l’aménorrhée et en même temps de la dyspepsie, et c’est le plus grand nombre. Quand il existe une constipation opiniâtre, de petites proportions d'extrait de rhubarbe, dont la dose ne peut être nettement spécifiée, peuvent rendre de véritables services. L’extrait mou de quinquina va, en général, aux femmes qui n’ont d’autres accidents inhérents à la chlorose que l’inappétence.

Lorsque les préparations ferrugineuses ne sont données ni en poudre, ni en pilules, la forme liquide que je préfère est le sirop de citrate de fer ammoniacal dans la proportion de 15 grammes de sel pour 500 grammes de sirop. On en donne à chaque repas de une à quatre cuillerées à café.

Vous m'avez vu plusieurs fois, messieurs, prescrire des préparations ferrugineuses à des chlorotiques et ne pouvoir les leur faire supporter. En général, le fer est bien toléré d'emblée dans la chlorose, et, comme je vous lai dit en commençant cette conférence, il Pest mal dans un grand nombre d’anémies ; aussi, faut-il être en défiance quand l’économie semble ne pas accepter les martiaux, Mais quand le diagnostic à été soigneusement établi, quand l'indication est nette et précise, le fer peut quelquefois être fort mal supporté, et il faut alors user de quelques artifices pour faire accepter un remède utile. Je vous ai déjà dit que pour le fer, comme d’ailleurs pour la plupart des médicaments, le meilleur moyen c'était de le donner pendant le repas. Toutefois, même avec cette précaution, l’estomac semble le refuser, la gastralgie augmente, la dyspepsie devient encore plus profonde, quelquefois la diarrhée se manifeste, le plus souvent il y a une invincible constipation. C’est alors que l’on associe au fer avec un grand avantage des doses extrêmement minimes d’opium quand la gastralgie et la diarrhée dominent ; tandis que la belladone à doses également très-faibles remédie soit à la gastralgie elle-même, mais plus sûrement encore à la constipation.

De temps en temps, le fer est interrompu, et on administre alors le vin de quinquina ; les bains de mer, l'hydrothérapie, les bains sulfureux sont encore de très-utiles adjuvants. |

Bien souvent il arrive, messieurs, que la chlorose guérit sans l'intervention d'aucun médicament ; dans d’autres: cas, à l’aide de remèdes auxquels le fer est complétement étranger ; et vous m'avez vu quelquefois demander au

peroxyde de manganèse une guérison que je n’obtenais pas des préparations martiales. Sous l'influence de ces médications diverses, nous voyons le sang se reconstituer et disparaître tous les accidents propres aux pâles couleurs.

Ce que je viens de vous dire doit faire naître dans votre esprit quelques doutes relativement au rôle que le fer joue dans le traitement de la chlorose. Vous vous demandez alors si c’est bien réellement à la préparation martiale que le sang emprunte la très-petite quantité de fer qui lui manque. Dans l’état de santé, l'animal reconstitue tous les éléments de son sang à l’aide des substances qu’il trouve dans les aliments, et si lon considère combien est petite la quantité de fer contenue dans la masse du sang, on comprendra aisément qu’il y ait toujours assez de cet élément métallique dans les substances que nous Ingérons.

Lorsque l'œuf de la poule, préalablement fécondé, reçoit l'influence de la chaleur pendant lincubation, chacun des éléments les plus intimes qui entrent dans la composition du jaune et du blanc va se distribuer dans les diverses parties de l'animal, en vertu d’affinités vitales, inhérentes aux molécules organiques. Les sels calcaires forment les os et les plumes, l’afbumine se modifie dans sa composition pour constituer les muscles et le sang, et le peu de fer qui se trouve dans l’œuf récemment pondu va se concréter en globules hématiques par le seul fait de l’activité nutritive; il a suffi, pour cela, que l'œuf fût doué de vie, sain, et placé dans de certaines conditions.

Au même titre, nous comprenons que l'organisme vivant, chez la femme bien portante, puise dans les aliments divers, qui pour la plupart contiennent du fer, les éléments propres à la constitution du sang et des muscles, et, comme je vous le disais tout à l'heure, la quantité de fer contenue dans l’économie est si faible que l’alimentation suffit amplement à la réparation nécessaire, Il n’est donc pas indispensable que l'agent thérapeutique fer fournisse au sang le fer qui manque. Il suffira que la préparation martiale mette les organes dans les conditions de la santé telles que eeux-ci trouvent en eux la puissance nécessaire pour assimiler le fer des aliments, comme tout à l'heure les éléments organiques du poulet assimilaient le fer contenu dans l'œuf.

Voyez, messieurs, où conduit la théorie de ceux qui veulent trouver dans le médicament les principes constitutifs des organes. Dans l’anémie syphiltique, dans l’anémie palustre, il faudra qu’ils accordent au mercure et au quinquina le même rôle que celui qu'ils font jouer au fer dans l’anémie chlorotique. Or, je vous ai montré, et vous savez de reste, combien puissants sont le mercure et le quinquina pour reconstituer le sang et pour lui rendre par conséquent le fer qui lui manque. Nous pouvons donc, nous devons même considérer le fer comme le spécifique de la chlorose, ainsi que le mercure et le quinquina sont les spécifiques de la vérole et de la fièvre palustre, et ces troig médicaments donnés dans trois espèces d’anémies différentes auront pour résultat de rendre au sang et aux muscles le fer qui leur manque, non päs parce qu’ils fourniront du fer à l'économie, mais bien parce que,

ramenant les organes aux conditions de la santé, ils leur permettront d’accomplir les fonctions normales en vertu desquelles ils assimileront le fer des aliments comme cela a lieu dans la plénitude de la santé.

N'êtes-vous pas frappés de cet autre fait bien curieux : À la suite d’une émotion morale vive ou par toute autre cause, les règles à peine commencées se Suppriment tout à coup, et la chlorose apparaît souvent dans l’espace de quelques jours. La maladie dure longtemps, puis, sans qu’on puisse en bien counaître les causes, un flux menstruel abondant s'établit, et après quelques jours la santé semble se rétablir, Dans le dernier cas, la perte du sang et du fer qu’il contient a été la condition du retour à la santé; dans le premier, il à été perdu trop peu de sang et le fer disparaît des globules. V ous conviendrez, messieurs, que l'interprétation n’est pas facile pour ceux qui veulent trouver, dans le fer préparé par le pharmacien, l'élément de la réparation du sang,

Peut-être pourrait-on se rendre compte de ces faits en supposant que, dans le cas de suppression des règles, il a suppression d’une fonction éliminatrice, émonctoire, de principes morbides, tandis qu'avec le retour de la fonction menstruelle, il y aurait élimination de ces mêmes principes morbides. Mais cette double hypothèse ne nous dirait point encore quel est le mode d’action du fer sur le sang. Et si l’on accepte que la chlorose n’est qu'un état, névro- . sique, à retentissement prochain sur la composition du sang, peut-être ne faudrait-il voir dans les préparations ferrugineuses que des modificateurs du Système nerveux qui agiraient sur l’anémie chlorotique au même titre que le mercure Où l'iodure de potassium et le quinquina dgissent sur les anémies syphilitique et palustre.

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508 DE LA CIRRHOSE.

EXXXVI — DE LA CIRRHOSE.

La cirrhose n’est pas un produit spécial; encore moins «une atrophie de la substance rouge et une hypertrophie de la substance jaune du foie.» — C’est une phlegmasie chronique, ordinairement consécutive. — De la cirrhose dans les affections du cœur, l'alcoolisme, la syphilis, les fièvres palustres, etc. — Atrophie lente et progressive de tous les éléments du foie par étranglement. — Troubles profonds de l'hématose hépatique et retentissement sur l’organisme.— De la cholestérémie. — La cirrhose, lésion et non maladie, ajoute ses conséquences fâcheuses à celles de l'affection primitive dont elle est une dépendance.

MESSIEURS

Voici des pièces anatomiques provenant d’une femme morte dans notre service des suites d’une maladie du cœur. Elle était âgée de vingt-neuf ans et avait eu, trois années auparavant, une très-légère atteinte de rhumatisme articulaire aigu, consistant eh quelques douleurs dans l'épaule droite, qui avaient duré fort peu et n'avaient pas été accompagnées de fièvre. Elle avait commencé à éprouver des palpitations six mois plus tard. Puis, au bout d’un an, ses jambes s'étaient enflées d’abord; son ventre s'était tuméfié plus tard.

À son entrée à l'hôpital, cette malheureuse femme avait une orthopnée des plus pénibles : on entendait des râles sous-crépitants fins dans la presque totalité des poumons. On ne sentait pas de frémissement cataire à la pointe du cœur : il existait cependant un bruit de souffle, mais sans rudesse, à la pointe de cet organe; ce souflle était même intense quoique doux, et il avait son maximum d'intensité à la partie moyenne plutôt qu’à la pointe. Il n'y avait pas de pouls veineux, par conséquent pas d'insuffisance tricuspide. Je diagnostiquai un rétrécissement de lorifice auriculo-ventriculaire gauche avec insuffisance de la valvule mitrale. Il y avait une ascite assez notable, et le volume du foie était resté à peu près normal. S’il existait une cirrhose, ainsi que nous le soupconnions, au moins était-elle peu avancée. Quant à l’anasarque, elle était considérable : l’œdème des extrémités inférieures et des parois abdominales était énorme. 11 n’y avait pas encore de dilatation bien marquée des veines sous-cutanées de l’abdomen.

Cette femme succomba, deux jours après son entrée, aux progrès rapides d’une asphyxie contre laquelle tous nos efforts furent impuissants.

À l’autopsie, nous trouvons un cœur peu volumineux, sans hypertrophie du

DE LA CIRRHOSE. 509

ventricule gauche, avec rétrécissement et insuffisance de lorifice auriculo-ventriculaire. Du côté du ventricule, l’orifice est disposé en cul-de-poule ; du côté de l'oreillette, il affecte la forme d’une fente linéaire. Les valvules ont quintuplé d'épaisseur; elles ont la couleur blanche du fibro-cartillage dont elles ont aussi la consistance. L’orifice aortique est sain. In’y a pas de coagulum dans l'artère pulmonaire.

Les poumons sont, comme vous le voyez, remarquablement déformés à leur sommet. Ils sont ratatinés par place, et présentent l’un deux, l’autre trois saillies singulières, une, entre autres, en doigt de gant. On dirait une hernie du poumon; en réalité, il y a dépression circulaire du poumon par rétraction de la plèvre, doublée en certains points d’une couche de fausses membranes devenues fibreuses, et l'organe fait saillie au niveau des points où la rétraction n'existe pas. Dans la plus grande partie du parenchyme, il ÿ à une congestion pulmonaire chronique. Le parenchyme est en partie carnifié, et cet état anatomique est semblable à celui du foie cirrhosé.

Le foie a un volume normal, il serait plutôt gros que petit ; son lobe droit est très-congestionné, très-rouge, et sur ce fond rouge vous pouvez apercevoir . de nombreux points jaunâtres du volume d’une tête de camion, qui donnent au foie un aspect granité, sans qu'il y ait pour cela ane granulation saillante à la surface. Au contraire, le bord libre de l'organe dans toute son étendue, et le petit lobe presque tout entier, présentent une coloration fauve et un aspect granité, avec saillie des granulations, saillie d'autant plus prononcée qu’on les observe plus près du bord tranchant. A la surface inférieure de l'organe, vous pouvez voir des tractus blanchâtres, avec dépression résultant de la rétraction du tissu fibreux hypertrophié; lPhypertrophie du tissu fibreux se révélant par l’existence même de ces tractus.

Vous voyez ici, messieurs, une cirrhose peu avancée. Ainsi, le foie est encore volumineux dans les points où la masse de l’organe est considérable, c'est-à-dire dans le lobe droit. Là, il y a congestion considérable, rougeur vive, et l’altération commençante ne se révèle que par la coloration jaunâtre des acini. Au contraire, là où l'organe présente le moins d'épaisseur, et où il y a par conséquent prédominance du tissu fibreux sur le tissu parenchymateux, là s’est développé l’état granuleux. Vous saisissez, sans qu’il soit besoin d'y insister longuement, le mécanisme d’une pareille altération de texture : l'atrophie de l'organe s’effectuant par la rétraction du tissu fibreux interstitiel, c'est évidemment aux points où ce tissu existe en plus grande abondance que . latrophie doit commencer, et c’est là que, dans le foie cirrhosé en totalité, elle doit être à son maximum. Aussi dans toutes les descriptions, ainsi que dans toutes les représentations de cirrhose, vous voyez le bord tranchant de l'organe et le petit lobe décrits et figurés comme étant fortement ratatinés. Frerichs, auquel on doit un remarquable 7raité des maladies du foie, a mentionné le fait sans y insister autrement, et vous pouvez voir, dans l’ouvrage dont je vous parle, un cas « où le foie pesait deux mille deux cents grammes

510 DE LA CIRRHOSE.

avec un lobe droit notablement tuméfé, couvert de rétractions cicatricielles, circonscrivant des tubérosités du volume d'une noisette et même d’un œuf; tandis que le lobe gauche était transformé en une sorte d’appendice court, coriace et grenu (1). » Ainsi, rétraction du tissu fibreux interstitiel, étranglement du parenchyme, et cela aux points où celui-ci est normalement moins abondant que celui-là : voilà ce que nous apprend cette autopsie.

Mais est-ce bien à un cas de cirrhose ? La cirrhose s’observe-t-elle à fa suite et par le fait des maladies da cœur? Telle n’est pas l'opinion d'un homme justement célèbre en Allemagne, le docteur Frerichs, dont je viens de vous citer l’ouvrage, et c’est là un point de doctrine qu’il me faut discuter. Mais auparavant permettez-moi de vous présenter un Court historique de la cirrhose.

C’est Laennec, vous le savez, qui créa le nom de cirrhose (de xippoc, OUT) par allusion à la couleur fauve de l'organe malade. Dominé par ses idées sur la nature du cancer et du tubercule, qu’il rapprochait volontiers des organismes parasitaires et dans lesquels il voyait des produits de nouvelle formation, créés de toutes pièces, vivant d’une existence propre aux dépens comme au grand dommage de l'organisme qui leur servait de support, et dont ils finissaient par entraîner la destruction; dominé, dis-je, par ces idées, Laennec admettait que la cirrhose est un produit spécial, qui se développe dans le foie et y présente une évolution particulière, dont le dernier terme est le ramollissement.

Mais longtemps avant Laennec on avait observé et décrit la cirrhose, seulement on la confondait souvent avec les tubercules, en raison de l'aspect mamelonné du foie. Morgagni, qui emploie ce mot de tubercules, fait plutôt allusion à la configuration qu’à la nature intime du produit morbide. 11 signale la coïncidence de cette altération du foie et de Fascite.

C’est aussi par la dénomination de common tubercle of the liver que, dans un premier article, Bailie décrit sommairement la cirrhose; mais il y a progrès relativément à Morgagni, en ce sens que l’auteur anglais mentionne la fréquence plus grande de la maladie chez les hommes, probablement, dit-il, « parce qu’ils boivent plus que les femmes »; il fait remarquer la corrélation de cette affection du foie avec l’ivrognerie et la coexistence de l’ascite ; il signale aussi la diminution de volume des vaisseaux sanguins, et, après avoir donné une assez bonne description des granulations, il insiste sur la consistance plus grande de l’organe et la diminution de son volume.

Dans un second article intitulé : Liver very hard in its substance (Foie très-dur dans sa substance), il considère cet état particulier comme formant probablement le premier degré du common tubercle of the liver. I hasarde une théorie pathogénique, à savoir qu’une matière nouvelle {additional matter) est déposée dans le parenchyme, et que c’est elle qui produit les

(1) Traité des maladies du foie, traduit de l'allemand par les docteurs Louis Duméril et J. Pellagot. Paris, 4862, p. 385.

DE LA CIRRHOSE. 511

nodosités. Il nie d’ailleurs que cette altération soit scrofuleuse (tuberculeuse), ou cancéreuse. On voit qu’il.y a progrès.

Je vous ai dit ce que pensait Laennec par respect pour ce grand homme, et parce que c'est à dater de ses travaux qu’on s’est définitivement occupé de la cirrhose. Je passerai sous silence l’opinion de ceux qui ont cru qu'il y avait Catrophie de la substance rouge du foie et hypertrophie de la substance jaune », ou bien encore « atrophie d’une partie seulement de la glande et hypertrophie du reste de l'organe ».

En 1840, Becquerel, tout en admettant à tort qu'une matière albuminofibrineuse infiltrait la substance jaune du foie, qu’il en résultait l'hypertrophie de cette substance, et que de cette bypertrophie dérivait d’abord la compression et plus tard l’atrophie de la substance rouge, avançait un certain nombre d'idées très-justes, à savoir que « la canse de beaucoup la plus fréquente de la cirrhose du foie est une congestion vive et répétée de cet organe. Sous l’influence de cette congestion, le foie recoit une quantité de sang anomale et plus que suffisante pour la sécrétion biliaire, L’albumine et lafibrine du sang se déposent et s'organisent peu à peu dans la trame de la substance jaune du foie (4). »

Sauf la croyance à l'existence de deux substances dans le foie, et à l’infiltration de la substance jaune, la théorie de Becquerel est bien voisine de celle qui à cours aujourd’hui dans la science.

On admet en effet depuis Rokitansky, Gubler et surtout Frerichs, que la cirrhose est due à l’exsudation d’une blastème organisable dans les mailles du tissu conjonctif interlobulaire. Ce blastème, ou substance plastique, s'organise en tissu conjonctif; ce tissu conjonctif de nouvelle formation devient fibreux, se rétracte, et dans sa rétraction étrangle le parenchyme sécréteur et les vaisseaux capillaires issus de la veine porte. De cette rétraction résulte comme triple conséquence l’atrophie de la glande, la diminution de la sécrétion biliaire et l’ascite. I} est encore bien d’autres conséquences, mais que nous ferons ressortir tout à l'heure. Nous voulons seulement discuter à présent, si tant est que cela soit nécessaire, la cause productrice de cette exsudation. L’inflammation en est-elle coupable ? Est-ce un autre travail morbide qu'il faut en accuser?

Je n'hésite pas à dire avec Frerichs que la cirrhose doit son origine à une phlegmasie chronique. Mais, contrairement à Frerichs et d'accord avec les faits, j’admets que cette phlegmasie chronique est très-souvent consécutive à une affection cardiaque. |

Ici l’analogie est toute-puissante, Que sont, en effet, ces affections des bronches et du poumon consécutives aux maladies du cœur, sinon des phleg- Masies? Et quelle en est la genèse ? Il existe un barrage en un point quelconque de ce merveilleux appareil d'hydraulique qu'on appelle le cœur; et alors de proche en proche, en amont de ce barrage, le sang s’accumule dans les canaux afférents : soit, par exemple, un rétrécissement avec insuffisance

(1) Archives générales de médecine, t. VIE, 3° série, p. 397.

512 DE LA CIRRHOSE.

de l’orifice auriculo-ventriculaire gauche ; l'oreillette se vide difficilement et incomplétement dans le ventricule sous-jacent, une portion de ce liquide reflue dans les veines pulmonaires; celles-cise déchargent donc imparfaitement; il en résulte la stase du sang dans les vaisseaux capillaires d'origine de ces veines, et par suite une hypérémie toute mécanique des bronches et du parenchyme même du poumon. Mais cette hypérémie non intentionnelle, permettez-moi ce mot, c’est-à-dire qui n’était pas primitivement destinée à former le premier terme d’une série morbide dont la phlegmasie devait constituer le terme extrême, devient cependant la cause originelle de cette phlegmasie. D'abord les vaisseaux capillaires encombrés se déchargent de leur trop plein du côté de la surface muqueuse des bronches ; il en résulte un flux ou bronchorrhée, puis peu à peu cette phlegmorrhagie, comme dit Laennec, devientune de ces bronchites chroniques si tenaces chez les malheureux atteints de maladies du cœur. D'une autre part, les vaisseaux capillaires laissent exsuder la sérosité encombrante aux parties postérieures et déclives du parenchyme pulmonaire, et voilà de l'œdème pulmonaire. Mais le sang s’épaissit peu à peu par le fait même de cette exsudation, et soit parce que le liquide dès lors exsudé est de plus en plus riche en fibrine ; soit parce que dans le liquide primitivement épanché la fibrine prédomine par le fait de l'évaporation qui s'effectue à la surface libre des bronches ; soit enfin parce que le tissu pulmonaire distendu devient plus irritable, toujours est-il que l'inflammation survient et qu’il y à broncho-pneumonie. Ainsi ce barrage tout mécanique à donné successivement naissance à une congestion, à un flux, à une hydropisie, et finalement à une phlegmasie.

La même chose se produit du côté des reins : à la congestion mécanique succède l’albuminurie; à celle-ci l'infiltration des canalicules sécréteurs, la desquamation des tubuli, et enfin cette altération spéciale, espèce de phlegmasie bâtarde, à laquelle Bright a donné son nom.

Et d’ailleurs pourquoi aller chercher des exemples démonstratifs dans les profondeurs de l'organisme? Ne voyons-nous pas des phénomènes de même ordre se passer sous nos yeux chez les hydropiques dont la peau des jambes est distendue par l’œdème ? C’est d'abord un léger érythème, puis ’épiderme se desquame, puis la couche superficielle du derme se fendille; des vésicules, des pustules apparaissent et parfois même la peau se mortifie dans une étendue plus ou moins considérable. Ce sont incontestablement là des actes phlegmasiques, dont le point de départ originel est la congestion toute mécanique existant dans les vaisseaux capillaires de la peau des membres inférieurs.

Qui pourrait ne pas croire que ce qui se passe dans les bronches et le poumon, dans les reins et la peau, peut et doit s'effectuer dans le foie ?

Ga principale objection de Frerichs, c’est que la gêne de la circulation cardiaque produit de proche en proche, de la veine cave inférieure aux veines hépatiques, une dilatation des racines de ces veines jusque dans leurs origines, et que de là résulte l’atrophie des cellules. Le même auteur admet encore que l’atrophie a lieu par compression, les parties desservies par les veines hépa-

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tiques s’affaissent, tandis que celles desservies par la veine porte ressortent sous forme de granulations. En d’autres termes, l’atrophie serait limitée aux Dapties de la glande voisines des vaisseanx capillaires dilatés. En même temps les parois des vaisseaux en butte à une pression anomale s'épaississent : dans le voisinage, Çà et là, sur l'enveloppe de la glande, il se produit du tissu conjonctif nouveau, qui contribue à donner au foie une consistance plus grande (1).

Ainsi toujours l’idée mécanicienne de compression, jamais l’idée plus dynemique et plus vraie de congestion, d’exsudation et de phlogose consécutives. Je ne saurais trop m'élever contre une pareille manière de voir, et je ne vous ai cité textuellement Frerichs, que pour vous montrer jusqu'où peut aller l'interprétation physique des phénomènes morbides. Cependant cet auteur a décrit la cirrhose dans un chapitre qui a pour titre : Pnflammation chronique du fore,

La cirrhose est donc plutôt une phlegmasie chronique du foie que toute autre chose, et c’est une affection secondaire qu’on obser cas de maladie du cœur, où elle se produit par un méc essayé de faire ressortir.

Üne cause non moins puissante de cirrhose est l'alcoolisme. Immédiatement absorbé en substance par les veines de l'estomac, ainsi que l’a démontré Mitscherlich, l'alcool arrive directement dans le système porte hépatique. 11 traverse ainsi tout l'appareil cholépoiétique avant d'arriver aux poumons, et baigne largement le tissu même des lobules. on comprend, sans qu’il soit besoin d’y insister longuement, quelle désastreuse influence doit exercer sur le parenchyme sécréteur ce Corps irritant par excellence ; et Pirritation sera d'autant plus considérable que l'alcool sera moins dilué. Aussi Paccord des auteurs sur ce point est-il unanime : les Anglais appellent le foie cirrhosé gin-drinkers’ liver ; sur les côtes septentrionales de l’Allemagne et de l’Angleterre, dit Frerichs, où les basses classes boivent avec excès les spiritueux les plus forts, la cirrhose est plus fréquente que dans l'intérieur des terres, où prédomine l’usage de la bière et du vin. Et, comme exemple à l'appui, le même auteur dit avoir observé bien plus souvent ja cirrhose à Kiel, sur les bords de la Baltique, qu'à Goettingue ou à Breslau, villes du continent.

On peut rapprocher de l’action de l'alcool sur le foie celle de certaines substances irritantes charrices par Le sang de la veine porte et puisées dans l'intestin ; Budd est assez disposé à attribuer la fréquence de la cirrhose dans l'Inde à l’usage immodéré du curril et d’autres condiments énergiques. Comme Frerichs, je ne doute guère que l'abus des épices, du café très-fort, et de quelques substances analogues, ne produise dans le foie deshypérémies, passagères d’abord, mais qui, sans cesse reproduites, Pourraient bien finir par déterminer la cirrhose.

Sur un plan beaucoup plus reculé se place l’action de Ia messieurs, de linflammation syphilitique

ve souvent dans le anisne que nous avons

syphilis. Il en est, du foie comme de celle du testicute.

(4) Frerichs, Traité pratique des maladies du FOTCS D. 391, TROUSSEAU, 2€ édit. — 1It,

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La phlegmasie est superficielle ou elle est profonde. Et permettez-moi de vous: rappeler à ce sujet ce qui se passe dans l’orchite syphilitique.

Tantôt il y a périorchite et tantôt crchite parenchymateuse; mais, dans: tous les cas, il est de l'essence de la phlegmasie spécifique de s'attaquer à l'élément conjonctif et fibreux de l’organe. Ainsi, dans la périorchite, il v a inflammation de la tunique albuginée, celle-ci s’épaissit et contracte des adhérences avec la tunique vaginale. Dans l’orchite parenchymateuse, linflammation se propage de la périphérie vers le centre; la partie libre du testicule est attaquée la première, la tunique albuginée s’épaissit, puis l’inflammation s'étend le long des canalicules séminifères et des cônes vasculeux jusqu’au rete testés, qu’elle respecte ordinairement, ainsi que l’épidydime. Le travail morbide consiste dans une production exagérée ou prolifération du tissu conjouctif dans le tissu interstitiel interposé aux canalicules. Au début, on voit ce tissu se transformer en une masse molle, rougeâtre, très-riche en noyaux, qui s’épaissit ensuite, prend Paspect tendineux, éloigne les canalicules les uns des autres et finit par les atrophier, après avoir déterminé la transformation graisseuse de leur épithélium. Peu à peu le cône vasculeux ainsi

affecté s’indure, devient comme tendineux lui-même, se rétracte, et ilen résulte à ce niveau une dépression de l'organe, ressemblant à une cicatrice.

Quand la dépression est très-étendue et presque générale, le testicule tout entier diminue de volume et sa surface est segmentée par des dépressions comme cicatricielles. Eh bien, cette altération du testicule est une véritable cirrhose, et ce que vous pouvez observer fréquemment et facilement dans le testicule s’accomplit en vertu d’un travail de même nature dans le foie de certains syphilitiques.

Ainsi, de même qu'il y a une périorchite, ii y a une périhépatite, affection de la capsule de Glisson, déterminant à la surface de l’organe une éruption comme miliaire, simulant de petites verrues très-fines, au niveau desquelles on observe un épaississement dur, presque calleux de la capsule fibreuse et la formation d’adhérences d’une épaisseur et d’une solidité tout à fait caractéristiques avec les organes voisins. De même aussi qu'on voit, dans la périorchite le travail morbide se propager à l’intérieur de l'organe le long des. trabécules de la substance albuginée ; ainsi on peut voir l'affection envahir de proche en proche, suivant la direction des prolongements de la capsule de Glisson. Il en résulte à la surface du foie des dépressions sous forme de plis radiés et de couleur blanchâtre, et l’atrophie glandulaire à ce niveau par véritable étrangiement. Vous comprendrez, en effet, messieurs, que quand ces dépressions comme cicatricielles pénètrent profondément dans la glande, et s’unissent les unes avec les autres, elles finissent par étrangler l'organe dans. leur paroi rétractile. C’est là une forme spéciale de cirrhose. Et vous voyez maintenant comment la syphilis engendre cette affection du foie.

On a encore signalé les fièvres intermittentes parmi les causes productrices. de la cirrhose, et Frerichs en a observé trois cas à la suite d’une fièvre inter-

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mittente persistante. L’hypérémie chronique de l’organe me semble expliquer jusqu'à un certain point le développement de l’induration granulée.

Enfin, il faut bien le reconnaître, il est un certain nombre de cas où les causes de la cirrhose nous restent complétement inconnues.

J'ai essayé, messieurs, dans ce groupement pathogénique de la cirrhose, d'échapper aux banalités étiologiques en vous faisant, pour ainsi dire, assister à la genèse du mal. J'ai cru qu’il ne suffisait pas de vous dire que la cirrhose s’observait dans les affections cardiaques, dans l'alcoolisme et la syphilis, mais qu'il me fallait chercher avec vous comment elle se produisait dans ces cas.

En résumé, les causes prochaines de la cirrhose se groupent surtout sous trois chefs : hypérémie chronique passive par affection du cœur ou par cachexie palustre, — hypérémie chronique active par intoxication alcoolique ou par infection syphilitique. Dans les trois premiers cas, l'affection cirrhotique se développe du système porte vers le parenchyme, du centre vers la périphérie, et l'affection intéresse la substance du foie dans ses plus intimes profondeurs ; dans le dernier cas, la maladie marche de la partie fibreuse vers la substance glandulaire, de la périphérie vers le centre; aussi la cirrhose est-elle moins complète, moins généralisée à tout l'organe, et Virchow a-t.il eu raison de faire observer que « les indurations cicatricielles du foie ne suivent pas nécessairement les divisions de la veine porte ».

A chacune de ces causes de cirrhose correspond une orme spéciale d’altération du foie.

Dans la cirrhose par affection du cœur, l'organe ne présente que de petites granulations disséminées en quantité innombrable à sa surface, et il est le plus souvent faiblement rétracté : il y a comme une espèce de compensation entre la tendance rétractile de la cirrhose et la force d'expansion due à Ja congestion par slase vasculiire. Par conséquent, tantôt le foie est plus volumineux qu’à l'état normal, si la congestion prédomine sur la rétraction, tantôt son volume est resté le même s’il y a eu équilibre entre les deux forces, tantôt enfin il est plus petit; mais, dans tous les cas, il est finement granulé.

Dans l'alcoolisme, les granulations sont également petites et également nombreuses ; mais la diminution de volume du foie est considérable, la rétractilité du tissu fibreux de nouvelle formation n'étant pas contre-balancée, comme dans le cas précédent, par une force antagoniste. Le foie est donc très-petit et finement granulé à sa surface. «

Dans la syphilis viscérale, les granulations et les lobules sont plus volumineux et moins nombreux; ils sont disséminés, disposés parfois sous forme de plaques, d’autres fois il y a coïncidence de gommes enkystées, et ainsi s’explique la cirrhose en plaques et en kystes de Laennec. En tout cas la rétraction de l'organe est moindre que dans le cas d’alcoolisme. Ainsi, dans la cirrhose syphilitique, le foie a médiocrement diminué de volume, et il est plutôt lobuté que granulé. | |

J'espère vous avoir démontré que la cirrhose n’est pas une maladie uni-

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voque, toujours identique à elle-même, — qu'elle est, au contraire, presque constamment secondaire et sous la dépendance d’une affection protopathique; que la lésion diffère suivant qu’elle dérive d’une maladie du cœur, de l'alcoolisme ou de la syphilis; qu’ainsi s'explique la dissidence des auteurs qui ont signalé les uns l'atrophie, les autres l’hypertrophie de l’organe. Ce que je vous ai dit du mécanisme des diverses formes de cirrhose a dû vous faire comprendre comment il y a le plus souvent hvpertrophie, ou tout au moins conservation du volume de l'organe dans la cirrhose par affection du cœur, et comment au contraire il y a atrophie dans la cirrhose par alcoolisme. Vous avez dû comprendre également comment la forme des granulations varie sulvant qu'il y a cirrhose par affection cardiaque ou alcoolique, d'une part, et cirrhose par syphilis, d'autre part.

Je n’entrerai pas dans de longs détails sur les altérations hépatiques appréciables à œil nu, vous les connaissez par vos traités classiques : il me suflira de vous rappeler que l'enveloppe séreuse est presque toujours épaissie et d’une coloration gris blanchâtre, qu’elle a contracté des adhérences plus ou moins intimes avec les organes voisins ; que le foie a augmenté de consistance et qu’il résiste parfois sous le scalpel comme le ferait du cuir ; que la surface de section est entrecoupée de tractus blancs s’entre-croisant autour des granulations qu'ils étranglent, et que la lumière des branches de la veine porte et des canaux biliaires a notablement augmentés.

J'aime mieux insister sur certaines particularités moins connues, relatives à l’état des cellules hépatiques, ainsi qu’à celui de quelques autres éléments du foie ; particularités qui nous permettront de comprendre un orand nombre des phénomènes propres à la cirrhose,

Et d'abord voyons ce que devient la substance sécrétante de la glande, la cellule hépatique. Xci Frerichs surtout sera notre guide. La compression qui s'exerce sur les canalicules biliaires et les vaisseaux capillaires sanguins entraine un trouble profond dans la nutrition comme dans la fonction de l'organe : les cellules hépatiques se désagrigent et se transforment pour la plupart en un pigment bruvûtre dont les granulations se groupent en petits amas. D'ailleurs la bile sécrétée par ce qui reste encore de cellules valides, ne peut circuler qu’imparfaitement dans les canalicules comprimés et s’'accumule dans la cavité de ces mêmes cellules, sons forme de granules fins de couleur orangée. Enfin, il n’est pas jusqu'aux globules du sang qui ne s’altèrent dans les ramuscules oblitérés des veines hépatiques : par le fait de leur stagnation ils se décomposent et se changent en une matière clorante d’un rouge sale qui achève d’infiltrer les acini du foie. C’est de ce mélange du détritus pigmentaire des cellules altérées et de l'infiltration du reste du parenchyme par le pigment biliaire ainsi que par la matière colorante des globules sanguins, que résulte la coloration spéciale du foie cirrhosé, coloration d’où l'affection hépatique a tiré son nou. Vous voyez ainsi combien sont inexactes les doctrines qui attribuent la cirrhose à une atrophie de la substance rouge et à une hypertrophie