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de la substance jaune, substances qui sont tout simplement une création due à l'imagination des anatomistes et n'existent pas à l’état normal.

J'ai à vous parler maintenant d’un fait capital dans l’histoire de la cirrhose, je veux dire la CONSTRICTION DES VAISSEAUX CAPILLAIRES DE TERMINAI- SON DE LA VEINE PORTE.

Un pareil fait a pour conséquence première et toute physique de mettre obstacle à la circulation de la veine porte dans l’intérieur du foie, et par suite de déterminer de proche en proche la dilatation des branches, puis du tronc même de cette veine. Ainsi se produit, vous le comprenez, messieurs, la dilatation de veines peu considérables, et en particulier des veinules contenues dans le ligament falciforme : veinules Qui, d’une part, émergent de la face convexe du foie, rampent à la face inférieure du diaphragme, s’anastomosent dans l'épaisseur des parois abdominales avec les veines épigastrique et . mammaire interne, puis avec les veines sous-cutanées ; el qui, d'autre part, se jettent au niveau du sillon transverse dans le sinus de la veine porte. C’est de la sorte que se dessinent progressivement sous la peau de Pabdomen des veines de plus en plus dilatées, et que s'établit ce que vous me permettrez d'appeler la circulation de compensation pariétale, pour la distinguer d’une autre espèce de circulation compensatrice dont j'aurai tout à l'heure à vous parler.

Ce n’est donc pas, comme l'ont dit Rokitansky et Bamberger, par le retour de la perméabilité dans la veine ombilicale, laquelle n'est et ne peut être qu’un cordon fibreux définitivement imperméable, que s’établit cette circulation de compensation des parois de labdomen, mais par la dilatation de veinules existant normalement dans l'épaisseur du repli falciforme ; veinules insignifiantes à l’état normal, mais qui se trouvent appelées à jouer un rôle, dès que la circulation intra-hépatique de la veine porte est entravée. Cependant c’est peut-être leur donner un nom un peu ambitieux et hors de proportion avec leur importance que les appeler, comme le fait M. Robin, des veines portes accessoires sous-péritonéales (1). « Parmi les veinules de ce groupe, il en est constamment une, dit le même anatomiste, qui vient s'ouvrir directement dans la branche gauche du sinus de la veine porte, au niveau même de l’'attache du cordon de la veine ombilicale à ce sinus. C’est surtout par cette veine qui est dépourvue de valvules, que le sang reflue da foie vers l'abdomen, lorsque cet organe, affecté de cirrhose, ne lui offre plus qu'un passage insuffisant. Mais comme celle-ci communique avec les autres, il en résulte que le liquide qui reflue dans sa cavité passe en partie dans ces dernières, en sorte que le groupe tout entier participe plus ou moins à sa dilatation PRE

Sur cinq sujets atteints de cirrhose, que M. Sappey a injectés, il a toujours trouvé cet élargissement des veines portes accessoires. Aussi n'est-il guère

(1) Bulletins de l’Académie de médecine, t. XXIL, p. 944. 4859. (2) Bulletins de l'Académie de médecine, ibid., p. 945.

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douteux, ainsi que le fait justement remarquer M. Robin, que cette circulation collatérale par dilatation des veines normales ne soit plus fréquente qu'on ne l'a admis jusqu’à présent. Seulement, comme le courant sanguin de reflux suitle plus habituellement les veines épigastriques, qui sont profondément placées et qui offrent les anastomoses les plas nombreuses avec les veines portes accessoires, il en résulte que les veines sous-cutanées se dilatent plus tard que les précédentes, c’est-à-dire lorsque celles-ci ne suffisent plus à l’afflux en retour du sang apporté par les veines portes accessoires, et parfois la mort survient avant qu'elles se soient élargies (1).

La dilatation des veines superficielles des parois abäominales peut donc être considérée dans la très-graude majorité des cas comme un symplôme de cirrhose avancée: mais il ne faudrait pas croire, comme le pense M. Sappey, «qu’il doive être accueilli comme un signe jusqu’à un certain point favorable, puisqu'il écarte ou diminue les causes de l’ascite » ; car cette circulation compensatrice est bien faible et d’ailleurs, en diminuant les causes de l’ascite, elle gène la circulation normale des parois de l'abdomen, et en détermine assez rapidement l'œdème. Aussi mon collègue M. Monneret a-t-il noté que la paroi abdominale est œdématiée et le derme lui-même infiltré avant que la quantité du liquide épanché dans le péritoine soit assez grande pour qu’on puisse expliquer cet œdème par la distension des parois abdominales.

Ces nouvelles conditions de circulation dans les veines sous-cutanées de l'abdomen déterminent parfois l'apparition d’un double phénomène que je vous ai fait constater chez une malade couchée naguère au n° 2 de la salle Saint-Bernard. Vous vous rappelez sans doute cette femme âgée d’une cinquantaine d’années et sur Ja paroi abdominale de laquelle rampaient des veimes d’un volume tout à fait anomal. Le doigt appliqué sur l’une quelconque de ces veines y percevait un frémissement vibratoire absolument analogue à celui qu’on observe dans les veines jugulaires des sujets anémiques, et qui est toujours l'indice d’un souflle vasculaire, dont ce frémissement est le phénomène corrélatif, Je ne doutais denc pas que l’auscultation ne nous révélât un bruit de souflle dans ces veines superficielles dilatées et vibrantes. Et, en effet, vous avez pu constater avec moi chez cette femme l'existence d’un léger murmure vasculaire, perceptible au stéthoscope. Il paraîtrait que ce fait avait été signalé déjà par M. Pégot et constaté après lui par M. Bamberger ; mais j'ignorais complétement ces recherches alors que je le notai de mon côté. Quoi qu’il en soit de cette question de priorité qui m'est absolument indifférente, je n’eus pas de peine à rattacher ce développement insolite des veines abdominales à une cirrhose, et je priai M. Sappey de vouloir bien venir voir cette malade, dont je me proposais d'examiner avec lui les pièces anatomiques après la mort. Cest en effet, sur ce sujet, injecté par M. Sappey avec l'habileté qu’on lui connaît, que ce savant anatomiste a découvert l'existence des veines

(1) Bulletin de l'Académie de médecine, ibid. , p. 960.

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collatérales du ligament suspenseur, et c'est de la sorte qu'il a pu démontrer que la circulation de compensation s’effectuait non point par la veine ombilicale, mais par des veinules normales dilatées.

Pardonnez-moi ces détails anatomiques un peu longs peut-être; mais il s'agissait de vous parler d’un fait nouveau où du moins peu connu, le frémissement vibratoire et le susurrus dans les veines sous-cutanés lorsqu'elles sont très-dilatées; et de redresser une erreur, celle qui attribuait cette circulation Compensatrice au rétablissement de la perméabilité de la veine ombilicale ; C'est pourquoi j’ai cru ces détails indispensables. Je reviens aux conséquences de la constriction des capillaires portes de terminaison.

Je vous ai dit que la première conséquence était l'établissement d’une circulation de compensation pariétale: la seconde est le développement d’une circulation de compensation dans l'artère hé patique. En eflet, vous savez que, normalement, les rameaux capillaires de terminaison de la veine porte s’anastomosent fréquemment avec ceux de l'artère hépatique, ou, en d’autres termes, - que la circulation de sécrétion s’anastomose avec la circulation de nutrition de l'organe. Le fait est démontré à l’état normal par les injections. Eh bien, les

injections démontrent également que ces anastomoses sont de beaucoup plus considérables dans le foie cirrhosé ; ainsi Ià où les cellules bépatiques ont disparu et où n'existe plus l'acinus, ni par conséquent le réseau aréolaire qui lui est particulier, là où par suite du travail morbide cellules et acinus ont disparu et sont remplacés par un tissu conjonctif de récente formation, on trouve une distribution toute nouvelle des capillaires, dont la direction est modifiée et qui sont injectables non-seulement par les veines, mais encore par l'artère hépatique. « C’est ainsi, dit Frerichs, que se produisent des votes nouvelles, qui vont de la veine porte aux veines hépatiques, mais dont néanmoins le nombre est restreint et insuffisant, eu égard à la quantité de sang que charrie Ja veine porte (1). »

I m'est impossible, messieurs, de ne pas rapprocher ce fait de celui que mon collègue M. Natalis Gaillot a signalé dans la tuberculisation pulmonaire. Vous le savez, en effet, ce savant médecin à démontré qu’à mesure que, dans le poumon tuberculeux, le champ de la circulation de l'artère pulmonaire diminue, celui de la circulation des artères bronchiques augmente. H y a donc pour le foie cirrhosé, comme pour le poumon tuberculeux, une circulation nouvelle : la capacité pour le sang de la veine porte diminue dans le premier de ces organes comme celle pour le sang de l'artère pulmonaire dans le second; inversement, la capacité pour le sang de l'artère hépatique augmente dans l’une et celle pour le sang des artères bronchiques augmente dans l’autre. En des termes différents, il arrive dans ces deux organes malades moëns de sang pour la fonction, et plus de sang pour la nutrition. Malheureusement c’est d’une nutrition morbide qu’il s'agit.

(1) Traité pratique des maladies du foie, p. 348.

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Ainsi, de même que dans les poumons tuberculeux, la circulation nouvelle est de nul effet pour lhématose pulmonaire, de même la circulation de compensation du foie cirrhosé ne sert en rien à l’hématose hépatique. Où les vésicules pulmonaires n'existent plus, l'échange des gaz a définitivement cessé ; où les cellules hépatiques ont disparu, la sécrétion biliaire et la formation de la glveose ne peuvent plus s’accomplir. Dans l’un comme dans l’autre cas, l’hématopoièse est entravée.

Une troisième conséquence de la constriction des capillaires portes de terminaison, c’est le reflux du sang dans la rate , et par suite la congestion de ce ganglion vasculaire. Et comme il n’est pas douteux que cet organe joue un rôle actif dans la formation du sang, soit qu’il forme les globules rouges, soit qu’il forme les globules blancs, soit qu’il détruise au contraire les globules rouges, on comprend que cette fonction soit troublée par la stase et la gêne de la circulation splénique. Ainsi, de ce côté encore, l’hématopoièse est entravée.

Une quatrième conséquence de la constriction des capillaires portes de distribution, c'est le reflux et la stase dans toute l'étendue du système capillaire d’origine de la veine porte, c’est-à-dire dans toute l'étendue de la membrane muqueuse du tube digestif. Ainsi l’absorption intestinale est diminuée, puis suspendue; ainsi les matériaux alibiles, les substances azotées ne sont plus puisés par ces capillaires dans les villosités intestinales, versés par eux dans la veine porte, charriés par celle-ci dans le foie, élaborés, modifiés par cet organe, et enfin livrés par la veine cave au cœur pour être lancés dans les parties les plus profondes et les plus reculées de l'organisme. Vous comprenez, messieurs, que la cessation de cette succession de phénomènes porte l'atteinte la plus directe et la plus grave à l’hématopoièse.

Une cinquième conséquence de la gêne dans la circulation de la veine porte hépatique, conséquence bien plus rapide, bien plus visible et par suite bien mieux connue, est celle qui se produit du côté du péritoine. Fci la stase vasculaire a pour résultat l’hydropisie. L’ascité est directement proportionnelle à la durée et à la gravité de la lésion cirrhotique du foie. Elle est pour les radicules de la veine porte encombrée un moyen de déchargement.

Une dernière conséquence qui semblerait bien naturelle et rationnellement déduite de la gêne dans la circulation de la veine porte hépatique, c’est l’hypérémie de la membrane muqueuse gastrique et intestinale, et, par suite de cette hypérémie, soit des hémorrhagies, soit des flux. Or l'observation n’est pas ici d'accord avec linduction. Les gastro-entérorrhagies sont rares, et Frerichs lui-même est obligé d’en convenir; cependant il arrive, dans un certain nombre de cas, que l'augmentation de pression dans les Vaisseaux capillaires en amène la déchirure et qu’une hémorrhagie en nappe se produise à la surface de la membrane muqueuse. Quant aux flux qui se manifesteraient soit sous forme de gastrorrhée, soit sous celle d’entérorrhée, ils sont également assez rares; par conséquent ici, je le répète, l’induction est en désaccord

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avec l'observation, et je suis obligé de combattre, à l’aide des faits, des assertions un peu hypothétiques.

Après vous avoir dit quelles sont les conséquences des obstacles à la circulation de la veine porte dans l'intérieur du foie, il me reste à vous parler des désordres matériels et des troubles fonctionnels consécutifs à laltération des voies biliaires et des cellules hépati ques.

La même cause qui étrangle les vaisseaux capillaires portes, étrangle également et atrophie en partie les radicules originelles des conduits biliaires. Quant aux branches principales de ces mêmes conduits, ils participent parfois à l'irritation phlegmasique générale de la glande et présentent alors une augmentation de volume de leurs Parois, avec épaississement de leur membrane muqueuse. Quelquefois aussi les parois de la vésicule biliaire sont hypertrophiées et ont contracté, comme la glande elle-même, des adhérences avec les organes d’alentour. Enfin le liquide contenu dans la vésicule est ténu, filant, d’un jaune pâle ou orangé, et consiste évidemment en un mélange de bile et de MuCUs.

Nous avons vu que les cellules hépatiques sont détruites en très-grand nombre ; il s'ensuit que la sécrétion de la bile est considérablement diminuée, qu'elle est même parfois presque supprimée ; ainsi la bile cesse de jouer son rôle, quel qu’il soit, dans la digestion intestinale, et celle-ci en doit être et en est nécessairement troublée à un haut degré. Il est probable que la production exagérée de gaz intestinaux est le résultat de cette perturbation. En tout Cas, VOUS pouvez apercevoir dans ce trouble des fonctions digestives, dans cette élaboration imparfaite des matières alimentaires confiées à l'intestin , une cause nouvelle et puissante de dépérissement et d’anémie. Ainsi dans la cirrhose tout semble concourir à l’altération du sang et à la ruine de l'organisme.

Ce que je vous ai dit de l’étiologie de la cirrhose doit vous faire penser que la symptomatologie en est des plus complexes et des plus obscures, Le seul, en effet, de tous les symptômes qui s’y rattachent directement, l’'ascite, en est le plus saillant et le plus caractéristique,

La marche de laffection locale est ordinairement si lente et si insidieuse que rien de bien tranché ne vient en manifester l'existence à son début; c’est tout au plus si, dans quelques cas des plus rares, la phlegmasie se trahit par quelques douleurs sourdes dans Phypochondre droit, par une légère augmentation de volume du foie, qui déborde alors les fausses côtes: en même temps la langue est chargée, il y a de l’anorexie, parfois même des nausées, des vomissements et an peu d’ictère : parfois aussi il v a une fièvre légère, surtout marquée le-soir. Mais ces accidents exceptionnels sont éminemment fugitifs et

cessent bientôt.

Le plus habituellement il y à diminulion progressive de l'appétit, lenteur et difficulté croissante de la digestion, flatulence et Constipation. La nutrition générale s’altère, le malade maigrit, ses forces diminuent, et ce que je vous ai

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dit de la physiologie pathologique de la cirrhose vous fait assez comprendre qu’il en doive être ainsi. La peau se décolore, l’anémie se prononce de plus en plus, et tout dans l'aspect extérieur indique les troubles profonds de lhématose dont je me suis efforcé de vous exposer les causes multiples et convergentes.

Mais déjà l’ascite est apparue, et elle augmente lentement, en suivant d’ailleurs dans ses progrès la marche de la dégénérescence du foie. L'aspect du ventre devient le plus souvent caractéristique par le fait du développement des veines sous-cutanées. C’est alors, en effet, qu'on voit ces veines se dessiner sons la peau qu’elles soulèvent, et former un entrelacement vasculaire qui de l'ombilic rayonne en haut vers lépigastre, et en bas vers la région inguinale. Tel était le cas de notre malade du n° 2 de la salle Saint-Bernard, chez laquelle les veines, extrêmement dilatées, étaient le siége d’un frémissement vibratoire avec souffle vasculaire perceptible au stéthoscope. |

Parfois alors les parois abdominaless’infiltrent, et il en est ainsi des membres inférieurs, On a invoqué, pour expliquer cet ædème, la compression des veines iliaques primitives el de la veine cave inférieure par le liquide épanché dans la cavité du péritoine. Mais cet œdème ne trouve-t-il pas en partie son explication par le trouble qui résulte dans la circulation de ces régions du reflux du sang qui vient de la veine porte? En eflet, au courant sanguin qui s’effectue de bas en haut dans les veines épigastriques vient s'opposer le courant nouveau qui procède de la veine porte et se dirige de haut en bas. Or, toute gêne dans la circulation des veines épigastriques doit se faire sentir dans les iliaques externes et de là dans les crurales. La même cause produit le même effet sur la circulation veineuse des parois de l'abdomen.

Quoi qu’il en soit, la maigreur de la face, des membres supérieurs et du tronc contrasteavec cette tuméfaction œdémateuse des extrémités inférieures.

: Je n'insisterai pas sur les troubles locaux liés à l'existence même de l’ascite : ainsi la respiration est gênée d'autant plus que l’épanchement est plus considérable et que le météorisme consécutif aux perturbations digestives est luimême plus marqué.

Cependant peu à peu la faiblesse générale et le dépérissement augmentent, et la mort arrive lentement par épuisement progressif ou bien, plus rapidement, par le fait d’un accident intercurrent, qu’on désigne par le nom de complication et qui n’est ordinairement, suivant moi, que la conséquence de la maladie qui a elle-même causé la cirrhose. Ainsi il n’est pas rare d'observer comme phénomène terminal, une apoplexie pulmonaire, une pneumonie bâtarde secondaire, une pleurésie dans le cas de cirrhose avec affection du cœur. Ou bien, chez un individu adonné aux boissons alcooliques, il y a coïncidence de maladie de Bright, ou de delirium tremens. Ne vous étonnez pas de la coïncidence si fréquente de la cirrhose et de la maladie de Bright : cette dernière est produite, comme la cirrhose, chez les ivrognes, par l’action de l'alcool ; et, comme la cirrhose, elle résulte d’une congestion passive prolongée, dans le cas

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de maladie du cœur. On avait bien mentionné le fait, mais sans mettre en évidence la communauté d’étiologie. Parfois cependant ül y a de véritables complications, telles que la tuberculisation pulmonaire ou un carcinome.

Mais, messieurs, une objection se présente peut-être à votre esprit, comme

elle s’est fréquemment présentée au mien. La cirrhose est, en définitive, latrophie chronique du foie. Or, vous savez que la cessation des fonctions du foie entraîne la cessation des métamorphoses de la matière, et par suite l’accumulation dans le sang des substances qui, à la suite de ces métamorphoses, constituent les éléments de la bile. C’est alors qu’apparaît dans l'urine une foule de substances étrangères à l’organisme, telles que la leucine, la tyrosine et une matière extractive particulière ; l'acide urique ne s’y montre plus qu’en médiocre quantité; quant à l’urée, résultat final de la décomposition des substances albuminoïdes, elle en disparaît peu à peu entièrement. Comment donc se fait-il que, dans ces cas d’acholie chronique, on n’observe pas les troubles nerveux qui ent été signalés dans l’atrophie aiguë du foie, c’est-à-dire du délire, des convulsions, du coma ? ou que du moins de pareils faits soient des plus exceptionnels, puisque je n’en ai pas observé, et que Frerichs n’en a pu citer que deux cas (1) ? à Ilestimpossible de ne pas penser ici à l’albuminurie, dans laquelle on observe tantôt des accidents terribles et suraigus que l’on attribue à l’urémie, et tantôt l'absence de ces mêmes accidents. L'urémie est, pour les médecins chimistes de notre époque, l'accumulation dans le sang de l’urée que les reins altérés n’éliminent plus. Mais si les accidents de l’urémie tiennent à cette cause toute physique, l'accumulation de l’urée dans le sang, et à cette conséquence toute chimique, la décomposition de cette urée en carbonate d’ammoniaque et l’adultération consécutive du sang, il est physiquement et chimiquement nécessaire que l’aduitération du sang soit d'autant plus considérable que l’altération des reins est elle-même plus profonde et dure depuis plus longtemps. Or ces conditions sont précisément réalisées dans l’albuminurie chronique. Comment se fait-il donc aussi que ce soit justement dans cette forme de l’albuminurie que l’urémie soit le plus rare, et qu’on l’observe, au contraire, dans l'albuminurie aigué, c’est-à-dire dans les cas où, mathématiquement, l’intoxication du sang par l’urée n’a pu se faire aussi complète ?

Y a-t-il ici un phénomène d'accoutumance, et faut-il rapprocher ces faits de faits vulgairement observés dans les cas de phthisie aiguë et de phthisie Chronique ? Ainsi, dans la phthisie chronique, on voit de vastes pertes de sub- Stance réduire au minimum le champ de l'hématose, et cependant le malade continue de: vivre, tandis qu'avec des lésions beaucoup moindres et un champ d'hématose plus considérable, le malade est asphyxié dans la phthisie aiguë. Peut-être y a-t-il dans latrophie chronique du foie qu’on appelle la cirrhose,

(E) Op. cit, p. 263.

52h DE LA CIRRHOSE.

comme dans la destruction chronique des poumons qu’on appelle la phthisie pulmonaire, parallélisme entre la dégradation de l'organisme et celle de l’organe, de telle façon que les besoins de l’hématose hépatique ou pulmonaire diminuent à mesure que la production s’amoindrit dans l'organe ; de sorte que le malade peut vivre longtemps encore, bien que très-imparfaitement parce que l'offre est toujours inférieure à la demande, jusqu’au jour où définitivement la vie cesse d’être compatible avec une production par trop insuffisante. Au contraire, dans l’atrophie aiguë du foie comme dans la phthisie aiguë l'organisme se trouve brusquement , et non plus graduellement, privé de la ration d'hématose qui lui est absolument indispensable, et la perturbation qui en résulte est telle que la mort en est la conséquence rapide.

Pourquoi aussi la cirrhose, malgré l’'incontestable atrophie du foic qu’elle détermine, produit-elle si rarement l'ictère, alors que nous voyons celui-ci former un des caractères fondamentaux de l’atrophie aiguë, caractère qui lui a même valu le nom d’éctère grave ? Cela tient-il à ce que, dans la cirrhose, l’atrophie est lente et successive, et à ce que, malgré la destruction du plus grand nombre des cellules hépatiques, il en reste toujours quelques-unes pour sécréter la bile ; tandis que, dans l’atrophie aiguë, laltération porte à la fois et avec rapidité sur toutes les cellules sécrétantes ? Ainsi Frerichs n'a observé que sept fois l’ictère sur trente-six cas de cirrhose, et encore ce symptôme n’étaitil très-marqué que dans deux cas. Cet ictère peu intense tiendrait, suivant lui, à la compression exercée sur les racines des voies biliaires par le tissu conjonctif récemment formé autour des lobules hépatiques. « I aurait la même cause que l’ictère dont le foie lui-même est atteint, et auquel Faffection doit son nom de cirrhose. » :

Vous savez aussi que parmi les symptômes les plus remarquables de lictère grave se placent les hémorrhagies par toutes les voies. Gest même là un fa't tellement habituel de l’atrophie aiguë , que mon collègue M. Monneret a décrit cette affection sous le nom d’icéère hémorrhagique, et qu’on rattache le phénomène à une altération profonde du sang. Or, les hémorrhagies sont loin d’être fréquentes dans la cirrhose. Je vous ai déjà dit que celles qui pourraient résulter de la stase du sang dans la membrane muqueuse du tube digestif sont très-rares en réalité. Quant à celles qui se produiraient à la peau sous forme de pétéchies, ou par les membranes pituitaire et buccale, ou à la surface des membranes séreuses, on enfin sous forme d’apoplexie dans le cerveau ou les poumons, je n’en connais pas d'exemple (abstraction faite de celles qui tiennent à une maladie du cœur, dont la cirrhose elle-même est un effet). Cependant Frerichs dit qu’elles ne sont pas absolument rares. En tout cas, elles sont infiniment moins fréquentes que dans l’acholie aiguë, bien que, dans la cirrhose, il y ait une atrophie considérable du foie, et par suite un trouble profond de l’hématose.

Il me reste à vous entretenir des opinions d’un professeur de physiologie de New-York, opinions qui se rattachent directement à la cirrhose. Le doc-

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teur Flint a fait des expériences très-ingénieuses qui l’ont amené à conclure que le foie est pour la cholestérine ce que le rein est pour l’ BEC un simple organe d'élimination et non pas de production.

M. Flint admet que la cholestérine est un produit excrémentitiel, formé en grande partie par la désussimilation du cerveau et des nerfs ; que cette cholestérine est une substance usée, séparée du sang par le foie et déversée à la partie supérieure de l'intestin grêle. En traversant le tube digestif, la cholestérine se transforme en sfercorine, composé ternaire qui n’est autre que Ja séroline de Boudet, et la stercorine est expulsée enfin avec les matières fécales. Ce n’est donc pas de la cholestérine, mais de la stercorine qu’on trouve dans ces matières.

Voici les preuves à l’appui de ces doctrines : le sang de la veine jugulaire interne contient beaucoup plus de cholestérine que celui de l'artère carotide, qui en contient à peine ; ainsi le sang qui revient du cerveau est plus riche en cholestérine que celui qui s’y rend ; par conséquent , c’est dans le cerveau qu'a dû se produire cette cholestérine. De même, le sang de la veine fémorale renferme plus de cholestérine que celui de l'artère correspondante ; c’està-dire que les nerfs des extrémités inférieures ont fourni cette quantité de cholestérine prédominante dans le sang veineux. (Mais la déduction de M. Flint ne nous semble pas rigoureuse, car on peut dire que la cholestérine en excès provient des muscles ou de tous les autres tissus des membres inférieurs aussi bien que des nerfs. Et l'expérience dans laquelle il a constaté que le sang veineux de membres paraplégiques contient moins de cholestérine que celui de membres sains, ne prouve pas davantage que ce sont les nerfs qui produisent la cholestérine, attendu que dans les muscles paralysés la nutrition souffre incontestablement et que la désassimilation doit nécessairement y lapguir. )

D'un autre côté, le sang des veines hépatiques est, d’après les expériences de Carter, beaucoup moins riche en cholestérine que celui de l'artère hépatique ; c’est-à-dire que le sang qui sort du foie contient beaucoup moins de cholestérine que celui qui y arrive. Donc à mesure que la cholestérine est formée par le système nerveux, elle est reprise par le sang, qui s’en débarrasse en traversant le foie.

Il est évident que, s’il en est ainsi, la suspension des fonctions du foie doit entraîner la cessation de l'élimination de cette cholestérine; que par suite celle-ci doit s’accumuler dans le sang et qu’il doit v avoir cholestérémie.

Or, « l'analyse chimique du sang d’un malade atteint de cirrhose, et qui à Succombé dans un état de stupeur prolongée, a démontré à M. Flint une augmentation considérable de cholestérine dans le sang (1) ». Becquerel et Rodier auraient également trouvé, dans un cas analogue, une grande quantité de cholestérine dans le sang.

(1) Journal de l'anatomie et de la pathologie, de Ch. Robin. Septembre 1864.

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Les accidents nerveux signalés par Frerichs, et dont je vous ai parlé, accidents qui surviennent parfois à la fin de la cirrhose, et que le savant médecin allemand attribue à l’acholie, c’est-à-dire à la suppression des fonctions du foie et à la cessation de la production de la bile, M. Flint les rattache à la cholestérémie, en les comparant à ceux de l’urémie, laquelle, ainsi que vous le savez, résulterait de l'accumulation de lurée dans le sang, par suspension des fonctions du rein.

« Que si, dit M. Flint ,il n’y a pas cholestérémie dans tous les cas de cirrhose, c’est que tout le foie n’est pas désorganisé, et qu'une partie de l’organe suffit encore à l'élimination de la cholestérine ; de même que dans la dégénérescence ou l’ablation d’un rein, l'organe restant continue à éliminer lurée, »

Je dois ajouter que les expériences si intéressantes de M. Oré, de Bordeaux, semblent militer en faveur des opinions du professeur de New-York. En effet, il paraît résulter de cesexpériences de M. Oré, que la sécrétion biliaire s'effectue aux dépens du sang de l’artère hépatique, et non point aux dépens de celui de la veine porte. Et nous savons, d’une part, que le sang de cette veine contient les matières azotées puisées dans le tube digestif et très-peu de cholestérine : nous savons, d’autre part, en raison des analyses de Carter que le sang de l'artère hépatique contient au contraire une quantité considérable de cholestérine.

J'ai cru de mon devoir, messieurs , de vous exposer cette ingénieuse théorie. il importe, en effet, de rapprocher sans cesse l’observation clinique de la physiologie expérimentale ; aussi, à propos de la cirrhose, devais-je chercher avec vous par quel mécanisme possible cette redoutable lésion d’un organe aussi important que le foie porte à l’économie vivante un irréparable dome mage.

© Si maintenant nous voulons envisager dans un coup d’œil d’ensemble le mécanisme pathologique de la cirrhose, nous voyons qu'il consiste dans un enchaînement de phénomènes qui se succèdent suivant un ordre nécessaire, parce qu'ils s’engendrent les uns les autres. Ces phénomènes sont, par ordre chronologique : l’exsudation d’un blastème organisable dans le tissu conjonctif interlobulaire; l’organisation de ce blastème qui passe à Fétat fibreux; Ja rétraction graduelle de ce tissu fibreux qui, d’une part, étrangle le parenchyme sécréteur, et, d'autre part, comprime les divisions de la veine porte. D'où, comme double conséquence, l’atrophie consécutive de la glande, et la gêne graduellement croissante de la circulation de la veine porte.

Mais, nous lavons vu, de ce que la circulation de la veine porte est entravée, il s'ensuit, au point de vue de la sécrétion, que la production de la bile et de la glycose est de moins en moins considérable ; et, au point de vue de la nutrition, que les matériaux alibiles puisés par les radicules des veinés mésaraïques dans la membrane muqueuse de l'intestin, parviennent de moins en moins facilement dans la veine cave, et de là dans le système de la grande circulation.

DE LA CIRRHOSE. D

Ainsi l'organisme n’est pas seulement menacé parce que l’hématose est incomplète en conséquence d’une production de moins en moins considérable de bile et de glycose, mais encore parce que la nutrition souffre directement par suite du défaut d'introduction dans le courant vasculaire des matériaux assimilables qui, charriés par la veine porte, puis par la veine cave, puis lancés par le cœur, vont dans les derniers recoins de l'organisme, porter les éléments réparateurs.

On voit déjà quelles sont, pour l’économie tout entière, les conséquences directes de l’altération du foie. Ce n’est pas tout : nous avons vu que Ja cirrhose ne survient le plus souvent que comme phénomène secondaire, dans le cours et par le fait d’une maladie antérieure qui contribue puissamment,

pour sa part, à la détérioration de l'organisme,

Ainsi, chez l’aicoolisé, il peut y avoir simultanément gastrite chronique, | quelquelois ulcéreuse, et gastrorrhée ; l’alcool exerçant tout d’abord son action nuisible sur la membrane muqueuse de l'estomac avant d’irriter la glande hépatique, La dyspepsie qui dérive de la maladie de l'estomac, trouble la nutrition dans sa source même et s’ajoute ainsi à la dyspepsie qui tient à la cirrhose. Souvent aussi s'ajoute la série des lésions et des troubles fonctionnels de l’aicoolisme chronique : dégénérescence graisseuse du cœur et athéromateuse des artères ; atrophie du cerveau par véritable cirrhose, bronchite chronique et même tuberculisation pulmonaire, altération granulée des reins: toutes lésions dont il est inutile de faire ressortir l'influence déplorable sur l’ensemble de l’organisme.

Pour l'individu atteint d’affection cardiaque, la position est tout aussi redoutable. La stase vasculaire, qui compromet chez lui l’hématose hépatique, a depuis longtemps déjà compromis l’hématose pulmonaire ; depuis longtemps, en effet, il est atteint de congestion pulmonaire, de bronchite chronique ou de bronchorrhée ; et à la débilitation qui résulte pour lui de cette diminution progressive de l’hématose pulmonaire s'ajoute celle qui est la conséquence naturelle de la spoliation par les sécrétions bronchiques anomales. D’un autre côté, la dépuration du sang par les reins est le plus souvent imparfaite, en raison de l’état de congestion habituelle de ces organes, et souvent de l’albu- Minurie qui en dérive, auquel cas sa situation s’est aggravée d'autant.

Chez le syphilitique, l’intoxication est générale ; en effet, quand le virus s’est si profondément enraciné et que l'affection s’est tellement invétérée qu’elle est devenue viscérale, il n’y a pas seulement cirrhose hépatique, mais aussi allération des reins, de la rate et souvent des poumons. Les reins subissent alors fréquemment la dégénérescence amyloïde, et l’albuminurie en est la conséquence. Tout concourt donc ici à produire l’altération du sang : aussi bien le foie qui est un organe d’hématose et de dépuration, que les reins qui servent à la dépuration seulement.

Les hasards de la clinique ne m'ont pas permis de vous montrer les lésions propres à la cirrhose d’origine syphilitique ; aussi pour vous donner une idée

528 DE LA CIRRHOSE.

suffisamment exacte de la nature et de l'étendue de ces lésions, ne saurais-je mieux faire que de vous citer en l’abrégeant un cas très-net emprunté à l’ouvrage de Frerichs.

Dans la soixantième observation de son livre (1), il rapporte l’histoire d’une femme de trente-six ans, qui avait été atteinte à diverses reprises d'accidents primitifs et secondaires de la syphilis. Depuis deux ans elle était traitée pour une a/buminurie avec anasarque, qui s’améliorait assez facilement. Elle entra à l'hôpital avec les symptômes d’une pleurésie abondante du côté droit. Quinze jours plus tard elle mourait après avoir eu des nausées et des vomissements fréquents, des selles séreuses et blanches, et un délire de courte durée.

A l’autopsie, outre l’épanchement dans la cavité de la plèvre droite, on trouve une pléiade de lésions. ft d’abord il y a une vive injection de la membrane muqueuse de l'intestin grêle, « dont les glandes solitaires font une saillie prononcée » : le gros intestin est également injecté. Le pancréas est dur et les glandes mésentériques sont en partie devenues calcaires. La rate grosse, dure, lardacée est rendue brillante par des granules amyjoïdes. « Les reins sont volnmineux et leur parenchyme est en partie dur et lardacé, en parüe friable et infiltré en jaune. » Enfin, le foie est, partout, intimement uni au diaphragme ;: son lobe gauche, complétement atrophaié, est presque confondu avec le diaphragme ; le lobe droit présente, sur sa face convexe et son bord supérieur, des rétractions cicatricielles profondes, qui circonscrivent des sortes de lobes gros comme des noix. Le parenchyme est partout raboteux, extrêmement dur, brillant, et d'un rouge brun. Bile épaisse et muqueuse, presque gélatineuse; de couleur sombre, laissant déposer beaucoup de matière colorante, sans albumine. »

Ainsi dans ce cas la malade présentait simultanément une dégénérescence amyloïde du foie, de la rate et des reins. C'est-à-dire qu’il y avait simultané ment trouble dans la fonction qui préside à la formation même du song par le foie et la rate, et trouble dans la fonction d’où résulte la dépuration de ce liquide par les reins. On voit qu’il est aussi peu exact que rationnel de considérer cette femme comme ayant succombé exclusivement à son affection hépatique: on voit aussi combien il serait difficile de décrire isolément la cirrhose et de dire, abstraction faite de l'ascite, ce qui dans la symptomatologie si complexe de ce cas se rattache absolument à la lésion du foie. En réalité, cette femme est morte par le fait de la syphilis viscérale, avec les lésions et les troubles multiples de cette maladie de toute la substance, et non pas seulement parce que le foie était devenu cirrhotique.

Aussi, quand dans vos traités de pathologie vous voyez décrite parmi Ié$i complications de la cirrhose la dégénérescence granuleuse des reins, dites-| vous qu'il s’agit d’une maladie générale méconnue, et qu'on a, dans ce cas, pris l'effet pour la cause, ou platôt qu'on n’a pas su reconnaître l’affection qui

(4) Op. cit, vbs. LX, p. 382.

DE LA CIRRHOSE. 529

tenait sous sa dépendance une série de lésions. C’est là que devait infailliblement conduire l’excès de f’anatomie pathologique.

Je ne saurais trop vous le répéter, la cirrhose, dans l’immense majorité des cas, n'est pas une maladie isolée ; elle n’est pas même une maladie, mais une lésion secondaire, liée par une relation de causalité à d’autres lésions de même origine (affections cardiaque, palustre, syphilitique, alcoolique }; et c’est par un artifice de description que la saine interprétation des faits ne saurait autoriser, qu'on en est arrivé à la décrire isolément et comme une maladie à caractères nettement définis.

Que si, au lieu d'envisager, comme on l’a fait jusqu’à présent, la cirrhose au point de vue anatomique, on l’envisage, comme nous le faisons, au point de vue étiologique ; si au lieu de considérer la lésion faite , On la considère se faisant; si enfin on suit par la pensée l’action de la cause morbifique générale, on assiste pour ainsi dire à la genèse des accidents et l’on comprend alors comment le poison alcoolique, par exemple , exerçant successivement son action irritante sur l’estomac, le foie et les reins , il y à si souvent, tout à la fois, épaississement et ulcération de la membrane muqueuse gastrique, en même temps que cirrhose et maladie de Bright ; comment le poison syphilitique, portant son action sur les organes de l’hématopoièse, produit simultanément la dégénérescence amyloïde de la rate et des reins, avec cirrhose du foie ; comment enfin la généralité de la cause engendre la multiplicité des lésions.

Ce que nous venons de dire fait assez voir combien est difficile le déagnostic de la cirrhose. En effet, au milieu de l’ensemble de symptômes dus à l'affection générale, la cirrhose n’a guère d’autres signes physiques qui lui soient propres que l’ascite et le développement des veines sous-cutanées de l'abdomen. Car il faudrait bien se garder de croire que le susurrus veineux dont nous avons parlé fût constant.

est surtout avec la péritonite chronique, et en particulier avec la péritonite tuberculeuse, qu’on peut confondre l’ascite due à la cirrhose. Mais le plus habituellement la péritonite tuberculeuse de l'adulte coexiste avec la tuberculisation pulmonaire; et alors, les. signes propres à cette dernière affection permettent de reconnaître l'origine tuberculeuse de l’épanchement péritonéal. Il existe d’ailleurs dans la péritonite tuberculeuse, des douleurs abdominales qui ne se montrent pas dans l’ascite due à la cirrhose. On rencontre cependant des cas véritablement indéchiffrables, tel était le suivant :

Un homme âgé de quarante-sept ans, entre le 3 mars 1864 dans le service de la clinique. 1l a depuis cinq mois de l'oppression, et ses forces ont diminué au point qu’il ne peut plus se livrer à ses travaux habituels. En réalité, il existe un épanchement pleurétique considérable à droite. La pleurésie a été traitée dès le début par un vésicatoire, qu’on a répété trois fois sans en obtenir d'amélioration manifeste. IT y à une matité absolue à partir de l’épine de l'omoplate en arrière et de la deuxième côte en avant, Le murmure respira-

TROUSSEAU, 2€ édit. — III. 34

530 DE LA CIRRHOSE.

toire fait absolument défaut dans tous ces points. Le foie est refoulé en bas jusqu’à l’ombilic. Nous nous décidons, en raison de l’abondance de cet épanchement, à faire pratiquer la paracentèse de la poitrine par notre chef de clinique M. Peter. On retire par la ponction 2300 grammes de sérosité ; la dyspnée cesse rapidement et ne reparaît pas; cependant le malade reste pâle, il recouvre lentement ses forces. De sorte que, bien qu'il ne tousse plus, bien que nous ne puissions entendre aucun bruit anomal qu’il soit possible de ratta cher à la tuberculisation pulmonaire ; cependant, comme sa pleurésie était à droite, comme elle avait revêtu la forme la tenteet suivi une marche chronique, comme enfin les doigts étaient hippocratiques, nous crûmes que cet homme était tuberculeux. Nos soupçons furent en partie confirmés, quand le malade, qui était sorti Sur Sa demande, nous pria, le 25 avril, de le recevoir de nouveau; alors il était plus maigre et plus faible encore qu’autrefois, et il avait dans l'abdomen un épanchement considérable. Get épanchement avait été précédé de vagues douleurs abdominales. Aussi n’hésitâmes-nous pas à croire que cet épanchement était dû à une péritonite tuberculeuse. En apparence rien n’était plus rationnel : la forme et Ja marche de la pleurésie antérieure, les douleurs qui avaient précédé l’épanchement péritonéal, tout semblait militer en faveur de l’existence d’une tuberculisation simultanée de la plèvre et du péritoine. Néanmoins, une particularité motivait notre hésitation, et tenait notre esprit en suspens; C'était l'absence, dans la poitrine, des bruits propres à la tuberculisation pulmonaire.

Ce malade resta six semaines dans notre service, s’affaiblissant chaque jour davantage, ayant de la fièvre hectique, vomissant presque tout ce qu'il prenait dans les trois dernières semaines de sa vie, et ayant un peu de diarrhée. Il mourut enfin dans le marasme.

A l’antopsie, nous trouvâmes les traces d’une pleurésie chronique du côté droit, avec adhérences intimes du poumon à la plèvre. Il y avait environ un demi-litre de sérosité citrine dans ce côté de la poitrine ; il y en avait près d’un litre épanché à gauche, Ainsi, il existait des signes de pleurésie chronique bilatérale, et cependant nous ne pûmes absolument pas trouver de tubercules dans les poumons. Il n’y en avait pas davantage dans le péritoine, qui était très-injecté dans toute son étendue, Des fausses membranes peu épaisses, | raollasses, tapissaient çà et Ià les anses intestinales. L'épanchement très-abon- : dant était de couleur louche. Il existait donc une péritonite chronique; mais! ce que nous ne nous attendions pas à rencontrer, c’est une cirrhose du foie, | Get organe était petit et induré ; il présentait extérieurement un aspect fine-| ment granuleux ; les granulations avaient le volume d’un grain de millet ou! de chènevis au plus, il était sillonné de lignes blanches au niveau de la plu-| part desquelles existaient de légères dépressions, quelques-unes linéaires;! d’autres plus larges, toutes correspondant à des trabécules de la capsule de! Glisson épaissies et résistantes. A la coupe, le foie était finement grenu.

Gette forme de cirrhose nous semblait être celle qui se rattache à l’alcoo-!

DE LA CIRRHOSE. 531

lisme chronique (ratatinement de l’organe qui ne présente pas de saillie du volume d’une noix ou davantage, comme dans la cirrhose syphilitique ; petit volume des granulations dont aucune n’est plus grosse qu’un grain de chènevis ; épaississement presque général et non pas partiel de la capsule de Glisson); aussi nous empressämes-nous d’examiner l'estomac et les intestins. Nous trouvâmes la membrane muqueuse de l’estomac énormément injectée, ardoisée par places, d’un rouge vif en d’autres points, le tout au voisinage du pylore. La membrane muqueuse de l'intestin grêle était très-injectée, surtout dans la partie inférieure, et il y avait un certain nombre d’ulcérations ovalaires sur les valvules conniventes, ou circulaires au niveau des follicules isolés. Nulle part encore il n’y avait trace de matière tuberculeuse.

Des renseignements pris avec soin nous apprirent alors que cet homme avait des habitudes alcooliques. Aïnsi, malgré l’apparence, il n’était point tuberculeux, et c’est à l’alcoolisme qu’il faut rattacher sa gastro-entérite. T1 est probable que celle-ci fut elle-même cause d’une péritonite par propagation, car c'était au niveau des points où existaient des ulcérations intestinales et la vascularisation de la membrane muqueuse stomacale que le péritoine était le plus injecté. L’épanchement péritonéal était donc dû tout à la fois à la péritonite et à la cirrhose. Quant à celle-ci, elle devait être nécessairement méconnue , trompé comme on l'était par la pleurésie antérieure et par les signes de la péritonite ; pleurésie et péritonite qu'il était beaucoup plus vraisemblable d’attribuer à la diathèse tuberculeuse.

En réalité, on devra soupçonner la cirrhose quand on verra l’ascite apparaître chez un ivrogne cachectique ou chez un syphilitique arrivé à la période tertiaire ; on devra la soupconner encore quand, chez un individu atteint d'affection du cœur, l’ascite sera beaucoup plus considérable que l’œdème des membres inférieurs, surtout s’il y a de la dyspepsie et un amaigrissement notable de la face et des membres supérieurs. Enfin on devra croire à la cirrhose toutes les fois que l’ascite ne reconnaîtra pas d’obstacle matériel appréciable au cours de la veine porte.

Après vous avoir dit comment la cirrhose, lésion secondaire d’une affection plus générale, venait ajouter son coefficient de gravité à un état déjà trèsgrave; après vous avoir fait comprendre comment, en entravant l’hématose hépatique et en tarissant les sources mêmes de l'assimilation, elle portait à la vie une atteinte doublement funeste, il serait oiseux d’insister sur la gravité du pronostic.

Mais il est à cette gravité des degrés différents, suivant la période de la lésion et la nature de l'affection dont la cirrhose est une dépendance. Ainsi la cirrhose commençante est évidemment moins grave que la cirrhose à sa dernière période; et la cirrhose due à l’intoxication palustre peut être moins grave que celle qui dérive d’une affection du cœur ; laquelle, à son tour, est moins rapidement redoutable que celle qui reconnaît pour cause la syphilis viscérale ou l’empoisonnement alcoolique. j

532 DE LA CIRRHOSE.

Ce que je dis du pronostic, je peux le répéter pour le éraitement. C'est une des raisons pour lesquelles j’ai tant insisté sur l’étiologie et l’évolution de la cirrhose. La thérapeutique, en effet, n’a de pouvoir que sur la lésion commençante, tandis qu’elle est NP ASENTE contre la lésion confirmée.

C’est donc à prévenir la cirrhose ou à entraver son évolution que le médecin doit s'attacher. Par conséquent, lorsque chez un individu atteint d'affection du cœur, vous constaterez en même temps qu’une augmentation de volume du foie, de la douleur locale et une légère coloration ictérique, vous devrez vous efforcer de combattre cette congestion évidente de la glande hépatique. Mais comme cette congestion est liée à la gêne de la circulation, c'est en régalarisant celle-ci par l'emploi de la digitale, c’est en stimulant légèrement l'organisme par l'usage d’une petite quantité de café, stimulant et diurétique à la fois; c’est en provoquant à l’aide de l’eau-de-vie allemande, par exemple, une sécrétion plus abondante de la part des nombreux follicules intestinaux, que vous diminuerez la tension vasculaire générale et les congestions viscérales consécutives,

De même aussi, quand chez un sujet adonné à l’ivrognerie, les troubles de la digestion vous feront pressentir l’imminence de la cirrhose, conseillez le renoncement rapide à de funestes habitudes ainsi que l’usage d'aliments peu excitants et facilement assumilables.

Pour la cirrhose syphilitique, pour la cirrhose palustre, emplovez simhltas nément, contre la spécificité de la cause, la médication spécifique ; contre la débilitation de l'organisme, la médication tonique générale ; et contre la lésion du foie avec ses conséquences immédiates (anorexie, dyspepsie, ascite, etc.), une médication appropriée, qui variera suivant les indications, mais ne sera trop souvent que palliative.

En résumé, j'espère vous avoir démontré que l’histoire de la cirrhose n’est, pour ainsi dire, qu'un épisode dans l’histoire bien autrement complexe de la cachexie cardiaque, syphilitique, alcoolique ou palustre ; mais qu’elle en est un épisode important, C'est, si vous voulez, l’un des termes d’une série morbide embrassant tous les organes, et qui commente par la congestion, se continue par la phlogose pour aboutir à la cachexie. Aussi, une fois bien connu le mécanisme intime de la cirrhose ne peut-on plus espérer beaucoup de la thérapeutique : l’art est nécessairement impuissant quand la lésion est implacable ; je vous lai fait assez pressentir.

LXXXVIT — MALADIE D'ADDISON.

Maladie spéciale. — Anémie d’une espèce particulière, généralement liée à une affection des capsules surrénales.— Quelques mots sur les capsules surrénales. — Symptômes de la maladie d'Addison. — Accidents dépendant de l’anémie. — Goloration particulière de la peau qui prend par places une teinte noire.— Difficultés du diagnostic. — Traitement.

MESSIEURS

Pour témoigner la reconnaissance dont l’art et la science sont redevables à des hommes éminents, peut-être aussi afin de s’épargner la peine de créer des mots nouveaux, les médecins, qui, d'ordinaire, rendent difficilement justice à leurs confrères, ont imposé à certaines maladies ie nom de ceux qui les ont découvertes, ou qui, les premiers, en ont donné la description la plus complète. C’est ainsi qne, sous le nom de mal de Pott, nous connaissons une maladie de la colonne vertébrale, caractérisée par la carie des vertèbres avec ou sans production de tubercules, donnant lieu aux abcès par congestion, entraînant habituellement la déformation du rachis, et quelquefois la paraplégie. C’est ainsi que par maladie de Bright, nous entendons l’albuminurie chronique que le célèbre médecin de Londres a étudiée et fait connaître beaucoup mieux qu’elle n’avait été étudiée et qu'elle n’était connue avant lui. De même, on aurait dû continuer d'appeler maladie de Corrigan Y'insuffisance des valvules sigmoïdes de l’aorte; comme ce serait justice de donner le nom de maladie de Bouillaud à l’endocardite, affection à pen près absolument inconnue jusqu’au jour où l'illustre professeur de l’hôpital de la Charité appela sur elle l'attention du monde médical, en en écrivant l’histoire de telle façon qu'après lui il ne restait plus rien à y ajouter.

C’est encore pour obéir à ce sentiment d'équité que je vous propose aujourd’hui d'imposer à la maladie dont un individu couché au n° 5 de notre salle Sainte-Agnès nous a offert un remarquable exemple, le nom du médecin anglais qui l’a découverte. Ce médecin est le docteur Addison, le collaborateur de Bright, le doven des professeurs du Guy's hospital à Londres, et depuis longtemps connu parmi nous par les travaux dont il à enrichi la science. Je * propose donc d'appeler maladie d’Addison cette singulière cachexie spécialement caractérisée par une décoloration, ou plutôt par une coloration particulière, par la feënte bronzée que prennent les téguments, et qui a valu à la maladie la dénomination de bronze disease, sous laquelle le docteur Addison l’a désignée.

Dans le cours de sa pratique, le docteur Addison avait été depuis long-

temps frappé de rencontrer certaines formes d’anémie générale qu'on ne pouvait rattacher ni à de grandes hémorrhagies antécédentes, ni à des flux intestinaux considérables ou longtemps prolongés, qui ne se liaient ni à aucun état diathésique appréciable par d’autres symptômes, ni à une affection miasmatique palustre ; qui, enfin, semblaient survenir sous l'influence de causes impossibles à saisir. En étudiant ces différentes formes d’anémie, il en distinguait une qui, indépendamment de la débilité, de l’alanguissement du malade, était nettement caractérisée par cette coloration bronzée des téguments dont je viens de parler, coloration qui n’était nulle part ailleurs plus prononcée que sur la peau des mains, sur celle du scrotum et du pénis, aux plis de l’aine et de l’aisselle.

Comme dans tous les cas qu’il observait la maladie suivait la même marche, se terminait invariablement par la mort, le docteur Addison rechercha, dans l'examen le plus scrupuleux du cadavre, tout ce qui pouvait éclairer son jugement sur la nature du mal. Le soin avec lequel il était habitué à diriger ses recherches du côté des affections des reins lui fit découvrir que, dans cette singulière forme d’anémie, les capsules surrénales étaient souvent malades. Cette coïncidence de l’altération d’un organe dont le rôle, dans l’économie, avait été jusque-là parfaitement insignifiant, cette coïncidence d’une lésion anatomique de si peu d'importance en apparence, avec un état général aussi grave, le mit bientôt sur la voie. Dès le premier fait, il lui sembla qu’il avait trouvé la solution qu’il cherchait.

C’est en 1855 qu'il publia dans une monographie le résultat de ses observations (1), donnant l’histoire de onze faits qui, bien que n'étant pas tous aussi décisifs, lui permettaient cependant d’arriver à cette conclusion , que la maladie bronzée se lait à l'existence d'une lésion des capsules surrénales ; sans prétendre toutefois que cette lésion, quelle qu'elle fût, était la cause de la maladie, pas plus que l’altération des glandes de Peyer n’est la cause de la fièvre typhoïde, que les pustules de la variole ne sont la cause de la variole, que l’engorgement de la rate n’est la cause de la fièvre intermittente palustre. Dans tous ces cas, la lésion organique n’est qu’un nouvel élément caractéristique de la maladie dans laquelle elle se rencontre et qui la distingue des autres espèces morbides du même genre. |

L'éveil donné sur ce point, la presse médicale anglaise enregistra, dans le courant de la même année, des faits analogues ; et en France, mon ami M. le docteur Lasègue se chargea de nous faire connaître les travaux du docteur Addison en les analysant dans un remarquable mémoire que vous trouverez inséré dans les Archives générales de médecine pour le mois de mars 1856.

Avec le fait qui vient de se passer dans notre salle, avec l'exemple pour ainsi dire sous les yeux, je veux aujourd’hui vous donner une idée de la

(1) On the constitutiona and local effects of disease of the supra-renal capsules, in-4, vur-44 p. et 11 planches coloriées. Londres, 1855.

maladie d’Addison, en suivant la description du médecin anglais reproduite par mon savant collègue de l'hôpital Necker.

L'histoire de notre malade peut se résumer ainsi. C’était un homme âgé de trente ans, cocher du ministre de l'intérieur. Son état, quoique assurément assez rude, l'était relativement peu, en ce sens que, bien payé, bien nourri, bien vêtu, il n'avait, en définitive, à souffrir que du manque de sommeil, et il ne se plaignait, en effet, que de n’avoir jamais pu prendre le repos de nuit dont il aurait eu besoin. Toujours est-il qu’il prétendait, lorsque nous le vimes à son entrée à l’hôpital, avoir considérablement maigri depuis quatre à cinq mois, de manière à en être alarmé et à alarmer sa famille. Depuis trois mois, il s'était aperçu que ses mains restaient noires, quelque soin qu’il prît de les laver; que son visage lui-même prenait la teinte bistre, enfumée, de la peau du mulâtre ; que l’intérieur de ses lèvres avait une coloration rappelant celle que présente la cavité buccale de certains chiens ; qu’enfin cette teinte noirâtre se montrait sur différentes parties de son corps, et que les bains prolongés ne pouvaient venir à bout de la faire disparaître.

Nous constatâmes nous-mêmes ces changements de couleur; les ongles du malade, d’une blancheur extraordinaire, comme le sont les ongles des individus anémiques, témoignaient que la teinte noire des mains, sur laquelle elle tranchait, ne tenait pas au défaut de propreté. Cette teinte se retrouvait sur la peau du pénis et du scrotum, aux plis de laine et du bras. Cependant l’auréole du mamelon, qui, dans des cas semblables, prend souvent une teinte foncée, comme chez les femmes pendant la grossesse, l’auréole du rnamelon avait sa coloration naturelle.

Cet homme nous disait avoir beaucoup perdu de ses forces, à ce point qu’il lui était impossible de faire des courses, même très-peu longues, et qu'il lui arrivait que ses jambes fléchissaient sous lui. Le bruit de soufile que nous entendions en auscultant le cœur et les vaisseaux du cou était un bruit de souffle évidemment anémique. L'examen des différents appareils, des organes respiratoires, des organes digestifs, du foie et de la rate, ne nous révélait l'existence d’aucune lésion organique, et les fonctions de ces appareils semblaient s’accomplir avec une parfaite régularité. Les urines, analysées à différentes reprises, ne contenaient ni albumine, ni glvcose. Les seuls phénomènes morbides que le malade accusât, en dehors de cette grande faiblesse et de la coloration singulière de la peau, étaient des douleurs comme rhumatismales qu'il disait éprouver de temps en temps dans la profondeur des flancs. Ces douleurs cessaient rapidement pour revenir sans cause, et ne présentèrent jamais aucun caractère de fixité. J’insistai d'autant plus sur ce point, que cet individu nous offrait les symptômes caractéristiques de la maladie bronzée ; je cherchai s’il n’y aurait pas quelques phénomènes particuliers indiquant l’affection des capsules surrénales.

Bien que le malade, qui se levait chaque jour, allant et venant dans les salles, mangeant et buvant à peu près comme un homme bien portant (toute-

536 MALADIE D’ADDBISON.

fois il avait du dégoût pour la viande, ce que nous voyons d’ailleurs chez les femmes chlorotiques et chez quelques cancéreux), jouissant de toute la plénitude de ses facultés intellectuelles, ne nous offrit en définitive que des symptômes d’une anémie considérable, le seal fait de la coloration bronzée de la peau me fit tout de suite porter le pronostic le plus grave.

Assurément ce n’était pas mon expérience personnelle qui me faisait penser ainsi, car ce cas était le second qui s’offrait à mon observation. Une première fois, j'avais vu dans mon cabinet un jeune homme de vingt-sept ans atteint de la même maladie. A la suite d’un coup de froid, contracté pour avoir quitté une ceinture de flanelle qu’il portait habituellement, il avait été pris de fièvre et de douleurs dans la région des reins. Bientôt il était tombé dans un état d’affaiblissement considérable, et le plus petit exercice musculaire devenait la cause d’étouffements et de palpitations. Sa peau avait la teinte de la peau du mulâtre, et par places cette teinte était tout à fait noire; il en était ainsi sur d'anciennes cicatrices, sur les mains, dont les ongles eux-mêmes étaient, permettez-imoi cette expression, panachés, c’est-à-dire striés par des bandes brunes disposées suivant leur longueur. La membrane muqueuse des lèvres et des gencives, celle de la langue, présentaient également ces bandes qui tranchaient singulièrement sur la coloration normale du reste de la bouche.

J'avais perdu ce jeune homme de vue; ce fait n’avait donc pas pu être pour moi d’un grand enseignement. Aussi, lorsque je portais sur notre malade de la salle Sainte-Agnès le pronostic le plus grave, je me fondais, à défaut de mon expérience personnelle, sur ce qu’avaient dit le docteur Addison et les médecins anglais qui avaient parlé de la maladie bronzée. Je savais que sur quinze malades dont l’histoire avait été rapportée, quinze étaient morts. Devant un aussi formidable résultat, j'avais, il faut en convenir, de fortes présomptions de penser que nous ne serions pas RATE heureux dans le cas qui s’offrait à notre observation.

L'événement ne devait que trop nous donner raison, et la terminaison fatale arrivait même plus tôt que je ne l'avais supposé.

Tout à coup le malade fut pris d’une diarrhée abondante, au point d’avoir huit à dix garderobes dans les vingt-quatre heures, de refroidissement de tout le corps, sans que rien cependant ait pu donner l’idée d’un choléra, ni selles spéciales, ni suppression d’urines, ni extinction de voix. Le délire survint, l’affaiblissement fit de rapides progrès, et la mort arrivait dans la matinée du quatrième jour, à partir du début de ces accidents.

A l'ouverture du corps, nous ne trouvâmes dans le cerveau, les poumons, le cœur, les intestins, aucune lésion capable d'expliquer la mort. Les reins, qui furent examinés par nous et par M. Brown-Séquard, ne présentèrent qu’une légère hypertrophie, quelques granulations tuberculeuses et quelques filaments fibreux. Mais, dans les capsules surrénales il y avait de nombreuses masses tuberculeuses; la capsule du côté gauche, considérablement augmentée de volume, était presque complétement transformée en cette production hétéromorphe.

MALADIE D’ADDISON. so

L'un des poumons renfermait au sommet un petit tubercule gros comme une lentille. Il n’y avait de tubercules ni dans les ganglions bronchiques, ni dans les ganglions mésentériques.

Le sang, qui avait été examiné par M. le professeur Ch. Robin, ne présentait pas d’autres altérations que celles de l’anémie ordinaire,

Voilà donc un homme encore jeune qui prend tout à coup une maladie cachectique, inexplicable par les données que nous fournissent nos connaissances en pathologie ; la coloration bronzée de la peau, les plaques noires qu’elle présente par places caractérisent la maladie décrite par le docteur Addison, et après la mort nous trouvons des altérations des capsules surrénales signalées par le médecin anglais, et nulle autre lésion vraiment digne d’être notée.

Si vous vous rappelez maintenant les symptômes accusés par notre malade et ceux que nous avons observés nous-mêmes, ces symptômes présentaient un tableau identique avec celui que le docteur Addison a tracé et que je ne saurais mieux faire que de reproduire.

Mais auparavant, messieurs, quelques mots sur les capsules surrénales.

Ce que la physiologie et l'anatomie elle-même nous avaient appris de ces organes se réduisait à si peu de chose, qu’on n’en parlait pour ainsi dire pas. L’anatomie pathologique avait bien fait voir que, comme tous les autres organes, elles étaient susceptibles de subir des altérations matérielles graves, des hémorrhagies apoplectiformes, des transformations tuberculeuses ou cancéreuses, que des kystes pouvaient se développer dans l'épaisseur de leur tissu. Dans un mémoire publié à ce sujet par le journal l’Æxpérience en 1837, M. le docteur Rayer avait rassemblé un assez grand nombre de faits de ce genre ; mais il terminait son travail par cet aveu décourageant, que l’étude des altérations des capsules surrénales avait offert jusqu'ici si peu d'intérêt, qu'elle avait pu, sans inconvénient, être négligée par les pathologistes, et qu’elle n’avait jeté aucune lumière sur les fonctions de ces organes.

Cependant la richesse de leurs appareils vasculaire et nerveux, leur existence constante, donnaient à penser que leurs fonctions devaient avoir une certaine importance, qu’il devait en être d’elles comme de la rate, dont le rôle dans l’économie nous est tout aussi inconnu.

Les hypothèses n'avaient pas manqué. Pour quelques anatomo-physiologistes, les capsules surrénales faisaient partie du système uropoiétique ; pour d’autres il y avait connexion entre elles et les organes de la génération.

L'abondance des vaisseaux avait fait supposer qu’elles avaient à remplir dans l’hématose un rôle qu’on ne connaissait pas, mais qu'on pouvait supposer assez analogue à celui qui était dévolu à la rate ou au thymus. Une remarque faite dès le siècle dernier, que les capsules surrénales étaient plus développées chez le nègre que chez le blanc, avait permis de croire qu’elles n'étaient pas sans avoir quelque relation avec la sécrétion pigmentaire. Dans sa dissertation iMaugurale, Bérgmann, se fondant sur la structure anatomique de ces organes et aussi sur les observations de son père, l’aliéniste célèbre d’Hildesheim, qui,

ainsi que Jacobson, déclarait que dans les maladies de la moelle et du cerveau les capsules étaient souvent altérées, Bergmann admettait que celles-ci n'étaient que des ganglions nerveux. |

Les travaux récents de M. Brown-Séquard, la découverte du docteur Addison pourraient bien avoir avancé la solution de la question.

Voici les principaux faits énoncés par M. Brown-Séquard.

Les capsules surrénales sont très-sensibles.

Contrairement à l'opinion admise jusqu'ici, que, très-développées chez le fœtus, elles s’atrophient après la naissance, elles gagnent en poids et en volume depuis la naissance jusqu’à l’âge adulte, de sorte qu’il ne faut plus les regarder comme les vestiges d’un organe de la vie embryonnaire.

L’extirpation des deux capsules tue les animaux tout aussi sûrement et même plus rapidement que l’extirpation des deux reins. (M. Brown-Séquard a expérimenté sur soixante animaux ; il à vu la mort survenir, en moyenne, onze heures et demie après l’extirpation.)

La durée de la survie ne dépasse pas dix-sept heures, quand on à extirpé seulement une des capsules : dans aucun de ces cas la mort n’a pu être attribuée à une hémorrhagie, à une péritonite, à la lésion des reins, du foie ou de de tout autre organe important placé au voisinage des capsules.

Lorsqu'on a extirpé les deux capsules, on voit se produire une série de phénomènes à peu près constants : une excessive faiblesse; une respiration d’abord plus active, mais bientôt ralentie, saccadée, irrégulière; de Paccélération dans les battements du cœur, un abaissement de la température, et aux approches de la mort, des phénomènes nerveux, tels que vertiges, convulsions, coma. C’est ici le lieu de se demander, messieurs, si le flux diarrhéique abondant éprouvé par notre malade n’a pas été un phénomène de même ordre,

Une seule capsule étant extirpée, les mêmes symptômes se produisent, mais plus tardivement et après une première période pendant laquelle l'animal semble se rétablir ; quand les convulsions se produisent, elles ont lieu du côté où l’extirpation a été pratiquée, et l’on voit alors l'animal tourner sur luimême, en vrille, comme cela s’observe après la section de l’un des pédoncules cérébelleux moyens; ce mouvement rotatoire s'exécute du côté opéré vers le côté sain.

Il règne parmi les lapins de Paris une épizootie caractérisée par une inflammation des capsules surrénales, inflammation qui produit les mêmes effets | que l’extirpation de ces organes. Le sang de lapins malades injecté à d’autres lapins détermine des désordres semblables à ceux qui résultent de l’extirpation et de l’inflammation des capsules surrénales.

Les plaies de la moelle épinière, et ce point a été établi par M. Brown- | Séquard dès 1851, occasionnent une hypérémie des capsules; d’où résulte, | soit une hypertrophie, soit une inflammation véhémente à laquelle les lapins | ne tardent pas à succomber.

De cet ensemble de faits on doit conclure avee le physiologiste auquel j’em- |

prunte tous ces détails, que les capsules surrénales sont des organes essentiels à la vie; que leur extirpation, leurs altérations, leur destruction, influencent l’économie, soit en enravant les fonctions de ces organes comme glandes sanguines, soit en irritant le système nerveux.

Enfin, après avoir montré dans un paragraphe spécial les analogies et les différences qui existent entre les résultats de l’ablation des capsules surrénales, la maladie pigmentaire qu’il a observée fréquemment chez les lapins, et la maladie d’Addison, M. Brown-Séquard termine son mémoire par l'étude des fonctions des capsules surrénales, et arrive à cette conclusion, qu'il est probable qu’une de leurs fonctions consiste en une modification spéciale d’une substance douée de la propriété de se transformer aisément en pigment (il a

rappelé à ce sujet les expériences de M. le docteur Vulpian), modification qui lui fait perdre cette propriété. |

Gela dit, — et vous voyez les conséquences qu’on est en droit d’en tirer, — quels sont les symptômes de la maladie d’Addison ?

Le début est lent et le mal passe d’abord inaperçu. Le malade a peine à préciser la date de l'apparition des premiers phénomènes qu’il a éprouvés. C’est un malaise général, un affaiblissement des forces physiques et morales, un véritable état de langueur. Les pulsations artérielles sont petites et faibles, ou si le pouls est large, il est mou et dépressible.. L’appétit est capricieux, le sujet, comme notre homme de la salle Sainte-Agnès, montrant de la répugnance pour les viandes; ou bien son appétit diminue. Ses digestions, d'abord régulières, sont plus tard troublées par des vomissements que rien ne peut calmer, En même temps survient une douleur ou tout au moins une sensation pénible à Ja région épigastrique, Il dépérit, sans que l'examen le plus rigoureux fasse découvrir aucun signe d’altération organique susceptible de rendre compte de cette grave perturbation dans la santé, de cette anémic profonde où l'individu est jeté.

Cependant la coloration caractéristique de la peau, sur laquelle le malade lui-même appelle l'attention du médecin, ou qui tout au moins a frappé ceux qui l'entourent, fournit au diagnostic un élément pathognomonique. Cette coloration brune toute spéciale occupe toute la superficie du corps, et n’est nulle part plus prononcée qu’à la face, au cou, aux extrémités supérieures, particulièrement sur les mains, où elle contraste singulièrement avec la décoloration habituelle des ongles, au pénis, au scrotum, au pli de l’aisselle et autour de lombilic. Dans ces points, elle se montre par plaques de nuances foncées, variant du brun clair au bistre, au bronzé: les membranes muqueuses en présentent également. Aïnsi notre homme de la salle Sainte-Agnès, le jeune homme que je voyais dans mon cabinet, avaient, l’un, les lèvres, l’autre, les lèvres, les gencives et la langue marbrées de taches noires qui, pour employer la comparaison dont je me suis déjà servi, rappelaient l’aspect que présente l’intérieur de la bouche de certains chiens. Ce ne sont pas seulement les membranes muqueuses qui montrent cette coloration singulière, le docteur

Addison dit avoir également constaté, chez un sujet, des plaques brunûtres : de même apparence sur le péritoine.

Ces plaques sont constituées par des dépôts irréguliers de pigment accumulé en plus grandes masses dans ces différents points. Des lanières de la peau des mains, enlevées sur le cadavre d’un individu qui avait succombé à la maladie d’Addison, et dont l'observation vient d’être publiée par M. Second Ferréol, ont présenté, sous le microscope, les caractères de la peau du nègre et des granules du pigment en grande abondance.

A côté de ces places colorées en brun plus où moins foncé, on en trouve quelquefois d’autres, c’est le docteur Addison qui en a fait la remarque, d'une couleur non-seulement plus claire, mais d’un blanc mat, véritables taches de vitiligo se mélangeant avec les taches bronzées, comme s’il v avait eu déplacement de la matière pigmentaire se déposant dans un point du tégument et en abandonnant d’autres.

A mesure que la maladie fait des progrès, la coloration bronzée se prononce davantage, en même temps que les phénomènes généraux prennent aussi une plus grande intensité. L’affaiblissement augmente de jour en jour, et l'individu, arrivé au dernier degré du dépérissement, finit par s’éteindre, à moins qu'il ne soit brusquement emporté, comme l’a été notre malade, par des accidents aigus intercurrents.

Tous ces symptômes généraux se réduisent, en dernière analyse, à ceux de l’anémie la plus profonde. Quand on examine le sang, et j'ai prié M. le professeur Ch. Robin d'examiner celui de notre homme à qui j'en avais fait tirer une petite quantité à l’aide d’une ventouse, ce sang ne présente rien d’anomal; du moins en a-t-il été ainsi dans ce cas, où l’on n’a trouvé qu’une diminution des globules rouges, ainsi que cela s’observe chez tous les individus anémiques. Les urines, examinées aussi par M. Robin, contenaient quelques globules de pus, mais en si faible proportion, que cela ne constituait rien de pathologique.

Quant au pronostic, les observations d’Addison, celles qui ont été relatées par d’autres médecins, le fait de notre malade et de deux autres que j'ai eu à soigner récemment, montrent qu'il est de la plus haute gravité. Que la maladie ait pris une marche chronique, qu’elle soit aiguë, la mort en est la conséquence inévitable. |

Il en est ici comme dans la leucémie, comme dans ces autres espèces d’anémies profondes qui ont duré depuis un très-long temps, et qui ne reconnaissent pour cause, ni des pertes de sang considérables, ni une alimentation vicieuse ou insuffisante, ni une intoxication par le miasme palustre. Jamais on n’a vu guérir les individus atteints de la maladie bronzée.

Chez tous, on à presque invariablement trouvé, à l'autopsie, des lésions des capsules surrénales; le plus souvent des tubercules, des cancers, des productions fibreuses. Chose remarquable ! Addison et ceux qui ont après lui rapporté des cas de la maladie qu’il avait le premier décrite, n'ont jamais rencontré ces hémorrhagies des capsules et la dilatation consécutive de ces

organes qui avaient été sigualées par M. le docteur Rayer dans le mémoire auquel j'ai fait allusion (4). Tantôt des dépôts cancéreux ou tuberculeux existaient tout à la fois dans d’autres viscères, tantôt les capsules seules étaient aflectées. Le plus souvent les reins étaient sains et à peine modifiés.

De ce que dans tous Les cas de maladie bronzée les capsules surrénales sont malades, il n’en faudrait pas conclure que la réciproque soit vraie, c’est-à-dire qu'il n’y a pas de lésions des capsules surrénales sans maladie bronzée. Addison lui-même le dit implicitement, en citant, avec la bonne foi qui préside à tout son travail, un cas où, en faisant une autopsie, il a trouvé chez un sujet atteint de cancers multiples, des productions cancéreuses, peu volumineuses d’ailleurs, dans les deux capsules, sans que cet individu ait jamais présenté aucune teinte spéciale de la peau. M. Rayer cite également des faits analogues, en ce sens que les capsules surrénales se sont trouvées plus ou moins complétement détruites chez des individus qui n'avaient jamais offert les symptômes caractéristiques de la maladie d’Addison.

Ainsi, messieurs, voilà dans le cadre déjà si étendu des maladies chroniques, dans la classe des anémies, une espèce nouvelle bien distincte des autres.

Je n'ai pas besoin de vous faire remarquer quel service Addison a rendu à la science et à l’art en établissant cette importante distinction.

Lorsque, il y a quarante ans, je commencçais mes études médicales, la question des hydropisies était un inextricable chaos. Les beaux travaux de mon éminent collègue le professeur Bouillaud, ceux de Bright, sont, heureusement pour la pratique, venus le débrouiller. De même les travaux de Virchow, de Bennett sur la leucémie, ceux d’Addison sur la maladie bronzée, ont jeté un jour nouveau sur la question non moins complexe des anémies.

Jusque-là, eu présence de ces graves affections, nous étions réduits à un déplorable empirisme, ne sachant pas distinguer les unes des autres celles dans lesquelles nous étions à même d'intervenir utilement, celles contre lesquelles tous nos efforts devaient rester impuissants. Si, dans le premier cas, un heureux hasard nous venait en aide, dans le second nous courions le risque, en appliquant des médications intempestives, d'introduire dans un état grave des complications sérieuses.

Toutefois, messieurs, relativement à la maladie qui nous occupe, le diagnostic est loin d’être dégagé de toutes les obscurités qui l’enveloppent; car la coloration spéciale de la peau, qui en constitue le caractère pathognomonique, n'apparaît d'ordinaire qu’à une époque déjà assez avancée du mal. Au début, il ne s'annonce que par une série de phénomènes qui lui sont communs avec beaucoup d’autres espèces d’anémie.

Il faut se garder de confondre avec la maladie d’Addison d’autres cachexies, dans le cours desquelles la peau prend une teinte sale et assez analogue à celle que l’on observe dans la maladie bronzée. Ainsi, chez les femmes enceintes,

(1) Recherches anatomico-patholog. sur les capsules surrénales (L'Expérience, 1837).

chez les individus qui ont d’abondantes et interminables suppurations, la peau devient terreuse, brune, mais cette coloration n’est pas distribuée dans les mêmes parties que celles que je vous ai indiquées pour la maladie d’Addison, et jamais on n’a vu de coloration bleuâtre des membranes muqueuses.

Ce que je vous ai dit du pronostic me dispense d’insister sur le traitement. Tous les moyens employés pour lutter contre la maladie n’ont pu empêcher la terminaison fatale. En l’absence de tout remède spécifique, nous en sommes réduits à combattre les symptômes de l’anémie : la médication ferrugineuse, les préparations de quinquina, un régime tonique, que vous m'avez vu employer chez notre malade, sont, à ce titre, indiqués.

Ce sont aussi Rà les indications thérapeutiques auxquelles s'arrête mon ami M. le docteur Duclos.

Dans un intéressant mémoire que vous trouverez inséré au Zulletin général de thérapeutique, pour l’année 1863, mon savant confrère de Tours arrive à cette conclusion que le bronze disease est sous la dépendance d’une lésion des capsules surrénales ; que les symptômes, la faiblesse progressivement croissante le plus frappant de tous ces symptômes, la mort enfin qui est le terme fatal de la maladie d’Addison, sont la conséquence d’une intoxication générale de léconomie par la matière pigmentaire qui, par le fait des troubles survenus dans les fonctions des capsules surrénales, n’est plus détruite comme elle doit l'être normalement. M. Duclos fonde son opinion, qu’il discute avec son talent habituel, sur l'étude attentive du fait qu’il a wbservé et de ceux qui ont été rapportés par les auteurs ; il se fonde sur les résultats des expériences physio= logiques faites par M. Brown-Séquard et Vulpian, expériences physiologiques qui lui paraissent concorder complétement avec ce que l'observation clinique lui à appris.

Je sais bien et je dois vous le dire, que cette manière de voir a soulevé bien des objections. Naguère encore, dans sa thèse inaugurale sur la maladie d’Addison (1), M. le docteur Martineau, tout en considérant cette maladie comme une entité morbide très-définie, conteste aux capsules surrénales le rôle qu’on leur fait jouer. M. Martineau s'appuie, pour soutenir son opinion, sur des observations puisées à différentes sources, et dans lesquelles la maladie avait existé, sans qu’à l’autopsie on ait trouvé aucune trace de lésion des capsules.

Mon expérience personnelle en un pareil sujet est encore trop peu étendue pour que mon opinion soit absolument faite sur cette intéressante question, et je doute que d’autres soient réellement plus en mesure de se prononcer d’une façon catégorique et définitive. Cependant ce que j'ai vu, ce que j'ai lu, me fait, quant à présent, pencher plutôt, ainsi que je vous l’ai dit dans le cours de celte conférence, du côté de la théorie que défend M. Duclos, et admettre la relation entre les lésions des capsules surrénales et la maladie dont je viens de vous entretenir.

(4) De la maladie d’Addison. Thèses de Paris, 23 déc. 1863, avec trois pl. col.

LEUCOCYTHÉMIE. 543

LXXXVIIL — LEUCOCYTHÉMIE.

Maladie caractérisée par une augmentation considérable et progressive des globules blancs ou des globulins du sang. — Dans la leucémie, augmentation de volume de la rate, des ganglions lymphatiques et du foie. — Etiologie complétement ignorée. — Le seul symptôme essentiel de la maladie est la présence dans le sang d’un très-yrand nombre de leucocytes ou de globulins. — La leucémie a pour conséquence l’anémie et la cachexie. — Les préparations de quinquina, qui ont une action si manifeste sur les engorgements spléniques de cause palustre, sont sans effet sur les engorgements de la rate dans la leucémie.

MESSIEURS

Dans leurs applications à la pathologie, et plus encore dans leurs applications à la thérapeutique, à la médecine, à l’art de guérir, la chimie et le microscope sont le plus souvent d’une utilité fort contestable. Malgré les progrès qu’ils font chaque jour l’un et l’autre, malgré les efforts des hommes éminents qui en font leur occupation spéciale, nous constatons trop fréquemment au lit du malade l'impuissance de ces moyens d’investigation. Toutefois, hâtons-nous de le reconnaître, en quelques circonstances, leur intervention nous à rendu, nous rend et nous rendra encore de signalés services ; dans quelques cas cette intervention devient d’une absolue nécessité pour éclairer le diagnostic. N'est-ce pas la première qui à fait connaître à notre génération la glycosurie mieux qu'on ne la connaissait autrefois, en nous montrant dans les urines la présence du sucre? Et sans elle encore, comment arriverionsnous à la notion précise de la maladie, lorsqu'elle se présente à notre observation? De même pour l’albuminurie, n'est-ce pas la chimie qui nous permet à chaque instant de rechercher et de trouver lalbumine ?

J'en dirai autant du microscope. Que ne nous apprend-il pas en maintes occasions sur les éléments anatomiques normaux ou pathologiques des différents tissus de l’économie ? Que de services n'est-il pas appelé à nous rendre dans l'étude de l'anatomie pathologique, qu’il à fait entrer dans une voie réelle de progrès! Aussi, tout en nous gardant de tomber dans les excès où donnent ceux qui croient que toute la pathologie se fait à l’aide de la chimie ou du microscope, qui prétendent dominer, grâce à eux, toute la médecine, et grâce à eux, rationaliser la thérapeutique, il est important de Les étudier l’un et l’autre, pour les utiliser à propos.

C’est au microscope et à l’heureuse application qu’en ont faite MM. Bennett et Virchow pour le diagnostic de la leucocythémie, que nous devons de pou- voir aujourd’hui distinguer les hypertrophies de la rate caractéristiques de

5hh LEUCOCYTHÉMIE.

cette maladie, des hypertrophies symptomatiques d’une infection, d’une diathèse palustres. C’est au microscope qu’il nous a fallu avoir recours pour établir ce diagnostic précis chez un homme couché au n° 9 de la salle Sainte-Agnès. Nous avons hésité quelque temps avant d’asseoir définitivement notre jugement à son sujet. Tandis que quelques-uns d’entre nous pensaient, avec un de mes collègues des plus instruits, que nous pouvions avoir affaire à une affection des reins; tandis que d’autres, en considérant que le malade arrivait d’un pays où les fièvres intermittentes sont endémiques, et bien que cet homme affirmât n’en avoir Jamais été atteint, croyaient qu'il s'agissait d’une hypertrophie de Ja rate consécutive à un empoisonnement palustre, le microscope est venu nous tirer d’embarras et nous montrer l’altération du sang caractéristique de la leucocythémie.

Lorsqu'on examine au microscope du sang à l'état normal, on voit, indépendamment des globules rouges, qui se présentent couchés les uns sur les autres comme une pile d’écus étatée, on voit d’autres globules blancs, d’un diamètre. plus considérable, en beaucoup moindre proportion que les premiers. De plus, on trouve encore des noyaux isolés, en quantité pour ainsi dire insignifiante.

Dans certaines conditions physiolosiques, pendant la digestion, pendant Ja période cataméniale, dans la grossesse, dans certains états pathologiques, comme dans les maladies inflammatoires ou typhoïdes, dans la fièvre puerpérale, dans le cancer et la phthisie, quand ces affections sont fort avancées, le nombre des globules blancs du sang augmente; mais cette augmentation, essentiellement passagère dans l’état physiologique, essentiellement accidentelle dans la grossesse, dans tous ces cas subordonnée à des conditions non persistantes, ne constitue pas plus la leucocythémie que la présence accidentelle du sucre dans les vaisseaux artériels et veineux, jusque:dans les artères rénales, et quelquefois même dans les urines pendant la digestion, ne constitue le diabète.

Cette augmentation des globules blancs dans les maladies que nous avons citées ne constitue pas pius encore la leucocythémie que la présence de l’albumine dans les urines au début du choléra, dans l’éclampsie, dans l’angine couenneuse, ne constitue la maladie de Bright.

Pour qu'il y ait leucogythémie, c’est-à-dire cette maladie spéciale, cette dyscrasie, qui, du jour où eile s’est produite, va faire des progrès incessants et conduire fatalement à la mort, il faut que la proportion entre les globules blancs et les globules rouges soit plus considérable qu’elle ne l’est dans aucune des circonstances dont il vient d'être question, proportion que les observateurs qui ont traité ce sujet fixent au maximum de 4 à 20.

Ainsi, tandis qu'à l'état normal le rapport existant entre les globules blancs et les globules rouges du sang est, suivant Moleschott, de 4 à 346, dans la leucocythémie ce rapport est au moins de 4 à 29; entre ce minimum et le rapport de 1 à 1 noté par M. le docteur E, Vidal mon collègue dans les hôpitaux, on à trouvé ceux de 1 à 19, à 12, à 7, et de 2 à 3. Mais, suivant Vir-

LEUCOCYTHÉMIE. 545

chow, pour qu'il y ait leucocythémie, il ne suffit pas qu’il v ait augmentation des globules blancs, il faut qu'il y ait simultanément diminution des globules rouges, qu'il y ait substitution des premiers aux seconds, substitution assez considérable pour que souvent le sang prenne une coloration particulière, une teinte plus ou moins blanche, qu’il soit affecté, comme le dit l’auteur allemand, d’un véritable albinisme.

Lorsque, pour examiner le sang d’un individu soupçonné d'être atteint de leucocythémie —et, je le répète, l’examen microscopique peut seul établir le diagnostic de la maladie d’une manière précise — lorsque, pour arriver à cette étude, on pique, à l’aide d’une aiguille, le bout du doigt du malade, le sang, à sa sortie des vaisseaux, est généralement trouble, d’un rouge jaunâtre ; en se coagulant, il prend une teinte brune plus foncée. Dans une observation publiée par Vogel, le sang tiré de la veine fut séparé en deux portions. La première fut défibrinée. Après quatre heures, on vit surnager une crème blanchâtre, et, après vingt-quatre heures, cette portion de sang défibriné se divisa en deux couches ; la supérieure, d’un blanc laiteux, ressemblant à du pus: l’inférieure, d’un rouge brun. La seconde portion se coagula comme du sang normal : le caillot se recouvrit d’une couche blanchâtre, granuleuse, formée par l’agglomération des globules blancs. Le sérum était abondant, clair et limpide.

Cette expérience de Vogel rappelle le procédé de séparation indiqué en 1844 par M. Donné, dans son Cours de microscopie. Ce procédé consiste à défibriner le sang et à le laisser déposer jusqu’à séparation des globules blancs; ceux-ci, moins denses que les globules rouges, surnagent pendant que ces derniers se précipitent. On obtient ainsi des résultats sinon absolus, au moins facilement comparables. Le docteur E. Vidal a mis à profit cette méthode, applicable à une très-petite quantité de sang, pour évaluer la proportion relative des globules blancs dans un cas de leucocythémie, dont l'observation est consignée dans les Bulletins de la Société anatomique pour l’année 1857.

Le sang, préalablement défibriné, fut versé dans un tube gradué. La séparaton ne fut complète qu’au bout de quarante-huit heures. La masse était alors divisée en trois couches bien tranchées, d’inégale hauteur.

D'abord une couche supérieure formée par le sérum, limpide et citrin, d'apparence normale;

Puis une couche moyenne d’un jaune grisâtre tirant un peu sur le vert, d’une coloration analogue à celle du pus, formée par l’agglomération des globules blancs ;

Enfin, la couche inférieure, composée de globules rouges, d’une coloration lie de vin, marbrée, vers sa partie supérieure, de quelques particules blanchâtres adhérentes aux parois du verre.

Dans un premier examen, la deuxième couche (globules blancs) était à la troisième (globules rouges) dans le rapport de 1 à 2,14. — Six mois plus ard, eut lieu un nouvel examen. La couche des globules blancs était plus

TROUSSEAU, 2° édit, — 111. 30

546 LEUCOCYTHÉMIE.

considérable que celle des globales rouges, et leur hauteur comparée donnait la proportion de 1,25 à 1.

En comptant sous le champ du microscope, on trouvait un nombre à peu près égal de globules blancs et de globules rouges; ces derniers pouvaient être un peu plus nombreux. Pour se rendre compte de cette difiérence apparente entre les résultats du procédé de séparation et de l'évaluation numérique, il ne faut pas perdre de vue que les leucocytes sont plus volumineux que les globules rouges; que surnageant au-dessus de ces derniers, ils sont moins tassés, et qu’une certaine quantité de sérum leur est interposée.

Considérant que cette altération du sang, que cette substitution des leucocytes aux globules colorés coïncide avec des altérations des solides que nous allons étudier ; admettant que la maladie débutait par une lésion spéciale de la rate et des antres glandes vasculaires, lésions qui se révèlent à nos yeux par leur hypertrophie avant que le sang ait subi l’altération caractéristique, Bennett et Virchow (t) ont émis, sur la nature de la leucocythémie, une théorie essentiellement différente.

Suivant Virchow, la rate et les ganglions lympbatiques sont chargés de détruire, d’une certaine manière, les globules rouges. Or, plus ces organes sont bhypertrophiés, plus leur activité est grande; plus, par conséquent, sera considérable le nombre des globules blancs, et moins considérable sera celui des globules colorés.

Bennett, au contraire, admet que la rate et les ganglions lymphatiques sont chargés de former les globules blancs du sang, mais il n’admet pas la destruction des globules rouges. Ceux-ci ne sont autres que les premiers se modifiant etse colorant dans d’autres parties du système circulatoire. On voit donc tout de suite en quoi diffèrent les deux théories. Pour Bennett, elle consiste en ceci : exagération de l’activité fonctionnelle de la rate, conséquence de son hypertrophie, entraînant la formation d’un nombre de globules blancs qui finissent par circuler en si grande quantité, que leur transformation en globules rouges n’est plus possible pour tous; d'après cette théorie, il y aurait non pas substitution des globules incolores aux globules colorés, mais seulement proportion plus considérable des premiers.

M. E. Vidal et le professeur Magnus Huss discutent ces deux opinions, dont ni l’une ni l’autre ne leur paraissent satisfaisantes; car, d’un côté, elles s'appuient l’une et l’autre sur des théories physiologiques qui sont loin d’être démontrées ; et, d’un autre côté, si la leucocythémie dépendait exclusivement de l'hypertrophie de la rate, comment ne l’observe-t-on pas avec ces hypertrophies consécutives aux fièvres intermittentes, cas dans lesquels la rate prend parfois un volume au moins aussi considérable que dans aucun fait de leucocythémie? Ne vous rappelez-vous pas l’observation de cette jeune femme,

(1) La pathologie cellulaire basée sur l'étude physiologique et pathologique des Lissus, traduit de l'allemand par Paul Picard. Paris, 1861.

LEUCOCYTHÉMIE. SU7

qui à la Guadeloupe avait contracté une fièvre quarte, et se présentait dans nos salles avec une hypertrophie considérable de la rate. Le sang de cette femme ne renfermait point de leucocytes en excès? Il faudrait donc qu’indépendamment de cette hypertrophie, la rate présentât une altération toute spéciale dans sa structure et dans sa fonction, altération qui n’est pas encore trouvée.

La même objection peut être faite à la leucocythémie lymphatique de Virchow. Si cette espèce de leucocythémie est caractérisée, suivant le professeur de Berlin par lhypertrophie des ganglions lymphatiques, la rate gardant ses dimensions et sa structure normales, elle diffère en outre de la leucocythémie splénique en ce que ce ne sont plus seulement les globules blancs qui prédominent dans le sang, mais encore les globulins identiques avec ceux de la Iymphe. Eh bien, si, dans cette espèce, l'hypertrophie des ganglions lympbatiques était l'unique cause de la maladie, comment expliquer que celle-ci ne se produise pas dans tous les cas nombreux où l’on trouve des engorgements, des hypertrophies ganglionnaires sans leucocythémie ? Nous en avions dernièrement encore un exemple chez un malade tuberculeux qui a succombé dans nos sailes avec une hypertrophie considérable des ganglions cervicaux. Son sang, examiné au microscope, n’a présenté aucune des altérations de la maladie dont nous parlons. De plus, dans une de nos prochaines conférences, je vous rapporterai plusieurs observations d’hypertrophie ganglionnaire généralisée, dans lesquelles le microscope n’a jamais constaté la présence en excès des globules blancs non plus que des globulins.

En dernière analyse, on peut dire, avec MM. Vidal et Magnus Huss, que, tout en admettant que la leucocythémie soit une maladie spécifique, sui generis, nous ne possédons aucune donnée satisfaisante sur son essence, et que la relation prochaine qui peut exister entre l’altération de la rate ou des ganglions et laltération du sang nous restera aussi longtemps inconnue que le secret de la formation de ce liquide, que le secret des fonctions de la rate et des glandes sans conduits excréteurs, comme la glande thyroïde, le thymus, etc.

En indiquant les allérations du sang qui caractérisent la leucocythémie, nous avons signalé la partie la plus importante de l’histoire anatomique de cette cachexie. Sur ce point encore il nous reste à parler de l’état dans lequel on trouve ce liquide à lPouverture des cadavres. Sa couleur varie du rouge brique au brun foncé, chocolat. Tantôt il se présente sous forme de caillots non adhérents aux parois des vaisseaux qu’ils remplissent au point de les dilater, mais les parois vasculaires ne sont jamais altérées. Ces caillots sont mélangés de coagulums jaunâtres ou grisâtres qui peuvent en imposer, au premier abord, pour du pus concret. Tantôt on trouve le sang fluide, pâle, d’un jaune rougeâtre, rappelant par son aspect la boue splénique, et contenant des glo-, bules incolores en quantité considérable,

Les lésions organiques les plus remarquables sont celles de la rate, du foie et des ganglions lymphatiques.

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L'augmentation du volume de la rate, qui, dans le plus grand nombre des cas de leucocythémie, appelait du vivant du malade l'attention du médecin, a été constatée dans presque toutes, pour ne pas dire dans toutes les autopsies.

Le poids de ce viscère s’est élevé jusqu'à plus de 6 livres, et ses dimensions variant le plus souvent entre 30 et 32 centimètres de longueur sur 16 à 18 de largeur, ont présenté jusqu'à 41 centimètres sur 20 de largeur et sur 7 d’épaiseur. Sa forme est l’exagération de sa forme normale; l'aspect et la qualité de son parenchyme sont loin d’être identiques dans tous les faits. Dur, cassant dans la plupart des cas, sou tissu, d'une couleur uniformément brun foncé ou brun rougeâtre, présente à la coupe une tranche luisante; dans d’autres cas, sa couleur tirait sur le jaune ou offrait différentes couches de rouge et de jaune, qui lui donnaient un aspect marbré. Dans cinq autopsies, parmi les faits de leucocythémie qui ont servi de base à l'excellente monographie de M. Vidal, la rate contenait un ou plusieurs dépôts de matière blanchâtre ou d’un blanc jaunâtre, ressemblant à des dépôts fibrineux que lon rencontre quelquefois dans son intérieur, coïncidant avec les affections du cœur. Deux'fois elle était criblée de petits points ramollis, blanchâtres. Sa capsule, épaissie, opaque généralement, adhérait au diaphragme et au péritoine par des exsudations plastiques.

Examiné au microscope, son tissu présente des altérations importantes : augmentation en nombre et volume des éléments normaux ; substance intermédiaire aux cellules de la pulpe, plus abondante et plus condensée qu’à Pétat sain. Cette modification de texture a été décrite par Virchow sous le nom d’'hyperplaste avec induration. En outre, MM. Vidal et Luys ont constaté une hypertrophie considérable des glomérules de Malpighi. Ces glomérules, remplis de cellules à plusieurs noyaux et de noyaux libres, sont triplés ou quadruplés de volume , et prennent une coloration blanchâtre, marbrant en quelque sorte la coloration rouge-brun du parenchyme de l'organe.

Le foie augmente de volume sans altération de structure ; dans quelque

ças il atteint le triple de son volume normal, et son poids a pu dépasser

8 à 12 livres.

Les ganglions lymphatiques, souvent hypertrophiés, n'offrent, même dans Ja leucocythémie lymphatique, qu’une simple augmentation de leurs éléments normaux.

Voici, messieurs, un fait anatomique rapporté par M. le docteur Lancereaux ; ce fait qui vient confirmer les remarques consignées dans les travaux de Magnus Huss, de A. E. Vidal, de Virchow, nous démontre de plus combien les globules blancs peuvent être nombreux dans les vaisseaux capillaires du cerveau en particulier. La malade dont l'observation avait &té recueillie dans le service de M. Marrotte, à l'hôpital de la Pitié, était âgée de trente-deux ans et avait présenté les symptômes de la leucocythémie; le foie et la rate offraient un volume considérable, et lexamen

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du sang avait démontré une très-grande quantité de globules blancs, qui étaient plus nombreux que: les globules rouges. A l'autopsie on trouva que la rate s’étendait de l’hypochondre jusqu’à la symphyse pubienne. Sa coloration était brunâtre, assez uniforme et jaune ou rouge vif au contact de l’air ; à la coupe, il s’écoulait une lie très-épaisse de couleur chocolat et composée en grande partie de globules blancs. La déchirure de l'organe était granuleuse, el permettait de voir, même à l'œil nu, les corpuscules de Malpighi hypertrophiés. Les sinus cérébraux étaient remplis de caillots brunâtres, ainsi que les veines affluentes. De plus on apercevait, et c’est sur ce fait que je veux appeler surtout votre attention, on apercevait, dis-je, à la Surface du cerveau une admirable injection de tous les vaisseaux veineux de la pie-mère. On aurait dit une injection mercurielle ou mieux une injection purulente, Ces amas de matière blanche qui formaient l'injection capillaire étaient composés presque entièrement de globules blancs. Je ne sache pas, messieurs, qu’on ait noté antérieurement une injection analogue des vaisseaux capillaires du cerveau. Il est probable que semblable injection pourrait être rencontrée dans d’autres organes riches en vaisseaux capillaires, les poumons, les glandes, par exemple.

Tels sont les principaux caractères anatomiques de la maladie dont les premières observations nous sont venues presque simultanément d'Allemagne et d'Angleterre, où elles ont été publiées en 1845, à quelques jours de distance, par M. Virchow (de Berlin) et par M. Bennett (d'Édimbourg). Cependant, en France, dès l’année 1836, la maladie avait été pour la première fois entrevue par notre savant collègue M. le docteur Barth, ainsi que le rappelle M. Vidal dans le chapitre de son travail consacré à l'historique de la question. En 1852, M. le docteur Leudet publiait une observation de leucocythémie dont le diagnostic n’avait été institué qu'après autopsie; un an plus tard, M. le docteur Charcot en publia un nouveau fait. La monographie de M. le docteur E. Vidal, que j’ai souvent citée, s’appuie sur un nombre assez considérable d'observations (32). A celles-ci on peut en ajouter d’autres, et notamment l'observation relatée dans le travail du professeur Magnus Huss (de Stockholm), celle du malade actuellement couché dans nos salles de la clinique et enfin celle d’un petit enfant de quinze mois entré en 1862 dans notre service des nourrices, dont je vais vous parler tout à l'heure.

M. le docteur E. Vidal fait remarquer que la leucocythémie doit être fort rare dans la première enfance, puisqu'il n’en a pas trouvé un seul cas après avoir pris connaissance de la plupart des travaux sur ce sujet, jusqu’en l’année 1856. De trente-deux malades dont il à analysé les observations, le plus jeune avait treize ans et demi. Le fait auquel je faisais allusion il y à un instant, et qui à pour sujet un enfant de quinze mois, trouve donc ici sa place. Dans ce cas, le microscope nous a montré une grande quantité de gros globules blancs dans le sang en même temps qu’une hypertrophie considérable de la rate. Afin de donner à ce fait toute la valeur qu’il mérite J'ajouterai que M. Vidal lui-

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même a bien voulu examiner le sang de notre petit malade, et qu'il a constaté à deux reprises que ce sang offrait bien tous les caractères qui appartiennent à la leucocythémie splénique. Voici cette observation.

Un jeune enfant de quinze mois, allaité par sa mère, entre au n° 18 de la salle Saint-Bernard, le 16 février 4862. Il paraît souffrir depuis longtemps; sa figure est un peu bouffie, et, sa mère nous apprend que depuis trois semaines il a de la diarrhée et des vomissements; que de plus il est pris de fièvre avec léger frisson toutes les après-midi depuis huit ou dix jours. Il n'offre aucun des signes de la phthisie pulmonaire, non plus que ceux du rachitis. Ses extrémités sont grêles, amaigries, et cet amaigrissement général est plus saillant encore par le fait de l'énorme volume du ventre. La palpation fait reconnaître une augmentation de volume du foie très-notable, et dans l’hypochondre gauche nous constatons une augmentation énorme de la rate, qui descend obliquement jusqu’à l’épine iliaque, tandis que son bord interne arrive presque jusqu’à l’ombilic. 11 existe aussi un peu d’ascite. Le petit malade, avons-nous dit, a de la diarrhée depuis plusieurs jours; sa mère à remarqué que, de temps en temps, il y avait du sang dans les matières des garderobes, et plusieurs fois nous avons constaté qu’il en était ainsi. Notons que cet enfant est né à l’hospice des Cliniques, qu’il n’a jamais quitté Paris, et que probablement, il n’a point été soumis aux causes qui engendrent la fièvre palustre. L'examen du sang, fait au microscope, dévoile la présence d’un grand nombre de globules blancs. 11 ne peut donc y avoir aucun doute sur la nature de la maladie, et il nous est permis d'affirmer que nous avons bien affaire à une leucocythémie. Pendant un mois que le petit malade resta dans nos salles, la diarrhée et les vomissements furent, favorablement modifiés par les préparations de craie et de bismuth. Le citrate de fer ammoniacal avait paru rendre un peu de couleur et de fermeté à ses chairs. Cependant de temps à autre la diarrhée sanguinolente reparaissait, et la quinine brute, donnée à la dose de 15 centigrammes, ne réussissait pas constamment à couper les accès de fièvre, qui revenaient avec ou sans frisson presque tous les jours. Ajoutons que le volume de la rate ne diminua pas, et lorsque la mère voulut quitter l'hôpital en dépit de nos conseils, elle descendait encore jusqu’à l’épine iliaque antérieure et offrait à la palpation la même dureté.

Je viens de vous signaler incidemment, messieurs, le peu d’action de la quinine sur les engorgements de la rate dans la leucocythémie; permettezmoi, à cette occasion, de vous rappeler l’extrême rapidité avec laquelle ces engorgements disparaissent, lorsqu'ils sont la conséquence de l’empoisonnement palustre, et que nous traitons celui-ci par le quinquina à haute dose, suivant la méthode de Sydenham.

À la même époque que l'enfant dont nous parlons, vous avez pu voir au n° 15 de la salle Saint-Bernard, une jeune femme de dix-huit ans qui nous arrivait avec une fièvre intermittente quarte et un engorgement splénique considérable, Chaque fois que je prescrivais le quinquina, le même jour vous

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constatiez une fièvre intense qui durait quelques heures, en même temps que la palpation vous faisait reconnaître l'augmentation du volume de la rate. Mais dès le lendemain la fièvre avait complétement cessé, et déjà la palpation et la percussion démontraient d’une manière évidente la diminution progressive et continue de ce volume. Cette diminution persistait six, sept, huit ou dix jours, c’est-à-dire pendant tout le temps que durait Fapyrexie; mais aussitôt que reparaissait la fièvre, on voyait aussi la rate se gonfler de nouveau. Cette observation presque expérimentale fat répétée par nous plusieurs fois pendant le séjour de la malade à l'hôpital, et vint confirmer une fois de plus ce double fait déjà connu, que le quinquina à une action spéciale sur Les engorgements spléniques de cause palusire, et que ce résultat n’est obtenu qu'après une augmentation passagère de la fièvre elle-même, et probablement de l’hypérémie de la rate.

Rien m'est encore déterminé relativement aux causes occasionnelles de la leucocythémie. Dans les observations citées par M. E. Vidal, elle s’est manifestée deux fois plus souvent chez les hommes que chez les femmes. L'âge des malades à varié entre quinze mois et soixante-neuf ans; mais c'est chez des individus adultes qu’elle s’est présentée le plus fréquemment. Les sujets mal nourris, mal logés, appartenant aux classes peu fortunées de la société, ayant fait antérieurement des excès alcooliques, et se trouvant dans des conditions hygiéniques fâcheuses ont surtout payé tribut à cette triste affection.

Si nous interrogeons les antécédents des malades, nous voyons que quatre femmes faisaient remonter le début de leur maladie à l’époque de leur dernière grossesse. D’autres accusaient des douleurs rhumatismales; enfin, si quelques malades avaient eu autrefois des accès de fièvre intermittente, il n’est guère possible d'établir une relation nécessaire entre l’infection palustre et la leucémie. Car en supposant même avec le docteur Magnus Huss que l’engorgement splénique de l'infection palustre eût été, dans ces cas exceptionnels, une cause organique déterminante de la leucémie, nous ne pouvons nous dissimuler le peu d'importance d’une semblable étiologie, lorsque nous constatons chaque jour des engorgements spléniques, d’origine variée, sans augmentation da nombre des globules blancs du sang.

Toutefois, à titre de symptômes, l’engorgement de la rate a une grande importance; en effet, le principal symptôme sur lequel notre malade appelait l'attention, était le gonflement considérable de cet organe. C’est là, en effet, le phénomène décisif pour le médecin dans le diagnostic de la leucocythémie splénique, tandis qu’il manque dans la leucocythémie lymphatique. Cette augmentation du volume de la rate est souvent aussi le fait dominant pour les malades ; elle peut atteindre, comme nous l'avons dit, des proportions considérables. Le ventre «est soulevé dans l’hypochondre et dans le flanc gauches, la tumeur envahissant une grande partie de la cavité abdominale. La peau de cette région est sillonnée par des veines distendues, se dessinant sous les téguments. Par la palpation, on limite facilement l'organe ; dans motre-observation,

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cette limitation était possible par la simple inspection. Cette tumeur, fixée dans sa partie supérieure et peu mobile dans les mouvements que fait le malade, s’abaisse cependant un peu quand il est debout. La palpation et la percussion sont plus ou moins douloureuses, et souvent les douleurs surviennent spontanément, quelquefois elles sont assez vives pour nécessiter l'intervention de l’art. Au début, les sujets n’éprouvent qu’un sentiment de gêne, de pesanteur, qui augmente par la marche, par le travail; ce sentiment de gêne, exagéré par la pression des vêtements, les oblige à desserrer leurs ceintures.

Souvent l'augmentation de volume du foie coïncide avec l’hypertrophie de la rate, mais g’est principalement dans la seconde période de fa maladie que cette augmentation de volume du foie se manifeste. Elle est accompagnée de douleurs. Cette hypertrophie de la rate et du foie peut donner lieu à un épanchement abdominal, à de lanasarque, mais celle-ci peut se rattacher encore aux épanchements séreux qui ont lieu dans une période avancée de la maladie sous l'influence de l’état cachectique.

Cette hypertrophie de la rate ou des ganglions lymphatiques, et l’altération du sang, signe pathognomonique de l'affection, sont, ce dernier surtout, les symptômes vraiment propres à la leucocythémie; les autres s’observent dans toutes les maladies cachectiques, et n’offrent rien de spécial à celle-ci.

Au début, c’est un affaiblissement parfois assez rapide des forces : en même temps que l’amaigrissement survient, les téguments se décolorent, et l’on constate tous les signes de l’anémie, palpitations, bourdonnements d'oreilles, obscurcissement de la vue, céphalalgie, quelquefois tendance à la lipothymie ; quelques malades se plaignent de douleurs névralgiques. Le caractère se modifie, devient irritable, triste, morose; dans les derniers jours, il survient un délire tranquille, qui persiste jusqu’à la mort.

Les fonctions digestives s’accomplissent généralement assez bien jusque dans la dernière période de la maladie, et si dans ces derniers temps la diarrhée est Le phénomène ultime le plus constant, généralement les garderobes restent régulières, sauf chez quelques individus qui présentent des alternatives de resserrement et de relâchement du ventre.

La gêne de la respiration notée chez la plupart des malades dès le début de l'affection, et qui augmente par la marche et les mouvements, chez quelquesuns après le repas du soir, se lie à l’état anémique, et dépend aussi probablement de l'obstacle mécanique apporté au libre jeu de l’appareil respiratoire par la présence de la tumeur splénique, qui refoule le diaphragme dans la cavité de la poitrine,

Cette dyspnée, qui devient plus considérable à mesure que la maladie fait des progrès, peut arriver, dans la dernière période, jusqu’à l’orthopnée, sans qu’à l’autopsie rien révèle l’existence de lésions pulmonaires. Elle est quelquefois accompagnée d’une toux peu fréquente, courte, généralement sèche, mais suivie dans quelques cas d’une expectoration muqueuse peu abondante.

Le pouls est faible, dépressible, et ne devient fréquent qu’alors que s’allume

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la fièvre hectique. Dans les cas où elle s’est montrée aux premières périodes de la maladie, elle était très-différente des accès de fièvre intermittente. Le mouvement fébrile commençait toutefois assez souvent par des frissons, et était suivi de sueurs assez abondantes, surtout la nuit, pour obliger parfois le malade à changer de linge; mais ces accès revenaient avec la plus grande irrégularité, et étaient très-passagers, se déclarant principalement vers le soir, comme les accès de fièvre hectique, et non comme les accès de fièvres palustres, qui surviennent le matin, et dans le milieu du jour le plus ordinairement.

Nous avons parlé de l’anasarque, et nous l'avons attribuée en grande partie à l’état cachectique ; les épanchements séreux abdominaux et pleuraux, l’œdème du tissu cellulaire et du poumon s’observent le plus souvent dans la dernière période de la leucocvthémie, bien que, dans quelques cas, on ait vu l'œdème apparaître et disparaître à plusieurs reprises,

La tendance aux hémorrhagies est un fait habituel, il avait été noté chez notre malade. Les hémorrhagies nasales sont les plus fréquentes, puis viennent les hémorrhagies intestinales, gingivales, sous-cutanées; dans deux cas sur vingt, il y a eu métrorrhagie.

Virchow rattache cette tendance aux hémorrhagies à l'affection splénique. Ce que nous avons dit des relations supposées entre l’altération de la rate et les altérations du sang, trouve encore ici sa place, car il est d'observation ancienne que la tuméfaction considérable de la rate, consécutive aux fièvres palustres , donne habituellement lieu à ces hémorrhagies. On pourrait invoquer aussi une altération du foie, car l'influence des affections de cet organe sur la production des hémorrhagies est un fait surabondamment démontré, depuis surtout que M. Monneret l’a mis si vivement en lumière. Mais ne serait-il pas possible, comme se le demande le professeur Magnus Huss, que les hémorrhagies dans la leucocythémie fussent plutôt sous la dépendance de l'excès des globules blancs ? Ces globules, en effet, d’un diamètre plus considérable qne les globules rouges, ayant une tendance à s’agglutiner, formeraient des caillots qui obstruent la voie des vaisseaux capillaires ; ceux-ci se rompant, l’hémorrhagie arrive plus ou moins considérable suivant la quantité des vaisseaux rompus. — J'avoue que cette explication mécanique est médiocrement de mon goût.

Les urines, normales dans la première période de la maladie, se modifient . à la fin, et contiennent des proportions plus considérables d’ammoniaque et d’urates.

À titre de complication, on a noté dans quelques cas des affections concomitantes de la poitrine, tubercules pulmonaires, épanchements pleurétiques, congestions sanguines, œdème des poumons. Trois malades, dans les observations compulsées par M. E. Vidal, ont été atteints d’ictère dans le cours de leur affection ; chez un autre, le foie fut trouvé cirrhosé; chez trois autres encore, il y à eu complication de maladie de Bright.

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Enfin, dans la période ultime de la leucocythémie , on a vu survenir des éruptions furonculeuses, avec eschares au sacrum, du pemphigus, comme dans une observation de Virchow et dans celle äe Magnus Huss.

IL est assez difficile de préciser la durée de la leucocythémie,'car on ne connaît jamais suffisamment bien son début réel; mais, approximativement, on peut dire que dans les cas rapportés par les auteurs, cette durée à varié depuis trois mois jusqu’à cinq ans, et qu’elle a été en moyenne de treize à quatorze mois. Sa marche est donc essentiellement chronique; sa terminaison est la mort. Tous les observateurs sont d’accord sur ce point : fous des sujets avaient succombé ou n'étaient pas guéris, et présentaient peu d'espoir de guérison dans les faits qui ont été rapportés.

Contre cette maladie, fatalement mortelle, divers traitements ont été employés, ils sont restés non-seulement impuissants à la guérir, mais même à en arrêter momentanément la marche.

Celui qui s’adresse à l’état anémique semblerait cependant devoir être de quelque secours, sinon pour arriver à la guérison, du moins pour modérer les progrès du mal, s’il était permis d'en juger d’après ce que nous voyons chez notre malade. Les préparations ferrugineuses ont semblé lui être utiles, et les préparations de quinquina ont été incontestablement avantageuses en arrêtaut les hémorrhagies. Depuis son arrivée, il avait chaque jour des épitaxis assez alarmantes ; nous l'avons mis à l’usage de la poudre de quinquina, et les hémorrhagies n’ont pas reparu pendant quelque temps : il prenait quotidiennement 2 grammes de quinquina jaune dans du café ; pendant trois semaines il n’y a pas eu d’épistaxis. Mais celles-ci se sont reproduites, pour céder de nouveau sous l’influence d’une dose plus considérable du même médicament. Toutefois cet avantage, quelque réel qu'il ait été, était trop peu considérable pour que nous nous fissions illusion sur Wlissue de Îa maladie.

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