DE L'AMÉNORRHÉE ET DE LA FIÈVRE MÉNORRHAGIQUE

sur le retour probable des règles, d’après ce qui s’observait dans l’état normal, l'expérience démontrant, en effet, que le sang peut reparaître à des intervalles très-irréguliers et tout à fait indéterminés.

J'avais besoin, messieurs, d'entrer dans ces détails pour vous faire comprendre l’utilité, je dirais même la nécessité d'agir à certains moments et non à d'autres. Je vous ai dit déjà que la menstruation était annoncée chez la femme par un certain malaise, par des modifications dans le caractère, par le gonflement des mamelles, par de la leucorrhée, par des besoins plus fréquents d’uriner. Il faut que le médecin et que les malades aient constamment l'attention dirigée vers ces phénomènes, car c’est au moment où Hs apparatssent, et uniquement à ce moment, que les excitateurs les plus directs de la menstruation trouvent leur opportunité. C’est alors, en effet, qu’une application de sangsues, qu’une saignée, faites dans la mesure que j'ai indiquée, font apparaître les règles et provoquentle flux, alors qu'il n’y avait encore que de la fluxion.

C’est à ce moment que la teinture d’iode, le safran, l'ammoniaque , produisent des effets évidemment emménagogues, c'est encore à ce moment que les bains prolongés agiront avec le plus d'efficacité.

Les signes de la fluxion passés, il ne faut plus insister, mais il faut attendre une nouvelle indication et avoir soin surtout d'appliquer les moyens indiqués précédemment pendant la période d’augment de l'état fluxionnaire et non pendant le décours. Lorsque rien n'indique, chez une femme, la congestion des ovaires et de l'utérus, l’intervention du médecin ne se fait plus ausst opportunément ; c’est alors surtout qu’il faut, sans avoir égard à des périodes que l’on ne peut pas connaître, insister sur les médications continues , telles que les bains, l’iode, le fer, en ayant égard, bien entendu, aux conditions qui pourraient contre-indiquer l'emploi de l’un de ces moyens.

Quelques médecins ont conseillé de solliciter plus directement la venue des

.règles en établissant chaque mois une menstruation artificielle, ce procédé a son avantage ; 4l faut alors se souvenir des intervalles qui séparaient normalement chaque époque chez la femme que l'on traite. Pendant quatre ou cinq jours, on donne, le matin, un bain chaud très-prolongé ; le soir, on introduit dans le rectum un suppositoire auquel on incorpore 5 centigrammes de tartre stibié, ou 25 centigrammes de poudre de rue ou de sabine. Quand, par ce moyen, On à excité un mouvement fluxionnaire, on met à chaque genou une sangsue trois jours de suite, en ayant soin d'arrêter immédiatement l’écoulement du sang. Le mois suivant, on recommence ; mais il faut être bien averti que la nature n’obéit pas facilement à nos injonctions, et que souvent le retour de la fluxion indicatrice des règles se fera dans l'intervalle des époques que nous avions déterminées, et alors vous aurez à agir suivant le mode que j'indiquais tout à l’heure.

DE L’HÉMATOCÈLE PELVIENNE. 5914

XXXVII —- DE L'HÉMATOCÈLE PELVIENNE.

Anatomie et physiologie pathologiques de l’hématocèle, — Hématocèle cataméniale: par hémorrhagie de la trompe, excès de fluxion ou déviation de l'écoulement sanguin,— fréquente, — peu grave,— à répétifon. — Hématocèle accidentelle: par hémorrhagie de l'ovaire, altération du parenchyme, varices de l’organe,— rare,— presque toujours mortelle.—Hématocèle par ascension du sang de l'utérus dans l’oviducte et épanchement dans le péritoine.—Hématocèle cachectique: par altération du sang,— tubaire. — Diagnostic; tumeur rétro où péri-utérine. — Hématocèle infra -péritonéale cataméniale : pâleur extrême, peu de douleur péritonéale.— Hématocèle intra- -péritonéale accidentelle où ovarienne ; hémorrhagie peu abondante dans le cas de rupture de kyste Lémntidhe. douleur péritonéale très-vive. — Hématocèle extra-péritonéale, peu de douleur; hémorrhagie peu considérable. — Diagnostic différentiel. — Phlegmons et abcès des ligaments larges, grossesse extra-utérine, kystes hydatiques du petit bassin.— Traitement : point d'intervention chirurgicale.

MESSIEURS

Salle Saint-Bernard, estentrée une jeune fille âgée de seize ans. N'ayant été réglée qu'une seule fois il y a deux mois et demi, alors qu’elle vivait en province.

Venue à Paris il y a deux mois pour y être domestique, elle s'était fatiguée et avait éprouvé de grands chagrins. Le 7 novembre, jour de son adtmission, elle présentait les symplômes d'une fièvre continue. Deux jours plus tard, il n'y avait plus de doute possible sur la nature de la maladiefébrile : langue sèche, fuliginosités des dents, diarrhée, taches rosées lenticulaires, douleur de ventre, surtout dans la fosse iliaque droite. Pouls fréquent, somnolence, subdelirium, râles muqueux dans la poitrine.

Vers la fin du second septénaire, mieux apparent, mais de courte durée : bientôt adynamie profonde; et le jeudi 21 novembre, c’est-à-dire vers le dix huitième ou dix-neuvième jour à partir du FEnt probable de la maladie, cette jeune fille saccomba.

L'autopsie fut faite avec soin. Au moment de séparer l'intestin du mésentère, on constate qu'il existe un épanchement de sérosité rougeâtre dans la cavité du petit bassin, Point de caillots sanguins. Tumeur de la grosseur d’un œuf de poule au milieu du liquide épanché. La tumeur est soulevée avec précaution ; elle n'avait contracté aucune adhérence avec les parties ambiantes. Point de traces de péritonite. Il pouvait y avoir à pea près 150 à 200 grammes de sérosité rougeâtre épanchée. Il est facile de reconnaitre que la tumeur appartient à l'ovaire droit.

592 DE L'HÉMATOCÈLE PELVIENNE.

On enlève la vessie, une portion du vagin, l’utérus, les ligaments larges et les ovaires. L’ovaire et la trompe du côté gauche présentent l'aspect normal ; sur la partie postérieure de cet ovaire, on distingue une petite cicatrice étoilée noirâtre.

Du côté droit, la trompe est libre d’adhérence ; son pavillon est vivement injecté, et dans la cavité de la trompe, vers son tiers externe, on constate la présence d’une petite quantité de mucus purulent, sanieux, de couleur grisâtre. Sur l'ovaire existe une tumeur de la grosseur et de la forme d’un œuf; sa couleur est brune, sa surface lisse et non recouverte de pseudo-membranes. Vers sa partie déclive, cette tumeur présente en saillie un caillot de la grosseur d'un pois. Ge caillot, dur, en grande partie fibrineux, était étranglé par une ulcération à travers laquelle il se continuait avec un caillot situé dans la cavité de la tumeur. Une ouverture, pratiquée à la partie postérieure de la tumeur, permet d'affirmer qu’on a affaire à un kyste hématique, lequel contenait un très-gros caillot qui s'était échappé en partie par l’ulcération indiquée. Avant l'ouverture du kyste, on avait remarqué que de la sérosit érouge s’écoulait goutte à goutte par cette même ulcération incomplétement bouchée par le caillot. L’épanchement intra-péritonéal avait donc,eu pour source le kyste hématique, et cet épanchement n’avait eu lieu très-probablement que dans les dernières heures de la vie, puisqu'il n’y avait point trace de péritonite.

Les parois du kyste étaient formées par la membrane séreuse ovarienne, . doublée à son intérieur de plusieurs couches très-minces de fibrine, de colaration jaune, qu'il était très-facile de détacher. De plus, le kyste reposait sur l'ovaire et était en communication directe avec la cavité d’une vésicule de de Graaf, à parois tomenteuses, siége de l’apoplexie primitive. Dans le même ovaire, d’autres vésicules présentaient de petites apoplexies.

Nous venions donc de surprendre la formation d'une hématocèle rétroutérine par rupture d’un kyste hématique de l'ovaire.

Ajoutons qu'il n’y avait point trace de grossesse ovarienne; nous n'avons découvert aucun ves!ige d'œuf fécondé dans le kyste, qui ne renfermait que de la sérosité, des caillots de sang et des dépôts fibrineux. L’utérus était parfaitement sain; le col ne présentait aucune déchirure ; la membrane hymen était intacte.

Quant à lulcération de la paroi du kyste hématique, nous croyons qu’elle doit être rattachée à l’état général de Ia malade.

Enfin, pour compléter cette autopsie, disons que les plaques de Peyer présentaient de larges et profondes ulcérations, dont quelques-unes étaient déjà en voie de réparation.

Dans cet exposé votre attention à dû être surtout attirée par une lésion anatomique spéciale : je veux parler du kyste hématique de l'ovaire, dont la paroi s'était uicérée ; je vous ai fait remarquer que nous avions trouvé un épanchement sanguin intra-péritonéal, et vous avez pu ainsi comprendre la forma-

DE L'HÉMATOUÈLE PELVIENNE. 593

tion de ces épanchements particuliers dont on s’est beaucoup occupé depuis une dizaine d'années, et auxquels on a donné le nom d’hématocèles rétroutérines.

Conservez le souvenir de ce fait de physiologie pathologique ; mais tenezvous en garde contre cette impression, le fait qui en a été l’occasion n’est point la règle; ce n’est pas là, en effet, ce qui se passe ordinairement dans la formation de l’hématocèle. N’allez donc pas croire que toutes les hématocèles auront leur source dans un kyste hématique de l'ovaire.

Qu’entend-on, que doit-on entendre par hématocèle ? L’étymologie pure et simple induirait en erreur, car hématocèle pourrait s'entendre de toute tumeur sanguine, quel qu'en soit le siége, mais l'usage à réduit la signification du mot hématocèle comme il l’a fait pour le varicocèle, le sarcocèle, l'épiplocèle, etc., etc. Aussi, doit-on comprendre aujourd’hui par hématocèle, un épanchement sanguin du petit bassin, encore faudra-t-il réserver plus particulièrement cette dénomination aux épanchements de sang qui se font en dedans ou en dehors du péritoine au voisinage de l'utérus, — De là les dénominations d'hématocèles rétro et péri-utérines.

J’admets qu’il existe deux grandes variétés d’hématocèle : l’une qui a son origine dans l'ovaire, et que nous pourrons désigner par hématocèle ovarienne : c’est, à mes yeux, la plus rare et celle cependant dont il nous est le plus souvent permis d'étudier l'anatomie pathologique.

L'autre variété peut être dite tubaire, ou mieux encore cafaméntale, parce que cette dénomination rappellera qu’elle a son origine dans une hémorrhagie de la membrane muqueuse de la trompe, du pavillon, et qu’elle a lieu au moment de l’écoulement menstruel. Celle-ci est plus fréquente, ‘elle peut s’observer plusieurs fois chez la même malade ; sa gravité est moins grande, et cette bénignité relative explique comment son anatomie pathologique est moins bien connue, comment aussi elle est moins généralement acceptée. — J'ai cru longtemps avoir eu le premier l’idée de l'hématocèle cataméniale, longtemps même j'ai cru qu’elle n'avait pas eu d'autre interprète; telle était ma croyance, lorsque mes conférences furent publiées en 1858 dans la Gazette des hôpitaux, mais, en 1860, on à réclamé la priorité de cette théorie. Je suis loin de me plaindre d’avoir été précédé par un observateur distingué ; la théorie que j'ai adoptée n’en aura que plus de force, puisque je ne serai plus seul pour la défendre; cependant je regrette que l'honorable clinicien auquel je fais allusion ait revendiqué le bénéfice de cette théorie avec trop peu de modération.

Bientôt vous verrez que je ne suis point exclusif dans ma manière d’interpréter l’hémorrhagie qui donne lieu à l’hématocèle; la division que j'ai indiquée d’'hématocèle ovarienne et cataméniale le prouve suffisamment. Une grande fonction domine létiologie de l’hématocèle : c’est la menstruation ; dans la variété cataméniale de lhématocèle, cette fonction exagérée ou déviée sera la cause prochaine de l’hémorrhagie. Dans la variété ovarienne, la menstruation pourra n’agir qu’à titre de cause déterminante. Dans la ‘première

TROUSSEAU, 22 édit. — 111, 38

594 DE L'HÉMATOCÈLE PELVIENNE.

variété, l’exagération ou la déviation de la menstruatiou sera toute la maladie, l'hématocèle n'étant qu'un symptôme; dans la seconde variété, la menstruation sera une cause déterminante, il faudra alors supposer une altération antérieure de l'ovaire ou un kyste hématique de ce même organe.

Dans l’hématocèle cataméniale, l’hémorrhagie est un phénomènenécessaire.,, immédiat, de la fonction modifiée. La fluxion exagérée de la trompe: et.du.pavillon produit l’exsudation sanguine ou la rupture vasculaire, et le sang cataménial se déverse dans la cavité péritonéale L’épanchement est souvent considérable et peut donner lieu aux symptômes des hémorrhagies internes.

Dans la variété ovarienne, l’ovaire est antérieurement malade et la rupture de l'organe ramolli ou d’un kyste hématique peut n’être qu'un. accident qui aura souvent pour cause déterminante la menstruation, d’autres fois une violence extérieure, un effort, une chute, le cahotement d’une voiture, etc..,.etc. Ces diverses causes peuvent encore entraîner la rupture des veines utéroovariennes devenues variqueuses.

D'autres fois, l'hématocèle sera due au reflux du sang cataménial de l'utérus vers la trompe, puis à son déversement dans la cavité péritonéale; cela s’observera dans les cas de ménorrhagies excessives, de métrorrhagie, ou lorsqu'un obstacle congénital ou accidentel viendra s'opposer à l’écoulement naturel du sang hors de l'utérus et da vagin. Vous savez tous, messieurs, avec quelle conviction et quelle habileté M. Bernutz a soutenu cette théorie de lhématocèle, M. Bernutz, cependant, n’est point exclusif, et son ouvragesur les maladies des femmes (1) vous enseignera qu'il faut accepter plusieurs.espèces d’hématocèles.

Il est une espèce qui mérite une mention spéciale, bien. que. souvent lhémorrhagie, dans les observations qui lui servent de base, ait. été. incomplète, ne se soit point déversée dans le péritoine et soit restée limitée aux cavités tubaires. — Cette espèce mérite le nom de cachectique , parce qu’elle se rencontre dans les cas de purpura, d’ictère malin, de scarlatme, de rougeole, de variole, c’est-à-dire dans des circonstances où le sang modifié dans sa composition a une grande tendance à s’épancher par les membranes muqueuses... — Que ces tumeurs sanguines intra-tubaires, indépendantes de toute fécondation, aient été observées pendant la menstruation ou à une époque plus ou moins éloignée de l’écoulement menstruel, ne témoignent-elles pas de la facilité avec laquelle la membrane muqueuse des trompes pourraêtre le siége d’hémorrhagie? Les observations de Barlow et Simpson (2), de M. Hélie (de Nantes), et du docteur Laboulbène, sont autant d’exemples. d’hémorrhagies tubaires cachectiques, qui toutes auraient pu se déverser dans la cavité péritonéale, comme cela a été observé dans les cas rapportés. par Scanzoni (3) et Barlow .

(1) Clinique des maladies des femmes. Paris, 4860, t. I.

(2) On vesico-uterine, vesico-intestinal and utero-intestinal fistulæ as results of pelvic abscess (Edinborgh monthly Journal, oct. 4852).

(3) Traité pratique des maladies des organes sexuels de la femme. Paris, 1858, p. 304.

DE L'HÉMATOCÈCÉ PELVIENNE. 595

Le fait étiologique sur lequel je veux insister est la fluxion qui s'opère du côté des organes génitaux, lors de là menstruation. Cette fluxion, qui préside à la fonction de reproduction, ne s’observe point seulement dans les: espèces supérieures, elle est manifeste chez les plantes et chez les animaux infé rieurs. L'acte de la génération est toujours accompagné d’une fluxion très: remarquable. Dans les plantes, ne voyons-nous pas les bourgeons être le siége d’une congestion spéciale, lors du printemps? Cet afilux de séve, à un moment déterminé, n’a d'autre but que le développement du bourgeon qui portera la fleur. Ne voyous-nous pas un afflux de suc vers tous les organes si délicats de la reproduction, lorsque le moment est venu où le pistil va recevoir le pollen sécrété pas les étamines? À ce moment la: fleur est épanouie, toutes les parties qui la composent sont rigides, mais aussitôt que le grand! acte de la reproduction sera accompli, aussitôt que la vie de l'espèce sera assurée, la congestion, l’afflux de la séve vont disparaître, et tous ces organes bientôt seront flétris.

Chez les animaux inférieurs, nous voyons encore la congéstion présider aux modes de reproduction qu'on a appelé la fissiparité et la gemmiparité,

Chez l’homume, les principales fonctions ne sauraient s’accomplir sans un afllux de sang considérable vers les organes. Ainsi, lors d’un travail intellectuel prolongé, ne voit-on pas le sang affluer vers la tête; lors de la mastica= tion et de la digestion stomacale, peut-on comprendre l’abondante sécrétion de la salive et du suc gastrique sans une fluxion congestive des glandes salivaires et des glandes de l'estomac ?

Mais cet afflux est encore plus remarquable lors de l'ovulation. Dans cet acte, la congestion va jusqu’à l’hémorrhagie ; à chaque ponte spontanée il y a rupture d’une vésicule de de Graaf, et chaque rupture s'accompagne d’une petite hémorrhagie qui peut devenir à source des kystes hématiques de Povaire, si bien étudiés dans ces derniers temps par M. Ch: Robin (1). Mais, ordinairement, cette hémorrhagie est peu considérable, le travail d’énucléation de l'ovule se fait en plusieurs jours, et il n’y a déchirure de la vésicule ovulifère qu’en un point qui limite la source de l’hémorrhagié. — Nous ver: rons plus tard que si l'habitude fluxionnaire où le ramollissement de l'ovaire détermine une hémorrhagie abondante, là conséquence sera la formation d’une hématocèle. E'afflux sanguin n’a pas lieu seulement vers l'ovaire, lors de lovulation, il se montre dans les parties externes de la génération : ainsi, le vagin, les grandes lèvres acquièrent à ce moment une vascularité et une chaleur passagères. Chez la vache, à l’époque du rut, un liquide glaireux et sanglant s'écoule de la vulve. Les mamelles se gonflent, deviennent dures et se remplissent de colostrum. Tous ces phénomènes sont la conséquence de léréthisme fluxionnaire des organes de la génération.

De même chez la femme, chaque’ menstruation est accompagnée d’une tur-

(£) Note sur les hémorrhagies des vésicules ovariennes (Mémoires de la Société de biologie, 2° série, t. IH, année 1856. Paris, 1857, p. 139).

596 DE L'HÉMATOCÈLE PELVIENNE.

gescence remarquable de la membrane muqueuse vaginale et de la vulve. De plus, il y a des douleurs dans la région de reins, dans celle des ovaires, dans les seins, et ces douleurs ne sont que l’expression des congestions locales.

Les observations expérimentales et cliniques ont établi ces faits, l'anatomie pathologique est venue les confirmer, lorsque des femmes succombaient au milieu d’une époque menstruelle. L’anatomie normale, convenablement étudiée, aurait pu conduire à prévoir la nécessité d’une congestion considérable lors de la fonction ovarienne et utérine.

Les belles expériences de M. le professeur Rouget, consignées dans son mémoire sur lappareil tubo-ovarien (1), ne nous montrent-elles pas l’éréthisme congestif des organes génitaux de la femme ? Après avoir plongé le cadavre dans un bain tiède, l’ingénieux anatomiste à fait de belles injections vasculaires qui lui ont démontré la propriété érectile des plexus qui enveloppent l'ovaire et lui forment un lit vasculaire. Lors de l'éréthisme artificiel, déterminé par l'injection vasculaire, on voit toutes les parties de la génération devenir turgides. L’ovaire, dont les mouvements latéraux sont limités par son ligament et son mésentère, s'élève et se porte vers le pavillon de la trompe, qui ui-même, fortement injecté et déplissé, embrasse l'ovaire et le coiffe. On a ainsi sous les yeux l’image des faits physiologiques qui se passent à un moment déterminé; et en voyant une vascularisation si riche et susceptible d’une telle congestion active, ne comprend-on pas facilement que la membrane muqueuse tubaire qui renferme, suivant M. Béraud, des houppes vasculaires, puisse, lors de la menstruation, devenir le siége d’une hémorrhagie? ne comprend-on pas que, dans les mêmes conditions, l’ovaire ramolli, apoplectique, variqueux, puisse lui-même être l'origine d’une hématocèle cataméniale? Mais, dans cette dernière supposition, il faut qu’il existe une altération primitive de l'ovaire ; on ne pourrait admettre, en eflet, qu'un ovaire sain recouvert du feuillet péritonéal puisse, sous le seul effort de la mensiruation, donner lieu à une hémorrhagie notable ; s’il en était ainsi, les hématocèles seraient beaucoup plus communes.

Les hémorrhagies des membranes muqueuses, au contraire, ne nécessitent point une altération préalable de ces membranes ; il suffit qu’une congestion vive ou une altération du sang existe pour qu'on les observe. Ainsi, lhémorrhagie ovarienne normale, physiologique, ne pouvant être assez considérable pour donner lieu à une hématocèle, et l’hémorrhagie ovarienne anomale, nécessitant une altération antérieure du parenchyme ovarien, n’avons-nous pas raison de prétendre que l’hématocèle ovarienne doit être rare? — Au contraire, la membrane muqueuse tubaire, par sa structure spéciale, par sa disposition hémorrhagique, commune à toutes les muqueuses, et par Forgase fluxionnaire qui accompague la menstruation, ne présente-t-elle pas les conditions

(1) Recherches sur les organes érectiles de la femme, sur l'ovulation et la menstruation (Journal de la physiologie de l’homme et des animaux, 1858).

‘ DE L'HÉMATOCÈLE PELVIENNE. 597

les plus favorables à l'hémorrhagie, et partant, à la formation de l'hématocèle

cataméniale ?

Je suis peu disposé, je l'avoue, à admettre que le péritoine puisse être la source d’une hémorrhagie ; les membranes séreuses, en général, ne fournissent guère d’épanchements sanguins, à moins qu’elles n'aient été préalablement le siége d’un travail inflammatoire souvent spécial, comme dans les cas de péritonite cancéreuse et tuberculeuse. Et les faits rapportés par M. Tardieu (1) me paraissent plaider en faveur de l'hématocèle cataméniale, c’est-à-dire de l’hémorrhagie tubaire, surtout si je vous rappelle que les ovaires, dans ces observations, avaient été examinés avec soin et ne présentaient aucune altération.

Nous venons de voir que l’hématocèle reconnaissait deux causes principales : la lésion organique de l'ovaire, ou la lésion fonctionnelle de la trompe. Les auteurs qui ont traité semblable sujet peuvent être divisés en deux camps. — Les uns sont exclusifs, c’est-à-dire qu’ils n’accepteat que l’une ou l’autre théorie étiologique; les autres sont éclectiques, et pensent que les deux théories peuvent être défendues et que l'hémorrhagie peut avoir pour point de départ l'ovaire ou la trompe, dans des circonstances déterminées.

Parmi les exclusifs doivent être rangés MM. Nélaton, Denonvilliers, Huguier, Lenoir, Laugier, qui croient que toujours l’hémorrhagie à pour siége l'ovaire sain lors de l'ovulation, ou l'ovaire malade en dehors de l'ovulation. Moimême j'avais soutenu antérieurement que l’hémorrhagie avait toujours pour siége la trompe. Mon opinion à été modifiée par des faits nouveaux, et aujourd’hui je suis éclectique, c’est-à-dire que, avec MM. Puech, A. Voisin, Bernutz et Gallard, j'admets que lhématocèle peut avoir une origine multiple. J'accepte deux variétés principales : l’une accidentelle, ovarieane, avec altération organique de l'ovaire ; l’autre cataméniale, tubaire, sans altération organique de la trompe.

D'où vient qu'il y ait dissidence dans la manière d’interpréter la formation de l’'hématocèle? L’hématocèle est un fait pathologique assez rare dans les services nosocomiaux très-actifs. On peut être plusieurs mois, une année entière et davantage, sans avoir occasion d’en rencontrer. La mort par l’hématocèle est rare, et il faut bien reconnaître que beaucoup d’autopsies faites avec le plus grand soin ne sont point suffisantes pour éclairer les points litigieux. En effet, la mort par hématocèle n'ayant lieu ordinairement qu’à une époque déjà éloignée de l’hémorrhagie primitive, l'ovaire, les trompes et le kyste péritonéal présentent des altérations si grandes, qu'il est quelquefois impossible de déterminer si l’hématocèle est intra ou extra-péritonéale ; à

plus forte raison, est-il souvent impossib'e de reconnaître si les lésions orga-

niques de l'ovaire ont été primitives ou secondaires. Cependant, si nous fai-

(1) Observations pratiques de médecine légale sur les cas de mort naturelle et de maladies spontanées qui peuvent étre attribuées à un empoisinnement (Annales d'hygiène publique et de médecine légale, Paris, 1854, t. IX, p. 157).

598 DE L'HÉMATOCÈLE PELVIENNE.

sons remarquer que l'hématocèle cataméniale ne tue que par l'excès de l’hémorrhagie, ce qui est rare, tandis que l’hématocèle ovarienne tue par péritonite, cequi est plus.commun, nous comprendrons que les autopsies ayant été surtout pratiquées dans.ces dernières conditions, beaucoup d'observateurs aient été conduits à admettre exclusivement l'hématocèle ovarienne, produite soit par un kyste ovarique, une apoplexie de l'ovaire, ou la ‘suppuration partielle de cet organe, eic.

Le liquide épanché alors dans la cavité péritenéale détermine souvent une inflammation si vive, que les malades succombent au bout d'un temps variable.

Daus l'hématocèle cataméniale, au contraire, la mort.est une exception, et partant les autopsies qui pourront vous démontrer l'origine «le l'hémorrbagie dans la trompe ou le pavillon seront elles-mêmes exceptionnelles. Cependant il existe dans la science un certain nombre de faits nécroscopiques qui ont un double intérêt, parce qu’ils établissent : 1° que l'hémorrhagie tubaire existait et se déversait dans da cavité péritonéale; 2° que les malades ne succombaient point par les épanchements modérés de ce sang mormal, no8 irritantf, dans la cavité péritonéale, mais bien par le fait d’une maladie générale, comme dans les cas de Barlow et Simpson, de Laboulbène, de Proust, d'Hélie, etc. Eu effet, dans.ces cas, le péritoine n’était. pointenflammé, et les malades avaient succombé au purpura, à la variole, à la rougeole, à la scarlatine, etc.

Je sais bien que, dans ces cas, M. Bernuiz.est disposé à ne voir dans l’hémorrhagie tubaire qu’un reflux d'une hémorrbagieutérine, mais, pour parta-— ger son interprétation, il faudrait toujours trouver une continuité entre les caillots de la cavité utérine.et .ceux de la cavité tubaire, ce.qui n'est pas con, stant ; et pourquoi, d'autre part, accepter un reflux toujours difficile, antiphysiologique, lorsque les orifices supérieur et inférieur du col utérin étaient libres et pouvaient livrer à l'hémorrhagie un écoulement facile, comme dans le fait.de Scanzoni, où les règles étaient abondantes, et celui de Laboulbène,. où la malade fut prise d’une perte utérine abondante?

Ne vaut-il pas mieux croire qu'il peut se faire du côté.de la membrane muqueuse tubaire ce quisse fait dans la membrane muqueuse utérine, une hémorrhagie qui, lorsqu'elle sera excessive, pourra se déverser dans le péritoine et y constituer un épanchement de sang assez considérable, comme dans l'observation de Scanzoni ?

N'’est-il pas plus rationnel de.croire à l’hémorrhagie tubaire, lorsque les recherches anatomiques de MAI. Rouget, Béraud, et l'étude physiologique de Ja menstruation, si bien décrite par Lee, Raciborski (1) et Pouchet (2), ont

(4) De la puberté et de âge critique chez la femme, au point de vue physiologique, hygiénique etmédical, et de la ponte périodique chez la femme et chezles mammifères. Paris, 1843. — Du rôle de la menstruation dans la pathologie et la thérapeutiques Paris, 1856.

(2) Théorie positive de l'ovulation spontanée et de la fécondation dans espèce du maine et des mammifères. Paris, 1847.

DE L'HÉMATOCÉLE PELVIENNE. ‘599

démontré une transsudation tubaire cataméniale ? D'ailleurs MM. Follin et Oulmont, dans deux faitsqu’ils ont rapportés, ont admis (post mortem) que l’hémorrhagie intra-péritonéale avait eu pour origine la membrane muqueuse de l’oviducte. Enfin, les trois faits de M. ‘Tardieu, rapportés dans le livre de M. Auguste Voisin (1), viennent, selon moi, plaider encore en faveur de l’hématocèle tubaire. Ces faitsont une si grande importance, que je veux vous citer le texte où ils sont consignés :

« Nous avons rencontré deux exemples de ces épanchements singuliers dans » de petit bassin, développés en arrière de utérus, chez deux jeunes femmes » qui, atteintes de cette affection en dehors de toute conception, de toute ten- » tative d’avortement, succombèrent avec une telle rapidité, que chez toutes » deux, des soupçons d’empoisonnement suscitèrent des poursuites judiciaires, » sans qu'aucune cause de mort autre que celle que nous avons signalée püût » être constatée.

» La première femme était mariée depuis trois semaines, et de l’aveu du ». mari, la maladie put être attribuée à des excès de coïît.

» La seconde était une jeune juive, qui tomba frappée à la suite d’excès de » Coït commis avec des étudiants. »

À ces renseignements, qui ont été communiqués à M. A. Voisin par M. Tardieu, il faut ajouter qu’une troisième femme, dont l’autopste fut faite, a succombé après avoir reçu sur la hanche gauche un coup de pied de son mari.

M. Tardieu avait coustaté une hémorrhagie intra-péritonéale dans ces trois observations, et il pensa qu’elle était due à une exhalatien sanguine du péritoine. El est bien établi par M. Tardieu qu'il n’y avait aucune lésion des ovaires, des trompes ni des vaisseaux du bassin. Point d’apoplexie de l'ovaire, point de kyste hématique rompu, ulcéré. Æt comme on ne peut admettre qu’une hémorrhagie considérable puisse être fournie par le péritoime, sans que Ja membrane séreuse soit le siége d’une inflammation préalable, nous serons forcément conduits à penser que l’hémorrhagie a été fournie par les trompes. Or, M. Tardieu ne dit pas qu’il y ait eu péritonite. D'un autre côté, ilest établi que les deux premières malades se trouvaient, par le fait des excès de coït, dansles conditions de congestion exagérée des vaisseaux uiéro-ovariens. Quant au troisième fait, la violence extérieure avait été portée pendant les règles, et l’épanchement de sang intra-péritonéal était très-considérable.

Ainsi, pendant ou après des-excès de coït, à la suite de vioiences reçues pendant les règles , on pourra observer des hémorrhagies intra-péritonéales considérables, sans qu’il soit possible de leur reconnaître une autre origine que Ja membrane muqueuse des trompes, parce que la structure de celle-ci peut seule expliquer de semblables bémorrhagies, lorsque les ovaires’et les vaisseaux utéro-ovariens n’ont point été lésés.

(1) De l’hématocèle rétro-utérine et des épanchements sanguins non enkystés de la

cavité péritonéale du petit bassin. Paris, 1860.

600 BE L'HÉMATOCÈLE PELVIENNE.

Je vous ai dit, messieurs, que j'étais devenu éclectique à l'endroit de l’étiologie de l’hématocèle ; aussi, j’admets qu’il puisse y avoir hémorrhagie par reflux du sang lorsqu'il y aura obstacle à l'écoulement menstruel par les voies naturelles, comme cela a été observé par Ruysch, de Haen, Delpech, et d’autres observateurs. Dans le mémoire de M. Bernutz, vous trouverez cette partie de la question traitée avec de grands détails.

Il faut croire cependant que, dans les cas d’absence ou d’atrésie du vagin, les organes profonds sont peu développés ; car si, chez les femmes où existent ces arrêts de développement, la menstruation se faisait avec la même abondance que dans les cas de développement complet, les accidents de rétention du flux menstruel ne seraient-ils pas beaucoup plus communs ? Il est, en effet, plusieurs chirurgiens qui ont eu l’occasion d'observer l’atrésie du vagin chez des femmes de vingt à vingt-cinq ans. Depuis plusieurs années, je donne des soins, avec M. le professeur Velpeau, à une demoiselle de vingtcinq ans qui, depuis sept années , est sujette chaque mois à des accidents de dysménorrhée. L'examen nous a permis de reconnaître une absence complète du vagin; mais, par le toucher rectal, on constate qu'il existe une tumeur qui a la situation et la forme de l’atérus. Chaque mois, de la douleur se fait sentir à l’hypogastre et dans les lombes; les seins deviennent durs ; et au moment de la ponte spontanée, il y a de grandes douleurs abdominales que je rattache à la chute de l’ovule et d’une certaine quantité de sang dans la cavité péritonéale. Cette demoiselle a ses ègles en dedans. La fièvre dure quelques jours, puis la douleur devient moindre et disparaît au bout de huit à dix jours. Les mêmes accidents se reproduisent chaque mois : il y a chaque mois un commencement d’hématocèle cataméniale.

J'admets encore, avec MM. Richet et Devalz (1), que des varices du ligament large puissent, dans des circonstances déterminées, se rompre et devenir la source d'une hématocèle qui, le plus souvent, sera extra-péritonéale ; ce qui ressort de la situation même des veines variqueuses entre les deux feuillets du ligament large. Je crois aussi, avec M. Devalz, que l’état variqueux des grosses veines s'étendant aux veines du parenchyme ovarien puisse devenir la cause d’un œdème, d’un ramollissement partiel de l'organe, et l’occasion d’une apoplexie ovarique. Il se passerait là quelque chose d’analogue à ce que nous voyons dans les cas d’ulcère variqueux des membres inférieurs, et l’hémorrhagie intra ou extra-péritonéale pourrait être la conséquence d’un ramollissement, d'une ulcération de l'ovaire. On comprend combien doit être rare l’hématccèle de semblable origine.

Cet état variqueux spécial des veines pourrait aussi disposer à l’apoplexie des vésicules de de Graaf et devenir le point de départ des kystes hématiques qui, eux-mêmes, sont une des causes immédiates, accidentelles, de l’hématocèle ovarienne,

(1) Thèse, Paris, 1858.

DE L'HÉMATOCÈLE PELVIENNE. 601

Nous venons de rappeler la part que peut avoir la rupture de veines variqueuses dans la formation de lhématocèle ; dans la thèse de M. Devalé se trouvent rapportées les observations de MM. Richet, Depaul et Gueneau de Mussy, qui établissent que l’hématocèle par rupture des veines utéro-ovariennes peut avoir pour siége la cavité péritonéale ou le tissu cellulaire sous-péritonéal.

Rappelons à ce sujet que toutes les fois qu’on voudra, sur le cadavre, démontrer l’hémorrhagie veineuse, il sera indispensable, comme le recommande le docteur Devalz, d’avoir recours à l'injection préalable des veines utéroovariennes. Aussi regreltons-nous que, dans une observation très-remarquable d’hématocèle, recueillie par M. Benjamin Ball dans le service de M. Becquerel, semblable injection n'ait point été faite, car elle eût permis probablement de découvrir la source de l’hémorrhagie. Cette recherche était doublement intéressante ; en effet, l'épanchement était sous-péritonéal, et cependant l'ovaire du côté droit était tellement altéré, qu’il est presque impossible de ne point croire qu’ii ait été l’origine de l'hémorrhagie. On ne peut se rendre compte de ces deux faits qu’en admettant que la rupture de l'ovaire s’est produite dans le mésentère ovarien. ‘Toutefois il n’est pas dit dans Pobservation que cette rupture de l'ovaire ait été constatée ; alors on pourrait supposer que l’une des trompes, gorgée de sang, aurait laissé échapper par une ouverture anomale le sang cataménial dans l’épaisseur du ligament large.

Je ne saurais mieux faire que de rapporter ici nr extenso cette observation, recueillie avec le plus grand soin par M. le docteur Ball, parfaitement au courant de la question lorsqu’il fit l’examen nécroscopique.

«Une femme âgée de quarante-quatre ans, non mariée, entre le 18 janvier 1858 dans le service de M. le docteur Becquerel.

» Cette femme est apportée à l'hôpital sur un brancard, dans un état comateux des plus prononcés.

» J'apprends, toutefois, que, deux jours auparavant, cette femme, ayant éprouvé un refroidissement à l’époque de ses règles, avait été obligée de se mettre au lit. Les accidents s'étant promptement aggravés, on a jugé nécessaire de la transporter à l’hôpital le troisième jour de la maladie.

» Elle offrait tous les symptômes d’un état des plus graves. La face était pâle, les traits contractés ; une transpiration abondante lui coulait sur le front ; les lèvres étaient blanches, les extrémités froides, les pupilles dilatées ; la respiration était stertoreuse, et l’on voyait paraître un peu d’écume sanguinolente à la bouche; enfin, il existait une insensibilité cutanée presque absolue.

» Le pouls était filiforme, irrégulier, très-rapide, environ 140 pulsations par minute ; le bruit de la respiration ne permettait pas d’ausculter le cœur.

» L'application du marteau de Mayor étant restée sans effet, la malade à succombé une heure plus tard.

» Autopsie le 20 janvier (quarante-quatre heures après la mort), par un temps froid et sec.

» État extérieur du cadavre : pâleur extrême de la face; traits bouffis,

602 DE L’'HÉMATOCÈLE PELVIENNE,

lèvres blanches ; un peu d’œdème des paupières ; abdomen tuméfié ; rigidité cadavérique peu prononcée.

» À l'ouverture du thorax, il ne s'écoule aucun liquide. Le lobe supérieur du poumon gauche est induré, friable et d’un rouge vineux : il offre une densité supérieure à celle de l’eau ; des adhérences faciles à déchirer avec le doigt l’unissent au lobe voisin. Le poumon droit, ainsi que lobe inférieur du poumon gauche, ne présentent rien de particulier.

» Le cœur est petit, flasque et surchargé de graisse; le ventricule droit renferme un petit caillot fibrineux blanc assez résistant ; le ventricule gauche est vide.

» A l'ouverture de l'abdomen, il ne s'écoule aucun liquide ; on ne constate aueun épanchement sanguin à l'intérieur de la cavité péritonéale : 1l n'existe point de pseude-membranes, et les anses intestinales ne sont point adhérentes entre elles.

» Après avoir soulevé et détaché la masse des intestins grêles, on découvre une vaste accumulation sanguine qui proémine sur les côtés de l'utérus; cet organe, refoulé vers le pubis, a laissé son empreinte sur la masse coagulée ; en le soulevant, on constate que l’épanchement s’est produit dans le tissu cellulaire péri-utérin, au-dessous du péritoine, entre l'utérus et le rectum : la masse coagulée descend jusqu’au voisinage de l'anus, en repoussant en avant et en haut la paroi postérieure du vagin ; la tumeur remplit presque toute l’excavation du petit bassin, dont le tissu cellulaire est détruit; les ligaments larges renferment également du sang coagulé. Le péritoine qui revêt la face postérieure de la matrice est décollé en partie par l’infiltration, qui remonte jusqu’à la partie moyenne du corps de l'utérus; on le voit passer au-dessus de la masse coagulée, et se continuer avec le feuillet qui recouvre la face antérieure du rectum.

» Les trompes utérines sont ensevelies dans la tumeur ; elles renferment des caillots rouges et mous. Aprèsen avoir débarrassé leur cavité par le lavage, nous trouvons la muqueuse rouge, tuméfiée, vascularisée.

» L’ovaire gauche, complétement infiltré de sang, se trouve-converti en une bouillie noirâtre, au sein de laquelle il est impossible de distinguer aucun vestige d'organisation. L’ovaire droit ne présente aucune altération appréciable.

» La consistance de la masse épanchée est «celle de la gelée de groseilles ; sa couleur est d’un rouge noirâtre. Aucune membrane d’enveloppe ne vient enkyster la tumeur; aucun liquide ne:séjourne dans son intérieur.

» L’utérus, bien que ses dimensions n'aient pas été exactement mesurées, présente un volume ordinaire. Point de caillots sanguins dans la cavité de l'organe; mais la muqueuse qui en revêt la surface, est parsemée d’'arborisations vasculaires. Le museau de tanche est épais ; les lèvres sont fendillées en divers sens; l'orifice utérin est entr'ouvert.

» Les autres viscères abdominaux sont sains.

» Les centres nerveux n’ont pas été examinés. »

DE L'HÉMATOCÈLE PELVIENNE. 603

A une époque (1855) où la théorie de M. Nélaton était généralement acceptée, M. Laugier, qui avait compris que cette théorie de l’hématocèle ne pouvait rendre compte de la plupart des faits, s’attacha à démontrer, tout en restant dans le camp des ovaristes, que l'ovaire ne pouvait donner naissance à l’hématocèle intra-péritonéale qu’à la condition d’être préalablement altéré, et, dans un mémoire sur l’origine et l'accroissement de l’hématocèle rétroutérine (présenté à l’Institut le 26 février 1855), le savant professeur de clinique chirurgicale posa les conclusions suivantes :

« 4° La ponte spontanée est bien, comme on l’a avancé, la cause occasion- » nelle de l’hématocèle rétro-utérine.

» 2° La congestion physiologique de T'evaire pendant la ponte spontanée, » avec persistance de l'ouverture de la vésicule de deGraaf, ne donne pas lieu à l’hématocèle.

» 3° Il faut, pour que celle-ci soit produite, une congestion exagérée, » amenée quelquefois par des conditions accidentelles, dont l'action s'exerce, » soit pendant, soit peu de jours après les règles. Les avortements ne sont pas » des causes immédiates.de l’hématocèle, ainsi qu'on la pensé à tort.

» h° Ce sont surtout des retours de la ponte spontanée qui augmentent » graduellement le volume de l’hématocèle.

» 3° Les vésicules ovariques successives s'ouvrent dans le kyste hématique » «et yrestent ; de sorte que l'ovaire est détruit par un petit nombre de pontes » spontanées opérées dans les conditions que présente cet organe après le » début de l’hématocèle.

»6° La rupture d’une vésicule de de Graaf étant la voie ouverte au sang » qui s'échappe de l'ovaire, le kyste de lhématocèle est le plus souvent äntra-péritonéal.

» 7° La ponte spontanée et l’hématocèle ont pour caractère commun une » «douleur abdominale unilatérale, dont le siége est l'ovaire où se passe l'évo- » lution wésiculaire.

» 8° Le rut peut causer chez les animaux une congestion ovarienne suivie » de la rupture.de cet organe, c'est-à-dire des accidents semblables à l'héma- » tocèle rétro-utérine. »

J'ai voulu mettre sous vos veux les conclusions du mémoire de M. Eaugier, parce que vous pourrez ultérieurement discuter chacune de ces propositions, ou des accepter avec connaissance de cause.

Je me hâte, cependant, de rappeler ici que M. Laugjier, dans son mémoire, ne:s’est.occupé que.de l’hématocèle ovarienne et n'a nullement en l'intention de rejeter toute autre étiologie qui lui serait suffisamment démontrée.

Ilne me reste plus qu'à vous parler d'une variété d'hématocèle que je crois infiniment rares et si j'ai trouvé, dans les faits de M. Tardieu, autant de preuves en faveur de l’hématocèle tubaire, je ne saurais nier d’une façon absolue que, dans certaines circonstances spéciales mal déterminées et que Je nesaurais définir d’une facon générale, une exhalation de sang ne pût se

604 DE L'HÉMATOCÈLE PELVIENNE.

faire dans la cavité péritonéale en dehors des cachexies cancéreuse et tuberculeuse.

Si je n’en ai point vu, si je n’en convais point d'exemple, l’analogie me force à reconnaître, avec M. Bernutz, que ces épanchements peuvent avoir lieu dans la cavité péritonéale comme dans la cavité des plèvres, du péricarde, de l’arachnoïde, toutefois, je le répète, je crois de telles hémorrhagies trèsrares lorsque les membranes séreuses où les organes qu’elles renferment ne sont point le siége de dépôts cancéreux ou tuberculeux.

Nous avons appelé l'attention sur Pétiologie variée de l’hématocèle rétroutérine, deux mots encore pour signaler ce qui se trouve implicitement indiqué dans les considérations précédentes, au sujet des causes occasionnelles de l’épanchement sanguin.

Dans les cas d’hématocèle cataméniale, l’occasion est l'époque menstruelle elle-même; il est possible que les rapports sexuels pendant la menstruation soient une cause déterminante; cependant, chez les animaux, le coiït a lieu exclusivement pendant l’époque du rut, le rut n’est qu'une menstruation, et lon n’a pas remarqué que l’hématocèle fût fréquente chez les femelles qui ont été conduites à la saillie, tandis que, dans le mémoire de M. Laugier, vous trouverez une observation très-curieuse d’épanchement sanguin dans la cavité péritonéale d’une vache, au moment du rut, sans qu'il soit dit qu’elle eût été fécondée. Nous devons noter toutefois que, chez cette vache, lhémorrhagie avait été fournie par un kvste hématique de l'ovaire, dont la rupture avait fourni une hémorrhagie de plusieurs litres de sang. Très-certainement, dans ce cas de pathologie comparée, lénorme quantité de sang avait été fournie par une apoplexie ovarienne bien plus que par le kyste lui-même, qui n’avait que la grosseur d’une tête d’adulte. Tout en accordant une part étiologique occasionnelle à la menstruation et à l'ovulation dans la formation des hématocèles, il nous faut reconnaître que les violences extérieures, coups, cahots d’une voiture, chute, efforts, peuvent devenir l’occasion de la rupture d’un kyste ovarien, d’un kyste tubaire, ou d’une veine variqueuse ; et j'ajoute que ceux qui savent combien sont considérables le développement et la turgescence des plexus ovariens pendant la grossesse, doivent être étonnés que l’hématocèle par rupture veineuse ne soit pas plus commune; mais M. Devalz trouve la raison de ce peu de fréquence dans la structure des vaisseaux, dont les parois acquièrent un épaississement très-notable pendant la grossesse.

Le soin que j'ai mis à vous montrer les diverses sources de l’hématocèle rétro-utérine vous permettra de mieux comprendre la symptomatologie de cette affection, je ne dis pas de cette maladie : l’hématocèle n’est point une maladie, c’est le résultat d’une hémorrhagie,

Empruntons encore à l'anatomie de nouveaux éléments de diagnostic.

Dans ces derniers temps, on a étudié avec soin les rapports des organes abdominaux, et M. E. Q. Legendre, en ayant recours à un procédé fort ingénieux,

DE L'HÉMATOCÈLE PELVIENNE. 605

la congélation, procédé qui permet de surprendre, pour ainsi dire, et de maintenir les organes dans leur position normale, M. Legendre, dis-je, est venu confirmer le résultat auquel plusieurs anatomistes avaient été conduits par leurs travaux, à savoir, que l’utérus, dont la position normale est l’antéflexion chez les jeunes filles, se trouvait encore en antéversion chez les jeunes femmes.

L'antéversion ne serait donc pas une déviation pathologique. La différence de position qui existe aux divers âges est la conséquence du développement de l’organe et des modifications qu'il a subies dans les grossesses successives. Dans l'enfance, l'utérus et le col utérin paraissent presque indépendants, le col est plus long que le corps utérin ; plus tard l’équilibre dans les proportions s'établit en même temps que l’antéflexion tend à s’effacer; enfin, après l’accouchement, le col et le corps de l'utérus ont un même axe, et le COrpPs l'emporte de beaucoup par son volume sur la portion cervicale de l’organe.

L’axe de l'utérus chez la femme vierge est sensiblement parallèle à l'axe composé des détroits supérieur et inférieur, cet axe est courbe à concavité antérieure. Chez la femme qui a eu des enfants, l’axe est simple, rectiligne et parallèle à l’axe du détroit supérieur. Je n'ai point à insister sur les variations de position de l'utérus dans la station verticale et le décubitus dorsal ou latéral.

Les rapports restent sensiblement les mêmes à l’état normal, l'utérus étant maintenu par le ligament large et les replis péritonéaux anté et rétro-utérins. Mais l’utérus n’a point de fixité absolue, au contraire, il à une grande mobilité relative qui lui permet de changer de position dans certaines conditions physiologiques et pathologiques.

Les rapports et la mobilité de l’utérus établis, il nous reste à faire remarquer quelle position devra prendre l’utérus dans le cas où un épanchement de sang viendra à se produire dans le cul-de-sac rétro-utérin. Les ligaments larges, par leur position transversale, divisent la cavité du petit bassin en deux parties, l’une antérieure, l’autre postérieure; la cloison qu'ils forment en s’unissant de chaque côté à l'utérus est mobile et ses insertions latérales sont lâches et susceptibles elles-mêmes de déplacement.

D'un autre côté, si l’on se rappelle que tout épanchement sanguin intrapéritonéal se divise en deux parties : une partie solide, cruorique, une autre partie séreuse, on comprendra que les caillots sanguins, gagnant la partie déclive, devront par leur accumulation pousser l'utérus en avant ; alors vous constaterez par le toucher que le col utérin est situé immédiatement en arrière du pubis. En même temps, le vagin aura perdu de sa longueur, et le doigt rencontrera en arrière du col une tumeur dure qui souvent à été prise pour le corps de l’utérus en rétro-flexion, mais un toucher plus attentif établit que la tumeur est indépendante de l’utérus, parce qu’elle n’a ni la consistance ni la formé du corpsutérin; enfin, si l’on conservait le moindre doute, Pintroduction de l’hystéromètre dans l’utérus ferait disparaitre toute hésitation.

De plus, par le palper abdominal, la vessie étant vide, on constate, en arrière du pubis, une tumeur dure, arrondie, qui n’est autre que l'utérus, ce

606 DE L'HÉMATOCÈLE PELVIENNE.

dont on peut acquérir la preuve en pratiquant simultanément le palper abdominal et le toucher utérin. Alors, on reconnaît que l'utérus est enclavé, adossé à une tumeur plus où moins résistante, quelquefois dépressible, et qui occupe toute la partie inférieure et postérieure du petit bassin. L’index porté dans le rectum peut circonscrire l’épanchement sanguin: et permettre d’en déterminer l'épaisseur et les limites latérales, tandis que le palper abdominal met à même d'établir quelles sont les limites supérieures de latumeur ; laquelle tumeur peut acquérir un volume très-considérable et remonter jusqu’à Pom bilic.

Cependant ce volume excessif de la tumeur est exceptionnel ; il est fréquent, au contraire, de constater qu’elle s'étend plus d’un côté que de l’autre. On ne peut admettre que cette irrégularité dans la disposition et le volume soit toujours en rapport avec le point de départ, l'origine de l’hémorrhagie, et, de ce qu’il sera établi que la tumeur hématique est plus considérable à droite, il ne sera pas permis de conclure que l’hémorrhagie a été fournie par l'ovaire ou la trompe du côté droit. En effet, si l'on suppose la cavité pé: ritonéale libre et indemne de tout travail inflammatoire antérieur, on ne peut se refuser à accepter que le sang liquide, au moment de Fhémorrhagie, a dû se porter également de chaque côté de la cavité rétro-utérine, à moins que l’hémorrhagie n’ait eu lieu dans le décubitus latéral; alors on comprendrait que le sang venant à se coaguler, la malade restant toujours dans la même position, il pût se faire que la tumeur consécative fût plus considérable de ce côté. Il est encore une autre raison des différences latérales de volume de l'hématocèle rétro-utérine: en effet, les inflammations des annexes de l'utérus sont fréquentes; si ces inflammations, qui toujours laissent des adhérences péritonéales, ont été la cause de cloisonnements incomplets, on comprend que; en ces circonstances, si une hémorrhagie a sa source du même côté, elle puisse être circonscrite de ce côté et qu’une petite quantité de sang seulement ait obéi aux lois de la pesanteur pour: gagner les parties les plus déclivés. Ainsi, vous pourriez vous rendre compte de ces différences de volume de la tumeur, avec prédominance d’un: côté, surtout chez les femmes dont les règles où les accouchements ont été accompagnés ou suivis d’accidents de pelvi-péritonite, accidents si fréquents. — Enfin, il est très-possible que, chez les femmes affectées d’hématocèles, il y ait eu antérieurement de petites hémorrhagies ovariennes ou tubaires qui aient donné lieu à des pelvi-péritonites localisées, dont la conséquence aurait été le cloisonnement partiel du cul-de-sac rétro-utérin ; dans cette circonstance, une hémorrhagie nouvelle se localise dans la portion du péritoine ainsi cloisonnée. Quoi qu’il en soit de’ la valeur de ces explications, un fait existe, c’est que souvent la tumeur est plus considérable d’un côté, ets’il y a hémorrhagie ovarienne alternante, on peut obser: ver alternativement, à droite et à gauche, une tumeur plus volumineuse.

Nous venons de passer en revue les principaux signés physiques qui nous aideront dans le diagnostic différentiel, ilest des symptômes rationnels qui ont

DE L'HÉMATOCÈLE PELVIENNE. 607

aussi une grande importance. Pendant ow en dehors de l'époque menstruelle, une femme est prise d'une grande douleur dans le ventre, bientôt elle pâlit, la décoloration des téguments est générale, le moindre mouvement est insupportable ; déjà vous avez lieu de supposer que vous avez affaire à une hémorrha.gie intra-péritonéale ; la douleur et la pâleur vous conduisent à cette supposition, qui bientôt sera confirmée par l'examen physique sur lequel nous avons insisté. Et suivant la gravité de ces deux symptômes, douleur et pâleur, ou la prédominance de l'un des deux, vous pourrez être mis sur la voie du point de départ des deux principales variétés d’hémorrhagie que nous avons acceptées dans la formation de l’hématocèle.

Si la douleur est très-vive et la pâleur peu marquée, en même temps que le pouls est filiforme, dépressible et fuyant, et que se manifestent des vomissements, quelquefois de la diarrhée, vous aurez lieu de supposer que l’hémor rhagie est peu abondante, que son siége est dans la cavité péritonéale, et que son origine est très-probablement lPovaire. En effet, l’hémorrhagie, dans ces cas, devra être peu abondante, parce qu’elle sera fournie par là rupture d’un kyste ovarique où d’un ovaire désorganisé, et le sang épanché dans ces cas ayant préalablement subi des modifications spéciales, sera de nature irritante et donnera lieu aux symptômes de la péritonite.

Au contraire, l’hémorrhagie sera cataméniale, abondante, si l’on observe une pâleur extrême et une douleur abdominale peu considérable; Fhémorrhagie sera alors fournie par la trompe et son pavillon. En effet, la pâleur sera extrême, parce que la membrane muqueuse de la trompe peut en quelques instants donner lieu à une hémorrhagie considérable ; tandis que la douleur sera peu marquée, parce que le sang, dans ce cas, n’est point modifié et que son épanchement dans la cavité péritonéale est peu irritant. — Les expériences que j'ai faites antérieurement avec M. Leblanc ont prouvé que le sang normal n’irrite poimt les membranes séreuses, tandis que le sang qui à pu être modifié par son séjour hors des vaisseaux à des propriétés irritantes pour ces mêmes membranes.

Ainsi, la pâleur extrême et une douleur modérée nous permettront de croire que l’'hémorrhagie à eu pour origine la membranè muqueuse de la trompe, tandis que l'absence de la pâleur et une douleur très-vive nous permettront de supposer que l’hémorrhagie: a eu son point de départ dans la rupture d’un ovaire ou.d’un kyste: sanguin.

J'ajouterai encore que ces deux symptômes, pâleur et douleur, réunis, s’observeront surtout dans les cas où l’hématocèle aura pour siége la cavité péritonéale, tandis qu’ils seront. surtout en rapport avec une hématocèle extrapéritonéale quand ils seront peu marqués. Ces signes ont certainement une valeur relative: x l'endroit de la source et du siége de l'hémorrhagie, mais on ne doit point leur accorder une importance exagérée, et pour motiver le diagnostic, il faudra toujours s’aider du toucher rectal, utérin, et de la palpation abdominale.

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Les deux affections avec lesquelles l’hématocèle rétro ou péri-utérine a été confondue sont la pelvi-péritonite et Le phlegmon péri-utérin. On sait qu'après l'accouchement, l'avortement et la cautérisation du col utérin, on rencontre souvent le phlegmon pelvien et la pelvi-péritonite. Outre que ces deux états morbides se rencontrent presque exclusivement dans les conditions sus-indiquées, nous devons faire remarquer : 1° que pour la pelvi-péritonite, l’épanchement séro-purulent qui en est la conséquence, ne donne jamais lieu à la formation d’une tumeur solide rétro-utérine aussi résistante que dans le cas d’hématocèle ; 2° que le phlegmon péri-utérin, au contraire, se dévoile d’abord par une tuméfaction résistante du tissu cellulaire du peut bassin ou des ligaments larges. La tuméfaction prédomine toujours d'un côté : l’utérus est porté à droite ou à gauche, très-rarement en avant; enfin la fluctuation devient évidente au bout d’un temps variable, et le travail phlegmasique à une grande tendance à envahir les fosses iliaques. Les abcès péri-utérins s'ouvrent sou- vent dans le rectum, la vessie ou le vagin; d’autres fusent vers la région inguinale, quelquefois vers le canal crural ; enfin l’inflammation peut gagner la paroi abdominale antérieure; alors le pus décolle le feuillet péritonéal, et vient s'ouvrir au-dessus de laine.

Lorsque l’hémätocèle est intra-péritonéale, lenkystement est bien vite opéré, la sérosité se résorbe avec rapidité, surtout dans les cas d’hématocèle cataméniale, et ce n’est qu’exceptionnellement que la tumeur s'ouvre dans une des cavités ou réservoirs naturels. 11 n’en est plus de même lorsque l'hématocèle est d’origine ovarienne, l’irritation péritonéale vive peut se propager au üssu Cellulaire, et l’on voit alors, comme dans les cas d’hématocèle extrapéritonéale, la tumeur se faire jour vers le vagin, le rectum ou la vessie. Si l'hématocèle est extra-péritonéale, c’est-à-dire dans le tissu cellulaire du petit bassin, le diagnostic pourra encore être établi au début de l’hémorrhagie, mais plus tard, s’il ÿ a consécutivement inflammation du tissu cellulaire pelvien, l’instantanéité seule des accidents primitifs pourra mettre sur la voie du diagnostic; alors on aura affaire à une hématocèle suppurée.

Je n’insisterai point sur le diagnostic de l’hématocèle avec la grossesse extrautérine ; qu’il me suflise de vous rappeler que M. Gallard, dans un premier mémoire (4), était enclin à considérer toutes les hématocèles rétro et péri-utérines comme des grossesses extra-utérines; mais outre que l’hématocèle peut être observée chez des jeunes filles vierges de toute fécondation, on doit encore faire remarquer que le début de l’hématocèle est subit, tandis que le début des grossesses extra-utérines est latent, leur marche lente, et que les hémorrhagies auxquelles elles peuvent donner lieu ne s’observent qu’à une époque déjà éloignée de la fécondation.

Il n’est point nou plus nécessaire de nous arrêter sur les signes différentiels de l’ovarite et des kystes de l'ovaire. Mais il est des kystes du petit bassin,

(1) Archives générales de médecine, 1855.

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ayant leur siége de prédilection dans le tissu cellulaire sous-péritonéal, qui, chez les femmes, pourraient être confondus avec l’hématocèle : je veux parler des kystes hydatiques lorsqu'ils viennent à s’enflammer. L'observation suivante vous démontrera que l'erreur est possible : Une jeune femme de dix-neuf ans, mal réglée, avait déjà éprouvé des douleurs de ventre assez violentes lors d’un écoulement menstruel incomplet. Quelques mois plus tard, elle fut prise subitement de douleur dans le petit bassin, douleur qui s’étendait surtout dans le côté droit de l’abdomen. Le toucher vaginal me permit de reconnaître que l’utérus tout entier était porté vers la symphyse pubienne; une tumeur de la grosseur du poing avait son siége en arrière de la matrice, et occupait surtout la partie latérale droite du petit bassin ; le rectum semblait faire COrps avec la tumeur, et le toucher rectal était très-douloureux. Défécation empêchée par la douleur, besoins d’uriner très-fréquents. Repos absolu, diète, médication expectante. Dix jours après le début des accidents, ténesme anal, écoulement de matières sanieuses par le rectum, soulagement relatif, affaissement de la tumeur abdominale. Garderobes d'aspect dysentérique, examinées chaque jour avec soin, point de caillots sanguins, mais expulsion d’une fausse mem-

. brane kystique, molle, et plusieurs fragments de même aspect furent rendus pendant trois jours. Rétablissement complet au bout de quelques jours. Nous regrettons que les membranes rejetées n’aient point été examinées au microscope ; mais notre impression fut qu’elles étaient une dépendance de kystes hydatiques suppurés du petit bassin.

Nous avions pensé d’abord que cette jeune femme était affectée d’une hématocèle, ce qui était en rapport avec le début subit de la douleur abdominale. Peut-être aurait-on dû penser à une grossesse extra-utérine dont le kvste s'était enflammé. Cette jeune femme était mal réglée depuis quelques mois. Mais la sortie d’une fausse membrane blanche, lisse et molle, analogue aux enveloppes des hydatides, . en même temps que la disparition subite de la tumeur, nous fit abandonner l’idée d’une tumeur sanguine ou d’un kyste fœtal, et nous fûmes conduit par exclusion à nous arrêter à l'idée d’un kyste hydatique enflammé et éliminé par ulcération du rectum.

Les kystes de cette nature sont relativement rares dans le petit bassin, surtout dans la première moitié de la vie, comme cela résulte des travaux de M. Charcot et de M. Leudet; cependant ils ont été constatés, et lorsqu'ils viennent à s’enflammer, ils donnent lieu à un ensemble de symptômes qui ne permettent pas de iles passer sous silence dans la discussion du diagnostic différentiel de l’hématocèle rétro-utérine.

Les détails dans lesquels nous sommes entré, sur la formation de l’hématocèle, sur le siége et l'abondance de l’hémorrhagie, ont fait pressentir que le pronostic ne pouvait être le même dans les espèces diverses d’hématocèles, L’hématocèle cataméniale est ordinairement sans gravité ; si l’hémorrhagie n’a pas été considérable, on voit bientôt la tumeur diminuer de volume, la douleur disparaître, et l’atérus reprendre sa position normale. —Si, au contraire,

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l'hémorrhagie est abondante, la tumeur, non-seulement a beaucoup plus d'étendue et a compromis une plus grande partie du péritoine, mais elle a eu pour conséquence une anémie extrême qui dispose à de nouvelles hémorrhagies de la trompe, lesquelles, pendant plusieurs mois, pourront accroître la tumeur et l'empêcher d’être résorbée.

Au n° 8 de la salle Saint-Bernard, vous avez pu voir, l’année dernière, une jeune femme qui s'était présentée à nous avec des symptômes d’un phlegmon péri-utérin; puis, la tumeur faisant des progrès, devenue fluctuante et ne tendant point à s'ouvrir du côté des cavités naturelles, je résolus d’en faire la ponction sur le point le plus saillant, c’est-à-dire vers la partie inférieure de l'abdomen, à 4 ou 5 centimètres de la ligne blanche. La marche du phlegmon puis de l’abcès me donnait lieu de croire que des adhérences existaient entre le kyste et la paroi abdominale ; la vessie avait été préalablement vidée; mais je fus fort étonné en voyant sortir de la canule 250 à 300 grammes de sérosité sanguinolente ; le reste de la tumeur était constitué par des caillots fibrineux. Grand soulagement aussitôt après la ponction, cessation des accidents fébriles, retour du sommeil; peu à peu la tumeur se résorba, et la malade sortit guérie, après avoir présenté sous nos yeux, pendant plus d’un mois, les signes qui nous avaient fait commettre une erreur de diagnostic. La cause principale de notre erreur avait été la persistance des accidents inflammatoires et l’accroissement progressif d'une tumeur fluctuante; mais il faut noter que, pendant les seize premiers jours, cette femme avait conservé un écoulement sanglant par le vagin, et il est probable que, dans ce cas particulier, la trompe versait dans le péritoine, pendant le même temps, une quantité toujours croissante de sang; cette malade avait une menstruation déviée, intra-péritonéale. Il ne faut point oublier que ces hématocèles, pour ainsi dire continues ou intermittentes, sont souvent liées à un état spécial du sang qui dispose aux hémorrhagies.

Ce que je vous ai dit de la marche des hématocèles extra-péritonéales me dispense d'insister longuement sur la gravité de leur pronostic; des observations nombreuses n’établissent-elles pas la fréquence de l’inflammation du tissu cellulaire sous-péritonéal ,-n’avez-vous pas remarqué la tendance de ces hématocèles à s'ouvrir dans le rectum ou le vagin, et l'infection générale consécutive à ces ouvertures spontanées n’a-t-elle pas appris au chirurgien qu'il ne fallait presque jamais faire la ponction de ces hématocèles à moius d'indications spéciales ?

Cependant, au début de toute hématocèle, il est deux indications qui commandent l'intervention du médecin : l’hémorrhagie et la péritonite. — Si l’hémorrhagie menace de continuer, il faut avoir recours aux hémostatiques locaux et généraux; l'application de la glace sur l'abdomen, l'administration de la ratanhia, de l’acide sulfurique, de l’ergot de seigle, pourront être conseillées avec avantage. — Si, au contraire, la douleur de la péritonite prédomine, c’est elle qu'il faut d'abord calmer au moyen des marcotiques, des stu-

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péfiants; l’opium, la belladone, devront être donnés à l'intérieur et appliqués en frictions sur l'abdomen,

Les remarques que j'ai faites sur la symptomatologie des deux principales variétés d'hématocèles vous feront redouter la rupture d’un kyste hématique ou une apoplexie de l'ovaire dans les cas où prédominera l’élément douleur péritonéale ; tandis que si l’hématocèle est cataméniale, c’est-à-dire très-probablement tubaire, vous devrez surtout vous préoccuper de l’hémorrhagie, faire tout pour la combattre et la prévenir dans son retour possible. Il faut souvent rechercher la cause de l’hémorrhagie, dans l’état général : s’il y a chlorose, anémie, vous devrez employer la médication reconstituante, en choisissant pour chaque malade le médicament qui convient le mieux à son état individuel. Telle malade verra disparaître tous les accidents de la chlorose ou de l’anémie, lorsqu'elle sera placte dans des conditions hygiéniques favorables : grand air, exercice, bonne alimentation, satisfaction morale. D’autres fois, il vous faudra avoir recours aux préparations ferrugineuses, aux extraits amers. Bretonneau a conseillé les préparations de quinquina dans les hémorrhagies, il les donnait avec succès dans les épistaxis, si fréquentes chez les jeunes gens ; je crois que pour conjurer de nouvelles hémorrhagies qui paraîtront liées à

l'anémie ou à la chlorose, on pourra, avec avantage, dans les cas d’hématocèles, avoir recours aux préparations de fer et de quinquina.

Est-il nécessaire de discuter longuement la valeur de la ponction dans le traitement de l’hématocèle ? Les chirurgiens qui avaient conseillé de ponctionner la tumeur par le rectum ou le vagin ont été les premiers à reconnaître qu’il fallait s'abstenir de toute intervention chirurgicale, à moins cependant qu’il n'y eût menace de rupture du kyste dans la cavité péritonéale. Leur réserve doit être limitée, et je ne saurais trop vous recommander de suivre leur exemple. Des faits nombreux ont déjà appris les dangers qu’il y avait à faire communiquer les kystes sanguins avec Pair extérieur, surtout lorsque l’ouverture à été pratiquée à travers un conduit naturel, le rectum, le vagin, où les liquides s’altèrent avec une grande rapidité ; aussi croyons-nous que, s’il y à indication formelle d'intervenir chirurgicalement, la ponction devra être pratiquée sur la paroi abdominale antérieure lorsque des adhérences l’auront unie à la tumeur hématique. En agissant ainsi, on évitera une cause de l’infection générale, parce qu’il n’y aura point, dans ce cas, communication de l'air extérieur avec le foyer sanguin, non plus que pénétration dans le kyste des matières et humeurs contenues dans le rectum et le vagin.