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21.—Tétat morbide dit fièvre puerpéralen’est point UN.— De l’état physiologique dit puerpéral, dispose les xouvelles accouchées et les nouveau-nés à plu-

sieurs affections : péritonite, phlébite, lymphangite. — Les affections puerpérales ont une grande fendance à suppurer. — Il existe chez la femme en état puerpéral une diathèse purulente primitive. — Il peut exister une’ diathèse purulente seconduire ; celle-ci est la conséquence de la phlébite, de Vangioleucite ou de l’absorption directe du pus de la plaie placentaire. — L'infection purulente secondaire de la nouvelle

“accouchée et du nouveau-né est identique avec l'infection purulente des amputés.

MESSIEURS

On à réuni sous la dénomination générique de fièvre puerpérale un grand nombre d'états morbides qui tous ont un caractère commun, la purulence.

Existe-t-il, à proprement parler, une fièvre puerpérale ? Les efforts considérables que l’on a tentés à plusieurs reprises pour décrire cette enfité morbide n’ont abouti qu’à montrer combien est étendue, variée, la pathologie de la femme récemment accouchée.

Dans une discussion académique encore récente (1), n’a-t-on pas vu les observateurs les. plus autorisés différer grandement d'opinion sur ce qu'on appelle la fièvre vuerpérale ? La diversité d'opinions d’un si grand nombre de cliniciens ne prouve-t-elle pas que la fièvre puerpérale n'est point une, à la facon des fièvres telles que la rougeole, la scarlatine ou la variole? Et déjà des travaux qui, pour la plupart, ont servi de base à la discussion académique de 1858, avaient prouvé, ce nous semble, de la facon la plus péremptoire, qu'il sera bien difficile de s’entendre sur une question si complexe.

Les uns, voulant voir dans l’état morbide une lésion organique primitive, ont été désignés comme des localisateurs, parce qu'ils défendaient la cause de la péritonite, de la phlébite puerpérale.

D'autres, comparant la maladie puerpérale à un typhus épidémique, à une fièvre endémique ou sporadique, ont été désignés sous le nom de généralisateurs. Pour ces derniers, la maladie était primitivement générale, fofius substantiæ, et toutes les lésions locales n'étaient alors que des accidents locaux sans importance et pouvant varier à l'infini.

(1) De la fièvre puerpérale, de sa nature et de son traitement. Communications à l'Académie impériale de médecine, par MM. Guérard, Depaul, Beau, Hervez de Chégoin, P. Dubois, Trousseau, Bouillaud, Cruveilhier, Piorry, Cazeaux, Danyau, Velpeau, J. Guérin, etc., précédées de l'indication bibliographique des principaux écrits publiés sur la fièvre nucrpérale. Paris, 1858, in-8 de 464 p

Enfin, certains acceptaient bien qu’il y avait état général morbide; mais, pour eux, cette maladie était la conséquence, le résultat d’une infection, d’une intoxication purulente ou putride qui avait pris sa source dans une altération locale, phlébite, gangrène utérine, etc. Chacune de ces opinions comptait de nombreux et d'habiles défenseurs ; tous discutaient avec des preuves à l'appui de leurs opinions, preuves empruntées à l'observation de leurs devanciers, ou recueillies par eux-mêmes dans les différents services d’hôpitaux où ils avaient étudié la maladie.

Il ne vint jamais à l'esprit d'aucun d’eux de suspecter la bonne foi de ses adversaires, et tous reconnaissaient que chaque opinion pouvait être soutenue avec succès. Quelques-uns, les plus sages peut-être, pensèrent que la cause des différences d’opinion était dans le milieu même où chacun avait observé.

Cette dernière remarque mérite considération, mais ne prouve-t-elle pas, une fois de plus, que la fièvre puerpérale n’est pas une? et, si les généralisateurs prétendaient que les états morbides autres que la fièvre puerpérale ne sont point des manifestations du même état morbide, il suffirait, pour réduire cette assertion à sa juste valeur, de leur faire remarquer que les médecins de la Maternité ont, à des époques diverses, observé presque exclusivement la péritonite, l’angioleucite, la phlébite ou la putrescence utérine, et d’ajouter que les épidémies de la Maternité ont eu, à des époques différentes, des formes très-variées.

Je crois, quoi qu’en pensent certaines personnes, qu'il faut être éclectique en semblable matière; je crois que la fièvre puerpérale, en tant que fièvre ou typhus, est heureusement rare ; je crois que les accidents puerpéraux divers décrits sous les noms de péritonite, phlébite, etc., sont au contraire trescommuns. Mais avant de décrire les principales formes d’accidents puerpéraux, rappelons quelles sont les conditions physiologiques de la femme enceinte et de la femme récemment accouchée. Ces conditions constituent pour la femme une disposition morbide spéciale, une véritable diathèse.

Quel est cet état diathésique normal, physiologique, qui précède toute manifestation morbide? À partir du moment où la femme a concu, de grands changements s’opèrent dans toute son économie, La face prend un aspect particulier, les traits sont le plus souvent tirés, les yeux se cernent, ïe nez se pince, le visage se recouvre quelquefois d’éphélides. Le mamelon, la ligne blanche, la peau et la membrane muqueuse des parties génitales externes prennent un coloration brune; les follicules du vagin, des grandes lèvres et de l’aréole mammaire s’hvpertrophient. La menstruation est supprimée, bientôt les seins se gonflent et se préparent à la sécrétion laiteuse. Parfois il existe une salivation exagérée, des appétits bizarres, des vomissements, de la diarrhée ou de la constipation. De plus, l'organe hépatique augmente de volume, ses acini se chargent de graisse, la glande thyroïde peut acquérir un développement considérable, et le cœur lui-même subit une hypertrophie très-notable. Le sang est modifié dans la proportion de ses éléments, la fibrine augmente, les globules

rouges diminuent ; on constate un bruit de souffle doux dans les vaisseaux du cou et à la base du cœur. Il existe alors une variété de chlorose qui pour la première fois a été très-bien décrite par Gazeaux. Enfin, dans certaines circonstances, il y a albuminurie.

Telles sont les modifications principales qui, chez la femme grosse, s’observent dans les fonctions et dans les organes. À cet ensemble de modifications on a donné le nom d'état puerpéral. Cet état est physiologique, mais il peut conduire à la maladie ; aussi le voyons-nous dominer toute la scène des accidents puerpéraux, et se traduire souvent par un état pathologique spécial, /a purulence.

C’est avec raison que MM. Lorain (1)et Tarnier (2) ont insisté, dans ces derniers temps, sur la solidarité morbide qui existe entre la mère et l'enfant nouveau-né, et surtout entre la mère etle fœtus. L'enfant, qu'il soit appendu au placenta ou à la mamelle, vit du sang de la mère. On comprend alors qu'il partage les conditions morbides prédisposantes qui agissent sur la mère, et qu’il reçoive à un moment donné, en temps d’épidémie par exemple, de la même facon la même influence morbide. Nous devrons, du reste, revenir sur cette importante question. Remarquons seulement que le nouveau-né perd de sa solidarité maternelle à mesure qu’il s'éloigne de l’époque de la naissance. Dans l’utéras, l'enfant ne vit que par la mère; le nouveau-né, au contraire, trouve dans l'air ambiant de profonds modificateurs de l’hématose, et peut, jusqu'à un certain point, réagir proprio molu contre les conditions mauvaises qu'il a reçues de la mère. Il ressentira de moins en moins les conditions puerpérales à mesure qu'il s’éloignera de l’époque de sa naissance.

Ainsi, le fœtus partage et l'enfant conserve pendant un temps variable Pétat puerpéral maternel. Il y à pour l’un et pour lautre un état puerpéral d’emprunt avec toutes ses conséquences, dont la principale est la tendance à la purulence.

On à voulu étendre encore les limites de l’état puerpéral pour la femme, on a prétendu que cet état existait à chaque menstruation; en effet, chaque flux menstruel est accompagné d’une exfoliation de la surface interne de l'utérus. Dans certains cas, la chute de la membrane muqueuse utérine se fait par lambeaux ou tout d’une pièce, et, lorsque cette espèce de délivrance est pénible, difficile, on remarque des phénomènes morbides analogues aux phénomènes ordinaires de l'accouchement : douleurs de reins, coliques utérines; hémorrhagie pendant et après le décollement de la membrane muqueuse, puis écoulement de sanie purulente, et réparation consécutive; cet accouchement incomplet, qui accompagne la ponte menstruelle, dure quelques jours, et tout rentre dans l’ordre jusqu’à la menstruation nouvelle. Mais pendant l’accomplissement de ces faits, on observe des modifications dans le caractère, dans les

(1) De la fièvre puerpérale chez la femme, le fœtus et le nouveau-né. Paris, 1855, in-4. (2) De la fièvre puerpérale observée à l’hospice de la Maternité. Paris, 1858.

principales fonctions ;: il y a un afflux de sang vers les ovaires, les trompes, et presque toujours une fluxion sympathique vers les mamelles. Tous ces phénomènes, qui ont pour localisation principale l'utérus et ses annexes, sont analogues à ceux qui se manifestent à la fin de la grossesse et après la délivrance. Cependant il faut remarquer que l’état général de la femme en menstruation diffère de l’état général de la femme nouvellement accouchée; le sang, les humeurs, les organes, s'ils ont subi certaines modifications, ne les ont point subies aussi profondes; l’état général est différent, et cela suffit pour nous rendre compte de la disposition morbide moins grande à éprouver les accidents puerpéraux ; il y a cependant, dans ce rapprochement, des considérations cliniques d’une haute importance, et les faits de péritonite et d'infection puerpérales, observés chez des élèves sages-femmes pendant l’époque menstruelle dans un milieu épidémique, viennent apporter une sanction considérable aux interprétations de MM. Lorain et Tarnier. |

L'enfant nouveau-né, avons-nous dit, a reçu dans la vie intra-utérine un influx spécial, maternel, qui le dispose aux mêmes affections que la mère; de plus, la plaie ombilicale, analogue à la plaie placentaire, peut être l’occasion d’une phlébite suppurative qui donnera lieu aux accidents que l’on observe dans les cas de phébite utérine suppurative; il y aura une infection purulente chez l'enfant, identique avec cette infection chez la mère. Plus tard, nous aurons occasion de revenir sur cette partie de notre sujet, contentons-nous maintenant de faire remarquer que les conditions générales du nouveau-né sont les mêmes que celles constatées chez la mère. Solidarité physiologique qui se traduit, chez la mère et l'enfant, par un excès de la puissance organisatrice ; solidarité pathologique qui se traduira par une tendance à la purulence et une similitude remarquable dans les localisations morhides.

Enfo, si l’état puerpéral chez la femme commence avec la menstruation, et surtout avec la menstruation fécondée, pour se terminer, suivant quelques pathologistes, avec la lactatien, remarquons que les accidents puerpéraux sont surtout fréquents et graves au moment où l’état puerpéral est le plus accusé, c’est-à-dire dans les trois ou quatre premières semaines qui suivent l’accouchement, au moment où il existe une plaie utérine. Chez l’enfaht, cet état puerpéral a moins de durée et ne s'étend guère au delà de la cicatrisation de la plaie ombilicale. bis

‘Pour la nouvelle accouchée, de même que pour le nouveau-né, il est donc un état général qui fait la prédisposition morbide, et un état local qui peut être l'occasion de manifestations morbides diverses qui toutes ont un caractère commun, la tendance à la purulence : ainsi les péritonites, les phlegmons, la métrite. De plus, lorsque la purulence envahira le système veineux placentaire ou ombilical, la maladie locale pourra, à son tour, devenir le point de départ, l’origine d’une infection générale, analogue, identique avec l'infection purulente des amputés.

La phlébite et l'infection purulente ne sauraient être pour nous toute la

fièvre puerpérale, non plus que la péritonite de Gasc, de Pinel, de M. Beau, non plus que l’angioleucite de MM. Cruveilhier, Nonat, Botrel. Il existe une fièvre, un typhus puerpéral épidémique, mais pour cause déterminante, il faut dans tous les cas une plaie.

Des distinctions cliniques doivent donc être faites; vouloir soutenir que les accidents puerpéraux sont tous la résultante d’une fièvre ou ne sont qu'une inflammation à localisations variées, ce serait nier l’observation clinique.

Nous admettons donc des accidents puerpéraux et une fièvre puerpérale proprement dite. Je ne vous parlerai point aujourd’hui de cette dernière, parce que nous n’en avons point d'exemple dans notre salle Saint-Bernard ; mais je veux appeler votre attention sur une forme. d’accidents puerpéraux, l'infection purulente des nouvelles accouchées. Cette affection est fréquente, et il ne se passe point d'années que, dans mon service, nous n’ayons l’occasion d’en recueillir plusieurs observations.

Hier encore, je vous montrais des pièces anatomiques qui ne pouvaient laisser aucun doute sur la maladie à laquelle avait succombé la jeune femme dont je vais vous rappeler l'observation :

Salle Saint-Bernard, entrait, le 15 décembre, une jeune femme, primipare, accouchée le 29 novembre à la Maternité. L'accouchement n'avait présenté rien d’anomal. Le troisième jour après l'accouchement, il y eut un peu de fièvre de lait, mais l’appétit était conservé.

La malade sort le dixième jour et retourne chez elle à pied. Cinq jours après son retour au logis, cette jeune femme est prise de frissons qui reviennent les jours suivants, et elle entre le 15 décembre à l'Hôtel-Dieu. Aussitôt après son arrivée, elle est reprise de frissons. Elle dit cependant n'être pas malade et ne souflrir en aucun endroit du corps. Le pouls est fréquent, petit, facile à déprimer ; la malade demande à manger ; elle n’a point de diarrhée ni de vomissements. Cependant les frissons qui se sont répétés plusieurs fois nous font redouter une infection purulente.

La palpation de Ja région hypogastrique et le toucher vaginal ne déterminent aucune douleur. Cette absence de douleur n’est point chose normale chez une femme accouchée depuis seulement quinze jours. Le col utérin est mollasse, béant, et laisse écouler encore un peu de sanie fétide. L'utérus est mobile. Placé à droite de la malade, le toucher me permet de reconnaitre qu’il n’y à aucune tuméfaction du ligament large correspondant, — et comme il n’y avait point de douleur lors de l'introduction du doigt, je néglige d’explorer avec soin le ligament large du côté gauche. — Pronostic grave établi sur la fièvre, les frissons multiples et l’optimisme de la malade.

Dans la nuit du 46 au 47 décembre, nouveaux frissons; le 47, à la visite du matin, altération des traits, douleur dans l'épaule droite, et comme le bras pouvait être remué, j'en conclus que l'articulation de l'épaule est libre et que la douleur est due très-probablement à un dépôt purulent autour de l'articulation.

Le lendemain 18, nouveaux frissons, douleurs dans l'épaule gauche, point de douleurs en aucune autre partie. Pouls fréquent, sueur abondante, rougeur des pommettes, intelligence conservée, point de strabisme, point de surdité. Respiration anxieuse, râles dans les deux poumons, surtout du côté droit, à la partie inférieure, mais point de souffle ni d’égophonie. Point de vomissements, pas de diarrhée, aucune tache sur le ventre.

Vers le soir, la respiration s’embarrasse, les râles se généralisent et deviennent plus gros, la malade ne peut plus expectorer, et elle meurt dans la nuit.

À l’autopsie, la paroi abdominale antérieure est ouverte avec soin, on fend la symphyse pubienne et l’on écarte fortement les cuisses du cadavre, afin de pouvoir examiner sur place le vagin, l'utérus, ses annexes et les vaisseaux qui desservent la circulation utéro-vaginale.

Une section médiane faite sur la vessie, le vagin, le col utérin et l’utérus, permet de voir toutes ces parties avec facilité et d’en étudier les lésions. On constate alors que l'utérus est plus gros et plus flasque que cela ne s’observe quinze à vingt jours après l'accouchement ; ses parois sont cependant saines. La surface interne de l’utérus est lisse et ne présente de rugosités qu'au niveau de l’insertion placentaire; en ce point cependant il n’y a pas de plaie suppurante, les sinus de la portion correspondante de l'utérus sont revenus sur eux-mêmes, oblitérés par de petits caillots fibrineux, et au delà de ces caillots il n’y a point traces d’inflammation, non plus que de pus dans leur cavité.

Le col utérin est bleuâtre, mollasse, déchiqueté sur ses lèvres, toutefois sa section ne dévoile point d’inflammation de la veine circulaire du col.

Une incision double pratiquée le long des bords de l'utérus, là où les sinus s’abouchent avec les veines utéro-ovariennes, ne met à nu aucune collection purulente.

Mais l'incision médiane, qui comprenait la vessie et la paroi antérieure du vagin jusqu’à la vulve, permet de déplisser le vagin : alors on apercoit sur la paroi gauche du conduit, dans la portion la plus voisine du col utérin, huit à dix pustules, de la grosseur de belles pustules de variole : incisées, elles laissent écouler un pus crémeux. Dans le tissu cellulaire qui double le vagin, et cela dans la portion correspondante aux pustules, nous constatons une multitude de petits abcès qui, par leur présence, avaient transformé ce tissu en une espèce d'éponge purulente. La veine hypogastrique du côté gauche est alors disséquée avec soin, et dans sa cavité nous rencontrons du pus crémeux, libre, non mélangé à du sang; au delà, point &e caillot oblitérateur ni de phlébite,

bien qu’à partir du point où le pus intra-veineux a été rencontré, la dissection ait été poursuivie jusqu’à la veine iliaque primitive. Ce pus ne pouvait venir que des parties voisines du vagin ou du vagin lui-même ; et il avait été porté dans la veine hypogastrique pour être entraîné ensuite dans la circulation par les autres affluents de la même veine. Ce fait nous paraît un des plus favorables à la démonstration du passage direct du pus dans la circulation générale. C'était

en ce point qu’il fallait reconnaître la source de linfection purulente, dont les poumons, le foie, la rate et les articulations devaient encore fournir des preuves irrécusables.

En effet, le poumon présentait grand nombre de taches ecchymotiques qui empruntaient une grande valeur à lexistence de petits abcès entourés euxmêmes d’ecchymoses et de petits foyers apoplectiques. De plus, il y avait à la base du poumon et sur les bords de cet organe des abcès de la grosseur d’un haricot, les uns étaient fluctuants, d’autres à l’état concret. Dans le foie et dans la rate, il existait seulement des ecchymoses superficielles et des taches jaunâtres.

Dans les deux épaules, grande quantité de pus situé dans la cavité même des articulations.

Point de péritonite ni de pleurésie purulentes.

Assurément, messieurs, vous avez été frappés de la ressemblance, de lPidentité qui existe entre cette observation et celles que vous avez pu recueillir dans les services de chirurgie. N’avez-vous pas reconnu là l’infection purulente des amputés ? l'étude clinique, l'examen des pièces anatomiques ne peuvent, ce me semble, laisser aucun doute dans votre esprit. Chez la nouvelle accouchée, comme chez l’amputé, frissons multiples répétés plusieurs’ fois par jour ; douleurs en diverses parties du corps; troubles cérébraux ; état général qui témoigne d’une maladie générale ; abcès superficiels appréciables répandus dans les articulations ou dans le tissu cellulaire sous-cutané; prostration extrême ; mort rapide. De plus, abcès métastatiques disséminés dans les principaux viscères ; épanchements purulents dans plusieurs cavités synoviales. Enfin, pour compléter la ressemblance qui existe entre l'infection des nouvelles accouchées et celle des amputés, l’analyse anatomique permet de retrouver en un point de l’organisme une porte d'entrée à linfection.

Dans une plaie chirurgicale, une plaie placentaire, une déchirure du col, une violente contusion du vagin, un phlegmon, une phlébite, là se trouve la source de l'infection générale ; là est l’origine du pus, qui, porté dans le torrent circulatoire, va, soit à titre de corps étranger, soit à titre de ferment, déterminer dans lorganisme un état morbide tel, que la mort en est presque toujours la conséquence fatale.

L’infection purulente chez l’accouchée et chez l’amputé est une même affection ; mais comment se fait-il que la plaie placentaire ou la plaie chirurgicale ne donne pas toujours lieu à l'infection purulente ?

Depuis longtemps, messieurs, l’affection, générale connue sous les noms d’enfection purulente, de pyohémie, de résorption ‘purulente, etc., etc., paraissait être du domaine exclusif de la chirurgie, les médecins avaient plus rarement l’occasion de lobserver, et la plupart des travaux sur la phlébite sont dus à des chirurgiens. Cependant, à une époque encore rapprochée de nous, M. Tessier avait soutenu avec ua rare talent la théorie de la fièvre purulente contre la théorie de la phlébite, ’

Plus tard, des expériences furent faites sur les animaux par MM. Darcet, de Castelnau et Ducrest, puis répétées par M. Sédillot ; les questions de l’absorption purulente, de la phlébite, de la Iymphangite furent soutenues, puis combattues, et si l’on se donne la peine de lire les principaux travaux rédigés sur cet intéressant sujet, il en résulte que Le clinicien peut être conduit à admettre une doctrine qui doit, ce me semble, se rapprocher beaucoup de la vérité.

Je veux traiter avec vous cette question de pathologie générale : tout médecin doit l'étudier à fond, et an examen attentif des conditions prédisposantes, déterminantes de l'infection purulente, nous conduira, je l'espère, à comprendre la marche de cette affection, son étiologie, et à saisir l'indication d’un traitement préventif. |

Dans toute affection qui commence, il y a deux éléments : la cause proprement dite et l’économie qui reçoit l'impression morbide: Ces deux éléments sont toujours en présence : le premier, pour poursuivre ses effets; le second, pour réagir, lutter contre la cause. La cause agira surtout, soit par sa quantité, soit par sa qualité. L'économie réagira différemment, suivant chaque individu, avec des aptitudes de résistance qui peuvent varier à l'infini.

Les causes spécifiques elles-mêmes rencontrent des économies réfractaires à leur puissance morbide. Cette aptitude réfractaire peut être naturelle ou acquise, Naturelle, lorsque, dans une épidémie, nous voyons grand nombre d'individus rester indemnes ; acquise, lorsque, en vertu d’une attaque antérieure de la même maladie où en vertu d’un antidote préventif, la cause morbide devra rester sans action. Ainsi celni qui a eu la variole une fois, ne l’a point ordinairement une seconde fois, et l’homme vacciné est à l'abri de la variole pendant un temps plus ou moins long.

Il est des économies auxquelles l’habitude du contact morbide confère une 1mmunité relative ou absolue. Rarement les médecins, les sœurs hospitalières, les infirmiers contractent les fièvres éruptives, et cependant ils se trouvent toujours en présence de la contagion.

L'homme qui, chaque jour, s’habitue aux poisons, peut, à une certaine époque, prendre des quantités considérables de ce même poison sans en éprouver le moindre malaise, Vous savez qu’en Hongrie on fait grand usage de l’arsenic à titre de médicament reconstituant. Ne vous ai-je pas plusieurs fois rapporté l'observation de ces pauvres malades qui, affectés de névralgie épileptiforme de la face, étaient arrivés à ce degré de tolérance des préparations opiacées, que l’un d’eux put prendre un jour un litre de laudanum, et Qu'un autre prenait, en vingt-quatre heures, 30 et 40 centigrammes d'extrait d’opium ? |

L'opium et l’arsenic ont cependant comme agents toxiques une action déterminée, presque spécifique, et néanmoins vous les voyez quelquefois n'atteindre leur but qu’à la condition que vous augmenterez les doses. Il en est de même des causes morbides spécifiques. Si, le plus souvent, un élément spécifique agit à coup sûr et amène toujours des manifestations

prévues à l’avance, quelquefois cependant la spécificité réclame la quotité pour agir. Ainsi, tel résiste à la contagion en temps d’endémie, qui ne saura y résister à une époque de grande épidémie, parce que, dans cette dernière condition, la cause spécifique est plus considérable ou agit plus longtemps ; ainsi pour les épidémies de choléra, de variole.

A telle cause morbide ordinaire ou spécifique, l'économie résistera avec une puissance variable, suivant les individus, et l’action de la cause, de même que l’action de la résistance, pourra varier à l'infini, non-seulement sur des individus différents, mais aussi sur le même individu, parce qu'il se trouvera dans des conditions de réceptivité ou de résistance très-variables.

Ce sont là, messieurs, des principes de pathologie générale sans lesquels vous seriez arrêtés à chaque pas de la médecine pratique. Ils vous permettront de comprendre combien varient les effets morbides suivant les épidémies, les constitutions médicales et les idiosyncrasies.

L’infection purulente chez l’amputé et chez la nouvelle accouchée nous permettra de faire l'application des principes que je viens de rappeler à votre mémoire. Comment, sans ces principes, comprendre l'extrême fréquence de l'infection purulente à une époque déterminée ? Comment comprendre sa gravité relative suivant le miliea où elle sévit? Comment comprendre au contraire sa bénignité dans certaines circonstances où le doute ne pouvait être permis sur la nature de l'affection purulente, puisque des abcès articulaires et des abcès sous-cutanés multiples étaient là pour témoigner de la réalité, de l'infection ? Ne saisissez-vous pas immédiatement l'importance de cette bénignité ct de cette gravité relatives ? Il n’est point de chirurgiens et de médecins qui ne sachent parfaitement qu’il est des infections purulentes susceptibles de se terminer par le retour à la santé ; et cependant que de fois on a écrit que linfection purulente était toujours fatalement mortelle ! Nous verrons plus tard si létiologie, si la marche de l'infection, si les épiphénomènes morbides dont elle est accompagnée peuvent nous fournir des indications pour le pronostic et le traitement.

On ne saurait nier, messieurs, l'existence d’une diathèse purulente, c’est-àdire d’une disposition en vertu de laquelle certains individus font du pus avec une grande facilité. Il est des sujets qui ne peuvent avoir une plaie sans que celle-ci suppure pendant un temps considérable ; d’autres, au contraire, voient chez eux toute solution de continuité marcher avec rapidité vers la cicatrisation. Chez les premiers, ily a une disposition persistante à faire du pus; chez les autres, une tendance naturelle à sécréter la matière plastique qui agglutine les lèvres des plaies, ou recouvre leur surface d’un enduit cicatriciel. Il y a donc bien manifestement dans ces deux cas une disposition différente, laquelle le plus souvent est en rapport avec un état général particulier impossible à définir, car les sujets peuvent se trouver alors dans des conditions de santé apparente.

D’autres fois, cet état général, qui fait la disposition purulente, sera

consécutif à une simple violence extérieure; d’autres fois à une fièvre continue éruptive dont la convalescence ne s’établira pas avec franchise. La crase du sang sera modifiée si bien, que, à la suite de la variole, de la dothiénentérie ou d’une pneumonie grave, vous verrez le corps se couvrir successivement d’un grand nombre d’abcès sous-cutanés et sous-muqueux. La diathèse purulente, dans ces cas, semble limiter ses manifestations au tissu cellulaire sous-dermique ; cependant, quelquefois l’anatomie pathologique permet de constater que, à la suite de la fièvre typhoïde, il existe des abcès multiples parenchymateux : rappelez-vous l'observation de ce jeune homme qui avait reçu les soins du docteur Horteloup, et qui succombait aux progrès d’une infection purulente; celle-ci avait eu pour origine probable les ulcérations des plaques de Peyer, et vous avez eu la preuve de l'infection générale dans les abcès multiples pulmonaires et intra-musculaires. La piqûre anatomique peut aussi, mais rarement, donner lieu à l'infection purulente ; plus souvent, vous le savez, elle est l'occasion de phlegmons ou d’une infection générale spéciale, putride, qui se juge presque toujours par des selles dont l’odeur rappelle la source première de l’infection.

Cette disposition à faire du pus, qui succède à une fièvre continue, n’est point ordinairement grave dans son pronostic, si ce n’est, bien entendu, -les cas exceptionnels où, à la suite de ces fièvres, les abcès multiples ont pour siége les parenchymes viscéraux et les muscles. Peut-être trouverait-on la cause de la gravité exceptionnelle de l'infection purulente consécutive aux fièvres, dans quelque modification spéciale des plaies qui servent accidentellement d’origine à l'infection, soit dans une phlébite suppurative mésentérique, soit dans une phlébite ulcérative, permettant le passage direct du pus dans le torrent circulatoire; tandis que la bénignité de la diathèse purulente, serait due, dans d’autres circonstances, à la digestion du pus. Comment comprendre, en effet, que dans la variole, où le derme se trouve en contact avec une si. grande quantité de matière purulente, il n’y ait point d’infection purulente, si l’on n’admet pas que cette même matière est modifiée d’une façon qui lui enlève ses propriétés nuisibles; il faut bien supposer que dans chaque pustule, avant la dessiccation, il se fait un travail modificateur susceptible de soustraire au liquide purulent sa qualité infectieuse.

Quoi qu’il'en soit des explications, il nous faut reconnaître qu'il est une classe de faits où, malgré Pabondance du pus qui baigne la surface du derme ou la profondeur des tissus organiques, l'infection purulente est une très-rare exception, tandis qu’il est une autre catégorie de faits où l'infection prend

| sa source dans une plaie de peu d’étendue, dans un érysipèle. Remarquons

que, dans la plupart des observations qui servent de base à cette catégorie, on à noté une influence épidémique fâcheuse, se manifestant quelquefois par une suppuration de mauvaise nature, des érysipèles, des phlébites, et une inortalité considérable sévissant sar les femmes en couches et les enfants nouveau-nés.

Mais, tout en faisant la part du génie épidémique, il faat bien reconnaître qu’il existe des dispositions individuelles telles, que beaucoup d’amputés, que beaucoup de nouvelles accouchées, ne succombent pas, à la même époque, aux conséquences de l'influence générale ; c’est qu’alors ceux qui résistent se trouvent dans des conditions favorables de résistance organique ; il nous faut donc toujours tenir compte et de l'influence générale étiologique, et de la résistance individuelle, Et s’il ne nous est pas permis d'agir sur la cause épidémique elle-même, nous verrons, à l'endroit du traitement, s’il n’est pas possible au médecin de placer l'individu dans des conditions personnelles telles qu’il résiste avec succès à l'influence épidémique.

2 2.— Principales théories de l'infection purulente: — 1° Résorption du pus en nature par les vaisseaux absorbants.— Inadmissible pour le glo- ‘bule purulent,admissible seulement pour le sérum du pus.— Oscules vasculaires de Van Swieten et sections transversales des veines devenant des bouches absorbantes. — % Fièvre purulente de de Haen et de Tessier.— Fièvre pyogénique des femmes en couches de M. Voillemier. —3° Phlébite suppurée faisant l'infection purulente de Dance, Velpeau, Blandin, Maréchal. — Phlébite capillaire de Ribes. — Pus dans le canal thoracique. —4° Absorption du sérum du pus. — Expériences de Darcet, de MM. de Castelnau et Ducrest, de M. Sédillot.

Avant de vous exposer l'interprétation que j'accepte de l'infection purulente, il ne sera pas sans intérêt de vous rappeler les principales théories de cette infection. — Quatre théories principales ont eu cours dans la science. La théorie de la résorption consiste à penser que le pus d’un abcès ou d’une plaie superficielle peut être résorbé en nature par les vaisseaux absorbants qui le portent dans le torrent circulatoire; le pus ainsi transporté par le sang est déposé en différents endroits du corps et y ferait les abcès dits métastatiques. Boerhaave et Van Swieten professent que cette absorption a lieu par des oscules vasculaires ou des sections transversales des veines. Le pus se mêlait au sang et le viciait, inquinat sanguinem, et devenait ainsi la source de mauvais dépôts dans les viscères dont les fonctions étaient alors troublées à ce point qu'on voyait survenir les maladies les plus graves. Pour Boerhaave et son commentateur, le pus était absorbé en nature. Vous savez combien cette théorie a suscité de critiques sévères. Les recherches anatomiques ne permettent guère d'admettre le passage direct du pus à travers des oscules ou bouches absorbantes qui n'existent pas ; mais le passage du pus à travers des lésions vasculaires n’en reste pas moins possible, comme le fait observer Boerhaave, à la suite des amputations, de l'opération des anévrysmes, et lorsqu'on fait des plaies étendues et profondes, « ingens vuinus factum. » Hunter, daus son chapitre de la phébite ulcérative, vient défendre l'opinion de Boerbaave, et, chaque jour, nous voyons la pénétration facile du pus dans les sinus utérins, lorsqu'il n’y a pas eu phébite oblitérante.

Van Swieten, dans ses Commentaires, avait déjà donné à penser que le

pus absorbé n’était point à titre de corps étranger la source unique des abcès multiples, et que la présence du pus dans le sang pouvait devenir l’occasion d’une fermentation spéciale qui engendrait le pus en d’autres parties du COrps.

Morgagni, à l’occasion des plaies de tête, et Quesnay dans son Traité de la Suppuralion, Se montrent partisans de l'absorption du pus en nature par les veines, mais ils ajoutent que le pus, en se portant et s’arrêtant dans le foie, le poumon et autres organes, devient la cause d’une suppuration secondaire ; opinion qui fut partagée par M. le professeur Cruveilhier, à la suite d’expériences tendant à prouver que le globule purulent, comme le globule de mercure, agissait à la façon d’une épine inflammatoire dans le poumen et le foie où il était transporté (1).

De Haen, élève de Van Swieten, admit l'existence d’une fièvre purulente analogue à La fièvre varioleuse. Dans ces conditions, le sang, en vertu d’une disposition spéciale, renfermait les principes de la purulence, qui se manifestait dans tous les points de l'organisme à la façon du virus varioleux ; puis de Haen ajoute que ce qui produit la couenne pourrait fort bien produire du pus.

M. Tessier, qui devait défendre avec un rare talent la doctrise de la fièvre purulente (2), se contentait d’abord de faire remarquer que, chez les amputés etles nouvelles accouchées, il existe une grande tendance à la sappuration, laquelle tendance morbide se manifeste, dit-il, sous trois formes tranchées, à savoir : les phegmasies purulentes, l’état purulent et la fièvre purulente. Pour cet auteur, la fièvre purulente est un état fébrile sous l’influence duquel apparaissent d'emblée des suppurations brusques dans plusieurs parties du corps.

Le but du travail de M. Tessier était de prouver qu'il n’y avait point de résorplion purulente, et que la phlébite, la lymphangite et toute phlegmasie locale ne sauraient rendre compte de l’état purulent général. Celui-ci, au contraire, serait préexistant à toute fluxion, à toute phlegmasie locale, et la disposition, la diathèse purulente aurait son origine dans le traumatisme, la puerpéralité ou d’autres états graves de l’économie ; mais ces conditions ne seraient que des causes prédisposantes, la douleur physique et l'encombrement joueraient au contraire le rôle de causes déterminantes, et peut-être ne seraientelles pas les moins importantes.

Je ne saurais, messieurs, partager l’opinion trop exclusive de M. Tessier sur la fièvre purulente, parce que je vous citerai des faits où l’on doit admettre que la phébite suppurative, que la lymphangite, que la suppuration des Vaisseaux capillaires ont été l’origine de l'infection purulente, c'est-à dire de

(4) Anatomie athologique du corps humain. Paris, 1833, in-folio, livraisons IV, VII, XI, XIII. — Dictionnaire de médecine et de chirurgie pratiques. Paris, 183%, t. XII, article PHLÉBITE. |

(2) De la diathèse purulente (journal l’Expérience, 1838).

l'infection du sang. Je me plais cependant à reconnaître que la question de la diathèse purulente à été traitée avec un rare bonheur par M. Tessier.

M. Voillemier, frappé de la facilité avec laquelle les nouvelles accouchées faisaient du pus, toute phlegmasie, qu’elle siégeât dans un parenchyme, dans une membrane séreuse, ou dans le tissu cellulaire, devenant dans ces cas purulente, sans qu’on trouvât toujours la raison de cette tendance pyogénique dans une phlébite ou dans une lymphangite ; M. Voillemier remarquant d’ailleurs que la fièvre était un élément constant de l'état pathologique des femmes récemment accouchées, proposa de remplacer le nom de fièvre puerpérale par celui de fièvre pyogénique des femmes en couches (1). Cependant M. Voillemier n’a jamais douté de l'infection purulente par phlébite.

Je viens, messieurs, de vous rappeler les principales théories de l'infection purulente, je dois encore vous citer les travaux importants de Blandin, de Maréchal et de M. Velpeau. Le savant professeur de clinique chirurgicale de la Charité avait eu le mérite d'appeler l'attention sur les altérations du sang, à une époque (1823) où l’on se préoccupait presque exclusivement des lésions des solides (2).

Il était réservé à Dance (1828) de soutenir avec une grande autorité la théorie de la phlébite, théorie qui devait prévaloir, malgré l’opposition puissante de Dupuvytren. Il n’a été presque rien ajouté aux résultats que Dance avait puisés dans ses recherches anatomiques. Dance et Maréchal, à la même époque, donnèrent des abcès métastatiques une description minutieuse qui n’a point encore été dépassée, mais Maréchal acceptait trop facilement l’absorption directe du pus dans les veines béantes.

En résumé, la théorie de la résorption purulente ne pouvait satisfaire entièrement les esprits ; car, comment expliquer que, en quelques heures, une plaie de petite étendue produisit une quantité de pus suffisante pour färe des abcès multiples. — D'autre part, la théorie de de Haen n’était qu'une hypothèse, et elle ne disait point pourquoi et comment, à un moment donné, le sang se changeait en pus.

Bientôt surgit la théorie de la phlébite, laquelle, bien étudiée et soutenue avec talent par Dance, devait remplacer la résorption, le reflux du pus et la fièvre purulente primitive de de Haen. Les chirurgiens surtout s’attachè= rent à prouver qu'il n’y avait point d'infection purulente sans phlébite sup= purative préexistante; la phlébite, pour eux, devait toujours exister et était la source de l'infection du sang par le passage du pus de la veine enflammée dans le torrent circulatoire ; le pus, alors transporté dans le poumon, y laissait des globules qui devenaient le centre de fluxions et d’abcès maltiples.

Le point de départ était donc une inflammation suppurative de la veine ;

(1) Histoire de la fièvre puerpérale ou fièvre pyogénique observée en 1838 à l'hôpital des Cliniques.

(2) Velpeau, thèse n° 16. Paris, 1823.— Revue médicale, 1826, 1827. — Archives générales de médecine, °° série, t. XI et XIV.

Vinfection du sang était secondaire et les abcès métastatiques étaient, pour ainsi dire, des accidents tertiaires. Cette phlébite, déjà décrite par Hunter, tut de nouveau étudiée, et l'anatomie pathologique démontra bientôt que les malades qui avaient succombé avec les symptômes de la fièvre purulente présentaient des phlébites du moignon, des phlébites capillaires, des phlébites utérines. La cause de la phlébite était gagnée : on la démontrait dans les parenchymes, dans le tissu osseux, le diploé des os du crâne, etc.

Mais cette phlébite, source de l'infection, n’est elle-même qu’une manifestation première d’une disposition spéciale sans laquelle la veine ne s’enflammera pas. Si cette disposition n'existait pas, la phlébite suppurative serait la conséquence obligée de toute lésion veineuse, et toute opération intéressant le système veineux devrait alors être condamnée. Il n’en est point ainsi, et nous savons que la phlébite suppurative est relativement une complication rare.

Que se passe-t-il ordinairement dans les cas où une veine a été comprise dans une opération ? un travail spécial commun à toutes les parties intéressées par le couteau du chirurgien.

La plaie se cicatrise par première intention, au moyen de la sécrétion de la Iymphe plastique, ou bien la cicatrisation à lieu seulement par seconde intention, et un travail inflammatoire préalable est nécessaire. — Dans le premier cas, les lèvres de la plaie veineuse sont accolées l’une à l’autre par une compression méthodique, et la Iymphe plastique, fibrineuse, sécrétée par la surface interne de la veine, maintient la réunion des lèvres de la plaie : c’est là l’inflammation adhésive proprement dite. — Dans le second cas, lorsqu'il n’y à point compression suffisante pour adosser à elle-même la surface interne de la veine, le vaisseau reste béant, comme cela s’observe dans la plaie placentaire; un caillot cruorique adhérent à la surface interne fait saillie à l’ouverture et se confond avec les sécrétions qui s'effectuent à la surface de la solution de continuité, Ce caïllot a une extrémité libre extérieure et une extrémité intra-vasculaire adhérente à la membrane séreuse vasculaire. La longueur du caillot varie avec la distance à laquelle la circulation veineuse collatérale s'établit dans le même vaisseau.

Ce qui se passe pour le second ordre de plaies s'effectue à la surface placentaire de l'utérus, laquelle est de tous points comparable à une plaie saignante. Là aussi l’oblitération des veines s'opère par coagulation du sang. Dans les sinus utérins, les caillots oblitérateurs n’ont guère plus de 1 à 2 centimètres, ce qui s'explique par la riche circulation veineuse de l'utérus dans les premiers jours qui suivent l'accouchement. Mais s’il y a inflammation veineuse, et que cette inflammation se propage de proche en proche, il est commun de rencontrer des caillots qui se prolongent dans les veines utéroovariennes et hypogastriques, comme cela s’observe quelquefois, à la suite des amputations du bras et de la cuisse, dans les veines humérale et fémorale.

Les caillots secondaires sont susceptibles de transformations très-remarquables, mais nous ne croyons pas que ces caillots soient l’occasion de l'infection

TROUSSEAU, 2° édit, — 1H. 40

purulente. Celle-ci, au contraire, nous semble prendre le plus souvent sa source dans l’inflammation veineuse la plus rapprochée de la lésion de continuité, c’est-à-dire dans le lieu même où il v a plaie. C’est en ce point, en effet, que l’amatomie pathologique démontre la présence du pus, et, lorsqu'il n'ya point de caillot fibrineux, il y a passage direct du pus dans le sang ; ce fait est facile à démontrer dans les sinus utérins, les veines hypogastriques et les veines ovariennes, chez les femmes qui ont succombé, avec les symptômes de l'infection purulente, dans les trois premières semaines qui suivent l'accouchement. De plus, il n’est pas rare de rencontrer dans ces circonstances, au niveau de la plaie placentaire, plusieurs sinus largement ouverts, à parois épaissies, et servant de canal de transport entre le pus de la surface placentaire et le pus libre ou mélangé avec du sang, que l’on rencontre jusque dans la veine hypogastrique ou la veine ovarienne. Dans ces cas, on retrouve, dans les veines les plus voisines de la source puralente, un liquide sanguin identique, par sa coloration et sa consistance, avec celui de la leucocythémie. Ces faits ont, du reste, été déjà observés, et se trouvent consignés dans les ouvrages de Hunter, de Clarke et de Hogdson ; ils pourront être facilement confirmés par ceux qui examineront avec soin les veines des parties latérales de l'utérus et les veines voisines de la surface d’une plaie d’amputation.

Quant aux caillots intra-veineux prolongés, peuvent-ils être la source de l'infection purulente ? Je sais bien que ces caillots offrent souvent un ramollissement d'aspect purulent, mais je conserve quelque doute sur une semblable source de l'infection, parce que le microscope, au milieu même de ces foyers, ne m'a jamais dévoilé la présence des globules purulents, mais bien et seulement de la fibrine granuleuse. -

La phlébite suppurative proprement dite, et qui s’observe surtout dans les grosses veines voisines des plaies, peut exister aussi dans les veines capillaires, comme cela a été démontré dans les ostéites et les caries ; de plus, Ribes, vous le savez, avait constaté la phlébite capillaire dans les cas d’érysipèle et de gangrène.

Nous venons de voir le pus déposé à la surface d’une plaie, ou contenu dans l'intérieur d’une veine, passer directement dans le torrent circulatoire et donner lieu à l’infection purulente, Est-il d’autres sources de cette infection ?

Dans ces dernières années, on croyait qu’il n’y avait point d'infection purulente sans phlébite suppurative, l'inflammation purulente de la veine étant la cause obligée de l'infection ; sans elle, point de passage du pus dans le sang. Nous avons déjà rappelé que, à la suite de l'accouchement, on pouvait rencontrer du pus dans les veines utérines, sans que ces veines fussent enflammées au point même où le pus existait; il faut admettre que, dans ce cas, le pus y a été transporté. Dernièrement encore, je vous ai montré un bel exemple de ce transport du pus dans la veine hypogastrique, dans un cas d'infection purulente consécutive à l'accouchement. A cela vous pourriez répondre que, dans le voisinage, quelque veine desservie par l'hypogastrique était le siége

d’une inflammation suppurative. Je crois qu’il en est ainsi dans la majorité des cas; aussi je veux vous rappeler deux observations d’un certain intérêt, parce qu'elles prouvent que le pus peut être rencontré dans les veines là où des observateurs consciencieux et attentifs ne l'avaient pas rencontré d’abord.

Lenoir, chirurgien de lhôpital Necker, avait pratiqué lablation d’un sarcocèle. La cicatrisation paraissait complète, lorsque le malade fut pris de frissons multiples, et succomba avec des abcès métastatiques constatés à l’autopsie. Lenoir procéda lui-même à la dissection des veines qu’il supposait enflammées, et, après deux heures de recherches inutiles, il se retirait sans avoir rencontré de phiébite. M. le docteur Gubler, alors élève du service, continua la dissection et constata l’inflammation du plexus veineux prostatique. Le pus contenu dans le plexus se déversait librement dans la veine hvpogastrique.

À l'hôpital Beaujon, une saignée est pratiquée dans le service de M. Marjoin ; bientôt douleur du bras, phlébite probable. Le malade présente les symptômes de l'infection purulente et meurt. MM. de Castelnau et Ducrest dissèquent avec soin les veines dans les points où ils supposaient l'existence d’une phlébite; recherches infructueuses pendant quatre heures. Mais M. de Castelnau examine à nouveau les veines du bras et trouve du pus dans une veine enflaminée, laquelle s'abouchait directement dans la veine basilique ; cette dernière ne présentait de caillot oblitérateur en aucun point et le pus se déversait libreiment dans la veine sous-clavière. |

Dans les deux faits que nous venons de rapporter, on aurait nié l’existence de la phlébite si les recherches n'avaient été recommencées, et il à fallu une conviction bien arrêtée dans l'esprit des observateurs pour chercher encore et trouver enfin le pus là où il existait en réalité, de manière à montrer la source de l'infection purulente. On ne saurait donc apporter trop. d'attention en pareille circonstance. |

Combien de malades, après avoir subi le cathétérisme, succombent avec les symptômes de linfection? N'oubliez jamais, en pareille circonstance, d’examiner avec soin les plexus de la prostate et tout le système veineux du petit bassin, il est probable qu’alors vous trouverez la source de l'infection. Il faut encore savoir chercher. Rappelez-vous qu'il y a pour la présence du pus des lieux d'élection : pour les phlébites utérines, comme pour les phlébites consécutives aux opérations qui se pratiquent sur le testicule, l’urèthre, la vessie, la prostate.

Ce n’est pas à dire pour cela que la phlébite soit l’unique source de l’infection purulente ; dans des faits observés par MM. Velpeau, Nélaton et Denonvilliers, il y eut infection purulente, l’autopsie démontra l'existence d’abcès métastatiques nombreux, et cependant il fat impossible de trouver du pus dans les veines voisines de la plaie d'opération.

Par exemple, un homme est recu dans le service de M. Denonvilliers pour une fracture comminutive de l’hamérus, on pratique lamputation. Quinze jours plus tard, l’opéré succombe avec tous les symptômes de l'infection purulente.

A l’autopsie, on trouve des abcès métastatiques, d’un volume énorme, dans le foie.

‘Toutes les veines superficielles et profondes du membre supérieur, depuis la surface du moignon jusqu’à l’oreillette droite du cœur, sont disséquées avec le plus grand soin et ne contiennent pas une gouttelette de pus. La portion restante de l’humérus est soumise à des coupes en divers sens avec la scie. On ne trouve pas une goutte de pus dans les cellules du tissu spongieux de l'os.

Bien que je sois disposé à accorder une grande valeur à de pareils faits, cependant je ne puis m'empêcher de conserver quelque doute sur leur importance négative. Peut-être, en effet, aurait-on trouvé la source première de l'infection là où l’on n’avait point lieu de la supposer. Ainsi les sinus de la dure-inère, à la suite d’une otorrhée en apparence sans importance, peuvent être le siége de dépôts purulents ; ainsi encore sur le trajet d’une veine il peut y avoir suppuration d’un ganglion, du tissu cellulaire, d’une portion de parenchyme ; et si, par un travail ulcératif, le pus entre dans la veine, l'infection générale en sera la conséquence, bien que la lésion veineuse puisse rester ignorée.

D'autres fois la source de l'infection sera dans le canal thoracique ou dans le réservoir de Pecquet. Comment le pus y était-il arrivé ? La chose importe peu, il y était, et pouvait facilement se déverser dans la veine sous-clavière pour être porté de là dans la circulation veineuse. Dans ces cas, il y avait infection purulente.

Ainsi, messieurs, la phlébite suppurative joue un rôle considérable dans l'infection purulente ; cependant le pus peut exister dans les veines sans que l’on trouve les traces d’une inflammation des parois veineuses ; d’autres fois on ne rencontre ni pus dans les veines, ni phlébite ; mais en pareille circonstance, on n’a pas toujours examiné le canal thoracique ou les vaisseaux lympbatiques, et nous venons de voir que ces affluents du système veineux peuvent renfermer du pus dans le cas d'infection purulente. Il s'ensuit que dans l'immense majorité des faits il y à simultanément infection purulente et pus dans le système veineux ou ses affluents. L’adultération du sang veineux par le pus semble donc être la cause prochaine de l'infection purulente, et cette théorie a pour elle l’imposante majorité des faits.

Cependant les partisans de la fièvre purulente n’ont voulu voir qu'une coïncidence, ou plutôt une conséquence du même état purulent général, dans les abcès multiples et là phlébite. Pour eux, il n’y aurait point entre la plaie chirurgicale ou placentaire et les abcès métastatiques, une relation de causalité, mais seulement deux faits de siége différent et du même ordre. Nous pourrions objecter, à cette manière d'interpréter les faits, qu’il n’y a jamais d'infection purulente sans plaie, quelque petite qu’elle soit ; mais à cette objection on pourrait en opposer une autre, à savoir, qu’il ÿ a beaucoup de plaies sans infection purualente,

Rappelons, à ce sujet, que certaines conditions sont nécessaires pour qu’il y ait phlébite suppurative ; ces conditions nous sont pour la plupart inconnues. Mais ce que nous savons, c’est que toute plaie veineuse est un accident grave qui peut devenir la source des plus grands dangers ; les chirurgiens ont reconnu que le bistouri multipliait les chances de phlébite suppurative, que l’action des caustiques actuels ou potentiels était moins à craindre, et que l’écrasement ou l’arrachement ne se compliquaient presque Jamais d'accidents du côté des veines. — Ce Que nous savons encore, c’est que les fractures comminutives et les plaies articulaires ; c’est que toute intervention active sur la matrice, pendant le travail ou au moment de la délivrance ; c’est que la rétention partielle du placenta et les grandes déchirures du col de la matrice, sont l’occasion de suppurations intra-veineuses qui prédisposent à l'infection. A cela on peut ajouter que les conditions individuelles et hygiéniques, que l'encombrement, la douleur opératoire, en agissant sur l’hématose et le système nerveux, créent la disposition à la purulence. — J'accepte tout cela dans une certaine limite ; mais ne savez-vous pas que, dans la science, il existe des observations où l’infection purulente s’est manifestée presque d’emblée chez des personnes dont l’état général était satisfaisant : les unes se plaignaïent seulement d’une otorrhée intermittente ou de varices; d’autres, d’un cor au pied ou d’une engelure. Vous intervenez avec le bistouri ou la ligature ; une veine a été touchée, elle suppure, et lemalade succombe avec les symptômes de l’infection purulente. Et cependant ces individus se portaient à merveille: ils veulent être opérés, vous les placez dans les conditions les plus favorables ; une veine s’enflamme, les malades succombent ; il y a des abcès métastatiques, il y à du pus dans les veines du rocher, du pus dans la veine où vous avez fait une ligature, au-dessus seulement de votre ligature, et vous voudriez que nous ne vissions pas entre l'infection, l’état général et la plaie une relation de causalité ! Ce serait à désespérer de la logique.

Le doute cependant était permis; il fallut en venir aux expériences. À une époque où les esprits étaient vivement préoccupés de laltération des liquides de l’économie par pénétration de substances putrides dans la circulation, Gaspard, en 1823, et nous-même, dans un travail qui nous est commun avec M. Dupuy, d’Alfort (1826), nous étions arrivés à conclure que l'injection de matières putrides dans les veines déterminait, chez les animaux (chiens, chevaux et moutons), des accidents analogues à l’infection putride, et entrafpait la mort au bout de quelques jours, lorsque les injections avaient été suffisantes ; à l’autopsie, on trouvait une altération profonde du sang, des ecchymoses multiples dans les parenchymes viscéraux et dans Île tissu cellulaire sous-séreux. Après avoir injecté de 30 à 45 grammes de pus putride, nous constations, chez les animaux, des tumeurs d’aspect charbonneux et des abcès que nous avions appelés abces tuberculeux. Je ne fais ici, messieurs, que rappeler le résultat d'expériences qui m'étaient communes avec M. Dupuy, et je dois vous faire remarquer que, à cette époque, mon collaborateur et moi

n'avions nullement eu l'intention d'obtenir, par nos expériences, une infection analogue à l'infection purulente.

MM. Renault et Bouley avaient aussi, en 1840, injecté 2 centilitres de pus dans la veine jugulaire d’une jument en apparence bien portante, et ils ne furent pas peu surpris de voir survenir au bout de quelques jours les principoux symptômes de la morve aiguë ; et, chose digne de remarque, c’est que la simple inoculation de la matière des ulcérations nasales que présentait l’animal en expérience paräit, en effet, avoir suffi pour déterminer la morve aiguë chez un autre animal. Nous ne voulons point discuter le résultat de cette expérience, mais constater seulement le fait.

En 4842, M. Darcet, puis MM. Castelnau et Ducrest, en 1843, reprirent à noureau ces expériences sur des lapins et des chiens. Enfin, en 1844 et 1645, M. Sédillot fit des expériences analogues avec du pus de diverse provenance.

De toutes ces expériences il résulte que la plupart des animaux soumis à - J’injection du pus de qualité et de quantité variables présentèrent, dès les pre-

miers moments qui suivirent les expériences, de l'abattement, de la tristesse, quelquefois une agitation extrême ; presque tous refusaient de manger, ils avaient une soif très-vive, quelques-uns étaient paralysés du train de derrière. Avant la réaction qui marquait le retour vers l’état de santé, les animaux avaient des déjections alvines très-abondantes. Lorsqu'on répétait les mjections et qu’on soumettait ainsi les animaux en expérience à une intoxication successive et progressive, ces animaux succombaient au bout de cinq, six, huit, dix jours après le début des expériences, et l’autopsie permettait de constater des ecchymoses, surtout à la surface des poumons, et des abcès multiples de date différente dans ces derniers organes.

Ainsi, messieurs, que nous injections du pus dans les veines d’un animal, ou que chez un amputé, ou chez une femme accouchée récemment, l’inflammation verse du pus dans une veine, il y a de part et d'autre identité de symptômes et de lésions. Dans le premier cas, nous avons artificiellement produit l'infection purulente ; dans le second, c’est une phlébite qui l’a déterminée ; en faut-il davantage pour prouver que la présence du pus, dans une veine, fait linfection dans lun et l’autre cas? Ce double contrôle, expérimental et clinique, a presque la valeur des expériences d’inoculation de la vaccine, de

la variole, de la syphilis ou de la morve.

Ici, je pourrais limiter ma tâche ; mais je vous dois, et je dois à ceux qui ont tant fait pour la démonstration de la vérité, l'appréciation et l'analyse de leurs travaux.

Darcet, par ordre chronologique, estle premier (18/42) qui ait repris ces expériences, dans l’intention de donner une théorie de l’infection purulente (1) ; il fit onze expériences sur des lapihs et des chiens. Deux fois seulement il constata la présence d'abcès métatastiques pulmonaires, encore doutait-il que ce fussent bien des abcès ; mais pour ceux qui ont lu les travaux ultérieurs à

(1) Thèse pour le doctorat en médecine, présentée et soutenue le 44 mai 4849.

celui de Darcet, le doute n’est pas possible; il s'agissait là de véritables abcès. Quoi qu'il en soit, Darcet, qui connaissait les expériences de M. Cruveilhier, pensait que les abcès pulmonaires étaient dus à la présence d’un corps étranger, le globule puruient, lequel, dans le parenchyme de l'organe, agissait comme un globule de mercure ou de la poussière métallique. Chaque globule était comme une épine, un appel de fluxion inflammatoire , qui se terminait par suppuration. Mais encore fallait-il, d'après Darcet, pour que le globule purulent agît ainsi, qu'il eût été exposé à l'action de l'oxygène de l'air, car c'est alors seulement qu'il acquérait des dimensions qui devaient mettre obstacle à son passage dans les vaisseaux capillaires. Darcet expliquait la plus grande fréquence des abeès métatastiques pulmonaires en faisant remarquer que le globule purulent, lors de Fl’hématose pulmonaire, se trouvait en contact avec l’exvgène, augmentait de volume, et ne pouvait plus franchir le réseau capillaire. Cette théorie, plus ingénieuse que solide, bien qu'elle ait eu pour fondement des expériences comparatives sur les modifications que subissait le pus renfermé dans des tubes remplis d’air oxygéné ou privés d'oxygène, aurait pu permettre à Darcet d'expliquer la présence des abcès métatastiques dans d’autres parenchymes que le poumon. — Ne savons-nous pas, en effet, que le sang qui revient du poumon entraîne avec lui une certaine quantité d'oxygène, et que l’hématose se continue dans une grande étendue de Parbré circulatoire ; s’il en est ainsi, pourquoi ne pas supposer que les globules puru- ‘lents qui n’ont point été arrêtés par le filtre pulmonaire, peuvent être modifiés dans leur parcours par l'oxygène avec lequel ils se trouvent en contact; ils pourront alors s’arrêter en diverses parties de l’économie pour y produire des abcès métastatiques, ici dans le foie, là dans le cerveau, plus loin dans les muscles. l

Mais Darcet ne donna point ce libre cours à sa théorie ; il fit arrêter le globule purulent dans ie poumon pour y produire l’abcès métastatique, primitif, et demanda à la partie séreuse du pus la raison des abcès multiples, secondaires pour ainsi dire, que l’autopsie dévoilait en d’autres parties dé l’économie. La sérosité du pus, disait-il, est altérée au contact de l'air, lors de son passage à travers le poumon, puis, portée dans Île torrent circulatoire, elle va vicier le sang d’une manière spéciale, et amène des accidents graves, généraux, analogues à ceux que déterminent la peste, la fièvre typhoïde, le charbon, la morve, et que les anciens appelaient accidents putrides. Pour se rendre compte des abcès métastatiques disséminés dans tous les organes, si Darcet n’acceptait pas les remarques théoriques que nous avons exposées relativement à l’action de l’air sur le globule purulent dans tout l'arbre circulatoire, il était obligé d'admettre que ces abcès étaient dus aux hémorrhagies sous-séreuses et parenchymateuses que lon observe dans les affections putrides, Pour cét auteur, les ecchymoses étaient les éléments rudimentaires de l’abcès métastatique. Darcet ne le dit pas, mais sa théorie implique cette hypothèse ; sinon il faut s’en tenir à ses conclusions, et penser que Darcet a

vu, dans l'infection purulente clinique et expérimentale, deux infections : l’une purulente, limitant ses manifestations au poumon; l’autre putride, se généralisant dans tout l'organisme.

MM. de Castelnau et Ducrest (1) étudièrent les abcès multiples dans les maladies en général; ils devaient, cependant, s’occuper spécialement des abcès métastatiques consécutifs aux amputations et à Faccouchement ; ils ont traité cette partie de leur sujet avec un grand succès, el ont conclu avec Dance, que, dans ces cas, l'infection purulente était la conséquence de la phlébite; mais ces observateurs voulurent donner à leur opinion la sanction de l’expérimentation, et ils firent un grand nombre d’injections de pus dans les veines, afin d’en étudier les résultats. Ils constatèrent alors que les lésions anatomiques ne s’observaient à l’état d’abcès qu'après des injections successives de pus, et lorsque l'animal en expérience se trouvait ainsi soumis à une intoxication suffisante pour le tuer; ainsi, à la suite de chaque injection de pus, il y avait un frisson, suivi bientôt lui-même des symptômes d’une fièvre réactionnelle ; puis tout rentrait dans l’ordre. Si les injections avaient été peu nombreuses, l’animal pouvait se rétablir, sinon il succombait à une véritable infection purulente. En étudiant comparativement les résultats fournis par des expériences variées, MM. de Castelnau et Ducrest purent se convaincre que les abcès métastatiques commençaient par des ecchymoses, de petites hémorrhagies parenchymateuses, lesquelles, du centre à la circonférence, se transformaient en abcès. Ces ecchymoses et ces abcès étaient d'autant plus nombreux que la quantité de pus injecté avait été plus considérable. Enfin, les animaux auxquels on avait fait des injections en quantité insuffisante luttaient contre l'intoxication et présentaient, lors de la lutte, les symptômes que nous avons déjà énoncés au commencement de ces conférences. La partie clinique du mémoire de MM. de Castelnau et Ducrest est rédigée avec un soin extrême, et l’on admire, en lisant le rapport de chacune des expériences, le soin consciencieux avec lequel chacun des animaux fut observé pendant tout le temps que devait durer l'étude expérimentale. |

M. Sédillot a composé sur le même sujet un livre (2) riche d’expériences et d'observations cliniques, est de ceux qu’on ne peut analyser dans une lecon; il doit être lu et médité, parce qu’il est plein d'enseignements précieux et parce qu'il est assurément l'ouvrage le plus complet qui ait été composé sur le sujet. M. Sédillot admet aussi une infection mixte, purulente et putride. Plus tard, M. Dumontpallier, mon chef de clinique, devait être conduit, dans sa thèse inaugurale, à partager cette opinion. Le professeur de Strasbourg insiste sur la curabilité de la pyohéinie, et rapporte de nombreuses observations à l'appui de cette opinion. Aujourd’hui, la curabilité de linfec-

(1) Recherches sur les abcès multiples comparés sous leurs différents rapports. Paris, (2) De l'infection purulente, ou pyohémie. Paris, 1849, in-8,

tion purulente n’est plus douteuse, elle est relativement rare, mais elle existe, et M. Sédillot a été un des premiers à prouver cette curabilité.

Jusqu'ici, messieurs, je n’ai fait que vous rappeler les diverses théories qui ont eu cours dans la science à propos de l'infection purulente ; vous savez comment Boerhaave, Van Swieten, de Haen et Stoll comprenaient la pyohémie. Hunter avait étudié avec un grand soin la phlébite, mais il n’avait pas vu les abcès métastatiques ; il savait seulement que les chevaux mouraient assez fréquemment après la saignée de la jugulaire, lorsque cette veine s'était enflamimée ; et il attribuait la mort soit à la pénétration du pus dans le sang (il avait, en effet, suivi le trajet du pus jusque dans le cœur), soit à l’inflammation qui, de la veine, s'était propagée au cœur lui-même.

Il était donc réservé à Dance de montrer les rapports de cause à effet qui existent entre la phlébite et les abcès multiples. Blandin, MM. Velpeau et Cruveilhier devaient de nouveau appeler l'attention sur cet intéressant sujet ; et si M. Tessier, dans un mémoire très-érudit (1), a beaucoup fait pour réhabiliter la doctrine de de Haen sur la fièvre purulente, nous devons reconnaître que, depuis 1830, l'infection purulente a été sans cesse à l’ordre du jour dans les mémoires originaux, les thèses ou les discussions académiques ; quelques travailleurs se sont engagés dans la voie des expériences, et tous ces travaux constituent sur la matière des documents très-importants. Cependant, le clinicien et le pathologiste reconnaîtront que tout n’est point fait sur ce sujet, et qu'il est encore beaucoup de points douteux. Quoi qu’il en soit, messieurs, je vous dois aujourd’hui l’exposé de ce qui me semble le plus voisin de la vérité sur l'infection purulente. Je veux commencer par l'exposé rapide de Ha symplomatologie.

8 3.— Exposé doctrinal.— Parallèle de l'infection purulente expérimentale et de l'infection purulente clinique.— Similitudé des symptômes, des lésions anatomiques.— Mêmes efforts critiques vers la peau etvers l'intestin. — Possibilité de laguérison de l’infectionpurulente.—Faits de pathologie expérimentale et observations cliniques à l'appui de la curabilité de l'infection purulente.— Étiologie complexe de l’infection purulente: par inflammation des grosses veines, des veines capillaires ; par absorption du pus en nature ; par asseption du sérum purulent, assimilé au sérum virulent. — Épidémie de fièvre purulente.— Théorie des ferments appliquée à l'infection purulente : expériences de MM. Pasteur, Chalvet, Reveil. — Traitement de l’infection purulente : éviter les causes de phlébite.— Faire obstacle à l'absorption du pus par la compression, la ligature, le seigle ergoté.— Détruire la spécificité du sérum purulent, par la cautérisation actuelle ou potentielle. — Isoler la plaie, la mettre à l'abri des germes, des spores morbides par des pansements appropriés.

Toutes les fois que, chez une nouvelle accouchée ou chez un malade qui portera une plaie en quelque endroit du corps, vous verrez survenir succes-

(1) De la diathèse purulente (journal l’Expérience, 1838).

sivement des frissons multiples, avec ou sans malaise général, tenez-vous sur vos gardes : il est à craindre qu’une certaine quantité de pus ait pénétré dans le sang : il y a menace de pyohémie. Bientôt la fièvre s'allume après le frisson, quelquefois une sueur profuse recouvre tout le corps, ou bien il survient une diarrhée assez abondante, puis tout semble rentrer dans l’état normal ; vous croyez vous être d’abord alarmé trop facilement. Attendez vingtquatre, quarante-huit heures, et de nouveaux frissons, quelquefois avec claquement des dents, avec horripilation, se manifestent plusieurs fois en quelques heures. Le malaise est plus grand, le malade pressent que sa vie est menacée, la réaction ne se fait que tardivement, le pouls est fréquent et faible. D’autres fois, n'étaient ces frissons étranges, les malades ne penseraient pas à se plaindre, et cependant tout à coup ils éprouvent de la douleur en un point du corps, dans le mollet, le genou, ou quelque autre articulation. La tuméfaction, la rougeur qui ont accompagné la douleur disparaissent en quelques heures, puis d’autres parties du corps sont envahies. Alors vous pouvez à coup sûr affirmer qu’il y a infection purulente, c'est-à-dire que du pus a pénétré dans le sang, et que non-seulement il y a des abcès là où vous les voyez sur les membres, sur le tronc, mais encore qu'il en existe dans les parenchymes viscéranx ; presque toujours, en effet, le poumon et le foie renferment en cette circonstance plusieurs abcès métastatiques.

L'expérience anatomique permet d’aflirmer l'existence de ces abcès lorsque l'étude clinique peut à peine vous les faire soupçonner, il n’est pas rare, en. effet, qu’il existe de semblables abcès dans les viscères, sans que les fonctions viscérales paraissent troublées. Point de douleur hépatique ou thoracique, point de toux ni d’expectoration, et cependant le foie, les poumons renferment déjà des abcès à différentes périodes d'évolution.

Quelquefois vous pourrez diagnostiquer des abcès de la base du cerveau parce que vous constaterez du strabisme, de l'inégalité dans la dilatation des pupilles, et que les malades se plaindront à vous de diplopie ou d’obscurcissement de la vue. Le délire et le coma ne se montrent que dans la période ultime ; ils ne sont donc d’aucun secours pour le diagnostic au début de la pyohémie, mais souvent vous chserverez un trouble cérébral important ; c’est le désaccord entre l’état de quiétude du malade et la gravité de son état général ; il ne comprend point qu’on l’interroge avec un soin si attentif ; 11 n’est pas malade, dit-il Cette quiétude est d’un pronostic très-grave. Rappelezvous celte jeune femme du n° 20 de Ja salle Saint-Bernard, qui, elle aussi, nous disait n'être pas malade, et chez laquelle cependant nous n’avons pas hésité, après avoir constaté la multiplicité des frissons et l’époque de leur première manifestation, à aflirmer qu’il y avait infection du sang par du pus, dont la source était dans les organes génitaux, bien que l’examen clinique ne nous eût pas permis de reconnaître de douleur bien accusée dans ces organes.

Ordinairement, c'est du quatrième au quinzième jour après l'accouchement que vous observerez le début de Pinfection purulente, parce qu’il faut trois à

quatre jours pour que le pus puisse être sécrété en certaine abondance, soit à la surface d’une plaie, soit dans la cavité d’une veine enflammée. Si, au contraire, le début de l'infection n’a lieu que le quinzième jour, vous pourrez vous en rendre compte en supposant que la phlegmasie avait elle-même Opposé une barrière au passage du pus dans le sang, en déterminant la formation de caillots cblitérateurs aux extrémités des veines, ou sur le trajet de ces vaisseaux.

Vous comprendrez facilement que, à partir du quatrième jour après l’accouchement, le débüt pourra varier à l'infini, car, une fois le pus sécrété en un endroit du système veineux, il pourra pénétrer dans le torrent circulatoire, lorsque, par un mouvement brusque ou un palper violent, le caillot oblitérateur sera brisé ou écrasé. Un travail inflammatoire persistant peut amener aussi un ramollissement des caïllots, sans que les parois veineuses reviennent sur ellesmêmes d’une façon suffisante, alors le pus sécrété en deçà du eaillot rompu ou ramolli pourra être déversé d’une façon incessante ou intermittente.

Les principaux symptômes de l'infection purulente présentent urie remarquabie analogie avec les phénomènes notés dans les expériences de Darcet, Castelnau, Ducrest et Sédillot.

Chaque frisson est un avertissement de la pénétration du pus dans le sang ; pendant un temps variable, le malade, comme l'animal soumis aux expériences, fait effort pour lutter, pour éliminer la cause morbide qui circule en lui ; alors surviennent les sueurs profuses et la diarrhée, alors les vomissements ; mais la source du pus versant toujours une nouvelle quantité de liquide infectant, le malade s’épuise en eflorts inutiles, les grandes fonctions sont compromises presque simultanément : l’estomac rejette aliments et médicaments ; la diarrhée est persistante ; la circulation et la respiration s’accélèrent ; l'intelligence semble s'éteindre doucement ; la figure ne porte point nent d’une agonie douloureuse, mais la est rapide, saccadée ; les battements du cœur sont précipités ; le corps se couvre d’une sueur froide, et les malades succombent sans agonie. Ce calme dans la lutte dernière nous est peut-être expliqué par l’état du sang, dont la viciation est telle, qu’il porte la mort simultanément en tous nos organes et rend la lutte impossible pour aucun d'eux. Toutes les parties du corps, même celles qui paraissent complétement saines, sont pénétrées d’un principe morbide qui, suivant la remarque de Bérard, devient manifeste par l'odeur repoussante que chacune de ces parties exhale quelques instants après la mort.

Le pronostic de l'infection purulente est presque toujours mortel. On comprend, en effet, qu'une grande quantité de pus introduite dans l'économie, et portée dans toutes les parties de l'organisme, doit les altérer, à ce point que ia vie est bientôt impossible. Cependant, vous comprendrez sans peine qu'une petite quantité de pus ne soit point suffisante pour infecter tout le liquide sanguin ; alors la partie infectée pourra être éliminée par les selles, les sueurs ou les urines, et les symptômes infectieux cesseront s’il n’y a point pénétration nouvelle de la cause infectante.

Cet arrêt dans l'infection peut avoir lieu lors même qu'il y a déjà formation d’abcès métastatiques; et ces abcès eux-mêmes, après un temps plus ou moiss long, seront résorbés sans manifestation métastatique nouvelle.

Rappelez-vous cette jeune femme de vingt-huit ans, qui, accouchée à l’hospice des Cliniques, est venue dans mon service, salle Saint-Bernard, le douzième jour de son accouchement, avec tous les symptômes de l'infection purulente: frissons multiples, diarrhée, vomissements, teinte subictérique de la peau, et abcès métastatiques sous-cutanés, dans les articulations sterno-claviculaires et métacarpo-phalangiennes. Tout à coup, il y eut arrêt dans les symptômes ; l’état général est devenu meilleur; la fièvre a cessé ; il n’y eut plus de nouveaux frissons ; les vomissements et la diarrhée cessèrent, l’appétit revint, la teinte subictérique disparut, et peu à peu l’on vit se faire successivement la digestion des abcès métastatiques superficiels, intra-articulaires et sous-cutanés. Cette digestion se fit avec une extrême lenteur, et rien n’entrava le retour vers la santé.

Chez cette malade, où il y avait eu phlébite utérine et passage du pus dans le sang, il est probable qu'il y a eu arrêt dans le passage du pus, soit par un changement de rapport dans les parties affectées, soit par la formation d’une phébite oblitérante au delà du point suppurant ; et comme l'infection fut arrêtée à un moment où la lutte était encore possible, la cause d’infection cessant, la malade a triomphé des premiers effets morbides. N’avais-je pas raison, messieurs, de vous rappeler au commencement de ces conférences, que, dass la médecine pratique, il faut tenir compte et de la quantité et de la qualité des causes morbides, en même temps que des aptitudes de résistance individuelle ? Le fait que je viens de vous rapporter vient à l’appui de cette remarque de pathologie générale.

Gardez ce fait dans votre mémoire, parce qu’il vous permettra de n'être pas trop absolus dans votre pronostic, et de ne pas perdre tout espoir à l'endroit du traitement.

On peut donc guérir de l'infection purulente, les expériences faites sur les animaux nous conduisent à le penser; n’avons-nous pas vu dansles expériences de MM. Castelnau et Ducrest que les animaux dans les veines desquels on n’injec= tait que des quantités de pus insuffisantes recouvraient la santé après deux ou” trois jours de fièvre et de diarrhée, tandis que les chiens auxquels on faisait, des injections successives finissaient par succomber avec les lésions anato=" miques de linfection purulente. |

En présence de faits de cette importance, il était tout naturel de croire que” tous les malades qui auraient présenté les symptômes de l’infection purulente ne devaient pas quand même succomber. — Pour être autorisé à modifier le pronostic mortel de l'infection purulente, que faut-il ? Un arrêt dans l’action de la cause morbide et une aptitude de lutte suffisante de la part des malades.

De cette remarque ressortent deux indications principales pour le traite= ment : diminuer, supprimer la source de l'infection, et fournir aux malades les éléments nécessaires à la lutte.

En discutant les théories de l'infection purulente nous avons, chemin faisant, passé en revue toutes les conditions de cette infection ; je n’ai donc plus qu’un résumé dogmaiique à vous présenter sur son étiologie.

Vous vous rappelez, messieurs, les considérations que je vous ai exposées, en commençant ces conférences, sur la disposition à faire du pus qui s’observe chez certains malades, et particulièrement chez les femmes récemment accouchées. Souvent, rien ne semble indiquer cette disposition spéciale ; mais chez la femme, pendant toute la durée de l'état puerpéral et surtout après l’accouchement, cette disposition purulente est plus marquée que jamais. Toate inflammation chez elle passe facilement à la suppuration; les péritonites, les pleurésies, les phlegmons, les arthrites en sont autant de preuves. Aussi, dans ces cas, si le système veineux prend part à l'inflammation, n'est-il pas rare de pouvoir constater la présence du pus dans les veines.

Une plaie est nécessaire pour qu’il y ait infection, et encore faut-il le plus souvent que des veines d’un certain volume aient été comprises dans la plaie : mais alors le phénomène primordial obligé est une phlébite avec possibilité du passage du pus dans le sang. Ce n’est que rarement que le pus est absorbé à la surface des plaies par de grosses veines; j’admets cependant que cette absorption grossière peut avoir lieu quelquefois dans les cas de suppuration de la plaie placentaire. Mais remarquez que, dans ce cas particulier, il y a une structure organique spéciale qui tient béants les sinus utérins. Encore ce mode d’absorption purulente me paraît-il devoir être exceptionnel ; car si les sinus étaient toujours béants, on devrait observer des hémorrhagies utérines. Je crois plutôt que, dans l'espèce, il y a inflammation des sinus, et que cette inflammation peut donner lieu à la phlébite infectante. Il faut cependant remarquer que, dans la majorité des cas, la plaie placentaire, dans les premiers jours qui suivent l'accouchement, est hérissée de petites saillies qui ne sont autres que les extrémités libres des caillots intra-veineux. Si vous étudiez les caillots avec soin, vous verrez qu’ils offrent une disposition singulière : leur longueur ne dépasse guère un centimètre ; l’extrémité placentaire est purulente , tandis que l'extrémité opposée, intra-veineuse, est cruorique; ces caillots sont adhérents à la surface interne des sinus, et retenus à l'extérieur par leurs rapports avec la surface placentaire.

À l’état normal, ces caillots sont éliminés dans leur portion placentaire, et absorbés peu à peu dans leur portion veineuse, en même temps que les vaisseaux diminuent de calibre sous l'influence de la contraction progressive et continue de la matrice. Mais si l’inflammation suppurative s'empare des

parois de quelques sinus, vous devrez craindre la phlébite utérine infectante.

Je vous ai déjà dit que ce qui se passe dans les sinus utérins, au niveau de la plaie placentaire, se montre aussi, mais d’une façon moins évidente (parce que les veines y sont moins nombreuses), à la surface d’une plaie qui sera éunie par première ou seconde intention. Dans le premier cas, il y aura phlébite adhésive, ou seulement épanchement de lymphe plastique suffisant pour

établir l'adhésion des parois veineuses. Si la plaie doit suppurer, au contraire, la phlébite est alors un phénomène nécessaire, et si la phlébite est elle-même suppurative au delà de le plaie, vous aurez toujours à craindre l'infection.

Vous savez, messieurs, que l’inflammation de la peau à laquelle on donne le nom d’érysipele a quelquefois pour siége, suivant Ribes, Neucourt et M. Velpeau, les plus fines radicules veineuses. Ribes avait déjà pensé que l'érysipèle pouvait être l’occasion de l’infection puralente; mais alors il fallait que la phlébite capillaire devint snppurative, comme cela s’observe quelquefois dans certaines ostéomyélites.

Vous savez aussi combien l’érysipèle des enfants nouveau-nés est fréquent dans les époques où l’on observe les épidémies dites de fièvre puerpérale. Be même l’érysipèle traumatique ou sportanéest surtout fréquent lorsque les plaies chirurgicales se compliquent d’infection purulente. Si, d’une autre part, om remarque non-seulement la simultanéité de l’érysipèle et de l’infection purulente, mais encore leur solidarité à une époque déterminée, n’est-on pas autorisé jusqu’à un certain point à rechercher s’il n’y a pas solidarité étiologique, et s’il n’existe pas dans l’atmosphère un principe, un germe morbide, qui, déposé sur la plaie ombilicale, de même que sur la plaie placentaire ou touté plaie chirurgicale, v manifestera sa présence en produisant ici la phlébite, Rà l’érysipèle avec ou sans infection purulente ?

Si nous admettons que la sérosité du pus normal modifiée par le germe, la spore morbifique répandue dans l'atmosphère, suffit à elle seule pour donner

lieu à l'infection purulente, cette matière séreuse pourra agir à la facon des

sérosités chargées d’un virus [variole, vaccin ou morve), et la plus petite plaie pourra sufire à l’absorption de ce poison nouveau.

La sérosité purulente peut-elle, une fois absorbée, donser naissance à linfection purulente ? La chose est probable, car, dans certaines observations recueillies avec grand soin, on n’a pu, à l’autopsie, trouver trace de phlébite en aucun endroit ; et cependant il y avait eu des symptômes d’infection et des abeès métastatiques. Dans ces cas, il faut supposer qu’il y a eu très-probablement absorption de la sérosité du pus à la surface d’une plaie, et que cette sérosité est devenue infectieuse en vertu de circonstances non déterminées, mais réelles.

Pourquoi, dans ces cas, ne pas admettre que la sérosité a été modifiée d'une certaine facon, qu’elle a subi l’action d’un principe analogue aux fermenis, et que, chargée alors de ce principe nouveau, elle a pu porter le mal dans toute l'économie ? Cette façon d’interpréter quelques faits permettrait de comprendre comment l'infection purulente peut sévir épidémiquement, et comment dans une même salle, à un moment donné, beaucoup d’amputés, grand nombre de nouvelles accouchées, succombent à l'infection purulente. Il faudrait croire encore que, dans l'atmosphère, il existe des germes spécifiques, susceptibles, à un moment donné et dans certaines conditions, d’engendrer Pinfection purulente, comme en d’autres lieux, en d’autres temps, d’autres germes donneront

naissance à la variole, à la scarlatine, à la morve, à la clavelée, au typhus, etc.

Les travaux de MM. Pasteur (1), Reveil (2), Chalvet (3 )et d’Eiselt fournissent matière à méditation sur la contagion sporadique, endémique et épidémique.

Si la sérosifé du pus peut faire l'infection purulente, on comprend qu’il n’y ait plus à tenir compte de la critique de P. Bérard, relativement à la nonabsorption da g/obule purulent. Quant à l'absorption rapide de la sérosité purulente, elle n’est douteuse pour personne, quand nous voyons chaque jour de vastes abcès Intra-articulaires disparaître en quelques heures et se manifester en d’autres endroits de l’économie. Et de plus, dans ce fait de métastase, n’avonsnous pas la preuve que la sérosité purulente peut faire le pus fout entier? car les abcès se forment en quelques instants, et nous ne pouvons admettre qu'il y ait eu transport du globule purulent lui-même, à moins qu’il n’ait été fragmenté et dilué dans le véhicule séreux. Dans le pus, en effet, il faut voir deux éléments, le globule et la sérosité; or, M. Ch. Robin, dans son mémoire sur l'anatomie et la physiologie des leucocytes, a démontré que le globule purulent n’est qu'un leucocyte, et que le pus emprunte sa nature à la sérosité du pus. C'est, ajoute cet auteur, au séram du pus qu’il faut attribuer les qualités infectieuses de cette humeur, et non aux solides qu'il tient en suspension (4).

Si l'absorption de la sérosité purulente peut être si rapide et susceptible de faire l'infection purulente, pourquoi celle-ci n’est-elle pas plus commune ? Dans les abcès ordinaires, il y a une modification organique spéciale des parois de Pabcès, cette modification a fait considérer ces parois comme étant de véritables membranes auxquelles on à donné le nom de membranes pyogéniques, avec la propriété, comme leur nom l'indique, de faire du pus en quantité variable et pendant un temps également variable ; mais ces membranes n’absor-

- bent le pus qu'après une digestion spéciale, qui fait que les éléments du pus ainsi tamisés n’ont plus de propriétés infectieuses.

Il n’en est point de même dans le cas d’abcès métastatiques proprement dits. Que voyons-nous, en effet? En quelques heures, le pus disparaît d’une cavité normale ou du tissu céllulaire pour se porter en un autre point de l'organisme ; dans ces cas, il y a migration, transport des éléments du pus, qui, déposés en un autre endroit, feront un abcès avec tous les caractères du pus, globules et sérosité. Et pourquoi n’en serait-il pas ainsi? Nous ne pouvons, en effet, admettre que, dans un point donné, le globule purulent se forme d'emblée avec ses noyaux et sa cellule. Il ne peut être que l’agrégat d'éléments qui se réunissent de façon à former la celiule purulente ; ou bien l’élément primitif, nucléole où noyau, a la propriété, en quelques in-

stants, de se faire cellule et de développer en lui-même deux, trois ou quatre

(1) Annales de chimie et de physique.

(2) Des désinfectants et de leurs applications à la thérapeutique. Paris, 1863.

(3) Des désinfectants et de leurs applications à la thérapeutique et à l'hygiène (Mémotres de l’Académie de médecine, 1863, t. XXVD).

(4) Journal de la physiologie, 1859, p. 62.

noyaux. Mais la cellule purulente est facilement décomposable ; elle peut se rompre en absorbant un excès de sérosité par endosmose, et alors les éléments des globules deviennent absorbables, puisqu'ils acquièrent des dimensions compatibles avec l'absorption capillaire. |

Mais, dans l'infection purulente, il n’y à point seulement des globules et de la sérosité. Nous avons vu que la phlébite suppurative et ulcérative rend compte d’un certain nombre de cas d'infection purulente, par mélange du pus en nature avec le sang; nous venons de voir que la sérosité, même du pus, peut aussi donner lieu à cette infection ; voyons donc, si dans les cas d’épidémie, nous ne pourrions pas demander à l’analyse de l'air les causes de cette épidémie. N°y aurait-il pas alors un principe, un germe, saisissable ou non, qui, porté sur une plaie, quelque petite qu’elle soit, puisse communiquer à Ja sérosité du pus des propriétés telles, que cette sérosité, d'abord normale, et nécessaire à toute cicatrisation, va devenir un poison susceptible d’infecter tout l'organisme ?

À d’autres époques, on aurait fait appel à la théorie des esprits vitaux, à celle des ferments, ou bien encore on aurait parlé de phénomènes catalytiques. — Aujourd'hui, toutes ces théories qui renfermaient une part de vérité, non démontrée matériellement, trouvent une confirmation presque saisissable dans les belles expériences de M. Pasteur. Les découvertes de ce savant sur Les corpuscules organisés qui existent dans l'atmosphère, surtout si nous les rapprochons des recherches de MM. Chalvet, Reveil et d’'Eiselt, nous

fourniront quelques considérations théoriques et pratiques sur l’étiologie de

l'infection purulente.

M. L. Pasteur, dans son examen de la doctrine des ferments et des généra-

tions spontanées, fut conduit à des conclusions entièrement différentes de celles qui avaient COUrS dans la science. I avait remarqué que toutes les fermentations proprement dites, lactique, butyrique, que la fermentation de l’acide tartrique, malique, de l’urée, etc., étaient toujours corrélatives de la présence et de la multiplication d'êtres organisés. — Selon M. Pasteur, les matières ne sont jamais des ferments, mais l'aliment des ferments. — Les

albuminoïdes ’où venaient ces êtres organisés ?

vrais ferments sont des êtres organisés. — D M. Pasteur rechercha si ces êtres n’existaient pas dans l'air atmosphérique, et analyser ce fluide composé, il disposa un appareil qui, en un temps déterminé, permettait de faire passer une grande quantité d'air sur un filtre spécial. Ce filtre, qui retenait toutes les poussières aériennes, végétales, animales m'était autre que du fulmi-cotou, pouvait être entièrement jange d'alcool et d’éther, et bientôt après la volatilisation a capsule que les poussières aériennes,

pour

ou minérales, dissous par un mé du dissolvant, il ne restait plus dans dont le microscope et la chimie pouvaient faire l’analyse.

On pouvait alors constater que la poussière ainsi cvellle contenatiie l’amidon, des spores de végétaux el des animaux réviviscibles. Bientôt l'étude permit «e reconnaître qu'il y avait diverses espèces de spores pour les fer-

mentations acétique, butyrique, et ces spores étaient reconnaissables à leur forme. — Dès lors, M. Pasteur put recueillir, en différents endroits et dans différentes conditions, des spores de natures diverses, et il les conserva dans des flacons disposés d’une certaine facon. Ces spores, pour se multiplier, furent ensemencées dans les liqueurs propres à leur développement, et entre autres dans une infusion composée de la manière suivante : eau pure, sucre candi, tartrate d’ammoniaque, cendres fondues ; et en deux ou trois jours on vit les spores se multiplier à l'infini.

Pour se multiplier ainsi, il faut que ces êtres organisés trouvent les éléments de nutriüon qui leur sont nécessaires. 11 faut que la plante rudimentaire emprunte du carbone, de l'azote, au mélange de l’infusion, et en échange elle rendra de l'oxygène qui, en s’unissant à d’autres éléments, fera des fermentations diverses. La spore est une cellule organisée, vivante, qui se nourrit, végète aux dépens des éléments qui l’environnent, de même pour le ferment ; mais pour que cette végétation ait licu, il faut certaines conditions déterminées du milieu dans lequel les germes sont plongés. Ces conditions une fois déterminées, vous pourrez avec les spores de ferment alcoolique, acétique, lactique, obtenir une fermentation alcoolique, acétique, lactique ; il y a donc des spores spéciales pour chaque fermentation.

La spore peut encore être considérée comme un être organisé qui, suivant son origine, et trouvant dans le milieu ambiant les éléments nécessaires à sa vie, à son développement, à sa multiplicité, sécrétera de Palcoo!, de l'acide acétique ou butyrique.

Voilà donc la grande théorie des ferments rapportée à une fonction organique ; tout ferment est un germe dont la vie se manifeste par une sécrétion spéciale.

Peut-être en est-il de même des virus morbides ; peut-être sont-ils des ferments qui, déposés dans l'organisme à un moment donné et dans certaines circonstances déterminées, se manifesteront par des produits multiples ? Ainsi le ferment varioleux fera la fermentation variolique d’où naîtront des milliers de pustules ; ainsi le virus morveux, ainsi le virus de là clavelée,

D’autres virus semblent agir localement ; mais, par la suite, ils n’en modifient pas moins tout l’organisme ; ainsi la pourriture d'hôpital, la pustule maligne, les érysipèles contagieux, Ne peut-on admettre, en ces circonstances, que le ferment ou matière organisée de ces virus sera transporté ici par la lan cette, à par l'atmosphère ou des pièces de pansement?

. L'analyse chimique, le microscope, ne démontrent-ils pas dans l'air des salles d’hôpitaux l'existence de poussières morbides ? M, Chalvet, dans ses recherches intéressantes sur les causes d’insalubrité nosocomiale, n’a-t-il pas démontré qu'à l'hôpital Saint-Louis l'analyse de l'atmosphère fournissait une grande quantité de corpuscules d’'amidon ; qu'ailleurs, sur les murs, les châssis des fenêtres, les rideaux des lits, ou retrouvait, avec l’aide du microscope, une grande quantité de matières orgahiques putrescibles? Ne vous a-t-il pas dit, et TROUSSEAU, 2° édit, — 1, 4

nous avons pu dernièrement vérifier cette remarque, que les pièces de pansement, revenues des blanchisseries, étaient encore souillées de détritus organiques, de graine de lin, et de taches qui rappelaient l’usage auquel elles avaient servi? Ces linges maculés de sang et de pus altéré ne peuvent-ils pas être des véhicules de la contagion ? Ne savons-nous pas que l’on conservait autrefois le vaccin sur des fils de lin ou de coton ? Supposez que des linges souillés aient servi au pansement des varioleux, et voyez quelle peut être la conséquence de leur emploi.

M. Chalvet à rappelé aussi «que la vapeur d’eau condensée auprès d’un foyer de suppuration, avant la dissémination des miasmes, est fortement chargée de corpuscules irréguliers, en tous points semblables à du pus desséché ? Il n’est pas rare non plus d’y rencontrer aussi quelques fragments de matière colorante du sang (1). »

Eiselt (de Prague) avait vu des petites cellules de pus dans une salle où sévissait une épidémie d’ophthalmie purulente.

A ce sujet, M. Chaivet rapportant le résultat de ses expériences, nous dit :

« L’atmosphère nosocomiale a cessé d’être un mot vide de sens ; elle diffère si essentiellement de l'air pur, qu’il n’est plus permis de ne pas en tenir compte. Dès 1860, j'eus l'occasion de voir ies expériences de M. Reveil, cité par M. Devergie, et je constatai de la manière la plus positive la présence des corpuscules orgauiques sur les toiles de platine de l’appareil construit par ce savant chimiste. On y voyait principalement des cellules et des débris de cellules épithéliales, des corpuscules de formes diverses, jaunissant sous l’influence de l'acide nitrique, des brins de charpie chargés eux-mêmes de ces corpuscules organiques.

» Dans une circonstance particulière, nous avons vu avec M. Kallmann, dans ie laboratoire de M. Reveil, des débris organiques incrustés d’une substance granuleuse qui a donué les réactions du cuivre. Les poussières de cette observation avaient été recueillies dans une salle d’ophthalmie où lon faisait largement usage des cautérisations au sulfate de cuivre,

» Des poussières recueillies par l’époussefage sur les murs de la salle Saint- Augustin, service de M. Richet, à Saint-Louis, m'avaient donné 36 pour 100 de matières organiques dans une première analyse, Ces mêmes poussières, prises à une autre époque, ont été analysées dans le laboratoire de M. Reveil et ont donné 46 pour 100 de matières organiques, consistant surtout en cel: lules épithéliales, exhalant l'odeur de la corne par la calcination.

» Lorsqu'on humecte ces poussières, elles ne tardent pas à exhalef une forte odeur de putréfaction. Nul doute que cette vaste couche de poussières mixtes qui rêvet les murs si rarement blanchis des salles des anciens hôpitaux; ne puisse donner naissance à des gaz susceptibles de favoriser le transport dans l'air de corpuscules qui jouent peut-être un rôle important dans la constitution

(4) Mémoires de l'Académie impériale de médecine, Paris, 1863, t. XXVIÏ,

de l’atmosphère nosocomiale. C’est dans le but d’étudier les éléments qui contibuent à vicier l'air que j'ai entrepris plusieurs séries d'expériences que je complète actuellement. »

Ges faits ne portent-ils pas en eux un grand enseignement ?

De tout temps, il est vrai, on a été disposé à accorder une grande part au transport des molécules morbifiques dans les endéimies et les épidémies, mais on ÿ avait été conduit par le raisonnement et non par l'examen direct de l'atmosphère. Et je ne saurais {rop vous engager à faire votre profit de la recommandation de M. Pasteur, lorsqu'il dit que « il y aurait un grand intérêt

» à multiplier les études sur ce sujet, et à comparer dans un même lieu avec » les saisons, dans des lieux différents à une même époque, les corpuscules » organisés disséminés dans atmosphère, Il semble que les phénomèncs de » contagion morbide, suriout aux époques où sévissent des maladies épidé- » miques, gagneraient à des travaux poursuivis dans cette direction, »

Pardonnez-moi, messieurs, cette digreësion apparente. Mais ne nous fournitelle pas des considérations utiles sur létiologie des maladies? fl peut exister dans l'atmosphère, à un moment donné, et dans des circonstances que l'avenir déterminera, des germes morbides qui nous permettront de saisir la cause des maladies endémiques et épidémiques.

Mais ces germes ne se développeront point avec la même facilité sur tous les malades, parce qu'il est des conditions de réceptivité qui peuvent varier à l'infini ; il en est des malades comme de certains terrains qui n'acceplent point certains germes. Les vents ont répandu dans toute une contrée les mêmes graines, ct, cependant, la graine ne lève pas partout : ici le terrain était irop humide, là trop desséché ; en cet endroit d’autres germes s'étaient déjà déve- Joppés et étouffaient le germe nouveau; ou bien la graine lévera en tout lieu où la graine tombera ; mais il y aura trop de lumière, trop de chaleur ; Rà trop d’abaissement ou d’élévation de température: alors la même plante ici s’étiolera ; là, au contraire, se développera avec une grande activité et une grande puissance.

De même, pour les germes et les ferments morbides, il leur faut des conditions individuelles favorables à leur développément. Et lorsque le médecin ne peut détruire les causes morbides, il doit, lorsqu'il est averti de l'existence de la cause par ses effets, mettre l'individu menacé ou déjà frappé dans les conditions de résistance au développement du mal.

L'infection purulente peut-elle être prévenue, peut-elle être enrayée dans sa marche ? Avant de résumer l'exposé doctrinal de cette infection et de vous parler des ressources de la thérapeutique, je veux vous rappeler quelques notions sur l’état du sang dans cette affection.

Le sang, chez les malades qui sont affectés d'infection purulente, présente dés caractères particuliers. Les autopsies avaient démontré que le liquide sanguin avait souvent uné coloration brun chocolat : que, en diflérentes parties du système veineux et surtout dans le cœur droit, il existait des Caiots

6h DE L'INFECTION PURULENTE PUERPÉRALE.

cruoriques, de consistance poisseuse, et au milieu desquels on rencontrail de petits amas de matière blanchâtre que l’on pouvait confondre avec de la fibrine coagulée. Grand nombre d’observateurs ne doutaient guère que ces modifications dans la consistance et la coloration du caillot, post mortem, ne fussent dues à la présence du pus dans le sang. Plus tard, M. Donné, puis M. Boucbut, publièrent des observations où ils établissaient que dans l'infection puruiente on pouvait reconnaître la présence du pus dans le liquide sanguin ; ils avaient décrit, en effet, des corpuscules identiques par lenr dimension et leur aspect microscopique avec le globule purulent proprement dit. On admettait alors que la présence du pus pouvait être quelquefois constatée dans le sang, mais que ces recherches étaient souvent infructueuses.

Plus tard, le doute fit des progrès, et quelques micrographes établirent que les prétendus globules n'étaient autre chose que les globules blancs du sang qui, dans certaines circonstances, se réunissaient el se déposaient, posé m07tem, en petites masses dans les caillots sanguins.

L'examen du système veineux, dans les cas d'infection purulente à la suite de l'accouchement, nous permit de constater, comme cela avait déjà été fait dans les cas de phlébite suppurative, que le sang des veines enflammées avait une couleur chocolat, analogue à la coloration du sang des malades affectés de leucémie ; et cette coloration devenait de moins en moins marquée à mesure que l'on s’éloignait du foyer purulent pour se rapprocher du cœur.

Plusieurs fois, nous pûmes voir Île pus mélangé au sang dans les veines hypogastriques, iliaques primitives, et jusque dans la veine cave inférieure, et cela, notez-le bien, sans qu’il y ait eu caillot oblitérateur,

D'autres fois, ce mélange de pus, vérifié par l'examen microscopique, existait dans les veines ovariques, et nous l’avons montré dans la veine ovarique gauche jusqu’à son abouchement dans la veine émualgente correspondante. Si bien que, depuis les veines utérines remplies de pus jusqu'à la veine cave inférieure ou jusqu’à la veine émulgente, on suivait, pour ainsi dire pas à pas, la décroissance successive de la coloration spéciale. Alors, si nous examinions au même moment, le sang que nous supposions contenir du pus et le liquide purulent des phlébites suppuratives observés sur le même sujet, le microscope nous démontrait des globules purulents en tout identiques dans les deux cas; seulement ces globules devenaient de moins en moins nombreux à mesure que le sang examiné appartenait à des parties de plus en plus éloignées de la source purulente, — Hunter avait déjà fait cette remarque.

L'examen du sang, post morlem, ne laissait donc aucun doute dans notre esprit, et nous étions convaincus que, dans le sang des malades qui avaient succombé à l'infection purulente, on pouvait retrouver, après la mort, le sang contaminé par le pus en proportions variables, Nous fimes plus, après avoir pris connaissance du savant mémoire de M. Ch. Robin sur l'anatomie et la physiologie des leucocytes, nous demandâmes à l'examen microscopique du sang ante mortem la confirmation des faits énoncés par le savant histologiste.

M. Ch. Robin, dans son travail, conclut que les globules blancs peuvent se former dans toutes les parties de l'organisme et que le leucocvyte ne diffère point du globule purulent. En effet, pour M. Robin, les leucocytes donnent au pus sa couleur, mais non sa nature, laquelle serait due au fluide qui en compose la partie principale, Ce ne sont point les leucocvtes qui caractérisent essentiellement le pus, mais le séruun.

Dans celte assertion, deux faits ressortent surtout, à savoir : l'identité du globule purulent ou du leucocyte, puis l'importance accordée par M. Robin au sérum qui fait la nature du liquide purulent.

Examinons ces deux faits :

1° N’existe-t-il aucune différence entre le globule purulent et le leucocvte ? Personne plus que moi n’est disposé à reconnaître l'autorité bien méritée que l’on accorde à tous les travaux de M. Robin ; nous savons avec quelle conscience, avec quel patient labeur sont étudiés par lui tous les faits sur lesquels doivent s'appuyer les lois générales qu’il a posées en histologie. Cependant, je dois à la vérité, et M. Robin sera le premier à me le pardonner, de dire que, depuis la lecture de son important mémoire sur les leucocytes, j'ai plusieurs fois examiné le sang des malades qui étaient affectés des maladies dans |

lesquelles M. Robin a signalé la fréquence et l'identité comparative des leucocytes, et que j'ai rencontré quelquefois des différences très-tranchées que je ne puis passer sous silence : ainsi, dans l’état puerpéral, dans le cas de variole confluente et discrète, dans les cas de cachexie palustre et d'infection purulente.

Chez tous les malades qui ont servi à cette étude comparative, le sang a été recueilli sur des plaques de verre, après avoir piqué l'extrémité de l'un des doigts de la main, et chaque fois l’examen microscopique a été fait immédiatement près du lit du malade. Voici le résultat de notre observation.

Chez un petit enfant qui présentait cliniquement tous les symptômes de la leucocythémie à forme hémorrhagique, nous avons constaté un très-grand nombre de gros globules blancs, 27 à 30 globules blancs pour chaque préparation, chacun de ces leucocvytes était fixé sur le champ du microscope et mesurait 10, 12 et 13 millièmes de millimètre au micromètre de Nachet, avec un grossissement de 580 diamètres. Ces leucocytes étaient formés d’une cellule renfermant un grand nombre de noyaux. Les globules rouges avaient leur forme et leur dimension normale, 6, 7 millièmes de millimètre.

Chez plusieurs malades affectés de variole, le sang a été examiné au moment de l’éruption et pendant la période de suppuration. Dans ces cas, nous trouvions des globules purulents identiques par leurs dimensions et leur aspect avec les globules purulents recueillis dans les pustules ; ces globules ne mesuraient que 6, 7, 8 millièmes de millimètre ; ils étaient au nombre de 6, de 8, de 12 dans le champ du microscope, et c'était à grand’peine que nous constations sar quelques-unes des préparations 1 ou 2 globules blancs de 40 à 42 millièmes de millimètre,

Chez une femme qui succomba après avoir présenté les symptômes de l'infection purulente, l'examen du sang fait avant et après la mort nous montra grand nombre de globules puralents dans le sang, tandis qu'il n'existait que peu de gros globules blancs. — 1 n’est pas nécessaire de multiplier le résumé d’autres observations analogues faites dans les mêmes circonstances, nous voulons seulement faire remarquer que nos recherches nous ont paru établir que, dans certains cas, il v avait des globules purulenñts proprement dits, tandis que les gros globules blancs étaient en plus petit nombre,

Nous devons cependant ajouter que, dans d’autres recherches, nous avons observé un plas grand nombre de globules blanes, soit chez les varioleux, soit chez les femmes affectées d'infection purulente. À quoi tenaient ces différences? Nous l’ignorons. Faudrait-il croire que la structure du globule blanc et du globule purulent étant la même, il n'y a point à tenir compte des dimensions de ces globules, dimensions qui sont relativement considérables ? Peut-être les réactions chimiques nous eussent-elles montré d'autres différences ?

2° L'importance accordée par M. Robin au sérum nous paraît devoir être prise en grande considération. Cette importance est déjà manifeste pour le pus virulent de la variole, de la morve, etc., dont les différences spécifiques ont été démontrées par l’inoculation. Ces différences existent aussi assurément pour Île pus de bonne et de mauvaise nature, c’est-à-dire pour celui dont l'absorption de la sérosité est suivie ou non suivie d'infection générale. Les considérations dans lesquelles nous sommes entré, et sur lesquelles nous reviendrons, à l’occasion des plaies modifiées par les germes ou spores spécifiques, semblent prouver que ces’ différences existent, mais elles ne peuvent être démontrées que par les conséquences si différentes de l'absorption de la sérosité qui fait l'infection dans quelques cas, et qui au contraire, dans d’autres cas, paraît n'avoir aucun résultat infectieux.

La sérosité du pus dans l'infection purulente a-t-elle la propriété de trans-' former le sang en pus ? Il n’est pas besoin de rappeler ici les assertions d'Hippocrate, de Galien, de Van Swieten, de de Haen, etc. ; pour tous ces observateurs, le pus répandu dans l'organisme engendre le pus aux dépens de nos humeurs; mais si l'on remarque l'extrême rapidité avec laquelle le pus est répandu dans tout l'organisme lorsqu'il n’y a point de phlébite suppurative, on sera bien obligé, ce nous semble, d'accorder une part très-grande à l'absorption de la sérosité dans la formation des abcès multiples.

Peut-être ai-je trop insisté pour la démonstration de chacune dés hypothèses qu’on a faites à propos de l'infection purulente? J'ai hâte, messieurs, de vous présenter sous forme de résumé la doctrine qui me paraît le mieux conciliable avec les faits divers qui doivent être rattachés à cette maladie générale.

L’infection purulente est le résultat de l’intoxication du sang par le pus.

DE L'INFECTION PURULENTE PUERPÉRALE. 6h17

Le plus souvent le pus, pour produire l'infection purulente, est fourni par une phlébite suppurative, quelquefois, et cela dans des conditions spéciales de tissu, le pus peut passer directement dans les sinus et plexus veineux, sans que ces derniers aient été le siége d’une inflammation suppurative ; ce mode de passage du pus dans le sang peut encore avoir lieu lorsqu'une plaie voisine d’une veine ulcère cette veine, et peut ainsi y déverser le pus.

Quelquefois encore lulcération des parois artérielles, et en particulier de l'aorte ou des valvules sigmoïdes, peut être la source de l'infection purulente, comme cela a été démontré par M. le docteur Leudet (de Rouen), dans un mémoire récemment publié par les Archives. Et notez que, dans cette catégorie de faits, la symptomatologie et l'anatomie pathologique ne pouvaient laisser de doute sur la nature de l'infection générale. (Je distingue, bien entendu, ces faits de ceux qui pourraient être la conséquence de la rupture de certains kystes athéromateux et fibrineux qui se rencontrent quelquefois dans l'aorte descendante. Dans ces derniers cas, on n’observe point les symptômes de l'infection purulente, mais bien les phénomènes qui sont la conséquence de la migration de la fibrine ou de corps étrangers dans la circulation artérielle, phénomènes qui sont ceux de l’embolie artérielle et pourront, conséquemment, se traduire par des gangrènes ou des ramollissements de siége et d'étendue variables.) |

Enfin, bien que l'infection purulente soit le plus fréquemment la conséquence de la phlébite suppurative, je crois que, dans certaines épidémies d'infection purulente, il nous faut rechercher la cause de l'épidémicité, non dans l'encombrement, comme le voulait M. Tessier, mais dans un état spécial de l’atmosphère renfermant, à un moment donné, des globules purulents altérés qui, en se déposant sur la plaie, source nécessaire, obligée de linfection, agiraient de telle sorte que la sérosité du pus de cette plaie serait modifiée d’une façon spécifique, génératrice de l'infection générale. :

La sérosité de la plaie, ainsi modifiée, pourrait être comparée, dans son action prochaine ou éloignée, à une matière virulente.

C'est là, messieurs, une hypothèse qui, peut-être, n’a point encore été émise, et qui ne peut guère être démontrée que par l’analogie que l'infection purulente présente en certaines circonstances avec les maladies virulentes inoculables. Un germe morbifique répandu dans l'atmosphère serait déposé sur une plaie ; puis, après un temps d’incubation variable, et nécessaire à la modification du sérum purulent de la plaie, on verrait apparaître les premiers symptômes de l'intoxication générale : frissons répétés, réaction générale, et secondairement les manifestations multiples de l'infection dans les parenchymes et les cavités séreuses. Dans ce cas, le pus local ferait le pus général en agissant sur la sérosité par catalyse ou à la façon des ferments. C'est là, je le répète, une hypothèse que je n’émets que pour rendre compte des épidémies d' infections purulentes.

Je sais que plusieurs objections peuvent être faites à cette supposition théo-

rique ; on peut dire que la sérosité purulente inoculée ne fait point ordinairement l'infection ; mais, d’un autre côté, vous savez tous que l'infection est souvent la conséquence de piqûres anatomiques, surtout lorsque cette piqûre, est faite avec des instruments qui ont servi à la dissection de sujets morts d'infection purulente ou putride. Le pus fait le pus, la putridité fait la putridité, comme la variole, la syphilis, la morve font la variole, la syphilis et la morve.

Seulement, pour que le pus fasse le pus, il faut un pus d’une certaine nature, et c'est dans la sérosité de ce pus qu'il faudra désormais chercher les différences spécifiques, de même que c’est dans la sérosité et non dans le globule du pus virulent que réside la spécificité virulente, Tout pus a un élément commun, le globule blanc; tout pus a un élément spécial, et ce dernier est dans Ja sérosité. Ce principe spécial de la sérosité, nous ne le connaissons pas : ce que nous devons craindre, c est qu'il ne soit absorbé, Pouvons-nous luiopposer une barrière et tarir ainsi la source de l'infection ?

Me voici conduit, messieurs, à vous parler du traitement de l'infection purulente. Ce traitement présente deux grandes divisions naturelles. Il devra être préventif ou curatif, et varier, dans l'un et l’autre cas, suivant la source supposée de l'infection. Je suivrai ici l'ordre que j'ai adopté dans mes conclusions sur la doctrine de l'infection purulente,

J'ai dit que, en général, la source la plus commune de l'infection était la phlébite suppurative; le chirurgien devra donc éviter, autant que possible, toute cause de phlébite; la cause la plus commune étant l’action du bistouri, il devra employer le bistouri le plus rarement possible, et lui préférer l’écrasement, l’arrachement ou la cautérisation, l’expérience prouvant que ces sortes de plaies ne sont qu’exceptionnellement suivies de phlébites et d'infection consécutive. La ligature des veines est aussi une cause d'infection purulente, et doit être évitée avec grand soin.

Une fois la phlébite reconnue, si l’on à à craindre la suppuration de la veine, si déjà les premiers frissons ont dévoilé le commencement de l'infection, peut-on agir sur ces veines? Bonnet, de Lyon (1), et, plus tard, M. le docteur Follin ont encore, dans ces cas de phlébite suppurative, recommandé l'application des caustiques sur la plaie; lexpérience clinique n’a point jugé ce mode de traitement de l'infection purulente au début; cependant M. Follin rapporte, dans son 7raité de pathologie externe, deux observations où l’infection purulente semble avoir été enrayée par l'application des caustiques. Ces faits, s'ils étaient plus nombreux, devraient être pris en grande considération, et comme la cautérisation, en pareille occurrence, ne peut être d’aucun danger pour le malade, nous pensons qu’elle doit être conseillée contre un péril aussi grand que celui auquel expose l'infection purulente, Ici l’action

(4) Sur la cautérisation considérée comme moyen de guérir la phdébite et l'infection purulente (Gazette médicale de Paris, avril 1843).— Philipeaux, Traité pratique de la cautérisation d'après l'enseignement clinique de M. le professeur A, Bonnet. Paris, 1856.

du caustique, en substituant à l’inflammation suppurative une inflammation adhésive de la veine, a-t-elle tari la source du pus? Ou, au contraire, l’action du caustique, d’abord toute mécanique, a-t-elle par la rétraction des tissus cautérisés oblitéré les veines enflammées et mis obstacle au passage du pus dans le torrent circulatoire, à la façon d’une ligature ?

Breschet à encore conseillé la compression méthodique sur le trajet d’une veine enflammée, pour meitre une barrière au passage du pus dans le sang. Je ne sache pas que cette idée ait été souvent mise er pratique, et j'avoue que je ne vois rien en elle d'irrationnel. Enfin, aujourd'hui où les travaux de Aran el des accoucheurs nous ont démontré l'action thérapeutique du seigle ergolé sur les hémorrhagies capillaires en général, et les hémorrhagies atérines en particulier, ne serions-nous pas autorisés à conseiller l'administration du seigle ergoté dans les limites de la prudence ? Si l’ergot à une action antihémorrhagique, par cela même qu’il détermine et maintient la contraction des fibres musculaires des vaisseaux, pourquoi ne pas mettre à profit cette action contractile pour arrêter la progression du pus dans les capillaires et pour arrêter son passage dans les sinus utérins ? |

En effet, dans cette théorie de la phlébite purulente, que faut-il pour enrayer l'infection ? un temps d'arrêt suffisant pour permettre la formation d’une phlébite adhésive ou coagulante, Aussi tout doit-il être tenté pour l'obtenir, soit par compression directe soit par compression indirecte. On peut donc conserver quelque espoir d’être utile en pareil cas; mais on doit confesser son impuissance quand l'infection purulente est due à une aortite ou à des abcès du cœur.

J'ai fait, messieurs, une grande part à la phlébite suppurative dans la pro duction de l'infection purulente ; j'ai réservé une autre part plus grande peutêtre à l'absorption de la sérosité purulente. Avec M. Ch. Robin, je crois que le caractère spécifique du pus est dans le sérum du pus ; j'ai, de plus, émis l’opinion que cette sérosité puisait, à un moment donné, sa puissance nuisible dans les conditions atmosphériques. Alors, empruntant aux travaux de M. Pasteur sur les ferments, sa théorie des spores végétales, je l'ai transportée dans le domaine de la pathologie; je me suis demandé si dans l’air de nos salles d’hôpitaux, si dans l'air qui enveloppe nos grandes cités, l'analyse physique ne nous démontrerait point la présence de germes morbifiques analogues aux sporules végétales et qui, comme elles, ne réclameraient pour se multiplier à l'infini et produire l'infection, qu’une occasion, des plaies et les conditions individuelles favorables. J'ai appuyé mon hypothèse des expériences de MM. Eiselt, Reveil et Ghalvet qui nous apprennent que, dans les hôpitaux, l'atmosphère qui environne les lits des malades renferme des globules de pus, des brins de charpie infectés de matières putrides.

En pareil cas, messieurs, il me semble que la thérapeutique doit se proposer pour but la destruction des germes infectieux. Or, de même que les spores végétales mourront sur place si elles n’ont un milieu qui soit propre à leur dé-

veloppement et à eur multiplication, ainsi les spores morbides resteront impuissantes si on les anéantit au moment où elles se déposent sur la plaie, ou si l'on modifie cette plaie, de telle sorte qu’elles tombent en un terrain stérile. Alors la cautérisation, en substituant une inflammation déterminée, variable suivant les agents caustiques, ou en brûlant les spores elles-mêmes, peut détruire la cause infectante. C’est ainsi que la diphthérite, cette inflammation spécifique de la peau et des membranes muqueuses, est souvent modifiée et anéantie par des agents thérapeutiques spéciaux, tels que le tannin, les acides, ou de simples corps gras, la glycérine, qui n’agissent alors qu’en empêchant le contact de la matière morbide avec de nouvelles surfaces qui allaient être envahies ; c'est ainsi encore que les virus et les venins les plus subtils sont détruits par une cautérisation pratiquée immédiatement après leur inoculation : par exemple le virus de la syphilis et de la rage ou le venin des serpents.

Ce n'est pas ma tâche de vous entretenir longuement des divers moyens destinés soit à neutraliser les germes d'infection, soit à modifier le support où ils pourraient se développer. Je crois cependant que l'hygiène nosocomiale a beaucoup à faire à ce sujet. Je crois aussi qu’il est bon de soustraire autant que possible toute plaie au contact de l'air et de la mettre dans les conditions d'une plaie sous-cutanée, mais vous pourrez toujours agir sur la plaie et la rendre impropre à la réceptivité morbide. Peut-être les cicatrisations rapides obtenues sous l'influence de certains gaz, l'acide carbonique, l'azote, comme cela a été établi par les expériences de MM. Demarquay, Leconte et Duméril, sont-elles dues à la privation de l'air. Je vous ai dit quelle était l’action bienfaisante de la cautérisation sur toute plaie de mauvais aspect et sa valeur au début des symptômes de l'infection purulente. Je n'insisterai pas davantage, laissant cette tâche au professeur de clinique chirurgicale,

Le feu est peut-être le meilleur moyen préventif de l'infection purulente, et, sans vouloir amoindrir en quoi que ce soit la grande autorité chirurgicale d'Ambroise Paré (1), je dois, ainsi que le disait M. le docteur Maisonneuve, dans ses Lecons sur les progrès de la chirurgie moderne, faire remarquer que la ligature artérielle, substituée au procédé barbare de la cautérisation des plaies d'amputation, n'est peut-être pas à l'abri de tout reproche en tant que cause d'infection purulente. La ligature entretient la suppuration des plaies, et cela toujours dans le voisinage des gros troncs veineux, de sorte qu’elle peut devenir une cause directe de phlébite suppurative. Nous laissons à d'autres le soin de vérifier si, avant la découverte d’Ambroise Paré, les symptômes de l'intoxication par le pus étaient aussi fréquents que de nos jours.

Dans une autre conférence, je vous ai fait remarquer que l’érysipèle des nouveau-nés et que l’érysipèle dans les services de chirurgie n'étaient jamais si nombreux qu’en temps d’épidémie de fièvre puerpérale. Cette remarque est aujourd'hui confirmée par l'expérience de tous. Je vous ai dit encore

(1) Œuvres d’Ambroise Paré, édition Malgaigne. Paris, LOAU, TUE, pau:

qu'on ne saurait maintenir, en pathologie, la division qui avait été faite de l’érysipèle en médical ou spontané, et en chirurgical ou traumatique, attendu que tout érysipèle est traumatique, c’est-à-dire qu'il n’en est point qui ne commence par une plaie. Interrogez attentivement vos malades, et vous apprendrez que tous ceux qui ont un érysipèle prétendu spontané avaient auparavant quelque plaie dans le pharvax, sur les amygdales, sur la muqueuse buccale où nasale, on encore une écorchure, une gerçure au pourtour des lèvres, des narines, un eczéma du conduit auditif ou des croûtes dans le cuir chevelu. Beaucoup avoueront même qu’ils ont irrité ces plaies avec l'ongle ou autrement. D'autres ajouteront encore que, avant d’avoir la figure enflée, ils avaient des grosseurs sous l’angle de la mâchoire ou en quelque point de la tête, c'est-à-dire des adénites symptomatiques de la plaie qu'ils avaient irritée. Il ÿ avait donc eu plaie, et c’est de la plaie qu’est parti l'érysipèle; cependant, toute solution de continuité n’aboutit pas infailliblement à l’érysipèle, et depuis longtemps, peut-être, ces mêmes malades avaient de petites plaies tandis que l'érysipèle ne s’est montré qu’à une époque déterininée. Il est de plus très-remarquable que ces érysipèles ne sont presque jamais isolés ; au contraire, ils se manifestent à la facon des épidémies, et, tout à coup, on voit entrer dans les hôpitaux en grand nombre des malades affectés d’érysipèle, en même temps que celui-ci devient si fréquent dans les salles, que les chirurgiens suspendent toute opération ; que les enfants nouveau-nés sont atteints d'érysipèle débutant le plus souvent autour de la plaie ombilicale, et qu'enfin les mères de ces enfants succombent après avoir présenté les symptômes de l’injection purulente. | | | Lorsque l'on rapproche ces faits, leur époque d’apparition, leur gravité simultanée, on ne peut pas ne voir là qu’une coïncidence, et l’on doit rechercher s’il n’existe pas, entre ces faits différents dans leur mode de manifestation, une solidarité étiologique. Gette solidarité morbide semble indiquée par la gravité de la maladie, qui diminue ou augmente parallèlement pour l'érysipèle et l'infection purulente, ces deux maladies sévissant un temps égal, dans la même salle, le même hôpital ou la mêmé ville. Que si, maintenant, nous remarquons que l'infection et l’érysipèle ont pour cause nécessaire une plaie, et que, dans l’érvsipèle, Ribes, Neucourt et autres ont souvent constaté la phlébite capillaire, ne pouvons-nous pas croire qu’un même élément morbide est venu se déposer sur la plaie, ici pour faire l'infection purulente en affectant les grosses veines, à l’érysipèle en affectant les veines capillaires. Et, pour compléter la parenté morbide déjà soupconnée dans la cause de chacune de ces affections, ne voyons-nous pas des érysipèles dits malins ou de nature mauvaise se terminer par infection purulente, avec abcès métastatiques, comme l'ont déjà indiqué Sanson, Blandin (1), Ribes, ét Lepelletier ? Pour ces

(1) Thèse inaugurale. Paris, 1824, n° 9246. — Dictionnaire de médecine et de chirurgie pratiques. Paris, 4829, t. If, article AmpuTATION.

auteurs, en effet, l’érysipèle ne serait le plus souvent qu’une phlébite capillaire susceptible de s'étendre aux veines sous-cutanées et pouvant ainsi se compliquer des accidents infectieux de toute phlébite suppurative,

J'ai insisté sur ces rapports de l’érysipèle avec la phlébite et l'infection purulente parce que ces trois états morbides, qui ne sont peut-être que des degrés d’une inflammation du tissu veineux, reconnaissant, à un moment déterminé, une même cause épidémique et une condition obligée qui leur est commune, une plaie, pourront être modifiés dans leur évolution pathologique par des moyens topiques de même ordre, s'adressant à la plaie ou au germe déposé sur la plaie.

Jusqu'ici, messieurs, préoccupé encore de l'importance que l’on doit accorder à la source de l'infection purulente, je vous ai entretenus principalement du traitement topique, et je vous ai montré les avantages que l’on pourrait retirer en agissant directement sur la plaie ou indirectement sur les veines. Est-ce à dire qu'il faille négliger d’autres moyens thérapeutiques qui, en s'adressant à l'organisme tout entier, pourraient provoquer des crises salutaires et relever, puis soutenir les forces du malade? Je vous ai déjà dit qu'il n’y a point de spécifique à opposer à l’infection purulente ; le sulfate de quinine peut s'adresser avec succès à l'élément intermittence dans les frissons; mais pas plus que l’alcoolature d’aconit, il ne peut enrayer la marche de l'infection tant que du pus continue à être mêlé au sang. Les efforts du médecin doivent avoir un autre but: Étudier les procédés employés par la nature médicatrice dans les cas de guérison spontanée et tâcher de l’imiter ou, mieux encore, de la seconder dans les efforts qu’elle tente pour éliminer le principe morbifique. En vous traçant le tableau ct la marche de l'infection purulente, je vous ai rappelé que beaucoup de malades avaient des sueurs visqueuses, profuses, et des diarrhées abondantes; je vous ai rappelé que la sueur et la diarrhée présentaient en ces circonstances des caractères plus faciles à constater qu'à décrire ; mais dont le caractère dominant est une odeur spéciale. On peut considérer ces évacuations cutanées ou intestinales comme des crises ; et l’on doit les favoriser par les sudorifiques et les purgauifs ; peut-être alors sera-t-on assez heureux pour obtenir des résultats favorables analogues à ceux de Sanson et de Vidal (de Cassis). En même temps, il est bon d’avoir recours à des boissons stomachiques, légèrement excitantes, et de placer les malades dans les meilleures conditions hygiéniques.

Je veux terminer ces conférences par des conclusions qui fixeront, je l’espère, dans votre esprit, la doctrine éclectique que je vous ai exposée sur l'infection purulente.

Il n’y à point d'infection purulente sans plaie.

La plaie en est la condition nécessaire, obligée.

‘Toute plaie peut avoir pour conséquence une phlébite suppurative.

La phlébite suppurative déverse le pus en nature dans le torrent circulatoire. Elle le fait peut-être d’une facon continue, bien que l'intermittence

des frissons semble indiquer que l’intoxication n’a lieu que d’une facon intermittente.

L'infection purulente peut encore avoir son origine dans les abcès des tuniques aortiques et du cœur. — Cette cause d'infection est rare.

La phlébite capillaire peut produire l'infection en faisant du pus ; mais, dans les épidémies d'infection purulente, la sérosité des plaies, modifiée d’une façon spéciale par les conditions atmosphériques, peut être absorbée par les vaisseaux capillaires sans qu’il soit besoin d’oscules ou d’érosions vasculaires, et l’infection est la conséquence de cette absorption. Ze sérum du pus agit alors 4 la facon des sérosités virulentes inoculables.

Deux indications principales doivent être remplies pour prévenir ou enrayer l'infection.

La première consistera à agir sur les plaies pour empêcher la phlébite suppuralive ou mettre obstacle à l'absorption de la sérosité infectante.

La seconde indication aura pour base la marche de l'infection, l'étude des crises, et l'application des moyens propres à favoriser et à entretenir ces crises médicatrices.

Enfin, le médecin devra placer les malades dans les conditions hygiéniques les plus favorables et leur permettre ainsi de lutter assez longtemps pour triompher de l'infection.

654 PHLEGMATIA ALBA DOLENS.