VERTIGO À STOMACHO LÆSO. LS

Tels sont les phénomènes qui, se reproduisant d’une facon habituelle, à la plus petite occasion et même sans cause occasionnelle, préoccupeut tellement ceux qui en sont tourmentés, qu'’oubliant pour ainsi dire les autres accidents qu'ils éprouvent du côté de l'appareil digestif, ce sont les seuls qu'ils accusent, c'est uniquement sur eux qu’ils appellent l'attention du médecin. Vous l’avez vu, notre femme de la salle Saint-Bernard, deux autres individus de la salle Sainte-Agnès, dont j'aurai à vous rappeler tout à l'heure les observations, ne nous ont tout d’abord parlé que de leurs vertiges, et ne nous disaient absolument rien des troubles gastriques auxquels cependant nous devions les rattacher.

Ces troubles gastriques se traduisent pourtant le plus souvent par des symptômes nettement caractérisés. Ce sont des douleurs d’estomac qui ne sont jamais plus violentes qu'après l’ingestion des aliments, ou du moins de certains aliments; la pression exercée avec la main sur le creux épigastrique les réveille, les exagère en les faisant se propager jusque dans le dos; c'est un sentiment de pesanteur, c’est une crampe, c’est une douleur aiguë irradfant dans le thorax, dans l’abdomen, s'étendant même à divers points du corps, accompagnée d’une sensation de chaleur, d’ardeur à la région de l'estomac. Ce sont des flatuosités, des éructations acides ordinairement non nidereuses, des vomissements glaireux, muqueux, quelquefois de matières alimentaires ; de la constipation plus souvent que de la diarrhée, bien que les deux accidents puissent, chez quelques individus, alterner lun avec Pautre.

Si ces symptômes manquent en quelques cas rares, presque toujours vous entendrez les malades se plaindre, quand vous les interrogerez à ce sujet, de digestions lentes, laborieuses.

Toutefois, et notez bien ce point, ce n’est pas en général au moment de la digestion que les accidents vertigineux se produisent, c’est longtemps après, c'est, pour employer ici une expression vulgaire, quand l'estomac est vide, qu'ils surviennent. Et ainsi que je vous le rappellerai à propos du traitement de cette singulière affection, il suffira souvent au malade de prendre une petite quantité d'aliments, une tasse de bouillon par exemple, un biscuit trempé dans un peu de vin, pour les prévenir quand ils commencent, ou pour les faire cesser quand ils se sont produits.

I! semblerait néanmoins que, en quelques circonstances, l’ingestion des aliments puisse être la cause déterminante des accidents, si nous en jugeons d’après ce que nous avons observé chez un des deux malades de notre salle Sainte-Agnès, dont je parlais il y à ua instant.

C'était un jeune homme de vingt-cinq ans. Habituellement de bonne santé, il nous disait n'avoir jamais eu d’autre maladie qu’une affection de nature probablement syphilitique, pour laquelle il avait été traité à lhôpital des Vénériens, il ne nous donnait d’ailleurs aucun renseignement précis à cet égard.

Il rendait ainsi compte des accidents qui l’amenaient dans nos salles :

6 VERTIGO À STOMACHO LÆSO.

Depuis un mois, il éprouvait une douleur dans le flanc droit, et, du côté de la tête, des phénomènes qui le tourmentaient surtout, La douleur abdominale était exagérée par la pression, mais quelque soin que nous ayons mis à la chercher, nous ne trouvâmes autour de celte région aucun signe de lésion viscérale. Cette douleur avait ceci de singulier qu’elle se calmait spontanément aussitôt après les repas, mais alors aussi le malade éprouvait des phénomènes cérébraux qui le préoccupaient singulièrement. C'étaient des étourdissements, des troubles de la vue, des bourdonnements d'oreille, une pesanteur de tête, un sentiment qu'il comparait à celui que procure l'ivresse à son début. Il aflirmait qu'il ne buvait habituellement avec excès ni vin ni liqueurs. S'il essayait de se lever de table, ses jambes fléchissaient sous lui, et il ressentait un malaise général, il lui semblait qu'il allait s'évanouir; pour ne pas tomber, il était forcé de s'appuyer sur ce qui se trouvait à sa portée. Jamais cependant il ne perdit connaissance.

Ces accidents qui se produisaient, je le répète, dès que le malade avait mangé, qui se répétaient, à plusieurs reprises, pendant encore une heure ou deux après le repas, n'étaient accompagnés d’autune douleur, d'aucune sensation pénible du côté de l'estomac, et constituaient avec la gastralgie ou plutôt l’entéralgie que nous avons notée, les seuls symptômes caractéristiques des troubles dont les fonctions digestives étaient évidemment le siége.

Bien que le fait soit rare, il peut arriver aussi que les vertiges soient, non plus seulement les phénomènes morbides prédominants, mais encore les seuls et uniques phénomènes accusés par les malades, parce qu'ils sont réellement les seuls qu’ils éprouvent, la dyspepsie dont ils dépendent ne se traduisant alors par aucun autre symptôme. En voici un exemple :

Une dame d’un certain âge vint de Paris à Bordeaux pour consulter à propos d'accidents cérébraux dont elle était tourmentée depuis plusieurs mois, et qui consistaient en des vertiges qui lui laissaient à peine quelques instants de tranquillité Ils se manifestaient à la p'us légère occasion, et allaient jusqu’à produire un état syncopal qui forçait la malade de se tenir couchée. Le mouvement de la rue, la vue des promeneurs qui passaient devant elle, d’une voiture roulant un peu vite, en sollicitaient le retour, à ce point que bientôt celte dame n'osa plus sortir de sa chambre. Elle se croyait menacée d’une attique d'apoplexie, et ses craintes étaient augmentées par son entourage, dont les officieux avis étaient propres à l’entretenir dans ces idées. Pour éviter la congestion qu’elle redoutait, suivant la théorie qu’elle s'était faite, elle se condamna à une diète sévère, se contentant de se nourrir de potages, de bouillons, de peur d'augmenter l'abondance de son sang. Son appétit avait diminué, mais toujours ses digestions avaient été régulières. Le régime auquel elle s'était astreinte l'avait réduite à un état de cachexie déplorable, Lorsque mon ami le docteur Lasègue fut appelé auprès d'elle, il fut frappé de sa maigreur et de la teinte jaune qu'avait prise sa peau ; au premier abord, 1l crut à l'existence d’une affection cancéreuse ; un examen approfondi ne lui en révéla

VERTIGO A STOMACHO LÆSO. *

cependant aucun signe ; il ne tarda pas à se convaincre que les accidents vertigineux dépendaient d’une perturbation des fonctions nutritives, et étaient exagérés par le fait de l’abstinence. Il me demanda de vouloir bien me joindre à lui pour voir la malade ; mon diagnostic fut identique avec celui qu'il avait porté. L'événement devait nous donner raison. Une médication tonique, une alimentation réparatrice avaient, au bout de huit jours, amené un changement notable dans la situation. Les vertiges étaient beaucoup moins fréquents ; bientôt la malade en était complétement débarrassée : six semaines plus tard, l’embonpoint et la santé étaient revenus.

Ainsi, messieurs, nous voyons survenir assez souvent le vertige chez des personnes dont les fonctions digestives ne laissent rien à désirer. L'appétit est bon, les selles sont régulières, il n’y à pas d’éructations acides, et pourtant le traitement dirigé contre la dyspepsie réussit. Bien souvent je me suis demandé si ce traitement, bien que dirigé par moi contre l'affection stomacale, ne s'adressait pas, à mon insu, au système nerveux, et si je n'avais pas été conduit à diagnostiquer une affection gastrique, plutôt d’après l’influence de la médication que d’après les symptômes de la maladie, et si je n'avais pas été entretenu dans cette erreur de diagnostic par ce fait que je réussissais avec une médication ordinairement employée avec avantage dans la dyspepsie.

Je sais bien qu'il y a des nausées et souvent des vomissements dans le vertige, lors même que le tissu de l'estomac est dans l’état le plus normal, et que les sécrétions qui lui appartiennent sont ce qu’elles doivent être ; mais qui ne sait que, dans un grand nombre d’affections qui appartiennent au système nerveux, les vomissements sont extrêmement communs ; sans parler de la fièvre cérébrale, qu’il me suffise d'indiquer Le mal de mer, le vertige de la valse, etc., dans lesquels les troubles du côté de l'estomac sont l'accident qui occupe le plus les malades, celui dont ils se plaignent le plus amèrement. Or, dans le vertige que l’on appelle stomacal à tort ou à raison, les troubles nerveux et ceux que l’on observe du côté de l'estomac ne diffèrent pas beaucoup de ceux que l’on éprouve, par exemple, dans le vertige qui tient à des lésions du labyrinthe, et dont j'aurai tout à l'heure à vous parler.

Il est vrai de dire pourtant que ce dernier vertige ne cède que bien rarement à la médication qui réussit ordinairement dans le cas de vertige simple accompagné seulement de nausées et de vomissements.

Les vertiges stomacaux s’observent assez communément dans la convalescence des maladies de longue durée, telles que les fièvres graves, celles surtout qui ont profondément troublé la nutrition, et ont eu un grand retentissement sur l'appareil digestif, dont les fonctions restent plus ou moins languissantes.

C'était le cas du second de nos hommes de la salle Sainte-Agnès.

Il était âgé de quarante-huit ans. D'une robuste constitution, il avait été toujours bien portant, lorsque, quinze mois avant l’époque où il venait se mettre entre nos mains, 1l fat pris d’un scorbut grave, déterminé par le dép'o-

8 VERTIGO À STOMACHO LÆSO.

rable régime auquel la misère l'avait forcé de se soumettre. Il habitait, en effet, un logement des plus insalubres; l’unique chambre dans laquelle il vivait, mal aérée, était placée sous les toits, exposée au froid, à l'humidité, à toutes les intempéries de la saison. Nous eûmes occasion de voir cet homme dans un autre service de cet hôpital où il s'était fait admettre. De grandes taches ecchymotiques couvraient toute la surface de son corps, quelques-unes avaient la largeur de la main; des ulcérations sanieuses avaient détruit les gencives ; ses forces étaient considérablement diminuées. Cette maladie dura environ deux mois, ou du moins, après ce temps, le malade quitta l'Hôtel-Dieu. Pendant les trois mois qui suivirent, et même pendant plus longtemps encore, il conserva une diarrhée lientérique opiniâtre ; cependant son appétit était bon et il mangeait une grande quantité d'aliments, non réparateurs, ilest vrai, composés de pain, de soupes rarement faites avec du bouillon de viande. Ses digestions s’opéraient mal; deux heures après le repas, il rendait par les selles les matières alimentaires à peu près telles qu'il les avait prises, et, dans le courant de vingt-qnatre heures, il avait jusqu’à vingt garderobes. Pendant cinq mois, la faiblesse générale était si grande qu'il ne pouyait quitter la chambre; l’état de maigreur était si prononcé qu'il ne pouvait rester assis, et qu'il était obligé de garder le lit.

Aussitôt qu’il fut à même de sortir, ce malheureux reprit ses occupations pour vivre et faire vivre sa famiile du médiocre produit d’un travail très-peu lucratif. Dans cet état de choses sa nourriture resta bien insuffisante: ses digestions étaient d'autant plus imparfaites que, ayant perdu une grande partie de ses dents, que celles qui lui restaient étant déchaussées, vacillantes à la suite du scorbut, il ne pouvait pas mâcher ses aliments. De plus, bien que moins insalubre que son premier logement, celui qu’il habitait maintenant l'était encore beaucoup.

Des conditions hygiéniques aussi détestables n'étaient pas faites pour ramener rapidement les forces perdues; aussi quand cet homme vint de nouveau à l'hôpital, se plaignait-il encore d’être très-faible; mais ce qui l’'amenait à l’Hôtel- Dieu, c'étaient les accidents dont le début remontait déjà à l'époque où il avait eu le scorbut, et qui s'étaient notablement aggravés depuis huit jours et le préoccupaient singulièrement.

Voici ce dont il se plaignait. Il éprouvait un engourdissement, une sorte de paralysie des mâchoires et de la langue, qui le gênaient pour ouvrir la bouche, et l'empêchaient d’articuler certains mots. De plus, sa voix était enrouce et il lui était impossible de crier comme il le faisait autrefois pour les besoins de sa profession de marchand ambulant, Quand nous lui demandions d'ouvrir la bouche, il ne desserrait qu’à demi les mâchoires, non sans provoquer des douleurs dans les articulations temporo-maxillaires. Sa langue, qu’il ne pouvait tirer que jusqu’au niveau des arcades dentaires, était sensiblement déviée à droite. En examinant l’arrière-bouche nous constations une déformation du voile du palais qui n’était pas régulièrement concave : à gauche, il était aplati

VERTIGO A STOMACHO LÆSO. 9

et la luette était déjetée de ce côté: cependant en touchant les parties avec une barbe et un bec de plume, on voyait que la motilité n’était pas abolie et qu’on sollicitait des contractions musculaires.

Depuis huit jours aussi, le malade avait un mal de tête persistant, qui n’était pas influencé par l'état de plénitude ou de vacuité de l'estomac ; il comparait ce mal à ce qu’on éprouve quand, suivant son expression, on a fait ribote. Et à ce propos il nous affirmait qu’il ne prenait jamais d’eau-de-vie, qu'il ne buvait que très-rarement des liqueurs alcooliques. Il ajoutait que le vin, dont il aurait autrefois facilement supporté trois litres sans en être le moins du monde incommodé, lui troublait maintenant le cerveau alors qu'il en prenait à peine un verre.

[l dormait bien, et à son réveil sa tête était libre, mais il n’était pas resté queïques minutes sur son séant que la douleur était revenue. Couché, il se sentait mieux, à la condition toutefois d’avoir la tête un peu haute. Debout, il éprouvait comme des picotements dans les yeux, puis sa vue se troublait, il

voyait des étincelles monter et descendre, les objets tourner et danser autour

de lui; bientôt sa vue s’obscurcissait complétement, il lui semblait qu'il était dans un brouillard, et pour ne pas tomber il était forcé de s’appuyer sur ce qui se trouvait à sa portée ; une fois il n'avai! pas pu se retenir, et s'était laissé aller à terre, saus perdre connaissance, puis il s'était relevé tout seul quelques secondes après. Ces vertiges augmentaient lorsqu'il baissait la tête ou lorsqu'il la levait, mais, à l'inverse de ce qui arrive le plus habituellement dans ces cas, les accidents étaient moins prononcés quand il regardait en haut que lorsqu'il regardait en bas, Pendant quelque temps il avait essayé de servir les macons, Il fut obligé d’y renoncer, parce qu’il ne pouvait monter sur les échafaudages sans que sa tête lui tournât, ce à quoi il n’était pas sujet avant sa maladie.

Au moment où les vertiges survenaient, la céphalalgie augmentait, il lui semblait qu’on lui fendait le crâne ; quelquefois il avait des nausées, mais jamais de vomissements. D’ailleurs, il disait n'avoir jamais eu à proprement parier de maux d'estomac, ni avant ni après avoir mangé. À la diarrhée lientérique qui l'avait tourmenté pendant plus de trois mois, avait succédé une constipation telle, qu'il restait jusqu’à huit jours sans aller à la garderobe ; depuis quelque temps les évacuations alvines avaient repris leur régularité habituelle.

Indépendamment de la faiblesse générale dont il se plaignait, il ressentait, daus les membres inférieurs, un poids continuel ; l'exercice, la chaleur du lit ne pouvaient le réchauffer; avant son scorbat, il transpirait facilement des pieds, aujourd’hui les pieds restaient secs alors même que toute la surface du corps était couverte de sueur.

Une semaine de repos, une bonne nourriture, une médication dont les alcalins firent en grande partie les frais, suffirent pour faire cesser les accidents vertigineux, et dix jours après son entrée dans le service de la clinique cet homme se trouvait tellement mieux qu’il désirait retourner dans sa famille.

40 VERTIGO A STOMACHO LÆSO.

Quelques rapports qu’elle présente avec le sujet qui nous occupe, cette observation est assez complexe, car les vertiges pouvaient être considérés comme le résultat de la perturbation profonde éprouvée par le système nerveux dans la grave et longue maladie dont cet individu avait été atteint. Ce seraient, dans cette hypothèse, des accidents du même genre que la paralysie du voile du palais, de la langue, qui s’observent, ainsi que j'ai eu occasion de vous le dire plus d’une fois, à la suite des maladies qui, comme la diphihérie, la fièvre typhoïde, ont un grand retentissement sur l'organisme. Ici, toutefois, il était évident que les fonctions digestives avaient été plus particulièrement mises en cause, comme le témoignait la diarrhée lientérique qui avait persisté pendant si longtemps; et les vertiges dépendaient si bien de troubles de la digestion et de la nutrition, qu’il suffit d’une semaine de bonne alimentation pour amener la guérison de ces accidents.

Le fait, néanmoins, n’a pas, messieurs, la netteté de ceux que nous rencontrons ie plus souvent dans notre pratique. — Il y a quelque temps, j'étais appelé à donner mes soins à un magistrat âgé de soixante ans. A la suite de travaux fort assidus, accomplis principalement après le diner, il avait senti de la pesanteur d'estomac, et souvent il avait des éructations acides. L'appétit diminuait de jour en jour. Tout à coup, en levant les yeux au plafond, il se sentit violemment étourdi, vit les objets tourner autour de lui, et ce vertige fut momentanément accompagné de nausées. Inquiet, il monda son médecin, qui le purgea et lui fit prendre des bains de pieds siuapisés. Cependant le mal lit de rapides progrès. Les vertiges existaient non-seulement quand le malade était debout ou assis, mais lors même qu'il était au lit.

Les nausées étaient incessantes, le malade les comparait au mal de mer.

L'inquiétude était extrême, M... se croyait menacé d’apoplexie; quelques médecins avaient cru voir le début d’un ramollissement cérébral.

Je pensai que nous avions affaire à un vertige stomacal ; le traitement par les alcalins et les amers fut institué, et les accidents avaient entièrement cessé après quinze jours. Ils reparurent quelques semaines plus tard, pour disparaître de nouveau sous l'influence de la même médication.

Dans les cas où le vertige est accompagné ou a été précédé de troubles gastriques, vous serez souvent autorisés à instituer le traitement du vertige stomacal, et votre médication sera presque toujours suivie de succès. Cependant vous ne devrez jamais négliger de rechercher si le vertige n’est poiut sympathique de quelques lésions du foie, des reins, de la vessie ou de l'utérus.

Vous savez en effet que les coliques hépatiques, néphrétiques et les douleurs utérines sont souvent accompagnées de nausées, de vomissements et de vertiges.

IL est un autre vertige qui offre de grandes ressemblances avec le vertige stomacal, celui-là est le plus souvent produit par une lésion de l'oreille interne et pourrait être appelé vertige ab aura læsa. Déjà en traitant de la congestion

VERTIGO A STOMACHO LÆSO. 41

cérébrale apoplectiforme (1) je vous ai rappelé la savante communication que Ménière avait faite sur ce sujet à l’Académie de médecine.

Ces relations entre les accidents vertigineux et les maladies de l'oreille interne avaient d’abord échappé à M. Triquet, lorsqu’en 1857, il publiait un travail sur les lésions du labyrinthe dont il décrivait d'une manière très-complète l'anatomie pathologique. Dans ce travail, en effet, il n’est question ni de vertiges, ni de syncopes, ni de nausées, ni de vomissements éprouvés par les malades. Plus tard, en 863, dans ses Zeçons cliniques (2) et dans une note manuscrite qu'il nous à communiquée, M. Triquet insiste d’une façon toute spéciale sur l'existence des vertiges et des nausées qui précèdent et accompagnent les bourdonnements d'oreille dans les cas d’otite labyrinthique. Il revendique, du reste, pour Saissy (de Lyon) le mérite d’avoir le premier signalé cette coïncidence des vertiges avec les maladies de l'oreille. Cependant, nous ne saurions accepter celte revendication, car dans les deux observations consignées dans l'ouvrage de Saissy qui parut en 1827 (5), observations empruntées au docteur Viricel, il est bien parlé de douleurs violentes dépendant de lésions de la caisse du tympan, ainsi que le démontra l’examen nécroscopique, mais, ni dans ces observations, ni dans les réflexions dont Saissy les fait suivre, il n’est fait mention de vertiges.

C’est donc bien à Ménière, dont l'expérience était grande dans l'étude des maladies de l'oreille, que nous devons de connaître le rapport existant entre les lésions du labyrinthe et les troubles cérébraux qu'avant lui tous les médecins rapportaient à des troubles de l'estomac, à des congestions apoplectiformes, ou encore au début d’affections cérébrales plus graves. Dans le mémoire qu’il vint lire devant l’Académie de médecine en 1861 (4), Ménière établissait que les malades affectés d’otite labyripthique présentaient un ensemble d’accidents réputés cérébraux, tels que vertiges, étourdissements, marche incertaine, tournoiement et chute; accidents qui étaient accompagnés de nausées, de vomissements et parfois d'un état syncopal.

Une observation réitérée des faits de ce genre ne tarda pas à lui démontrer que tous ces accidents, loin de suivre la marche habituelle des affections cérébrales ou du vertige stomacal, se dissipaient après un temps variable pour laisser subsister à leur place une surdité rebelle, le plus souvent irrémédiable,

Dans le travail auquel je fais allusion, Ménière rapportait ainsi l’histoire d’une jeune fille qui ayant voyagé la nuit, en hiver, sur l'impériale d’une diligence, étant à l'époque de ses règles, éprouva par suite d’un froid considérable, une surdité complète et subite. Reçue dans le service de Chomel, elle avait présenté comme symptômes principaux des vertiges continuels ; le moindre effort pour se mouvoir produisait des vomissements, et la mort survint le cinquième

(4) Tome IL, p. 28.

(2) Leçons cliniques sur les maladies de l'oreille, 1863, p. 113.

(3) Saissy, Essai sur les maladies de l'oreille interne. Lyon, 1827. (4) Bulletin de l’Académie de médecine, t. XXVNI, p. 241.

42 VERTIGO À STOMACHO LÆSO.

jour. L'autopsie démontra, de même que dans les faits de Saissy, de Viricel et du docteur Triquet, que le cerveau, le cervelet et le cordon rachidien étaient absolument exempts de toute altération, mais comme la malade était devenue tout à fait sourde après avoir toujours parfaitement entendu jusqu’au moment de son accident, Ménière enleva les temporaux afin de rechercher avec soin quelle pouvait être la cause de ceite surdité complète survenue si rapideinent. Les recherches les plus attentives établirent que les canaux semicirculaires étaient les seules parties du labyrinthe qui offrissent un état anomal consistant dans la présence d’une lymphe plastique, rougeâtre, remplaçant le liquide de Cotugno.

Dans les observations de Saissy et de M. Triquet, on trouva à l'examen nécroscopique un semblable épanchement de matière plastique, rougeûtre, et de plus un épaississement de la membrane nerveuse qui tapisse les canaux semi-circulaires. El est donc permis de supposer que peut-être, dans ces cas, on eût constaté pendant la vie les mêmes symptômes que dans le fait de Ménière si l'attention eût été éveillée sur ce point.

Plasieurs d’entre vous, messieurs, se rappellent assurément cette femme qui était couchée au n° 25 de la salle Saint-Bernard. Elle était affectée d’une surdité presque complète et, chaque fois que pour l'interroger on parlait un peu trop fort, sa figure exprimait une vive souffrance, et elle accusait de grandes douleurs dans la tête, des bruits insupportables dans les orcilles, en même temps qu’elle était prise de vertiges, puis elle tenait sa tête entre ses deux mains comme pour se soustraire à tout bruit extérieur. Tout lui semblait tourner autour d'elle et si, lorsqu'elle était debout, on élevait un peu trop la voix en lui parlant, elle saisissait les barreaux de son lit pour ne pastomber à terre. Elle nous racontait que depuis longtemps, sans cause appréciable, elle avait été prise de vertiges qui avaient augmenté de jour en jour, à ce point qu’elle ne pouvait plus aller seule dans les rues, parce que le bruit des voitures lui était insupportable et lui donnait le vertige ; elle racontait de plus que souvent elle se sentait poussée de gauche à droite, et que, sur les trottoirs, elle avait grand soin de prendre toujours fa droite dans la crainte de tomber sur la chaussée. Remarquez, messieurs, que la surdité était surtout prononcée du côfé droit et que c'était aussi de ce côté que l'impression du bruit était douloureuse. J’ajouterai que souvent la malade avait des nausées et de l’inappétence, bien qu’elle fût absolument sans fièvre et que sa langue n'indiquât aucun embarras gastrique. Il n’y avait point d’amaigrissement notable, jamais il n’y avait eu de troubles dans les sécrétions hépatique et rénale; le flux cataménial était normal. Ces vertiges dépendaient donc d’une affection de l'appareil auditif : les bourdonnements d'oreille presque continuels, la surdité presque complète, l'exaspération des bourdonnements et de la douleur toutes les fois qu’on faisait du bruit près de la malade, témoignaient en faveur de cette opinion. En examinant le conduit auditif externe on voyait que la membrane du tympan était déprimée vers son centre et présentait à ce point un enfoncement que M. le docteur Triquet

VERTIGO A STOMACHO LÆSO. 43

attribue à la soudure des osselets de louïe, mais cette dépression du tympan qui indiquait une ancienne phlegmasie de l'oreille moyenne n'existait que du côté droit et établissait une contiguïté douloureuse entre la membrane du tympan et la fenêtre ovale.

Chez cette malade il n’y avait jamais eu de perte de connaissance, jamais de convulsions ni de paralysie, l'intelligence était intacte, il n’était donc guère possible de s'arrêter à l'hypothèse d’une lésion cérébrale ni cérébelleuse, la vue était bonne, et jamais il n’y avait eu de strabisme. Mais en rapprochant d’une part les expériences de MM. Flourens, Brown Séquard et Vulpian sur les Canaux semi-circulaires, les conclusions du savant mémoire de Ménière, et d'autre part les symptômes éprouvés par notre malade, à savoir, la surdité, les bourdonnements d’oreille, la propulsion à droite et les vertiges, lil était bien difficile de ne pas penser que les canaux semi-circulaires fussent le siége d’une altération qui rendait compte de tous les symptômes que nous avions notés. De plus, la lésion du labyrinthe, bien qu’existant des deux côtés, était plus marquée du côté droit, puisque la douleur était plus intense de ce côté, et que la propulsion avait lieu de gauche à droite.

Je ne puis ici, messieurs, vous exposer avec détails le résultat de chacune des expériences de M. Flourens, résultat entièrement confirmé par lesrecherches de MM. Brown-Séquard et Vulpian, je vous dirai seulement qu'aujourd'hui il est généralement accepté par les physiologistes que la lésion simultanée des canaux semi-circulaires de chaque côté donne lieu à des mouvements en avant, en arrière ou de culbute, suivant la disposition des canaux lésés, et que, lorsqu’il n’y a lésion que d’un côté, la propulsion de la marche a toujours lieu du côté correspondant à la lésion. L’anatomie pathologique est venue confirmer les résultats de la physiologie expérimentale. En 1862, MM. Vülpian et Signol communiquaient à la Société de biologie l'observation d'un coq qui dans une luite avait reçu un violent coup de bec sur la tête ; l’animal fut d’abord étourdi ; mais bientôt on le vit, la tête penchée en avant, tourner sur lui-même de gauche à droite lorsqu'il voulait marcher. Il devint aveugle et lorsqu'il mourut, six semaines après le début de ces accidents, on constatait une nécrose d’une grande portion du temporal droit: toute la partie de cet os, où siégent les canaux semi-circulaires, était isolée par unemembrane denouvelle formation, et il fut impossible de retrouver traces des canaux semi-circulaires, du côté droit.

S1 réellement, comme nous le supposons, il existait chez notre malade une lésion des canaux semi-circulaires la propulsion de gauche à droite trouverait son explication dans la plus grande altération des canaux du côté droit. Quant aux autres symptômes, les vertiges, les douleurs de tête et les nausées, pour s’en rendre compte il suffit de se rappeler que toute secousse violente, imprimée à la membrane du tympan par un stylet ou par une injection, suffit pour déterminer des bourdonnements d'oreille et des vertiges avec nausées. Il est probable que, dans ces cas, la secousse est transmise à la fenêtre ovale par la chaîne des osselets et de là à l'oreille interne dont les lésions amènent des

Al VERTIGO À STOMACHO LÆSO.

vertiges , ainsi que le prouve le fait de la jeune femme dont Ménière a consigné l'observation dans son mémoire.

Nous croyons donc que, chez notre malade, il y avait lésion des canaux sericirculaires ; mais si la physiologie, l'étude clinique et nécroscopique des faits rapportés par Ménière, nous autorisent à accepter cette conclusion quant au siége de la lésion, nous n’avons pu connaître la cause qui avait produit cette lésion. Saissy et le docteur Triquet accordent une grande part étiologique à la diathèse rhumatismale, aux constitutions atmosphtriques catarrhales ; nous avons vu dans le cas de Ménière quelle influence pouvaient avoir le froid et la suppression du flux cataménial. Ici il ne nous était point permis d'invoquer l’action de ces différentes causes, puisque nous n’avons point constaté d’influence rhumatismale et que notre malade n’avait jamais eu de suppression des règles.

A côté de l'observation que je viens de résumer il est à propos de vous en rappeler deux autres : l’une quiappartient au docteur Burggraeve (1), la seconde à M. le docteur Hillairet (2). Dans le premier de ces faits, à la suite d'un refroidissement, il y avait eu otite interne avec perforation du tympan et écoulement de pus sanguinolent parle conduit auditif, Toutà coupl'écoulement se supprima, etalors apparut de l'incertitude dans les mouvements, et plusieurs fois ie malade faillit perdre l'équilibre. Bientôt il éprouva des vertiges, et était obligé de se tenir au bord de son lit pour ne pas obéir à la tendance à tourner sur luimême. De plus, sa tête était entraînée violemment de droite à gauche et de gauche à droite; il lui était impossible de marcher, le parquet ne lui paraissait pas solide ; il se trouvait comme sur le pont d’un navire agité par un violent roulis, et il avait des nausées, des vomissements, en un mot, un véritable mal demer. —« Quand ma tête était ébrantée, » dit le docteur Burggraete, car c’est sa propre histoire qu'il raconte, « soit en la tournant brusquement, » soit en me mouchant, mes jambes se dérobaient, et je tombais comme ter- » rassé par la foudre. » Une circonstance digne d'attention, c’est que les extrémités supérieures ne participaient pas au déréglement des extrémités inférieures, et que, pendant toute la durée de la maladie, elles conservèrent toute la précision de leurs mouvements. La tête était parfaitement libre; la vue, l'odorat, le goût, l’oute même, à part un bourdonnement et un sifflement incommodes dans l’oreille malade, n'étaient pas altérés. Ces accidents, nous dit l’auteur, cessèrent en grande partie aussitôt que reparut l'écoulement par l'oreille; mais, pendant plus d’un mois, il y eut une certaine indécision dans les mouvements,

ü 9 Ni « 9e ° Il n’est guère besoin d'’insister longuement sur les détails de cette observa-

(1) Gazette médicale de Paris, A849, et Annales et Bulletin de la Société de médecine de Gand, 1841,

€ 8e ss le SNCT0 M } L ip] | @) omptes sit ei mémoires de ln Société de hielogie, 3° série, tome IT, année 1861, Paris, 14869, p. 448.

VERTIGO À STOMACHO LÆSO. 15

tion pour vous faire remarquer qu’elle renferme tous les symptômes que Ménière à rapportés aux lésions du labyrinthe : le vertige avec bourdonnements d'oreille, les nausées, les vomissements, la tendance irrésistible à tourner dans un sens déterminé, étant, vous le savez maintenant, les symptômes carac= téristiques des lésions des canaux semi-circulaires.

Le fait communiqué par M. Hillairet à la Société de ‘biologie n’est pas moins instructif : Après un refroidissement qui avait déterminé des douleurs violentes et longtemps persistantes dans les deux oreilles, Survint un écoulement purulent de l'oreille droite. À partir du moment où cet écoulement avait eu lieu, les douleurs avaient été moins violentes et beaucoup plus rares; mais - bientôt l’inflammetion chronique du rocher avait eu pour conséquence la production de bourgeons charnus nombreux, qui, sous forme de polype, faisaient saillie dans le conduit auditif externe ; puis ce polype empêchant l'écoulement du pus, les douleurs étaient revenues avec leurs premiers caractères, et de plus étaient survenus des bourdonnements dans l'oreille malade, avec des vertiges, * des envies de vomir, de la titubation, de la faiblesse des membres inférieurs et de la tendance à s’incliner et à tourner du côté opposé à celui où l'affection existait. Le malade fut soulagé par l'ablation du polype, qui donna une issue facile à l'écoulement purulent ; puis cet écoulement se tarit graduellement sous l’influence d’un traitement local et général, et les phénomènes nerveux cessèrent.

M. Hillairet, qui connaissait l'observation de Burggraeve et le mémoire de Ménière, n’hésita pas à rattacher tous les phénomènes nerveux qu'il avait observés chez son malade à une lésion des canaux semi-circulaires ; puis, s’appuvant sur les expériences de MM. Flourens et Brown-Séquard, sur le fait si bien analysé de MM. Vulpian et Signol, M. Hillairet conclut que les phénomènes nerveux sont la conséquence probable de la lésion de l'oreille interne,

Tous ces faits bien établis, il nous resterait à rechercher comment les lésions des canaux semi-circulaires produisent des troubles cérébraux, c’està-dire les vertiges, la titubation et la. tendance irrésistible à tomber ou à tourner dans une direction déterminée. Nous savons que tous ces phénomènes peuvent avoir lieu lorsqu'il y a lésion de certaines parties de l’encéphale ; mais il nous faut rejeter, dans les cas que nous analysons, l’hypothèse d’une lésion propagée par continuité de l'oreille interne au cerveau, puisque, d’une part l'étude clinique, et d’autre part les autopsies faites par Ménière, Viricel et par M. Vulpian, établissent l'intégrité de la substance cérébrale.

Vous savez, messieurs, la part importante que l’on accorde aujourd’hui à l’action réflexe dans la production des actes physiologiques et morbides; vous savez que la moelle, incitée par un nerf sensitif de la vie animale ou organique, est un centre d’actions réflexes multiples ; le cerveau partage aussi cette propriété toutes les fois qu'un nerf crânien de sensibilité générale ou spéciale est excité d’une certaine facon. En effet, une irritation portée sur la branche ophthalmique est réfléchie, sans que nous en ayons conscience, d’uae façon

46 VERTIGO A STOMACHO LÆSO.

spéciale par le cerveau, et la conséquence de cette action réflexe détermine l’écoulement des larmes et l'injection de la conjonctive ; de même, lorsque l’action excitatrice porte sur la rétine, vous constatez, en vertu de cette action réflexe, le clignement des paupières, l’épiphora et la contraction de la pupille. Vous savez encore que l'opération de la cataracte par abaissement détermine des vertiges et des envies de vomir.

Des phénomènes analogues se manifestent lorsque nous éprouvons de vives douleurs d’orcille. Je pourrais multiplier les exemples de cette action réflexe du cerveau. Qu'il me suffise aujourd’hui de vous faire remarquer que M. Brown- Séquard, dans ses Leçons sur le système nerveux (1), a conclu que l'irritation du nerf auditif, de même que celle du nerf optique et de tout nerf sensitif, peut produire par action réflexe, des convulsions, des vertiges et d'autres symptômes de troubles des fonctions de l’encéphale. Et, comme l'action réflexe peut porter aussi bien sur le système nerveux vaso-moteur que sur le système nerveux sensitif ou moteur, il est permis de supposer que, dans les cas de lésion des canaux semi-circulaires, l’action réflexe agit sur le système vasculaire du cerveau de façon à produire une anémie cérébrale et partant plusieurs des symptômes de cette anémie, c’est-à-dire vertiges et nausées avec sentiment de défaillance, etc., etc.

Cette dernière remarque nous conduit à émettre cette hypothèse, à savoir, que le vertige stomacal n’est peut-être que le résultat d’une action réflexe sur la circulation cérébrale, laquelle action réflexe aurait sa cause d'incitation dans l'estomac.

Quoi qu'il en soit de l'interprétation de ces phénomènes vertigineux liés à une lésion du labyrinthe, ou à des troubles de l'estomac, leur existence est maintenant parfaitement établie ; vous pourrez les rapporter, toutes les fois qu'ils seront accompagnés de bourdonnements persistants dans les oreilles, et plus tard de surdité, à une affection de l'organe de l'ouie.

Messieurs, il arrive encore trop souvent que les vertiges stomacaux, surtout chez les personnes qui approchent de la vieillesse ou qui y sont arrivées, soient le prélude d'accidents cérébraux très-graves, tels que l'hémorrhagie du cerveau et le ramollissement. Aussi, aujourd'hui, bien que, dans la très-grande généralité des cas, les formes vertigineuses que je vous ai décrites semblent ne laisser sur le cerveau qu'une impression fugace, et paraissent avoir leur origine dans l'appareil digestif, quoique je n'hésite pas à faire le traitement que je vais vous indiquer et qui guérit les malades, les uns temporairement, et c’est le plus grand nombre, les autres définitivement; je n’en fais pas moins mes r'éserves, sachant que, dans quelques cas rares, à un vertige simple, succèdent des accidents cérébraux formidables, et trop évidemment dus à une grande lésion de l’encéphale.

(1) Lectures on the physiology and pathology of the central nervous system, 1860 p. 195 et suiv. j

VERTIGO A STOMACHO LÆSO. 17

Au vertige stomacal appartiennent assurément les phénomènes cérébraux qui accompagnent l’indigestion, l'embarras gastrique, un simple état de plénitude de l'estomac, comme cela arrive après un repas plus copieux que d’habi- . tude, ou même après l’ingestion de plusieurs substances alimentaires.

Ces vertiges, accompagnés de pesanteur, de céphalalgie gravative, de tintemenis, de bourdonnements d'oreille, ressemblent, bien plus que les précédents, à ceux que l’on regarde comme liés à une congestion cérébrale. Alors même qu'ils sont l’unique indice du malaise de l'estomac, les circonstances dans lesquelles ils se produisent, empêchent de méconnaître leur nature; phénomènes d’ailleurs aussi passagers que la cause dont ils relèvent, ils cèdent avec la plus grande facilité, et, en vérité, il n’est pas nécessaire d’insister davantage sur ce sujet, pas plus que sur le traitement qui convient pour les combattre.

Il n’en est pas de même des accidents dont nous nous occupons plus spécialement ici. Au moment où ils ont lieu, l’ingestion d’une petite quantité d’aliments, du bouillon, un peu de vin généreux et surtout des liqueurs alcooliques et aromatiques, suffiront souvent pour les calmer ; mais, pour en prévenir le retour, pour guérir la maladie, il faut un traitement qui, s'adressant à un état pathologique plus ou moins ancien, plus ou moins persistant, doit être suivi avec persévérance. |

Il est une médication qui m'a rendu de grands services; je la tiens de mon vénéré maître Bretonneau ; c’est celle que vous m'avez vu employer chez nos malades, et dans laquelle les préparations amères et les alcalins jouent un rôle important.

Elle consiste dans l'emploi des moyens suivants.

Chaque matin le malade prend une tasse de macération amère faite avec :

Copeaux de bois de quassia amara,., 2 orammes.

qu'on laisse pendant douze heures dans une tasse à thé d’eau froide.

Ou bien la macération s'obtient en laissant séjourner pendant une demiheure la même quantité d’eau dans un gobelet fait avec ce bois amer.

Après chacun des deux principaux repas, et le soir en se couchant, le malade prend également un paquet de poudre ainsi composée :

2% Bicarbonate de soude. .... UE rame:

Craiempréparée san, Lu 4 , «st 02 grammes, Magie mime «5. À gramme,

Mêlez et divisez en trois prises qui sont délayées, au moment d'en faire usage, dans un demi-verre d’eau sucrée.

Ces paquets doivent être pris cinq ou six jours de suite : et l’on y revient huit où dix jours plus tard. Dans l'intervalle, on donne au malade des eaux minérales naturelles, telles que l'eau de Vichy, de Pougues, de Vals, d’Ems, qui semblent agir surtout par leurs principes alcalins, mais dont la dose ne doit pas être portée à plus de deux verres par jour; ou bien on a recours aux

TROUSSEAU, 2° édit. — 111, - 2

1S VERTIGO A STOMACHO LÆSO.

eaux de Bussang, de Spa, de Schwalbach, qui, empruntant aussi une partie de leur action aux principes alcalins qu’elles contiennent en plus petite quantité, semblent agir surtout par leurs éléments ferrugmeux.

Lorsque l'appétit est languissant, les préparations tirées des plantes de la famille des strychnées sont indiquées pour solliciter la sensibilité de la membrane muqueuse gastrique en même temps que la contractilité de l'appareil musculaire de l’estomac. En dehors de l'excitation qu'elles produisent, ces préparations sont d'excellents toniques. Aussi je prescris souvent de prendre au commencement du repas, soit des gouttes amères de Baumé, à la dose d’une, deux d’abord, puis de trois et même quatre gouttes; soit la teinture, soit l'extrait de noix vomique, la première à la dose de cinq, huit, dix gouttes ; le second à la dose de 5 à 25 centigrammes, par pilules contenant chacune 5 centigrammes d'extrait.

Mais avant toute chose, il est essentiel d’insister sur la nécessité d’un régime tonique et substantiel, aidé par un exercice modéré. Le traitement des vertiges stomacaux est, en un mot, celui de la dyspepsie, sur lequel j'aurai à revenir plus amplement un jour avec toutes les indications qu’il comporte.

& 1. — La dyspepsie est bien moins une maladie qu’un phénomène commun à un grand nombre de maladies. — Dans les cas où, en raison de sa prédominance, ce phénomène semble constituer une espèce morbide, il est subordonné à une foule de conditions. — Quelques considérations générales sur les aptitudes de l’organisme et des organes en particulier à s’accommoder aux stimulants qui agissent sur eux. — Applications de ce fait à la question des dyspepsies.—La dyspepsie conséquence de l'excitation exagérée des sécrétions gastriques et des mouvements musculaires de l'estomac. — Études sur la névrose que j'ai appelée épuisement de l’incitabilité. — Asthénie consécutive à l'excitation longtemps prolongée. — Dyspepsie sympathique de maladies de l'intestin, du foie, de l’estomac, etc.

MESSIEURS

Îl est rare que nous n’ayons pas dans le service de la clinique un certain nombre d'individus affectés de dyspepsie. Pour la combattre, tantôt vous me voyez recourir à la médication alcaline ; tantôt vous m'entendez prescrire des acides. Fest des cas où j'ordonne le quinquina, les amers, tels que la macération de bois de quassia amara, les préparations strychnées ; il en est d’autres où je fais prendre, soit l’opium, soit la belladone, soit des médicaments antispasmodiques. Je varie, en un mot, à l'infini mes moxens d'action.

Si je procède ainsi sans règle fixe en apparence, c’est que le traitement de la dyspepsie n’a lui-même, en réalité, rien de bien déterminé. C’est qu'ici, plus que partout ailleurs, le médecin, livré à ses inspirations, est forcé de marcher en tâtonnant à la recherche des indications qui varient suivant les cas, suivant les individus, et qui, chez un même individu, sont susceptibles de varier d’un instant à l’autre. Il n’est pas surprenant, du reste, qu'il en soit ainsi, lorsque l’on réfléchit que la difficulté de la digestion (car c’est là ce que veut dire le mot de dyspepsie pris dans son acception étymologique, tirée du grec dusmedra) est un phénomène commun à une foule de maladies aiguës ou chroniques; que dans les cas même où ce phénomène devient assez prédominant pour sembler pouvoir constituer une espèce pathologique, il reste subordonné à des états morbides très-différents les uns des autres.

En abordant aujourd’hui ce sujet, je n'ai pas la prétention de vous faire l’histoire complète de la dyspepsie. Je me propose uniquement d’entrer dans quelques considérations générales, de vous rappeler quelques-uns des faits dont nous avons été témoins, de formuler quelques-unes des indications qui pourront se présenter le plus souvent à vous au lit des malades. Je nereculerai

pas devant les détails qui, dans une question aussi vaste et tout à la fois aussi obscure que celle-ci, me paraissent d’une utilité plus immédiate que la description dogmatique la plus étendue.

Une courte excursion dans le domaine de la physiologie normale me semble nécessaire pour vous faire mieux comprendre ce que j'aurai à vous exposer.

Dans l'accomplissement de toute fonction, trois choses, comme le disait un de mes plus illustres prédécesseurs dans cette chaire, le professeur Récamier, trois choses sont à considérer : le stimulus, le support du stimulus, et ce qu’il appelait la capacité réciproque. Gette dernière expression n'est peutêtre pas très-claire, je la remplacerai par une autre plus intelligible, et je dirai la relation fonctionnelle. Par support du stimulus, Récamier entendait l'organe dans sa totalité avec ses accessoires anatomiques et physiologiques, l'appareil fonctionnel, qui doit être en rapport avec son excitant physiologique, son stimulus, lequel est tout ce qui met en jeu le support. Ainsi, l'aliment est le stimulus, l’excitant de l'estomac, celui-ci est le support du stimulus ; la lumière est l’excitant normal de l’œil, etc. La capacité réciproque, ce que nous proposons d'appeler la relation fonctionnelle, est le rapport s’établissant entre le support du stimulus et le stimulus lui-même, rapport duquel résulte laccomplissement normal et régulier de la fonction.

Cela posé, cherchons à étudier les modifications diverses que peuvent éprouver ce support et ce stimulus, voyons quels sont les résultats et la modification relativement à la fonction.

Supposez un instant le support de stimulus normal, l'organe, sain, et supposez Île stimulus anomal, évidemment la fonction sera troublée : prenez pour exemple l'œil auquel vous appliquez la lumière dans une qualité ou dans une quotité différçnte de celle qu’il doit régulièrement supporter, vous produirez alors un trouble fonctionnel de la vision; choisissez l'estomac auquel vous donnez l'aliment dans une quotité ou d’une qualité anomale, vous déterminez une perturbation dans les fonctions qu’il est chargé d'exécuter.

Supposez au contraire le stimulus normal, tandis que le support du stimulus est anormalement disposé. S’il s’agit de l’œil, supposez la lumière agissant en quotité et en qualité régulières sur l'organe malade d’une facon ou d’une autre; sil s’agit de l'estomac, supposez que l'aliment Jui soit donné dans sa quotité et dans sa qualité normales, alors qu’il est mal disposé d’une manière ou d’une autre pour le recevoir, et la relation fonctionnelle n’existant plus, le jeu physiologique de ces appareils organiques sera, comme dans la première hypothèse, nécessairement troublé.

Il peut arriver pourtant que le stimulus et son support restant l’un et l’autre dans des conditions anomales, la relation fonctionnelle s’établisse régulièrement jusqu'à un certain point, C’est ce que j'ai appelé la relation fonctionnelle accidentelle, fortuite, dans les maladies, Hi peut se faire, par exemple, que l'œil étant malade dans une certaine mesure, la lumière lui arrive encore sous une certaine forme et dans une certaine quantité qui ne seraient plus ici

la forme ni la quantité normales; cette lumière se trouve alors coadaptée, si je puis ainsi dire, à cet œil malade, de façon que la vision ait lieu. Appliquons ceci à l’estomac. Si à cet organe malade on donne un aliment anomal, dans une certaine mesure, quant à sa quantité, quant à sa qualité, la relation fonctionnelle s’établira accidentellement, fortuitement. La digestion s'effectuera d’une façon à peu près normale, bien que le stimulus et son support ne soient ni l’un ni l’autre dans un état régulier. C’est en raison de cette relation fonctionnelle accidentelle que quelques traitements empiriques ont pu réussir, dans certaines maladies de l'estomac, alors que l'aliment donné à cet organe malade et parfaitement supporté par lui, ne l'aurait pas été si l'organe se fût trouvé dans des conditions normales et physiologiques.

De tous les animaux, l’homme est assurément celui qui s'adapte le plus facilement aux diverses conditions extérieures nécessaires à l'entretien de la vie. Le premier individu de notre espèce n’est pas né, à coup sûr, sous le 50° degré de latitude : son corps, qui n’est protégé ni par des poils, ni par des plumes, comme l’est celui des autres êtres des classes supérieures, indique assez que le Créateur l’a placé, lorsqu'il l’a fait naître, sous un climat assez doux pour qu’il pût se passer des vêtements qui, dans nos pays, sont nécessairés et indispensables à son existence. Cependant, à mesure que la terre est devenue trop étroite pour les générations qui se succédaient et qui s’accumulaient dans le lieu de son origine, l’homme a émigré vers d’autres régions. Couvrant la surface du globe du sud au nord, du levant au couchant, s’adaptant partout aux nouvelles conditions climatériques qu’il rencontrait, il a fini par vivre aussi bien sous le pôle que dans les pays équatoriaux d’où il était parti. Mais cette adaptation de l’organisme humain aux conditions climatériques les plus différentes est moins remarquable, peut-être, que son adaptation aux conditions si variées de l'alimentation. Du régime le plus élémentaire, consistant dans le principe, comme il consiste aujourd’hui encore pour certains peuples, pour les Indiens par exemple, en quelques faibles rations de suhstances végétales, telles que le riz, avec de l’eau et un peu de lait pour boisson, l’homme a pu arriver à ce régime plantureux des peuples du Nord, régime où les substances animales entrent dans une si grande proportion. Son organisation s’est créé des habitudes toutes différentes de ce qu’elles devaient être à l'origine ; elle s’y est si bien adaptée que, tournant à son profit, ce régime nouveau a fait de l’homme du Nord un être bien plus vigoureux que l’homme des régions équatoriales.

Cette merveilleuse aptitude de lorganisme s'applique non-seulement à l'espèce, non-seulement aux individus pris isolément dans une même espèce, elle s'applique encore aux divers appareils de l’économie.

Le support du stimulus, l’organe restant dans ses conditions normales, finit par s'adapter aux stimulus anomaux qui agissent sur lui. D'abord, il est vrai, il en résulte une certaine perturbation, quelque chose de morbide ; mais, en vertu de cette aptitude d’accommodation, l'organisme se modifie, s'arrange

pour cette impression nouvelle, et, au bout d’un certain temps, les organes s'étant mis au ton de leur nouveau stimulus, la relation fonctionnelle s'établit régulièrement.

Dans quelques circonstances, le médecin, aidant la nature, peut contribuer à mettre les individus dans les conditions d’accommodation ; 1l peut faire avec les agents, les modificateurs pharmaceutiques, ce que font les agents, les modificateurs physiologiques; il peut établir, pour un temps plus ou moins long, des relations fonctionnelles accidentelles. Il peut faire, pour les organes en particulier, ce qu’il peut faire pour l’ensemble de l’économie. Pour l'estomac, par exemple, qui, dans la question qui nous occupe, est plus spécialement en cause, il peut le mettre dans des conditions spéciales, nécessaires à la régularité des actes qu’il doit physiologiquement remplir.

Rentrons maintenant plus directement dans notre sujet. Relativement à l'estomac considéré comme support du stimulus, nous aurons à tenir compte de son organisation anatomique, c’est-à-dire de ses plans musculeux et muqueux, de ses systèmes glanduleux, circulatoires et nerveux; de ses mouvements et de ses sécrétions ; nous verrons quelles sont les modifications qui, se produisant dans ces divers éléments organiques ou fonctionnels, occasionnent ce que nous appelons la dyspepsie.

Et d’abord, messieurs, de quelle facon, sous quelles influences se modifient les sécrétions stomacales ? Elles se modifient par le fait d’un stimulus excessif ou insuffisent. |

Chez un animal auquel on à pratiqué une fistule stomacale, il suffit d’introduire un tube de verre dans la cavité de l'estomac et d’en exciter la membrane muqueuse, pour faire pleuvoir en assez grande abondance le suc gastrique. Par le fait de cette excitation, vous voyez se produire une sécrétion extra-physiologique quant à sa quantité, mais, en fin de compte, un suc gastrique parfaitement normal quant à ses qualités. Mais que cette excitation soit exagérée, qu'allant au delà d’un certain degré, elle arrive jusqu’à l’inflammation, la sécrétion du suc gastrique s'arrête, et la fistule ne donne plus issue qu'à du mucus.

Ces troubles se produisent indépendamment de toute excitation mécanique. Sous l'influence de la fièvre, qui peut-être n’est pas autre chose qu’une grande modification dans les fonctions d’innervation de la vie organique, la sécrétion du suc gastrique se trouble et s'arrête. L'expérience en a été faite non pas une fois, mais un grand nombre de fois, par M. le professeur CI. Bernard (1). En donpant à volonté la fièvre aux animaux sur lesquels il étudiait le phénomène, il pouvait suspendre la sécrétion du suc gastrique, sans qu'il y eût aucune inflammation de la membrane muqueuse stomacale, sans qu'on pût, en conséquence, meitre en cause une gastrite dont on ne trouvait pas les traces.

(1) Leçons Sur la physiologie et la pathologie du système nerveux. Paris, 1858, t. IL p. 374, ;

Et notez, messieurs, qu'il ne se passe pas pour l'estomac autre chose que ce que nous voyons chaque jour se passer sous nos yeux. Lorsqu'une lésion traumatique a eu lieu, et que, les prémiers phénomènes de linflammation ayant disparu, tout marche à résolution, on peut, à bon droit, considérer chaque cellule du tissu conjonctif, comme un petit estomac dans lequel les artères versent l'aliment dont les veines et les lymphatiques emportent les résidus après que l’exsudation plastique fonctionnelle s’est opérée. Dans l'espèce, l'exsudation fonctionnelle, accidentellement normale, est la lymphe plastique et le pus. Que la fièvre s'allume, et nous voyons les sécrétions du tissu cellulaire se modifier, la tendance à la consolidation cesser, et les plaies, à demi cicatrisées, se rouvrir pour sécréter un ichor de mauvais aloi aussi différent de la Iymphe plastique et du pus normal, que le mucus de l’estomac l’est du suc gastrique.

Vous savez, messieurs, et c’est encore M. Claude Bernard qui vous l’a appris, que, après la section des nerfs pneumogastriques, les mouvements de l'estomac sont immédiatement suspendas, el que la sécrétion du sue gastrique est diminuée. Vous savez aussi que, lorsque dans les expériences sur les animaux, on irrite les ganglions du grand sympathique qui envoient des filets nerveux à l'estomac, il se produit des contractions énergiques de l’estomac et la sécrétion gastrique devient plus abondante. Ainsi se trouvent démontrées les modifications éprouvées par l'estomac lorsque l’on agit sur le système encéphalorachidien ou sur le système trisplanchnique.

Pour aborder un ordre de faits qui touche de plus près à la clinique : qui ia constaté chez l'homme cette influence des troubles de l’innervation sur la digestion; qui ne sait qu’une émotion morale un peu vive va en suspendre le cours et amener une indigestion; qui ne sait combien les préoccupations morales longtemps prolongées ont un funeste retentissement sur l'appareil digestif, et qu’elles sont une cause fréquente de dyspepsie ?

Les douleurs locales, les névralgies stomacales et intestinales troublent également les sécrétions de l'appareil digestif. Il arrive ici ce qui arrive pour d’autres appareils. Ainsi la névralgie de l’œil amène une congestion plus ou moins violente des parties, élève leur température et augmente la sécrétion des larmes ; de même la névralgie de l'estomac produit des effets analogues dans cet organe, dont elle exagère les sécrétions à ce point que celles-ci se feront, non plus seulement comme d'habitude, au moment où les aliments sont ingérés, mais encore en dehors de tout travail de digestion.

Ce sont là des effets consécutifs à une exagération de l’excitation normale: mais nous allons voir maintenant quelles sont les conséquences de cette excitation exagérée, trop longtemps continuée. Je vous ai souvent parlé des résultats qu'avait sur l'économie l’abus des excitants, je vous ai dit que par le fait d’excitations trop souvent répétées ou poussées trop loin, l'organe sur lequel ces excitations agissaient, cessait de répondre à son stimulus, et que bientôt arrivait ce que Brown appelait l’asthénie. Comment expliquait-il cette asthénie? Je répète ici ce sur quoi j'ai tant insisté en d’autres circonstances, et je

ne crains pas d'y revenir, parce qu'il importe de bien connaitre ces idées, les seules peut-être qui soient sages et réellement pratiques dans la grande théorie du médecin écossais. ï

Convaincu que la vie ne s’entretient que par les excitants, comme Broussais le professa après lui, à peu de chose près, Brown pensait que chaque organe était doué d’une capacité particulière d’excitation, qu'il appelait excitabilité, et que cette excitabilité s’épuisait par le seul fait de sa mise en jeu. I disait, par exemple : l'encéphale, la moelle, l'appareil musculaire, ont une aptitude à entrer simultanément en action pour exécuter la fonction de la locomotion. Cr, si l'excitation exércée par l'intelligence sur les muscles, par l'intermédiaire du système nerveux rachidien auquel ‘elle commande, s'exerce pendant un temps trop long, il arrivera un moment où le système nerveux et lappareil musculaire ne répondront plus à cette excitation cérébrale, où ils perdront leur capacité d’être excités, leur excitabilité, ils tomberont dans l'asfhénie, mot qui se traduit ici par ceiui d’émpuissance. Alors il n°v a plus, pour Brown, qu'un moyen extra-médical de rendre aux muscles et au système nerveux la capacité qu'ils ont perdue, ce moyen, c’est le repos. Mais si l’excitation est constamment portée au delà de ses limites normales, l’excitabilité s’épuise dans une proportion supérieure à celle que le repos pourrait lui permettre de recouvrer, de telle sorte que l'habitude d’être excités fera perdre à ces organes la faculté d'être mis en jeu par les stimulus normaux auxquels ils répondaient auparavant, et qu’il leur faudra un stimulus plus considérable. Prenons un exemple. L’œil s’habitue à supporter la lumière dans certaines proportions régulières, quant à la quantité et quant à la qualité. Je suppose cette quantité représentée par un chiffre, soit 10, l'appareil de la vision se trouvant dans des conditions physiologiques normales ; que cette quantité de lumière, l'œil restant dans les conditions où il se trouvait précédemment, vienne à être subitement augmentée et portée à 20, il en résultera le phénomène particulier anomal, que l'on appelle éblouissement. Ce n’est pas de l’asthénie, car si 40 de lumière sont rendus à l'œil, celui-ci reprendra la régularité de ses fonctions, momentancment troublées. Mais si, au lieu d'augmenter brusquement et passagèrement la quantité du stimulus, on l’augmente graduellement, si, chaque jour, on s’habitue à supporter une lumière de plus en plus vive, ilarrivera un moment où les fonctions de l'appareil de la vision s’exécuteront sous l'influence de cette lumière plus vive, exactement comme elles s’accomplissaient primitivement avec une lumière beaucoup moins énergique ; bien plus, il arrivera un moment où la vision n'aura plus lieu qu’à la condition que l'œil recevra cette quantité de stimulus plus considérable que celle dont il avait besoin d’abord. Qu'un individu habitué depuis six mois, depuis un an, à 20 de lumière, n’en reçoive tout à coup que 10, l'excitation de Ja rétine produite par cette nouvelle quanuité de stimulus qui lui était autrefois suffisante, ne pourra plus aujourd’hui mettre en jeu les fonctions visuelles. C’est parce que, sous l'influence d’une excitation plus considérable et constamment répétée, l’excitabilité de l'organe

s'est épuisée, que l'asthénie s’est produite, et que, pour entrer en action, l'œil a désormais besoin de ceite nouvelle dose de stimulus, dose double de celle qui lui suffisait normalement.

Pour l'estomac mêmes choses se passent. Un individu se nourrit sobrement, fait un usage très-modéré des mets épicés, s’abstient de tout excitant de la digestion, boit peu de liqueurs alcooliques; le stimulus et son support orgapique, c’est-à-dire l'aliment et l’appareil gastrique, se trouvent en relation fonctionnelle parfaitement suffisante et convenable, aussi la digestion s’opèret-elle régulièrement ct facilement. Cependant cet individu se met peu à peu à épicer davantage ses aliments, à boire un peu plus chaque jour d’alcooliques, à multiplier en un mot les excitants; si le premier jour il à souffert de ce changement de régime, il ne tarde pas à s’y faire, et à mesure que cette excitation augmente, son estomac y répond, s’y accommode, s’adaptant par un surcroît d'efforts graduels aux impressions nouvelles qu’il éprouve. Puis, que tout à coup cet individu reprenne son alimentation première ; l'estomac, alors, ne se trouvant plus suffisamment excité, ses sécrétions ne se feront plus comme elles se faisaient auparavant, il en résultera une difficulté de la digestion. Pour combattre cette dyspepsie, vous serez alors obligés ou de faire ce que Brown recommandait, de maintenir l'organe au repos pendant un certain temps, afin de lui permettre de récupérer son excitabilité primitive perdue par l’abus de l'excitation, ou bien vous serez forcés de revenir à ces excitants auxquels l’estomac s'était habitué, et bientôt même d’avoir recours à des excitants de plus en plus énergiques.

Dans ce que je viens de vous dire je n’ai euen vue que ce qui se passe du côté des sécrétions stomacales, il importe encore de tenir grandement compte de l'appareil musculaire de l’estomac qui est aussi essentiel à l’accomplissement des fonctions de l'organe que son appareil sécrétoire. Pour que les digestions s’opèrent normalement il faut que les mouvements de l'estomac comme ceux de l'intestin s’exécutent avec une parfaite régularité. Or, le jeu du système musculaire gastro-intestinal peut être troublé de différentes manières. Son excitabilité peut être diminuée, affaiblie, et l'individu digérera mal parce qu’il y aura, si je puis ainsi dire, arrêt dans les contractions de l'estomac; elle peut être au contraire exagérée, et alors l'individu cessera de digérer convenablement, parce que les contractions de son estomac seront trop multipliées, trop énergiques.

Dans ce dernier cas, les aliments seront rapidement chassés de l'estomac

dans le duodénum où ils arriveront non chymifiés ou incomplétement chymi-fiés. Trop imparfaitement préparés dès lors pour subir le nouveau travail dont est chargée la première partie de l'intestin, leur digestion s’o pérera mal, difficilement, il y aura dyspepsie.

Ainsi que nous l'avons vu tout à l’heure pour les sécrétions gastriques, la contractilité exagérée de l’estomac peut reconnaître pour cause une perturbaüon survenue dans les fonctions du système ner veux, soit du système nerveux

cérébro-spinal, à la suite d’une émotion morale vive par exemple, soit du système nerveux ganglionnaire ; elle peut reconnaitre pour cause l’abus des substances excitantes introduites dans la cavité même de l'organe et qui agissent plus ou moins directement sur son appareil contractile.

De même aussi que l'excitation exagérée et longtemps continuée du système sécrétoire va amener l'asthénie de ce système, de même l'exagération longtemps continuée de la contractilité aura pour conséquence l'asthénie de l'appareil musculaire. Cette asthénie reconnaît encore d’autres causes, et une qui n'est pas rare est l'habitude de prendre des aliments en trop grande quantité, de telle sorte que leur accumulation dans l'estomac distend l'organe au delà de ses limites normales. Il arrive alors pour l'estomac ce qui arrive pour la vessie, par exemple, qui, sous l'influence d’une rétention d'urine trop longtemps prolongée, finit par se paralyser, sa distension forcée annihilant la tonicité de sa force musculaire comme elle l’annihile dans tous les organes creux.

Cette cause de l’asthénie stomacale n’est pas rare, disais-je. On l’observe chez les grands mangeurs qui, semblables à ceux dont vous pourrez lire l'histoire dans le Dictionnaire des sciences médicales, dévoraient jusqu’à soixante et quatre-vingts livres d'aliments dans les vingt-quatre heures. Chez ces individus l'estomac se distend jusqu’au point de prendre la capacité du rumen d’un bœuf. On comprend que cet organe ainsi distendu perde sa tonicité musculire, et que, après un certain temps, il soit nécessaire, pour le réveiller, d’avoir recours à des moyens excitants arlificiels dont l'énergie doit être augmentée en proportion du défaut de contractilité, de l’asthénie, qui de jour en jour fait de nouveaux progrès.

Gette asthénie musculaire de l'estomac, que l'épuisement de lexcitabilité dépende de l’abus de Fexcitation, qu’elle dépende de l'espèce de paralysie produite par une distension forcée de l'organe, cette asthénie musculaire, comme l'asthénie sécrétoire, est la cause prochaine de dyspepsie à laquelle sont sujets les grands buveurs et les gros mangeurs. Nous verrons comment il faut la combattre; nous verrons que dans ce cas, certaines médications que je vous indiquerai ont une efficacité beaucoup plus grande qu’elles n’en ont dans d’autres espèces de dyspepsies.

Il est une autre forme d’asthénie qui tient à des dispositions individuelles étranges, s'observe dans l'appareil musculaire de la vie animale, et qui, probablement, à son analogue dans le système musculaire de la vie organique. Gette affection singulière, sur laquelle j'ai déjà fixé depuis longtemps mon attention, a été vue certainement par un très-grand nombre de praticiens, et pourtant elle n’a pas été étudiée dans ce qu’elle a de spécial.

J'ai appelé cette névrose épuisement de l'incitabilité, et je veux vous en donner un exemple.

Il y à près de dix ans, je voyais une jeune dame de Tours, nouvellement mariée, qui n’avait d’autres troubles dans sa santé que l'affection nerveuse bizarre dont je vais essayer de vous tracer le tableau,

DE LA DYSPEPSIE. 27 Elle se disait paralysée ; or, quand on interrogeait la motilité et la sensibilité, on les trouvait parfaitement intactes. Si l'on demandait à la jeune malade de se lever et de marcher, elle le faisait délibérément, avec une précision, une netteté parfaites. À peine avait-elle fait quinze pas, que l’on voyait sa démarche perdre de son assurance, et après quelques pas mal assurés, elle s’affaissait sur elle-même, impuissante à aller un mètre plus loin. Alors je la faisais asseoir, et, avant qu'un quart d'heure se fût écoulé, elle avait récupéré ses aptitudes et pouvait de nouveau fournir la courte carrière qu’elle avait parcourue tout à l'heure. Interrogée sur la nature de ses sensations, elle disait qu'après avoir fait quelques pas, elle se sentait fatiguée à tel point qu’il lui était impossible d’aller plus loin; elle comparait la sensation qu’elle éprouvait à celle que naguère, lorsqu'elle était bien portante, elle avait quelquefois éprouvée après une marche excessive, Ce n’était donc pas là une paralysie, mais vraiment un épuisement de l’incitabilité. J'ai, depuis cette époque, revu plusieurs personnes présentant exactement les mêmes symptômes. Ces malades ont tous guéri, le plus grand nombre avec Fhvdrothérapie et les bains de mer, quelques-uns avec l'électricité, d’autres avec les préparations de noix vomique.

Revenons à la dyspepsie.

Jusqu'ici, messieurs, je n'ai fait allusion qu’à ce qu’on pourrait appeler, dans le langage de l’école, les dyspepsies idiopathiques, c’est-à-dire à celles dans lesquelles l'estomac à été mis directement en cause, soit que les troubles dont ilest le siége aient intéressé directement et sans intermédiaires son organisation interne, soit qu'ils aient intéressé la portion du système nerveux encéphalo-rachidien ou ganglionnaire qui préside à ses mouvements musculaires ou à sa sécrétion. J'arrive maintenant aux dvspepsies que l’on pourrait appeler symptomatiques, à celles dans lesquelles les troubles de la digestion ne sont que le retentissement sur l'estomac d’une perturbation survenue dans d’autres organes, dans d’autres appareils ayant avec l'estomac des relations sympathiques plus ou moins prononcées. Ces dyspepsies symptomatiques ou, si vous l'aimez mieux, sympathiques méritent une sérieuse considération en raison de la place importante qu’elles occupent.

Les troubles intestinaux et parmi ces troubles la constipation, en première ligne, jouent ici un rôle capital. Un premier fait nous frappe, c’est que les garderobes sont habituellement rares et difficiles chez la plupart des dyspeptiques. Est-ce là une cause, est-ce là un effet de la dyspepsie ? Si lon comprend que par cela seul qu’un individu mange moins, ses fèces seront moins abondantes, et qu’en ce sens la dyspepsie entraîne la constipation, on comprend aussi que celle-ci puisse entraîner des troubles de la digestion. Lorsque, l’occasion s’en présentant, je vous parlerai de la diarrhée, je vous ferai voir que les affections du gros intestin, qu'une irritation portée sur l'extrémité la plus inférieure du tube digestif, suffisent pour provoquer un flux provenant de l’iléon, lirritation anale retentissant jusque dans l'intestin grêle. J’ajouterai dès à présent que cette sympathie entre le gros intestin et les autres parties du tube intestinal

se trouve chaque jour démontrée par l'expérience la plus vulgaire : un lavement pris immédiatement après le repas par un individu qui n’en à pas l'habitude, déterminera une indigestion. Qu'à la place d’un lavement il s'agisse d'un suppositoire, le même accident se produit, ou tout au moins surviennent des garderobes, d’abord solides, constituées par les matières contenues dans le rectum et dans le côlon, puis liquides ou demi-liquides, formées par les matières contenues dans le cæcum et dans les dernières portions de l'intestin grêle. Ce suppositoire cependant n’a pas pénétré au delà de 4 à 5 centimètres au-dessus de l'anus: mais l’irritation qu’il a déterminée localement dans un point si limité s’est propagée sympathiquement beaucoup plus loin. Toute irritation de l'extrémité inférieure du gros intestin agira de la même façon, et provoquera non plus seulement lexcrétion de matières demi-liquides, non plus seulement des envies fréquentes d'aller à la garderobe, du ténesme rectal qui s'explique par l’irritation locale, mais une excrétion de matières liquides, une sécrétion anomale des liquides intestinaux, une diarrhée souvent trèsabondante et incoercible qui trouvera sa raison d’être dans ce fait que l’irritation locale est permanente au lieu d’être passagère, comme l'était celle du suppositoire.

Il y à donc entre les diverses parties de l’appareil musculaire du tube digestif une synergie évidente en vertu de laquelle le gros intestin agit sympathiquement sur l'intestin grêle et sur l'estomac, de même que l’estomac et l'intestin grêle peuvent agir sympathiquement sur lui, si bien que la régularité des contractions de l’une de ces parties dépend de la régularité des contractions de l’autre.

C’est donc ainsi que l’on peut comprendre comment la constipation est une cause de dyspepsie. Le gros intestin étant paresseux, c’est-à-dire son appareil musculaire se contractant mal, celui de tout le tube digestif, celui de l’estomac ralentit aussi ses mouvements, et les digestions deviennent plus lentes et difficiles. Il arrive ici l'inverse de ce que nous venons de dire à propos de la diarrhée. Il en est si bien ainsi que chez quelques malades il sera seulement besoin de solliciter une garderobe régulière à l’aide de douches ascendantes ou plus simplement à l’aide de lavements qui réveillent la synergie des mouvements en excitant la contraction du gros intestin, pour faire cesser les accidents dyspeptiques.

Ici, messieurs, se présente un détail de diagnostic différentiel. En beaucoup de circonstances on confond avec des douleurs stomacales, les douleurs qui ont leur siége dans la portion transverse du côlon. Et ce n’est point exagérer les faits de dire que peut-être dans la moitié des cas, principalement chez les vieillards et chez les hommes arrivés à un certain âge, chez un grand nombre de jeunes femmes, ce qu’on appelle de la gastralgie, n’est rien autre chose que de la colalgie. Cette erreur s'explique d’ailleurs quand on réfléchit aux rapports anatomiques du côlon transverse qui, situé dans la région épigästrique, est contigu à la grande courbure de l'estomac. Les douleurs éprouvées par le

malade peuvent donc être rapportées, non-seulement par fui, mais aussi par Île médecin, à ce dernier organe, de la même façon que les douleurs développées dans l’un des hypochondres, et siégeant soit dans le côlon ascendant, soit dans le côlon descendant, sont souvent prises pour des douleurs hépatiques ou pour des douleurs spléniques, en raison même des rapports que ces parties de l'intestin, en un certain point de leur trajet, affectent l’une avec la rate, l’autre avec le foie, En interrogeant attentivement les malades on apprend que ces prétendues douleurs gastriques surviennent, non au moment de la première digestion, mais dans les dernières heures ; qu’elles coïncident avec une constipation opiniâtre, suivie quelquefois de diarrhée, laquelle est accompagnée d’une excrétion plus ou moins abondante de mucus épais, dont les fèces sont recouvertes et qui quelquefois aussi, quand les évacuations alvines se sont fait attendre et qu’elles ont été douloureuses, se présentent sous forme de bandes, de rubans blanchâtres que l'on compare à des morceaux de macaroni. Ces excrétions muqueuses sont souvent prises pour des fragments de vers solitaires : iln’est pas de praticiens qui n’aient eu à rectifier des erreurs de cette nature, et à rassurer des personnes qui venaient les consulter, se croyant ainsi affectées du ténia, et leur apportant ce qu’elles croyaient en être des débris. Quoi qu'il en soit, cette constipation opiniâtre devient la cause de véritables colites accompagnées d’entéralgies qui en imposent pour de la gastralgie, bien qu’en définitive lestomac ne soit nullement malade. Je répète, toutefois, ce que je vous disais tout à l’heure, que les troubles dans les fonctions du gros intestin entraînent très-fréquemment ceux des fonctions gastriques, et qu'ils sont le point de départ de la dyspepsie.

Celle-ci est un des épiphénomènes assez ordinaires des maladies du foie, ét l’on comprend qu'un organe aussi immédiatement en rapport avec l'estomac que cette glande, la plus volumineuse de toutes, et dont le rôle est si important dans l'acte de la digestion, on comprend, dis-je, que le foie ait une action sympathique des plus prononcées sur le reste de l'appareil gastro-intestinal ; que les perturbations dont il est le siége retentissent plus ou moins profondément sur les fonctions de l'estomac. De plus, les douleurs hépatiques seront souvent confondues avec les douleurs gastralgiques ; nous aurons occasion de revenir sur ce fait quand nous nous occuperons des coliques hépatiques. Ce que nous savons des rapports dé contiguité qui existent entre l’estomac et le foie, rendent parfaitement raison de la confusion.

Les affections des reins, ou pour mieux dire, les affections de l'appareil urinaire, sont encore des causes assez fréquentes de dyspepsies, surtout chez les vieillards. Aussi, lorsque vous serez appelés auprès d'individus d’un certain âge, qui se plaindront de gêne de la digestion, de perte d'appétit et de douleurs gastralgiques, avec vomituritions ou vomissements, que votre attention se porte du côté des reins et de la vessie, et il ne sera pas rare qu’une rétention habituelle d'urine soit à elle seule cause de ce que le malade accuse.

La part qui revient aux maladies de l'utérus dans le développement de la

dyspepsie est non moins remarquable. Il n°y a rien là, du reste, qui doive surprendre, quand on songe au rôle considérable que joue dans l’économie de la femme l’importante fonction de la génération ; au retentissement que les modifications physiologiques elles-mêmes subies par les appareils de la reproduction ont souvent sur l'organisme entier, retentissement qui se traduit par des troubles locaux ou généraux portant plus spécialement sur le système nerveux. Or, ces troubles de l’innervation, se manifestant d’ailleurs par un ensemble de phénomènes que je n’ai point à rappeler ici, suflisent pour nous rendre compte des perturbations qui, dans un grand nombre de circonstances, surviennent du côté de la digestion. Qui ne sait l'influence des fonctions menstruelles chez un assez grand nombre de femmes, et les troubles gastriques qui accompagnent chaque époque ? Ces troubles gastriques, dont les vomissements sont l'expression la plus évidente, ne {sont-ils pas portés à un très-haut degré dans la grossesse? il n’est donc pas étonnant que les modifications pathologiques plus ou moins profondes, éprouvées par l’utérus, agissent comme les modifications physiologiques qu'il subit. Aussi la dyspepsie est-elle le cortége presque obligé de ces affections chroniques de la matrice caractérisées par des écoulements catarrhaux, par de la leucorrhée, par les symptômes locaux que vous connaissez, Cependant, messieurs, il ne faut pas oublier que la leucorrhée est souvent non plus la cause, mais l'effet de la dyspepsie qui trouble la menstruation et souvent supprime les règles ; il ne faut pas oublier que bien des malades ne manquent pas d’attribuer au flueurs blanches dont elles sont tourmentées les accidents qu'elles accusent du côté de l’estomac, tandis qu’en réalité ce sont les troubles gastriques qui ont été le point de départ des troubles utérins.

Au nombre des causes occasionnelles des dyspepsies, il faut aussi placer les maladies du cœur, qui, presque toutes, dans leur dernière période, sont accompagnées d’une perturbation dans les fonctions digestives, perturbations qui contribuent à hâter leur terminaison funeste.

Les troubles des fonctions digestives qui se lient si habituellement aux cachexies diverses, ne sont nulle part plus fréquentes que chez certains individus sous l'empire d’une diathèse tuberculeuse. Non-seulement la dyspepsie se montre dans le cours de la phthisie pulmonaire, dans sa période extrême, mais, en quelques cas, elle survient comme phénomène de début, avant que les autres signes de l’affection thoracique se soient en aucune facon manifestés. Bien souvent aussi, alors, elle en impose au médecin qui, ne constatant, quelque soin qu'il mette à les chercher, aucun des signes d’une lésion matérielle, peut croire à une dyspepsie essentielle, tandis que les troubles de la digestion ne sont que l'expression d’une maladie organique qui, à un moment donné, fera explosion, se révélant par les caractères qui lui sont propres.

El est aussi un ordre de cause de dyspepsies que je dois vous rappeler. Je ne parle point ici des dyspepsies liées à la diathèse goutteuse ou rhumatismale, j'aurai à vous en entretenir plus spécialement, en vous faisant l’histoire

de la goutte; je veux parler seulement des dyspepsies dépendant de la diathèse dartreuse. Ces affections gastralgiques qui peuvent coïncider avec l’existence des affections cutanées, et qui peuvent aussi, le plus souvent peut-être, coïncider avec la disparition d’éruptions habituelles, et alterner avec celles-ci, ces affections gastralgiques avaient été, de tout temps, signalées par les observateurs ; en dehors de toute théorie humorale, cette coïncidence et cette alternance s'expliquent par la connexion synergique existant entre les membranes tégumentaires interne et externe. Primarium cum cute consensum habet ventriculus, disait Lorry.

Je devais, messieurs, vous énumérer ces différents genres de causes des dyspepsies, car, bien que tout se résume, en dernier ressort, en cette exagération ou en cette diminution dans l’activité des mouvements ou des sécrétions de l'estomac que je vous ai données comme la cause prochaine de la dyspepsie, il est essentiel d'établir des différences entre les dyspepsies symptomatiques ou sympathiques et les dyspepsies idiopathiques. Cela est essentiel au point de vue nosologique, mais bien plus encore au point de vue thérapeutique. Pour combattre les unes, c’est à l'estomac qu’il faudra directement s'adresser; pour combattre les autres, il faudra d’abord lutter contre les causes éloignées, c'est-à-dire contre les affections organiques, contre les maladies qui ont d’abord frappé sur un autre appareil.

8 2. — Formes de la dyspepsie. — Dyspepsie liée à la gastrite chronique. — Dyspepsie boulimique. — Dyspepsie flatulente. — Dyspepsie acide. — Troubles généraux causés par la dyspepsie : anesthésie, analgésie partielle ;: névralgies; troubles des facultés intellectuelles.—Troubles de la circulation, anémie.

Avant d'aborder la question du traitement, un autre point est à étudier. La dyspepsie, quelle que soit sa nature, ne présente pas toujours les mêmes caractères. Voyons donc ses principales formes.

Il en est une qui se lie à la gastrite chronique. Sous l'influence de l’inflammation de l'estomac, les fibres musculaires de cet organe perdent la régularité normale de leurs mouvements ; les sécrétions sont également troublées. Dans ce cas, la dyspepsie est accompagnée d’inappétence, d’amertume de la bouche. La langue est habituellement couverte d’un enduit saburral; souvent il y a des nausées, des vomituritions, et même des vomissements de matières alimentaires, précédés ou suivis de ces vomissements glaireux que l’on désigne vulgairement sous le nom de prfuite ; quelquefois, bien que rarement, de vomissements acides. Il y a fréquemment des éructations nidoreuses ayant un goût de gaz acide hydrosulfurique, et comme le disent les malades, un goût d'œufs pourris.

Généralement, il vous sera facile de remonter à la cause de la dyspepsie qui se présente sous cette forme. Une irritation passagère, telle que celle qui est occasionnée par une indigestion, aura été le point de départ des accidents qui

nr. DE LA DYSPEPSIE.

seront alors aussi passagers que l’indisposition qui Îles aura produits; mais, dans d’autres cas, et lorsque la dyspepsie a revêtu un caractère de chronicité, vous reconnaîtrez qu’elle dépend d’une irrilation permanente de lestomac, d’une gastrite chronique, affection dont on a cherché dans ces derniers temps à nier l'existence d’une façon trop absolue.

Il n’est personne d’entre vous, messieurs, qui ne sache quel rôle la gastrite aiguë ou chronique a joué, il y a quarante ans, dans la pathologie, ou du moins quel rôle Broussais prétendit lui faire jouer, Exagérant la portée des faits qu’il avait observés, revenant, pour ainsi dire, aux théories de Van Helmont, qui plaçait dans le centre épigastrique le siége du principal archée à l'empire duquel obéissait tout le système de l’économie; renchérissant même jusqu’à un certain point sur ces théories, l'auteur de l’£'xamen des doctrines mettait en cause, dans toutes les maladies, la membrane muqueuse de l’estomac. Il voulait que l’inflammation de cette membrane fût la source, nonseulement de toutes les phlegmasies, de toutes les pyrexies, mais encore de presque toutes les affections, soit aiguës, soit chroniques. Le bruit des luttes fameuses soutenues à cette époque pour et contre les doctrines du Val-de- Grâce est arrivé jusqu’à vous ; mais quelque exagérée qu’ait été la manière de voir du chef célèbre de la médecine physiologique, on semble aujourd'hui tomber dans des exagérations opposées, et, pour se garder des abus qu'on reprochait à juste titre à Broussais, on voudrait contester l’existence de la gastrite. On accepte que la membrane muqueuse des fosses nasales, que celle du pharynx, de la trachée, des bronches ; que les membranes muqueuses utérine et vaginale; on accepte même que la membrane muqueuse de l'intestin s’enflamment, et l’on voudrait que la tunique interne de l’estomac fût seule à l'abri de l'inflammation. N’en est-il pas d’ailleurs ainsi en toutes choses? la peur d’un mal nous jette dans un autre :

In vitium ducit culpæ fuga, si caret arte.

(HoraAT.)

En médecine comme en toutes choses, nous ne savons guère nous tenir dans les justes limites, et, relativement au point qui nous occupe, après n'avoir Vu partout que la gastrite, on est aujourd’hui tenté de la nier absolument; elle existe cependant, Quoique rare, la gastrite aiguë s’observe encore quelquefois, et l’on en pourrait citer des cas incontestables. Quant à la gastrite chronique, on la rencontre fréquemment : souvent, il est vrai, elle reste masquée; mais en étudiant le malade, on ne tarde pas à reconnaître que, sous le voile qui la couvre, la gastrite est la cause de troubles plus ou moins graves de la digestion.

Dans une autre forme de dyspepsie, la boulimie remplace l'inappétence. Le malade éprouve constamment une sensation de vide dans l'estomac; à peine

a-t-il mangé, que, deux heures, une heure après son repas, l'appétit se fait de nouveau vivement sentir, sinon un appétit réel, du moins un faux besoin. Alors même qu’elle est satisfaite, cette faim est accompagnée d’un sentiment de faiblesse très-prononcé, surtout chez les femmes gastralgiques. |

Dans cette forme de dyspepsie, il n’y a ni éructations, ni flatuosités, ri vomissements, comme dans le cas précédent. La constipation en est un phénomène habituel; toutefois, dans quelques circonstances, il y a au contraire de la diarrhée, et ce flux intestinal plus où moins abondant provient de ce que les aliments sont trop rapidement chassés de l’estomac dans le duodénum avant que le premier travail de la digestion, celui de la digestion gastrique, ait eu le temps de s’accomplir. Je ne reviendrai pas ici, messieurs, sur ce que je vous ai exposé tout à l’heure relativement au mécanisme suivant lequel ce phénomène se produit, me réservant d’ailleurs, ainsi que je vous l'ai annoncé, d'y insister davantage quand nous parlerons de la diarrhée, où ces détails de physiologie pathologique trouveront beaucoup mieux leur place. Lorsqu'il s'agira du traitement de cette forme de la dyspepsie, nous verrons que cette diarrhée peut être combattue par des moyens très-simples, et que nous en sommes d'autant plus facilement maîtres que nous pouvons nous adresser directement à la cause qui la provoque.

La dyspepsie flatulente est caractérisée par la sécrétion exagérée des gaz qui, dans l’état normal, se développent dans le canal intestinal. Immédiatement après lingestion des aliments, ces gaz se produisent, en quantité plus ou moins considérable, dans l’estomac, dans l'intestin qu’ils distendent, et cette distension amène le développement du ventre, à tel point que les malades, trop à l’étroit dans leurs vêtements, sont obligés de les desserrer, On a cherché à expliquer ce phénomène par une fermentation rapide des matières féculentes ingérées ; par la production abondante d’acide carbonique, résultat de cette fermentation, qui aurait lieu dans le tube digestif absolument comme a lieu celle du vin dans la cuve des vendangeurs. Ce n’est pourtant pas de cette façon que les choses se passent, Ainsi que le fait observer Graves, qu'aux individus sujets à ces flatuosités on donne des aliments susceptibles de fermenter, ou qu'on leur donne de la viande et presque exclusivement de la viande, le développement des gaz se fait avec la même rapidité. Dans ce dernier cas, on ne peut pas dire qu’il y ait eu fermentation. Que ce qui s'opère dans la masse alimentaire pendant le travail de la digestion, soit une des causes de la production des gaz intestinaux, le fait est incontestable; mais ce n’en est pas la source la plus abondante, et la plus grande part revient à une sécrétion particulière. Il en est si bien ainsi, cette sécrétion est si bien indépendante de la cocéion des aliments, que, dans certains cas, chez une femme hystérique, par exemple, nous voyons la tympanite se produire en l’espace de moins de dix minutes ; nous voyons le ventre prendre sous nos VeUX, SOUS notre main, un développement quelquefois très-considérable. Assurément, une fermen-

tation ne saurait être invoquée ici pour expliquer ce phénomène, car je sup- TROUSSEAU, 2° édit, — III - à

BYi DE LA DYSPEPSIE.

pose que nous observons le malade avant ou aprés son repas, alors qu'il n'ya pas d'aliments contenus dans le canal digestif: d’ailleurs, en admettant qu’il y ait des matières alimentaires, on ne pourra admettre que ce travail de fermentation ait pu être aussi rapide. Il s’est donc fait, sous l'influence d’un trouble du système nerveux, une sécrétion exagérée de gaz, absolument comme, sous la même influence nerveuse, il peut se faire une sécrétion exagérée de larmes, de salive ou d'urine. Cette observation a son importance, car, lorsque, en présence de semblables accidents, vous voulez raisonner à la facon des chimistes, qui considèrent l'estomac comme un verre à expérience ; lorsque vous disant : Il y a là de l'acide carbonique en excès, et cet excès provient d’une fermentation, il s’agit donc de combattre celle-ci, et la chimie m’en fournit les moyens ; lorsque raisonnant ainsi, vous prétendez remédier au mal, vousn’obtenez aucun résultat sérieux. Si, au contraire, restant tout simplement médecin, vous avez recours à des bains, à des affusions froides, à l’administration de quelques gouttes d’éther, ou de tout autre moyen dont l'expérience vous a appris à connaître les bons effets, vous intervenez utilement. Quant aux flatuosités qui caractérisent la forme de dyspepsie dont je vous parle maintenant, je vous ferai connaître les remèdes qu'il faut employer pour les faire cesser.

Il est des cas où les acides de l’estomac se produisent en quantité considérable. À peine les malades viennent-ils de manger, qu’ils ont des renvois aigres, et que, après leur repas, ils rendent quelquefois des matières acides en plus ou moins grande abondance. L’acidité de ces matières peut être telle que, sans rien exagérer, les dents sont ägacées par leur contact, comme elles le sont par celui des groseilles, du citron, et lorsqu'elles sont reçues dans des vases de cuivre, ces vases se couvrent presque instantanément d’une couche plus ou moins étendue d’une couleur verte formée par du lactate de cuivre. C'est ce que vous avez été plusieurs fois à même de constater au lit de la jeune fille couchée au n° 27 de la salle Saint-Bernard, ét qui chaque jour vomissait abondamment de ces liquides acides. Les explications chimiques n’ont pas manqué pour rendre compte de ce qui se passait dans ces circonstances. On a dit que la glycose contenue dans les aliments, ayant subi la digestion stomacale, se transformait en sucre, et que celui-ci se transformait en alcool ; mais là encore la chimie s’est trouvée en défaut, car la formation des produits acides est souvent plus abondante lorsque les malades se sont exclusivement nourris de viande que lorsqu'ils ont pris des aliments féculents. D’autres fois, il est vrai, C'est le contraire qui a lieu. 11 suffit néanmoins de quelques cas semblables aux premiers pour avoir la preuve évidente que les acides de l’estomac sont le résultat d’une sécrétion particulière, et que leur production ne dépend pas d’une décomposition, d’une Opération chimique aussi simple qu’on se l’imagine. Ainsi que Graves le professait déjà en 1828, comme Berzelius le répétR sept ans plus lard, ces produits de sécrétion acide sont constitués par l'acide lactique. Si la sécrétion est aussi abondante dans l'espèce de dyspepsie à laquelle nous faisons allusion, c’est qu'ellé est exagérée par le fait d’une

excitation particulière de la membrane muqueuse gastrique, excitation tout entière elle-même sous l'influence du système nerveux qui préside aux fonctions des appareils sécrétoires.

Quelle que soit la forme qu'ils revêtent, les troubles des fonctions digestives ont sur l’ensemble de l’économie une influence dont les effets portent principalement sur le système nerveux, sur les facultés morales, sur la composition du sang, donnant ainsi lieu à ce que M. Beau a appelé les symptômes secondaires de la dyspepsie. Cette influence est telle, suivant mon honorable collègue de l’hôpital de la Charité, que certaines maladies peuvent être dans quelques cas purement symplomatiques de l’affection gastrique. Il en serait ainsi nonseulement de l’hypochondrie, ‘qui, de l’avis d’un grand nombre de médecins, se lie souvent à la dyspepsie, mais encore d’autres maladies, l'hystérie, par exemple. Sans adopter cette manière de voir qui me semble forcée et tendre à nous ramener, jusqu’à un certain point, aux idées et à la doctrine de Van Helmont, nous reconpaissons qu’elle a l'avantage de tenir un grand compte d’un élément important, d’une complication grave de ces maladies que lingénieux observateur signale à tort comme engendrée par la dyspepsie qui ne fait que les aggraver.

Relativement au retentissement que la dyspepsie à sur le système nerveux, M. Beau a insisté sur ce fait que presque tous les individus dyspeptiques se trouvent dans des conditions nerveuses analogues à celles des femmes hystériques ; que presque toujours, chez les premiers comme chez les dernières, il y avait des troubles singuliers du sentiment, des analgésies, des anesthésies partielles, occupant tantôt un point, tantôt un autre point de la peau, les mains, les bras, et surtout la face interne des avant-bras, le tronc, le visage. Cette paralysie de la sensibilité est parfois si prononcée, que l’on peut exercer les pincements les plus vigoureux, piquer et même traverser le tégument dans toute son épaisseur avec une aiguille, sans que le malade s’en aperçoive. J'ai, en maintes occasions, répété l'expérience devant vous, et vous avez pu vérifier l'exactitude de ces faits. Quelquefois les malades, tout en ayant perdu le sentiment de la douleur, conservent la sensation tactile : ils sentent bien quand on les pique, quand on les pince; ils sentent bien qu’on les touche ; ils vous disent même qu'on les pique, qu’on les pince, mais ils n’en éprouvent aucune - douleur.

Cependant avec cette analgésie et cette anesthésie coïncident souvent des névralgies localisées dans le voisinage même des parties ainsi frappées de la paralysie de la sensibilité tactile.

L'influence de la dyspepsie sur le système nerveux s'étend aux facultés intellectuelles et morales. Vous savez tous, et quelques-uns peut-être en ont fait sur eux-mêmes la triste expérience, combien la difficulté de la digestion entraveles travaux de l'esprit, gène l'expression de la pensée, et combien, quand il est habituel, ce trouble des fonctions gastriques porte à la tristesse et à l’hypochondrie. Chez les dyspeptiques vous rencontrerez souvent une grande paresse d'esprit se

traduisant par l'inaptitude au travail, quelquefois par l'impossibilité de former des idées ou de les exprimer nettement. Les uns vous disent qu'ils perdent la mémoire; beaucoup se plaindront de douleur, de pesanteur de tête avec sentiment de vide très-pénible, C’est dans ces cas que surviennent les vertiges a stomacho lwso dont je vous ai spécialement entretenus il n°y a pas longtemps. Après les repas les malades éprouvent une tendance invincible au sommeil, une sorte de torpeur, ou tout au moins une répugnance invincible à se mouvoir; leur sommeil est agité par des rêvasseries, troublé par des cauchemars. Généralement ces individus sont d’une irritabilité nerveuse exagérée. Ils sont tristes, moroses, d’une pusillanimité excessive, tellement irascibles qu’ils ne peuvent supporter la plus petite contrariété, ni même la plus petite observation.

Quand la maladie dure depuis un certain temps, le retentissement qu’elle a sur la composition du sang se manifeste par les symptômes de ce que M. Beau a désigné sous le nom d’aglobulie. Cette diminution dans la quantité des globules rouges, avec augmentation dans la quantité normale du sérum, est caractérisée par des phénomènes qu’il est à peine besoin de rappeler ici. Les téguments sont décolorés et peuvent présenter la teinte jaune-paille que l’on retrouve chez les anémiques. Les malades sont sujets à des bourdonnements d'oreille, à des troubles de la vue qu’accompagnent des palpitations de cœur, et, à l’auscultation de cet organe, on entend à la base un bruit de souffle anémique se prolongeant dans les vaisseaux du cou. On retrouve enfin toute la série des accidents nerveux qui sont l'apanage des individus dont le sang est appauvri.

Lorsque cet appauvrissement est porté à un très-haut degré, les troubles de la circulation peuvent déterminer l’œdème des extrémités, de l’anasarque, quoiqu’on ait prétendu que celle-ci ne se produisait pas dans ces circonstances ; quelquefois même il se fait de petites hémorrhagies passives interstitielles, on voit, par exemple, des taches de purpura apparaître sur différents points de la peau.

L'état de maigreur des malades témoigne de la perturbation plus ou moins profonde de la nutrition. Mais ces troubles de nutrition sont caractérisés par un signe particulier sur lequel M. Beau a le premier appelé l’attention : c’est le sillon unguéal. 11 consiste en une rainure transversale tracée sur l’ongle, comme celle qui résulterait d’une perte de substance éprouvée par la table externe. On peut surtout l’étudier sur l’ongle du pouce où, en raison même de épaisseur plus grande de cet ongle, elle est plus marquée. Ce sillon unguéal, que l’on retrouve dans les maladies d’une longue durée, telles que les fièvres graves, est plus ou moins profondément creusé et plus ou moins large. Souvent il y en a plusieurs, disposés par séries et séparés les uns des autres par des intervalles dans lesquels la surface de l’ongle est rugueuse, dépolie, sensiblement moins élevée que le reste, présentant parfois une teinte laiteuse, et la pression exercée sur ce point démontre manifestement qu’il y a un amincissement de cette partie,

Cet état cachectique dans lequel tombent parfois les individus depuis longtemps affectés de dyspepsies en impose fréquemment et fait croire à l’existence d’une diathèse de mauvaise nature, L'idée d’une phthisie tuberculeuse se présente à l’esprit, et cette idée prend naissance, à d'autant plus juste titre, que la toux est un phénomène qui accompagne souvent les troubles gastriques, toux sèche se produisant par secousses isolées ou par quintes pressées, avec sentiment très-pénible de strangulation et d’angoisse, arrivant encore par paroxysmes périodiques, à certaines heures de la journée, principalement le soir. Cette toux gastrique donne des inquiétudes sérieuses sur l’état de la poitrine, que ne parvient pas toujours à dissiper complétement l'assurance que l’on a pu acquérir par des examens répétés qu’il n’y a pas de signes de tuberculisation.

Cette préoccupation est d'autant plus légitime en apparence, que la toux, l’amaigrissement, l’état de faiblesse qui l’accompagnent, coïncident fréquemment avec des douleurs névralgiques occupant les parois thoraciques, spécialement le dos, d’où elles irradient sur les côtés. Bien que l’absence de diathèse tuberculeuse enlève dans ces cas à la gravité du pronostic, il faut être prévenu que cette dyspepsie arrivée à ce dernier degré, et présentant tous les caractères que les médecins anglais ont assignés à la phthisie dyspeptique, comporte pour sa part un danger sérieux.

Messieurs, si pour la commodité de la description, si pour mieux les adapter à la place qu’on veut leur assigner dans des cadres nosologiques, on isole les unes des autres les différentes formes d’une même maladie; si l’on en fait des genres et des sous-genres, suivant les méthodes adoptées dans l'étude des sciences naturelles, ces classifications ne sont guère acceptables dans les arts, et dans l’art médical peut-être encore moins que dans tout autre. Si pour rendre notre pensée plus nette à l’esprit de ceux qui nous écoutent, qui nous lisent, nous sommes obligé de réunir, de grouper certains faits, de façon à en dresser un tableau plus ou moins complet, nous devons reconnaître que ces classifications, tout artificielles, n’ont rien d’absolu quand on arrive à les comparer à la réalité. En histoire naturelle, en botanique, si vous voulez, les espèces ont un certain nombre de caractères invariables, immuables, qui nous permettront de distinguer ces espèces les unes des autres. Il n’en est plus ainsi en pathologie. La même maladie est loin de présenter des phénomènes immuables, appartenant à elle seule; des espèces différentes ont des caractères communs qui se mêlent, se croisent, se confondent, si bien que le nosologiste est souvent embarrassé pour leur assigner une place dans le cadre qu'il a dessiné. C’est ce que nous voyons, en particulier, pour la dyspepsie. Bien que nous en distinguions plusieurs espèces, en les établissant sur la prédominance d’un ou de plusieurs phénomènes morbides qui semblent les caractériser, ces espèces se confondent très-souvent les unes avec les autres, leurs symptômes réputés caractéristiques se mélangeant ou prenant alternativement la première place, Je devais vous faire cette observation ; car à m’entendre parler des diftérentes formes de la’dyspepsie, en les voyant si nettement formulées par certains

auteurs, il vous semblerait que rien n’est aussi facile que de les distinguer; tandis qu'une fois livrés à vous-mêmes, au lit du malade, vous éprouveriez un singulier embarras. Ne reconnaissant plus ce qui vous avait paru, à l'entendre, si simple à saisir, lorsqu'il s'agira d'aborder le traitement, vous chercherez en vain les indications qui vous paraissaient devoir être toutes tracées. Marchant ainsi au hasard, vous tomberiez dans de graves erreurs thérapeutiques, et ces erreurs vous conduiraient à la négation de la médecine. En vous tenant bien avertis de la possibilité de cette confusion des diverses formes de la dyspepsie, vous pourrez, lorsque cette confusion se présentera, vous pourrez, dis-je, au lieu de recourir à un traitement unique, s’adaptant à une forme nettement définie, épier les manifestations, afin de les combatire une à une par des moyens divers. Vous aurez recours à des médications mixtes qui s’adresseront aux divers accidents dont l’ensemble constitue la maladie. C’est là, d’ailleurs, messieurs, une règle générale en médecine, où, sauf les cas, et ces cas sont assez rares, dans lesquels une maladie spécifique peut être combattue par des remèdes également spécifiques, nous en sommes réduits à attaquer les divers éléments des maladies suivant les indications qui se présentent.

8 3.—Traitement de la dyspepsie.—Le régime occupe la première place. — Le meilleur est celui que le malade sait le mieux lui convenir. — Il faut tenir compte de la spécificité de la phlegmasie chronique. — Dyspepsié liée à la diathèse herpétique, etc. — Modificateurs locaux de la phlegmasie gastrique : vomitifs, purgatifs mercuriels, sousnitrate de bismuth, craie préparée, alcalins; acides lactique, chlorhydrique. — Dans la dyspepsie boulimique : l’opium, la belladone, à petites doses; les médicaments antispasmodiques, zinc, etc. — Dans la dyspepsie acide : alcalins et acides (ces remèdes n’agissent pas chimiquement) narcotiques et stupéfiants; eaux minérales. — Dans la dyspepsie flatulente : alcalins, amers, quassia amara; toniques, quinquina ; aromatiques; eaux minérales chlorurées sodiques ; hydrothérapie, bains de mer. — Dans les dyspepsies liées aux maladies du foie : alcalins et eaux minérales alcalines ; quelquefois les acides. — Geux-ci paraissent surtout indiqués dans la dyspepsie liée à une maladie diathésique chronique, plus particulièrement dans la phthisie tuberculeuse caractérisée. — Dyspepsie liée à la cachexie palustre : les eaux minérales alcalines, et d’autres qui sont peu minéralisées, sont ici d’une grande utilité. — La dyspepsie liée aux affections utérines guérit par le traitement local qui s'adresse à ces affections, mais aussi par un traitement général où les bains de mer et l’'hydrothérapie jouent un grand rôle.—La belladone, certains purgatifs, les eaux minérales sulfatées, magnésiques, dans le traitement de la dyspepsie dépendant d’une constipation habituelle; inhalations d'oxygène dans certains cas de dyspepsies graves.

Ces remarques faites, j'aborde la question si compliquée et si difficile du traitement de la dyspepsie. D’après ce que je viens de vous dire, vous comprenez qu'il est impossible de formuler des règles absolues, et que je dois me

DE LA DYSPEPSIF. 29

borner à vous faire convaître une série de moyens qui, trouvant leur applicaon dans un certain nombre de cas assez restreints où la maladie affecte des formes nettement tranchées, ne sont utiles dans la majorité des circonstances qu'autant qu'on les combinera les uns avec les autres, selon les indications que l'observation seule pourra vous fournir.

Lorsque la dyspepsie se lie à une gastrite chronique franchement caractérisée, son traitement, subordonné à celui de la gastrite, consiste dans l’ensemble des remèdes propres à combattre l’inflammation de l’estomac.

Ici comme, du reste, dans toutes les formes, dans toutes les espèces de dyspepsie, le régime occupe le premier rang. Avant toute chose, la quantité des aliments doit être diminuée, non qu'il soit nécessaire de tenir le malade à une diète absolue, mais la quantité de ces aliments doit être proportionnée aux aptitudes de l’estomac. Quant à la nature de ces aliments, ilse présente une difficulté que ne sait pas assez éviter la majorité des médecins. Tous tant que nous sommes, nous avons une singulière facon de comprendre le régime de nos malades. Aimons-nous le café, aimons-nous le thé, nous nous montrons indulgents pour ceux qui en font un usage habituel et souvent même immodéré, si tant est que nous ne le conseillions pas. Avons-nous quelques préférence pour telle ou telle espèce de vin, préférons-nous, par exemple, les vins de Bordeaux à ceux de Bourgogne, nous prescrivons les premiers à l'exclusion des derniers ; si par goût nous nous nourrissons de viandes fortes, de bœuf, de mouton, de gibier, nous nous empressons de les ordonner aux personnes dont l'estomac nous paraît dans de mauvaises conditions ; tandis que ce sont des viandes de jeunes animaux, telles que le veau, le poulet, ou bien encore ce sera du poisson dont nous recommanderons lemploi, si pour notre propre compte nous aimons mieux çe genre d'alimentation ; 1l n’est pas rare, ainsi, de voir toute une clientèle de malades soumise au régime que suit le médecin qui a+ gouverne.

En fait de régime, voici la loi. Le meilleur, le seul récllement bon, le seul réellement convenable, est celui que le malade sait, d’après sa propre expérience, le mieux supporter. Le médecin doit donc tout d’abord s’en enquérir. Qu'un individu vous dise que Île lait lui produit l’effet d’une purgation, bien que le lait soit habituellement parfaitement digéré par vous comme il l'est

par le plus grand nombre, vous vous garderez de l’ordonner quand même, | car vous savez que ce serait vous exposer à provoquer des vomissements, de la diarrhée, de véritables indigestions. Et cependant combien de médecins, sans tenir compte des individualités, se font une règle absolue du régime lacté pour les affections chroniques de l'estomac ! Interrogez donc avec soin vos malades, pour vous rendre un compte aussi exact que possible de leurs aptitudes, et, si vous me permettez celte expression, de leurs fantaisies, qui varient non-seulement dans l’état de santé, mais encore, et plus encore peut-être, dans l’état de maladie. Celui qui est atteint depuis quelque temps de dyspepsie sait à merveille les aliments qui lui conviennent le mieux : ce sont donc ceux-là

h0 DE LA DYSPEPSIE.

que vous devez lui conseiller, alors même qu'ils vous sembleraient les plus extravagants, alors même qu'ils seraient le plus antipathiques à votre propre nature.

Il est cependant, je m’empresse de l'ajouter, il est certaines règles communes qu'il ne faut pas négliger, Tout en tenant compte des idiosyncrasies, les potages légers gras ou maigres, les viandes blanches, la chair de poisson, les légumes non farineux, conviennent aux estomacs frappés d’inflammation chronique, et c’est une alimentation de ce genre qui doit constituer le régime des individus, lorsque l’usage des substances qui le composent n’est pas contreindiqué par l’observation particulière.

Ce que nous avons dit des aliments peut être répété pour les boissons. Si les idiosyncrasies doivent être rigoureusement écoutées, en règle générale aussi les boissons seront prises en petite quantité, et il sera bon d’insister sur l'usage des boissons fermentées, le vin et quelquefois la bière coupés avec de l'eau.

La régularité dans l'heure des repas n’est pas non plus d’une médiocre importance, Un point de détail mérite également d’être indiqué ici. Il arrive assez souvent que la dyspepsie et l’irritation chronique de l’estomac dont elle dépend, ne reconnaissent d’autre cause qu’une mastication insuffisante, occasionnée elle-même, soit par la perte de plusieurs dents, soit parce que les individus ne se donnent pas le temps de broyer les aliments avant de les avaler. Il suffit d'indiquer le mal pour en indiquer le remède.

Cette question du régime, je le répète, joue le plus grand rôle dans le traitement de la dyspepsie. A lui seul, s’il est bien dirigé, il amènera en un grand nombre de cas la cessation des accidents; car on évitera cette série d’indigestions produites par une alimentation vicieuse et dont le retour presque jour-

*nalier entretenait la maladie, de la même façon qu’un catarrhe pulmonaire ne guérira jamais si l'on continue à s’exposer aux influences fâcheuses qui lui ont donné naissance.

Le plus souvent, cependant, la dyspepsie résiste nonobstant ce retour à des babitudes régulières d’une alimentation bien entendue. Les troubles gastriques persistent avec une déplorable opiniâtreté due à ce que la phlegmasie chronique dont ces troubles dépendent s’est profondément enracinée, comme s’enracine toute phlegmasie chronique dans tout autre organe. L’opiniâtreté du mal peut encore être due à ce que cette phlegmasie est d’une nature particulière, relevant d’une diathèse spéciale qui lui imprime son cachet.

Ge dernier point demande que nous revenions un instant sur ce que je vous ai exposé dans une de mes précédentes lecons. A l’occasion des exanthèmes sudoraux (1), je vous ai rappelé que les manifestations diathésiques pouvaient se faire aussi bien vers les organes intérieurs que vers les parties accessibles à notre examen direct. Prenant pour exemple la diathèse herpétique, je vous

(1) Tome [*, pages 199 et suivantes.

DE LA DYSPEPSIE. h1

ai dit que ses manifestations avaient très-souvent lieu du côté des membranes muqueuses ; et afin de montrer la transition entre les affections dartreuses du tégument externe et celles du tégument interne, ne voyons-nous pas, vous disais-je, ne voyons-nous pas tous les jours un individu sous l’empire de cette diathèse herpétique, prendre, consécutivement à un eczéma du visage occupant la lèvre supérieure ou l’orifice extérieur des fosses nasales, un coryza chronique très-opiniâtre? Chez un autre surviendra une angine granuleuse ; chez un troisième il y aura de la surdité occasionnée par l’extension de Pirritation des fosses nasales et du pharynx à la membrane muqueuse qui tapisse la trompe d’Eustachi. Chez les femmes, certaines affections utérines, certains écoulements leucorrhéiques, ne sont rien autre chose que le résultat de l’extension aux organes génitaux internes d’une affection herpétique qui existe encore, où qui avait préalablement existé sur les parties extérieures.

Dans ces cas où il nous est donné de suivre pour ainsi dire pas à pas l'affection gagnant progressivement du dehors au dedans, personne ne niera la nature du coryza, de l’angine, de l’inflammation utérine ; mais ce que quelques médecins se refusent encore aujourd’hui à admettre, c’est que ces affections des membranes muqueuses puissent être les seules manifestations de la diathèse, qu’elles se soient développées primitivement, qu’elles soieut survenues consécutivement après la disparition spontanée ou provoquée d’affections de même nature qui occupaient depuis longtemps une étendue plus ou moins considérable de la peau. Et cependant, messieurs, l'expérience clinique est là pour démontrer d’une manière incontestable l’existence de ces métastases, de ces répercussions, comme les appelaient les anciens; l’expérience est là pour nous dire que ces affections herpétiques peuvent envahir non-seulement les membranes muqueuses qui, telles que celles du nez, du larynx, de l'utérus, sont en continuité plus ou moins directe avec le tégument externe, et qui sont accessibles à notre vue, mais encore qu’elles peuvent envahir des organes plus profondément situés. Combien de bronchites, de diarrhées, et pour revenir à notre sujet, combien de dyspepsies ne reconnaissent-elles pas pour cause une affection herpétique des bronches, de l’intestin ou de l’estomac ! Ces faits n’avaient point échappé aux observateurs qui nous ont précédé, et il ne serait pas difficile de recueillir dans leurs écrits un assez bon nombre d’exemples analogues à celui dont parle Schmidtmann, de dyspepsies cardialgiques alternant avec un eczéma de la face, de telle manière que lorsque l’éruption du visage disparaissait, le malade éprouvait des accidents du côté de l'estomac, accidents qui cessaient dès que la maladie cutanée s'était développée. Vos maîtres, mes honorables collègues de l'hôpital Saint- Louis, chargés de diriger des services spécialement réservés aux individus atteints de maladies de la peau, vous ont enseigné ce que je vous signale en vous parlant d’après mes observations personnelles. Il n’est pas de semaines, je dirai presque de jours où je ne sois consulté par des malades affectés de dyspepsies qui se rattachent évidemment à une diathèse herpétique. Cette

diathèse imprime aux affections viscérales qu’elle détermine son cachet de ténacité, comme elle l’imprime d’ailleurs à toutes les affections aiguës ou chroniques qui se développent chez les individus qui sont sous sa puissance.

Cette spécificité de l’affection gastrique doit donc entrer largement en ligne de compte dans la question du traitement de la dyspepsie. Mais, laissant de côté pour le moment cet élément spécifique de linflammation chronique, cherchons à modifier la phlegmasie indépendamment de la diathèse. Ici, il faut l'avouer, nos moyens sont assez bornés, Nous n'avons guère; en elflet, à notre disposition que la soustraction des causes, ce qui n’est pas toujours suffisant, ou l'emploi de certains modificateurs topiques. Quand les parties affectées sont placées à l'extérieur, de telle sorte que nous puissions porter directement sur elles les agents médicamenteux, notre intervention est plus facile, dès lors aussi plus eflicace. Dans l’ophthalmie chronique, par exemple, il nous est facile de porter sur l’œil les différentes espèces de collyres liquides ou pulvérulents, les solutions de sulfate de cuivre, de zinc, de nitrate d’argent, le calomel, l’oxyde de zinc; ou bien, si la phlegmasie siége principalement sur les paupières, les collvres gras, la pommade de Régent, dans la composition de laquelle entrent l’oxyde rouge de mercure, l’acétate de plomb cristallisé et le camphre, celles de Desault (de Lyon), et tant d’autres. Dans la phlegmasie chronique de la membrane muqueuse nasale, dans l’ozène, nous pouvons faire priser des poudres mercurielles, injecter des solutions cathérétiques, qui trouvent encore leur application dans les angines pharyngées, dans les phlegmasies vaginales et utérines. En un mot, nous pouvons attaquer directement ces phlegmasies par des agents modificateurs que nous connaissons, et dont l'action peut être aidée par des médications s'adressant à la diathèse, ou plutôt à l’état général qui commande ces affections locales.

Nous agissons bien moins sûrement par les agents topiques sur les phlegmasies de l’estomac. Cependant, dans le cas où la dyspepsie reconnait pour cause une inflammation chronique qui a conservé quelque caractère d’acuité, les modificateurs topiques, les agents de la médecine substitutive trouvent leur indication. Parmi ceux-ci, les vomitifs tiennent la première place. Leur rôle ne consiste point à débarrasser l'estomac de la saburre ou de la bile qui l’embarrassent, car après l’ingestion des aliments, une partie de cette saburre et de cette bile est évacuée ; cependant, la membrane muqueuse ainsi nettoyée, si l’on peut ainsi dire, ne reste pas moins enflammée, sécrétant une plus ou moins grande quantité de sucs altérés. Chercher uniquement à évacuer ces sucs, Serait aussi inutile que d’absterger les produits de sécrétion morbide qui couvrent la peau affectée d’eczéma. Ici les sécrétions anomales n’en continuent pas moins, et à peine enlevés de dessus les surfaces qu'ils souillaient, les liquides purulents se reproduisent presque aussitôt. 11 en est de mème des sécrétions viciées de l'estomac. Si le vomitif agit comme moyen mécanique, pour expulser violemment au dehors certains poisons qui auront été ingérés,

son action est tout autre dans les dyspepsies. Dans ce dernier cas, le vomitif est un moyen substituteur, un modificateur puissant, ainsi que je vais tâcher de vous l'expliquer.

L'émétique, par exemple, mis en contact avec une membrane muqueuse, s’y comporte comme il se comporte sur la peau, en y déterminant une inflammation violente; mais cette inflammation, subordonnée à la quantité de l'agent qui l’a provoquée, guérit spontanément, et d'autant plus rapidement que l’émétique a été donné à doses convenablement proportionnées. Elle est donc passagère, et c’est là la première qualité de toute phlegmasie sollicitée pour produire un effet thérapeutique, Nous en dirons autant du sulfate de cuivre, irritant topique, aussi irritent pour la membrane muqueuse gastrique qu'il l’est pour les membranes muqueuses de l'œil ou du nez. Lors donc que vous administrez un vomitif, le tartre subié ou l’ipécacuanha, le polygala ou le veratrum album, le sulfate de cuivre ou le sulfate de zinc, vous substituez à la phlegmasie gastrique une autre phlegmasie, mais une phlegmasie passagère qui cédera d'elle-même ; vous agissez absolument de la même façon que vous agissiez tout à l'heure lorsque, avec des collvres irritants, vous vous proposiez de combattre les inflaminations de la membrane muqueuse oculaire; de la même manière que vous attaquez par des injections cathérétiques la phlegmasie catarrhale de l’urèthre connue sous Le nom de blennorrhagie.

C’est donc encore de cette manière que, dans le traitement de la dyspepsie, les vomitifs rendent au début de réels services. C’est aussi en modifiant les phlegmasies gastriques, et non en évacuant par les garderobes la saburre, la bile, les sucs altérés de l’estomac, que les mercuriaux, le calomel par exemple, le mercure éteint soit dans la craie (l’hydrargyrum cum creta), soit dans la conserve de roses (pilules bleues), et diverses autres préparations mercurielles, sont également très-utiles dans un assez bon nombre de cas.

Toutefois ces modificateurs, vomitifs ou purgatifs, demandent à être administrés avec réserve, Car On ne pourrait, sans inconvénient, faire vomir ou purger fréquemment les malades affectés de dyspepsie. On s’exposerait à aller au delà du but qu'on se propose d'atteindre, et l’action thérapeutique des remèdes étant dépassée, à voir se substituer à la phlegmasie chronique que l'on combaltait une inflammation trop violente et non plus passagère, qui occasionnerait des accidents plus ou moins sérieux,

À l'emploi de ces remèdes, lorsqu'ils trouvaient d’abord leur indication, il faudra substituer celui d’autres modificateurs qui, pour être moins énergiques et moins rapides dans leurs effets, n'en sont pas moins très-actifs. Tels sont le sous-nitrate de bismuth, la craie préparée, c’est-à-dire le carbonate de chaux précipité du chlorure de calcium par le carbonate de soude. Journellement employés comme moyens topiques, dans certaines affections cutanées, comme l'intertrigo des enfants par exemple, ces médicaments sont encore d’une efficacité incontestable pour combattre certaines phlegmasies chroniques du gros intestin, et mon ami M, le docteur Lasègue a fait connaître les heureux résul-

hl DÉ LA DYSPEPSIE.

tats qu'il avait obtenus, dans ces derniers cas, aussi bien chez les adultes que chez les enfants, de Pemploi de lavements faits avec une bouillie de sousnitrate de bismuth et de craie. Leur utilité n’est pas moindre dans la dyspepsie liée à la gastrite chronique; ils doivent être administrés à haute dose, 5, 6, 7, 8, 10 grammes de craie mélangée avec une égale quantité de sous-nitrate de bismuth, par paquets de 2 ou 4 grammes, que le malade prend dans le courant des vingt-quatre heures, et principalement avant les repas.

La phlegmasie de la membrane muqueuse gastrique cédant à l'emploi de ces diverses médications, Les sécrétions viciées de l'estomac redeviendront normales. En quelques circonstances cependant, il est nécessaire de venir plus spécialement en aide aux fonctions sécrétoires qui avaient été plus ou moins profondément troublées. Les acides, tels que les acides lactique et acétique, mais mieux encore l'acide chlorhydrique que vous m'avez vu prescrire à plusieurs de nos malades, sont d’excellents moyens pour remplir cette indication dans les dyspepsies liées à la gastrite chronique. Toutefois, chose bizarre ! tandis que quelques individus se trouveront bien des acides, il en est d’autres, — et ces cas sont difficiles à préciser, —qui n’en retireront aucun bénéfice, et dont le mal réclamera l'emploi des alcalins, sans qu’on puisse se rendre réellement compte de leur mode d’action. Les explications que la chimie a eu la prétention d’en donner sont très-discutables, alors surtout qu’on voit les acides et les alcalins réussir également chez des individus différents, dans des cas en apparence absolument semblables. Sans nous arrêter à l'interprétation mise en avant parles chimistes, contentons-nous de l’expérience clinique ; sachons que, dans les affections chroniques de l’estomac, alors que le malade qui à été soumis au traitement préalable dont nous avons parlé tout à l'heure conserve des digestions difficiles et laborieuses, tantôt les eaux minérales dites alcalines, tantôt, plus rarement, les acides, sont administrés avec succès. À propos des dyspepsies acides, nous reviendrons sur ce point ; nous discuterons la manière dont les alcalins et les acides peuvent agir. Qu'il me suffise, quant à présent, de signaler cette action, me réservant de vous signaler plus tard certaines circonstances particulières qui semblent commander plus spécialement, dans quelques cas, l'emploi des uns ou des autres.

Messieurs, je vous ai dit, en vous indiquant les diverses formes que peut affecter la dyspepsie, qu'il en était une qui était accompagnée de boulimie, ou, pour parler plus exactement, d’un sentiment de vide dans l'estomac éprouvé par les malades peu de temps après leurs repas; que dans cette forme, les troubles de la digestion étaient en outre caractérisés par de la diarrhée survenant presque immédiatement après l’ingestion des aliments. Ceux qui en sont affectés disent eux-mêmes qu'ils digèrent extrêmement vite, que leur nourriture ne leur pèse pas, que leur estomac est excellent et que leurs entrailles seules sont dérangées. Je vous ai expliqué comment je comprenais le mécanisme de ces accidents, ou plutôt je me suis réservé de revenir sur ces détails quand nous traiterons plus spécialement la question de la diarrhée. Mais c’est

DE LA DYSPEPSIF, 5

ici le moment de vous indiquer les moyens à l’aide desquels nous pouvons combattre ces troubles morbides. Eh bien ! l'opium, ce médicament dont on fait parfois, trop souvent même, un si déplorable abus dans les affections de l'appareil digestif, l’opium est ici particulièrement utile, et rend à lui seul beaucoup plus de services que tous les autres agents de la matière médicale. Mais pour en retirer tout le bénéfice qu’on en doit attendre, il faut le donner avec la plus grande circonspection. IL m'est impossible d'en déterminer les doses d’une manière absolue. Le médecin, seul juge de ce qu’il convient de faire dans ces cas, ne peut être guidé que par la connaissance qu’il acquiert des aptitudes individuelles à supporter le remède. Rien, en effet, n’est plus variable, non-seulement par rapport aux individus, mais encore pour un même individu, par rapport aux circonstances dans lesquelles il se trouve accidentellement placé. 11 en est qui en tolèrent aisément des quantités énormes, et je vous en ai cité des exemple sassez remarquables à propos de la névralgie épileptiforme, tandis que d’autres seront vivement touchés par une seule goutte de laudanum : je parle de ce que l’on voit chez les adultes, car chez les enfants le narcotisme se produit quelquefois avec une quantité quatre fois moindre de ce médicament. Rien n’est plus difficile à manier que l’opium ; c’est là un fait sur lequel je ne saurais trop m’appesantir, car il n’est pas de remède dont on abuse autant, que l’on dispense avec plus de prodigalité, sans s’enquérir des idiosyncrasies. Et notez bien, messieurs, qu’il ne s’agit pas seulement ici de ce que l’on fait dans la dyspepsie, ma remarque a une portée plus générale, et dans le cours de ces conférences j'aurai plus d’une fois l’occasion de m'’élever contre ce déplorable abus. Pour ce qui est de la maladie dont il est aujourd’hui question, dans la dyspepsie boulimique avec diarrhée habituelle, l’opium est donc un merveilleux remède, à la condition de l’administrer à doses modérées. Le laudanum de Sydenham est encore la préparation la plus commode, car elle est aussi la plus facile à doser. On le prescrit par gouttes en commençant par UNE seule, se réservant, s’il est besoin , d’en augmenter progressivement le nombre. Le malade doit le prendre non après le repas, mais avant de manger ; cette précaution est indispensable pour que la médication ait l'efficacité qu’on en attend. Cette petite quantité d’opium ingéré dans l'estomac avant que le travail de la digestion ait commencé, suffit pour endormir, dans une juste mesure, pour régulariser l’excitabilité musculaire, dont l’exagération était cause des accidents qu’on veut arrêter, sans endormir la sensibilité organique. De hautes doses, au contraire, allant au delà de l’action qu'on cherche à produire, endormant tout à la fois l’excitabilité musculaire et la sensibilité organique, enrayant du même coup les mouvements musculaires et le travail de sécrétion des sucs gastriques, augmentent, au lieu de les calmer, les troubles de la digestion, à l’'accomplissement de laquelle les mouvements musculaires réguliers et la sécrétion de ces sucs sont indispensables.

La belladone, dans cette même forme de dyspepsie, quoique moins puissante que l’opium, est néanmoins d’une utilité incontestable, Vous êtes peut-

h6 DE LA DYSPEPSIE.

être surpris de m'entendre préconiser dans ces cas un médicament qui, d’habitude, produit un effet opposé à celui que nous nous proposons d'obtenir. Vous n’ignorez pas, en effet, que la belladone, comme toutes les solanées vireuses, détermine le relâchement du ventre, tandis que l’opium, au contraire, amène la constipation. Cette vertu de la belladone est telle qu’en général on se garde bien de l’administrer aux malades affectés de diarrhée. Mais si l’on a raison de s’en abstenir quand on a affaire à des flux intestinaux, ayant leur cause dans l'intestin lui-même, on aurait tort d’en négliger l'emploi dans le cas particulier dont il s’agit en ce moment: la belladone, je ne crains pas de le proclamer tout haut, est, suivant les circonstances, appelée à rendre de très-grands services, des services presque aussi grands que lopium lui-même. Un mot d'explication est ici nécessaire. Il est d'expérience que les solanées vireuses sont bien souvent les moyens les plus puissants à opposer à la constipation. Vous connaissez tous l’effet du tabac : pour quelques individus, un cigare est le meilleur laxatif, et il en est qui n’iront à la garderobe qu'à la condition d’en fumer un chaque jour ; chez d’autres, chez lesquels le tabac sera sans action, une seule pilule de jusquiame, d’un grain, d’un demi-grain, amènera le même résultat. Ces substances doivent peut-être cette singulière propriété au principe vireux qui est la base de toutes les solanées. La belladone, dont l'utilité dans certains cas de constipation est si reconnue, surtout depuis les travaux de Bretonneau, n’agit pas autrement. Toutefois je répéterai pour elle ce que j'ai dit pour l’opium : il importe de ne l’administrer qu’à faibles doses. Un centigramme, c’est-à-dire un cinquième de grain, suffit le plus ordinairement, bien que parfois on soit obligé d’en donner un peu davantage, un quart de grain (un centigramme et demi), un demi-grain (deux centigrammes et demi), mais rarement il est besoin de dépasser ces quantités. Il semblerait, d’après cela, qu’il y ait contradiction avec ce que je professais tout à l’heure relativement à l'administration de la belladone comme moyen d'arrêter la diarrhée. Cette contradiction n’est qu’apparente, car si la diarrhée dépend d’une excitabilité exagérée de l'estomac, la belladone la calmera, la suspendra, en modérant cette excitabilité anomale qui en était la cause.

J'insiste sur ce point, si les solanées vireuses et la belladone en particulier peuvent rendre ici de grands services, il ne faut pas oublier que leur abus et surtout abus du tabac à fumer est une cause fréquente de dyspepsie. — Chez les fumeurs, en effet, la nicotine, absorbée en quantité plus ou moins notable, diminue l'excitabilité physiologique de l'estomac. Aussi dans ces circonstances, les malades éprouvent presque toujours de la pesanteur dans la région épigastrique, la digestion stomacale s'opère avec une extrême lenteur, et c'est en vain que vous aurez recours aux médications susceptibles de stimuler l’estomac paresseux, Si Vous ne commencez pas par conseiller aux malades d’abandonner ou du moins de modérer leur funeste habitude.

Il importe donc lorsque l’on prescrit la belladone ou toute autre solanée de ne point dépasser certaines limites, sous peine de déterminer une sorte de

paralysie qui à son tour devrait être combattue par des excitants, tels que les liqueurs alcooliques, aromatiques ou mieux encore par les préparations de noix vomique. Il faut donc, ainsi que je vous le disais tout à l'heure, commencer par de faibles doses, que l’on élève progressivement, s’il est nécessaire.

Au même titre que les solanées, certains médicaments antispasmodiques, tels que la valériane, l’asa fœtida, l’oxyde de zinc, sont également indiqués. Ces médicaments doivent tous être donnés au commencement des repas, et toujours à des doses très-modérées.

Messieurs, la dyspepsie acide, qui se combine souvent avec la dyspepsie flatulente, est plus commune que celle dont nous venons de parler. Dans cette forme où lés troubles de la digestion sont accompagnés d’éructations aigres, d’une production abondante de gaz, le médecin commet fréquemment des fautes graves. Nous avons le malheur d’être de forts mauvais chimistes, et je ne crois faire injure à personhe en disant que sur trois cents que nous sommes ici, deux cent quatre-vingt-dix-neuf, moi compris, méritent ce reproche. Cependant, avec une prétention qui est en raison directe de notre ignorance, nous ne craignons pas d'appliquer à là thérapeutique le peu que nous savons des théories chimiques. Les expériences du laboratoire nous ayant appris que les alcalins neutralisent les acides, nous nous emparons de ce fait; partant de là, rien ne nous paraît plus simple que le traitement de certaines dyspepsies. L’estomac contient une très-grande quantité d’acides, il faut les neutraliser ; pour obtenir ce résultat il nous suffira d’administrer là magnésie, le bicarbonate de soude, l’eau de chaux, la craie. En dépit de notre raisonnement, le mal augmerite, la sécrétion acide devient plus abondante au lieu de diminuer. Nous en tenant à notre idée, nous ne voyons dans cette augmentation des accidents qu’une indication d’insister davantage sur notre médication; nous nous ermpressons de doubler, de tripler les doses des alcalins, puisque les premières sont restées sans action. {Mais bientôt le malade est pris de diarrhée, et loin de se trouver soulagé, loin d'obtenir sa guérison que nous lui faisions espérer, Son état empire. Trompés dans notre attente, il ne nous reste plus qu'à rejeter sur l’opiniâtreté de la maladie ce qui ne doit être imputé qu’à notre malencontreuse intervention.

Quelques données de physiologie auraient ici, comme en beaucoup d’autres circonstances, suffi pour nous empêcher de tomber dans les erreurs où la chimie nous entraînait. La physiologie nous enseigne, en effet, que le suc gastrique est naturellement acide; que cette acidité est constante, aussi bien chez l’homme que chez tous les animaux, quels que soient leur espèce, leur âge, leur genre de nourriture; qu’enfin elle est due aux acides phosphorique et chlorhydrique, mais principalement à l’acide lactique, qui seul s’y trouve à l’état de liberté. C’est au moment de la digestion que ces sucs acides sont le plus abondamment sécrétés, et cette sécrétion est indispensable à l’accomplissement des fonctions dont l'estomac est chargé. Dans l’intervalle des digestions, les liquides gastriques, alors moins abondants, ne sont que faible-

ment acides, quelquefois neutres ou même alcalins. Ainsi que je vous l'ai rappelé, sous certaines influences, la sécrétion normale du suc gastrique est en partie suspendue, mais, dans d’autres circonstances, elle s’exagère au contraire, et c’est là le point important où je voulais en venir. Elle s’exagère par le fait d’une excitation exercée sur la membrane muqueuse de l'estomac, à la condition que cette excitation ne dépassant pas un certain degré, n'ira pas jusqu’à l’inflammation ; auquel cas, les expériences de Beaumont sur son Canadien (1), et celles si souvent répétées par M. Claude Bernard (2), l'ont péremptoirement démontré, auquel cas, dis-je, celte sécrétion sera au contraire enrayée. Elle s’exagère sous l'influence d’une émotion morale, d’un travail de cabinet longtemps prolongé, et vous n’ignorez pas combien il est commun de voir survenir, sous ces dernières influences, des troubles de la digestion avec éructations et renvois acides.

Dans ces circonstances, le bicarbonate de soude ct, d’une manière plus générale, les alcalins, en tant qu'agents chimiques, n’ont rien à faire pour combattre les excès d’acidité. Bien plus, — le fait est capital au point de vue pratique où nous nous plaçons, — les expériences de M. Claude Bernard, qu'il ‘ faut toujours citer, démontrent que la sécrétion du suc gastrique, et par conséquent l'acidité des liquides de l'estomac, augmente lorsqu'on donne à un animal des substances alcalines, le bicarbonate de soude, la magnésie, par exemple; tandis qu’au contraire cette sécrétion est retardée ou diminuée quand on donne des acides. Voilà assurément des faits positifs échappant aux banales interprétations de la chimie qui ne saurait nous guider dans le traitement des maladies, encore moins nous imposer ses règles comme elle le prétend faire. Que les chimistes nous disent que les alcalins conviennent, cependant, dans un certain nombre de cas et même dans un bon nombre de cas, à cette forme de dyspepsie acide, ils ne nous apprennent que ce que la clinique nous avait appris avant eux. Mais lorsqu'ils ajouteront que la guérison s'obtient parce que les alcalins cnt neutralisé les acides, nous leur répondrons qu'il n'y à pas eu neutralisation, ou que celle-ci est insignifiante ; qu’en définitive l’action de ces remèdes a été celle de modificateurs puissants, qui ont imprimé à l'appareil organique sur lequel ils ont agi, mieux encore à l’économie tout entière, une modalité particulière, en vertu de laquelleles fonctions se sont régularisées et les sécrétions ont cessé d’être trop acides.

Un autre exemple vous fera mieux comprendre ma pensée. Sous l'influence d’une saison passée aux eaux de Pougues, de Contrexéville, un individu affecté de gravelle urinaire, et qui a rendu quelques graviers pendant la durée de son traitement ou peu de temps après, reste cinq, six, sept, huit mois, un an

(1) Exper. and observations on the gastric juice and the physiology of digestion. Platisburg, 1833.

(2) Cours de médecine du Collège de France : Liquides de l'organisme. Paris, 1859, tell. ,

et plus, sans avoir de nouvelles crises, sans rendre de nouveaux graviers : dira-t-on que, chez cet individu, ces eaux, d’ailleurs faiblement alcalines, ont continué d'agir pendant tout ce temps? Assurément non; on dira que ces eaux, en remettant l'économie dans les conditions normales de santé, ou si l’on veut localiser davantage leur effet, en imprimant à l’appareil urinaire une modification salutaire, ont régularisé la fonction sécrétoire des reins et em. pêché la production de l'excès d’acide urique. Si elles ont eu quelque action chimique sur la composition des produits d’excrétion, cette action chimique a été très-passagère; en définitive, elles ont cu surtout une action vitale beaucoup plus profonde que la première, et dont l'influence, une fois le mouvement donné, se continue beaucoup plus longtemps.

Il en est de même dans la dyspepsie. Si les eaux de Vichy, de Pougues, de Vals n’agissaient qu’en vertu des réactions chimiques produites par les principes minéralisateurs alealins qui entrent dans leur composition, il faudrait, pour être logique, condamner les malades à faire constamment usage de ces eaux, sous peine de voir reparaître les sécrétions acides qu’on a la prétention de neutraliser. Ainsi, comme dans le cas de gravelle urique, ce n’est pas chimiquement qu'agissent les eaux dont nous parlons, c'est en imprimant à Péconomie une modalité en vertu de laquelle les sécrétions gastriques étant régularisées, les sucs de l'estomac ne contiennent plus que îles quantités normales d’acides qu’elles doivent contenir.

Ce que nous disons ici des alcalins par rapport à la gravelle et aux dyspepsies, s'applique à un grand nombre d’autres substances de notre matière médicale. La chimie ne saurait nous rendre compte de leur mode d’action ; cette action a quelque chose d’essentiellement vital, ou, si vous aimez mieux ce mot, quelque chose d’essentiellement physiologique.

Une femme bien portante prend du fer à hautes doses, la menstruation est troublée, les règles se suppriment., — Je parle ici de ce qui arrive dans un assez bon nombre de circonstances. — Que s'est-il donc passé ? Le fer donné intempestivement à changé les conditions de la santé, et la suppression des menstrues en a été la conséquence. Mais que cette femme à qui nous administrons le même remède et à doses plus fortes soit chlorotique, les choses changent de face; la menstruation, qui chez elle se faisait mal, se régularise. Le chimiste, pour expliquer le dernier fait, n’est pas embarrassé, mais je me demande comment il expliquera le premier.

S’il fallait d’autres preuves à l'appui de cette manière de voir vraiment médicale que nous soutenons, relativement à l’action thérapeutique des médicaments, et pour rentrer plus directement dans notre sujet, relativement à l'action des alcalins dans la dyspepsie, ces preuves, nous les trouverions dans ce fait que, dans un grand nombre de cas, si ce n’est le plus souvent, nous venons facilement à bout de ces dyspepsies avec sécrétions acides exagérées, par l’emploi d’autres moyens que je vais vous indiquer, et dont la chimie aurait bien de la peine à expliquer les réactions,

TROUSSEAU, 2° édit, — nr "A

Déjà Graves avait dit que la sécrétion anomale des sucs gastriques se trouvait puissamment et favorablement modifiée par les médicaments qui agissent plus spécialement sur le système nerveux. En tête de ces médicaments, il placait l’opium à très-petites doses. 11 l’associait, il est vrai, avec le sous-nitrate de bismuth, et la médication dont il retirait de merveilleux effets consistait à administrer un mélange d’un vingtième de grain (2 milligrammes et demi, 05,0025), de sulfate de morphine ou d’un dixième de grain (5 milligr.) d'extrait gommeux thébaïque, avec dix à quinze grains (50 ou 75 centigr. de sous-nitrate de bismuth et autant de magnésie). Ces prises étaient données peu de temps avant le repas ; le malade en prenait de deux à trois chaque jour.

Quant aux eaux minérales, leur choix dans le traitement de ces dyspepsies acides est subordonné aux circonstances dans lesquelles les troubles de la digestion se sont produits; et ce fait vient encore à l'appui de la thèse que je soutiens, de l’inanité des explications chimiatriques. Les indications de telles ou telles de ces eaux minérales ressortent, en effet, non de l’acidité plus ou moins prononcée des produits de sécrétion stomacale, mais de l’état général de l'économie auquel cette perversion des fonctions gastriques selie. Ainsi lorsque les dyspepsies acides se lient à la chlorose, les eaux minérales qui semblent agir principalement dans ces cas par les éléments ferrugineux qu’elles contiennent, doivent être conseillées de préférence à toutes autres. Telles sont les eaux de Spa, en Belgique ; de Schwalbach, dans le duché de Nassau ; de Pougues, de Bussang, de Forges, de Passy, etc., en France.

La dyspepsie, chez les femmes hystériques, chez les hommes hypochondriaques, chez les individus essentiellement nerveux, comme aussi chez les gros mangeurs et chez les vieillards, est principalement flatulente, c'est-à-dire caractérisée par un développement considérable de gaz, quelquefois accompagnés d'éructations acides, survenant immédiatement après les repas. Dans cette forme de dyspepsie, les préparations alcalines rendent encore quelques services, mais à la condition de n’être données que pendant un certaiu nombre de jours pour être promptement remplacées par les amers.

Ainsi, quatre, cinq ou six jours de suite, le malade prend au commencement de ses deux principaux repas, et le soir en se couchant, un paquet de poudre composée de magnésie, de craie, de bicarbonate de soude, à la dose de 30 à 40 centigrammes de chaque : ces poudres sont délayées au moment d'en faire usage, dans un quart de verre d’eau. Puis on commence l'emploi des amers, parmi lesquels le quassia amara me paraît occuper la première place. Le matin à jeun et dans le milieu de la journée, à un intervalle égal entre les deux : principaux repas, le malade boit une tasse de macération de ce bois amer, qu’il obtient soit en laissant séjourner pendant quinze à vingt minutes la valeur d’une tasse à thé d’eau froide dans un gobelet fait avec le quassia amara lnimême (coupe amère), soit, ce qui vaut mieux, en faisant macérer dans l’eau froide 2 grammes de copeaux de quassia pendant quatre, cinq, six heures.

Sous l'influence de cette médication bien simple, j'ai va se modifier ces

DE LA DYSPEPSIF. 51

dyspepsies avec une rapidité beaucoup plus grande que lorsque j’insistais trop longtemps sur l'emploi des alcalins. Ici encore le vin de quinquina trouve son indication. On le fait prendre immédiatement avant le repas, ou immédiatement après que le malade à déjà ingéré une petite quantité d’aliments. En agissant ainsi, on se propose d'éviter les douleurs d'estomac que lie vin de quinquina éveille quand il est pris à jeun.

Dans ces dyspepsies flatulentes aussi, on retire de réels bénéfices de l’usage de certaines liqueurs qui doivent être données après les repas. Celles que je recommande de préférence sont l’anisette fine de Hollande et la liqueur jaune de la Grande-Chartreuse, qui n’est rien autre chose qu’un alcoolat de plusieurs espèces de plantes aromatiques. Il est inutile d'ajouter que ces liqueurs doivent être prises en très-petite quantité. D’autres préparations aromatiques peuvent d’ailleurs remplacer celles-ci. Par exemple, l’infusion de badiane, qui entre dans la composition de l’anisette de Hollande; l’infusion faite avec un mélange de badiane, d’anis ordinaire, de gingembre et d’écorce de cascarille. On prépare avec ces substances concassées et réduites en poudre grossière, des paquets contenant 50 centigrammes de chacune d'elles ; l’infusion est prise immédiatement après les repas.

Les eaux minérales sont également ici d’une incontestable utilité, mais ce n’est plus à Vichy, à Carlsbad, à Pougues, qu’il faut envoyer les malades ; ces eaux leur sont contraires : c’est Niederbronn, Forbach, dont les principes minéralisateurs prédominants sont les mêmes que ceux qui entrent dans la composition de l’eau de mer, qu’il faut leur conseiller. C’est aussi Nauheim, Soden, Kissingen, chlorurées sodiques comme les premières ; c’est Hombourg, malheureusement trop célèbre par ses jeux qui ont fait grand tort aux sources.

Sans quitter l'Allemagne, nous pouvons parler des eaux de Selters, dans

le duché de Nassau, plus connues sous le nom d’eau de Seltz. Elles contiennent par litre environ 2 grammes de chlorure de sodium, un gramme de carbonate de soude, un demi-gramme à peu près de carbonate de chaux et de carbonate de magnésie, une faible proportion de sulface de soude, quelques traces de carbonate de fer, enfin une quantité indéterminée d’acide carbonique. Elles sont à la température de 15 à 20 degrés. Leur goût agréable en a vulgarisé l'usage, à ce point que, dans le pays et dans les pays environnants, on les sert sur les tables des auberges et dans les cabarets, comme on fait ici pour l’eau de Seltz artificielle, laquelle, soit dit en passant, ne ressemble en rien à l’eau de Seltz naturelle.

Quelques eaux françaises, celles de Plombières dans les Vosges, de Bagnèresde-Bigorre dans les Hautes-Pyrénées, qui ne contiennent cependant qu’une très-faible quantité de principes minéralisateurs, sont encore d’un très-utile secours dans ces dyspepsies flatulentes, Nous verrons tout à l'heure qu'elles trouvent aussi leur indication dans d’autres formes.

Une médication non moins puissante que celles que nous venons de passer

en revue, estl’hvdrothérapie. Médiocrement avantageuse dans les autres formes de la dyspepsie, elle l’est beaucoup dans celle qui nous occupe plus spéciale ment maintenant; je parle, bien entendu, d’une hydrothérapie méthodiquement appliquée et régulièrement faite.

A côté de l’hydrothérapie nous mentionnerons des bains de mer. Mais ces bains doivent être de très-courte durée, de deux à cinq minutes au plus, lorsqu’on Îles prend sur les côtes de la Manche ou dans les régions les plus élevées de nos bords de l'Océan. Dans le sud-ouest de la France, sur le Jittoral de la Méditerranée, là où le climat est d’une température plus chaude, leur durée peut être un peu augmentée ; on peut y joindre les bains de sable naturellement chauffé par les rayons du soleil. Ces bains de sable sont prolongés pendant quinze, vingt, trente, quarante minutes et presque une heure, jusqu'à ce qu'ils aient amené une réaction énergique vers la peau.

Mais les bains de mer, les voyages aux eaux minérales, l'hydrothérapie faite dans un établissement spécial, sont des moyens qui ne sont pas accessibles à tout le monde, en raison des considérations d’affaires ou de fortune dont nous devons toujours tenir grand compte.

Le traitement hydrothérapique, dans ces cas, peut être suivi de la façon que je vais vous indiquer, et qui pour être, sans doute, moins efficace que le mode d'administration méthodique des établissements où elle est surveillée par des médecins, n’en a pas moins une réelle utilité. Cette hydrothérapie à domicile consiste à s’envelopper, le matin au sortir du lit, dans un drap mouillé d’eau froide et légèrement exprimé. On reste ainsi enveloppé une ou deux minutes, puis, pendant un temps égal, on se frictionne tout le corps, ou l’on se fait frictionner avec le même drap mouillé ; on s'essuie alors avec du linge sec, mais non chauffé ; on s’hbabille, et autant que possible on fait à pied une promenade de trois quarts d'heure. L'opération est répétée le soir avant de se coucher. On peut encore, avec un grand avantage, faire, dans une baignoire remplie d’eau salée froide, des immersions dont la durée n’excédera pas trois minutes. Cettte sorte d'hydrothérapie suffira, dans bien des cas, pour modifier l’ensemble du système, pour faire cesser les troubles gastriques et rendre à l'estomac la tonicité qu’il a perdue.

Messieurs, dans ce que nous venons de passer en revue il n'a été question que des dyspepsies dont les causes semblaient avoir agi primitivement et directement sur l'estomac : afin de compléter ce qui me reste à dire, j'ai à vous parler du traitement des dyspepsies indépendantes jusqu’à un certain point de l'appareil gastrique, en ce sens que cet appareil n’est plus mis en cause que d’une façon indirecte, que les troubles dont il est le siége ne se sont développés qu’en raison de la sympathie qui existe non-seulement entre l’estomac et les autres parties du tube digestif, mais encore entre lui et les divers appareils de l'économie. Il va donc être question maintenant de ces dyspepsies qui accompagnent si fréquemment les affections chroniques du foie, de l’utérus, les maladies diathésiques, telles que la scrofule, la tuberculisation, et en

DE LA DYSPEPSIF. 53.

particulier la tuberculisation pulmonaire, les cachexies, telles que la cachexie palustre, etc. Vous comprenez pourquoi je serai nécessairement bref sur ce point, car je risquerais, en voulant aller au delà des limites que je me suis imposées, d’avoir à parcourir tout le terrain de la pathologie, puisqu'il est peu de maladies où les troubles dyspeptiques ne viennent jouer un rôle plus ou moins marqué. Sans chercher à épuiser la matière, je me bornerai donc à vous donner quelques indications, en avant surtout en vue quelques-uns des faits que nous avons observés ensemble.

Ainsi, relativement aux maladies du foie dont nous avons eu un certain nombre d’exemples sous les yeux, je vous dirai que les eaux alcalines sont d’une merveilleuse efficacité pour combattre les accidents dyspeptiques qui se lient à ces maladies. Mais, parmi ces eaux, celles qui, comme Carlsbad, Vichy, Vals, eic., doivent sans doute la plus grande partie de leur action au bicarbonate de soude qui en constitue le principe minéralisateur prédominant, sont de beaucoup préférables aux bicarbonatées calcaires et magnésiennes, comme les eaux de Pougues.

Toutefois, tout en proclamant l'efficacité de ces eaux alcalines, celle du bicarbonate de soude, qui jusqu’à un certain point peut les remplacer, il est des cas où j'ai recours aux préparations acides. Vous m'avez vu les prescrire à plusieurs de nos malades qui ne pouvaient digérer leurs aliments qu’à la condition de prendre après leurs repas une petite quantité d’acide chlorhydrique.

Cet égal succès des alcalins chez les uns, des acides chez les autres, semblerait impliquer une contradiction que je tiens à ne pas laisser dans votre esprit. Gette contradiction n’est qu'apparente, et le fait confirme une fois de plus ce que je vous disais tout à l’heure de l’inanité des interprétations de la chimie, lorsqu'elle à la prétention d’expliquer par les réactions de laboratoire les phénomènes vitaux qui sont du domaine de la physiologie ou de la clinique.

Ce qu’il nous faut savoir, ce qui ressort de l'observation des faits, c’est que ces remèdes alcalins ou acides agissent d’une manière plus générale, nonseulement sur l’ensemble de lappareil intestinal, mais aussi et plus encore sur l’ensemble de l’économie. Il en est si bien ainsi, que le choix de tel ou tel alcalin, de tel ou tel acide, n’est pas indifférent ; que les eaux alcalinisées par le bicarbonate de chaux ou par la magnésie sont loin, comme je viens de vous le signaler, d’avoir la même efficacité que les eaux bicarbonatées sodiques, dans le traitement de ces espèces de dyspepsies dont nous parlons.

Une malade de notre salle Saint-Bernard vous à présenté un remarquable exemple de l’embarras que nous pouvons éprouver, dans quelques circonstances, pour instituer une médication régulière, et de la nécessité où nous nous trouvons d'associer les moyens en apparence les plus différents.

C'était une jeune femme couchée au n° 9, qui entrait à l'hôpital pour une colite très-grave , caractérisée par des selles glaireuses et sanglantes. Elle était

enceinte de quatre à cinq mois, et ces accidents avaient provoqué l’avortement. « Si une femme enceinte est prise d’un flux de ventre abondant, il est à craindre qu’elle n’avorte », dit Hippocrate (aph. 34) (1). Nous constations une hypertrophie considérable du foie, avec épanchement dans le péritoine. La malade fut longtemps dans une situation assez alarmante ; cependant la convalescence s'établit, bien que le foie restât notablement hypertrophié, très-douloureux à la pression, et que les digestions fussent extraordinairement difficiles. J'essayai d’administrer les alcalins; ils ne produisirent aucun effet avantageux; les accidents persistaient et même la diarrhée ne tarda pas à reparaître. J’eus alors l’idée d’avoir recours à l'acide chlorhydrique. Une goutte d’abord prise après chaque repas, dans un quart de verre d’eau sucrée, facilita la digestion ; j'augmentai la dose, que je portai à trois gouttes, une après le repas du matin, deux après le repas du soir ; puis à quatre, deux à chaque repas. A partir de ce moment, les pesanteurs d'estomac, le sentiment de plénitude qui suivaient l’ingestion des aliments cessèrent tout à fait, et, chose remarquable, en même temps que la digestion se régularisait, le foie diminuait de volume; néanmoins la diarrhée, loin de se modérer, devenait plus abondante. Je crus devoir suspendre l'usage de l’acide pour donner la craie préparée, qui, dans les flux intestinaux, nous à toujours été d’un utile secours. La diarrhée s’arrêta en effet, mais la dyspepsie reparut; je suspendis de nouveau le médicament alcalin pour revenir à la mixture acide ; la dyspepsie céda, la diarrhée reprit son cours. J'étais fort embarrassé; en désespoir de cause, je combinai Îles deux médications en prescrivant la craie au commencement du repas, l'acide à la fin, Cette combinaison me réussit ; bientôt la malade fut délivrée de tous ses accidents.

Le fait a un grand intérêt pratique ; il montre au médecin que nous ne connaissons en réalité le tout de rien, et que bien souvent nous ne connaissons rien de rien. Nous cherchons les explications, ce dont on ne doit pas nous blâmer, car c’est le seul moyen de systématiser et d'arriver à nous diriger suivant certaines lois, plus ou moins défectueuses sans doute, mais qui nous permettent de ne pas agir en empiriques. Malheureusement ces explications sont généralement fausses.

Voici donc un cas où les acides nous ont été incontestablement utiles dans une dyspepsie liée à une maladie où le foie était gravement intéressé. Cette utilité des acides se retrouve encore dans un grand nombre de circonstances où la dyspepsie se rattache à des maladies chroniques.

Comment ai-je été, pour ma part, amené à employer ce moyen? Il y avait longtemps que j'avais lu dans les journaux de médecine anglais, des histoires de dyspepsies traitées et guéries à l’aide de mixtures d’acide chlorhydrique ; je savais que Gullen avait dit que « les acides de toute espèce semblent avoir la puissance de stimuler l'estomac, et en conséquence d'augmenter l'appétit .

(1) Œuvres d'Hippocrate, trad. par E. Littré, t. IV, p, 545.

que les acides employés particulièrement avec succès sont l'acide vitriolique, l'acide marin, c'est-à-dire l'acide chlorhydrique (autrefois très en usage) et l’acide distillé des végétaux, tel que celui que donne l’eau de goudron » ; j'avais enfin remarqué dans divers travaux publiés en France, notamment par M. le docteur Caron, que les acides combattaient avantageusement certains troubles des fonctions digestives, mais je n’avais trouvé nulle part les indications spéciales de ce traitement suffisamment formulées. 11 en était résulté pour moi une sorte d’incrédulité qui me donnait à penser que, dans tous ces cas dont il était question, les malades avaient guéri non par l’acide chlorhydrique, mais malgré lui; lorsqu'il y a quelques années, dînant à côté d’un de ces infatigables touristes qui semblent personnifier le mouvement perpétuel, ce voyageur me raconta que, forcé, dans ses nombreuses pérégrinations, de suivre des régimes bien différents les uns des autres et rarement réguliers, il devait à l’acide chlorhydrique d’avoir récupéré le pouvoir de digérer que ces changements de régime lui avaient fait perdre. Il ne marchait plus sans son précieux remède, et portait toujours sur lui un petit flacon d'acide dont, à la fin de chaque repas, il prenait quatre, cinq, six et jusqu’à huit gouttes. Le fait me parut curieux; j’en causai longtemps avec mon touriste, et j’acquis la certitude que cette habitude n'était nullement une fantaisie, mais bien une nécessité, Je me remis alors à la lecture des auteurs anglais; les indications que je cherchais, pas plus celles de Cullen que celles des autres, n'étaient plus précises que les renseignements que j'avais recueillis de la bouche de mon voyageur. J’essayai néanmoins de la médication chez quelques malades de ma clientèle privée; j'allai d’abord timidement, bientôt je constatai qu’en certains cas, assez mal déterminés d’ailleurs, l’acide chlorhydrique était appelé à rendre de réels services ; je poursuivis alors mes expériences, et vous n'êtes pas sans avoir été témoins de celles que j'ai faites chez plusieurs des individus confiés à mes soins dans cet hôpital.

Ainsi que je vous le disais il v a un instant, c’est dans les dyspepsies liées à des affections chroniques que l’utilité de cette médication me paraît surtout prononcée, non qu’elle ne le soit pas dans d’autres circonstances — et à propos du traitement de la dyspepsie dépendant de la gastrite chronique, je vous ai parlé de son indication, — mais son utilité m'a toujours semblé plus manifeste dans les premiers cas.

Au n° 23 de la salle Saint-Bernard était une jeune femme affectée d’une diarrhée chronique opiniâtre qui l'avait jetée dans un tel état d’anémie, d’amaigrissement, que nous la crûmes affectée de phthisie tuberculeuse, bien que, par l'examen le plus attentif, nous n’en pussions constater aucun signe. Indépendamment de ce flux intestinal, la malade avait cette forme particulière de dyspepsie caractérisée par ce qu’elle appelait une grande plénitude d’estomac. Je lui donnai l'acide chlorhydrique, d’abord à la dose d’une, puis de deux, puis de trois gouttes après chaque repas, et bientôt les digestions se régularisèrent, mais il fallut continuer longtemps l'emploi de ce moyen, car

dès qu'on le suspendait, les digestions redevenaient inmédiatement pénibles. La diarrhée ne céda point, il est vrai. Quelques-uns d’entre vous se rappellent certainement cette malade, dont l'observation curieuse à plus d’un titre à été rapportée dans le livre de MM. Gros et Lancereaux, sur les affections nerveuses syphilitiques. Les accidents dont elle était affectée, et dont la nature nous échappa pendant longtemps, étaient sous la dépendance d’une syphilis constitutionnelle ; ils ne disparurent qu'après un traitement mercuriel.

Au n° 24 bis de la même salle se trouvait, à la même époque, une autre femme, atteinte celle-ci d’une tuberculisation pulmonaire trop évidente. L’affection tuberculeuse sembla un instant enrayée dans sa marche; l'état général s'était amendé, l’embonpoint était revenu. Les signes locaux se modifiaient également : aux craquements humides avait succédé un peu d'expiration prolongée mélangée de quelques râles muqueux disséminés ; lorsque de nouvelles hémoptysies eurent lieu, les craquements humides reparurent et à ces accidents s’ajouta de la dyspepsie. Quatre ou cinq heures après avoir mangé, la malade éprouvait encore des pesanteurs d’estomac. L’acide chlorhydrique donné au moment du repas facilita singulièrement la digestion, qui ne resta régulière qu’à la condition d’en continuer l'usage.

Au n° 27 un cas anaiogue se présentait à notre observation. La malade, qui était également affectée de tubercules pulmonaires ramollis, allait chaque jour en s’affaiblissant ; la nuit elle avait une fièvre assez vive, avec des sueurs abondantes. Les digestions étaient pénibles, et cette‘dyspepsie étaitaccompagnée de diarrhée et d’une hypertrophie du foie, accident si commun chez les phthisiques. L’acide chlorhydrique, sans enraver, bien entendu, les progrès de l’affection tuberculeuse, vint promptement à bout des troubles gastriques.

Je pourrais multiplier ces faits, car c’est principalement dans ces dyspepsies survenant chez les phthisiques que l'emploi des acides nous a été d’un grand avantage.

En présence de ces résultats j'ai cherché, moi aussi, à fonder ma petite théorie. Je me suis dit : Au moment de la digestion, l'estomac contient une certaine quantité d’acide lactique, d'acide phosphorique et d'acide chlorhydrique ; serait-ce parce que je fournis au suc gastrique l’équivalent d’acide qui lui manque que ma médication réussit ? J’essayai l'acide lactique, à doses plus fortes que l’acide hydrochlorique , dix, quinze, vingt gouttes, mais ces doses restant insuffisantes je les portai à 2 et 3 grammes. Les résultats de mon expérience furent très-variables, et l'acide lactique, en définitive, me réussissant moins bien que l’acide chlorhydrique, je donnai désormais la préférence à celui-ci.

En dernière analyse, messieurs, sans chercher à nous rendre compte des Opérations qui se passent dans le tube digestif sous l'influence des remèdes alcalins ou acides, retenons bien que les premiers ne sont pas les seuls agents dont la thérapeutique dispose pour le traitement de la dyspepsie liée aux maladies chroniques, que les acides trouvent aussi leurs indications, mais que ces

indications.on ne pourrait les formuler par avance d’une manière précise, et que l'observation attentive peut seule nous mettre en demeure de les saisir.

J'arrive maintenant à un point de la question dont vous comprendrez toute l'importance : je veux parler du traitement des dyspepsies coïncidant avec une anémie plus ou moins profonde, avec des engorgements spléniques et hépatiques plus ou moins considérables. Ces accidents, qui s’observent chez les individus qui ont été longtemps en proie aux fièvres palustres, ou chez ceux qui, sans avoir eu les fièvres intermittentes, ont longtemps habité les pays marécageux et subi l'influence des miasmes des marais, ces accidents doivent être soigneusement distingués d’accidents analogues qui caractérisent la leucémie. Ces derniers sont la manifestation d’une maladie essentiellement grave, et contre laquelle la médecine est impuissante ; les premiers au contraire guérissent généralement assez rapidement.

Que la dyspepsie, que les engorgements viscéraux qu’elle accompagne, dépendent de l’anémie, qu’ils en soient la cause, ce que je ne saurais dire, toujours est-il que ces troubles gastriques, que ces hypertrophies de la rate et du foie sont très-souvent avantageusement combattus par des moyens que très-certainement on ne supposerait pas devoir être utiles. Ainsi, à Vichy, où l'hôpital militaire réunit un nombre important d'individus affectés de cachexies palustres, accompagnées d’engorgements spléniques et hépatiques, de troubles dyspeptiques plus ou moins graves, on voit les malades guérir, s'améliorer du moins assez rapidement, sous l'influence de la médication thermale alcaline, si puissamment active dans ces cas. Son efficacité est d’une notoriété si populaire, que les malades du Nivernais et du Berri, du Bourbonnais et de l’Auvergne, où les fièvres intermittentes sont endémiques dans certaines localités, ne manquent jamais d’aller chercher, soit à Pougues, soit à Vichv, la guérison des accidents consécutifs à l'empoisonnement miasmatique. Ici la notoriété publique est d'accord avec lPobservation médicale. Tous les praticiens de Vichy sont, en effet, unanimes pour proclamer les vertus de leurs thermes dans le traitement des dyspepsies et des autres troubles fonctionnels ou organiques dépendant de la cachexie palustre ; notre regrettable confrère, le médecin inspecteur de Pougues, le docteur L. de Crozant, a, de son côté, publié d’intéressants travaux pour démontrer l’utilité des eaux qu’il administrait avec

tant d'intelligence et de savoir. Il y a longtemps d’ailleurs que ces remarquables propriétés des eaux de Pougues et de Vichy avaient été reconnues et signalées à l'attention des médecins.

Or, je vous le demande, est-il quelque chose de plus anomal à première vue, de plus contraire aux théories chimiques, que de donner à des individus dont le sang est dans un tel état de dissolution, que souvent il en résulte des hydropisies et des hémorrhagies passives, que de donner, dis-je, à des malades dont le sang est si évidemment appauvri, des alcalins qui sont regardés comme des dissolvants par excellence ? Que ce soit le bicarbonate de soude seul qui prédomine, comme dans les eaux de Vichy ; que ce soit le bicarbonate

de chaux qui prédomine à son tour, comme dans les eaux de Pougues, ce sont toujours des alcalins que nous voulons administrer, et les bons effets de ces eaux sont, je le répète, en contradiction flagrante avec tout ce que les chimistes ont prétendu établir relativement à l’action de ces substances alcalines sur la composition du sang.

Je le sais bien, à Vichy on prescrit de préférence l’usage de la source Lardy aux individus atteints de cachexie palustre, et cette source Lardy contient une certaine proportion, assez faible il est vrai, de protoxyde de fer bicarbonaté, 98 millièmes de gramme environ. Je sais bien aussi que les eaux de Pougues contiennent du bicarbonate de fer, à peu près dans la même proportion que les eaux de la source Lardy ; que les unes et les autres renferment encore du gaz acide carbonique, et qu’on pourrait rapporter au fer et au gaz acide carbonique les heureux effets obtenus par elles. Cependant, à Vichy, les mêmes malades guérissent en faisant usage des eaux de la Grande-Grille ou de la source de l'Hôpital, aussi bien, quoique moins rapidement, que lorsqu'ils prennent les eaux du puits Lardy, moins rapidement surtout que ceux qui vont à Pougues. Il paraît donc, en définitive, que c’est au principe minéralisateur alcalin que doit revenir l'honneur de la cure. |

Je voulais vous indiquer ces faits parce que je ne saurais trop vous mettre en garde contre la chimiatrie, qui, principalement dans ses applications à là thérapeutique, conduit à de déplorables erreurs. Je ne crains pas de revenir trop souvent sur ce chapitre, tant ma conviction, fondée sur une longue pratique et sur une observation attentive des malades, est profonde à cet égard. Méfiez-vous des théories de laboratoire ; rappelez-vous que, ainsi que l'écrivait mon honorable et savant ami M. le docteur Lasègue, si la chimie peut rendre à la médecine les plus éminents services, le chimiste sort de sa compétence quand il conclut de l'expérience de laboratoire à l'expérience clinique ; que la chimie n’est pas plus près de la médecine quand elle enseigne l’art de préparer ou d’analyser les médicaments, qu’elle ne touche aux beauxarts quand elle fournit aux peintres des couleurs fixes et durables. Cette proposition, vraie pour les agents de la matière médicale en général, l’est tout autant pour les eaux minérales en particulier, quoique pour celles-ci la chimie semble vouloir se réserver plus que jamais le droit d'expliquer et de juger en dernier ressort. Quoi qu’elle en dise, ces eaux ne sont pas des médicaments simples; quel que soit leur élément minéralisateur prédominant démontré par l’analyse, cet élément n’agit pas seul; en l’associant à des quantités plus ou moins notables de principes très-variés que le chimiste peut isoler, à d’autres qu'il n'a pas encore découverts, la nature a fait pour cet élément minéralisateur ce que nous cherchons chaque jour à imiter dans nos officines, lorsque nous voulons renforcer ou diminuer les effets d’une substance médicamenteuse en l’associant à d’autres. En tenant compte, toutefois, des phénomènes particuliers qui peuvent résulter de l’action de tel ou tel des éléments qui entrent dans la composition d’une eau minérale, on ne saurait attribuer à un principe unique,

quelque dominant qu'il paraisse à l’analyse chimique, toutes les propriétés de cette eau, et lexpérience clinique peut seule nous permettre de les juger. Cela est tellement vrai, que ces dyspepsies, liées à un état cachectique grave, je ne parle plus seulement de la cachexie palustre, sont admirablement modifiées par des eaux très-différentes de celles de Vichy ou de Pougues; par des eaux dont les principes minéralisateurs échappent pour ainsi dire à l’analyse chimique : telles sont les eaux de Plombières et de Bagnères-de-Bigorre. Bien que rangées les premières dans la classe des eaux sulfatées sodiques, les secondes dans celle des sulfatées calcaires, elles ont une minéralisation si faible en apparence, que la prédominance de tel ou tel de leurs éléments s’efface, et rend leur classement, à proprement parler, artificiel. En les com parant, pour leur composition, avec les eaux de la Seine prises à différentes hauteurs de son cours près de Paris, avec les eaux d’Arcueil, ou celles du puits artésien de Grenelle, on voit que l'avantage serait à ces dernières, relativement du moins aux eaux de Plombières. Mais, eu égard aux résultats de l'expérience médicale, on sait que les eaux de la Seine n’ont pas d’autres vertus que d’occasionner, chez quelques individus qui ne sont pas habitués à leur usage, des diarrhées généralement assez modérées, et dont on ne saurait attribuer la cause aux sels de soude, aux chlorures qu’elles contiennent en très-petite quantité ; elles n’ont jamais été, que je sache, inscrite dans le très-volumineux catalogue des eaux minérales. En les mettant ainsi en parallèle avec les eaux de Plombières, de Bagnères-de-Bigorre, j’ajouterai avec les eaux de Néris ou du Mout-Dore, qui ne sont guère plus minéralisées que celles-ci, loin de moi la pensée de nier un instant l'efficacité de ces thermes justement renommés. Plombières et Bagnères-de-Bigorre, dans le cas particulier qui nous occupe, en vertu d’une action qui nous échappe et que je ne cherche pas à m'expliquer, triomphent des dyspepsies rebelles. Sous leur salutaire influence, l'appétit renaît, la constitution se réorganise; des malades atteints d'hydropisie, d’engorgements viscéraux, arrivés à Plombières ou à Bigorre dans un état déplorable, en sortent, après une seule saison, dans des conditions notablement meilleures, et guérissent souvent d’une façon tout à fait inespérée.

Messieurs, la dyspepsie sympathique qui accompagne si fréquemment les affections utérines, telles que les déplacements de matrice avec inflammation catarrhale chronique, guérit assez souvent dès que l’affection utérine guérit elle-même, Dans ces cas, un traitement local, des cautérisations du col par exemple, qui modifiera le catarrhe lorsqu'il se liait à l’existence d’ulcérations, - des bandages bien appropriés, des ceintures hypogastriques, plus rarement l'usage de pessaires, un traitement local, dis-je, sera très-utile pour combattre en mêmetemps que les accidents utérins les troubles gastriques qui s’y rattachent. Toutefois ces moyens ne suflisent pas le plus ordinairement; il est nécessaire d’avoir recours à une médication générale dans laquelle les bains de mer et l'hydrothérapie occupent une place importante. Sous l'influence des bains de mer, vous verrez quelquefois, même après huit ou dix jours seule-

ment de traitement, les femmes renaître, pour ainsi dire, à la vie, Mais il est essentiel que ces bains soient pris d’une manière convenable; par là j'entends qu’ils doivent être de très-courte durée, de cinq minutes au plus. La meilleure facon de les administrer est le bain à la lame. Vous savez tous en quoi il consiste : un baigneur tenant la malade dans ses bras, la présente cinq ou six fois de suite au flot qui arrive et la fait passer au travers. Consécutivement à cette immersion rapide, une réaction puissante s'établit, la température de fa peau s'élève, et quelquefois après le quatrième ou le cinquième bain, le tégument externe devient le siége d’une éruption particulière, que l’on a désignée sous le nom d’uréicaire maritime (urticaria maritima). Gette réaction amène une heureuse dérivation qui dégage d’autant les viscères internes, aussi a-t-elle un salutaire retentissement sur l'appareil digestif ; les fonctions gastriques se régularisant, l'appétit se prononce et les troubles dyspeptiques disparaissent. En même temps les accidents utérins se modifient également par le fait de cette médication ; le catarrhe se guérit, l’utérus perd sa susceptibilité morbide. La santé générale se fortifie, la malade reprend du ton, et s’aguerrit à supporter les variations de température qui étaient pour elle l’occasion d’un catarrhe utérin, comme chez d’autres elles sont l’occasion d’un coryza, d'une angine, d’un catarrhe pulmonaire.

L'hydrothérapie faite dans un établissement spécial, ou à son défaut, l’hydrothérapie faite à domicile de la manière que je vous ai indiquée précédemment, conduit à des résultats analogues.

Pour terminer cette longue série, quelques mots encore sur la dyspepsie liée à la paresse du gros intestin, à la constipation opiniâtre.

Un remède préconisé par Bretonneau jouit ici d’une merveilleuse efficacité; ce remède, c’est la belladone. On la doit prescrire en commençant par de très-faibles doses : un centigramme d’extrait incorporé à une même quantité de poudre de feuilles, que le malade prend le matin ou le soir, soit sous forme de pilules, soit sous forme de paquets. Après un ou deux jours, si la constipation ne cède pas, on augmente d’un centigramme la proportion du médicament, et plus tard on peut, suivant l'indication, porter la dose de poudre et d'extrait jusqu’à 3, 4 et 5 centigrammes, mais sans jamais excéder cette dernière quantité. Ainsi administrée, la belladone est le remède peut-être le plus actif que je connaisse dans cette espèce de dyspepsie. Habituellement, elle suffit à elle seule pour régulariser les garderobes, et, en faisant cesser la constipation, pour rétablir les fonctions digestives, de telle façon que des individus tombés dans un état de faiblesse déplorable, dans une sorte de consomption, reprennent, même assez rapidement, des forces et de l’embonpoint. Le remède n’agit cependant ici que d’une façon indirecte, en rendant au gros intestin son activité perdue; mais cette activité se communiquant synergiquement aux autres parles du tube digestif, l'estomac reprend son énergie première.

Lorsque la belladone est insuffisante, on peut aider son effet en faisant

DE LA DYSPEPSIF,. Gi

prendre, le soir, au malade, soit une cuillerée à café d'huile de ricin, soit la même quantité de cette huile renfermée dans des capsules gélatineuses, et simultanément la pilule de belladone. Dès que le ventre est devenu libre, on suspend l'emploi de ces moyens.

Cette médication, je le répète, est souveraine dans les cas dont il est ici question ; mais elle est souveraine surtout pour donner l'élan au jeu régulier des fonctions troublées. Afin d’en continuer les heureux effets, la volonté du malade doit intervenir à son tour. Dans les actes de la vie animale, l'habitude est une chose importante, et cette question de l'habitude comporterait un long et intéressant chapitre de médecine générale. Vous savez que suivant les pays, suivant les conditions sociales, on s’habitue à manger à des heures régulières et à n’éprouver qu’à ces heures-là le besoin de le faire ; on s’habitue de même à exonérer son gros intestin, à décharger sa vessie à certains moments réguliers aussi de la journée, que l’on peut à volonté éloigner ou rapprocher. Ce fait doit être mis à profit dans les circonstances qui nous occupent pour conseiller aux malades affectés de constipation opiniâtre dépendant d’une paresse de l'intestin, de se présenter régulièrement à la garderobe, chaque jour à la même heure ; quand bien même, dans les premiers temps, leurs efforts seraient inutiles, ils devront persévérer, et bientôt ils arriveront à des résultats satisfaisants.

Que si ces moyens, que si la belladone demeurent impuissants, on pourra permettre les lavements. Mais — point essentiel à observer — ces lavements seront pris avec de l’eau fraîche et en très-petite quantité ; les lavements d’eau tiède doivent être expressément défendus, car leur usage finit par augmenter l’atonie de l'intestin que l’on cherche à combattre.

Je suppose que la constipation ait résisté à l’emploi de ces médications; il faut alors recourir aux purgatifs, plus spécialement aux préparations aloétiques, les pilules ante cibum, les grains de santé, et aux remèdes analogues. On prend une, deux, trois ou quatre de ces pilules immédiatement avant de manger. La rhubarbe, à la dose de 50 centigrammes à 4 gramme, peut les remplacer avantageusement, en ne procurant qu’une seule garderobe régulière dans les vingt-quatre heures, sans provoquer la diarrhée.

Certaines eaux minérales retrouvent ici leur indication : ce sont les eaux de Seidschütz, de Seidlitz (en Bohème), sulfatées magnésiques; de Forbach, dans ie département de la Moselle, où l’on envoie les malades passer une ou . plusieurs saisons.

Je me propose, d’ailleurs, de traiter plus amplement un jour devant vous celte importante question de la constipation, que je ne puis qu’effleurer aujourd’hui.

Messieurs, je réclame encore de vous quelques minutes d'attention pour vous entretenir d’une médication nouvelle que vous m'avez vu employer avec un réel avantage dans un cas des plus graves de dyspepsie, chez une malade de notre salle Saint-Bernard,

L'intégrité anatomique du sang, s’il m'est permis de me servir de cette expression, est une condition capitale de l’accomplissement des fonctions. Dès que le sang est profondément altéré, soit dans la proportion des éléments qui le constituent, soit par l’adjonction de quelque principe septique où toxique, il arrive nécessairement que chaque organe est modifié dans sa texture intime ou tout au moins dans sa nutrition; il arrive encore que chaque molécule organique en contact avec un sang vicié n’est plus dans ses rapports normaux avec le fluide nourricier, et que le jeu des fonctions doit en être profondément entravé. De là des troubles nécessaires et dans la nutrition des tissus, et dans les fonctions des organes.

Pour ne parler que de l’anémie, nous comprenons à merveille que le sang privé d'un élément essentiel ne puisse plus suffire à la composition des tissus, et que les centres nerveux de la vie animale et de la vie organique, manquant de leur excitant naturel, n’exercent plus sur les organes dont ils animent les fonctions l'influence qui leur est départie. On comprend donc que les fonctions digestives se troublent, et parce que les instruments, en tant que tissus, ne sont plus dans des conditions normales, et parce que le système nerveux ganglionnaire ne leur distribue pas régulièrement l’influx qui leur est nécessaire, et parce que les organes eux-mêmes, fussent-ils dans l’état anatomique le plus parfait, ne peuvent plus puiser dans le sang les matériaux complets des sécrétions.

Lorsque l’anémie est liée à la chlorose proprement dite, les préparations martiales en font assez rapidement justice, lors même que le fer est mal supporté pendant les premiers jours du traitement; il finit ordinairement par triompher de la maladie, Mais l’anémie qui succède à des hémorrhagies utérines excessives, celle surtout qui est survenue lentement à la suite de fatigues physiques excessives, ou de peines morales prolongées, à la suite de l'excès des plaisirs vénériens, de la mauvaise alimentation, d’un allaitement trop longtemps continué, et continué dans de mauvaises conditions, cette anémie assez commune dans nos hôpitaux, surtout chez les pauvres filles qui deviennent mères et qui veulent remplir leurs devoirs maternels tout en se livrant à un travail trop peu rétribué et qui ne leur permet pas de se nourrir convenablement; cette anémie ne peut en général être modifiée par les martiaux, et comme elle est accompagnée d’une faiblesse excessive, d’une inappétence invincible, nous ne pouvons, dans quelques cas, arriver à relever les aptitudes de l'estomac, auxquelles nous faisons immédiatement appel, bien convaincus que la bonne alimentation est la première des conditions curatives. Quoi que nous fassions, les malades meurent avec un insurmontable dégoût, avec une fièvre vive, une soif ardente, et les recherches anatomiques ne nous révèlent rien, si ce n’est une pâleur universelle des tissus et une profonde décoloration du sang,

Je veux, messieurs, vous en citer un exemple :

Le 5 janvier 1864, une jeune femme de vingt-cinq ans entrait dans notre

salle Saint-Bernard. Elle était accouchée trois mois auparavant dans les déplorables conditions hygiéniques et morales des filles-mères. Pauvre et isolée, elle avait dû se livrer sans relâche à un travail aussi fatigant que peu rémunéré; de plus, elle allaitait son enfant et se nourrissait mal, c’est-à-dire qu'elle était soumise à une double cause d’épuisement. Aussi tomba-t-elle peu à peu dans un état d’anémie et de faiblesse dont il est difficile de se faire une idée.

Sa maigreur était excessive et sa faiblesse extrême. La décoloration des téguments était aussi cachectique que possible. Elle toussait, avait une fièvre continue, avec redoublement nocturne, de sorte que l'aspect extérieur comme les phénomènes généraux étaient ceux de la phthisie pulmonaire. Ce fut donc avec un étonnement extrême que nous ne découvrimes dans la poitrine aucun bruit anormal, et que partout, aux sommets comme aux bases, on entendait le murmure vésiculaire normal.

Cependant l’investigation la plus minutieuse ne révélait quoi que ce fût de morbide dans le reste de l’organisme. Il fallait donc admettre, dans ce cas, une febris alba virginum.

Du 5 au 40 janvier, la fièvre hectique persista, et les forces allèrent déclinants, quoi que nous fissions. Le 10, la malade était encore dans l’état suivant: elle avait toujours 120 pulsations le matin et 130 pulsations le soir, une fièvre ardente, la peau sèche et brûlante ; une alternance de diarrhée et de constipation. On ne trouvait toujours rien à l’auscultation. — Le 11, elle éprouva les symptômes d’invasion de la variole : rachialgie et vomissements bilieux. Le pouls montait à 140.— Le 12, trente-six heures après ces prodromes, apparaissent quelques rares papules, anémiques comme la peau sur laquelle elles se développaient, et qu’on sentait plus qu’on ne les voyait. — Le 43, les papules étaient restées les mêmes; aucune aréole ne les entourait. La prostation était extrême, et le 14 la malade succombait dans la journée. Pendant la vie, on avait examiné le sang ; il ne contenait que peu de leucocytes.

À lautopsie, on trouva une décoloration générale des organes. Le cœur était petit et très-anémié. Il n y avait pas trace de tubercules dans les poumons, qui étaient congestionnés à leurs deux tiers inférieurs et postérieurs, comme dans les fièvres graves. La rate était volumineuse, tendue, dure, comme hépatisée; les glomérules de Malpighi étaient évidemment augmentés de volume. Le foie était volumineux, mais pâle et décoloré.

il n’est pas douteux pour moi que cette femme à succombé à la cachexie anémique, et que l'invasion de la variole n’a été que la cause occasionnelle de là mort. Il en était de cet organisme épuisé par la déperdition quotidienne, sans alimentation réparatrice, comme de celui des animaux sur lesquels expérimentait Chossat, qui ne pouvaient arriver à un certain degré d’inanition sans que la mort fût inévitable.

Déjà bien souvent, messieurs, j'avais eu à gémir de mon impuissance dans des Cas analogues, et je cherchais vainement une arme dont je pusse utilement me servir, Je dois à M. le docteur Demarquay, mon collègue dans les hôpi-

6h DE LA DYSPEPSIE.

taux et mon ami, d’avoir pu, dans quelques circonstances, rappeler à la vie des femmes que je regardais comme perdues, et qui se trouvaient dans des conditions analogues à celles de la jeune malade dont je viens de vous rappeler succinctement la triste histoire.

Le moyen employé consistait à leur faire respirer du gaz oxygène pur.

Vous avez été témoins, dans les salles mêmes de la clinique, du succès que l’on pouvait obtenir, dans les cas auxquels je fais allusion, par ces enkalations d'oxygène, et vous n'aurez pas été moins frappés que moi des résultats de cette médication, résultats aussi remarquables au point de vue thérapeutique, qu'inattendus et paradoxaux au point de vue physiologique.

La malade dont je veux parler est encore à présent au n° 7 de la salle Saint-Bernard, où elle est entrée le 4° avril 1864.

C’est une femme âgée de vingt-deux ans. Comme celle dont il était tout à l'heure question, elle était récemment accouchée; comme elle, elle était anémique et épuisée par l'allaitement; sa figure était absolument celle d’un cadavre. On commença par la séparer de son enfant. Cependant, du 1° au 44 avril, c’est-à-dire pendant quatorze jours, bien qu’elle eût cessé d’allaiter, elle ne se remettait pas. Tout au contraire, la fièvre était continue, le pouls de 420 à 130, avec chaleur sèche de la peau, et la faiblesse allait croissant. Cette faiblesse était même telle, que la malade ne pouvait s'asseoir dans son lit sans tomber en syncope, et qu'il était presque impossible de l’ausculter. Cependant on avait pu s'assurer de l’absence de tubercules dans les poumonset de l’état d’intégrité de tous les organes, Comme il n’y avait pas de tuberculose, que les toniques et les ferrugineux avaient échoué, que l’anorexie était absolue, je résolus d'essayer des inhalations d'oxygène, afin de raviver l’appétit et de faciliter la digestion. Dès le 14, la malade commenca ce nouveau traitement, mais elle était si faible, que dès la seconde inspiration elle perdit connaissance par suite de l'effort qu’elle avait dû faire pour aspirer le gaz. Cependant je recommandai d’insisier et de lui faire respirer à plusieurs reprises cinq à six litres en tout d'oxygène dans le courant de la journée. Pendant trois jours, la quantité de gaz respirée fut bien peu considérable, et l'amélioration bien peu sensible. Mais à partir du 19, la malade put s’asseoir impunément sur son lit, et mangeait un peu. Le pouls ne battait plus que 404 fois par minute. Le 21, elle se lève pendant une heure, demande à manger, surtout des légumes. Il n'y a plus que 92 pulsations et la peau est fraîche. Le 24, le pouls tombe à 80; la malade descend au jardin et dit avoir un appétit vorace; en effet, elle mange deux portions ce jour-là et n’en a pas assez le soir. — J’abrége pour vous dire qu'actuellement, 30 avril, le pouls est à 72 ou 80 pulsations depuis quatre jours; que la jeune femme se sent tellement bien qu’elle demande à quitter l'hôpital. Nous l’engageons toutefois à rester, car nous trouvons que Ja guérison n’est pas complète. En effet, elle est toujours aussi pâle, et il nous semble évident que chez elle la fibre vivante a repris plus vite sa tonicité que le sang sa constitution normale,

Ce qu’il y a d’étrange et d’inattendu dans le fait de l'inspiration de l'oxygène, <’est que chaque inspiration produit dans la poitrine un sentiment de fraicheur agréable; c’est que le pouls étant, par exemple, à 84 le 30 avril, au moment où la malade va respirer ses dix litres de gaz, il tombe à 76 au moment où elle a fini, et reste à ce chiffre pendant tout le temps de la visite; c’est qu’enfin le pouls devient filiforme après trois respirations d'oxygène seulement, et reste tel pendant les deux à trois minutes que dure l’expérience. Ce qui prouve, s’il en était besoin, que l’hématose ne s’accomplit pas dans les poumons, mais qu’elle à lieu dans les capillaires généraux ; que pendant l'acte respiratoire, il y a simple échange de gaz dans les organes dits de l’hématose; et qu’enfin l'oxygène agit presque aussitôt sur Île système nerveux vasomoteur, et détermine la contraction des parois vasculaires.

J'ai fini ce que je voulais vous dire de la dyspepsie ; je vous le répète, je n'ai pu entamer qu’un très-court chapitre de sa longue histoire. En vous indiquant très-sommairement ses diverses formes, son traitement encore plus varié, j'ai seulement cherché à vous montrer, à vous déblayer le chemin que vous aurez plus d’une fois à suivre dans le cours de votre pratique. Quelque incomplètes que soient les notions que j’ai essayé de vous donner, elles éveilleront du moins vos idées. N'oubliez pas ceci, messieurs, c’est que la dyspepsie se présentera à vous sous les aspects et sous les formes les plus variés ; c’est que, suivant les cas, même suivant les individus, elle réclame des médications dont les indications générales peuvent à peine être formulées d’une facon didactique, et qui sont subordonnées, dans l’application, à une foule de circonstances impossibles à prévoir, à signaler d’avance, et dont l'appréciation appartient tout entière à l'intelligence du praticien.

TROUSSEAU, 2° édit. — 111. st

66 GASTRITE CHRONIQEE.

LXVIL — GASTRITE CHRONIQUE.

Est niée à tort aujourd'hui. — Les vomissements pituiteux peuvent être attribués à la gastrite chronique.

MESSIEURS

Prononcer à l’époque où nous sommes le mot même de gastrite, c’est paraître vouloir réveiller inutilement des disputes d’école complétement surannées. Déjà du vivant de Broussais, cette maladie qu'il avait prétendu établir comme le principe de toutes les autres, sa fameuse gastrite était contestée par la grande majorité des médecins. Aujourd’hui elle ne s’est pas encore relevée de cette condamnation. Parcourez les différents services de nos hôpitaux, et je doute que, dans un long espace de temps, vous entendiez seulement prononcer son nom.

La gastrite cependant est une maladie réelle; j'entends la gastrite dite essentielle (car la gastrite produite par l’ingestion de certains poisons n’est niée par personne}. La gastrite se développant spontanément existe. Elle est rare, il est vrai, très-rare. On conçoit du reste qu’il en soit ainsi. En raison même des fonctions dont il est chargé, l’estomac devait, en effet, être organisé de facon à pouvoir énergiquement résister aux causes d’inflammation que lui apporte plusieurs fois dans le courant de la journée une alimentation souvent trèsirritante. Bien plus, un certain degré d’excitation un peu exagérée est, dans un grand nombre de circonstances, indispensable à la mise en jeu des fonctions de l'organe. Toutefois, quelque patient que soit l’estomac, sa patience a ses limites. Pour les dépasser, il faut que, suivant les prédispositions individuelles, les causes irritantes soient plus ou moins violentes; mais il faut qu'elles le soient toujours davantage, que leur action soit plus prolongée, plus fréquemment reproduite, que lorsque ces mêmes causes d’irritation portent sur un organe d’une susceptibilité plus grande.

En raison même de cette nécessité, que, pour agir, ces causes doivent être plus violentes, plus longtemps continuées, il en résulte que les désordres qu'elles amènent n’en seront que plus considérables et plus profonds.

L'anatomie pathologique nous à fait connaître les lésions qui caractérisent cette inflammation, soit aiguë, soit chronique.

Je ne vous dirai que quelques mots de cette dernière pour arriver aux faits particuliers qui nous occupent plus spécialement.

Je ne vous arrêterai pas longtemps sur les diverses colorations morbides que peut offrir la membrane muqueuse de l’estomac; je vous rappellerai seulement que la coloration grise, ardoisée, ou brune, semble plus spéciale-

ment appartenir à l’inflammation chronique ; qu’elle se présente sous forme de taches, tantôt arrondies, tantôt irrégulières ; qu’elle peut être uniformément répandue sur une plus ou moins grande surface. Cette teinte morbide est, en quelques cas, noire, comme elle l’est dans les phlegmasies produites par certains poisons, quoique dans le premier cas elle ne soit jamais aussi foncée que dans le second. Je vous ferai observer, enfin, qu’il faut bien prendre garde de confondre cette coloration morbide avec celle qui n’est souvent que le résultat de l’imbibition cadavérique.

Mais la lésion plus essentiellement caractéristique de la gastrite chronique est l’altération des tuniques de l'estomac, c’est leur hypertrophie. Tantôt la membrane muqueuse seule, tantôt tous les plans, muqueux, cellulaire et musculeux de l'organe, sont épaissis ; cet épaississement peut être partiel, où bien il peut être plus prononcé dans certaines parties que dans d’autres. Alors l'estomac prend un aspect analogue à celui que nous retrouvons dans la vessie qui a été le siége d’une inflammation chronique, dans ce qu’on appelle la vessie à colonnes.

Cela, il est vrai, s’observe assez rarement; en voici cependant un exemple recueilli dans le service même de la clinique.

Au commencement de l’année 1856, un homme entrait dans nos salles ; ïl était âgé de cinquante ans, et nous disait que, depuis quelque temps, il vomissait tous ses aliments. Il avait, affirmait-il, maigri de plus de quarante livres dans l’espace de trois mois ; il se plaignait, en outre, d’une constipation opiniâtre. Ces troubles de la digestion et de la nutrition n’avaient jamais, d’ailleurs, été accompagnés d’aucun mouvement de fièvre. Dès notre première visite, nous fûmes frappé d’un fait qui tout de suite nous parut en désaccord avec l’idée d’une affection carcinomateuse de l'estomac, la première, je dois le dire, qui nous fût venue à l'esprit; son teint en effet avait conservé une remarquable fraîcheur.

Cependant les vomissements étaient incessants. En dehors même des repas, indépendamment des matières alimentaires, cet homme vomissait une grande quantité de liquides glaireux, analogues à celui que rendent avec les urines les individus affectés de catarrhe de la vessie. De plus, ces liquides glaireux étaient quelquefois mélangés de ces matières noirâtres, ressemblant à de la suie délayée, qui caractérisent habituellement les vomissements mélaniques du cancer de l'estomac.

En explorant, avec la plus grande attention et à plusieurs reprises, presque tous les jours, la région épigastrique, je ne pouvais constater la présence d'aucune tumeur circonscrite, Toutefois quand, en ayant la main sur le creux de l'estomac, je commandais au malade de faire de grandes inspirations, je sentais sous mes doigts une espèce de frottement qui me semblait produit par un estomac dont les parois auraient été indurées.

Nonobstant l’absence d’une tumeur appréciable, mon diagnostic fut : carcinome de l'estomac. Cette induration dont je ne pouvais douter, les vomisse-

ments incessants, la présence de la matière noirâtre, mélanique, dans les liquides rejetés par la bouche, après les repas et dans l'intervalle de ces repas, l’amaigrissement notable da malade, justifiaient ma manière de voir, bien que la coloration rosée des téguments fût essentiellement différente du teint cachectique, jaune-paille, des individus cancéreux.

Le mal fit de rapides progrès, l’émaciation devint d'autant plus considérable que le malheureux patient ne pouvait plus être alimenté, et la mort ne tarda pas à arriver.

A l'ouverture du cadavre notre attention se porta immédiatement sur l’estomac. Diminué de volume, il présentait à l’intérieur un aspect tout à fait semblable à celui d’une vessie longtemps affectée de catarrhe chronique. Nous ne rencontrâmes aucun trace de tumeur, mais la membrane musculeuse singulièrement hypertrophiée se confondait avec la couche celluleuse à laquelle elle adhérait intimement au moyen d’un tissu fibro-plastique. La membrane muqueuse paraissait détruite. En quelques points, la paroi de l'organe mesurait jusqu’à 2 centimètres et demi d'épaisseur.

Je priai mon honorable collègue M. le professeur Ch. Robin, de vouloir bien étudier cet estomac et de rechercher s’il existait quelques éléments de tissu cancéreux. M. Ch. Robin, en me rendant compte des résultats de sonexamen, me dit qu’il avait eu déjà plusieurs fois occasion de voir des estomacs dans ces conditions, n’offrant comme celui-ci, qu’une hypertrophie fibreuse avec destruction presque totale de la membrane muqueuse, mais qu'il n’y avait pas traces de productions hétéromorphes.

Voilà donc, messieurs, un cas où l’autopsie est venue mettre, pour nous, hors de doute l'existence de la gastrite chronique. Bien que moins prononcées, bien que moins avancées, les mêmes lésions se seraient évidemment représentées chez le malade qui quitte aujourd’hui l'hôpital et qui nous fournit l’occasion de cette conférence.

Get homme était entré ici il y a environ quatre ou cinq mois. Sa maigreur considérable, la teinte jaune-paille de sa peau annonçaient un état cachectique profond. II faisait remonter à six mois au plus le début des accidents qu'il éprouvait. Il avait eu d’abord de la perte d’appétit et bientôt des vomissements qui depuis trois mois survenaient immédiatement après l’ingestion de la plus petite quantité de nourriture. De la diarrhée s’y était ajoutée, alternant avec une constipation que rien ne pouvait vaincre.

La faiblesse générale, un amaigrissement notable, avaient été la conséquence de ces troubles de la digestion.

En cherchant à remonter aux causes du mal, nous apprenions seulement que ce malade vivait dans les conditions hygiéniques les plus déplorables. Il exerçait la profession peu lucrative de marchand de cravates ambulant, et gagnait depuis longtemps à peine de quoi subvenir à son existence; mal nourri, il était peut-être encore plus mal logé ; mais il affirmait qu’il ne faisait jamais d’excès de liqueurs alcooliques.

Les vomissements étaient constitués surtout par des matières glaireuses, filantes, gluantes, rejetées quelquefois en telle quantité que, dans les vingtquatre heures, le crachoir en était plein. En examinant avec le plus grand soin la région épigastrique, nous ne constations la présence d’aucune tumeur, soit au niveau de la grande courbure, soit au niveau de la petite courbure de l'estomac.

Cependant l’excessive maigreur du malade, son teint cachectique, la perte d’appétit, les vomissements continuels sollicités par l’ingestion des aliments, me firent inscrire sur la feuille de diagnostic : cancer de l'estomac, tout en faisant mes réserves, et en attendant le résultat du traitement que j'allais instituer et qui, peut-être, modifierait ma manière de voir.

Vous m'’entendez bien souvent, messieurs, dans les cas embarrassants, ajourner ainsi mon jugement définitif sur certains diagnostics, et ne vouloir me prononcer qu'après avoir tenté divers moyens de traitement. Ce n’est pas, comme on pourrait le croire, que je veuille me mettre à mon aise et me sauver le souci de poser, dès un premier examen, un diagnostic exact ; toujours, autant que cela est en mon pouvoir, je m’eflorce de faire ce diagnostic aussi rigoureux que possible ; mais il est des cas où l’hésitation est permise ; il en estd’autres où , alors même que l'esprit à acquis une presque certitude, on espère encore s'être trompé et où l’on cherche, dans de nouveaux éléments de jugement, un correctif à celui qu’on s'était d’abord formé. Je m'explique, et le fait même que nous avons sous les yeux rendra ma pensée plus claire.

Dès le principe, notre malade paraissait atteint d’un cancer de l'estomac. Ce diagnostic établi, entraînait l’aveu de mon impuissance et me condamnait à l’abstention absolue de toute médication sérieuse, puisque l'expérience ne nous dit que trop combien nos efforts sont inutiles dans une maladie aussi incurable que celle-ci, combien même une intervention trop énergique est nuisible. Le seul espoir qui me resta était donc que je m'étais trompé ; aussi, tout en gardant par devers moi l’idée du cancer de l'estomac, je cherchais, dans les symptômes, dans la marche du mal, s’il n’y avait pas quelque chose à quoi je puisse me rattacher, si je ne trouverais pas les signes d’une affection susceptible de guérison, contre laquelle je pourrais instituer une utile médication.

Les phénomènes que j'observais me semblaient présenter une certaine analogie avec ceux que nous avions notés chez le malade dont je vous rappelais tout à l’heure l’histoire, je me demandai s’il ne s'agirait pas dans ce cas comme dans l’autre d’une gastrite chronique. Je me rattachai à cette possibilité, et je dirigeai ma thérapeutique dans ce sens.

Pour combattre les vomissements glaireux qui constituaient le phénomène prédominant, j’eus recours à l’eau de chaux ; en même temps que j'administrais l’opium à très-petites doses, suivant la méthode de Graves.

Cette première tentative réussit. Les vomissements devinrent moins abondants, et le malade put supporter un peu de nourriture. Cependant, la diarrhée

étant survenue, je remplaçai l’eau de chaux et l’opiam par le nitrate d'argent à la dose de 8, 9 et 10 centigrammes, donnés dans le courant de la journée sous forme de pilules d’un centigramme chacune.

J'agissais de cette façon absolument comme lorsque l’on cherche à modifier une affection catarrhale de la vessie, une affection catarrhale de la membrane muqueuse du pharynx par les injections, ou par les applications cathérétiques.

Pendant six semaines ou deux mois, je combinai ainsi mes moyens thérapeutiques, alternant l’opium et les préparations alcalines avec le nitrate d’argent, et sous l'influence de ce traitement nous eûmes la satisfaction de voir survenir une amélioration telle, que le malade peut aujourd’hui sortir de Phôpital, ayant recouvré son appétit, digérant bien, ayant repris un notable degré d’embonpoint, en un mot dans un état de santé relativement fort satisfaisant.

Bien que ce fait, que je considère comme un exemple de gastrite chronique, laisse sans doute prise à contestation, il n’en est pas moins pour vous un enseignement : car, en admettant que nous ne soyons arrivés qu’à un résultat imparfait, ce résultat est déjà assez considérable.

Lorsque nous parlerons de la diarrhée, nous verrons combien souvent elle est la conséquence d’une phlegmasie intestinale identique avec celle qui frappe les bronches et survenant sous l’influence des mêmes causes. Tout dernièrement je voyais dans mon cabinet une jeune dame présentant tous les symptômes d’une gastrite chronique, avec accès plus aigus se reproduisant très-fréquemment. Toutes les fois qu’elle s’exposait au froid, elle reprenait ces accès, et il survenait immédiatement des vomissements glaireux. On comprend à merveille qu'il en doive être ainsi; j'ajoute, messieurs, que l’on ne comprendrait pas qu’il en fût autrement. Nous voyons mille fois l'influence du froid aggraver ou provoquer les cystites, les catarrhes utérins, les catarrhes pulmonaires, ceux de la membrane muqueuse des fosses nasales, et nous voudrions que la tunique interne de l'estomac seule ne participât presque jamais aux infirmités de toutes les autres membranes du même ordre.

C'est dans cette forme de gastrite chronique que les bains sulfureux, que l’hydrothérapie, les bains de mer, rendent de réels services ; et de pauvres malades qui ont chaque année fait d’inutiles voyages à Carlsbad, à Vichy, à Plombières, sont guéris en peu de temps par les eaux de Luchon, par les bains de mer ou par l’hydrothérapie.

Je ne veux pas quitter ce sujet, messieurs, sans traiter en peu de mots la question de ce que l’on appelle la pifuite. On connaît vulgairement sous cette dénomination une maladie caractérisée par des vomissements glaireux qui ont lieu surtout le matin à jeun. La quantité de mucus ainsi rejeté est quelquefois considérable. Il est bien entendu, messieurs, que je ne parle pas ici de cette salivation glaireuse qui précède si souvent le vomissement et qui évidemment est produite par les glandes salivaires et par les glandes mucipares du

pharynx et de la bouche; c'est là de l’expuition et non an vomissement, mais je veux parler des vomissements glaireux. Ces vomissements s’observent le plus souvent chez les gens qui font abus des boissons alcooliques, et, le plus ordinairement, ils coïncident avec une inappétence notable; ils ne sont pourtant pas incompatibles avec l'obésité, bien au contraire. J'ai toujours considéré ces vomissements comme l'expression d’une gastrite chronique, et je les place à côté du catarrhe de la vessie qui succède à la cystite aiguë, à côté des selles glaireuses ressemblant à du frai de grenouille, que nous observons si souvent à la suite des colites aiguës et des dysenteries.

Je sais à merveille que certains individus peuvent avoir ces vomissements pituiteux sans que leur santé en paraisse altérée ; mais ne connaissons-nous pas beaucoup d'hommes atteints de cystite chronique, dont la santé générale ne laisse guère à désirer, beaucoup de malades atteints de catarrhe bronchique avec une expectoration glaireuse fort abondante, qui n'en souffrent réellement que fort peu ? Nions-nous pour cela qu'il existe une phlegmasie de la membrane muqueuse vésicale où bronchique?

Le traitement des vomissements pituiteux ne diffère pas, en définitive, de celui de la gastrite chronique.

La douleur gastralgique avec ses points xiphoïdien et rachidien n’est. pas un symptôme exclusif de l’ulcère simple de l’estomac.—Elle peut. manquer ici comme elle se retrouve aussi dans des maladies de l'estomac très-différentes. — Il en est de même de l’hémorrhagie stomacale et intestinale qui survient indépendamment de toute altération organique (dans les hématémèses supplémentaires, par: exemple) et dans la gastrite chronique. L’hémorrhagie, caractère commun à l’ulcère simple et au cancer, peut manquer.— Dans le cancer, elle est quelquefois aussi abondante que dans l’ulcère simple, bien qu’en règle générale les hématémèses du cancer le soient moins que celles de l’ulcère. — Le diagnostic positif de l’ulcère simple est encore entouré de beaucoup d’obscurité. — Traitement.

MESSIEURS

Au n° 8 de notre salle Saint-Bernard était couchée une femme âgée de trente-quatre ans, dont l’histoire, que je ne peux vous raconter ici que d’une façon très-sommaire, présente un grand intérêt. A son dire, le mal dont elle se plaignait remontait à une époque déjà assez éloignée, et avait été occasionné par un coup dans la région de l'estomac. Je n’attache pas à cette circonstance l'importance que la malade y attachait elle-même ; et c’est pour ne rien omettre que je vous l’ai signalée ; il n’en est plus de même de deux autres faits qui me paraissent avoir une importance capitale. Dans sa première jeunesse, cette: femme avait été sujette à des hémorrhoïdes fluentes qui revenaient périodiquement. C’est à déjà un accident en lui-même assez curieux, en raison de ce que nous l’observons, dans nos pays du moins, assez peu communément chez les femmes jeunes. Plus tard , elle eut des migraines périodiques , survenant: toutes les semaines avec leur cortége habituel de malaise et de nausées ; elles persistèrent jusqu’au jour où elle devint enceinte, il y avait de cela un an. Alors, fort mal traitée par la fortune, ayant à peine les moyens de se procurer une nourriture insuffisante, encore plus maltraitée par l’homme avec lequel elle vivait, cette malheureuse, arrivée au troisième mois de sa grossesse, fit une chute violente. Elle n’éprouva d’abord rien d’extraordinaire, mais le lendemain elle fut prise de saignement de nez, et, quelques heures après, d’un vomissement de sang assez abondant qui avait été précédé d’un sentiment de malaise tout particulier du côté de l'estomac. L’épistaxis compliquait le diagnostic, car on devait se demander si le sang vomi était fourni directement par l'estomac, ou si, primitivement venu des fosses nasales, il n'avait pas été avalé et rejeté par le vomissement. D’autres symptômes cependant éclairaient la question. La malade, en effet, se plaignait d’éprouver des.

douleurs d’estomac très -violentes, douleurs térébrantes qu’elle spécifait en disant qu’il lui semblait qu’on lui enfonçait un pieu dans l'estomac, et elle montrait la région xiphoïdienne. Ces douleurs, irradiant dans la région correspondante du dos, présentaient tous les caractères de celles que M. Cruveilhier assigne à l’ulcère simple. Elle fait une fausse couche, garde pendant trois mois une diarrhée abondante, et rend une fois du sang par les garderobes. La diarrhée s'arrête enfin, mais les douleurs d'estomac deviennent plus vives, et, tous les quatre ou cinq jours, quelquefois plus souvent, quelquefois moins, surviennent des vomissements abondants d’un liquide ressemblant à du marc de café, ou, pour donner une comparaison plus exacte, à de la suie délayée dans l’eau. I est probable que les selles devaient présenter aussi une couleur noirâtre, mais sur ce point il ne nous est fourni aucun renseignement.

Lorsque nous vimes cette malade pour la première fois, nous fûmes frappé de sa maigreur extrême ; ses yeux étaient excavés, son teint d’un jaune foncé. Ge teint n'avait cependant rien de caractéristique. Elle nous disait, en eflet, avoir la peau naturellement brune, et, sous cette coloration, il était difficile d'apprécier celle qui aurait pu dépendre de l’anémie ou de la cachexie cancéreuse.

Elle se plaignait d’une inappétence absolue, et son dégoût pour la nourriture était encore augmenté par la crainte d’éveiller des douleurs que l’ingestion de la plus petite quantité d’aliments sollicitait. La pression sur le creux épigastrique était douloureuse.

En présence de ces accidents, nous devions nous demander si nous n’avions pas affaire à un cancer de l’estomac; s’il ne s'agissait pas d’une ulcère simple ou tout simplement d’hémorrhagies supplémentaires.

Relativement à ce dernier point, cette femme, je vous le rappelle, nous avait dit que, dans sa jeunesse, elle avait été sujette aux hémorrhoïdes fluentes ; or, cela mérite de fixer notre attention.

S'il n’est pas rare, en effet, d'observer chez les hommes, à l’époque de la puberté et de l’adolescence, des épistaxis revenant périodiquement, et plus tard, dans l’âge mûr, des flux hémorrhoïdaires également périodiques, ces. accidents sont rares chez les femmes. Or, le fait d’un flux de cette nature se montrant chez notre malade, ne pouvait-il pas indiquer une singulière disposition aux hémorrhagies ? Cette femme passe de l'enfance à la puberté, la menstruation s'établit ; les hémorrhoïdes cessent, mais surviennent des migraines qui durent pendant vingt ans, et cessent à leur tour à l’occasion d’une première grossesse. C’est alors que surviennent les hémorrhagies gastrointestinales, N’est-il pas permis de penser que ces hémorrhagies étaient l’analogue du flux hémorrhoïdaire qui avait eu lieu autrefois et qui, plus tard, avait été remplacé par le flux utérin menstruel? N’est-il pas permis de se demander si, ce flux utérin étant supprimé par le fait de la grossesse, la tendance hémorrhagique ne s'était pas portée vers l'estomac ?

7h ULCÈRE CHRONIQUE SIMPLE DE L’'ESTOMAC.

Si là n'était pas toute la maladie, cette tendance hémorrhagique jouait certainement son rôle. Toutefois le retour fréquent des accidents, sans cette périodicité qui se montre généralement dans les hémorrhagies supplémentaires, les douleurs térébrantes qui les accompagnaient, leur siége prédominant dans la région xiphoïdienne et dans le point rachidien correspondant, nous faisaient incliner vers l’idée qu'il devait exister une lésion profonde de l'estomac, et dans ce que nous observions il était facile de reconnaître les symptômes assignés à l’ulcère simple.

L'âge de la malade, l'absence absolue de toute espèce de tumeur ou d’induration dans la région épigastrique, que l’excessive maigreur des parties, l'extrême souplesse des parois abdominales permettaient d'explorer aussi complétement que possible, nous faisaient rejeter l'existence d’un cancer.

Je m'arrêtai d'autant plus volontiers à mon diagnostic, wlcère simple de l'estomac, que je comprenais de combien peu d'utilité nous serions à cette femme dans le cas où elle aurait eu une affection carcinomateuse. Notre impuissance eût été d'autant plus grande que les hémorrhagies se répétant à de courts intervalles, deux ou trois fois par semaine, nous ne pouvions même pas espérer les faire cesser.

Me plaçant donc au point de vue d’un ulcère simple, dont, je le répète, lexistence me semblait démontrée par les symptômes que nous observions, par labsence de toute tumeur abdominale, j'eus immédiatement recours aux préparations de nitrate d'argent. Je commençai par 5 centigrammes divisés en cinq pilules qui étaient administrées dans le courant de la journée; en même temps que, pour calmer les douleurs, je prescrivis l'extrait gommeux d’opium par pilules d’un centigramme, dont le nombre n’eut jamais besoin d’être porté au delà de quatre dans les vingt-quatre heures. Au moyen du nitrate d'argent, je me proposais d’agir sur la lésion viscérale, comme je l'aurais fait sur une ulcération du pharynx ou de la peau que j'aurais touchée avec la pierre infernale.

Après quelques jours de ce traitement, les accidents se modifièrent, les hémorrhagies ne reparurent pas, les douleurs se calmèrent et les digestions jusque-là pénibles, impossibles même, reprirent leur régularité. Je ne suspendis pas cependant la médication, tout en diminuant graduellement les doses du remède; et alors même que nous pouvions espérer que tout était fini, la malade continua de prendre chaque jour une pilule de nitrate d’argent et une pilule d’opium. Comme il y avait encore de la diarrhée, je donnai concurremment le sous-nitrate de bismuth à la dose d’un gramme.

Cette médication, dans la supposition que ces hématémèses eussent été indépendantes d’un ulcère simple, et qu'elles ne fussent que supplémentaires du flux menstruel, cette médication, dis-je, ne présentait aucun inconvénient et devait avoir au contraire des avantages. Elle tendait, en effet, à combattre

topiquement le mouvement fluxionnaire anomal en modifiant la surface qui en était le siége.

Que ce soit le traitement, que ce soit seulement l'influence du régime, des conditions hygéniques meilleures que la malade trouvait dans notre établissement hospitalier, toujours est-il que ses vomissements noirs ne reparurent plus, que ses douleurs cessèrent, que l'appétit lui revint, que sa digestion s’accomplit désormais avec une parfaite régularité, que le flux menstruel s’établit normalement, qu’en un mot, la guérison fut complète. Lorsqu'elle quitta l'hôpital, elle avait repris un notable embonpoint et demanda d'elle-même à retourner chez elle, se sentant en état de se remettre à ses travaux habituels.

De ce fait intéressant à plus d’un titre, je rapprocherai, messieurs, celui d’un homme que nous avons vu au n° 17 de notre salle Sainte-Agnès. Ce fait est encore plus important que le précédent, en ce sens que l’examen cadavérique nous mit sous les yeux la lésion de l’estomac dont le diagnostic avait été embarrassant pendant la vie.

Le malade, exerçant la profession d’ouvrier terrassier, était un individu âgé de trente-sept ans et offrant tous les attributs d’une vigoureuse constitution. Il nous disait que, trois ou quatre mois avant d’entrer à l’'Hôtel-Dieu, il avait vomi une quantité énorme de sang, et que, pendant deux ou trois jours ensuite, ses garderobes étaient d’une consistance et d’une coloration qu’il comparait à celles du goudron. Depuis cette époque, il avait perdu ses forces ; les digestions se faisaient mal, mais il affirmait, — et c’est là une particularité que je vous prie de noter, car j'aurai plus tard à en tirer parti, — il affirmait que jamais il n'avait eu de douleurs d'estomac. Ses digestions étaient donc plus laborieuses qu'auparavant ; mais déjà depuis un certain temps, tout en continuant de manger comme d’habitude, il sentait que, suivant son expression, sa nourriture passait moins bien. Après son vomissement de sang, il fut sujet à de fréquents malaises, tout en ayant repris ses travaux accoutumés, il supportait mal la fatigue ; sa respiration était plus courte, au moindre effort, il devenait haletant, et il avait notablement päli.

Trois ou quatre mois se passèrent sans qu’il survint rien autre chose de notable, lorsque quelques jours avant son entrée à l’hôpital, cet homme eut une nouvelle hémorrhagie par la bouche, suivie de garderobes noires. Ces hémorrhagies se renouvelèrent à d’assez courts intervalles pendant les deux jours qui suivirent, et il succomba à une dernière dans laquelle il perdit plusieurs litres de sang. Ces vomissements étaient accompagnés de garderobes mélaniques, et, chaque jour, le vase de nuit que nous faisions garder, contenait d’un quart à un demi-litre, quelquefois un litre de matières ressemblant à du goudron. Il est inutile d’ajouter qu'avec de telles pertes de sang, cet individu était tombé dans le dernier degré de l’anémie, que sa peau avait cette teinte de vieille cire blanche que nous présentent les femmes épuisées par d’abondantes hémorrhagies.

En explorant avec le plus grand soin la région de l’estomac, il nous fut impossible de trouver la plus petite trace d’une tumeur. Le malade, interrogé sur

ce qui se passait lorsqu'il venait de manger, nous répondait qu'il avalait ses aliments avec'la plus grande facilité, et ce renseignement excluait tout d’abord l'idée d’un carcinome qui aurait occupé le cardia, et qui, en raison de la situation profonde des parties, aurait échappé à nos recherches. Mais il se pouvait que la tumeur se trouvât vers la petite courbure ou dans le fond du

grand cul-de-sac, sans que, par conséquent, nous fussions à même de la sentir.

Cependant les hématémèses, cette certaine gêne éprouvée au moment de la première digestion, nous faisaient croire à l'existence d’un cancer. Peut-être manquait-il à ce diagnostic un élément qui faisait ici défaut; je veux parler de la douleur épigastrique, le malade n'ayant jamais accusé que des malaises. Toutefois, je me hâte d'ajouter que cet élément manque bien souvent dans le cancer de l'estomac.

À l'ouverture du cadavre, nous trouvâmes l'estomac rempli de sang. A 2 ou 3 centimètres à peu près de l’orifice pylorique, existait une surface déprimée, tomenteuse, limitée par un bourrelet assez saillant, et large environ comme une pièce de 2 francs. Au centre, on voyait deux vaisseaux artériels béants dont l’ouverture admettait l'extrémité d’un petit stylet, et dans l'un desquels était resté un caillot hémorrhagique. Ces vaisseaux étaient bien évidemment la source des hémorrhagies, et, pour le dire en passant, c’est là une des façons les plus rares dont se produisent celles-ci ; je vous dirai plus tard leur mécanisme ordinaire. Toujours est-il que l’examen nécroscopique nous permit de constater notre erreur de diagnostic : il s’agissait, non d’un cancer dont il n’existait aucune trace, mais d’un ulcère chronique simple de l’estomac.

Au moment où les récents travaux de mon honorable collègue M. Cruveilhier ont donné une nouvelle actualité à cette importante question, je ne saurais laisser échapper l’occasion que ces faits nous ont offerte de vous parler d’une affection dont on à pendant longtemps contesté la réalité.

À M. Cruveilhier revient incontestablement le mérite d’avoir, le premier, décrit l’ulcère chronique simple de l'estomac comme une maladie spéciale et définitivement séparée du cancer de l'estomac avec lequel il avait été confondu jusqu'alors.

Dès 1830, il y à par conséquent plus de trenté ans (1), le respectable professeur de notre Faculté consacrait à Pulcère simple un chapitre spécial ; cinç ans plus tard, dans la 20° livraison de son atlas d’anatomie pathologique, il ajoutait de nouveaux faits et de nouvelles figures ; en 1838, il publiait (2) un mémoire sur le même sujet. Ce ne fut qu’en 1840 que parut (3) un extrait du travail de M. le professeur Rokitansky (de Vienne), sur l’ufcère perforant

(1) Anatomie pathologique du corps humain, 10° livraison. (2) Revue médicale.

(3) Archives générales de médecine.

de l’estomac, inséré l’année précédente dans un journal allemand. La matière fut reprise à nouveau, en 1856, par M. Cruveilhier ; et nous trouvons dans les Archives, pour les mois de février et d’avril, le mémoire dont, peu de temps auparavant, il avait donné communication à l’Institut de France.

Tout en reconnaissant le grand service rendu à la science et à l’art par mon honorable collègue, qui a établi, d’une manière péremptoire, l'existence d’une maladie jusque-là presque inconnue, je ne puis me défendre de penser que M. Cruveilhier a exagéré quelque peu la fréquence des faits en exagérant la signification des symptômes.

Quels sont donc ces symptômes ?

Au début, les malades se plaignent. de malaises, de douleurs sourdes ‘dans la région de l’estomac, d’un sentiment de pesanteur au moment de la digestion, qui est plus pénible, plus laborieuse. L’appétit diminue et se perd graduellement ; à une certaine période de la maladie, la répugnance pour l’alimentation est d'autant plus prononcée que l’ingestion des aliments augmente le malaise ; la sensation de pesanteur, de plénitude, ‘réveille et exaspère les douleurs aiguës dont nous allons parler tout à l'heure, et en définitive les malades ne sont à leur aise que lorsque leur estomac est dans un élat complet de vacuité.

Si, dans quelques cas, on a noté (au lieu de l’anorexie) un appétit exagéré, impérieux, bizarre ; s’il est des individus qui, à l'inverse de ce qui arrive habituellement, se trouvent, après avoir mangé, soulagés des souffrances qu'ils éprouvaient auparavant, ces cas doivent être exceptionnels.

La conséquence de ce défaut d’alimentation est un dépérissement qui fait de rapides progrès. Bien que continuant de se livrer à leurs occupations, les malades perdent de jour en jour leurs forces, ils maigrissent à vue d'œil; en même temps leur moral s’affecte: ils sont tristes, mélancoliques, et facilement irritables.

Jusqu'ici, vous le voyez, rien de caractéristique dans ces phénomènes qui se retrouvent dans plusieurs formes de dyspepsie et au début du cancer. Mais, à un moment donné, ces accidents se compliquent d’autres phénomènes qui ont une réelle importance : ce sont la douleur et les hématémèses.

La douleur présente quelque chose de particulier. Généralement, circonscrite dans la région de l’appendice xiphoïde du sternum, elle est térébrante, ou comparée par ceux qui l’éprouvent à la sensation d’une brûlure, d’une plaie rise à vif, d’un pincementviolent. Elle revient par crises, avec des exacerbations,

plusieurs fois dans le courant de la journée, est exaspérée par la pression de la main sur le creux épigastrique, et sollicitée ou réveillée par l’ingestion des aliments ; survenant quelquefois, il est vrai, un peu plus tard, elle persiste pendant toute la durée de la digestion stomacale, et n’est jamais plus forte qu’à ce moment. À cette douleur stomacale, lorsqu'elle a acquis un haut degré d’intensité, s'ajoute une douleur de même nature occupant la région correspondante du rachis, c’est-à-dire le niveau de la première vertèbre lom-

baire ou des trois dernières vertèbres dorsales, Dans quelques circonstances, au lieu de rester limitée au point épigastrique ou xiphoïdien et au point rachidien, la douleur irradie, vers le haut, derrière le sternum dans ja direction de l’œsophage, s'étend dans les espaces intercostaux et se propage, en bas, du

côté des reins.

Arrêtons-nous un instant sur ce symptôme, et voyons s’il a la valeur qu’on

a voulu lui attribuer.

Quelque important qu’il soit, sa signification, au point de vue du diagnostic de l’ulcère simple, est loin d’être absolue; car, d’une part, il se retrouve dans d’autres affections qui n’ont rien de commun avec celle que nous étudions maintenant, et, d'autre part, malgré l’assertion de mon honorable collègue, il peut manquer ici. Si rare que soit le fait, j'en conviens , le malade dont je vous rappelais tout à l’heure l'observation, un autre dont l’histoire à été rapportée par M. le docteur Louis Gubian, et sur laquelle j'aurai à revenir, en sont des preuves irréfragables.

Dans le cancer de l’estomac, nous observons souvent la douleur gastralgique avec des caractères identiques avec ceux de la douleur qui accompagne l’ulcère simple. A mon avis, c’est donc ane distinction trop subtile que de dire que les douleurs du cancer, causées par les contractions spasmodiques de l’estomac, sont analogues à celles que détermine la contraction de la vessie dans la rétention d'urine, ou par les contractions de l’utérus dans le travail de l’accouchement, tandis que les douleurs xiphoïdienne et rachidienne de l’ulcère simple sont d’une tout autre nature.

De l’aveu de M. Cruveilhier lui-même, la seule particularité qui permettrait de distinguer la gastralgie idiopathique de la douleur qui accompagne l’ulcère simple, ce serait la permanence des accidents avec alternatives d’exacerbation et de rémission dans le dernier cas, tandis que dans l’autre la douleur est temporaire, survient brusquement, disparaît de même, ne laisse aucune trace après elle, et qu’elle est d’ailleurs soudainement calmée par l’opium. Vous comprenez, messieurs, combien seraient souvent impossibles à saisir des nuances aussi délicates dans les éléments d’un diagnostic. Dans l’ulcère simple aussi bien que dans la gastralgie les douleurs peuvent être, je ne dis pas aussi aiguës, aussi térébrantes, M. Cruveilhier l’admet implicitement, mais aussi franchement intermittentes. Relativement à ce caractère tiré du soulagement absolu apporté par l’opium, alors qu’on a seulement affaire à une névralgie stomacale, le médicament restant sans effet, en présence d’un ulcère simple, je répondrai que vous verrez trop souvent les gastralgies les plus idiopathiques résister à l’opium, lequel vous sera d’un utile secours pour modérer et même pour calmer complétement les douleurs liées à l’existence d’un ulcère simple et d'un cancer, ainsi que vous l’avez constaté chez notre malade de la salle Saint-Bernard.

En définitive, la douleur, quelque spéciale qu’elle puisse paraître, ne saurait suffire pour caractériser Ja maladie dont nous parlons.

Il en est de même du vomissement noir, de l’hématémèse et du melæna qui l'accompagne d'ordinaire.

En effet, si la gastrorrhagie est un accident qui s’observe dans la majorité des cas d’ulcère simple, cet accident fait quelquefois défaut. De plus, c’est un phénomène qui appartient aussi au cancer de l'estomac, qui se manifeste quelquefois dans la gastrite chronique non ulcéreuse, qui se retrouve enfin dans un assez bon nombre de circonstances indépendamment de toute lésion appréciable de l'organe qui est le siége de cette hémorrhagie.

Ge point de la question est d’une trop grande importance clinique pour que je ne consacre pas quelques minutes à son développement.

Mais auparavant un mot sur le mécanisme de ces hémorrhagies. Souvent elles prennent leur source dans des vaisseaux artériels ou veineux compris dans l’ulcération et dont les parois, qui ont subi le travail ulcératif, se sont trouvées détruites. C'était le cas du malade de la salle Saïnte-Agnès, dont je viens de vous entretenir et chez lequel nous avons rencontré deux vaisseaux artériels béants. On comprend que, suivant l'importance des vaisseaux, suivant qu’elle sera plus ou moins considérable, l’hémorrhagie sera plus ou moins abondante et qu’elle pourra être foudroyante.

Le plus ordinairement ces hémorrhagies se font par des petits vaisseaux que, dans les autopsies, on retrouve à la surface de l’ulcère, érodés et comme coupés à pic, quelques-uns obstrués par des caillots solides très-adhérents, d’autres par des caillots mous se détachant au plus léger contact. Ce sont ces petits vaisseaux qui fournissent les hémorrhagies faibles presque quotidiennes dont le produit, se mêlant aux aliments, donne lieu soit aux selles noires, soit aux vomissements noirs; cependant il n’en est pas toujours ainsi, et les hématémèses sont, dans un assez grand nombre de circonstances, le résultat d’une lésion vasculaire non appréciable à l’œil nu, laquelle se fait autour de l’ulcération, de la même façon qu'il se produit aussi une hypersécrétion des liquides gastriques. Il arrive ici ce qui arrive dans le cancer de l'estomac, car les hémorrhagies, celles du début, alors que la tumeur cancéreuse n’est point encore ulcérée, se font, non à la surface de cette tumeur, mais par la membrane muqueuse. Il en est si bien ainsi dans l’ulcère simple, que les hématémèses constituent les premiers symptômes de l'affection, alors que celle-ci n'est point encore assez avancée pour que le travail ulcératif ait gagné et détruit les vaisseaux.

J'ai dit, messieurs, que la gastrorrhagie était un symptôme habituel de Pulcère simple de l'estomac; mais j'ai dit aussi que ce symptôme faisait quelquefois défaut,

Dans le courant de l’année 1858, je voyais en consultation, avec mon ami M. le docteur Edward Beylard, un jeune homme américain, qui succombait en quelques heures à des accidents abdominaux formidables.

Il nous était difficile d’avoir des renseignements sur les antécédents du malade; ce que nous savions seulement, c’est qu’il arrivait de Londres où il s'était

livré pendant environ une semaine à des excès de table journellement répétés.

Lorsque nous le vimes, il nous présentait des symptômes cholériformes : cyanose, refroidissement, crampes, absence du pouls, suppression d'urine ; toutefois, et ce fait nous avait singulièrement frappés M. Beylard et moi, il n’y avait pas de déjections alvines et il n’y avait eu qu’un seul vomissement.

Ce jeune homme mort fut transporté en Amérique. Là, sa famille désira que l’autopsie fût faite. Le médecin qui en fut chargé eut l'obligeance d’en envoyer les détails à M. Beylard, et nous apprîimes qu’on avait trouvé les traces d’une péritonite suraiguë, occasionnée par une perforation qui s'était faite au centre d’un ulcère simple de l'estomac. Or, nous connaissions parfaitement ce jeune homme, je le voyais chaque jour, chez sa mère que je soignais pour une affection de l'utérus, et il jouissait de la plénitude de la santé, ses fonctions digestives étaient dans l’état le plus normal,

Au point de vue de l'absence de symptômes caractéristiques, et en particulier, au point de vue de l'absence d’hématémèses, l'observation à laquelle j’ai fait allusion tout à l'heure présente avec celle-ci une grande analogie.

Permetiez-moi de vous la lire telle qu’elle a été rapportée par M. le docteur Louis Gubian (1) :

« Au n° 1 de la salle de clinique médicale, fut couché, le 24 août 1856, Clément Favorain, âgé de quarante-sept ans, tailleur de pierre. Cet homme, d’une constitution très-médiocre avec prédominance du tempérament lymphatique, d’une intelligence assez bornée, a toujours mené une vie triste et malheureuse, Tour à tour terrassier, tailleur de pierre dans les carrières ou sur les routes, exposé aux intempéries des saisons, manquant souvent de travail, se nourrissant fort mal, buvant, à l'ordinaire, de l’eau seule ou coupée avec des boissons frelatées, usant très-rarement et en petite quantité des alcooliques, il n'a jamais pu avoir une alimentation suffisante et réparatrice. L’habitus du malade, à son entrée à l'hôpital, dénotait un état général de misère et de souffrance. Son teint avait une pâleur et une décoloration qu'il disait être habituelles, et son amaigrissement remontait à plusieurs années.

» Il se plaignait seulement de quelques douleurs à estomac, et encore, celles dont il indiquait le siége à la région épigastrique il ne les éprouvait que depuis quelques jours; elles étaient d’ailleurs peu intenses, vagues, s’exagérant un peu à la pression, sans avoir leur maximum d'intensité au niveau de l’appendice xiphoïde. 11 y avait trois mois environ que l'appétit avait diminué, que les digestions étaient devenues lentes, difficiles, et qu’elles étaient accompagnées de rapports aigres et nidoreux, de tension à l'épigastre, et quelquefois de ballonnement du ventre. Il n’y avait eu de vomissements d’aucune espèce.

» La palpation de l'estomac n’indiquait rien d’anomal et ne révélait la présence d'aucune tumeur.

(1) Gazette médicale de Lyon, pour l'année 1856.

» La langue était épaisse et un peu blanchâtre à la base. Le malade n'avait ni appétence, ni dégoût pour certains aliments, pas de répugnance pour la viande. Une constipation opiniâtre était Le fait ordinaire chez lui.

» Malgré les malaises qu’il ressentait, le malade, qui était sans fièvre, n’en avait pas moins continué son métier rude et fatigant de casseur de pierre.

» D'après les symptômes qu’il accusait, on crut à une dyspepsie simple, et on le traita en conséquence jusqu’au 15 septembre, sans que survinssent d’autres phénomènes que ceux énoncés précédemment. A cette époque, il se plaignit de douleurs abdominales siégeant principalement à gauche, d’incontinence d'urine et d’œdème du scrotum. Le lendemain, il présentait de la bouffissure de la face, de la leucophlegmatie, et M. le professeur Teissier (de Lyon), qui avait repris ce jour même le service de la clinique, s’alarma de ces symptômes. Un examen attentif des organes ne fit découvrir qu'une infiltration dans les flancs plus considérable qu'ailleurs, et une douleur très-vive répondant à ces régions, surtout à celle de gauche, en arrière du côté du rein. Les urines, essayées par l’acide azotique, ne décelèrent pas de traces d’albumine.

» Le soir, le malade avait de l'oppression ; on entendait les râles muqueux de l’agonie ; à ce moment, le pouls prit de la fréquence, de la petitesse, de l'irrégularité; bientôt la circulation se ralentit, les extrémités se refroidirent, et la mort survint dans la nuit.

» À l’autopsie, on trouvait un litre et demi de liquide dans a cavité péritonéale.

» L'estomac présentait, dans les deux tiers inférieurs de son étendue, une épaisseur considérable de ses parois ; sa surface interne était comme ratatinée, plissée, formant des saillies allongées constituées par des plis flexueux très-exagérés, séparés par des enfoncements et semblables à ceux qui se voient parfois sur la membrane musculaire de la vessie, et que l’on désigne sous le nom de vessie à colonnes. Enfin, dans un point rapproché du cul-de-sac de l'estomac, à peu près au tiers moyen de la grande courbure, existait une ulcération déprimée, tomenteuse, qu’un léger tiraillement, exercé sur les plis de la membrane muqueuse qui en marquait le pourtour en lui formant un bourrelet saillant, rendait parfaitement circulaire, Du diamètre d’une pièce de 2 francs, cette ulcération s’étendait en profondeur jusqu’à la tunique musculeuse, laquelle avait bien cinq à six lignes d'épaisseur. Cet ulcère paraissait en voie de cicatrisation, et, dans son voisinage, on ne voyait aucune vascularisation. La membrane muqueuse n'offrait ni villosités marquées, ni ramollissement pultacé ou gélatiniforme; il existait seulement de l'injection et un peu d’hypertrophie à laquelle participait le tissu sous-muqueux. »

Voici maintenant une observation où les symptômes caractéristiques de l’ulcère se sont montrés d’abord, et où l’on a pu croire ensuite, mais à tort, que l'estomac avait été envahi par le cancer.

Le 40 décembre 1863, une femme de quarante-neuf ans entrait à la saile Saint-Bernard pour une affection de l’abdomen. Elle avait de la fièvre, sa face était profondément altérée, et elle éprouvait de vives douleurs dans une zone

TROUSSEAU, 2 édit. —Itr. 6

qui comprenait les deux hypochondres et l’épigastre. De plus, cette malade était très-oppressée, elle avait une petite toux sèche et fréquente. À la palpation de l'abdomen, on sentait une masse dure, résistante, s'étendant vers le flanc droit, qui se mouvait en même temps que le diaphragme, et qui était évidemment formée par le foie augmenté de volume. L’épigastre offrait une saillie très-visible ; à ce niveau la palpation était indolente, et la percussion produisait une sonorité tympanique. Enfin, à la limite de l’épigastre et de l’hypochondre gauche, on sentait une masse dure, ovoïde, assez régulière, et dont la palpation était douloureuse. Les parois abdominales étaient assez souples en dehors de ces points. À la percussion de la poitrine, on percevait une matité notable vers le tiers inférieur de chaque côté. A l’auscultation on entendait des râles sous-crépitants fins aux deux bases. 11 v avait un retentissement presque bronchique de la voix dans ces mêmes points.

Voici d’ailleurs ce que cette femme racontait : Il y avait environ neuf ou dix ans que pour la première fois elle avait eu un énorme vomissement de sang. À cette époque, elle avait éprouvé des douleurs très-vives au creux de l’estomac, et les digestions avaient été notablement troublées ; «puis la santé s'était rétablie pour s’altérer de nouveau un ou deux ans plus tard. Alors aussi la malade avait eu des vomissements de sang, mais, cette fois, les matières rejetées étaient noirâtres. Puis elle avait eu de temps à autre des vomissements de matières alimentaires, avec douleurs vives au creux de l’épigastre et dans le dos; puis tout cela s’était calmé pour reparaître encore. Cependant la santé avait fini par se rétablir, les forces étaient revenues, et l’embonpoint, qui n'avait jamais été notablement diminué, était redevenu normal. Il y avait deux ou trois ans que la malade jouissait d’une santé passable, lorsque trois mois avant son entrée à l’hôpital elle avait eu de nouveaux vomissements, non sanglants cette fois, et elle avait éprouvé de fortes douleurs dans toute la région de l'estomac, avec irradiation à la région diaphragmatique. A partir de ce moment elle eut de la fièvre, de la dyspnée et de la toux. C’est pour cet ensemble de symptômes qu’elle venait réclamer notre assistance.

Le diagnostic présentait des difficultés presque insolubles. Il était bien évident pour nous, par le récit de cette femme, qu’elle avait eu un ulcère de l'estomac. Les vomissements de sang, les vomissements noirs, les vives douleurs à Pépigastre, puis la cessation des accidents et leur date éloignée militaient en faveur de ce diagnostic. D'un autre côté, nous trouvions au creux de l’estomac une tumeur molle, indolente, tympanique, et qui paraissait certainement formée par l'estomac distendu par des gaz. Mais voici qu'on trouvait dans l’hypochondre gauche une tumeur dure et douloureuse, qu’on pouvait supposer formée par une altération cancéreuse de l'estomac. D'ailleurs cette tumeur paraissait évidemment indépendante du foie, puisque la tumeur molle de l’épigastre était interposée entre cet organe et la tumeur de l’hypochondre gauche.

Il y avait cependant une raison pour nous de douter : c’est qu'il y à pour ainsi dire antagonisme morbide entre l’ulcère rond de l'estomac et le cancer

de cet organe. Quoi qu'il en soit, les signes physiques étaient de telle nature, qu'il était plus rationnel de les interpréter dans le sens du cancer. De plus, cette femme présentait les signes de l’inflammation du diaphragme ; sa respiration se faisait surtout par les parois abdominales, et les signes physiques étaient ceux d’une double pleurésie diaphragmatique. On pouvait croire, et nous crûmes que le cancer avait déterminé une phlegmasie de voisinage qui s'était propagée au péritoine diaphragmatique, au diaphragme et à la base des deux plèvres. A cet égard, nous ne nous trompions pas ; il y avait inflammation de ces divers organes, mais la cause première n'était pas celle que nous supposions,

Je ne vous rappellerai pas les diverses péripéties de la maladie, qui fut d’ailleurs assez courte. Vous savez que l'oppression ne fit qu’augmenter , que da palpation de l'abdomen devint de plus en plus douloureuse, que la ma- Jade vomissait fréquemment ses boissons ou les rares aliments qu’elle ingérait, et qu'enfin elle mourut après avoir présenté pendant vingt-quatre heures des signes d’une péritonite généralisée.

À l’autopsie, on trouva une péritonite suppurée, avec adhérences nombreuses, réunissant entre elles les masses intestinales. Le foie, extrêmement volumineux, avait un aspect marbré ; il adhérait par toute sa face convexe au diaphragme ; de plus, par une partie de sa face concave il était intimement uni à la paroi antérieure de l'estomac. Au niveau du lobe gauche, existait une poche purulente, circonscrite par d’épaisses fausses membranes, de date évidemment assez ancienne, — une petite fissure de ces fausses membranes avait permis au pus de fuser dans la cavité péritonéale et d’y développer une inflammation de date récente. Au fond de la poche purulente, on apercevait une perforation circulaire de la paroi antérieure de l'estomac. — Cet organe étant incisé suivant sa petite courbure, on découvrit d’abord qu’il n’était nullement cancéreux, ensuite qu’il existait suivant une ligue circulaire, concentrique à l'anneau du pylore, une série d'ulcérations, dont trois étaient cicatrisées, tandis qu’une quatrième, encore à la période d'état, avait déterminé la perforation, L'une des ulcérations cicatrisées était très-régulièrement circulaire, une autre avait la forme d’un ovoïde : toutes deux étaient remar- «juables par l’induration et l’épaississement calleux de leurs contours ; le tissu cicatriciel qui formait ce relief était fibreux et résistait à la coupe, mais sans crier sous le scalpel comme le squirrhe, dont il n'avait d’ailleurs ni l'aspect ni la structure. Quant à l’ulcération perforante, elle avait l'étendue d’une pièce de 2 francs, elle affectait la forme d’un cratère, avec des parois de plus en plus minces, de telle façon qu’en un point la perforation avait eu lieu par destruction de toutes les tuniques de l'estomac. Cette perforation avait la forme et le diamètre d’une lentille. Elle s'était faite au voisinage du bord tranchant du foie, de sorte que c'était la paroi abdominale accolée par des fausses membranes, qui avait pendant quelque temps empêché les matières stomacales de pénétrer dans la cavité du péritoine. D’un autre côté, l’inflam-

8h ULCÈRE CHRONIQUE SIMPLE DE L'ESTOMAC.

mation adhésive s'était propagée aux contours du côlon transverse, et c'était l'arc du côlon, énormément dilaté, qui s'était placé dans la région épigastrique en avant de l'estomac, de façon à former cette tumeur saillante, moile et tympanique, qu'on avait prise pendant la vie pour l’estomac lui-même. D'ailleurs, le côlon ainsi disposé faisait saillie entre les deux lobes du foie, de manière qu'on sentait à travers les parois de l'abdomen, à droite, le lohe droit du foie, à l’épigastre, l'arc du côlon, et, à gauche, le lobe gauche du foie, qu’on était autorisé à regarder comme une tumeur anomale, puisqu'il y avait un espace sonore, tympanique, entre la masse rénitente et mate qui représentait évidemment le foie à droite, et la masse de nature indéterminée qui existait à gauche. Or, en raison de la nature des troubles gastriques, il était assez naturel de croire à une tumeur cancéreuse de l'estomac. — J'ajoute, pour en finir avec ce qui se rapporte à l’autopsie, qu’il y avait une pleurésie diaphragmatique et que les adhérences les plus intimes reliaient la base des poumons à la plèvre. Il n’y avait pas d’épanchement. Le tiers inférieur des poumons, congestionné, était à l’état de splénisation.

J'appelle toute votre attention, messieurs, sur les détails de ce fait. Et d’abord il est bien remarquable qu’il y ait eu cette succession d’ulcères et que les ulcères multiples se soient ainsi groupés exclusivement vers le pylore comme par une sorte d’affinité élective. Puis vous voyez que cette femme, qui avait eu plusieurs années auparavant et à plusieurs reprises les signes de l’ulcère simple, présentait plusieurs de ces ulcères. Il y avait eu des périodes de rémission et même de guérison apparente ; or, en effet, quelques-uns de ces ulcères étaient cicatrisés. C'était le dernier en date qui avait déterminé la perforation, cause de la péritonite et de la pleurésie de voisinage. Je vous ferai remarquer enfin que cette observation vérifie une fois de plus l'espèce de loi d’antagonisme morbide qui s’oppose à l'existence simultanée dans l'estomac de l’ulcère rond et du cancer ; comme elle s'oppose à la présence successive dans lutérus du corps fibreux et du carcinome.

En opposition à certains faits où l'existence de l’ulcère simple de l'estomac constaté à l’autopsie, ne s’est révélée pendant la vie par aucun phénomène Spécial, et n’a pas, notamment, donné lieu à la plus petite hémorrhagie, en voici d’autres où des vomissements noirs et un mélæna considérables se sont produits indépendamment de toute lésion appréciable de l'estomac.

Il y a six ans, je fus mandé par mon honorable ami M. le docteur Riembault auprès d’une dame âgée de soixante-cinq ans demeurant quai des Célestins, et qui, me disait-on, avait rendu de grandes quantités de sang par les vomissements et par les garderobes. A première vue, je fus tellement frappé du teint jaune-paille cachectique de la malade que je crus à un cancer de l'estomac. C'était aussi l’idée du confrère qui m'avait appelé, et le regard que nous échangeâmes en abordant cette dame nous disait trop éloquemment que notre pensée était commune et que nous n’augurions rien de bon de la situa-

tion. La malade nous racontait qu’elle était depuis quatre jours à Paris, où elle était arrivée parfaitement bien portante, n'ayant jamais rien éprouvé du côté de ses digestions qui dût appeler notre attention. Son appétit était régulier ; jamais elle n’avait eu ni douleurs, ni nausées, ni éructations, et elle avait été surprise de ce vomissement de sang survenu, sans cause appréciable, le lendemain de son installation à Paris. Ces antécédents ne s’accordaient guère, assurément, avec l’idée d’une lésion cancéreuse, bien qu’il v ait des cancers de l'estomac complétement indolents, ne se révélant par aucun trouble grave.

Tout en réservant notre diagnostic, nous nous plaçâmes, mon confrère et moi, au point de vue d’une hémorrhagie essentielle, et nous prescrivimes les préparations de ratanhia et de fer. Trois jours après notre visite, les garderobes avaient cessé d’être noires : il n’y avait pas eu de nouvelles gastrorrhagies. Le mois suivant, cette dame retournait dans sa province. Elle se trouvait trèsbien portante, et cinq ans après, nous apprenions que cette bonne santé ne s'était pas démentie.

Au commencement du mois d’août 4861, entrait dans nos salles un homme âgé de cinquante-trois ans qui, au moment même de son entrée, fut pris d’un vomissement et mourut subitement.

Il était arrivé dans un état d’abattement profond, ne parlant pas et ne pouvant donner aucun renseignement. On sut seulement des personnes qui l'avaient apporté sur un brancard qu'il était malade depuis longtemps, et les gens de service furent frappés de la teinte jaune de sa peau et du volume de son ventre.

Les matières des vomissements que l’on eut soin de nous conserver, étaient formées par du sang altéré par son mélange avec le suc gastrique. C'était un liquide de couleur sépia, avec un dépôt de matières solides, finement granulées, ressemblant à de la suie, dont une partie était tenue en suspension dans le liquide.

À l'ouverture du corps, l'abdomen contenait un épanchement péritonéal comme enkysté. L’estomac, enlevé avec la plus grande précaution, ne présentait aucune altération. Ses orifices cardiaque et pylorique étaient libres, il n’y avait aucune trace de tumeur cancéreuse; sur sa surface muqueuse teinte d’une couleur lie de vin, nous ne découvrîmes pas la plus petite ulcération. Dans le duodénum il n’y avait pas de lésion appréciable.

Les poumons, le cœur, le cerveau étaient sains,

L'aspect et les qualités des matières rendues par le vomissement dans ces cas, ne sauraient laisser aucun doute dans l'esprit sur leur nature, et il est bien évident aussi que ces hémorrhagies avaient eu pour point de départ l'estomac. La marche des accidents, leur heureuse terminaison, dans le premier cas, les résultats de l'examen nécroscopique dans le second, ont clairement démontré qu'ii ne s’agissait ni de lésions organiques cancéreuses, ni d’ulcération de l'estomac. Ces exsudations sanguines abondantes s'étaient faites par la membrare muqueuse de cet organe, comme elles se font à la surface des autres

membranes muqueuses, comme nous les voyons qaelquefois se faire par l’intestin, ainsi que l'observation suivante, que j'ai eu maintes fois occasion de vous raconter, en est un exemple.

Un ancien fonctionnaire de notre Faculté, homme d’une vigoureuse constitution, fut pris, il y a environ sept ans, d'accidents sérieux dont tous les détails méritent dêtre rapportés.

Habituellement d’une très-bonne santé, il est sujet à une constipation telle, que jamais il ne va à la garderobe que tous les dix ou quinze jours et encore pour rendre alors une très-petite quantité de matières noires et dures qu'il compare à du crottin de chèvre.

Un soir, sans avoir éprouvé le plus petit dérangement dans sa merveilleuse santé, sans avoir fait le plus petit excès de table, il éprouva tout à coup un malaise indéfinissable et presque aussitôt il tomba sans connaissance. Cette syncope dura à peu près vingt minutes. On le reconduisit en voiture chez lui, et après une bonne nuit d’un sommeil paisible, il reprit dès le lendemain ses. travaux accoutumés. Cet événement avait lieu un jeudi; le lundi suivant, le malade était installé comme d'ordinaire dans son bureau, quand, encore tout à coup, il fut repris d'accidents analogues à ceux qu'il avait éprouvés quatre jours auparavant. Ces accidents se répétèrent le lendemain, deux fois dans la journée; mais cette fois, une faiblesse excessive le forca de garder le lit. Je le vis le mercredi dans l'après-midi. Son teint, habituellement de bonne couleur, était d’une pâleur cadavéreuse qui éveilla tout d’abord mon attention. Instruit par l'expérience de faits qu’il m'avait été donné d'observer, je soupçonnai tout de suite une hémorrhagie intestinale. Je demandai que lon me montrât les garderobes. Il n’y avait pas eu d’évacuations depuis huit jours, il n’y avait pas eu non plus de vomissements. J’ordonnai aussitôt une purgation, du sel de Seignette, autant que je me le rappelle. Elle fit rendre par les selles des matières noires comme de la poix, comme du goudron de bateau, en: quantité énorme que l’on évalua à cinq ou six livres. Mon diagnostic était confirmé; j'avais affaire à un mélæna.

Les antécédents, la marche des accidents, l'examen attentif par la palpatiom des viscères abdominaux me firent rejeter l’idée d’une hémorrhagie dépendant de quelque lésion intestinale ou stomacale, et je rassurai la famille en disant qu'il s'agissait d’un mélæna simple. Mon pronostic se vérifia complétement. Pendant trois mois, le malade garda, il est vrai, une pâleur anémique, mais. sous l'influence des préparations de ratanhia,'de quinquina et de fer, il reprit ses couieurs hapitueifes avec sa bonne santé, qui, depuis lors, n’a éprouvé aucune nouvelle secousse.

Les exemples analogues à celui-ci sont plus communs qu’on ne le croit généralement.

Des individus bien portants sont pris tout à coup d’un malaise vague, on les voit pâlir et tomber en syncope. Une ou deux heures après, en allant à la garderobe, ils rendent des matières noires comme de la poix ; les selles gar-

dent encore cette coloration un ou deux jours ; puis tout est terminé ; mais les malades conservent pendant quelque temps de la faiblesse, de linappétence, un peu de gastralgie, du bourdonnement d'oreilles et de la décoloratiom des téguments. Cependant l’appétit renaît, les forces reviennent, la convalescence est parfaite. Toutefois ces accidents peuvent se répéter à des intervalles plus ou moins éloignés ; ils se reproduisent dans la même forme, et restent souvent méconnus non-seulement du malade, mais encore da médecin, jusqu’au jour où, ce qui est rare, une hémorrhagie plus abondante vient à les foudroyer, ou, ce qui est plus ordinaire, jusqu’au jour où la guérison est radicale.

Quand, dans le cours de votre pratique, des individus se plaindront à vous d’avoir rendu du sang par les garderobes, ou plutôt quand ils vous diront avoir eu des selles noires couleur de goudron qui caractérisent le mélæna, interrogez-les avec grand soin sur leurs antécédents; demandez-leur s’il ne leur est pas arrivé d’être devenus tout à coup d’une pâleur extraordinaire ayant persisté pendant huit ou quinze jours, si ces accidents ne se sont pas répétés plusieurs fois. Ces phénomènes suffiront pour éclairer votre diagnostic, et vous permettre d'affirmer qu’il y a eu, dans les premiers cas, comme dans celui où le malade a bien remarqué la couleur rougeâtre, noirâtre ou bistre de ses garderobes, des hémorrhagies intestinales.

Je reviens à l’ulcère simple de l'estomac. La gastrorrhagie qui l'accompagne habituellement n’est donc pas un symptôme d’une valeur suffisante pour que le médecin doive se prononcer définitivement, puisque non-seulement ce symptôme peut manquer, mais encore qu'il peut se manifester indépendamment de toute lésion appréciable de l'organe qui en est le siége, comme dans les cas que je viens de vous citer, comme aussi dans les cas où ces hématémèses sont supplémentaires d’hémorrhagies habituelles, ainsi que cela se voit chez certaines femmes mal réglées, chez certains hémorrhoïdaires dont les flux se sont supprimés, puisque enfin c’est un phénomène commun au cancer et à l’ulcère simple.

On a dit, il est vrai, et c’est là un fait que l’observation clinique vous mettra à même de vérifier comme je l’ai vérifié moi-même, on a dit que les vomissements de sang et les déjections noires sont en quelque sorte plus particuliers à Pulcère simple qu'au cancer de l’estomac, en ce sens qu’ils appartiennent à toutes les périodes de l’ulcère simple, dont ils sont souvent le premier symptôme ; tandis qu’on voit un grand nombre de cancers sans vomissements noirs et sans déjections mélaniques, ceux-ci ne se produisant bien souvent qu’à la dernière période de la maladie. On a dit aussi, et c’est encore là un fait d'observation, que, contrairement à l’opinion généralement admise, les hématémèses considérables, le mélæna foudroyant, appartiennent bien plus à l’ulcère simple qu’au cancer.

Quelque exacte que soit cette proposition, dans la majorité des cas, elle comporte des exceptions assez nombreuses pour ne pouvoir être présentée comme un caractère absolu de l'existence d’un ulcère simple.

Dans le cancer, des hémorrhagies stomacales ou intestinales surviennent quelquefois au milieu de l’état de santé le plus parfait en apparence, comme premier et unique symptôme de Ja maladie qui conduira fatalement les individus au tombeau.

Un de mes très-proches parents, arrivé à l’âge de soixante ans, encore plein de force et de santé, est pris un jour, pendant qu'il était à table, d’une syncope accompagnée de légers mouvements convulsifs, accidents nerveux qu’il est du reste assez commun de voir compliquer la perte de connaissance. J'étais présent, dinant chez mon parent avec Bretonneau, qui crut à un accès de vertige épileptique : l’état syncopal persista assez longtemps. Le malade fut mis au lit, et pendant une quinzaine de jours il resta très-faible et d’une pâleur mortelle. Pas plus que Bretonneau, je ne soupçonnai la cause de cet accident. A un an de distance, la même personne sort de chez elle pour aller visiter une de ses propriétés ; tout à coup, au moment où elle donnait des ordres à son garde, elle tombe comme foudroyée. Quelques gouttes d’eau fraîche jetées au visage Ja rappellent à la vie; revenue à elle, elle éprouve un violent besoin d'aller à la garderobe, et rend par les selles une grande quantité de sang. A la suite de cette hémorrhagie, elle devient, comme à l'époque du premier accident, d’une pâleur cadavéreuse. Ge qui s'était passé l’année précédente nous est cette fois révélé : Bretonneau et moi comprenons qu'’alors, comme cette fois, nous avions eu affaire à une hémorrhagie par l'intestin.

Cependant le malade se remit; sa santé semblait aussi bien rétablie que possible, quand, quelques mois après, il est repris pour la troisième fois des mêmes acidents. Ils’était levé de grand matin pour parler à ses ouvriers, lorsque, éprouvant le besoin d’aller à la selle, il remonte chez lui à la hâte. Bientôt ses gens, entendant un grand bruit dans le cabinet où il s’était enfermé, accourent et le trouvent étendu par terre, rendant par la bouche du sang en très-grande abondance ; la cuvette des lieux d’aisances était elle-même remplie de matières sanglantes, les vêtements et le linge en étaient aussi souillés. Il resta quinze Jours couché sans avoir la force de mettre le pied par terre, tant sa faiblesse était grande. Cependant encore une fois il recouvra la santé ; mais à partir de ce moment il se plaignit de douleurs pongitives dans la région épigastrique, où nous constatâmes l'existence d’une tumeur dont nous pûmes malheureusement suivre les trop rapides progrès. Bientôt tous les symptômes du cancer de l'estomac furent trop évidents, et trois ans après le premier accident, qui avait annoncé le début de la maladie, mon infortuné parent succombait,

Il y à six ans, un homme des environs de Paris venait assez souvent me consulter relativement à un vomissement effroyable de sang qu'il avait eu peu de jours auparavant. Son appétit, me disait-il, avait toujours été et était encore parfait; jamais il n'avait eu la plus petite douleur, le plus petit trouble du côté de l'estomac. C'était au milieu de la santé la plus solide qu'il avait eu cette hémorrhagie. IL évaluait à un litre à peu près la quantité de matière

noire qu'il avait vomie. Cette grande perte de sang rendait parfaitement compte de la pâleur anémique de ses téguments. Enl’examinant, je constatai la présence, dans la région de l'estomac, d’une tumeur énorme occupant la grande courbure et parfaitement indolente à la pression. Malgré cette grande lésion, cet homme avait conservé, je le répète, la parfaite régularité de ses fonctions digestives. Je lui conseillai des préparations de fer et de ratanhia, non point assurément que jeusse la prétention de guérir son carcinome, mais pour satisfaire à l'indication de reconstituer l’économie profondément troublée par l’hémorrbagie dont il me parlait. Quatre mois s’écoulèrent, il revint ime trouver. Îl était engraissé, son teint avait repris une bonne coloration. Toutefois la lésion locale avait notablement augmenté de volume. À six mois de là survint une nouvelle hématémèse, et, cette fois encore, je fus appelé à donner mon avis. Je prescrivis de nouveau la ratanhia et le fer, qui de nouveau aussi eurent le bon effet qu'ils avaient déjà produit. Cependant, peu de temps après, les symptômes ordinaires du cancer de l'estomac se développaient, une diarrhée colliquative s’établissait, et le malade mourait.

Le vice-président du tribunal d’une de nos villes les plus importantes fut pris, dans le courant de l’année 1849, de vomissements de sang et d’hémorrhagies intestinales considérables, qui le mirent à deux doigts de sa perte. Il se rétablit assez promptement, et put quitter la campagne où il s’était retiré, pour reprendre ses fonctions de magistrat. Il vint consulter à Paris, et Pon constata l'existence d’une tumeur abdominale qui occupait la paroi antérieure de l’estomac. À partir de cette époque, les mêmes accidents se reproduisirent à peu près tous les six mois, et chaque fois les quantités de sang rendues par la bouche et par le fondement étaient considérables. Cependant les digestions s’accomplissaient avec une régularité parfaite ; l’appétit était bon, et le malade était même un assez fort mangeur. Parfois il éprouvait des douleurs d’estomac extrêmement vives, atroces ; il se plaignait continuellement d’une faiblesse qui l’empêchait de marcher longtemps, de monter les escaliers sans être essoufilé. Sans être naturellement gras, il avait conservé un certain embonpoint, mais ses Léguments avaient une excessive pâleur et sa peau présentait une légère coloration jaune-paille.

Sa mère était morte d’un cancer au sein, et lui, qui ne se faisait aucune illusion sur sa situation, parlait sans cesse de sa fin prochaine, tout en contüinuant de remplir avec la plus grande exactitude les fonctions dont il était chargé.

Au mois de septembre 1856, sept ans par conséquent après le début de ces accidents, il alla passer ses vacances dans sa terre; quelques mois auparavant il avait eu une hématémèse accompagnée, comme toutes les précédentes, de mélæna, qui persistait encore pendant quelques jours. Tout à coup, sans causes occasionnelles appréciables, sans phénomènes prémonitoires, il fut pris, un dimanche, d’une énorme hémorrhagie par la bouche. Cette hémorrhagie se répéta le mardi, le jeudi et le samedi suivants. Chaque fois la quantité de sang

rendue par le vomissement remplissait une grande cuvette, et chaque fois aussi il y avait par les garderobes une évacuation de matières noires semblables à du goudron. Le malade, épuisé par ces pertes de sang, tomba dans un état de faiblesse profonde, et mourut le dimanche suivant, 19 octobre, dans la journée, huit jours après le début de ces elfroyables accidents.

Quoique, dans cette observation, le contrôle de l'examen nécroscopique ait manqué, le diagnostic ne saurait être regardé comme douteux. Un de mes confrères les plus habiles des hôpitaux, M. le docteur Gendrin, et mon ancien chef de clinique, M. le docteur Blondeau, avaient constaté lexistence de la tumeur, qui était parfaitement appréciable à la palpation.

D'après ces exemples, messieurs, vous voyez que l’hémorrhagie stomacale et intestinale, quelque abondante, quelque répétée qu’elle soit, ne saurait être donnée, pas plus que la douleur gastrique, comme un signe positif de l’ulcère simple de l'estomac. J'en dirai autant des vomissements glaireux que les individus affectés de la maladie dont nous parlons rendent quelquelois en quantité énorme.

Ces vomissements sont le résultat de l’irritation de la membrane muqueuse gastrique dans le voisinage de l’ulcère, laquelle irritation amène une exagtration dans la sécrétion stomacale. Ce symptôme a encore moins de valeur, dans la circonstance présente, que ceux dont il vient d’être question. Dans un très-grand nombre de gastrodynies les plus simples, en effet, cette sécrétion exagérée des liquides de l’estomac est un phénomène ordinaire, qui se produit aussi dans certaines formes de la gastrite chronique et de la dyspepsie, et il est un des accidents assez habituels de la migraine.

Pour que cette sécrétion exagérée ait lieu il suffit souvent d’une névralgie, et ce qui se passe alors est l’analogue de ce que nous voyons se produire dans d'autres parties de l’économie, sous l'influence d’une douleur locale un peu violente.

Un fait vous permettra mieux de saisir toute ma pensée.

Uu individu prend une fièvre intermittente larvée, qui se traduit par une névralgie sus-orbitaire. Au moment où l’accès va commencer, l’œil est parfaitement libre, sans injection anomale, sans larmoiement. La douleur survient; à mesure qu'elle augmente, la membrane muqueuse oculaire s’injecte, et cette injection peut être telle, que dans quelques cas on a noté un véritable chémosis. Le malade garde ainsi pendant quatre, cinq, six heures, une inflammation violente de l'œil avec rougeur plusou moins vive, et tuméfaction plus ou moins prononcée, en même temps qu’il a une sécrétion abondante de larmes. Puis l'accès se passe, la douleur névralgique se calme, les épiphénomènes cessent aussi, Jusqu'à ce qu'un nouvel accès en provoque le retour.

De la même façon une névralgie violente de l'estomac suffira pour provoquer une abondante sécrétion de liquides, qui seront rejetés par le vomissement. Cette sécrétion aura également lieu sous l'influence de toute irritation de l’estomac, de quelque nature qu’elle soit, aussi bien dans la gastrite que dans

ULCÈRE CHRONIQUE SIMPLE DE L'ESTOMAC. 9f

la gastralgie, dans le cancer que dans l’ulcère simple, et, par conséquent, les vomissements glaireux ne peuvent être considérés comme un phénomène caractéristique de ce dernier.

Si la présence d’une tumeur dans la région épigastrique exclut l’idée d’un ulcère simple et révèle l'existence du cancer, il s’en faut que de l’absence de cette tumeur on puisse conclure à l'existence de l’ulcère, car il n’est pas rare que, en raison de la position qu’il occupe, le cancer échappe complétement à notre exploration,

L'élément le plus important du diagnostic différentiel entre ces deux affections se déduirait donc, selon M. Cruveilhier, de la marche de la maladie, présentant dans l’ulcère simple des alternatives d'amélioration et d’aggravation, l'amélioration suivant toujours un régime sévère, l’aggravation étant toujours provoquée par des écarts dans le régime ; tandis que, dans le cancer, la maladie marche, pour ainsi dire, d’un pas égal vers une terminaison fatale, indépendamment de tout régime et de tout traitement.

En émettant cette proposition, mon honorable collègue accepte implicitement que la maladie reste pour lui lettre close, pour ainsi dire, tant qu'il n’y a pas eu mort ou guérison, et dans ce dernier cas, c’est qu’on a eu aflaire à un ulcère simple. Ici, toutefois, cet élément de diagnostic peut encore faire défaut, Car vous avez vu, d’après les exemples que je vous ai rapportés, que dans le cancer de l'estomac il pouvait y avoir des espaces de temps assez longs, pendant lesquels la maladie, ne se manifestant par aucun symptôme, il serait permis de croire à la guérison.

Rappelez-vous l'histoire du magistrat que je vous ai racontée. Pendant sept ans, il n’a présenté d’autres phénomènes morbides que des hématémèses et des mélæna se répétant à des intervalles assez éloignés, et si l'examen de la région épigastrique n’avait fait reconnaître une tumeur trop évidente, on aurait pu espérer plus d’une fois sa guérison.

La cessation définitive des accidents, le retour complet à une santé parfaite impliquera d’autant moins nécessairement qu'il s'agissait d’un ulcère simple, que, ainsi que nous l’avons vu, la gastrite chronique non ulcéreuse est quelquefois accompagnée d’hémorrhagies stomacales, de douleur xiphoïdienne et rachidienne. Le fait est rare, je le reconnais, mais du moment que ces exceptions se sont présentées, elles suffisent pour que nous mettions de la réserve dans notre jugement. |

En résumé, des hémorrhagies stomacales abondantes et répétées, accompagnées ou non de mélæna, des douleurs gastralgiques violentes, qui semblent principalement localisées dans la région xiphoïdienne et dans le point rachidien correspondant ; ces phénomènes coïncidant avec l’absence de toute tumeur appréciable dans l’épigastre, nous permettent de soupçonner l'existence d’un ulcère chronique simple de l'estomac, alors surtout que les accidents se terminent par la guérison. Cela dit comme règle générale, il est bon de rappeler que cette règle comporte de nombreuses exceptions, et qu’en définitive,

dans l’état actuel de la science, le diagnostic de l’ulcère simple de l'estomac est encore entouré de beaucoup d’obscurités.

Assurément ces “obscurités sont dégagées quand, indépendamment des symptômes que nous venons d'indiquer, ils’en manifeste d’autres essentiellement propres au cancer, symptômes variables d’ailleurs suivant fe siége que celui-ci occupe et que je vais vous rappeler sommairement.

Lorsque c’est le cardia qui est affecté, il se produit des phénomènes semblables à ceux que vous a présentés un de nos malades de la salle Sainte- Agnès, que nous étions obligés d’alimenter à l’aide de la sonde œsophagienne. C’est une dysphagie caractérisée par la régurgitation des matières alimentaires, qui paraissent d’abord facilement avalées, mais qui ne font que s’accumuler dans la dernière portion de l'œsophage. Cette régurgitation, au début de la maladie, a lieu immédiatement après la déglutition, parce qu’alors l’œæsophage réagit d'autant plus vivement sur les matières qu’il contient, qu'il n’a pas encore pris l’habitude de se laisser distendre, À mesure qu'il acquiert cette habitude, les aliments ne sont rejetés par la bouche qu’un temps plus ou moins long après leur ingestion; mais, dans le principe, les individus atteints de cancer du cardia ne peuvent prendre que des aliments liquides ou demiliquides, et même ceux-ci ne passent pas quand ils veulent les avaler

rapidement.

Il est cependant un fait dont je dois vous prévenir. Vous verrez des malades qui s'étaient plaints d’avoir été pendant un ou plusieurs mois sujets à ces régurgitations de manière à ne pouvoir garder même les liquides qu’ils buvaient, et qui mangent tout à coup assez facilement en avalant même des bouchées assez volumineuses. Que cette amélioration apparente ne vous en impose pas; elle tient, dans quelques cas, à ce que la tumeur qui obstruait le cardia s'étant ramollie, l'entrée de l'estomac se trouve momentanément dégagée. Quelques jours plus tard, cette obstruction pourra se reproduire si des végétaltions cancéreuses viennent de nouveau fermer l’ouverture, qui était momentanément restée libre.

Si la lésion occupe le pylore, il y aura ordinairement des vomissements qui, fréquents, mais peu abondants, deviendront de plus en plus rares, mais aussi plus abondants. |

Vous saisissez, messieurs, la raison de ces différences. Au début, l'estomac se révolte contre la présence des matières alimentaires qui, après avoir subi un travail de chymification, devaient être chassées dans le duodénum dont l'entrée leur est fermée. Plus tard, il devient plus patient, et s’habituant au contact des matières, il se laisse distendre jusqu'au moment où la quantité de ces mêmes matières devient trop considérable pour qu'il puisse les conserver.

Dans le cancer du pylore, il existe, en outre, une grande constipation, à moins que le cancer ne soit profondément ulcéré, auquel cas, en même temps que les vomissements deviennent moins fréquents, il y à de la diarrhée qui

ne tarde pas à être lientérique, les aliments s’échappant à travers l’orifice pylorique constamment ouvert, avant d’avoir subi dans l'estomac une élaboration suffisante.

Ce qui rend le diagnostic du cancer du pylore plus facile, c'est que généralement nous pouvons en constater l'existence par la palpation à travers les parois abdominales. En explorant la région correspondante à l’orifice inférieur de l’estomac on trouve une tumeur plus ou moins volumineuse, fixe dans la place qu’elle occupe, tandis qu’une tumeur carcinomateuse développée sur la grande courbure de l'estomac changera de rapports suivant que cet organe sera ou non distendu. Cette mobilité sera également un signe d’une grande valeur pour faire reconnaître l'existence des ‘tumeurs du foie, dont elles suivront les oscillations puisqu'elles s'élèvent ou s’abaissent avec le diaphragme, dans les mouvements de la respiration.

Indépendamment de ces phénomènes locaux caractéristiques du cancer de l'estomac, il en est d’autres d’une importance non moins grande.

Sous l'influence de la perturbation profonde des fonctions digestives, le malade s’amaigrit notablement ; ses téguments se décolorent et prennent une teinte jaune-paille qui, je le sais, peut aussi se montrer chez les individus qui ont eu d’abondantes hémorrhagies, mais qui, dans le cancer de l'estomac, se manifeste alors même qu’il n’y a pas eu de perte de sang.

Ce que l’on a appelé le cancer en nappe échappe bien plus souvent encore à nos movens directs d'investigation. Vous vous rappelez une femme de cinquante-cinq ans, entrée à l’Hôtel-Dieu dans les premiers jours de septembre 1861, et qui présentait les symptômes suivants : cachexie profonde, maigreur extrême, inappétence ; douleurs abdominales, surtout du côté droit ; flatulence considérable de l'estomac; rejet par la bouche de gaz et d’eaux acides; vomissements depuis plusieurs mois, diarrhée. Plus tard on put constater que les vomissements étaient noirâtres, et laissaient déposer une matière analogue à de la suie. Ballonnement très-marqué de l’abdomen, surtout à gauche, occupant l'hypochondre et la fosse iliaque gauches. Il y avait aussi du ballonnement de la région hypogastrique, mais du côté droit il y avait dans l'hypochondre une dépression sensible : on pensait que cette tympanite avait pour siége les côlons transverse et descendant, ainsi que VS iliaque.

L'état cachectique de cette femme et les vomissements noirâtres ne laissaient guère de doute sur le diagnostic; cependant on eût voulu trouver dans la région stomacale une tumeur, et ne la trouvant pas après avoir palpé l'abdomen plusieurs fois avec soin, on pensa que le météorisme du gros intestin mettait obstacle à la recherche par le palper et la percussion. Nous n’en persistâmes pas moins à affirmer qu'il y avait cancer de l'estomac. A la fin de septembre, les vomissements devinrent plus fréquents, la malade avait toujours de l’eau noirâtre acide dans la bouche, elle ne prenait plus aucun aliment, et elle mourut sans agonie, le 29 septembre.

A l’autopsie nous trouvâmes sur la face des traïnées de matière noirâtre partant des commissures labiales ; du ballonnement du ventre dans les mêmes régions où il avait été constaté pendant la vie; une dépression sensible de l’hypochondre droit, ce qui donnait à la paroi abdominale une disposition anomale qui frappa les assistants. L'ouverture de l'abdomen fut faite avec soin, et l’on constata, au grand étonnement de tous, que la forme spéciale de l'abdomen était due à une distension considérable de l'estomac, distension gazeuse qui commençait à la région cardiaque, occupait la région hypochondriaque droite et hypogastrique, et se terminait sur la limite de la fosse iliaque droite; cette distension était en demi-cercle et avait pour extrémités supérieure et inférieure les régions cardiaque et cæcale. Tout l’intestin grêle était tombé dans le petit bassin ; le gros intestin avait ses rapports normaux, si ce n’est dans la portion du côlon transverse, qui avait été un peu entraînée en bas par la grande courbure de l'estomac. Tout l'intestin était vide de gaz. L’extrémité pylorique de l'estomac était en rapport avec le cæcum et avait entraîné dans sa chute la première portion du duodénum; le foie, atrophié, était descendu en avant du rein. L’estomac ouvert, on trouva que ses parois avaient une consistance et une épaisseur normales ; il renfermait une grande quantité de liquide noir ; mais, dans sa portion pyiorique, la membrane muqueuse stomacale était le siége d’un cancer en nappe qui s’étendait sur une surface de 4 à 5 centimètres en deçà du pylore. Les bords du cancer étaient dentelés, pâles comme tout le reste de la surface cancéreuse. Le duodénum était intact, il renfermait de la matière noirâtre en petite quantité.

Le siége du cancer et sa disposition en neppe rendaient compte de la distension extrême de l'estomac et de la difficulté, de l’impossibilité même de constater une tumeur qui en réalité n’existait pas; il eût fallu, en effet, saisir l’extrémité du pylore entre les doigts pour sentir qu’elle avait augmenté de consistance.

Point de cancer en aucune autre partie du corps.

Dans les poumons, il y avait des cicatrices et un dépôt tuberculeux aux sommets. Une pleurésie ancienne avait laissé des adhérences celluleuses du côté droit.

Je suppose que le cancer ne soit point accessible à nos movens d’investigation, comme dans le fait que je viens de vous rappeler, il est un signe précieux de diagnostic que je dois vous indiquer. Ce signe, sur lequel je crois avoir le premier, il y a plus de quinze ans, appelé l'attention des pathologistes, c’est la phlébite oblitérante.

Lorsque vous êtes indécis sur la nature d’une maladie de l'estomac, que vous hésitez entre une gastrite chronique, un ulcère simple et un carcinome, une phlegmatia alba dolens survenant à la jambe ou au bras fera cesser votre indécision, et il vous sera permis de vous prononcer positivement sur l’existence du cancer.

Un jour, mon collègue et excellent ami Legroux, de regrettable mémoire,

nous faisait voir, dans son service, un homme d’une soixantaine d'années profondément anémique. Il n'avait jamais eu d’hémorrhagies et ne vomissait pas ; il se plaignait seulement de troubles gastriques principalement caractérisés par de l’inappétence. Ce malade ressemblait parfaitement aux sujets affectés de leucémie. Bien que la rate et le foie n’eussent point un volume anomal, nous inclinions vers ce dernier diagnostic, lorsque découvrant Îles extrémités inférieures, nous nous aperçûmes que l’une des jambes était considérablement œdématiée, et que la partie postérieure du mollet était le siége d’une douleur vive. I y avait, en un mot, une phlegmatia alba dolens très-évidente. Cela nous suffit pour déclarer que les accidents gastriques se liaient à l'existence d’un cancer de l’estomac, et quelques semaines plus tard l’autopsie donnait pleine confirmation à notre diagnostic.

En plusieurs circonstances je vous ai montré dans nos salles des faits analogues, et je vous ai fait observer que ces phlébites oblitérantes n'appartenaient pas exclusivement au carcinome de l'estomac, qu’elles se retrouvaient dans tout cancer affectant un organe intérieur, quel que fût cet organe. Je reviendrai un jour sur ce point important, quand l’occasion se présentera de vous parler plus au long de la phlegmatia alba dolens.

Pour terminer cette conférence, il me reste à ajouter quelques mots du traitement de l'ulcére simple de l'estomac. Quant au cancer, dont nous avons parlé très-incidemment, je n’ai pas besoin de vous rappeler que la médecine se borne malheureusement à donner quelques palliatifs, sans pouvoir espérer en arrêter même les progrès.

J'institue ordinairement de la manière suivante le traitement de l’ulcère simple de l'estome: c.

Trois fois par jour, au moins une heure avant le repas, je fais prendre un paquet de 2 ou 3 grammes de sous-nitrate de bismuth. Ce sel doit être délayé dans une eau mucilagineuse afin de bien s'étendre sur la surface de l’estomac; cependant, si les malades éprouvent du dégoût pour le prendre de cette facon, on l'enveloppe dans un pain à chanter. En confiant le médicament à l’estomac vide, j'ai l’intention de rendre son action plus immédiate et par conséquent plus efficace. Le bismuth, dans ce cas, aussi bien que les autres agents thérapeutiques dont je vais avoir à parler tout à l'heure, agit comme il le fait dans le pansement des plaies, comme dans le traitement des phlegmasies chroniques des membranes muqueuses du vagin, du nez, de la bouche, des veux, phlegmasies dans le traitement desquelles il rend de si grands services comme agent topique. Le bismuth forme réellement la base du traitement de l’ulcère simple. Après l'avoir ainsi administré dix jours de suite, je le remplace par des pilules d’azotate d'argent, de 1 centigramme seulement : le malade, cinq jours de suite, en prend trois ou quatre une heure au moins avant de manger, puis je reviens au bismuth pendant dix jours ; alors, durant quatre ou cinq jours, je donne le matin à jeun et au milieu du jour, un paquet composé de 1 centigramme de calomel et de 50 centigrammes de sucre en poudre ;

puis je reprends le bismuth, et ainsi, en recommençant la série, trois etquatre mois de suite.

Quand la cessation des douleurs, le retour des forces et de l'appétit me font supposer que la guérison est complète, je m'arrête pendant un mois. Je reprends alors le même traitement deux mois de suite, je le suspends deux mois, pour le recommencer pendant un mois, et ainsi deux ans de suite au moins. C’est avec cette méthode patiente que l’on guérit l’ulcère simple et que l’on en prévient le retour.

Je n’ai pas besoin de dire que les préparations ferrugineuses ne doivent pas être négligées quand il existe une anémie profonde causée par l'abondance des hémorrhagies et par une nutrition incomplète.

Pour combattre les violentes douleurs j'ai recours à l’opium que j'ai toujours le soin d’administrer à petites doses et au moment du repas.

Les hémorrhagies sont combattues par la ratanhia, l’acide sulfurique, la glace, et quand elles ont cessé, quand les douleurs se sont calmées, je conseille les amers, tels que la décoction de quinquina, les infusions de quassia amara ou de racine de colombo, quelquefois certaines substances à la fois amères et un peu purgatives, comme la rhubarbe, enfin les martiaux.

Mais le point capital du traitement est le régime, qui, loin d’être exclusif, doit être particulièrement approprié aux aptitudes particulières de l’estomac du malade.

« Le grand problème à résoudre dans le traitement de l’ulcère simple, dit M. le professeur Cruveilhier, tout en insistant sur les avantages de la diète lactée, le grand problème à résoudre est de trouver un aliment qui soit toléré sans douleur par l'estomac, qui passe inaperçu, et sous ce rapport l'instinct du malade est un guide plus sûr que tous les préceptes de l’art. »

Dès que l'estomac devient un peu tolérant, il faut essayer d’autres aliments, car la diversité des mets est peut-être la plus utile des médicationsdans la dyspepsie qui accompagne la gastrite ulcéreuse, comme dans toutes les autres espèces de dyspepsie. Je ne saurais assez vous répéter que l'estomac aime la variété, et, contrairement à ce que je vois prescrire par la plupart de nos confrères, j'exige que mes malades changent plusieurs fois de mets dans le même repas. Je ne dis pas qu'il faille arriver là brutalement et primo saltu, mais il faut y arriver, et l’on y arrive plus vite qu’on ne le pourrait supposer.

Sa classification établie d’après ses causes prochaines, c’est-à-dire d’après le mécanisme suivant lequel elle se produit.— Diarrhée catarrhale : la spécificité peut y jouer son rôle. — Diarrhée sudorale. — Diarrhée nerveuse. — Diarrhée dans laquelle le catarrhe est consécutif à une sécrétion exagérée du tube digestif ou de ses annexes. — — Diarrhée par tonicité exagérée.— Diarrhée par indigestion. — Diarrhée se rattachant à l’existence de maladies organiques. — Ge classement est artificiel et ces diverses espèces se confondent.

MESSIEURS

Lorsque les excrétions alvines sont tout à la fois plus liquides, plus fréquentes et plus abondantes qu’elles ne doivent l’être normalement, que ces matières soient constituées par le résidu des aliments non digérés ou incomplétement digérés, par le produit des sécrétions intestinales, pancréatique, hépatique, qu’elles renferment ou non du sang ou des débris de membrane muqueuse, on dit qu’il y a diarrhée.

De toutes les affections que le médecin rencontre dans sa pratique, celle-ci est assurément la plus commune; il n’en est pas non plus qui demande à être combattue par des moyens plus variés. Cette diversité des remèdes étant commandée par la multiplicité même des causes du mal, il est nécessaire de bien connaître ces causes pour arriver à instituer une thérapeutique rationnelle.

Afin de rendre plus facile pour vous l’étude que j’entreprends aujourd’hui, je distingue plusieurs espèces de diarrhée. Les divisions que j’adopte ne ressemblent pas à celles qui vous sont données par vos auteurs classiques; mais, sans chercher à discuter le mérite et les avantages des unes ou des autres, je vous propose les miennes, parce que je comprends ainsi le sujet, et parce que, avant toutes choses, je fais la médecine avec les idées que j'ai puisées dans ma propre expérience, les soumettant d’ailleurs à votre appréciation, les livrant entièrement à votre contrôle.

J'admets donc sept espèces de diarrhées : l’une est la diarrhée catarrhale ou phlegmasique; la seconde est la diarrhée sudorale (je vous expliquerai plus Join ce que j'entends par là) ; la troisième reconnaît pour cause une sécrétion exagérée de l'intestin se produisant sous l'influence de certains troubles de l’innervation; la quatrième est encore une diarrhée catarrhale, mais ici le catarrhe n’est survenu que consécutivement à un flux intestinal excessif ; la cinquième espèce, je l'appelle diarrhée par excès de tonicité de Pintestin ; la sixième dépend d’un vice dans l'alimentation, des mauvaises qualités des ingesta, mauvaises qualités qui peuvent être absolues ou relatives; la septième, enfin, se rattache à l'existence de maladies organiques.

TROUSSEAU, 22 édit. 111. 7

La diarrhée catarrhale est celle que nous observons le plus fréquemment.

Toutes les membranes muqueuses, celles de lPœil comme celles du nez et de l'oreille, celle de la bouche comme celles du pharynx, du larynx et des bronches, celle de l’utérus comme celles de l’urèthre, de la vessie, des reins, sont susceptibles de s’enflammer. En raison même de la nature des tissus qu’elle frappe, cette inflammation revêt habituellement un caractère particalier qui constitue la plilegmasie catarrhale. La membrane muqueuse du tube digestif n’en est pas plus à l'abri que les autres, et peut-être même y est-elle plus souvent sujette.

Comme toute phlegmasie, la phlegmasie catarrhale peut être simple (genuina) : mais quel que soit son siége, elle peut aussi être spécifique, et former ainsi un certain nombre d’espèces qui, se souvenant chacune de son origine, suivront une marche particulière, se manifesteront par des symptômes propres, liés à la nature de la cause spécifique dont la phlegmasie relève,

Semblables à elles-mêmes chez des individus différents, ces diverses espèces ne ressemblent pas les unes aux autres; elles diffèrent essentiellement quant à leurs symptômes, quant à leur durée, quant à leur gravité, et aussi, c’est là un point que vous ne devez jamais perdre de vue, quant aux moyens thérapeutiques qu’il vous faudra emplover pour les guérir.

Pour les phlegmasies catarrhales de la membrane muqueuse oculaire, par exemple ; à côté de ces phlegmasies simples occasionnées par un coup de froid, par un corps étranger qui se sera introduit sous la paupière, vous aurez cette phlegmasie catarrhale épidémique, vulgairement connue sous le nom de cocotte ; vous aurez l'ophthalmie purulente, l’ophthalmie blennorrhagique, etc., très-dissemblables dans leurs altures, dans leur mode de terminaison.

Pour les ph egmasies catarrhales de la membrane muqueuse des fosses nasales, à côté du coryza simple, vous aurez les coryzas morBilleux, scarlatineux, varioleux, les corvzas de là morve, le coryza scrofuleux, svphilitique, etc., et personne ne contestera, ne méconnaîtra les caractères différentiels qui les distinguent:

De même pour lintestin, vous aurez des phlegmasies catarrhales simples, et des phlegmasies catarrhales spécifiques : celle, par exemple, qui acccmpagne la rougeole, la scarlatine, la variole confluente à son début ; celle qui se lie à l'existence d'une diathèse, comme la diathèse herpétique, entre autres. Ce sont là des faits sur lesquels j'ai assez longuement appelé votre attention dans d'autres circonstances, et notamment à propos des dyspepsies.

Ces phlegmasies, spécifiques ou non, indépendamment des phénomènes qui leur sont propres, en présentent d’autres qui leur sont communs à toutes.

Les uns sont inhérents à la nature de l'élément anatomique qui entre dans la composition du tissu muqueux : ce sont les flux, exagération de la sécrétion qui se fait normalement à la surface des membranes muqueuses, et dont les produits sont tout à la fois modifiés dans leur quantité et altérés dans leurs qualité

Les autres sont subordonnés au siége de l’inflammation, c’est-à-dire aux appareils qu’elle frappe : ce sont des troubles fonctionnels ; car par cela seul qu’un organe est malade, la fonction qui lui est départie est plus ou moins troublée, sinon complétement abolie. Il est inutile d'ajouter que ces troubles fonctionnels varient nécessairement avec les appareils mis en cause.

Si c’est la membrane muqueuse nasale qui est enflammée, l’odorat est affaibli, perverti ou perdu. Si c’est la membrane muqueuse bronchique, la perturbation est bien autrement sérieuse. La digestion de l’oxygène, permettezmoi cette expression, se faisant mal, l’hématose n’a plus lieu qu'imparfaitement, et suivant que la phlegmasie catarrhale sera plus ou moins étendue, plus ou moins profonde, plus ou moins persistante, les troubles des fonctions hématosiques pourront arriver à ce point que la cachexie en sera la conséquence.

Si c'est la membrane muqueuse du tube digestif, la digestion sera troublée, et elle le sera de différentes manières, selon que ce sera telie ou telle portion de l'appareil gastro-intestinal qui sera plus particulièrement affectée.

Que l'estomac s’enflamme, aussitôt ses appareils sécréteurs fonctionneront d’une manière anomale, les sucs gastriques ne seront plus versés en quantité et en qualité convenables, la chymification sera tout au moins iicomplète, Que Pestomac restant sain, les intestins soient malades, la chylification ne se fera plus ou se fera mal, en raison même de la perturbation apportée par la phlegmasie dans la sécrétion des sucs intestinaux.

Mais, tandis que cetie sécrétion exagérée des liquides gastriques et intestinaux entraine une mauvaise élaboration des aliments, ces aliments mal élaborés . à leur tour, se comportant envets l’appareil muqueux du tube digestif comme des corps étrangers qui l’irritent, augmenteront encore la sécrétion et l’abondance du flux.

En même temps ces corps irritants, agissant sur le plan musculaire de l’intestin, solliciteront ses contractions et rendront les mouvements péristaltiques tout à la fois plus fréquents et plus rapides. Cette fréquence et cette rapidité plus grandes des mouvements péristaltiques, qui est sollicitée d’ailleurs aussi par la présence des principes excrémentitiels de la bile, laquelle, ainsi que nous allons le dire, est alors versée en quantité plus considérable dans le duodénuin ; cette fréquence et cette rapidité exagérées des mouvements péristaltiques nous expliquent la fréquence plus considérable des garderobes. ,

Les flux diarrhéiques sont donc constitués (je parle de ce qui arrive dans la diarrhée catarrhale) par le résidu des matières alimentaires mal élaborées, par les humeurs sécrétées à la surface de l'intestin, enfin par les humeurs fournies par les grands appareils glandulaires du tube digestif, le pancréas et le foie, Sympathiquement excités.

Vous savez, messieurs, que lorsque les extrémités des canaux afférents d’une glande s'ouvrent sur une membrane muqueuse irritée, lirritation se propage Sympathiquement jusqu'à cette glande, dont les fonctions sécrétoires se trouvent, par ce fait même, exaltées.

Vous savez qu’une simple irritation de la conjonctive, se transmettant par voie sympathique à la glande lacrymale, va déterminer un flux anomal de larmes et l’épiphora.

Une excitation produite sur la membrane muqueuse buccale par la présence de la racine de pyrèthre, ou de toute autre substance stalagogue, occasionnera une abondante salivation, résultat de l’irritation sympathique des glandes salivaires.

De même une inflammation, une irritation de la membrane muqueuse du duodénum, retentiront vers le pancréas, vers le foie, et exagéreront la sécrétion des liquides pancréatique et hépatique.

Suivant que cette excitation sympathique du foie sera plus ou moins grande, le flux diarrhéique contiendra plus ou moins de matières bilieuses.

La diarrhée reconnaît donc pour cause, dans la première espèce que j'établis, une irritation, une inflammation de l’appareil gastro-intestinal, une gastro-entérite, une entérite, pour employer des expressions qui semblent aujourd'hui rayées du vocabulaire de quelques médecins.

Je vous répéterai ici ce que je vous ai dit ailleurs. On à eu raison de faire le procès à la gastrite, à la gastro-entérite, telles que l’entendait Broussais, mais on a été trop loin et l’on est tombé dans un excès opposé, lorsqu'on a été jusqu’à contester leur existence. Sans doute, je n’admets pas que l'inflammation de l'estomac et celle des intestins soient aussi fréquentes que le voulait Broussais, j'admets encore moins qu’il faille leur rapporter tous les symptômes généraux qui, selon l’auteur de la Doctrine physiologique, avaient été mis sur leur compte ; je ne vois pas comme lui la gastro-entérite dans toutes les maladies, mais je ne vois pas non plus pourquoi, de toutes les membranes muqueuses, celles de lestomac et de l'intestin seraient les seules exemptes d’inflammation. Qu’en raison même des fonctions qu’elles sont chargées de remplir, qu’en raison du rôle qu’elles jouent dans l’économie, elles soient plus patientes que les autres, je le concède; mais cette phlegmasie qui ne frappe, pour ainsi dire que la couche superficielle de l'organe, cette phlegmasie catarrhale, quelle que soit la cause qui l'ait produite, n’en est pas moins assez commune, plus commune qu’on ne Île croit généralement.

J'arrive à la deuxième espèce de diarrhée, que j'ai appelée diarrhée sudorale.

Les détails dans lesquels je suis entré lorsque nous avons traité la question des exanthèmes sudoraux (1), me permettraient d’être bref sur ce point, s’il n’importait d'y revenir afin de vous mettre à même de bien comprendre ce que j'entends par diarrhée sudorale, de vous faire mieux saisir les indications thérapeutiques qui répondent aux diverses causes du flux intestinal.

Ceux de vous qui ont déjà quelque pratique de notre art ont pu observer, chez les enfants principalement, l'espèce de diarrhée dont je veux parler. Ils

(1) Tome [I°', page 199.

DE LA LDIARRHÉE. 401

savent qu'il est des individus qui ne peuvent subir l’action d’une température extérieure un peu élevée, se couvrir avec excès dans leur lit, sans être pris d’un dévoiement plus ou moins abondant.

Ce que nous observons chez l’homme s’observe aussi chez les animaux : ainsi, certains chevaux ont à peine couru un quart de lieue, une demi-lieue, qu'au moment où leur peau se couvre de sueur, ils ont des défécations liquides.

Cette diarrhée, comme la sueur, sont des phénomènes du même ordre ; toutes deux sont la conséquence d’une sécrétion anomale des surfaces tégumentaires interne et externe, d’une fluxion qui s’est faite aussi bien vers les appareils sécrétoires de l'intestin que vers les appareils sécrétoires de la peau.

Dans d’autres cas, il semble que tous les émonctoires soient à peine suffisants pour débarrasser le sang des principes excrémentitiels qui se sont produits en trop grande quantité; et il arrive alors dans l’ordre physiologique ce que nous voyons arriver dans l’ordre pathologique, dans certaines fièvres éruptives, comme la rougeole, par exemple, où, ainsi que je vous l’ai dit, la fluxion exanthématique a lieu tout à la fois du côté de la peau, du côté de l'intestin et du côté des bronches, se manifestant par l’éruption caractéristique, par la diarrhée, par le catarrhe bronchique qui accompagnent le début de la pyrexie. Cette concordance entre la production de sueurs abondantes et d’un flux intestinal se retrouve encore dans les fièvres de suppuration ; la diarrhée, dans ce cas, s'explique par l’irritation qu’amène sur les membranes tégumentaires la sérosité du pus résorbée, et qui tend à s’éliminer par ses émonctoires naturels; elle s’explique par une sorte de sympathie qui s'établit entre les membranes adyventives de suppuration et les membranes muqueuses.

Mais si les sueurs exagérées et le flux intestinal se montrent simultanément, le plus ordinairement celui-ci n'arrive que comme un phénomène supplémentaire de la sécrétion cutanée. Je m'explique. Vous connaissez cette sorte de loi de balancement qui existe entre les fonctions de la peau et des membranes muqueuses, principalement des membranes muqueuses intestinales, bronchiques et urinaires ; vous savez que les sécrétions dont elles sont chargées ont en partie pour but d’agir sur la composition du sang, en lui soustrayant les

“matériaux inutiles à l'entretien de la vie; aucune ne peut changer sans qu’on voie se troubler l'équilibre qui existait entre elles : de là vient que l’augmentation et la diminution d'action d’un de ces appareils sécrétoires entraîne la diminution ou l'augmentation d'action des autres. Cet anfagonisme des sécrétions n’est peut-être nulle part plus prononcé qu’entre la peau et l'intestin. Vous comprendrez maintenant pourquoi une perturbation apportée dans les fonctions de la peau, de façon à empêcher la sécrétion sudorale, aura souvent pour conséquence une exagération de la sécrétion intestinale. C’est ainsi qu’on peut se rendre compte de ces diarrhées qui surviennent à la suite d’un refroidissement et d’une suppression de la transpiration.

Ces flux intestinaux sont quelquefois d’une abondance excessive, et par

leur abondance même ils peuvent avoir de graves conséquences. Ce sont ces flux que les anciens appelaient colliquatifs, et dont on peut regarder comme un type l'accident si connu arrivé à Morgagni. Dans le cours d'un voyage fatigant qu'il faisait en poste, il fut pris tout à coup d'un flux de ventre tel qu’il rendit en une douzaine d’heures «au moins seize livres d’une eau presque limpide. » Ces évacuations, d’ailleurs peu donloureuses, se terminèrent par le rejet à l’aide du vomissement d’une « matière verdâtre qui ressemblait à une petite feuille d'herbe cuite. Le lendemain, ajoute Morgagni, je compris le danger que j'avais couru lorsque je vis mon corps, et surtout mon visage et mes mains, affaissés comme après une maladie longue et très-grave: j'éprouvais une grande sécheresse de la bouche et de la gorge, du dégoût pour les aliments et de la lassitude. Ces symptômes durèrent deux ou trois jours ; excepté lanorexie qui persista plus longtemps (1). »

Il est une autre forme de diarrhée sudorale qu’il vous sera assez souvent donné d'observer chez les femmes, à l’époque de la ménopause. Vous savez que, chez la plupart des femmes arrivées à l'âge critique, la suppression définitive des menstrues, avant de se traduire par des irrégularités dans le flux, s'annonce par des montées de chaleur à la tête et sur toute la peau, qui se couvre subitement d’une sueur chaude et abondante. Ce phénomène si incommode se répète quelquefois vingt, trente, quarante fois par jour. Puis, la périodicité des règles venant à se modifier, le flux disparaissant même complétement, ce que les femmes appellent leurs bouffées de chaleur persiste encore pendant quelques mois, peut même durer deux et trois ans, en s’atténuant peu à peu.

Or il arrive assez fréquemment que, chez ces femmes, les bouffées de chaleur disparaissent pendant un temps plus ou moins long, pour être remplacées par un flux intestinal séreux, accompagné de borborygmes, et se produisant avec une soudaineté étrange, à l'occasion ou indépendamment d’une émotion morale et sans écart de régime.

J'ai cru, et vous en comprenez le motif, devoir ranger cette forme de diarrhée dans la classe des diarrhées sudorales, bien que, à vrai dire, elle dût être plutôt placée à côté de celles que j'ai appelées nerveuses, et dont je vais vous entretenir.

L'influence du système nerveux sur les sécrétions est un fait physiologique tellement vulgaire qu'il est à peine besoin de le rappeler.

Entre autres exemples, les belles expériences de M. Claude Bernard sur les fonctions du foie vous ont montré qu'il suffisait de piquer le plancher du quatrième ventricule en un point pour provoquer la glycosurie, en un autre

pour produire la polyurie, en un troisième pour amener une albuminurie arüficielle.

(1) Morgagni, Recherches anatomiques sur le stége et les causes des maladies, lettre XXXI°.

Ce que les vivisections ont si clairement mis en lumière, les observations pathologiques l’ont de leur côté péremptoirement démontré, car il n’est personne d’entre vous qui ne sache que les douleurs névralgiques excitent la sécrétion des glandes dans le voisinage des parties affectées; que l’odontalgie est souvent accompagnée de salivation exagérée, comme la névralgie de la cinquième paire occasionne le larmoiement, etc.

Les préoccupations intellectuelles, les émotions morales même peu vives, les passions, produisent des effets analogues sur les appareils sécréteurs.

La douleur, la joie, un spectacle attendrissant, tirent les larmes des yeux. La seule idée, le souvenir d’un mets appétissant excite la sécrétion salivaire, et, suivant l’expression populaire, fait venir l’eau à la bouche, Üne contention d'esprit un peu forte amène des envies fréquentes d’uriner.

Gette influence du moral s’observe même chez les animaux. Je n’en veux pour preuve que ce qui se passe dans ce merveilleux phénomène de la montée du lait,

On a prétendu, dit Müller (1), que la simple vue de son poulain activait la sécrétion lactée chez une jument. Il est certain que, chez les vaches, la façon dont on procède pour les traire, modifie singulièrement le résultat de lopération; qu’une vache traite par une personne douce et qui sait s’y prendre, donnera beaucoup plus que lorsqu'elle aura eu affaire à un individu qui la trait avec rudesse, Il faut cependant reconnaître que si la vache retieut son lait lorsqu’elle redoute la main d’un vacher maladroit ou brutal, il y à aussi une action spéciale, une excitation de la main sur le trayon qui excite la sécrétion du lait; de même que les lèvres et la langue de l’enfant par une succion douce déterminent une rapide montée du lait dans les deux seins de la nourrice.

Je vous ai dit, à propos des convulsions des enfants, combien, chez les fermes, les émotions morales, un accès de colère, une peur, un spasme cynique pouvaient modiler la sécrétion lactée. J’ajouterai ici qu'il ne suffit pas, pour constituer une bonne nourrice, d’un sein bien développé, à peau marbrée de veines rombreuses indiquant une riche circulation dans l'organe, mais qu'il faut surtout que la montée du lait, généralement annoncée à la femme par une sensation particulière, se fasse facilement et rapidement; cette montée rapide du lait coïncide d’ordinaire avec une érection facile du mamelon, érection souvent voluptueuse.

Les appareils sécrétoires de la membrane muqueuse du tube digestif et ses glandes afférentes, le pancréas, le foie, n’échappent pas à la loi commune. Et relativement à l'influence des émotions morales, les effets du premier coup de canon sur le soldat non aguerri n’est-il pas un fait universellement proclamé ; ne voyons-nous pas des enfants pris de diarrhée à propas d’un châtiment dont on les aura menacés, d’une frayeur qu'ils auront eue.

(4) Manuel de physiologie, traduit de l'allemand par À, J, L. Jourdan, 2 édition, aris, 1891.

De même aussi que tout à l'heure les névralgies de la région de l'œil déterminaient un flux exagéré de larmes, de même une douleur locale va provoquer une excitation anomale des appareils sécréteurs de l'intestin; une hépatalgie entraînera la polycholie. En même temps que la sécrétion sera augmentée, il y aura, comme dans l'exemple que je viens de rapporter tout à l’heure à propos de l'influence du trouble de l’innervation sur la sécrétion lactée, une modification, une perversion dans la composition des produits sécrétés.

Voilà donc un flux anomal reconnaissant pour cause une modalité particulière imprimée au système nerveux, voilà la diarrhée nerveuse; et cette diarrhée, primitivement ainsi provoquée, sera d'autant plus abondante que cet afflux de liquides dans la cavité de l'intestin aura pour conséquence l'indigestion, à cause du changement de rapport entre les aliments qui doivent être élaborés dans leur parcours à travers le tube digestif et les sucs qui doivent servir à cette élaboration.

Il m'importait, messieurs, d'entrer ces détails, parce que la diarrhée nerveuse est une des plus fréquentes, en même temps qu'elle est une de celles sur lesquelles le médecin a le plus de prise quand il sait la reconnaître.

Dans la quatrième espèce, la diarrhée est encore catarrhale comme dans la première, mais avec cette différence capitale que, tandis qu'ici l’exagération de la sécrétion intestinale est sous la dépendance de l'irritation primitivement développée sur la membrane muqueuse intestinale, dans l'espèce dont nous parlons maintenant, c’est au contraire une sécrétion tout à la fois exagérée quant à sa quantité, et viciée quant à sa qualité, qui produit lirritation, l'inflammation catarrhale de l'intestin. g

Ce qui se passe du côté d’autres appareils, dans des conditions morbides analogues, vous fera mieux saisir ma pensée.

Un coryza qui a duré quelques heures seulement, amène du côté de la lèvre supérieure, pour peu que l'individu ait une peau susceptible et délicate, une irritation qui, si le coryza persiste, ira jusqu’à produire l’excoriation des parties. Et notez bien, messieurs, que ce n’est pas seulement à l'écoulement d’un mucus plus ou moins épais, qu’il faut attribuer les accidents que je signale, car vous ne verrez rien de semblable survenir chez les enfants mal soignés et morveux, lorsqu'ils sont d’ailleurs parfaitement bien portants. 11 faut que ce mucus ait quelques propriétés particulières, il faut qu’il soit le produit d’une sécrétion morbide, telle que celle qui accompagne l’inflammation catarrhale la plus simple de la membrane muqueuse de Schneider. Gette irritation consécutive, développée du côté de la peau, peut se développer, sous la même influence, du côté du pharynx, et je suis convaincu que bien des angines catarrhales ne reconnaissent pas d’autre cause que le contact d’un mucus irritant, qui s’épanche par l’orifice postérieur des fosses nasales affectées de coryza.

Les malades, dans ce cas, se plaignent de sentir des mucosités tomber du nez dans la gorge et, si vous y regardez, vous constatez en effet que la paroi

postérieure etsupérieure du pharynx est recouverte de mucosités filantes, purulentes, qui au bout d’un temps variable déterminent par leur contact angine catarrhale.

Un flux abondant de larmes n’entraîne-t-il pas quelque chose d’analogue du côté des joues? Si ce flux n’a rien d’inflammatoire, tout se bornera à de la rongeur des paupières, occasionnée bien moins par le contact des larmes que parce que l'individu à constamment frotté ses veux. Mais si le larmoiement se ie à une ophthalmie, même la plus simple, l’épiphora ne tardera pas à être accompagné d’une irritation des parties qui sont baignées par les larmes ; vous verrez la peau devenir le siége d’un érythème, d’une éruption eczémateuse et ’excorier dans une plus ou moins grande étendue.

Le catarrhe utérin,'que l’on peut comparer, dans quelques circonstances, à Pinflammation catarrhale de la membrane muqueuse nasale sera souvent le point de départ d’ulcérations du col de la matrice. Je dirai même que, dans les quatre cinquièmes, sinon dans les neuf dixièmes des cas, ces excoriations ne proviennent pas d’une autre source, et qu'il est aussi superflu de les traiter que de traiter ces eczémas de la lèvre supérieure consécutifs au coryza. Les uns et les autres guérissent naturellement quand le catarrhe qui en était le point de départ a guéri lui-même. Ces ulcérations du col ne sont pas d’ailleurs les seuls accidents que l’inflammation catarrhale de l'utérus entraîne à sa suite. Il est loin d’être rare que Pirritation occasionnée par l'écoulement leucorrhéique s’étende à la membrane muqueuse vaginale, à la vulve et jusque Sur une plus ou moins grande surface de la peau au voisinage des parties génitales.

Appliquons ces données à ce qui peut arriver du côté de l'appareil digestif. Rappelons-nous d’abord ce que nous observons journellement chez les jeunes enfants lorsqu'ils ont la diarrhée, sans tenir compte pour un moment de la cause et du point de départ du flux intestinal. Ne voyons-nous pas alors la peau des fesses, des jambes, se couvrir d’une rougeur érvthémateuse, d’une éruption eczémateuse ? ne la voyons-nous pas fréquemment s’excorier plus où moins profondément ?

Vous n'avez certainement pas oublié un bel enfant de neuf mois, qui entrait avec sa mère au n°16 de notre salle des nourrices, dans le courant du mois de novembre 4861, Au pourtour de l'anus nous pouvions Constater l'existence d’un bourrelet de plaques muqueuses ressemblant, à s’y méprendre, aux plaques muqueuses syphilitiques. Or, rien chez l’enfant n'annonçait une diathèse syphilitique; sa mère était fort bien portante, et luimême n'avait rien eu jusqu'à présent, si ce n’est une diarrhée assez violente qui, depuis douze jours, n'avait pas cessé. Il y avait eu d’abord un peu de rougeur autour de lanus, puis, la diarrhée continuant, la peau s'était plus profondément enflammée, et nous avions maintenant des accidents locaux en . apparence fort sérieux. La diarrhée fut modifiée en deux jours; puis des ap- . plications d’un liniment fait avec de la glycérine et un quart de sous-nitrate

de bismuth firent disparaître en huit ou dix jours ces manifestations si inquiétantes et pourtant si peu sérieuses.

Bien que nous ne puissions pas saisir sur le fait ce qui survient dans la cavité intestinale, le raisonnement nous conduit à poursuivre l’analogie entre Îes accidents dont la membrane muqueuse digestive est le siége et ceux à l’évolution desquels nous assistons sur des régions accessibles à la vue. Il est permis d'admettre qu’une sécrétion exagérée el viciée, ayant lieu, soit du côté de l'estomac, soit du côté du duodénum et des premières parties de l'intestin grêle, soit enfin du côté des glandes annexes, le foie et le pancréas, deviendra la cause d’une irritation de la membrane muqueuse de liléon, du cæcum du gros intestin, absolument comme le contact des matières diarrhéiques entraînait tout à l'heure l’irritation, l’excoriation de la peau au voisinage de l’anus et sur les jambes. Gette irritation, cette inflammation consécutive des parties d’abord respectées, sollicitera dans ces mêmes parties leur sécrétion exagérée, qui se traduira par le flux intestinal, par la diarrhée.

J'ai maintenant, messieurs, à vous expliquer ce que j'entends par diarrhée par tonicité exagérée, qui constitue la cinquième des espèces que J'établis. |

Lorsque, après avoir sacrifié un cheval, on arrache de son corps palpitant la masse des intestins, on les voit se contracter pendant quelque temps encore, sept, huit, dix minutes; ces contractions sont assez énergiques pour que dans le côlon, les matières excrémentitielles, les crottins, soient chassés des parties supérieures vers les inférieures, et pour que la défécation s’accomplisse. On assiste ainsi, sur la table anatomique, à la représentation exacte de ce qui se passe, durant la vie, dans la cavité abdominale. C’est une série de mouvements séparés par des intervalles de repos, mouvements s’opérant dans tous les sens de la longueur, de la largeur du conduit intestinal, mais qui, tout en présentant une grande irrégularité, une confusion apparente, offrent une prédominauce dans un certain sens, qui constitue le mouvement péristaltique, alternant avec le mouvement antipéristaltique. Ges mouvements ont pour but et pour résultat d'opérer un mélange plus parfait, une sorte de brassage, permettez moi l'expression, des matériaux de la digestion, de rendre plus intimes les réactions que ces matériaux doivent subir, de multiplier leur contact avec les surfaces absorbantes.

Je n'ai point à m étendre davantage sur ces phénomènes dont l'étude appartient à la physiologie; j'ajouterai seulement que la lenteur et la rapidité des mouvements intestinaux sont calculées, suivant les diverses espèces animales, pour les besoins de l'alimentation qui varient selon ces espèces. Je vous rappellerai aussi que normalement ces mouvements s’exécutent avec plus de rapidité dans les parties Supérieures du canal digestif que dans les parties inférieures ; qu'ils sont plus rapides dans l’iléon que dans le gros intestin, dans le jéjunum que dans l’iléon, dans le duodénum que dans le jéjunum. Mais quelle que soit cette rapidité, elle est calculée, je le répète, suivant les besoins

de l'alimentation, de façon que la masse alimentaire ait le temps de subir, dans chacune des parties du canal digestif, l'élaboration dont chacune de ces parties est chargée. Que, pour une raison où pour une autre, cette rapidité s’exagère, l'élaboration est incomplète ; la digestion, troublée, ne se fait pas ou se fait mal. |

Les aliments confiés à l’estomac doivent y séjourner un certain temps avant d’être convertis en pâte chymeuse et de passer dans le duodénum où ils subiront un nouveau travail. Si lestomac, se contractant trop énergiquement, chasse dans l'intestin l'aliment imparfaitement élaboré, cet aliment va devenir, pour l'organe qui n’est pas préparé à le recevoir dans les conditions où il se présente, un corps étranger qui l’irritera. 1} se révoltera contre lui et tendra à s’en débarrasser le plus promptement possible. La masse alimentaire, arrivant ainsi dans le gros intestin, avec une partie des éléments qui, dans l’état normal, auraient été convertis en chyle et absorbés, il va survenir quelque chose d’analogue à ce que nous voyons se produire quand on donne à un individu des lavements de bouillon ou de lait. C’est, en effet, une erreur de croire que de tels lavements sont susceptibles de servir à l’alimentation. Le gros intestin n’est pas fait pour les substances alimentaires, avant que cellesci aient subi le travail préalable de la digestion stomacale et de l'intestin grêle. Loin de se prêter à leur absorption, il se cabre contre eux, permettez moi cette expression, leur présence le fait entrer énergiquement en contraction, excite ses sécrétions, et fait, en un mot, sur lui l'effet des purgatifs.

La tonicité exagérée de l'estomac et des intestins est donc une cause de diarrhée. Cette diarrhée est lientérique, c'est-à dire que les matières des garderobes contiennent une plus ou moins grande quantité de substances alimentaires rejetées à peu près telles qu’elles ont été prises.

Cette tonicité exagérée est elle-même, comme J’exagération des sécrétions dont il était question tout à l’heure, sous la dépendance du système nerveux; et quand nous parlerons du traitement, nous verrons cette espèce de diarrhée céder merveilleusement, en général, aux médications narcotiques. Si les causes qui mettent en jeu cette tonicité exagérée agissent le plus ordinarement directement sur les parties affectées ; si, pour mieux exprimer ma pensée, c'est dans l'estomac ou dans l'intestin grêle qu’il faut chercher le point de départ de la diarrhée dont nous parlons, souvent aussi ce point de départ se trouve dans le gros intestin et dans son extrémité la plus inférieure.

Déjà, dans le cours de cette conférence, je vous ai fait comprendre qu'il suffisait d’une irritation portée à l'extrémité d’un canal pour que tout le reste de ce canal fût lui-même irrité ; el je vous ai cité ce qui se passait dans diverses glandes sécrétoires, à propos de ce qui arrive pour le foie dans le catarrhe intestinal. Or des phénomènes analogues s’observent à la suite d’une irritation portée sur la partie la plus inférieure du gros intestin. Cette irritation se transmet sympathiquement du rectum au côlon, et de celui-ci à l'intestin grêle. N’en avons-nous pas la preuve tous les jours ? N'est-ce pas de cette façon qu’il

faut expliquer les effets d’un lavement? Assurément 2 ou 300 grammes d’eau injectés dans le rectum ne pénètrent pas bien haut dans le gros intestin, mais ils suffisent pour solliciter non-seulement sa contraction, mais encore celle de tout le canal intestinal. Pour prendre un exemple d’une irritation locale plus limitée qui se transmet sympathiquement à une grande étendue, ne voyonsnous pas qu'il suffit d’un simple suppositoire excitant, introduit dans l'anus, pour solliciter les contractions de l'intestin et provoquer des garderobes? C'est aussi de cette façon qu’agissent les tumeurs hémorrhoïdaires dont la présence provoquera non-seulement le ténesme, mais encore des garderobes fréquentes et diarrhéiques.

Vous comprendrez maintenant comment une lésion, comment une uicératoin occupant le rectum, comment une phlegmasie chronique pourra devenir à son tour la cause de diarrhées rebelles qui ne céderont qu’autant qu'on cherchera à les combattre en s’adressant directement à l’état local qui les entretient,

La sixième espèce de diarrhée dont je veux parler, est la diarrhée par indigestion. Assez fréquente chez l'adulte, elle l’est bien davantage chez les enfants, surtout chez les enfants à la mamelle.

Quoique l’estomac soit, ainsi que je vous l'ai rappelé maintes fois, trèspatient et susceptible de tolérer les substances quelquefois les plus grossières en réalité, sa patience a cependant des bornes, et il lui arrivera de se révolter contre les aliments ingérés dans sa cavité, soit que ces aliments s’y trouvent en trop grande quantité, soit qu'ils pèchent par leur qualité.

Dans tous les cas, l’estomac cherchera à se débarrasser de ce qui l’incommode. Les matières qu’il n'aura pas pu élaborer ou qu'il n’aura élaborées que très-imparfaitement seront rejetées par l’une des deux voies qui leur sont ouvertes, le cardia ou le pylore; elles seront vomies, ce qui sera peut-être le plus heureux, ou elles passeront dans le duodénum ; mais ici elles provoqueront des sécrétions et des mouvements péristalliques anomaux de l'intestin, suivant le mécanisme que je vous indiquais tout à l'heure à propos de la diarrhée par tonicité exagérée, et conséquemment la diarrhée se produira.

Un excès dans la masse des aliments peut amener ces accidents. Pour prendre un exemple des plus simples, rien n’est plus commun que de voir la diarrhée survenir chez les jeunes enfants nourris par une femme dont le lait três-abondant monte trop rapidement. Le dérangement d’entrailles, pour employer une expression vulgaire, ne vient pas de ce que l'aliment est de mauvaise qualité, de ce que l'estomac était mal préparé à le recevoir, mais de ce que cet aliment a été pris en trop grande quantité à la fois. J'ai choisi cet exemple et ce n’est pas sans raison, puisqu'il me fournit l’occasion de vous mettre en garde contre une erreur que l’on commet encore trop souvent. Un enfant allaité par une femme qui présentait toutes les apparences d’une bonne nourrice est sujet à la diarrhée ; la famille et quelquefois le médecin s’empres-

eront de changer la nourrice, alors qu'il aurait suffi de lui recommander de 1e pas laisser teter trop longtemps son nourrisson.

Quoique plus rare chez les adultes, la diarrhée par indigestion s’observe encore assez fréquemment.

Si chez les adultes comme chez les enfants elle peut dépendre de l'excès dans l'alimentation (diarrhæa ab ingluvie), elle peut dépendre aussi de la mauvaise qualité des aliments, et cette mauvaise qualité est absolue ou relative.

Chacun sait ce qu’il faut entendre par mauvaise qualité absolue; mais ce qu’il faut entendre par mauvaise qualité relative demande explication.

C'est un fait accepté généralement que pour nous, tous tant que nous sommes, il est des aliments et des boissons qui, parfaitement supportés par les uns, ne peuvent pas l'être par les autres, tandis que, réciproquement, ceux-Ci digéreront à merveille ce que ceux-là ne peuvent pas supporter. Ces antipathies de l'estomac sont quelque chose de tellement spécial à l'individu, qu'on ne saurait établir de règles à cet égard, et que l'expérience personnelle pourra seule dire ce qui convient à tel ou tel.

Déjà, à propos des dyspepsies, je vous ai dit les conséquences pratiques que le médecin devait tirer de ces données : j'ai appelé votre attention sur la fàcheuse tendance que nous avions tous à prendre pour règle du régime que nous voulons imposer à nos malades, nos propres goûts et nos propres aptitudes digestives. Si j'y reviens encore aujourd'hui c’est que la question en vaut grandement la peine.

J'ai connu un homme qui, pendant plusieurs années, garda une diarrhée qu’il essaya en vain de combattre par toutes sortes de moyens, et dont la santé générale souffrait une véritable altération. Les accidents cessèrent comme par enchantement, quand le malade cessa lui-même de faire usage du thé que, depuis douze ans, il avait l'habitude de prendre le matin en déjeunant.

J'ai donné des soins à la famille d’un armateur du Havre, dont les enfants n’ont jamais pu supporter le lait pendant les sept premières années qui suivirent leur naissance. Pour chacun d’eux on essaya de plusieurs nourrices, on tenta l'allaitement artificiel avec le lait de vache, de chèvre et d’ânesse : tout fut inutile. Quelques gorgées de lait, quel qu'il fût, provoquaient immédiatement la diarrhée et le vomissement. Il fallut recourir aux boissons fécu-

lentes, aux décoctions de gruau, d'orge perlé : grâce à ce régime, ces enfants purent s'élever, et ils s’élevèrent tout aussi bien que d’autres nourris par les procédés habituels.

C'était là assurément une exception bien rare à ce que nous voyons d’ordipaire; car il est de règle que la diarrhée survienne chez les enfants en bas âge, quand, au lieu du lait, leur alimentation naturelle, on essaye de leur donner prématurément des féculents. J'aurai à revenir sur ce point et à letraiter avec tous les développements qu’il comporte, quand je vous parlerai du sevrage.

Je termine ici ce que j'avais à vous dire des diverses espèces de diarrhées,

ou plutôt des divers mécanismes suivant lesquels elles se produisent. J'omets à dessein la diarrhée se rattachant à l'existence de maladies organiques, me réservant d’en faire l’objet d'une conférence à part, dont plusiears de nos malades affectés de diarrhée chronique me fourniront le sujet.

J'ajouterai seulement que toutes ces espèces sont loin de se présenter dans l'état de simplicité que j'ai supposé pour mieux vous en faire comprendre le mécanisme ; que si quelquefois il en est ainsi, le plus ordinairement elles se confondent. C’est au médecin à démêler ce qui a prédominé dans l'évolution des accidents.

Messieurs, toutes ces divisions artificielles seraient sans aucun intérêt, si elles ne devaient nous mener à des conséquences thérapeutiques. En les établissant, mon but a été de vous faciliter les moyens de traiter la diarrhée, que l’on cherche trop souvent à combattre toujours et quand même par des remèdes identiques alors qu’elle relève de causes si différentes.

Pour la diarrhée catarrhale, il ne faut pas perdre de vue que le catarrhe, quel qu’il soit, quel que soit son siége, qu'il s’agisse d’un catarrhe oculaire, nasal, bronchique, uréthral, intestinal, est d’une durée qu’il est impossible de déterminer ; que la spécificité joue ici un rôle important. Si un simple coryza dure quelques jours, le coryza sypbhilitique à une marche essentiellement chronique; si le catarrhe pulmonaire de la rougeole est passager, le catarrhe de la grippe résiste opiniâtrément pendant longtemps à tous nos efforts; le rhume le plus vulgaire, tout en cessant plus rapidement que celui de la grippe, n'en à pas moins une durée très-incertaine.

De même du catarrhe intestinal. La diarrhée survenant à l’occasion d’un coup de froid est naturellement très-passagère. Dès lors l'expectation va suffire ici, et tout se réduira à une question de régime. Le malade n'aura qu’à se tenir un jour ou deux à une diète légère, à ne pas prendre d’autres aliments que quelques potages, à donner, en un mot, peu à faire à ses intestins, à les laisser reposer pour que les accidents cèdent d'eux-mêmes.

Il est cependant des cas où ce régime est difficile à faire observer, c’est lorsque l’affection catarrhale semblant s’être localisée dans un point du canal alimentaire (dans ces cas, c’est la fin de l’iléon et le commencement du gros intestin qui en sont le siége), l'appétit est conservé, l'estomac n'étant pas troublé dans ses opérations. L’expectation, la diète, viendraient certainement à bout du mal, que l'ingestion des aliments entretient et peut même augmenter.

Dans ces circonstances, toutefois, il faut aider la nature, et à cet effet je ne connais pas de médication plus héroïque que la médication substitutive; je ne sais pas de meilleurs remèdes que les purgatifs. Leur choix n’est pas indifférent; c’est aux purgatifs salins, les sulfates de soude, de magnésie, le sel de Seignette (tartrate double de potasse et de soude), qu’il faut avoir recours. Aux malades affectés de cette espèce de diarrhée, donnez le matin, à jeun, 25, 30 ou 40 grammes de l’un de ces médicaments : momentanément, vous

augmenterez le flux intestinal, mais ordinairement, en vingt-quatre heures, les accidents auront complétement cédé.

Lorsque la phlegmasie catarrhale à duré un peu plus longtemps, lorsque, permettez-moi cette expression, elle à pris droit de domicile, la médecine substitutive trouve encore son indication. Si les matières des garderobes vous monirent qu’il y a de la polychol’e, c’est-à-dire une exagération de la sécrétion bilieuse; si, en même temps, la langue est saburrale, chargée d’un enduit épais jaunâtre, s’il y a de l’inappétence, un léger mouvement fébrile, les vomitifs doivent être, avant toutes choses, administrés. De tous les vomitifs, lipécacaanha, donné selon la méthode que je vous ai maintes fois formulée, est assurément le plus efficace.

Après avoir laissé reposer le malade, on lui fait prendre le surlendemain un purgatif salin. Les vomitifs et les purgatifs sont des irritants topiques et n'agissent pas autrement qu’en substituant à la phlegmasie catarrhale une autre phlegmasie de nature toute spéciale qui cède d’elle-même beaucoup plus rapidement que la première. Il ne se passe pas autre chose du côté de la membrane muqueuse digestive malade que ce qui se passe, lorsque, pour guérir une inflammation de la conjonctive oculaire, nous employons des collyres cathérétiques ou caustiques, le nitrate d'argent ou le sulfate de cuivre, le sulfate de Zinc ou l’acétate de plomb, cherchant ainsi à substituer à l’inflammation catarrbale l’inflammation provoquée par les agents topiques qui cédera spontanément.

Si la diarrhée a duré déjà depuis dix ou quinze jours, les purgatifs salins doivent être administrés d’une autre manière. Le premier jour, je prescris à un adulte 25 grammes de sel de Glauber ; le lendemain j'ai recours au même remède, à la dose de 10 grammes, et cinq ou six jours de suite j'y reviens sans excéder cette dose : Le malade arrive ainsi à n'avoir plus qu'une ou deux selles diarrhéiques par jour, et il n’est pas rare qu’il survienne même de la constipation. On s'arrête alors. Chez les enfants, je donne le sel de Seignette, en faisant prendre, le premier jour, 5 ou 6 grammes, et 3 seulement les jours qui suivent.

C’est encore à cette médication substitutive que nous allons nous adresser, quand la phlegmasie catarrhale a pris une forme encore plus chronique. Toutefois les agents de cette médication ne seront plus les mêmes. Si les purgatifs -salins sont quelquefois fort utiles, les mercuriaux ont une bien autre efficacité; je prescris le culomel, à la dose de 5 à 10 centigrammes (un à deux grains) divisés en huit ou dix paquets donnés dans le courant de la journée, à une heure d'intervalle. On en continue l'usage pendant trois à quatre jours au plus, eu avant soin de surveiller son action, de ne pas aller jusqu’à la stomatite, car lorsqu'il arrive à produire le gonflement des gencives et la salivation, le calomel provoque une diarrhée qui lui est spéciale, diarrhée veruâtre, bien plus tenace que celle que l’on voulait combattre.

Après ces trois ou quatre jours, il est temps de l'arrêter. Quelquefois les

accidents se sont définitivement calmés ; la modification que l’on cherchait à obtenir sur la membrane muqueuse de l'intestin s’est produite sous l'influence du calomel comme elle se produit sur les membranes oculaire ou nasale affectées d’un catarrhe et traitées par les préparations topiques mercurielles. Le plus souvent cette modification n'est pas complète, et pour achever la guérison, il est nécessaire de faire intervenir un sel neutre.

A la place du calomel, vous me voyez assez souvent donner la poudre grise (mercure éteint dans la craie kydrargyrum cum creta, dans la proportion de 2 sur 5); aux enfants, à qui je l’administre de préférence, j'en fais prendre deux fois par jour, à la dose de 5, 10, 15 centigrammes (un, deux, trois grains) trois jours de suile.

Aux adultes je donne les pilules bleues (mercure éteint dans la conserve de roses), à la dose de 10, 20, 25 centigrammes (deux, quatre, cinq grains). Le malade les doit prendre le soir, et, le lendemain matin, il prend un purgatif salin.

Vous m'avez entendu plus d’une fois prescrire, dans des cas où la diarrhée avait résisté aux autres moyens, une préparation dans laquelle j’associais le calomel à l'opium et à l’ipécacuanha. Je formulais ainsi des pilules :

Daipécicuanhartdamtares 2 centigrammes 1/2 (1/2 grain). (25 milligrammes.) Fra ODinne 9 milligrammes. (1/10€ de grain).

CHIGTHÉTS ESS PR 0) — (1/10€ de grain).

F. s. a. une pilule,

Le malade prend de une à trois de ces pilules dans le courant des vingtquatre heures, et dans l'intervalle de ses repas. Cette médication est continuée pendant cinq, six, sept, huit et même dix jours. Il est rare qu’on puisse excéder ce temps sous peine de voir le mercure agir sur la bouche, ce qu'il faut éviter pour les raisons que je vous ai exposées il y a un instant.

Il est un médicament dont je fais un très-fréquent usage, je veux parler du nitrate d'argent cristallisé. Conseillé depuis longtemps par Boerhaave comme purgatif drastique dans l’hydropisie, je l'emploie comme un des agents de la médication substitutive à opposer à la diarrhée catarrhale rebelle. Je fais faire avec 1 centigramme de sel lunaire une solution que l’on épuise sur une quanté suflisante de mie de pain, de gomme adragante ou d’amidon, pour une pilule. On en donne quatre, cinq, six, sept, huit, et jusqu’à dix par jour, dans l'intervalle des repas autant que faire se peut, et pendant cinq, six, sept huit ou dix jours. Ce médicament est sans aucune espèce d'inconvénient et n'occasionne même pas de nausées. En quelques cas, il augmente momentanément le flux diarrhéique comme le font les purgatifs salins, mais le plus généralement il l’arrête promptement.

Toutelois, c’est principalement pour la diarrhée chronique tuberculeuse

dont j'aurai à vous entretenir d’une façon toute spéciale, c’est encore pour d’autres espèces de phlegmasies intestinales que le nitrate d'argent, administré par la bouche et en lavement, doit être réservé.

De tous les remèdes que nous employons contre la diarrhée catarrhale un peu persistante, le sous-nitrate de bismuth auquel j'associe ordinairement la craie préparée, c’est-à-dire le carbonate de chaux obtenu par précipitation, est celui auquel nous avons le plus habituellement recours.

C’est là, en effet, un médicament aussi utile qu’il est exempt de dangers; la dose ordinaire est de 4, 8, 10 grammes mélangés avec parties égales de crate, et elle peut être portée bien au delà. Un de nos collègues, M. le professeur Monneret, l’administre larga manu, par cuillerée à bouche, sans en avoir jamais vu résulter le plus petit inconvénient.

Le mixture de craie anglaise (30 grammes de craie dans 60 grammes d’une infusion légère de feuilles de menthe, aromatisée avec 30 grammes de sirop de fleur d’oranger) produit les mêmes effets.

Souvent ces préparations suffisent pour guérir la diarrhée catarrhale, mais souvent aussi elles n’agissent qu’autant qu’on aura préalablement modifié la phlegmasie intestinale au moyen d’un purgatif.

Il est des individus qui, sous l’influence du moindre froid, sont pris de flux intestinaux. Pour ces individus, l’hydrothérapie, et quand elle peut se faire, l’Aydrothérapie maritime, est d’un merveilleux secours ; elle tonifie tout leur système, et les met dans des conditions telles, qu’ils peuvent résister aux variations de température sans contracter les affections catarrhales qui auparavant se portaient sur leurs intestins.

Je vous rappelais tout à l’heure les catarrhes spécifiques, et au commencement de cette conférence je vous disais que la spécificité se trouvait aussi bien dans le catarrhe intestinal que dans ceux qui occupent d’autres appareils; je faisais, à ce propos, allusion aux diarrhées qui se rattachent aux manifestations de la diathèse herpétique, de même que certaines bronchites, certains corvzas, etc. Ces diarrhées, vous les rencontrerez chez des individus sujets à des éruptions cutanées, qui se reproduisent à des intervalles plus ou moins éloignés.

Les préparations sulfureuses feront ici merveille. Et de toutes ces préparations, les plus avantageuses seront les eaux minérales naturelles : Baguèresde-Luchon, Aïx (en Savoie), mais principalement Bagnères.

Une autre médication vous rendra dans les mêmes cas de réels services, c’est la médication arsenicale, dont l’action, pour être efficace, doit être longtemps prolongée.

Je ne saurais trop vous engager, messieurs, lorsque vous emploierez cette médication, à formuler vous-mêmes votre prescription, afin d’être bien sûrs de ce que vous faites. Les liqueurs de Pearson et de Fowler demandent à être admninistrées avec la plus grande précaution, la moindre erreur pouvant causer des accidents funestes; aussi, pour ma part, je préfère la solution suivante

TROUSSEAU, 2° édit. — 111. 8

que je puis donner par cuillerées à café, jusqu’à deux, trois, quatre à cinq par jour, selon la tolérance de l'estomac. f

Cette solution contenant 5 centigrammes (un grain) d’arséniate de soude pour 125 grammes d’eau, chaque cuillerée à café représente environ 2 milligrammes ou quatre centièmes de grain d’arséniate; on en donne jusqu'à 1 centigramme, un cinquième de grain.

Le malade en prend ainsi chaque jour pendant un mois, pais on suspend pendant une dizaine de jours, pour reprendre pendant un autre mois, et ainsi, je le répète, pendant longtemps ; car n'oubliez pas ce précepte : à maladie chronique, comme le sont toutes les affections diathésiques, il faut un traitement chronique.

L'usage combiné de cette médication arsenicale et de la médication sulfureuse mène généralement à bien l'espèce de diarrhée dont nous parlons.

Le traitement à opposer à la diarrhée sudorale ressort naturellement de ce que je vous ai dit des causes qui provoquent l’exagération du flux intestinal.

Éviter de se couvrir trop chaudement, ne pas faire de violents exercices après les repas, préviendront les accidents. Quand ils sont survenus, des boissons froides, tempérantes, la diète légère suffiront pour les faire cesser. Il n’est donc pas besoin d’insister plus longtemps sur ce sujet. IL n’en est plus ainsi pour la diarrhée nerveuse, qui demande que nous nous y arrêtions.

Xci les médicaments stupéfiants et les antispasmodiques sont formellement indiqués.

En tête de ces médicaments se place l’opium ; mais, chose remarquable, presque à côté de lui vient se ranger la be/ladone que vous vous étonnerez peut-être de m'entendre préconiser pour combattre la diarrhée, lorsque vous savez que parmi les propriétés physiologiques qu’elle partage ‘avec la jusquiame et les autres solanées vireuses, la belladone a celle de relàcher le ventre, propriété que nous mettons à profit pour lutter contre certaines constipations. La contradiction qui semble exister entre des vertus aussi opposées d’un même remède n’est qu'’apparente, et l’on s’en convaincra en réfléchissant au mode d’action de la belladone.

C'est parce qu’elle est stupéfante, qu’elle est, suivant le cas, purgative et antidiarrhéique. Purgative, lorsque la constipation dépendant d’une sorte de spasme intestinal, la belladone fait cesser ce spasme (j'aurai à revenir sur ce point, quand je vous parlerai de la constipation dans une de nos prochaines conférences) ; antidiarrhéique, lorsque la diarrhée, comme dans l'espèce dont il est présentement question, dépendant d’une exaltation de l'irritabilité et de la sensibilité nerveuse intestinale exagérée, la belladone apaise cette irritabilite, calme cette sensibilité, de la même façon que, dans les névralgies sus-orbitaires, par exemple, accompagnées de flux lacrymal, elle fait cesser celui-ci en calmant la névralgie qui en était la cause.

Dans la diarrhée nerveuse, mais seulement dans celle-là, la belladone est d’une incontestable utilité, tandis qu'elle aggravera celle qui se rattache à

ane phlegmasie catarrhale primitive. Elle remplace souvent bien avantageusement l’opium, et comme lui, il faut la manier avec une excessive prudence, ne la donner qu’à petites doses à l’intérieur 1, 2, 3 centigrammes en plusieurs pilules : on peut se borner à la prescrire en frictions sur le ventre et surtout sur le creux de l’estomac, lorsque la diarrhée est accompagnée de douleurs gastralgiques et entéralgiques.

Au même titre, les antispasmodiques sont aussi d’excellents remèdes dans cette espèce de diarrhée nerveuse : Le plus puissant d’entre eux est assurément ’éther, dont l’administration est aujourd’hui rendue si commode et si facile par l'usage des capsules de gélatine dans lesquelles on l’enferme.

Le nitrate d'argent, que je vous ai indiqué dans le traitement de la diarrhée catarrhale, retrouve encore ici son application, non plus comme moyen substituteur, mais comme antispasmodique. Cette médication, imaginée par ‘Graves, doit être dirigée avec précaution; elle ne doit pas être continuée a delà de quatre ou cinq jours de suite, et la dose des pilales, qui contiennent 1 centigramme de sel d'argent, ne dépassera pas quatre dans les vingt-quatre heures. Combiné avec la belladone ou avec l’opium, le nitrate d'argent modifie très-avantageusement ces diarrhées généralement accompagnées de borborygmes qui surviennent chez les femmes nerveuses, chez les hommes hypochondriaques.

Quoique, le plus ordinairement, les névralgies viscérales de l'abdomen, la : gastralgie, l’entéralgie, l’hépatalgie se lient à une constipation opiniâtre, il n'est pas très-rare que ces névralgies donnent lieu à de la diarrhée accidentelle dont l'abondance est en rapport avec l'intensité de la douleur. Alors interviennent utilement Popium, les antispasmodiques dont nous pouvons nous expliquer l’action ; l'huile essentielle de térébenthine, qui est un très-puissant médicament dans un grand nombre de névralgies, sans que nous sovons à même de nous rendre compte de la façon dont il agit.

Jci encore l’opium doit être administré avec une grande circonspection, car si les doses sont portées au delà d’une certaine limite, il va, si je puis ainsi dire, éteindre les aptitudes gastriques, entraver ou tout au moins rendre plus lentes les fonctions digestives, et des indigestions en seront la conséquence.

L'huile essentielle de térébenthine demande aussi certaines précautions ans son administration. Avant toutes choses, il faut se garder de la donner -en émulsions, comme on le faisait autrefois, car elle irriterait Les parties supérieures du canal digestif, le pharynx et l’œsophage, moins tolérantes que le reste. Les capsules gélatineuses, qui en contiennent jusqu’à 45 ou 20 gouttes, sont le meilleur moyen, je dirais même le seul pour l’administrer, Sous cette orme, les malades en peuvent prendre jusqu'à cent et cent cinquante gouttes par jour, sans en éprouver d’autres inconvénients que des renvois, qui sont d'autant moins fréquents, d'autant moins forts qu’on aura pris les capsules immédiatement avant de manger. Il est très-rare que la térébenthine cause des vomissements.

Pour faire cesser les accidents et aussi pour en prévenir le retour, l’hydrothérapie, et comme dans la diarrhée catarrhale, l’hydrothérapie maritime, en tenant compte de cette observation que je vous ai déjà faite, que les bains de mer ue sont utiles qu'autant qu'ils seront de courte durée. Combien de fois des malades qui, une année, avaient retiré de ces bains les bons effets que j’en espérais, se sont-ils mal trouvés l’année suivante de ces mêmes moyens, par cela seul qu'ils avaient cru pouvoir impunément s'écarter de la prescription qui leur avait été faite de prendre des bains peu prolongés.

Le traitement de la quatrième espèce de diarrhée, celle dans laquelle le catarrhe intestinal est la conséquence d'une sécrétion anomale de l'appareil digestif et'de ses annexes , ce traitement, dis-je, est tout à la fois celui de la diarrhée catarrhale primitive et celui de la diarrhée nerveuse.

Les troubles phlegmasiques étant plus spécialement ici localisés dans le gros intestin, il faut, indépendamment des purgatifs salins, recourir à une médication topique agissant directement sur la partie malade, et cette médication topique consiste dans l’administration de lavements.

Nous nous faisons, en général, une très-fausse idée de la facon dont agissent ceux-ci. Lorsque nous mesurons, sur la table anatomique, la capacité d’un gros intestin, il nous semble que depuis l’orifice anal jusqu’à la valvule iléocæcale, il tiendrait bien trois ou quatre litres de liquide. Sur le cadavre le fait est possible, parce que l'intestin a complétement perdu de sa contractilité, mais 1} n’en est pas ainsi sur le vivant, en raison même de cette contractilité. Mon honorable collègue à l'hôpital de la Charité, M. le docteur Briquet, a constaté chez des individus qui avaient succombé peu de temps après avoir pris des lavements, que les 500 grammes d’eau que les lavements contenaient, avaient remonté jusque dans le cæcum, et que, dans certaines circonstances où l'injection avait été poussée un peu violemment, les liquides avaient pénétré dans l’intestin grêle en forçant la valvule de Bauhin. S'il n’en est pas toujours ainsi, si les lavements ne pénètrent pas constamment jusque dans le cæcum, les expériences de M. Briquet démontrent que cela arrive le plus ordinairement, et le fait a son importance, car nous pouvons espérer porter aussi loin que possible les divers agents topiques à l’aide desquels nous modifierons l’état phlegmasique de l'organe. Ces agents topiques seront encore les sels neutres; ce seront, quand le mal sera plus opiniâtre, les cathérétiques, tels que le nitrate d'argent, le sulfate de cuivre; et quand l'affection catarrhale se liera à l'existence de la diathèse herpétique, les lavements avec 5, 10, 45,20, 30 centigrammes de polvsulfure de potassium ou de sodium auront une réelle utilité en se comportant vis-à-vis de la membrane muqueuse Intestinale, comme les lotions sulfureuses se comportent vis-à-vis de la peau dans certaines affections dartreuses.

Dans la diarrhée par tonicité exagérée, c’est à l’opium, et presque exclusivement à l’opium, qu’il faut s'adresser pour la combattre.

De tous les médicaments il n’en est pas que l'on mette plus facilement à

contribution que celui-ci; il n’en est pas un dont on fasse un plus grand abus.

Cela tient à ce que, s’il ne guérit pas les malades, il calme du moins momentanément leurs souffrances, et qu’il nous sert à cacher notre impuissance. Il est une tendance fâcheuse dont on ne sait pas se défendre; oublieux du quidquid meditetur et faciat, st natura non obtemperat naturæ non imperat, le médecin ne croit pas que le mal puisse lui résister ; lorsqu'il ne peut l’annihiler, il prétend le faire taire, ne fût-ce que pour quelques instants. L’opium est le knout qu’il emploie le plus volontiers pour étouffer les cris de la maladie. Mais sous ce silence forcé auquel on la réduit, celle-ci n’en continuera pas moins d'exister, et elle devient d’autant plus dangereuse que, masquée sous le narcotisme, il devient très-difficile de saisir les symptômes qui lui sont propres. Puis, effrayé des accidents qu’il a fait naître, le médecin rejette, abandonne complétement le remède dont il n’a pas su faire un usage modéré et se prive ainsi de moyens d'action qui, appliqués dans une juste mesure, lui auraient été d’un très-grand secours.

Contre l'espèce de diarrhée dont nous parlons, l’opium est l’arme la plus puissante que nous ayons à notre disposition, mais il faut savoir la manier. C'est à petites doses qu’il agit le plus efficacement, sans présenter le plus léger inconvénient.

Dans nos conférences sur les dyspepsies, j'ai assez longuement insisté sur ce fait. Je vous ai dit que 5 centigratnmes d'extrait gommeux étaient quelquefois une dose énorme ; je vous ai dit qu’une goutte de laudanum de Syvdenham qui représente la trentième partie de ces 5 centigrammes, suffisait souvent, dans les affections de l'appareil digestif, pour produire les meilleurs effets.

El n’est pas de médication dans laquelle il faille plus tenir compte non-seulement des idiosyncrasies du malade, mais encore du moment où le médicament doit être administré. Rappelez-vous ces deux femmes de notre salle Saint- Bernard, qu’une seule goutte de laudanum jetait dans le narcotisme, et cela leur est arrivé non pas une fois par hasard, mais toutes les fois que nous avons essayé d'y revenir. Chez les enfants à la mamelle, une demi goutte prise dans le courant de vingt-quatre heures provoque quelquefois les mêmes accidents.

Pris en même temps que les aliments et après le repas, l’opium est plus facilement toléré, en ce sens qu’il amène plus difficilement l’assoupissement que lorsqu'il est pris quand lestomac est vide.

Donnez-le donc à petites doses. Une goutte chez un adulte, un fiat de goutte chez un jeune enfant, quinze à vingt minutes avant de manger, Calmeront l’état d'éréthisme du canal digestif et empêcheront un flux diarrhéique qui, survenant deux à trois heures après l’ingestion des aliments, est le résultat d’une exagération morbide des mouvements péristaltiques.

Seul l’opium peut modérer et guérir cette espèce de diarrhée. S'il est insutfisant, il aidera du moins l’action des autres médications, en permettant que les remèdes, comme le sous-nitrate de bismuth, la craie, le nitrate d'argent,

le calomel, auxquels, suivant les indications, vous l’associerez, soient tolérés par le tube digestif, et que ces modificateurs restent plus longtemps en contact avec la membrane muqueuse sur laquelle ils doivent agir.

Lorsque la diarrhée a son point de départ dans une irritation localisée sur l'extrémité inférieure du gros intestin, comme cela arrive à la suite de la dysenterie par exemple, la médication sera essentiellement topique. Les quarts de lavement de nitrate d'argent, les lavements de sulfate de cuivre, ou bien encore les lavements avec une bouillie de sous-nitrate de bismuth, sont d’une merveilleuse utilité.

Lorsque la contractilité des parties est telle que celles-ci ne peuvent pas supporter ces remèdes, le laudanum interviendra avec avantage, à la dose d’une, deux, trois, quatre, cinq, dix, quinze gouttes, selon les cas, pour calmer cette irritabilité trop grande et faire que le lavement soit conservé.

Le traitement de la diarrhée par indigestion ne m'’arrêtera pas pour le moment. Ce que j'aurais de plus intéressant à vous en dire a trait surtout aux. accidents qui surviennent chez les jeunes enfants sevrés prématurément, au choléra infantile qui accompagne si souvent ce sevrage prématuré. Nous en avons eu plusieurs exemples dans le service de la clinique, et ces exemples feront l’objet d’une conférence spéciale.

Je termine ce que j'avais à vous expôser aujourd’hui : je me propose de vous entretenir, dans notre première réunion, de la diarrhée chronique, à propos de quelques malades que nous avons actuellement dans nos salles.