XCIII, — PHLEGMATIA ALBA DOLENS

81. — Phlegmatia des femmes récemment accouchées. — Phlegmatia des cachexies tuberculeuse, cancéreuse. —Valeur sémiotique de la phlegmatia dans les cachexies.— Phlegmatia dans la chlorose.— Chez les femmes récemment accouchées : l° Phlegmatia par coagulation spontanée; 2° phlegmatia consécutive à la phlébite utérine.— Symptômes de la phlegmatia : douleur, œdème. — Cordons veineux. — Girculation collatérale. — Température des membres affectés. — Point de lymphangite, point d’adénite.

MESSIEURS

Ceux d’entre vous qui suivent mon service de clinique ont assurément remarqué la fréquence d’une affection toute spéciale, bien digne d'appeler l'attention par la multiplicité des circonstances où elle s’observe, je veux parler de la phlegmañia alba dolens. Vous vous rappelez que nous avons étudié lœdème blanc douloureux, non-seulement chez les femmes récemment accouchées, mais plus souvent encore chez les malades des deux sexes affectés de phthisie pulmonaire ou de tumeurs cancéreuses profondes. Je veux, aujourd'hui, vous entretenir de cette affection, qui reconnait toujours pour cause première une altération spéciale du sang, altération qui existe et dans l’état puerpéral et dans beaucoup de cachexies. Je n’essayerai point d'établir ici sur des relevés statistiques la fréquence relative de l'œdème douloureux dans les cachexies et dans l’état puerpéral ; mon intention est seulement de vous faire remarquer que cette affection s’observe souvent, et que, en dehors de la puerpéralité, elle peut devenir dans les cachexies un précieux élément de diagnostic,

Il'est des maladies qui réclament une étude minütieuse, parce que le doute persiste sur la nature de l'affection, malgré les fréquentes occasions que l'on a de les observer. L’œdème douloureux est du nombre de ces maladies où la nature et l’étiologie sont diversement interprétées. Je devrai donc exposer avec détail les observations qui serviront de base à la description générale que j’essayerai d’esquisser devant vous. Je devrai aussi vous rappeler avec soin les détails anatomiques, parce que ces détails prendront une grande valeur quand il faudra fixer le siége précis de l'affection: d’ailleurs le siége une fois bien déterminé, vous comprendrez mieux, l'anatomie aidant, la symp{o matologie de la maladie et les complications si graves qui en sont quelquefois la conséquence.

Salle Saint-Bernard, n° 5, est entrée une femme de trente-trois ans, présentant tous les signes et tous les symptômes de la phthisie pulmonaire à la

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troisième période : souffle amphorique, gargouillements, pectoriloquie, expectoration purulente, maigreur extrême, sueurs abondantes, doigts hippocratiques, fièvre hectique, troubles fonctionnels de l'estomac et de l'intestin, laryngite ulcéreuse et dysphagie. Depuis six semaines, la malade était dans mon service, lorsque nous constatons ün œædème blanc des deux membres su périeurs occupant tout le bras du côté gauche et limité à la région du coude pour le bras droit. En vain, dès le premier jour, nous recherchons une oblitération des veines superficielles, nous pensons alors que fes veines profondes sont le siége d’une coagulation spontanée; la malade n'avait point éprouvé de douleur dans les régions affectées d'œdème, et il fallait comprimer Île membre dans toute sa circonférence ou sur le trajet des rameaux profonds pour déterminer de la souffrance. Le lendemain, les veines superficielles se dessinent par une coloration bleuâtre et une turgescence manifeste: elles sont donc très-probablement le siége d’une circulation collatérale qui rend plus probable encore l’oblitération des veines profondes : ajoutez que bientôt, sur la face interne du bras, nous sentons de chaque côté le long de l'artère humérale un cordon dur, dont l'existence avait échappé à nos recherches les jours précédents.

Bientôt, sur chacun des avant-bras, on sent l'oblitération des veines radiales superficielles, oblitération démontrée par la saillie roulante de ces veines et la saillie en chapelet de quelques-unes d’entre elles; en même temps il y a rougeur de la peau sur le trajet des veines et légère douleur à la pression. Peu à peu l’œdème des avant-bras et de la main diminue, puis disparaît, en même temps que les veines superficielles diminuent de volume, recouvrent leur souplesse et redeviennent perméables à la circulation ; perméabilité sur laquelle la comptession, pratiquée au-dessus et au-dessous des points affectés, ne laisse aucun doute; car la veine se dilate lorsqu'on la comprime près du coude, et se vide au contraire presque complétement lorsque la compression est exercée près du tiers inférieur de l'avant-bras. Du 81 janvier au 44 février 1862, il nous fut donc permis d'assister cliniquement à la formation, puis à la disparition de caiïllots oblitérateurs dans les veines superficielles de Pavant-bras. Il est vraisemblable qu’un travail analogue s'était opéré dans les veines profondes des mêmes régions à mesure que l’œdème et la douleur diminuaient.

Mais déjà, le 42 février, les deux jambes étaient devenues le siége d’un œdème qui, des pieds, n'avait point tardé à envahir les cuisses. — Cet œdème était surtout marqué le premier jour du côté gauche; la pression du doigt était douloureuse et laissait son empreinte; à la partie postérieure de Ja jambe, on sentait une,veine dure, superficielle, qui venait se perdre dans le creux poplité ; la veine saphène interne était distendue par du sang liquide, et l’exploration de la veine fémorale, dans son tiers supérieur, faisait reconnaître que cette veine était noueuse, dure et douloureuse,

Du côté droit, mais à un degré moins marqué, œdème de la jambe et de la cuisse ; circulation superficielle accusée par la coloration bleuâtre des veines

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qui paralssaient en mème temps plus nombreuses : sensation d’un cordon dur dans le triangle de Scarpa, cordon douloureux qui était vraisemblablement la veine crurale oblitérée.

Les jours suivants, l'ædème des deux jambes augimenta, en restant cependant toujours plus marqué à gauche qu’à droite; et du côté où l'œdème était le plus apparent, on constatait bientôt l’oblitération complète de la veine saphène interne jusqu'à son abouchement dans la crurale, tandis que, du côté droit, la saphène ne paraissait noueuse et dure que dans le tiers inférieur de son parcours; vers le tiers supérieur de la cuisse, on pouvait, par la compression, acquérir la certitude que la circulation y était encore possible, En même temps, sur les deux jambes, les cuisses et autour des genoux, on voyait apparaître en quelques jours un grand nombre de vaisseaux capillaires veineux qui forinaient des groupes isolés et semblaient développés à la surface du derme. Quelquesuns de ces groupes étaient rouges, d’autres bleuâtres, d’autres étaient le siége d'oblitérations capillaires qui se sentaient très-bien au toucher; si lon exerçail une pression un peu forte au niveau de ces groupes vasculaires, on déterminait de la douleur.

Ne vovez-vous pas en ce dernier point une tendance bien accusée au rétablissement de la circulation ? D'abord les veines profondes sont prises, les saphènes suppléent, puis ces dernières sont envahies à leur tour par le travail oblitérateur ; alors les vaisseaux capillaires deviennent apparents, se congestionnent et sont encore envahis par des caillots oblittrateurs, et l'œdème va saps cesse en augmentant. La douleur, d’abord limitée au trajet des vaisseaux principaux, se généralise bientôt dans la profondeur et à la surface du membre, et la peau elle-même, au niveau des groupes capillaires, devient trèsdouloureuse. En certains points où la vue ne découvre point trace de vaisseaux, le frottement léger et rapide avec la pulpe du doigt suffit poar déterminer de la douleur.

Le onzième jour à partir du début des accidents, l’'œdème des membres inférieurs à encore augmenté, surtout à gauche, où la saphène et la veine superficielle de la région postérieure de la jambe offrent toujours une induration manifeste; dans la région du mollet, il existe un peu de rougeur, et l'acuité de la douleur fait penser que peut-être la veine est enflammée en ce point. — A droite, toutes les veines superficielles de la jambe sont considérablement distendues ; mais, par la palpation, on ne rencontre point de caillots ; cet état du membre droit reste stationnaire pendant plusieurs jours, tandis que l’œdème augmente et que les veines superficielles deviennent de plus en plus douloureuses, à la jambe gauche, dans le creux poplité et tout le long du trajet de la saphène interne; dans les mêmes points, rougeur érysipélateuse.

Le dix-huitième jour, la jambe gauche et principalement le pied ont une lividité notable ; le moindre frottement est très-douloureux en ces points. Les veines superficielles de l’abdomen sont très-injectées. Point de douleur

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au pli de laine ni dans la fosse iliaque gauche. De place en place, sur la cuisse et la jambe gauches, apparaissent de petites marbrures et de véritables ecchymoses au niveau desquelles La pression détermine de la douleur. Bientôt les mêmes phénomènes sont observés sur le membre inférieur droit, et de nombreuses veines capillaires se dessinent à la surface du derme.

L'œdème persiste avec la même distension du tissu cellulaire: une douleur vive se manifeste dans la région du foie. Le vingt-deuxième jour, la malade est prise de diarrhée, et elle succombe sans avoir présenté de trouble notable du côté de l’encéphale, du poumon ou du cœur.

L'autopsie présentait un grand intérêt, parce que si elle permettait, d’une part, d'étudier les caillots oblitérateurs là où ils existaient encore, puisque l'œdème avait persisté jusqu’à la mort; d’autre part, elle mettait à même de suivre les modifications successives subies par quelques-uns des caillots et l'état des parois vasculaires 1à où la circulation s'était rétablie à travers les mêmes vaisseaux.

Aux membres inférieurs, l'examen anatomique ne présenta rien qui ne soit parfaitement établi par de nombreuses autopsies, étudiées avec soin, surtout dans ces derniers temps. Du côté gauche, les veines du mollet, la fémorale, Ja saphène interne et l’iliaque externe étaient oblitérées par des caillots fibrineux dont la tête s’arrêtait au niveau de l’abouchement de l’hypogastrique dans l’iliaque primitive. À ce point se trouvait un caillot arrondi dans sa partie libre et à cheval, pour ainsi dire, sur l’éperon formé par les {veines hypogastrique et iliaque externe ; ses extrémités inférieures se continuaient avec les caillots contenus dans ces veines. Le caillot terminal était libre d’adhérences aux parois, sa forme était cylindrique, son extrémité supérieure arrondie, sans déchirure. Il était composé de couches concentriques, ramolli dans sa partie centrale, il aurait pu être entraîné par le torrent circulatoire venant de l’hypogastrique et donner lieu aux phénomènes de l’embolie pulmonaire.

Du côté droit, le caillot dont les ramifications occupaient les veines fémorale profonde, poplitée et tibiales, s’arrêtait au niveau de l’abouchement de la saphène interne dans la fémorale; en ce point, le caillot était fibrineux, analogue, par son aspect, sa forme et sa structure, à celui qui, du côté opposé, se rencontrait dans la veine iliaque primitive. Le caillot contenu dans la saphène interne était cruorique et de formation récente, sans adhérence aux parois veineuses, — Rien qui mérite d’être noté dans les veines iliaques primitives, ni dans la veine cave inférieure.

Que seraient devenus les caillots dont nous avons constaté la présence dans les membres inférieurs? quelles modifications ultimes auraient-ils subies ? à quels phénomènes cliniques auraient-ils donné naissance? A ces questions nous devons nous abstenir de répondre; plusieurs hypothèses pourraient être émises, lesquelles, du reste, devront être discutées dans le cours de ces conférences sur la phlegmatia ; contentons-nous de remarquer que la persis-

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tance et l'étendue de lœdème des membres inférieurs trouvaient leur raison dans la persistance, l'étendue et la structure des caillots.

Mais ce qui fut constaté dans les veines des membres devait, une fois de plus, démontrer le parallélisme des symptômes avec les faits anatomiques. En effet, l'examen clinique avait permis d'étudier une phlegmatia partielle des membres supérieurs, dont le début, la marche et la terminaison avaient coïncidé avec lapparition, la durée et la disparition de coagulations veineuses superficielles. En même temps qu'avait apparu lœdème, on avait, dans les deux membres supérieurs, constaté l’induration des veines céphaliques, et, sur chaque avant-bras, de deux veines radiales superficielles; en ces points, il y avait eu de la rougeur linéaire, de la douleur, de la tuméfaction, et sous le doigt roulait un cordon dont on déterminait facilement les limites; en même temps, il y avait œdème partiel, puis peu à peu l’œdème avait disparu, et parallèlement avaient disparu la douleur, la tuméfaction et l’induration veineuse; l'examen anatomique démontre qu’il n’existait plus trace d’inflammation ni dans la veine, ni autour de là veine; il n’y avait plus de caillots oblitérateurs et les veines étaient libres; leurs parois avaient recouvré leur souplesse normale ; dans la veine céphalique du côté gauche seulement existait encore un caillot cruorique fusiforme, efflé à ses deux extrémités, adhérent seulement en quelques points de sa surface et assez peu volumineux pour permettre à la circulation de se faire autour de lui. Il est donc probable que les caillots qui avaient antérieurement oblitéré les veines avaient été peu à peu résorbés sur place, et le travail inflammatoire secondaire, qui avait été noté pendant la vie, n’avait peut-être pas été étranger à ce travail de résorption.

Qu'il me soit permis de revenir sur les principaux faits de cette observation : chez une femme arrivée au troisième degré de la phthisie pulmonaire, nous voyons survenir de l’œdème des membres inférieurs et supérieurs ; bientôt l'exploration permet de reconnaître que plusieurs des veines qui desservent la circulation des parties œdématiées, sont le siége de coagulations qui mettent obstacle au libre cours de la circulation. Ces ecagulations, que l’on touche du doigt, sont accompagnées de douleurs dans quelques points, parfaitement indolentes dans d’autres; l’ædème est en rapport avec le nombre, l'étendue et l'importance des vaisseaux oblitérés. L’anatomie pathologique est venue confirmer les renseignements cliniques, L'œdème reste considérable au membre inférieur gauche et semble diminuer du côté droit; mais, pour le membre supérieur, on voit l’œdème disparaître peu à peu, et en même temps disparaissent les coagulations des veines superficielles.

Cette observation est un rare exemple de phlegmatia des quatre membres où cette affection à pu être étudiée jour par jour dans son évolution; la marehe de l'affection, différente pour les membres supérieurs et inférieurs, a pu être suivie dans tous ses détails. C’est un exemple où l'examen clinique a permis de constater et la résorption des caillots intra-veineux et leur persistance en

divers points. La résorption des caillots a été lente, successive pour les membres supérieurs ; la circulation s’est rétablie dans ces mêmes veines, et l'autopsie a démontré qu'il restait à peine quelque vestige de l’altération primitive,

Aux membres inférieurs, l’œdème a persisté, et l’oblitération veineuse, cause de l’œdème, a été constatée à l’autopsie; cette oblitération était d'autant plus étendue, que l’œdème lui-même était plus considérable ; la saphène, la crurale et l’iliaque externe étaient oblitérées par des caillots dans le membre inférieur gauche ; tandis que la crurale seule était envahie par la coagulation pour le membre inférieur droit, dont la saphène et l'iliaque étaient libres, ce qui rend compte du rétablissement partiel de la circulation.

Si je ne devais plus tard vous rapporter des observations où l'étude anatomique à été plus complète, celle dont je viens de vous donner le résumé serait grandement suffisante pour me permettre non-seulement d'étudier la résorption des caillots, leurs transformations, mais encore les complications auxquelles donne lieu la rupture d’un caillot terminal. Je réserve pour un autre moment la question de l’embolie veineuse, qui trouvera tout natureillement sa place dans l'étude des complications.

Nous venons de voir un exemple de coagulation intra-veineuse généralisée aux quatre membres, recherchons quelles sont les conditions où le sang présentera cette tendance à la coagulation spontanée. Vous savez, messieurs, que dans Îles cachexies en général, et dans les cachexies tuberculeuse et cancéreuse en particulier, le sang offre des modifications importantes. Les beaux travaux d’hématologie de MM. Andral et Gavarret, de MM. Becquerel et Rodier, ne laissent aucun doute à ce sujet : ces: modifications consistent surtout dans le changement de proportion des éléments du sang ; ainsi, dans toute cachexie, il y a diminution des globules rouges, augmentation de la fibrine et de la partie séreuse du sang. De plus, l'étude clinique ayant démontré que, dans les cachexies, le sang offre une grande tendance à la coagulation spontanée, on est autorisé à se demander si cette coagulation n’est point due à la fibrine en excès ou à l'élément fibrinogène ? — Ün mot, messieurs, sur cet élément. — Vous savez que, dans les épanchements séreux des plèvres, il existe deux substances isomères : la fibrine et l’albumine; la coagulation de l’albumine, lorsque la sérosité d’un épanchement pleural est exposée à l'air, n’a lieu que sous l’action d’une température portée à 70 ou 75 degrés centigrades, tandis que la coagulation de la fibrine s’effectue spontanément à quelques degrés au-dessus de zéro ; de plus, lorsque l’on a extrait, soit par le battage, soit par le tamisage à travers un linge, la fibrine spontanément coagulable, si on laisse exposée à l'air la sérosité restante, on est étonné, quelques heures après le premier tamisage, de voir se former dans le liquide une nouvelle coagulation fibrineuse. Il faut donc admettre que l'on n’a pas dans la première expérience extrait toute la fibrine, ou bien que le liquide renferme une substance spéciale qui pourra, à un moment donné, présenter tous les caractères de la fibrine : c’est à cette dernière substance que

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Virchow a donné le nom de substance fibrinogène, qui serait plus régulièrement appelée inogène, c’est-à-dire substance susceptible de donner naissance à une nouvelle quantité de fibrine. Peut-être cette substance existe-t-elle dans le sérum du sang des cachectiques, et ses propriétés coagulantes viendraient alors expliquer la tendance que présente le sang des individus cachectiques à se coaguler spontanément, ‘Je n’émets cette assertion qu'à titre d’hypothèse, des recherches nouvelles devant être faites à ce sujet pour lui donner droit de domicile dans la science. Je soumets cette réflexion à ceux d’entre vous qui s'occupent de chimie organique.

Toujours est-il que le sang des cachectiques offre une grande tendance à la coagulation, et ce fait, depuis longtemps acquis à la science, rend compte de la fréquence des coagulations vasculaires chez les malades affectés de tuberculisation et arrivés à l’état cachectique. Je veux, de plus, rappeler à votre mémoire quelques-uns des faits qui établissent que, chez les cancéreur, la même coagulation spontanée est commune et donne lieu à la phlegmatia alba dolens. Salle Saint-Bernard, n’avez-vous pas constaté plusieurs fois cette phlegmatia chez des femmes qui étaient affectées de carcnome utérin? En effet, lorsque les malades en étaient arrivées à la période ultime et présentaient les signes de la cachexie, tout à coup l’un des membres inférieurs devenait œdémateux, puis bientôt nous pouvions, par la palpation de la veine saphène et de la veine crurale, reconnaître que ces vaisseaux étaient durs, et l'anatomie pathologique venait vous démontrer que cette dureté était la conséquence de caillots cruoriques ou fibrineux intra-vasculaires.

Depuis longtemps j'avais été frappé de la fréquence de l'œdème douloureux chez les individus cancéreux, œdème qui pouvait s’observer sur les membres inférieurs ou supérieurs, quel que füt le siége du cancer. Gette coïncidence si fréquente d’une phlegmatia et d’une tumeur cancéreuse appréciable me conduisit à rechercher s’il n’y avait pas là un rapport de cause à effet, et, partant, si la phlegmatia n’était pas la conséquence de la cachexie cancéreuse. De plus, de nouveaux cas d’œdème douloureux s'étant présentés à mon observation dans des circonstances où il n’y avait point de tumeur cancéreuse appréciable, mais où il existait une cachexie manifeste que je ne pouvais attribuer à la diathèse tuberculeuse, à l’état puerpéral, ou à la chlorose, je recherchai si l’œdème douloureux n'était pas une manifestation morbide de la diathèse cancéreuse ; alors l’autopsie venait dévoiler en quelque partie du corps une tumeur de cette nature. Bientôt des nécropsies nombreuses me permirent de constater la valeur de mon hypothèse, et j’admis, à partir de ce moment, que, un état cachectique étant donné qui ne pouvait être rapporté à la diathèse tuberculeuse ou à l'état puerpéral, il était très-probable qu'il existait en quelque partie du corps une tumeur de nature cancéreuse. Depuis, il m'est souvent arrivé d'affirmer qu'il devait y avoir un cancer chez des individus cachectiques, lorsque le doute persistait encore dans l'esprit des cliniciens les plus autorisés.

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Plusieurs d’entre vous se rappellent l'observation d’un malade qui appartenait au service de notre regretté collègue Legroux. Ce malade était âgé de cinquante-neuf ans. Sans cause connue, il avait été pris d’une phlegmatia alba dolens ayant pour siége la jambe gauche. I y avait là tous les caractères de la phlébite : douleurs vives dans la partie profonde du mollet, commencçan vers le tiers inférieur de la jambe et remontant jusqu’au jarret. De plus, cet homme avait une teinte. cachectique générale, avec pâleur extrême. Legroux inclinait à penser que le malade était affecté de leucémie. Je fus consulté et je dis : Cet homme peut être affecté de leucémie, mais il à une phlegmatia alba dolens, et, de plus, il a un cancer profond et latent.

Nous cherchâmes ce cancer avec le plus grand soin. Vous vous rappelez l’extrême attention que Legroux apportait dans l'observation des malades ; pendant les six semaines que celui-ci resta dans son service, notre confrère l’examina au point de vue d’une affection carcinomateuse profonde, mais il n’en put découvrir les signes. L’autopsie démontra l'existence d’un cancer du pylore de forme annulaire, lequel, permettant le passage des matières alimentaires dans le duodénum, n’avait point donné lieu aux vomissements de nature spéciale.

Dans d’autres observations où l'absence d’une tumeur permettait d'hésiter sur la nature d’une maladie de l’estomac, je ne doutais pas que cette. maladie ne fût de nature carcinomateuse lorsque survenait l'ædème blanc douloureux d’un membre. |

Il y a quelques années, un des professeurs de notre Faculté présentait les symptômes d’un ulcère simple de l’estomac. Plusieurs médecins avaient été consultés, et comme ils ne trouvaient point de tumeur dans la région de l’estomac, ils étaient disposés à ne voir dans les vomissements que le symptôme d’un ulcère simple ; bientôt j'appris que le malade venait d’être affecté de phlegmatia, alors je n’hésitai pas à affirmer qu’il succomberait aux progrès d'une affection de nature cancéreuse : la marche rapide et la terminaison de la maladie confirmérent mon diagnostic.

En 1860, j'étais consulté dans mon cabinet par un homme d’une quarantaine d'années, qui se plaignait de ressentir de la douleur et de la pesanteur dans la jambe gauche. En interrogeant ce malade, j'apprends qu’à une époque antérieure il avait éprouvé les mêmes douleurs dans la jambe droite, et que, plus tard, il avait été opéré par M. Maisonneuve d’une tumeur du testicule. Pour moi, ces renseignements avaient une grande importance, et j'en concluais que le malade avait eu antérieurement une phlegmatia symptomatique d’une tumeur cancéreuse du testicule, et qu’au moment où j'étais consulté, l’œdème de la jambe gauche avait pour cause une cachexie cancéreuse dont la manifestation était profondément située ; en effet, la palpation me permit de con- Stater dans l'abdomen des tumeurs sur la nature desquelles je ne pouvais conserver le moindre doute.

Peut-être, messieurs, seriez-vous tentés de penser que ces œdèmes dou-

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loureux des membres inférieurs dans Îles cas de cancer du testicule, de la matrice ou du rectum, ne sont que la conséquence de la propagation de la phlébite des organes malades, où bien qu’ils résultent de la pression exercée sur les troncs veineux par des tumeurs cancéreuses intra-abdominales ou par des ganglions dégénérés. Ces objections pourraient être facilement réfutées par l'analyse des observations auxquelles je fais allusion; mais cette discussion devient oïseuse lorsqu'on sait que les tumeurs cancéreuses de l’estomac ou du sein n’affectent aucun rapport de contiguïté avec les vaisseaux des membres affectés de phlegmatia. Virchow a rapporté plusieurs observations de cancers de l'estomac où l'examen anatomique lui avait montré la cause de l’æœdème douloureux, lequel avait été observé soit sur les membres supérieurs, soit sur les membres inférieurs. Dans une observation recueillie par ce célèbre anatomo-pathologiste, un homme de quarante-six ans, affecté de carcinome de l'estomac, avait présenté une double phlegmatia des membres inférieurs et un œædème douloureux du bras gauche.

L'expérience clinique m'a démontré toute la valeur sémiotique de la phlegmatia dans les cachexies cancéreuses en particulier ; la phlegmatia, dans ces cas, devient pour moi un signe presque certain de la nature de l’affection, signe auquel j’accorde une valeur analogue à la présence des épanchements sanguinolents dans les cavités séreuses. Je vous ai signalé le fait dans mes conférences sur la paracentèse de la poitrine.

M. le docteur J. Werner, dans une thèse qu'il a soutenue sous ma présidence à la Faculté de médecine de Paris, a plus particulièrement appelé lattention sur cet épiphénomène de la cachexie cancéreuse (1).

Dans les cachexies, avons-nous dit, il y a une crase spéciale du sang qui favorise la coagulation intra-veineuse en dehors de toute cause inflammatoire, Cet état du sang se rencontre encore dans la chlorose proprement dite et dans l’état puerpéral, en dehors de toute inflammation.

L'œdème douloureux comme épiphénomène de la chlorose est cependant rare; je veux vous rapporter ici un cas qui a été recueilli dans mon service par le docteur Werner, et qui est consigné dans sa thèse.

Une jeune femme de vingt-cinq ans entrait dans mon service, présentant tous les signes de la chlorose : pâleur extrême, souffle dans les vaisseaux du cou, palpitations de cœur, névralgie intercostale, dyspepsie et aménorrhée. Soumise d’abord à un traitement peu actif, cette malade ressentit tout à coup: de la douleur dans la région inguinale gauche, et, le même jour, on constata l’existence d’une phlegmatia dans le membre inférieur du même côté, caractérisée par l’œdème du membre et la coagulation intra-veineuse. L'œdème disparut après trois semaines de durée.

Très-certainement cette observation n’est point unique, et semblables relations de phlegmatia ont été consignées dans les annales de la science.

(1) De la phlegmatia alba dolens. Paris, 14860, n° 89,

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La chlorose, cette dyscrasie des jeunes filles mal réglées, est voisine de l’état puerpéral; n’a-t-on pas décrit la chlorose des femmes grosses et la chlorose des nouvelles accouchées ? aussi ne seréz-vous pas étonnés de la fréquence de la phlegmatia à la suite de l'accouchement. Mais nous devons remarquer que la phlegmatia est très-rare avant la parturition : je n’en ai point rencontré d'exemples.

Autrefois l'œdème douloureux était considéré comme une affection propre aux femmes en couches; de là les dénominations nombreuses qui toutes se rapportaient à l’état de la femme nouvellement accouchée. Mauriceau, Puzos; Callisen, White, ont tous consacré des chapitres spéciaux à la description de l’enflure des jambes des femmes en couches, au dépôt, à l’engorgement laiteux des membres inférieurs, à la Phlegmatia alba dolens puerperarum : mais à Robert Lee et à White appartient la priorité de la description des lésions veineuses qui accompagnent l’œdème douloureux.

À partir des recherches de ces auteurs date un grand progrès : on distingue l’œdème douloureux proprement dit de tous les autres œdèmes, qu'ils soient ou non accompagnés de douléur et quel que soit leur siége. Plus tard, MM. Bouillaud et Velpeau, dans des travaux publiés en 4823 et 48%, emrent aussi le mérite de montrer la part de l'oblitération des veines dans la formation des Lydropisies partielles. D es recherches ultérieures n’ont fait que confirmer les assertions de ces savants, et ont démontré que les oblitérations veineuses pouvaient être spontanées, c'est-à-dire ne pas être la conséquence d’une phlegmasie vasculaire. Aussi, tout en conservant à la phlébite sa part étiologique ‘dans l’œdème douloureux, convient-il aujourd’hui de faire remarquer que la crase du sang suffit, avec l’aide de causes déterminantes, pour produire les oblitérations veineuses. En traitant de l'anatomie pathologique, je devrai nécessairement revenir sur l'étude de la phlébite et de la coagulation spontanée.

Ge que je vous ai déjà dit de la fréquence de l’œdème douloureux, chez les phthisiques et les cancéreux, me dispense d’insister pour vous prouver que:cet œdème n'est point exclusivement propre aux femmes en couches. L'étude du sang, dans les maladies et'dans l’état puerpéral, devait démontrer qu’il existait dans les humeurs une condition qui faisait que, au même titre, dans l’état morbide cachectique et dans l’état puerpéral, devait se trouver la cause de la coagu-lation spontanée intra-vasculaire. En effet, dans l’état puerpéral, qui commence avec la grossesse, et qui se prolonge un temps variable après l'accouchement, l'analyse chimique ‘du sang démontre, de même que dans les cachexies, un excès de fibrine et une diminution des globules sanguins; ajoutez encore que, dans l’état puerpéral comme dans les cachexies, il y a augmentation de l’eau et des globules blancs. Peut-être serait-ce l'occasion de rappeler ici que l’augmentation des globules blancs vient s’ajouter comme cause de la coagulation spontanée à l'excès de fibrine, mais je passe outre.

La chlorose des femmes grosses, avons-nous dit, est très-rarement compli-

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quée de phlegmatia ; l'œdème des femmes grosses n’est point dû à la coagulation intra-veineuse, il est seulement le résultat de l’état aqueux du sang et de la gêne mécanique que le développement de l'utérus amène dans la circulation des membres inférieurs. L’œdème des membres supérieurs est trèsrare, en effet, chez la femme enceinte ; et quand il y à anasarque, une autre complication est à craindre : je veux parler de l’albbuminurie. Mais si l'œdème douloureux ne s’observe point chez la femme grosse, il s’observe, au contraire, assez souvent chez la nouvelle accouchée, et cela, il faut bien l'avouer, sans que nous puissions toujours en découvrir la cause déterminante. Quoi qu'il en soit, cet œdème existe sans que le travail de l’accouchement ait eu une durée anomale, sans que la position du fœtus ait été vicieuse, sans qu’il y ait eu de manœuvres obstétricales importantes. Dans les cas, au contraire, où l'œdème partiel est la conséquence d’une phlébite, nous pouvons souvent remonter à la cause locale qui a déterminé l'œdème. En effet, la phlébite utérine peut se propager des veines utérines à l'une des veines hypogastriques, et de cette dernière aux veines iliaques primitive et externe, Plusieurs fois nous avons pu reconnaître semblable cause, et l’autopsie, en même temps qu’elle démontrait la phlébite oblitérante des hypogastriques, permettait de suivre le caillot oblitérateur jusque dans les veines iliaques, et quelquefois jusque dans la veine cave inférieure. Déjà M. Velpeau, bien qu’il ait donné une autre cause à la phlegmatia, avait publié, dans la Revue médicale en 1526, des observations qui démontraient la propagation du travail inflammatoire des veines utérines aux veines iliaques.

Parfois, en effet, c’est un véritable travail inflammatoire qui, dans ces cas, devient la cause de l’œdème ; alors, dans les sinus et les veines de l'utérus, on constate la présence du pus et l’épaississement des parois vasculaires ; mais au delà du pus se trouvent des caillots qui font obstacle à l'intoxication purulente. Ces caillots fibrineux se recouvrent de nouvelles couches de fibrine qui, semblables à des stratifications sans cesse fournies par la fibrine en circulation, s'ajoutent, se superposent et prolongent ainsi les caillots jusqu'à l’abouchement de l’hypogastrique dans l'iliaque. Au point de l’abouchément, le caillot fait saillie, il se recouvre d’une couche nouvelle de fibrine, peu à peu il augmente, et bientôt la veine iliaque elle-même se trouve incomplétement

-ou complétement oblitérée. Des adhérences s’établissent entre le caillot de nouvelle formation et la paroi vasculaire ; c'est à ce moment que l’œdème occupe tout le membre inférieur droit ou gauche. Presque jamais les deux membres inférieurs ne sont affectés simultanément, c’est-à-dire le même jour; ils peuvent l'être ensemble, mais l’un d’eux a toujours été pris avant l’autre. On peut donner, de cette succession dans les phénomènes, plusieurs explications qui toutes ressortent de l'étude clinique et de l’examen nécroscopique; ou bien l'inflammation des sinus utérins s’est propagée aux deux veines iliaques, et cela à quelques jours d'intervalle, ou bien le caillot formé dans la veine iliaque primitive d’un côté s’est prolongé jusque dans la veine cave inférieure et de là

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dans la veine iliaque primitive du côté opposé ; l'anatomie pathologique, je le répète, prouve que les faits peuvent être tels. Quant à la plus grande fréquence de la phlegmatia simple du côté gauche ou de la phlegmatia double ayant débuté par le côté gauche, les anatomistes en ont demandé la raison aux rapports des vaisseaux veineux et artériels au niveau de l'angle sacro-vertébral. Vous savez, en effet, que, dans cette région, le système artériel est situé sur un plan antérieur au système veineux, si bien que les deux principales divisions terminales de l'aorte, les deux artères iliaques primitives passent au-devant des veines du même nom et les coupent à angle aigu ; de plus, avant de gagner la veine cave inférieure, la veine iliaque primitive gauche est coupée presque transversalement par l’artère iliaque du côté droit ; de ces rapports, il résulte que, sur le cadavre, les artères laissent une impression marquée sur les veines sous-jacentes, et qu'il n'est pas rare, lorsque ces veines sont remplies de caillots, de trouver ces caillots fortement déprimés à l’endroit même où les veines sont croisées par les artères. Cette compression apparente est surtout marquée pour la veine vliaque gauche, et la cause générale étant la même pour les deux côtés, les anatomistes, je le répète, ont vu dans la plus grande compression de la veine 2/taque gauche la cause déterminante de la plus grande fréquence de la phlegmatia de ce côté. — Les accoucheurs ont pensé que la présentation occipito-iliaque gauche antérieure étant la plus fréquente, il fallait peut-être demander à la pression de la tête, pendant le travail, sur les vaisseaux iliaques gauches, la plus grande fréquence de la phlegmatia de ce côté. Je ne veux point nier la part déterminante de ces faits anatomiques et obstétricaux dans la plus grande fréquence de la phlegmatia du côté gauche, mais je ne peux les admettre qu’à titre de cause déterminante. En effet, ces particularités anatomiques existent chez presque toutes les femmes nouvellement accouchées, ou chez tous les cachectiques, et cependant la phlegmatia n’est point une complication nécessaire. La statistique démontrerait facilement que c’est là une affection relativement rare. Il existe donc une cause spéciale qui nous est inconnue.

Dans l'exposé des symptômes de la phlegmatia alba dolens, nous suiverons une division toute naturelle, suivant que la coagulation est spontanée ou qu’elle est la conséquence d’une phlébite. IL faut cependant avouer qu’il n’est pas toujours possible de reconnaître la cause inflammatoire, bien qu’elle existe; aussi l’anatomie pathologique démontre-t-elle seule les différences qui n’ont pas été notées pendant la vie.

Le plus souvent, c’est d’une manière soudaine que se montre l’œdème douloureux ; les malades, sans cause appréciable, accusent de la douleur dans un membre, en même temps que l’on constate l’œdème. La douleur peut varier de forme : tantôt c’est une pesanteur, un engourdissement pénible de tout le membre affecté; d’autres fois, c’est une douleur continue, avec redoublement dans un point, le plus souvent pour le membre inférieur, au mollet, à

laine, dans la région inférieure de la cuisse ou dans le creux poplité; pour le bras, le plus souvent le siége de la douleur est dans l’aisselle. Si l'observateur appuie le doigt sur le point douloureux ou prend à pleine main les masses musculaires où existe la douleur spontanée, il détermine des douleurs plus vives et qui souvent font pousser des cris. Quelquefois, la sensibilité cutanée est obtuse sur toute la longueur du membre; d’autres fois, au contraire, le toucher, le frottement le plus léger déterminent de grandes souffrances; nous avons plusieurs fois noté cette hyperesthésie cutanée, et, chose remarquable, c’est qu’une pression plus forte était moins pénible. La douleur et l’engourdissement sont quelquefois accompagnés de l'impossibilité d'exécuter le moindre mouvement volontaire; ainsi, les malades ne peuvent étendre ni fléchir les orteils, remuer la jambe ou la cuisse; et si quelquefois il existe des douleurs articulaires qui rendent compte de cette immobilité des membres, dans d’autres cas où la pression ne détermine aucune douleur arthritique, tout mouvement est impossible comme s’il y avait paralysie musculaire.

On a voulu donner de l’œdème une description spéciale; on a prétendu qu'il se montrait d'abord à la racine du membre affecté pour n’envahir que secondairement l'extrémité du membre; j'avoue, messieurs, que jamais je n'ai observé semblable début ni semblable marche ; au contraire, j'ai toujours vu l’œdème partiel commencer par les extrémités et les parties déclives, pour gagner ensuite la racine du membre affecté. Ceux qui voudront se convaincre de la justesse de cette remarque n’auront qu'à observer avec soin comment marche l’œdème dans les cas de double phlegmatia. En effet, l'attention étant alors éveillée sur la possibilité d’un œdème double, en observaut chaque jour le membre inférieur resté sain, on verra bientôt l’œdème commencer par les malléoles etle cou-de-pied ; déjà la peau aura nne couleur mate; le tissu cellulaire sous-cutané gardera l'empreinte du doigt, puis peu à peu l’æœdème suivra une marche ascendante,-et bientôt l’épanchement intracellulaire donnera à tout le membre une forme arrondie. Le plus souvent le membre a la forme d’un cône allongé dont la base répondrait à la racine du membre. Ce que je viens de dire de l’œdème est la conséquence de l’oblitération de la veine principale du membre affecté; jai observé, d'autre part, des œdèmes partiels, résultant de l’oblitération des veines secondaires, et alors. le membre pouvait être œdémateux seulement dans la région desservie par la veine oblitérée.

Aussitôt que l’œdème est appréciable du côté des malléoles et avant qu’il ait gagné la racine du membre, le doigt porté sur le trajet des vaisseaux cruraux parvient quelquefois à reconnaître la présence d’un cordon dur, résistant, qui peut être suivi jusqu’au niveau de l’orifice des muscles adducteurs de la cuisse; en même temps la pression détermine sur le trajet des vaisseaux une douleur profonde, cette même douleur existe encore dans le creux poplité, et souvent dans la masse du mollet; quelquefois la veine saphène interne, dans

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sa portion crurale, ‘donne au doigt qui l'explore la sensation d’une corde noueuse. |

Alors la circulation de retour est presque entièrement empêchée, et sur la couleur mate de tout le membre, on voit apparaître des arborisations bleuàtres, indice d’une circulation collatérale qui tend à s’établir : quelquefois ces arborisations deviennent de petits cordons durs, et l’on peut s’assurer que la circulation y est bientôt entravée par des caillots de formation récente. Plus tard, en plusieurs points, on voit se former de petit îlots de vaisseaux capillaires, rouges ou bleuâtres, et ces vaisseaux capillaires eux-mêmes n’échappent point au travail de coagulation qui s'opère dans le membre tout entier.

Un fait digne de remarque, c’est que la température du membre affecté ne paraît pas abaissée, la main appliquée sur la surface du membre n’y percoit point de modification de température. La peau reste d’un blanc mat dans presque toute son étendue; ce n’est que dans les derniers moments, lorsque l'affection doit avoir une issue funeste, que l’on voitles orteils, puis le cou-depied prendre une coloration bleuâtre diffuse, alors il y a dans ces parties un abaissement notable de température.

L'absence de modification de température, en même temps qu’elle exclut toute idée de gangrène, devait aussi exclure l'hypothèse d’une phlegmasie du tissu cellulaire. Il est très-rare aussi d’observer des traînées rougetres analogues à celles que l’on remarque dans les cas de lymphangite:; les ganglions eux-mêmes ne sont qu'exceptionnellement le siége d’une tuméfaction anomale, et l’autopsie seule, dans quelques cas, permet de reconnaître que les ganglions profonds, ceux qui accompagnent les vaisseaux, présentent un peu d'augmentation de volume et une coloration légèrement rosée à la coupe. Maïs jamais, bien que mon attention fût éveillée sur ce sujet, je n’ai remarqué d’inflammation des ganglions, non plus que du tissu cellulaire périganglionnaire.

Ces faits me permettent donc de rejeter également l'existence d’une lymphangite et d’une adénite dans la phlegmatia, tandis que la règle générale est une modification profonde du système veineux, modification révélée cliniquement par les cordons veineux, et sur la nature desquelles l'anatomie pathologique ne laisse aucun doute.

Presque jamais, avons-nous dit, la phlegmatia n’est double d'emblée; lorsque les deux membres doivent être pris simultanément, l'obstacle à la circulation veineuse s’est d’abord montré d’un seul côté, le plus souvent du côté gauche. Quelquefois, cependant, la coagulation veineuse peut être observée simultanément sur les quatre membres, mais le début pour chacun d’eux a été successif ; la première observation que je vous ai rapportée est un de ces rares exemples où la phlegmatia a pu être étudiée à la fois sur les deux jambes et sur les deux bras.

Il arrive aussi que la phlegmatia n'apparaît d’un côté qu'au moment où tous les symptômes de la phlegmatia ont disparu du côté primitivement envahi.

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Lorsque nous étudierons la physiologie pathologique de la phlegmatia, nous passerons en revue les conditions de formation des coagulations dans les diverses parties du système veineux, et nous aurons alors à faire connaître la part de la coagulation spontanée et de la phlébite.

La durée moyenne de la phlegmatia est à peu près de trois semaines, c’està-dire que, survenant chez une femme récemment accouchée ou dans les cas de cachexie, l’œdème a presque entièrement disparu au bout de trois semaines ; il n’y a plus de douleurs, et les malades recouvrent, à partir de ce moment, l’usage de leur membre. Il faut cependant, à propos de la durée et de la terminaison de l’æœdème douloureux, établir des différences suivant les conditions individuelles où il se développe. A la suite de l’accouchement, le début de l’œdème n’a guère lieu avant le dixième jour. On a vu la phlegmatia ne survenir qu'après la troisième et la quatrième semaine; mais, dans ces derniers cas, la cause déterminante est souvent un abus dans l’exercice des membres, ou toute cause susceptible d’entretenir la fluxion utérine et le travail pathologique qui souvent existent dans les veines utérines. En effet, dans les circonstances normales, vers la troisième semaine, lorsqu'il n’y à point eu d'accidents péri-utérins, on n’a guère à craindre la phlegmatia, parce que l’état général est déjà favorablement modifié, et que, surtout chez les femmes qui n’allaitent pas, l’inopexie a de grandes tendances à disparaître.

Lorsqu'il n’y a pas de phlébite proprement dite, l'issue de l'affection est favorable. Alors l’æœdème diminue peu à peu; les tissus recouvrent leur souplesse ; la circulation collatérale devient moins appréciable ; les vaisseaux capillaires sont moins apparents; la douleur cesse dans le mollet et sur le trajet des vaisseaux ; de plus, on constate que les vaisseaux superficiels et profonds sont moins tendus ; ils ne roulent plus sous le doigt, et au bout d’un temps variable ils reprennent leur souplesse normale en même temps qu'ils sont de nouveau pénétrés par le sang en circulation. Quelquefois cependant la saphène interne, dans une étendue plus ou moins grande, est encore oblitérée: sur le trajet de la veine fémorale, on sent quelques nodosités, et ce n’est que longtemps après le début de la maladie que disparaît toute trace de lésion vasculaire. D’autres fois, les membres affectés restent œdémateux, bien que la maladie ne soit plus à la période d'état; cet œdème persistant est dû alors à une oblitération des veines primitivement envabies par Île travail de coagulation. Cette persistance de l’œdème peut exister plusieurs années ; il n’est point d’accoucheur qui n'ait constaté de semblables faits dans sa pratique. La circulation, dans ces cas, s’est incomplétement rétablie par des voies collatérales, et le tissu cellulaire est plutôt épaissi qu'œdémateux, car il a recouvré une grande partie de sa souplesse, de son élasticité, et il ne conserve plus l'empreinte du doigt. Cependant, la moindre fatigue devient pénible et témoigne de la gêne de la circulation dans le membre affecté. En traitant de l’anatomie pathologique, nous verrons quelles sont les modifications subies par le caillot oblitérateur dans les cas d’épaississement du tissu cellulaire.

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2 2. — Embolie pulmonaire. — Déjà décrite et démontrée expérimentalement par Van Swieten.— Établie de nouveau par Virchow expérimentalement et cliniquement. — Observations de MM. Charcot, Ball et Dumontpallier. — Symptômes de l’embolie pulmonaire: ue pnée extrême, apnée, soif d'air, anxiétés extrêmes, mort subite. — La mort a lieu par asphyxie ou par syncope. — La mort peut ne pas être subite, alors l’embolie détermine l’æœdème du poumon, la pneumonie, quelquefois la gangrène du poumon, l’hydropneumothorax.— Bmbolie pulmonaire ou cardiaque ayant son origine dans une phlébite utérine ou périphérique. — Observations de MM. Velpeau, Briquet, Azam. — Observation très-remarquable du docteur Thirial, où une phlébite du membre inférieur fut l’origine d'une embolie cardiaque mortelle.

Dans la période d’état de la phlegmatia, il est une grave complication que le médecin doit toujours redouter, je veux parler de la fragmentation, de la déchirure de la tête des caillots oblitérants. On sait, en effet, qu’il est des cas où le caillot peut être emporté vers le cœur et de là dans l’artère pulmonaire.

Cette grave complication a été surtout observée dans la phlegmatia, suite de couches ; les travaux de Virchow, le mémoire de MM. Ball et Charcot (1), les observations publiées par mon chef de clinique M. Dumontpallier, ont déjà appelé l'attention sur cette grave complication. Cependant, l’embolie veineuse a été étudiée dans d’autres états morbides ; si elle est rare dans les cas. de cachexie, elle peut être rencontrée à la suite de phlébite, ainsi que l'ont établi les intéressantes et récentes communications de MM. Velpeau, Briquet et Azam (de Bordeaux).

Déjà, à l'occasion du ramollissement cérébral, je vous ai entretenus de l’embolie artérielle dépendante d’altérations du cœur ou de lésions graves des veines pulmonaires; aujourd’hui, je veux vous entretenir de l’embolie veineuse. Ce que je vous ai dit de sa plus grande fréquence dans la phlegmatia puerperarum autorise les développements dans lesquels je vais entrer,

Il n’est point de médecin qui n’ait connaissance de ces morts subites qui surviennent chez les femmes récemment accouchées, vers le deuxième ou le troisième septénaire après l'accouchement; et, quoique les symptômes dyspnéiques qui précèdent immédiatement la mort réelle soient bien différents de ceux qu’on observe dans la syncope, on était disposé à croire que la mort était due à un arrêt subit et persistant du cœur.

Ceux qui ont lu ladmirable chapitre de Cullen sur là syncope, et qui se rappellent que l’auteur anglais admettait une syncope pulmonaire et une syncope cardiaque, auraient pu être conduits à penser que la mort subite précédée de dyspnée extrême devait avoir son siége dans le poumon; alors l’examen nécroscopique leur eût montré dans l'artère pulmonaire des caillots

(1) Sur la mort subite et la mort rapide à la suite de l’obturation de artère pulmonaire par des caillots sanguins, dans les cas de phlegmatia alba dolens et de phlébite oblitérante en général (Gazette hebdomadaire de médecine et de chirurgie, 1858).

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différents, par leur structure, des caillots qu'on y rencontre ordinairement, et peut-être l’esprit de recherche les guidant, eussent-ils supposé que la présence de ces caillots était la cause de la gêne subite de la respiration et de la mort.

Van Swieten avait déjà rapporté le résultat des expériences qu’il avait faites sur des chiens ; il avait démontré que le sang coaqulé par des acides dans les veines périphériques pouvait, sous forme de bouchons, de blocs, être emporté par le torrent circulatoire, s’arrêter dans l’artère pulmonaire et y déterminer des phénomènes subitement mortels. M. le docteur Benjamin Ball nous a rappelé, dans sa thèse inaugurale, les expériences de Van Swieten, et nous devons citer le texte du commentateur de Boerhaave :

« Tentavi similia experimenta in canibus sæpius, vidique semper sanguinem » inde grumescere, et per venas, semper latiores in suo decursu, ad cor » dextrum deferri; dein in pulmones, ibi autem hærebat: et post summas anæietates, animalia hæc moriebantur, citius vel serius, prout major minorve » talium coagulantium quantitas venis injecta et diversa foret horum efficacia. » Poterit ergo talibus causis subito peripneumonia induci (1). »

M. le docteur Ball ajoute, avec raison, qu'il était impossible de mieux décrire ce que nous appelons aujourd’hui l’embolie veineuse. Remarquez, messieurs, que Van Swieten dit que la mort était précédée des plus grandes anxiélés, posé summas antietates, et si vous lisez attentivement les travaux qui ont été publiés depuis quelques années sur ce sujet, vous verrez que, dans presque toutes les observations, il est noté que les malades ont été pris tout à coup de dyspnée, d’orthopnée, et qu’ils étaient en proie à une extrême, une terrible anxiété, tandis que la mort par syncope, vous le savez, n’est point précédée, ordinairement du moins, de gêne de la respiration; les malades se sentent faiblir, à peine ont-ils le temps d’appeler à leur secours : ils meurent sans lutte apparente, sans anxiété. Dans les cas d’embolie, au contraire, l’agonie témoigne d’une gêne extrême de la respiration, les malades ont sotf d'air, et l'anxiété qu'ils DRE êst analogue à celle qui existe dans les cas d’asphyxie rapide, quelle qu’en soit la cause, l’ouverture d’un anévrysme dans les bronches, par exemple, ou une apoplexie pulmonaire foudroyante.

Les faits rapportés par Van Swieten avaient été oubliés, et c’est à Virchow que revient l'honneur d’avoir établi, par de nombreux travaux, dont le premier remonte à l’année 1847, que des caillots formés dans le système veineux périphérique peuvent être emportés dans la circulation et déterminer la mort rapide par leur arrêt dans l’artère pulmonaire.

Lorsque vous verrez tout à coup survenir, chez une femme nouvellement accouchée, des phénomènes qui dévoileront un grand trouble dans la fonction de l’hématose, phénomènes dont les principaux seront de la douleur dans là poitrine, une grande anxiété respiratoire, vous devrez penser à la possibilité

(1) Van Swicten, t. II, p. 654, aphor. 82h, édition Paris, 4771.

d’une embolie pulmonaire, et rechercher si à Ja périphérie du système veineux, il n'existe point quelque signe de coagulation. Dans le cas de phlegmatia, la recherche ne sera point difficile : mais il peut se faire qu’une thrombose des veines utérines suffise pour produire une eimbolie ; je me rappelle l’observation d’une jeune femme affectée de phlegmon péri-utérin, chez laquelle le toucher vaginal, pratiqué peut-être un peu trop brusquement, détermina tous les symptômes de l’embolie pulmonaire. Vous devrez donc vous enquérir des symptômes et des signes qui déjà auraient pu vous mettre sur la voie du diagnosiic,

La mort subite n’est point toujours la conséquence de l’embolie pulmonaire : il faut, pour que la mort rapide ait lieu, que l’une des branches principales de l'artère pulmonaire soit le siége de l’embolie ; dans les cas où le caillot migrateur a pu parvenir jusqu'aux divisions de deuxième et troisième ordre, à la dyspnée subite peuvent succéder d’autres phénomènes qui seront ceux d’une péripneunomie, d’un œdème pulmonaire, et les malades pourront guérir ; rappelez-vous, cependant, que la gangrène peut être la conséquence de l’embolie pulmonaire, et si la gangrène comprend un des lobules périphériques, vous devrez redouter, à titre de complication mortelle, Ja perforation, l’hydropneumothorax consécutif. Le premier cas d’embolie pulmonaire que J'ai observé était un fait de ce genre ; en traitant de l'anatomie pathologique, je vous en rapporterai l’observation dans tous ses détails.

Je sais, messieurs, que des expérimentateurs ont écrit que l’on pouvait sur des chiens, sur des chevaux, faire pénétrer dans l'artère pulmonaire des corps étrangers volumineux sans qu’il fût possible d'observer le moindre phénomène dyspnéique ; je ne puis nier l’existence de semblables faits, cependant je pense qu'ils doivent être confirmés par de nouvelles expériences.

Je sais aussi qu'il est difficile de comprendre comment l'artère pulmonaire, à laquelle on n'accorde point le rôle d’artère nourricière, puisse, lorsqu'elle est oblitérée dans une de ses branches principales, déterminer la gangrène pulmonaire ; mais si l’on se rappelle que, dans les expériences de Virchow, une conséquence fréquente de l’embolie pulmonaire est la pneunomie, pourquoi ne pas admettre que le caillot qui fait l’inflammation pulmonaire puisse produire la gangrène ; celle-ci n'est-elle pas un mode de terminaison de l’inflammation ?

L'embolie, suivant son volume, suivant le point de l'artère pulmonaire où elle s'arrête, suivant aussi les conditions individuelles des malades, déterminera donc des accidents dont le plus bénin serait une dyspnée passagère, et le plus grave la mort subite. Laissez-moi vous dire comment je comprends la dyspnée et la mort subite par la migration d’un caillot dans l'artère pulmonaire, — Les malades, dans ces cas, succombent à une variété d’asphyxie sur laquelle on n’a pas assez insisté,

Si vous voulez oublier l’étymologie du mot asphyxie pour ne vous Souvenir que du fait lui-même: d'accord avec les physiologistes, vous ne verrez, dans l’asphyxie complète ou incomplète, qu’une diminution ou une Suppression de

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l’hématose pulmonaire. Deux éléments sont indispensables à la fonction de l’hématose : l'air respirable et le sang, c’est-à-dire le fluide oxygénant et le liquide à oxygéner. Si l'air fait défaut, il y a asphyxie avec tous ses degrés, suivant la quantité d’air manquante ; de même si, tout à coup, une quantité plus ou moins grande de sang n'arrive plus dans les vésicules pulmonaires pour y recevoir l’action vivifiante de l’air, il y aura asphyxie par obstacle à l’arrivée du sang. Quel que soit le siége du caillot oblitérateur, la suppression subite de la fonction dans une partie du poumon a pour conséquence l'anxiété, la dyspnée. Si l'obstacle est assez considérable pour arrêter tout à coup ou en quelques instants l’arrivée du sang dans le poumon, il y a asphyxie rapide et mort. Rarement, l'obstacle est assez grand pour supprimer tout à coup toute arrivée du sang ; mais dans le cas où l'obstacle est à cheval sur une des principales divisions de l'artère pulmonaire, outre que le caillot est là, en decà de lui les conditions générales favorisent la coagulation à tergo, et bientôt la circulation pulmonaire est compromise, puis devient impossible. Dans ces cas, l’asphyxie peut être comparée, pour les effets produits, à celle qu'on déterminerait en oblitérant la trachée-artère ou les principales divisions bronchiques. Il nous faut, de plus, faire la part des troubles nerveux et de la secousse subite éprouvée par tout l'organisme ; alors vous comprendrez comment un caillot migrateur peut amener de si grands et de si rapides désordres.

D'après l'interprétation que nous venons d'exposer, les malades succombent rapidement par le poumon et à une variété d’asphyxie ; pour d’autres observateurs, les malades succombent à une syncope, et afin de soutenir leur hypothèse, ils font remarquer que, la circulation étant entravée dans l'artère pulmonaire, le cœur droit est bientôt rempli de sang et ne peut plus se contracter, tandis que le cœur gauche, ne recevant plus de sang hématosé, cesse d'agir parce qu’il ne reçoit plus une incitation suflisante. Il n’est point nécessaire de discuter ces questions ; qu'il nous suffise de faire remarquer que, dans la syncope proprement dite, la mort commence par le cœur, tandis que, dans l’embolie, la mort commence par le poumon. — L’anxiété dyspnéique, le besoin d'air accusé par les malades, et la congestion bleuâtre de la face indiquent bien qu'il y a primitivement asphyxie.

Lorsqu'il y à formation primitive de caillots cardiaques, il n’est pas rare de voir ces caillots se prolonger dans l'artère pulmonaire et ses principales divisions ; dans ces cas, il y a une certaine lenteur dans la marche des accidents, et l’on n’observe point ce début subit qui appartient à l’embolie ; de plus, l'auscultation du cœur montre un affaiblissement et de lirrégularité des bruits cardiaques, et souvent des bruits morbides de piaulement ou de sifflement aigu.

Remarquons toutefois que, dans certaines circonstances très-rares où des caillots périphériques viendraient à s’arrêter dans le cœur et seraient assez volumipeux pour compromettre le passage du sang dans le poumon, il pourrait se manifester des symptômes dyspnéiques analogues à ceux de l’embolie pulmopaire. En effet, le cœur droit peut être considéré comme le commencement de

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l'artère pulmonaire ; mais, outre la dyspnée et l'anxiété, il y aura, dès le début des accidents, des signes physiques constatés par l’auscultation.

On ne serait point autorisé à nier l’existence de l’embolie pulmonaire par le seul fait de la disparition des symptômes propres à cette affection : en effet, il est dans la science plusieurs observations où les accidents ont disparu peu à peu. M. le docteur Jacquemier à publié une observation où la guérison a eu lieu. Dans ces cas, malheureusement trop rares, il faut supposer que le caillot est de volume peu considérable et susceptible d’être résorbé. Lorsque les malades succombent plusieurs jours après le début des accidents, l’anatomie pathologique démontre que les caillots pulmonaires transportés, de même que les caillots autochtones, peuvent subir des modifications tendant au ramollissement ou à l’organisation celluleuse. Dans le cas de ramollissement du caillot, il y a désagrégation de la fibrine et la circulation peut être rétablie sans que l’on observe nécessairement les lésions qui sont la conséquence ordinaire de l’embolie capillaire. Dans les cas d'organisation des caillots, les adhérences ont lieu entre la paroi vasculaire et les éléments conjonctifs du caillot ; et ces adhérences celluleuses pourront elles-mêmes disparaître après un temps variable.

Mais telle n’est point la marche ordinaire de l'embolie pulmonaire : le plus souvent les malades succombent quelques heures, ou quelques jours après le début des accidents, alors vous pourrez étudier le siége de l’embolie, sa structure, et la source veineuse périphérique des caillots migrateurs.

En commençant cette conférence, je vous disais qu’il existait une phlegmatia conséquence d’une phlébite. Jusqu'ici, je ne vous ai entretenus que de la phlegmatia spontanée; je dois maintenant entrer dans quelques détails au sujet de la phlegmatia consécutive à une phlébite.

La phichbite a une symptomatologie qui lui est propre, et l’œdème qui en est la conséquence n’est point la phlegmatia. Je n'ai donc pas à vous décrire la phlébite, mais je veux seulement vous montrer comment une phlébite utérine ou l’inflammation de toute autre veine du petit bassin peut devenir la cause déterminante, mécanique, de la phlegmatia proprement dite.

La phlébite est une complication fréquente de toute plaie; Dance a publié une monographie considérable sur la phlébite utérine ; les chirurgiens ont signalé à votre attention la phlébite des organes du petit bassin. Lorsque la phlébite est suppurative, on observe l’infection purulente ; lorsqu'elle est adhésive ou oblitérante, il v a obstacle, barrière à l’intoxication purulente, et les caillots oblitérateurs peuvent se prolonger jusque dans le tronc de la veine hypogastrique.

Si vous supposez, et le fait est démontré par l’anatomie pathologique, que les caillots oblitérateurs remontent jusqu’à l’abouchement de l’hypogastrique dans la veine iliaque primitive, il pourra arriver que, par suite de l’inopexie des cachectiques ou des femmes récemment accouchées, laquelle favorise le dépôt de nouvelles stratifications fibrineuses, la tête du caillot hypogas-

TROUSSEAU, 2° édit. — ni, 43

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trique sera assez volumineuse pour faire saillie dans l’iliaque primitive ; vous: aurez alors la condition mécanique d’une phlegmatia dans le membre correspondant, car, ce Caillot augmentant toujours de volume, finira par oblitérer la circulation de la veine iliaque, et cette coagulation pourra s'étendre de l’iliaque externe à la fémorale. Chose remarquable, c’est que souvent, aussitôt qu'il y a gêne de la circulation veineuse, la fibrine se précipite pour ainsi dire dans les nids valvulaires et donne lieu sur le trajet des veines à ces nouures dont nous avons déjà parlé.

Ces remarques ne vous font-elles pas comprendre comment une phlébite coagulante du petit bassin peut donner lieu à la phlegmatia. Dans plusieurs mémoires publiés par M. Velpeau, en 4824 et 1826, dans la Revue médicale et les Archives (1), vous trouverez consignés les détails anatomiques qui viennent prêter un puissant appui à cette interprétation de la phlegmatia, conséquence d’une phlébite voisine.

Toutes les fois donc que vous aurez lieu de supposer l'existence d’une phlébite non suppurative du petit bassin, vous pourrez prévoir la complication possible d’une phlegmatia consécutive. Je dois vous faire remarquer encore que l’embolie pulmonaire peut être observée à la suite de la phlébite du petit bassin sans qu’il y ait eu de phlegmatia comme fait pathologique intermédiaire ; en effet, pour cela, il suffit qu’un caillot fibrineux primitivement déposé dans les veines utérines ou hypogastriques vienne à se détacher.

Ainsi, lorsqu’à la suite de l’accouchement vous observerez les symptômes de l’embolie pulmonaire, s’il n’existe pas de phlegmatia d’un membre inférieur, vous devrez rechercher dans l’hypogastrique et les veines utérines le point de départ du caillot migrateur.

Je ne crois pas, messieurs, qu’on puisse confondre l’œdème blanc douloureux, ou phlegmatia, avec aucun autre œdème. Je viens de relire le mémoire de M. Bouillaud sur loblitération des veines et de l'influence de cette oblitération sur la formation des hydropisies partielles. Ce mémoire a été publié dans les Archives de médecine pour l’année 1893, et je suis heureux de constater que le travail de mon savant collègue est aussi complet que s’il eût été écrit hier. En effet, il renferme huit observations où la phlegmatia a été observée dans les cachexies cancéreuse, tuberculeuse, et à la suite des couches ; dans tous ces cas, l’oblitération veineuse a été observée "et décrite ; M, Bouillaud y mentionne la présence de caillots dans les veines, caïllots oblitérateurs faisant obstacle à la circulation veineuse et donnant ainsi la raison des hydropisies partielles. Ce travail est, dans l’histoire de la phlegmatia, celui qui a servi de base à toutes les recherches anatomiques faites en France, depuis 1823, sur l’obstruction veineuse. | -

Les conditions dans lesquelles se montre la phlegmatia, son début, sa mar-

(1) Recherches et observalions sur la phlegmatia alba dolens (Archives générales de médecine, 1824, t. VI, p. 220).

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che, les lésions vasculaires dont elle est accompagnée, sont autant de faits qui éloignent toute cause d'erreur. En effet, lorsque se montre l’œdème, plus souvent limité à l’un des membres inférieurs, il existait déjà, dans l’état général du malade, un ensemble de symptômes qui avait fait prévoir la possibilité d’une coagulation veineuse. — Cet état général est la cachexie, soit la cause ou la nature. Et prévenu de la possibilité d’une Coagulation veineuse, averti du début de cette coagulation par la douleur éprouvée en quelque endroit d’un membre, frappé du développement rapide et limité de cet œdème, le médecin devra rechercher, sur le trajet des veines superficielles ou profondes, s’il n’y à point ce cordon dur et ces nouures qui sont la conséquence de la coagulation intra-veineuse et des dépôts de fibrine dans les nids valvulaires. La pression, en ces différents points, est douloureuse, et Rà surtout où existent les obstacles naturels à la circulation de retour, soit dans les masses musculaires, soit dans les régions poplitée, inguinale et axillaire, régions qui sont aussi le siége de la confluence de plusieurs tronc veineux en un tronc principal,

Ces remarques sufliront toujours pour permettre d'éviter toute erreur, ef, dans les cas où l’œdème, en dehors de toute cachexie, serait la Conséquence de varices enflammées, outre que l’œdème, en cette circonstance, n’est point aussi considérable que dans les cas de phlegmatia spontanée, il existe un état variqueux du membre tel qu’il est toujours facile de remonter à la cause.

Je ne croirais pas nécessaire d’insister sur ce point, si la phlébite variqueuse ne pouvait donner lieu à l’embolie pulmonaire. — Vous n’avez point oublié les remarquables observations qui ont été récemment publiées par MM. Velpeau et Briquet (1) ; vous savez que les deux malades, qui furent le sujet de leurs communications à l’Institut et à l’Académie de médecine, étaient aflectés de varices enflammées, et qu’une grande portion du caillot veineux, entraînée par le torrent circulatoire, avait donné lieu aux phénomènes de l’embolie pulmonaire. — Vous aurez donc, en présence d’une semblable complication, à vous demander quel en a été le poirit de départ, et bien que cette complication soit surtout fréquente dans la phlegmatia, vous saurez qu'elle peut être rencontrée dans les cas de phlébite. Je vous ai déjà fait cette remarque en vous parlant de la phlébite utérine indépendante de la phleomatia. Aussi vous suffira-t-il de vous rappeler la possibilité de cette complication dans divers états morbides pour rechercher et trouver facilement son point de départ.

Il est cependant des cas où le médecin devra hésiter et ne pourra jamais affirmer s’il y à eu coagulation spontanée ou coagulation par canse inflammatoire. Je vous ai déjà rappelé que certaines phlébites oblitérantes, trop peu étendues pour donner lieu aux symptômes de la phlegmatia, pouvaient: néanmoins, chez des sujets où la fibrine avait tendance à se précipiter, pou-

quelle qu’en

(1) Cas de mort brusque par embolie (Gazette hebdomadaire, 1862, p. Ta):

vaient, dis-je, être l’occasion de superpositions fibrineuses telles, que le caillot de la phlébite, en se prolongeant jusqu’à l’abouchement d’une veine de gros volume, devenait la cause d’ane phlegmatia: ainsi, dans les cas de phlébite hypogastrique, ainsi dans les cas de varices enflammées. Je ne saurais, sans m’exposer à des répétitions inutiles, vous entretenir de ces épiphénomènes de la phlébite. Je veux maintenant vous entretenir d'observations où le doute pourrait persister dans votre esprit relativement à la nature de certaines coagulations peu étendues.

À une époque où l'attention des cliniciens n'avait point été appelée sur la fréquence des coagulations spontanées, et où l'anatomie pathologique était trop disposée à accepter la nature inflammatoire de toute obstruction veineuse, on n’eût point hésité à affirmer que tout caillot intra-veineux était la conséquence nécessaire d’une phlébite.

Aujourd'hui, l'examen anatomique a démontré que la coagulation veineuse pouvait exister sans desquamation de l’épithélium vasculaire, sans épaississement, sans injection des parois des veines, sans dépôt inflammatoire dans le tissu cellulaire qui entoure les veines. En l’absence de ces caractères inflammatoires, il fallut bien admettre qu'il n’y avait pas inflammation, bien qu’il y eût coagulation. Aussi, aujourd’hui, n’admet-on qu’il y a phlébite que dans les cas où l’inflammation peut être démontrée; et, lorsque le clinicien ne reconnaît point les conditions qui font la phlébite, il doit rechercher, dans l’état général du malade, et non plus dans une cause locale, la raison de la coagulation.

Si, dans les conférences précédentes, j'ai surtout eu pour but de vous montrer les caractères de la phlegmatia que nous observons chaque jour, il me reste à vous entretenir de ces coagulations partielles très-limitées qui, sur la continuité d’une veine, pourront se développer spontanément et devront, par le fait seul de leur peu d’étendue, de leur faible adhérence avec une veine non enflammée, vous faire craindre la grave complication de l’embolie pulmonaire. Peut-être, dans ce cas, le médecin devrait-il, comme cela, du reste, avait été conseillé par White à l'égard de l'infection purulente, essayer de mettre une barrière entre le caillot spontané et les portions plus amples du système veineux (1).

Je crois que des coagulations spontanées peuvent se développer dans la saphène, la crurale ou toute autre veine, et rester limitées à une très-petite étendue du vaisseau ; dans ce cas, l’ædème et la douleur n’existent que dans les parties dont la circulation veineuse est desservie par la veine oblitérée. Lorsque j'ai traité devant vous de l'anatomie pathologique de la phlegmatia, ne vous ai-je pas montré des caillots fibrineux déposés là seulement où il y avait des valvules, tandis que les caillots cruoriques s'étaient ultérieurement,

(1) An inquiry into the nature and cause of that swelling, in one or both of the ower extremities which sometimes happons to lyngin women. Waxrington, 1784,

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secondairement, déposés dans l’espace mesuré entre deux nids valvulaires ? Si l'opinion que je cherche à vous démontrer a quelque valeur, vous comprendrez de quelle importance il sera pour le médecin de soupçonner ces coagulations partielles, car, s'il ne peut empêcher leur migration, il devra redouter la mort subite par embolie pulmonaire.

Il convient, messieurs, que je fasse ici une réserve relativement au mode de mort par embolie. Si, le plus souvent, le caillot migrateur arrive jusqu’au poumon pour y déterminer la dyspnée, puis la mort rapide par asphyxie, nous devons admettre que, dans certains cas exceptionnels, le caillot peut s’arrêter dans l'oreillette ou le ventricule droit. Alors, suivant la disposition du malade, suivant le volume du caillot, vous pourrez observer les phénomènes propres à la syncope ; le cœur, surpris pour ainsi dire par l’arrivée du caillot migrateur, cessera tout à coup de battre avec régularité, avec puissance, et bientôt toute contraction s'arrêtera. Dans ces cas, la mort aura lieu par syncope, par arrêt du cœur. Cette syncope, suivant sa durée, sera la mort apparente ou réelle ; et tel malade qui aura déjà présenté plusieurs lipothymies, pourra succomber à la suite d’une syncope dont l’embolie aura été la cause déterminante. Il y aurait donc une embolie cardiaque produisant la syncope, de même qu'il existe une embolie pulmonaire entraînant la dyspnée et l’asphyxie.

Jusqu'ici, ces dernières réflexions étaient pour moi toutes spéculatives, et je n'avais observé aucun fait qui eût la puissance de porter la conviction dans vos esprits. Notre très-honorable et regretté confrère le docteur Thirial, qui savait la thèse que je devais soutenir devant vous, avait bien voulu, sur ma demande, rédiger observation que je rapporte ici. Ceux d’entre vous qui ont lu les travaux de Thirial savent quelle sévérité il apportait dans l’interprétation des faits. Praticien consommé, il ne se hâtait jamais de conclure dans les cas difficiles, et voulait toujours prendre l'avis de plusieurs de ses confrères. Aussi l'observation que vous lirez doit-elle être pour vous l’objet de sérieuses méditations; elle porte avec elle un grand enseignement, et, en même temps qu’elle témoigne d’une grande réserve de la part de l’observateur, elle dévoile une grande sagacité dans le diagnostic. La terminaison de la maladie, dans ce cas particulier, est venue justifier les appréhensions de l’ami et du médecin.

«M. X..., chef d’une des premières maisons de commerce de Paris, âgé de cinquante-six ans, tempérament lymphatico - nerveux, constitution saine et robuste, à presque toujours joui d’une santé excellente. Depuis plus de treize ans que je lui donne mes soins, je n’ai eu à le traiter que pour des affections de peu d'importance, telles que douleurs rhumatoïdes et légers troubles gastralgiques liés à un état habituel de constipation. Il était hémorrhoïdaire, et surtout très-incommodé depuis longtemps par un eczéma podicis du caractère le plus rebelle. |

» Le 20 décembre 1861, M. X... me fait appeler. J'apprends que, depuis cinq à six Jours, il a commencé à éprouver, sans cause connue, un endolorissement dans le mollet gauche, et qu’il en résulte uné certaine gêne pour

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marcher et pour se tenir debout. Je ne constate dans la partie affectée ni rougeur, ni tuméfaction, ni dureté ; il existe là comme un état de courbature, de douleur diffuse dans toute la masse musculaire, avec un ou deux points plus particulièrement sensibles à la pression, mais assez difficiles à localiser d’une manière exacte et précise. En raison des antécédents du malade, qui, ainsi que je l’ai dit, est assez sujet aux douleurs arthritiques, je suis porté à croire ici à une simple rhumatalgie.

» Toutefois je dois dire que, à cet égard, je n'avais pas été tout d’abord sans quelques doutes, et que même il m'était venu comme une vague appréhension au sujet de quelque lésion vasculaire à forme obscure et latente. Mais, au bout de quelques jours, ne voyant apparaître aucun nouveau symplôme qui vint légitimer ce soupçon, je m'étais rattaché, sans arrière-pensée aucune, à l’idée d’une affection rhumatique.

» En conséquence, je prescrivis le repos, diverses applications calmantes et narcotiques, et puis ultérieurement, comme ces moyens restaient sans eflet bien marqué, j’eus recours successivement à deux petits vésicatoires saupoudrés de morphine.

» Cette cure nous conduisit jusque vers le 10 janvier. Pendant tout cet intervalle, le malade, dans l'espoir d’une guérison prompte, n’avait guère quitté le lit, ou bien durant le peu de temps qu'il se tenait levé, il avait le soin de conserver le membre gauche étendu sur un fauteuil. Après trois semaines de soins, la douleur du mollet paraissant à peu près dissipée, j’engageai M. X... à Se tenir levé une partie de la journée et à se promener dans sa chambre, de manière à pouvoir reprendre au bout de quelques jours ses habitudes et ses occupations.

» Mais quelle ne fut pas ma surprise lorsque, mandé auprès du malade dans le courant de ce même jour, je vins à constater l'existence d’un œdème assez notable, s'étendant du niveau des malléoles à l’extrémité des orteils.

» L'apparition de cet œdème ne pouvait plus me laisser d’incertitude sur le véritable diagnostic. En effet, après un nouvel examen, j'arrivai bientôt à découvrir, vers le milieu du mollet, un petit cordon dur et noueux, d’une étendue de 4 à 5 centimètres, d’ailleurs très-peu sensible. Je dois noter ici que, sur l’une et l’autre jambe, il existait quelques légères dilatations variqueuses, tant sous-culanées que capillaires. Sans nul doute, j'avais sous les yeux une phlébite très -circonscrite, siégeant sur un rameau de la veine saphène, et c’est évidemment à cette petite inflammation veineuse que devait être rapportée la douleur du mollet que j'avais considérée comme rhumatismale. Il est probable d’ailleurs que la nodosité était bien peu considérable au début, puisque, malgré des explorations très-répétées, elle m'avait échappé ainsi qu’au malade. Il n’est pas douteux, en outre, que le changement de décubitus, et surtout la marche, avaient favorisé le développement de l’œdème qui, jusque-là, se trouvait sans doute enrayé par le repos au lit et le maintien de la jambe dans la position horizontale.

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» Le lendemain, 11 janvier, notre savant confrère M. Richet m'est adjoint comme consultant. Il constate l'existence de la petite phlébite, ainsi que le gonflement œdémateux qui persiste, quoique un peu diminué depuis la veille par le fait de la position élevée du membre malade.

» Nous recherchons alors avec soin à quelle cause générale ou locale il est possible de rattacher cet accident. Nous passons successivement en revue, chez notre malade, les habitudes de vie ou les conditions particulières de santé qui seraient susceptibles de nous en rendre raison ; mais, après longue enquête et sérieuse analyse, nous ne trouvons rien dans ces circonstances qui nous apparaisse avec le caractère de cause, je ne dirai pas certaine, mais seulement probable. Notre examen se porte ensuite sur le cœur et l’origine des gros vaisseaux, De prime abord, nous notons un peu d’irrégularité et même d’intermittence dans les battements du cœur et dans le pouls, mais il a été bientôt reconnu que ce phénomène n’est qu’accidentel et tout à fait passager ; il est dû à l’émotion du malade, qui est éminemment nerveux, et qui se trouve vivement impressionné par cette exploration. 11 nous reste finalement démontré que le cœur est dans un état tout à fait normal ; il en est de même pour les organes de la respiration.

» Le traitement prescrit consiste dans une série de topiques résolutifs e fondants, notamment dans les onctions mercurielles; nous recommandons particulièrement le repos au lit ou sur une chaise longue, avec la précaution de maintenir le plus possible le membre malade dans une position élevée. On combatira d’ailleurs la tendance à la constipation par des lavements et quelques laxatifs; l'alimentation sera suffisamment réparatrice.

» Sous l'influence de ce traitement, qui est scrupuleusement suivi pendant trois semaines, le petit cordon veineux tend à s’effacer graduellement. Il en restait à peine quelques vestiges lorsque, vers le 4° février, un autre petit rameau de la veine saphène se prend et nous offre une légère induration un peu au-dessus du point précédent, vers la partie externe du mollet. M. Richet -est appelé de nouveau. A part la différence de siége, la petite phlébite, ou si l'on veut, l’oblitération veineuse, nous présente exactement les mêmes caractères que la précédente ; elle consiste dans une nodosité très-peu étendue et fort peu douloureuse. Il est à noter, d’ailleurs, que lœdème, qui avait disparu au bout de quelques jours, ne s'était pas reproduit, et qu’en ce moment il n’en restait pas la moindre trace, On revient au même traitement en y ajoutant quelques toniques, notamment le vin de Malaga au quinquina, et ultérieurement on a recours aux bains alcalins et sulfureux. Cette seconde atteinte fut d'assez courte durée; toutefois, par prudence, le malade garde le lit ou la chambre encore plus de quinze jours.

» Ce temps écoulé, quand M. X... se fut bien assuré qu’en se levant et se promenant dans ses appartements, la maladie ne revenait pas, et surtout qu’il n’y avait pas la moindre apparence d'œdème, il commença à faire des sorties en voiture, et bientôt quelques promenades à pied. Grâce à cette vie nouvelle,

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l'appétit, qui languissait depuis longtemps, n’avait pas tardé à renaître ; bientôt les forces étaient revenues , ainsi que l’embonpoint ; enfin les tristes préoccupations avaient fait place à un retour de gaieté et de confiance.

» Je dois noter toutefois que, malgré les progrès du rétablissement, il restait encore, dans le membre gauche, un certain degré de faiblesse, mais sans la moindre trace de douleur dans les points où avait existé l’oblitération veineuse.

» M. X... avait repris depuis près d’un mois ses habitudes de vie ordinaire, et chacun s’empressait de lui adresser ses félicitations sur une guérison qui, après s'être fait longtemps attendre, paraissait maintenant bien assurée.

» Mais, malheureusement, tout n’était pas fini encore. Le 45 mars, j'ai le chagrin d’être rappelé pour constater une nouvelle récidive.

» Cette fois, la maladie, au lieu de gagner comme en rampant dans le voisinage du point d’origine, avait franchi d’un bond un assez long espace. Elle s'était portée un peu au-dessus du milieu de la cuisse gauche, vers la partie interne. C'était encore un petit cordon noueux et dur, qui n'avait pas plus de 4 à 5 centimètres d’étendue, presque indolent, et ayant son siége sur une veine assez superficielle.

» En présence de ces récidives successives, alors que tout devait nous autoriser à croire à la guérison ; en présence surtout de cette marche rapidement ascendante qui, cette fois, tendait à rapprocher la phlébite des gros troncs veineux, nous ne pûmes, M. Richet et moi, nous défendre de quelque inquiétude. Ces récidives, en effet, en l’absence de toute condition extérieure appréciable, décelaient l’activité toujours persistante d’une cause interne, quelle qu'elle fût, et désormais il nous était impossible de prévoir ni quand cette cause s’arrêterait, ni où elle s’arrêterait.

» Outre la médication topique, nous prescrivimes, pour combattre cette tendance aux coagulations spontanées, l’iodure de potassium à l’intérieur et l’eau de Vichy aux repas. En outre, comme la constipation habituelle du malade pouvait, à la rigueur, faire obstacle à la circulation veineuse et favoriser ces coagulations, on y remédiait par l'huile de ricin administrée tous les deux ou trois jours ; enfin le malade est de nouveau soumis au repos.

» Ce traitement est suivi très-ponctuellement. Au bout d’une huitaine de jours, la résorption du caillot intra-veineux paraissait déjà assez avancée ; c'est à ce point que la petite nodosité, en raison de son peu de relief et de sensibilité, exigeait une certaine attention pour être facilement retrouvée.

» Le 23 mars, M. X... devait se lever pour la première fois depuis sa dernière rechute, Mais, dans la matinée, l’ayant trouvé en assez mauvaise disposition, je l’engageai à attendre. Vers le soir, le malade, se sentant mieux, se leva, se mit à table et mangea de bon appétit. La soirée se passa gaiement en famille.

» A dix heures du soir, M. X. . se couche, Dans le mouvement qu'il fait

pour s'étendre dans son lit, tout à coup il est saisi, vers la région précordiale d'une sensation vive, douloureuse, mais de peu de durée. I l'attribue à un spasme nerveux, et n'en dit rien à personne. Deux heures plus tard, il se réveille ; comme il a lhabitude de placer un coussin sous sa jambe malade, 1/ se penche assez vivement pour prendre ce coussin, qui est dans la ruelle de son lit, et, par suite de cet effort, il éprouva encore un moment d'angoisse. Vers le milieu de la nuit, il est réveillé avec un sentiment de malaise général, accompagné d’un peu de frissonnement, qui, peu à peu, se résout dans un léger sommeil.

» 21} mars, — Dans la matinée je vois mon malade, qui d’un air soucieux me raconte ce qui s’est passé depuis la veille. Tout cela, je l’avoue, me paraît assez insolite et me fait craindre quelque nouvel incident.

» J’ausculte le cœur, mais rapidement et en quelque sorte à la dérobée, de peur d’alarmer le malade qui suit tous mes mouvements d’un air très-inquiet ; il m'a semblé entendre, vers la base de cet organe, un léger bruit morbide, ais dont je ne puis préciser la nature. Je trouve le pouls assez fréquent (près de 100 pulsations), inégal et comme un peu confus. J’incline d’ailleurs à rejeter ces troubles da système circulatoire sur lextrême émotion de mon malade, que je vois très-préoccupé par les divers incidents de la nuit et aussi par mon examen.

» Je lui prescris une potion antispasmodique, et, tout en le rassurant de mon mieux, je l’engage à se tenir tranquillement dans son lit, je lui recommande surtout de ne se lever que vers le soir, et encore à la condition qu'il se sentira tout à fait bien.

» Par prudence, le malade ne prend qu’un bouillon à son déjeuner. La journée se passe bien ; dans l'après-midi, il reçoit quelques visites. Vers quatre heures et demie, se sentant en bonne disposition, il se décide à se lever pour prendre part au dîner de famille.

» Il descend de son lit et s’assied sur un fauteuil pour s'habiller. Mais à peine a-t-il passé son caleçon, qu'il esé saisi vers le cœur d'une angoisse indéfinissable, se sent défaillir, n’a que le temps d'appeler sa femme à son secours, et perd connaissance.

» On vient me chercher en toute hâte. Par bonheur, en ce moment même, j'arrivais dans la maison. Je trouve le malade assis dans son fauteuil, ayant repris connaissance, mais froid, glacé, la face livide, les yeux excavés, le pouls presque insensible, et faisant des efforts pour vomir. Je Pétends bien vite sur son lit, la tête un peu basse, et lui fais avaler aussitôt quelques gouttes d’un cordial ; et puis nous avons successivement recours aux stimulants de toutes sortes, infus et extra. Pendant plus d’une heure, en proie à la plus profonde anxiété, je lutte contre cette syncope, contre cet état de collapsus profond dont la durée insolite me fait redouter à tout instant une issue funeste ; par-dessus tout, je m’efforce de relever le courage du malheureux malade, qui se croyait perdu sans retour.

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» Enfin, nos efforts triomphent. La circulation se rétablit, la chaleur se ranime; peu à peu, même, il s'opère une réaction assez forte, et le pouls monte jusqu’à 108 pulsations, mais il reste longtemps petit et concentré.

» Dans la soirée, M. Richet est appelé en consultation. A près lui avoir qi le récit de ce qui s’est passé depuis la veille, nous procédons, de concert, à une sérieuse enquête pour arriver à reconnaître, s'il est possible, la raison et la portée de ce grave incident. Je dois faire remarquer ici que, pendant toute la durée de la crise, je n’avais observé, chez mon malade, de trouble notable dans les fonctions respiratoires, ni de véritable dyspnée.

» Au moment de notre examen, l’auscultation et la percussion nous font constater, du côté des fonctions respiratoires, un état tout à fait normal. Il n’en est pas ainsi du côté du système circulatoire. Le pouls, comme je l'ai déjà dit, était assez élevé (à 108 pulsations), sans présenter toutefois d'irrégularité notable, Mais, vers la base du cœur, nous entendons, M. Richet et moi, un léger bruit morbide qui me rappelle celui que j'avais perçu le matin ; ce bruit, assez difficile à caractériser, est moins un souflle qu’une sorte de claquement sec. M, Richet est porté à en placer le siége dans l’une des oreilleites. Pour ne rien omettre d’utile, j'ajouterai que nous constatons aussi une distension gazeuse assez considérable de l'estomac, qui refoule un peu le cœur ; mais déjà, à plusieurs reprises, nous avions tout récemment noté cette circonstance chez notre malade; je répète d’ailleurs que, à ce météorisme il ne se joint aucune apparence de dyspnée. Bien que le péril immédiat paraisse conjuré, nous ne pouvons nous dissimuler que la maladie vient d’entrer dans une phase nouvelle, qui n’est ni sans gravité, ni surtout sans obscurité.

» Avons-nous eu affaire ici à une syncope pure et simple? Quelle est la cause de cette syncope? Pour nous en rendre compte, nous passons en revue toutes les circonstances probables, petites ou grandes, qui ont pu donner lieu à cet accident : telles que l’état d’affaiblissement résultant de la maladie et du traitement, la transition de la position couchée (que le malade garde depuis quelque temps) à l'attitude droite et assise, l'effort qu’il a dû faire en s’habillant, etc. , etc. Mais il semble qu’une syncope due à des circonstances aussi minimes, n'aurait pas dû avoir ni cette intensité, ni cette durée.

» D'autre part, cette atteinte, si profonde et si menaçante, précédée, depuis la veille, de troubles fonctionnels assez insolites, accuserait-elle une affection pernicieuse de forme syncopale ?

» Enfin, dans ce collapsus si soudain, si prolongé, serait-il permis de voir un accident d’embolie ?

» Nous dûmes nous borner à mettre en avant cette question, qui évidemment devait soulever bien des objections et des difficultés.

» Au résumé, que cette syncope reconnût pour cause un état de faiblesse, ou qu’elle marquât un accès pernicieux, le quinquina, à titre de névrosthénique et d’antipériodique, nous paraissait assurément indiqué; nous prescrivons donc une potion avec sulfate de quinine, 60 centigrammes; extrait de quin-

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quina } grammes ; en outre, nous recommandons au malade de s'abstenir de tout mouvement brusque et de tout effort violent.

» 25 mars. — La nuit s'est passée sans incident notable. I] y a eu quelques heures de sommeil assez calme. Le matin, je trouve le pouls à 96, et je note que le malade à rendu, sans l’aide d’un lavement, une selle naturelle; je dis naturelle, pour écarter tout soupçon d’une hémorrhagie intestinale comme cause de la syncope. (Bouillons, potion au quinquina.)

» 26 mars. — Après une journée paisible, nuit meilleure encore que la précédente ; plusieurs heures d’un sommeil parfait. Le matin, pouls à 54, sans la moindre irrégularité; il ne reste plus d’ailleurs le moindre bruit morbide au cœur. (Bouillon et potages.)

» La famille qui, à très-bon droit, avait été fort alarmée par la scène de l’avant-veille, et qui était loin d’être tranquille pour l'avenir, désira nous adjoindre M. Bouillaud. La consultation eut lieu dans la soirée; mais, à notre grand regret, il fut impossible à M. Richet d'y assister.

» M. Bouillaud, après avoir pris connaissance des phases diverses de la maladie, et notamment de la crise récente, procède à l'enquête diagnostique avec tout le soin qui le caractérise. Il constate l'existence du cordon veineux du milieu de la cuisse, qui est maintenant en voie de résolution, et qui se trouve réduit à un filet noueux assez mince. L'appareil respiratoire est trouvé dans l'état le plus normal. — I} porte ensuite un examen très-attentif sur les organes de la circulation.

» Tout d’abord, il signale une certaine irrégularité, et même un peu d’intermittence dans les battements du cœur et dans le pouls; mais bientôt il a la certitude que le trouble est momentané, et qu’on doit l’attribuer uniquement à l’état d'émotion actuel du malade, ainsi que, plus d’une fois déjà, nous avions eu occasion d’en faire là remarque. M. Bouillaud s’assure d’ailleurs qu'il n'existe, ui au cœur, ni dans les gros vaisseaux, aucune espèce de bruit anoimal, et, finalement, il déclare que, à part un certain degré d'état nerveux, il ne trouve pas de lésion appréciable du côté de l'organe central de la circulation.

» Il m’importait maintenant de savoir le jugement de M. Bouillaud sur la crise de l’avant-veille. Je ne puis lui dissimuler les fâcheuses impressions que ce spectacle à laissées dans mon esprit; je lui dis nos doutes, nos diverses conjectures sur cette syncope qui me paraît tout à fait insolite; surtout, je ne puis lui cacher mes appréhensions personnelles, fondées ou non, à l'égard de l’embolie.

» M. Bouillaud répond qu’il comprend nos doutes, et jusqu'à un certain point, mes appréhensions, que motivent parfaitement diverses circonstances de la maladie; mais, confiant dans le résultat si satisfaisant de son enquête, dans la bonne contenance du malade, et surtout dans l'absence de tout incident fâcheux depuis la dernière crise, il est porté à considérer cette syncope comme accidentelle et purement nerveuse ; sa conclusion est que toutes

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les probabilités lui semblent devoir être en faveur d’une solution heureuse.

» Dans cette conviction, M. Bouillaud n’hésite pas à rassurer la famille, assurément bien heureuse d'entendre ces bonnes paroles venant d’une aussi grande autorité. Son avis est, d’ailleurs, qu’il faut remonter immédiatement les forces du malade par les toniques et par une alimentation réparatrice; et puis, le plus tôt possible, l'envoyer à la campagne.

» Ici, je dois l’avouer, malgré toute ma confiance dans la haute expérience de M. Bouillaud, malgré même les excellentes raisons qui militaient en faveur de son pronostic, il me fut impossible de partager sa sécurité. Cette syncope ne me paraissait pas une Syncope ordinaire; certains phénomènes avant-coureurs de nature insidieuse, l’ensemble de ses caractères propres, tout tendait à à me la rendre suspecte. Enfin, soit extrême sollicitude pour un malade auquel. j'étais uni par une vieille et profonde affection, soit pressentiment secret et invincible, il me semblait que la maladie n’avait pas dit son dernier mot; et, malgré moi, je redoutais une nouvelle et prochaine atteinte.

» Telles étaient, à cet égard, mes appréhensions, que je crus devoir m’en Ouvrir à un proche parent du malade, afin que, tout en gardant le secret sur les motifs, il pût recommander d'avance à la famille toutes les précautions nécessaires en cas de nouvelle alerte.

» Toutefois, la consultation avait produit sur le malade un heureux résultat. En proie à la plus profonde inquiétude depuis Ja dernière crise, il vivait sous la menace incessante de cette syncope, qui, disait-il, venue à l’improviste et sans motif valable, reviendrait encore de même au moment où l’on S'y attendrait le moins, et, cette fois, l’emporterait infailliblement. Mais la parole rassurante et convaincue de M. Bouillaud, venant fortifier nos propres encouragements, avail réussi à ébranler ses doutes, et bientôt même à lui rendre un peu de sérénité.

» Il passa donc, le 27 mars, une nuit très-paisible. Le matin, le pouls est à 80, parfaitement naturel. L’appétit tend à renaître en même temps que la confiance; dans la journée, le malade mange plusieurs potages et du poulet; on continue le vin de quinquina au repas. Pour lui être agréable, le sulfate de quinine, qui jusqu'ici était pris en potion, sera donné désormais sous forme de pilules.

» Le 28 mars, nuit bonne comme la précédente. M. X..., à son déjeuner, mange avec appétit une côtelette de mouton. Comme tout allait au mieux, il est convenu que, dans la journée, M. X... pour la première fois depuis l’accident, sera changé de lit, et que, assis sur son séant, il sera autorisé à faire sa toilette.

» Chacun redoutait beaucoup cette épreuve, le malade plus que personne. Je tiens donc à être présent, pour donner confiance à tous et être prêt d’ailleurs en cas d'accident. Heureusement tout se passe à souhait, et sans que, dans ces diverses petites opérations, le malade éprouve la moindre sensation pénible, ni le moindre trouble du côté des fonctions respiratoire et circulatoire. Dans

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le cours de la journée, M. X.. reçoit quelques visites avec un air de satisfaction qu'on ne Jui voyait plus depuis longtemps. Au dîner, il mange un potage et du poulet. Le reste de la soirée se passe en famille ; il prend part volontiers à la conversation, et même il fait la lecture du journal à haute VOIX.

» On se retire à dix heures. À onze heures, M. X... était endormi. Après un sommeil paisible qui le conduit jusque vers deux heures du matin, le malade se réveille. Sa femme qui couche dans un lit à ses côtés, se lève pour lui administrer, selon l'habitude, une pilule au quinquina. Ilse met sur son séant pour prendre cette pilule, l’avale, et boit par-dessus une gorgée d’eau. Cela fait, sans avoir dit un mot qui témoignât d’un malaise ou d’une Souffrance, il se récouche.

» Mais à peine madame X... s’était-elle remise au lit, qu’elle entend son mari pousser un gémissement étouffé. Elle l’appelle et lui demande s'il souffre. Pas de réponse. Elle se jette à bas du lit, et elle le voit pâle, défait, sans connaissance et sans mouvement.

» On vient me chercher à la hâte : habitant la même maison, je suis auprès de mon malade en moins de dix minutes. Quel spectacle ! Quelques heures auparavant je l’avais laissé plein de vie et d'espérance ; je le retrouve froid, glacé, la mort sur la figure ; plus de pouls, plus de battements appréciables au cœur ; seulement quelques mouvements respiratoires à longs intervalles. C’est en vain qu’à l’aide de divers stimulants, je tente de ranimer cette vie qui s'éteint. Au bout de cinq à six minutes, il expirait. »

En lisant cette observation, il est impossible, messieurs, de ne point partager les inquiétudes du médecin qui l’a rédigée. Cet exposé détaillé de la maladie n'a pas besoin de commentaires ; le lecteur trouvera, dans l'observation ellemême, réponse aux objections qui pourraient surgir dans son esprit. Je dois seulement faire remarquer que la coagulation veineuse, constatée à plusieurs reprises par MM. Richet, Thirial et M. le professeur Bouillaud, doit être, suivant moi, rangée dans la division des coagulations spontanées, parce que l’observation ne fait mention en aucun endroit d’une cause de phlébite, à moins que l'on ne veuille supposer qu’une varice profonde se soit enflammée.

Voici les réflexions dont M. Thirial faisait suivre son observation déjà si remarquable :

« L'aulopsie n'ayant pas été faite, il restera toujours ici quelque incertitude sur la véritable cause de la mort. Foutefois, pour ma part, je n'hésite pas à la rapporter à un accident d’embolie ; les phases de Ja maladie, l'ordre de succession des symptômes, les phénomènes les plus Caractéristiques considérés en

‘eux-mêmes, {out me semble concourir en faveur de cette interprétation.

» Toutefois, j'ai pensé qu’un tableau fidèle et complet de la maladie pouvait seul suppléer, jusqu’à un certain point, à l'examen nécroscopique ; c’est pourquoi j'ai donné cette observation dans tous ses détails. Le lecteur, assistant pour ainsi dire, avec nous à toutes ses péripéties, et prenant part successivement à nos impressions, à nos doutes, à nos divergences même d'appréciation,

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se trouvera ainsi en mesure de se former lui-même un jugement sur cette affection à la fois si accidentée, si obscure et si insidieuse.

» Parmi les faits du même genre, ce fait se présente avec un caractère particulier, et même pour ainsi dire exceptionnel, c’est qu’assez longtemps à l'avance certains indices ont pu faire soupconner l’embolie et, jusqu’à un certain point même, prévoir la catastrophe, mais malheureusement sans la conjurer.

» Dans une première phase, nous suivons le développement de la phlébite, expression d’une cause probablement générale, mais restée pour nous trèsobscure, et nous voyons cette phlébite, à des intervalles plus ou moins éloignés, donner lieu à des coagulations, très-circonscrites, dans un des membres inférieurs.

» Tant que la maladie, d’ailleurs légère, ne quitte pas la jambe, il n’y a rien là qui doive nous préoccuper beaucoup. Mais quand la phlébite arrive, sans transition, à gagner le milieu de la cuisse et à se rapprocher de la région des gros Vaisseaux, l'inquiétude commence ; car de ce moment on ne peut plus assigner de terme à ce travail morbide, ni dire quelles en seront les conséquences.

» Apparaît bientôt la seconde phase, et avec elle les plus redoutables conséquences qu’il fût permis de prévoir; cette phase s’accomplit d’ailleurs en deux temps, séparés seulement par un intervalle de quatre jours.

» Son début est signalé par la grande crise du 23 mars ; à la suite de quelques prodromes, elle éclate sous la forme d’une syncope effrayante, au moment où le malade, se levant pour la première fois, commençait à s’habiller. Comme la crise, malgré sa violence et sa durée, n’avait pas eu de suites funestes, on avait pu un instant avoir des doutes sur sa véritable nature ; mais la marche de la maladie devait lever à cet égard toute incertitude, et il serait diffcile, après son fatal dénoûment, de méconnaître, dans la première atteinte, un accident d’embolie.

» Pour me rendre compte de ce fait, je suppose que de ce coagulum, en pleine voie de résorption qui siégait à la cuisse, ou peut-être d’un autre coagulum plus profond et resté inaperçu, il se sera détaché, au moment de l'effort, un petit fragment fibrineux ou cruorique ; puis ce fragment, rapidement entraîné dans le torrent circulatoire, aura pénétré jusque dans le cœur droit ; de là cette syncope soudaine, ce collapsus si profond et si menaçant.

» Toutefois, le cœur, sous l'influence des stimulants, parvient à se ranimer et à se remettre en mouvement, Le caillot — supposé petit et mou — repris et comme battu par l’ondée sanguine, aura pu être sinon dissous, au moins divisé en grumeaux assez menus pour aller se perdre dans les ramifications de l'artère pulmonaire. On a vu d’ailleurs que le cœur, à la suite de cet accident, avait conservé pendant quelque temps de lagitation et du trouble ; on peut se rappeler, en effet, que, plusieurs heures après, nous constations dans cet organe l'existence d’un bruit anomal ; sans doute il est possible que ce bruit fût simplement dynamique, mais peut-être aussi tenait-il à quelque con-

PHLEGMATIA ALBA DOLENS. 687

crétion fibrineuse, restée adhérente à l’un des orifices ou aux colonnes charnues de l’une des cavités cardiaques.

» Quoi qu'il en soit, cette grande crise n'avait pas eu, malgré toutes nos craintes, d’issue malheureuse. Dans les deux jours qui suivent, le calme tend à se rétablir; le malade peu à peu reprend confiance ; l'appétit renaît ; le sommeil est bon ; toutes les grandes fonctions s’exécutent parfaitement : l’état du cœur, en particulier, est tout à fait normal. Rien ne fait présager un danger imminent ni même éloigné. Tout semble, au contraire, autoriser un pronostic favorable, et deux jours s’écoulent sans qu'aucun signe vienne démentir ce pronostic.

» Ce calme PURES n'était qu’un calme trompeur. Au moment où l’on devait le moins s’y attendre, dans le silence de la nuit, au réveil d’un sommeil paisible, tout à coup le malade, après un léger effort, est frappé: comme d’un coup de foudre ; on lentend pousser un gémissement, et moins d’un quart d'heure après il était mort.

» La première atteinte n’avait été qu’une menace : la seconde entraînait le fatal dénoûment ; mais l’une et l’autre procédaient, à notre avis, de la même cause. Il est très-probable qu’un caillot, déjà libre ou peu adhérent, aura été ébranlé et mis en mouvement par suite de cet effort que le malade avait fait pour se dresser sur son séant, et qu’en un temps très-court il sera parvenu dans le cœur droit.

» Ce caïllot, soit en raison de son volume ou de toute autre cause difficile à préciser, sera resté engagé dans l’une des cavités cardiaques, et il aura déterminé immédiatement la syncope, avec collapsus profond et sans retour. »

Messieurs, si l'examen post mortem avait pu être fait, il est probable que cet examen eût montré dans le cœur droit la cause de la syncope. Cette cause n’était point de nature organique, puisque jamais on n'avait constaté de symptômes généraux ni de signes locaux d’une maladie organique du cœur. Si l’on remarque, au contraire, qu’à deux reprises éloignées, dans l'effort nécessaire - pour s’habiller ou s'asseoir, le malade fut pris, chaque fois, subitement d’une angoisse indéfinissable vers le cœur, qu’il se sentit défaillir et perdit connaissance, n’est-on pas conduit à penser que le caillot migrateur, détaché d’une veine par le fait de l'effort, était venu subitement surprendre le cœur et enrayer sa fonction, en déterminant aussitôt de la douleur, l’angoisse cardiaque et la syncope mortelle ?

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2 8. — Anatomie pathologique de la phlegmatia. — Œdème du tissu cellulaire sous-cutané et profond des membres affectés. — Goagulation du sang dans les veines profondes et superficielles. — Gaiïillots fibrineux et cruoriques. — Caïllots fibrineux des nids valvulaires. — Résorption des caillots intra-veineux. — Tendance organisatrice de ces mêmes caillots. — Organisation celluleuse, conjonctive de ces caillots avec perméabilité du tissu nouveau, prenant la forme du tissu caverneux. — Obstruction fibreuse, persistante, des veines; circulation collatérale. — Ramollissement pseudo-purulent des caïllots. — Causes organiques qui semblent favoriser la coagulation intraveineuse en certains points d'élection. — Point de lymphangite ni

d’adénite.

Occupons-nous maintenant de l'anatomie pathologique de la phlegmatia alba dolens. — Les interprétations ont beaucoup varié sur le siége, la cause et la nature de cette maladie, On ne pouvait guère douter que la sérosité fût épanchée dans les mailles du tissu cellulaire ; mais les uns croyaient à une altération spéciale mal déterminée du tissu cellulo-graisseux ; d’autres pen? saient qu'il y avait manque d'équilibre entre l’exhalation et l'absorption des liquides normaux de ce tissu, et plaçaient le mal dans les vaisseaux capillaires ou les vaisseaux blancs.

Deux opinions seulement méritent aujourd’hui d’être discutées : — Faut-il admettre, dans la maladie dite œdème douloureux, qu’il y a lésion du système lymphatique ; ne faut-il croire, au contraire, qu'à une modification des troncs et des rameaux veineux? Pour juger une semblable question, il faut laisser parler l'anatomie pathologique, constater les faits et les analyser.

Nous avons déjà fait remarquer que l'œdème de la phlegmatia se montrait d'abord vers les extrémités et dans les régions les plus déclives du corps. — Ainsi, l'œdème commence d’abord par les pieds, les malléoles, puis il devient ascendant, mais, en même temps, il est plus marqué pour les membres inférieurs, dans les parties les plus déclives, c'est-à-dire vers la partie postérieures des meollets, des cuisses et du tronc, loisque le malade est dans le décubitus dorsal. La peau est tendue, les mailles du derme sont élargies, et, sur le cadavre, on constate, de même que sur le vivant, des marbrures bleuâtres qui sont dues à des éraillures du derme et à la plus grande transparence de la peau en ces endroits éraillés. Le membre est déformé, arrondi, et n'offre plus que des étranglements au niveau des articulations. Les incisions faites sur les membres ainsi œdématiés laissent écouler une grande quantité de sérosité incolore ou légèrement jaunâtre ; au milieu de cette sérosité nagent d’abondants globules graisseux. Quelquefois la sérosité retenue dans les mailles du tissu cellulaire semble figée et s'enfonce, au-dessous des aponévroses, dans les espaces intermusculaires. Les muscles isolés au milieu de la sérosité ne paraissent pas pénétrés par la sérosité, ils n’ont plus cependant leur couleur vive et ils offrent une grande flaccidité. — Vaisseaux et nerfs sont disséqués, ou du moins

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leur dissection est devenue très-facile. Là où les gaînes vasculaires sont pourvues de tissu cellulaire, la sérosité est encore très-abondante.

Des incisions plus profondes font voir que beaucoup de veines, de volume très-variable, sont distendues par du sang coagulé noirâtre ou par de petites concrétions jaunâtres fibrineuses. — Si, alors, remontant de l'extrémité du pied vers la racine du membre affecté, on dissèque les veines superficielles et profondes, on remarque que les troncs principaux sont durs, qu’ils roulent sous le doigt, quelquefois aussi le tissu cellulaire qui entoure les veines crie sous la pointe du scalpel; mais toujours, dans une étendue variable, on sent le vaisseau résistant; ses parois semblent distendues, et, de place en place, on remarque des nouures qui correspondent aux valvules veineuses. Quelquefois les parois veineuses ont conservé une grande transparence, et l’on reconnaît que le vaisseau est rempli de sang noir coagulé ; d’autres fois la veine se montre avec son aspect blanc mat, et si on incise les veines sur tout leur trajet, on constate que la même veine peut présenter des caillots de coloration et de consistance bien différentes ; en général, les caïllots les plus noirs répondent aux extrémités et à la périphérie des membres, et les caillots deviennent, au contraire, d’autant plus fibrineux et jaunâtres que l’on se rapproche davantage de la racine du membre. Cependant il n’est pas rare, dans les veines profondes du mollet et de la cuisse, de rencontrer des caillots très-résistants où la fibrine l'emporte sur la partie noire du cruor.

Peut-être sera-t-on autorisé à penser que les caillots où prédomine la fibrine sont, pour ainsi dire, les bouchons primitifs qui ont fait obstacle à la circolation ; remarquons seulement que, dans la phlegmatia, les premières douleurs ressenties correspondent aux points où la fibrine est prédominante; ainsi au niveau de l’abouchement de la saphène dans la crurale : ainsi dans les veines profondes du mollet. Plus tard, nous discuterons la question de la nature de la coagulation veineuse, et alors nous verrons si cette coagulation est inflammatoire ou spontanée ; chacune de ces hypothèses nous fournira la raison de l douleur et de la prédominance de la fibrine en divers points des veines,

Ainsi, dans la plus grande étendue, on observe des caillots cruoriques en tout analogues, pour l'aspect et la composition physique, au caillot d’une saignée ; puis, dans certains points, il y a prédominance de la fibrine. Mais, chose remarquable, c’est que les modifications principales que devra subir le caillot ont lieu dans les endroits mêmes où la fibrine est prédominante, et c’est là qu'il faut étudier ces modifications spéciales qui tendront à rendre au vaisseau sa perméabilité ou à l’obstruer complétement en le transformant en un cordon d’aspect fibreux ; c’est encore dans les endroits où la fibrine prédomine que nous pourrons étudier ces modifications, qui font que certaines parties des caillots, une fois ramollies, pourront être emportées par le torrent circulatoire et devenir des caillots migrateurs, des embolies dont nous aurons à étudier l’origine, le point de départ, le point d’arrêt et les phénomènes anatomiques consécutifs.

TROUSSEAU, 2° édit. -— 111. | hA

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Mais avant d'entrer dans l’étude de chacune des modifications des caillots, je veux vous rapporter une observation que M. Dumontpallier avait recueillie en 1858 dans mon service, salle Sainte-Agnès, et dont l'examen anatomique lui avait permis de suivre le processus variable des caillots intra-veineux à tendance organisatrice (1).

Le sujet de cette observation était un homme âgé de trente-deux ans, qui à succombé aux progrès d’une phthisie pulmonaire arrivée au troisième degré. Cinq semaines avant la mort, on avait observé une phlegmatia alba dolens du côté gauche, et huit jours avant de mourir, le malade avaït présenté les signes d’une phlegmatia alba dolens du côté droit.

Voici ce que l’autopsie nous a permis de constater :

4° Côté gauche. — Oblitération en apparence complète des veines fémorale, iliaque primitive et iliaque externe, formée par des caillots fibrineux, de date ancienne, adhérents aux parois vasculaires.

Au milieu de ces caillots fibrineux, on voyait très-manifestement des lamelles celluleuses qui divisaient les eaïllots ; la direction de ces lamelles ou trabécules était oblique, transversale ou parallèle au vaisseau; mais tous ces prolongements celluleux venaient s’insérer sur la séreuse vasculaire et se confondre avec elle au point d'insertion. Il y avait de nombreuses anastomoses entre ces lamelles et les parois vemeuses.

Ces lamelles, en se réunissant entre elles sous des angles variables, laissaient des espaces libres, petites cavités qui étaient remplies de fibrine jaunûtre, décolorée et presque blanche. Gette disposition donnait à l’intérieur des veines un aspect semblable à celui d’un tissu caverneux. Le stylet passait d’une petite cavité dans l’autre, puis arc-boutait contre la paroi vasculaire, ou s’insinuait dans une autre cavité, de forme variable, pour finir par retomber dans la lumière du vaisseau.

Ces faits s’observaïent surtout dans les veines fémorale, iliaque externe et iliaque primitive du côté gauche. Ces deux dernières veines étaient considérablement revenues sur elles-mêmes, de sorte qu'avant de les ouvrir on eût été tenté de les considérer comme étant transformées en tissu fibreux, supposition à laquelle une dissection trop rapide aurait encore prêté son appui par le grand nombre d'éléments fibro-celluleux que les veines renfermaient dans leur cavité.

2° Nous venons de décrire ce qui existait dans les veines du côté gauche. Les veines fémorale et ilraque du côté droit présentaient les mêmes altérations, mais à un degré beaucoup moins marqué, et l’on pouvait suivre pas à pas le mode de transformation de la fibrine des caillots et la formation plus récente des lamelles et trabécules, sur lesquelles nous avons déjà appelé l'attention.

Dans la veine fémorale droite, on observait un très-beau caiïllot adhérent, rose, strié, envoyant des prolongements celluleux à la paroi veineuse, et étant

(1) Comptes rendus des séances de la Société de Biologie, 28 série, t. V, année 1858, p. 1958.

PHLEGMATIA ALBA DOLENS. 691

lui-même segmenté par un cloisonnement celluleux de formation récente. Dans la veine iliaque externe, dont les parois n'étaient que faiblement épaissies et dont la séreuse était normale, on remarquait un très-beau caillot fibrineux de 8 à 16 centimètres de long, entièrement libre d’adhérence. Ce caillot était creux à la façon d’une gaîne vasculaire; ses parois étaient épaisses et résistantes; dans sa cavité, il renfermait de la fibrine ramollie en petite quantité ; puis des prolongements fibrineux transversaux qui rappelarent Les prolongements ef trabécules que nous avons notés dans des caillots de date plus ancienne.

En un endroit de sa longueur, immédiatement au-dessus de l’arcade de Fallope, cette gaine fibrineuse renfermait un autre caillot qui se terminait en cône tronqué et se reliait par sa partie inférieure avec le caillot de la veine fémorale ; 1! y avait là une espèce d’emboîtement des caillots, de telle sorte que le caillot supérieur servait pour ainsi dire de manchon au caillot inférieur.

3° Si l’on coupait perpendiculairement les vaisseaux qui présentaient la structure caverneuse, la section les montrait divisés par une ou plusieurs cloisons celluleuses très-résistantes, qui leur donnait Paspect de fusils à double, triple, quadruple canon. En pressant le vaisseau avec le manche du scalpel, on faisait saillir les extrémités des caillots fibrineux qui comblaient les différentes loges cellaleuses.

h° La veine cave inférieure renfermait un caillot continu avec les caillots des veines iliaques.

Ce caillot était fibrineux, terminé en cône à surface lisses il était adhérent par un des côtés de sa surface et renfermait une grande quantité de fibrine ramollie.

Ce caillot fibrineux, de même que plusieurs des caillots fibrineux des veines iliaques et fémorales, présentait à sa surface des dépôts cruoriques de nouvelle formation qui témoignaient d’une circulation incomplète, mais persistante.

5° L'examen microscopique à été fait avec l’aide de M. le docteur Charcot, qui déjà nous avait prêté l'appui de son expérience pour la dissection de cette pièce d'anatomie pathologique. Nous avons eu pour but de rechercher :

4° La composition des lamelles celluleuses des caillots ;

20 La composition des lamelles celluleuses en voie de formation ;

3° Les éléments de la fibrine dégénérée.

A. Les lamelles organisées nous ont montré, à un grossissement de 360 diamètres, une structure fibro-celluleuse et des dépôts considérables de matière amorphe, avec un grand nombre de globules graisseux de petite dimension.

2. Les lamelles, incomplétement organisées et en voie de formation, présentaient la même structure, avec cette différence que les fibres-cellules étaient plus rares et moins bien accusées.

3. L'examen de la fibrine présentait de la matière amorphe, des fragments de fibrine, des globules de sang pâles, quelques-uns réguliers, d’autres irré-

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guliers et déchiquetés sur leurs contours; des globules graisseux libres, des globules blancs gorgés de graisse, très-gros et identiques avee les globules blancs que M. Charcot a décrits dans les caillots du cœur.

Déjà, dans la science, et depuis longtemps, se trouvaient consignées des observations où il avait été constaté qu’une veine fémorale ou axillaire, que la veine cave inférieure elle-même pouvaient subir la transformation fibreuse ; en effet, l'anatomie pathologique avait montré cette substitution d’un cordon fibreux à un vaisseau veineux. On avait constaté le fait et noté les voies collatérales qui avaient fourni au rétablissement de la circulation. Mais, avant Virchow (1), je ne sache pas qu’on ait décrit le processus suivant lequel se font de semblables transformations. L'observation que je viens de vous rapporter ne vous fait-elle pas assister à chacune des périodes de transformation, qui peut déterminer l’organisation du caillot en tissu conjonctif avec persistance de la circulation ou avec oblitération du vaisseau ? Ainsi nous voyons, dans les caillots de nouvelle formation, datant de six à sept jours, des rudiments de lamelles qui se réunissent entre elles sous des angles variables et qui, plus tard, se prolongeront jusqu'a la séreuse vasculaire à laquelle elles adhéreront, Ces rudiments lamellaires sont d’abord sous forme de fibrilles, puis de petites lamelles minces et de peu de largeur ; enfin, l’organisation faisant des progrès, le tissu conjonctif qui les compose devient de plus en plus résistant et de plus en plus abondant. La fibrine amorphe qui environne ces lamelles de nouvelle formation disparaît peu à peu par un travail d'absorption spécial et sur la nature duquel je ne saurais me prononcer. Quoi qu’il en soit, la partie cruorique du caillot qui ne doit point s'organiser, se ramollit, prend une teinte chocolat, devient de moins en moins foncée, et, après un temps variable, quelques semaines ou quelques mois, on ne retrouve plus trace de ces amas de cruor et de fibrine interposés dans les trabécules.

Le travail d'organisation cellulaire dont nous parlons se présente sous deux formes principales : ou le vaisseau est complétement oblitéré, ou bien il reste perméable. On a longtemps pensé que les caillots oblitérateurs avaient pour conséquence obligée l'obstruction vasculaire. A l'appui de cette opinion, ou faisait valoir la circulation collatérale observée pendant la vie, la dureté persistante du vaisseau, siége de la phlegmatia, l’œdème également persistant, accompagné quelquefois d’induration du tissu cellulo-graisseux sous-cutané ; enfin, les examens nécroscopiques où il avait été noté que la veine était transformée en un cordon fibreux, dur, résistant, d’une épaisseur variable, mais toujours inférieur au volume du vaisseau rempli de sang, ce qui semblait témoigner de la rétraction des parois vasculaires. Cette transformation fibreuse avait lieu elle-même dans une étendue variable, mais, le plus souvent, limitée à ses deux extrémités par des veines affluentes qui servaient au rétablissement de

(1) Virchow, La pathologie cellulaire, traduit par P. Picard. Paris, 1861. 8° leçon | professée le 140 mars 1858.

PHLEGMATIA ALBA DOLENS. 693

la circulation et venaient ainsi suppléer le vaisseau oblitéré. Le tissu fibreux de nouvelle formation renfermait souvent des concrétions calcaires sous forme de fuseaux, de couleur jaunâtre et d’une dureté très-grande. Dans une préparation avec injection faite sur une veine cave inférieure, oblitérée depuis l’abouchement des veines iliaques primitives jusqu’à celui des veines émulgentes, nous avons pu, l’année dernière, constater et étudier cette transformation fibreuse portée à ses dernières limites. Cette observation fut le sujet d’un mémoire rédigé par MM. Sappey et Dumontpallier, et, dans ce travail, il fut constaté que la veine cave inférieure était oblitérée immédiatement au-dessous des veines émulgentes, et remplacée par un gros cordon fibreux qui se continuait inférieurement avec les deux cordons iliaques.

Ge cordon fibreux avait à peu près la grosseur du petit doigt et une longueur de 9 centimètres ; il était très-légèrement aplati d’avant en arrière, L’aplatissement augmentait progressivement jusqu'aux veines iliaques qui étaient transformées en deux rubans fibreux.

Ces transformations vasculaires pouvaient être isolées par la dissection, cependant elles adhéraient intimement aux parties ambiantes.

Supérieurement, le cordon fibreux s’arrêtait court, à la facon d’une cône tronqué, et cette limite était recouverte d’une membrane lisse, d’aspect séreux, qui se continuait directement sans traces de cicatrices, sans le moindre froncement avec la séreuse des veines émulgentes et de la portion libre de la veine cave.

Saisi entre les doigts, le cordon fibreux avait la dureté d’un ligament articulaire, et présentait dans son milieu une dureté encore plus grande ; sa coloration était d’un blanc mat. Incisé dans le sens longitudinal, le tissu criait sous le scalpel;-et, de place en place, la pointe de instrument rencontrait des parties plus dures. En ces points, il y avait un dépôt de matière calcaire, analogue à ceux que l’on rencontre dans les artères ossifiées:

De plus, les deux veines iliaques primitives étaient remplacées par deux rubans fibreux avant une épaisseur de 3 à 4 millimètres et une largeur de 1 centimètre. La forme rubanée était surtout accusée pour la veine illaque gauche. Il fallait un certain soin pour distinguer cette dernière veine, qui était fortement adhérente aux parties sous-jacentes. L’extrémité inférieure de ces veines se continuait avec les parois des veines hypogastriques et illaques externes. Ces dernières avaient elles-mêmes des parois épaissies et indurées dans une étendue de quelques centimètres, et présentaient dans leur cavité des cloisonnements multiples, qui donnaient au vaisseau l'aspect d’un tissu caverneux à loges de grandeur variée; de plus, leur cavité renfermait des caillots dont la fibrine avait subi des modifications intéressantes et sur lesquelles nous aurons occasion de revenir.

De même, les parois des veines hypogastriques étaient modifiées, mais le travail pathologique n’avait point déterminé d’oblitération vasculaire, et était resté limité aux portions du vaisseau contiguës aux veines iliaques.

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Les détails consignés dans ce travail établissent donc ce qui était déjà connu, la transformation fibreuse on conjonctive des caillots intra-veineux ; ils établissent aussi ce qui avait déjà été démontré par Virchow que cette transformation peut être incomplète, qu’elle peut, pour ainsi dire, s'arrêter en chemin, et que les lamelles de tissu cellulo-conjonctif, en se rencontrant sous des angles divers, peuvent transformer la cavité vasculaire en un tissu analogue, pour son aspect, au tissu Caverneux, aUX sinus de la dure-mère, et laisser la veine perméable à ce point que la circulation peut continuer à se faire dans l'endroit même du vaisseau où l’oblitération par un caillot fibrineux avait antérieurement existé, De plus, l'examen histologique fait par MM. Charcot et Dumontpallier a établi que, dans ces circonstances, les lamelles sont formées de toutes pièces aux dépens du caillot oblitérateur, et qu’elles sont composées de tissu conjonctif plus ou moins serré, avec des cellules allongées à un seul noyau, et que les espaces intercellulaires sont comblés par de la matière amorphe. Enfin, les parois vasculaires, au niveau de ces transformations, sont pénétrées par des ramifications très-fines des vasa vasorum, qui, eux-mêmes, sont quelquefois dilatés.

IL est donc démontré que tout caillot veineux oblitérateur peut subir la transformation conjonctive ; de plus, que cette transformation peut amener une oblitération persistante des vaisseaux sous forme d’un cordon fibreux, ou la disposition caverneuse, trabéculaire de la veine, avec perméabilité et rétablissement de la circulation à travers ce tissu caverneux.

Ces divers modes de transformation nous paraissent être la conséquence d'un travail organisateur qui a pour siége le caillot lui-même, et probablement pour origine la fibrine du caillot. La fibrine a donc, dans ces cas, une puissance organisatrice dont le dernier terme est la production du tissu conjonctif. D'autres fois, la fibrine se ramollit dans une grande étendue, et l’on ne retrouve plus alors dans le vaisseau que des masses plus ou moins diffluentes, de couleur brunâtre, jaunâtre, mélangées à du sang parfaitement recOnDaissable : d’autres fois, ces masses ramollies sont pour ainsi dire enkystées par des portions de caillots dures, adhérentes aux parois, et, dans ces cavités, on rencontre quelquefois un fluide d'aspect purulent qui, examiné au microscope, n’est que de la fibrine à l’état granuleux, amorphe, unie à une quantité variable, quelquefois considérable, de globules blancs, qui, considérés comme des globules purulents, avaient fait admettre que le caillot pouvait être transformé en pus. Gette opinion paraissait soutenable, surtout lorsque les parois vasculaires étaient épaissies et présentaient les vestiges de la phlébite. Mais Ja vérité est que, dans les cas de phlegmatia, la suppuration proprement dite est excessivement rare, et que l'aspect purulent des caillots n’est, le plus souvent, qu’une modification de fa fibrine.

Mais si le caillot, en se ramollissant, ne donne point lieu à l'infection purulente, il est souvent l’origine, l'occasion de phénomènes d’un grand intérêt et sur lesquels Virchow a établi la théorie de l’embolie veineuse. L'expéri-

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mentation instituée par Virchow et ses imitateurs a fourni des fondements solides à cette théorie, puis des faits cliniques aujourd’hui nombreux et des travaux importants sont venus lui prêter leur appui. Vous savez que la doctrine de l’embolie eut quelque peine à se naturaliser en France : les travaux de MA. Charcot et Ball, et des observations publiées par mon chef de clinique M, le docteur Dumontpallier, puis par M. Jacquemier, M. Briquet, M. Velpeau, étaient de nature, cependant, à commander la plus grande attention. Aujourd'hui, cette doctrine doit être acceptée ; mais avant de vous en faire l’histoire anatomique et clinique, je veux vous rapporter le fait recueilli dans mon service, en l’année 4863; il renferme tous les éléments nécessaires à la défense de la théorie.

Auparavant cependant, laissez-moi vous rappeler quelques considérations d'anatomie pathologique sur la disposition des caillots valvulaires dans la phlegmatia,

Déjà M. le docteur Charcot, plus tard M. Lancereaux, dans un rapport lu devant la Société anatomique, ont, ainsi que l'avait déjà fait Virchow, montré l'influence des valvules sur la coagulation du sang ; mais dans une des dernières séances de la Société de biologie, M. Duguet, interne des hôpitaux, a présenté des pièces anatomiques qui établissaient nettement ce mode de la coagulation intra-veineuse. La malade avait succombé aux progrès de la cachexie tuberculeuse, et dans les veines fémorale et hrachiale on avait constaté, lors de l'examen nécroscopique, des coagulations moniliformes. Le caillot intra-vasculaire, dans l’une et l’autre veine, présentait une structure identique, C'est-à-dire, qu’au niveau de la plupart des valvules simples ou doubles, se trouvait logé dans le nid valvulaire un caillot jaunâtre fibrineux consistant, adhérent à la séreuse valvulaire. Chaque caillot fibrineux avait emprunté sa forme et son volume à la disposition. de laloge dans laquelle il était situé. Ces caillots fibrineux étaient reliés entre eux par un prolongement crüorique, c’est-à-dire mi-composé de fibrine et de matière colorante du sang, non adhérent aux parois veineuses. En certains points, cependant, et plus particulièrement au niveau de l’abouchement de la saphène dans la fémorale et de la céphalique dans laxillaire, on constatait l’adhérence des caillots. dont Ja structure était ce qu’elle est dans la plupart des cas de phlegmatia alba dolens.

Je n’insisterai donc pas sur ce dernier point ; mais ce que je veux faire surtout remarquer, c’est la présence des caillots fibrineux dans les nids valvulaires et la disposition presque indépendante de tous ces caillots. Déjà on a noté au niveau des valvules le renflement des caillots intra-vasculaires; mais je ne sache pas que l’indépendance de ces caillots ait été aussi nettement constatée. En eflet, à la vue de la pièce anatomique, on se demandait si la coagulation fibrineuse ne s'était pas faite d’une façon isolée dans chaque loge valvulaire.

Une. autre question se présentait à l'esprit, celle de savoir à quel moment s'était faite la coagulation dans les nids valvulaires ; quel avait été le processus pathologique de ces coagulations isolées.

En étudiant les caillots en différents points de la cavité des veines, on acquérait bientôt la conviction que les caillots supérieurs, c’est-à-dire ceux qui correspondaient aux régions axillaires et inguinales, étaient de date ancienne. En effet, les modifications qu'ils avaient subies, leur degré d’organisation, leur adhérence intime à la paroi vasculaire au moyen de prolongements de tissu conjonctif qui les traversaient de part en part, enfin le ramollissement qu’ils présentaient à leur centre, témoignaient de l’âge avancé des caillots. — Les caillots valvulaires, au contraire, étaient essentiellement composés de fibrine non ramollie, comme si elle eût été déposée récemment, et ne présentaient de tendance aux modifications organisatrices que par les fines adhérences celluleuses qui les retenaient attachées au nid valvulaire.

Nous savons qu’il est bien difficile de déterminer l’âge précis des caillots par leur structure ; cependant, en règle générale, n'est-il pas rationnel d’admettre que les caillots qui n’ont point subi de modification intrinsèque sont de formation récente, puisque l'examen plusieurs fois répété des coagulations intra-veineuses démontre qu’au bout de quelques jours les caillots se ramollissent ou s'organisent.

L'observation clinique démontre également que, dans la phlegmatia alba dolens des membres inférieurs, le cordon veineux existe déjà dans la région inguinale avant qu’on puisse le suivre sur les veines fémorale et saphène; la douleur spontanée et celle déterminée par la pression ont pour siége primitif la région inguinale, par conséquent le travail intra-vasculaire existe déjà en ce point avant d'exister en d’autres. Que si maintenant l’anatomie pathologique vient d'autre part dévoiler des modifications du caillot en ces mêmes points, n'est-il pas rationnel, je le répète, de considérer ces modifications comme le témoignage de l'existence déjà ancienne de ces mêmes caillots?

Ces remarques nous conduisent à penser que, dans le cas présent, loblitération, comme c’est la règle, ayant commencé par les région axillaire et inguinale, la formation des caillots valvulaires a été consécutive. Comment alors expliquer cette coagulation secondaire au niveau des valvules ? Lorsqu'un caillot oblitérateur s’est formé dans la veine iliaque primitive ou dans la veine fémorale, le sang ne pouvant plus suivre son cours normal, cherche à se

frayer un passage par les voies collatérales, mais avant que cette circulation supplémentaire soit établie, il se fait dans les vaisseaux sous-jacents à l'oblitération une oscillation dans le courant sanguin : le sang est pour ainsi dire battu dans les portions libres de la veine, et la fibrine se dépose au niveau des parties qui font saillie ; ainsi sur les valvules, ainsi sur les éperons vasculaires.

S’il nous fallait d’autres preuves, nous rappellerions ce qui se passe dans les cas de phlébite utérine se propageant par continuité de tissu aux veines iliaques

interne et externe, puis produisant consécutivement la phlegmatia. Que se passet-il dans ces cas? nous l'avons déjà fait remarquer : ou l’inflammation de la veine hypogastrique gagne la veine iliaque primitive etexterne, ou bien le caillot

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de la veine hypogastrique vient faire saillie à l'endroit de l’abouchement des deux veines dans la veine iliaque primitive, Alors le sang qui revient des extrémités inférieures laisse déposer de la fibrine sur le caillot qui fait saillie, et bientôt la superposition des couches de fibrine est assez considérable pour oblitérer la veine iliaque. Ce même caillot se développe de haut en bas jusqu’à l’abouchement de la veine saphène interne. Bientôt apparaît la douleur de la région inguinale et le membre devient œdémateux. L'obstacle à la cireulation iliaque détermine rapidement une oscillation circulatoire dans les veines sous-jacentes, puis la stase à lieu, et de nouveaux caillots, mi-cruoriques, mifibrineux, se déposent dans toute l'étendue de la veine fémorale et de ses divisions.

C'est alors probablement que la fibrine, par suite des mouvements oscillatoires du courant sanguin, se dépose dans les valvules qui font obstacle au retour du sang en arrière. Ces caillots fibrineux valvulaires sont donc de formation consécutive à l’oblitération iliaque, et ce fait nous explique comment ces derniers caillots offrent des caractères dénotant une organisation moins avancée et par suite un âge relativement plus récent.

Lors du mouvement d’oscillation dans le vaisseau oblitéré à sa partie supérieure, la fibrine se dépose dans les nids valvulaires, comme dans certaines circonstances elle se dépose sur les valvules cardiaques lorsque le jeu de ces valvules n’est plus libre ou qu’elles sont le siége de quelques altérations morbides ; les valvules, dans ces cas, agissent à la façon des baguettes avec lesquelles on fouette le sang, et la fibrine, en battant ces valvules, s’y dépose.

Dans les cas où il n’y a point phlébite proprement dite, la coagulation primitive réclame, pour s'effectuer, deux conditions : 4° une crase spéciale du sang, qui contient un excès de fibrine ; 2° un obstacle à la circulation, soit que cet obstacle résulte de rapports anatomiques avec les aponévroses ou les ligaments, soit que cet obstacle relatif tienne à un afflux considérable du sang en un point déterminé.

L'oblitération veineuse primitive, dans les cas de phlegmatia par coagulation spontanée du sang, s'effectue au creux axillaire ou dans la région inguinale, ou bien quelquefois encore dans le creux poplité. En ces divers points, existent les conditions anatomiques dont nous parlions tout à l’heure, c’est-à-dire des aponévroses que les veines sont obligées de traverser, des ligaments, ou des plans osseux qui rétrécissent la lumière du vaisseau. Ce rétrécissement, par suite des rapports anatomiques, est surtout facilement appréciable à la région inguinale. Pour le démontrer, il suffit de disséquer avec soin cette région sur un sujet qui repose sur la table anatomique, les jambes allongées ; alors on constate, que la veine et l'artère sont tendues sur l’éminence ilio-pectinée comme des cordes sur le chevalet d’un violon ; ajoutez encore que les rapports de la veine avec l’artère, augmentent la gêne de la circulation. Mais cette gêne que nous démontrons dans la région inguinale, et qui existe aussi à un degré variable dans d’autres régions, cette gêne, dis-je, existe toujours ; comment se fait-il

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que la circulation n’en subisse l'influence que dans certaines circonstances ? Cette action dépendante du rapport des veines n’est qu'une cause déterminante, l’occasion qui fait l'élection du siége de la coagulation; if est une cause générale indispensable, commune à toutes les cachexies, qui dispose le sang à se coaguler, cette cause est l’augmentation de la fibrine du sang. —— Dans le sang ainsi chargé de fibrine en excès partout où la fibrine trouvera occasion de se déposer, elle le fera et les couches fibrineuses, en se superposant, formeront le caillot oblitérateur primitif. On comprend maintenant comment ce caillot primitif se montrera là où la circulation est gênée, soit par un ligament, par une aponévrose ou un plan osseux, soit par l’entrecroisement d’un autre vaisseau : ainsi lorsqu'une artère passe au-dessus d’une veine, ou bien lorsque celle-ci repose sur un plan osseux, à l’angle sacro-vertébral ou au niveau de la symphyse sacro-iliaque. La cause générale étant la même en tous les points de la circulaticn, la compression relative que nous avons constatée en certains points à une valeur étiologique déterminante : là coagulation primitive qui se fait en ces points le démontre.

$ 4 — Anatomie pathologique de l’embolie pulmonaire. — Disposition en tête de serpent de l'extrémité cardiaque des coagulations intraveineuses. — Structure kystique de la tête du caillot. — Gollet du caillot. — Ramollissement de ces diverses parties. — Tête du caïllot quelquefois recouverte de dépôts cruoriques de nouvelle formation. — Rupture du kyste fibrineux, ramolli. — Fragments de ce kyste adhérents au collet du caillot. — Embolie pulmonaire, de dimensions et de formes variables. — Occupant l’infundibulum de l'artère pulmonaire. — Plus souvent arrêtée sur un éperon de l'artère. — Oblitérant complétement ou incomplétement une des divisions principales de cette artère. —Embolie se continuant quelquefois avec des caillots de nouvelle formation. —Embolie pouvant être reconnue par sa structure, par des débris valvulaires, par des prolongements spéciaux. — Embolie pulmonaire des principales divisions de l'artère déterminant la pneumonie, la gangrène et consécutivement lhydropneumothorax. — Embolie capillaire déterminant quelquefois des abcès multiples du poumon.

Ces considérations une fois établies sur l'influence des valvules, des aponévroses et des saillies osseuses dans l’étiologie des coagulations vasculaires, je rapporte ici l'observation que M. Dumontpallier a recueillie dans mon service, en l’année 1858, et qui doit nous servir à établir la doctrine de l’embolie pulmonaire.

Une jeune femme, accouchée dans le courant d'octobre 1858, à la Maternité, était sortie de cet hôpital neuf jours après son accouchement, dans un état de santé en apparence peu satisfaisant.

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Au commencement de novembre, elle demanda son entrée à l'Hôtel-Dieu, pour y faire soigner son enfant, Vers le milieu de novembre, cette femme est prise de douleur et d’œdème dans le membre inférieur gauche : phlegmatia alba dolens caractérisée par la douleur, lœdème et le cordon veineux qui s'étendait jusque dans le creux du jarret. La veine fémorale était le siége d’une coagulation veineuse, étendue et très-manifeste.

Peu à peu la circulation veineuse sembla se rétablir dans le membre inférieur gauche, l’œdème avait presque entièrement disparu, bien que le cordon veineux persistât ; mais tout à coup la malade ressent de la douleur dans la fosse iliaque droite et dans le mollet du côté correspondant ; cette douleur disparaît bientôt et n’est point suivie d’œdème du membre droit.

Dans les premiers jours de décembre elle conservait du malaise plutôt que les signes d’un état morbide bien déterminé, lorsque le 8 du même mois elle est prise tout à coup de douleur dans la poitrine du côté droit, de difficulté de respirer ; les inspirations sont courtes et fréquentes ; l’auscultation permet de reconnaître des râles humides, puis du souffle et du retentissement de la voix dans la portion supérieure et postérieure de la poitrine, tandis que dans la portion inférieure de la région thoracique on devait entendre plus tard du souffle et de l’égophonie. L’expectoration sanglante n’était point celle que l’on observe dans la pneumonie franche; dès le deuxième jour des accidents thoraciques, les crachats ressemblaient à ceux de l’apoplexie pulmonaire ; à partir du quatrième jour, les crachats eurent une odeur gangréneuse de plus en plus accusée, et le septième jour des accidents, Sc... mourut après avoir présenté une respiration de plus en plus fréquente. Le pouls battait 130 ou 440 fois à la minute, La langue était sèche, les gencives recouvertes de fuliginosités : point de diarrhée, sueurs profuses et froides dans les dernières vingt-quatre heures.

J'avais émis l’idée que la gangrène pulmonaire pouvait être due à la présence d’un caillot qui, parti du caillot de la phlegmatia , aurait été porté dans l’une des divisions de l'artère pulmonaire. A l’appui de cette opinion, je rappelais le début brusque de l’affection pulmonaire, la fréquence de la respiration, l’expectoration qui n’était point celle de la pneumonie, et la rapidité avec laquelle s'était manifestée la gangrène pulmonaire chez une femme accouchée depuis deux mois seulement, et chez laquelle avait existé une pAlegmatia alba dolens. Mon attention était du reste appelée sur ce sujet par les travaux de Virchow et un mémoire récemment publié par M. le docteur Charcot.

Voici ce que nous avons constaté à l’autopsie :

Les veines du mollet, les veines poplitée, crurale et saphène, étaient remplies de caillots de coloration, de consistance et de structure variables, libres dans leur plus grande étendue, adhérents par places aux parois vasculaires.

La veine fémorale dans sa partie supérieure et au niveau de l’arcade de Fallope contenait un caillot fibrineux, de couleur rose, parfaitement organisé, dur à la pression, à stries longitudinales, adhérent aux parois vasculaires dans

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toute son étendue, et qui avait 4 à 5 centimètres de longueur. La surface interne du vaisseau n’était point tomenteuse, mais des lamelles et filaments de tissu conjonctif unissaient intimement le caillot au vaisseau, de telle sorte que te caillot ne pouvait être soulevé sans qu’il y eût déchirure des éléments de réunion entre ce dernier et la séreuse vasculaire. Le tissu cellulaire

alentour de la veine était induré, œdémateux, et craquait sous la pointe du bistouri.

ce

Le caillot fémoral se continuait dans sa portion inférieure avec un caillot fibrineux mélangé d’une grande quantité des éléments rouges du sang ; aussi avait-il une coloration brune dont la teinte devenait de plus en plus foncée en descendant vers la veine poplitée.

Le même caillot fémoral se continuait par sa partie supérieure avec un caillot demi-fibrineux, demi-sanguin, très-bien organisé, mais non adhérent dans les veines iliaques externe, primitive et cave inférieure.

Dans la cavité de cette dernière veine se trouvait un caillot fibrineux qui oblitérait incomplétement la circulation du vaisseau. Ce caillot était rosé, fibrineux, résistant à la pression, strié longitudinalement, non adhérent. Il avait 5 centimètres de longueur sur 4 centimètre de diamètre ; il était sensiblement aplati d'avant en arrière, et se terminait, un peu au-dessous de l’abouchement des veines émulgentes, sous forme d’un moignon déchiqueté, ramolli, auquel étaient appendus par des pédicules filiformes de petits caillots fibrineux, au nombre de cinq ou six, ressemblant à des portions de lombric ; quelques caillots de même nature et de même forme nous parurent libres. Qu'il nous soit permis de faire remarquer que l’autopsie a été faite avec les plus grands ménagements, et que chaque organe a été disséqué sur place et dans ses rapports normaux.

Le caillot de Ja veine cave inférieure se terminait sous forme de moignon et se continuait par sa partie postérieure avec un caillot membraneux, fibrineux, de érès-minimes dimensions, lequel allait lui-même rejoindre audessus des veines émulgentes un gros caillot fibrineux. Ce dernier, non adhérent, occupait presque toute la cavité de la veine cave dans sa portion hépatique où il recevait d’autres caillots fibrineux très-nombreux et de grosseur variable qui appartenaient aux veines sus-hépatiques. Il arrivait dans l'oreillette droite, puis dans le ventricule, après avoir envoyé un prolongement fibrineux dans la veine cave supérieure et le tronc brachio-céphalique. Dans le cœur, le caillot fibrineux, jaunâtre, ne devait son adhérence apparente qu'aux prolongements multiples qui pénétraient dans les interstices des colonnes charnues.

Ajoutons enfin que le caillot entièrement fibrineux du cœur se continuait avec un caillot fibrineux et cruorique que l’on observait dans l’artère pulmonaire, ses deux divisions principales, puis dans les divisions de deuxième et troisième ordre. Ces caillots demi-fibrineux, demi-cruoriques, étaient évidemment des caillots qui s'étaient formés dans les derniers moments de l’agonie

et après la mort ; leur structure et leur peu de consistance viennent à l'appui de cette opinion. Nous aurons plus tard à décrire d’autres caillots qui se trou-

. aient dans quelques-unes des principales divisions de l'artère pulmonaire. Passons maintenant à l'examen anatomo-pathologique du parenchyme du poumon, et plus particulièrement du poumon droit. Nous le répétons, cet examen tout entier a été fait, les organes étant en place.

Épanchement séro-purulent, pseudo-membranes purulentes dans la plèvre droite ; adhérences celluleuses et pseudo-membraneuses des lobes pulmonaire; entre eux.

Au niveau de la portion inférieure-et postérieure du lobe supérieur du poumon droit, la surface de l'organe avait une teinte d’un brun noirâtre dans une étendue de 4 à 5 centimètres carrés. En cet endroit on sentait une trèsgrande mollesse du tissu pulmonaire, et l’insufflation permit de constater qu'il y avait une perforation pulmonaire correspondant à la partie gangrenée, Getie perforation n'avait été produite que dans les derniers moments de Ja vie ; peut-être même était-elle cadavérique, car on n’avait observé aucun des signes du pneumothorax chez la malade.

La perforation pulmonaire conduisait dans une grande anfractuosité gangréneuse qui aurait pu loger un œuf de poule. L'aspect du tissu pulmonaire et l'odeur des parties affectées ne laissaient aucun doute sur la nature gangréneuse de la lésion locale.

__ Cela constaté, nous reprimes la dissection de l'artère pulmonaire, et nous pûmes voir que la grosse branche de cette artère.qui dessert la circulation du lobe supérieur offrait dans sa cavité un caillot fibrineux, adhérent aux parois du vaisseau, de couleur rosée, à fibres longitudinales très-bien marquées, en tout semblable, par sa structure et son aspect, au caillot de la veine cave inférieure. Il avait 3 centimètres de long, se continuait en arrière avec un caillot fibrineux moins bien organisé ; et se continuait en avant, C’est-àdire vers les divisions de troisième et quatrième ordre, avec des caillots cruoriques ramollis.

Le caillot principal de l'artère pulmonaire n’offrait point de ramollissement dans son intérieur. Sa consistance était uniforme dans toutes ses parties.

Remarquons que la portion du poumon qui avait présenté des signes d’hépatisation et de gangrène correspondait à la division de l'artère pulmonaire oblitérée par le caillot fibrineux.

Nous ne chercherons pas à expliquer comment l’oblitération d’une division de l'artère pulmonaire peut être cause de gangrène du poumon ; rappelons seulement que Virchow par l'expérimentation sur des chiens avait été conduit à en admettre la possibilité.

Ajoutons encore que nous n’avons pas trouvé dans les artères et les veines bronchiques, d'oblitération qui puisse rendre compte de la gangrène pulmonaire. Enfin dans ce cas on à rencontré simultanément une oblitération de l'artère pulmonaire et la gangrène du tissu, Or, probablement l'embolie, qui

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a été le point de départ de l'oblitération de l'artère, a été aussi la cause de la gangrène.

Le poumon gauche ne présentait aucune lésion pathologique en rapport avec la question qui nous occupe en ce moment.

L'examen de l'utérus et de ses annexes ne nous a rien offert qui mérite d’être signalé ; les veines utéro-ovariques et hypogastriques ne présentaient point de traces d’inflammation.

Après l’exposé de ces faits, nous nous croyons autorisé à conclure :

1° Que la phlegmatia alba dolens était caractérisée par l'oblitération de la veine crurale ; ,

9 Que le caillot crural s’est prolongé par juxtaposition de fibrine jusque dans la veine cave inférieure ;

3° Que les caillots fibrineux libres on adhérents à la surface du caïllot de la veine cave peuvent être considérés conme des éléments d’embolies veineuses ;

he Qu’à l'époque où se sont manifestés les accidents thoraciques, une de ces embolies a été portée dans l'artère pulmonaire et s’est arrêtée dans Îa division supérieure de ce vaisseau dans le poumon droit ;

5° Que la conséquence de cet obstacle à la circulation pulmonaire a été la gangrène.

6° L’embolie s’est détachée du caillot de la veine cave inférieure et non du caillot fémoral, ce qui est établi par la succession des accidents observés chez la malade, puisque la veine iliaque gauche et la veine cave inférieure étaient déjà en partie oblitérées lorsque se sont montrés les accidents thoraciques ; partant, un caillot u’aurait pu, à cette époque, cheminer de là veine fémorale dans l'artère pulmonaire.

7° La coagulation fibrineuse, rencontrée dans les autres divisions de l’artère pulmonaire, dans la veine cave supérieure, le cœur, la portion hépatique de la vaine cave inférieure, nous paraît avoir été le résultat progressif de l'obstacle à la circulation pulmonaire.

8° Cette coagulation généralisée n’a eu lieu que dans les dernières heures de lavie.

Je dois, messieurs, revenir sur les faits principaux de cette observation : Une jeune femme récemment accouchée, c’est-à-dire encore soumise aux conditions de l’état puerpéral, et dont le sang était modifié de telle sorte qu’il avait une grande tendance à la coagulation spontanée, est affectée de phlegmatia alba dolens, et trois semaines après le début de cette maladie, à une époque où elle se croyait guérie, cette jeune femme ressent tout à coup une douleur vive dans le côté droit de la poitrine. Bientôt on constate l'expectoration de l’apoplexie pulmonaire, puis l’expectoration prend l’odenr de la gangrène; alors la malade succombe. L’autopsie démontre l'existence d’un foyer gangrénéux dans le poumon, en cette partie de l’organe où se distribuait la branche de l'artère pulmonaire oblitérée par un caillot fibrineux de date ancienne, en tout analogue à un autre caillot périphérique, celui de la veine cave inférieure,

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lequel, vers sa partie libre, est déchiqueté et présente Les traces d’une déchirure — Que s’était-il passé ? Pendant la vie de la malade, sous l'influence d’un eflort probable et d’une ondée plus forte venue des veines émulgentes, vne portion du caillot de la veine cave, ramolli vers son extrémité supérieure, s'était brisée, détachée et avait été entraînée jusque dans le poumon, où elle avait déterminé les accidents relatés dans l'observation. Ce caillot wigrateur, en se fixant dans une portion de l'artère pulmonaire, avait été l’occasion d’une hémorrhagie, puis d’une gangrène limitée à la portion même du poumon à laquelle se distribuait la portion oblitérée du vaisseau. Il n’est point nécessaire d'insister sur les autres phénomènes, et le simple résumé de cette observation suflit pour entraîner la conviction, surtout quand on le rapproche d’autres faits analogues qui, depuis, ont été consignés dans la science. Plus tard, nous répondrons aux objections qui ont été faites à la théorie de l’embolie, et j'espère vous démontrer que ces objections ne peuvent s'être maintenues devant les faits sagement interprétés.

Maintenant que vous savez quelles sont les conditions dans lesquelles em bolie peut se produire et les phénomènes auxquels elle peut donner lieu, je dois insister sur l’état anatomique du caillot qui favorise la formation des embolies veineuses.

Il résulte des recherches de tous les observateurs que, dans les coagulations veineuses, l'extrémité supérieure du caillot présente une forme spéciale, Et d’abord il est à noter que le caillot veiseux a de la tendance à se prolonger vers le cœur, et que la coagulation ne s’arrête ordinairement qu’au niveau de l’abouchement d’une veine collatérale de calibre déjà considérable. Pour bien comprendre cette disposition, supposons un caillot spontanément formé dans la veine crurale, ce caillot se prolongera le plus souvent (c’est là un fait d'observation) dans la veine iliaque externe jusqu’à l’abouchement de la veine hypogastrique ; là, de nouvelles couches de fibrine fournies par la circulation hypogastrique donneront une forme particulière au caillot. En ce point, son extrémité supérieure preud souvent la forme d’une tête de serpent, légèrement aplatie, libre d’adhérences vasculaires, et qui se continue avec le caillot primitif.

La tête aplatie du caillot est presque entièrement fibrineuse, ce coloration blanc rosé. La forme aplatie est due à ce que le centre du caillot est ramoili ; la partie périphérique, fibrineuse, consistante, sert de poche à cette variété de kyste sanguin. | |

Le ramollissement central de la tête du caillot s'étend vers les parties périphériques et désagrége le caillot, à ce point que sa déchirure devient facile. La partie du caillot ainsi devenue libre peut être emportée par le torrent circulatoire et donner leu aux phénomènes de lembolie cardiaque ou pulmonaire.

Cette tête du caillot reçoit sans cesse le choc du sang qui est apporté par la veine afférente la plus voisine, et, si le caillot est ramolli en un point, on

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comprend qu’il pourra être arraché et emporté vers la veine cave, le cœur et le poumon ; il se produit là un phénomène identique avec celui que Virchow répétait à volonté dans ses expériences, lorsqu'il introduisait des corps étrangers dans la veine jugulaire, Le caillot ainsi devenu libre, n’est plus qu'un corps étranger qui, de la périphérie marchera vers le cœur avec une extrême rapidité, et viendra s'arrêter soit sur l’éperon d’une division pulmonaire, soit dans une des divisions de ce vaisseau, trop étroite pour lui permettre d’aller plus loin. |

La portion restante da caillot périphérique présente alors une extrémité déchiquetée, fibrineuse et cruorique, flottante, à la façon du chevelu d’une racine d'arbre; ou bien elle est enlacée pour ainsi dire par des caillots fbr?neux de nouvelle formation, caillots nouveaux qui se forment pendant l’agonie et qui, de même que cela a été noté dans l’observation précédente, peuvent être étendus à ce point qu’ils établissent une continuité apparente entre le caillot primitif et l’embolie pulmonaire.

Cette continuité apparente des caillots a fourni aux opposants de la théorie de l’embolie l’objection suivante: Dans le fait qui vient d’être rapporté et dans les faits analogues, nous ne voyons, ont-ils dit, que la continuation et l’extension du caillot fémoral dans la veine cave inférieure, le cœur droit, et jusque dans l'artère pulmonaire. A cette objection, il suffisait de répondre que la structure des caillots était bien différente. En effet, si elle était la même etde date ancienne dans la veine cave inférieure comme dans l’artère pulmonaire, elle était tout autre dans l’espace interposé entre ces deux caillots extrêmes ; c'était à un fait qui ne pouvait être contesté, puisque le caillot interposé était fibrineux, gorgé de sérosité, véritable éponge fibrineuse analogue aux caillots observés dans le cœur droit à la suite de l’agonie, tandis que les caillots extrêmes étaient formés de fibrine qui avait subi des modifications régressives. D'ailleurs on savait par l'observation clinique qu’il y avait eu œdème du membre inférieur gauche à une époque déterminée, puis, quelques jours plus tard, douleur dans la fosse iliaque et le mollet du côté droit; enfin, tout à coup une dyspnée extrême s'était manifestée; et des phénomènes morbides consécutifs avaient été observés du côté du poumon. Notez bien, ceci est important, que les contractions du cœur, après la dyspnée, avaient repris leur fréquence, leur amplitude normales ; enfin, ce n’était qu'après un temps plus ou moins long que tout s'était terminé par l’irrégularité et la petitesse du pouls, en même temps que par des troubles profonds du côté de la respiration.

Accordant alors qu’il y avait eu un intervalle de durée variable entre les phénomènes rapportés à l’embolie pulmonaire et la mort; accordant, de plus, que le caillot intermédiaire était de date ultime, les opposants à la théorie de Fembolie objectèrent que le caillot pulmonaire ancien pouvait être autochthone, et qu'il y avait eu, dans l’artère pulmonaire, coagulation spon-

PHLEGMATIA ALBA DOLENS. 705

tanée au même titre que dans une veine périphérique, une veine crurale ou toute autre. — À cette objection, l’observation clinique répond d’abord que les phénomènes thoraciques n’ont eu lieu qu'un temps plus ou moins long après l'existence de la phlegmatia ; que le début de ces phénomènes fut subit et accompagné d'emblée du maximum de dyspnée, et qu'on ne saurait admettre que subitement il peut se former dans une des branches de l'artère pulmonaire un caillot oblitérateur susceptible de donner lieu à des phénomènes dyspnéiques considérables, et quelquefois à la mort subite. Enfin, l’apatomie pathologique démontre que les caillots qui font embolie ont une forme, une structure spéciales, et portent quelquefois des empreintes telles qu'il n'est point permis de douter de leur origine périphérique.

Le plus souvent arrêtés sur un éperon de l'artère pulmonaire, ces caillots n'adhèrent au vaisseau que par une portion de leur surface ; fendus, ils présentent une partie centrale ramollie et une partie périphérique enveloppante fibrineuse; il est parfois possible de retrouver dans ces caillots la forme en tête de serpent du caillot périphérique et l'extrémité déchiquetée qui l’unissait à ce dernier. Le caillot, embolie, se continue, en decà et au delà du point où il s’est arrêté, avec des caillots cruoriques et fibrineux de nouvelle formation : - et, si l’on veut se rappeler que, dans les cas de coagulation spontanée intravasculaire, le sang présente une composition spéciale, on comprendra facile ment comment il se fait que l’embolus devienne un point d’appel pour la coagulation fibrineuse nouvelle; aussi l’embolus est-il souvent perdu au milieu de ces caillots de nouvelle formation, et faut-il quelque soin pour l'y retrouver. ü

Voilà pour la portion de l’embolus, ses rapports et sa continuité avec les caillots pulmonaires secondaires ; de plus, sa structure identique avec celle du £aillot périphérique vient encore déposer en faveur de son ancienneté ; puis Paction dissolvante de l’éther, mais surtout celle du sulfure de carbone sur les caillots fibrineux déjà ramollis et qui renferment une grande quantité de globules blancs et de matière graisseuse, prouve qu’ils ont une structure identique avec les caillots périphériques déjà anciens dont ils ont été détachés.

Enfin, pour ceux qui seraient peu disposés à accorder aux arguments que nous venons de présenter une valeur incontestable, ajoutons qu'il est des embolies qui portent pour ainsi dire le cachet de leur origine: elles offrent en effet de véritables empreintes qui ne permettent pas de douter de leur point de départ. Ainsi M. le docteur Lancereaux, dans une présentation à la Société de biologie, à fait remarquer qu’il avait observé un caillot portant | l'empreinte d’une valvule ; de plus, on a dit que des caillots avaient emporté des débris de valvules qui pouvaient être retrouvés dans l'épaisseur du caillot embolique. Nous devons à M. le docteur Ball un fait fort remarquable d’embolie pulmonaire, dans laquelle le caillot présentait trois prolongements latéraux. Des recherches minutieuses et prolongées permirent de retrouver dans la veine azygos le point de départ du caillot migrateur. En effet, vers la partie

TROUSSEAU, 2? ÉDIT, — ï1. A5

706 PHLEGMATIA ALBA DOLENS.

supérieure de la veine azygos, il y avait eu rupture d’un caillot, et immédiatement au-dessus de cette rupture le vaisseau présentait trois orifices latéraux qui, par leur disposition et leur calibre, répondaient parfaitement à la disposition des trois prolongements latéraux da caillot migrateur.

De semblables faits ont une telle valeur qu’il n’est point nécessaire d’insister pour montrer combien ils plaident en faveur de la théorie de l’embolie ; ils en sont la démonstration la plus éloquente.

Mais l’embolie peut être capillaire et multiple, c’est-à-dire que de petits fragments très-menus de fibrine désagrégée peuvent être emportés par le torrent circulatoire et venir se déposer dans les ramifications capillaires de l'artère pulmonaire; dans ces cas, on observe sur la surface du poumon un grand nombre de petites ecchymoses identiques avec celles que M. le professeur Sédillot a décrites dans certaines formes d’abcès métastatiques purulents (1): au centre de ces ecchymoses, on peut quelquefois retrouver le noyau fibrineux ; d’autres fois, après un séjour prolongé dans les capillaires de lartère pulmonaire, ces petits dépôts de fibrine se ramollissent et prennent l'aspect purulent. Certaines ramifications ultimes peuvent être injectées de fibrine, et la présence de cette fibrine, déposée en réseau, peut être l'occasion de pneumonies lobulaires. Nous devons cependant faire remarquer avec Virchow que ces formes d’embolie s’observent surtout dans les vaisseaux capillaires du foie, de la rate et des reins, et, partant, ont pour origine des altérations du cœur artériel et des grosses artères. Virchow, MM. Charcot et Lancereaux ont établi ce fait dans leurs publications sur l’endocardite ulcéreuse (2).

Peut-être aurons-nous l’occasion, lorsque nous traiterons des métastases dans les maladies, de revenir sur le sujet si intéressant et si fécond de l'embolie capillaire.

Gela dit, étudions ce que deviennent les caillots migrateurs, les modifications qu'ils subissent lorsqu'ils sont arrêtés dans l'artère pulmonaire.

S'ils sont de grande dimension, comme cela à été observé dans les faits

relatés par M. Briquet et M. Velpeau, les caillots ayant pour résultat immédiat la mort rapide, ne subissent aucune modification dans Jeur texture. Ils rappellent seulement, par leur aspect, leur forme, la veine périphérique dont ils sont partis. Si dans l'artère pulmonaire et son infundibulum il existe un caillot de plusieurs centimètres, enroulé sur lui-même, à la façon d’un paquet de lombrics, ce caillot, en oblitérant presque complétement l'artère pulmonaire, entraîne la mort rapide par asphyxie ou par syncope, comme cela à été observé dans les cas rapportés par MM. Velpeau et Briquet.

pans les observations auxquelles nous faisons allusion, on a constaté des

caillots d’étendueet de volume considérables qui s'étaient détachés des veines

du membre inférieur à la suite d’une fracture de jambe ou dans le cas de

(4) De l'infection purulente, ou pyohémie. Paris, 1849, p. 476. (2) Comptes rendus des séances et Mémoires de la Société de biologie, 1862.

PHLEGMATIA ALBA DOLENS. 707

varices enflammées. Ces observations, nous devons le reconnaître, Sont exceptionnelles, et leur rareté fait une grande partie de leur intérêt.

Mais si de pareils faits n’ont qu’un intérêt secondaire dans la question qui nous occupe, puisqu'ils ne nous apprennent rien sur les modifications de structure du caillot intra-pulmonaire, il n’en est plus de même pour les çaillots moins considérables qui, arrivés dans les branches de second, troisième et quatrième ordre de l'artère pulmonaire, y prennent pour ainsi dire droit de domicile, et empruntent à leurs rapports nouveaux une façon d’être et des modifications nouvelles.

Si Virchow et Cohn (1) ont été les premiers à étudier ces modifications, nous sommes heureux de rappeler ici les travaux et les cominunications de MM. Charcot, Lancereaux et B. Ball.

Les anatomo-pathologistes se sont tous posé les mêmes questions : Que deviennent les caillots? quels changements subissent-ils dans l'artère pulmeonaire ? quelle est l’action de ces caillots sur l'artère pulmonaire et sur Île parenchyme du poumon ?

D'abords, quels sont les changements subis par les caillots dans l'artère pulmonaire ? — Ces changements peuvent varier à l'infini, et presque avec chaque cas particulier ; cependant nous pouvons, d’une façon générale, consigner les rapports ordinaires de ces caillots et leur processus.

Nous supposons d’abord que les caillots rencontrés dans l'artère pulmonaire Be sont point autochthones, partant qu’ils ne sont point dus à une altération primitive du poumon ou de lartère pulmonaire elle-même. — Les caillots emboliques venus de la périphérie du système veineux général, ont des dimensions qui varient avec leur point d’origine, etils s'arrêtent dans l'artère : pulmonaire, soit sur un des éperons de ce vaisseau, soit dans les divisions de deuxième, troisième et quatrième ordre.

Le plus souvent, on reconnaît leur origine et leur âge à leur forme et à leur structure. Mais, arrêtés depuis un temps variable dans l'artère pulmonaire, ils v auront subi des modifications qui ne sont pas toujours les mêmes. Ordinairement, adhérents dans une plus ou moins grande étendue à la surface interne du vaisseau, ils se continuent par leurs extrémités avec des eaillots fibrineux ou cruoriques ; souvent ils sont en grande partie recouverts par des caillots de nouvelle formation, mais ils peuvent être facilement reconnus aux modifications qu'ils ont subies antérieurement ; leur partie centrale est ramollie, composée d’une substance d’un rouge jaunâtre, pseudo-purulente, renfermant de la fibrine amorphe et des radiments de tissu conjonctif, tandis que leurs extrémités sont arrondies où déchiquetées.

Cette forme, cette structure identiquesavec celles observées dans les caillots du système veineux périphérique, permettent de reconnaître leur origine, Mais ces caillots, lorsqu'ils se sont définitivement arrêtés dans l'artère pulmo-

(4) Klinik derembolischen Gefässhrankheiten. Berlin, 1860.

708 PHLEGMATIA ALBA DOLENS.

naire, y éprouvent des modifications nouvelles. Plus petit sera leur volume, plus seront nombreuses les chances de ramollissement. Si, par suite de leurs dimensions, ils se fixent dans les divisions de second, troisième et quatrième ordre, ils peuvent être retrouvés après un séjour plus ou moins prolongé à fa suite duquel on constate, ou bien qu'ils n’ont subi aucune modification importante dans leur structure, ou bien qu’ils ont continué leur processus primitif en contractant seulement des adhérences avec le vaisseau pulmonaire. D'autres fois ils deviennent des corps étrangers pour l'artère pulmonaire; ils déterminent par leur présence un travail morbide, dont le résultat, suivant Cohn et M. Lancereaux, serait la production d’une membrane, laquelle membrane formerait une eupule, puis une enveloppe au caillot migrateur, « de telle » sorte, ajoute M. Lancereaux, qu'après un temps qui n'est pas fort long, le » coagulum de l'artère se trouve entouré de toute part par une membrane » parfaitement organisée. » Nous devons avouer que, moins heureux que M. Lancereaux, nous n’avons jawais trouvé de capillaires dans le caillot n1 dans la membrane engaînante, et nous étions déjà fort satisfaits d’y avoir antérieurement, en 1858, constaté, avec M. le docteur Charcot, la présence du tissu conjonctif, fait suffisant pour prouver l'organisation des caillots fibrineux ; nous n’avons jamais non plus rencontré cette néomembrane à laquelle M. Lancereaux accorde des propriétés spéciales ‘sur la disparition par absorption du caillot embolique. Nous devons cependant rappeler ici que Virchow, dans son mémoire sur l’embolie, après avoir constaté l’organisation conjonctive du caillot pulmonaire, avait aussi démontré l’existence d’une membrane engainante autour des morceaux triangulaires de caoutchouc introduits dans les branches de l'artère pulmonaire ; il avait reconnu la présence de vaisseaux capillaires dans cette membrane, et avait remarqué que le maximum de vascularisation correspondait à chacun des angles par lesquels le caoutchouc était en contact avec la séreuse vasculaire ; il avait de plus constaté le développement inusité des vasa vasorum en ces mêmes points. Nous devons ajouter que Virchow dit avoir observé la formation de vaisseaux sur les extrémités de caillots, sans qu’il y eût de continuité apparente entre ces vaisseaux et les vasa vasorum ; dans ces cas, il faut admettre dans la substance du caillot une puissance vascularisatrice.

Nous avons déjà dit que nous n’avions pas observé ces vaisseaux ; nous ne saurions cependant révoquer en doute leur existence, puisque Cohn et Virchow les ont décrits et que M. Lancereaux les a mentionnés, mais nous avions parfaitement constaté, et tout observateur a pu constater comme nous la présence du tissu conjonctif dans l’intérieur du caillot. Pour nous, sans prétendre, comme le pense Virchow, que l’organisation du caillot dérive en pareille occasion du globule blanc, nous croyons, avec ce dernier observateur, que l'organisation du thrombus et de lembolie peut être indépendante de la paroi vasculaire, parce qu'au milieu des caillots ramollis, il nous à été permis de constater ce tissu conjonctif sous forme de fibrilles et de lamelles.

PHLEGMATIA ALBA DOLENS. 309

Que devient l’embolus organisé, vascularisé dans l'artère pulmonaire ? Il est probable qu'il subit la transformation conjonctive, celluleuse, des pseudomembranes, et qu'après avoir été raréfié, il peut disparaître à la façon dont disparaissent les néomembranes de la pleurésie. Il est probable que la dispariuon complète du caillot n’a lieu ordinairement que par absorption, et cette absorption ne peut être effectuée que par des vaisseaux de nouvelle formation en continuité avec les vasa vasorum ; cependant, nous devons rappeler ici l'observation clinique qui permet quelquefois d’assister à la disparition progressive des caillots, sans que l'examen anatomique post mortem, fait à une époque très-rapprochée du moment où l’oblitération avait été constatée, ait permis de retrouver aucune trace du caillot oblitérant, non pius qu'aucun développement anomal des vasa vasorum, ni aucune modification de la séreuse vasculaire. Pour être convaincu de cette possibilité de la disparition du caillot sans travail organique appréciable, qu’on veuille se reporter à l'observation de quadruple phlegmatia que nous avons déjà analysée, et l’on verra que, dans les veines radiales sous-cutanées, il avait existé des coagulations qui avaient disparu sans laisser aucune trace de leur existence, et sans avoir déterminé aucun phénomène d’embolie. Faut-il croire que, dans lés cas analogues, la fibrine n’a point subi d’altération profonde, et qu’elle peut, à l’état moléculaire, rentrer directement dans la circulation ? [

Il nous reste à étudier quelle est l’action de l’embolus sur l'artère pulmonaire et sur le parenchyme pulmonaire. — Lorsque je vous ai rappelé les principaux symptômes déterminés par l’'embolus pulmonaire, j'ai insisté sur la dyspnée et les anxiétés extrêmes des malades. Je vous ai dit dans quelles circonstances cette dyspnée devait exister, et, de plus, je vous ai fait remarquer que la mort rapide, en quelques circonstances, était le résultat de la syncope, c'est-à-dire de l’irrégularité, puis de la diminution et de l’arrêt des contractions du cœur. Le premier fait de l’embolus, qui s'arrête dans linfundibulum, dans le tronc de l’artère pulmonaire ou dans l’une de ses principales divisions, serait donc une gêne à la circulation cardiaque et un arrêt momentané ou durable des contractions cardiaques. Le péril, en ces circonstances, est dans la syncope cardiaque ; mais si la mort subite, ou plutôt la mort rapide, a été plusieurs fois observée, nous devons remarquer que le plus souvent, quelques secondes ou quelques minutes après l’arrivée du caillot dans l'artère pulmonaire, la dyspnée diminue; le cœur, qui, dans ce cas, n’a point cessé de battre, recouvre peu à peu sa régularité, sa puissance, et le poumon offrira plus tard des modifications secondaires, dans ses fonctions comme dans sa structure. Nous n'avons ici à nous occuper que des modifications organiques. J'ai déjà étudié avec vous dans notre conférence sur l’infection purulente l'anatomie pathologique de l’embolus capillaire, étudions maintenant ce qui a été constaté dans les cas où les divisions de premier, deuxième et troisième ordre de l'artère pulmonaire sont le siége de l’embolus, et voyons l’action de celui-ci sur le parenchyme du poumon, Les recherches expérimentales prêtent ici leur appui

à l'anatomie pathologique. Virchow, qui, le premier, a traité cette question, établit en principe que, dans les expériences, on doit tenir grand compte des matières qui font obstruction dans l'artère; si des matières inertes, le caoutchouc par exemple, paraissent n’agir qu’à titre de corps étrangers et de corps obstruants, les matières animales, telles que la fibrine et le tissu musculaire, ont, au contraire, une action spéciale qui vient s'ajouter à celle des corps obstruants. Ces matières organiques et la fibrine des caïllots emboliques peuvent avoir, dans ces cas, une triple action : une action mécanique obstruante, une action irritative à titre de corps étranger, et, de plus, une action spéciale, putride peut-être, qui altère les tissus avec lesquels elles se trouvent en contact.

Avent d'entrer dans l'analyse de chacun des phénomènes qui sont la conséquence de l'obstruction par la matière organique altérée, établissons, avec la plupart des observateurs, que l'artère pulmonaire n’est point une artère nourricière du poumon, partant que son obstruction ne saurait amener des lésions analogues à l’obstruction d’une artère en général; nous avons vu cependant que l’obstruction de l'artère pulmonaire peut amener la gangrène; mais, en principe, cela ne saurait être et cela n’a lieu qu’exceptionnellement.

Quelles sont donc les lésions organiques le plus communément observées ? Virchow, Cohn, puis MM. Charcot, Benjamin Ball, et M. Lancereaux, dans un récent rapport publié dans les Bulletins de la Société anaiomique, ont établi que, dans la portion du parenchyme qui correspond à la division oblitérée de l'artère pulmonaire, même lorsque cette division desservait un lobe entier du poumon, les lésions les plus communes étaient l’ædème de l'organe, quelquefois la pneumonie hypostatique, rarement des noyaux apoplectiques ; enfin M. Lancereaux pense que jamais on ne saurait attribuer la gangrène pulmonaire à l’obstruction de l'artère pulmonaire. — Ges remarques sont la traduction des faits observés le plus fréquemment; ajoutons cependant que ces différents états du tissu pulmonaire peuvent n'être que des degrés de la lésion primitive : l’obstruction ; et reconnaissons que la plus grande fréquence de certains états anatomiques ne serait que la conséquence de causes déterminantes particulières et d’un état général spécial. Virchow avait déjà fait cette remarque; aussi fait-il observer que l’embolie pulmonaire peut avoir pour conséquence la pneumonie, la gangrène, la pleurésie, la perforation bronchique et l’hydropneumothorax. A l'appui de cette assertion, je ne saurais mieux faire que de vous rapporter ici le texte même du mémoire de Virchow: « L'introduction de substances animales dans l'artère pulmonaire » cause des pneumonies intenses, qui débatent par une hypérémie inflamma- » toire et amènent rapidement dans les vésicules pulmonaires une exsudation » fibrineuse qui subit la métamorphose purulente ou se mortifie. Lorsque ces » altérations se sont étendues jusqu’à la périphérie, il se développe rapidement 5 une pleurésie qui détermine le dépôt, au début et sur la portion affectée du » poumon, d’un exsudat riche en fibrine, adhérant et formant des caillots, et

sm

PHLEGMATIA ALBA DOLENS. 711

, bientôt après des extravasations dans le parenchyme de la plèvre, et l’épar- , chement dans sa cavité d’exsudats considérables, aqueux, hémorrhagiques, » avant surtout tendance à se transformer en un liquide sanieux. La plèvre » qui recouvre la portion affectée du poumon se mortifie, finit par se rompre, > et il se produit un pneumothorax. Celte série de phénomènes peut se » dérouler en un peu moins de cinq jours (1). »

Ces fait ont été constatés dans la cinquième expérience du mémoire du savant professeur de Berlin, et il ajoute qu'il n’a observé de semblables lésions que dans les cas où il avait déterminé l’'obstruction avec des matières ani males, des morceaux de muscle ou de fibrine. — Qu'il me soit donc permis de vous rappeler ici l'identité qui existe entre le résultat de cette expérience de Yirchow et les lésions anatomiques que j'ai constatées avec mon chef de chnique M. Dumontpallier, dans l'observation que je vous ai citée déjà. Gependant de semblables faits sont rares; ainsi M. B. Ball n’en rapporte que deux qui puissent être rangés à côté de notre observation. Aussi suis-je disposé à penser que ces gangrènes par obstruction pulmonaire se rencontreront surtout-dans les cas où il y a altération des humeurs, affection gangréneuse périphérique ou infection putride, quelle qu'en ait été la cause première; le caillot oblitérateur jouissant dans ces cas de propriétés spéciales.

Ges détails sur l'émbolie pulmonaire m'ont conduit bien loin de mon point de départ : la phlegmatia alba delens; mais je ne pouvais passer sous silence une complication si fréquente de la phlegmatia ; complication dont les résultats, bien que récemment mis en lumière, ont fourni de si grands enseignements. Laissez-moi terminer par des conclusions qui seront le résumé de ces conférences sur la phlegmatia alba dolens.

— La phlegmatia à pour cause l’obstruction veineuse.

__ Cette obstruction est due à la coagulation spontanée de la fibrine dt sang, beaucoup plus rarement à la phlébite coagulante.

— La coagulation spontanée se rencontre surtout dans les cachexies et à la suite de l'accouchement.

__ Les caillots oblitérants renferment une grande quantité de fibrine, à l’état fibrillaire ou moléculaire, des globules rouges et blancs, de la matière grasse, de l’hématine.

__ Ges caillots, en se désagrégeant, peuvent disparaître sans laisser de traces de leur présence dans le vaisseau oblitéré et sans déterminer de phénomènes généraux appréciables.

— Ges caillots peuvent, sur place, subir un travail d'organisation c6njonctive, celluleuse; alors la lumière du vaisseau pourra prendre l'aspect d'un tissu caverneux, trabéculaire, et la circulation pourra s'effectuer à travers ces vaisseaux modifiés, ou bien l'organisation conjonctive pourra devenir fibreuse, être accompagnée du retrait des parois vasculaires, et transformer le vaisseau”

DA

(1) Traduction par le docteur Pétard, du Mémoire sur l’embolie, de Virchow, p. 47.

712 PHLEGMATIA ALBA DOLENS.

en un cordon fibreux et fibro-calcaire. — Ce sont là autant de modes variés de terminaison de la phlegmatia.

— Les caillots veineux ont deux extrémités: l’une périphérique, qui est multiple et se ramifie dans les origines des veines; l’autre extrémité peut être dite cardiaque.

— Gette dernière affecte souvent une forme spéciale en tête de serpent ; elle peut être kystique; alors l'enveloppe du kyste est composée de fibrine stratifiée, et dans l’intérieur de la poche on trouve de la fibrine désagrégée, ramollie, ayant l’aspect du pus. La tête des caillots est le plus souvent libre d’adhérences et se trouve au point d’abouchement d’un veine afférente.

— Retenue par un pédicule ou collet plus ou moins résistant, cette extrémité peut être emportée par le torrent circulatoire, s'arrêter dans l’une des branches de l'artère pulmonaire, et donner lieu aux phénomènes de l’embolie pulmonaire ; ces phénomènes secondaires varient suivant l’état général du malade, l'étendue, le volume et la composition des caillots emboliques.

— La mort rapide peut être la conséquence des embolies cardiaques et pulmonaires ; alors la mort est le résultat immédiat de l’arrivée de l’embolie dans le cœur, dans le tronc ou les branches principales de l'artère pulmonaire.

— L'embolie peut se fixer dans les divisions de l’artère pulmonaire et v subir des modifications variées: le caillot peut être résorbé sur place ou être dissocié, ou bien encore oblitérer la lumière du vaisseau.

— L'oblitération persistante produira des accidents de troisième ordre dans le parenchyme pulmonaire, le plus souvent l’anémie locale, l’œdème, la pneumonte, plus rarement la gangrène du poumon et le pneumothorax.

DES ABCÈS PÉRINÉPHRIQUES. 7118

Début insidieux de l’inflammation périnéphrique.—Marche latente de inflammation, formation en deux temps des abcès. — Étiologie de la périnéphrite : Fatigue, efforts musculaires, contusions, secousses répétées du rein. — Calculs du rein.— A la suite des fièvres : Irritative de Plymouth, typhoïde, purulente, puerpérale. — Périnéphrite sympathiqué de la douleur de la vessie, du cordon spermatique. — Abcès périnéphriques consécutifs aux abcès iliaques, à la typhlite, aux coliques hépatiques. — Symptômes généraux : Fièvre avec paroxysmes et frissons. — Inappétence.— Amaigrissement. —Symptômes locaux : Douleur lombaire, empâtement, œæœdème, rougeur phlegmoneuse de cette région.— Tumeur intra-abdominale située dans le flanc. — Abcès iliaques.— Ouverture spontanée de l’abcès dans la région lombaïre, dans l'intestin, la vessie, le vagin, très-rarement dans le péritoïine. — Fistules lombaires. — Gravité relative des abcès périnéphriques. — Traitement : Ouverture avec le bistouri dans les régions lombaire, iliaque.

MESSIEURS,

Vous pourrez suivre avec assiduité pendant plusieurs mois un service actif de clinique médicale, sans qu'il vous soit donné de recueillir une seule observation d'abcès périnéphrique; — et cela pour deux raisons : la première, parce que cette affection est relativement rare ; la seconde, parce que l'existence de ces abcès peut passer inaperçue, l'attention étant éveillée sur des phénomènes concomitants ou consécutifs à l’abcès périnéphrique. Ajoutons que le début de la maladie est souvent insidieux, que sa marche est quelquefois très-lente, qu’il peut y avoir absence complète de symptômes locaux pendant un temps variable, et que parfois les symptômes généraux dominent tellement la scène morbide que l’on accorde peu d'importance à la douleur de côté accusée par les malades. En effet, lorsque la douleur ne peut être rapportée à une lésion de l’estomac, du foie, du poumon, de la plèvre, ni à une lésion de l'utérus et de ses annexes, on n’a garde de soupconner que le tissu qui enveloppe le rein est malade, surtout lorsque la sécrétion urinaire n’a subi aucune modification. Ajoutez encore que, lors du premier examen, les malades peuvent présenter du côté des fosses iliaques et du ligament large des lésions telles, que l’on peut se croire autorisé à attribuer à ces lésions tous les phénomènes morbides.

La difficulté de reconnaître les abcès périnéphriques est donc quelquefois très-grande et ne cesse d'exister qu’au moment où les symptômes locaux sont si marqués, qu’il n’est plus permis de n’en pas soupçonner la cause. L'analyse des différentes observations que je vous rappellerai dans cette confé-

744 DES ABCÈS PÉRINÉPHRIQUES.

rence vous démontrera cette difficulté et pourra vous prémunir contre les chances d'erreur.

Au n° 2 de la salle St-Bernard était couchée une femme de trente-deux ans, qui, depuis dix jours, se plaignait de douleurs dans les reins et de courbature. Chaque jour, depuis le début de ses douleurs, la malade était prise de fièvre avec frisson dans l'après-midi : la fièvre durait plusieurs heures chaque fois et ne permettait à la patiente de s'endormir que vers une heure ou deux après minuit. Tant que durait la fièvre, la malade éprouvait des douleurs lancinantes dans le côté droit; il y avait un peu de calme dans la matinée, mais la malade se sentait trop faible pour venir à pied à Phôpital. Les cahots de la voiture l'avaient beaucoup fatiguée et avaient exaspéré les douleurs qu’elle éprouvait dans les reins, douleurs qui s’étendaient dans la réoion hypogastrique dès les premiers jours qui suivirent l'entrée de la malade à l'hôpital.

Au milieu du mois de juin, c’est-à-dire cinq jours après l'admission de la malade à l'Hôtel-Dieu, la fièvre devint continue avec paroxysmes régulièrement intermittents qui revenaient chaque fois de midi à quatre ou cinq heures du soir. Souvent le paroxysme débutait par un gros frisson, et quelquefois il y avait quelques petits frissons dans l'après-midi. |

L'inappétence était presque absolue, la soif assez vive ; il y avait des nausées, des vomissements : l’amaigrissement faisait de rapides progres, mais il n'y avait que de l’abatternent, point de stupeur ; il n'existait point de taches rosées lenticulaires, il n’y avait point de diarrhée. On prescrivit plusieurs fois des purgatifs, et, trois semaines après l'entrée à l'hôpital, on constatait une amélioration notable ; l'appétit était revenu.

Cependant, vingt-huit jours plus tard, le 10 juillet, la malade s'étant exposée au froid, la fièvre reparut plus forte que jamais avec des frissons; puis de nouveau des douleurs très-vives sont accusées dans le côté droit de F'abdomen, en même temps qu'il y a flexion de la cuisse sur le bassin. Bientôt une tuméfaction très-notable se manifeste à la région lombaire ; l'échancrure costo-iliaque est effacée. Lorsqu'on applique les deux mains de façon à embrasser la région lombaire, si l’on exerce une légère pression, on sent trèsmanifestement que cette région est le siége d'un empâtement profond. La douleur locale devient de jour en jour plus aiguë à la pression; il y à des élancements plusieurs fois par jour; dans l'après-midi, la malade éprouve des frissons suivis d’un mouvement fébrile.

La continuité de la fièvre avec paroxysmes et frissons répétés, la douleur de plus en plus vive éprouvée dans la région lombaire droite, ne permettaient ouère de douter de la formation de pus dans cette région. Quelques jours plus tard, la fluctuation devenait évidente, et M. Jobert (de Lamballe) donnait issue au pus en pratiquant dans la région lombaire une incision de plusieurs centimètres. — Le bistouri, avant de pénétrer dans le foyer, incisa une couche épaisse de tissus œdématiés et indurés. Deux petites artères lombaires furent

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liées, le pus qui sortit en grande quantité était d’un blanc verdâtre et charriait des traînées de sang noirâtre. Pour arrêter l'écoulement de sang qui provenait de la plaie elle-même, on glissa entre les lèvres de l’incision de petites lanières d’agaric. Avant de faire le pansement nous avions pu reconnaître, en introduisant l’index dans le foyer, que le rein était porté en avant et que la cavité du foyer renfermait des débris de tissu cellulaire adhérents à la surface du rein.

Aussitôt après l'opération, la malade se sentit soulagée, äl y eut dans la journée trois heures de sommeil. Le soir, on enleva les lanières d’agaric pour donner issue au pus. Celui-ci contenait toujours de petits caillots filiformes, mais les lèvres de la plaie ne donnaient plus de sang. Une mèche fut introduite dans le foyer.

Le lendemain il n’y eut que très-peu de fièvre, le pouls, «encore fréquent, était parfaitement régulier ; il n’y a plus eu de frissons. La malade prit du potage avec plaisir. — Puis la fièvre diminue de jour en jour, les parois du foyer reviennent sur «elles-mêmes, l'écoulement du pus est de moins en moins abondant. La malade mange une portion,-et le mieux fait de sensibles progrès. Enfin la fièvre cesse, l’appétit augmente, les lèvres de la plaie ne laissent plus écouler qu’une très-petite quantité de pus séreux sans fétidité ; l’empâtement des paroïs du foyer a disparu, et trois semaines après l'opération, l'ouverture de la plaie était cicatrisée. La malade est revenue nous voir plusieurs mois après sa sortie de l'hôpital: elle était alors très-bien portante, et avait recouvré un certain embonpoint; depuis sa sortie de l'hôpital, elle n’a plus éprouvé de douleur dans la région lombaire, elle marche avec facilité et sans fatigue,

Certes, messieurs, cette observation paraît aussi simple que possible, et aujourd’hui, en vous l’exposant rapidement, vous êtes peut-être étonnés que dès les premières plaintes de la malade on ait hésité sur le diagnostic de la maladie. Mais ceux d’entre vous qui ont déjà quelque expérience clinique, et qui ont écouté attentivement mon récit, auront saisi tout l'intérêt de ce fait. Depuis dix jours cette malade souffrait de douleurs de reins et de courbature générale ; elle avait de la fièvre avec frisson chaque après-midi, et des douleurs lancinantes dans le côté droit pendant le paroxysme fébrie. La fièvre était accompagnée d’inappétence, d’envies de vomir ; bientôt la malade se sentait si faible, qu’elle demandait son admission à d'hôpital. Lorsque nous l’interrogions pour la première fois, elle ajouta aux détails que je viens de vous - rappeler, que les cahots de la voiture dans laquelle elle s'était fait transporter à l'hôpital avaient déterminé des douleurs dans le ventre, surtout dans la région de l’hypogastre, puis nous constations que chaque jour il y avait, dans l'après-midi, un paroxysme fébrile avec frisson.

Pour quiconque n'aurait pas tenu compte de la douleur lancinante dans le flanc droit, en présence des symptômes généraux et de la douleur hvpogastrique, il était permis de supposer que c'était là le début d’une fièvre con-

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tinue bénigne, et que les douleurs hypogastriques déterminées par les cahots de la voiture, étaient la conséquence d’une congestion de la matrice ou de ses annexes, comme cela s’observe souvent au début des fièvres. Cette supposition était d'autant plus admissible que, après quelques jours d’un traitement expectant, la fièvre avait sensiblement diminué, qu'il n’y avait plus de frissons ni de paroxysme fébrile, et que l'appétit était revenu.

Mais ce n’était qu’un temps d'arrêt dans la maladie. En eflet, après s'être exposée au refroidissement, la malade a de nouveau de la fièvre avec douleurs dans le flanc droit, bientôt la région lombaire droite se tuméfie, l’empâtement de cette région devient manifeste, les frissons se répètent chaque jour, il y à difficulté, puis impossibilité, d’étendre la cuisse qui, à partir de ce moment, reste à demi fléchie sur le bassin. Le doute alors n’était guère permis; un abcès s'était développé dans la région rénale, et le muscle psoas lui-même était compromis par le travail inflammatoire. Je n’insiste pas sur la fin de cette observation : nous aurons occasion de revenir sur la quantité et la nature du pus des abcès périnéphriques et toutes les circonstances morbides qui succèdent à l'ouverture de ces abcès. Je tenais seulement, messieurs, à vous démontrer que dans les cas d’abcès périnéphrique primitif, le début est souvent insidieux, l'attention n'étant pas toujours suffisamment arrêtée sur la douleur lombaire, qui peut être négligée parce qu'une douleur plus forte existe en une autre partie du corps, parce qu’enfin les symptômes généraux sont assez marqués pour détourner l'attention de la douleur locale. Remarquez encore que dans cette observation la formation du pus n’a eu lieu que lentement ct, pour ainsi dire, en deux temps.

Dans cette première observation, nous n'avons pu trouver de cause de phlegmasie, et je vous ai dit que l’abcès avait été primitif, pour le distinguer de ces abcès périnéphriques qui sont la conséquence d'une lésion des organes génito-urinaires ou d’un état général grave.

Avant de vous entretenir des causes variées des abcès périnéphriques, je dois vous rappeler rapidement l'anatomie de la région où ils se développent et les rapports que les reins affectent avec les organes voisins. — Les reins sont situés de chaque côté de la colonne vertébrale et entourés d’une grande quantité de tissu cellulo-adipeux. La capsule graisseuse du rein est en rapport en arrière avec les piliers du diaphragme et le feuillet profond de l’aponévrose du transverse. En avant, cette même capsule graisseuse est en rapport avec le côlon ascendant ou descendant. IL n’est pas besoin d'insister sur les connexions des reins avec le foie ou la rate. La capsule adipeuse se continue par des lamelles celluleuses avec le tissu cellulaire de tous les organes de la région périnéphrique. Mais la continuité la plus importante à noter est celle qui existe entre letissu cellulaire périnéphrique et le tissu cellulaire des fosses iliaques. L’aponévrose iliaque à laquelle M. Cloquet a donné le nom de fascia iliaca n’est le plus souvent constituée, dans les deux tiers supérieurs de la fosse iliaque, que par du tissu cellulaire lâche qui se continue avec du tissu

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fibreux assez rare. Il résulte de cette disposition quele pus qui se trouve autour du rein fusera avec une égale facilité soit dans le tissu cellulaire qui recouvre directement le psoas iliaque, soit dans le tissu cellulaire sous-péritonéal ou sus-aponévrotique. Cette continuité du tissu cellulaire de la région périnéphrique avec celui de la fosse iliaque, donne la raison anatomique de la facilité avec laqueile les abcès périnéphriques fuseront jusqu’au triangle de Scarpa en suivant les vaisseaux iliaques et cruraux, ou jusqu’au petit trochanter en suivant le muscle psoas iliaque à son insertion inférieure. Enfin, le tissu adipeux périnéphrique se continue avec le tissu cellulaire de la région lombaire en dehors du carré des lombes, entre les limites du grand dorsal et du grand oblique, c'est-à-dire dans le point où J. L. Petit et M. Cloquet ont observé des hernies lombaires, et où l’on a conseillé de pratiquer une incision pour faire la néphrotomie. Cette communication du tissu cellulaire nous montre la voie suivie par le pus dans les cas où l’abcès périnéphrique vient se déverser dans le tissu cellulaire sous-cutané de la région lombaire pour s’y fixer ou se répandre en nappe dans les régions dorsale et fessière. — Sur la face profonde du carré des lombes et dans l’épaisseur même du muscle cheminent les artères et les veines lombaires, qui sont assez volumineuses pour donner lieu à des hémorrhagies mortelles, lorsque plusieurs de ces vaisseaux. ont été incisés par le bistouri du chirurgien.

Ces rapports du tissu cellulaire périnéphrique avec les fosses iliaques, le petit bassin, l'intestin côlon, le diaphragme et le psoas iliaque, vous permettent de comprendre la pérégrination de ces abcès.

Étudions maintenant l’étiologie des abcès périnéphriques et plusieurs des symptômes dont ils sont accompagnés. Il nous faut constater que dans les ouvrages classiques, si nous en exceptons le traité de M. Rayer (1), on s’est peu occupé des abcès périnéphriques.

MM. Parmentier (2), Féron (3), Lemoine (4) et Ch. Hallé (5) ont réuni un grand nombre d'observations empruntées aux leçons et à la pratique de leurs maîtres, parmi lesquels nous devons surtout citer MM. Demarquay, Vigla, Gueneau de Mussy et Chassaignac. Les travaux auxquels nous faisons allusion n'ont pas tous été conçus dans le même but; M. Parmentier a rapporté plusieurs observations d'abcès périnéphriques qui ont une étiologie diverse; M. Hallé, dans sa monographie sur le même sujet, a envisagé la question à un point de vue plus général et il a étudié toutes les variétés des abcès périnéphriques, Quant à M. Féron, il a soutenu, en 1860, devant la Faculié de Paris une thèse très-bien faite sur la néphrite primitive indépendante de toute

(1) Traité des maladies des reins. Paris, 1839.

(2) Union médicale, vol. XV, année 1862.

(3) Thèse sur la périnéphrite primitive. Paris, 1860.

(4) Union médicale du 20 juin 1863, t. XVII, p. 551.

(5) Des phlegmons périnéphrétiques. Thèse soutenue le 43 août 1863.

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lésion rénale, et c'est avec sagacité et un rare bonheur qu'il a étudié cette question limitée à dessein.

L’étiologie des abcès périnéphriques est multiple et parfois complexe. Dans plusieurs des observations consignées dans la science, le traumatisme a une part importante; les plaies de la région rénale peuvent être l’occasion desabcès qui se développent autour des reins : Baudens en rapporte un exemple ; mais les contusions de la région lombaire ont été plus souvent encore suivies d’abcès périnéphriques. M. Bergounhioux (de Clermont) et M. Bienfait (de Reims) en rapportent deux observations dont je dois vous donner un résumé, parce qu’elles fixeront dans votre esprit la part étiologique de la contusion directe.

Le premier de ces médecins raconte qu’un paysan, en tombant d’un arbre, se fit uue violente contusion dans la région lombaire droite. Vastes ecchymoses de la région et pissement de sang pendant quelques jours. Bientôt le malade éprouve des douleurs profondes, la fièvre s'allume; le pissement de sang cesse, mais la région contusionnée se tuméfie, les frissons se multiplient et la fluctuation ne tarde pas à devenir manifeste. Une incision en dehors. de © Ja masse sacro-lombaire donna issue à une quantité assez considérable de pus phlegmoneux. Au bout de quelques semaines, le malade sortit entièrement guéri de l’hôpital de Clermont-Ferrand.

Dans le second cas, que nous devons à M. le docteur Bienfait, une nour-., rice tombe du haut de huit marches d’escalier sur le bord d'an seau. Il ya contusion violente, mais deux jours seulement après la chute, la malade prend le lit avee de la fièvre accompagnée de vomissements. Lorsque M. Bienfait voit la malade, il la trouve dans le décubitus dorsal ; la face pâle, anxieuse, grippée, le pouls fréquent et petit. L’hypochondre et le flanc droit sont turnéfiés, tendus, douloureux ; les urines rendues depuis la veille laissent déposer une petite quantité de sang. Pendant trois semaines, fièvre continue avec agitation et délire la nuit; il y a de la diarrhée. Alors la moitié droite de l'abdomen offre un développement considérable; vaste tuméfaction de la région lombaire et effacement complet de l’échancrure costo-iliaque ;, œdème de ces parties. La tumeur intra-abdominale est si grosse, que M. Bienfait la compare j l'utérus au sixième mois de la gestation ; elle est logée dans le flanc et envahit l'hypochondre. Accolée, suivant toute apparence, à la. face inférieure du foie, qu’elle repousse en haut et en avant, cette tumeur s'étend à gauche jusqu’au delà de l’embilic, en bas jusqu’à la partie supérieure de la fosse iliaque, et transmet à la main placée à plat sur les lombes l'impulsion communiquée à sa partie antérieure ; enfin, on y perçoit une fluctuation très-obscure. Application de potasse caustique au niveau de la lacune aponévrotique, par où se fait la hernie lombaire. Trois semaines encore se passent Sans qu'il y ait sortie de pus, et les accidents généraux persistent. M. Bienfait pratique une ponction sur l’eschare; écoulement seulement d’une petite quantité de pus; mais quarante-huit heures après, l'écoulement devient très-abondant, la tu-

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meur s’affaisse. La terminaison fut heureuse. Notons que dans cette observation il y eut, pendant quatre à cinq jours, paralysie de la jambe droite, lorsque. la tumeur semblait avoir acquis son maximum de développement.

D'autres fois, n'y aura pas eu contusion directe, coup porté sur la région lombaire, mais des exercices violents, tels qu’une longue course à cheval où les cahots d’une voiture mal suspendue, ont suffi pour. déterminer la formation d'abcès autour des reins. On ne peut guère expliquer cette étiologie qu’en admettant que les secousses imprimées au rein par le trot du chevai ou les cahots de ja voiture ont irrité le tissu cellulaire périnéphrique : mais c’est avec raison que M. le docteur Hallé, tout en accordant à ces causes une part déterminante dans la formation des abcès, fait remarquer qu'en même temps les malades avaient été exposés au froid, leur corps étant en sueur. La plupart des auteurs, en effet, sont d’accord pour reconnaître que le refroidissement peut devenir la cause déterminante, à un moment donné, d’abcès périnéphriques.

D'autres fois des efforts violents ont paru être l’occasion de la formation des abcès dont nous nous occupons. Nous devons à M. le professeur T'ardieu et à son interne le docteur Aug. Ollivier une observation qui prouve la part étiologique de l'effort dans la production des abcès périnéphriques. Un ouvrier employé dans les carrières à plâtre ressentit au moment où il soulevait un lourd fardeau une très-vive douleur dans la région lombaire du côté gauche. La douleur étant devenue moindre, cet ouvrier put continuer son travail, mais, au bout de douze jours il fut obligé de s’aliter et d’éntrer à Phôpital Lariboisière. On constatait alors une tuméfaction uniforme de la région lombaire, surtout à gauche, sans rougeur de la peau; la région semblait œdématiée. Il existait des douleurs spontanées violentes, lancinantes, irradiant vers la poitrine et dans labdomen. Ces douleurs rendaient pénibles les mouvements respiratoires et déterminaient des coliques très-vives. Une pression légère, faite en arrière, augmentait à peine la souffrance, tandis qu’en exerçant une compression profonde on exaspérait la douleur. La fluctuation recherchée avec soin ne pouvait être perçue ; il n°y avait point d’albumine dans les urines. Ba peau était brûlante, le pouls à 110, la soif vive, il y avait perte d’appétit et constipation, absence de vomissements. Six jours après l'entrée du malade à l'hôpital, on constate de la fluctuation dans fa région lombaire gauche, une incision profonde permet d'arriver sur le foyer d’où il s'écoule un verre de pus verdâtre, crémeux, parsemé de stries sanguinolentes, mais ne renfermant pas de débris musculaires. La douleur cesse presque instantanément. Un stylet introduit dans la plaie permet de reconnaître le siége précis de l’abcès, qui parut être situé exactement en arrière du rein gauche et ne se prolepger ni en haut ni en bas. I fallut, quelques jours plus tard, agrandir l'incision parce que le pus ne s’écoulait point facilement et qu’on avait licu de craindre une résorption putride, mais bientôt la source se tarit progressivement, et six se maines après son entrée à l'hôpital le malade était entièrement guéri, Il im-

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porte de remarquer, messieurs, que dans cette observation de périnéphrite primitive, indépendante de toute lésion rénale, l'effort seul peut être accusé d’avoir produit l’inflammation locale, car cet homme était d'une bonne constitution, n'avait jamais eu de maladies graves et ne présentait aucun trouble daos la sécrétion urinaire. |

Nous savons encore un autre fait, analogue au précédent, qui nous semble ne devoir laisser non plus aucun doute sur l'influence de l’effert dans la production des abcès périnéphriques. Le fils d’un de nos peintres les plus célèbres, jeune homme de vingt ans, ressentit une vive douleur dans la région des Jombes au moment où il faisait de violents efforts pour tirer sur la berge une petite embarcation de rivière. La douleur diminua d’abord; mais après quelques jours elle devint si aiguë, que le jeune homme dut prendre le lit; les médecins et chirurgiens consultants appelés près du malade furent unanimes pour reconnaître qu'il existait une périnéphrite qui très-probablement se terminerait par suppuration.

Je dois au médecin ordinaire de ce jeune malade, M. le docteur Bonin (de Poissy), des renseignements importants sur la terminaison de cette affection, et, comme ces renseignements viennent à l’appui d’un fait de pathologie générale, sar lequel j'appelle souvent l'attention de mes auditeurs, je ne dois point négliger de vous les communiquer. — J'ai appris en effet que la périnéphrite, dans le cas particulier auquel je fais allusion en ce moment, ne s'était point terminée par suppuration ; et pour faire disparaître tous les symptômes il avait suffi de diminuer l’élément douleur qui, chez ce malade, était le phénomène morbide prédomimant. Le malade jetait des cris aigus, tant la douleur était vive ; quelques gouttes de la solution de sulfate neutre d’atropine, injectées dans le tissu cellulaire de la région lombaire, eurent facilement raison de l'élément douleur et le malade fut guéri comme par enchantement. Est-ce à dire, messieurs, qu’il y ait eu erreur de diagnostic et qu’il n’y ait jamais eu de périnéphrite? Telle n’est point mon opinion; les chirurgiens qui avaient été appelés, habitués qu'ils sont à reconnaître semblable affection, n’avaient pu commettre d’erreur ; le début, la marche et la cause de l’affection avaient eu des caractères trop tranchés pour que le doute soit permis à ce sujet. Mais l'élément douleur ayant été supprimé, tous les autres symptômes ont cédé et la marche inflammatoire de laffection fut enrayée. — Vous savez, messieurs, la part de la douleur dans la fluxion inflammatoire ; que de fois je vous lai démontrée au lit des malades et en particulier dans les névralgies sus-orbitaires! n’avez-vous pas constaté alors que, la douleur cessant, tous les autres phénomènes morbides disparaissaient en quelques heures ? Il est donc très-probable que, dans le fait du jeune malade dont je viens de vous rappeler l'observation, c’est à la disparition de la douleur que doit être rattachée la cessation de tous les symptômes de la périnéphrite. Et vous serez, ce me semble, d'autant plus disposés à accepter cette interprétation sur la marche de la maladie, que déjà je vous ai fait remarquer qu'il

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arrivait quelquefois de constater l'arrêt spontané passager ou durable des symptômes de la périnéphrite.

If nous faut donc admettre que l'effort peut déterminer l’inflammation périnéphrique ; les deux faits que je viens de vous rapporter vous permettront en pareille circonstance de prévenir dès leur début des accidents que nous devons redouter. Votre attention étant alors éveillée sur l'existence d’un abcès profondément situé, vous rechercherez chaque jour avec soin la fluctuation et vous conslaterez tous les signes locaux et généraux de la formation du pus ; ainsi vous pourrez saisir le moment opportun pour ouvrir l’abcès et ne point permettre au pus de fuser vers les fosses iliaques et d’entretenir des symptômes généraux qui ont une grande gravité. |

Je viens, messieurs, de vous rapporter plusieurs observations où la formation de l’abcès à suivi de très-près l’époque où fut constatée la cause de ces abcès, mais il n’en est pas toujours ainsi et quelquefois les abcès périnéphriques ne sont reconnus qu'à une époque très-éloignée de la cause supposée ; MM. Gusco et Chassaignac ont recueilli des observations où les abcès paraissaient ne s'être formés que plusieurs mois et même plusieurs années après l’action de la cause probable. Dans ces cas les malades avaient recu de violentes contusions dans la région lombaire, la douleur avait disparu, et ce n’était que quelques mois, ou même quelques années après, sous l'influence d’un refroidissement ou sans cause déterminante appréciable, que la collection de pus devenait manifeste. Nous sommes disposés à penser, en l’absence de toute contusion nouvelle, que la fatigue, un effort où l'action du froid sont venus réveiller une irritation restée latente. Dans ces cas, la formation de l’abcès se ferait en deux temps. Au premier temps appartiendrait une modification latente du tissu cellulo-graisseux périnéphrique produite par la contusion ; puis dans le second temps aurait agi la cause déterminante, le froid, la fatigue, l’eflort, et l’on aurait alors constaté la formation du pus avec son cortége de symptômes locaux et généraux.

Je ne tiens guère, messieurs, à ces explications théoriques, et je ne vous en parle que dans l'intention de fixer dans vos esprits ce fait, à savoir qu'il est des cas où les abcès périnéphriques ont leur cause probable primitive dans des conditions plus ou moins éloignées de l’époque où ces abcès sont reconnus.

La néphrite et la pyélonéphrite calculeuses sont souvent le point de départ d’abcès périnéphriques ; dans ces cas, le travail inflammatoire à pu s’étendre par contiguité du rein au tissu cellulo-graisseux ambiant ; d’autres fois, des calculs engagés dans les calices, le bassinet ou les uretères enflamment et utcèrent ces différentes parties de l'appareil urinaire, et lorsque la fistule est produite, ils donnent lieu à des abcès urineux que l’on doit se hâter d'ouvrir. Dans ces cas, l’abcès est ordinairement précédé de coliques néphrétiques et de troubles dans l’excrétion des urines ; il n’est pas rare de constater, à l’aide d’un stylet, la présence de calculs dans le foyer imême de labeès; d’autres fois, les

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calculs restent enchatonnés dans le rein, et ce n’est qu'après un temps plus ou moins long que les calculs viennent se présenter à l'ouverture de l’abcès restée fistuleuse. On a conseillé d'aller chercher les calculs; le docteur Miquel a même fait l'application de la lithotritie sur des calculs enchatonnés et trop volumineux pour sortir librement par la fistule urinaire. Aujourd’hui la chirurgie prend une part moins active dans l'extraction de ces calculs du rein ; elle attend qu’ils viennent se présenter à l'ouverture de l'abcès.

La périnéphrite est alors symptomatique et due à la présence de corps étrangers qui tendent à être éliminés; d’autres fois, les hydatides ont eu pour siége le tissu cellulo-graisseux périnéphrique, et ont déterminé la fonte purulente de ce tissu. M. Raver et M. le professeur Denonvilliers ont observé des faits de cette nature; il n’est pas dit dans ces observations qu’on ait trouvé des hydatides en d’autres organes, et, dans les cas où l'examen clinique n’aura pas permis d'en soupçonner l'existence dans le foie, les poumons, les plèvres ou quelques parties du tissu cellulaire périphérique, il sera impossible de diagnostiquer les hydatides de la région périnéphrique. IL faut se rappeler seulement ces faits, et bien savoir qu’on ne pourra jamais émettre d’hypothèse sur la nature hydatique des abcès périnéphriques que par exclusion, c’est-à-dire dans les cas où il n’existera point pour le clinicien d'autre étiologie probable.

Chacun de vous, messieurs, sait que la diathèse purulente peut porter ses manifestations dans tous les points de l’organisme, dans les parenchymes viscéraux, musculaires, les articulations et toutes les dépendances du tissu celluaire ; il était donc bien naturel de supposer que la diathèse de suppuration pouvait avoir pour conséquence la formation d'abcès dans la capsule celluloadipeuse du rein au même titre qu'en tout autre point de l’économie. Les faits sont venus démontrer la valeur de cette induction; en eflet, vous pourrez lire, dans le Journal médico-chirurgical d'Edimbourg, une observation d’abcès périnéphrique chez un matelot affecté de la maladie communément appelée maladie des docks, à Plymouth. Cette maladie est une fièvre, d'après Butter, qui aurait pour conséquence la formation du pus en diverses parties du tissu cellulaire. Nous devons encore à M. le docteur Duplay une observation d’abcès périnéphrique à la suite d’une fièvre typhoïde, recueillie à l'hôpital de la Charité, dans le service de M. le docteur Pelletan. Enfin, M. Desruelles a constaté avec M. Destouches l'existence d’un abcès périnéphrique chez une femme âgée de soixante ans, et convalescente d’une pneu: monie gangréneuse. |

Dans ces derniers faits nous vovons une altération spéciale des humeurs, qui se traduit par une fièvre irritative, la fièvre typhoïde ou une pneumonie gangréneuse, et celte altération des humeurs à eu pour conséquence com mune la formation d’abcès en un ou plusieurs endroits du corps, ainsi que cela s’observe si souvent après la variole.

Il est une autre altération des humeurs à laquelle on à donné le nom d'état

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puerpéral et qui dispose singulièrement à la formation du pus, même en dehors d’une épidémie puerpérale. Ne savez-vous pas combien sont fréquents, dans les premiers mois qui suivent l'accouchement, les abcès mammaires et les abcès iliaques. Plusieurs d’entre vous, messieurs, se rappellent assurément combien souvent je leur ai fait remarquer la douleur que les femmes récemment accouchées éprouvent dans les régions lombaires ; cette douleur, pour être perçue par Îles malades, doit être sollicitée par la pression, de même que les douleurs des annexes de l'utérus, et dernièrement encore vous avez pu constater cette douleur chez deux de nos malades de la salle Saint-Bernard ; chez ces malades, quelques jours plus tard, nous constations l'existence d'abcès périnéphriques. Je dois immédiatement vous faire remarquer que ces abcès autour du rein ne sont pas toujours la conséquence de la propagation d’un abcès du ligament large ou des fosses iaques. En effet, la première de ces malades, qui occupait le n° 25 bis de la salle Saint-Bernard, s'était refroidie le quatrième jour de son accouchement, et avait éprouvé des frissons, de la fièvre et des douleurs dans le ventre. Le repos calma tous ces symptômes; puis, quinze jours après, cette femme ayant commis de nouvelles imprudences, fut prise de fièvre avec frissons, et le ventre redevint douloureux dans la région sous-ombilicale. La douleur s’étendit à la fosse iliaque du côté gauche, et quelques jours plus tard, le toucher permettait de constater du même côté lexistence d’un phlegmon du ligament large, qui bientôt devait s’ouvrir dans le vagin et disparaître ainsi complétement d’un jour à l’autre. Mais à l’époque où notre attention était occupée à suivre Ja marche du phlegmon du ligament large, la malade est prise de douleurs dans le flanc droit ; la pression de la région lombaire exaspère la douleur ; il existe dans la région du rein un empâtement qui devient plus manifeste lorsqu'on saisit cette région entre les deux mains. Le foie n'est point douloureux à la percussion et ne dépasse pas le rebord des fausses côtes. La région iliaque droite ne présente aucune tuméfaction et n’est point douloureuse à la palpation. La lésion paraissait donc bien limitée à la région du rein droit, mais peu à peu la douleur et l’'empâtement diminuent, la fièvre est moindre, les frissons ne se répètent plus, et bientôt la palpation et la percussion permirent de constater que le travail inflammatoire était en voie de résolution. Deux mois après son entrée à l'hôpital, cette malade sortait entièrement rétablie.

Cette terminaison par résolution des phlegmons périnéphriques est rare, et l'observation de la malade du n° 4 de la même salle Saint-Bernard vient nous prouver une fois de plus que la suppuration est la règle. — Chez cette femme, bien que l’accouchement ait eu une marche régulière, l'utérus était resté douloureux et très-volumineux; les annexes de l’utérus étaient devenues le siége d’une inflammation aiguë, et le pus, qui avait son siége dans le hga- , nent large, du côté droit s’ouvrit une double issue dans la vessie et dans le vagin. — Les choses allaient à souhait, lorsque quinze jours après l'ouverture de l’abcès du petit bassin, la malade fut prise de frissons, la fièvre s’alluma, et

en même temps il y avait de la douleur dans le flanc droit. Le foie était volumineux et descendait jusqu’à trois travers de doigt au-dessus de la crête ilaque. En faisant respirer la malade, on constatait la mobilité de l'organe hépatique ; mais sur les parties latérales et dans la région lombaire on sentait un engorgement qui ne pouvait être rapporté qu’à la région rénale. La tuméfaction occupait toute l’échancrure costo-iliaque; les deux mains placées en avant et en arrière de la tumeur sentaient les mouvements du foie pendant l’inspiration et l'expiration, elles sentaient aussi une tumeur qui restait immobile. Il n'y avait aucun motif pour s'arrêter à l’idée d’une tumeur stercorale ; il n'existait aucun signe d’occlusion intestinale, la fosse iliaque était libre, non doaloureus <t le début subit du frisson, la fièvre, la douleur dans la région lombaire, etaient en faveur du développement probable d’un phlegmon périnépbrique. Il nous fallait attendre ; la fièvre continuant, la suppuration devint bientôt évidente par la fluctuation, j'ouvris moi-même l’abcès en dehors de la masse sacro-lombaire ; aussitôt que j’arrivai sur le plan musculaire profond, j’abandonnai le bistouri pour prendre une sonde cannelée; j'écartai les tissus, en les déchirant, et un flot de pus non fétide sortit par la boutonnière que j'avais pratiquée. — Le doigt introduit dans le foyer reconnut la présence du rein; des cataplasmes furent appliqués sur Ja région lombaire, et chaque jour on remarquait que l’écoulement du pus se faisait avec facilité et abondance. Dans l'intention de déterger Île foyer et de modifier les surfaces suppurantes, nous fimes plusieurs fois des injections iodées. Peu à peu la source du pus fut tarie, la cicatrisation de l’incision commençait à s'effectuer, lorsque la malade fut de nouveau prise de fièvre avec frisson, en même temps que de douleurs dans la fosse iliaque, la cuisse et le genou du côté droit. Bientôt on constata un phlegmon de la fosse iliaque, et lorsque j’eus reconnu que l'abcès avait de la tendance à passer audessous de l'arcade crurale, je priai M. le professeur Jobert {de Lamballe) d'en faire l'ouverture. L’incision fut pratiquée un travers de doigt au-dessus de l’arcade de Fallope, et parallèlement à la direction de cette arcade. II s’écoula une grande quantité de pus verdâtre, le foyer fut lavé avec de l’eau et de la teinture diode ; les douleurs du psoïtis durèrent encore longtemps, cependant peu à peu le membre inférieur tendait à reprendre sa position normale, Il y avait lieu d’espérer une amélioration persistante, lorsque la malade fut prise de diarrhée, puis de fièvre hectique, et succomba plusieurs semaines après l'ouverture de l’abcès iliaque. El nous fat impossible de faire l'examen nécroscopique. Nous l'avons regretté, parce que cet examen nous eût permis de reconnaître si dans ce cas particulier l’abcès périnéphrique avait fusé vers la

fosse iliaque. On comprend en effet que le pus réuni autour du rein puisse, en suivant le muscle psoas, arriver dans le tissu cellulaire de la fosse iliaque, au-dessous de laponévrose, d’autres fois le pus filtrera à travers les mailles de l’aponévrose pour envahir le tissu cellulaire qui double le péritoine des régions rénale et iliaque, et dans ce cas l'abcès ne sera point en contact

DES ABCÈS PÉRINÉPHRIQUES, 129

Le

immédiat avec le muscleiliaque. L'étude anatomique rend parfaitement compte de la position sus ou sous-aponévrotique des abcès de cette région ; toutefois il faut remarquer que de nombreux pertuis aponévrotiques permettent au pus situé au-dessous de l’aponévrose iliaque d’envabir le tissu cellulaire sous-péritonéal; et si dans quelques cas le pus a paru rester dans les limites anatomiques, il est probable que le travail inflammatoire était venu renforcer ces limites naturelles. Ces réserves faites sur la propagation par continuité de tissu d'un abcès d’une région dans une région voisine, il n’en reste pas moins constant que dans les cas de diathèse purulente, et en particulier à la suite de l'accouchement, vous pourrez observer en différentes parties da tissu cellulaire de nombreuses collections purulentes complétement indépendantes les unes des autres.

Avant d'abandonner cette partie de mon sujet je dois vous faire remarquer que dans le cas où les abcès périnéphriques ont été compliqués de pleurésie, de pleuro-pneumonie, ce fut toujours du côté correspondant à l’abcès périnéphrique ; ainsi, dans les observations de MM. Desruelles, Cazalis, Dermarquay et Bernutz. Nous sommes donc bien forcés, tout en acceptant la part qui revient à l’état général, d'admettre aussi que la continuité ou la contiguité des tissus ont eu leur part dans la propagation du travail inflammatoire.

D'autres causes peuvent encore être invoquées dans la formation des abcès autour du rein. Vous savez tous, messieurs, que la douleur, conséquence le plus souvent de linflammation, peut devenir à son tour l'occasion d’une fluxion inflammatoire. La névralgie sus-orbitaire de cause palustre, je vous le rappelais il y à un instant, est souvent accompagnée d’une hyperémie de la conjonctive en même temps que de la sécrétion abondante des larmes. La congestion oculaire, si elle dure un certain temps, amène une sécrétion abondante de mucus des glandes palpébrales, et si cette congestion dure plus longtemps encore, au grand angle de l’œil affecté, vous constaterez la présence d’une certaine quantité de muco-pus. — La douleur peut donc, sans aucune lésion locale primitive, devenir l’occasion , la cause d’une inflammation qui disparaîtra aussitôt que par un traitement général spécifique on aura modifié l'intoxication palustre. Il est donc bien évident, dans ce cas particulier, que l'élément douleur peut déterminer une inflammation oculaire. De même les névralgies dentaires déterminent souvent des fluxions dans les tissus voisins. De même encore certaines névralgies du col utérin, qui ne peuvent être rattachées à aucune lésion organique de l'utérus, déterminent, lors de chaque crise, une sécrétion des follicules du col et des inflamimations chroniques de la muqueuse utérine. Nous avons vu comment une intoxication palustre, c'est-àdire une cause générale pouvait faire l’inflammation, nous avons vu aussi que la névralgie de cause locale pouvait amener le même résultat. Dans la science, vous trouverez d’autres observations où la douleur a déterminé à distance un travail inflammatoire. Dupuyiren racontait dans ses leçons cliniques qu'ayant compris une des branches du plexus brachial dans la ligature de l'artère axil-

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laire, il avait constaté à l’autopsie du malade un abcès du cerveau, et il était disposé à admettre que, dans ce cas particulier, la douleur aiguë et persistante éprouvée par le malade, lors de la ligature artérielle, avait été la cause déterminante de l’abcès cérébral.

Les faits que je viens de vous rappeler ne nous conduisent-ils pas à admettre que la douleur peut localement ou à distance déterminer l'inflanmation et, quelquefois, la suppuration? Aussi la douleur pourra-t-elle nous rendre compte de la formation de certains abcès périnéphriques. Il n’est pas rare, en effet, après de violentes coliques néphrétiques, de constater des abcès autour des reins, et l'ouverture de ces abcès vient démontrer que la formation du pus ne pouvait être la conséquence d’une fistule urinaire, de même que l'examen des urines avait déjà établi qu’il n'existait point de néphrite purulente. On ne peut donc pas admettre, dans ces cas, qu’il y ait eu propagation de l’inflammation du rein au tissu cellulaire ambiant, et il faut bien accorder une grande part à l'élément douleur dans la formation de ces abeès. De même, une douleur vive de la vessie peut amener des abcès autour du rein. À la fin de l’année 1862, j'étais appelé en consultation par mon très-honorable confrère M. le docteur Mac Carthy, près d'une dame qui depuis deux ans se plaignait d'une irritabilité vésicale fort incommode. Les besoins d’uriner étaient impérieux et déterminés par la présence de quelques gouttes d'urine dans la vessie. Le 4 octobre 1862, cette dame avait porté une robe trèsserrée qu’elle avait conservée quelques heures seulement. Le 5 octobre, elie prend le ïit et se plaint d’une douleur vive dans le flanc droit; la douleur s'étend jusqu'à la région lombaire. Il n'y a pas de fièvre ; depuis trois jours il n’y a pas de garderobes. Le 8 octobre, apparition des règles ; elles ne durent que vingt-quatre heures. La douleur du flanc droit persiste. Pendant huit jours, les douleurs locales vont en augmentant: la fièvre devient plus vive et chaque jour il y a plusieurs frissons. Des cataplasmes et l’application de sangsues faite à deux reprises, n’amènent point de soulagement; chaque jour on avait eu soin de tenir le ventre libre au moyen de lavements et de pilules apéritives, mais la douleur et la fièvre ne cédaient nullement. Le 15 octobre pour la première fois, mon honorable confrère, en comprimant la région douloureuse, constata la présence d’une tumeur arrondie et dure. Le pouls est fréquent, la peau chaude, les frissons persistent. Ge fut à cette époque que M. Mac Carthy me pria de lui donner mon avis. Comme lui, je constatai la tumeur lombaire et je reconnus à la palpation que les mouvements du foie pendant la respiration étaient indépendants de la tumeur qui restait immobile. Cette tumeur était volumineuse et très-douloureuse. M. Mac Carthy et moi nous ne pouvions différer d'avis: c'était bien à un abcès périnéphrique que nous avions affaire. Il n’était point permis, bien que la malade eût été jadis affectée d'hépatite à Bombay, de penser à une tumeur du foie; on ne pouvait non plus s'arrêter à l'hypothèse d’une pérityphlite, parce que le siége de cette dernière inflammation est le plus souvent daus la fosse iliaque ; de plus il

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n'existait point de douleur du gros intestin et les garderobes ne présentaient aucun modification importante. Notre pronostic devait être réservé en raison de l’état fébrile et de l'étendue de l'abcès, mais pour nous c'était bien là une périnéphrite, indépendante de toute lésion rénale et probablement sympathique de l’irritabilité habituelle de la vessie. Quant à la cause occasionnelle, elle pouvait être un refroidissement ou une compression violente sur la région lombaire exercée par un corset et une robe trop serrée.

La tumeur augmente rapidement de volume, les frissons sont fréquents, il y à inappétence complète, redoublement de la fièvre et M. Mac Carthy, jugeant le moment opportun pour ouvrir cet abcès, m'appelle de nouveau en consultation avec mon honorable collègue dans les hôpitaux M. Alphonse Guérin. Lors.de notre réunion, la tumeur occupe la totalité du flanc droit jusqu’à l'ombilic. La fluctuation est très-obscure, mais à la pression la plus légère la douleur est extrême. Il y a un œdème très-marqué de la région lombaire droite. El n’y avait point d’hésitation possible, il fallait se hâter de donner issue au pus pour ne pas laisser à l’abcès le temps de s'ouvrir dans l'intestin, ou de fuser vers la fosse iliaque correspondante. M. A. Guérin fait une incision de 40 centimètres près du bord externe du sacro-lombaire. Arrivé à une profondeur de 4 centimètres, il dépose le bistouri et avec l’index de Ja main droite il pénètre jusque dans le foyer d’où s'échappe un torrent de pus infect et bien lié. Pendant quatre jours il y eut encore un peu de fièvre avec frissons, l'ouverture de l’abcès fut agrandie avec le doigt, afin d'assurer l’écoulement facile du pus qui avait conservé une certaine fétidité. Peu à peu le pus diminua de quantité et perdit son odeur. Huit jours après l'ouverture de l’abcès, tous les symptômes s'étaient notablement amendés; la suppuration était très-peu abondante; la plaie en voie de cicatrisation, lPappétit revenu. A partir de ce moment, la marche vers la guérison ne fut plus arrêtée. La plaie était complétement fermée le dix-huitième jour après l'opération. On ne trouvait plus trace alors de la tumeur, et à quelques jours de là la guérison pouvait être regardée comme complète.

Ai-je besoin, messieurs, d’insister sur les principaux symptômes de cette observation. Arritabilité habituelle de la vessie, douleur persistante et progressive de la région lombaire, fièvre avec frissons, inappétence. Douleur extrême de la région rénale avec œædème des tissus, développement rapide de la tumeur, refoulement du gros intestin en avant par l’abcès qui s'étend jusqu’à l’ombilic. Ouverture de l’abcès, abondance du pus en rapport avec le volume de la tumeur. Fétidité de l’abcès due au voisinage du gros intestin. Retour de la fièvre et des frissons, parce que le pus séjourne dans le foyer, mais, dès que le pus trouve une issue facile, marche régulière vers Ja guérisOn.

A côté de ce fait, je dois vous en rapporter un autre qui vient encore témoigner de la part étiologique de la douleur et de l’irritation de la vessie sur la production des abcès périnéphriques. Dans les derniers mois de l’année 1863, un grand

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personnage était opéré d’un calcul vésical par M. le docteur Civiale. La lithotritie avait été pratiquée avec succès et le malade avait pu quitter Paris pour aller se rétablir à la campagne. Mais quelques jours après l'opération, l’illustre malade avait commencé à ressentir de la douleur dans la région rénale d’un seul côté. Bientôt survinrent de la fièvre, des frissons et de l’inappétence. Plusieurs chirurgiens fnrent réunis en consultation et, après avoir constaté qu’il n'existait aucun symptôme de lésion uréthrale, vésicale ou rénale, ils étaient disposés à rattacher la douleur lombaire à une névralgie iléo-lombaire, sympathique des manœuvres de la Hthotritie. La douleur persistait déjà depuis plusieurs semaines dans la région rénale, elle s’étendait dans la fosse iliaque du même côté, mais en cette dernière région il n’y avait point de tumeur et il n'existait point de signes de psoïtis. Toutefois la fièvre et les frissons persistaient, le malade s’affaiblissait, M. Nélaton fut invité à se joindre aux chirurgiens déjà réunis en consultation. Ayant eu connaissance de tous les symptômes que je viens de vous rapporter et des conditions dans lesquelles ils s'étaient manifestés, le savant professeur explora avec grande attention la région rénale. La palpation y était douloureuse, de plus il existait une légère saillie de la région lombaire, et bien qu'il ne fût pas possible de percevoir une fluctuation qui était encore très-profonde, M. Nélaton n’hésita pas à affirmer qu’il existait un abcès périnéphrique. Une large incision fut pratiquée au niveau du bord externe du carré des lombes et il s’écoula aussitôt un flot de pus de bonne nature, sans odeur spéciale, sans caillots de sang. Le doigt plongé dans la profondeur de la plaie permit de constater que le siége de l’abcès était bien dans le tissu cellulo-graisseux qui enveloppe ‘le rein. A partir du jour de l'opération, la fièvre céda, puis disparut ainsi que la douleur. Il n’y eut plus de retour des frissons ; l’appétt revint de jour en jour et le malade est aujourd’hui parfaitement guéri, bien qu'il ait eu pendant plusieurs semaines une diarrhée qu’on eut grand’peine à combattre. Cet abcès périnéphrique était indépendant de toute lésion rénale et vésicale, ainsi que cela a été établi par les détails de l'observation, il n'était donc très-probablement que la conséquence d’une certaine irritation qui de la vessie avait retenti sympathiquement sur le tissu cellulo-graisseux périnéphrique.

Enfin, messieurs, je veux emprunter au traité de Chopart une observation qui me paraît grandement intéressante, parce qu'elle prouve une fois de plus la part étiologique de la douleur dans la production des abcès qui se font autour du rein. « J’ai vu un homme, dit Chopart (1), à qui on avait amputé > le testicule gauche carcinomateax. Le malade n’éprouva aucun acci- » dent jusqu’au trente-deuxième jour de lopération, qu'il eut un frisson » considérable, et se plaignit, pour la première fois, de chaleur et d'’élan- * cements dans les reins. La plaie, dont la cicatrice s’achevait, devint pâle et » sèche, la fièvre continue ; le lendemain, le ventre fut tendu ; le malade

(4) Traité des maladies des voies urinaires. Paris, 14821, |

DES ABCÈS PÉRINÉPHRIQUES. 729

» eut des nausées, fut très-agité la nuit et mourut le surlendemain. J’assistai » à l'ouverture de son corps. Il y avait un abcès dans le tissu adipeux » du rein gauche, le pus était séreux et fétide, le tissu cellulaire des vaisseaux » spermatiques était infiltré de la même imatière ; il parut aussi deux petits » fovers de suppuration dans le bassin du même côté. Comme on avait com- » pris tout le cordon spermatique dans l’anse de la ligature pour arrêter lhé- » morrhagie, au lieu de lier seulement l'artère spermatique, on pensa que » cette ligature pouvait avoir donné lieu à cette suppuration, par Pirritation » qu’elle avait causée dans le tissu cellulaire du bassin et des lombes de ce » côté, et dont le malade avait donné des signes au moment où la Higature fut » serrée, en se plaignant d’une douleur aiguë vers le rein gauche, laquelle » a subsisté plusieurs heures. Toutes les autres parties du corps étaient » saines. »

Il serait assurément, messieurs, bien difficile de trouver dans les annales de la science une seconde observation où la part étiologique de la douleur fût plus nettement accusée. En effet, au moment de la ligature en masse du cordon, une douleur très-vive est accusée par le malade dans la région du rein gauche, cette douleur persiste plusieurs heures, puis, trente-quatre jours après l'opération, l’autopsie démontre l'existence d’un vaste abcès là où la douleur avait été si cruellement ressentie. Peut-être eût-il été permis, si nous n'avions rapporté l’observation dans tous ses détails, de supposer que la ligature du cordon avait déterminé une phlébite et donné lieu consécutivement à une infection purulente ; mais n'oubliez pas que Chopart à grand soin de noter que le pus qui se trouvait sur le trajet du cordon était dans le tissu cellulaire et non dans les veines, et qu’enfin les abcès n’ont été constatés que dans le tissu cellulaire périnéphrique et en deux points du bassin. Toutes les autres parties du corps étaient saines, dit Chopart, et il eût été bien exceptionnel que linfection purulente n’eût porté ses manifestations secondaires que sur le trajet du cordon'spermatique. Ajoutez, messieurs, que l'infection purulente ne produit guère l’abcès périnéphrique, et n’est-il pas plus naturel d'admettre que la dou leur éprouvée sur le trajet du cordon et dans la région du rein a été la cause des abcès observés en ces diverses parties. |

La douleur, dans l'observation de Chopart, nous paraît avoir déterminé une irritation spéciale sur le trajet du cordon et a retenti, si je puis ainsi dire, sur le tissu cellulaire du rein, de même que nous voyons souvent l'irrilation uréthrale dans les observations de gonorrhée retentir sur les articulations et donner lieu à l’arthrite blennorrhagique. On ne peut admettre, dans ce dernier cas, qu'il y ait infection purulente, parce que les symptômes généraux de Ja fièvre purulente font défaut et que presque toujours l’inflammation, lors même qu’elle devient suppurative, reste limitée le plus souvent à l’une des deux articulations du genou. Il nous faut bien reconnaître qu’il existe alors une irritation spéciale qui, dans la blennorrhagie, pourra faire larthrite blennorrhagique ; de même nous sommes disposé à admettre que l'irritation

130 DES ABCÈS PÉRINÉPHRIQUES.

de la vessie, du cordon spermatique, pourra se porter sympathiquement sur le tissu cellulo-graisseux périnéphrique.

Nous avons, messieurs, passé en revue les causes principales de la périnéphrite, que cette inflammation soit dépendante d’une lésion du rein ou sympathique d’actes morbides généraux ou locaux. Je dois ajouter pour compléter ce tableau qu'il est des observations où la périnépbrite ne peut même être rapportée à aucune des causes que nous avons étudiées.

Rappelez-vous, en effet, que chez notre malade du n° 2 de la salle Saint- Bernard il nous a été impossible de reconnaître la cause de la périnéphrite ; il en était ainsi d’un malade près duquel M. le docteur Cavasse m'appelait en consultation dans le mois d'octobre 4864. Voici, messieurs, un résumé de l'observation que M. le docteur Cavasse a bien voulu rédiger. M. X... est âgé de trente-cinq ans et a conservé une certaine faiblesse générale, à la suite d’une fièvre typhoïde grave; cependant il se livre activement à sa profession. Ce fut au retour d’une partie de chasse où la marche avait été poussée jusqu'à la fatigue, que M. X... se plaiguit pour la première fois de douleurs dans la région lombaire gauche. On pensa qu’il n'existait là qu’un lumbago, et l'on en trouvait la raison dans la fatigue éprouvée et dans l'humidité du temps. La douleur se produisait chaque fois que le malade voulait fléchir son corps en avant. Il n’y avait point de fièvre, point de frissons et l’appétit était conservé; M. X... continuait à vaquer à ses occupations ordinaires. Cependant la douleur persistait, et huit jours après sa première visite, lorsque le docteur Cavasse examinà de nouveau la région douloureuse, il constata, non sans étonnement, la présence d’une tumeur dans la région lombaire gauche. Là, en effet, on remarquait une légére rougeur de la peau avec empâtement du tissu cellulaire ; les doigts, en cherchant à limiter la tumeur, reconnaissaient qu'il y avait de la dureté dans une étendue de 7 à 8 centimètres ; la tumeur pouvait avoir le volume d’un œuf et faisait saillie au-dessous de la peau; elle était distante de 5 à 6 centimètres de la colonne vertébrale. Quinze jours plus tard, la tumeur devint plus saillante et l’empâtement augmenta ainsi que la rougeur ; le malade éprouvait des élancements; et la palpation permit de reconnaître une fluctuation obscure et profonde. — Notez, messieurs, qu'il n’y avait point encore eu de fièvre et que l'appétit était conservé. Ce fut alors que M. le docteur Cavasse demanda mon conseil; je constatai tous les signes d’un phlegmon profond de la région lombaire. L'âge du malade, son état de santé habituel, l’absence de toute lésion dans le tissu osseux des côtes, de la colonne vertébrale et du bassin ne permettaient guère de penser à un abcès froid par congestion. De plus, la douleur de la région, la rougeur de la peau, l’empâtement du tissu cellulaire, tout dénotait l'existence d’une inflammation aiguë, et si la fluctuation n'avait pas été plus rapidement appréciable, c’est que l’abcès était profondément situé. Quels étaient le siége primitif et la cause de cette inflammation? 1 n’y avait point eu de douleur intra-abdominale, jamais

DES ABCÈS PÉRINÉPHRIQUES. 131 de coliques néphrétiques, les urines ne présentaient point de modification notable; le rein ne pouvait donc être mis en cause; d’une autre part, le malade n’avait point reçu de coup dans cette région, il était donc bien difficile de déterminer la cause de cet abcès; mais la douleur du début, sa persistance dans la région lombaire, la tuméfaction et la chaleur de cette région indiquaient assez que le mal y avait eu son point de départ; et, si le rein était mis hors de cause , ainsi que tout traumatisme direct, on n’en devait pas moins supposer que le tissu cellulo-adipeux périnéphrique était le siége de la suppuration, et que l’on avait affaire à une périnéphrite primitive. Tel fut mon avis lorsque je vis le malade pour là première fois avec M. le docteur Cavasse; toutefois j’engageai mon honorable confrère à différer l’ouverture de l’abcès jusqu’au jour où la suppuration serait plus superficielle. Dans les premiers jours de novembre, c’est-à-dire cinq à six semaines après le début de l'affection, M. Cavasse ouvrit lPabeès. Jl s’écoula un verre de pus non fétide, mêlé de sang. Les parois du fover étaient dures, la cavité du foyer présentait des anfractuosités nombreuses. L'ouverture de l’abcès fut maintenue béante avec une mèche de charpie, le pus s’en écoula facilement ; des injections de teinture d’iode furent pratiquées pour modifier les parois du foyer, et ce ne fut que vers le milieu de janvier 1862 que la guérison fut complète.

Cette observation est intéressante à plus d’un titre ; d’abord parce qu'elle établit l'existence d’une périnépbrite primitive sans autre cause appréciable qu’une marche forcée par un temps humide, puis parce qu’elle nous apprend qu’un phlegmon profond périnéphrique peut se développer lentement sans déterminer les symptômes généraux que l’on observe ordinairement en pareille circonslance. ;

Les phlegmons périnéphriques peuvent encore reconnaître d’autres causes que celles que je vous ai indiquées.

Je vous ai dit, messieurs, dans une précédente conférence, combien il était fréquent de voir la pleurésie compliquer les coliques hépatiques. J'ai appelé votre attention sur la fréquence de l'hépatite après les coliques hépatiques violentes, et je vous ai dit combien communes étaient les adhérences celluleuses qui unissent le péritoine du foie à celui de la surface concave du diaphragme, adhérences que l’on pouvait constater sur le cadavre de personnes qui avaient eu naguère de violentes coliques hépatiques. Plusieurs fois, vous vous le rappélez, je vous ai fait voir que la pleurésie du côté droit succédait à ces coliques, et j’interprétais ce phénomène en vous disant que l’inflammation du péritoine se communiquait au diaphragme et du tissu du diaphragme à la plèvre. D'un autre côté, je vous rappelais une disposition anatomique fort ordinaire, je veux parler de l'écartement des fibres musculaires du diaphragme, écartement qui met en contact le péritoine et la plèvre diaphragmatiques, lesquels sont accolés l’un à l’autre, séparés seulement par une couche très-mince de tissu cellulaire. On conçoit alors avec quelle facilité une phlegmasie du péritoine peut se propager à la plèvre.

139 DES ABCÈS PÉRINÉPHRIQUES,

Ce que je viens de vous rappeler, messieurs, n’a qu’un rapport indirect à la question qui nous occupe ; mais vous allez comprendre tout de suite comment l'inflammation de la vésicule biliaire, si ordinaire dans la colique hépatique, peut retentir jusque sur le péritoine qui recouvre le rein droit, et comment cette phlegmasie peut être le point de départ d’un abcès périnéphrique.

Mais il se produit quelquefois un accident d’une bien autre gravité, et qui, je l’avouerai, est presque invariablement mortel : je veux parler de l’inflammation de Ja vésicule biliaire, de la distension du réservoir par le pus, et de sa rupture. Il est facile de se faire une idée des conséquences désastreuses d’un pareil accident ; dans ce cas, la péritonite est en quelque sorte foudroyante ; mais, dans des circonstances malheureusement trop rares, la vésicule contracte des adhérences avec le côlon, et l’abcès se vide dans l'intestin entraïnant avec lui les calculs contenus dans le réservoir de Ja bile.

La perforation de la vésicule par un calcul pressé contre les parois de cette vésicule pour être un peu moins grave, n’en a pas moins un extrême péril ; mais il peut arriver, comme dans un cas que je vous ai rapporté et qu'il nous a été donné d'observer dans notre salle Saint-Bernard, il peut arriver, dis-je, que l’inflammation du péritoine cystique ait produit des adhérences entre la vésicule et les parties environnantes, et que le calcul s'échappant de son réservoir tombe dans un tissu cellulaire accidentel qui le supportera patiemment. Mais lors même que les choses semblent se passer aussi bien, le contact perpétuel du calcul avec des tissus si peu faits pour le recevoir, pourra bien éveiller des phénomènes inflammatoires qui se propageront jusqu'au tissu cellulaire périnéphrique. C’est probablement un cas de ce genre que j'ai pu observer dans la clientèle de mon collègue M. le docteur Millard. Nous voyions ensemble une vieille dame atteinte de coliques hépatiques. A la suite d'une colique plus violente et plus longue que les autres, elle eut tous is symptômes d’ane hépatite aiguë, avec phlegmasie de la vésicule. La douleur de la région sous-hépatique était extrêmement vive ; il y avait de la fièvre et des troubles généraux graves, quand tout à coup la douleur s’étendit à la région du rein droit ; il survint une tumeur considérable, des frissons, et bientôt apparurent les signes les plus évidents d’un phlegmon périnéphrique. L’abcès fut ouvert à l’aide d’une double ponction par M. le docteur Trélat et les accidents diminuèrent rapidement,

Nous supposâmes qu’une inflammation de la vésicule biliaire avait permis l'établissement d’adhérences entre le péritoine cystique et celui qui recouvre les intestins et qui s'étend au-dessus du rein ; qu’un calcul s'était échappé dans ce tissu cellulaire adventice, et que l’inflammation s'était propagée au tissu périnéphrique. Ce n’était là sans doute qu’une hypothèse ; mais ce qui n'en était pas une, c’est que la colique hépatique et l’inflammation consécutive de la vésicule et du péritoine avaient été l’occasion du développement d'un phlegmon du tissu cellulaire qui enveloppe le rein.

Dans l'étude des symptômes des abcès périnéphriques, une division doit

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être établie ; en effet, dans les cas où le phlegmon est la conséquence d’une affection du rein lui-même, les antécédents pathologiques fourniront des renseignements d'une grande utilité diagnostique, et les symptômes de la périnéphrite auront été précédés de douleurs spéciales, dites coliques néphrétiques ; il y aura eu néphrite calculeuse, et quelquefois on aura constaté dans les urines la présence de graviers, de calculs. Dans certains cas il y aura eu hématurie, et si l'inffammation a envahi les calices et le bassinet, l’urine pourra laisser déposer une plus ou moins grande quantité de pus. S'il survient alors de la douleur avec tuméfaction, rougeur et empâtement de Ja région lombaire, il sera tout naturel de rapporter le travail inflammatoire périnéphrique à la lésion du rein.

Mais le plus souvent il n’en est point ainsi, et la périnéphrite est indépendante de toute lésion rénale. Dans ces cas, c’est tout à coup, et à la suite de causes très-variables, que le malade accuse une douleur profonde, diffuse, aiguë ou sourde dans la région lombaire. Cette douleur spontanée, avec élancements quelquefois, est toujours augmentée par la pression et surtout lorsqu'on cherche à comprendre la région douloureuse entre les deux mains. La douleur peut quelquefois disparaître pour un temps variable, quelques semaines, quelques mois, el attendre une nouvelle cause déterminante pour se montrer de nouveau. Ordinairement cependant il n’en est point ainsi, la souffrance est persistante et augmente jusqu’au jour où le pus est "évacué. — Cette douleur est toujours un symptôme d’une grande importance, parce que peudant plusieurs jours, plusieurs semaines, elle est le seul symptôme local ; déjà, toutefois, il existe des troubles généraux qui établissent que la souffrance a une raison organique, les malades ont de la fièvre continue avec paroxysme et frisson dans la soirée. Le paroxysme est très-marqué et se compose souvent de trois stades analogues aux stades d’un accès de fièvre intermittente palustre. Chaque jour le malade est pris d’un frisson d'une durée et d’une intensité variables, au frisson succède un stade de chaleur très-accusé avec fréquence du pouls, puis le paroxysme se termine par une sueur abondante. Bientôt cette fièvre affaiblit les malades, ils perdent Pappétit, maigrissent rapidement, ils ont parfois des vomissements au début du paroxysme fébrile et presque toujours il existe une constipation opiniâtre. Cette constipation peut avoir sa cause dans la fièvre continue, et certainement elle est entretenue par la recrudescence de douleur lombaire qu'éprouvent les malades lorsqu'ils font effort pour aller à la garderobe.

Pendant un temps variable, de huit à quinze jours, les malades n’offrent donc, comme symptômes, que la douleur locale, la faiblesse générale et la fièvre avec paroxysme quotidien. Puis, se manifestent d’autres signes locaux de la phlegmasie profonde ; la région, de plus en plus douloureuse à la pression, devient le siége d’un empâtement plus ou moins étendu ; en même temps, l'échancrure costo-iliaque s’efface et le malade étant dans le décubitus dorsal, si le médecin plonge sa main sous la région lombaire, il perçoit par le toucher comme bientôt par la vue une saillie plus ou moins marquée; et si en même

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temps il place l’autre main sur la région antérieure correspondante, il constate entre ses deux mains une tumeur profonde se continuant avec le tissu cellulaire sous-cutané. — Cette tumeur est immobile lorsque l’on commande au malade de grands mouvements de respiration, et l’on acquiert alors la cerütude qu’elle est indépendante du foie, qui s’abaisse et s'élève à chaque mouvement d'inspiration et d'expiration. L’empâtement de la région lombaire est accompagné souvent d’œdème et cet œdème peut s'étendre à la région dorsale et à la région fessière ; en même temps il y a quelquefois un peu de rougeur de la peau. Cette rougeur est érysipélateuse dans les cas où la phlegmasie s'étend au tissu cellulaire de la région. A partir du moment où ces signes locaux de l’inflammation existent, on peut constater une fluctuation assez nette ; cependant cette fluctuation est presque toujours profonde, et il faut une grande habitude pour bien la reconnaître ; quelquefois même elle ne peut être que soupçonnée par le fait complexe de l’æœdème, de l’empâtement de la région et par les symptômes généraux. — En effet, à parür du momeñt où le pus se forme, il y a recrudescence de la fièvre, le pouls prend une certaine ampleur, il devient plus dur, plus résistant et le malade accuse des frissons multiples. — Dans ces circonstances, l’indication d'intervenir est nettement marquée, il ne faut pas hésiter à donner issue au pus ; si l’on tarde à pratiquer une ouverture, le pus pourra fuser dans la fosse iliaque et jusque dans l'articulation coxo-fémorale, en compromettant l’existence du malade.

Étudions donc les modes de terminaison et les complications qui peuvent être la conséquence d’une intervention chirurgicale trop tardive. Il est vrai que le travail inflammatoire périnéphrique a quelquefois pour résultat l’enkystement partiel du foyer purulent, c’est-à-dire que le phlegmon reste limité à la couche adipeuse périnéphrique, et n’a d’autre tendance que de se porter au dehors vers la région lombaire; mais d’autres fois le travail inflammatoire gagne le tissu cellulaire des régions voisines et peut envahir le tissu cellulaire sousdiaphragmatique, quelquefois même il franchit cette barrière pour se porter vers la plèvre ou vers le poumon, et y détermine les signes de la pleurésie et de la pneumonie. Semblables complications ont été observées par MM. Demarquay, Gusco, Cazalis et Bernutz. Quelquefois même le pus pénètre jusque dans les bronches; vous pourrez lire, dans l’ouyrage de M. Rayer (1), une observation de vomique qui n'avait d'autre origine qu’un vaste abcès périnéphrique.

Plus souvent le travail inflammatoire envahit la fosse iliaque, alors les malades accusent de la douleur en cette région ; et si l’on ne donne point issue au pus, on voit bientôt la tumeur faire saillie au-dessus du ligament de Poupart, ou passer au-dessous de ce’ ligament pour se montrer à la base du triangle de Scarpa. Dans ce dernier cas, le pus à suivi la gaîne des vaisseaux iliaques et fémoraux, d’autres fois le muscle psoas iliaque sert de guide au pus,

(4) Traité des maladies des reins,

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qui se porte vers le petit trochanter, ct peut, comme nous l'avons vu, envahir l'articulation coxo-fémorale.

Je vous ai déjà dit, messieurs, que le tissu cellulaire du petit bassin pouvait être envahi par le travail phlegmasique qui avait eu son point de départ dans la région du rein. Chez une de nos malades de la salle Sainte-Agnès, vous avez constaté que le pus de la région rénale, après avoir fusé dans la cavité pelvienne, s'était vidé dans la vessie et dans le vagin. Cette même malade avait présenté un abcès périnéphrique double, celui du côté droit s'était terminé par résolution. Dans les cas où le pus a fusé au loin, il a déterminé des dégâts si considérables, et donné lieu à des suppurations de si longue durée, que presque toujours la mort est la terminaison de ces abcès pérégrinateurs. Il est donc indiqué d'ouvrir les abcès périnéphriques aussitôt que les signes locaux et les symptômes généraux ne vous permettent plus de douter de leur existence. Nous avons vu, messieurs, que l'issue du pus par le vagin ou par la vessie pouvait être un mode heureux de terminaison, mais il n’en est pas toujours ainsi, et lors même que l’ouverture spontanée se fait par le côlon, la terminaison peut être funeste, ainsi que le démontre l’autopsie de la malade du service de M. le professeur Cruveilhier, dont l'observation a été rapportée par M. le docteur Parmentier.

Jene connais qu’un exemple probable, messieurs, d'ouverture spontanée d’abcès périnéphrique dans le péritoine, peut-être en est-il de rares exemples dans les annales de la science ; mais de cette rareté il vous sera facile de vous rendre compte, si vous voulez vous rappeler les rapports de l'enveloppe adipeuse du rein avec les organes voisins et avec le péritoine. Le foyer périnéphrique a le plus souvent son siége en arrière du rein; il est dans ces cas séparé du péritoine par le rein lui-même; ajoutez que le côlon est en rapport avec la face antérieure du rein, et augmente aussi la distance qui existe entre le tissu cellulaire enflammé et le péritoine ; enfin si linflammation a de la tendance à se rapprocher du péritoine, elle en détermine Pinflammation et celle-ci a pour conséquence le dépôt de pseudo-membranes qui auginentent l'épaisseur de la membrane séreuse. — L’anatomie pathologique démontre que le pus, dans ces circonstances, fuse au-déssous de la séreuse et ne la perfore point. |

Quelques remarques encore sur la marche des abcès périnéphriques et nous traiterons ensuite du diagnostic différentiel de ces abcès. Le plus souvent, avons-nous vu, le foyer purulent se porte vers la région lombaire, le travail inflammatoire gagne de proche en proche les différents tissus et arrive Jusque dans le tissu cellulaire sous-cutané. Mais il peut se faire, si l’on tarde à ouvrir ces abcès, qu’ils dissèquent le tissu cellulaire sous-cutané et s'étendent dans la région fessière,

Au n° 8 de la salle Sainte- Agnès se trouvait, en l’année 1861, un homme’ de trente-quatre ans qui, lors de son entrée à l'hôpital, présentait un vaste phlegmon des régions dorsale et lombaire du côté gauche. Get homme avait de Ja fièvre, une perte absolue d’appétit ; une rougeur érysipélateuse recouvrait

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toute la région envahie par le phlegmon. Ge malade, qui souffrait depuis six semaines d’une douleur lombaire, racontait que l’année précédente il était resté trois mois à l’hospice Saint-Antoine, dans le service de notre regretté collègue Aran, pour la même affection. Interrogé avec soin et à plusieurs reprises, le malade affirmait qu'il n’y avait point eu d’incision faite; il était sorti de l'hôpital sans être guéri, et ce n’était que quatre mois après sa sortie qu'il avait pu reprendre son travail. Il ajoutait qu'il ne savait comment sa tumeur avait disparu; le mieux seulement avait eu lieu peu à peu, et jamais à aucune époque de sa vie, prétendait-il, il n’avait eu de coliques néphrétiques, et n'avait rendu de calculs ni de graviers dans ses urines. Il fallait donc, en l'absence de renseignements positifs, nous contenter de constater l’état du malade au moment de son entrée salle Sainte-Agnès. La douleur, avons-nous dit, datait de six semaines ; depuis le début il y avait eu de la fièvre, et peu à peu la région lombaire, puis les régions dorsale et fessière étaient devenues le siége d’une énorme tumeur phlegmoneuse. La palpation était trèsdouloureuse, cependant en un point plus saillant et qui correspond à la région lombaire, on constatait de la fluctuation; la tumeur faisait saillie dans la Cavilé abdominale et s’étendait d’une part du foie à la fosse iliaque et d'autre part jusqu’à Pombilic. Il y avait là très-certainement un vaste foyer de pus. L'ouverture fut faite dans la région lombaire et donna issue à une quantité considérable d’un pus horriblement fétide, de couleur jaune verdâtre, avec écoulement de sang mélangé au pus. On recueillit la valeur de deux litres de ce pus fétide et pendant plusieurs jours il s’en écoula encore une très-grande quantité sur les cataplasmes qui enveloppaient la région malade. Grand soulagement après l'ouverture du foyer ; la fièvre diminue, à partir du troisième jour, la coloration érysipélateuse disparaît, et les parois du foyer reviennent rapidement et progressivement sur elles-mêmes ; cependant, dans la région iliaque externe, existait un second foyer qui s’ouvrit spontanément , il renfermait du pus de même nature que celui du foyer lombo-abdominal, un stylet promené avec ménagement dans le second foyer permit de reconnaître que l'os iliaque ne présentait point d’altération. Peu à peu, toutes les parties affectées se détergent, la fièvre disparaît, l'appétit revient, et à la grande satisfaction de tous ceux qui avaient constaté l’étendue de l'affection, le malade se rétablit complétement en trois semaines.

Quel enseignement tirer de cette observation malgré ses lacunes ? d’abord, que le phlegmon peut avoir une étendue considérable dans la cavité abdominale sans rompre le péritoine, sans se porter dans la fosse iliaque, ni se vider dans le gros intestin. Enfin, lorsque l’abcès a, de proche en proche, envahi les tissus qui lui permettent de se frayer une issue à l'extérieur, il peut décoller les tissus couche par couche et donner naissance à un phlegmon sous-cutané ou intermusculaire, ainsi que nous l’avons observé chez ce malade de la salle Sainte-Agnès. Le même fait démontre encore que, du même côté, à plusieurs mois d'intervalle, deux phlegmons peuvent se développer dans la même résion périnéphrique, Cette récidive du même côté semblerait indiquer la per-

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sistance d'une cause locale, ainsi que cela a été noté par d’autres observateurs ; mais il nous à été impossible, nous le répétons, de reconnaître chez notre malade la présence de calculs dans Le rein, et notons que le malade affirmait qu'à aucune époque il n’avait observé de modification importante dans ses urines et que jamais il n’avait éprouvé de coliques néphrétiques.

Nous devons cependant faire remarquer que des calculs peuvent séjourner longtemps dans le parenchyme rénal sans avoir jamais été l’occasion de douleurs aiguës ; à l'appui de cette remarque, nous rappellerons les faits de Baglivi, de Houllier et d'Ant. Pozzi. Ce dernier auteur, ainsi que le rapporte M. Rayer dans son 7raité des maladies des reins, p. 35, t. III, parle d’un homme dont le rein droit, gros comme la tête d’un enfant de deux ans et pesant deux livres et demie, contenait un calcul dont la pointe avait transpercé les parois du rein, occasionné la gangrène et un abcès profond. L'autre rein contenait au moins cent petits calculs. « Sed quod mirum est, » dit Pozzi, « toto tempore vitæ nunquàm conquestus est de doloribus nepbre- » licis, calculis, urinis, sabutosis aut difficulter vel diminute fluentibus. » Aussi, en présence de semblables faits, est-il permis de supposer que notre malade pouvait avoir des calculs qui avaient été la cause des abcès périnéphriques. Mais c'est avec réserve que nous émettons cette supposition après avoir cité des observations qui peuvent la justifier.

Nous venons de voir que l’abcès périnéphrique pouvait donner naissance à un phlegmon lombaire très-étendu ; d’autres fois on constate, en même temps que ces collections purulentes qui décollent les tissus de la région lombaire, un emphysème qui envahit là région dorsale. Deux fois j'ai eu occasion d’observer cette complication, les abcès furent ouverts, et l’incision donna issue à du pus et à des gaz fétides. Dans l’une de ces observations, il y avait communication du foyer purulent avec l'intestin; le malade rendait du pus avec les matières fécales, et, lors de l’incision de l’abcès, il s'était écoulé des matières jaunâtres qui certainement provenaient de l’intestin. Les rapports du côlon avec les abcès périnéphriques rendent compie de ces complications.

Nous arrivons, messieurs, à l’importante question du diagnostic des abcès périnéphriques. Trois éléments morbides doivent servir de base à la discussion du diagnostic : ces éléments sont la douleur, la tuméfaction de la région lombaire et la fièvre. — Au début des phlegmons périnéphriques, il existe seulement de la douleur lombaire, de la fièvre, symptômes qui peuvent être observés dans d’autres états pathologiques. Je vous ai déjà dit que l'existence de la douleur, dans les régions lombaire et iliaque du côté droit, existant en même temps qu'un état fébrile continu avec paroxysme quotidien et prostration des forces, pouvait, en dehors de toute étiologie bien accusée, éveiller dans l'esprit du clinicien l’idée d’une fièvre typhoïde ; mais la marche de la maladie et l'absence des autres symptômes propres à la dothiénentérie, ne permettent pas que l'erreur soit de longue durée.

La néphralgie simple ne s'accompagne pas de fièvre ordinairement ; non

TROUSSEAU, 2° édit, —"111. 47

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plus que la douleur du lumbago qui le plus souvent existe dans les deux masses sacro-lombaires ; cependant, si vous vous rappelez que le phlegmon périnépbrique a souvent pour cause l'impression du froid humide à la suite de fatigues musculaires, vous comprendrez qu’au début il puisse exister certaine hésitation pour établir le diagnostic, surtout lorsqu'on sait qu’il est des phlegmons périnéphriques qui s'arrêtent brusquement dans leur marche. Mais la durée de la douleur, ses caractères et la possibilité de la déterminer par la pression dans les cas d’inflammation périnéphrique, de plus la persistance de la fièvre avec paroxysme, permettent encore, dans quelques cas, de poser le diagnostic probable d’un phlegmon dans sa première période.

Quant à la néphrite et à la pyélo-néphrite calculeuses, elles sont ordinairement précédées de coliques néphrétiques, elles peuvent être accompagnées de fièvre, d’un état saburral avec vomissements et de douleurs dans la région lombaire exaspérées par la pression ; mais l’examen des urines, qui souvent sont albumineuses, lors des crises, et le soulagement immédiat déterminé par l'arrivée du calcul dans la vessie, démontrent que la lésion était limitée au rein et aux organes excréteurs de l'urine. Toutefois, le diagnostic deviendrait plus diflcile dans le cas de pyélo-néphrite avec tumeur de la région lombaire, si l'examen plusieurs fois répété des urines ne démontrait dans ce liquide l'existence continue ou intermittente d’une quantité variable de pus. Il est des cas, cependant, où le diagnostic de la pyélo-néphrite avec tumeur est plus difficile encore, je fais allusion en ce moment aux observations où il a été constaté par l’autopsie qu’un calcul engagé dans l'uretère faisait obstacle au passage du pus. — L'examen des urines dans ces cas était négatif, mais il convient de remarquer qu'alors la distension du bassinet et des calices peut devenir une cause d’abcès périnéphrique, parce que l’inflammation se propage au tissu cellulo-graisseux ambiant, où bien parce qu’il se forme une fistule borgne qui amène l’épanchement du pus et de l’urine dans l'enveloppe adipeuse du rein, et bientôt on observe tous les signes de l'abcès périnéphrique proprement dit,

Voici, messieurs, une observation d'abcès périnéphrique chronique avec pyélo-néphrite qui vient à l’appui des considérations précédentes. Je dois cette observation à l’obligeance de M. le docteur Demarquay. — Un homme d’une trentaine d'années, qui avait eu autrefois des coliques néphrétriques et avait rendu de petits calculs urinaires; éprouvait de la douleur dans la région lombaire droite depuis quatre à cinq ans. Lorsque mon honorable confrère vit le malade pour la première fois, vers la fin de juillet 1864, il constatait, dans l'hvpochondre et le flanc du côté droit, une énorme tumeur qui avait pour limites le foie, la fosse iliaque et la ligne blanche. Cette tumeur faisait surtout saillie sur la paroi abdominale antérieure, l’échancrure costo-iliaque était effacée, mais la région lombaire ne présentait ni déformation, ni œdème. — Le foie paraissait hors de cause, le malade n’avait jamais éprouvé de douleur dans la région occupée par l'organe hépatique, jamais il n'y avait eu d’ictère.

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La tumeur était fluctuante, les urines laissaient déposer une notable quantité de muco -pus, enfin les coliques néphrétiques étaient suivies de l’excrétion de calculs urinaires, tous ces faits conduisaient le chirurgien à penser qüe là tumeur fluctuante était un abcès développé autour du rein. — M. Demarquay pratiqua l'ouverture de l’abcès, en appliquant de là potasse caustique sur le point le plus saillant de la tumeur. Il s’écoula üne grande quantité de pus pendant plusieurs jours; puis, peu à peu, la tumeur diminua de volume, ses parois revinrent sur elles-mêmes, et il y avait lieu d'espérer une guérison prochaine, lorsque le malade fit quelque imprudence aux fêtes du 45 août, et il succomba, après avoir présenté les symptômes d’une péritonite suraiguë, L'autopsie. démontra que l’abcès était bien situé autour du rein: ce dernier organe présentait à sa surface les traces d’une inflammation chronique. — Les calices, le bassinet et l’uretère étaient remplis de pus, mais il fut impossible de découvrir aucune trace de fistule urinaire: le pus pouvait s'écouler goutte à goutte dans la vessie; on ne trouva point de calcul en aucune partie de l'appareil urinaire. Les parois de l'abcès étaient formées par tous les organes qui étaient en rapport avec le foyer purulent et par le péritoine doublé de produits inflammatoires. Les adhérences établies par le caustique entre la paroi du foyer et la paroi abdominale n'avaient point été roinpues. Il existait bien une péritonite, mais on ne put constater de communication entre le foyer et la cavité du péritoine.

Cette observation est un bel exemple d’abcès périnéphrique chronique, très-probablement consécutive à une pyélo-néphrite, laquelle avait eu ellemême pour cause première une inflammation calculeuse du rein.

Je ne crois pas, messieurs, devoir insister longuement sur le diagnostic différentiel de l’abcès périnéphrique avec l’hydronéphrose et le cancer du rein. Dans ces deux dernières maladies, il est vrai qu'il y à tumeur de la région lombaire et de la région abdominale ; mais ces deux affections ont une marche essentiellement chronique, elles ne sont point accompagnées de fièvre, et, si dans l’hydronéphrose il y a fluctuation, on peut quelquefois reconnaître l’état bosselé du rein. De plus, si dans le cancer du fein il ÿ a douleur, il existe en même temps une dureté solide de la tumeur et de fréquentes hématuries qui vous permettront d'éviter toute erreur

Je vous ai déjà dit comment on pouvait, par la palpation, établir le diagnostic des tumeurs du foie, en faisant faire de grands mouvements de respiration, les tumeurs du foie étant alors mobiles, tandis que lors des mêmes mouvements les tumeurs rénales restent immobiles. — Quant aux tumeurs de la rate, elles présentent une saillie abdominäle tellement marquée qu'il n’est guère possible, même lorsqu'elles sont très-volumineuses, de les confondre avec des tumeurs lombaires. La pérityphlite, les tumeurs stercorales du gros intestin et les abcès stercoraux me paraissent devoir être une cause d’erreur de peu de durée; en effet, l'inflammation du cæcum ou de l’appendice iléo-cæcal qui se termine par un abcès de la fosse iliaque où du petit ba ssii

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a un siége tellement limité qu’il n’y a point d'erreur possible, si ce n’est dans les cas où la péritypblite aurait été latente, et où l’inflammation se propageant de la fosse iliaque à la région lombaire aurait tardivement déterminé les signes d’une périnéphrite ; ajoutez que dans ces cas, lors de l'ouverture de l’abcès, outre l'odeur stercorale des matières épanchées, il y aura encore rejet d’une certaine quantité de gaz-intestinaux par l'ouverture de l’abcès. — Quant aux tumeurs stercorales du gros intestin, elles siégent dans le côlon ascendant ou descendant, elles sont le résultat d’une paralysie de l'organe qui date de longtemps, et il est rare que la palpation n’y reconnaisse pas une dépressibilité qui ne peut laisser de doute sur la nature de la tumeur, enfin, au bout d’un temps variable, des purgatifs font disparaître toute tumeur.

Je n'ai point à insister sur le diagnostic des complications des abcès périnéphriques ; rappelez-vous le mode de terminaison possible de ces abcès, qui, en fusant vers la fosse iliaque et le petit bassin, peuvent donner lieu au psoïtis et s'ouvrir dans la vessie et le vagin; rappelez-vous que les abcès, dans leur marche ascendante vers le diaphragme, peuvent devenir l’occasion d'une diaphragmite, d’une pleurésie et d’une pneumonie. Je termine ce chapitre du diagnostic de la périnéphrite, en vous recommandant , toutes les fois que vous constaterez une tumeur de la région lombaire, de ne pas oublier que vers le point même où l’abcès lombaire profond vient faire saillie sous la peau, il peut se produire une hernie de l'intestin à laquelle Jean-Louis Petit a attaché son nom. Dernièrement encore le bistouri aurait pu inciser l'intestin, si le chirurgien, avant de procéder à l'ouverture de l’abcès que l'on croyait exister en cetle région, n'eût pas eu le soin de s’assurer de la réductibilité possible de la tumeur.

Peut-être trouvez-vous, messieurs, que j'ai bien longuement insisté sur l'étude des abcès périnéphriques; en agissant ainsi, j'avais un but. En effet, les médecins, plus souvent que les chirurgiens, sont consultés pour les douleurs lombaires éprouvées par les malades ; il importait donc de vous donner de ces phlegmons profonds dela région rénale une description détaillée qui vous permit, dès le début de l'affection, d'en soupconner, d'en deviner l'existence, d'en prévoir la marche et d’en rechercher l’étiologie probable. J'ai surtout insisté sur l’étiologie des phlegmons périnéphriques, parce qu'elle est multiple, et qu’il importe dès le début de l'affection de pouvoir établir si le phlegmon est primitif ou consécutif à une lésion rénale. Dans le premier cas, le pronostic sera presque toujours favorable, surtout si de bonne heure vous avez reconnu la présence du pus dans la région lombaire et lui avez donné issue. Le pronostic, au contraire, comporte toujours une grande gravité, si le travail inflammatoire périnéphrique, par la lenteur de votre intervention, a pu progresser vers la fosse iliaque ou vers le diaphragme. Le pronostic comporte encore une grande gravité, lorsque l’abcès périnéphrique est consécutif à une pyélo-néphrite calculeuse ; il est

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cependant, dans la science, des observations qui établissent que les calculs des reins Ont pu, après un temps variable, se frayer une issue par l’ouverture même de labcès; mais alors, pendant de longues années, peuvent subsister des fistules urinaires qu'il faut bien se garder de vouloir guérir, car, en les fermant, on exposerait le malade aux accidents de nouvelles inflammations.

Je vous ai dif, messieurs, pourquoi les abcès périnéphriques étaient autant du domaine du médecin que du domaine du chirurgien ; je vous dois donc, surtout à ceux d’entre vous qui, dans l'exercice de leur art en province, auront à pratiquer la chirurgie et la médecine, je vous dois donc les conseils de mon expérience pour le traitement des phlegmons et abcès périnéphriques.

Nous avons vu que le phlegmon peut se terminer par résolution; aussi devrez-vous, lorsque vous serez appelés au début de l'affection, tenter d’obtenir ce résultat; et pour cela, il faudra commencer par calmer la douleur au moyen de frictions avec les préparations de belladone et d’opium ou en pratiquant des injections sous-cutanées avec les solutions d’atropine ou de morphine. Vous pourrez aussi avec succès faire appliquer sur la région douloureuse des ventouses scarifiées et de larges vésicatoires volants ; en même temps, vous entretiendrez la liberté du ventre avec des purgatifs salins répétés chaque jour et des lavements; les purgatifs, dans ce cas, répondent à une double indication : ils font disparaître la constipation et préviennent la douleur qui serait la conséquence des efforts de défécation; de plus, ils agissent à titre d’antiphlogistiques et aident ainsi à la résolution du phlegmon.

Mais si l’usage de cette médication complexe n’a point enrayé la marche de linflammation et que le redoublement de la fièvre avec frissons multiples témoigne du passage du phlegmon à suppuration, tous vos soins devront tendre à reconnaître le plus tôt possible les signes physiques qui seront une preuve du travail suppuratif; en effet, bientôt vous constaterez un empâtement de toute la région malade, la pression de la main et les moindres mouvements rendront cette douleur plus aiguë; bientôt aussi la tumeur sera plus saillante vers la région lombaire, et si la plus grande saillie de la tumeur n’est point accompagnée de rougeur, il vous sera du moins permis de constater l'existence d’un œdème localisé qui ne devra point laisser de doute dans votre esprit sur l’existence du pus. Puis une main exercée pourra percevoir une fluctuation profonde, rendue plus manifeste, si l’on a soin d’embrasser la tumeur entre les deux mains et d'imprimer en même temps à la masse une petite secousse brusque. Il ne faut pas hésiter alors à donner issue au liquide purulent. Trois méthodes sont chaque jour employées pour ouvrir ces ahcès profonds de la région lombaire.

Chopart et, dans ces derniers temps, MM. Denonvilliers et Gueneau de Mussy, ont eu recours à l'application des caustiques afin de rendre le foyer purulent plus superficiel et d'éviter toute hémorrhagie. Les procédés de cette méthode sont nombreux; lapplication du caustique de Vienne, répétée une

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ou plusieurs fois sur la même place, peut suffire pour ouvrir l'abcès, parce que le travail d'élimination de l’eschare, lorsque cette dernière a été profonde, suffit pour mettre en communication le foyer périnéphrique et le foyer souscutané, alors le pus du foyer s’écoule lentement au dehors, et dans quelques cas heureux il peut se faire que le foyer soit complétement vidé et cicatrisé, en même temps que la cicatrisation superficielle s’est opérée à la suite de la chute de l’eschare. Mais si ce procédé a de grands avantages il a souvent le très-grand inconvénient, suivant moi, d’être d’une extrême lenteur dans son action et de donner ainsi au foyer principal le temps de s'étendre vers la fosse iliaque, vers le diaphragme ou de se faire jour dans l'intestin. Les partisans de la méthode par les caustiques ont bien compris cet inconvénient : aussi MM. Denonvilliers et Gueneau de Mussy, le deuxième ou le troisième jour de l'application du caustique, ont-ils incisé sur l’eschare elle-même pour arriver jusqu’au foyer. Ge procédé mixte, de l’incision et de la cautérisation, a cet avantage de diminuer l'épaisseur des tissus à traverser par le bistouri et de déterminer entre les tissus superposés des adhérences. Mais il laisse subsister les chances d’hémorrhagie, puisque le bistouri peut inciser les vaisseaux des plans profonds qui n’ont point été envahis par l’action du caustique. Aussi, pensons-nous qu'il est préférable de faire d'emblée une incision, en ayant soin de diviser couches par couches et de jeter une ligature sur toutes les artères qui auront été divisées par le bistouri. Ce principe une fois accepté, peu importe de faire une incision longitudinale ou transversale ; cependant il sera plus prudent lorsque la paroi lombaire offrira une grande épaisseur qui rendrait difficile la ligature d’artères profondément situées, il sera plus prudent, après avoir fait l’incision des parties superficielles, de disséquer, de séparer, de déchirer les parties profondes avec une sonde cannelée; de cette façon on n'aura point à craindre de diviser aucune artère. — Vous devrez encore faire en sorte que l’incision des couches superficielles soit plus large que la déchirure des couches profondes, afin que le pus ne séjourne point dans la plaie et ne décolle pas les tissus pour aller fuser entre les plans aponévrotiques, musculaires et sous-cutanés. — Une large mèche de charpie sera introduite à travers la plaie jusque dans le foyer, et si les lèvres de la plaie fournissaient une hémorrhagie veineuse ou capillaire, vous en auriez facilement raison par l'application de quelques lamelles d'agaric. Lorsque l'état général du malade est satisfaisant, et que l’abcès périnéphrique est primitif, bientôt les parois du foyer purulent reviendront sur elles-mêmes, et quinze jours à trois semaines après l'ouverture, vous pourrez obtenir la cicatrisation complète du foyer et de Ja plaie superficielle. — Quelquefois cependant la suppuration persiste plus longtemps, ce qui peut tenir à la difficulté de l'écoulement du pus hors du foyer ou à un état spécial des parois de ce foyer; dans le premier cas, il ne faudra pas hésiter à débrider l'ouverture profonde; et dans le second cas, à pratiquer des injections détersives dans le foyer : injections qui pourront être répétées matin et soir à chaque panse-

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ment, et qui seront composées avec de la teinture d’iode étendue de deux ou trois fois son poids d’eau tiède. — L’incision a l'avantage de donner issue à la plus grande quantité de pus contenu dans le fover, et de permettre à l’opérateur de reconnaître avec le doigt la position du rein et de pouvoir constater si l’organe est malade. Il va sans dire que dans les cas où le doigt aurait reconnu la présence de calculs enchâtonnés dans le rein, il faudra bien se garder de favoriser la cicatrisation de la plaie chirurgicale ; au contraire, on devra entretenir en ce point une fistule qui permettra aux liquides urinaires et purulents de s’écouler au dehors. |

Je vous ai dit quels sont les avantages d’une large incision des abcès périnéphriques primitifs ou consécutifs à une lésion rénale ; partant je ne puis approuver qu'avec une grande. réserve la méthode nouvelle du drainage à laquelle M. Chassaignac a eu plusieurs fois recours avec succès, il est vrai, pour donner issue au pus des abcès lombaires profonds. En effet, si dans l'espèce cette méthode fort ingénieuse permet l'écoulement continu du pus hors du foyer, en même temps que les parois du foyer reviennent lentement et progressivement sur elles-mêmes; si le drainage diminue les chances d’'hémorrhagie, et semble ne pas favoriser les conditions d'infection putride, il faut avouer qu’il ne permet guère une exploration complète du foyer et de * l'organe néphrétique, et devient souvent l’occasion, par la présence des tubes dans le foyer, d’une suppuration qui met un long temps à se tarir

7h DES ABCÈS PÉRI-HYSTÉRIQUES.

Dénomination nouvelle. — Sa justification. — Abcès péri-hystériques comprenant les phlegmons du ligament large et la pelvi-péritonite ou orchite de la femme. — Etiologie. — Traumatisme : accouchement anomal; — version; — application du forceps ; — avortement; —excès de coït; — introduction de corps étrangers dans la matrice, hystéromètre, curette de Récamier, redresseurs intra-utérins ; — toucher brutal; — cautérisation de la matrice, catarrhe utérin, inflammation des trompes, de l'ovaire. — Symptômes et durée de la pelvi-péritonite. — Tumeurs péri-hystériques. — Ouverture spontanée des abcès dans l'intestin, la vessie, le vagin. — Complications : abcès de la fosse iliaque, des articulations sacro-iliaque et coxo-fémorale ; — psoïtis ; — lésions du nerf crural et desrameaux du plexus lombaire dans le phlegmon iliaque profond. — Diagnostic des abcès péri-hystériques. — Traitement préventif des abcès péri-hystériques, — Intervention active seulement dans les abcès iliaques.

MESSIEURS

Vous savez combien peu j'aime les néologismes dans le langage médical | et combien surtout il m'est pénible d’être l’auteur de dénominations nouvelles. J'aile respect des dénominations anciennes, je dois avouer cependant qu’il m’en coûte de faire usage de mots barbares, tels que ceux qui résultent de l'alliance d'une préposition grecque avec un substantif latin. Tel est le reproche que j'adresse au mot péri-utérin, employé pour désigner les affections de diverse nature qui ont leur siége autour ou dans le voisinage de l'utérus. C’est là un mot mal forgé, hybride, et je vous propose de lui substituer celui de périhystérique (de ript et üsrépa). Ce mot a l’avantage d’être formé de deux mots grecs. Je me hâte toutefois d'ajouter que je n'ai pour cette dénomination aucune faiblesse d'auteur, et que si vous lui préférez le mot de cèrcumutérin que l’on a récemment introduit dans le langage médical, j’accepterai volontiers la dénomination de votre choix.

Cela dit, entrons immédiatement dans notre sujet. En étudiant avec vous, dans cette conférence, les abcès péri-hystériques, nous ne nous occuperons point seulement des abcès qui ont leur siége autour de l'utérus, mais encore de ceux qui secondairement ont envahi les fosses iliaques et les symphyses sacro-iliaques. Nous devons étendre ainsi les limites de notre étude par suite de l’impossibilité où nous sommes de toujours déterminer d’une façon précise le point de départ, le siége primitif des affections péri-hystériques.

Je suppose, messieurs, que vous avez présents à la mémoire les princi-

paux détails d'anatomie topographique du bassin de la femme, Permettezmoi cependant de vous rappeler à grands traits des divisions anatomiques sur lesquelles nous devons bien nous entendre, sinon il me serait impossible de me faire comprendre facilement, lorsque nous parlerons de la marche des abcès péri-hystériques.

L’excavation pelvienne qui renferme et protége l'utérus et ses annexes peut être divisée en deux régions, l’une antérieure, l’autre postérieure. La limite naturelle de ces deux régions est formée par l'utérus lui-même et les ligaments larges. L’utérus, dont l’axe normal est l’axe même du petit bassin, est suspendu dans l’excavation pelvienne et maintenu dans ses rapports normaux par les ligaments larges et les ligaments réfro et anté-utérins. Ces derniers, vous le savez, sont formés par des replis du péritoine qui, du rectum et de la vessie, vont s’insérer sur la partie inférieure et latérale du corps de l'utérus. En ces points, la membrane séreuse est renforcée par des fibres de tissu fibreux et musculaire. Quant aux ligaments larges, ils ont la même structure fibro-musculaire que les ligaments anté et rétro-utérins, mais ce sont des ligaments beaucoup plus étendus, de forme quadrilatère, et dont les deux feuillets adossés l’un à Pautre renferment dans leur bord supérieur la trompe, le ligament rond et le ligament ovarien. C’est là surtout que sont nombreuses les fibres du tissu conjonctif et musculaire ; c’est encore en ce même point que viennent converger les vaisseaux utéro-ovariens. Le bord inférieur du ligament large prend insertion sur le plancher du bassin. Le bord interne ou utérin est la continuation des feuillets du péritoine qui recouvrent les faces antérieure et postérieure de l’utérus. Ces derniers feuillets laissent entre eux, au point de leur insertion utérine, un espace qui varie avec l’état de vacuité ou de plénitude de l’organe, mais ils sont toujours adhérents aux faces antérieure et postérieure de l’utérus par un tissu cellulaire tellement serré, que la dissection la plus patiente ne peut en ces points détacher le péritome sans le rompre. Ce fait anatomique a une grande importance, puisqu'il établit l'impossibilité du décollement du péritoine par le fait d’une inflammation suppurative autour de l'utérus. Le bord externe du ligament large est le plus étendu, il à pour limites extrêmes la fosse iliaque et le plancher du bassin, et il se trouve ainsi en rapport immédiat, par le tissu cellulaire qui réunit ses deux feuillets, avec le tissu cellulaire sous-péritonéal de la fosse iliaque et de l’excavation pelvienne. Ces insertions, tout en conservant à l'utérus sa position et ses rapports normaux dans l’état de vacuité de l’organe, ne sont pas tellement rigides qu’elles ne puissent céder dans les cas d'augmentation de volume de l'utérus, ainsi que cela s’observe dans les conditions pathologiques, ou dans les cas de tumeurs du ligament large. Ces rapports anatomiques une fois établis, vous me comprendrez facilement quand je vous décrirai des tumeurs situées en avant ou en arrière du ligament large, ou dans l'épaisseur de ce ligament ; de plus, vous rappelant les rapports de la trompe, du ligament rond et de l'ovaire avec le tissu cellu-

laire de la fosse iliaque et de l’excavation pelvienne, vous saisirez facilement la marche des collections purulentes en ces diverses parties.

Déjà, dans une précédente conférence, en traitant devant vous des abcès périnéphriques, je vous ai dit comment les abcès qui avaient leur origine dans le tissu cellulaire qui enveloppe le rein pouvaient fuser par l’intermédiaire du tissu cellulaire jusque dans le petit bassin, et s'ouvrir dans la vessie ou le vagin. Lorsque l'écoulement du pus a lieu par le vagin, il est quelquefois possible, à l’aide du spéculum, de voir la fistule qui livre passage au pus, mais avant l'ouverture spontanée de l’abcès, il était facile par le toucher vaginal de reconnaître sur les parties latérales de l'utérus, une tumeur de volume variable, faisant saillie du côté du vagin, Je vous rappelle ces faits, parce qu’ils démontrent d’une facon péremptoire que le tissu cellulaire du bassin peut être le siége de collections purulentes, sans que le. péritoine paraisse intéressé dans le travail inflammatoire, A ce sujet, je vous disais encore combien est rare l'ouverture de semblables abcès dans la cavité péritonéale. Plus tard, nous accorderons une part importante à la pelvi-péritonite dans les abcès péri-hystériques, mais il était nécessaire de démontrer que le tissu cellulaire du bassin peut être aussi, dans certaines circonstances, le siége primitif de ces abcès. | |

Toutefois, pour être convaincu de l’existence des abcès dans le tissu cellu laire du bassin, il convient de se rappeler certains faits d'anatomie pathologiques que l’on a rarement lieu de constater, parce que les malades ne succombent le plus souvent qu'après plusieurs semaines ou plusieurs mois, lorsque le travail inflammatoire s’est étenda au péritoine et rend la démonstration anatomique absolument impossible.

Beaucoup d’entre vous, assurément, n’ont point oublié l’autopsie de cette jeune femme de la salle Saint-Bernard qui succombait à une infection purulente puerpérale, deux semaines après être accouchée. 1 nous fallait retrouver la source de cette infection purulente, les veines utérines ne nous présentaient point d’altération, maisles parois du vagin étaient couvertes de pustules purulentes qui reposaient sur un lacis vasculaire. De plus, le tissu cellulaire qui double le vagin présentait tous les caractères de l’inflammation, c'est-àdire que les mailles de ce tissu étaient gorgées d’une sérosité jaunâtre, d’aspect purulent par places, en même temps que ce tissu avait acquis une dureté spéciale. Ce phlegmon s’étendait jusque sur les parties latérales du bassin. Dans les accouchements laborieux il n’est pas rare d'observer des contusions des parties molles du bassin, contusions qui ont pour conséquence l'engorgement du tissu cellulaire des parties contuses. Les engorgements pourront se terminer par résolution, mais quelquefois aussi ils sont l’origine des abcès pelviens qui viendront faire saillie autour de l'utérus, sans que, nécessairement, le péritoine participe au travail inflammatoire. Dans la thèse inaugurale de l’un de mes anciens chefs de clinique, M. le docteur Dumontpallier, vous trouverez l'observation d’une jeune femme qui succombait le sixième jour de

son accouchement à une péritonite suraiguë traumatique, non purulente, Le tissu cellulaire de la fosse iliaque gauche contenait du pus, mais c'était surtout dans le petit bassin que se rencontraient les altérations les plus graves, Tout le tissu cellulaire qui relie les différents organes aux parois osseuses était infiltré d’une sérosité purulente et présentait par places, surtout du côté gauche, des traces manifestes de violentes contusions (dépôts sanguins en nappe, etc.). Il n’est pas douteux que, si cette malade n’eût pas succombé à la gravité de sa péritonite, elle eût présenté ultérieurement tous les signes des abcès de la fosse iliaque et du petit bassin.

La contusion pendant le travail de l’accouchement peut donc provoquer le phlegmon pelvien, qui en se développant et passant à suppuration deviendra un abcès péri-hystérique. Mais cette cause de phlegmon pelvien est beaucoup moins commune que celle qui dérive de l’inflammation de l'utérus et de ses annexes. Lorsqu'il y a inflammation suppurative de la surface placentaire, Vous savez combien il est fréquent d'observer la phlébite et la lymphangite utérines. Si à l’autopsie vous recherchez la présence du pus dans ces vaisseaux, vous savez encore que pour les veines surtout, il existe un lieu d'élection, les bords de lutérus; une incision faite en ces régions, véritables confluents des veines utérines, vous permet presque toujours de reconnaître de pelits abcès qui ont pour siége le tissu veineux luimême; de plus, autour de ces veines le tissu cellulaire des ligaments larges est æœdématié, et si les malades ne succombent point à l'infection purulente, parce qu'il y a-eu phlébite adhésive en aval de la collection purulente, les abcès intra-veineux seront souvent l’origine des abcès du ligament large, Même remarque peut être faite pour la lymphangite suppurative. Dans ces cas, le péritoine sera indépendant du travail inflammatoire, et l’abcès, s’il n'est point résorbé, aura de la tendance à se porter vers les parties déclives, ou bien le travail inflammatoire faisant des progrès, pourra s'étendre vers la fosse iliaque correspondante.

Dans le premier cas, lPabcès viendra faire tumeur sur les parties latérales de l’utérus, et tôt ou tard fera saillie dans le vagin. Vous aurez alors un abcès du ligament large, c’est-à-dire une inflammation suppurée du tissu cellulaire qui réunit l’un à l’autre les feuillets du péritoine, au milieu desquels se trouvent les vaisseaux enflammés veineux ou lymphatiques qui ont été le point de départ du phlegmon.

Nous reviendrons bientôt sur la marche de ces abcès. Passons en revue d’abord les conditions autres que l'accouchement qui favorisent le développement de ces abcès. Tout traumatisme de la muqueuse utérine pourra être la cause de ces abcès, c’est ainsi qu’ils ont été constatés après l'avortement, à la suite de manœuvres chirurgicales, telles que le curage de l'utérus avec l’instrument de Récamier, Les cautérisations au fer rouge et même au nitrate d'argent ont été quelquefois l’occasion de semblables phlegmons. Peut-être les excès du coït ont-ils eu la même conséquence, je suis cependant disposé à croire

que les excès de cette nature doivent produire plus souvent la pelvi-péritonite. En effet, si l’on admet que l’inflammation primitive des veines ou des vaisseaux lympbhatiques est la cause la plus fréquente d’un abcès, il faut admettre, pour qu'il existe, une inflammation de la membrane muqueuse utérine avec lésion de continuité. Ces lésions ont lieu à la suite de l'accouchement, de l'avortement, des cautérisations ; mais nous ne comprenops guère comment elles pourraient être produites par le fait des excès du coït, à moins cependant qu’il existe primitivement un catarrhe utérin ou quelques ulcérations du col de l'organe.

Quoi qu'il en soit, l’abcès étant formé dans l'épaisseur du ligament large, quelle en sera la marche? Le plus souvent, avons-nous dit, il fera saillie sur les parties latérales de l'utérus et s'ouvrira dans le vagin ou la vessie. Ces abcès sont ordinairement limités à l’un des côtés de l'utérus, et ils ne font point saillie en arrière ni en avant de l'organe, Dans les cas où de semblables tumeurs ont été reconnues par le toucher, nous pensons que la cavité péritonéale était le siége de la collection purulente. Nous ne saurions comprendre, en effet, comment l’abcès pourrait envahir un tissu cellulaire anté ou rétro-utérin qui n'existe pas.

La collection purulente, au contraire, gagne quelquefois la fosse iliaque et donne lieu aux signes de ces abcès, signes qui varient suivant que l’abcès est profond ou superficiel ; le plus souvent il est superficiel et n’est point compliqué de -psoïtis. L’inflammation, pour remonter dans la fosse iliaque, a suivi le tissu cellulaire ; nous disons l’inflammation, car nous ne croyons guère que le pus, une fois formé, ait plus de tendance à remonter dans la fosse iliaque, qu’à descendre vers le tissu cellulaire qui double les parois du bassin.

L’abcès iliaque, une fois formé, qu'il ait été la conséquence de la propagation. du travail inflammatoire du ligament large, ou que le travail inflammatoire ait eu pour siége primitif la fosse iliaque, les malades éprouvent en ce point de la douleur ; une palpation modérée parvient à découvrir de l'empätement de la région, et quelquefois il existe un peu .d’œdème de la paroi abdominale. Si l’abcès est situé dans la fosse iliaque droite il pourra s'ouvrir dans le cæcum, mais le plus souvent il vient faire saillie immédiatement audessus du ligament de Fallope, — D'autres fois, si l’on ne se hâte de donner issue au pus, il pourra fuser jusque dans le triangle de Scarpa en suivant les vaisseaux, ou pénétrer jusqu'au petit trochanter et dans l'articulation coxofémorale,

Dans le cas où l’abcès suit la marche que nous venons d'indiquer en dernier lieu, le plus souvent l’abcès iliaque était profond, sous-aponévrotique et compliqué de psoitis. Presque toujours, messieurs, la mort est la conséquence de ces phlegmons iliaques profonds, les malades succombent épuisées par la suppuration. Je pourrais vous citer plusieurs observations à l'appui de la gravité des abcès iliaques profonds, sous-aponévrotiques ; il me suffit de choisir celle de ces observations qui présente plusieurs complications d'un

DES ABCÈS PÉPRI-HYSTÉRIQUES. 7h9

grand intérêt clinique et montre tous les ravages que peuvent produire de

semblables collections purulentes : -- Une jeune femme, âgée de trente-cinq ans, accouchée le 30 août 1861, était restée à l'hôpital des Cliniques jusqu’au 18 septembre, éprouvant de la douleur dans la région de lhypogastre. Elle quitta cet hôpital malgré les recommandations du chef de service, et fut obligée, chez elle, de garder le lit jusqu’au 5 octobre, époque à laquelle elle entra à l’'Hôtel-Dieu, salle Saint-Bernard, n° 5. Nous constations alors l’existence d’un phlegmon du ligament large du côté droit; bientôt il y eut abcès, et le travail inflammatoire envahit la fosse iliaque du côté droit, Vers les premiers jours de novembre les urines laissèrent déposer une grande quantité de pus ; il était très-probable qu’une fistule avait établi une communication entre l’abcès du ligament large et la cavité de la vessie.

Cependant l’inflammation de la fosse iliaque marchait toujours, et vers le milieu de novembre on put reconnaître une tumeur très-manifeste tendant à descendre vers le ligament de Fallope. En même temps surviennent des doulcurs très-vives dans la région iliaque et dans tout le membre inférieur : la moindre pression sur la tumeur, le plus petit mouvement imprimé au membre inférieur, déterminent des douleurs extrêmes, La douleur était continue et se réveillait par paroxysmes plusieurs fois par jour; alors la malade poussait des cris et troublait le repos des autres malades.

La tumeur iliaque faisait saillie immédiatement au-dessus du ligament de Fallope ; la fluctuation était évidente en ce point; mais comme les urines continuaient par intervalles à présenter un dépôt purulent, on pensait que peu à peu Île foyer iliaque se viderait par la vessie. Il n’en devait point être ainsi, les douleurs étaient toujours extrêmes, paroxystiques; le membre inférieur, depuis plusieurs semaines, avait pris la position décrite dans le psoïtis, c'est-à-dire que la cuisse était légèrement fléchie sur le bassin, Ja jambe fléchie sur la cuisse, et tout le membre, soutenu par des coussins, était dans une légère rotation en dehors. La fièvre était continue, le pouls petit, fréquent, avec redoublement de fréquence chaque soir ; il y avait des sueurs profuses nocturnes, et comme la malade s’affaiblissait de jour en jour, je priai M. Alph. Robert d'ouvrir l’abcès iliaque. L’incision fut faite au-dessus du ligament de Fallope, au niveau de la partie la plus saillante de la tumeur, à 4 ou 5 centimètres de l’épine iliaque antérieure et supérieure : à peine avait-on incisé la peau, qu’un flot de pus verdâtre non fétide, bien lié, sortit en abondance, puis le pus devint sanglant. Le lendemain de l’incision, 10 décembre, il y avait un mieux relatif, la malade avait un peu dormi. Le pus mêlé de sang qui continuait à s’écouler de la plaie, n’avait aucune fétidité. On veut relever les forces de la malade par un régime convenable, mais le 12 décembre la fièvre redouble, la muqueuse buccale se recouvre de plaques ‘ de muguet, la déglutition devint difficile, très-douloureuse, puis impossible. En même temps la voix est nasillarde, d’une faiblesse extrême, la respiration s’embarrasse, les bronches s’engouent, et la malade succombe le 13 décembre,

c'est-à-dire quatre jours après l'ouverture de l’abcès iliaque. La malade, dans les derniers jours, n'avait point présenté les symptômes de l'infection purulente,.

L'autopsie est faite le 15 décembre. La masse intestinale est enlevée avec soin, afin de pouvoir bien étudier les rapports de l'abcès iliaque, Nous constatons alors un vaste abcès de la fosse iliaque, abcès sous-aponévrotique, au milieu duquel baigne le muscle psoas iliaque, les vaisseaux iliaques et le nerf crural. Une assez grande quantité de pus occupe la cavité de l’abcès, cavité circonscrite par du tissu cellulaire induré et l’aponévrose iliaca. Cet abcès a pour limite supérieure le bord de los iliaque, puis inférieurement il présente une ouverture qui est celle faite par le chirurgien au-dessus du ligament de Fallope. Mais au-dessous de l’arcade crurale l’abcès avait deux prolongements, l’un qui suivait le muscle psoas jusqu’à son insertion sur le petit trochanter, l’autre qui suivait le nerf crural. La fusée purulente qui suivait le tendon charnu du psoas, avait envahi l'articulation coxo-fémorale laquelle était ouverte et remplie de pus; la tête du fémur était dénudée de son cartilage. La fusée qui avait suivi le trajet du nerf crural, s’arrêtait à 4 ou 5 centimètres au-dessous de l’arcade fémorale. Le nerf crural baignait dans le pus, son névrilème était d’une couleur noirâtre. Les vaisseaux fémoraux étaient libres au milieu de labcès; ils étaient entourés d’une gaîne de tissu cellulaire induré , l’artère ne présentait point d’altération notable, la veine renfermait des caillots cruoriques de nouvelle formation, non adhérents, et qui n'avaient en aucun temps apporté de gêne à la circulation veineuse. La veine cave inférieure était indemne de toute altération,

Nous avons fait remarquer que l’articulation coxo-fémorale était profondément altérée par le travail de suppuration; de même la symphyse sacroiliaque droite; elle était ouverte, pleine de pus, et les surfaces articulaires étaient le siége d’un travail inflammatoire manifeste. L’abcès du ligament large, qui avait été très-probablement le point de départ de toutes ces altérations pathologiques, n’offrait plus de communications directes avec l’abcès iliaque ; les feuillets du ligament large étaient très-épaissis et l'utérus était presque accolé à la paroi droite du petit bassin par le fait de la rétraction que les tissus malades avaient subi après l'évacuation du pus par la fistule vésicale.

L'étude clinique avait conduit à supposer l'existence d’une fistule vésicale. L'examen nécroscopique devait retrouver l'ouverture de communication entre l’abcès du ligament large et la cavité de la vessie. Après avoir détaché tous les organes compris dans l’excavation pelvienne, nous ouvrimes la vessie par la partie supérieure et antérieure, afin de bieh examiner les parois de ce réservoir. Alors il nous fut permis de constater l'existence d’une fistule vésicale, communiquant encore avec l'ancien foyer du ligament large. Cette fistule occupait la partie latérale droite du bas-fond de la vessie, à 3 ou 4 centimètres en arrière de l’orifice de l’uretère droit.

L’utérus, le vagin et le rectum examinés avec soin ne nous montrèrent

aucune autre communication de l’abcès avec leurs cavités. Ges organes n’offraient point d’altération. Le muscle psoas iliaque était en contact immédiat avec le pus, mais ses fibres ne présentaient point d’altération organique, les fibres musculaires superficielles avaient seulement une coloration verdâtre due au contact du liquide purulent ; étudiées au microscope, ces fibres offraient la structure normale des muscles striés.

Les poumons étaient engoués, sans trace de phlegmasie. Les sommets renfermaient quelques petits amas tuberculeux ramollis. Dans le foie, de même que dans les poumons, il n’existait point traces d'abcès métastatiques. À la surface du foie, on constate par places de petites taches jaunâtres de l’étendue d’une pièce de 20 centimes, à contours irréguliers. Au niveau de ces

taches, le microscope dévoila la présence de globules graisseux plus abon-

dants que dans les cellules des autres parties du foie. La rate était petite, non ramollie ; les reins avaient la coloration, la forme et la texture normales.

L'exposé clinique de cette observation et les détails anatomiques dans lesquels nous sommes entré, nous semblent présenter une telle harmonie, qu'il serait presque superflu de faire ressortir par des remarques étendues l'accord parfait de la symptomatologie avec des lésions anatomiques; qu’on nous pardonne cependant de rappeler les faits principaux et d'établir pour ainsi dire leur physiologie pathologique.

Que voyons - nous? Chez une femme récemment accouchée affectée d’un abcès du ligament” large, le travail inflammatoire s'étend par voie de continuité au tissu cellulaire du petit bassin et de la fosse iliaque, L’abcès du figament large se vide dans la vessie; tandis que l’abcès iliaque sous-aponévrotique fait de profonds ravages, il pénètre dans la symphyse sacro-iliaque, puis cherchant à se créer une issue, il dissèque le nerf crural, fait saillie au-dessus du ligament de Fallope après avoir disséqué le fascia super ficralis de la paroi abdominale antérieure; c’est là que le chirurgien porta son bistouri. Mais déjà l’abcès avait fusé au-dessous de l’arcade crurale

* en suivant, d’une part, le nerf crural et, d’autre part, le muscle psoas jusqu’à son insertion trochantérienne. Chemin faisant il gagne RAA COXOfémorale et dénude le cartilage de la tête du fémur.

Voilà les faits principaux, et pour quiconque voudra se rappeler la disposition anatomique de ces régions, il sera facile de comprendre la marche du travail inflaminatoire. Les connexions de l’utérus, du ligament large et du bas-fond de la vessie, par l’intermédiaire du tissu cellulaire qui les unit, expliquent l'ouverture de l’abcès du petit bassin dans la vessie. Quant à l’abcès iliaque, sa marche, sa téndance à fuser vers lés régions indiquées, est si fréquente, qu’elle pouvait être prévue, mais il n’en est pas moins remarquable de voir le travail inflammatoire étendre ses ravages vers les articulations sacroiliaque et coxo-fémorale.

Les graves altérations articulaires sufliraient à elles seules pour nous expliquer les douleurs éprouvées par la malade : tout mouvement était devenu un

affreux supplice ; et si l’on n’a point oublié que le nerf crural avait été disséqué par le pus, que plusieurs de ses filets, détachés par le travail inflammatoire du faisceau nerveux, nageaient dans le pus, n’aura-t-on pas encore une explication plus satisfaisante de l’acuité des douleurs qui s’irradiaient dans le membre inférieur et se manifestaient avec le caractère paroxystique si remarquable dans les lésions nerveuses.

A ce sujet, messieurs, permettez-moi une courte digression sur la valeur de l’altération du nerf crural pour expliquer les symptômes du psoitis.

L’altération du nerf crural n’était-elle pas la raison pathologique des symptômes que nous avions observés et que l’on attribue ordinairement au psoïtis ? Et si nous remarquons que le muscle psoas iliaque, dans notre observation, n’était point altéré par le travail inflammatoire, ne serons-nous pas autorisés à penser que les symptômes du psoïtis n’appartiennent point à la lésion du muscle psoas, mais bien à la lésion du nerf crural.

Pour démontrer la valeur de cette remarque que fallait-il ? Il fallait, d’une part, trouver des observations d’inflammation du muscle psoas sans les symptômes du psoîtis, et d’autre part, montrer la symptomatologie du psoitis dans les observations où le nerf crural était gravement compromis par le travail inflammatoire. Dans les recherches médicales, comme en toute chose, il est d’heureux hasards : le lendemain du jour où nous faisions l’autopsie ci-dessus rapportée, nous assistions à l'examen nécroscopique d’un jeune homme qui avait été affecté de fièvre typhoïde.

M. le docteur Lefeuvre, alors interne du service de M. Horteloup, et qui procédait à cette autopsie, nous invita à constater l'existence d’un énorme abcès situé dans l'épaisseur du muscle psoas. Les fibres musculaires seules servaient de poche à cet abcès. Le pus contenu dans ce kyste musculaire était épais, mélangé à du sang, et la fibre musculaire flottante dans l’abcès lui-même était en partie désorganisée ; quelques portions du muscle, bientôt examinées au microscope, n'offrent plus que de pâles stries longitudinales, et les stries transversales n'étaient plus apparentes que par places sur un faisceau de fibres, de plus la gaine de la fibre renfermait une notable quantité de globules graisseux fins et brillants. Le faisceau nerveux, qui constitue le nerf crural avait été épargné par le travail inflammatoire. L’autopsie permettait de constater qu’il n’y avait eu aucune modification dans la fonction normale du membre inférieur, il était allongé et parallèle dans sa direction au membre de l’autre côté. De plus, l’interne du service ajoutait que ce malade n’avait jamais accusé de douleur ni aucun symptôme qui pussent faire penser à l'existence d’un psoïtis. Nous cherchions la cause de la suppuration intramusculaire, et ne la trouvant point suffisamment expliquée par la fièvre typhoïde, je pensai que l’abcès du psoas n’était probablement qu'un abcès métastatique consécutif à une infection purulente, laquelle probablement avait eu sa raison anatomique dans les ulcérations des glandes de Peyer. L'infection purulente est rare après la fièvre typhoïde; cependant notre

hypothèse fut immédiatement confirmée par la présence de nombreux abcès métastatiques dans les deux poumons. Ceci dit pour que cette observation trouve sa place à côté des autres cas d'infection purulente par ulcération des plaques de Peyer, revenons au fait principal pour le moment, à savoir l'absence des symptômes du psoïtis dans un cas de suppuration. bien réelle du muscle psoas.

Dans ce fait, 1l y avait psoitis proprement dit, c’est-à-dire inflammation du tissu cellulaire interfibrillaire et désorganisation de la fibre musculaire, et cependant la position du cadavre sur la table anatomique indiquait, ce qui fut confirmé par les renseignements cliniques, qu’il n’y avait point eu flexion de la cuisse sur Le bassin et rotation du membre en dehors. — Remarquons, d'autre part, que l'anatomie pathologique établissait que le nerf crural n’avait point été compromis par le travail inflammatoire.

Ne suffit-il pas d’avoir rapproché ces deux observations pour être autorisé à faire remarquer :

4° Que la symptomatologie du psoitis appartient surtout à la lésion du nerf crural;

2° Que dans certains cas il peut y avoir grande altération du muscle psoas sans qu’on rencontre les symptômes assignés au psoitis.

3° On comprend que l’inflammation du muscle psoas et les inflammations de la fosse iliaque pourront souvent donner lieu aux symptômes prétendus caractéristiques du psoitis, lorsque le nerf crural aura été consécutivement envahi par le travail inflammatoire environnant. — IL est de toute justice de rappeler que M. le professeur Grisolle, dans son remarquable mémoire des abcès iliaques avait accordé une très-grande part à la lésion du plexus lombaire et du nerf crural pour expliquer les douleurs qui accompagnent les phlegmons et abcès iliaques (1).

Nous venons de voir, messieurs, que les abcès iliaques profonds pouvaient déterminer de graves altérations dans les articulations coxo-fémorale et sacroiliaque ; ces complications restent le plus souvent ignorées , et l’autopsie seule en dévoile l'existence. — Dans une autre conférence où nous étudierons le relâchement des symphyses du bassin avant et après l’accouchement, je vous rapporterai deux observations de suppuration des symphyses sacro-iliaques. — L'inflammation articulaire dans les deux observations auxquelles je fais allusion n’était point la conséquence d’un abcès intra-pelvien.

Dans l'observation que je viens de vous rapporter, un abcès du ligament large semblait avoir été l’origine de tous les accidents. Cependant les abcès du ligament ne sont peut-être pas aussi fréquents qu'on le disait il y a quelques années. M. Bernutz et son regretté collaborateur Goupil, dans un mémoire

(4) Grisolle, Archives de médecine, 3° série, 1839, t. IV.

TROUSSEAU, 2% ÉDIT, — Hi. 48

qu’ils publièrent en 1857 (1), s'attachèrent à démontrer que la pelvipéritonite est au contraire une inflammation commune. Ils établirent que dans beaucoup d'observations où le médecin avait constaté tous les signes d’un phlegmon aigu ou chronique du ligament large, lautopsie était venue démontrer que le tissu cellulaire de ce ligament avait été respecté par le travail inflammatoire, tandis que le péritoine du petit bassin était seul le siége des productions inflammatoires. Mes honorables collègues dans les hôpitaux, après avoir recueilli grand nombre d'observations, furent conduits à considérer le péritoine pelvien chez la femme comme étant lanalogue de la tunique vaginale chez l’homme. L'orchite, où pour mieux dire la vaginalite, devait donc avoir son analogie morbide dans la pelvipéritonite chez la femme. Et si les lésions de l’urèthre, de la prostate et du testicule étaient souvent l'origine de l’orchite, de même les lésions du vagin, de Putérus, de la trompe et de l'ovaire devaient avoir souvent pour conséquence l’inflammation du péritoine pelvien. J'admets volontiers’ cette ingénieuse interprétation des faits, et avec MM. Bernutz et Goupil nous reconnaîtrons qu’il existe des pelvipéritonites blennorrhagiques, traumatiques, tuberculeuses, etc., etc. Gette classification offre au moins l'avantage de forcer le clinicien à remonter à la cause de l'inflammation du péritoine pelvien. La science depuis longtemps possède de nombreuses observations de ces diverses espèces de pelvi-péritonite, et chaque praticien assurément se rappelle avoir constaté les symptômes de péritonite localisée chez les femmes qui avaient des vaginites, des inflammations aiguës ou chroniques de la matrice. — De plus, chacun de vous, messieurs, a présent à l'esprit quelque examen nécroscopique où l’inflammation des trompes utérines et de l'ovaire avait été le point de départ de péritonites plus ou moins étendues.

C’est surtout à la suite de l’accouchement normal ou provoqué que vous constaterez les inflammations de la trompe et de l'ovaire; dans ces cas le péritoine, qui entoure et avoisine ces organes, ne tarde pas à prendre sa part de travail inflammatoire ; la douleur, la tuméfaction localisées à un point du bassin font reconnaître le siége et la nature de la lésion. — Des adhérences s'établissent entre les parties affectées et, s’il n’y a point de péritonite généralisée, les malades peuvent guérir après un temps variable, tout en conservant des adhérences celluleuses, qui révéleront leur présence par de la douleur surtout aux époques menstruelles. Souvent vous observerez de ces péritonites localisées qui se rattachent à quelques lésions aiguës ou chroniques des ovaires. — Je n'insiste pas, cependant je veux vous rappeler que le travail inflammatoire en se répétant souvent peut déterminer des adhérences multiples entre les organes qui occupent le bassin et donner lieu à des erreurs de diagnostic, si l'on ne tenait grand compte de la marche de ces engorgements

(4) Archives de médecine, mars et avril 4857, et Clinique médicale sur les maladies des femmes. Paris, 1862, E. IT,

et des signes fournis par la palpation et la percussion. — Ces adhérences multiples, en réunissant sous forme de tumeur les annexes de l'utérus à des portions souvent irès-étendues de la masse intestinale, ont de très-graves conséquences. — Elles entravent les fonctions des organes et déterminent l’amaigrissement et le marasme. 3

Je n’ai pas souvent observé de pelvi-péritonite à la suite des inflammations du vagin, mais chaque année nous constatons fréquemment linflam-mation du péritoine consécutive à la métrite. Rappelez-vous les douleurs éprouvées dans le bas-ventre par quelques-unes de nos malades, douleurs accompagnées de nausées, de vomissements, de fièvre et de dysurie, le soir ou le lendemain du jour où nous avions jugé opportun de cautériser le col

utérin. Ces accidents de pelvi-péritonite cèdent ordinairement au bout de quelques jours ; cependant l’inflammation peut s'étendre à la plus grande partie du péritoine, et les malades succombent alors à une péritonite suraiguë.

Quelquefois l'introduction permanente d’un instrument dans la cavité utérine peut déterminer des péritonites mortelles; lors de la discussion à l’Académie de médecine sur les redressements utérins, on en a cité plusieurs observations ; l’introduction passagère de l’hystéromètre a été l’occasion de

très-graves accidents du côté du péritoine. Il n’est donc pas douteux qu’une lésion en apparence légère de la matrice puisse suffire pour donner naissance à une péritonite suraiguë et généralisée. Partant on peut admettre que la métrite aiguë ou chronique peut aussi avoir pour conséquence une péritonite limitée au petit bassin.

La pelvi-péritonite, messieurs, a pour caractères l’épanchement de sérosité dans le petit bassin, et la irinstion d’adhérences qui donnent lieu à des re péri-hystériques. -— Ces tumeurs, de volume très-variable, occupent les côtés de l'utérus ou les culs-de-sac anté et rétro-utérins ; quelquefois les ligaments larges prennent part au développement de la tumeur; l'utérus semble alors enclavé au milieu de la tumeur. — Lorsque la pelvi-péritonite a pour siége le cul-de-sac rétro-utérin , l'utérus est porté en avant derrière la symphyse pubienne, ainsi que cela s trie dans l'hématocèle rétro-utérine, Enfin si la pelvi-péritonite est plus marquée d’un côté, l'utérus sera dévié latéralement. Les différentes déviations utérines n’ont du reste qu’une importance secondaire; ce qu’il importe de savoir, c’est que ces péritonites qui souvent deviennent de véritables abcès enkystés, ont de la tendance, dans la forme aiguë comme dans la forme chronique, à se vider dans le rectum, le vagin ou la vessie, de sorte qu’on voit d’un jour à l’autre disparaître une grande partie de la tumeur qui occupait le petit bassin.

La pelvi-péritonite a quelquefois une longue durée et se manifeste sous forme de paroxysmes. Il y a quelques années, un chirurgien qui donnait ses soins à l’une de mes clientes pour une affection utérine de date déjà ancienne, proposa de faire usage de la curette de Récamier, afin de détruire des fongosités de la muqueuse utérine. C’est toujours une chose grave, messieurs, que

d'introduire un corps étranger dans la matrice, surtout quand on à pour but d’enlever des portions de la muqueuse malade, il faut toujours craindre une métrite ayec toutes ses conséquences. Je demandai donc qu’un autre chirurgien, professeur de notre faculté, nous fût adjoint. Mon savant collègue, comprenant toute la responsabilité qu’il assumait, voulut, pour motiver son avis, examiner avec grand soin les organes affectés. Le toucher fut long, et au dire de la malade très-douloureux. Peut-être existait-il déjà de la pelvi-péritonite chronique et latente; mais il est important de noter qu’à parür du jour de notre consultation la malade ressentit des douleurs presque continuelles dans le bas-ventre, douleurs qui prenaient une grande acuité plusieurs fois par mois, et pendant trois ans notre malade, condamnée à passer sa vie dans son lit ou sur une chaise longue, rendait souvent par l’anus du pus en assez grande quantité. Il va sans dire, messieurs, que chaque fois que le toucher fut jugé nécessaire pendant cette longue durée de la maladie, il était pratiqué avec Ja plus grande prudence, et plusieurs fois il me fut permis de constater que le petit bassin, surtout dans la région rétro-utérine, était le siége d'un empâtement très-marqué. Enfin, chez cette même malade, les veines du bassin devinrent le siége de coagulations ; un jour, en effet, où l’acuité des douleurs avait rendu nécessaire une nouvelle exploration, la malade fut prise subitement, au moment de notre examen, des symptômes d’une embolie pulmonaire. Peu à peu les accidents se calmèrent, puis quelques mois plus tard l'engorgement péri-utérin diminua d’étendue, il ne s’écoula plus de pus par le rectum, et la malade peut être considérée aujourd’hui comme étant guérie.

Il est infiniment probable, messieurs, que dans l’observation que je viens de vous rapporter nous avons eu affaire à une pelvi-péritonite et non pas à un phlegmon péri-hystérique. — Les phlegmons, en effet, n'ont point une durée aussi longue et une marche semblable; la pelvi-péritonite au contraire, ainsi que l'ont prouvé les examens nécroscopiques, a pour caractère la chronicité, et, lorsque les adhérences sont bien établies, elle peut être la source, sous l'influence de causes variées , de suppurations intarissables. Est-ce à dire pour cela que le tissu cellulaire qui double le péritoine reste à l'abri du travail inflammatoire qui à eu pour siége primitif la séreuse pelvienne, je ne le crois pas d’une manière absolue. Je comprendrais difficilement, en effet, qu’une phlegmasie chronique, accompagnée d’abcès qui se font jour dans le rectum, le vagin ou la vessie, restât toujours limitée au péritoine, je ne crois pas que telle soit la règle; cependant MM. Bernutz et Goupil en ont cité des exemples trèsremarquables. — N'oubliez pas toutefois que la phlegmasie chronique envahit si bien le tissu cellulaire du bassin, la trompe et l'ovaire, que l’on a quelquefois grand’'peine à retrouver quelques vestiges de ces organes, et qu'il est alors impossible, si l'on ne tient pas compte de la marche des accidents , de déterminer à l’autopsie quelles ont été les parties primitivement envahies

par l’inflamimation.

Ainsi que le prouve l'observation de ma malade, une lésion chronique de là muqueuse utérine peut donc avoir pour conséquence une pelvi-péritonite latente, qu’une cause déterminante, le toucher par exemple, viendra rendre manifeste en déterminant des accidents aigus. De plus, ces accidents devenus chroniques pourront offrir de véritables paroxysmes qui se jugeront par l’écoulement au dehors d’une certaine quantité de pus. Enfin, les veines du bassin entourées de tissus enflammés pourront devenir le siége de coagulations inflammatoires ou spontanées, et certaines manœuvres sur les partiesaffectées devront faire craindre la rupture de ces coagulations et leur migration vers le cœur et le poumon. Je ne saurais donc, messieurs, vous recommander en semblable circonstance trop de réserve dans votre pronostic et trop de prudence dans l'examen des organes affectés.

La pelvi-péritonite peut avoir encore d’autres conséquences : non-seulement, ainsi que je vous l’ai dit, la suppuration peut, par sa durée, amener un amaigrissement extrême, et donner lieu à la fièvre hectique, quelquefois à l’infection putride, plus rarement à l’infection purulente ; mais encore la pelvi-péritonite chronique peut, chez les malades prédisposés, être l’occasion par sa durée des manifestations tuberculeuses vers le péritoine et vers le poumon.

La péritonite ne reste pas toujours limitée au bassin, nous l’avons vue souvent acquérir une grande étendue et comprendre dans ses adhérences une grande partie de l’intestin. Cette extension de la péritonite s’observe surtout à la suite de l’accouchement et de l'avortement; de nombreuses autopsies ne vous ont-elles pas démontré qu’une partie de l'intestin grêle venait faire masse commune quelquefois avec le grand épiploon et les organes contenus dans le petit bassin. Lorsqu'il en est ainsi et que les malades ne succombent pas à l’acuité des accidents, elles ne tardent pas à s’affaiblir; cependant le pus qui occupe les masses enflammées finit par se créer une issue et la guérison peut encore avoir lieu. Rappelez-vous l'observation de cette jeune femme du n° 25 ‘de la salle Saint-Bernard. Trois fois, à quelques jours d'intervalle, elle nous offrit les signes d’une péritonite qui chaque fois faisait de nouveaux progrès, puis les accidents aigus se calmèrent, la tumeur devint circonscrite et le pus qu'elle renfermait se fit jour du côté du vagin. La malade sortit de notre service quelques semaines plus tard, ne conservant plus que des douleurs abdominales inséparables d’adhérences étendues du péritoine.

L'inflammation de la trompe et de l'ovaire, si commune chez les femmes récemment accouchées, peut être, avons-nous dit, la source de la pelvipéritonite et des phlegmons de la fosse iliaque; mais dans quelques circonstances, lorsqu'il n’y a point adhérence de la trompe ou de l'ovaire avec les parties ambiantes, les abcès de ces organes peuvent s'ouvrir dans la cavité du péritoine et donner lieu, ainsi que je l'ai constaté deux fois, à des péritopites rapidement mortelles,

Jusqu'ici, messieurs, j'ai rappelé à votre mémoire plusieurs des observations qui se rapportaient à des phlegmons des ligaments larges, à des abcès

iliaques et à des pelvi-péritonites, à des ovarites, à des métro-péritonites, et vous avez pu remarquer que tels symptômes du début de la maladie permettaient de penser qu’ils appartenaient plus spécialement à l’une de ces affections ; mais peu à peu les caractères différentiels s’effaçaient par le fait même de la marche de la maladie, et chez plusieurs malades l’autopsie démontrait qu'il y avait à la fois une pelvi-péritonite et des abcès occupant soit le bassin, soit la fosse iliaque, quelquefois même la région du rein. Il serait donc bien difficile de vous donner une description clinique de chacune de ces affections qui reconnaissent des causes si variées, dont la plus simple sera une action traumatique et la plus complexe l’état puerpéral.

Déjà je vous ai fait remarquer que des médecins très-attentifs et très-instruits avaient dû reconnaître les erreurs qu'ils avaient commises au lit des malades en constatant des lésions multiples à l'examen nécroscopique. Je vais essayer cependant de vous fournir quelques notions cliniques qui vous permettront quelquefois d'établir diverses variétés parmi les affections dont nous nous occupons en ce moment. Toutefois vous devrez vous rappeler, et je ne saurais trop insister sur ce point, que chacune de ces affections reste rarement isolée, et que le plus souvent elles sont accompagnées de lésions multiples du côté de la matrice, de l'ovaire et du péritoine.

Lorsque l’abcès a son siége dans les ligaments larges, le toucher vous permettra de sentir une rénitence très-marquée sur les côtés de l'utérus, et si vous appliquez en même temps la main restée libre sur la paroi antérieure de l'abdomen, vous pourrez, par une pression lente et progressive, reconnaître dans le bassin la présence d’une tumeur de volume variable. Les conditions dans lesquelles la tumeur se sera développée, puis l'existence de la fièvre et de la douleur seront des éléments de diagnostic d’une grande importance, qui vous autoriseront à localiser le phlegmon dans le ligament large. Notez encore que les rapports affectés par lutérus avec la tumeur viendront aider votre diagnostic, et lorsque les malades, au début de la maladie, n’auront point eu de nausées, de vomissements, et que la douleur sera restée limitée là où existe la tumeur, il sera infiniment probable que le péritoine pelvien n'aura point participé au travail inflammatoire, Il arrive encore assez souvent que les malades ne se plaignent que de petites douleurs dans l’hypogastre, le toucher alors vous permettra de constater que la tumeur est limitée à la région occupée par l’un des ligaments larges. Ajoutez que, dans ces cas, le toucher par le rectum établit que le cul-de-sac rétro-utérin est libre de toute production inflammatoire. Alors, s’il ne survient point de complications du côté du péritoine, l’abcès s'ouvrira dans le vagin ou dans la vessie,

Les phlegmons iliaques sont quelquefois la conséquence de la propagation du travail inflammatoire des ligaments larges; d’autres fois, surtout à la suite de l’accouchement, ils se développent dans la fosse iliaque sans avoir de continuité avec d’autres abcès. Quelles que soient les conditions qui ont présidé à leur formation, ils sont toujours faciles à reconnaître par la douleur et l’empà-

tement de la région affectée; de. plus, la marche du travail inflammatoire ne tardera pas à fournir les éléments de diagnostic nécessaires pour établir que ces abcès sont superficiels ou sous-aponévrotiques.

Dans le premier cas, les douleurs restent limitées à la région affectée, mais si l’on tarde à ouvrir ces abcès, ils pourront devenir sous-aponévrotiques, les douleurs se propageront à la cuisse sur le trajet du nerf crural, et bientôt les -abcès viendront faire saillie au-dessus de l’arcade de Fallope, ou tendront à fuser vers les parties profondes de la cuisse. Rappelez-vous à ce sujet ce que je vous ai dit sur les ravages que produisent de semblables abcès vers Les articulations coxo-fémorales, et plus rarement vers les articulations sacroiliaques. Remarquons que ces graves complications s'opèrent le plus souvent à l’insu du médecin, à moins que les signes du psoïtis permettent quelquefois d’en soupconner l'existence,

Les faits que je viens de vous rappeler nous fournissent des notions importantes au point de vue du pronostic. Dans les cas où l’abcès reste limité au ligament large, le pronostic est sans gravité. Dans les cas, au contraire, où les abcès occupent la fosse iliaque, vous devrez toujours craindre que ces abcès, devenant sous-aponévrotiques, ne compromettent la vie des malades.

Quand ces abcès sont dans la cavité du péritoine, ai-je besoin de dire que les symptômes d’une péritonite antérieure viennent aider le diagnostic. De plus, quand ces abcès sont considérables, leurs parois sont constituées par une portion de l'intestin, le grand épiploon, l'utérus, l'ovaire, ses annexes et la vessie. Ils forment une tumeur qui occupe le petit bassin et une grande partie de lPhypogastre. La palpation fait reconnaître un empâtement particulier au milieu duquel une main exercée constate quelquefois, chez les femmes amaigries, une rénitence non homogène; la percussion peut aussi .dévoiler des différences de matité qui témoignent de la présence des intestins dans la composition de la tumeur. Enfin le toucher par le vagin établit de grandes modifications dans les rapports de l'utérus qui a perdu sa mobilité et se trouve enclavé au milieu de la tumeur ; de plus, le doigt sent au fond du vagin et dans l’excavation pelvienne une tuméfaction qui s'étend aux parois latérales du bassin et dans le cul-de-sac rétro-utérin, En de semblables circonstances, il n’est point douteux que le péritoine ne soit le siége du travail inflammatoire. |

Mais, messieurs, il ne faut point croire que la pelvi-péritonite, quelle que soit sa cause, ait toujours des caractères aussi nets. Souvent la pelvi-péritonite, à la suite de laccouchement, à la suite d’un avortement, ou lorsqu'elle à son origine dans une inflammation du vagin et de l’utérus, se développe d’une façon latente. C'est à peine si les malades éprouvent quelques douleurs, elles n’ont point eu de nausées, de vomissements; tout le cortége des symptômes de la péritonite a fait défaut, et il est, je l'avoue, très-difficile d’assigner à cette forme de pelvi-péritonite des caractères bien tranchés ; toutefois les travaux modernes, et surtout le mémoire de MM. Bernutz et

Goupil, ont si bien établi la grande fréquence de la pelvi-péritonite, que vous devrez toujours chercher à surprendre dans les antécédents des malades une cause à l’inflammation du péritoine pelvien.

Je ne dois point avoir en vue en ce moment les faits Les plus difficiles, je dois, au contraire, discuter seulement les caractères morbides quisemblent militer en faveur des faits les plus communs de pelvi-péritonite, Lorsqu’à la suite d’une suppression de la menstruation, lorsque après des excès dans les rapports sexuels, ou bien lorsque dans le cours d’une blennorrhagie ou d’une métrite, les malades se plaindront d’éprouver de la douleur dans l’hypogastre, votre attention devra être immédiatement éveillée sur l'existence possible d’une pelvi-péritonite. La palpation de l’hypogastre réveillera la douleur, et le toucher vaginal, si la douleur existe déjà depuis quelques jours, vous révélera la présence d’une tumeur qui occupera la région péri-hystérique. Puis les douleurs se montreront sous forme de paroxysmes, en même temps que la tumeur deviendra de plus en plus appréciable à nos moyens d'investigation. Enfin, ces abcès du péritoine pelvien, tôt ou tard et à plusieurs reprises, suivant la marche de la maladie, se feront jour par le vagin, la vessie ou le rectum. L'inflammation qui d'abord avait paru limitée au péritoine péri-hystérique, pourra s'étendre au péritoine des fosses iliaques et donner lieu aux phlegmons iliaques.

Le pronostic de la pelvi-péritonite variera avec l’étendue de l'inflammation et suivant la cause qui lui a donné naissance. Les pelvi-péritonites qui comprennent dans leur atmosphère une certaine partie de l'intestin et les annexes de l’utérus ont une grande gravité, parce qu’elles ne tardent pas à déterminer la fièvre hectique. L’orchite féminine, au contraire, qui reste limitée au bassin et permet aux fonctions de la vessie, des ovaires et des trompes, de s’opérer avec régularité, se termine le plus souvent d’une manière, favorable, surtout lorsque le pus s’est écoulé facilement au dehors et que la cause inflammatoire a cessé d'exister.

Mon intention, messieurs, en vous présentant ces considérations cliniques sur les abcès péri-hystériques, n’a pas été de vous donner une description complète de toutes les affections inflammatoires qui peuvent avoir pour siége le péritoine et le tissu cellulaire du bassin. Je crois cette description impossible dans l’état actuel de la science, et si vous lisez, comme je vous le conseille, les travaux qui ontété rédigés sur ce sujet par nos bien regrettés collègues dans les hôpitaux, Valleix (1), Aran et Goupil (2); si vous étudiez avec altention le mémoire si riche de faits de M. Bernutz sur la pelvi-péritonite ou orchite féminine, vous resterez convaincus que le sujet que je viens de traiter avec vous est assurément un des plus difficiles de la pathologie.

Quoi qu’il en soit, et je me plais à le déclarer, nous devons, aux travaux

(1) Union médicale. — Guide du médecin praticien, (2) Lecons cliniques sur les maladies de l'utérus et de ses annexes. Paris, 1860.

s DES ABCÈS PÉRI-HYSTÉRIQUES. 761

originaux que je viens de vous rappeler, d'importantes notions: c’est avoir beaucoup fait pour la science que d’avoir établi la fréquence de la pelvi-péritonite et la rareté relative du pAlegmon péri-hystérique.

Est-il besoin d'insister longuement sur l'anatomie pathologique des abcès pelviens, je ne le crois pas, les détails anatomiques consignés dans nos observations suffiront pour fixer dans vos esprits les principales lésions. Il importe seulement de savoir que l'anatomie pathologique rend compte de la durée, de la marche et de la gravité des abcès péri-hystériques.

Voici une observation qui vient à l’appui de la multiplicité des lésions pelviennes dont une inflammation de la matrice peut être l'origine; de plus, cette observation établit que la cautérisation au fer rouge, ordinairement exempte de dangers, a été la cause de lésions mortelles :

Une jeune femme de vingt-sept ans entrait dans notre salle Saint-Bernard. Elle était habituellement bien réglée; mais elle avait toujours de la leucorrhée, des douleurs de reins et de bas-ventre. Le toucher permit de constater que le col de l'utérus était gonflé, entr’ouvert et profondément excorié. Je résolus de cautériser avec le fer rouge. C’est ordinairement à ce moyen que j'ai recours quand les lésions du col ne sont pas superficielles, et, depuis plus de quinze ans que j'ai adopté cette pratique, je n'ai jamais vu d'accidents en être la conséquence. Je ne devais pas être si heureux dans le cas présent. Je touchai donc le col avec le cautère actuel; les choses se passèrent à merveille ; l’eschare se détacha après quelques jours; les règles survinrent sur ces entrefaites, et, quatre jours après la cessation des règles, je fis une seconde cautérisation, espérant n’y plus revenir. Cinq ou six jours plus tard, il survint un peu de douleur dans la fosse iliaque gauche, et l’on sentit, par {la palpation, un empâtement profond. A quelques jours de là, la douleur augmenta, et il survint une névralgie du nerf crural, avec rétraction de la cuisse sur le bassin. Le gonflement iliaque devenait plus évident, les douleurs de la cuisse s’aggravèrent, et il devint impossible à la malade d'étendre le membre. Si l’on essayait l’extension, on déterminait des souffrances trèsvives qui retentissaient dans la profondeur du bassin. Cependant une fièvre vive s'était allumée, et il était évident pour nous que nous avions affaire à un phlegmon profond de la gaîne du psoas et de l'iliaque. Bientôt l’empâtement devint sensible au-dessous du ligament de Fallope, et le pus fusa jusqu’au petit trochanter. La pauvre jeune femme mourut épuisée par la fièvre, par la diarrhée, à peu près cinq semaines après la dernière cautérisation.

A l’autopsie, on trouvait un abeès du ligament large du côté gauche, un peu de péritonite, et une collection purulente qui avait disséqué le psoas et l’iliaque et qui s’étendait depuis la région lombaire jusqu au petit trochanter.

Je me suis demandé souvent, messieurs, si la cautérisation par le fer rouge n'avait pas été la cause des accidents, et je me suis répondu par l’affirmative. Certes, si je n’eusse pas fait cette petite opération, le phlegmon iliaque ne se fût pas manifesté. Mais, messieurs, quand j'interroge ma propre pratique,

quand j'interroge celle de mes confrères qui ne craignent pas de dire la vérité, je vois que dans quelques cas, heureusement fort rares, la cautérisation la plus superficielle peut produire un retentissement inflammatoire du côté des ligaments larges et du péritoine; et non-seulement la cautérisation avec le fer rouge est ordinairement exempte de danger, mais elle est plus souvent innocente que celle que l’on pratique avec les caustiques potentiels. En thèse générale, on peut dire que les eschares profondes faites avec le cautère actuel sont une garantie contre les phlegmons graves du bassin.

Il convient d’avouer que la médecine est à peu près impuissante dans le traitement des abcès péri-hystériques. Lorsque le phlegmon ou la pelvipéritonite nous ont révélé leur existence par les symptômes qui leur appartiennent, je n'ai qu’une bien faible confiance dans l'action résolutive des saignées générales ou locales. Je n’ai pour but, ordinairement, que de calmer la douleur par les applications locales ou ladministration à l’intérieur des préparations de belladone et d'opium. Faire taire Ja douleur, c’est souvent modérer la fluxion inflammatoire, et quand j'y réussis je m’estime heureux.

Mais si nous ne pouvons que peu de chose à l'endroit de la pelvi-péritonite et des’ phlegmons du bassin, nous pouvons beaucoup sur les causes qui ont déterminé le travail inflammatoire. Tous. nos efforts devront donc tendre à prévenir, à rendre moins active l’action de ces causes, et à étudier la susceptibilité organique avant d'intervenir dans les affections chroniques de la matrice. — Je veux entrer dans quelques détails. Lorsque la menstruation est douloureuse et. qu’une ménorrhagie abondante témoigne d’une fluxion anomale vers les organes génitaux, il faut recommander aux femmes d'éviter toutes les causes qui pourraient augmenter la douleur et l'hémorrhagie.

L'accouchement est, avons-nous dit, la cause la plus fréquente des abcès pelviens, mais l’expérience apprend que, en dehors des conditions épidémiques, la pelvi-péritonite et les abcès péri-hystériques ne s'observent guère que dons les cas où il y a eu marche anomale du travail, retard dans la délivrance ou lorsque les femmes ont fait quelque imprudence dans les premiers jours qui suivent l'accouchement. Rappeler ces conditions étiologiques c’est indiquer les règles à suivre pour éviter leurs effets.

Dans les cas où vous devrez faire emploi de caustiques pour modifier une inflammation du col de la matrice ou un catarrhe de la muqueuse utérine, procédez toujours avec une extrême prudence, craignez toujours de déterminer une inflammation qui pourra s'étendre au péritoine, Interrogez, si je puis ainsi dire, la susceptibilité de l'organe sur lequel vous agissez, et avant de faire usage de caustiques violents, ayez recours aux caustiques faibles, sachez vous arrêter , lorsqu'une douleur aiguë suivra l'application de vos moyens.

De même, dans les inflammations spécifiques de la membrane muqueuse du vagin, n’intervenez point trop brusquement par la médication substitutive. — Rappelez-vous que dans ces cas vous pourriez encore déterminer la pelvi-

péritonite,

Enfin, ne négligez jamais, messieurs, lorsque vous pratiquez le toucher utérin, d'y mettre toute la prudence possible. Ne vous ai-je pas cité une observation où le toucher un peu violent a été l'occasion d’une pelvi-péritonite qui à duré trois grandes années !

Ne faites usage de l’hystéromètre que dans les cas exceptionnels où le cathétérisme de l'utérus est indispensable, ce qui est bien rare, pour établir le diagnostic. —A plus forte raison je blâme d’une façon absolue l'application des pessaires intra-utérins, et cela d'autant plus que l'expérience m'a appris que les déviations utérines n'étaient presque jamais la cause des douleurs et des malaises éprouvés par les femmes. Ces douleurs sont le plüs souvent l’expression d'une métrite, d’un catarrhe où d’une pelvi-péritonite chronique, que vous ne ferez qu'aggraver en introduisant un corps étranger dans la cavité de la matrice.

Lorsque les abcès pelviens viennent faire saillie vers le vagin ou dans le rectum, il ne faut point les ouvrir; de même que dans les cas d’hématocèle rétro-utérine, le médecin ne doit point intervenir d’une manière active. Mais semblable réserve ne doit point être suivie lorsque les abcès péri-hystériques ont envahi les fosses iliaques. — Vous savez, en effet, toutes les graves complications dont ces abcès peuvent étre accompagnés, lorsqu'ils demeurent longtemps en contact avec le tissu musculaire et cellulaire de la fosse iliaque ; vous savez quelle est la tendance de ces abcès à se porter vers les articulations sacro-iliaques ou coxo-fémorales ; vous savez que semblables complications sont presque toujours mortelles ; par conséquent aussitôt qu’un examen attentif vous aura permis de reconnaître la présence du pus dans la fosse iliaque, vous devrez ouvrir ces abcès avec le bistouri, ou au moins vous hâter de déterminer avec les caustiques les adhérences qui vous permettront de pénétrer sûrement dans le foyer parulent. Sachez, en ces circonstances, ne pas trop attendre, car votre hésitation rendrait plus tard votre intervention complétement inutile.

764 NOUVELLE ESPÈCE D’'ANASARQUE.