XCVI. — NOUVELLE ESPÈCE D’ANASARQUE SUITE DE RÉTENTION D'URINE

On voit l’anasarque et l’on méconnaît la rétention d'urine. — On méconnaît, à plus forte raison, la relation de causalité entre l’anasarque et la rétention. —La vessie distendue prise pour une tumeur de mauvaise nature. — Accumulation d'urine. — Anasarque rapidement guérie par l’évacuation de l’urine. — Comment la rétention d’urine peut-elle produire l’anasarque.

Messieurs,

Je ne veux pas laisser passer l’occasion de vous parler d’une espèce d’hydropisie générale sur laquelle l’attention des pathologistes n’a pas été suffisamment appelée. Je veux parler de celle qui accompagne les rétentions d'urine.

Bien que, dans nos services de médecine, on ne voie pas aussi souvent que dans les salles de chirurgie des malades atteints d’affections des voies urinaires, cependant il arrive encore assez fréquemment que les individus chez lesquels l’anasarque s’est développée soient dirigés sur nos salles, parce que l’hydropisie est considérée, le plus habituellement, comme la conséquence de quelque grave lésion interne. Les chirurgiens des hôpitaux eux-mêmes n’hésitent pas à envoyer ces malades dans les services de médecine, parce que presque tous ils ignorent l'influence que certaines rétentions d'urine exercent sur le développement de l’anasarque. J'ajoute encore que, pour la même raison, nous recevons ces malades dans nos cabinets de consultation, tandis que si l'affection eût été bien connue, on les eût plutôt adressés à ceux de nos collègues qui s’occupent de chirurgie.

Vous n'avez pas oublié, messieurs, ce malade qui, dans le cours de l’été 1864, entrait dans notre salle Sainte-Agnès où il était couché au n° 3. Comme moi, vous fûtes frappés de l’anasarque considérable qui avait envahi tout le corps ; et lorsque, après l'avoir un instant examiné, et avoir reconnu la distension de la vessie, je vous annonçai que bien probablement l’hydropisie était causée par cet accident, et qu’elle disparaîtrait dès que, à l’aide du cathétérisme, on aurait rendu un libre cours aux urines, je vis sur vos visages un sourire d’incrédulité. Cependant, messieurs, l’urine n’était pas albumineuse, le foie, le cœur, les poumons, ne laissaient rien à désirer ; nulle part on ne pouvait trouver les traces d’une affection cancéreuse ou tuberculeuse. Quelques jours plus tard, vous étiez convaincus ; tout au moins acceptiez-vous que, dans ce cas, je ne m'étais pas trompé, et vous püûtes apprendre du malade, qui n’y avait attaché qu’une importance médiocre, que, depuis deux mois, la miction

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était devenue de plus en plus difficile, et que, depuis longtemps, il avait les signes d’un rétrécissement uréthral et d’une maladie de la prostate. Quand il fut guéri de son hydropisie, je l’envoyai dans les salles de mon collègue, M. Maisonneuve, qui devait s'occuper de traiter l'affection des voies urinaires, cause de tous les accidents.

Le diagnostic que j'avais fait avec tant de facilité; le pronostic favorable que j'avais porté dans un cas où la maladie semblait si grave, n'étaient point, messieurs, une affaire de divination ou de hasard. Déjà, depuis près de dix ans, j'avais appris à reconnaître ces faits, et je le devais à mon ami, M. le docteur Bourgeois (d'Étampes). En 1855, durant un voyage que je fis en chemin de fer avec lui, il m’entretint d’une forme fort singulière d’hydropisie sénérale qu'il avait observée à la suite d’une rétention incomplète et d’une émission insuffisante de l'urine. 11 me raconta quelques histoires très-curieuses, et je l’engageai fortement à envoyer une note à l’Académie de médecine, ce qu'il fit peu après ; mais cette note, comme tant de bonnes choses, est restée ensevelie dans les catacombes des mémoires qui attendent éternellement leurs rapports.

À partir de cette époque, mon attention fut vivement éveillée, et j'eus d’assez fréquentes occasions de vérifier ce que m'avait appris M. Bourgeois. Peu d'années se sont passées sans que j'aie vu de ces malades dans le service de la clinique, et, plus souvent encore, j’en recevais dans mon cabinet de consultation. Je regrette vivement de n’avoir pas recueilli ces curieuses observations; mais, cette année, dans l’espace de trois mois, j'ai pu en voir quatre cas, l’un à l’Hôtel-Dieu, dans mon service, un second dans mon cabinet, et deux autres dans la clientèle de deux de mes confrères de Paris.

Avant de rappeler les faits que j'ai observés le plus récemment, permettezmoi, messieurs, de vous lire les deux observations qui ont servi de base au mémoire que M. J. Bourgeois a envoyé à l’Académie de médecine en 1855, observations qu’il a bien voulu me communiquer :

« Vers l’année 1846, je fus appelé, dans les environs de Pithiviers, pour un malade d’une trentaine d'années, atteint d'hydropisie, lequel, depuis quelques semaines, recevait les soins de deux de nos confrères. Je trouvai ce jeune homme couché, il ne se levait plus guère; la face était pâle, tuméfée, sans altération profonde des traits ni de la couleur des téguments. Tout le corps était considérablement gonflé, sans cyanose ; pouls fréquent, dépressible, appétit peu développé, soif assez vive, inspiration gênée dans le décubitus horizontal. Le ventre, très-amplifié, donnait non-seulement la sensation du flot, mais encore, par une dépression un peu forte, on y sentait une tumeur isolée, ovalaire, considérable, dépassant en haut l’ombilic et se plongeant dans le bassin. Le tissu cellulaire des membres et du tronc était considérablement distendu. L'examen du cœur et des poumons ne fit reconnaître aucune lésion appréciable; la base de la poitrine et la région précordiale présentaient seulement de la matité due à la présence d’une certaine quantité de liquide dans

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les plèvres et le péricarde. J'oubliais de dire que le malade n’avait jamais cessé d’uriner ; mais il le faisait continuellement, sans en avoir conscience et sans être excité par le besoin, Sa constitution, un peu lymphatique, était bonne d’ailleurs. Après un bain qu’il avait pris dans une eau très-froide, ayant chaud, il avait éprouvé un peu de diarrhée, des coliques de bas-ventre, puis l’impossibilité presque absolue de rendre ses urines, qui avaient fini par couler continuellement. Au bout de quelque temps, voyant ses Jambes enfler et surtout ses forces diminuer, il appela un médecin de Pithiviers; mais, le mal augmentant, je fus demandé. |

» L'examen que je fis du ventre me fit penser que la cause de l’anasarque devait se trouver dans les voies urinaires, qu’au moins la vessie était distendue outre mesure, et que le malade n’urinait que par regorgement, ce qui en avait imposé à mes confrères. Dans tous les cas, comme moyen préliminaire, je proposai le cathétérisme, qui fut accepté par le malade et par mes collègues. A peine une sonde d’argent eut-elle pénétré dans le réservoir de l'urine, que celle-ci jaillit à gros jet, et il en sortit au moins trois litres. Le soulagement fut immédiat ; mais nous n'avions pas quitté le malade, que le besoin de la miction, disparu depuis plusieurs semaines, se fit sentir, avec impossibilité toutefois d'y satisfaire. De nouveau il fut sondé, et nous fûmes étonnés de la quantité de liquide qui fut encore évacué; celui-ci était clair, limpide, et presque sans odeur. Enfin, une sonde à demeure fut introduite et fixée: on la débouchait toutes les demi-heures, à la demande du malade, et, en deux ou trois jours, ilrendit ainsi de douze à quatorze litres d’urine, Pendant ce temps, l’anasarque disparut entièrement, et toutes les fonctions se rétablirent en trèspeu de temps, sauf l'émission volontaire de l'urine, et notre jeune homme fut obligé de se sonder ainsi pendant plusieurs années, au bout desquelles il succomba à une affection cérébrale.

» Quelques années après, je fus mandé à Pussav, auprès d’un vieillard de soixante-quinze ans à peu près, très-fort, à tempérament sanguin, qui éprouvait depuis quelques mois de la peine à vider entièrement sa vessie. Ce vieillard, urinant de plus en plus difficilement et rendant en même temps une certaine quantité de liquide sans qu’il le sentît, voyant d’ailleurs ses jambes enflées, avait appelé son médecin d’Angerville, qui ne trouva là qu’une incontinence d'urine et une hydropisie commencante, n'ayant avec la première aucune relation. Le mal devenant tous les jours plus grave, je fus donc adjoint au médecin ordinaire. Notre patient était alors dans l’état suivant : facies sans altération sensible, malgré l’infiltration du visage, décubitus dorsal ; il gardait le lit; peu de gêne dans la respiration, pouls sans fréquence, assez plein, mais dépressible, peu d’appétit, évacuations alvines rares, issue continuelle d’une certaine quantité d'urine qui avait déterminé un érythème prononcé de la peau des environs ; tuméfaction générale très-marquée. En palpant l'abdomen avec force, on rencontrait dans la région hypogastrique une tumeur ovalaire considérable, s'étendant du pubis au-dessus du nombril : sa compression ne donnait

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lieu à aucun besoin d’uriner. En voyant ce pauvre vieillard, et d’après quelques mots qui m'avaient été dits par les parents, je me remémorai immédiatement le fait précédent, et je pensai que l’anasarque était due à une miction insuffisante, qu'il y avait bien également un reflux de liquide dans les cavités splanchniques et dans le tissu interstitiel. J’en fus convaincu, du reste, parun examen plus approfondi, et je proposai immédiatement le cathétérisme, qui fut en vain essayé avec une sonde d'argent, seul instrument en notre pouvoir, par mon confrère et moi. Avant fait d’assez nombreuses tentatives, nous dûmes remettre l'opération jusqu’à ce que nous fussions munis d’instruments mieux adaptés; mais la famille, qui avait alors un de ses membres traité par M. Ségalas, proposa de faire venir cet habile praticien, ce à quoi nous souscrivimes avec satisfaction ; et, dès le lendemain, il nous accompagna auprès de notre vieillard. M. Ségalas essaya en vain de franchir l'obstacle avec des algalies métalliques ou des sondes molles, cylindriques, coniques et olivaires ; il ne put y parvenir, au bout d’un très-long temps, qu’avec une sonde à béquille : celle-ci était à peine entrée, que le liquide sortit par un jet rapide et énergique. Le malade en rendit ainsi plusieurs litres sans désemparer. Le cathétérisme ayant été très-difficile, nous crûmes qu'il était prudent de laisser cette sonde à demeure. Quelque temps après la première évacuation, qui avait été complète, le malade sentit pour la première fois l’envie d’en rendre encore; on déboucha l'instrument, et il en sortit de nouveau une quantité surprenante pour le peu de temps écoulé entre les deux émissions. Enfin, toutes les demi-heures, toutes les heures au plus, on vidait la vessie à la demande du patient, et, comme dans le cas précédent, l’hydropisie disparut au bout de deux ou trois jours; mais la faculté d’uriner à volonté ne revint.jamais, bien que, abstraction faite de cet inconvénient, la santé reparût complétement pendant quatre ou cinq ans, au bout desquels le malade succomba à une affection étrangère. On fut donc jusqu’à sa mort obligé de le sonder, ce qui eut toujours lieu avec facilité, bien que l'opération fût pratiquée par un membre de la famille. Il n°y avait pas ici dans l’urèthre un véritable obstacle, mais bien une déviation de sa portion prostatique. »

J'arrive maintenant, messieurs, à quelques-uns des faits qui me sont per sonnels et que j'ai observés le plus récemment.

Au mois de juillet 4864, je recevais dans mon cabinet un homme de soixante-quatre ans. Il avait monté péniblement mon escalier, et bien que depuis plus d’une heure il se fût reposé dans la pièce où les consultants attendent, quand il entra dans mon cabinet il était horriblement essoufflé. Il avait le visage et les mains infiltrés, et je m'aperçus immédiatement que les extrémités inférieures étaient également enflées. Le ventre était fort gros.

Le malade me racontait que cette enflure générale avait commencé deux mois auparavant, sans aucun trouble appréciable dans la santé, sauf de vives douleurs de ventre. L’anasarque avait commencé par les jambes, et en huit ou dix jours, elle s'était étendue à tout le corps. Son médecin avait constaté

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alors l’existénce d’une tumeur dans le ventre, et, en m’adressant son client, il appelait mon attention sur cette tumeur qui lui semblait avoir été le point de départ de tous les accidents.

Cependant l’enflure avait bientôt pris des proportions énormes, et l’orthopnée était venue mettre le comble aux misères du pauvre malade.

Je supposai une maladie de Bright, et je le priai de me donner de son urine ; il urina devant moi sans grande difficulté, mais en petite quantité. Je ne trouvai dans l’urine ni albumine ni glycose. J’ausculltai le cœur et les poumons, et à cela près de quelques râles fins et rares, je ne vis rien qui justifiât un état aussi grave.

Je fis coucher le malade sur mon canapé et j'explorai le ventre avec une grande attention ; jy trouvai unetumeur énorme qui, du bassin remontait audessus de l’ombilic. Cette tumeur était élastique, parfaitement arrondie, il devint dès lors évident pour moi que j'avais affaire à la vessie. Sans rien dire à mon malade, je pris une sonde que j’introduisis saus difficulté, et je retirai près de trois litres d'urine limpide.

La tumeur avait disparu.

Je m’enquis alors de toutes les circonstances qui avaient précédé l'invasion des accidents, et j’appris ce que je n’avais pu savoir d’abord, parce que l’attention du malade n’avait point été attirée de ce côté.

Depuis deux ou trois ans, il avait la vessie paresseuse. Il urinait souvent le jour et Ja nuit, et chaque fois avec quelques efforts. Un mois avant le début de l’hydropisie générale, il s'était aperçu que, au lit, il ne pouvait plus uriner en restant couché, il fallait qu’il se mît à genoux. A peu de jours de là, il avait fallu se lever pour pouvoir satisfaire ce besoin. Enfin, après quelques jours ainsi passés, il ne pouvait pas même pisser au moment où il prenait le vase, il était obligé de se promener nu-pieds dans la chambre pendant quelques minutes, et alors il parvenait à pisser après d’assez grands efforts, et la quantité d'urine était à peine d’un demi-verre.

C’est à cette époque que ses pieds avaient commencé à se gonfler. IL avait alors appelé le médecin qui avait trouvé dans l’hypogastre une tumeur fort dure qu’il avait considérée comme étant de mauvaise nature ; cependant il s'était enquis de ce qui se passait du côté de la vessie, et on lui avait répondu que les urines étaient plutôt plus abondantes que dans l’état normal, et il ne s’en était plus occupé. Chose étrange, quand je vis le malade dans mon cabinet, il ne me parla pas de l’embarras qu’il éprouvait du côté des voies urinaires, et j'appris de lui les détails que je viens de raconter, seulement après l’avoir sondé, et après l’avoir en quelque sorte dirigé dans ses souvenirs.

Il était bien évident pour moi que tous ces accidents d’hydropisie tenaient à la rétention d'urine, et comme il y avait une affection de la prostate et que je me sentais parfaitement incompétent en semblable matière; je le remis entre les mains d’un confrère plus habile que moi qui l’instruisit à se sonder ; dès que l'évacuation de l'urine fut devenue régulière, l’anasarque disparut

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ainsi que l'oppression et les accidents graves dont le malade souffrait depuis deux mois.

Le 5 septembre 1864, je voyais en consultation avec M. le docteur Lepère un malade dont je raconterai très-sommairement l’histoire.

Il était âgé de cinquante-cinq ans, irès-sujet à des flux hémorrhoïdaux qui l'avaient beaucoup affaibli. De temps en temps, et cela depuis trois années, il éprouvait pendant la nuit un arrêt du jet de l'urine dont il ne tenait aucun compte, et qu'il attribuait à des spasmes causés par des hémorrhoïdes. Dans le courant del'été 1864 il éprouva souvent quelque difficulté pour uriner; sa santé s'altérait sensiblement, il maigrissait et l'appétit n’était plus aussi bon qu’au paravant. Sur ces entrefaites, et dans le courant du mois de juillet, il partit pour Ems accompagnant sa femme à laquelle les eaux avaient été prescrites.

Vers le 15 août, on écrit à M. Lepère que le malade a horriblement souffert de ses hémorrhoïdes, que les jambes, les mains, le ventre sont enflés et que les médecins ont reconnu une tumeur cancéreuse annexée au foie. Notre confrère de Paris répondit que la chose lui paraissait impossible, attendu que, un mois auparavant, il avait palpé le ventre avec une grande attention et avait pu constater l'intégrité des organes. On répliqua par une assertion plus catégorique encore, et quand madame eut fini de prendre les eaux on envoya le mari à Kissingen. Là, les accidents augmentèrent plutôt qu'ils ne diminuèrent, et M. Lepère reçut une lettre dans laquelle on le priait de m'inviter à une consultation pour le 5 septembre.

Nous trouvâmes le malade assis avec une Oppression considérable, le visage pâle et hboufhi, les mains œdématiées, les jambes et le ventre énormément gonflés. Avant de faire une investigation plus minutieuse, nous demandâmes de l'urine, qui était ciaire, et qui, traitée par la chaleur, ne donnait pas de précipité albumineux. Quand nous palpâmes le ventre, il nous fut facile de découvrir une tumeur arrondie, élastique, qui partant de l'hypogastre remontait beaucoup au-dessus de l’ombilic et avait le volume et la forme de l'utérus au huitième mois de la grossesse. Il était évident pour nous que nous avions affaire à la vessie distendue par l’urine, et je n’eus pas de peine à comprendre que c'était là un cas analogue à ceux que M. Bourgeois avait rapportés et que j'avais moi-même observés.

Le malade fut sondé, on retira huit litres d'urine.

Je n'ai pas besoin d'ajouter que toute tumeur disparut ; quatre jours plus tard, le cathétérisme ayant été continué, il ne restait plus d'enflure et la sécréon urinaire avait été extrêmement abondante.

Il devenait alors fort intéressant de savoir comment le malade, homme trèséclairé et très-attentif aux symptômes divers qu'il éprouvait, avait pu, dans l'histoire de sa maladie, oublier complétement ce qui avait trait à la maladie de la vessie. Nous fixâmes alors ses souvenirs, et il nous dit que lors de son séjour à Ems, il avait été obligé chaque nuit de se lever et même de se pro-

mener par la chambre quand il voulait uriner, jamais il n'avait eu de réten- TROUSSEAU, 2° édit. -— 111. 49

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tion d'urine, et la nuit qui précéda notre visite, il avait pu uriner cinqou six fois volontairement et rendre chaque fois 150 grammes d’urine.

J'insiste beaucoup, messieurs, sur ces circonstances, parce que ce malade comme celui dont je viens de vous roconter d'histoire, ne parlait pas de rétention d'urine, n’accusait même aucun trouble du côté des voies urinaires, et la palpation de l'abdomen put mettre seule sur da voie du diagnostic.

Jereviendrai d’ailleurs sur ce point. Mon rôle était fini auprès du malade que je voyais avec M. Lepère : il s'agissait d’une maladie.de la vessie, et M. Ricord fut appelé. 4l constata la présence d’un énorme calcul et il ne erut pas raisonnable de tenter la lithotritie. À deux mois delà, le malade mourait avec des phénomènes d'infection purulente due à une grave altération de la prostate.

Le même mois, je voyais un malade, dans une des rues du Marais, chez lequel j'étais mandé par un de nos confrères. Il s'agissait encore d’une anasarque générale venue depuis à peu près six semaines, chez un homme d’une soixantaine d'années qui avait de la paresse pour uriner, mais non de l'incontinence d'urine. Notre confrère, qui avait parfaitement constaté la réplétion de la vessie, craignait pourtant une grave altération organique en raison même de l'hydropisie. Je lui racontai alors les quelques faits dont j'avais été témoin et je m'eus pas de peine à faire pénétrer dans son esprit quelques idées de sécurité. 11 fut convenu que le malade serait sondé plusieurs fois par jour, et à quelque temps de là j’appris que l'anasarque avait disparu dès que la liberté avait.été rendue aux urines.

Je me trouvais dernièrement avec un de nos collègues des hôpitaux: M. le docteur Follin, et comme je lui parlais de la singulière relation qui existe entre la rétention d'urine et l’hydropisie générale, il me dit que précisément

ilvenait d’être appelé en province pour un malade qui se trouvait dans les mêmes conditions, et qu'il avait été surpris et effrayé de l’anasarque qu’il avait constatée.

ILest donc bien entendu, messieurs, que comme lavaït dit M. Bourgeois, la rétention d'urine peut être cause d’hydropisie générale. Or, la notion de ce fait n’est pas sans une grande importance pratique; mous savons qu'il est des anasarques qui, bien que se montrant sous la forme ordinaire de la maladie de Bright sont aussi facilement curables que celle-ci ést inexorablement rebelle.

D'un autre eôté, nous copstatons ce fait curieux qu'un assez grand nombre de malades n’ont pas conscience.de l'existence de la rétention d'urine, et lorsqu'on voit survenir lentement une hydropisie qui envahit jusqu'à la face et qu'ils éprouvent en même temps cette altération de la santé qui accompagne si souvent les maladies des voies urinaires, même de celles qui se développent à l'insu des malades, il est bien difficile de ne pas croire à l’existence de quelque grave maladie organique ; et, lors même que par la palpation abdominale on constaterait la distension de la vessie par l'urine, on serait .

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tenté de supposer que cette rétention est causée par quelque tumeur de mauvaise nature, si les faits que j'ai rapportés ne venaient rendre un peu de confiance.

I n'est pas facile, messieurs, de se rendre compte du mécanisme de l’anasarque dont je viens de vous entretenir. Je me suis souvent demandé si, lors" que lurine était restée longtemps accumulée dans la vessie, ce liquide excrémentitiel ne refluait jpss dans les uretères et jusque dans les bassinets et les

calices, de manière à distendre le rein et à en entraver les fonctions. Le sang alors ne peut se décharger de l'excès d’eau qu’il contient et qui s'écoule en grande abondance à la surface du rein, d’où l’ hydropisie générale, Cette explication mécanique me répugne singulièrement et je ne l’ai hasardée que bien timidement. Peut-être serait-on en droit de supposer que la compression du rein empêche l’énionction complète qui doit se faire par ce viscère si important, et que le sang éprouve une grave altération dans sa composition, altération qui cessera lorsque la cause disparaîtra.

Au demeurant, messieurs, n’attachons qu’une médiocre importance à ces explications qui ne satisfont personne. Qu'il vous suffise de savoir qu’il existe une anasarque due à la rétention d'urine, et apprenez à la reconnaître et à la traiter.

Fréquence de la mobilité des reins. —Raïison de cette fréquence dans la faiblesse des moyens de fixité de ces organes.— Fréquence plus grande de la mobilité du rein à droite et chez la femme.—Pourquoi. __ Les reins mobiles ne sont pas toujours douloureux.— Comment ils le deviennent. — Erreurs de diagnostic multiples. — Moyen de les éviter. — Traitement contentif et protecteur.

Messieurs,

Vous venez de voir à la consultation de l’Hôtel-Dieu un homme de trentecinq ans, de robuste apparence, aux muscles vigoureusement dessinés, et qui présente tous les attributs de la meilleure santé. Cependant cet homme se plaignait d’avoir une tumeur dans le ventre et d’être atteint de péritonte, affection à laquelle il était, disait-il, très-sujet. Une tumeur dans le ventre est chose assez insolite chez un homme habituellement bien portant, et la périto nite chose plus insolite encore. Le fait est que la figure du malade exprimait la souffrance sans être grippée, et qu'il n’y avait pas de fièvre. L'idée d’un déplacement du rein surgit aussitôt dans notre esprit, et nous engageàmes le malade à se dépouiller de ses vêtements. Vous avez vu que l'abdomen était sillonné de cicatrices de ventouses et de sangsues ; ce qui prouvait que le malade avait maintes fois ressenti les mêmes douleurs ; que chaque fois on avait cru à l’existence d’une péritonite et traité l’affection en conséquence.

Malgré l'épaisseur des parois abdominales, qui rendait l'exploration difficile ; malgré la douleur qui la rendait plus difficile encore, il me fut aisé de reconnaître et de vous faire constater l'existence d’une tumeur dans le flanc droit. Cette tumeur était dure, obronde, à contours orbes, et assez douloureuse au toucher ; on pouvait facilement la faire mouvoir d'avant en arrière, Mais On ne pouvait pas l’amener sur la ligne médiane. Il était possible, à l’aide d’une pression douce et méthodique, de la refouler jusque vers la région rénale droite.

Il n’y avait pas de fièvre, par conséquent pas d’inflammation ; pas de douleur à la pression de l'abdomen, par conséquent pas de péritonite; pas de vomissements ni de troubles de la miction, par conséquent pas de colique néphrétique ni de lésion du rein. Cependant la tumeur en question avait bien la forme de cet organe, on pouvait la refouler jusque dans la région rénale. Enfin, j'ai fait devant vous une petite expérience des plus démonstratives : pressant sur la tumeur mobile, je déterminai une certaine douleur; portant alors ma main dans la région rénale gauche et pressant de la même façon, je déterminai une douleur en tout comparable, disait le malade, à la douleur

que je provoquais en pressant la tumeur du côté droit. Donc cette tumeur n’était autre que le rein droit; donc il s’agissait bien d’un rein mobile et non point d’une péritonite, comme on l'avait cru jusqu'ici, chez ce malade.

Je prescrivis à cet homme de porter un bandage à pelote concave, destiné à soutenir son rein en même temps qu’à le protéger contre les corps extérieurs, et je lui conseillai de s’abstenir de toute médication antiphlogistique. Tant que le rein serait douloureux, je lui conseillai d'employer les bains et les cataplasmes.

Vous remarquerez qu'ici le rein mobile était le droit. C’est, en effet, le rein droit qui est le plus ordinairement atteint de mobilité et de déplacement. Vous remarquerez aussi que ce malade était un homme; le plus ordinairement ce seraient, d’après les statistiques, les femmes qui seraient affectées de ce genre de déplacement.

Mais pourquoi ies reins deviennent-ils mobiles? Pourquoi le droit plus souvent que le gauche? Pourquoile rein mobile est-il si facilement douloureux ? Ce sont là des questions que je veux discuter avec vous.

On ne saurait trop étudier, messieurs, le merveilleux artifice à l’aide duquel la nature sait protéger nos organes. Il y a là une simplicité de moyens et une grandeur d'effets dont je ne peux me lasser d’admirer l'assemblage. Parvenu à cette époque de la vie où l’on n’est plus guère susceptible d’enthousiasme, j'en éprouve encore dans la contemplation des œuvres de la nature.

Une des lois fondamentales qui président à la structure de l’organisme vivant, c’est la protection des organes. Chacun d’eux doit être protégé contre le monde extérieur, avec lequel il doit cependant communiquer.

Le cerveau réside et se meut dans une boîte osseuse mince et résistante à la fois : mince, car elle ne doit pas peser trop lourdement pour le besoin de sa propre locomotion ; résistante, car elle a une forme sphéroïde, et chacun des os qui la composent engrène avec ceux qui l’avoisinent par une série de dentelures, où s'opère une décomposition des forces; ce qui, dans les chocs, amortit le mouvement. La moelle est également protégée dans son étui osseux, le rachis, qui joint à la solidité la plus grande l'élasticité pour résister et la flexibilité pour se mouvoir. Vous savez comment les poumons peuvent se dilater dans leur cage, formée d’arcs flexibles et résistants, les côtes, et de plans élastiques, les muscles intercostaux. Là aussi se trouve contenu le cœur. Le foie se cache derrière les dernières fausses côtes droites et sous la voûte diaphragmatique ; la rate est protégée par les dernières fausses côtes gauches. Les reins reposent sur d’épaisses masses musculaires, les carrés des lombes et l’origine des psoas ; ils sont protégés en dedans par le rachis, en dehors et en arrière par le carré des lombes, les apophyses transverses des vertèbres lombaires, la masse sacro-lombaire, le transversaire épineux et les aponévroses si résistantes du petit oblique; en avant, les circonvolutions intestinales les séparent des parois de l'abdomen. La vessie et l’utérus se cachent au-dessous et en arrière de la ceinture pubienne dans l’excavation du bassin. Seuls, les intestins

semblent mal protégés par une simple paroi musculeuse. Mais, comme ils sont soumis, pour les besoins de la digestion, à un mouvement alternatif d’expansion et de retrait qui modifie leur volume, il leur fallait une cavité de réception extensible comme eux. Ici encore cependant la protection est assurée: pour livrer un libre parcours aux matières qui les traversent, les intestins sont distendus par des gaz, or, les gaz forment un coussin élastique, et par conséquent protecteur ; pour faire cheminer dans son intérieur les matières qui, malgré leur inertie, doivent rouler du haut en bas du tube digestif, celui-ci est animé d’une incroyable facilité de locomotion; or, cette facilité même le fait se dérober aux chocs. Enfin, vous savez de quelle force de contraction instinctive sont doués les muscles abdominaux. Dès qu’on palpe l'abdomen sans précaution, aussitôt on le sent se roidir par un mouvement de contraction automatique qui vient au secours des organes sous-jacents. Il n’y a donc dans l’abdomen que des organes mous et élastiques, l’estomac et les intestins, qui soient en rapport avec les parois molles de l’abdomen; tous les organes durs, foie, rate, reins, utérus, sont profondément situés ou protégés par des remparts osseux : leur solidité même rendant pour eux les pressions douloureuses ou funestes. Vous pressentez maintenant pourquoi les reins, devenus mobiles et par suite acces sibles à la compression, sont exposés à des froissements pénibles et qui peuvent donner lieu à des accidents multiples.

Mais les reins mobiles sont-ils toujours douloureux? Pour répondre à cette question, il faudrait examiner les reins de tous les sujets soumis à notre investigation. C’est ce qu'a fait un savant médecin de Dresde, M. Walther; et je vous dirai tout à l'heure les résultats de ses recherches. Pour nous, nous ne diagnostiquons guère les reins mobiles — quand nous les diagnostiquons — que lorsqu’un individu qui en souffre vient se plaindre à nous. Et comme il se plaint d'accidents causés par la mobilité de son rein, nous en concluons qu'un rein mobile est chose pénible ou douloureuse. C’est là une façon de raisonner singulièrement illogique et qui n’est cependant que trop fréquente en médecine. C’est en raisonnant de la sorte qu’on a commis cette funeste erreur de croire que les déviations utérines étaient cause d’accidents douloureux, dus en réalité à la métrite concomitante, Une femme se plaignait à un médecin de douleurs utérines et de malaises multipliés; il touchait cette femme, constataitune déviation quelconque, et, méconnaissant la métrite, ilconcluait à la corrélation entre cette déviation et les phénomènes utérins. Que si, au contraire, comme l’a fait surtout M. Gosselin à l’hôpital de Lourcine, il avait indifféremment touché toutes les femmes, qu’elles souffrissent où non de leur utérus, il aurait constaté l'extrême fréquence de toutes les espèces de déviations utérines ; il aurait vu que ces déviations existent sans qu’il en résulte l'ombre même du malaise chez les femmes et que, par conséquent, lorsque les femmes qui souffrent de leur utérus ont une déviation, ce n’est pas à celle-ci qu'il faut attribuer leur, souffrance, mais à une affection utérine quelconque, la déviation étant en soi quelque chose d’assez innocent.

Si tousles médecins avaient l'habitude de la rigueur scientifique, ils sauraient qu’on ne peut logiquement conclure qu’après avoir examiné toutes les données d’un problème et institué des expériences de contre-épreuve. La contre-

épreuve ici, c’est l’examen des reins chez un très-grand nombre d'individus

n'en souffrant pas: C’est ce qu’à fait M. Walther : et il est arrivé à ce curieux résultat, que les reins sont mobiles chez un nombre considérable de sujets qui, n’en souffrant nullement, ne s’en préoccupent pas et ignorent même le fait de la mobilité de leur rein.

Les reins deviennent le plus souvent douloureux à l'occasion d’añe pression énergique et insolite, d’un coup, d’uue fatigue prolongée, et c’est alors que’ viennent se plaindre les malades.

Mon chef de clinique, M. Peter, est appelé uñ jour auprès d’an de ses: clients, homme robuste et habituellement bien portant. Cet homme, architecte distingué et doué d’une grande intelligence, rendait bien compte de ses sensations. 11 racontait que, depuis la veille, il souffrait de vives douleurs dans le côté droit du ventre, et surtout en un point qu’il désignait spécialement. M. Peter y porta la main, et, éclairé sur la question par un récent voyage à Dresde, il n’eut pas de peine à reconnaître qu’en ce point spécialement douloureux existait une tumeur, que cette tumeur était mobile et que cette tumeur mobile était le rein droit. Mais comment ce rein, mobile assurément depuis longtemps et jusque-là indolent, était-il devenu subitement douloureux ? M. Peter demanda si le malade n’avait pas reçu un coup sur la région, s’il n'avait pas porté de vêtement trop serré. Éclairé tout à coup par cette question, le malade raconta que la veille il avait été de service comme garde national, ce qui lui arrivait malheureusement tous les six mois environ ; que, non moins mallñenreusement, il avait notablement engraissé depuis sa dernière garde et qu’il avait éprouvé une très-grande difficulté à mettre son pantalon d’uniforme devenu trop étroit. Il avait persisté néanmoins, et en avait éprouvé une gêne croissante qui avait fini par devenir une véritable douleur le endemain. Pardonnez-moi l’apparente trivialité de ces détails, ils portent avec eux

- Jeur enseignement.

Déjà autour du malade on parlait d'applications de sangsues, car déjà autrefois on en avait employé pour semblable accident; cependant M. Peter fit sim-

plement appliquer un cataplasme sur le rein véritablement très-sensible, il

prescrivit un grand bain prolongé et le repos au lit pendant vingt-quatre henres. Et tout cessa comme il l'avait prévu. Comme l’homme dont il s’agit est ro-

. buste, assez gros, et que les parois abdominales forment un épais coussin au

rein déplacé; comme il n’v a ni gêne habituelle, ni douleur, M. Peter n’a prescrit aucun bandage à son ami, se réservant de le faire si quelques accidents survenaient. | J'ai vu tout récemment en consultation un malade atteint d’ectopie du rein droit méconnue par le médecin ordinaire, Ce médecin est un de mes collègues dans les hôpitaux, homme fort instruit du reste : il croyait à l'existence d’une

tumeur de l'abdomen, ce qui était assez vrai; et faisait tous ses efforts pour la faire dissoudre à l’aide de l’iodure de potassium, sans y pouvoir réussir, ce qui était assez heureux. Mais en dépit de tous les traitements ou plutôt à cause d'eux, la tumeur était devenue fort douloureuse, et elle tourmentait beaucoup le malade, préoccupé surtout de l’idée qu’il avait dans le ventre une tumeur qu’on ne pouvait faire dissoudre, et qui le mènerait à mal : aussi le pauvre homme était-il tombé dans l’hypochondrie la plus noire. Quoi qu'il en soit, je n’eus pas de peine à faire reconnaître au médecin, homme de sens, la véritable pature de la tumeur, et je réussis à édifier le malade sur le peu de gravité de son affection. Un bandage approprié fit le reste.

Ainsi les trois malades dont je viens de vous parler étaient des hommes; cependant M. Rayer a reconnu que le déplacement du rein est beaucoup plus fréquent chez les femmes que chez les hommes, et sur 35 observations recueillies par M. le docteur Fritz, il s’en trouve 30 qui se rapportent à des femmes.

On a cherché à expliquer cette plus grande fréquence du déplacement du rein chez la femme par l'usage ou plutôt par l'abus du corset. C’est l’avis de mon savant collègue M. Cruveilhier. « Le déplacement du rein, dit-il, arrive lorsque par la pression exercée par le corset sur le foie, le rein droit est chassé de l'espèce de loge qu'il occupait à la face inférieure de cet organe, à peu près comme un noyau entre les doigts qui le pressent.

» Sile rein gauche, ajoute M. Cruveilhier, n’est pas aussi souvent déplacé que le droit, cela tient à ce que l'hypochondre gauche, occupé par la rate et la grosse tubérosité de l'estomac, supporte bien plus impunément la pression du corset que l’hypochondre droit. »

Pour les trois malades dont je viens de vous entretenir, cette explication n’est pas de mise, attendu que ce sont des hommes et qu’ils n’emploient pas de corset.

Mais il est au moins bien singulier que chez tous trois l’ectopie fût à droite, aussi ne serais-je pas éloigné de croire qu’une modification dans le volume du foie fût souvent la cause déterminante de l’abaissement et par suite de la mobilité du rein droit.

Voici maintenant une observation de déplacement de rein chez une femme,

que je dois encore à l’obligeance de M. le docteur Peter,

Une femme de trente ans environ se présente à sa consultation de l'Hôtel- Dieu. Elle est grande, assez bien faite, et présente les attributs du tempérament lymphatique ou nerveux. Cependant la face a une pâleur presque cireuse, les sclérotiques sont bleuâtres, et l'expression générale du visage est celle d’une souffrance depuis longtemps persistante.

La première chose dont cette femme se plaigne, c’est d’avoir une fumeur du foie ; tumeur constatée déjà par un grand nombre de médecins et que tous s'accordent à considérer comme incurable. Cependant elle n’a jamais eu mi les accès douloureux qui caractérisent la colique hépatique, ni l'ictère qui suit ces mêmes coliques. Elle n’a jamais éprouvé non plus ces troubles dys-

peptiques inévitablement liés à l'existence d’une affection organique du foie. Jamais elle n’a eu d’épistaxis, et son état général n'indique point cette altération profonde de l'organisme qu’on ne saurait manquer d’observer à la suite d’une lésion grave de la texture du foie qui daterait déjà de trois années.

M. Peter, se réservant d'examiner à loisir la tumeur en question, poursuivit le cours de son interrogatoire en vue de savoir si quelque autre cause n’expliquerait pas la cachexie anémique accusée par la pâleur cireuse du visage. Or il ne tarda pas à apprendre que cette malade était accouchée depuis trois ans ; qu'à la suite de ses couches elle avait eu une métrite, et que cette métrite, devenue chronique, donnait naissance, à chaque époque menstruelle, à de véritables métrorrhagies. Une fois ces faits connus, M. Peter fit mettre la malade sur un lit et palpa méthodiquement l’addomen. Il constata d'abord que le foie débordait de trois travers de doigt les fausses côtes dans la région mamelonnaire, qu’il avait 42 centimètres de diamètre vertical à ce niveau, ce qui est à peu près normal. Un peu plus bas, on sentait réellement une tumeur dure, à contours circulaires, ovoïde, et dont le bord supérieur était en effet juxtaposé au foie. C'était la seule relation que la tumeur eût avec cet organe; elle ne lui adhérait en aucun point. On pouvait la faire flotter dans l’abdomen, de manière à l’amener jusqu’au niveau de l’ombilic; elle était d’ailleurs trèspeu douloureuse au toucher. La conviction de M. Peter était déjà faite, cependant pour surcroit de preuve, il déprima la région du rein droit, et la trouva vide ; il n’y avait plus à douter. Pour rendre le fait plus évident aux élèves, M. Peter dessina avec son plessigraphe le foie, ainsi que la tumeur mobile ; il fut facile dès lors de voir que le foie avait sa forme normale, que la tumeur avait la forme ovoïde du rein et qu’il existait un intervalle de près de ‘2 centimètres entre le bord le plus accessible de la tumeur et la face inférieure du foie, espace où la sonorité tympanique était perçue. Il était dès lors évident que la tumeur en question n’adhérait pas au foie, et qu’elle n’était autre que le rein droit déplacé.

A la suite de ses couches, le ventre de cette femme était devenu très-flasque, et c’est quelque temps après ses couches qu’elle éprouva pour la première fois dans le flanc droit des douleurs assez masquées, mais sans vomissement, ni réaction générale. C’est quelque temps auparavant, que cette femme était entrée comme fille de restaurant dans un des établissements des bouillons Duval. On sait que, dans ces établissements, les femmes de service sont constamment debout, courent d’une table à l’autre, montent et descendent rapidement les escaliers. Ne comprend-on pas maintenant comment le rein droit, peut-être déjà mobile, a pu se déplacer définitivement, à la suite du relâchement des parois abdominales qui ne le soutenaient plus suffisamment ? comment ce déplacement à pu s’exagérer encore à la suite d’un travail dans lequel il était constamment secoué ? et comment enfin les douleurs survenaient parfois à la suite des journées plus fatigantes que les autres ? IL est à noter d’ailleurs que

c’est spontanément que la malade racontait tous ces détails dont le groupement rationnel éclaire d’un jour si lumineux létiologie de cette affection.

Ce qu'il y a de plus curieux au point de vue du diagnostic, c’est que cette femme avait été examinée, disait-elle, par plus de dix médecins, et que tous, un seul excepté, avait conclu à l'existence d’une tumeur du foie de mauvaise ‘nature. Celui dont l’opinion'était dissidente en avait une bien plus étrange : sans tenir compte du siége de la tumeur, de sa forme, de la distance qui la séparait des pubis et qui était de plus de 10 centimètres, il crovait à une tumeur de la matrice. Ilest vrai qu’il était homæopathe ; il traita la métrite qui existait en effet, et ne réussit pas plus à la guérir qu’à ris la tumeur. Le tout coûta à la malheureuse 200 francs.

Comme elle était très-intelligente, elle avait remarqué que lorsque son ventre était suffisamment soutenu, elle ne souffrait pas ou souffrait très-peu de sa tumeur à la suite de ses journées de fatigue. Elle s'était en conséquence fabriquée elle-même une ceinture assez ingénieuse mais trop étroite. Ilne fut pas difficile à M. Peter de la convaincre d’en faire une autre en fort coutil, embrassant toutes les parois molles de labdomen et susceptible de’se lacer ou de se délacer à volonté. Cette ceinture devait être doublée, à l'endroit correspondant à la tumeur, par une forte pelote élastique et concave destinée à soutenir et à fixer tout à la fois la tumeur.

Au fond, quand on songe à la faiblesse des moyens de fixité des reins, on doit plutôt s'étonner de les trouver en place qu'être surpris de les voir déplacés. Ils sont appendus au système vasculaire par l'artère et la veine rénales : or, on conviendra que ce sont là de faibles moyens de contention. Quant au tissu cellulo-graisseux qui constitue l'atmosphère celluleuse du rein, il n’est nullement propre àle maintenir en place. En réalité, il n’y a donc quele péritoine qui applique le rein contre le carré des lombes et le psoas, et ce quile prouve, c’est la facilité avec laquelle on enlève l'organe, lorsque la membrane séreunse est déchirée ; mais le péritoine est un bien médiocre agent de fixité. Ainsi le déplacement du rein trouve sa raison suffisante dans la faiblesse de ses moyens de contention.

Il est trop évident qu'avec de telles prédispositions anatomiques, Paugmentation de volume, accompagnée nécessairement d'augmentation du poids du rein, déterminera presque inévitablement l'abaissement et la mobilité de l'organe. Aussi l’hydro-néphrose est-elle une cause de déplacement da rein ; on en trouve des exemples dans les observations citées par les auteurs ; mais chez aucun de nos malades, il n°y avait d'hydro-néphrose à invoquer, et l'extrême fréquence relative de la mobilité du rein constatée par M. Walther , ne s’explique que par la faible contention de l'organe.

Quant aux symptômes de cette ectopie, la vérité est qu'ils sont à peu près nuls dans la très-grande majorité des cas; cela résulte des recherches de M. Waliher. Parfois c’est accidentellement que l'individu affecté s'aperçoit de l’existence dans un de ses hypochondres d’une tumeur dure, mobile et

assez peu douloureuse à la pression. Le médecin appelé alors peut constater que cette tumeur est ovoïde, lisse, et qu’elle est orbe dans ses contours; qu’elle présente, en un mot, les caractères physiques du rein. Le plus souvent on ne peut pas suivre l'organe dans toute son étendue ; on n’en sent habituellement que la partie supérieure, l'organe se présentant obliquement, d’arrière en avant, et de dehors en dedans. Il est trop évident que ceite tumeur qui est dure est mate à la percussion. Une palpation habilement pratiquée permettra de reconnaître que la région rénale correspondante au côté où se trouve la tumeur ne contient pas le rein. L'examen sera surtout convaincant, si l’on explore successivement les deux régions rénales. Une telle investigation servira de contreépreuve et de confirmation pour le diagnostic.

Quant aux troubles fonctionnels, qui manquent dans la plupart des cas, ce sont, quand ils existent, de vagues malaises, des sensations de pesanteur, de tiraillement, de pincement, atteignant rarement jusqu’à la douleur. Quand il v.a de la douleur, elle est Le plus habituellement sourde ; on l’a vue alier parfois jusqu’à la lipothymie. Parfois il semble aux malades qu’un de leurs organes s’est décroché et qu'il flotte dans leur ventre.

Quoi qu'il en soit des sensations éprouvées, on conçoit. qu'elles s’aggravent par les éonels efforts musculaires, par une marche prolongée ou rapide, par la danse, équitation, les cahots d’une voiture mal suspendue... C’est parfois sous l'influence de ces causes qu’elles sont pour la première fois ressenties: D'autres. fois, comme chez le second malade dont je vous ai parlé, c’est à: l’occasion d’une pression trop considérable exercée par un vêtement étroit que la douleur est éveiliée.

La sécrétion urinaire n’est en aucune façon influencée ; il en est ainsi de la miction. |

Comme rien n'épouvante autant les malades que l'existence d’une tumeur de l'abdomen, surtout quand le médecin a Fair d'ignorer la véritable nature de cette tumeur, et que trop évidemment ses efforts sont impuissants pour la faire disparaître ou diminuer, l’ectopie du rein excite les alarmes d’un certain ñombre de gens qui en sont atteints, les jette dans la mélancolie et les conduit souvent à l’hypochondrie. Tel était le cas de mon troisième malade.

Les reins mobiles peuvent donner lieu à une infinité d'erreurs de diagnostic. Vous venez de voir que chez notre malade de la consultation de Hôtel Dieu, on avait cru à une série d'attaques de péritonite. Chez celui que j'ai vu en. ville avec un confrère, on croyait à l’existence d’une fumeur de mauvaise nature.

J'ai vu, dit M. Cruveilhier, la tumeur formée par le rein droit déplacé, traitée comme une obstruction du foie ou comme une production morbide. » Les douleurs qui accompagnent parfois la mobilité des reins, ajoute M. Rayer, ont été prises pour des coliques nerveuses, pour. des phénomènes d’hypochondrie (rappelez-vous que notre troisième malade était devenu hypochondriaque), et. parfois même pour des névralgies lombaires ou sciatiques. »

C’est peut-être ici le cas de vous faire savoir la manière de procéder à la recherche du rein mobile. Le médecin se plaçant du côté où siége l’ectopie (supposons le côté droit), glissera sa main gauche le long du rebord des dernières fausses côtes entre celles-ci et la crête iliaque, puis, de sa main droite il déprimera lentement la paroi de l’abdomen, de manière à refouler la masse des intestins et à arriver ainsi au contact du rein déplacé, qui se trouve ainsi saisi entre les deux mains : on peut de la sorte constater et la nature de l’organe et sa mobilité insolite. C’est en procédant de cette facon que M. Walther a pu constater que la mobilité du rein est extrêmement fréquente, qu’elle est ordinairement inconnue de celui qui en est atteint et devient la source d’innombrables erreurs.

On a pu prendre la tumeur formée par le rein déplacé pour une tumeur du foie, de Ja vésicule biliaire, de la rate, du mésentère, de l'intestin (telle qu’une invagination ou surtout un amas de matières fécales), enfin pour un kyste fibreux de l’ovaire. On a pris bien souvent aussi les douleurs lombaires du rein déplacé pour celles de la métrite chez des femmes affectées tout à la fois d’ectopie rénale et de leucorrhée.

Il suffira cependant de rechercher d’une part si la région rénale correspondante à la tumeur n’est pas vide, de rechercher d'autre part si la pression ne détermine pas, comme chez notre malade de l’Hôtel-Dieu, une sensation identique et dans la tumeur et sur le rein opposé resté en place. Enfin une tumeur formée par le foie ne serait pas mobile comme celle formée par le rein. La rate abaissée est plus volumineuse que le rein déplacé. Les tumeurs intestinales donnent lieu à des symptômes spéciaux et caractéristiques. Un kyste fibreux de l'ovaire est indolent. Le toucher, au besoin, et l'examen au spéculum, en permettant de constater l’état de l'utérus, permettront de rapporter à sa véritable cause les douleurs qu’on croyait être celles de la métrite.

En soi, le pronostic du rein déplacé n’a vraiment pas de gravité : il ne devient grave que par les erreurs auxquelles il peut donner naissance, et le traitement erroné qui en découle, traitement ordinairement d'autant plus actif que le médecin est moins convaincu. Vous avez vu les nombreuses cicatrices de sangsues et de ventouses dont était couvert le ventre de notre malade de l’Hôtel-Dieu, et qu’on avait appliquées dans la croyance à une péritonite imaginaire. C’est en vain qu’on faisait perdre du sang à cet homme, on l’affaiblissait sans le guérir. C'est également en vain qu'on appliquait vésicatoires et pommades fondantes sur la tumeur du malade que je fus appelé à voir en ville; l’insuccès trop évident avait pour conséquence la confusion du médecin et l’hypochondrie du malade.

Cependant l’ectopie du rein une fois reconnue, le traitement s'en déduit naturellement. Il y aurait une première indication à satisfaire ; replacer le rein. Mais la chose nous est presque impossible. Tout au plus pourrons-nous espérer, chez les femmes qui font usage de corsets trop serrés, qu’une constriction moins énergique permettra au rein de reprendre en partie sa place

accoutumée. Restent maintenant deux indications secondaires : soutenir le rein et le protéger. Le même appareil v satisfera. On peut conseiller au malade l'emploi d’une large ceinture de caoutchouc tissé, analogue aux bas usités pour les varices, ou encore l'usage d’une ceinture faite sur le plan de la ceinture hypogastrique munie d’une pelote un peu concave et modifiée suivant l’occurrence. C’est un appareil de cette nature qui m’a réussi dans les deux cas dont je vous ai parlé. Le bandage, cela va sans dire, devra être muni de sous-cuisses destinés à le maintenir par en bas. Je n’insiste pas davantage sur ce moyen de contention ; chacun de vous, messieurs, trouvera facilement, le diagnostic une fois fait, les moyens de maintenir et de protéger l'organe déplacé devenu douloureux. Je n'ai pas parlé du repos, des bains, ni des cataplasmes ; il est bien entendu qu’on y aura recours, saivant l'opportunité. Ce que je tenais à vous faire savoir, c’est que l’ectopie du rein est fréquente, qu'elle est habituellement méconnue, que les erreurs qu’elle peut causer ne sont pas moins préjudiciables à la réputation du médecin qu’au bien-être du malade ; et qu’eufin elle est une infirmité sans gravité, qu’on ne peut guère espérer guérir, mais qu’on peut toujours soulager.

782 DU RELACHEMENT DES SYMPHYSES DU BASSIN.

XCVIEL — DU RELACHEMENT DES SYMPHYSES DU BASSIN.

Accident ordinairement méconnu. — On croit à une affection de la moelle ou de l'utérus. — Difficulté ou impossibilité de la locomotion. Marche particulière des malades.— Douleur au niveau des symphyses du bassin. — Marche rendue tout à coup facile par un lien constricteur. — Gonditions auxquelles doit satisfaire ce bandage d’ailleurs très-simple. — L'état puerpéral peut entraîner la suppuration des articulations du bassin et la mort.

MESSIEURS

Je vous ai dit à quelles erreurs de diagnostic et à quelles fautes en thérapeutique pouvait conduire le déplacement du rein.

Je veux vous parler aujourd’hui d’une affection qui, le plus ordinairement, n'est pas grave, mais qui peut empoisonner la vie des femmes, et faire croire à une maladie de la moelle ou de l'utérus, alors qu’il n’existe rien autre chose qu’un relâchement des symphyses du bassin.

Avant de vous rappeler les deux faits qu’il vous à été donné d’observer dans le service de la clinique, je vous raconterai sommairement l’histoire de deux dames, les premières sur lesquelles j'ai reconnu une affection qui m'avait jusqu'alors échappé.

Madame X... s'était mariée à l’âge de vingt-trois ans. Elle avait eu un prenier enfant un an après son mariage, un autre deux ans plus tard, et un troisième, alors qu’elle était âgée de plus de trente-six ans. Son mari n'avait pas eu toujours une conduite régulière, et quatre ou cinq ans après son mariage, je dus le traiter pour des accidents de syphilis constitutionnelle; peu de temps après sa femme avait des exostoses, de l’alopécie, et il m'était impossible de méconnaître la même maladie que celle dont je traitais son mari. Cela se passait assez longtemps avant le dernier accouchement. L'enfant qui naquit n'avait aucun signe de syphilis, et sa santé est encore aujourd’hui fort bonne. L’accouchement avait été naturel, les suites en avaient été régulières, le volume de la tête de l'enfant n'avait rien d’extraordinaire. Par excès de précaution, je voulus que cette dame gardât le lit pendant quinze jours, puis la chaise longue pendant quinze autres jours ; je lui permis alors de se lever, mais quand elle voulut marcher dans sa chambre, elle se plaignit de douleurs dans les reins, dans tout le bassin, et plus d’un mois se passa avant qu’elle pût faire le tour de son appartement. Comme elle avait un peu de leucorrhée, je pensai qu’une métrite légère, suite assez ordinaire de l’accouchement, était la cause de tous les accidents. Je conseillai quelques injections et j’attendis. Mais un jour

DU RELACHEMENT DES SYMPHYSES DU BASSIN. # 783

qu'étant chez elle, je la voyais se lever et marcher, je fus frappé de son allure; elle canetait, trainant péniblement ses jambes l’une après l’autre, et s’inclinant fortement à droite ou à gauche, suivant qu’elle avançait le pied gauche ou le pied droit. Il lui était impossible de se tenir à cloche-pied, et dès qu’elle essayait de le faire, elle s’affaissait sur elle-même, accusant une douleur assez vive dans les hanches et dans les reins. Ce dont elle se plaignait, c'était d’un sentiment de faiblesse extraordinaire. L'idée d’une affection de la moelle épinière me traversa l’esprit; mais en interrogeant avec soin sa sensibilité et les mouvements, je pouvais constater que la peau n'avait rien perdu de ses aptitudes tactiles, et que les mouvements s’exécutaient à merveille, à la condition toutelois que la malade fût couchée. Je pensai alors à un écartement des symphyses. Mais comme il y avait beaucoup d’embonpoint, il me fut impossible de constater cet écartement, ainsi que nous le faisions si aisément chez la femme couchée au n° 13 de la salle Saint-Bernard, et que vous avez tous examinée.

Cependant on causait une assez vive douleur en pressant le pénil au niveau de la symphyse pubienne, et les fesses au niveau des deux symphvses sacroiliaques. Séance tenante, j'enroulai autour des hanches et du bassin une alèze que je serrai aussi fortement que la chose me fut possible, puis j'invitai la malade à marcher, ce qu'elle fit immédiatement avec une facilité extrême, tout étonnée de retrouver des forces qu’elle croyait perdues, et de ne plus éprouver de douleurs. Je lui fis faire alors une ceinture de coutil lacée qui embrassait étroitement tout le bassin et le haut des cuisses, et dès que cet appareil fut fait, elle put vaquer aux divers soins de sa maison, faire quelques promenades à pied, et, six semaines plus tard, elle put laisser la ceinture: elle était complétement guérie.

À quelque temps de là, on m’amenait dans mon cabinet une jeune dame de vingt-cinq ans, femme d’un officier d’une de nos écoles spéciales. Son mari l'avait portée jusqu’au haut de mon escalier, et c’est à grand’peine qu’elle put arriver à mon canapé, en marchant avec une difficulté extrême. Elle ne venait point me consulter pour ce prétendu affaiblissement de jambes qu’elle regardait comme une suite de couches, devant avoir un terme prochain, Elle voulait être guérie d’une névralgie temporo-faciale fort douloureuse, contre laquelle avait déjà échoué une multitude de traitements. Ce que je prescrivis lui fut utile, et un mois plus tard elle me priait de passer chez elle; c’est alors seulement qu’en me remerciant de l'avoir guérie de sa névralgie elle me parla de ce qui paraissait l'avoir si peu occupée lorsque je l’avais vue pour 1a première fois. Elle avait eu deux couches assez rapprochées, sans accidents d’ailleurs. La dernière, qui avait eu lieu trois mois auparavant, lui avait laissé ce qu’elle appelait une faiblesse de jambes telle qu’elle ne pouvait marcher. Elle éprouvait dans les reins et dans le bas-ventre de vives douleurs quand elle se tenait debout. Il n’y avait aucune lésion utérine. En s’appuyant sur deux bras, elle marchait péniblement, en traînant ses pieds comme une paralytique,

78h DU RELACHEMENT DES SYMPHYSES DU BASSIN.

et si elle essayait de lever la jambe comme on le fait ordinairement pour avancer, l’autre jambe, qui soutenait alors seule le poids du corps, se plait aussitôt et la malade fût tombée si elle n'avait été soutenue. Il lui était absolument impossible de marcher seule. Je constatais, comme je lavais fait pour la première dame dont je vous ai raconté l’histoire, qu’il n'existait aucune paralysie, et tout de suite je pensai que je réussirais pour elle comme je l'avais fait pour l’autre. Je lui serrai le haut des cuisses et le bassin avec un naperon, et dès que ce bandage improvisé fut fixé, je priai cette dame de s'appuyer sur mon bras et d’essayer de marcher, ce qu’elle fit d’abord avec beaucoup d’appréhension; mais peu à peu, comme elle ne sentait point de douleurs, elle prit confiance et je m'aperçus qu’elle pesait de moins en moins sur moi. Quand elle fut au bout du salon je l’invitai à revenir seule, ce qu’elle fit de bonne grâce et avec une grande joie. Je lui fis faire alors une ceinture de peau de daim qui dut, comme chez notre autre malade, embrasser et serrer fortement les deux trochanters et le bassin. Quinze jours ou trois semaines plus tard, j'eus la satisfaction de revoir cette dame dans mon cabinet : elle portait toujours sa ceinture, elle avait pu monter mon escalier sans difficulté ; elle avait essayé des promenades au dehors, et deux mois plus tard elle était complétement guérie.

Vous vous rappelez cette grosse fille qui était couchée au n° 20 de la salie des nourrices.

Elle avait été apportée à l'hôpital quelques jours après son second accouchement, et il ne s’était rien passé du côté de l'utérus ou du péritoine qui püt nous donner des inquiétudes. Gomme elle était dans l’état de santé le plus satisfaisant, je ne m'occupais d'elle en aucune façon, quand l'infirmière me dit que cette femme était dans l'impossibilité de se tenir sur les jambes lorsqu'on la levaitle matin pour faire son lit. Je l’examinai avec soin. Je coustatai d'abord qu'elle n’avait aucune lésion utérine et que dans son lit elle pouvait assez facilement exécuter tous les mouvements qu’on lui commandait; la sensibilité était intacte. Toutefois, même dans son lit, cette femme ressentait des douleurs au niveau des symphyses sacro-iliaques et pubienne. C’était plutôt une faiblesse pénible qu'une véritable douleur qu’éprouvait la malade lorsqu’elle se remuait; la station debout était difficile sans le secours des mains, et la marche exigeait tant d'efforts que cette femme, qui traînait ses jambes, s’arrêtait après avoir fait trois à quatre pas, encore fallait-1il qu’elle s’appuyät sur un bras ou sur le dos d’une chaise. Elle allait de lit en lit en saisissant les barreaux de fer de ces lits. La pression sur les symphyses ne déterminait pas de douleur ; il n’y avait aucune tuméfaction, aucune rougeur. Il existait seulement un relâchement dans les articulations, relâchement dont la malade avait conscience et qui devenait sensible pour le médecin lorsqu'il cherchait à mouvoir séparément les os iliaques.

Je fis voir alors à ceux qui suivent ma visite, qu’on pourrait en un instant et à l’aide d’un bandage contentif, rendre à cette femme l’usage de ses jambes.

DU RELACHEMENT DES SYMPHYSES DU BASSIN. 785

L'expérience fut faite séance tenante ; un bandage de corps fut fortement serré autour du bassin afin d’en rendre les surfaces articulaires immobiles, et la malade put marcher facilement. Elle ne resta à l’Hôtel-Dieu que le temps nécessaire pour la confection d’une ceinture de coutil.

Des personnes qui ont eu occasion de revoir cette femme m'ont appris qu'elle était complétement guérie. Elle peut vaquer à ses. occupations assez pénibles de journalière sans éprouver de fatigue ni de gêne.

Enfin, le 12 juillet dernier, une femme de vingt-quatre ans est entrée à la salle Saint-Bernard, Grande, bien faite et robuste, elle était accouchée, pour la première fois, le 19 juin, et l’accouchement avait été des plus heureux, à cela près qu'il avait été un peu pénible, en raison du grand volume de l'enfant.

Au neuvième jour après ses couches, cette femme voulut se lever, mais la chose lui fut absolument impossible. Dès qu'elle essayait de le faire, elle éprouvait une grande faiblesse dans les membres inférieurs, ainsi qu’une vive douleur « au uiveau des organes génitaux, » douleur qu’elle Comparait à la sensation d’une barre. Elle ressentait en même temps de la pesanteur dans les lombes.

À partir de ce moment, les mêmes sensations pénibles se manifestèrent, aussi bien dans le lit, alors que la malade essayait de s’y retourner brusquement, que debout, alors qu’elle tentait de marcher.

A la suite de cette première tentative infructueuse pour se lever, cette femme se recoucha pour plusieurs jours encore, espérant qu'un repos plus prolongé rétablirait ses forces et ferait disparaître la douleur. Il n’en fut rien. Lorsqu'elle voulut se lever, l'impossibilité de marcher était tout aussi complète. C’est alors que cette femme se décida à entrer à l'hôpital, le vingt-troisième jour après ses couches.

Nous püûmes alors constater que la station debout était très-pénible et la marche impossible sans de vives douleurs. Aussitôt on voyait la femme porter son corps en arrière, en se renversant sur son lit, où elle demandait instamment qu'on la replacât. Interrogée sur la nature et le siége de ses souffrances, elle se plaignait « des parties génitales », sans désigner avec plus de précision les points spécialement douloureux.

Comme l’état général était très-bon, qu’il n’y avait pas de fièvre et que l'appétit était satisfaisant, il n’était pas probable que d’aussi vives douleurs tinssent à une lésion inflammatoire de l’utérus ou de ses annexes ; notre attentiou fut donc immédiatement dirigée vers l’état des symphyses du bassin. En explorant l’hypogastre, je pus vous faire constater que, au lieu de souffrir de ses «parties génitales», comme elle le disait, cette femme souffrait de son arcade pubienne, et que le point spécialement et exclusivement douloureux correspondait à la symphyse des pubis. En effet, la palpation de cette région permettait de reconnaître un écartement très-prononcé des surfaces articulaires; on pouvait introduire facilement l'extrémité de l’index entre les deux os pubis, et l’on sentait alors parfaitement que le cartilage interarticulaire était ramolli. Cette

TROUSSEAU, 2€ édit, — In. 90

786 DU RELACHEMENT DES SYMPHYSES DU BASSIN.

exploration était très-douloureuse, aussi ne cherchai-je pas à faire mouvoir l’un sur l’autre les pubis; cette expérience, qui eût été très-pénible, ne m’aurait rien appris de plus; c'était bien d’un relâchement de la symphyse pubienne que cette femme était affectée. D'ailleurs, pour surcroît de précaution, j'examinai les organes internes de la génération, et je reconnus qu'ils étaient parfaitement sains. |

Dans le lit, cette femme remuait parfaitement les jambeset n’accusait aucun symptôme de paralysie. Il n'était donc plus possible, dès lors, de douter de la nature des accidents ; ils étaient évidemment dus à la disjonction de la svmphyse des pubis.

Gi le doute eût encore été possible, il aurait immédiatement disparu en présence du résultat du traitement. Je passai autour des hanches de la malade un bandage de corps qui serrait énergiquement le bassin, et embrassait simultanément les trochanters et l’arcade pubienne. A peine ce bandage improvisé était-il appliqué, que la femme, qui tout à l'heure ne pouvait se tenir debout, put marcher avec facilité en portant même son enfant.

Nons eûmes toutes les peines du monde à la garder quelques jours a l'hôpital; elle voulait partir immédiatement et à pied. Elle ne resta avec nous que le temps nécessaire à la confection d’un véritable bandage, que d'ailleurs je fis faire aussi simple que possible ; c’est-à-dire une large ceinture de fort coutil, embrassant tout à la fois les symphyses sacro-iliaques, les trochanters et les pubis.

Vous remarquerez, Messieurs, combien ici Perreur eût été facile à un exasuperficiel. Cette femme était récemment accouchée ; elle se plai-

minateur gnait vaguement des parties génitales ; elle disait ne pouvoir marcher sans douleurs, eten effet cela lui était impossible. N'’était-il pas fort naturel de

supposer d’abord qu'il s'agissait d’une lésion utérine? Mais l'erreur ne pouvait être commise, si, pressant la malade de questions, on insistait pour qu’elle indiquât le point précis où elle souffrait; si, y portant le doigt, on constatait comme vous l'avez fait avec moi, un écartement des os et un ramollissement des cartilages.

Les erreurs de diagnostic sont d'autant plus faciles que, en général, il existe dans ces cas des douleurs lombaires et hypogastriques; qu’il y a de la leucorrhée:; que le toucher démontre l’existence de déchirures du col ou de granulations persistantes ; Or, quoi de plus naturel, en présence de renseignements aussi vagues que ceux fournis par les malades, quoi de plus naturel que de croire à une métrile et de rapporter à celle-ci limpossibilité de la marche et même de la station debout? L'erreur est d'autant plus permise que la métrite est aussi fréquente que le relâchement des symphyses est peu commun.

Je n'ai pas la prétention, messieurs, d’avoir fait ici une découverte. La dis-. jonction des symphyses du bassin a été signalée par les accoucheurs. Ils ont même essayé de l'expliquer par le trop grand volume de la tête du fœtus;