LXXXI — DU RHUMATISME NOUEUX, DIT, À TORT, RAUMATISME GOUTTEUX

Cette maladie est très-rare chez les hommes.— Plus commune chez les femmes. — Maladie ordinairement chronique d'emblée. — Quelquefois subaiguëé au début.— Elle est une manifestation de la diathèse rhumatismale—Douleurs et rétractions musculaires.— Cœur très-rarement affecté.— Cependant des complications rhumatismales ont été observées sur le cœur, les plèvres, le poumon, le cerveau et les reins. — Maladie essentiellement chronique par sa durée. — Traitée avec succès par divers médicaments. — La teinture d’iode, donnée à l’intérieur, doit être préférée.

MESSIEURS

Le rhumatisme noueux est une maladie que vous observerez rarement dans les salles de la clinique, aussi ne deis-je pas négliger de vous entretenir aujourd’hui de cette affection, puisque, dans les salles Saint-Bernard et Sainte- Agnès, vous pouvez sur deux de nos malades en étudier les principaux caractères. Je me hâte d’ajouter qu'à l'hôpital vous assisterez rarement au début de la maladie, et, dans les asiles d’incurables, à la Salpêtrière et à Bicêtre, vous ne pourrez encore étudier la maladie que dans sa période d'état, lorsque, déjà depuis plusieurs années, la maladie a pris droit de domicile et est devenue tout à fait incurable.

Au n° 3 de la salle Saint-Bernard se trouve une malade de quarante ans, qui se plaint de douleurs articulaires dans les doigts, les poignets, les coudes et les genoux. Les articulations douloureuses sont tuméfiées ; mais la peau qui les recouvre à conservé sa couleur normale, et la main appliquée sur les parties malades n’y perçoit point de notable élévation de température. Ce qui frappe surtout, c’est la déformation des jointures affectées. La malade, du reste, est sans fièvre et a conservé de l’appétit, cependant elle est pâle, très-affaiblie. Elle nous apprend que les douleurs ayant successivement envahi la plupart des articulations de la main, il lui a été bientôt impossible de continuer son métier de couturière. La menstruation se fait encore avec régularité ; jamais, dans sa famille, cette malade n’a connu de goutteux ni de rhumatisants.

Autrefois cette femme était bien portante; il y a huit ans cependant elle fut prise de scarlatine, et les jointures des mains et des poignets furent envahies par le rhumatisme scarlatin, qui ne dura que quelques jours. |

Nous devons encore noter, dans les antécédents de cette malade, le retour périodique de migraines avec vomissements, qui chaque fois la jetaient dans un abattement considérable. La migraine, vous le savez, est une maladie diathésique qui se rencontre souvent chez les membres d’une même famille :

elle se montre dans la jeunesse, dans la période moyenne de la vie; puis à l’âge de quarante à cinquante ans les accès de migraine, devenus plus rares, disparaissent complétement à la grande satisfaction des malades ; mais souvent d’autres manifestations morbides deviennent évidentes.

Chez notre malade de la salle Saint-Bernard, les migraines se sont montrées avec leur intensité habituelle jusqu’à l’âge de trente-huit ans ; depuis deux ans, elles sont devenues plus rares, moins douloureuses, et c’est à partir de cette époque que se sont manifestées les premières atteintes d’une maladie nouvelle : les deux genoux sont devenus le siége de douleurs d’abord passaoères, les genoux semblaient rouillés ; cependant à la fin de la journée la douleur disparaissait, et le jeu des articulations se faisait avec plus de facilité. Toutefois les souffrances devinrent peu à peu plus tenaces, puis l’embarras des jointures alla en augmentant. En même temps, la douleur envahit les deux poignets, sans abandonner les genoux ; les douleurs revenaient par accès, et chaque fois quelque nouvelle articulation se prenait. D'abord les articulations métacarpo-phalangiennes, puis celle des phalanges entre elles; enfin après cinq à six mois, les épaules, les coudes, les articulations tibio-tarsiennes et plusieurs articulations des orteils furent envahies par la douleur, à ce point que la malade ne pouvait plus reporter, chez ceux qui la faisaient travailler, les grossiers ouvrages que ses doigts malhabiles avaient confectionnés à grande peine.

Depuis trois mois, cette malade était réduite à garder le lit, elle ne pouvait plus se mouvoir. Aujourd’hui, bien que le traitement ait sensiblement modifié l’état de ses jointures, vous pouvez encore constater ces déformations bizarres qui font ressembler ses doigts à des siliques. Les genoux sont gonflés, il y a dans les hanches une grande roideur, ainsi que dans les coudes et les épaules ; les déformations les plus importantes ont pour siége les articulations des poignets. Ces articulations, très-douloureuses, lorsqu'on veut leur imprimer quelque mouvement, présentent des bosselures molles, empâtées sans rougeur ; le poignet droit, sur sa face dorsale, présente une bosselure de la grosseur d’un œuf de poule. |

Cette tumeur semble composée de tissu fibreux, à larges mailles, remplies elles-mêmes d’une substance semi-liquide. La pression sur la tumeur n’est pas très-douloureuse ; du reste si elle en modifie un peu la forme, elle n’en change en rien le volume ; il est donc probable que le liquide contenu dans la tumeur ne communique point directement avec les gaînes tendineuses du poignet, non plus qu’avec l'articulation radio-carpienne, ou bien que le liquide est trop visqueux, trop épais pour être facilement déplacé. Peut-être cette tumeur a-t-elle pour siége le tissu cellulaire qui double la synoviale articulaire et acquiert quelquefois, dans des circonstances analogues, une épaisseur considérable. Disons immédiatement que, sous l'influence du traitement général et après l'application de bains locaux de sable chaud, cette tuméfaction si considérable a presque complétement disparu.

Ne croyez pas, messieurs, que les nouûres acticulaires du rhumatisme goutteux soient toujours de nature cellulo-fibreuse ; il en est d’autres, de nature osseuse, qui sont dues à la tuméfaction des têtes osseuses, tuméfaction qui peut être telle que les rapports des surfaces articulaires n’existent plus et qu'il y a des luxations presque complètes. Chez notre malade, les articulations phalangiennes présentaient des tuméfactions osseuses peu marquées à la vérité, mais qui toutefois contribuaient à donner aux doigts cet aspect de silique auquel Sydenham avait déjà fait allusion en traitant du rhumatisme chronique.

Notre malade, percluse par la douleur des jointures, présentait une coloration anémique très -accusée, les muscles étaient émaciés par l’inaction. Il n'existait point de rétractions musculaires, jamais la malade n’avait eu de crampes dans les membres ; et le cœur, observé plusieurs fois avec grand soin, ne nous a jamais présenté de modifications dans le rhythme de ses battements, non plus que dans le timbre de ses bruits, Il est de règle, en effet, que le rhumatisme noueux ne touche point le cœur.

Je vous ai déjà dit que l’état de cette malade avait été grandement amélioré par le traitement auquel nous l'avons soumise ; en effet, les articulations ont recouvré quelques-uns de leurs mouvements, les nouûres ont perdu beaucoup de leur volume et de leur sensibilité. La santé générale est devenue meilleure, une bonne alimentation a fait disparaître l’anémie, et cette malade pourra bientôt sortir de l’hôpital, reprendre en partie ses occupations ; mais tôt ou tard de nouvelles douleurs se manifesteront, et, quoi qu’on fasse, il est à craindre que les améliorations obtenues ne soient que passagères.

Le rhumatisme noueux, surtout fréquent chez les femmes, se rencontre quelquefois chez les hommes. Salle Sainte-Agnès, vous avez certainement remarqué un malade qui, tant bien que mal, remplit les fonctions d’infirmier auxiliaire. Pour gagner son droit de séjour dans l’hôpital, il aide les gens du service, et vous Île voyez, avec une démarche singulière, aller de lit en lit près des autres malades. Il y a sept ans qu’il est entré à l’hôpital, il était vannier, gagnait très-bien sa vie et nous a dit n’avoir jamais fait d’excès. Dans sa famille, il ne comptait point de goutteux, ni de rhumatisants. Peu à peu les genoux, les pieds, les épaules, puis les poignets, enfin les mains furent le siége de douleurs qui duraient quelques jours et revenaient par accès. Les articulations bientôt se tuméfièrent, se déformèrent, et le malade fut obligé de garder le lit. Lorsqu'il entra dans notre salle Sainte-Agnès, il était courbé en deux, il y avait sept mois qu’il ne s'était levé de son lit.

Les articulations de la colonne vertébrale, dans les régions dorsale et lombaire, paraissaient soudées, les articulations coxo-fémorales étaient rigides. Avant de prendre le lit, ce malade, sur le conseil de beaucoup de médecins, était allé à Wiesbaden, à Aix-la-Chapelle, à Bourbonne. Son séjour, dans ces différentes stations, n’avait fait que procurer un soulagement passager, et le rhumatisme avait continué à tenir la plupart des articulations.

Pendant trois ans, nous avons soumis ce malade à un traitement complexe par la teinture d’iode à haute dose, les bains de vapeur, les bains sulfureux, les bains de sublimé et l'application de sachets de sable chaud sur la plupart des articulations. L’affection parut enrayée au bout de ce temps, et le malade pouvait sortir de son lit.

Il souffre bien encore quelquefois, surtout lors des changements de temps ; mais la douleur est devenue supportable, à la condition de ne point exiger de ce malade des efforts qui irritent ses jointures. Le mal était seulement enrayé, en effet, la colonne vertébrale est toujours restée roide, les hanches et les genoux n’ont point recouvré l’amplitude de leurs mouvements, les articulations tibiotarsiennes et celles des orteils sont presque entièrement immobiles, aussi le malade marche-t-il en décrivant avec chaque jambe des arcs de cercle, il ne peut courir, il marche à la façon des canards. Les mouvements des épaules et des coudes sont partiellement conservés, ainsi que ceux des poignets; mais les phalanges digitales sont soudées entre elles, les doigts à demi fléchis et incapables de tout mouvement précis.

Quoique nous fassions encore, jamais ce malade ne guérira complétement ; les nouûres osseuses et les subluxations ne disparaîtront jamais ; c’est beaucoup d’avoir obtenu que les douleurs aient à peu près complétement cessé. L'état général restera toujours relativement mauvais, et les conditions hygiéniques dans lesquelles 1l se trouve, par son séjour prolongé à l'hôpital, le disposeront à contracter tôt ou tard de nouvelles attaques de son rhumalisme,

Lorsque je vous exposais les principaux détails de l'observation de ce ma- Jade, j'étais loin de prévoir que bientôt il devait mourir. Dans l'hiver de 1863, ce malade se plaignit de douleurs dans la poitrine, il conserva de la bronchite pendant plusieurs mois, et, lorsqu'il nous demanda de l’examiner, nous constations l'existence d'une tuberculisation pulmonaire déjà avancée à laquelle il succomba.

A l’autopsie nous trouvâmes des lésions beaucoup moins graves que nous ne l’eussions cru. Ainsi les articulations n'étaient pas luxées, à proprement parler, il y avait seulement flexion forcée de quelques-unes d’entre elles, et relâchement avec amincissement des ligaments dans le sens de l'extension par suite du tiraillement qu’ils subissaient depuis longtemps. Les cartilages articulaires étaient érodés, usés, au niveau des points où la pression des surfaces articulaires avait été la plus forte et la plus prolongée. Enfin les têtes osseuses étaient en partie déformées par la production d’ostéophytes, grenus, très-peu volumineux, au pourtour des points où les cartilages avaient disparu. À ce niveau, il y avait d’autres points où la substance osseuse était raréfiée, amincie, friable et se laissait couper au couteau. 11 y avait évidemment eu là un travail de phlegmäsie chronique. Les nodosités des jointures étaient dues à la forte saillie des têtes osseuses en partie déplacées, mais non pas, comme on l'aurait cru pendant la vie, à la tuméfaction des os; car, je le répète,

il n’y avait que de très-petits ostéophytes, grenus, à peine saillants à la surface de l'os.

Fl convient encore de vous rappeler l’observation de cette femme qui était couchée au dernier lit de la salle Saint-Bernard, et qui vous a présenté les symptômes de début du rhumatisme noueux. Cette malade, âgée de quarantecinq ans, mal réglée depuis plusieurs mois et ayant vécu dans des conditions hygiéniques favorables jusqu’au jour de son entrée à l’Hôtel-Dieu, avait été prise, après s’être refroidie, de douleurs dans les genoux et dans la hanche du côté droit. Elle avait pu cependant continuer sa profession de dame de magasin dans un établissement de nouveautés ; toutefois les douleurs devinrent plus vives, plus continues, et bientôt les poignets et les articulations du coude furent envahis par des douleurs. Elle demandait alors son entrée à l’Hôtel- Dieu; nous constations un engorgement notable des genoux et des poignets, tout mouvement réveillait de vives douleurs en ces parties, ainsi que dans la hanche droite, Chaque soir, pendant une quinzaine de jours, il y avait exacerbation des douleurs en même temps qu’un léger mouvement fébrile.

La malade était pâle, anémique, il y avait peu d’appétit. Le cœur présentait un bruit de souffle, doux à la base, qui se prolongeait dans les vaisseaux du cou, mais il n’y avait point de signes de lésion organique des valvules.

La malade fut soumise au traitement par la teinture d’iode, et bientôt l’on put observer une notable amélioration dans l’état local et dans l’état général.

Chez ces trois malades, vous avez vu laffection débuter par des douleurs soudaines dans de grandes articulations, douleurs qui, après un temps variable, étaient accompagnées de l’engorgement, de l’empâtement de ces mêmes articulations. Puis la maladie se manifestant par accès, par paroxysmes, les jointures primitivement envahies devenaient le siége de douleurs et d’engorgements plus marqués, en même temps que d’autres jointures, grandes et petites, étaient envahies par la douleur. Puis, la douleur et les modifications de rapport des surfaces articulaires rendaient tout mouvement impossible, et les malades étaient alors condamnés à l’immobilité des membres affectés.

Dès le début, lès malades pâlissent et s’affaiblissent, cependant chaque accès est à peine marqué par une légère accélération du pouls, l'appétit est conservé. Nous n’avons jamais négligé d'examiner le cœur, et jamais nous n'avons constaté de lésion organique ; c'est là un fait important à noter et qui a été généralement constaté.

L’affection a une marche essentiellement chronique, progressivement envehissante, et, quoi qu’on fasse, si on n'intervient pas dès les premières attaques, elle condamnera tôt ou tard les malades à une impotence presque absolue.

Les observations que je viens de vous exposer, ne sont certes pas sufhisantes pour vous fournir une connaissance complète de la maladie dite rhu-

matisme noueux, aussi devrai-je, pour vous donner une description générale du rhumatisme noueux, mettre à contribution les travaux qui ont été publiés depuis le commencement de ce siècle sur le même sujet.

En commençant cette conférence, je vous disais que vous observeriez rarement cette maladie dans les hôpitaux, parce que le rhumatisme noueux étant reconnu incurable, on dirige immédiatement les malades sur les asiles spéciaux. J'ajoute que cette maladie est rare, elle sévit beaucoup plus souvent sur les femmes, surtout à l’âge de la ménopause ; cependant on l’observe chez des jeunes filles, lors de l'établissement de la menstruätion et chez les jeunes femmes dans le cours de la grossesse. Depuis plus de trente ans que mon attention est éveillée sur cette maladie, je ne l’ai encore observée qu’une seule fois sur un jeune garçon de seize à dix-sept ans.

Sydenham, qui s’élait beaucoup occupé des maladies goutteuses et rhumatismales, avait fort bien remarqué qu'il est une façon de rhumatisme chronique, apyrétique, laquelle diffère essentiellement de la goutte, bien qu'elle revienne, comme la goutte, par accès et puisse durer toute la vie. Sydenham ajoute : « Il arrive aussi quelquefois que les douleurs, après avoir duré long- » temps et s'être fait sentir cruellement, cessent enfin d’elles-mêmes. Toute- » fois les articulations affectées demeurent entièrement privées de mouvement. » Les jointures des doigts sont, pour ainsi dire, renversées, et il y à, comme » dans la goutte, des nodosités, surtout 'au côté interne des doigts. Du reste, » l'appétit est bon et le malade se porte bien d’ailleurs (1). »

Je tenais à vous montrer, ainsi que l’a déjà établi mon savant ami M. Lasègue, que Sydenham avait parfaitement reconnu que cette variété de rhumatisme chronique, avec déformation et douleurs articulaires, devait être différenciée de la maladie goutteuse. Aussi est-il fâcheux que Garrod et Fuller (2), en Angleterre, et M. Trastour, en France, aient conservé à la maladie que nous étudions le nom de rhumatisme goutteux (3). Il est juste cependant de faire remarquer que Garrod, dans la dernière édition de son Traité de la goutte, propose de remplacer la dénomination de rhumatisme goutteux par celle d’arthrite rhumatoide.

Mon intention, messieurs, ne saurait être de faire avec vous une revue rétrospective de tous les ouvrages qui ont été composés sur le rhuwmafisme noueux, les nodosités des jointures, la goutte molle asthénique et le rhumatisme chronique primitif; qu'il vous suffise de savoir que Fuller, Garrod, puis MM. Lasègue, Charcot (4), Trastour et Plaisance nous ont fourni sur la question les meilleurs documents historiques et les notions les plus précieuses sur

(1) Sydenham opera omnia (Sydenh: Soc., édit. 1844, p; 260) et Sydenham, traduction de Jault, 1816, tome I, page A22.

(2) Garrod, Nature and treatement of gout and rheumatic gout, 2? edit. 1863.

(3) Trastour, thèse inaugurale, 1853, Du rhumatisme goutteux,

(4) Charcot, thèse inaugurale, 1853.

les symptômes, l’anatomie pathologique etie traitement du rhumatisme noueux.

Garrod et Fuller admettent qu’il existe une forme aiguë de rhumatisme goutteux, à début fébrile intense avec inflammation aiguë de plusieurs articulations, Mais cette forme ne tarde pas à revêtir la forme chronique à une époque ultérieure; et plus tard apparaissent les déformations spéciales au rhumatisme goutteux.

Le plus souvent, il est vrai, {a inidadie se montre d'emblée sous forme chronique. Cependant, si vous interrogez les malades avec soin, vous apprendrez qu’à une époque antérieure, ils ont présenté les symptômes du rhumatisme articulaire subaigu ou aigu ; d'autrefois ils se rappelleront que, plus jeunes, ils ont éprouvé des douleurs musculaires, de la pleurodynie, du lombago. Quelques femmes vous diront avoir longtemps souffert de migraines périodiques.

Ces antécédents sont importants à constater, parce qu'ils établissent que le rhumatisme noueux peut se montrer chez des malades qui, antérieurement, ont eu diverses manifestations de la diathèse rhumatismale.

Les douleurs du rhumatisme noueux ont le plus souvent pour siége les genoux, les poignets et les doigts. Au début de la maladie, les jointures, pendant un jour ou deux seulement, resteront douloureuses et tuméfiées; puis quinze jours, trois semaines ou cinq à six mois après, de nouvelles douleurs se manifesteront. Vous pourrez constater alors qu’il n’y a plus seulement engorgement des parties molles, mais gonflement des épiphyses. Les os, à cette période de la maladie, ont subi une modification spéciale dans leur nutrition, laquelle a pour conséquence le gonflement et la raréfaction du tissu osseux épiphysaire.

Dans les grandes articulations, cette tuméfaction osseuse est très-marquée et distincte de la tuméfaction qui porte sur les parties molles des jointures, Souvent la synoviale est distendue par l’hydarthrose et ses parois épaissies semblent jeter des prolongements en dehors de l'articulation, comme vous avez pu le constater sur la partie externe du poignet de la malade qui était couchée au n° 3 de la salle Saint-Bernard. Ces paquets synoviaux s’observent aussi sur les parties latérales des genoux; mais, au bout d’un temps variable, ces nodosités molles, pâteuses, disparaissent par résorption, et il ne reste plus que les nodosités épiphysaires. |

Les déformations articulaires sont surtout remarqüables à la main et a poignet : les doigts présentent des saillies au niveau des articulations métacarpo-phalangiennes ; les premières phalanges sont dans la flexion, ce qui rend plus saillantes encore les têtes des métacarpiens. La phalangine est dans l’extension, et la phalangette, comme la phalange, est dans la flexion. De cette position des métacarpiens et des phalanges entre elles, il résulte une forme bizarre de la main qui se traduit par des lignes brisées et des saillies alternativement opposées. L’articulation mélacarpo-phalangienne proémine sur le dos de la main, tandis que l'articulation de la phalange avec la phalangine fait saillie du côté de la face palmaire. La main tout entière est le plus souvent dans une demi-flexion et inclinée, en même temps, sur le bord cubital.

Le type que nous venons de décrire, et dans lequel domine la flexion, est le plus fréquent. Il nous faut noter que toutes les articulations de la main nesont point également prises. L’index, le médius et l’annulaire sont souvent le siége des modifications les plus accusées, tandis que le petit doigt et le pouce paraissent quelquefois presque indemnes de toute altération.

Il est un autre type, dit d'extension, où la phalange et la phalangette sont étendues, tandis que la phalangine seule est fléchie ; dans ces cas, la saillie des têtes des métacarpiens a lieu du côté de la face palmaire de la main.

Enfin dans plusieurs observations et, pour s’en convaincre il suffit de jeter les veux sur les planches qui se trouvent dans la thèse inaugurale de M. Charcot, les doigts présentent l’aspect de griffes. Dans d’autres cas, il existe des déformations telles, qu’elles échappent à toute description méthodique. IL nous faut cependant remarquer que parfois les doigts sont tout entiers dans l'extension et un peu écartés les uns des autres ; c’est surtout dans cette variété que les doigts sont moniliformes.

Si le pouce paraît souvent respecté par la maladie et conserve la plupart de ses mouvements, il n’en est pas de même du gros orteil qui, au contraire, présente les modifications de rapports les plus accusées ; l'articulation métatarso-phalangienne offre une saillie considérable, surtout marquée en dedans, et le gros orteil, porté au-dessus ou au-dessous de P’orteil voisin, est dans l'extension ou la flexion forcée. Les autres doigts du pied peuvent présenter des altérations analogues à celles de la main, mais en général elles y sont beaucoup moins marquées.

Nous devons maintenant passer en revue les altérations des grandes articulations. Le plus souvent l’avant-bras est dans la demi-flexion ainsi que la jambe; cette position, une fois acquise, est persistante; les hanches et les épaules conservent presque toujours un certain degré de mobilité. Notez, messieurs, que les membres supérieurs peuvent être seuls envahis par la maladie, et que les malades conservent alors l’usage des membres inférieurs ; mais, par contre, il n’est pas rare de voir les articulations de la colonne vertébrale ankylosées dans différentes régions, et alors les malades ne peuvent ni fléchir ni tourner Ja tête, et lorsque la région dorso-lombaire est envahie, ils sont souvent courbés en avant et ne peuvent se redresser. Enfin l’articulation temporo-maxillaire peut être le siége du rhumatisme chronique d'emblée, ainsi que M. Charcot l’a constaté sur six malades de la Salpêtrière.

J'ai déjà insisté sur les douleurs articulaires dont la forme, l’acuité et le mode de retour peuvent varier pour chaque malade. Ces douleurs sont dues aux altérations de la synoviale, des cartilages et des épiphyses.

De plus, il existe quelquefois des douleurs dans la continuité des membres; elles sont spasmodiques, elles ont lieu principalement au moment des crises articulaires, et les malades savent très-bien les distinguer des douleurs qui accompagnent la fatigue musculaire; ils les comparent à des crampes. Elles ont pour siége les muscles de la jambe, de la cuisse, du bras et de l'avantbras. Quelle est leur cause, quelle est leur nature?

DUÙU RHUMATISME NOUEUX. 209

Vous avez remarqué, messieurs, que les malades savent donner aux membres douloureux des positions qui diminuent la douleur. Ainsi, dans l’inflammation dite psoïtis, les malades se couchent sur le côté correspondant au muscle affecté, puis la cuisse est en demi-flexion sur le bassin. De cette manière, le muscle psoas se trouve dans le relâchement, et ses fibres enflammées ne sont point tiraillées; mais pour que celte flexion fût produite, il a fallu que les muscles, fléchisseurs de la cuisse sur le bassin, aient été mis en contraction, ou bien que le malade, laissant la cuisse immobile, ait fait descendre le bassin de façon que la cuisse fût légèrement fléchie. De même, dans le torticolis musculaire, lorsque le trapèze est affecté de rhumatisme, on voit le muscle sterno-mastoïdien entrer en contraction pour éviter les tiraillements du muscle malade. Ainsi, encore dans le lombago, pour éviter aux muscles sacrolombaires d’être tiraillés par le poids du tronc, les muscles obliques et droits de l’abdomen se contractent et tiennent le tronc immobile ou légèrement fléchi en avant,

Les muscles sains viennent donc en aide aux muscles malades pour éviter à ces derniers les tiraillements qui pourraient rappeler et exaspérer leur douleur. De même, lorsque les articulations sont douloureuses, les muscles entrent en action pour diminuer la douleur et maintenir l'articulation dans limmobilité.

Ces faits ont été plusieurs fois remarqués ; aussi, lorsque l’on voulut se rendre compte des douleurs musculaires dans le rhumatisme noueux, on pensa que les muscles, contracturés depuis un temps variable pour soulager les articulations, étaient devenus eux-mêmes douloureux par fatigue. Cette interprétation se présentait naturellement à l'esprit, mais elle ne pouvait subsister devant l'analyse des faits, car les rétractions des muscles se montrent parfois avant que les jointures soient profondément affectées, et il n’est pas rare de voir ces rétractions augmenter à une époque où, depuis longtemps, jointures ont cessé d'être douloureuses.

La contraction musculaire, dans ces cas, est donc indépendante de l’arthrite rhumatoïde chronique; elle n’en est point la conséquence, et, dans les circonstances où les douleurs musculaires et articulaires semblent marcher d'une manière parallèle, nous serions au contraire disposé à penser que la douleur articulaire est quelquefois augmentée par la contraction spasmodique des muscles.

Mais quelle est la cause, la nature de ces douleurs musculaires, bientôt suivies de rétraction persistante? Puisqu'il n’est pas possible de les considérer comme une conséquence de l’arthrite, il nous paraît plus rationnel de les considérer comme une manifestation de l’état morbide général, — manifestation qui peut manquer, — mais qui quelquefois est un phénomène prédominant de la maladie.

L'anatomie pathologique, à la vérité, ne nous a encore dévoilé aucune lésion du système nerveux central ou périphérique dans le rhumatisme noueux ; mais dans une maladie où l'élément douleur joue un rôle si important, en dehors

TROUSSEAU, 2° édit. -— 11, (

même des articulations affectées, n'est-il pas permis d'émettre l'hypothèse que le système nerveux périphérique est lésé d’une façon telle que la contracture en serait la conséquence? Déjà en 4853 M. Charcot avait, sous toutes réserves, hasardé l'hypothèse d’une action réflexe faisant la contraction, mais dans l'espèce il supposait que le point excito-moteur était dans les articulations malades. Cette hypothèse doit au moins être rejetée dans les cas où la douleur musculaire précède la lésion articulaire ou persiste lorsque l'articulation n’est plus douloureuse.

Quoi qu’il en soit, je crois que la douleur musculaire, bientôt suivie de rétraction persistante, indépendante de la lésion articulaire, doit être considérée comme une manifestation de la maladie. De plus, cette manifestation a son siége probable dans les troncs nerveux qui desservent un même ordre de muscles, ou dans les ramifications nerveuses de chacun des muscles contracturés. Plus tard, lorsque je discuterai avec vous la nature de la maladie dite rhumatisme noueux, nous verrons si cette manifestation nerveuse, ainsi que l'arthrite, est de nature rhumatismale.

Revenons, messieurs, à la partie vraiment clinique de notre conférence. Lorsque la maladie est bien confirmée, c’est-à-dire lorsque, après plusieurs mois d’invasion, la fluxion s’est jetée, à plusieurs reprises, sur un grand nombre d’articulations, il est très-rare de voir la maladie rétrocéder. Au contraire, sa marche est en général progressive ; de nouvelles articulations sont envahies, et les déformations deviennent de plus en plus accusées. Les jointures sont ankylosées, et, si l’on cherche à leur imprimer des mouvements, la main perçoit de nombreux craquements, qni sont dus à la déchirure des parties fibreuses et au frottement des surfaces osseuses ou cartilagineuses érodées. Les mouvements imprimés aux articulations sont toujours très-douloureux, et, lorsque la chirurgie est intervenue pour rompre ces ankyloses, ces manœuvres ont toujours été sans aucun résultat avantageux.

Il nous faut remarquer cependant que, sous l'influence d’un traitement général, il arrive quelquefois, non-seulement que la maladie cesse de faire des progrès, mais encore que l’arthrite peut être modifiée de telle sorte, qu'à l'examen anatomique on ne constate plus que de faibles lésions articulaires. Tel était le cas du vannier dont je vous ai parlé tout à l'heure.

Quoi qu'il en soit, lorsque les principales articulations des membres supérieurs et inférieurs ont été le siége de la maladie, il y a impossibilité presque absolue de se mouvoir, et les malades, désormais infirmes, sont condamnés à rester couchés ou ne peuvent être que posés dans des fauteuils.

Le rhumatisme noueux ne porte point seulement ses manifestations sur les jointures et les muscles ; dans le cours de la maladie, on a observé des douleurs sciatiques, de durée et d'intensité variables, De plus, il nous reste à étudier tout un ordre de lésions sur lesquelles l'attention a été appelée seulement dans ces dernières années. En général, avons-nous dit, le rhumatisme noueux n’a point d’action sur Île cœur ; à la vérité, on n’observe guère, chez ces rhuma-

tisants, de lésions valvulaires ; cependant lauscultation a permis de constater quelquefois des bruits de souffle durs, râpeux qui paraissaient avoir leur siége sur les valvules mitrale et aortique. De plus, les autopsies ont démontré que le péricarde pouvait être le siége de lésions inflammatoires trés-étendues. Dernièrement, M. Cornil lisait, à la Société de biologie (4), les observations de deux malades qui, dans les salles du docteur Charcot, à la Salpêtrière, présentèrent les signes de la péricardite aiguë ; l'examen anatomique à fait voir que ces malades avaient succombé à cette complication ultime de la diathèse rhumatismale,

: Déjà Landré-Beauvais et Pinel avaient constaté des complications du côté du poumon ; leurs malades, observées aussi à la Salpêtrière, avaient succombé à cet état ataxo-adynamique si fréquent dans les pheumonies des vieillards. Mais si ces complications pulmonaires pouvaient être considérées comme des maladies indépendantes de la diathèse rbumatismale, il nous semble qu'il ne peut plus en être de même des complications pleurétiques, surtout quand la pleurésie avec épanchement se montre en même temps que la péricardite, et que, comme celte dernière, elle réunit tous les caractères d’une phlegmasie aiguë,

Enfin, et c’est encore au mémoire de M. Cornil que nous empruntons ce renseignement clinique, souvent dans les dernières années de la vie les malades affectés de rhumatisme noueux deviennent albuminuriques. Il est vrai que, souvent lalbuminurie n’est alors qu'un symptôme d'une phlegmasie chronique de la vessie, des bassinets et des reins; toutefois, dans quelques faits, il a été démontré par l’autopsie qu'il existait des altérations rénales caractéristiques de la maladie de Bright.

Désormais vous devrez donc rechercher avec soin chez les malades ailectés du rhumatisme noueux s’il ne survient point quelques complications du côté du cœur, de la plèvre et des reins, complications qui pourraient être rapportées à la diathèse rhumatismale,

Vous savez, messieurs, qu'il n’est point rare d'observer, dans le cas de rhumatisine articulaire aigu, des accidents cérébraux qui ont été décrits sous le nom générique de rhumatisme cérébral. Dans nos précédentes couférences, je vous ai longuement entretenus de cette localisation du rhumatisme sur l’encéphale; il est bien rare d'observer semblable complication dans le rhumatisme noueux; cependant je dois vous rappeler que M. le docteur Vidal a relaté dans sa thèse inaugurale l'observation d’un homme âgé de soixante-treize ans qui, après avoir offert pendant plusieurs années tous les sympiômes du rhumatisme noueux, à succombé à des accidents encéphaliques.

Lorsqu'il ne survient point de complication, le rhumatisme noueux ne compromet point immédiatetnent la vie, Le malade qui le premier éveilla l’attentention de Haygarth et lui suggéra son travail sur les nodosités des jointures, avait quatre-vingt-treize ans. $ vous entrez dans les dortoirs et l’infirmerie de

(4) Comptes rendus des séances et mémoires de la Société de biologie.

la Salpêtrière, Vous verrez grand nombre de vieilles femmes qui, depuis plusieurs années, sont affectées du rhumatisme noueux. Ges dernières sont plutôt des infirmes que des malades, c'est-à-dire que le rhumatisme noueux a fait chez elles des lésions incurables, mais il n'est plus en action. Cependant limmobilité à laquelle elles sont condamnées les met dans des conditions hygiéniques défavorables. Elles restent presque toujours couchées ou assises dans un fauteuil, l'appétit s’affaiblit, la nutrition se fait mal, et elles deviennent plus aptes à contracter les maladies de la vieillesse. Enfin, chez celles dont le rhumatisme chronique à été précédé d'attaques de rhumatisme subaigu, il n'est pas rare de voir apparaître de nouveau les douleurs articulaires avec fièvre ; elles peuvent alors présenter les complications aiguës du côté du cœur.

Il est une autre altération organique qui termine la vie des malades affectés de rhumatisme noueux, c’est la phthisie pulmonaire. Rappelez-vous, messieurs, l'observation du vannier, qui depuis plusieurs années souffrait à peine de son rhumatisime noueux et est mort après nous avoir présenté tous les signes d’une phthisie pulmonaire assez rapide dans sa marche. Déjà grand nombre d’observateurs ont constaté la tuberculisation pulmonaire chez ces rhumatisants. Je ne prétends point, messieurs, que la phthisie soit nécessairement une manifestation de la diathèse qui fait le rhumatisme noueux, bien qu'il existe une phthisie rhumatismale; mais je voulais appeler votre attention sur cette funeste complication, qui peut bien tenir en partie à l’immobilité et à l’état forcément sédentaire.

L'étude des lésions anatomiques articulaires a été faite avec grand soin. Les jointures malades présentent des traces nombreuses d’une inflammation chronique. Elles sont déformées, et la déformation, avons-nous dit, est due à des altérations du tissu osseux , du tissu synovial et du tissu cellulaire périarticulaire.

Les épiphyses articulaires sont épaissies , elles offrent une exagération dans leur forme primitive et, de plus, des productions nouvelles de tissu osseux, sous forme de stalactites. Le plus souvent ces productions ont pour siége la ligne d'insertion périphérique du cartilage. Dans l'intérieur de l'articulation, on constate quelquefois des soudures osseuses qui unissent les surfaces opposées.

Les cartilages présentent des altérations variées; ils sont amincis, érodés par place, ou bien ils présentent l’altération velvétique. Cette dernière altération consiste en une dissociation des éléments du cartilage telle qu'il prend l'aspect d’un velours d'Utrecht; puis la raréfaction de la substance cartilagineuse peut être assez grande pour que, par place, il existe de véritables ulcérations cartilagineuses au fond desquelles on aperçoit le tissu osseux.

Le plus souvent, en même temps que les épiphyses sont épaissies, leur tissu spongieux est très-raréfié ; il présente de larges mailles remplies de graisse, et Île scalpel coupe facilement ce tissu raréfié. La synoviale est, de

toutes les parties constituantes de l'articulation, celle qui présente les altérations les plus intéressantes, altérations qui témoignent d’un travail phlegma- Sique très-manifeste. Une injection vasculaire, quelquefois très-riche, occupe les franges de la synoviale, laquelle peut offrir des prolongements morbides qui vont d’une surface articulaire à l’autre, Ces prolongements sont l'origine des fibres cellulenses que l'on observe souvent dans les articulations, et, comme elles peuvent devenir le siége de productions cartilagineuses et calcaires, elles rendent compte de la présence des corps étrangers intra-articulaires que l’on rencontre parfois dans le rhumatisme noueux. Mais fait bien digne d’être remarqué, c’est que jamais on ne constate la présence du pus dans ces articulations, il est même rare d’y rencontrer de la synovie en excès. Aussi a-t-on désigné cette variété d’arthrite sous le nom d’arthrite sèche.

En vous décrivant la forme des nodosités articulaires, je vous ai dit que toutes ces nodosités n'étaient point de nature osseuse et que les tissus mous avaient leur part dans ces déformations. L'examen anatomique démontre, en eflet, que le tissu cellulaire qui double la synoviale peut quelquefois atteindre un développement considérable. Nous avons vu que, sous l'influence du traitement, ces délormations fibro-cellulaires pouvaient disparaître; cependant l’hyperplasie aura été quelquefois si considérable, qu’il restera toujours une notable déformation. De plus, ces épaississements du tissu cellulaire, en contractant des adhérences avec les parties ambiantes, deviennent la cause d’ankyloses fibreuses, si bien que les ligaments étant détruits par le bistouri, l'articulation conserve sa position anomale.

Les ligaments articulaires sont ordinairement respectés par le travail phlegmasique, et jamais, dans leur épaisseur non plus que dans le tissu cellulaire péri-articulaire, on ne rencontre de productions d'urate de soude. Jamais, dans le rhumatisme noueux, il n’existe de tophus extraarticulaire, ni de dépôt d’acide urique dans la cavité des articulations.

Les muscles, avons-nous dit, sont quelquefois rétractés, et leurs tendons se présentent alors sous forme de cordes qui concourent à maintenir les articulations dans leurs positions anomales. L'immobilité à laquelle sont condamnés beaucoup de rhumatisants rend compte de la dégénérescence graisseuse que l’on observe quelquefois dans les faisceaux musculaires.

Telles sont, messieurs, les principales lésions qui existent dans le rhumalisme noueux ; il nous faut cependant remarquer que dans certains cas le rhunatisme noueux ne laisse guère d’altération caractéristique Spéciale dans les articulations; c’est-à-dire que la synoviale et les cartilages ne présentent plus les lésions que nous avons mentionnées. Il ne reste alors que des déformations articulaires acquises, des luxations incomplètes et des nodosités épiphysaires. Il est probable qu’alors il y a, depuis longtemps, silence de la diathèse et qu’une uutrition meilleure est venue réparer les altérations cartilagineuses et syno- : viales.

Je serai bref sur les autres lésions anatomiques du rhnmatisme noueux ;

toutefois, celles qui ont été constatées du côté du cœur et des reins me paraissent si importantes que sans entrer dans de longs détails, je dois au moins vous les signaler. Déjà Garrod et Faller, en appelant l'attention sur Ja forme aiguë du rhumatisme noueux, avaient signalé le point de transition entre le rhumatisme aigu et le rhumatisme d'emblée chronique : aussi tous les observateurs étaient-ils attentifs à rechercher les lésions que pourrait offrir le cœur dans le rhumatisme noueux. Je vous ai dit que le plus souvent, telle est la règle générale, le rhumatisme chronique, dit noueux, n’est point accompagné de troubles cardiaques ; cependant lorsque chez des malades, affectés depuis dix ou vingt ans de nodosités articulaires, on voit survenir des palpitations, des bruits de soufle dûrs, râpeux, des bruits de frottement péricardique, on est bien forcé de reconnaître que le cœur peut se prendre quelquefois. L'examen anatomique est venu prouver en effet que, dans ces rhumatismes de forme chronique, il pouvait exister des péricardites aiguës, avec dépôts fibrineux à la surface du péricarde, et des péricardites chroniques avec adhérences complètes de la membrane séreuse et du cœur. En traitant de la vature de rhumatisme noueux, nous utiliserons ces faits anatomiques qui relient d’une facon péremptoire la maladie noueuse à la diathèse rhumatismale.

L'examen anatomique des reins nous fournit encore des enseignements précieux, car, si dans les cas où la néphrite albumineuse a été constatée elle ne nous permet pas de la considérer comme une conséquence fatale de la diathèse rhumatismale, elle nous autorise du moins à rejeter le rhumatisme noueux du cadre des maladies goutteuses, puisque jamais dans le rhumatisme noueux on n’a rencontré d'acide urique dans les reins.

Enfin, dans l'étude de la nature du rhumatisme noueux, nous tirerons aussi profit des lésions chroniques et aiguës rencontrées dans les plèvres en dehors de toute manifestation tuberculeuse.

Quelle est, messieurs, l’étiologie du rhumatisme noueux? La plupart des auteurs accordent une part étiologique importante au froid humide. Il est vrai que plusieurs malades ont habité longtemps &es endroits bumides; il est vrai que les pauvres, qui souvent sont exposés au froid, sont plus sujets que les riches au r'umatisme noueux; il est vrai enfin que, dans certaines contrées humides, on observe souvent le rhumatisme noueux, presque à l'état endémique. Mais il faut reconnaître aussi qu’une disposition spéciale, individuelle, est nécessaire pour que le froid humide détermine le rhumatisme noueux. Les mauvaises conditions hygiéniques ont leur influence, elles affaiblissent l'organisme et le rendent plus impressionnable aux causes de maladie; de même les grandes fatigues corporelles, les hémorrhagies abondantes et les grossesses répétées. Dans une conférence clinique de M. Beau, publiée dernièrement dans la Gazette des Hôpitaux, Vous avez pu voir la part des chagrins et des troubles gastriques dans la production du rhumatisme noueux ; mais mon collègue dans les hôpitaux, qui lui aussi accorde dans cette maladie

une grande part étiologique au froid humide, faisait remarquer avec beaucoup de raison qu’il faut s'attacher avec soin à retrouver la cause première qui a mis en évidence la disposition morbide individuelle. Il racontait qu'une dame vivant dans l’aisance, et dont l'appartement était exposé en plein midi, le consultait pour des douleurs articulaires avec déformation des jointures. L’action du froid humide paraissait faire défaut dans cette observation ; mais en interrogeant la malade avec soin sur ses antécédents, il apprenait que dans sa jeunesse cette dame avait habité une contrée très-humide, et que vers l’âge de quinze à seize ans elle avait éprouvé les premières atteintes du rhumatisme noueux. Placée bientôt dans des conditions hygiéniques plus favorables, cette dame était restée trente ans sans éprouver de douleurs articulaires, mais sous l'influence de chagrins profonds survint la dyspepsie. Cette dame mangeait à peine, elle avait beaucoup maigri depuis quelques mois, et bientôt la maladie rhumatismale, qui était restée pour ainsi dire endormie pendant trente années, s'était réveillée,

Il n'est pas rare, messieurs, d'observer semblable temps d'arrêt dans les manifestations du rhumatisme noueux ; aussi devrez-vous toujours rechercher avec soin si les malades, à une époque antérieure, n’ont point éprouvé une première atteinte de douleurs articulaires, dont souvent ils ont presque entièrement perdu Île souvenir,

Le rhumatisme noueux, si rare chez l’homme, si fréquent au contraire chez la femine, puisqu’à la Salpêtrière, d’après les relevés de MM. Charcot et Vulpian, il fournit 4/15 à 1/20 de la population de cet asile; le rhumatisme noueux débute le plus souvent lors de létablissement ou lors de la cessation de la menstruation, quelquefois pendant la grossesse. Garrod pense que les fonctions de lappareil ovaro-utérin n'ont point une action spéciale sur la production du rhumatisme noueux, et que leur action n’a lieu qu'à titre de cause d’affaiblissement. Enfin je dois vous rappeler que la biennorrhagie, en se localisant sur une articulation, est quelquefois la cause d’appel et de généralisation du rhumatisme noueux. Garrod cite un exemple à l'appui de cette remarque, el moi-même en 1832, lorsque je suppléais M. le professeur Récamier à l’Hôtel-Dieu, j'ai recueilli l’observation d’un jeune groom dont la plupart des articulations avaient été envahies par le rhumatisme noueux à la suite d’une blennorrbagie.

Étudions maintenant la nature du rhumatisme noueux. Longtemps, messieurs, j'ai professé que le rhumatisme noueux n’était ni la goutte ni le rhumatisme. Pour prouver que la goutte n’était point en cause dans le rhumatisme noueux, il suffisait de faire remarquer que jamais les personnes qui en étaient affectées ne présentaient les conditions ni les symptômes des maladies goutteuses. En effet, vous avez vu que le rhumatisme noueux affecte surtout les femmes, ce qui n'est point le fait de la goutte qui s’observe presque exclusivement chez les hommes; de plus, la goutte se montre surtout chez les

riches et chez les hommes qui, ayant abusé de toutes choses, cessent subite-

ment, comme le fait remarquer Synedham, de mener une vie très-active. Les conditions qui font le rhumatisme noueux sont tout autres, et cette maladie n’affecte guère que les gens afaiblis par quelque cause que ce soit. De plus, les déformations articulaires de la goutte sont extraarticulaires el caractérisées par des tophus d’urates de soude, en même temps que leurs urines sont souvent chargées d'acide urique. Or, nous avons cherché avec le plus grand soin, mais bien inutilement, les concrétions tophacées chez notre malade de la salle Sainte-Agnès ; les nodosités, je le répète ici, qui étaient si considérables, étaient exclusivement constituées par la saillie des têtes articulaires, beaucoup moins tuméfiées qu’on n'aurait pu le croire à l'aspect extérieur des nodosités. Enfin, dans le rhumatisme noueux le sérum du sang ne contient point d’acide urique. Le rhumatisme noueux n’est donc point la goutte; cependant il peut arriver que, après la ménopause, la femme, qui prend alors quelquefois certains caractères extérieurs du mâle, présente les manifestations soutteuses. Ces remarques ont conservé encore aujourd’hui toute leur valeur, aussi le rhumatisme noueux ne saurait être confondu avec la goutte, trop de caractères morbides les séparent.

En est-il de même du rhumatisine, et les nodosités articulaires ne peuventelles être une conséquence de la diathèse rhumatismale? A une autre époque, vous ai-je dit, je n'avais pas hésité à me prononcer pour la négative. En elfet, il était généralement accepté, et moi-même j'avais reconnu que le rhumatisme noueux n’était point une affection fébrile, que jamais les malades ne présen taient de manifestations rhumatismales sur le cœur, sur la plèvre, ni de métastases sur le cerveau, sur l'estomac et l'intestin; et, pour moi, comme pour tous, le rhumatisme goutteux n'était ni la goutte ni le rhumatisme. Je n'étais pas plus disposé que Garrod et Fuller à en faire une maladie hybride dépendant de la goutte ct du rhumatisme. De même encore que Garrod êt Fuller, s'il ne m'était pas possible de dire ce qu'était le rhumatisme goutteux, je savais au moins ce qu'il n’était pas. L'expérience clinique m'avait de plus appris que « les circonstances dans lesquelles se montrait le rhumatisme gout- » teux, l'extrême ténacité de ses symptômes, l’altération particulière des join- » tures et la classe des remèdes qui combattaient cette maladie avec le plus de » succès, tout semblait indiquer qu’elle était intimement liée à quelque alté- » ration constitutionnelle particulière (1). »

Ces conclusions pourraient encore être soutenues ; cependant la fièvre que l'on observe dans quelques cas de rhumatisme noueux, l’acuité des douleurs et la généralisation de la maladie sur toutes les jointures de Ja main et du poignet ; cette forme aiguë du début à laquelle on assiste quelquefois et qui se termine par la forme chronique ; les manifestations aiguës qui ont lieu sur le cœur et la plèvre, dans le cours de la forme chronique, ne viennent-ils pas déposer en faveur de la diathèse rhumatismale, laquelle, à différentes époques

(y) On rheumatism, rheumatic gout, and sciatica, 3° édition, 1860, p. 345,

DU RHUMATISME NOUEUX. Si

de la vie, se révèlerait par des altérations qui toujours ont pour siége le tissu fibro-séreux des articulations, du cœur et des plèvres. De plus, on à noté quelquefois lors des paroxysmes, des troubles cérébraux, des troubles du côté de l’estomac et de l’intestin qui semblaient alterner avec les douleurs articulaires. Enfin, si l’on analyse les antécédents morbides, on retrouve quelquefois dans les ascendants des manifestations qui relèvent de la diathèse rhumatismale, et chez les malades eux-mêmes on constate des troubles morbides antérieurs qui se rapportent à un état diathésique, ainsi les migraines, les eczémas, les maladies d’yeux, les érysipèles à répétition qui, suivant quelques médecins, et suivant M. Bazin en particulier, peuvent être, dans bon nombre de cas, rattachés à la diathèse rhumatismaie (1). De plus encore, les douleurs et les rétractions musculaires observées dans le rhumatisme noueux ne sont-elles pas le résultat de la cause morbide, rhumatisme, qui porte sur les muscles et les nerfs en même temps que sur les articulations son action pathogénique ?

Je ne crois pas cependant qu’il soit permis aujourd’hui de poser des conclusions nettes et précises ; mais j'ai voulu, et c'était mon devoir comme professeur, vous exposer les faits et les arguments qui semblent être appelés à modifier l'opinion de plusieurs cliniciens sur la nature du rhumatisme noueux.

La discussion dans laquelle je viens d'entrer me dispense d’insister longnement sur le diagnostic du rhumatisme noueux. Il n’est pas possible de confondre cette maladie avec la goutte; des caractères différentiels considérables existent, et ils sont déjà très-marqués lorsqu'on s’en tient à comparer entre elles les affections locales qui caractérisent les deux maladies. Les déformations articulaires du rhumatisme noueux ne ressemblent en rien à celles de la goutte. Dans le rhumatisme elles sont produites non plus par des concrétions tophacées, mais par la saillie des têtes osseuses, augmentées de volume, incrustées d’ostéophytes et formant des saillies irrégulières et anguleuses ; elles sont dues en outre aux rétractions de certains muscles, à l’atrophie de leurs antagonistes. Les jointures, dont les surfaces ont perdu leurs rapports normaux, incomplétement luxées, deviennent immobiles dans la position vicieuse qu'elles ont prise, et si l’on peut espérer arrêter le progrès de ces ankyloses, on ne saurait réduire celles qui sont déjà faites. L’aspect des doigts renversés sur leur côté externe, rejetés en arrière, et présentant la forme de siliques de radis, ne ressemble pas à celui des doigts des goutteux.

Dans le rhumatisme noueux, ce ne sont plus les extrémités inférieures, les pieds, qui sont, comme dans la goutte, les premiers affectés. Vous avez vu chez nos deux malades que, si les genoux avaient été frappés d’abord, les pieds ne l'avaient été que bien après les mains. C’est par celles-ci que le mal

(1) Mémoire de M. Cornil, (Comptes rendus des séances et mémoires de la Société de biologie, 1864.)

débute le plus ordinairement. Tandis que dans la goutte toutes les jointures ne sont pas d'habitude également malades à la fois, dans le rhumatisme toutes se prennent successivement, et restent prises sans en exCepter les articulations des vertèbres et celles des mâchoires. 1

Insidieux dans son début, le rhumatisme noueux s’annonce par des dou leurs biens moins violentes qu’incessantes (vous savez combien il en est autrement dans la goutte); une fois développé, il a une marche continue marquée par des exacerbations fréquentes.

A l'inverse de la goutte, il est beaucoup plus commun chez les femmes que chez les hommes. Comme le rhumatisme articulaire aigu, les causes occasionnelles, le froid, le froid humide surtout, ont la plus grande influence sur son développement. La part qui revient à l'hérédité est fort douteuse.

Enfin, un fait de grande valeur, c’est que dans le rhumatisme noueux nous ne retrouvons aucun des caractères de la diathèse urique qui se lie presque toujours à l'existence de la goutte, diathèse urique qu'il faut bien se garder de confondre, ainsi qu’on l’a fait avec la diathèse goutteuse.

Ce que je vous ai dit, messieurs, de la ténacité des symptômes, de paroxysmes de la maladie, de sa marche progressive, des déformations articulaires et des contractures persistantes, prouve assez que la médecine est restée souvent impuissante à l'égard du rhumatisme noueux. Cependant l’hygiène et diverses médications pourront enrayer quelquefois la marche de la maladie, éloigner les paroxysmes et conjurer l’envahissement d’autres articulations. Un traitement général, profondément modificateur, peut seul atteindre ce but.

Il y a trente ans, lorsque je remplaçais M. le professeur Récamier à l’Hôtel- Dieu, il était entré dans son service un jeune garçon à l'observation duquel j'ai déjà fait allusion en traitant de l’étiologie du rhumatisme noueux. — Ce jeune garçon, à la suite d’une blennorrhagie, avait été pris de douleurs dans la plupart des articulations, et peu à peu les jointures des membres étaient devenues rigides et déformées. A cette époque, on était beaucoup plus disposé qu'aujourd'hui à croire que la blennorrhagie pouvait être l’origine de la syphilis; aussi, pensant devoir accorder une part étiologique à la vérole dans les altérations des jointures, je soumis le malade à un traitement antisyphilitique. — Des bains de sublimé furent prescrits trois fois par semaine et, à notre grande satisfaction, les douleurs articulaires devinrent moins aiguës, moins fréquentes, et disparurent complétement. Si bien que les jointures recouvrèrent la liberté de leurs mouvements et qu’il n’y eut plus de déformation appréciable. Il est vrai que chez ce jeune homme la maladie était au début et que les déformations avaient principalement pour siége les parties molles des articulations. |

Je n’hésitai donc pas à prescrire les mêmes bains dans de nouveaux cas de rhumatisme, mais, je dois l'avouer, ce ne fut pas toujours avec le même succès. Quoi qu’il en soit, les bains de sublimé, même en dehors de toute

diathèse syphilitique, m'ont rendu de très-grands services, et j'ai continué de les prescrire, sauf à en cesser l'emploi lorsqu'ils ne paraissent pas agir d’une façon satisfaisante. — Vous avez vu les services qu’ils ont rendus à la malade du n° 3 de la salle Saint-Bernard. — Les préparations mercurielles, par leur action sur le système osseux, pourront même être administrées à l'intérieur, à la condition d’avoir recours en même temps à des médicaments stomachiques et avant tous autres à la poudre de quinquina.—Les préparations de colchique ont toujours eu des résultats fâcheux, parce que devant être continuées longtemps, elles ne tardaient pas à déterminer des troubles de l'estomac et de l'intestin. Elles sont aujourd’hui complétement abandonnées dans le traitement du rhumatisme noueux.

Ayant remarqué que la plupart des eaux minérales qui agissent favorablement dans le rhumatisme contenaient une certaine quantité d’arsenic, M. Guéneau de Mussy, dans ces dernières années, a proposé de remplacer les bains de sublimé par des bains composés avec le sous-carbonate de soude et l’arséniate de soude. Ce mode de traitement a été, de la part de mon collègue dans les hôpitaux, le sujet d’un mémoire à l’Académie de médecine. Chez les malades dont le rhumatisme noueux est encore à l’état aigu, les bains composés de sous-carbonate de soude, à la dose de 100 grammes, et d’arséniate de soude, à la dose de 1 gramme, déterminent des effets d’excitation qui en contr'indiquent quelquefois l'emploi. — Dans ces cas, M. Guéneau de Mussy emploie l’arséniate de soude seul, à la dose de 4 à 3 grammes dans un bain simple ou dans un bain gélatineux. — Rarement les bains d’arséniate de soude ont déterminé des phénomènes légers d'intoxication, et cette médication peut être suivie pendant plusieurs mois sans déterminer aucun accident sérieux.

Nous n'avons point négligé de recourir aux bains arsénicaux, et cependant il nous à fallu les cesser, parce qu'ils ne paraissaient point amener d’amélioration notable dans l’état des jointures.

Lorsque vous voudrez prescrire l’arsenic à l’intériear, ayez les doses bien présentes à l'esprit et formulez de telle sorte qu'une erreur de la part des malades ne puisse jamais être une cause de mort. Prescrivez, comme je le fais depuis longues années, 5 centigrammes d’arséniate de soude pour 120 grammes d'eau, faites prendre matin et soir une cuillerée à café de cette mixture, et n'élevez les dosés que le jour où vous serez certains de la tolérance de l'estomac. Si vous préférez la forme pilulaire, vous ordonnerez l'acide arsénieux à la dose de 2 milligrammes par pilule et les malades pourront en prendre 4, 5 et 6 par jour. Ces médicaments doivent être pris au moment des repas, c’est le moyen d’en assurer l'absorption plus rapide et de ne point irriter l'estomac.

Il n’est point, messieurs, contre le rhumatisme noueux de médicament spécifique. Chaque malade réclame presque un médicament spécial, et cela tient probablement à ce que le rhumatisme noneux dans ses manifestations est intimement lié à un état diathésique individuel, lequel état individuel réclamera, soit les préparations mercurielles, soit les préparations arsénicales,

soit seulement les toniques, que vous les empruntiez au régime alimentaire ou à la pharmaceutique.

Cependant il est un médicament qui, bien qu'il ne puisse non plus être considéré comme un spécifique, paraît agir avec plus de constance qu'aucun autre sur les nodosités articulaires ; je veux parler de l’iode.

Mon ami et savant collègue dans les hôpitaux, M. Lasègue, alors qu'il était mon chef de clinique, en 1852, eut l’idée d'employer l’iode. « Il avait, » disait-il, obtenu de ce médicament des effets avantageux dans des formes » moins rebelles de gonflements osseux réputés de nature rhumatismale. »

Pour M. Lasègue, le rhumatisme noueux n'était donc qu’une espèce dans -le genre rhumatisme, et l'iode fut donné avec un succès complet à un malade qui était affecté de rhumatisme noueux. « Cet homme, couché au n° 11 de la » salle Sainte-Agnès, avait toutes les articulations des pieds et des mains défor- » mées, les poignets, les coudes, les épaules étaient atteints dans une moindre » proportion; les genoux étaient gonflés et douloureux, les articulations des » vertèbres cervicales n'avaient même pas été épargnées. Le malade était dans » l'impossibilité presque absolue de quitter son lit. 11 fut soumis pour tout » traitement à l’administration de la teinture d’iode; plus tard on ajouta, à » titre de calmant et de résolvant auxiliaire, les cataplasmes secs de sable » chaud. Au bout de quelques semaines, l'affection fut enrayée dans son pro- » grès; après un mois, quelques jointures étaient redevenues mobiles; le » progrès fut lent et constant, et, à la suite de quatre mois de traitement par » l’iode, le malade était en état de solliciter une place d’infirmier dans l népitel » et d’en remplir les pénibles fonctions. »

Cette cilation, que j'emprunte au mémoire que M. Lasègue a publié sur ce sujet (1), ne doit laisser aucun doute sur la valeur thérapeutique de l’iode dans le cas de rhumatisme noueux. — Ajoutez que depuis 1852 M. Lasègue et moi-même avons souvent eu recours au même médicament et avec des avantages marqués pour les malades.

La malade, couchée au n° 3 de la salle Saint-Bernard, est un nouvel exemple de guérison à ajouter à ceux déjà relatés. Vous devrez donc, messieurs, avoir recours à la teinture d’iode, et souvent vous aurez à vous applaudir de son administration. Mais pour que le médicament ait chance d'agir, il faut savoir le manier et se souvenir que toute maladie chronique exige un traitement de longue durée. — Chaque jour, au repas du matin et du soir, vous commencerez par prescrire 10 gouttes de teinture d’iode dans un peu d’eau sucrée ou dans du vin d'Espagne, comme le conseille MA Lasègue. Vous pourrez progressitement en augmenter la dose jusqu’à 1, 2, 3,4, 5 et 6 grames par jour, Sans aucun inconvénient pour l'estomac, et, qui plus est, vous serez fort étonnés de constater que la digestion stomacale se fera avec une, activité remarquable. Comment agit la teinture d’iode sur le rhumatisme

(4) Archives générales de médecine, août 1856.

ÿoueux ? nous ne pouvons croire qu'elle ait une action spécifique, puisqu'elle ne réussit point également chez tous les malades ; aussi sommes-nous disposé à penser que son action est complexe, c’est-à-dire qu’elle agit sur la nutrition générale en facilitant la digestion stomacale et qu’elle exerce peut-être ainsi une action indirecte, chez certains malades, sur les engorgements articulaires.

Nous avons donc à notre disposition un certain nombre de médicaments, modificateurs généraux de l’organisme, qui pourront rendre de grands services dans le rhumatisme noueux ; mais de plus, pour faciliter la résolution de la fluxion inflammatoire articulaire et calmer les douleurs stomacales, il est bon d'employer les bains ou les douches de sable chaud. C’est là un moyen résolutif et calmant d’une puissance considérable, à la condition de savoir en ordonner l’emploi. IL faut plonger les parties affectées dans du sable chaud ou laisser tomber sur elles du sable à une aussi haute température que possible. Les malades accusent alors une sensation de brûlure très-pénible ; cependant vous pourrez toujours mesurer, à l’aide du thermomètre, le degré de chaleur toléré par chaque malade. Cette température peut être de 60 à 70 degrés centigrades. —Les douches ou les bains locaux de sable chaud doivent être employés deux à trois fois par jour et pendant une ou deux heures. Il est important que le sable soit maintenu au même degré de température, condition facile à obtenir, parce que le sable ne se refroïidit que lentement et qu'il est toujours possible de le remplacer, lorsqu'il commence à se refroidir. En se conformant à cette règle dans l’usage du sable chaud, les malades éprouvent bientôt un soulagement notable, et il est facile de constater une diminution rapide dans les engorgements articulaires.