XLII.-— TÉTANIE

Causes : l'allaitement et l’état puerpéral sont les plus fréquentes ; influence d’une diarrhée antérieure; action du froid. — Tableau de l'affection : trois formes arbitraires. — Forme bénigne; les manifestations locales sont tout et les accidents très-modérés. — Forme moyenne : les contractures se généralisentetaffectentnon-seulement les extrémités, mais encore les muscles du tronc et de la face, il s’y joint des phénomènes généraux. — Forme grave : intensité des accidents convulsifs. — Une observation de mort. — Pronostic ordinairement sans gravité. — L’anatomie pathologique très-peu connue. — Nature de l’affection. — Son diagnostic différentiel. — Traitement.

MESSIEURS

Je consacrerai cette conférence à l'étude clinique d’une étrange affection dont j'ai souvent eu occasion de vous montrer des exemples dans nos salles : je veux parler de ce qu’on a successivement désigné sous les noms de {éfanos intermittent, de contracture et de paralysie idiopathique, de spasmes musculaires idiopathiques, de contracture des extrémités, de ce que j'ai appelé moi-même contractures rhumatismales des nourrices, dénominations auxquelles je préfère, pour des raisons que je vous exposerai, celle de confractures rhumatismales intermittentes, et mieux de féfante.

Généralement sans gravité, bien que parfois elle effraye les malades qui en sont atteints, et qu’elle puisse en imposer aux médecins qui la méconnuissent, cette affection se développe dans des conditions qui se rencontrent trop habituellement, sous l'influence de causes trop communes, pour ne pas avoir existé de tout temps. Cependant, soit qu’elle fût restée ignorée, soit plutôt que les accidents qui la caractérisent aient été confondus avec d’autres espèces de phénomènes convulsifs, 11 n’en existe aucune description dans les anciens auteurs, et c’est à peine si dans leurs écrits nous trouvons épars quelques faits présentant une certaine analogie avec ceux que nous observons aujourd’hui. L'histoire de la tétanie appartient donc à notre époque. C’est en effet depuis trente ans, c’est surtout dans ces dernières années, nt l'attention à été plus particulièrement appelée sur elle.

Le mémoire de Dance, publié dans les Archives générales de médecine sous ce titre : Observations sur une espèce de tétanos intermittent, date de 4831. À ce travail, le premier qui parut sur la matière, succédèrent bientôt

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ceux de MM. Tonnelé (1), Constant (2), Murdoch (3), de la Berge (4); Depuis Jors, la tétanie eut désormais sa place dans les ouvrages classiques, ou du moins MM. Rüilliet et Barthez, M. Barrier, dans leurs traités spéciaux sur les maladies des enfants, MM. Monneret et de la Berge, dans le Compendium de médecine pratique, leur consacraient d'importants articles. En 1843, paraissait dans le Journal de médecine le mémoire de MM. Teissier ct Hermel, intitulé : 2e la contracture et de la paralysie idiopathiques chez l'adulte ; et l'année suivante, M. le docteur Imbert-Gourbevre, actuellement professeur à l'École préparatoire de médecine de Clermont-Ferrand, prenail pour sujet de dissertation inaugurale : De la contracture des extrémités.

Les observations s'étaient maltipliées, plusieurs avaient été consignées dans différents journaux de médecine ; pour ma part, j'en avais recueilli un nombre assez imposant dans le service de l'hôpital Necker dont j'étais chargé, et j'en avais plus d’une fois fait l’objet de mes leçons cliniques, lorsqu’en 1846, mon ami M. le docteur Delpech, alors mon interne, aujourd’hui mon collègue dans les hôpitaux et professeur agrégé de notre Faculté, soutint sa thèse sur les spasimes musculaires idiopathiques, résumant avec talent les travaux antérieurs et ajoutant des faits nouveaux à ceux jusque-là connus. Six ans plus tard, M. le docteur Lucien Corvisart reprenait le même sujet, proposant de remplacer le nom de contracture des extrémités par celui de féfanie. En 1855, une communication de Aran à la Société de médecine des hôpitaux de Paris, devenait le point de départ d'une intéressante discussion sur cette maladie. Enfin, plus récemment encore, en 1857, un interne de l'hôpital Saint-Antoine, M. le docteur Rabaud, exposait le résultat de ses Recherches sur l'historique et les causes des contractures des extrémités. Toutefois, l’auteur de cette monographie, longue et consciéncieuse d’ailleurs, tombait dans une déplorable confusion, en comprenant sous un même titre toutes les espèces de contractures.

L'affection dont je veux vous entretenir est une espèce bien distincte. Les conditions de son développement, les causes qui semblent la produire, la forme des accidents, leur marche, constituent pour elle autant de caractères nettement définis.

Comme les premières malades que j'en vis atteintes dans mon service de l'hôpital Necker étaient exclusivement des femmes récemment accouchées, et qui allaitaient leurs enfants, je crus d’abord que cette affection était spéciale

(1) Mémoire sur une nouvelle maladie convulsive des enfants (Gazette médicale, t. WA, ML, 1830). |

(2) Observations et réflexions sur les contractures essentielles (Gazette médicale, p. 80, 1832 ; et Bulletin de thérapeutique, 1835).

(3) Considérations sur les rétractions musculaires et spasmodiques (Journal hcbdo= madaire, t. VIIL, 4832, p. 417).

(4) Note sur certaines rétractions musculaires de courte durée, etc. (Journal hebdo: madaire des progrès, etc., t. IV, 1835).

TROUSSEAU, 2° édit, — 11. 10

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aux nouvrices, et je l’appelai contracture rhumatismale des nourrices ; mais je ne tardai pas à me convaincre, d’ailleurs d’autres l'avaient dit avant moi, que l'allaitement n’était pas la seule condition de son développement.

On doit néanmoins le reconnaître, l'allaitement constitue peut-être la cause prédisposante la plus active et la plus fréquente des contractures intermittentes. Je ne chercherai pas à vous expliquer pourquoi et comment il en est ainsi; mais à défaut de l'explication, l’observation clinique reste, et à n’en juger quepar ce qui se passe sous nos yeux, cette influence estincontestable, puisque dans cette partie de notre salle Saint-Bernard réservée aux nourrices, et qui ne contient que douze lits, nous en avons toujours observé un plus grand nombre de cas que dans tout le reste du service.

La menstruation, l'état puerpéral, la grossesse surtout, ont été mis er

cause, et il est permis de voir une liaison entre les phénomènes dont nous parlons et les autres troubles de l’innervation qui accompagnent si fréquemment ces différents états intermédiaires à la santé et à la maladie ; cependant, les contractures non-seulement surviennent chez les femmes en dehors même de ces circonstances, mais encore elles affectent aussi les individus de l’autre sexe.

Elles se rencontrent le plus habituellement chez les personnes jeunes; la plupart de nos malades, hommes ou femmes, avaient de dix-sept à trente ans, Toutefois une femme couchée au n° 20 de la salle Saint-Bernard, accouchée depuis deux mois, et chez laquelle les accidents avaient une certaine intensité, était âgée de quarante-six ans. On en a cité des cas chez des sujets de cinquante-deux et même de soixante ans. Les exemples n’en sont pas rares chez les enfants, et même chez ceux du premier âge, entre un et deux ans. Vous vous rappelez en avoir vu un très-remarquable chez une petite qe de vingt et un mois.

Cette enfant, le huitième d’une mère âgée de trente ans, avait en en naissant de grandes attaques d'éclampsie, et présentait encore des convulsions pars tielles, consistant en un tremblement spasmodique de la paupière supérieure et du globe oculaire ; quelquefois en des spasmes de la glotte se produisant sous l'influence d’une émotion morale, d’une contrariété, et caractérisés par uneinspiration prolongée et sifflante. Les contractures des extrémités, phénomènes du même ordre que ceux-ci, étaient très-prononcées. Aux mains, le pouce, dans l’adduction forcée, était fléchi dans la paume de la main sous les doigts serrés les uns contre les autres. Il y avait en outre de l’œdème des pieds, et ce gonflement œdémateux occupait également les extrémités supérieures à un même degré, La petite malade, d’une chétive constitution, était d’ailleurs affectée de stomatite ulcéro-membraneuse, et les exsudations, d’un blanc grisâtre, s’étendaient sur la langue; de plus, elle était sujette depuis neuf mois à une toux qui depuis quelque temps avait pris un caractère cons vulsif, |

La dentition, qui prédispose si évidemment, soit d’une manière directe,

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soit d’une manière indirecte, aux accidents éclamptiques, a été regardée comme ayant aussi une influence sur le développement de la tétanie ; mais on comprend combien une cause de cette nature est difficile à apprécier, d’autant plus qu’elle se complique presque toujours d'états pathologiques divers aux quels les accidents sembleraient plutôt devoir être rattachés.

De ces états pathologiques, la diarrhée, alors surtout qu’elle à été abondante et rébelle, est celui dont l’action est la plus évidente. Cette cause occasionnelle m'avait, dans le principe, complétement échappé. Mon ami le docteur Lasègue l’a le premier parfaitement mise en lumière, et depuis elle a été signalée par d’autres, par Aran en particulier. Aujourd’hui son intervention, dans la majorité des cas, est acceptée par tous les praticiens, et en interrogeant les malades de la Clinique, vous avez pu vous-mêmes vous assurer de son existence presque Constante.

Cependant, chez un jeune homme de notre salle Sainte-Agnès, la contracture qui coïncidait avec une cons{ipation opiniâtre cédait au contraire, quand, par des purgations, on provoquait les évacuations alvines.

C'était ce gros et vigoureux garçon, ouvrier sellier, âgé de vingt et un ans, qui resta à peu près cinq semaines au n° 7. 11 faisait remonter à quatre ans le début de son affection. Toujours de bonne santé jusque-là, sa première attaque Vavait pris subitement pendant un voyage en chemin de fer. Bien que ce fût en hiver, il affirmait ne s’être pas refroidi. Il s'était tout à coup aperçu que ses doigts restaient fermés, sans qu’il lui fût possible de les étendre et de s’en servir. L'accès dura deux ou trois heures, et, pendant trois mois, se répéta tous les jours, la santé générale n'étant d’ailleurs en aucune façon troublée, On le traita par les émissions sanguines; mais, d’une part, immédiatement après chaque saignée, la contracture, non-seulement devenait plus violente, mais encore se généralisait, occupant les extrémités et tous les muscles du tronc, ceux de la face, à ce point que pendant une minute environ, il ne pouvait plus bouger, que sa respiration était gênée et sa parole embarrassée ; d'autre part, à mesure que les saignées du bras se répétaient, les crises augmentaient d'intensité, si bien qu’elles ne furent jamais plus fortes qu’après la quatrième. Toutefois une application de douze ventouses scarifiées le long de la colonne vertébrale parut avoir un résultat tout opposé, et faire cesser les accidents qui ne se reproduisirent plus une seule fois dans l’espace de dix mois. À partir de cette époque ils reparurent, ét depuis lors ils revinrent chaque année, se répétant chaque jour pendant deux mois et toujours à la fin de l'hiver, Pendant l’été qui précéda son entrée à l'hôpital, le malade eut deux ou trois crises, passagères, il est vrai, et assez faibles pour qu'il ne fût pas forcé d'interrompre ses occupations. La santé générale, je le répète, restait bonne ; l’appétit avait une régularité parfaite ; mais (et c’est le fait sur lequel j'appelle votre attention), à la liberté du ventre dont ce jeune homme jouissait d'ordinaire, avait succédé une constipation opintâtre. Quand, par les purgatifs (50 grammes de sel de Sedlitz) qu’il prenait tous les huit jours, il

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avait sollicité les évacuations, il était momentanément guéri de ses accidents convulsifs ; mais la constipation revenait plus opiniâtre, et pendant quatre ou cinq jours, il n'avait pas de garderobes.

Ce fait, messieurs, est trop exceptionnel pour infirmer en rien la règle générale que l'on pourrait formuler relativement à l'influence de la diarrhée sur le développement des contractures intérmittentes.

Celles-ci surviennent encore après les grandes maladies, et dans l’épidémie de choléra de 1854, nous les avons vues se manifester chez beaucoup de ceux qui avaient été atteints par le fléau. Elles surviennent aussi après les fièvres graves, après la fièvre typhoide en particulier, ainsi que M. Demarquay cité par M. Imbert-Gourbeyre, ainsi que M. le docteur Delpech en ont rapporté des cas. |

Peut-être invoquera-t-on ici encore l'influence des flux intestinaux, phénomènes morbides prédominants dans le choléra et dans la dothiénentérie ; mais je vous ferai observer que la contracture affecte également, bien que moins fréquemment, les individus dans la convalescence d’autres maladies où la diarrhée ne se montre pas d'habitude, où du moins elle ne constitue qu'un épiphénomène passager et sans grande valeur, et que dès lors les spasmes musculaires doivent être considérés, à plus juste titre, comme étant des accidents du même ordre que les phénomènes nerveux, paralvsies, etc., accidents que les maladies de longue durée, que les fièvres graves surtout laissent après elles, et qui sont le résultat, soit d’une action directe de la cause morbide sur l'appareil de l’innervation, soit de l’éréthisme nerveux qui accompagne l'affaiblissement des forces générales de l’économie.

En dchors de ces causes prédisposantes, il est un certain nombre de causes occasionnelles que j'ai à vous indiquer. L'influence des émotions morales notée par les auteurs, est, à mon sens, très-douteuse, relativement du moins au développement d'une première attaque. J’admets pourtant que chez un malade affecté de contractures, les émotions morales puissent devenir l’occasion du retour des accès.

Chez une femme de vingt et un ans, couchée au n° 11 de la salle Saint- Bernard, et qui au cinquième mois d’une seconde grossesse fut prise de contractures, les accidents devenaient plus violents lorsqu'elle éprouvait une émotion.

Si ce genre de causes ne doit pas être accepté sans réserves, il n’en est point ainsi du froid signalé par tous les médecins. Son influence est incontestable, non-seulement en tant que cause occasionnelle, mais en tant qu’elle suffit à elle seule pour produire l'affection dont nous nous occupons.

Je ne citerai que quelques faits. Un individu de notre salle Sainte-Agnès attribuait lui-même les accidents qu’il éprouvait à un refroidissement qu'il avait eu en sortant au moins de décembre couvert de vêtements trop légers pour la saison, et le froid avait d'autant plus fortement saisi, qu'il travaillait dans une chambre habituellement très-chaude.

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Un autre, couché au n° 23 de la même salle, avait passé la nuit dehors étant en état d'ivresse, et avait été trouvé le lendemain matin dans l’état où nous le vimes lorsqu'on nous l’envova de la préfecture de police.

Une femme, sur l’histoire de laquelle j'aurai à revenir, avait été prise de contractures pour avoir été, par des nuits d'hiver, puiser de l’eau à la fontaine dans la cour de l'hôpital. Cette cause agit d'autant plus activement sur elle, que, récemment accouchée avant terme, elle était d’une constitution délabrée par la misère:et affaiblie par une diarrhée rebelle dont elle était à peine débarrassée.

Enfin, en vous exposant les phénomènes qui caractérisent les contractures, je vous ferai voir que la compression exercée sur le membre affecté, les fait infailliblement et très-rapidement revenir.

Retracer le tableau de cette affection est chose difficile, et la meilleure descriplion ne pourrait reproduire ce qu'on ne saurait oublier une fois qu'on la observé. Je dois cependant essayer de vous en donner une idée aussi exacte que possible, et afin de mieux vous en faire saisir les principaux traits, j’admettrai que l'affection revêt trois formes distinctes, bien que ces divisions soient en réalité très-arbitraires.

Dans une première forme que j'appellerai forme bénigne, les manifestations locales sont tout, et voici en quoi elles consistent.

L'individu éprouve une sensation de fourmillements dans les mains et dans les pieds, puis une certaine hésitation, une certaine gêne dans les mouvements des doigts et des orteils qui n’ont plus leur liberté habituelle d'action. Bientôt Ja convulsion tonique commence et se traduit par la roideur des parties affectées, roideur que la volonté est impuissante à vaincre complétement, quoiqu’elle lutte encore contre elle, et que les malades puissent encore faire agir dans une certaine limite les muscles contracturés, mouvoir et même étendre un peu les doigts ; cette contraction involontaire augmente, elle est douloureuse, et tout à fait analogue à la crampe à laquelle d’ailleurs les patients la comparent.

Aux extrémités supérieures, le pouce est énergiquement entraîné dans l'adduction forcée, les doigts serrés les uns contre les autres, se fléchissent à demi sur lui, le mouvement de flexion ne s’opérant ordinairement que dans l'articulation métacarpo-phalangienne ; la main, dont la paume se creuse parle rapprochement de ses deux bords externe et interne, affecte alors la forme d’un cône, ou, si vous le voulez, celle que prend la main de l’accoucheur lorsqu'il veut l’introduire dans le vagin. Cette forme, que vous observerez le plus habituellement, est tellement spéciale, que déjà elle suffit souvent à elle seule pour caractériser cette espèce de contracture. D'autres fois, l’index, plus fortement fléchi que les autres doigts, se place en partie sous eux; en d’autres cas, la flexion est plus générale et plus complète. Le pouce, plié dans la paume de la main, est recouvert par les doigts pliés eux-mêmes, et si fortement que les ongles s’impriment sur la peau; tellement serrés les uns contre les autres, que

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dans une observation rapportée par M. Hérard, de véritables eschares furen la conséquence de cette compression longtemps prolongée. La convulsion peut n’affecter que le pouce, tandis que les doigts sont à peine contractés ; mais le fait est rare, et il est plus commun de voir la contracture s'étendre, le poignet se fléchissant à son tour, la main s’inclinant fortement en dedans sans qu’on puisse la redresser,

Aux extrémités inférieures, les orteils se fléchissent sous la plante du pied, en se resserrant les uns contre les autres, le pouce se portant au-dessous d’eux, la face plantaire se creusant d’une manière analogue à la main ; tandis que la face dorsale se cambre vigoureusement, le talon est tiré en haut par la contraction des muscles de la partie postérieure de la jambe, celle-ci est étendue sur la cuisse et la cuisse sur Le bassin.

Les contractures peuvent simultanément occuper les extrémités supérieures et les extrémités inférieures, comme elles peuvent les occuper alternativement ou rester limitées à l’une d’elles. Exceptionnellement les membres inférieurs sont pris seuls, et c’est le plus généralement les mains qui sont affectées.

Les muscles convulsés résistent aux efforts qu’on fait pour changer la position des parties, et si l’on y parvient, les doigts se fléchissent de nouveau lorsqu'on cesse de les tenir redressés, ou bien, et c’est là l'exception, ils gardent la position nouvelle qu’on leur a donnée, tout en restant contracturés. A la pression, les muscles offrent une dureté plus ou moins considérable qui les fait ressembler à des cordes solidement tendues; mais je n’ai jamais constaté ces contractions fibrillaires dont ils sont, dit-on, agités. Les efforts pour vaincre Ja résistance musculaire sont généralement très-douloureux pour le patient, En quelques circonstances cependant les malades semblent en éprouver du soulagement. | |

Ces convulsions toniques durent sans interruption cinq, dix, quinze minutes, quelquefois même une, deux, trois heures de suite : la sensation de fourmillement se manifeste de nouveau, et de même qu’elle avait annoncé le début de l'accès, elle en annonce aussi la fin. Les parties affectées reprennent leurs mouvements jusqu’à ce que, après un intervalle de repos variable, se reproduisent de nouveaux accès dont la série constitue l'attaque, laquelle est susceptible de se prolonger pendant plusieurs jours, et même pendant un, deux et trois mois.

Tant que celle-ci n’est pas terminée, vous pouvez à volonté faire revenir les accès, alors même que les malades en seraient quittes depuis vingt-quatre, trente-six, quarante-huit, soixante-douze heures, et davantage. Il suffit pour cela, ainsi que je vous l'ai dit il y a un instant, d'exercer une compression sur les membres affectés, soit sur Le trajet des principaux cordons nerveux qui s'y rendent, soit sur les vaisseaux, de’ façon à géner la circulation artérielle ou veineuse.

Le hasard m’a fait découvrir cette influence de la compression. Assistant à

une saignée du bras que je faisais pratiquer à l'hôpital Necker chez une fenime

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atteinte de contractures, je vis, aussitôt que la constriction fut opérée avec la bande, un accès se produire dans la main correspondante. Je pensai d’abord que la congestion veineuse déterminée par la compression des veines en était la cause. Cependant; cherchant à me rendre compte du phénomène, je vis chez d'autres malades que la compression des artères agissait identiquement de la même manière. J'ai, depuis, répété l'expérience un grand nombre de fois, et comme elle n’a aucun inconvénient pour les patients, puisque les accidents cessent aussitôt qu’on la suspend, je lai souvent faite devant vous. Or, vous avez vu que, non-seulement en interrompant la circulation artérielle ou veineuse, mais encore en exerçant la compression soit sur le nerf médian au bras, soit sur le plexus brachial au-dessus de la clavicule, la contracture se manifestait, immédiatement précédée des fourmillements qui en sont les premiers symptômes. En comprimant l'artère crurale, en appliquant une ligature sur la cuisse, ou plus simplement en la serrant vigoureusement avec ses deux mains, en comprimant le nerf sciatique, les spasmes musculaires surviennent, quoique avec moins de facilité, aux extrémités inférieures.

Ce phénomène, déjà intéressant en lui-même, n’est pas sans utilité pratique ; ilpeut fournir un élément de diagnostic, et jamais dans aucune autre affection convulsive vous ne produirez un effet de ce genre par dés moyens ana- Jogues.

Chose extraordinaire ! le froid, dont l'influence est si évidente sur le développemént de cette affection, le froid, appliqué sur les parties malades, fait quelquefois cesser Les accidents. Ainsi dausun grand nombre de circonstances, il suffit aux individus atteints de contracture des extrémités inférieures de poser leurs pieds sur un sol carrelé ou dallé pour que la convulsion cède presque immédiatement et pour que les mouvements reprennent leur liberté. En diverses occasions j'ai suspendu des accès occupant les extrémités supérieures en faisant plonger les bras et les mains dans un bassin d’eau froide. Cette suspension est, il est vrai, très-momentanée, et les accidents reparaissent aussitôt après l’immersion. |

Les contractures intermittentes sont d'ordinaire précédées et accompagnées d'impuissance musculaire. Les mouvements d'extension enrayés par la contraction convalsive des muscles ne sont pas seuls abolis, les mouvements de flexion le sont également. Les doigts, par exemple, lorsqu'ils sont à moitié fléchis, n’obéissent plus à la volonté, et le malade ne peut pas les fermer davantage ; cette roideur qui, dans les formes graves, est quelquefois portée à un très-haut degré, cette roideur, légère dans la forme bénigne, jointe à la roideur convulsive des mains, rend les individus maladroits, les empêche de faire un libre usage de leurs mains; si ce sont des nourrices, elle les empêche de donner à leurs enfants les soins accoutumés, de les habiller et même de les tenir dans leurs bras.

Il ya enoutre de l’anesthésie. Les fourmillements, les picotéments, l'engourdissement sont déjà des phénomènes qui s’y rapportent; la sensibilité

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tactile est plus ou moins émoussée ; les malades perdent la faculté d'apprécier le volume et la dureté des objets qu’ils prennent dans leurs mains et qui leur paraissent enveloppés dans une étoffe épaisse ; s'ils posent leurs pieds à terre, il leur semble, suivant une comparaison qui leur est habituelle, qu’ils marchent sur un tapis. Or ces troubles de la sensibilité cutanée, dont l'intégrité est si nécessaire à la régularité des fonctions musculaires, contribuent pour leur part à entraver les mouvements. |

Je vous ai dit que la contracture était habituellement douloureuse: ces douleurs occupent les muscles affectés, s'étendent dans la continuité des membres, sur le trajet des principaux nerfs, et irradient quelquefois sur le tronc. Ges douleurs, dont l'existence n'exclut nullement l’anesthésie, sont, dans la forme bénigne, souvent très-modérées, et comme, d’un autre côté, les phénomènes convulsifs sont très-passagers, il en résulte que les malades ne se plaignent de rien, et que, en quelques cas, le hasard seul nous fait découvrir l'affection dont ils sont atteints.

C’est ce qui est arrivé, entre autres exemples, chez une femme, au n° 20 de notre salle Saint-Bernard. Elle entrait à l'hôpital pour une diarrhée dont elle était tourmentée depuis assez longtemps, et si, au moment de la visite, nous n'avions pas été témoin d’un accès de contracture aux mains, elle n'aurait pas songé à nous parler de ces accidents qui ne la préoccupaient en aucune façon:

Il n’en est point ainsi dans les deux autres formes.

Dans la forme moyenne déjà, l'intensité de la douleur et des phénomènes spasmodiques est plus prononcée. Ces manifestations locales se compliquent en outre de symptômes généraux, mouvement fébrile caractérisé par l’accé lération du pouls, le malaise, la céphalalgie, la perte d'appétit. Mais cette fièvre ne prend jamais une grande vivacité et n’est jamais accompagnée d’une élévation notable de la température de la peau.

Des congestions passagères se produisent vers différents points du COrPS : vers les membres, la face, les yeux, les oreilles; elles sont quelquefois accompagnées d’éblouissements, d’obscurcissement de la vue, de bourdonnements, de tintements d'oreille.

Aux extrémités, ce mouvement congeslif amène en quelques cas des gon= flements, des empâtements œdémateux, qui ont été signalés dans différentes observations, principalement chez les enfants.

Quant à la contracture elle-même, non-seulement elle est plus énergique que dans la forme bénigne, non-seulement ses retours sont plus fréquents, mais encore, au lieu de rester bornée aux extrémités, elle se généralise, affectant les muscles du tronc et de Ja face, ct quelquefois aussi les muscles de la vie organique.

D'ordinaire les spasmes musculaires ne prennent pas simultanément le tronc et les extrémités. Les membres supérieurs sont habituellement pris les premiers, et Landis que l'engourdissement, les fourmillements précurseurs ont suivi une marche descendante partant du bras pour gagner la main, la con-

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vulsion, suivant une marche inverse, occupe d’abord les doigts, pour remonter progressivement au poignet, au coude. Rarement les membres inférieurs sont pris avant les supérieurs; des extrémités qu’elle quitte, la contracture gagne d’autres parties du corps, et sa courte durée dans un même lieu, la mobilité de l'affection, lui constituent un caractère dont nous tirerons parti lorsqu'il s'agira d'établir sa nature.

Les muscles de l’abdomen peuvent être affectés, et dans une observation publiée par M. le docteur Hérard les muscles droits se dessinaient comme deux cordes fortement tendues. On à cité aussi des cas dans lesquels le spasme s'étant étendu à la vessie, il y avait rétention d'urine. On a vu les muscles grands pectoraux, les sterno-cléido-mastoïdiens violemment contracturés, et il n'est pas rare que cette convulsion tonique s’observe à la face. La physionomie prend alors une expression particulière, suivant que tel ou tel ordre de muscles est plus spécialement affecté : si ce sont les muscles de l'œil, il en résulte du strabisme interne ou externe, convergent ou divergent; d’autres fois les mâchoires sont serrées l’une contre l’autre, et la gêne que les malades éprouvent alors dans la parole peut dépendre aussi de ce que la langue se prend à son tour. La contracture s'étendant au pharynx, la déglutition est gênée; quand elle affecte le larynx, il se produit, comme chez la petite fille dont il a été question au commencement de cette conférence, tous les accidents de l'asthme thymique. Ce spasme laryngé, la contracture des muscles abdominaux, celle des muscles de la poitrine, occasionnent une dyspnée plus ou moins considérable, mais qui n’est jamais portée plus loin que lorsque le diaphragme est mis en cause.

C'est la prolongation de ces accidents, c’est leur répétition à de courts intervalles, c’est leur plus grande intensité, qui constituent la forme grave des contractures dont il me reste à vous parler.

Au mois de décembre 1856, mon collègue et ami M. le docteur Lasègue, se trouvant à la préfecture de police où l'appelle chaque jour son service de médecin du dépôt des aliénés, fut consulté pour un malade que l’on croyait atteint d'épilepsie : c'était ce jeune homme de dix-huit ans que vous vites plus tard au n° 43 de Ja salle Sainte-Agnès et dont je vous ai déjà ditun mot.

On l'avait trouvé le matin, couché dans la rue, où il avait passé la nuit en état d'ivresse; tous ses muscles paraissaient violemment contracturés, il était roide comme une barre de fer : mais il avait toute sa connaissance, et bien que sa parole fût considérablement gênée en raison du resserrement des mâchoires qu’il ne pouvait ouvrir, il répondait nettement aux questions qu’on lui adressait, etse plaignait de beaucoup souffrir. La persistance de cette convulsion tonique générale, la conservation parfaite de l'intelligence, excluaient tout d'abord l’idée du mal comitial : la forme des accidents, celle surtout qu’ils avaient revêtue aux extrémités supérieures, les mains présentant l'aspect caractéristique que j'ai essayé de vous décrire, permirent à M. Lasègue de poser immédiatement son diagnostic, et il fitenvoyer cet individu à l'Hôtel Dieu.

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Les accès intermittents laissaient entre eux de très-courts intervalles. Tous les muscles, aussi bien ceux du tronc et ceux de la région cervicale que ceux des membres, semblaient frappés simultanément, et dans ?impossibilité où il était de faire des mouvements, le malade tombait par terre dans un état de roideur tétanique. Les contractures étaient très-douloureuses; au bout de quelques instants survenait une gêne de la respiration causée par la convulsion tonique des muscles de la poitrine, de l’abdomen et du diaphragme : le larynx n'était pas épargné. La face devenait rouge, les lèvres violettes, les veines se tuméfaient, et pendant cet accès de dyspnée épouvantable, accompagné d’engouement pulmonaire, comme dans l’épilepsie ou pour mieux dire dans le tétanos, on pouvait craindre la suffocation. Cette scène était heureusement très-courte. |

Plus d’une fois, au moment de la visite, vous avez été témoins de ces horribles crises. Survenant brusquement et annoncées par une sensation de fourmillements, elles duraient plusieurs minutes, et se prolongeaient même pendant un quart d'heure et une demi-heure. Le malheureux patient conservait la netteté de son esprit, et pouvait parler, quoique la contraction des muscles des mâchoires le gênât considérablement; il gardait même, malgré ses souffrances, un certain enjouement.

L'accès passé, il se levait, et se remettait à ses occupations, qui consistaient à rendre à ses camarades de salle les services dont ils avaient besoin, et à remplir les fonctions d'infirmier. Dans l'intervalle de repos que ses accidents lui laissaient, il lui semblait que sa santé générale n’était en rien troublée. Ces crises cependant laissaient après elles de la courbature, du brisement, principalement dansles articulations, et un certain état de faiblesse et d'accablement qui persistait pendant un certain temps ; en plusieurs occasions nous constatâmes qu’il y avait du mouvement fébrile.

Les accès s’éloignèrent progressivement et, après un séjour d’un mois à l'hôpital, le jeune homme voulut retourner chez lui. Six semaines après il était repris de contractures, et rentrait à l’Hôtel-Dieu, dans les salles de mon honorable collègue M. le professeur Rostan, où il succomba à la phthisie pulmonaire. La tuberculisation resta latente jusqu’au dernier moment, et ne se révéla par aucun phénomène stéthoscopique ; cette particularité a été spécialement indiquée dans une note qui m’a été remise sur ce malade; l’état de faiblesse générale, la toux, la dyspnée habituelle, firent seuls soupçonner son existence.

À l’autopsie, on trouva les poumons farcis de tubercules, et un ramollissement peu considérable de la moelle épinière à sa partie supérieure.

Messieurs, j'aurai tout à l'heure à revenir sur ce fait lorsque je vous donnerai mon opinion sur la nature de la tétanie, et lorsque je vous parlerai des rapports qui existent entre elle et les lésions anatomiques qu’on a pu rencontrer. J'aurai à vous dire alors que les accidents convulsifs que nous observâmes chez ce jeune homme ne dépendaient en aucune façon de la tuberculisation,

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dont on ne trouva aucune manifestation matérielle dans les centres nerveux, et que le ramollissement de la moelle devait être considéré non comme la cause, mais comme l'effet de la maladie. Je m'expliquerai sur ce point, que j'ai d’ailleurs développé dans nos conférences sur l’épilepsie et sur les convulsions.

En supposant, ce que je conteste, que les contractures fussent ici sous la dépendance de la diathèse tuberculeuse, il n’en est plus de même dans l’observation suivante, recueillie dans le service de M. Cullerier, par M. le docteur Léon Blondeau, pendant son internat à l'hôpital de Lourcine.

Uue femme de vingt-huit ans, la nommée Élisabeth B..., entrait, le 20 janvier 1848, au n° 32 de la salle Sainte-Marie. Enceinte de huit mois, elle était affectée de syphilis et portait aux parties génitales externes de nombreuses plaques muqueuses ulcérées. Elle avait, en outre, une diarrhée très-abondante et très-opiniâtre.

Cette femme était tombée dans un état d’affaiblissement et de marasme considérable ; le 13 février, elle accouchait d'un enfant mort, Deux petites contractions utérines à peine sensibles avaient suffi pour expulser le fœtus et pour opérer la délivrance.

La diarrhée céda enfin, après l’administration de lavements de nitrate d’argent; cinq jours après l'accouchement, elle était complétement arrêtée, l'appétit revenait, toutes les fonctions digestives reprenaient leur régularité, et de jour en jour on notait un changement notable dans l’ensemble de l’état général ; la malade avait même récupéré ses forces et un certain embonpoint, lorsque le 27 février elle fut prise d'accidents dont la terminaison allait être fatale.

À la visite du matin, elle se plaignit d’un peu de gonflement des pieds, et exprima la crainte de devenir paralysée comme elle l'avait été, disait-elle, antérieurement. Elle ajoutait que, du reste, elle allait bien ; en effet, en dehors de ce gonflement léger des extrémités inférieures, on ne constata rien qui parût devoir appeler l'attention. Cependant, la nuit suivante, elle eut un violent mal de tête, et le lendemain on la trouva en proie à une attaque de tétanie, |

Les mains et les pieds étaient énergiquement convulsés; les doigts et les orteils à demi fléchis, dans la position qu’il n’est pas besoin de décrire de nouveau. Cette contraction musculaire était telle, que les efforts que l’on faisait pour la vaincre étaient inutiles. La contracture avait envahi les muscles de la face ; les mâchoires étaient convulsivement serrées l’une contre l’autre et rendaient la parole difficile, Toutefois la malade répondait encore aux questions qu'on lui adressait, et son intelligence était parfaitement conservée ; les muscles du cou et ceux de la poitrine participant à cette convulsion générale, la respiration était embarrassée, le visage rouge, congestionné.

On apprit alors que, depuis son accouchement et même à l’époque où elle: était à peine guérie de sa diarrhée, cette femme s'était, à différentes reprises,

156 TÉTANIE.

levée la nuit pour aller, dans la cour de l'hôpital, puiser de l’eau à la fontaine, Dans la nuit du 27 au 98 février, elle avait commis encore cette imprudence, et c’est alors que se déclarèrent les accidents qui menaçaient déjà la veille ct qui se manifestèrent avec une épouvantable intensité.

La suffocation semblait imminente, et l'on avait à craindre aussi une congestion du côté de la tête. Une saignée du bras fut immédiatement pratiquée. Quatre heures après, on venait chercher M. Blondeau. La contracture avait diminué du côté des extrémités, mais du côté de la respiration les phénomènes s'étaient encore exagérés. Les muscles du cou et de la face étaient plus violemment contracturés que le matin; la rougeur violacée du visage, la fixité du regard, la respiration anxicuse et déjà stertoreuse, le pouls d’une telle fréquence qu'on ne pouvait compter les battements, indiquaient une asphyxie portée au plus haut degré et une mort imminente ; néanmoins, au milieu de cet orage, la malade paraissait conserver sa connaissance. On ordonna une application de douze sangsues derrière les oreilles, mais à peine eut-on le temps d’en poser deux ou trois que la malheureuse femme expirait.

A l'ouverture du cadavre, tous les viscères furent examinés avec le plus grand soin, et l’on ne trouva aucune autre lésion matérielle appréciable que des traces de congestion dans les méninges, dont les veines contenaient un peu plus de sang noir que d'habitude.

Messieurs, cet exemple est le seul que je connaisse dans lequel les contractures aient amené la mort, car le jeune homme que vous avez vu dans notre service et qui a été finir ses jours dans les salles de M. Rostan, a succombé a la phthisie tuberculeuse, et non à son affection convulsive.

Malgré le fait que je viens de vous citer, le pronostic de la tétanie n’est pas grave. Même dans ses formes les plus sérieuses et bien que les accidents aient revêtu quelquefois une apparente sévérité qui pouvait faire redouter un dé noûment fatal, je n’ai jamais vu mourir un seul malade ; or, le nombre de ceux que j'ai observés est aujourd’hui très-considérable. |

Après que le mal a duré pendant un temps variable de plusieurs jours à un; deux, trois mois, comme je vous l’ai dit, la guérison s’opère, alors même que l'affection a été abandonnée à elle-même, et les attaques, qui ne laissent après les accès qu'une courbature, qu’une faiblesse passagère, ne semblent avoir aucun retentissement profond sur l'organisme et ne porter aucune atteinte à la santé générale.

Les recherches d'anatomie pathologique se bornent nécessairement ici à fort peu de chose ; mais d’après le seul examen des symptômes, il est impos= sible d'accepter que des accidents aussi mobiles, aussi passagers, puissent se lier à l'existence de lésions matérielles sérieuses. Celles que certains auteurs, et M. Imbert-Gourbevre entre autres, ont voulu considérer comme la cause des contractures, se rapportaient aux maladies auxquelles les individus avaient succombé et dans le cours desquelles s'étaient développés les accidents convulsifs,

TÉTANIE, 157

. Chez la femme qui mourut dans le service de M. Cullerier, on trouva, il est vrai, un certain degré de congestion encéphalique, mais cette congestion était l'effet et non la cause des convulsions ou plutôt de l’asphyxie qui avait déterminé la mort. Le ramollissement de la moelle qui existait chez le jeune homme de notre salle était lui-même une altération consécutive analogue à celles que nous voyons se produire chez les individus affectés de maladies convulsives, faits sur lesquels j'ai suffisamment appelé votre attention à propos de l'épilepsie.

La contracture intermittente a donc été, à bon droit, rangée parmi les névroses, névrose convulsive au même titre que l'éclampsie, que l’hystérie, que l'épilepsie; mais nous sommes moins éclairés sur la nature de cette névrose.

Toutefois les conditions qui favorisent son développement, l'influence évidente du froid sur sa production; la soudaineté de l'invasion des accidents qui constituent l’attaque, leur mobilité, et pour employer une expression qui n’est pas française, leur fugacité, l’intermittence des accès, me font penser qu'elle est de nature rhumatismale. À l'appui de cette manière de voir, qui est aussi la leur, plusieurs médecins ont signalé la coïncidence de cette affection avec le rhumatisme, et ils ont insisté, ainsi que je l'ai fait moi-même, sur ce que le sang tiré de la veine était généralement couenneux. Ce dernier argument a beaucoup moins de valeur peut-être que nous ne lui en avons attribué.

Messieurs, si je ne m'arrête pas sur la question de diagnostic différentiel entre la tétanie et les autres espèces de contractures, c’est qu’en vérité, d’après ce que vous avez pu observer, d’après ce que je vous ai dit, il me semble difficile de confondre cette affection avec une autre. Dans ses formes moyenne et grave seules, le doute serait un instant permis, car alors on pourrait se demander, au premier abord, si l’on n’a pas affaire au éélanos spontané. Mais tandis qu'ici les accidents, qu’ils soient régulièrement toniques où mêlés de convulsions cloniques qui les ont précédés, débutent par les muscles des mâchoires, par le trismus, par les muscles du tronc, pour envahir progressivement et affecter simultanément les extrémités, la contracture rhumatismale procède suivant une marche inverse ; de plus il est rare que les membres et les autres appareils musculaires soient pris ensemble; enfin, la possibilité de la faire naître par la compression des membres, ainsi que je vous l’ai dit, est un caractère important qui appartient à elle seule.

Je ne vous parlerai pas du diagnostic différentiel avec les contractures symptomatiques d’affections cérébrales ou médullaires; la forme des accidents n’a dans ces cas, qu’une analogie très-éloignée avec ceux dont nous parlons; en outre, les contractures symptomatiques, généralement limitées à un certain nombre de muscles, et exclusivement limitées à eux, sont précédées ou accompagnées d’un ensemble de phénomènes, troubles de l'intelligence, troubles de la sensibilité, paralysies persistantes, symptômes fébriles qui diffèrent essentiellement de ce que nous observons dans la tétanie, où presque tout se borne

158 TÉTANIE.

aux manifestations Jocales présentant elies-mêmes un caractère très-spécial.

Si vous voulez bien vous rappeler ce que je vous ai dit de l’épilepsie, soit qu'on Ja considère dans sa grande forme convulsive, soit qu’on la considère dans sa forme partielle, vous comprendrez pourquoi je n’insiste pas davantage sur un point de diagnostic qui, à mon avis, ne présente aucune difficulté. La conservation de l'intelligence dans les cas où les contractures généralisées sont portées au plus haut degré, suffit à elle seule pour permettre, dès le premier abord, de les distinguer d’une attaque du mal comitial, et si l’hésitatation était possible, ce serait seulement dans ce cas.

De quelle manière la médecine doit-elle intervenir ? en moins de mots, quel est le éraitement de la tétanie ? |

Les émissions sanguines, dès le principe, m’avaient-paru formellement indiquées en vue de combattre les phénomènes congestifs qui dans les pre miers cas qui se présentèrent à mon observation, m’avaient beaucoup effrayé.: Quelque faux que fût mon point de départ, j'avais été ainsi conduit à appliquer la médication qui aujourd’hui encore m’a rendu ici le plus de services. Alors surtout que j'ai à traiter des malades d’une constitution vigoureuse, alors surtout qu'il existe une réaction fébrile très-prononcée, c’est à la saignée du bras, c’est aux applications de ventouses scari fiées le long de la colonne vertébrale que j'ai recours. Qu'on interprète comme on le voudra l’action de cette médication, ses heureux effets sont incontestables, et je ne suis pas suspect lorsque j'en proclame l'utilité, car, vous le savez, il est peu de médecins aussi sobres que moi de la saignée.

Lorsque plus tard j'eus idée que cette névrose était de nature rhumatismale, je pensai à administrer le su/fate de quinine, dont l'efficacité dans le rhumatisme est reconnue par la plupart des praticiens. Les avantages que j'en retirai, quelque réels qu’ils soient, ne sont cependant pas comparables encore à ceux des émissions sanguines.

Mais il est des cas où celles-ci ne sauraient être appliquées, et alors le sulfate de quinine doit faire les frais principaux du traitement Ainsi, lorsque les malades affectés de contractures sont des individus de faible constitution: ou aflaiblis, par exemple, par ute diarrhée persistante, comme l'était uné femme que vous avez vue au n° 20 de la salle Saint-Bernard , et qui allaitait deux enfants jumeaux dont elle était accouchée un mois auparavant, dans ces circonstances, dis-je, où les émissions sanguines auraient une déplorable in fluence, il faut; avant toute chose, combattre les accidents intercurremts, arrêter à tout prix le flux qui épuise le sujet, et lorsque les voies digestives sont en état de le supporter, il faut donner le sulfate de quinine,

L'optum, la belladone, à petites doses, sont d’utiles adjuvants de la saignée où de la médication quinique.

En présence d’accès violents, dans la forme grave, dans les cas analogues à celui de la femme de l'hôpital de Lourcine, les inhalations de chloroforme, faites avec toute la prudence que commandent et un pareil moyen et les idio-

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syncrasies, sont aussi bien indiquées que dans les convulsions en général. Pendant ses crises notre jeune homme de la salle Sainte-Agnès les réclamait lui-même, tant il en espérait un soulagement qui, en effet, quelque momentané qu'il fût, ne lui avait jamais fait défaut.

Enfin, messieurs, vous trouverez dans le Bulletin de thérapeutique pour le mois de mars 1860, une observation rapportée par mon regrettable ami le docteur Aran, d’un cas de contracture des extrémités guérie par l’emploi du chloroforme appliqué topiquement sur les parties correspondantes aux muscles contracturés, en même temps que le médicament est administré à l'intérieur, à la dose de A0 à 50 gouttes dans une potion gommeuse de 125 à 150 grammes prise par cuillerée d'heure en heure.

Aran fait suivre son observation de réflexions dont ilimporte de tenir compte. Ilne faut pas oublier, dit-il, que le chloroforme a une action très-agressive sur la peau, et par conséquent que, chez les personnes à peau fine et délicate, il ne faut pas employer une trop grande quantité de ce liquide. Un linge fin et simple, imprégné de chloroforme, suffit très-bien, et il n’est même pas nécessaire que le linge soit imbibé partout, mais seulement dans la partie qui se trouve en rapport avec les muscles contracturés. Il se demande encore jusqu’à quel point, chez les femmes à peau très-fine et délicate, il n’y aurait pas avantage à mélanger le chloroforme à parties égales ou au double de son poids d'huile d'amandes douces ou d’huile de camomille camphrée. Dans tous les cas, le contact du chloroforme avec les parties malades doit être assuré par plusieurs tours de bande.

160 DES CHORÉES.

XLILL — DES CHORÉES.

Ceux d’entre vous qui suivent assidûment depuis plusieurs années ce cours de clinique, auront vu, tant dans notre salle des hommes que dans notre salle des femmes, un assez grand nombre d'individus atteints d’affections convulsives ayant pour caractère commun une agitation musculaire, des mouvements, des contorsions plus ou moins désordonnés, plus ou moins bizarres, affections auxquelles le terme générique de chorées (du mot grec xcecix, danse) serait parfaitement applicable.

Pour ne vous rappeler ici que les faits les plus récents, nous avions à la même époque, dans notre salle Saint-Bernard, trois femmes : l’une, âgée de vingt ans, couchée au n° 2 ; la seconde, une jeune fille de seize ans, au n° 30; une troisième, âgée de dix-neuf ans, au n° 31 Dés, qui toutes trois étaient affectées de la même maladie survenue dans des circonstances très-diflérentes, et dont nous retrouvions tous les symptômes chez un jeune homme de dix neuf ans entré au n° 4 de la salle Sainte-Agnès. Chez ce jeune homme, vous avez été, de prime abord, frappés de l’air d’hébétude et d'imbécillité qu’il présentait. Sans cessé grimaçant, ricanant à tout propos, il répondait mal aux questions que nous Jui adressions, et semblait à peine les comprendre. L’affaiblissement de ses facultés intellectuelles était cependant encore plus apparent que réel, car ce qui lui donnait cette apparence d’un imbécile, cet air grimaçant et ricanant qui a tout de suite appelé votre attention, c'était l'agitation convulsive continuelle des muscles de sa face; c’étaient aussi les mouvements désordonnés, les contorsions bizarres auxquels il se livrait, et qui n'étaient nulle part plus prononcés que dans les membres, et principalement dans les bras.

Dans cette même salle Sainte-Agnès, aux n° 8 et 9, vous voyiez deux hommes : celui-ci âgé de cinquante et un ans, chapelier de son état, profession dans laquelle on emploie, pour fouler le feutre dont on fait les chapeaux, les préparations hydrargyriques, le nitrate acide de mercure; celui-là exerçant le métier de peintre en bâtiments, et nous affirmant qu'il n’avait jamais eu de coliques de plomb, aucun accident saturnin, mais avouant aussi qu'il avait l'habitude de boire chaque matin à jeun de l’eau-de-vie, sinon de manière à s’enivrer, assez du moins, suivant son expression, pour s’exciter. Ces deux hommes étaient pris d’un tremblement universel des membres supérieurs et inférieurs ; tremblement tel, que le malade du n° 9 ne pouvait se tenir debout, alors même qu'il s’appuyait le long des montants de son lit, qu’il pouvait à peine manger, tant il lui était difficile de porter ses aliments à sa bouche, et

DES CHORÉES. 161

que sa langue elle-même participant à l'affection des muscles, il parlait avec la plus grande difficulté.

Enfin, au n° 6 de la salle Saint-Bernard, était couchée une jeune fille de treize ans ct demi, également atteinte d’une agitation convulsive qui s'était produite à la suite d'accidents qu’elle racontait ainsi. Elle était habituellement bien portante; réglée depuis dix-huit mois, ses fonctions menstruelles qui s'étaient tout de suite bien établies n'avaient jamais été troublées; jamais non plus elle n'avait eu d'attaques de nerfs, mais elle riait, pleurait sans motif réel, s'effravait d’un rien, et présentait tous les attributs de la mobilité nerveuse, Seize mois environ avant le début de la maladie qui l’amenait à lhôpital, elle avait eu unc fièvre typhoïde qui avait duré six semaines, et avait laissé pour reliquat des maux de tête continuels auxquels elle n'avait jamais été sujette auparavant. Cinq semaines avant son entrée dans nos salles, elle s'était rendue à son ouvrage comme d'ordinaire, lorsque, dans le courant de la journée, elle fut prise de mouvements convulsifs des bras et des jambes, mouvements assez modérés d’ailleurs, car elle continua de travailler. Le lendemain, ces mouvements devinrent plus violents, et de plus d’autres phénomènes les accompagnèrent. Sans raison, la jeune fille eut des accès d’une gaieté exagérée qui ne se calmèrent même pas lorsqu'elle alla voir sa mère qui était malade, et bien que, dit-elle, cette visite l’eût vivement émue; loin de là, cette gaieté folle augmenta de plus en plus toute la journée. Le jour suivan!, elle retourna à son atclier, et malgré les mouvements dont ses mains et ses bras étaient toujours agités, elle se livra à ses occupations habituelles ; elle les avait encore reprises le lendemaiv, lorsque vers onze heures du matin se déclarèrent des accidents plus sérieux. Tout à coup eile devint pâle et perdit presque connaissance. Cette lipothymie persistant, on la reconduisit chez elle ; elle se plaignait alors de frissons, d’une sensation générale de froid qui la faisait grelotter et claquer des dents. A quatre heures du soir, elle eut une syncope complète, bientôt suivie d’une attaque de convulsions assez violentes pour qu'on fût obligé de la maintenir à l’aide d’une camisole de force. Cette attaque dura une heure et demie, accompagnée de délire pendant lequel la malade chantait et poussait alternativement des cris furieux qui mirent toute la maison en émoi. Pendant cette crise, son visage était rouge, turgescent, son air hagard.

C'est alors qu’on la transporta à l’Hôtel-Dieu. Là cette grande crise se calma d'elle-même rapidement, mais laissa à sa suite l'agitation musculaire convulsive que nous avons vue.

La malade étant étendue dans son lit, ces convulsions consistaient en des mouvements alternatifs de flexion et d'extension se répétant d’une façon continue, mais toujours dans le même sens. Si on l'invitait à prendre un objet qu’on lui présentait, cet objet fût-il d’un petit volume, comme une épingle par ‘exemple, elle le saisissait, en portant sa main vers lui par saccades ; mais elle y arrivait sans peine et en suivant une ligue directe. L'objet saisi, elle ne

le Jâchait plus, et, tout en continuant de trembler, elle pouvait fixer cette

TROUSSEAU, 2° édit. — IL

162 DES CHORÉES,

épingle à son fichu; elle pouvait encore manger sans avoir besoin d'aide, en dirigeant facilement la cuiller de son écuelle à sa bouche, ce que ne pouvait faire notre homme du n° 9 de la salle Sainte-Agnès, le jeune garçon du n° 4, les trois malades des n° 2, 30 et 31 bis de la salle Saint-Bernard.

Messieurs, le premier fait sans contredit qui vous a frappés chez tous ces malades a été l’existence de mouvements choréiques ; mais avant de rechercher les autres éléments qui pouvaient éclairer votre diagnostic en dehors de ce caractère commun, déjà dans cette agitation musculaire, dans ces mouvements involontaires qui la constituaient, un moment d'attention vous avait permis de saisir des différences tellement tranchées, que non-seulement vous avez pu reconnaître, dans le genre, des espèces bien définies, mais qu’encore vous avez été amenés à conclure que certaines de ces espèces devaient appartenir à des genres pathologiques très-différents.

Ainsi, tandis que chez nos jeunes femmes des n°° 2, 30 et 31 es de la salle Saint-Bernard, et chez ce jeune homme du n° 4 de la salle Sainte-Agnès, nous avions affaire à cette espèce de chorée que depuis Sydenham on était convenu d'appeler la danse de Saint-Guy; chez la jeune fille du n° 6 de notre salle des femmes, nous avions affaire à une affection choréiforme hystérique ; chez nos deux hommes des n°° 8 et 9 de la salle Sainte-Agnès, il s'agissait, pour l’un d’une chorée alcoolique, pour l'autre d’une chorée mercurielle, ou, si vous le voulez, de tremblements, dénomination sous laquelle ces espèces de chorées sont inscrites dans les cadres nosologiques.

On m'a reproché d’avoir changé l’acception du mot chorée, admis, dit-on, par tout le monde, pour désigner ce que j'appelle, avec Sydenham, danse de Saint-Guy, et d'avoir ainsi confondu avec la chorée proprement dite les diverses affections choréiformes, telles que le tarentisme, la dansomanie hystérique, la chorée hystérique, les tremblements, que personne ne songeait à confondre entre elles. À cela je répondrai que je ne suis pas le seul qui ait pris dans son acception la plus large un mot essentiellement générique. Quant à cette con= fusion dont on m’accuse, c’est tout justement parce que je vois trop souvent les médecins y tomber que je vais chercher à vous mettre en garde contre elle; sinon en vous faisant l’histoire de toutes les chorées, dont quelques-unes d'ail leurs, telles que la choréomanie épidémique du moyen âge, telles que le taren: tisme, ont presque disparu de la pathologie, du moinsen en passant quelquesunes en revue, et surtout en vous parlant de la danse de Saint-Guy, aussi longuement que le comporte la nature de cet enseignement, et en vous mon< trant, à propos d'elle, les caractères qui la distinguent des autres affections choréiformes.

(Chorea sancti Viti de Sydenham.)

Pourquoi le nom de danse de Saint-Guy me paraît préférable à celui de chorée, — Conditions qui prédisposent à son développement : âges, sexe, hérédité. — États pathologiques : chlorose, diathèses tuberculeuse et strumeuse, rhumatisme. — Causes occasionnelles : émotions morales, peur. — Tableau de la maladie, — Phénomènes précurseurs. — Phénomènes convulsifs, leur caractère spécifique, — Para-

* lysie. — Troubles de la sensibilité. — Affaiblissement des facultés intellectuelles. — Elle guérit habituellement. — Sa durée moyenne. La mort peut en être la termibaison, et comment. — L’anatomie pathologique n'enseigne rien. — Influence des maladies fébriles intercurrentes sur la marche de la maladie. — Rechutes et récidives ; leur durée est moins longue que celle des attaques précédentes. == Traitement + bains froids et tièdes, bains sulfureux, gymnastique, — Médications internes : tartre stibié, strychnine, opium à haute dose dans les cas graves; moyens hygiéniques.

MESSIEURS

Il est incontestable, surtout depuis les belles recherches historiques de MM. G. Sée, Roth (1) et de quelques autres sur ce sujet, que le nom de danse de Saint-Guy a été primitivement donné à une singulière maladie, très-différente de celle que nous connaissons aujourd’hui, maladie qui, à la fin du X1V° siècle et au commencement du xv°, régna épidémiquement dans plusieurs villages des provinces allemandes. Il lui avait été donné parce que les individus affectés de cette choréomanie, véritable frénésie extatique à laquelle on à pu comparer celle des convulsionnaires de Saint-Médard, se rendaient en pèlerinage à la chapelle de Saint-Guy, à Dresselhausen, dans le district d'Ulm en Souabe : saint Guy ayant, disait-on, le pouvoir de les guérir, comme de nos jours encore des légendes populaires accordent à d’autres saints un pouvoir analogue dans d’autres maladies. Quel qu’ait été son point de départ, le nom de danse de Saint-Guy, détourné de son sens primitif, et attribué par Sydenham, qui ne se piquait pas d'érudition, à la maladie dont nous allons nous occuper, se trouve consacré, depuis lui, dans les écrits du XVI siècle, et aujourd'hui il est compris de tout le monde. Vos auteurs classiques eux-mêmes l’ont adopté, et vous le présentent comme synonyme de chorée, terme générique que Bouteille, en 1810, a proposé de lui substituer; il est si bien entré dans le langage médical, que les efforts tentés pour lui rendre Sa signification première sont restés impuissants,

Si au point de vue historique il y a là quelque chose de regrettable, la science et la pratique, hâtons-nous de le dire, perdent peu à cette erreur d’érudition de

(1) Germain Sée, De la chorée (Mém: de l'Acddémie de médecines 1850, t, XV, P. 373). — Roth, Histoire de la musculation irrésistible: Paris, 1850,

164 DES CHORÉES.

Sydenbam; c'est d'ailleurs à ce grand praticien que nous devons la première exposition vraiment scientifique dessymptômes de la maladie. Quant à moi, du moment que chacun s’entend, maintenant, sur ce qu’il faut comprendre par danse de Saint-Guy, cette dénomination me paraît préférable à toute autre, préférable à celle de chorée qui, dans son acception générique, embrasse bien des choses et n’en spécifie aucune, tandis que la première s'applique uniquement à une seule chose et à toute cette chose, ce qui cest la règle en bonne logique. Elle à cet immense avantage de désigner la maladie dont il s’agit micux que nele ferait toute autre dénomination formée suivant les principes du nosologisme le plus correct; quelle que soit l’idée que l’on se fasse de la nature de l'affection, elle ne préjuge rien, et toutes les théories pourronts’y adapter commodément. Ilen est de ce mot comme de tous ceux qui, acceptés par l'usage, ne signifient rien en eux-mêmes : ce sont les meilleurs, car ils comportent toute une délfinition, en représentant à l'esprit l'idée tout entière de l'objet qu'ils désignent. Il en est de ce mot comme des mots cogueluche et vérole, par exemple, qui, malgré l’étrangeté de leur étymologie et peut-être à cause de cela, ant passé dans la langue du vulgaire aussi bien que dans celle des médecins, et qui ne pourraient être remplacés par aucun autre emprunté à une nomenclature ayant de hautes prétentions à l'exactitude scientifique.

Cela dit, abordons l’étude de la danse de Saint-Guv.

Bien que chaque année vous en observiez un certain nombre de cas dans nos salles où sont admis seulement des individus passé l’âge de seize ans, ces cas sont rares relativement à ceux que vous reucontrez dans les hôpitaux réservés aux enfants. Je ne vous apprendrai du reste rien que vous ne sachiez, en vous disant que la danse de Saint-Guy est une maladie de la seconde enfance et de la puberté, que c’est généralement entre les âges de six à quinze ans qu’elle est Le plus fréquente. Si elle s’est quelquefois montrée chez des jeunes enfants. avant l’époque de la seconde dentition, ce sont là des faits exceptionnels, mais il est beaucoup plus commun de la voir survenir après la puberté, jusqu’à l’âge de vingt-cinqans. On en a même cité des exemples au delà de cette période de la vie. Ainsi M. G. Sée l’a observée chez une femme de trente-six ans, chez une autre de quarante-quatre ans, et chez un homme de cinquante-neuf ans; Jeffreys l’a vue chez un individu âgé de soixante ans, Powel et Maton chez un autre de soixante et dix ans; Bouteille l'a rencontrée chez un malade de soixante-douze ans; enfin dans ces derniers temps M. le docteur Henri Roger a rapporté (1) l’histoire d’une danse de Saint-Guy chez une dame de quatre-vingt-trois ans.

Cette observation de mon honorable et savant collègue est trop intéressante, par sa singularité même, pour que je ne vous demande pas la permission de vous la lire en entier.

« Madame “*, âgée de quatre-vingt-trois ans, est d’une constitulion aussi

1) Union médicale, numéro du 24 septembre 1854, ) ;

forte, d'une intelligence aussi nette que le comporte son âge avancé. A part un peu de faiblesse dans les jambes ; à part des palpitations qui se font sentir depuis une dizaine d'années, sans bruit anomal, sans matité notable à la région du cœur, sans rhumatisme articulaire aigu antécédent ; à part, enfin, un peu de constipation assez opiniâtre et quelques douleurs vagues rhumatismales dans les lombes et dans la continuité des membres, la santé de madame ** est actuellement aussi satisfaisante que possible. Je dois rappeler pourtant que j'ai soigné madame “*, il y a huit ans, pour une pleurésie avec épanchement du côté droit ; il y a deux ans, pour une sciatique, dont l'intensité et la durée ont été médiocres, et l’année dernière, pour une congestion cérébrale qui s’est dissipée en peu de jours.

» Le 15 mai dernier, appelé auprès de madame *”, je constate facilement l'existence d’une chorée. C’est depuis trois ou quatre jours seulement que madame “* a éprouvé, sans cause appréciable, sans émotion morale vive et sans état prodromique, un peu d'incertitude et d’exagération dans les mouvements des bras et de la jambe droite. Ces deux membres sont actuellement le siége d’une mobilité assez grande; le bras est, à intervalles très-rapprochés, pris de mouvements brusques et saccadés. Ramené en avant par la volonté de la malade, il est bientôt poussé plus en avant ou rejeté en arrière par des contractions involontaires; il exécute des mouvements bizarres irréguliers, mal coordonnés ; ilen est de même pour la jambe, qui, bien que reposant sur le lit, remonte par une contraction soudaine, de telle sorte que le pied est lancé au hasard dans des directions diverses.

» L'ordre du médecin et les efforts de la volonté de la malade peuvent un instant arrêter ces mouvements, mais pour recommencer presque aussitôt, L'incertitude et l’irrégularité des mouvements augmentent encore lorsque madame *** est levée. Elle peut à peine se soutenir sur ses jambes, et encore est-elle forcée incontinent de se rasseoir ; elle peut, avec de l'attention et avec un peu de temps, arriver à manger seule. La face n’est que légèrement grimaçante, les muscles de la face étant agités de contractions beaucoup moins fréquentes et beaucoup moins intenses que ceux des membres. La parole est presque intacte ; ce n’est qu'à de rares intervalles qu'elle est entrecoupée.

» Les muscles des parois du thorax et de l'abdomen ne sont point le siége de contractions particulières. Les sens ne présentent point d’altération notable. Il y a de la fatigue générale, résultant de l'exagération de la motilité. La sensibilité générale n’est ni diminuée, ni exaltée; il y a de la tristesse ou plutôt de l’impatience provoquée surtout par l’insomnie; celle-ci n’est pourtant pas complète et le sommeil fait cesser la chorée. Les fonctions animales (digestion, circulation, sécrétion urinaire) s’exécutent normalement. Les détails qui précèdent suffisent pour prouver l’existence d’une chorée essentielle, Disons, sans insister davantage, que cette chorée, d’abord modérément intense, augmenta après trois ou quatre jours. Les mouvements étaient plus violents, plus incessants, toujours plus marqués dans le bras et la jambe, et toujours à droite

166 DES CHORÉES,

exclusivement, La malade ne pouvait manger seule; la marche était impossible, la chorée persistait la nuit presque entière, et empêchait le sommeil. Elle dura ainsi jusqu’au 1°* juin, c’est-à-dire environ deux septénaires. Elle décrut graduellement à partir de ce jour, et le 45 juin, c’est-à-dire après cinq semaines, la guérison était complète ; il n’y eut du reste à noter aucune atteinte de la santé générale pendant tout ce temps ; aucun phénomène concomitant ne mérite mention, sice n'est la coexistence de douleurs névralgiques dans la longueur du bras, au niveau de l'insertion du deltoïde et au niveau du coude (sans gonflement ni rougeur des parties et sans fièvre).

» Le traitement fut simple : à l’intérieur, il consista en un mélange de poudre d'oxyde de zinc et de poudre de belladone, porté graduellement de 25 centigrammes à 1 gramme pour l’un, et de 5 à 10 centigrammes pour l’autre; à l'extérieur, applications de chloroforme étendu d'eau au trentième, qui calmèrent les douleurs du: bras agité de mouvements choréiques, et inassage des membres, de la jambe surtout qui n’était point douloureuse. "»

Un fait analogue est rapporté dans les leçons cliniques de Graves, qui observa une danse de Saint- Guy très-violente, chez un pharmacien de Dublin, âgé de soixante et dix ans.

M. le docteur Henri Roger fait remarquer, avec juste raison, que chez sa malade, il s'agissait bien d'une danse de Saint-Guy. « L'intégrité complète des fonctions du système nerveux, avant la manifestation de cette affection con vulsive, l'absence de maladie cérébro-spinale antécédente ou consécutive, la forme non équivoque des accidents, qui étaient bien choréiques et non choréi: formes, la durée de la névrose qui fut à peu près la durée ordinaire, sa terminaison heureuse », justifieraient pleinement ce diagnostic.

Ces exemples rares de danse de Saint-Guy survenant chez des individus qui ont passé l’âge de la puberté ont été recueillis presque exclusivement chez des femmes. Le sexe joue donc ici, en tant que cause prédisposante, un rôle fort important. Cette influence du sexe féminin est très-remarquable dans les périodes de la vie où la chorée se montre le plus ordinairement ; la statistique démontre, en effete que la proportion entre les filles et les garcons est comme 5 est à 1. Gette proportion est encore plus grande après la puberté, et l’on peut dire que, passé l’âge de quinze ans, la danse de Saint-Guy est une eXCeption chez les hommes, tandis qu’on en citerait encore un assez bon nombre d'exemples chez les femmes. A ce propos, messieurs, je ne puis m'empêchet de vous faire observer que le rhumatisme articulaire sévit plus fréquemment sur les hommes que sur les femmes, ce qui tendrait à donner moins de valewt à l'opinion qui fait de la danse de Saint-Guy une expression de la diathèse rhumatismale. |

Répéter, avec les auteurs qui se sont crus obligés de l'indiquer, que le tempérament nerveux prédisposait plus que tout autre à cette névrose, me paraît une banalité dont M. G. Sée à fait justice, ainsi que de l'influence de la constitution.

Il n'en est pas de même de la prédisposition héréditaire. Celle-ci est incontestable, et alors que des statistiques judicieusement faites ne l’auraient pas démontrée, on aurait pu se demander pourquoi la danse de Saint-Guy ne serait pas sujette à la loi qui régit toutes les affections nerveuses, dans lesquelles l'hérédité occupe une place si importante.

En remontant dans les antécédents des individus atteints de danse de Saint- Guy, vous retrouverez, soit dans les ascendants directs, soit dans les ascendants collatéraux,— dont on a dit, je ne sais pourquoi, qu’il ne fallait pas tenir compte, — vous retrouverez des névroses diverses, l'hystérie, l’épilepsie, les accidents éclamptiques ; ou bien vous retrouverez, pour la danse de Saint-Guy comme pour les autres névroses, des manifestations diathésiques, et en particulier la diathèse tuberculeuse. Et ici nous touchons de nouveau à la question des transformations des affections diathésiques héréditaires les unes dans es autres, grande question de pathologie générale à laquelle j'ai déja fait plusieurs fois allusion.

Divers ‘états pathologigues ont été considérés comme des causes nn santes de la maladie que nous étudions ; mais pour la plupart, leur influence n'est rien moins que démontrée. Je ne parle pas des métastases des affections dartreuses , de la gale, des éruptions fébriles, des métastases consécutives aux suppressions de flux habituels, trop souvent rangées à tort dans l’étiologie des maladies dont la cause réelle nous échappe ; je ne dirai rien non plus des 1ffections gastro-intestinales, des affections vermineuses qui, si elles ont une nfluence marquée sur le développement des accidents nerveux éclamptiques, vont avec la chorée que des rapports très-douteux de causalité. J’ajouterai que es troubles des fonctions digestives, complications très-communes, ainsi que je sous le dirai plus tard, de la danse de Saint-Guy, sont la conséquence de la >erturbation apportée dans le système général de l’innervation par le fait de tte maladie, et ne sauraient être regardés comme son point de départ.

Il est hors de doute que souvent la danse de Saint-Guy a sur le dévelcp- Jement de la chlorose une influence marquée. Il l’est également qu’un grand 16mbre, le plus grand nombre même, des femmes affectées de chorée étaient réalablement chlorotiques, et que chez elles laguérison s’opère, lorsque, par la nédication indiquée en pareil cas, on a guéri la chlorose, Il est évident que rès-souvent, celle-ci est tout au moins un état concomitant dont il faut tenir zrand compte dans le traitement de la danse de Saint-Guy. Je dirai plus: a chlorose, comme toutes les causes capables d’affaiblir l’organisme et de jeter e système nerveux dans l’éréthisme, joue un rôle capital dans l’étiologie de etie singulière névrose. Dans la grossesse, qui peut être considérée comme ine circonstance favorable à la production de l'affection nerveuse dont nous arlons, c’est encore à la chlorose qui l'accompagne si fréquemment que les ccidents doivent être rapportés. Cette influence indirecte de la grossesse sur a danse de Saint-Guy n’est niée par personne ; M, le docteur G. Sée en à rassemblé seize exemples chez des femmes de dix-neuf à vingt ans; mon

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collègue M. le docteur Horteloup, en a observé un chez une jeune femme de seize ans.

Messieurs, je vous disais il y à un instant, à propos de la prédisposition héréditaire, que la danse de Saint-Guy pouvait être la manifestation de certaines diathèses qui se seraient montrées, chez les ascendants directs où collatéraux, dans leur forme habituelle. Je n’oserais pas dire, avec J. Franck et M. G. Sée, que la diathèse tuberculeuse ou strumeuse joue un rôle important dans la production de la chorée, bien qu’une grande proportion de choréiques aient été alteints de tubercules. Il faudrait, au préalable, établir la proportion qui existe entre d’autres maladies chroniques et les tubercules.

Mais de toutes ces causes pathologiques prédisposantes, celle dont l’action est la plus marquée et la plus incontestable, c’est assurément le vice rhumatismal. Les rapports du rhumatisme avec la danse de Saint-Guiy avaient été entrevus par Stoll, par Copland et Bouteille, par Abercombrie, Begbie, Bright, Gabb, Richard ; d’autres encore avaient signalé la coïncidence de la péricardite etde l’endocardite avec la chorée. M. le docteur Botrel était allé plus loin, lorsque, en 4850, il prenait pour sujet de thèse inaugurale, De la chorée considérée comme affection rhumatismale, et émettait l'opinion professée avant lui par le docteur Hugues, que la première n’était qu'une manifestation particulière de la seconde; mais dans son remarquable Mémoire sur. la chorée et les affections nerveuses, etc., couronné en 4851 par l’Académie de médecine, M. le docteur G. Sée a tellement mis le fait en lumière qu’à lui véritablement revient la plus grande part dans cette découverte.

Les intéressantes recherches de mon collègue de l'hôpital des Enfants l'ont amené à cette conclusion, que presque toujours un individu affecté de danse de Saint-Guy avait eu au moins des douleurs de rhumatisme. Toutefois, M. G. Sée n’a pu se défendre d’une certaine exagération, en confondant sous un mêmetitre les affections rhumatismales, les simples courbatures et les douleurs musculaires qui accompagnent si fréqueuiment le début de la chorée.

Cette loi, en en retranchant ce qu’elle aurait alors de trop exclusif, n'en reste pas moins acquise à la science, et il n'est pas de médecin aujourd’hui qui n’aitété en demeure de la vérifier. En plusieurs circonstances, je vous en ai montré l'application chez les malades que nous voyons ensemble, et entre autres chez une malheureuse jeune fille de notre salle Saint-Bernard chez laquelle une danse de Saint-Guy des plus violentes qui lemporta s'était déclarée dix ou quinze jours après l'apparition d’un rhumatisme articulaire aigu.

Au sujet de cette malade, je vous racontais que vers la même époque, mon collègue et ami Legroux m'avait prié de venir voir la fille d’un tailleur de la rue Richelieu affectée de rhumatisme articulaire aigu généralisé. Nous constations l'existence d’une endocardite. Dix à quinze jours après le début du rhumatisme, les douleurs persistant encore, cette jeune fille eut la danse de Saint-Guy qui, d’abord modérée, se compliqua bientôt de désordres mus

culaires épouvantables, de délire, enfin d'accidents comateux qui enlevèrent Ja malade au dix-septième jour.

Dans sa thèse inaugurale soutenue en 1855, M. le docteur E. Moynier a rapporté le fait suivant que je lui avais communiqué. Une jeune fille prend, à l’âge de dix ans et demi, une première attaque de chorée et reste hémiplégique. À quatorze ans elle a un rhumatisme, et consécutivement une seconde attaque de danse de Saint-Guy légère. Son frère avait eu, à l’âge de treize ans, un rhumatisme, et deux mois après, la même affection convulsive que sa sœur. Ces enfants étaient nés d’un père qui avait eu cinq attaques de rhumatisme articulaire, mais qui n'avait jamais eu de chorée.

Ün enfant de cinq ans et demi prend, le 4° janvier 4859, un rhumatisme articulaire qui dure un mois. Le 1° février suivant, il eut une danse de Saint- Guy qui durait encore le 7 mars, quand je vis le malade, et je constatais une endocardite caractérisée par un bruit de souffle rude au cœur.

Combien de faits qui me sont personnels et dont quelques-uns sont tout récents pourrais-je ajouter à ceux-ci, maintenant que je ne laisse plus échapper l’occasion de rechercher la loi de coïncidence sur laquelle les travaux de MM. Hugues, Botrel et G. Sée ont plus spécialement éveillé mon attention !

Instruit par eux, j'ai pu prédire en bien des circonstances que la danse de Saint-Guy affecterait des enfants que je voyais atteints de rhumatisme. De plus, j'ai pu prédire réciproquement que des enfants que l'on m'amenait affectés de la danse de Saint-Guy auraient tôt ou tard du rhumatisme. Toutefois vous verrez rarement la chorée précéder le rhumatisme, tandis que souvent elle lui succède, et cela dans la proportion du tiers des cas.

Cette proportion, qui est à peu près celle que M. G. Sée a indiquée, semblera peut-être exagérée, si l'on ne tient compte que des faits de rhumatisme franchement articulaire; mais ici la grande loi pathologique posée par mon éminent collègue de l'hôpital de la Charité, M. le professeur Bouillaud, cette grande loi de coïncidence des affections cardiaques et du rhumatisme nous vient en aide,

En effet, si chez un assez grand nombre de sujets atteints de danse de Saint- Guy vous ne trouvez pas de rhumatisme articulaire, vous retrouverez les signes d’une endocardite ancienne, manifestation du rhumatisme, lequel, pour avoir épargné les articulations, n’en à pas moins existé et touché profondément l'organisme. Laissez-moi, messieurs, vous rappeler un fait dont vous avez été témoins.

. Le9 janvier 4861, nous recevions dans Le service de la Clinique, une jeune fille de quatorze ans non encore réglée et affectée de danse de Saint-Guy prédominant. du côté gauche. Elle était malade depuis douze jours, et ne pouvait fournir sur ses antécédents que des renseignements très-incomplets. Cependant nous apprenions que déjà dans son enfance elle avait eu des mouvements choréiques ct des douleurs articulaires. Sa figure avait une expression d’hébétude très-accusée; elle pouvait à peine parler, et ses lèvres exécutaient des mouvements singuliers, Lorsqu'elle voulait prononcer quelques mots, elle portait sa

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langue hors de sa bouche par saccades; lorsqu'elle buvait, la déglutition se faisait d’une façon spasmodique ; la marche était presque impossible ; le bras gauche, la main et la jambe du même côté étaient agités de mouvements désordonnés ; elle était obligée de garder le lit, et ne pouvait manger seule. La sensibilité était émoussée du côté gauche, à la face et sur les membres. Il n’y avait point de trouble du côté de l'intestin ; la respiration et la circulation étaient normales, cependant au cœur et surtout à la pointe on entendait au premier temps un bruit de souffle doux qui ne se prolongeait pas dans les vaisseaux.

Le 16 janvier, apparurent sur les membres des saillies veloutées, semblables à de l’urticaire ; le 17, nous notions de la fièvre caractérisée par la fréquence du pouls, par la chaleur de la peau; la malade se plaignait de douleurs rhumatismales dans plusieurs articulations, et nous trouvions un épanchement mani: feste dans le genou droit. Le bruit de souffle cardiaque était mieux accusé et plus prolongé.

Pendant sept jours, l'affection rhumatismale se porta sur plusieurs articulations qu’elle abandonna pour y revenir de nouveau, et pendant ce temps, les mouvements choréiques furent presque nuls, Le 25 janvier, l'expression de stupeur était très-marquée avec une grande immobilité de la physionomie, les pupilles étaient dilatées. L'enfant restait dans le décubitus dorsal, les douleurs articulaires étaient presque nulles, et il y avait du stabisme convergent. Nous notions cependant une diminution très-notable du pouls et des mouvements respiratoires. Depuis le 20 janvier on avait cessé l'administration de la digitale qui avait été donnée pendant plusieurs jours sans avoir amené aucune modification sensible des battements cardiaques qui avaient jusqu’à cette époque présenté la fréquence et l'ampleur observées ordinairement dansie rhumatisme. La céphalalgie frontale, le strabisme, la stupeur, la diminution des mouvements du cœur et de la respiration, la cessation presque complète des douleurs artis culaires disaient assez que le rhurmatisme s'était porté sur le cerveau ; toutefois la tache cérébrale ne devint manifeste que le 26 janvier, mais alors elle était très-marquée. Ajoutons qu’il y avait de la constipation.

Les symptômes cérébraux persistèrent pendant quatorze jours, les battements du cœur étaient devenus de moins en moins fréquents (48 pulsations par minute), et la respiration était lente, parfois interrompue pendant quelques secondes. On avait administré d’abord 425 grammes d’infusion de café par jour , puis on eut recours au calomel fracta dosi. Le & février, c’est-à-dire quatorze ou quinze jours après le début du rhumatisme cérébral, il y eut amendement de tous les symptômes cérébraux : il y avait moins de stupeur, l'intelligence était plus nette, le strabisme était moins accusé, les pupilles étaient moins dilatées, La malade répondant volontiers, ce qu’elle n'avait pu faire depuis plusieurs jours; le pouls reprenait de la fréquence, la respiration devenait plus régulière ; la figure n’avait plus la même teinte cyanosée ; la tache cérébrale, moins prononcée, persistait moins longtemps ; de jour en jour, à partir de.ce moment, le mieux fit des progrès sensibles et continus ;

bientôt tous les symptômes cérébraux disparurent; il n'y eut point de nouvelles douleurs articulaires. L'appétit était revenu, on put donner quelques aliments. La jeune fille entrait franchement en convalescence : toutefois son visage gardait encore une singulière expression, et, bien qu'iln’y eût plus de conyulsions choréiques, cependant il y avait toujours une légère incertitude des mouvements volontaires. La guérison fut complète. |

Dans ce cas, messieurs, la danse de Saint-Guy ayant ouvert la scène morbide, peu après nous voyions apparaître le rhumatisme articulaire aigu précédé d'accidents du côté du cœur, puis survint cette grave complication du rhumatisme cérébral.

Le rhumätisme chez les enfants est plus commun qu’on ne le croit. Indépendamment des causes qui l’amènent chez les adultes, et qui n'épargnent pas plus les jeunes sujets que les autres, il en est une à laquelle ils sont plus que d’autres exposés; je veux parler de la scarlatine. Dans nos conférences sur cette pyrexie exanthématique, j’ai longuement insisté sur la coïncidence du rhumatisme avec la scarlatine, et je vous ai dit qu'il était assez commun, moins cependant chez les enfants que chez les adultes où cela s’observe dans un tiers des cas, de voir des affections rhumatismales survenir dans la période aiguë de la fièvre éruptive ; mais comme le rhumatisme ne se traduit pas par les symptômes généraux qui le caractérisent habituellement, comme les malades s'en plaignent peu d’ailleurs, comme il reste borné le plas ordinairement à trois ou quatre articulations, principalement à celles du poignet, il est souvent méconnu. Toutefois, ai-je ajouté, en interrogeant avec soin les sujets, en examinant attentivement leurs articulations, en exerçant sur elles une certaine pression, on constate les douleurs articulaires qui apparaissent du troisième au huitième jour de la inaladie, quelquefois plus tard. Ces accidents vous expliquent, ai-je dit encore, les endocardites, les péricardites, complications qui se montrent dans le décours de la scarlatine : la péricardite un peu plus rarement que- l’endocardite. En vous signalant enfin la danse de Saint- Guy parmi les accidents consécutifs de la scarlatine, en vous faisant observer que cette affection était tout entière sous la dépendance du rhumatisme concomitant, je vous avais indiqué la loi posée par MM. Botrel et G. Sée, et sur laquelle je devais plus particulièrement revenir ici. |

Les émotions morales vives sont des causes déterminantes de la danse de Saint-Guy, et parmi elles la peur est assurément la plus puissante.

Vous en avez eu un exemple chez cette jeune fille de seize ans couchée au n° 30 de la salle Saint-Bernard. Toujours bien portante antérieurement, n'ayant jamais eu de douleurs rhumatismales (et en auscultant attentivement son cœur nous ne trouvions aucun signe de lésion cardiaque), elle était tombée mälade quinze jours auparavant. En descendant le soir son escalier qui n'était pas éclairé , elle se sentit saisir par un homme et fut tellement effrayée, qu'elle eut une attaque de nerfs et qu’aussitôt elle éprouva les accidents dont vous la voyiez affectée, La danse de Saint-Guy, portée chez elle à un

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assez haut degré, pouvait être offerte comme un des types de la maladie,

Plusieurs d’entre vous se rappellent une autre jeune fille de dix-sept ans, que M. le professeur Jobert fit passer dans mon service, au mois de décembre 1860. Elle avait un anus contre nature à la région ombilicale, qui venait de nécessiter une opération chirurgicale. Cette malade, toujours très-nerveuse, et d’un caracière fort bizarre, fort épouvantée de cette opération, avait été immédiatement prise d’une danse de Saint-Guy qui fut très-grave, accompagnée de délire et qui ne guérit que lentement.

Le début de la danse de Saint-Guy est rarement brusque, ainsi qu’il l’a été chez ces deux jeunes malades ; dans l'immense majorité des cas, la maladie s'annonce par des phénomènes précurseurs qui, passant souvent inaperçus, ont pu laisser croire que les mouvements chorëiques s'étaient produits d'emblée,

C’est du côté des fonctions intellectuelles que ces accidents prodromiques se manifestent. L'enfant se fait remarquer par un changement de caractère; à la gaieté de son âge succèdent une tristesse, une morosité qui ne lui étaient pas habituelles, il devient capricieux, agité ; pour le motif le plus futile on le voit verser d'abondantes larmes: il est irascible, sa timidité naturelle s’exagère, il recherche l'isolement et fuit ceux dont il partageait naguère les jeux. En même temps il devient incapable de fixer longtemps son attention ; son aptitude au travail diminue, sa mémoire faiblit, et ces troubles intellectuels, qui n’échappent point aux mères elles-mêmes toujours si portées à exalter les qualités de leurs enfants, augmentent encore à mesure que la maladie fait des progrès. J'aurai à revenir tout à l’heure sur ce point important.

D'ordinaire aussi le malade se plaint de malaise, de céphalalgie, de douleurs vagues dans les membres, d’anxiété précordiale. Les fonctions digestives perdent de leur régularité accoutumée ; l’appétit est diminué, la digestion plus difficile ; il y a de la constipation. L’agitation convulsive s’annonce déjà pat un besoin continuel de déplacement, par des inquiétudes dans les jambes; cette agitation se prononce de plus en plus, et enfin les convulsions choréiques se produisent ; la danse de Saint-Guy est déclarée.

Les symptômes de la maladie confirmée se montrent tantôt dans les membres supérieurs, tantôt dans les membres inférieurs, tantôt les uns & les autres sont pris à la fois. Quelquefois c’est la face qui devient grimaçante, mais le plus souvent ce sont les extrémités supérieures qui sont les premières affectées. IL est surtout très-rare que la danse de Saint-Guy soit d’emblée oénéralisée.

Ordinairement, je le répète, elle débute par un seul côté et gagne progressi: vement l’autre, envahissant le tronc, le visage. En quelques cas très-rares, elle reste localisée pendant toute la durée de la maladie, et une malade de notre salle Saint-Bernard vous à offert un exemple de cette Lémichorée. Chez elle c'est le côté droit qui en était le siége, tandis que le plus habituellement la chorée unilatérale affecte le côté gauche. Les chorées généralisées ont cependant toujours quelque chose de la forme uniatérale, en cesens que la prédomirance

des mouvements convulsifs est ordinairement plus prononcée d’un côté que de l'autre, et plus particulièrement à gauche. On voit aussi cette prédominance se manifester alternativement, l'agitation cesser dans le côté qui d’abord était le plus malade, et devenir plus violente dans l’autre.

En quelques cas, la chorée, primitivement partielle, reste telle pendant toute sa durée, ou bien, après s'être généralisée, elle n’affecte plus que quelques muscles. Ces cas sont rares, et un grand nombre de ceux qui avaient été donnés comme exemples avaient trait non à la danse de Saint-Guy, mais à des tes, espèces de chorée qu’il faut bien se garder de confondre avec celle-ci.

Si, lorsque la maladie commence, les accidents qui la caractérisent sont assez légers pour ne pas attirer l’attention des parents, s’ils consistent alors seulement en un défaut de précision des mouvements volontaires, ou bien en une sorte de carphologie, ou en quelques contorsions plus ou moins passagères du tronc et de la face: quand les phénomènes sont nettement déclarés, la danse de Saint-Guy ne saurait plus être méconnue, et la description la plus minutieuse ne pourrait donner une idée exacte du tablean bizarre et varié que présente l’individu qui en est affecté.

Ge qui frappe à première vue, c’est la singularité, l'instabilité, Pirrégularité des mouvements dont il est agité. Ainsi l'enfant ne peut rester un instant en repos. S'il est debout, la station est difficile, les jambes plient sous lui pour se redresser à l’instant, la marche à quelque chose de particulier ; il court plutôt qu'il ne marche. S'il veut faire un pas en avant, il porte son pied plus haut qu’il. ne voudrait ; il le lance de droite et de gauche, et à peine ce pied a-t-1l de nouveau touché le sol, que l’autre l’abandonnant à l'instant, se meut de la même façon; c’est un sautillement perpétuel, une sorte de danse mal cadencée ; et ce qui donne à cette danse un caractère plus grotesque et plus pénible à voir, ce sont les mouvements irréguliers des membres supérieurs, les contorsions du tronc et de la tête qui, suivant la comparaison de M. Rufz, font ressembler les malheureux choréiques à ces pantins que l’on fait mouvoir à l’aide d’une ficelle.

Lorsque les accidents sont portés à un très-haut degré, la station debout, la progression sont tout à fait impossibles, et le malade est forcé de rester couché sous peine de tomber et de ne pouvoir se relever.

Les membres supérieurs se meuvent également dans différents sens. Passant avec une excessive rapidité de la flexion à lextension, de la pronation à la supination, ces divers mouvements se succèdent sans régularité. Pour amener a main dans une direction déterminée, le choréique n’y parvient qu'après beaucoup d'efforts. S'il veut, par exemple, la mettre sur sa tête, il porte, près bien des détours, son bras en haut, se frappant le visage, le front, et une ois là, il ne peut garder longtemps la position qu'il a prise. S'il cherche à aisir un objet qu'on lui présente, il lance sa main comme si son bras obéissait l'action d’un ressort, puis il la retire en arrière avec la même brusquerie, l'arrivant pas jusqu'au but qu'il se propose d'atteindre, ou le dépassant et ne

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l’atteignant en définitive qu'après de nombreuses tentatives ; et encore sil atteint ce qu'il désire, c’est souvent en Île renversant, en le lançant loin de lui. S'il l’a saisi, il va le lâcher tout à coup; s’ille tient enfin, si c’est son verre et qu’il veuille boire, il n’y parviendra qu’à grand'peine, et, ainsi que le dit Sydenham, avant d'y parvenir, il fera mille contorsions, allant de droite et de gauche, jusqu’à ce que le hasard lui faisant rencontrer ses lèvres, il avale la boisson d’un seul trait; ou bien encore il prend le verre entre ses dents, et ne le lâche qu’une fois qu'il l’a vidé. Vous comprenez, messieurs, combien, dans ces circonstances, l'alimentation devient difficile, et pourquoi les malades réclament pour manger le secours des personnes qui les assistent.

La physionomie prend un aspect singulier d’imbécillité que lui donnent les convulsions dés muscles et du visage, produisant les expressions grimacantes les plus opposées ;îles sourcils, la peau du front, les ailes du nez, se contractent et se rélâchent, les paupières s’abaissentet s'élèvent successivément, les lèvres sont tirées dans divers sens alternativement, là bouche s’ouvre et se ferme sans cesse, les yeux enfin roulent convulsivement dans leurs orbites.

Les muscles de la langue n'étant pas plus respectés que les autres, là parole est souvent embarrassée ; il y a une hésitation, un véritable bégayement, et les individus ont de la difficulté à se faire comprendre. La parole est d'autant plus gênée que quelquefois les muscles du larynx eux-mêmes sont pris, et alors, le son de la voix étant changé, les choréiques font PES une sorte d’aboiement.

Il se produit quelquefois des sons étranges tenant à ce que le son vocal se fait durant l'inspiration, au lieu de se faire dans l'expiration. Pendant que le malade expire pour parler, tout à coup les muscles inspirateurs se cons tractant convulsivement font pénétrer rapidement l'air dans le larynx, et cette espèce d’antagonisme entre l'intelligence qui commande la NS et les muscles inspirateurs, produit une altération bizarre de la voix.

Enfin le pharynx et d’autres muscles de la vie organique peuvent être affectés ; on observe alors la gêne de la déglutition, tandis que le relâchement des sphincters du rectum et de la vessie amène l’incontinence des matières fécales et de l'urine; ces cas sont assez rares.

Les convulsions choréiques portent donc presque exclusivement sur les appareils de la vie de relation, et si les mouvements sont involontaires comme dans toute convulsion, la volonté cependant exerce encore. sur eux un certain empire. Le défaut de,coordination semble résulter de ce qu’un certain nom: bre de contractions sont involontaires, d’autres volontaires, mais insuffisantes pour neutraliser les premières. Je m'explique

Lorsque la volonté commande librement, lorsqu'elle commande, pat exemple, au bras de se lever, à la jambe d'avancer, les muscles chargés d’exé* cuter ces mouvements le font avec une régularité absolue, Ces actes sont synergiques et suivent un ordre parfaitement harmonique. Or, tandis que cette harmonie existe encore dans la chorée hystérique, dans les diverses

espèces de tremblements où la volonté, incapable d'empêcher les convulsions, commande cependant aux mouvements d'ensemble, il n’en est plus ainsi dans la danse de Saint-Guy. Ici, au contraire, il semble aue la volonté, assez puissante pour mettre en jeu les actions musculaires, ne le soit plus pour les diriger, ni pour les modérer à l’aide des muscles antagonistes, une fois l’impulsion donnée ; il semble qu’au lieu d'obéir alors à une seule volonté, chaque muscle se contracte à sa guise où obéisse à des volontés diverses. C’est là un fait capital qui s’observe dans la danse de Saint-Guy et quelquefois aussi dans lafaxie locomotrice, comme je vous le dirai plus tard. |

IL est un autre phénomène également propre à cette espèce de chorée : c’est la paralysie, accident qui ne manque à peu près jamais. Cette paralysie occupe les membres les plus affectés de mouvements choréiques ; ainsi le bras le plus agité de convulsions est aussi celui dans lequel la force musculaire est le plus diminuée. L'enfant se plaint souvent que ce bras est plus lourd que l'autre, La jambe la plus malade est aussi celle qui Supporte moins bien le poids du Corps, et que le patient traîne le plus en marchant. Cette coïncidence d’une agitation convulsive plus grande et d’une diminution de la force musculaire est d'autant plus inexplicable, que la paralysie est aussi mobile que l'affection choréique à laquelle elle se lie. Ainsi, lorsque la chorée a primitivement frappé plus spécialement un côté du corps, et que de ce côté aussi la paralysie a été le plus prononcée, si les accidents convulsifs deviennent prédominants de l’autre côté, cet autre côté sera à son tour le plus paralysé.

Cette paralysie, qui disparaît d'ailleurs presque toujours et se guérit en même temps que cesse et se guérit l’agitation convulsive, peut, en quelques Cas, persister après la guérison de la chorée et être compliquée de l’atrophie des muscles qui ont été le plus atteints, constituant alors une infirmité plus ou moins durable. Dans quelques cas plus rares encore, les accidents paralytiques (je ne parle pas seulement d’un affaiblissement de la force musculaire mais de véritables paralysies) précèdent les manifestations des phénomènes convulsifs.

Une jeune fille de dix-huit ans est amenée à Paris par sa mère inquiète de la Voir devenir depuis quelque temps paralysée de tout le côté droit du corps. Mon honorable collègue M. le professeur Andral et moi , mandés auprès d’elle, NOUS constatons, indépendamment d’un affaiblissement notable de la force musculaire, une diminution très-appréciable de la sensibilité cutanée du côté droit. Cependant, en considérant attentivement la malade, nous nous apercûmes que le pied de ce côté exécutait à chaque instant de petits mouvements d’adduction et d’abduction ; que la main était également dans une agitation continuelle, les doigts se fléchissant et se redressant sans cesse. En outre, la jeune fille, la tête inclinée en avant sur la poitrine, avait une singuère expression de tristesse et de crainte, L'idée de danse de Saint-Guy IouS venant à l’idée, nous interrogeâmes la mère pour savoir si ces mouvements que nous observions s'étaient manifestés depuis longtemps; elle ne les

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avait pas encore remarqués. Les accidents caractéristiques qui se déclarèrent bientôt après donnèrent complétement raison à notre diagnostic.

La diminution de la sensibilité que nous notions chez cette jeune fille, vous l'avez également notée chez la plupart de nos malades. Les troubles de la sensibilité dans la danse de Saint-Guy sont en effet presque constants: Je vous ai déjà parlé des douleurs vagues éprouvées dans les membres, qui, annonçant le début de l'affection, persistent dans la période d'état de la chorée. 11 s’y joint alors des sensations de fourmillements, de picotements, une anesthésie plus ou moins prononcée, et toujours davantage du côté où la chorée elle-même est prédominante. Vous m'avez vu piquer, pincer la jeune femme du n° 34 bis de la salle Saint-Bernard, et constater cette perversion de la sensibilité tactile. De plus, cette malade nous a dit que la vue du côté droit était un peu troublée, et que la faiblesse de l'œil droit, qui s'était manifestée pendant la première attaque qu’elle avait eue un an avant celle-ci, ne s'était pas modifiée. Ces troubles de la vue, dépendant vraisemblablement d’une paralysie de la rétine, ont été signalés par quelques auteurs, M. G. Sée dit en avoir observé un exemple ; il ajoute avec juste raison que cet accident est excessivement rare.

Les convulsions, les paralysies du mouvement et du sentiment, ne témoignent pas seules de la perturbation éprouvée par le système nerveux. À de rares exceptions près, tous les malades éprouvent à un degré plus ou moins prononcé un certain affatblissement des facultés intellectuelles. Ce n'est pas seulement de la timidité, ce n’est pas seulement cette modification dans les dispositions morales que je vous ai indiquées ; c’est une perturbation plus profonde. Je ne dis pas, messieurs, que les individus affectés de danse de Saint-Guy tombent dans la démence ou daus l’imbécillité ; mais si leur phy= sionomie prend une expression de stupidité due à la mobilité singulière des traits du visage, due aussi à l'embarras de la parole, expressions de la physios nomie, gêne dans l'articulation des sons, qui peuvent certainement en imposer et faire croire que l’affaiblissement est plus grand qu’il ne l’est réellement, il est incontestable que le niveau de l'intelligence des choréiques est abaissé. S'ils sont au collége, on s'aperçoit du changement opéré en eux aux résultats de leur travail. Alors qu'auparavant ils occupaient les premiers rangs dans leurs classes, ils descendent dans les derniers. Dans quelques cas exceptionnels, les troubles intellectuels ont été portés jusqu’à de véritables symptômes de folie: Vous en avez vu un exemple chez la jeune fille dont je vous ai parlé tout à l'heure, et qui était devenue choréique après une opération pratiquée par M. Jobert:

Ces troubles intellectuels sont d’ailleurs aussi passagers que l'affection elle-même qu'ils accompagnent. Il existe cependant des exemples, rares à la vérité, d'enfants qui ne sont jamais remontés au degré d'intelligence d’où la danse de Saint-Guy les avait fait descendre, et l’on a cité des individus chez lesquels cette maladie avait laissé des traces profondes, un ‘certain degré d'hébétude et même d’aliénation mentale,

Il est plus ordinaire que certains malades conservent une susceptibilité nerveuse, une sensibilité morale exagérées.

Ces troubles de l’innervation se manifestent encore du côté des appareils de la vie organique, et c’est à eux qu'il faut rapporter l'anxiété à la région précordiale, les palpitations du cœur éprouvées par les sujets. Ces palpitatiors sont accompagnées d'un bruit de soufile doux s’entendant à la base du cœur, se propageant dans les vaisseaux du cou, bruit de soufile anémique qu'il ne faut pas confondre avec le souffle rude caractéristique de l’endocardite rhumatismale dont je vous ai parlé. Il dépend de là chlorose qui, ainsi que je vous l'ai dit, si elle n’a pas précédé le développement de la danse de Saint-Guv, la complique souvent et peut être considérée comme l'effet du retentissement que la perturbation du système nerveux a sur la nutrition. La chlorose est d'ailleurs caractérisée par la décoloration des téguments, par les vertiges, la céphalalgie, les douleurs névralgiques, les bourdonnements d'oreille, quelquefois par de la bouflissure du visage, et, chez les jeunes filles, par la dysménorrhée et même par la suppression des règles.

Les troubles des fonctions digestives qui se sont manifestés dès le début persistent ou reparaissent, et consistent en des accidents gastralgiques. Il arrive un moment où l'appétit, devenu d’abord capricieux, se perd, où les digestions sont pénibles, et où il survient un véritable emnbarras gastrique ; de plus, la constipation que je vous ai signalée est un phénomène habituel depuis longtemps noté par Sydenham.

Les émotions morales augmentent l'intensité de l'agitation convulsive, et c’est là une circonstance dont le médecin doit être prévenu, sous peine de se méprendre sur la gravité réelle des accidents, lorsqu'il est pour la première lois appelé auprès d’un choréique qui n’est pas encore accoutumé à sa vue.

Chose remarquable, et qui n’a contre elle aucun fait contradictoire, ces mouvements convulsifs, quelque désordonnés, quelque violents, quelque persistants qu’ils soient lorsque l'individu est éveillé, sont complétement suspendus par le sommeil, durant lequel le malade est dans une tranquillité ausi parfaite que s’il était bien portant.

Toutelois, dans les cas graves, le sommeil est parfois agité, de courte durée t interrompu par des rêves pénibles; dans des cas plus graves encore, l’exalation excessive du système nerveux produit l’insomnie, et celle-ci devenant Sn tour une cause d’excitation plus grande, le malheureux malade n’a plus in instant de repos; il est pris, alors, d'accidents cérébraux, de délire, de phélomènes comateux et tombe dans un état d’épuisement qui va le conduire au ombeau. Lorsqu'il sera question du traitement, je vous dirai les moyens de ombattre cette funeste complication qui, si vous n’intervenez pas à Lemps, a prendre une telle intensité, que bientôt elle sera irrémédiable; je vous dirai que ces moyens, d’une utilité réelle et incontestable, cessent d’être utiles et oivent être remplacés par d’autres une fois que la maladie a repris ses allures rdinaires.

TROUSSEAU, 2€ édit, — 11, 12

178 DES CHORÉES.

Bien que la éerminaison habituelle de la danse de Saint-Guy soit la guérison, après une durée qui varie d’un à plusieurs mois, cette maladie peut non-seulement, ainsi que je l’ai dit, laisser après elle une excessive susceptibilité nerveuse, des paralysies partielles, de la débilité intellectuelle; mais elle peut encore causer la mort. Quelque rares que soient ces faits, ils ne sont encore que trop fréquents ; la jeune fille de la salle Saint-Bernard que je vous rappelais tout à l'heure, la malade que nous traitions ensemble Legroux et moi en sont de tristes exemples; pour ma part, dans le cours de ma carrière médicale, j'en compte déjà cinq à six semblables, et, dans sa thèse, M. ag en a rapperté plusieurs.

La mort arrive lorsque l'agitation choréique est poussée à Pextrême ; si elle n’est pas le fait de l'épuisement nerveux, si elle n'est pas causée par un rhumatisme cérébral ainsi que je vous en citerai des cas, elle est la conséquence d’autres accidents non moins formidables. Les malades meurent consumés par une fièvre analogue à celle qui enlève les malheureux atteints de larges brûlures ; l’analogie est d’autant plus frappante que cette fièvre reconnaît pour cause des plaies plus ou moins nombreuses, plus ou moins étendues, qui se sont produites de la manière suivante.

Je vous ai dit que, dans certaines circonstances, les individus affectés de danse de Saint-Guy, incapables de se tenir sur leurs jambes, étaient forcés * de rester couchés ; vous les verrez alors dans un état d’agitation excessive; . ne pouvoir plus même être maintenus dans leur lit qu'avec une grande diffi- : culté. Sans cesse agités de mouvements désordonnés et violents, ils se frappent à chaque instant au bois, au fer de leur couchette ; ils se donnent des contusions : profondes qui, s’enflammant, deviennent le point de départ de phlegmons; | d'érysipèles phlegmoneux. Ou bien ils s'écorchent; ils usent littéralement leur peau par les frottements continuels avec les draps qui les couvrent et qu'ils | mettent en lambeaux ; il en résulte d’horribles plaies qui, creusant de plus en! plus les téguments, arrivent jusqu'aux saillies osseuses des talons, des mal léoles, des coudes, du rachis, du scapulum. On peut s’imaginer les consé:! quences que vont avoir ces horribles lésions, en raison des douleurs qu LE 4 occasionnent, des immenses suppurations dont elles sont le siége.

Ces plaies se produisent d'autant plus facilement qu'il peut arriver, quand la danse de Saint-Guy est portée au plus haut degré, ce qui arrive dans une fièvre grave, dans toutes les maladies qui ont profondément frappé le système! nerveux, lesquelles ont une tendance marquée à la suppuration et à l'ulcération.

Le fait suivant, qui m’a été communiqué par un de nos honorables confrères! de province, est, à ce point de vue, d’une grande importance.

Une jeune fille, née d'une mère bien portante, mais d’un père sujet à des! affections dartreuses, elle-même d’une complexion délicate, et ayant eu l’année! précédente un eczéma qui occupa la tête, le cou et l’épaule, fut atteinte de! danse de Saint-Guy. En quelques jours, celle-ci acquit une telle intensité que. l’alimentation devint impossible, La strychnine administrée à doses croissantes, !

jusqu'à 6 centigrammes dans les vingt-quatre heures, sans amener de roideurs tétaniques, calma sensiblement les accidents, et bientôt la malade put boire seule presque sans difficulté. Cependant l'extrémité du pouce de la main droite était devenue le siége d’une tourniole qui guérit rapidement, mais deux jours après la cicatrisation, et alors que les phénomènes convulsifs s'étaient sensiblement amendés, l'enfant fut prise d’une fièvre intense avec diarrhée ; bientôt on constata l'existence d’un phlegmon diffus de la main, phlegmon qui,

en moins de vingt-quatre heures, envahit toute la face dorsale du poignet, de lavant-bras et nécessita plusieurs incisions.

Dès le début de la chorée, on avait eu soin de prendre les plus tie précautions pour prévenir les excoriations que l'agitation faisait craindre. Couchée à terre sur des matelas, la jeune fille était constamment gardée à vue par plusieurs personnes; plus tard, quand ses convulsions furent devenues plus violentes, on avait enveloppé ses membres de coussinets et, ainsi garnie, on avait revêtue de la camisole de force.

Le phlegmon du membre supérieur semblait marcher vers une bonne terminaison ; la suppuration diminuait, les parois du foyer tendaient à se recoller, larfièvre était tombée, l'amendement obtenu dans les accidents convulsifs se maintenait, lorsque de nouveau la fièvre et la diarrhée reprirent avec une plus grande véhémence. Un nouveau phlegmon survint au membre inférieur, envahissant en deux jours le jarret, la cuisse, la jambe droite, et cette fois, devant résister au traitement qu’on lui opposa. La suppuration devint de Wauvaise nature, la peau se décolla dans une grande étendue, la plaie s’ulcéra et creusa les parties molles en mettant à nu les tendons. De plus, denombreuses phlvetènes remplies de sérosité trouble et purulente se développèrent sur le cou, le tronc, les membres, principalement sur les bras, les unes ayant le diamètre d’une lentille, les autres plus larges ; des uicérations se montrèrent sur les lèvres, sur la langue, jusque dans le pharynx. La fièvre augmenta d'intensité, accompagnée de symptômes typhoïdes, et la malade succombait trois semaines environ après l'apparition du premier phlegmon.

Ainsi, dans ce cas, comme le fait observer mon honorable confrère, la mort a été la conséquence de l'épuisement nerveux produit par une agitation excessive, qu'augrmentait encore l’insomnie, car la pauvre enfant avait à peine quatre heures de sommeil, et d’un sommeil interrompu, dans le courant des vingt-quatre heures; cet épuisement était augmenté par l’état d’inanition où était tombée la malade qui ne pouvait pas s’alimenter ; enfin par la vaste suppuration des érysipèles phlegmoneux dont elle fut atteinte, érysipèles phlegmoneuX, qui, ainsi que les phietènes avaient eu eux-mêmes pour point de départ ’adynamie consécutive à cet épuisement nerveux.

Dans quelques cas la mort arrive par l'effet des complications rhumatismales du cœur, comme le prouve le fait suivant qui s’est passé dans notre ervice.

Le 3 février 1864, entrait dans la salle Saint-Bernard une jeune femme de

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vingt-quatre ans; elle nous racontait, et sa mère confirmait son dire, que le 4% janvier elle avait eu, avec sa belle-sœur et son mari, une querelle assez vive dont elle fut vivement émue : bientôt on s’aperçut qu’elle était plus irascible que de coutume. Le 15 janvier, elle n’était plus entièrement maîtresse des mouvements de sa main droite, de telle sorte qu'elle éprouvait quelque difficulté à coudre et à repasser ; à ce désordre de la motilité qui augmenta rapidement dans tout le membre droit, s’ajouta une certaine agitation lorsque la malade marchait. Elle continua cependant de vaquer aux soins de son mépage, allaitant son dernier enfant qui était àgé de cinq mois. — Dans les derniers jours de janvier, le désordre dans les mouvements du côté droit du corps était devenu plus grand, et fit chaque jour des progrès appréciables: Quand cette jeune femme entra dans nos salles, les mouvements étaient plus désordonnés. dans son bras et sa main du côté droit qui sans cesse étaient agités d’une façon saccadée; sa marche était incertaine et elle s’appuyait instinctivement contre le mur ou contre son lit quand elle voulaitse tenir debout; sa sensibilité était normale partout où nous l'explorions, son intelligence était intacte ; les mouvements choréiques des muscles de sa face et surtout de ses lèvres donnaient à sa physionomie quelque chose d’étrange. De plus, il y avait dans s4 façon de parler une précipitation notable et une extrême versatilité dans ses idées qui semblaient d’ailleurs fort nettes ; ainsi , lorsque nous lui propo:= âmes de lui enlever son enfant qui courait le risque d’être jeté à terre lorsqu’elle le tenait dans ses bras, elle se mit à pleurer, mais se consola facilement en demandant qu’on le remît à sa famille, pour réclamer un instant après qu’on le Ini laissât encore. Déjà depuis plusieurs mois elle ne dormait plus que qua: tre à cinq heures par nuit, et ne faisait même que sommeiller, se plaignant d'éprouver dans les membres des engourdissements qui se dissipaient seulement lorsqu'elle s’agitait, ou qu’elle se levait et marchait. Jamais elle n'avait eu de douleurs rhumatismales, nous ne trouvions aucun bruit de souffle au cœur ; d’ailleurs, elle disait s’être toujours bien portée jusqu'au 1° janvier. Au dynanomètre elle donnait 24 kilogrammes pour la main droite et 18 pour la main gauche, :

Les deux premiers jours de son arrivée à l'Hôtel-Dieu, nons lui fimes prendre deux cuillerées de sirop de strychnine. L’agitation continuant, nous eûmes bientôt recours au sirop d’opium administré d'heure en heure afn d'obtenir du sommeil, et bien que la dose d’extrait d'opium ainsi donnée se fût élevée, Le premier jour, à 55 centigrammes, nous n’obtinmes pas plus de quatre heures d’un sommeil interrompu. Les jours suivants, la dose d’opium fut augmentée progressivement sans bénéfice. Le 9 février, l'agitation était toujours extrême, la malade poussait des cris, se roulait dans la salle afin de trouver de la fraîcheur : son intelligence n'était pas troublée en ce sens qu'elle répondait nettement aux questions qu'on lui adressait. Mais son agitation, sà parole brève, saccadée, sa physionomie singulière, les mouvements continuels des muscles de son visage, une insomnie complète depuis trois jours, témoi-

s DANSE DE SAINT-GUY. ist

guaient d’une grande excitation cérébrale. Le 9 février, la dose d'opium fut encore portée plus haut, au sirop diacode on ajouta des gouttes de laudanum, de telle sorte que, de neuf heures du matin à six heures du soir, cette jeune femme prit d'heure en heure la valeur de deux grains (40 centigrammes) d’extrait thébaïque ; on diminua un peu ces doses.dans la soirée. A minuit, elle s’endormit après avoir ainsi absorbé à peu près 4 gramme, 4#,10 de ce narcotique. Le lendemain matin, sa respiration était calme, son pouls battait 120- 130 avec une grande régularité et une certaine force, ses pupilles étaient resserrées ; elle dormait encore d'un sommeil profond, dont nous ne cherchâmes point à la tirer. Cependant vers midi et demi la respiration parut subitement gênée : on entendait un peu de râle trachéal; puis la respiration cessa brusquement d'être appréciable, et la malade qui paraissait toujours dormir était morte sans agonie, sans avoir eu de nouvelles convulsions.

L'autopsie fut faite le mardi 42 février, quarante-quatre heures après la mort.

Le cerveau et la moelle ne présentèrent aucune modification notable. I v avait seulement un peu d'injection des méninges cérébrales; sans sérosité abondante dans les ventricules. Les substances blanches et grises à la périphérie et dans les centres avaient leur coloration et leur consistance normales.

La pie-mère put être enlevée sans arracher la substance cérébrale ; il n’y avait point de taches opalines dans les scissures interlobaires.

Les poumons n’offraient d’autres lésions que des cicatrices dans les sommets ; il n’y avait pas d’engouement.

Le cœur avait ses rapports habituels, ses dimensions et sa coloration normales. Dans les cavités droites et l'artère pulmonaire il n’y avait ni caillots fibrineux ni concrétions cruoriques, les orifices étaient intacts et libres. L’endocarde présentait une coloration rose plus marquée que de coutume dans les cavités droite et gauche. L'orifice aortique était libre, sans altérations des valvules sigmoïdes. L’orifice mitral avait ses dimensions normales ; mais, vers son bord libre et sur sa surface auriculaire, la valvule mitrale était couverte de petites concrétions polypeuses, roses et jaunâtres, agglomérées, mûriformes, très-adhérentes, demi-transparentes, ne se laissant point écraser par la pression. Examinées au microscope (600 diam., Nachet), ces concrétions étaient composées de granulations amorphes et de rudiments fibrillaires de tissu conjonctif,

IL y avait là une endocardite valvulaire qui ne s'était révélée pendant la vie par aucun bruit de souffle, car nous avions seulement noté du claquement valvulaire sec.

Du côté des organes situés dans la cavité abdominale nous ne trouvàmes rien qui méritât d’être signalé.

11 y avait seulement de nombreuses ecchymoses sur les bras et les jambes, €tun commencement d’eschare au sacrum.

Messieurs, ainsi que pour les autres névroses, l'anatomie pathologique ns nous apprend presque rien relativement aux altérations matérielles des centres

482 DES ‘CHORÉES. e

nerveux dans la danse de Saint-Guy. Gonsultez les auteurs sur ce point et vous ne trouvérez que des faits et des opinions contradictoires. Pour celui-ci, la lésion caractéristique sera l'inflammation ou l’induration des tubercules quà= drijumeaux ; pour celui-là, ce sera l’induration, l’hypertrophie du cerveau, de la moelle, où un ramollissement plus ou moins étendu de l'appareil cérébrospinal; pour un troisième, ce seront des concrétions calcaires de l’encéphale; pour un autre, des kystes de la glande pinéale, ou bien des ostéides du canal vertébral; qué sais-je encore? Mais la diversité même de ces lésions trouvées sur le cadavre ne prouverait-elle pas déjà le peu de rapports qui existent entre elles et les phénomènes dynamiques, quand du reste on n’aurait pas constaté qu’il n’y avait le plus souvent aucune modification anatomique appréciable du système nerveux? Pour ma part, dans les rares occasions que j'ai eues de faire l’autopsie d'individus affectés de danse de Saint-Guy qui avaient succombé au milieu des symptômes les plus violents de leur maladie, je n’ai jamais rien rencontré, je ne dis pas qui pût m'expliquer la mort (car dans les affections; quelles qu’elles soient, où il y à une relation évidente entre certains Sym ptômes et certaines lésions organiques, celles-ci sont loin de rendre toujours compte de la cessation de la vie, surtout lorsqu'il s’agit d’affections cérébrales), mais qui me parût concorder avec les phénomènes convulsifs de la chorée. Que, dans quelques circonstances, on ait trouvé des tubercules cérébraux, personne n’en conclura que ce genre d’altération constitue la lésion caractéris= tique : dans ces cas même il est permis de se demander s'il y a eu corrélation entre la tuberculisation encéphalique et la danse de Saint-Guy. Il n’est pas question ici, bien entendu, des cas dans lesquels il s’agissait d'accidents choréiques, accidents qui n'étant pas plus la danse de Saint-Guy que les accidents épileptiformes né sont l’épilepsie, sont évidemment sous la dépendance plus ou inoins directe de l’altération matérielle appréciable. Mais, lorsqu'on à eu affaire à une vraie danse de Saint-Guy, on peut se demander s’il n’y à pas eù une simple coïncidence entre cette névrose et la lésion organique cérébrales si l’une et l'autre n’ont pas été deux manifestations de la diathèse et rien de plus. Cette manière de voir est très-admissible, ou tout au moins très-discus table, lorsque l’on considère que la danse de Saint-Guy peut se manifester chez des phthisiques, à l’autopsie desquels on ne découvre aucune lésion tuberculeuse des centres nerveux, bien que ces lésions occupent d’autres appareils, le péritoine par exemple, comme dans le fait de M. Rufz; les pour otis, comme chez un de mes malades de l'hôpital Necker. Ce n’est donc pas telle ou telle lésion qui a été la cause du développement de l’affection convuls sive, c’est la: diathèse elle-même qui s’est non-seulement révélée, pendant la vie, par les symptômes qui lui sont spéciaux, et après la mort, par les caractères anatomiques qui lui sont propres, mais qui s’est encore traduite par la danse dé Saint-Guy, comme, en d’autres cas, elle se traduit par d’autres névroses." Quant aux lésions organiques rhumatismales du cœur, des membranes séreuses, elles soit la preuve matérielle des rapports qui existent entre le rhu-

matisme et la danse de Saint-Guy; mais personne n’a songé à les présenter comme étant caractéristiques de cette maladie.

Il est un point de symptomatologie sur lequel je veux appeler votre attention, c'est celui qui à trait à l'influence qu’exercent sur la danse de Saint-Guy les maladies fébriles intercurrentes, et réciproquement. C’est encore à M. Sée que l’on doit d’avoir étudié plus particulièrement la question: « Si la chorée, dit-il, n’imprime que peu de modifications aux maladies intércurrentes, il n'en est pas de même de celles-ci à l’égard de la chorée : les compilications et surtout les affections fébriles exercent sur la marche des phénomènes nerveux en général une influence incontestable qui se trouve nettement formulée déjà dans les livres de antiquité. » «Il vaut mieux, dit Hippocrate, que la fièvre vienne à la suite d’un spasme que le spasme à la suite de la fièvre. » Ailleurs, il dit plus explicitement « que le spasme peut être dissipé par une fièvre aiguë, » axiome fécond en applications, qui à cependant trouvé de nombreux contradicteurs; parce qu'il implique en effet des restrictions importantes qui, pour avoir été méconnues, ont fait mettre en doute le principe même de cette sentence. On trouve, il est vrai, des exemples de chorées dont les symptômes se suspendent pendant la duréé d’un exanthème pour reprendre ensuite momentanément leur cours, et se dissiper enfin rapidement avec ou sans le secours de l’art. Mais à côté de ces faits qui démontrent d’une manière irréfragable l’action de la fièvre sur la marche de la chorée, on en a cité d’autres non moins probants dans lesquels la formule hippocratique $e trouve complétement en défaut. Ainsi M. Rufz, qui en -récuse la vérité, râpporte successivement l’histoire de{deux chorées compliquées de rougeole, dont l’une se continua jusqu’à la mort sans se modifier.

.» Pour interpréter ces difficultés et concilier des Opinions si contraires, il nest d'autre moyen que d'interroger l'observation et d’en soumettre les résultats à une analyse rigoureuse. Or, sur 128 observations que nous avons recueillies et dont 70 présentaient des complications fébriles, nous avons compté 25 fièvres rhumatismales, 17 fièvres exanthématiques, savoir : 40 scarlatines, 4 varioloïdes, 3 rougeoles, 12 fièvres éphémères essentielles ou catarrhales, et 16 phlegmasies dont 7 pneumonies, 3 angines, 4 phlegmons, 2 diphthérites.

» Toutes ces maladies disparates, et qui n’ont d’autres liens commurs que le mouvement fébrile, se comportent dé la même façon à l'égard des phénomènes nerveux. Quand ceux-ci sont près de s’éteindre, la fièvre les fait cesser brusquement; mais c’est là l'exception. Quand ils ne sont pas en voie de décroissance, elle commence par produire une excitation générale accompagnée d'une exaspération évidente des mouvements choréiques qui $e continuent aussi longtemps que durent l’état prodromique, la fièvre d’invasion et la période d'augment de la maladie (vingt-quatre à trente-six heures dans les fièvres éphémères, deux à sept jours dans les pyrexies ou les phlegmasies), Puis au moment où l’éréthisme fébrile se trouve avoir atteint son maximum

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d'intensité, la jactitation choréique commence à s'apaiser, et à partir de l'époque où la réaction vient à cesser, bien que le pouls et le chaleur conservent encore un certain degré d’élévation, les mouvements spasmodiques diminuent et disparaissent d’ane manière définitive, cédant aux seuls efforts de la nature, avec d’autant plus de facilité que la névropathie date de plus loin. Enfin une chorée à son début ou dans sa période d’accroissement n’éprouve d'autre modification favorable que celle qu’elle doit au bénéfice du temps qui s'est écoulé depuis l'invasion de la fièvre. F1 en résulte que si la fièvre est de courte durée et qu’elle ne laisse pas aux accidents nerveux le temps de s’amender, ceux-ci persistent jusqu’à la chute des forces, et quand l’état général est de nature à compromettre les jours du malade, les gesticulations se répètent jusqu’à l’agonie. Sur neuf cas qui sont devenus mortels, les désordres musculaires se sont continués ainsi jusqu’à la mort, en suivant parallèlement et pour ainsi dire fatalement les phases de la maladie intercurrente. Toutes ces circonstances semblent contredire formellement le principe énoncé par Hippocrate. C’est qu’en effet pour avoir exprimé un fait réel et certain, ce fait ne trouve son entière application qu’autant que l’on veut bien tenir compte du moment précis où s'opère la crise. La solution des phénomènes nerveux, loin d’avoir lieu au début de la fièvre, ne s'opère ordinairement qu'après la rémis: sion des accidents fébriles et à la condition expresse que l’état nerveux soit arrivé lui-même à son déclin; mais chaque fois qu’un mouvement fébrile surviendra chez un choréique qui a dépassé la cinquième ou sixième semaine de sa maladie, la fièvre jugera le spasme : spasmos febris accedens solvit. La plupart de ces données s'appliquent aux diverses espèces de chorées. »

Je vous ai dit, messieurs, qu'après une durée dont la moyenne à été diversement appréciée, la danse de Saint-Guy se terminait le plus ordinairement par la guérison ; la résolution des accidents suit une marche à peu près uniforme, les convulsions cédant dans les membres inférieurs avant d'abandonner les membres supérieurs ; ils vont dimimuant d'intensité ;et ilarrive un moment où ils ne se manifestent plus que dans les mouvements qui exigent une certaine énergie ou beaucoup de précision. Gependant les traits du visage gardent encore quelque temps une expression grimaçante ; l'intelligence reste affaiblie. Enfin tout cesse, et le retour à l’état normal est complet.

Mais il n’est pas rare que cette guérison ne soit que momentanée; au bout d’un temps plus ou moins long, au bout de quelques semaines, les accidents reparaissent, il y a une rechute. Dans d’autres circonstances, plusieurs mois, une, deux, trois années se passent avant que l'individu affecté une première fois de danse de Saint-Guy en ait une récodive.

Un fait digne de remarque, c’est que la durée de la maladie, dans ces rechutes et dans ces récidives, est ordinairement moins longue que dans les premières attaques. Cette loi de décroissance n’a toutefois rien d’absolu. À côté d'observations dans lesquelles elle se vérifie, on peut en citer d’autres qui la contredisent. Ainsi, M, le docteur Moynier a vu un enfant de dix ans dont là

première attaque de danse de Saint-Guy dura deux mois, une seconde deux mois et demi, une dernière trois mois ; chez un autre malade, une première attaque dura deux mois, la seconde trois, la troisième cinq. Mais comme la loi de décroissance s'applique à la généralité des faits, il est nécessaire d’en être prévenu, et d'en tenir grand compte afin de pouvoir apprécier la valeur du traitement qu’on aura mis en usage.

C’est parce qu'on n’a pas assez fait attention à la marche naturelle de la maladie, c'est parce qu’on n’a pas voulu se dire que la danse de Saint- Guy, après avoir parcouru ses différentes périodes et avoir duré un temps déterminé, guérissait généralement d'elle-même, qu’on a attribué, soit à des médications instituées suivant des théories plus ou moins fausses, soit à certains AE empiriques, les heureux résultats dont l'honneur revenait tout entier à la nature. Si dans un grand nombre de circonstances, si dans la majorité peut-être des cas, il en est ainsi, dans d’autres, cependant, le médecin peut intervenir d’une facon utile, en modérant les accidents, en abrégeant un peu et quelquefois très-notablement leur durée ; il intervient surtout très-efficacement pour combattre certaines complications, qui, abandonnées à elles-mêmes, auraient les plus fatales conséquences.

Voyons donc, messieurs, quels moyens la thérapeutique met à notre disposition dans le fraitement de la danse de Saint-Guy.

Je vous épargnerai la fastidieuse énumération d’un grand nombre de remèdes recommandés en vue de certaines idées théoriques éminemment fausses ; je ne vous dirai rien de ces prétendus spécifiques imaginés par la superstition où par un empirisme grossier, et qui sont, justement aujourd’hui, tombés dans l'oubli ; je vous parlerai seulement des médications qui, reconnues d’une réelle efficacité, amènent le moins de perturbation dans les phénomènes naturels de la maladie, entraînent le moins de dangers pour les malades et sont acceptées par la généralité des bons praticiens.

L'hydrothérapie préconisée d’abord par Dumangin, ancien médecin de l'hôpital de la Charité, par Bayle et plus tard par Jadelot, à l'hôpital des Enfants, consiste en des bains d'immersion ou en des lotions froides, avec de l’eau à la température de 10 à 15 degrés du thermomètre centigrade. Ces bains ou ces lotions répétés deux à trois fois dans le courant de la journée, durent à peine chacun une ou deux minutes, puis l'enfant, rapidement essuyé et habillé, doit, immédiatement après, faire autant d'exercice que possible. Cette médication agit tout à la fois par les propriétés sédatives et toniques du froid, et aussi par la perturbation momentanée qu’elle occasionne dans le système nerveux ; si elle n’enraye pas les accidents, si elle n’abrége pas sensiblement la durée du mal, elle en modère l'intensité, et, par l'influence favorable qu’elle exerce sur l’ensemble des fonctions de l'organisme, elle met les individus dans de bonnes conditions pour supporter les attaques.

Les bains de rivière, les bains de mer sont les mêmes moyens sous d’autres formes, et je me rappelle avoir vu dans un établissement d'eaux minérales,

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administrer ces eaux suivant un procédé qui avait la plus grande analogie avec ce qu’on appelle les bains de lame. Vous savez ce qué sont ceux-ci; eh bien! dans le procédé en question, le malæde était placé sur une espèce d’escarpolette disposée de façon que dans les mouvements d’oscillation, il pût traverser très-rapidement la couche la plus superficielle du bain de piscine au-dessus de laquelle il se balancçait. |

Ces bains d’eau froide ont cependant d’incontestables inconvénients : d'une part, les enfants les prennent avec une certaine répugnance ; d’autre part alors même qu'ils sont administrés avec la plus grande précaution, ils peuvent réveiller les accidents rhumatismaux lorsque ces accidents sont imminents, les augmenter quand ils existent encore ; aussi dans ces derniers cas doit-on absolument s’en abstenir.

La crainte de ces inconvénients avait fait remplacer, à l'hôpital des Enfants, les bains froids par des bains à la température de 15 à 18 degrés, et moi-même j'ai conseillé de se borner à plonger les malades, à deux ou trois reprises, dans de l’eau dont la température d’abord de 24 degrés serait graduellement abaissée chaque jour.

Les bains sulfureux que Baudelocque conseilla le premier, et dont il régla le mode d'administration en en précisant les indications, les bains sulfureux présentent des avantages assez réels pour former, encore aujourd’hui, la base du traitement adopté par les hommes les plus recommandables et entre autres par mon collègue M. Blache. Ces bains doivent être préparés avec 15, 20, 30 grammes de sulfure de potassium pour 100 litres d’eau, leur température doit être de 30 à 31 degrés centigrades et leur durée d’une heure au plus. Il importe essentiellement de les répéter tous les jours avec une grande régularité.

Mais les réflexions que nous avons faites à propos de la médication précé= dente s'appliquent également à celle-ci, à savoir qu'il importe de tenir compte des imminences rhumatismales et de s'abstenir dans ces cas.

De plus, messieurs, nous retrouvons ici l'application de cette grande loi médicale sur laquelle j’insiste tous les jours, tant son application est de chaque instant, et qui à trait aux iofluences des constitutions médicales sur les actions thérapeutiques; ainsi, Baudelocqué et M. Bouneau, son collègue, avaient constaté que, dans l’espace de huit à dix ans, ils s'étaient vus forcés de changer leur médication dans le traitement de la chorée qui, d’abord rapidement guérie par l’eau froide, demandait, quelques années plus tard, des bains sul fureux, tandis que ces bains, devenus inefficaces, durent être ultérieurement retnplacés avec avantage par les préparations martiales.

Parmi les moyens de traitement de la chorée, la gymnastique occupe assuré: ment un rang assez important. Dans ces derniers temps, M. le docteur Blache en à fait l’objet d’une intéressante communication à l’Académie de médecine (1),

(1) Mémoires de l'Académie de médecine, Paris, 4855, t. XIX, p. 598. — Voyez aussi le savant rapport de M. Bouvier (Bulletin de l'Académie de médecine; t. XX, p. 882):

et dans laquelle il a consigné le résultat de sa longue expérience. Si son application-a été, de nos jours, remise en honneur, ce moyen n’est pas nouveau. En"1827, un honorable médecin de Saint-Germain en Laye, M. le docteur Louvet-Lamarre, publiait (1) une observation tendant à prouver l'efficacité de la gymnastique, et celte gymnastique se bornait, principalement pour lui, à prescrire aux enfants de sauter à la corde.

J'ai entendu bien des fois Récamier vanter les heureux effets de ce qu’il appelait la gymnastique commandée et ordonnée, j'ussa et ordinata, qui consistait à faire exécuter aux inalades des mouvements en mesure. Ainsi, lorsqu'il avait à traiter des enfants atteints de la danse de Saint-Guy, il les envoyait, suivre au pas les tambours battant la retraite, il recommandait aux parents de les exercer, plusieurs fois dans le courant de la journée, à battre la mesure. J'ai mis, moi-même, souvent à profit cette idée de Récamier, en conseillant de faire exécuter aux choréiques des mouvements rhythmiques en les plaçant devant l'instrument appelé métronome, ou, à son défaut, devant le balancier de ces horloges de village appelés coucous, et en les forçant de mettre leurs mouvements en mesure avec les oscillations de ce balancier. On commence par faire exécuter à commandement des mouvements partiels, puis des mouvements d'ensemble, en permettant d’abord d'aller rapidement, ce qui.est plus facile, et ensuite plus lentement. Par ces moyens J'ai réussi à modifier, non-seulement les accidents de la danse de Saint-Guy, mais encore d’autres chorées et en particulier les tics dont j'aurai à vous entretenir.

Il semble que dans cette méthode de traitement, une volonté étrangère finisse par se substituer à la volonté du malade impuissante à coordonner les mouvements qu'elle commande.

Le principe suivant lequel le gymnasiarque dirige les individus qui lui sont confiés, ne diffère en rien de celui que je viens d'indiquer, lorsque, leur faisant exécuter des mouvements qu’il exécute lui-même devant eux, il les leur fait suivre harmoniquement en s'accompagnant de chants réguliers qu’ils répètent avec lui. Pour commencer, ik se borne à leur faire faire des mouvements simples, comme d’alionger et de plier les bras, fléchir et tendre les genoux, frapper du pied le sol en mesure; puis, lorsque les enfants-sont parvenus à les exécuter régulièrement, il essaye de les faire marcher au pas, ralenti ou précipité, il les fait courir ; enfin il les fait se suspendre et s'élever par la force des bras, en passant ainsi à des manœuvres graduellement plus compliquées. Ges exercices, qui sont répétés chaque jour, ne doivent pas être prolongés au delà d’une demi-heure, de facon à éviter les fatigues musculaires qu’entraîneraient des séances trop longues. Au début, on a certainement bien des difficultés à vaincre, mais bientôt et dès les premiers essais, on obtient une certaine régularité des mouvements pendant quelques instants, et cette régularité se prononce de plus en plus. |

(1) Nowelle bibliothèque médicale, t. XVII, p. 408.

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A défaut de la gymnastique ordonnée, qui n’est pas à la portée de toutes les familles, on peut y suppléer par les mouvements réglés à l’aide du métronome ou d’un pendule, par des exercices, comme la danse, ou le saut dela corde, mais les avantages de la première l’emportent de beaucoup sur ceux des autres.

Quels que soient ces avantages incontestables, c’est surtout vers la fin de la maladie qu’ils se font sentir ; la gymnastique n’est donc qu’un moyen accessoire dans le traitement de la danse de Saint-Guy, et j'accorde une plus grande confiance aux médications internes.

De ces médications internes, les unes s’adressent à l’état général de l’économie qui, compliquant la chorée, la tiennent plus où moins directement sous sa dépendance.

À ce titre, les foniques et les ferrugineux tiennent le premier rang, lorsque la danse de Saint-Guy se lie à l'existence de la chlorose, qui, ainsi que je vous l'ai dit, non-seulement l’accompagne, mais encore la précède souvent.

A ce titre encore, on à pu conseiller les préparations arsenicales, l’arsenic ayant, comme vous le savez, la propriété de produire une excitation générale et surtout une vigueur insolite des extrémités inférieures. Ainsi M. Rayer, qui a employé ce médicament dans des chorées anciennes et rebelles qui avaient résisté à tous les traitements usités en pareils cas, a obtenu de l’amendementet même des guérisons complètes. Cependant, messieurs, quoique des exemples analogues de succès aient été rapportés par Thomas Martin qui, le premier, y eut recours, par Grégorv, Latter et plus récemment par Babiogton, Hughes et Begbie, soit à cause de la difficulté que présente son administration, dela prudence que celle-ci exige, soit qu’en réalité ses succès aient été très-contéstables, l’arsenic à été abandonné même par ceux qui s’en étaient d’abord déclarés les partisans; pourtant, disons-le tout de suite, l’arsenic se manie avec plus de facilité que l’iode et surtout que la strychnine dont j'aurai toutà l'heure à vous entretenir.

L'’iode et l’iodure de potassium ont &té vantés également et trouveraient leur indication en ce qu’ils modifieraient une diathèse strumeuse et les tem péraments lymphatiques prédominants.'

D'autres médications s'adressent directement au système nerveux lui-même. Parmi elles il en est une sédative par excellence, qui, déjà employée autrefois avec avantage par Rasori, dit-on, et très-certainement par Laennec en 1822, a été remise en honneur dans ces dernières années, après être, pendant assez longtemps, complétement tombée en désuétude : je veux parler du tartre stibié administré à haute dose.

C'est en 1857 que mon savant confrère M. Bouley eut l’idée de reprendre cette médication en la modifiant, et à la même époque notre regrettable collègue Gillette l’expérimentait de son côté à l'hôpital des Enfants. Les résultats deses expérimentations furent consignés l’année suivante (4858) par M. le docteur E, Bonfils dans une excellente thèse que je vous engage à lire. Grâce aux mo-

difications que Gillette lui à fait subir et aux succès qu’il en a obtenus, on a pu dire que l'emploi du tartre stibié à haute dose occupait dans le traitement de la chorée une place des plus importantes.

Voici le mode d'administration que proposait Gillette et auquel M. le docteur Henri Roger s’est rigoureusement conformé, dans les faits qu’il a communiqués à la Société de médecine des hôpitaux et qui ont été publiés par l'Union médicale, en juin et juillet 1858.

La cure totale se compose le plus ordinairement de plusieurs cures partielles ou de séries. Chaque série comprend trois jours et est séparée de la suivante par un intervalle de trois à cinq jours.

Le premier jour, ou commence par donner le tartre stibié à la dose de 20 à 95 centigrammes dans les vingt-quatre heures. Cette dose est doublée le deuxième jour et triplée le troisième; cela fait, on laisse reposer le malade pendant trois à cinq jours.

Si une deuxième série est nécessaire, c’est-à-dire si la chorée persiste au même degré, ou bien si les mouvements convulsifs ont éprouvé seulement de la diminution, on reprend le tartre stibié pendant trois autres jours, en commençant par la même dose que le premier jour de la première série, mais augmentée de 5 centigrammes.

Si, après quatre ou cinq jours d’un nouveau repos, la guérison n'est pas obtenue ou n’est encore qu’incomplète, on entreprend une troisième série, en suivant la même règle ; on donnera par conséquent la dose du premier jour de la deuxième série, cette dose augmentée encore de 5 centigrammes. De telle sorte que, si dans la première série on a débuté par 20 centigrammes, par 25 dans la seconde, dans la troisième on administrera d’abord 30 centigrammes, et l'on arrivera ainsi à donner 90 centigrammes le dernier jour.

Chez une malade de notre service chez laquelle, il est vrai, la danse de Saint- Guy était compliquée d’hystérie, vous m'avez vu employer cette médication ; l'amélioration ne se fit sentir qu'après plusieurs semaines. M. Bonfils, qui dirigeait le traitement, ne regarda pas ce fait comme un exemple de succès, et d’une observation unique il ne nous est pas possible de tirer une conclusion ; mais celles en grand nombre publiées par M. Bonfils, sans être toutes également probantes, nous paraissent néanmoins de nature à appeler l'attention sur l’émétique administré suivant la méthode de Gillette.

Assez souvent, après une première série, il arrive, disent les auteurs que j'ai cités, que la chorée se trouve très-notablement amendée, et quelquefois même, si la maladie n’a qu’une intensité moyenne, on obtient immédiatement la guérison. Mais, de leur propre aveu, dans la majorité des cas, il est nécessaire de recourir à deux ou trois séries successives pour arriver à une terminaison complète et définitive. Or, si l’on réfléchit que ces séries successives comprennent un espace de temps de vingt et un jours, qu'il faut tenir compte de la durée de la maladie depuis son début, de la question des récidives, quelques doutes devront s'élever dans l'esprit sur l'efficacité de cet agent thérapeutique,

190 DES CHORÉES,

En relisant attentivement les observations de M. Bonfils, en les analvsant, on verra que la durée du traitement a varié de quatorze à vingt-cinq jours; que le début de la maladie remontait, dans les cas où il a été noté, à quinze jours et même trois semaines; qu’enfin, chez quelques individus, il s'agissait de récidives toujours plus courtes que les précédentes attaques. Il serait douce per: mis de se demander quels avantages présente le‘tartre stibié-sur les affusions froides, les bains sulfureux, sur les préparations strychnées, dont je vais vous parler tout à l'heure, à l’aide desquels nous menons généralement à bien la maladie. On pourrait se demander à quoi bon, dès lors, remettre en honneur une médication déjà essayée, puis abandonnée et qui a en soi quelque chose de violent, surtout chez des personnes délicates, comme le sont beaucoup'de jeunes filles choréiques.

Assurément, messieurs, je suis, moins que personne, disposé à contester l'efficacité des divers remèdes dont on se sert habituellement pour combattre la chorée, je vous accorde de plus que la médication stibiée devra rencontrer plus d'une fois ses contre-indications et ses difficultés. Mais d’autre part, je vous rappellerai que si la chorée cède généralement aux traitements ordinaires’ et encore plus au bénéfice du temps, il est malheureusement certains cas où l'agitation convulsive est d’une violence telle, que tous les moyens connus sont sans action aucune, et que le médecin ne voit que trop souvent encore périr misérablement sous ses yeux de pauvres jeunes filles, la peau usée et profons dément ulcérée par des frottements qu'aucun moyen de contention ne peut empêcher.

Or, si le tartre stibié à haute dose vient nous offrir une ressource nouvelle là où tout a échoué jusqu'ici, — déjà même quelques faits tendent à donner l'espoir que, grâce à l'énergie de ce médicament, à la fois perturbateur et séda üf, on parviendra à maîtriser et à briser en quelque sorte les chorées jusqu'ici indomptables, — quand bien même la médication nouvelle devrait être réservée exclusivement à ces cas exceptionnels, Gillette aurait encore rendu un véritable service à la thérapeutique en lui offrant une chance de succès là où elle était réduite à confesser sa complète impuissance.

Cependant, messieurs, la médication qui m'a semblé la plus avantageuse, celle que vous me voyez généralement suivre, c’est la médication par les pré parations de strychnine.

L'emploi de la noix vomique avait été indiqué par Lejeune ; Niemann et Cazenaze (de Bordeaux) avaient également, en désespoir de cause, traité par ce moyen une chorée qui avait été bien-guérie, lorsque, de mon côté, en 1834, J'Y avais eu recours chez un individu atteint en même temps de paralysie et de chorée, moins dans l'intention de guérir la danse de Saint- Guy que dans ne de remédier à :la paralysie. |

C’est en 1841 seulement que j'ai formulé nettement cette méthode de tra tement de la chorée, et mes expériences se faisaient publiquement à lhôpital A peu près à la même époque et sans que nous eussions, ni les uns ni les

autres, connaissance des essais qui se faisaient ailleurs, MM. Fouilloux et Rougier (de Lyon) conseillaient l'administration méthodique de la strychnine dans la danse de Saint-Guy. Tandis que, de mon côté, je recueillais et faisais publier des observations de guérison par la noix vomique, M. Rougier rendait public ses résultats et ses travaux; seulement au lieu de la noix vomique il conseillait la strychnine.

C'est celle-ci que j'ai désormais également adoptée, et la préparation qui me paraît la plus commode à manier est un sirop de sulfate de strychnine renfermant 5 centigrammes de sulfate pour 100 grammes de sirop de sucre ; et je préfère le sulfate à la strychnine, parce que celle-ci ne se dissout que difficilement, tandis que celui-là est soluble en toutes proportions. 400 granimes de sirop contiennent à peu près vingt cuillerées à café, chaque cuillerée à café contient donc 2 milligrammes et demi ou un vingtième de grain de principe actif, Deux cuillerées à café représentent une cuillerée à dessert et celle-ci contient par conséquent environ 10 grammes de sirop, 5 milligrammes ou-un dixième de grain de sulfate ; la cuillerée à bouche étant double de celle-ci, contient 20 grammes de sirop, un cinquième de grain ou un centigramme de sel de strychnine. Je dois vous prévenir que ce sirop n’est jamais préparé d'avance dans les officines, il est donc nécessaire de le formuler et de bien préciser que c'est du sirop de sulfate de strychnine et non du sirop de strychnine que vous demandez. Malgré son amertume, les enfants n’ont pas trop de répugnance à le prendre.

J'appelle maintenant, messieurs, toute votre attention sur le mode d'administration de ce sirop. En tenant compte de l’âge du malade on en donne, le premier jour, deux à trois cuillerées à café, en ayant bien soin d’insister sur ce point qu'il faut les faire prendre à des intervalles égaux dans le courant de la journée, une le matin, une le soir, l’autre au milieu du jour, de façon à pouvoir en surveiller les effets et à ne point outre-passer le but qu’on se propose d'atteindre. Si cette dose de trois cuillerées est bien supportée, on la continue d'abord pendant deux jours, puis on l'augmente d’une cuillerée ; vous attendez encore deux jours et vous arrivez ainsi jusqu’à six cuillerées à café, en espaçant toujours les moments où elles doivent être prises.

Gette dose atteinte, vous substituez une cuillerée à dessert à une cuillerée à Café, et, en suivant les mêmes règles, vous arrivez à six cuillerées à dessert, par conséquent à 60 grammes de sirop, contenant 3 centigrammes de sulfate de strychnine. Vous remplacez alors une des cuillerées à dessert par une cuillerée à bouche, et en augmentant progressivement, avec la même prudence, avec la précaution essentielle de distribuer le médicament à des intervalles sensiblement égaux dans le courant de la journée, vous arrivez à donner aux enfants de cinq à dix ans, 50, 60, 80 et jusqu'à 120 grammes 25 milligrammes de sirop; 3, 4, jusqu’à 6 centigrammes de sulfate de stryChoine.

Au-dessus de cet âge vous commencez par des doses plus fortes, par la

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cuillerée à dessert, et vous arrivez graduellement, chez les adolescents, jusqu'à 200 grammes de sirop, 10 centigrammes de principe actif. Mais encore uné fois, messieurs, retenez bien ceci, c’est un fait capital ! Commencez toujours par de faibles doses, surveillez leur action, et avant d'aller plus loin, mainte= nez-y les malades pendant deux jours. Il est d'autant plus essentiel de surveiller la médication que le médicament doit être porté à des doses suffisantes pour que son action se traduise par des effets physiologiques. Il est nécessaire aussi de prévenir les parents ou les personnes qui entourent Île malade de ce qui doit arriver.

Au bout de très-peu de jours et lorsque vous avez commencé à augmenter les doses primitives, le malade éprouve, dans certains moments de la journée, vingt minutes, une demi-heure après avoir pris son sirop, un peu de roideur dans la mâchoire, du mal de tête, des troubles de la vue, un peu de vertige, et quelques roideurs dans les muscles du cou; il se plaint de démangeaisons dans les points de la peau qui sont recouverts de poils, au cuir chevelu; ces démangeaisons s'étendent aux parties glabres et quelquefois il survient une éruption prurigineuse. Si l’on augmente les doses du médicament, les roideurs se généralisent, occupent les membres les plus affectés de convulsions, qui, vous le savez, sont aussi les plus paralysés. En même temps se produisent en quelques cas, des secousses musculaires, et souvent lorsqu'on à affaire à des hystériques, des spasmes, des convulsions. Ges secousses se produisent surtout lorsque le malade est surpris, lorsqu'on lui donne un ordre qui devance subitement sa volonté, et elles peuvent être telles, que les individus soient prés cipités à terre. Je me rappelle une jeune fille de dix-huit ans, traitée pour la danse de Saint-Guy, dans la salle Sainte-Anne, à l'hôpital Necker : la religieuse de service lui ayant adressé la parole au moment où elle ne s’y attendait pas, elle fut prise de ces contractions tétaniques et lancée en avant comme par un ressort. Ces contractions tétaniques sont douloureuses, principalement quand les individus veulent y résister et rester sur leurs jambes ; mais il suffit de coucher les malades à plat sur le dos pour calmer presque immédiatement tout cet orage.

Lorsque ces effets physiologiques se manifestent, il faut bien se garder d'augmenter les doses, car la strychnine, comme toutes les préparations de noix vomique, est un de ces médicaments qui, en vertu de leur longue portée thérapeutique toute spéciale, et d’une sorte d’accumulation d’action des plus remarquables, sont susceptibles de déterminer des accidents tout à fait ims prévus, alors même que, administrés à doses modérées, ils avaient pu ne donner lieu jusque-là qu’à des effets à peine appréciables.

S’ilimporte donc quele médecin nese laisse pas effrayer par les phénomènes physiologiques qu’il doit chercher à obtenir, et qui, quelque incommodes qu'ils soient, ne peuvent avoir de gravité qu’autant qu'ils sont portés trop loin, ce qui n'arrive jamais tant que le sirop est administré convenablement, il importe aussi d’être prévenu que la tolérance pour ce médicament, non-seulement varié

suivant les individus, mais qu’elle varie encore chez un même individu, de telle sorte qu’en restant aux mêmes doses, on ne saurait juger des effets du lendemain par ceux de la veille. Ainsi, tandis que six cuillerées de sirop de sulfate de strychnine ne produisent aucun effet physiologique appréciable aujourd’hui, il se manifestera, le jour suivant, des spasmes violents immédiatement après la première cuillerée, alors même qu’on est certain de la préparation et qu’on a employé celle de la veille. Ai-je besoin de vous dire, messieurs, que, lorsque l’on voit survenir des spasmes après l'administration des premières cuillerées, il ne faut pas en donner, ce jour-là, davantage ? En présence de ces faits que rien ne pouvait expliquer, nous avons cherché si les conditions météorologiques n’avaient pas leur part d'influence dans ce que nous observions, mais nos recherches n’ont abouti à aucun résultat.

Cette variété d'action du médicament rend son administration délicate, exige la plus scrupuleuse attention, et c’est ce qui empêchera peut-être cette médication de prendre, dans le traitement de la danse de Saint-Guy, le rang que, suivant nous, elle devrait occuper en raison de ses avantages incontestables. La répugnance que l’on montre à l’employer est d’autant plus grande que, pour que son influence soit complète, on doit continuer d’administrer le sirop plusieurs jours encore après la cessation de la chorée. En recommençant ensuite pendant un temps bien plus court et avec de moindres doses, alors que la guérison semble obtenue, on peut conjurer les rechutes. C’est là la règle que je m'impose, règle qu'il est impossible, du moins très-difficile, de mettre en pratique à l'hôpital.

Je vous parlerai seulement pour mémoire de l'application de l'électricité.

De Haen, le premier, en prescrivit l'emploi, qui consistait à soutirer des étincelles de la région de l’épine dorsale en produisant des commotions électriques, au moyen soit de la machine électrique, soit de la bouteille de Leyde. Ce mode d'application de lélectricité est aujourd’hui tombé, à juste titre, dans le plus complet discrédit, et la galvanopuncture n’a pas eu une plus heureuse chance,

Quant àla faradisation de la peau, je n’ai jamais eu occasion de vérifier les avantages qu’on lui accorde, mais en lisant le compte rendu des observations recueillies à ce sujet, je n’ai pas été convaincu des bénéfices qu'on à prétendu retirer de ce moyen thérapeutique. J'hésite à l’employer quand je vois, d’une part, que pour cinq malades sur huit il a fallu un traitement qui a duré de ingt-quatre à quarante-sept jours ! quand, d’autre part, j'entends dire par elui-là même qui en serait partisan, que la faradisation n’est pas sans incon= énients, qu’elle produit une douleur telle, que chez plusieurs individus on a là préalablement recourir au chloroforme pour produire l’anesthésie, toutes es fois qu’on a voulu les faradiser.

Vous comprenez, messieurs, que les divers médicaments antispasmoliques et stupéfiants ont dû être mis en usage contre la danse de Saint-Guy, à valériane, le camphre, l'asa fœtida, le musc, etc., ont été tour à lour ssayés, puis abandonnés et essayés de nouveau; dans ces derniers temps,

TROUSSEAU, 2° édit, -— 11, 13

19h DES CHORÉES.

M. le docteur Corrigan a publié dans le Zondon medical Times, un travail

plein d'intérêt sur l'emploi de la teinture de canabis indica (le hachisch). Le premier cas est relatif à une jeune fille de dix ans, malade depuis cinq semainés: elle commença par cinq gouttes de teinture trois fois par jour, et, après onze jours de traitement, il y avait un amendement considérable, la quantité fut alors portée graduellement à trois doses de vingt-cinq gouttes, et la malade sortit guérie de l'hôpital, après y être restée un peu moins de cinq semaines. La seconde malade était atteinte depuis un mois, et il lui fallut quarante jours dé traitement ; la dose de teinture était aussi de vingt-cinq gouttes, trois fois par jour. Enfin, dans un cas de chorée chronique datant depuis dix années chez une jeune fille de seize ans, la guérison fut obtenue au bout d’un mOIS.

Ces observations ne sont pas, vous le voyez, très-concluantes, mais-je vous répéterai ce que je vous disais à propos du tartre stibié; le hachisch, dont l'action en tant que modificateur du système nerveux est incontestable, peut nous offrir une ressource de plus dans les cas où l'on a affaire à des chorées rebelles, dans les cas où les stupéfiants sont indiqués en vue de combattre certaines complications redoutables.

Je voûs ai dit, messieurs, que chez les individus affectés de danse de Saïnt- Guy, la mott pouvait être la conséquence d’une agitation portée à l’extrême, qu’aügmentait encore l’insomnie. Pour lutter contre cette agitation les inhalations de ckloro/orme ont été employées avec avantage par M. Fuster.

En vue de vaincre l’insomnie rebelle qui épuise de plus en plus les forces du malade, jai recours à l’opium, comme vous me l'avez vu faire chez la malade couchée au n° 20 de la salle Saint-Bernard. Je le donne à hautes doses; ains cette malade à pris plusieurs jours de suite une cuillerée à bouche de sirof thébaïque toutes les quatre heures.

Dans les cas plus graves, je prescris l’opium par quantités bien autremen considérables. |

Le 20 septembre 1842 entrait dans mon service à l'hôpital Necker, au n°2 de la salle Sainte-Anne, une femme de vingt ans qui, dans le cours d’une gros:

sesse, fut prise de danse de Saint-Guy. C'était la première fois qu’elle en étai atteinte et le début datait de huit jours, mais la névrose était portée à un degr des plus prononcés. L’agitation convulsive était excessive ; les membres,"l tronc, les yeux étaient dans des mouvements continuels. Il y avait de plu de la paralysie du bras et de la jambe du côté droit; nous constations di désordre dans les idées, une loquacité d'autant plus singulière que la langu était également affectée, la prononciation était difficile. Les pupilles étaient mé diocrement dilatées, mais la vue était nette des deux côtés. Indépendammen de ce qu’elle avait de l’anorexie, la malade ne pouvait pas s’alimenter, : fallait la faire manger et elle pouvait à peine mâcher et avaler ce qu'ont donnait. Cependant elle n’avait d’autres troubles du côté du tube digestif qu ‘ de la constipation,

Le premier jour de son éntrée, je lui fis prendre 10 centigrammes d'extrait alcoolique de noix vomique et le lendemain cette dose fut portée à 30 centigrammes.

Ginq heures après l’administration de la première pilule, l’action physiologique du médicament se fit sentir et dura une heure et demie. On n’en donna pas moins une seconde pilule, trois heures après ; mais une heure et demie ne s'était pas écoulée que survenaient des mouvements, des secousses tétaniques accompagnés de cris; cette crise dura de sept heures et demie à minuit. Ges secousses, dans l'intervalle desquelles les convulsions choréiques se reproduisaient avec une violence plus grande encore qu'auparavant, cessecousses étaient telles, qu’elles faisaient sauter la malade dans son lit, et qu’à chaque accès sa respiration était interrompue, que sa face devenait d’abord pâle, puis violacée. R

On fut obligé de la maintenir à l’aide de la camisole de force dont elle était encore revêtue quand nous la vîmes le lendemain matin

En présence de ces accidents, et voyant que l'agitation choréique, loin d’être calmée, s'était exagérée à ce point que depuis la veille la pauvre malheureuse avait, je ne dis pas déchiré, mais usé, dans ses mouvements violents, sa chemise et ses draps, et qu’en outre elle s'était écorché le dos; considérant l'épuisement extrême de ses forces et son insomnie, je fis suspendre la médication strychnée et je prescrivis une potion contenant 20 centigrammes (k grains) de sulfate de morphine à faire prendre par quart dans les vingtquatre heures.

n La malade en prit les trois quarts, et dès la première dose, une heure après, elle commença à goûter un sommeil calme qui dura deux heures. A son réveil elle fut assez tranquille pendant quatre heures ; mais, à l’occasion d’une émotion qu'elle éprouva, les convulsions ayant reparu avec leur intensité première, on donna le reste de la potion pendant la: nuit. Le sommeil dura jusqu’à six heures du matin. |

Les accidents choréiques s’étant montrés de nouveau, je prescrivis une dose double, soit 40 centigrammes de sel de morphine. Chose remarquable, l’amélioration qui s'était manifestée la veille se produisit plus difficilement cette fois. L’agitation avait été plus considérable que jamais, et, quoique la potion prise en entier eût amené un peu d’assoupissement, cette agitation était siexcessive à la visite du soir, que mon interne jugea opportun de donner une seconde potion contenant 10 centigrammes de sulfate de morphine dont il fitprendre, sous ses yeux, plusieurs cuillerées coup sur coup. On en obtint une notable sédation, du sommeil interrompu, il est vrai, mais quelques cuillerées du médicament eurent enfin l'effet voulu; là nuit se passa dans un sommeil tranquille.

Le lendemain matin, la malade étant réveillée, les convulsions reprirent avec une intensité presque la même. Je forçai la dose du narcotique et je la portai à 60 centigrammes (12 grains).

496 DES CHORÉES,

Pour éviter les détails de cette longue observation, je vous dirai que cette dose fut maintenue pendant deux jours ; puis, l'agitation ayant reparu, nous fûmes obligé de la porter à 1 gramme (20 grains), à 1 gramme 95 centigrammes (25 grains) et même à 1 gramme 50 centigrammes (30 grains). Cette dernière quantité fut même donnée en deux fois, mais je dois dire que si la première moitié fut parfaitement tolérée, la seconde fut rendue par le vomissement. On y maintint cependant pendant trois autres jours la malade: elle la supporta parfaitement. Les accidents redoutables que nous voulions combattre cédèrent complétement enfin : sous l'influence de cette médication le sommeil revint naturel et parfaitement calme ; les mouvements choréiques étaient bornés à très-peu de chose, et la jeune femme se trouvant relativement bien, demanda à quitter l’hôpital le 17 octobre, vingt-sept jours par conséquent après son entrée.

Vous voyez, messieurs, à quelles doses énormes on peut administrer l’opium dans ces chorées graves. Chez une autre femme, à l’Hôtel-Dieu, j'avais donné 75 centigrammes de sulfate de morphine, mais je ne me souviens pas d'en avoir jamais poussé la dose aussi loin que chez ma malade de l’hôpital Necker.

A ce propos je vous répéterai que, aussi bien dans la danse de Saint-Guy que dans toutes les névroses graves, que dans les autres cas où il est indiqué, on me paraît trop s’effrayer de l’opium à hautes doses. On oublie trop le précepte donné par Sydenham dans sa lettre à Robert Brady et sur lequel il revient dans son admirable lettre à Guillaume Cole au sujet des varioles, lorsqu'il dit : « La dose du remède doit être. mesurée et répétée proportionnellement à l'intensité des symptômes (Æemedii dosis et repetendi vices cum symptomatis magnitudine omnino sunt conferendæ). Une dose suffisante pour calmer un symptôme faible, ne le sera plus assez pour calmer un symptôme violent, et celle qui, dans certains cas, mettrait la vie du malade en danger, l’arrachera dans un autre à une mort certaine (Quæ enim dosis remissiort symptomati coercendo par est, ea ab alio fortiore superabitur, et queæ alias œgrum in manifestum vitæ discrimen conpiciet, eumdemn ab orci faucibus liberabit). »

Je vous ai souvent cité l’histoire de ce marchand brossier qui me consultait en 1846 pour des douleurs nocturnes ostéocopes excessives. Il était arrivé à boire 200 à 250 grammes, grammes entendez bien ceci (1/4 de kilogramme, 1/2 livre), de laudanum de Rousseau, préparation qui contient trois fois plus d'extrait d’opium que le laudanum de Sydenham. 11 le buvait nine mot, à plein grand verre. Ce malheureux homme me racontait qu'étant

à Enghien, les eaux sulfureuses avaient tellement exagéré ses douleurs, que pour mettre un terme à ses souffrances il résolut de s ’empoisonner, A cet effet, il prit, en une fois, 750 grammes de ce laudanum de Rousseau, c’est-àdire soixante-quinze grammes, plus de deux onces et demie d'extrait gommeux d'opium, /7 dormut trois heures !

Il y a une vingtaine d’années, je mandais M. le professeur Andral en consultation auprès d'un jeune homme de mes amis affecté d’une névralgie cruellement douloureuse. Nous lui conseillâmes de prendre de l’opium par pilules de 5 centigrammes, ne donnant pour limite aux doses qu'il devait absorber que la sédation de ses douleurs. 11 prit vingt-quatre pilules dans l'espace de douze heures, c’est-à-dire 1 gramme 20 centigrammes (24 grains) d'extrait gommeux. Il fut guéri n'ayant éprouvé qu’un léger narcotisme, et aujourd’hui qu’il n’a plus besoin de semblable remède, il ne saurait pas plus qu'un autre en supporter sans inconvénients des doses même assez modérées.

Vous n'ignorez pas que, dans le typhus cérébro-spinal, M. le docteur Boudin administre l'opiam à doses d'autant plus élevées que les phénomènes nerveux sont plus intenses. Il débute par 50 centigrammes et même par un gramme d'extrait gommeux qu’il fait prendre en une seule fois, puis il continue toutes les demi-heures des doses fractionnées de 5 et 10 centigrammes, jusqu'à ce que le malade soit plongé dans la somrolence.

Par ces exemples, vous voyez que lorsqu'on administre l’opium, c’est moins la dose du médicament que ses effets qu’il faut considérer. C’est là ce qu'entendait Peyrilhe, lorsqu'il disait que, à un homme éveillé comme quatre, il faut donner de l’opium comme cinq pour qu’il dorme comme un.

Ainsi, dans les formes graves de la danse de Saint-Guy, lorsque l'agitation excessive et l’insomnie le commandent, il faut administrer l’opium /arga manu. Ne croyez pas cependant que ce traitement soit toujours infaillible. Il m'a quelquefois fait défaut ; mais dans ces cas les malades avaient non plus seulement de l’agitation convulsive pousséeà l'extrême, accompagnée de délire sans fièvre, mais ils avaient du délire fébrile, des accidents nerveux étrangers à la chorée, ordinairement du rhumatisme cérébral, et l’opium restait impuissant pour les combattre et pour les modérer, comme dans le cas si triste que je vous ai rapporté dans le cours de cette leçon.

Enfin, messieurs, les moyens hygiéniques jouent un grand rôle dans le traitement de la danse de Saint-Guy. Ainsi une alimentation substantielle, régulière et tonique ; un exercice convenable en plein air, c’est-à-dire suffi- Sant pour faciliter les mouvements organiques de réparation en évitant la fatigue, et pour prévenir les récidives; les bains frais, la natation sont formelle ment indiqués.

Dans les chorées intenses, il faut prendre des précautions pour empêcher les malades de se blesser dans leurs mouvements désordonnés. Leur lit doit être suffisamment vaste, bien matelassé et fermé sur les côtés par des planches rembourrées pour prévenir les chutes. Dans ces cas extrêmes où les malheureux enfants se déchirent, s’usent la peau par les frottements continuels aux draps mêmes qui les recouvrent, dans ces cas où l'agitation est telle qu’ils sont jetés hors de leur lit, par-dessus les planches qui les bordent, on arecours à la camisole de force pour les maintenir ; mais, loin de diminuer les dangers qu'il faut redouter, on en augmente les chances, les entraves devenant à leur

tour cause de ces excoriations qui se convertissent bientôt en d’effroyables plaies.

Je laisse donc à mes malades toute liberté d'action, mais je les mets dans des conditions telles qu'ils sont dans l'impossibilité de se hlesser: Lorsque je pris un service à l'hôpital des Enfants, j'imaginai, pour arriver à ce but, une sorte d'appareil dont on se sert encore aujourd’ hui. Cet appareil se compose tout simplement d’une grande caisse de bois blanc ou de chêne, d’environ 9 mètres de longueur, sur 1",50 de largeur et 1,25 de hauteur et garnie dans son fond et sur ses côtés de matelas épais et mous. L'enfant placé tout nu dans ce lit-caisse peut se livrer à tous ses écarts sans qu'on ait rien à redouter, Afin de le prémunir contre le fraid, on le couvre, soit en jetant des draps sur lui, soit en fermant avec des couvertures la partie supérieure de l'appareil, soit enfin, ce qui est le mieux, en mettant des boules d’eau chaude entreles parois de la caisse et les matelas qui la garnissent. Dans les familles peu fortunées, aussi bien que chez les gens riches, ces lits-caisses sont faciles à se procurer et peu coûteux à établir.

ILest, en outre, un moyen assez simple, qui, dans les cas très-graves, rend de réels services, je veux parler de l’emmaillotement. Cette méthode conseillée depuis quelques années, est, à mon sens, trop rarement employée. Elle consiste à entourer les membres inférieurs et supérieurs du malade de bandes roulées avec soin et bien garnies de ouate de coton dans les parties où la chose est nécessaire; les deux jambes rapprochées, les deux bras allongés le long du corps, sont maintenus fixes par de nouveaux tours de bande. Je n’ai pas besoin de dire que, pour assujettir les bras, les bandes devant passer autour da trone, le médecin ne devra pas les serrer de manière à gêner les mouvements dela respiration. Il est ordinairement nécessaire de réappliquer l'appareil deux fois en vingt-quatre heures. Le fait est que, dans le plus grand nombre de casyle repos forcé dans lequel sont maintenus les muscles apaise l'excitation extraordinaire de certains malades atteints de danse de Saint-Guy. Bien entendu, cette méthode n’est mise en usage que dans les formes très-graves.

Chorea saltatoria. — Chorées systématiques ou rhythmiques. — Tic douloureux (chonea nevralgica). — Tics non douloureux. — Crampes des écrivains (chorea scriptorum, spasme fonctionnel) de M. Duchenne (de Boulogne).

MESSIEURS

J'avais, il y a peu de temps encore, avec un de mes plus éminents confrères, une discussion de diagnostic à propos d’un malade affecté, depuis plus d’un de mouvements choréiques, affection dans laquelle mon honorable et savant

collègue pensait voir la chorée, — et par là il entendait la danse de Saint-Guy,— tandis que je reconnaissais une chorée assurément, mais non pas la chorée de Saint-Guy.

Or voici sur quoi je me fondais. En interrogeant sur les allures de la maladie le père du malade et le malade lui-même, jeune garçon de douze à treize ans plein d'intelligence, j'apprenais qu’au milieu de ces convulsions choréiques, les mouvements volontaires conservaient une certaine régularité ; ainsi l'enfant me disait qu'il n'avait rien perdu de son agilité habituelle, qu'il franchissait sans difficulté et aussi bien que ses camarades les obstacles par-dessus lesquels il Jui fallait sauter ; qu'il montait sans peine les escaliers trois à trois, quatre à quatre; qu'il n'était en rien gêné pour jouer à la corde; qu’enfin il n’éprouvait aucune gêne pour se servir de ses mains, qu’il s’en servait aussi aisément que personne pour manger, et même pour boire; toutes choses, vous le voyez, que ne peuvent faire les individus atteints de la danse de Saint-Guy.

Sous l'influence de je ne sais quel trouble de l’innervation, cet enfant était pris de mouvements bizarres, de contractions musculaires involontaires qui le jetaient en avant, comme s’il eût été lancé par un ressort, le faisaient sauter à sept où huit pieds de la place qu’il occupait lorsqu'il était debout, ou le faisaient se lever brusquement, mécaniquement si je pais ainsi dire, du siége où il était assis, mais ne tombait pas. Dans ce désordre des fonctions locomotrices, il y avait une sorte d'harmonie ; et si toutes les puissances musculaires étaient soustraites à l'empire de la volonté, toutes du moins entraient simultanément en jeu.

Voilà donc, messieurs, une espèce de chorée bien différente de la danse de Saint-Guy, et à celle-là on a donné le nom de chorea saltatoria.

J'en voyais un autre exemple chez un jeune garçon encore, qui, il va quelques années, était amené par son père à ma consultation. Tandis que celui-ci commençait à me raconter l’histoire de son fils, cet enfant se lève brusquement poussé pour ainsi dire par un ressort qui se serait détendu, s’élance sur un meuble avec une agilité et une souplesse merveilleuses, puis il revient à sa place, et s’y rasseoit tranquillement. Par ce seul fait il venait de me mettre sous les yeux ce que son père allait m’exposer moins clairement. Sa maladie durait depuis quelque temps; il avait été pris tout à coup de ces singuliers accès, sans que son intelligence eût présenté encore le plus petit dérangement. Dans l'intervalle il était aussi tranquille que possible. Il guérit. :

Bien que, ainsi que chez ces deux enfants, il n’y ait souvent dans cette maladie aucun trouble apparent des facultés intellectuelles, la chorea saltatoria me semble, cependant, devoir se rattacher à la grande classe des vésanies auxquelles appartenaient le farentisme et la choréomanie épidémique du moyen âge. La chorea saltatoria n’est peut-être qu’une variété des chorées systématiques où rhythmiques qui comprennent la chorea festinans ou procursiva, la chorée rotatoire, la chorée vibratotre.

Dans la chorea festinans, les individus sont entraînés irrésistiblement à

courir en avant, sans pouvoir toujours éviter les obstacles; ou bien, au contraire, à reculer sans cesse, obéissant à une force contre laquelle ils ne sauraient lutter.

Il ne faut pas confondre cette chorée procursive avec les accidents semidélirants qui entraînent les malades, malgré eux, au début de certains accidents cérébraux, ou à la suite d’attaques d’épilepsie.

Je voyais en juillet 1861, avec mon honorable confrère M. le docteur Ducos, un ancien militaire âgé de près de soixante ans. Il se promenait, avec son frère, sur les bords du canal Saint-Martin, quand tout à coup, sans que rien eût pu faire prévoir ce qui arrivait, il se mit à marcher avec une vélocité extrême et presque à courir. En vain son frère l’appela pour arrêter &a course; son allure se précipitait, il évitait à peine les obstacles qui se présen: taient à lui, et ce fut à grand’peine que, après plus de dix minutes, on parvint à le contenir. Il balbutiait, présentait un aspect étrange, et, quelques instants plus tard, il avait une hémiplégie légère produite par une hémorrhagie cérébrale, Il est assez probable que la première impression produite sur l’encé: phale par la déchirure, avait été le trouble intellectuel manifesté par cette course insensée.

Le cas le plus curieux de chorea festinans que j'aie observé, est celui d’un négociant fort recommandable du Havre, qui, au mois de mai 1860, vint me consulter. Il était dans mon salon d'attente avec quelques personnes, et lorsque son tour vint, il se leva et se mit à trotter jusque dans mon cabinet, d’une si étrange façon qu’il excita l’hilarité de ceux qui attendaient avec lui. Il avait le corps roide, penché en avant, les deux bras étendus le long du tronc et des cuisses, le regard fixe ; il courait rapidement sur la pointe des pieds, et à tout petits pas, comme nn homme qui voudrait en faire un jeu. Arrivé près de moi, il s'arrêta court et s’assit sans peine. J’en avais assez vu pour reconnaître l'étrange névrose dont il était atteint. Le malade me raconta alors que ces accidents avaient débuté d’une manière presque insensible à peu près une année auparavant; il ne pouvait plus sortir, se sentait affaibli physiquement et moralement, et c’est à peine s’il était capable de gérer les affaires de sa maison. La parole était un peu embarrassée. On aurait pu croire, au premier abord, à une paralysie générale commençante; mais avec un peu plus d’attention on reconnaissait la chorée procursive. Quand il m’eut ainsi raconté son histoire, je le fis lever et l’engagcai à marcher à pas lents en appuyant tout le pied. Il eut quelque peine à partir, il semblait fixé au sol, pourtant il fit le premier pas et parcourut plusieurs fois mon cabinet 4 pas lents. Par un effort de volonté, il était donc maître de ses mouvements, ce qui n’arrive ni dans la paralysie générale, ni dans le #remor senilis, ni dans la danse de Saint. Guy, ni dans l’ataxie locomotrice. J’interrogeai la sensibilité cutanée, elle était intacte; j'essayai les forces avec le dynamomètre de Burq, elles n'étaient pas diminuées: nous verrons plus tard que dans la paralysis agitans dont, à la fin de l’année 1860, vous aviez sous les veux un si curieux exemple au n° 2 dela

salle Saint-Bernard, la puissance musculaire peut être tellement diminuée que la femme à laquelle je fais allusion ne donnait pas 5 kilogrammes au dynamomètre.

Je fis prendre à la personne dont je vous parle des capsules d'essence de térébenthine à la dose de 40 par jour (à peu près 400 gouttes) et l’on dut continuer ainsi douze ou quinze jours par mois. En outre, je lui ordonnai des bains tièdes de plusieurs heures.

Deux mois plus tard, quand je revis le malade, il y avait une amélioration considérable ; je l'envoyai alors aux bains de Néris, et lorsqu'il en revint, vers le mois d'août, il y avait un amendement tel, que j'aurais espéré une entière guérison si je n’eusse su combien est rebelle cette névrose.

Cependant il lui était possible d'aller dans la rue, de vaquer à ses affaires, de travailler, d'écrire ; seulement au départ il avait toujours une certaine tendance à trottiner ; puis il se remettait incontinent et pouvait marcher, d’un pas plus composé mais qui sentait toutefois l'effort et la contrainte. A plusieurs reprises, dans mon cabinet, je lui ai fait marquer le pas ordinaire du soldat, allure très-difhcile et qui demande une très-grande précision des mouvements.

Il passa assez bien l’hiver de 1860 à 1861 , et lorsque, à fin de mai 1861, je le revis encore, iln’avait rien perdu; je l’envoyai de nouveau à Néris.

Je crois que, dans quelques circonstances, on a confondu la paralysie générale et la paralysis agitans, avec la chorea festinans, mais je regrette, messieurs, de n'avoir pas assez de faits exempts de complication et bien nets qui me permettent de vous donner le tableau complet de cette dernière affection.

La chorée rotatoire, caractérisée par des mouvements de rotation ou de balancement, soit de la tête, soit du tronc, soit d’un membre, se répétant vingt, trente, quarante, quatre-vingts fois par minute, est une maladie qui se termine quelquefois par la mort et qui, n’épargnant aucun âge, aucun sexe, s’'observe plus rarementchez les enfants.

Pour la chorée oscillatoire, ce sont des oscillations irrégulières ou cadencées, générales ou partielles de la tête, du tronc ou des extrémités.

Ces singulières affections ne vous rappellent-elles pas, messieurs, une autre espèce de chorées partielles, celles-ci des plus communes, et constituant ce que tout le monde connaît sous le nom de #ics?

Je ne parle pas des éics douloureux, de la chorea nevralgica, de la nevralgie épileptiforme dont je vous ai assez longuement entretenus dans une de nos précédentes conférences, je parle du tic non douloureux qui consiste en des contractions instantanées, rapides, involontaires, généralement limitées à un petit nombre de muscles, habituellement aux muscles de la face, mais pouvant aussi en affecter d’autres, ceux du cou, du tronc ou des membres. Il n’est personne qui n’ait eu occasion de rencontrer des individus qui en sont affectés. Chez l’un, c’est un clignotement des paupières, un tiraillemeut convulsif de la joue, de l'aile du nez, de la commissure des lèvres, qui donne au visage un air grimaçant; chez un autre, c’est un hochement de tête, une con-

torsion brusque et passagère du cou se répétant à chaque instant; chez un troisième, c’est un soulèvement d'épaule, une agitation convulsive des muscles abdominaux ou du diaphragme; c’est, en un mot, une variété infinie de mous vements bizarres qui échappent à toute description.

Affection chronique par excellence, faisant pour ainsi dire partie de la constitution de celui qui en est atteint et qui souvent est le seul à ne pas s'en apercevoir, elle guérit difficilement; mais, chose singulière, elle est sus: ceptible de changer de place. Lorsque, par un traitement et par une sorte de gymnastique appliquée aux muscles qui en sont le siége, on est parvenu à faire cesser un tic, c’est pour le voirreparaître bientôt ailleurs; celui qui l'avait à la face, par exemple, s’en débarrassant, mais en le prenant dans le bras, dans la jambe.

J'étais consulté dernièrement par un jeune Anglais qui m'était adressé de Dieppe et dont le tic consistait dans des mouvements convulsifs et violents de la tête et de l'épaule droite. Après s'être soumis pendant un certain temps à la gymnastique ordonnée que je lui conseillai de faire, son tic cessa du côté qu'il occupait depuis si longtemps, mais il ne tarda pas à reparaître dans l'épaule gauche. Vous vous rappelez ce que j'entends par gymnastique ordonnée ; elle consiste à exécuter avec les muscles affectés de la convulsion des mouvements commandés, et à les exécuter d’une façon régulière, en suivant une mesure que donne, par exemple, le mouvement d’un métronome ou d’un balancier d'horloge.

Ces tics sont en quelques cas accompagnés d’un cri, d'un éclat de voix plus ou moins bruyant, très-caractéristique. Et à ce propos, je rappellerai le fait que j'ai bien des fois raconté d’un de mes anciens camarades de lycée, que j'avais reconnu, à vingt ans d'intervalle, pendant qu'il marchait derrière moi, à l'espèce d'aboiement que je lui avais entendu pousser autrefois, alors que nous faisions ensemble nos études. |

Ce cri, ce jappement, cet éclat de voix, véritables chorées laryngées ou diaphragmatiques, peuvent constituer tout le tic. Ce sont non-seulement un éclat de voix, un cri singulier, c’est encore une tendance singulière à répéter toujours le même mot, la même exclamation:; et même l'individu profère à baute voix des mots qu’il voudrait bien retenir.

Ces tics sont bien souvent héréditaires. J’ai vu, chez moi, en consultation, une dame de la Bourgogne atteinte de tic de la face, ses trois filles avaient, comme elle, des tics musculaires de diverses parties du corps, et la pauvre mère, vivement afiligée de l'infirmité de ses trois filles, ne s'apercevant pas qu'elle en fût atteinte elle-même, leur reprochait leurs mouvements nerveux avec une amertume qui me paraissait au moins étrange.

Cette hérédité se traduit d’une autre façon. En interrogeant avec soin les individus affectés de tics, on trouve quelquefois dans les ascendants on dans les collatéraux des névroses bien différentes. Tout récemment je voyais un enfant de quatorze ans, atteint de tics extrêmement violents ; il jetait sa tête

de côté par un mouvement giratoire extrêmement brusque, en poussant un petit eri aigu; je l'avais vu pendant l'été 1860, poussant des cris féroces d'instants en instants, sans que son intelligence semblât le moins du monde troublée. Ce triste état qui ayait duré plusieurs mois, n’avait paru s’amender que sous l'influence de l’atropine. Son frère aîné, pendant plusieurs années avait eu un tic du visage caractérisé par des grimaces pendant lesquelles tous les muscles de. la face était violemment convulsés. Le père de ces deux jeunes gens a, depuis vingt ans, une ataxie locomotrice; leur grand-père paternel s’est suicidé à la suite d’un accès de monomanie, et il y a eu ‘plusieurs aliénés nés dans la ligne maternelle, |

Messieurs, sous le nom de crampe des écrivains, ou de chorée des écri- . vains (chorea scriptorum), on décrit une affection que M. le docteur Duchenne (de Boulogne) propose d'appeler spasme fonctionnel (1). Elle reconnaît quelquefois pour cause l’abus de certains mouvements musculaires, et se manifeste à l’occasion de l'exercice soit volontaire soit instinctif de ces mêmes mouvements. Ainsi, elle survient chez quelques personnes qui écrivent avec continuité, pendant un temps assez long, ou avec une excessive rapidité. Tantôt, c'est un spasme, une contraction involontaire continuelle plus ou moins dou-

Joureuse des muscles extenseurs et tout à la fois des muscles fléchisseurs des

doigts, et lenom de crampe des écrivains lui est dans ce cas parfaitement applicable; mais dans d’autres cas c’est une véritable chorée; lorsque les individus veulent écrire, leurs doigts sont agités de mouvements plus ou moins forts, de tremblements ou de véritables convulsions qui, aussi bien que la crampe, les empêchent d'accomplir ce qu'ils avaient commencé d'exécuter.

M. Duchenne (de Boulogne) dit que cette affection qui est encore caractérisée par une paralysie, peut siéger nun-seulement dans la main, mais dans toutes les régions, c’est pour cela qu'il propose de l'appeler spasme fonctionnel, dénomination qui, toutediscutable qu’elle soit, a cependant l'avantage de ne rien préciser, comme le fait celle de crampe des écrivains. Il rapporte un certain nombre d'exemples afin de démontrer les différentes localisations de l'affection. « Chez les écrivains elle peut s'étendre aux muscles de l’avant-bras ; la main exécutant un mouvement de supination aussitôt que l'individu a essayé de tracer un mot, de sorte que le bec de la plume regarde en haut sans qu'on puisse s’y opposer.

» Chez un tailleur, le bras tournait violemment en dedans, par la contracture de son sous-scapulaire, dès qu’il avait fait quelques points d’aiguille. Jamais il n’éprouvait ces troubles fonctionnels pendant l'exercice de tout autre mouvement.

» Un maître d’armes ne pouvait se mettre en g garde sans que le bras de la main qui tenait l'épée ne se tournât immédiatement en dedans.

» Chez un tourneur, les fléchisseurs du pied sur la jambe se contracturaient

(1) De l’électrisation localisée et de son application à la pathologie et à la thérapeutique, 22 édition. Paris, 1864, p. 928.

dès qu'il l’appliquait sur la pédale de son tour. Cependantle phénomène n’apparaissait pas dans les mouvements de la marche ou dans les autres mouvements volontaires.

» Chez un paveur, les deux sterno-mastoïdiens se contracturaient pendant la contraction instinctive des muscles qui maintiennent la tête en équilibre entre la flexion et l'extension. Cette contracture était telle, que la tête se fléchissait avec une force extrême. Il suffisait que sa tête fût appuyée pour que la contracture cessât. Jamais, en effet, celle-ci n’apparaissait quand il était couché ou renversé, la tête appuyée sur le dos d’un fauteuil.

» Un savant, qui avait passé plusieurs années à traduire des manuscrits, depuis six mois éprouvait, quand il Hsait ou qu'il fixait un objet, les accidents suivants. Sa vue, qui jusque-là avait toujours été bonne et qui alors encore n'était nullement affectée quand le regard était vague, se troublait dès que le malade fixait pendant quelques secondes ses yeux sur un objet; il voyait double, et il était facile de constater que ce phénomène morbide dépendait de la contracture spasmodique du muscle droit interne de l’œil gauche, contracture qui cessait immédiatement dès qu’il ne regardait plus. »

Le cas le plus curieux de cette singulière névrose que M. Duchenne ail observé occupait les muscles inspirateurs. C’était chez un curé de campagne. À chaque inspiration, tout le côté droit de l'abdomen se tendait et se déprimait, pendant que du côté gauche l’épigastre se soulevait normalement, Un médecin avait diagnostiqué une paralysie de la moitié droite du diaphragme: mais cette paralysie n’était qu’apparente. Le trouble de la respiration était dû uniquement à la contraction spasmodique et douloureuse des muscles del’ab- : domen du côté droit, et surtout du grand oblique. A chaque inspiration, en effet, on sentait ce muscle se durcir ; on distinguait même à travers la peau, qui était très-amaigrie, la direction de ses faisceaux contracturés. Ce spasme était si violent, que le tronc en éprouvait, à chaque inspiration, un mouvement de torsion de droite à gauche. Il était douloureux : c'était une véritable crampe qui durait tout le temps de l'inspiration. Ge conflit entre les muscles inspirateurs et expirateurs s’opposait au développement de l’épigastre et de la partie inférieure du thorax, du côté droit et conséquemment à l’expansion du poumon. Il en résultait que la respiration était extrêmement gênée et que le ma- | lade étouffait toujours. Cette affection apyrétique résistait depuis deux ans à toutes les médications. La faradisation échoua comme le reste. |

Un dernier exemple ; c’est encore M. Duchenne qui nous le fournira. Un ! étudiant de Strasbourg, M. V..., se préparant à passer ses examens pour le ! baccalauréat, s'était livré à un travail forcé et continu. Cette trop grande contention d'esprit et Les efforts qu’il faisait pour vaincre le sommeil provoquaient, ! disait-il, un serrement douloureux davs les tempes, le front et les yeux, ce qui | l’avait forcé de discontinuer ses études. Il ne pouvait se livrer à ses lectures sans en être empêché bientôt après par le retour de ces phénomènes morbides. M, Duchenne constata qu'alors les sourcils étaient élevés par la contracture !

des muscles frontaux et que les paupières se fermaient par la contracture des muscles orbiculaires, que la face s’injectait et que ies veines temporales étaient gonflées. Get état dura plusieurs années et n’était provoqué que par la lecture. Ce jeune homme s’est suicidé de désespoir de ne pouvoir guérir,

Cette affection, en effet, messieurs, quel que soit son siége, est essentiellement incurable. Le repos absolu des muscles qui sont atteints de ce singulier spasme peut seul en prévenir le retour. Tousles moyens thérapeutiques mis en usage sont impuissants pour le combattre, Toutefois les individus sujets à la | crampe des écrivains peuvent quelquefois encore écrire, en remédiant à leur infirmité à l’aide d’un appareil particulier, le porte-pluime imaginé par M. le docteur Cazenave (de Bordeaux), et dont la description donnée par ce médecin a été reproduite par Valleix (1).

Je vous ai dit que pour M. Duchenne (de Boulogne), le spasme fonctionnel pouvait être encore caractérisé par une paralysie, et dans le mémoire que je vous ai cité, l’auteur rapporte à l’appui de sa proposition deux exemples, dont lun est celui d’un teneur de livres, chez qui l’adducteur du pouce était frappé d'inertie après une ou deux lignes écrites, au point que la plume lui tombait des mains. Il ne pouvait écrire qu’à la condition de placer sa plume entre l’index et le médius. Cependant ce muscle adducteur pouvait se contracter énergiquement toutes les fois qu'il ne s'agissait pas de tenir la plume. 11 n'existait chez cet individu aucun spasine musculaire, Dans l’autre fait, la paralysie fonctionnelle siégeait dans le muscle sous-épineux et empêchait la rotation du bras de dedans en dehors, et conséquemment empêchait de faire mouvoir dans la même direction l’avant-bras fléchi sur le bras.

MESSIEURS

Je vous rappelais dans une de nos dernières conférences cette jeune fille de treize ans et demi, couchée au n° 6 de notre salle Saint-Bernard, et qui était aflectée de convulsions choréiformes hystériques. A peu près vers la même époque, un exemple analogue s’offrait à votre observation chez une autre jeune fille de dix-huit à dix-neuf ans, au n° 33 de la même salle.

Chez celle-ci, le début des accidents avait coïncidé avec la suppression | brusque des règles, déterminée par une émotion morale, par une peur que la

malade avait éprouvée. Immédiatement était survenue une agitation convulsive accompagnée de mouvements saccadés des membres et du tronc, portés au point d'empêcher la station debout. La langue était également affectée, et la malade ne pouvait, non pas articuler les mots, mais lier les syllabes entre elles.

(1) Guide du médecin praticien, Paris, 1860, t. I, p, 906,

206 DES CHÔORÉES.

C'était une sorte de bégayement singulier, consistant en ce qu'elle répétait avec une volubilité extraordinaire et pendant un temps assez long, sans s'arrêter, les dernières syllabes des mots qu’elle essayait de prononcer, les premières syllabes étant émises avec peine. Fait remarquable ! lorsqu'elle chantait, ce bégayement ne se produisait pas, et alors rien ne pouvait faire soupçonner une modification de la parole. Nous crûmes d’abord à des accidents simulés; mais cela était difficile à admettre lorsqu'on voyait les mouvements convulsifs durer pendant toute la journée, sans une minute d'interruption, et se suspendre seulement pendant le sommeil. Or, en réfléchissant combien il est pénible pour un individu bien portant de remuer un membre pendant quelques minutes, à plus forte raison de s’agiter à la façon dont le faisait cette jeune fille, on comprenait combien plus il eût été impossible de jouer ce rôle pendant seize où dix-huit heures sur vingt-quatre et même sans discontinuer.

Au n° 41 était une troisième malade, qui, à en juger par son apparence extérieure, semblait plutôt âgée de quinze à dix-sept ans que de douze ans et demi, qu’elle avait réellement.

Elle avait depuis deux jours les attaqués qui l'avaient fait conduire à l'hô: pital, mais elle faisait remonter à six mois les premiers accidents. Née d'une mère sujette elle-même à des accès de forme convuülsive, un de ses frères, âgé de quatre ans, en avait eu plusieurs fois aussi, et d’après les renseignements qui nous étaient donnés, ces accès devaient être de l’épilepsie. Toujours bien portante jusques il y a six mois, elle avait été prise tout à coup, sans cause connue, de violents maux de tête et d’une épistaxis très-abondante à la suite de laquelle elle était tombée dans une grande faiblesse. Deux ou trois jours après était survenu un gouflement considérable de l’abdomen, accompagné de coliques et de gastralgie. Cependant l'appétit était conservé; les digestions restaient régulières, et l'alimentation n’augmentait ni ne diminuait les douleurs de l'estomac non plus que celles du ventre, dont le gonflement était très-variable, A l'entrée de la malade dans nos salles, nous constatàmes que l'abdomen avait le volume de celui d’une femme au huitième mois de la grossesse, et la résonnance tympanique générale nous indiquait assez que nous avions affaire à du météorisme. |

La jeune fille accusait en outre des douleurs dans la région du dos, dans les lombes et dans les extrémités inférieures, où elles revêtaient la forme de crampes ; enfin la céphalalgie persistait.

Ces accidents la préoccupaient assez peu, lorsque, deux jours avant son arrivée dans nos salles, elle eut, sans cause appréciable et sans émotion morale préalable, ce qu’elle appellait une attaque de nerfs, qui durait encore lorsque nous la vimes. C’étaient des mouvements convulsifs limités d’abord aux bras, puis vingt-quatre heures après se produisant aussi dans les jambes.: Vous avez remarqué, messieurs, combien, au milieu de ces convulsions choréiques dont les membres étaient agités, combien dans cette véritable chorée, les mouvements, tout involontaires qu'ils fussent, S’exécutaient avec régularité, avec

harmonie. De plus, à l'opposé de ce qui arrive dans la danse de Saint-Guy, ils s’arrêtaient lorsque nous ordonnions à la malade d'étendre les bras ; elle le faisait avec la plus grande facilité, en suivant une ligne parfaitement droite. Si nous lui présentions un objet, elle le saisissait sans peine, en arrivant directement au but, et sans lâcher cet objet une fois qu’elle le tenait dans sa main.

La sensibilité cutanée était abolie dans certains points du corps; ainsi, à la partie postérieure de l’avañt-bras, à la face externe de la cuisse gauche, à d’autres points de la face, de la poitrine, il y avait de l’analgésie ; elle sentait que nous la touchions avec une épingle, mais elle ne sentait pas les piqûres.

Comme si cette jeune fille eût tenu à ne pas nous laisser le moindre doute dans l'esprit sur la nature de son affection, elle eut à plusieurs reprises de grandes attaques d'hystérie.

J'étais mandé en consultation par mon collègue et ami M. le docteur Horteloup, auprès d’une jeune fille de dix-neuf ans, appartenant à une famille des plus respectables. Cette jeune personne, qui avait reçu l’éducation la plus élevée, professait elle-même les sentiments de la morale la plus pure, de la religion la plus éclairée, sans les ridicules dehors d’une dévotion mal entendue, c'était, en un mot, un esprit sensé, et ces conditions intellectuelles et morales de la malade étaient telles, que, chez elle, il fallait renoncer à croire à toute espèce de ces supercheries, de ces grimaces, à l’aide desquelles les hystériques, on ne sait pourquoi, semblent vouloir en imposer à ceux qui les entourent, ét aux médecins eux-mêmes, quand elles le peuvent. Cette jeune fille avait perdu, il y avait huit ou dix mois, sa sœur à laquelle l’unissait une vive et tendre amitié. Sa douleur était d'autant plus profonde que, indépendamment du coup qu’elle avait ressenti pour elle-même, elle ressentait aussi celui dont sa mère était cruellement frappée. Depuis cette époque, elle avait été prise de mouvements convulsifs bizarres de la tête et des membres supérieurs; cependant lorsqu'elle vint à Paris pour consulter M. Horteloup qui l'avait autrefois soignée, sa tristesse paraissait un peu moins sombre, sa gaieté naturelle reprenait le dessus, et elle se laissait distraire assez volontiers de ses pénibles pensées. Je la trouvai avec toutes les apparences d’une belle santé, mäis tout son côté gauche était agité de mouvements choréiques violents, à ce point que Von pouvait craindre qu'elle ne se blessât en se heurtant contre les meubles ou les murs placés à proximité. Si l’on essayait de suspendre ses mouvements en lui prenant la main, par exemple, non-seulement on ne les arrêtait pas, mais ils s'exagéraient encore, et on lui occasionnait une sensation douloureuse, un état de malaise général des plus pénibles. Toutefois il y avait un moyen de -calmer comme par enchantement toute cette agitation, c'était de faire mettre la jeune fille au piano : elle pouvait y rester une heure, deux heures, jouer parfaitement et aussi régulièrement que possible, sans perdre la mesure, sans manquer une note, Devant nous elle exécuta un morceau avec une merveilleuse facilité, et ce fait seul, à défaut d’autres, m'aurait donné la preuve

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que cette chorée n'avait rien de commun avec la dansé de Saint-Guy.

Quelle est la malade, en effet, qui, sous l'empire de cette dernière affection, serait capable de faire ce que faisait cette jeune personne ?

Ces exemples, messieurs, que je pourrais multiplier s’il en était besoin, suffsent pour vous montrer la différence qui existe entre la danse de Saint-Guy et Ja chorée hystérique. Ici, je le répète, tout impuissante que soit la volonté pour empêcher les contractions désordonnées des muscles, elle commande encore à ces muscles les mouvements d'ensemble et les fait exécuter avec régularité et harmonie. Si la malade marche, c’est en sautillant il est vrai, mais elle suit sans dévier la ligne qu’elle s’est tracée; si elle veut porter sa main dans telle ou telle direction, quoique son bras soit agité de mouvements convulsifs, elle arrive sans peine et directement au but qu’elle veut atteindre ; si elle cherche à saisir un objet, elle y parvient du premier coup, sans écarts; une fois l’objet saisi, elle ne le lâche plus, et peut le porter, le placer là où bon lui semble. J'ai dit assez combien il en était autrement de l'individu atteint de danse de Sant-Guy.

Aïnsi, à ne tenir compte que de la forme même des accidents choréiques,il est facile, avec tant soit peu d'attention, de distinguer l’une de l’autre ces deux espèces de chorée, dont la nature est si essentiellement différente.

Il arrive bien rarement, du reste, que la première ne soit pas accompagnée, qu'elle n’ait pas été précédée, qu’elle ne soit pas suivie de quelques symptômes plus spécialement'caractéristiques. A défaut de ses grandes manifestations, à défaut de la grande attaque convulsive, l'hystérie se manifeste par cet ensemble de dispositions physiques ou morales toutes particulières, que quelques auteurs appellent l’Aystéricisme ; ou bien vous retrouverez un certain nombre de phénomènes locaux propres à la maladie, tels que cette sensation bizarre de constriction ombilicale et épigastrique exercée comme par un corps étranger qui remonterait de l’œsophage jusqu’à la gorge, où il détermine une sensation de strangulation, et à laquelle on à donné le nom de boule hystérique; tels encore que ces perversions de la sensibilité cutanée, tantôt exagérée en certains points du corps et produisant ce qu’on nomme le clou hystérique, tantôt au contraire, diminuée ou tout à fait abolie, analgésie et anesthésie.

Messieurs, la {oux hiystérique, qui n’est autre chose qu’une convulsion des muscles du larynx et du diaphragme, a une grande analogie avec ces chorées. Toute convulsive qu’elle soit, elle ne ressemble en rien aux autres toux convulsives, à la toux convulsive proprement dite que l’on observe si fréquemment chez les jeunes enfants, à la toux convulsive de la coqueluche. Elle n’est jamais accompagnée, comme celles-ci, de ces spasmes violents qui causent des accès de suffocation, des menaces d’asphyxie, et entraînent à leur suite les congestions pulmonaires ou encéphaliques.

Chez une jeune femme qui est restée quelques jours à peine au n° 4 de notre salle Saint-Bernard, et qui en était affectée, vous avez pu constater combien, suivant la remarque qu’en à fait (mon excellent ami M. le docteur

Lasègue, dans son Mémorre sur la toux hystérique (A), vous avez pu constater, dis-je, combien cette toux, à l'état de simplicité, ressemble à la toux que provoque l'inspiration de certains gaz, le chlore par exemple. Précédée quelquefois d’un chatouillement laryngé, sèche, ou tout au plus accompagnée de quelques crachats muqueux, elle est sonore, et affecte un certain rhythme monotone; ou bien la malade tousse à chaque expiration qui succède an mouvement inspirateur, ou bien elle fait entendre deux, trois ou quatre expirations toussantes, avant de pouvoir reprendre sa respiration. Dans l'intervalle des accès, celle-ci est un peu moins profonde que d’habitude, la malade craignant les grandes inspirations qui rendent la toux plus incommode ; mais il n’y a pas de dyspnée, et l’auscultation ne révèle d’autre modification dans les bruits normaux qu’un peu de diminution du murmure vésiculaire au moment où l'effort inspiratoire est retenu.

À quelque époque que ce soit de la maladie, la toux hystérique se continue sans être modifiée ni dans son rhythme ni dans son timbre. Les secousses qui constituent l’accès sont quelquefois tellement répétées, qu’ilsemble que celui cine se compose que d’une seule quinte et non de plusieurs; mais entre chaque accès il y a des intervalles de repos d’une parfaite régularité. Fait remarquable à l'appui de l’analogie que j'ai cherché à établir entre la toux hystérique et les convulsions choréiques, quel qu’ait été son degré de continuité, elle cesse absolument pendant le sommeil, et, ainsi que le fait judicieusement observer M. Lasègue, cette suppression des accidents durant le sommeil est assez constante pour avoir une grande signification diagnostique.

Ces accès peuvent se répéter avec une certaine périodicité; ils peuvent être provoqués, comme aussi ils peuvent être suspendus par l'influence de circonstances variées, n'ayant d’ailleurs aucune action possible sur une toux qui dépendrait d’une affection de poitrine,

Dans quelques £irconstances, très-exceptionnelles il est vrai, la toux hystérique à un timbre particulier ; elle est rauque, stridente, ressemble à un cri d'oiseau ; mais il faut bien se garder de confondre cette toux, qui alors encore conserve quelque chose de son caractère spécial, avec les aboiements, les imiaulements, les cris bizarres, accidents que l'on observe encore chez les hystériques et qui se rapprochent de cette espèce de tic dont je vous ai parlé précédemment.

La toux hystérique .est quelquefois compliquée d’enrouement et même d’aphonie, quelquefois aussi de vomissements incoercibles, comme j'ai eu cccasion de l’observer chez une jeune malade dont je vous raconterai tout à l'heure l’histoire en peu de mots,

Dans l'excellent mémoire auquel j'emprunte une grande partie des idées que je Vous expose, M. le docteur Lasègue fait cette remarque, que « la toux hystérique, non-seulement reste identique avec elle-même pendant tout son cours,

M) Archives générales de médecine, année 1854, TROUSSEAU, 2€ édit, —11, 44

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mais qu’éncore elle n’a pas de tendance à prendre d’autres formes de l'hystérie, qu’il n’existe que peu d'exemples d’une semblable métamorphose, » M. Lasègue cite cependant deux cas qui font exception à la règle ; de ces deux cas, l’un est emprunté à là pratique du professeur Chomel ; l’autre a été re- Cueilli dans nos salles par M. Lasègue lui-même, lorsqu'il était mon chef de clinique. Il s'agissait ici d’une femme affectée depuis trois ans d’une toux presque incessante pendant plusieurs mois de l’année, se répétant avec une moindre fréquence dans les intervalles, et présentant tous les caractères que je vous ai signalés. La maladie fut jugée par une vive émotion morale, à la= quelle succéda une perte momentanée de la parole, et deux jours plus tard une hémiplégie du côté gauche, franchement et évidemment de nature hystériqué, qui guérit elle-même rapidement et sans médication.

Ces exceptions ne sont pas aussi rares que le pense mon honorable et savant ami, car il ne serait pas difficile de rassembler un assez grand nombre de faits analogues à celui rapporté par Chomel, dans le Nouveau journal de médecine pour l’année 1820, d'accès de toux hystérique alternant avec de grandes attaques convulsives. Pour ma part, je pourrais vous en citer plusieurs, et trèscertainement quelques-uns d’entre vous se rappelleront en avoir vu des exem= ples. Naguère encore un cas de ce génre se présentait à votre observation dans le service de M. le docteur Barth, mon collègue dans cet hôpital.

Enfin, dans un des derniers numéros de /’Union médicale, vous trouverez l'histoire d’une malade observée dans le service de M. le docteur Hérard, chez laquelle la toux hystérique était remplacée, entre autres phénomènes, par de singuliers éfernuments.

La toux hystérique peut donc alterner non-seulement avec les grandes manifestations les plus ordinaires de la maladie dont elle dépend elle-même, avec les grandes attaques convulsives, avec les attaques de paralysie hystérique, mais elle peut encore être remplacée par des manifestations locales telles que le vomissement et l’éternument dont il vient d’être question.

Mais ce qui est habituel, c’est que les individus affectés des accidents dont nous parlons, ont présenté auparavant, sinon les grands symptômes de l’hystérie, du moins cet ensemble de dispositions physiques ou morales toutes particulières que quelques auteurs ont appelé du nom d’Aystéricisme et qui est la mobilité nerveuse portée à un très-haut degré. |

Vous savez, messieurs, ce qu’on entend par mobilité nerveuse, c’est un état intermédiaire au spasme et à l’innervation viscérale normale. Il touche à l'état vaporeux, le précède immédiatement, en est la condition nécessaire et n’attend qu’une intensité croissante dans ses phénomènes ou le contact de la cause la plus légère pour s'élever jusqu’à lui. Or, cette mobilité nerveuse, qui n’est très-souvent que Île plus haut degré de la prédisposition aux spasmes, cette mobilité nerveuse, état constitutionnel chez bien des femmes, n’est chez aucune plus prononcée que chez les hystériques.

Généralement la toux hystérique se déclare plus ou moins brusquement, et

comme tous les accidents de même nature, sans cause appréciable. Chez une jeune fille que M. Lasègue a observée, et dont l’histoire est la première de celles qu'il a rapportées dans son travail, la toux hystérique était survenue à l’occasion d’un simple rhume qui avait duré quelques jours. Ce rhume était tout à fait guéri, la toux catarrhale avait complétement cessé depuis huit jours, lorsque la toux hystérique se manifesta. Vous aurez certainement occasion de voir des faits analogues. Mais si une bronchite peut être la cause occasionnelle de la toux hystérique, celle-ci n’est en aucune façon liée à une prédisposition particulière aux affections catarrhales des bronches, et bien que sa persistance, sa ténacité en imposent souvent aux familles, en quelques cas aux médecins, ét fassent craindre l’existence ou tout au moins l’imminence de la phthisie pulmonaire, jamais nous n’avons vu que celle-ci débutât par des accidents de ce genre.

Dans quelques circonstances et toujours chez les femmes qui sont profondément hystériques, vous voyez la toux nerveuse se manifester à la suite de la présence des vers. Je vous ai déjà plusieurs fois cité ce fait rapporté dans les Leçons cliniques de Graves. Cet illustre praticien voyait, à Dublin, avec le docteur sir Philipp Crampton, une jeune demoiselle qui était épuisée par une toux spasmodique qui durait depuis plusieurs mois. Bien que l’auscultation ne révélât l'existence d'aucune lésion sérieuse, ces messieurs ne pouvaient s'empêcher de croire à une phthisie tuberculeuse ; il y avait de la fièvre, une émaciation considérable. Une dose d’essence de térébenthine donnée par une viéille femme empirique, fit rendre un ténia, la toux cessa immédiatement, et la santé fut promptement rétablie.

Alfection essentiellement chronique, se prolongeant pendant des mois et même pendant des années, elle n’est nullement influencée par les phénomènes physiologiques, comme la menstruation, qui peuvent avoir lieu durant son cours. Toutefois les maladies fébriles intercurrentes en suspendent les accès, et il arrive ici ce que j'aurai à vous signaler pour la coqueluche.

Lorsqu'elle se prolonge longtemps, elle finit par avoir un certain retentissement sur la santé générale. L'appétit diminue ou se perd, les fonctions digestives se troublent, et ces troubles ne sont jamais portés plus loin que lorsque là toux hystérique se complique de vomissements incoercibles. Les malades pâlissent et maigrissent, se plaignent de douleurs dans la poitrine, elles sont incapables de supporter la fatigue, souvent un mouvement fébrile survient, et “ous comprenez combien il faut redoubler d'attention dans ce cas pour reconnaître la nature du mal, combien la percussion et l’auscultation nous sont nécessaires pour bien établir qu’on n’a pas affaire à une tuberculisation pulnonaire dont l’idée se présente tout d’abord à notre esprit,

Malgré sa persistance et sa ténacité, nonobstant cette perturbation qu’elle pporte dans l’économie, cette singulière névrose n’entraîne pourtant presque amais une terminaison fatale,

Après qu'elle aura duré plus ou moins longtemps, vous la verrez diminuer

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insensiblement pour cesser complétement ; en d’autres circonstances, elle cédera brusquement, sans que rien puisse vous donner raison de cette heureuse et soudaine terminaison. Mais, qu’elle se soit opérée lentement, qu’elle ait eu lieu subitement, cette guérison peut aussi n'être que temporaire. De même que toutes les manifestations hystériques, la toux est sujette à récidiver, et au moment où la malade s'en croyait à jamais débarrassée, elle va reparaître, comme la première fois, sans cause déterminante appréciable.

De tous les moyens de éraitement mis en usage pour lutter contre cette toux hystérique, un seul m'a paru vraiment efficace, et je l'ai rarement vu manquer son effet: ce moyen c’est le changement de lieu.

Le fait suivant auquel j'ai déjà fait allusion précédemment est un des plus concluants que j'aie observés,

Une jeune personne de dix-sept ans, de bonne santé habituelle quoique d’une apparence délicate, fille d’une mère affectée de tics convulsifs de la face, bien réglée, et n'ayant jamais eu d'attaques nerveuses, tout en présentant tous les attributs de la constitution hystérique, commence à tousser au mois de mai 1852. La toux, jugée insignifiante pendant les premiers jours, devient d’une telle fréquence qu'elle inquiète la famille. La inalade tousse, à peu près sans interruption, tout le jour ; mais la nuit ou le jour, le sommeil procure un calme absolu. Cette toux est sèche, vive, stridente, aiguë; elle s'entend à une assez grande distance et se répète avec un rhythme presque invariable. Les médicaments les plus divers, les bains, les affusions froides, les antispasmodiques, sont conseillés, employés avec persistance, sans modifier ni la nature ni la fréquence de la toux. D'ailleurs la respiration s’exécute de manière à ne laisser aucun doute sur l'intégrité des fonctions pulmonaires ; la gorge n’est ni rouge ni douloureuse, la voix n’est pas changée. Les choses durent ainsi tout le mois de mai, tout le mois de juin; dans les premiers jours de juillet, il survient de la fièvre ; la digestion était déjà laborieuse, l'appétit presque nul; des vomissements se déclarent, et les aliments sont rejetés une demi-heure environ après le diner ; il n’en est pas de même après le premier repas. La santé générale me paraît assez gravement compromise pour que j’exige le départ immédiat pour le Midi: mon conseil est suivi. Arrivée à Orléans après trois heures de voyage, la malade, fatiguée, y passe la nuit dansun hôtel. Le jour même les vomissements cessent, la nuit est bonne, sans fièvre ; le lendemain, la toux à disparu; la guérison était complète et depuis lors s’est maintenue. L'absence a d’ailleurs été prolongée plusieurs semaines.

Il y a quelques années, je voyais en consultation, avec mon honorable collègue M. Guibout, une demoiselle de vingt-sept ans, qui, depuis six mois, était atteinte d’une toux avec ce rhythme particulier dont je vous ai parlé ; il était survenu de l’inappétence, de l’anémie, et un amaigrissement qui inquiétait Mvement Ja famille, cependant l’auscultation la plus attentive ne révélait rien d’anomal. Nous ordonnâmes un voyage et la guérison fut immédiate,

CCS ET

* TREMBLEMENT SÉNILE ET PARALYSIS AGITANS. 213