S I. ALTÉRATIONS DES TISSUS SUBJAGENTS A LA MEMBRANE , MUQUEUSE

Dans le paragraphe précédent, je me suis particulièrement occupé de décrire les altérations nombreuses et variées que peut subir la membrane muqueuse gastrique frappée d’inflammation chronique. Dans ce second article, je vais traiter des

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lésions des autres tissus qui entrent dans la composition des parois de l’estomac.

Situés au-dessous de la membrane muqueuse , et en étant toutefois dépendants, les follicules disséminés à la surface interne du yentricule présentent un certain nombre d’altérations qui jouent un rôle important dans les maladies de l'estomac. Ces. altérations portent principalement: 1° sur leur volume; % sur la structure de leur parois ; 3° sur la nature de la ma-

- tière sécrétée ordinairement par ces follicules.

Il y a des estomacs à la surface interne desquels l'examen le plus attentif fait à peine découvrir quelques cryptes trèspeu apparents, et cette absence, à peu près complète, des follicules se trouye également, soit dans un estomac sain en apparence, soit dans un estomac enflammé à divers degrés, et d’une manière ou aiguë ou chronique. À la surface interne d’autres estomacs, les follicules sont beaucoup plus visibles: véritablement hypertrophiés, ils se présentent comme des granulations arrondies, soit isolées, soit agglomérées en divers points du ventricule. Il n’est pas vraisemblable qu’en pareil cas les follicules qu’on aperçoit soient de nouvelle formation ; mais, trop petits dans leur état normal pour être appréciables | à la yue simple, ils sont deyenus apparents à mesure que l’inflammation, en les rendant le siége d’une nutrition plus active, a augmenté leur volume. Ce développement insolite des follicules peut être dans l'estomac ou partiel ou général : partiel, on l’observe dans deux points principaux: 1° autour etun peu au-dessous de l’orifice cardiaque ; 2° vers l'extrémité pylorique de l'estomac, dans l’étendue de quelques travers de doigts en deçà du point de séparation de cet organe et du duodénum, On trouye quelquefois dans cet espace les cryptes

-mugueux tellement développés et agglomérés , que la surface interne de l'estomac se rapproche alors, sous le rapport de la

présence d’un grand nombre de follicules, de l’organisation du duodénum , examiné surtout dans sa première courbure , où les cryptes muqueux sont plus gros, plus nombreux, plus rapprochés les uns des autres qu’en aucun autre point du tube digestif, excepté ceux toutefois où existent les glandes

agminées de Peyer ; ces dernières, dans leur état normal, sont .

d’ailleurs beaucoup moins volumineuses que les cryptes du duodénum.

Lorsque le développement des foilicules gastriques est général, il en résulte deux variétés d'aspect pour la surface interne de l'estomac. Tantôt, dans toute son étendue, sont dis-

séminées un grand nombre de granulations, de volume variable, blanches, grises, rouges ou brunâtres, au centre desquelles

il est souvent possible de découvrir un orifice dont le pourtour est fréquemment garni d’un cercle vasculaire rouge ou noir. Tantôt, en raison d’un développement encore plus con-

sidérable des follicules, la membrane muqueuse paraît comme

mamelonnée dans une partie plus ou moins grande de son étendue. Au premier abord, on pourrait croire que cet aspect mamelonné dépend de l’inégale hypertrophie qu’aurait subie la muqueuse dans ses diverses portions ; il peut en être ainsi dans un certain nombre de cas ; mais ce dont un examen attentif m’a plus d’une fois convaincu, c’est que les mamelons de la membrane muqueuse gastrique peuvent aussi être dus à l'accroissement simultané de nutrition éprouvé par un grand nombre de follicules; ce sont ces derniers frappés d’hypertrophie qui constituent les mamelons; et les enfoncements , les espèces de sillons qui existent entre eux, ne semblent être autre chose que des portions de membrane muqueuse que les follicules n’ont point soulevées. Lorsque ia surface interne de

l'estomac présente un aspect ainsi mamelonné, il y a ordinai-

rement en même temps couleur grise ou brune de la muqueuse,

et pendant la vie on a observé les différents symptômes qui caractérisent l’existence d’une gastrite chronique. Plus d’une fois je n’ai pas trouvé d’autre lésion chez des individus qui mw’avaient présenté tous les signes rationnels d’une affection dite cancéreuse de l'estomac, tels que douleur épigastrique ,

soit continue, soit revenant par élancements; teinte jaune paille de la face, marasme, rejet des matières introduites dans l’estomac, vomissements noirs, etc.

Telles sont les principales altérations qu’offrent chez l’homme les follicules muqueux de l'estomac; mais, chez le cheval, j'ai souvent observé dans ces mêmes follicules d’autres lésions, qui me semblent surtout dignes d’attention, en raison des conséquences qui peuvent en être tirées relativement à la nature d’un certain nombre de désorganisations et de transformations de plusieurs de nos tissus.

Il n’est pas rare de voir s’élever de la surface interne de lestomac du cheval des tumeurs arrondies , dont le volume varie depuis celui d’une cerise ou d’une noisette jusqu’à celui d’une grosse orange. Au-dessus d’elles passe la membrane muqueuse, et à leur centre existe un orifice à travers lequel un stylet introduit pénètre avec facilité dans l’intérieur de la tumeur, qui, loin d’être solide dans toute son étendue, constitue au contraire une simple poche remplie par un liquide de nature et de consistance variables. Tantôt ce liquide ressemble à du mucus, tantôt il offre un aspect puriforme ; ailleurs il est formé par une matière plus consistante , grumeleuse, friable, d’un blanc mat ou légèrement jaunâtre ; d’autres fois c’est une substance semblable à du miel , analogue à celle qui s’échappe des tumeurs mélicériques développées sous la peau;

? chez plus d’un individu, la matière accumulée à l’intérieur de ces tumeurs rappelait l'aspect de lamatière sébacée, suifeuse, que l’on trouve à l’intérieur des tannes cutanées. La compo-

sition anatomique des parois de ces tumeurs n’était pas moins |

variable que la nature du liquide qu’elles contenaient, Dans les unes, ces parois, assez minces, étaient principalement

constituées par un prolongement de la membrane muqueuse, |

reyêtue en dehors par une couche plus ou moins dense de tissu lamineux, Dans d’autres tumeurs, cette couche celluleuse re- . yôtait peu à peu un aspect fibreux, et ailleurs enfin on la.

trouvait transformée en véritable cartilage.

J'ai yu quelquefois les parois fibreuses ou cartilagineuses |

de ces tumeurs être creusées par des loges multipliées. dans

lesquelles étaient contenus de nombreux entozoaires, ayant.

tous les caraetères du grand ordre des nématodes de Rudolphi, d’une belle couleur blanche, amincis à leurs deux extrémités, longs d’une à deux lignes, de la grosseur d’un cheveu, se remuant avec agilité dans les loges où on les trouvait accumulés, existant aussi à l’intérieur de la poche principale, sortant par l’orifiee central de celle-ci, et se répandant à la surface interne de l'estomac. Ces vers n’étaient point d’ailleurs développés depuis la mort au sein d’une putréfaction commençante; car j'en ai constaté l'existence chez des chevaux qui étaient ouyerts immédiatement après qu'ils avaient été abattus,

Quelle est La nature de ces tumeurs ? Si, pour la découvrir,

on commence par examiner les plus volumineuses d’entre

elles, on reste incertain sur leur origine, sur leur mode de formation, et on est porté à les classer au nombre des kystes susceptibles de se développer de toutes pièces au sein des tissus animaux, et-surtout au sein de l’élément celluleux qui en-

toure et sépare ces divers tissus. Cependant, dans l’examen

même de ce cas le plus compliqué , une circonstance presque constante frappe l’obseryateur : c’est l'existence d’un orifice au centre des tumeurs ; la régularité de cet orifice, sa position

uniforme, son diamètre toujours le même ; aspect de ses bords, éloignent l’idée d’une solution de continuité, et portent déjà à soupconner que cette ouverture est naturelle, que c’est peut-être l’orifice dilaté d’un follicule agrandi. Cependant ce n’est encore là qu’une présomption ; mais, si l’on étudie des tumeurs plus petites, à parois plus simplement composées, cette présomption devient une certitude ; on voit par insensibles degrés le follicule s’agrandir, ses parois s’hypertrophier, sa cavité se dilater, des tissus nouveaux se développer autour de lui, et le mucus qu’il sécrète dans l’état normal devenir tour-à-tour de la matière purulente , tuberculeuse , sébacée, mélicérique, crétacée, étre enfin remplacé par un liquide au sein duquel se développent des êtres vivants, des entozoaires. Une fois saisis et apprépiés, ces changements successifs , la nature des plus volumineuses de ces tumeurs n’est pas plus difficile à pénétrer que celle de la plus petite et de la plus simple. Parmi ces tumeurs, il y en a quelques-unes qui ne présentent point d’orifices central; mais comme tout le reste est analogue, on doit en conclure que cet orifice s’est oblitéré, de même que sous nos yeux nous voyons disparaître assez souvent l’orifice des follicules cutanés , qui, ense développant, deviennent ce qu’on appelle des tannes, Ainsi, et c’est la conséquence générale que je tirerai de l’ensemble des faits précédents, une fois dévié de sa voie de nutrition normale, un tissu, un organe, peut subir les changements les plus variés , les plus inattendus, soit dans sa forme, soit dans sa

| texture; et, dans cette série de métamorphoses, il peut arriver

au point où il devient tellement dissemblable à lui-même, qu’il serait nécessairement méconnu, si l’on n’étudiait pas dans leur ordre successif les nombreuses transformations qu’il a subies. En procédant ainsi, l’on arrive souvent à démontrer que plusieurs productions accidentelles, regardées comme des

hétérologues produits de toutes pièces au sein des tissus de | l’état normal, ne sont que ces derniers tissus altérés. J’ai | essayé ailleurs de prouver qu’il en était ainsi, par exem-! ple, pour les granulations pulmonaires (1), et, dans la suite” même de ce travail, je chercherai à faire rentrer dans ces! principes la formation des dégénérations squirrheuses de l’es-\ tomac. |

Les liquides que sécrète l’estomac sain peuvent être plus! ou moins notablement altérés sous le rapport de leur quantité et de leurs qualités, dans les cas où il y a gastrite chronique. | Un individu , entré à la Charité avec tous les symptômes de! cette maladie, vomissait chaque jour, depuis long-temps, près de quatre pintes d’un mucus blanchâtre, comme glaireux, semblable à du blanc d’œuf qui n’a pas encore été soumis à lal coction. Ge mucus était vomi en plusieurs fois dans les vingtquatre heures ; ce qu’il y avait de remarquable, c’est que les! tisanes , les bouillons , les crêmes de riz, les potages, en un! mot le peu d’aliments qui étaient pris n’étaient jamais rejetés. À l’ouverture du cadavre, on ne trouva d'autre lésion dans! l'estomac qu’une hypertrophie générale de la membrane mu- | queuse, avec coloration brune de son tissu et développement | très-prononcé des follicules. |

Parmi les matières que l’on trouve après la mort dans l’es-. tomac frappé de phlegmasie chronique, et qui, pendant la vie, peuvent être rendues par le vomissement en quantité quelque-! fois prodigieuse , il ne faut pas oublier cette matière noire, | qui a depuis long-temps fixé l’attention des pathologistes, et! que l’on a comparée, soit à du chocolat dissous dans l’eau, ! soit à du marc de café, etc. Deux questions peuvent être igi |

(1) Précis d’ Anatomie pathologique.

MALADIES DE L'APDOMEN. 77

posées : 4° quelle est La nature de celte matière ? 2°sa sécrétion est-elle liée à une lésion spéciale des tuniques de l’estomac ?

J'ai remis à M. Lassaigne une certaine quantité de matière noire vomie par une femme qui, depuis plus d’un mois, en rendait chaque jour plus d’une pinte. Cette matière contenait beaucoup d’eau, de l’albumine, un acide libre , de nature or-

ganique , et, de plus, elle était rendue trouble et noirâtre par Ja suspension d’une matière colorante d’un brun foncé, insoluble dans l’eau , soluble au contraire dans l'acide sulfurique, et présentant, ainsi dissoute, une belle couleur rouge-sanguin , semblable à celle qu'offre la matière colorante du sang dans le même acide. Soumise à la calcination, elle brülait sans se boursoufler,, et laissait un résidu léger , de couleur rouge de brique, composé d’oxide de fer au maximum, et de traces de phosphate de chaux, comme en fournit la matière colorante du sang non purifié.

Il suit de cette analyse que la couleur noire des matières yvomies dans un certain nombre d’affections de l'estomac est due à la présence d’un élément organique qui a la plus grande analogie avec la matière colorante du sang. Tel est le résultat auquel était déjà arrivé M. Breschet, lorsqu’après avoir démontré, dans son beau travail sur les mélanoses, que cette production accidentelle est principalement formée par une matière colorante qui a les plus grands rapports avec celle du sang , l'induction le porta à ranger parmi les mélanoses la matière des vomissements noirs. J’ai essayé, dans un autre travail (1), de fortifier cette opinion par de nouvelles preuves. Dans un estomac que j’ai récemment examiné, j'ai trouvé de la matière colorante noire sous deux formes. D’abord elle

(1) Précis d’ Anatomie pathologique.

existait libre dans la cavité de l'estomac, à la surface interne duquel elle avait été sécrétée, et, de plus, en beaucoup d’endroits , elle était combinée avec la membrane muqueuse gas-

trique , et la colorait en un beau noir, de même que, dans

l’état normal, elle colore ainsi certaines portions de membranes muqueuses chez beaucoup d'animaux. | Ainsi donc, sous le rapport de sa composition chimique,

comme sous celui de sa couleur , la matière des vomissements | noirs doit être ra pprochée dela matière des mélanoses ; comme | celle-ci, elle est principalement constituée par une matière :

colorante, qui se rapproche beaucoup de celle du sang. D’ailleurs, il faut reconnaître que, dans l’acte qui la sépare du sang, elle peut se modifier plus ou moins; d’où il résultera que, dans telle circonstance, elle sera complétement identique à la Matière qui donne au sang sa couleur, tandis que dans telle autre circonstance elle s’en éloignera plus ou moins (1). C’est d’ailleurs ce qui à lieu pour plusieurs autres produits de l’état Sain où morbide qui émanent du sang, et dont les analogues se retrouvent dans les éléments de ce liquide. Ainsi la sérosité séparée du sang à la surface des membranes séreuses n’est plus toujours celle qu’on retrouve , dans le sañg, sous le rapport de la proportion d’eau, d’albumine et de sels qu’elle contient. Il en est de même de la fibrine, etc.

(A) Il est possible que des recherches ultérieures démontrent que la matière colorante noiré qui constitue les productions mélaniques s'éloigne toutà-fait, dans certains cas, par sa composition chimique, de la matière colorante du sang, et que c’est alors un produit sécrété de formation nouvelle, de nrême que les nombreuses matières colorantés bleues, vertes, etc., qui teignent si richement les tissus cutanés, muqueux, pileux, etc., de beaucoup d’animaux. Quelques données physiologiques me porteraient, par exemple, à penser que la matière colorante noire des poumons , si abondante chez les vicillards, est surtout formée par du carbone.

Nous pläcerons ici l’histoire d’un cas qui nous montrera une matière noire disséminée sous forme de taclies noires à la surface interne dé l’estomac, en même temps qu’elle existait libre, ét sous forme liquide , dans la cavité même de l’organe.

IIIe OBSERVATION.

Mélaïñose de l'estomac. Pas d’autré sÿmptôme gastrique qu’une añorexie complètes Hydropisie sans lésion appréciable qui puisse l’éxpliquér.

Üné femme, âgée de cinquante ans environ, mourut à l'hôpital dela Charité (sérvice de M. Lerminier), pendant le cours du mois de février 1826. Lors de son entrée à l’hôpital, elle avait une infiltration séreuse générale du tissu cellülaire Sous-cutané, et üné hyÿdropisie ascite. Vainement cherchà-t-on à pénétrer la cause dé cette leucophlegmäatie : les battements dû cœur paraissäient être dans leur état physiologique ; rien n’indiquait une mäladie du foie, aucun autre viscèré né paraissait être altéré. Les commémoratifs n’étaient pas plus propres à nous éclairer : la malade disait que son hydropisie s’était établie peu à peu , commençant par les membres , et s'étendant progressivement à l’abdomen; elle n’avait jamais senti aucune douleur dans le ventre ; sa respiration h’était un peu gênée que depuis que l’ascite était devenue considérable. Pendant les six Semaines environ qui s’écoulèrent entre l’époque de l'entrée de cette femme et celle de sa mort, l’hydropisie ne diminua pas; l’affaiblissement général devint de plus en plus grand ; du dévoieent avait lieu de temps en temps, et l’anorexie était complète ; d’ailleurs pas de douleur épigastrique, pas de vomissement , aspect natürel de la langue. La malade

s’éteignit insensiblement, et succomba sans avoir présenté de nouveaux symptômes.

L'ouverture du cadavre ne montra l’existence d'aucune lésion dans le cœur , non plus que dans ses dépendances (péricarde , artères et veines poursuivies dans leurs différentes di-

visions). Les poumons, engoués à leur partie postérieure , | étaient d’ailleurs sains. Le canal thoracique , suivi dans toute son étendue , était libre, et contenait, comme de coutume.

2 gr

un peu de sérosité incolore et limpide. Un liquide semblable était épanché en grande quantité dans le péritoine , qui n’of-. frait d’ailleurs aucune trace d’inflammation ancienne ou ré-.

cente. Le foie avait le volume , la consistance , la couleur qui, dans l’état actuel de nos connaissances, constituent pour nous son état sain. Il en était de même de la rate, du pancréas, des ganglions mésentériques, et de l’appareil urinaire (1). Mais l'estomac nous présenta un genre d’altération qui n’aurait pu guère être prévu. Au moment où on l’incisa le long de sa grande courbure, il s’en échappa un liquide noir comme de l’encre , et qui, mis en contact avec du linge et du papier blanc, leur donnait une teinte semblable à celle qu’aurait produite sur eux l’apposition de la membrane choroïde. La quantité de ce liquide contenue dans l’estomac pouvait être évaluée à celle qu’auraient contenue trois verres ordinaires. La surface interne du ventricule ayant été lavée et essuyée ]

nous la trouvâmes parsemée d’un grand nombre de taches.

d’un noir foncé, toutes exactement circulaires: ou ovalaires. Trois ou quatre de ces taches étaient un peu plus larges

(1) J'ai décrit dans le Précis d’Anatomie pathologique une lésion des reins qui a été aussi indiquée par le médecin anglais Bright, et qui coïncide. souvent avec une hydropisie, pour l'explication de laquelle on ne trouve d’al- {éralion dans aucun autre organe que dans les reins,

qu'une pièce de deux francs. Huit à dix avaient la grandeur d’une pièce d’un franc; les autres, beaucoup plus nombreuses, auraient pu admettre, dans l’espace qu’elles occupaient, depuis une pièce de dix ou cinq sous jusqu’à un grain de millet; elles ne se montraient plus enfin , en quelques endroits, que comme de très-petits points noirs. Autour des deux plus larges taches et de quelques autres plus petites, la membrane muqueuse présentait une couleur rouge livide qui, assez marquée dans l’espace de quelques lignes autour de la tache noire, allait en s’affaiblissant à mesure qu’elle s’en éloignait ; autour des autres taches, dans leurs intervalles, et partout ailleurs , la surface interne de l'estomac était pâle, et la muqueuse n’offrait aucune altération appréciable sous le rapport de sa consistance et de son épaisseur. C'était seulement dans la membrane muqueuse qu'avait son siége la coloration noire; mais elle la présentait avec une égale intensité sur ses deux faces; là où elle était ainsi colorée, elle était un peu plus épaisse et plus résistante qu'ailleurs. En quelques points , le tissu cellulaire subjacent aux taches noires était rougeâtre. Nous n’observâmes rien de remarquable dans le reste du tube digestif.

Au moment où nous aperçcûmes ces plaques, noires comme de l’ébène, disséminées à la surface interne de l’estomac, nous fûmes frappés de leur ressemblance avec de véritables plaques gangréneuses, et en particulier avec les escarres que détermine dans l'estomac l’ingestion de l’acide sulfurique con- | centré. Cependant aucune odeur gangféneuse ne s’exhalait de l'estomac, le genre de mort de la malade éloignait toute idée d’empoisonnement par un corrosif; il n’y avait eu aucun symptôme d'affection aiguë de l'estomac; d’un autre côté, un rapprochement pouvait être établi entre la nature des taches noires de la muqueuse ; ‘et celle du liquide de même couleur

contenu dans l’estomac. Dès lors nous refetâmes toute idée d'affection gangréneuse, idée qui ne s’accordait ni avec la nà- | ture des symptômes observés pendant la vie, ni avec celle des lésions elles-mêmes plus attentivement examinées. Nous ne | vimes plus dans ce cas qu’un exemple de mélanose de l’estomac, en d’autres termes, d’une sécrétion de matière-colorante noire, qui, d’une part, avait été déposée dans le tissu même de la membrane muqueuse, d’où coloration noire accidentelle de cette membrane, semblable à celle qui existe naturellement chez les animaux dans certaines portions de leurs membranes muqueuses, et qui, d'autre part, avait été exhalée à la surface libre de la membrane muqueuse, d’où présence d’un liquide noir dans l’intérieur de l’estomac. | J’ai cru utile de publier ce fait : 1° parce qu’on n’a cité encore très-peu d'exemples d’un semblable dépôt de pigmentum noir , sous forme de taches circonscrites, dans le tissu même de la membrane muqueuse gastrique; 2° parce que ce fait n’est peut-être pas sans importance sous le rapport de la médecine légale, comme présentant des lésions se rapprochant à certains égards de celles que peut produire l’acide sulfurique; . 8° parce que ce fait démontre qu’une matière analogue à celle qui constitue les vomissements noirs dans certains cancers de l'estomac peut être exhalée dans cet organe , sans qu’il y ait affection cancéreuse , ou même gastrite; car ici, dans l’intervalle des plaques noires, la muqueuse était très-saine, et rien ne démontre que ces plaques elles-mêmes aient été le résultat | d’un travail inflammatoire. Il est vraisemblable que le pigmentum noir épanché dans l'estomac ne s'y formait pendant la vie qu’en petite quantité, de manière à pouvoir passer tout entier dans le ducdénum ; car , plus abondant, il eût dû être rejeté par le vomissement. Peut-être aussi ne commenca-t-il à être exhalé que dans les derniers temps de la vie. N'oublions

pas d’ailleurs combien furent peu tranchés les symptômes gastriques. L’anorexie fut le seul signe qui annonçât existence de quelque trouble du côté de l'estomac,

Une autre circonstance remarquable de cette observation, c’est l'existence d'une hydropisie (anasarque et ascite) sans lésion appréciable soit mécanique, soit inflammatoire, qui puisse en rendre compte. Eci il ne nous est pas donné de pouvoir remonter à la cause qui a produit cette hydropisie; car dire qu’elle dépendait ou d’un excès d'activité des vaisseaux exhalants, ou d’une atonie des absorbants, ou d’un défaut d'équilibre entre l’action de ces deux ordres de vaisseaux, c’est faire de pures suppositions. Lout ce que nous voyons, c’est une augmentation de quantité dans le liquide qui remplit les aréoles du tissu cellulaire et la membrane séreuse abdo-

. minale. Ainsi donc, malgré la vive lumière qu'ont jetée les

travaux modernes sur l’étiologie des hydropisies, l'observation nous force à reconnaître aw’il est encore un certain nombre de cas où, soit Pétude des symptômes, soit l'anatomie pathologique ne peuvent encore:nous en révéler la cause. *

: Déjà, dans la première partie de ce travail, j'ai essayé de démontrer comment, consécutivement à linflammation de la membrane muqueuse, et soit d'ailleurs que cette inflammation persiste encore ou: ait disparu; les tissus qui lui sont subjacents peuvent subir différentes espèces A'RUPENES qu'il

s’agit maintenant de décrire.

‘Au nombre de ces tissus ou éléments anatomiques, autres que la membrane muqueuse, qui entrent dans la composition de parois de l'estomac, il faut placer au premier rang, sous le

pport de la fréquence et de l'importance de leurs altérations,

| les deux couches celluleuses placées, l’une entre la mem-

brane muqueuse et musculaire, l’autre entre œælle-ci et le pé-

| ritoine, et qui sont unies l’une à l’autre par des prolongements

également celluleux étendus entre les faisceaux de la tunique charnue. Frappées de phlegmasie, dérangées de leur mode de nutrition normale, ces diverses portions de tissu cellulaire peuvent subir les transformations les plus variées, les altérations les plus singulières de forme et de texture; de là il est résulté pour ces états morbides ce que nous avons déjà vu arriver pour certaines maladies des follicules, savoir : que, faute d’en avoir suivi le développement successif, leur origine, leur nature ont été plus ou moins méconnues (1). |

Rarement altéré dans les cas d’inflammation aiguë, lors même que la membrane muqueuse est le plus gravement affectée, quelquefois alors s’injectant ou se ramollissant, le tissu cellulaire sous-muqueux peut aussi rester intact dans un grand nombre de cas de gastrites chroniques, quels que soient les divers degrés d'intensité et de durée de celles-ci. Mais dau-. tres fois ce tissu cellulaire est également envahi par l’inflammation, soit seul, soit simultanément avec les autres portions du tissu cellulaire qui entrent dans la composition des parois de l'estomac. Il y a des cas où il s’amincit comme la muqueuse, et, comme elle aussi, il finit par disparaître; d’autres fois on le trouve ramolli, transformé en une pulpe liquide; et alors cesse d'exister, sous forme de membrane solide et résistante, cette couche cellulaire sous-muqueuse qui, d’une part, supplée à la faiblesse de Ia membrane muqueuse, et, d'autre part, se continue dans les intervalles que laissent entre eux les faisceaux de la tunique charnue; dans un tel état de choses, les parois de l'estomac ont perdu une grande partie de la force de résistance qu’elles opposent aux diverses causes qui tens : PA ARS A ME MA NES Te Pr SET. PR te 4 PAU:

(1) A l’époque où cette observation était recueillie, on ne s'occupait point eucore de rechercher la cause de plusieurs hydropisies dans certains états pathologiques des reins. (Note de la quatrième édition.)

MALADIES DE L’ABDOMEN. 89 dent à en opérer la solution de continuité. Alors on voit l’estomac se rompre avec une remarquable facilité à la suite de l'introduction d’une grande quantité de boissons dans sa cavité, d’une contraction plus ou moins énergique des muscles abdominaux, ou d’une violence extérieure agissant sur l’épigastre.

L'augmentation d'épaisseur et de consistance du tissu cellutaire est'un fait qui s’observe dans un grand nombre de cas, où les divers tissus avec lesquels il est en rapport sont frappés

inflammation chronique. Cest ce qui a souvent lieu pour le tissu cellulaire qui unit et sépare à la fois les différentes tuniques de l’estomac. Des divers degrés d'épaisseur et d’induration de ce tissu résulte l’espèce d’altération de texture qui a été généralement décrite par les auteurs sous le nom de squirrhe de l’estomac. À mesure qu’il s’épaissit et s’indure, le tissu cellulaire gastrique s'éloigne de plus en plus de son aspect normal, et subit de remarquables transformations ; mais, au milieu de ces métamorphoses successives, on peut suivre, le scalpel à la main, les divers degrés par lesquels fl passe pour y arriver. La plus commune des transformations qu’il éprouve est celle dans laquelle il se présente sous la forme d’un tissu grisâtre, bleuâtre, ou d’un blanc mat, d'aspect homogène, sans traces de vaisseaux qui le parcourent, dur et criant sous le scalpel qui le divise. C’est là le squirrhe par excellence. Il n’y a aucun inconvénient à conserver cette expression, pourvu qu’on s’entende bien sur sa valeur, pourvu qu’abusé par elle, on ne prenne point pour un tissu nouveau, formé de toutes pièces dans l’économie, à peu près comme Vest ‘un entozoaire, ce qui n’est qu’une transformation d’un . tissu de l’état normal. En effet, où trouve-t-on du squirrhe ? Jamais dans d’autres tissus que dans le tissu cellulaire interposé entre eux. En même temps que la fibre cellulaire qui les entoure s’indure et devient squirrhe, ces tissus peuvent bien

être altérés de diverses manières: ils peuvent finir par se détruire et disparaître, maïs ils ne deviennent pas réellem ent du squirrhe, C’est ce qui est surtout bien évident pour les membranes muquêéuses. D'un autre côté, observez du tissu cellulaire induré en divers points de l’économie, et vous serez frappé d’une Singulière contradiction des auteurs, qui en un point regardent comme étant du squirrhe un tissu absolument semblable à un autre qu'ailleurs ils n’appellent plus que simple induration. Ainsi, dans un grand nombre de diarrhées chroniques, le tissu cellulaire sous-muqueux du gros intestin devient beaucoup plus apparent que de coutume; il se transforme en un tissu dur, blanchâtré et homogène. Si l’augmentation d'épaisseur qu’il a subie est générale et encore peu considérable , il en résulte seulement une certaine raideur dans la totalité des parois du gros intestin, Ce n’est point encore du squirrhe ; mais si, l'aspect du tissu étant d’ailleurs absolument le même, l'augmentation d'épaisseur et dé consistance est païtielle et assez considérable pour qw’il en résulte üuné tumeur, ce qui était tout à l'heure un simple endurcissément du tissu cellulaire est maintenant un tissu nouveau appelé un squirrhe. On ne donne pas non plus cé nom à l’induration que présente Si souvent le tissu cellulaire, soit au fond des ulcérations des mémbränes muqueuses, soit autour d’anciens ulcères cutanés, soit dans le trajet d’une fistule, soit au: tour de béautoup dé tumeurs blanches des articulations, soit dans le voisinage d’uné carie ou d’une nécrôse. Cependant, dans cés divérs cas, l’altération qu’on appelle un endurcissement du tissu cellulaire offre un aspect tout-à-fait identique à Paltération que dans l’éstomac on désigne sous le nom de squirrhé.

Quelquefois le tissu cellulaire sous-muqueux dé l'estomac ne présenté pas seulément l’état d’induration simple dont fl vient d’être question (squirrhe des auteurs) ; non-seulement

il &’hypertrophie (1), maïs il subit une véritable transformation, il revêt les caractères du tissu cartilagineux , et surtout dévce tissu cartilagineux imparfait, encore mou, peu élastique, qui existe d’abord chez l’embryon. D'ailleurs, dans le tissu cellulaire sous-muqueux ;, la véritable transformation en cartilage est beaucoup plus rare que dans le tissu cellulaire sous*sér eu X.

Si, au lieu d’être grisâtre ou bleuâtre, comme demi-trans- Parent, le tissu cellulaire gastrique induré est d’un blanc mat et opaque; si, au lieu d’être dépourvu de vaisseaux, il est parcouru par des ramifications vasculaires plus ou moins nombreuses, ce n’ést plus alors du squirrhe, c’est du tissu cérébriforme ou encéphaloïde, qui, dit-on, s’est développé dans l’épaisseur deS parois de l'estomac. J'ai long-temps admis cette ‘distinction ; mais j’avoue que des recherches plus suivies m’en ont démontré tout l’arbitraire. Dans la plupart des cas, on voit sé confondre par des nuances insensibles les deux tissus dits squirrheux et encéphaloïde: et en dernier résultat, celuici ne parait plus être, comme le premier, qu’une forme de l’induration qwa subie le tissu cellulaire sous-muqueux de estomac. Qui ne conçoit en effet que, dans ces divers degrés d’aberration de nutrition, ce tissu cellulaire peut présenter bien des degrés de coloration diverse? Et, quant à la présencé où à l'absence des vaisseaux, ne voit-on pas que c’est encote là une circonstance purement accidentelle ? Si en effet dans l'état normal le tissu cellulaire sous-muqueux est parcouru | FE din Panne il s'ensuit que ces vaisseaux doivent

Fr sep qué ceci a été inipéiiné {Axe édition, 4827), mon opinion sur la hature du squirrhes’est un peu modifiée, et l’on pourra voir, dans le Précis d'Anatomie pathologique, que le squirrhe ne me semble plus consister seulement dans un simple état d’hypertrophie du tissu cellulaire, Il y a encore, là où il se forme, travail de sécrétion morbide.

s encore exister dans-ce même tissuscellulaire hypertrophié, mais seulement ils y seront plus ou moins apparents, suivant le degré de la congestion sanguine qui existera dans ce tissu au moment où il sera examiné.

La présence ou l’absence des vaisseaux dans le tissu cellulaire induré est donc importante à remarquer, non pas pour établir, d’après elle seule, deux genres de tissus morbides , mais pour reconnaître ainsi l’activité plus ou moins grande de la congestion sanguine , de l’inflammation dans ce même tissu cellulaire. De là des symptômes différents, qui ne résulteront pas Ge la présence de tissus morbides réellement difrérents, mais seulement des divers degrés de l’inflammation d’un même tissu.

En même temps qu'est altérée la nutrition du tissu cellulaire gastrique , des sécrétions de nature diverse peuvent s’y opérer, et s’y opèrent souvent en effet. Souvent, au milieu des portions indurées de ce tissu, sont creusées des espèces d’aréoles ou deloges qui contiennent une matière demi-liquide, assez semblable à de la gelée de viande ou à du miel; on dit que cette matière est du squirrhe ramoili; mais c’est là une

asserlion sans preuve ; et si cette matière est tout-à-fait sem-.

blable à celle qu’on trouve dans un grand nombre de kystes à parois séreuses, si on la rencontre dans certaines tumeurs composées de l'ovaire et du corps thyroïde, où elle est contenue dans des loges distinctes, et où autour d’elle rien ne ressemble à du squirrhe ; si on l’observe au sein de masses cartilagineuses, où l’on ne voit rien autre chose qu’une matière colloïde disposée dans des cavités dont les parois sont uniquement constituées par du cartilage; si, comme il m'est arrivé de le voir une fois dans la plèvre, une matière semblable peut se former dans une membrane séreuse qui l’a évidemment sécrétée au lieu de sérosité; si, enfin, dans ces diffé-

MALADIES DE L’ABDOMEN. 39 rents cas, ce prétendu squirrhe à l’état de ramollissement se présente comme un simple produit de sécrétion indépendant de tout état squirrheux antécédent, une analogie rigoureuse nous portera à conclure que la matière semblable à la gelée ou à du miel qu’on trouve assez souvent au milieu du tissu cellulaire induré de l’estomac n’est pas ce même tissu ramolli, mais que là, comme dans les autres cas qui viennent d’être cités, c’est un produit nouveau qui y a été déposé par voie de sécrétion.

D’autres fois, au sein de ce même tissu cellulaire induré, s’opère un autre genre de sécrétion : c’est üne matière liquide, opaque, tantôt d’un blanc mat, tantôt grisâtre, souvent teinte de sang; c’est en un mot une des variétés du liquide morbide que l’on désigne sous le terme générique de pus. Quelles que soient les nuances de ses propriétés physiques, il se présente sous deux aspects : tantôt il est véritablement infiltré au milieu du tissu cellulaire transformé en tumeur dite squirrheuse ou encéphaloïde : on l’exprime par la pression sous forme de gouttelette ; tantôt il tend à se réunir en un seul foyer qui s’agrandit de plus en plus, et finit par occuper une partie de la masse solide au milieu de laquelle il a été sécrété, et où il était d’abord infiltré. Presque toujours alors le tissu cellulaire au milieu duquel s’opère cette sécrétion de pus présente de nombreux vaisseaux qui Sillonnent en sens divers la tumeur qu’il forme ; la présence de ces vaisseaux, la sécrétion de ce liquide purulent attestent dans cette tumeur l'existence d’un travail plus actif de phlegmasie; dès lors survient dans le tissu cellulaire un autre mode d’altération de nutrition: après s’être hypertrophié sous l'influence d’un irritation peu active, plus remarquable par sa longue durée que par son intensité, il tend à se détruire, à s’ulcérer ; les vaisseaux qui le parcourent se déchirent, et de là résultent, suivant leur calibre, ou

une simple coloration rougeâtre de la matière puriforme, ou! d’abondantes et mortelles hémo rrhagies. À

Ainsi, dans tout cela, il y à trois phénomènes principaux à] saisir : 1° un état inflammatoire plus intense ou d’une nature! autre que celui qui avait eu lieu pour produire l’hypertrophie du tissu cellulaire ; 2° une sécrétion purulente; 3° une tendance à la destruction de la tumeur, à mesure que l’inflammation fait des progrès.

Des faits et des considérations qui précèdent, je crois pouvoir conclure que..parmi les tumeurs développées au-dessous de la membrane muqueuse gastrique , celles que l’on regarde généralement comme constituées par les tissus dits squirrheux et encéphaloïdes à l’état de crudité, ne sont que des formes de l’hypertrophie du tissu cellulaire sous-muqueux: et quant à l’état de ramollissement de ces mêmes tissus, je crois qu’on a très-inexactement donné ce nom à des produits nouveaux, qui se déposent, par voie de sécrétion, au sein du tissu cellulaire préliminaire enflammé. D’autres sécrétions morbides peuvent encore s’y effectuer : ainsi on y trouve souvent de la matière tuberculeuse (1) en masses plus ou moins considéra= bles; ainsi on y*rencontre par points, ou par plaques plus ou moins étendues , des dépôts de matières colorantes de teinte variée, et surtout jaune ou noire (mélanose).

L’hypertrophie du tissu cellulaire gastrique peut être bornée à la membrane sous-muqueuse de Bichat (tunique nerveuse des anciens) ; c’est le cas le plus commun. Elle peut se continuer dans les portions du tissu cellulaire situées entre les faisceaux de la tunique charnue , d’où résulte entre ces faisceaux

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(1) Je crois avoir prouvé ailleurs (Précis d’ Anatomie pathologique) que le tubercule, improprement appelé tissu, était un simple produit de sécrétion.

la présence d’intersections blañChâtres, sur lesquelles je re-

viendrai plus bas; enfin augmentation d’épaisseur et de consistance peut principalement exister dans la membrane lamineuse sous-péritonéale. Ce dernier cas peut avoir lieu isolément ou simultanément avec l’induration des autres grandes portions du tissu cellulaire gastrique.

L'hybertrophie du tissu céllulaire gastrique peut exister dans toute l'étendue de l'estomac, dont les parois sont alors plus dures , plus épaisses que dans l’état normal, et ne s’affaissent pas lorsqu'on les incise. Ce cas n’est pas le plus commmun, et le plus ordinairement l’hypertrophie est partielle. Le point de estomac qui én est le plus fréqueminent affecté est le pylore, soit seulement le pourtour dé l’orifice de communication du ventricule et dû duodénum , soit toute la portion dite pylorique de l'estomac. Cette nême hypertrophie a été aussi observéé dutour du cafdia, mais beaucoup plus rarement; enfin elle peut exister dans toute l'étendue du corps même de l’esimac et de Ses deux bords. Lorsque l’hypertrophie du tissu cellulaire : sous-Mmuqueux existe vers le pylore ou vers le cardia, elle finit brusquement , dans le très- -grand nombre des cas, là où commencent le duodénum et l œsophage ;. elle peut toutefois franchir les limites de l'estomac, et s'étendre à l’une ou à Vautre de ces portions du fube digestif; dans deux cas

où il y avait induration du tissu cellulaire SOus-muqueux du cardia et de ses environs, j’ai vu cette même induration exister dans le tiers inférieur de l œsophage, à un degré assez considérable pour qu ñl en résultât un notable rétrécissement de La cavité de ce conduit.

La tunique charnue de l'estomac reste intacte dans un trèsgrand nombre de cas de gastrites chroniques ; d’autres fois elle s’altère, et l’on observe alors l’un des trois cas suivants : ou cette tunique s’hypertrophie, ou elle s ’atrophie, ou enfin

elle disparaît complétement dans une étendue plus ou. moins grande de l'estomac.

L’hypertrophie de la tunique charnue, sur laquelle plusieurs auteurs, et en particulier M. le docteur Louis (1), ont déjèl fixé l'attention , ne s’observe guère d’uue manière isolée ; tel est du moins le résultat de mes propres observations. On là voit surtout coïncider avec une pareille hypertrophie du tissé cellulaire qui tapisse ses deux faces , et de celui qui est inter! posé entre les faisceaux qui la composent. Ceux-ci, vus sul! une coupe de l’estomac, paraissent formés d’un tissu plus brils lant, plus dur que dans l’état naturel; si, comme il arrive fréquemment, le tissu cellulaire interposé entre eux participe à l’hypertrophie, il en résulte aspect suivant , d’autant plus digne de remarque qu’il a donné lieu à de singulières mépris ses: des intersections blanches, des sortes de cloisons d’appai rence et de consistance fibreuses, s’étendent du tissu cellulairé sous-muqueux au sous-péritonéal, en traversant la tuniqut charnue; elles divisent celle-ci en une série de lobules qu font une légère saillie au-devant des lignes blanches qui les séparent. La véritable nature du tissu qui constitue ces lobules peut être d’abord assez facilement méconnue en raison dei modifications de texture qu’a subies , en s’hypertrophiant , L fibre musculaire , qui est Gevenue d’une texture beaucoup plus serrée. Aussi a-t-on généralement décrit ces lobules et les in tersections d’apparence fibreuse qui les séparent comme le type du tissusquirrheux, et l’on est arrivé à ce singulier résultat} de décrire dans les affections cancéreuses de l’estomac, commé n’existant plus, et rempiacée par un tissu accidentel de nou velle formation, une membrane musculaire qui était, au com traire, hypertrophiée. |

(1) Archives de Médecine. |

| Mais en même temps que les diverses portions du tissu cellulaire gastrique augmentent d'épaisseur et de consistance’, il ‘y a des cas où la tunique charnue , loin de s’hypertrophier, devient de moins en moins évidente, et subit une véritable latrophie. Alors, par une dissection attentive, on ne trouve plus au milieu des masses du tissu cellulaire induré que quelques | ibres décolorées , réunies en faisceaux minces , que séparent de larges intervalles où l’on n’en aperçoit plus aucune trace. Dans d’autres estomacs, et toujoürs avec la même disposition du tissu cellulaire, la tunique charnue a complétement d&isparu dans une étendue plus ou moins grande, et à sa place on ne trouve plus que le tissu cellulaire induré , que recouvre en dehors le péritoine, et en dedans une membrane muqueuse plus ou moins altérée. Que voyons-nous dans ces divers cas ? une augmentation de nutrition d’un tissu , et la diminution de nutrition d’un autre, mais rien qui justifie l'admission d’un tissu de formation nouvelle. C’est, d’ailleurs , un fait très-gééral dans l’économie , qu’en vertu d’une sorte de £alanceent denutrition , l’activité plus grande acquise par un oryane ou par un tissu dans sa vitalité, dans ses fonctions, dans sa nutrition, entraîne une activité moindre dans les fonctions végétatives ou animales d’autres parties. Et pour citer seulement quelques faits analogues à celui dont il vient d’être question , voyez dans les membres comme , à mesure qu’une tumeur végète au milieu du tissu cellulaire où elle a pris naisance, les muscles qui l’entourent ou qui la traversent perdent souvent leur coloration et leur grosseur, et sont réduits à n’être plus qu'un assemblage de quelques fibres minces et pâles. Dans un cas que j'ai eu occasion d’observer il y a quelques mois , le tissu cellulaire graisseux situé derrière le globe de œil avait pris un tel degré d’accroissement, en même temps qu’il s'était induré, qu’il remplissait toute la cavité de l'orbite,

et repoussait même les paupières en avant ; au milieu de la masse blanchâtre et dure qui en résultait, et dans laquelle on reUrouvaIt encore un assez grand ombre dé péloions eg

nué de volume et forme par une eléroiqRe très-petite, con tenant les diverses membranes et humeurs, mais seulement en rudiment; la cornée transparente ne se montrait plus que comme un point noir à la partie antérieure de la sclérotiqué.. À celles-ci s’attachaient , comme de coutume, les six musclesi de l'œil ; mais ils étaient très-petits, décolorés, rudimentaires! comme l'œil auquel ils aboutissaient ; il fallait une dissection: attentive pour ne pas les confondre avec le tissu cellulaire quil les environnait. Là donc, comme dans les cas de gastrite) chronique dont j'ai parlé en dernier lieu, tous.les éléments

entrant dans la composition de l’organe se retrouvent; mais! seulement modifiés dans leur nutrition, ils n’ont plus les mémes proportions de volume (1).

(4) On a beaucoup agité dans ces derniers temps la question de savoir si le squirrhe ou cancer d'estomac, tels que nous venons de le décrire, devait être considéré comme un des produits de l’inflammation de cet organe. Il nous semble au moins raisonnable d'admettre qu’une inflammation peut oc casionnellement produire dans l'estomac un cancer, comme elle en détermine “un dans une mamelle qui a été soumise à une violence extérieure, Voici du! reste un fait bien important sous ce rapport, dont on doit Ja connaissance à M. Bouillaud, et qui nous paraît démontrer de la manière la plus manifesté qu’un cancer peut se développer dans l’estomac à la suite de l’ingestion dans cei organe d’une certaine quantité d'acide nitrique, Il est évident qu’en pa= reil cas, un travail phlegmasique a précédé la formation du cancer. Nous allons tr angcrire ici cette observation tout entière, parce qu’elle nous semble avoir une très-haute portée dans la question de l’étiologie du cancer, Elle a été publiée par M. Bouillaud dans le Journal hebdomadaire Fe Tr pour! décembre 1833. ds * |

Un homme, âgé de trente-quatre ans, imprimeur, d’une constituti on sèche,

L’atrophie de la tunique charnue de l’estomac peut aussi coïncider avec une pareille atrophie des autres tuniques. L’a-

assez robuste, d’un caractère sombre, se livrant à divers excès, éprouvant des contrariétés dans son ménage, avait tenté de s’empoisonner en buvant de l’acide nitrique, huit jours avant son entrée à la clinique de la Charité, où it fut reçu le 26 juin 1833. Il avait pris, dit-il, un verre d’eau forte, dont il vomit une grande partie, immédiatement après l'avoir avalée. Un médecin qu’il fit appeler lui prescrivit de l’eau magnésienne, Pendant les deux premiers jours, le malade fut tourmenté de vomissements, accompagnés d’une soif ardente et d’un mouvement frébrile intense. La gorge était très-douloureuse et la déolutition difficile. Des sangsues furent appliquées à l’épigastre et au cou, moyen qui fut secondé par des émollients de tout genre (catapl.; garg.; boissons, etc.). Peu à peu les plus graves accidents se calmèrent,

Au moment de l'entrée du malade , nous aperçûmes, en lui faisant ouvrir la bouche, des traces encore très-profondes de l’action du poison : en effet, la face interne des joues, la luette, le voile du palais et l’arrière-gorge tout entière étaient couverts d’ulcérations avec escarres d’un gris tirant un peu sur le jaune; les parties ainsi scarifiées étaient injectées , rouges , tuméfiées , doulo ureuses et exhalaïent une odeur fétide. La raucité de la voix, une vive douleur dans le trajet de l’œsophage , augmentant pendant la déglutition, nous portèrent à croire que la partie supérieure du larynx et l’œsophage étaient le siége de lésions analogues aux précédentes, Les symptômes gastriques , tels que nausées, vomissements, douleur épigastrique , avaient beaucoup diminué, mais ils n’avaient point complétement cessé. Le visage était un peu grippé; le pouls était petit, concentré, et battait de quatre-vingt-douze à quatre-vingt-seize fois par minute. Il n’existait point de chaleur fébrile.

Quelques nouvelles applications de sangsues furent praliquées; on employa les boissons adoucisssantes, les topiques émollients et détersifs. Pendant 18 premiers jours, j’insistai sur la diète la plus rigoureuse, et plus tard, le malade fut mis au régime lacté. ,

Sous l'influence de ces moyens, la bouche et l’arrière-bouche se RAR ENT |

les ulcérations se cicatrisèrent et les fonctions digestives se rétablirent en trèsgrande partie. Le malade était si satisfait de son état, qu’il demanda sa sortie, le 20 juillet, trois semaines:environ après son entrée.

À cette époque, le malade ne se plaignaitguère que d’un sentiment de gêne,

cation de quinze sangsues, et de cataplasmes laudanisés sur l’épigastre. Il ni

trophie simultanée des membranes muqueuse , lamineuse h musculaire, est quelquefois portée au point que, dans une!

vers la partie moyenne et inférieure de l’œsophage, Il était à craindre que | violente inflammation ulcérative de l’œsophage ne tendit à déterminer un ré* trécissement dans quelque point au trajet de cet organe. Nous recommandâd mes au malade de ménager beaucoup son estomac, dont la susceptibilité Étas encore très-prononcée.

Malheureusement cet homme, ainsi que nous l’avons appris plus tard, avait entre autres défauts, une gloutonnerie peu commune, et ilne paraît pas qu 4 ait fait beaucoup de cas de nos conseils.

Quoi qu’il en soit, trois semaines après sa sortie (14 août), il revint à notré hôpital. Il raconta que trois ou quatre jours après sa sortie, les douleurs qu'il avait d’abord ressenties dans la région de l’œsophage et de l'estomac se ré! veillèrent, et qu’il vit reparaître les nausées et les vomissements, accompal gnés de coliques et de constipation. Il reçut les soins de M. le docteur Gaultie* de Claubry, qui l'engagea ensuite à rentrer dans notre service. |

Il avait alors beaucoup maïgri, et son visage était profondément altéré. Del nausées, des vomissements, des rapports aigres, et un gonflement considérah ble de la région épigastrique avec constipation, tels étaient les Re symptômes que l’on observait. La langue était pâle, assez humide, l’haleint fétide ; le pouls battait soixante-six à soixante-huit fois par minute, et la tem! pérature de la peau était à peu près normale.

En mon absence, M. le docteur Donné, chef de clinique , prescrivit l'applit

s ’ensuivit aucun soulagement notable, Le gonfiement du ventre, les ér uc tations, la constipation engagèrent ensuite M. Donné à prescrire des pilule! de charbon et de magnésie, et deux onces d'huile de ricin, qui furent vomie) PIFSRNS aussitôt après leur ingestion. | … Cependant le ventre se tend, se tuméfe de plus en plus, et la tuméfaction offre cette particularité, qu’elle est beaucoup plus prononcée dans l'hypochont dre gauche : là existe une sorte de tumeur qui fait saillir les côtes sternales et qui se continue obliquement jusque vers la région de l’ombilic, en for ma une courbure à convexité dirigée du côté gauche (4). La percussion donna

u) Ce ne fut qu'à l'ouverture du cadavre que ‘sais le doute que nous avions sur \ véritable cause de cette particularité,

étendue souvent très-grande, telle que celle de tout le orand | cul-de-sac, les parois de l’estomac ne représentent plus qu’une

| un son mat, et la fluctuation était évidente pour toutes les personnes qui | explorèrent avec nous, à plusieurs reprises, la cavité abdominale. La pression était douloureuse, Les forces baïssaient chaque jour davantage, et les symptômes gastriques restaient à peu près les mêmes. L'existence d’un épanchement dans le péritoine et d’une gastrite chronique ne pouvait alors échapper | &l'œil le moins exercé. La vive douleur dont se plaignait alors le malade, dans la région abdominale, nous portait à soupçonner une péritonite. Le pouls | était devenu très-fréquent et très-petit, la langue se séchait souvent, les traits | étaient grippés : tout nous faisait présager une issue funeste.

| La racine de cahinçÇa, des pilules composées de calomel , à très-faible dose, let d’opium (et qui furent bientôt supprimées), un vésicatoire sur la région | épigastrique , des frictions mercurielles sur l'abdomen, tels furent les princi- | paux remèdes que nous opposâmes contre l’épanchement, lequel, à notre | grande surprise, finit par disparaître complétement. Lorsque le ventre fut | affaisé, nous remarquâmes qu’il existait néanmoins une saillie dans la ré- | gion de l’hypochondre gauche. L'art fut moins heureux d’un autre côté. En | effet, les nausées et de petits vomissements continuèrent, le marasme fit des | progrès. (Une nouvelle application de quinze sangsues ; la glace, les boissons | acidulées, tout échoua. )

| Malgré les vomissements, le malade demandait toujours des aliments soli- | des, et pour nous engager à lui en donner, il disait avoir une répugnance in- | vincible pour le bouillon. Il prenait d’ailleurs, à notre insu et en cachette, | divers aliments, entre autres du chocolat. Il avait repris un peu de force vers | le milieu du mois de septembre, époque où l’épanchement abdominal avait | entièrement disparu ; et, trouvant qu’on ne lui donnait pas assez à manger, il | se proposait de sortir, lorsqu'il s’éteignit tout-à-coup, dans la nuit du 21 sep- | tembre, trois mois après son empoisonnement. |

OUVERTURE DU CADAVRE 36 heures après la mort.

| MM. les docteurs Capuron et Gaultier de Claubry étaient du nombre des | personnes qui assistèrent à cette ouverture, dont nous né FAPRENATPRS que | Jes détails relatifs à l’état du tube digestif.

JL 7

toile très-mince constituée par le seul péritoine, sur lequel on | aperçoit à peine çà et là quelques vestiges des autres membra-

L'’estomac présente un volume énorme, A l’aspect de cette sorte d'immondl cornemuse, j’annonçai que nous trou verions un obstacle au cours des matières! à travers le pylore. Cet organe, ainsi dilaté, remplissait non-seulement l’hypo=# chondre gauche, maïs tout le côté gauche de la cavité abdominale, jusque vers la fosse iliaque (1). C'était évidemment là la cause de cette saillie ou tu! méfaction, que nous avions constatée pendant la vie. Cette tuméfaction avait: en effet, la forme et la direction de l'estomac. À peine les parois de cette vaste) poche furent-elles incisées, qu’il s’écoula de la cavité une sorte de magma épais, offrant une grande ressemblance avec du chocolat, et exhalant une’ odeur aigre des plus pénétrantes. On peut évaluer à près de deux litres lai quantité de matières contenues dans l’estomac. (Et ce malheureux, la veille de sa mort, voulait sortir, parce que, disait-il, iln’avait pasassez à manger!) Malgré l’énorme dilatation de l'estomac, ses parois n’étaient amincies que dans! une partie de leur circonférence, et spécialement vers la grosse tubérosité. | La portion pylorique de la membrane muqueuse de l'estomac offrait une! rougeur vive, ardente , due à une injection -pointillée très-fine, et assez uni= formément répandue. Cette portion tranchait avec celle qui tapisse le grand! cul-de-sac, laquelle était brunâtre, ardoisée, et beaucoup moins injectée.. Dans cette dernière portion, la membrane e muqueuse était ramollie et com plétement détruite en plusieurs points. Tout près du pylore, on voyait les res=1, tes de deux ulcérations ovalaires, situées l'une au-devant de l’autre, Leur fond était lisse et entouré d’un rebord épais, d’un quart de ligne environ de profondeur, se continuant avec ce même fond. Le travail de la cicatrisation\ était très-avancé dans ces deux ulcérations. Ce travail était plus avancé encore dans une autre ulcération, placée environ à un pouce de distance des: | deux précédentes, ayant une forme arrondie et un pouce de diamètre; le fond de cette ulcération, formé par un tissu cellulaire injecté, était environné d’unêl espèce de bourrelet très-saillant. L’orifice du pylore formait une sorte d’in=A fundibulum, dont l'ouverture duodénale n’avait guère qu’une ligne de diamè=\

tre (elle laissait à peine passer l'extrémité d’une sonde cannelée ordinaire}

tubérosité, le diamètre transversal FAP presque le vertical.

nes. De semblables cas ont déjà été très-blen décrits par M. Louis , avec son exactitude et sa sagacité ordinaires.

Les différentes altérations que nous venons d’étudier ne se forment pas , avec une égale fréquence, à toutes les époques de la vie. Rien n’est plus rare, par exemple, que d’observer linduration squirrheuse du tissu cellulaire gastrique avant l’âge de trente-cinq à quarante ans. Sous ce rapport, l’observation suivante nous a paru devoir être citée.

IVe OBSERVATION.

Squirrhe de l'estomac chez un sujet âgé de vingt-deux ans. Premiers Symp= tômes de la maladie à l’âge de dix-neuf ans.

Un homme, âgé de vingt-deux ans, ressentit à l’âge de dix-

Autour de ce pertuis, les parois de l'estomac sont indurées, épuissies, indura-, tion et épaississement qui se continuent vers le duodénum, dans une étendue d’un pouce à un pouce et demi. L’épaisseur des parois du duodénum et du | cercle pylorique est de quatre à cinq lignes. La surface de la section qu’on | pratique dans les parois indurées et hypertrophiées, est d’un blanc grisâtre |nuancé d’une teinte bleuâtre; le tissu de ces parois offre un aspect lardacé, | crie légérement sous le scalpel qui les incise, et l’on y trouve, en un mot, tous | les caractères du squirrhe de l’esiomac, tel qu’il a été décrit par M. le profes- |seur Andral, Dans la portion du duodénum, ainsi transformée en matière |squirrheuse, on reconnaît encore la présence de la membrane muqueuse. Le reste du tube digestif ne présentait aucune altération notable. Il avait seule- {ment diminué considérablement de volume, et était réellement atrophié. Il y |avait dans le gros intestin une certaine quantité de matières fécales d’une consistance médiocre.

Dans le tiers inférieur de l’œsophage, on voyait plusieurs dépressions ar- Irondies, à fond lisse et poli, entourées d’un bord peu saillant, ayant un diamètre de trois à quatre lignes d’étendue. Ces dépressions nous parurent être des ulcérations cicatrisées, La membrane muqueuse æsophagienne était, d’ailleurs, d’un blanc pâle ou grisôtre. |

neuf ans des douleurs assez vives à l’épigastre. Dès cette époque | ses digestions commencèrent à se déranger; il était tourmenté" par des rapports acides, et un sentiment de pesanteur incommode vers la région de l'estomac dès qu’il avait pris des ali-, ments ; il maigrissait et dépérissait de jour en jour ; cependantil. ne vomissait pas. Au bout de deux ans seulement le malade com-, mença à éprouver des nausées fréquentes, et à vomir de temps. en temps ses aliments et ses boissons. Ges vomissements, d’abord rares, se rapprochèrent de plus en plus : ordinairement ils avaient lieu trois ou quatre heures après le repas. Lorsque | le malade entra à la Charité, il était dans un état de marasmes effrayant ; il vomissait presque tous les jours; une tumeur bien! dessinée $e faisait sentir à l’épigastre, à droite de l’apophyse | xiphoïde. Le malade , après un assez court séjour à l'hôpital, . succomba à un dépérissement graduel. Il avait offert tous les! symptômes généraux et locaux d’une affection organique de: Pestomac dans son plus grand état de simplicité. L'ouverture! du cadavre justifia le diagnostic qu’on en avait porté. On trouva | la portion pylorique de l'estomac, et le pylore lui-même, dé-. générés en matière squirrheuse, avec mélange de matière encéphaloïde non ramollie. :

Cette observation , qui est principalement importante sous | le rapport de l’âge du sujet, présente quelques autres circon-. | stances dignes de fixer notre attention.

Les nausées et les vomissements ne commencèrent à se ma= | nifester que deux ans après l’apparition des autres symptô- | mes, tels que dérangement des digestions, rapports aci= des, etc. ; les douleurs lancinantes à l’épigastre, nulles ou peu intenses chez tant d'individus, furent toujours très-vivesL chez notre jeune malade. Le système nerveux, plus développé! chez lui en raison de son âge, était-il plus affecté, et ressen= |

tait-il plus énergiquement la douleur ? Quoi qu’il en soit, l'ab- |

sence des vomissements ne devait pas empêcher de croire à l'existence d’un cancer de l'estomac ; car de nombreuses observations ont appris que le vomissement n’est pas un symptôme essentiel de cette maladie; qu’il peut ne passe montrer, surtout dans les cas où le cancer attaquant le corps même de l'estomac, les deux ouvertures de ce viscère restent libres.

es ———

Les vaisseaux sanguins de l’estomac présentent quelques altérations spéciales dans plus d’un cas de gastrite chronique. On trouve souvent, par exemple , au-dessous de la membrane muqueuse ramollie, des veines remarquables par leur volume, | manifestement dilatées, et devenues comme variqueuses. Du reste, on en observe de semblables dans plusieurs autres parties où existe un ancien travail inflammatoire : ainsi, autour | d'anciens ulcères des membres inférieurs, se montrent souvent | de grosses veines variqueuses ; cette dilatation des veines persiste même quelquefois plus ou moins long-temps après que | Vinflammation a cessé. Cette dilatation semble être souvent , | en pareil cas, un phénomène tout passif, comme l’est la dila- | tation des veines de la conjonctive après certaines ophthai- | mies. Mais cette dilatation peut aussi être active, accompa- | gnée de l’épaississement des parois du vaisseau, et produite | par un véritable travail de phlegmasie, propagé de la mem- | brane muqueuse aux vaisseaux capillaires qui la parcourent, et de ceux-ci aux gros troncs veineux, qui en rapportent le sang | dans letorrent circulatoire. Des faits très-intéressants, publiés | par le savant docteur Ribes, ont appris que dans certaines | phlegmasies cutanées, l’inflammation des veines joue un rôle | important; j’ai cherché à m’assurer s’il n’en serait pas de | même dans certains cas d’inflammation des membranes mu- | queuses, et en particulier de la membrane muqueuse gastri-

que, et voici ce que j'ai trouvé dans deux circonstances; ef incisant de grosses veines dilatées et pleines de sang qui ram“ paient sous la membrane muqueuse, rouge et molle dans un cas, brune et hypertrophiée dans un autre cas, j’ai constaté l'existence d’un notable épaississement de leurs parois, qui opposaient une sorte de résistance à la lame du scalpel, paraissaient comme dures au toucher, et ne s’affaissaient pas après avoir été divisées. Or, on sait maintenant que cet épaississement des parois veineuses, avec ou sans dilatation de leur cavité, est un des caractères de la phlébite chronique. Chez un autre individu , dont l’estomac était envahi par une: large ulcération , dont le pourtour était comme bordé par des végétations molles et rougeâtres , formées aux dépens de la muqueuse, on voyait de grosses veines ramper en grand nombre autour de cette ulcération; elles étaient situées dans le tissu cellulaire sous-muqueux. L'une d’elles était remarquable par sa dureté, et son aspect rappelait celui que présentent certaines petites veines des membres oblitérées par d'anciens! caillots. Elle était effectivement distendue et obstruée par une masse solide de couleur lie de vin, mêlée à une substance plus liquide et d’aspect comme purulent. En poursuivant cette veine le plus près possible de l’ulcération, on voyait que les veinules qui se réunissaient pour la former, et! qui partaient de plusieurs des végétations précédemment indiquées, étaient dures comme elle, obstruées par une pauti | solide , et semblables à de petites nodosités. |

On peut encore démontrer par d’autres faits la part que prennent quelquefois les vaisseaux sanguins de l’estomac à! son inflammation. Ces faits sont ceux dans lesquels on a trouvé au fond d’une ulcération des vaisseaux rompus et plus! ou moins largement ouverts. Quelle peut être, en effet, la cause de cette rupture des vaisseaux ? la même incontestable- |

| ment que celle qui à opéré la destruction successive des autres tissus , d’où est résulté la formation d’un ulcère. Ainsi se | perforent également les vaisseaux qui rampent à la surface | d'une caverne pulmonaire, ou qui sont contenus dans les | brides qui la traversent. On sait, d’ailleurs, que dans ces vais- | seaux linflammation adhésive est beaucoup plus commune que l’ulcérative, d’où il résulte que leur oblitération est beaucoup plus fréquente que leur perforation. En est-il de même autour et au fond des ulcérations chroniques de l'estomac? Un fait digne de remarque, c’est que, dans quelques cas où l’on a trouvé des vaisseaux largement ouverts au fond d’une de ces ulcérations , il n’y avait eu pendant la vie aucune hématémèse, et que dans l’estomac il n’y avait pas de sang épanché. Le système lymphatique de l’estomac ne reste pas toujours étranger aux inflammations chroniques qui frappent cet organe. Dans ce système , il y a à considérer 1° les vaisseaux ; 2° les ganglions où se rendent ces vaisseaux et d’où ils émanent. | Je ne compte plus les cas où, en divers points de l’intestin, j'ai trouvé, partant d’une ulcération, des vaisseaux lymphatiques remplis de pus ou d’une matière plus consistante que le pus ordinaire , friable, comme tuberculeuse ; ainsi distendus et semblables à des cordons noueux, ces vaisseaux lymphatiques se rendaient au mésentère, et tantôt y disparaissaient insensiblement, tantôt pouvaient être suivis jusqu’à un ganglion. Dans plusieurs cas , il n’y avait pas seulement distension du vaisseau par une matière étrangère, il y avait de plus épaississement très-manifeste de ses parois, qui avaient perdu leur transparence accoutumée. Une seule fois, j'ai trouvé dans l’estomac un semblable état des lymphatiques. Un de ces vaisseaux, rempli d’une matière blanchâtre, partait d’une ulcération située vers le milieu de la grande courbure de l'estomac,

rampait tout le long de cette grande courbure, et cessait d’être visible vers le grand cul-de-sac. | Les ganglions qui reçoivent plusieurs des vaisseaux lymphatiques de l'estomac, et qui existent, comme chacun sait , le long de ses deux bords, paraissent moins susceptibles de s’engorger à la suite des gastrites aiguës et chroniques, que ne le sont les ganglions du mésentère à la suite d’une entérite. Cependant, dans quelques cas de gastrites chroniques, on les trouve remarquablement développés, et constituant des tumeurs considérables. De ces tumeurs ont quelquefois dépendu des accidents, des symptômes qu’on a cru dépendre de l’estomac. Ainsi, pendant la vie , elles peuvent être appréciables par le palper en divers point' de l’épigastre, et présenter les mêmes variétés de position, de forme , de volume, de mobilité, que les tumeurs qui appartiennent à l'estomac lui-même. D’autres fois, ce sont les ganglions situés soit le long du bord diaphragmatique du ventricule, soit surtout derrière l’estomac dans larrière-cavité épiploïque, qui acquièrent un volume énorme, en même temps que leur tissu éprouve différentes espèces d’altérations. Elles peuvent alors déplacer l’estomac, le pousser en ayant, le comprimer entre elles et les parois abdominales, et contribuer autant à la difficulté des digestions que linflammation chronique dont l’estomac lui-même est atteint. D’autres fois, le pylore se trouve entouré, comprimé, véritablement obstrué par ces ganglions transformés en volumineuses tumeurs; de là, des vomissements tels que ceux qui se manifestent, lorsque, par exemple, une induration considérable du tissu cellulaire sous-muqueux de l’anneau pylorique et de ses environs s’oppose au. libre passage des matières de l’estomac dans le duodénum. Au nombre des éléments anatomiques de Vestomac, beaucoup trop négligés jusqu’à présent dans l’étude anatomique

des maladies de cet organe, il faut placer les nerfs. Nul doute que de leur altération ne résulte plus d’une affection gastrique. Mais cette altération est-elle appréciable par les investigations de l’anatomiste ? Je puis répondre à cet égard que bien des fois j’ai disséqué avec soin , soit les deux pneumo-gastriques dans leurs troncs et dans leurs ramifications sur les deux faces de l’estomac, soit les filets assez nombreux qu’il reçoit du grand sympathique ; je les ai disséqués, et sur des estomacs sains, et sur des estomacs présentant la plupart des altérations qui ont été précédemment ‘décrites ; jusqu’à présent je n’ai obtenu que des résultats négatifs, et, dans les cas les plus différents d’altération de l'estomac, je n’ai trouvé aucune différence appréciable dans la couleur, le volume , la consistance des nerfs qui s’y distribuaient. Ce n’est pas à dire que ces

nerfs soient toujours exempts d’altérations appréciables ; ‘mais comme cinquante-trois cadavres ont été examinés par

moi à la Charité sous ce rapport, sans que rien n’y ait été dé-

couvert, je crois être en droit d’en conclure: 1° que ces alté-

rations sont rares ; 2° qu’elles ne sont nécessairement liées à aucune des nombreuses lésions organiques qui peuvent frapper lestomac (1). Cependant l'observation ne permet pas de douter que, bien que les altérations des nerfs de l’éstomac ne soient pas de nature à être le plus ordinairement appréciées par la dissection, ces altérations n’en sont pas moins réelles et fréquentes. Nul doute que, d’une part, les nombreuses sympathies transmises par l’estomac aux différents organes ne leur soient transmises par le moyen de ses nerfs, si remarquables par leur distribution et par leurs nombreuses con-

(4) Voyez, dans le Précis d’ Anatomie pathologique, quelques exemples d’altérations du pneumo-sastrique dans des cas de cancers d’estomace

nexions ; nul doute non plus que, d’autre part, parmi les mo-

difications de fonctions indéfiniment variées que peut présenter l'estomac, et qui simulent plus ou moins complétement les. symptômes d’une gastrite aiguë ou chronique, plusieurs ne

dépendent d’une vicieuse influence des centres nerveux sur

l'estomac ; de là, chez les uns, divers troubles de la digestion;

chez les autres, des vomissements; ailleurs, des douleurs épi-

gastriques, etc.

L’inflammation chronique de l'estomac , quelles que soient les formes qu’elle ait revêtues, peut se terminer par la gangrène, mais beaucoup moins fréquemment qu’on ne l’a dit. | Le cas où j'ai le plus souvent rencontré cette gangrène: est celui où l'estomac était le siége d’une ancienne ulcération avec fongosités autour d'elle et dans son fond. C'était cette. ulcération elle-même que la gangrène avait envahie; on la trouvait alors couverte d’un détritus gris cendré ou noirâtre, qui s’enlevait comme une bouillie par le raclage du scalpel, et d’où s’exhalait une odeur des plus fétides. Dans les derniers temps de la vie, les forces s’étaient tout-à-coup prostrées ; la face avait pris rapidement un aspect cadavérique ; des hématémèses avaient eu souvent lieu; cet ensemble de symptômes avait vraisemblablement coïncidé avec l’époque où l’ulcération de l’estomac avait commencé à être frappée de gangrène. Telle est aussi la terminaison d’un certain nombre d’ulcérations et de dégénérations variées du col utérin; il y a même alors une ressemblance souvent très-grande entre l'altération de l'estomac et celle de l'utérus. C’est encore ainsi que, chez plus d’un phthisique, la gangrène vient à s'emparer des parois des cavernes, que l’on trouve transformées en un putrilage noir et fétide.

J'ai trouvé beaucoup plus rarement l’estomae frappé de gangrène, lorsqu'il n’avait point été préliminairement ulcéré.

MALADIES DE L'APDOMEN. 407

Quelquefois, cependant, au-dessus de tumeurs constituées par un tissu cellulaire sous-muqueux induré, j'ai rencontré des portions de membrane muqueuse gangrenées et transformées en eschares.

L’estomac, chroniquement enflammé, subit, dans sa forme et dans son volume, diverses modifications qui peuvent être assez considérables pour être appréciées pendant la vie à travers les parois abdominales. Je m’occuperai surtout ici de ses modifications de volume. Les cas dans lesquels on voit la cavité d’un organe creux s’agrandir beaucoup au-delà de son état normal sont nombreux et variés, sous lerapport des causes qui déterminent cet agrandissement. Ainsi, tantôt la dilatation s’opère par suite de l'existence d’un obstacle à l’orifice par lequel les liquides introduits dans la cavité de l’estomac doivent naturellement en sortir; dans ce cas se trouvent le cœur, la vessie, la vésicule du fiel, etc. Alors les parois de la cavité de ces organes ou conservent leur épaisseur naturelle, ou s’hypertrophient, ou s’amincissent. Tantôt, sans qu'aucun obstacle s'oppose à la libre issue des fluides, on voit une semblable dilatation s’opérer, les parois de la cavité offrant d’ailleurs l’une des trois dispositions qui existaient dans le cas précédent. Dans ce cas peuvent se trouver tous les organes creux, le cœur, la vessie, les artères, les veines, les bronches, etc. A l'instar de tous ces organes, l'estomac peut notablement s’agrandir, devenir assez considérable pour remplir toute la capacité abdominale, soit qu’il existe un obstacle au pylore, ce qui est le cas le plus commun, soit que les parois de la région pylorique présentent une induration considérable du tissu cellulaire, avec atrophie de la membrane musculaire, mais qu'en même temps l’orifice pylorique, loin d’être rétréci, se trouve au contraire plus large que de coutume; soit enfin, ce qui est le cas le plus rare, que les parois de l'estomac n’offrent d’autre

altération que de l'injection ou du ramollissement de la mem : brane muqueuse.

Ainsi, en définitive, de ces trois cas il n’y en a qu’un seul dans lequel la dilatation de l'estomac, l’agrandissement considérable de sa cavité, coïncident avec un obstacle au libre passage des aliments de l'estomac dans le duodénum. Il est possible cependant, comme je le dirai un peu plus bas, que, dans le second cas, où l’orifice pylorique est dilaté au lieu d’être rétréci, l’atrophie de la membrane musculaire, dans cette partie de l'estomac, soit une cause aussi puissante que certaines tumeurs du pylore, pour empêcher les aliments de sortir librement de l’estomac. |

Les trois observations suivantes vont nous fournir desexemples remarquables de: dilatations de l'estomac portées à un très-haut degré.

Dans la première de ces observations, il y a un obstacle au pylore qui s’oppose au passage des matières de l'estomac dans le duodénum ; dans la seconde, c’est le dernier intestin qui est le siége de l’obstacle ; dans la troisième, il n’existe en aucun point d’obstacle au libre cours des matières, et cependant, malgré cette absence de causes mécaniques, l’estomac avait de même subi une énorme dilatation.

Ve OBSERVATION.

Dilatation très-considérable de l'estomac, qui remplit tout l'abdomen ; induration des parois de sa portion pylorique, avec atrophie de la tunique .. musculaire, et conservation de la largeur accoutumée du pylore,

Une femme âgée de soixante-cinq ans, maigre et chétive, commença à ressentir, vers le mois de juin 1821, les symptômes d’une affection organique de l’estomac: digestions diffi-

| ciles, alternatives d’appétit dévorant et d’anorexie complète, | éructations acides, nausées, vomissements fréquents plusieurs | heures après le repas, douleur épigastrique. | Ces symptômes prirent de jour en jour une intensité plus grande. Au mois de mars 1822, la malade entra à l'hôpital de ‘laCharité. Elle était alors réduite au dernier degré dumarasme. L’estomac se dessinait parfaitement à travers les parois abdominales ; il était facile de voir qu’il occupait la plus grande partie de la cavité du ventre. Son bord colique reposait immédiatement sur le pubis ; son bord diaphragmatique décrivait une courbe dont la concavité regardait en haut, et qui, partant de l’épigastre, descendait jusqu’au niveau de l’ombilic, puis remontait vers l’hypochondre droit. La malade éprouvait, vers le point présumé où devait se trouver le pylore, une douleur habituelle qui s’exaspérait par intervalles. Elle vomissait à peu près toutes les quarante-huit heures une grande quantité de liquide brunâtre. Après qu’elle avait vomi, la tumeur formée par l'estomac s’affaissait, mais ne disparaissait pas. Le vomissement avait lieu sans effort, presque comme une simple régurgitation. La malade désirait souvent des aliments ; mais à peine en avait-elle avalé quelques bouchées qu’elle était rassasiée ; alors sa bouche devenait le siége d’une sensation d’amértume insupportable. Elle rendait continuellement par la bouche une grande quantité de gaz plus ou moins aigres. La langue avait un aspect naturel; soif très-modérée, selles rares; le pouls était peu fréquent et très-faible, la peau aride et sans chaleur,

L'origine de la maladie ne put être rapportée à aucune cause appréciable. |

Cette femme saffaiblit rapidement, et, après un séjour de quinze jours environ à l’hôpital, ses traits s’altérèrent, son pouls cessa (le battre, ses extrémités se refroidirent, et elle succomba

sans agonie , ayant conservé jusqu’au dernier moment le bre. usage de ses facultés intellectuelles.

Les organes du crâne et du thorax étaient sains.

Les parois abdominales ayant été enlevées, l’on aperçut l'es. tomac occupant la presque totalité de la cavité du ventre. ll descendait d’abord verticalement de l’épigastre jusque près de! la fosse iliaque gauche; puis il se dirigeait obliquement de: gauche à droite, et de haut en bas vers la fosse iliaque droite; dans cet intervalle, la grande courbure était cachée par le! pubis, et reposait sur l’utérus; il remontait ensuite vers l’hypochondre droit, où il se continuait avec le duodénum. Le: reste du canal intestinal était caché par l’estomac, à l’exception de quelques anses de l'intestin grêle qui occupaient le flanc droit, et de l’S iliaque du colon. L’estomac contenait une! énorme quantité de liquide brun semblable à celui qui était. vomi pendant la vie. La surface interne était partout d’une blancheur parfaite, mais partout aussi la muqueuse était d’une grande mollesse. Dans l'étendue de quatre travers de doigt en decà du pylore, cette membrane n’existait plus.

Là où commençait la solution de continuité de la membrane muqueuse, elle formait un bourrelet blanchâtre irrégulier. Le fond de l’ulcère qui en résultait était formé par le tissu lamineux, qui avait quatre à cinq fois au moins son épaisseur naturelle, et se laissait diviser par le scalpel en un tissu d’un blanc nacré. La surface libre présentait une couleur d’un gris noirâtre. Dans cette même étendue, l’on ne trouvait plus aucune trace de fibre musculaire. L'ouverture du pylore présentait encore assez de largeur pour admettre facilement l'extrémité

MALADIES DE L'ABDOMEN. ai

du doigt indicateur. Le reste du canal intestinal était très-resserré et sain.

Comment expliquer, dans le cas qui vient d’être cité, cette accumulation en quelque sorte indéfinie des aliments dans l’estomac, et son énorme distension, l’orifice pylorique étant d’ailleurs libre ou même plus large que de coutume ? Observé sur le cadavre, cet orifice est réellement fermé, et il faut vaincre une certaine résistance pour y introduire l’extrémité du petit doigt. Si on l’examine sur un animal vivant, on voit qu’il reste aussi habituellement resserré, à l’instar des sphincters de la vessie et du rectum. Mais, pendant la digestion, et lorsque les aliments chymifiés s'engagent dans le duodénum, un nouveau phénomène se présente. Les fibres musculaires de l'estomac offrent un mouvement de contraction très-manifeste, qui, commençant vers le milieu du corps de l’estomac , se prolonge jusqu’à la première courbure du duodénum; cette contraction change l’état du pylore, surmonte sa résistance toute passive, de telle sorte que la contraction musculaire qui vient d’être décrite est au moins l’une des principales causes , si ce n’est l'unique, qui pousse le chyme dans le duodénum. Il suit de là que, si dans la portion pylorique de lestomac il n’y a plus de fibres charnues, une des plus puissantes causes de l'expulsion des aliments n’agit plus, et ceux-ci n’arrivent que plus diffcilement dans le duodénum. Telle est la manière d’expliquer le fait dont il s’agit, dans l'hypothèse où l’on admet que l'énorme dilatation éprouvée par l'estomac reconnaît pour cause la distension que lui fait subir l'accumulation insolite d’une grande quantité de matière alimentaire. Mais cette cause est-elle aussi ‘puissante qu’on la dit? Observons d’une part qu’une pareille. dilatation peut avoir lieu sans qu’il y aît aucune cause appréciable qui gêne le passage des aliments dans le duodénum., (Noyez à ce sujet l'observation suivante. ) Observons d’autre

part que des obstacles très-considérables existent souvent au pylore sans que l’estomac se dilate notablement.

VIe OBSERVATION.

Cancer du duodénum ; cicatrice dans l’estomac. Dilatation de ce dernier organe, dont le bord colique touche presque le pubis.

Une femme, âgée de soixante-quatorze ans, entra à la Pitié le 1° novembre 1832. Depuis long-temps , cette femme digérait mal, et elle vomissait de temps en temps. Elle resta douze jours à l'hôpital : pendant ce temps elle ne vomit pas; sa langue fut toujours sèche et d’une rougeur lisse et uniforme. Elle succomba, après s'être graduellement affaiblie.

OUVERTURE DU CADAPRE.

L’estomac avait acquis un volume énorme. Il occupait à peu près tout le ventre; son bord colique n’était séparé du pubis que par un espace de deux pouces. Le grand cul-de-sac adhé:rait par des brides celluleuses anciennes aux parois abdominales. Il contenait un litre environ d’un liquide grisâtre. Sa membrane muqueuse était partout pâle et d’une bonne consistance. Au-dessous d'elle, le tissu cellulaire était remarquable par sa grande épaisseur, et la tunique musculaire étail notablement hypertrophiée. Ainsi, la dilatation de l’estomac n’avait pas été purement passive. Vers le grand cul-de-sac, of observait un singulier froncement de ses tuniques : les fais: ceaux de la membrane musculaire aboutissaient comme au: tant de rayons à un point blanc et épais, au-dessus duquel I membrane muqueuse était comme froncée. Cette altératiok ressemblait à la cicatrice d’une ancienne ulcération.

Dans le duodénum, à deux pouces au-delà du pylore, existait une végétation cancéreuse qui faisait, comme un anneau, tout le tour de l'intestin; c'était comme un second pylore, qui ne laissait plus aux matières qu’un très-étroit passage. Le capal RUE. 3 considérablement dilaté, s’ouvrait dans cette masse cancéreuse.

Dans le jéjunum et dans l’iléum, on observait une teinte ardoisée générale de la membrane muqueuse.

La fin de l'iléum et le gros intestin étaient remplis par une matière d’un gris noirâtre semblable à de l’argile. Des rides rougeâtres apparaissaient à la surface interne du colon.

Le tissu du foie était ferme et d’un rouge vif; la rate petite et dense. |

Le rein gauche contenait quelques petits calculs noirs logés dans des kystes creusés au sein de la substance corticale; autour d'eux, on trouvait une matière également noire, mais molle. Deux autres petits calculs existaient dans un des calices. i

Rien de remarquable dans les autres organes.

Viie OBSERVATION.

|Dilatation très-considérable de lestomac, dont le bord colique touche le pubis, sans autre altération de ses parois qu’un peu de ramollissement de la muqueuse vers le grand cul-de sac.

Une femme, âgée de vingt-trois ans, institutrice, avait toujours joui d’une bonne santé. Par suite de revers de fortune, telle quitta la province pour venir avec sa famille habiter Paris, où elle se livra à l’enseignement dans un pensionnat, Sa santé (ne tarda pas à s’y altérer sensiblement; son appétit diminua, : ses digestions devinrent difficiles , et, vers le mois de février | IL, 8

1821, après avoir éprouvé une vive frayeur, dont une syncope assez prolongée fut le résultat, élle commença à vomir de temps en temps , soit ses aliments, soit ses boissons. Elle ne les rejetait ordinairement que plusieurs heures apmès leur ingestion ; cependant elle maigrissait et rent OL U

Des sangsues furent appliquées sur l’épigastre; de la magnésie et divers antispasmodiques furent donnés tour-à-tour. À compter du mois de décembre 1821, les vomissements devinrent plus fréquents, les forces diminuèrent rapidement, les règles se supprimèrent. La malade interrompit dès lors ses occupations. Entrée à l'hôpital de la Charité, le 14 février 1832, elle offrit l’état suivant : |

Derèr degré du marzsmés et Aécolore vois hil aliments solides et’ liquides, plus ou moins immédiatement après leur introduction dans l’estomac; légère douleur à l’épigastre, qui est souple, et n’offre, non plus que le reste de l’abdomen, aucune tumeur sensible ; aspect de la langue naturel, constipation habituelle, pouls-très-faible et légèrement fréquent, peau sèche et sans chaleur, respiration libre.

Cette malade ne présenta, jusqu’au commencement du mois de mars, aucun nouveau symptôme. Les boissons adoucissantes qui lui étaient données étaient toutes rejetées; à plus forte’ raison ne pouvait-ellé pas garder les aliments légers qu’on lui accordait de temps en temps. Le 12 mars, le pouls s’accéléra, la languese sécha, et la mort survint le 14 mars.

OUVERTURE DU CADAVRE

Crâne. Un peu de sérosité existait dans chaque ventricule latéral.

Poitrine. Quelques billes celluleuses , longues et denses,

unyssaient les plèvres costale et pulmonaire. Le cœur n’offrait rien de notable.

Abdomen. L’estomac, très-dilaté, recouvrait la plus grande partie des viscères abdominaux , et ne laissait voir que quelques circonvolutions de l'intestin grêle dans l’un et l’autre flanc; son bord colique touchait le pubiss c'était surtout le grand cul-de-sac qui avait subi la plus grande dilatation. La cavité de l'estomac était remplie d’un liquide jaune verdâtre; sa surface interne présentait une teinte légèrement rosée, marbrée dans quelques points; du côté de la rate , elle était plus blanche; là aussi, dans une étendue grande comme la paume | de la main, là muqueuse très-molle s’enlevait en bouillie par | un léger grattage; partout ailleurs sa consistance était ordi- | naire. Les parois de l'estomac étaient en général minces et | facilement déchirables ; la couche musculaire était remarquable par sa grande ténuité. Les intestins grêles, très-rétrécis, | semblables à des intestins de chien, étaient presque en totalité |logés dans l’excavation du petit bassin; leur surface interne | était pâle. Le cæœcum n’offrait rien de particulier. Le colon as- | cendant occupait sa place ordinaire. Le colon transverse avait |suivi la grande courbure de l'estomac, et se trouvait placé | derrière elle; sa surface interne présentait, dans une étendue de quatre travers de doigt environ , une couleur d’un |rouge violacé qui résidait dans la membrane muqueuse un peu épaissie. Quelques plaques rouges de même nature s’obser- |vaient dans le colon descendant ; partout cet intestin était for- Itement resserré. LS iliaque du colon et le rectum , qui n’offraient aucune altération, étaient remplis de matières assez dures. Ainsi il n’y avait pas de diarrhée, bien que plu-. sieurs portions du gros intestin fussent manifestement enflammées.

Le foie, très-développé, se prolongeait à gauche jusque sur

la rate; il refoulait le diaphragme jusqu’à la cinquième côte. En bas il dépassait un peu le rebord des fausses côtes; son tissu était sain.

Lorsque l'obstacle au cours des matières existe en un autre point de l'intestin, on voit également se dilater plus ou moins les portions du tube digestif situées au-dessus de l'endroit rétréci. On en verra des exemples dans les deux observations suivantes, que nous avons cru devoir citer avec détail, en raison de l'intérêt qu’elles offrent aussi sous d’autres rapports.