VIII: OBSERVATION

Double dégénération squirrheuse des parois de l’estomacet du colon. Symptômes d’étranglement intestinal. Dilatation considérable de la portion du gros intestin située au-dessus du rétrécissement. Dépression d’un des hémisphères cérébraux par une tumeur fibreuse.

Une femme, âgée de quarante- de ans, entra à la Charité le 6 octobre 1822

Sa santé avait Rene à se daneut depuis un an environ. Ses digestions étaient souvent pénibles, bien qu’elle ne vomit pas; elle éprouvait fréquemment le dégoût le plus complet pour toute espèce d’aliment; depuis le même temps à peu près elle n’allait plus à la selle qu’à l'aide de lavements. Elle avait perdu peu à peu son embonpoint et ses forces.

Cependant cette femme, qui gagnait sa vie en faisant des ménages, ne discontinua pas ses occupations habituelles. Mais, vers le 20 septembre , son ventre devint douloureux et commença à se ballonner; le jour suivant il survint une constipation que les lavements ne purent vaincre ; ceux-ci étaient rendus immédiatement après avoir été pris, et n’entrainaient avec eux aucune matière,

| Le gonflement toujours croissant de labdomen effraya la | malade et la détermina à entrer à hôpital.

Lorsque nous la vimes pour la première fois, sa face était | pâle, grippée. Elle accusait des douleurs abdominales généra- | les, plus vives dans le flanc droit, et que la préssion exaspérait. L'abdomen , prodigieusement distendu , résonnait comme un tambour lorsqu'on le percutait. La malade avait commencé à | vomir pour la première fois dans la nuit. L'aspect de la lan- | gue était naturel; beaucoup de gaz étaient rendus par la bou- | che ; aucun ne sortait par l'anus. Il n’y avait point eu de selle | depuis sept à huit jours. La respiration était courte, accélérée ; | la parole haletante, le poul# pefit et fréquent, la peau sans chaleur.

Le ballonnement du ventre, l'absence complète d’évacua- | tions alvines, les vomissements parurent indiquer à M. Ler- | minier l’existence d’un étranglement interne, ou tout au moins | d'un obstacle quelconque apporté au cours des matières vers | la fin du gros intestin. L’abdomien fut couvert de fomentations | émollientes, et d’embrocations d’huile de camomille cam- | phrée; potion d'huile d’amandes douces; tisane de lin; lave- | ment avec trois onces d'huile de ricin; bains tièdes. | - Dans la journée , vomissements de la potion et des tisanes; | expulsion des lavements aussitôt qu’ils étaient pris; pas de | selle. Les trois jours suivants, persistance de ces symptômes; | augmentation du ballonnement du ventre; gêne de plus en | plus considérable de la respiration. Lavements purgatifs | avec le séné et le sulfate de soude. Dans la matinée du 41 sep- | tembre , face violacée; décomposition des traits ; suffocation | imminente; refroidissement des extrémités; pouls filiforme; | netteté parfaite de l'intelligence; langue naturelle; vomisse- | ments de matières jaunes et acides une grande partie de la | nuit. Lavement composé d’unc infusion de deux gros de

feuilles de tabac; bain tiède. Ce lavement ne fut pas suivi ; de plus d'évacuation que les autres. Dans la journée, la dysp-" née devint de plus en plus grande : vers quatre heures du soir, , au moment où la malade descendait de son lit pour se mettre” dans le bain, elle expira subitement.

OUVERTURE DU CADAVRE

47 heures après la mort.

La partie moyenne de la face supérieure de l'hémisphère’ cérébral gauche présentait une dépression profonde, dans laquelle était reçue une tumeuf arfondie du volume d’une noix, présentant tous les caractères du tissu fibreux accidentel , et développée entre la: dure-mère et l’arachnoïde. La substance cérébrale qui formait les parois de cette sorte de cavité était saine : rien de remarquable n'existait dans le CEA de l’encéphale.

Thoraæx., Un sang noir, dumidiiidé, distendait les cavités. droites du cœur ; les poumons étaient engoués et brunâtres ; la capacité de la poitrine se trouvait singulièrement rétrécie; la face supérieure du diaphragme était élevée au niveau de la quatrième côte.

Abdomen. Aucun gaz ne s’échappa de la cavité péritonéale. |

Le gros intestin présentait un volume énorme : il cachait presque en totalité le reste des viscères; on eût dit du gros: intestin d’un cheval. |

Cette prodigieuse dilatation se montrait jusqu’à la fin de VS. iliaque du colon; là l'intestin se rétrécissait tout-à-coup, et conservait un petit calibre jusqu’à l’anus. Le petit doigt, introduit dans l’endroit où commençait le rétrécissement, le franchissait avec peine; deux pouces plus bas l'intestin repre-

| nait sa capacité ordinaire. On ne tarda pas à reconnaître que | cét obstacle du libre passage du doigt était dû à la présence d’une tumeur fongueuse , qui occupait, comme un anneau, tout, le tour de l'intestin; ses bords étaient relevés comme | ceux de certains champignons; la dégénération cérébriforme de la muqueuse et du tissu cellulaire qui lui est subjacent lui avait donné naïssance. Au-dessous d’elle l'intestin était blanc let vide. Au-dessus, il contenait une prodigieuse quantité de | gaz et de matières verdâtres liquides, La membrane muqueuse | présentait, dans toute l'étendue dugros intestin, une injection | légère. | | On ne voyait dans l'intestin grêle que de l'injection sous- | muqueuse en rapport avec le genre de la mort. | Mais nous ne fûmes pas peu étonnés de retrouver sur la face postérieure de l’estomac, à égale distance à peu près du | cardia et du pylore, un second cancer tout-à-fait semblable à | celui de l'intestin. Il était un peu plus large qu’une pièce de | cinq francs. La muqueuse du reste de l'estomac était saine. | . Cinq où six petits corps arrondis, ayant chaëun le volume | d’une noisette, de consistance pierreuse , formaient comme autant d’appendices autour du corps de l’utérus, auquel ils te- | naient par un prolongement celluleux.

Le ballonnement du ventre, une constipation plus ou moins opiniâtre ne sont pas sans doute des phénomènes rares chez | les individus dont le colon ou le rectum sont cancéreux. Ils | existèrent long-temps chez la malade qui fait le sujet de cette observation. Mais il est, je crois, infiniment rare de voir ces | accidents acquérir tout-à-coup un degré d'intensité tel qu’ils Ke d’une hernie étranglée. On ne peut s’en rendre | com ru’en admettant que la tumeur, après n’avoir fait long- | temps que d’insensibles progrès, a suivi tout-à-coup une sorte | de marche aiguë dans son développement; tous les phénomè-

nes observés chez notre malade s'expliquent ainsi parfaite= ment. La mort fut le résultat de la gêne toujours croissante de la respiration. En considérant combien peu d’air pouvaient encore recevoir les poumons dans les derniers temps , on ne s’étonnera pas qu’un léger mouvement, en accélérant la cir-\ culation , ait suffi pour achever l’asphyxie. La quantité plus considérable de sang qui, dans ce moment, afflua au poumon, ne se trouvant plus en rapport avec la quantité d’air qui pouvait y pénétrer, une -asphyxie soudaine dut résulter de cette disproportion.

La douleur la plus vive que la malade rapportait au flanc droit semblait indiquer que là aussi existait l'obstacle ou l’étranglement présumé. S'il eût été possible de savoir que la lésion se trouvait située aussi près du rectum, on aurait pu tenter avec avantage l'introduction d’une sonde.

Portons maintenant notre attention sur les autres lésions que nous découvrit l’autopsie cadavérique. Nous trouvons d’abord l'exemple d’un cancer ulcéré de l’estomac, qui n’annonçait son existence que par un peu de gêne dans la digestion et de fréquents retours d’anorexie ; la nature occulte dec ce cancer est en rapport avec son siége. |

Comment une tumeur aussi volumineuse que celle dont les, méninges étaient le siége, qui avait fortement déprimé le cerveau, ne révélait-elle son existence par aucun symptôme tranché? Nous trouverons peut-être la cause de cette absence de symptômes et dans la lenteur avec laquelle elle se développa, et dans la partie du cerveau qui se trouvait comprimée par elle.

Un cas assez semblable au précédent sous le rappo la lésion de l’intestin et des symptômes qui en résultèrentta été rapporté par le docteur Baillie (Médical Transact., vol. dés Un homme âgé de trente ans n’alla pas une fois à la selle pen-

| dant les cinq derniers mois de sa vie. Le ventre avait acquis | un volume énorme. Aucun gaz ne sortait par le rectum. L’ap- |pétit se conserva intact, mais des vomissements fréquents avaient lieu; le pouls était habituellement fréquent. Cet individu tomba dans le marasme et succomba. On trouva lesintes- |tins grêles et gros très-distendus; le gros intestin présentait six pouces de diamètre en largeur. On ne trouva d'autre lésion | qu'un retrécissement très-prononcé de PS iliaque, et à son lintérieur une ulcération qui en occupait tout le pourtour, (à bords saillants et boursouflés. Tous les autres viscères [étaient sains.

IX° OBSERVATION

{Symptômes de fièvre typhoïde ; tout-à-coup signes d'étranglement interne , et mort. Entortillement de l'intestin autour du mésentère vers le commence-

ment du jéjunum. Dilatation remarquable du duodénunil

(leurs abdominales ; il a souvent de la diarrhée et des vomissements bilieux.

Le 29 juin 1822, après avoir fait dans la journée une grande course et s’être refroidi, il fut pris dans la soirée d’un dévoie- [ment abondant, qui continua les jours suivants. Le 6 juillet, | chaleur inaccoutumée , sueur le soir, persistance de ces sym- |ptômes et de la diarrhée jusqu’au 9 juillet. Entré alors à la |Gharité, le malade offrit l’état suivant :

| Air de stupeur, douleur sus-orbitaire , face pâle , yeux ap- |pesantis, langue couverte d’un enduit blanchâtre, épais, soif, |anorexie, bouche mauvaise; dix selles depuis vingt-quatre | Keures, semblables à de l’eau colorée en jauné ; ventre souple,

indolent , pouls de fréquence médiocre, peau fraîche. (Té-4 sance d'orge avec le sirop tartareux, lavement de lin.) |

Les trois jours suivants, la prostration fit des progrès ; le, pouls, à peine fréquent le matin et dans la journée, s’accélé-* 1 rait un peu le soir; et en même temps la température de las peau s'élevait ; le dévoiement ne diminua ni n’augmenta.w

(Méme prescription.) | Le 13, la langue se sécha, la fréquence du pouls augmenta 5" s

des taches nombreuses d’un rose pâle, de la largeur d'énl

lentille, faisant au-dessus du niveau de la peau une saillie 1é-"

gère, sensible seulement au toucher, apparurent sur la a |

antérieure du thorax.

Le 14, elles s'étaient propagées à l’abdomen. Le dévoie-t ment avait notablement diminué (trois selles). L’apyrexie était, presque complète ; mais la langue conservait sa sécheresse 5! les dents commencaient à s’encroûter ; la prostration était : portée à un Maut degré; la peau de la face prenait cette teinte! terreuse qui accompagne et caractérise l'état adynamique. :

(V'ésicatoires aux jambes.)

45 et 16. Même état. (Tsanes adoucissantes , laverent}

émollients.)

17, Délire, la nuit, Les vésicatoires des jambes étaient secs"

l’on en appliqua un nouveau à une cuisse.

Le 18, il y eut encore du délire dans la soirée. Dans la ma-" tinée du 19 , nous trouvâmes le malade mieux que les jours” précédents. La langue s'était humectée et était d’une bonne" couleur. Deux selles seulement avaient eu lieu depuis vingt" quatre heures. L'intelligence du malade était nette. Les forces” paraissaient relevées ; la température de la peau était naturelle ; le pouls ne battait que soïxante-cinq fois par minute."

A peine venions-nous de laisser le malade dans cet état sa-W tisfaisant, qu'il fut pris tout-à-coup d’une douleur abdominale”

| ae vive pour lui arracher des cris; il en rapportait principalement le siége aux environs de Pombilic; la pression ne lexaspérait ni ne la calmaïit. Cette douleur durait déjà depuis lune heure , lorsque nous revimes le malade. Les traits de la (face avaient subi une altération remarquable ; ils exprimaient l'anxiété la plus vive ; cependant le pouls ne s'était point accéléré. Une demi-heure après, vers dix heures, la douleur durait encore, lorsque le malade vomit spontanément près d’une pinte de bile porracée; il fut instantanément soulagé. Vers | idi, la douleur abdominale se renouvela avec une grande violence. À quatre heures , un second vomissement eut lieu, semblable au premier sous le rapport de la quantité et de la nature du liquide ; comme à la suite du premier vomissement, la douleur disparut. Dans la soirée , nous trouvâmes le malade calme, ne souffrant pas, et tout-à-fait sans fièvre. Il avait été rois fois à la slle depuis le matin; la nuit, il eut un peu de délire. |

| Dans la matinée du 20, il ne souffrait pas , mafs il était profondément découragé ; la stupeur était portée au plus haut depré; les taches s’effaçaient, elles étaient pâles, moins nombreuses, et ne faisaient plus saillie au-dessus de la peau. La

\r5z pour boisson.)

| À deux heures de l’après-midi , réapparition de la douleur |abdominale ; à six heures, vomissement d’une grande quantité te bile verte; soulagement. A huit heures du soir, la douleur | reparut, mais plus modérée : la peau était moite et froide ; le pouls , très-petit, était devenu fréquent. À neuf heures, bien

que la température de la peau ne fût pas élevée, le malade se plaignit de ressentir partout une chaleur insupportable ; il jetait loin de lui ses couvertures. Depuis le matin, il n'avait eul qu’un selle après le lavement : la nuit, il ne délira pas. |

Le 21, à sept heures du matin, le ventre était généralement douloureux à la pression, surtout un peu au-dessus de l’ombilic; le pouls, très-petit, battait à peine soixante fois par mipute. On n’apercevait plus que quelques taches pâles , éparsea sur l’abdomen. Tout-à-coup une douleur vive se manifesta. mais elle ne dura que quelques minutes. À huit heures, la dou: leur s’exaspéra de nouveau; elle cessa ou du moins diminua à la suite d’un vomissement abondant de bile verte ; deux pintes au moins furent chassées en une seule fois de l’estomac. Le quinquina fut supprimé. (Petit-lait tamariné, tisane d’orges | davement émotllient, fomentations aromatiques ; deux ve sicatoires aux j jambes.) ( |

Pendant la journée , la douleur et les vomissements se re-| nouvelèrent plusieurs fois.

La nuit, le malade délira. Dans la matinée du 22, la voix était éteinte, l’accablement extrême, la face pâle et cadavéreuse. La langue, humide, était colorée par de la bile. Le ven-. tre n’était point tendu. Nous le touchâmes, sans causer d’a-! bord aucune sensation pénible; mais à peine l’eûmes-nous! un peu plus fortement pressé, qu’une vive douleur se manifesta. Le nez, les mains et les pieds étaient froids. Plusieurs vomissements dans la journée; deux selles. (J’ésicatoire suis l’épigastre, eau de Seltz; potion anti-émétique de Rivière.)

Le 23, toute la surface de la peau était froide. Yomisse-| ments.

Le 24, le pouls, filiforme, se sentait à peine. Le froid de la! mort glaçait déjà la peau; cependant le malade jouissait en! core de toute la netteté de son intelligence; il conservait en- |

| core assez de force pour se soulever et se tenir sur son coude. | La veille au soir, il s’était levé pour aller à la selle ; il ne res- Isentait plus de douleur abdominale depuis douze à quinze heures. IL avait eu la nuit du hoquet. Il succomba dans la Isoirée.

OUVERTURE DU CADAVRE

48 heures après la mort.

|. Les muscles étaient poisseux; la surface extérieure du corps (n’était guère plus froide que pendant les vingt-quatre dernières heures de la vie.

| Le cerveau et ses enVeloppes étaient sains; un peu de sé- (rosité limpide existait dans la partie inférieure des ventricules latéraux.

|* Le cœur et les poumons ne présentèrent rien de remar- \quable. | |

| Abdomen. L’estomac, distendu par une grande quantité de lbile verte, touchait l’ombilic par sa grande courbure; la mem- (brane muqueuse, d’un gris ardoisé dans la portion splénique, rosée dans la portion pylorique , présentait partout une assez (grande mollesse; mais n’avait-elle pas été soumise à une sorte | de macération par le liquide abondant qui était en contact avec elle depuis plus de quarante heures (1)?

| Le duodénum, dans ses trois portions, avait acquis une telle |capacité qu’on pouvait facilement y introduire le poing. Le

(1) Les expériences pleines d'intérêt du docteur Carswel, sur les causes | toutes physiques d’un certain nombre de ramollissements de l'estomac, donnent un grand poids à cette manière de voir. J’ai cru, en conséquence, devoir | laisser cette phrase telle que je l’avais imprimée en 1822, (Nouveau Journal | de Médecine, tome xv.)

jéjunum, à son origine , roulé et contourné plusieurs fois sur! lui-même, était embrassé par le mésentère qui le serrait forte: 1 ment à l'instar d’une corde, et à son tour, il comprimait aussi} le mésentère : celui-ci était contourné, comme l'intestin, plus! sieurs fois sur lui-même de droite à gauche; en lui faisant® faire trois tours de gauche à droite, on faisait ces:er l’étran=t glement mutuel de cette membrane et des anses intestinales. L L’artère et la veine mésentériques supérieures représentaient! un cordon fortement tendu, auquel semblaient comme suspen- 4 dues les, parties étranglées; plus bas, ces vaisseaux étaient compris dans l’étranglement : aussi tout le reste de l'intestin! grêle, nourri par eux, offrait-il une couleur brune très-foncée, | résultat de la stase mécanique du sang veineux dans ses pa-" rois ; celles-ci d’ailleurs conservaient encore leur consistance!

ordinaire: les parois du gros intestin étaient blanches. Au-dessous des parties étranglées existait une tumeur, du volume d’un œuf d’autruche environ, d’une couleur rouge brunâtre, formée par des ganglions lymphatiques et du tissu cel- | lulaire sous-péritonéal considérablement engorgés. La muqueusé de l'intestin grêle, d’un beau noir de jais, pré- | sentait une infinité de granulations miliaires ; l’on en rencontrait aussi, mais moins nombreuses, dans la muqueuse du ér02 | intestin. .| Le foie, de volume ordinaire, était facilement déchirable la! vésicule du fief contenait une petite quantité de bile jaune. | Les autres viscères ne présentèrent rien de remarquable.

ee Serre

. Lorsque le malade qui fait le sujet de Fobservation précé-\ dente entra à la Charité, il ne présentait rien autre chose que les symptômes ordinaires d’une fièvre continue ; mais ,4 chose remarquable! tandis que la prostration, la stupeur, la |

| sécheresse de la langue, le délire qui revenait chaque nuit, |V'éruption thyphoïde , annonçaient une maladie grave, la circulation se conservait dans son état naturel; deux ou trois fois seulement, nous trouvâmes le pouls un peu fréquent et la peau lun peu chaude. Les anciens avaient noté cette rareté du pouls |dans les fièvres malignes, et ils la regardaient comme du plus fâcheux augure (1).

| Cependant la plupart des symptômes graves avaient disparu, et un pronostic favorable pouvait être porté, lorsque Îles symptômes d’un 'étranglement des intestins se manifestèrent. Nous avons noté avec soin, dans le cours de l’observation, les singulières intermittences de la douleur abdominale, sa diminution à la suite de chaque vomissement. Nous avons remarqué le froid presque cadavérique de toute l'étendue de lavpeau, plus de vingt-quatre heures avant la mort, à une époque où le malade conservait encore assez de forcé pour pouvoir se lever et quitter son lit.

| ÆLa conservation de la souplesse du ventre, le caractère de la douleur que la pression n’augmentait pas, distinguaient les symptômes de cet étranglement de ceux d’une péritonite. Nous n’essaierons point d'expliquer comment ont pu se former ces nœuds étranges et presque inextricables de l'intestin vrêle autour du mésentère, d’où résultait leur compression utuelle; à peine peut-on se rendre un compte satisfaisant des simples intus-susceptions intestinales ; mais nous demanderons si le malade ne portait pas une disposition congénilale à l’étranglement auquel il succomba. De là peut-être les douleurs abdominales fréquentes , les vomissements auxquels iPétait sujet depuis son enfance. N'est-ce pas à la présence

da ps :

| {1} Voyez le volume précédent,

128 CLINIQUE MÉDICALE, d’un obstacle imparfait au cours des matières , existant déjàh depuis long-temps, qu'était dû le volume énorme du duodé-=} num ? Cet intestin aurait-il pu acquérir en quelques jours des. dimensions aussi considérables? Cela nous paraît d’autanth moins probable, que ses vulves n’étaient pas même effacées. La bile s’y amassait comme dans un vaste réservoir, puis elles passait dans l'estomac, d’où le vomissement l’expulsait..