IL A

l'hôpital de la Charité le cadavre d’un jeune homme qui, depuis plus de huit mois, présentait tous les symptômes d’une gastrite chronique, tels Que vomissements ; pesanteur épigastrique à la suite de l’ingestion des aliments, complète anorexie ; d’ailleurs état naturel de la langue, circonstance qui est aussi commune daus la gastrite chronique qu’elle est rare dans la gastrite aiguë. Chez cet individu on trouva la membrane muqueuse de l'estomac colorée en rouge vermeil dans une grande partie de son étendue. Chez d’autres individus , qui avaient offert les mêmes symptômes , j'ai rencontré une coloration brune de toute la muqueuse. L'un des symptômes les plus saillants, lé vomissement , peut d’ailleurs également manquer et dans le cas de coloration rouge et dans celui de coloration brune. Nous ne chercherons pas à établir que la gastrite avec rougeur vermeille de la membrane muqueuse , est une inflammation aiguë infiniment prolongée, et que dans l’inflammation véritablement chronique il y a coloration brune de cette membrane. Nous savons que dans l’un et l’autre cas ce sont les mêmes symptômes qui peuventse manifester : mais il est bien possible que dans ces deux cas le traitement doive être différent. Nous croyons que, dans le premier cas, quelque longue que soit la maladie, les moyens exclusivement antiphlogistiques et un régime doux et sain sont seuls convenables, tandis que le second cas , au contraire, est peut-être un! de ceux dans lesquels on se trouve bien d’avoir recours, soit à quelques médicaments plus ou moins excitants, soit à une alimentation moins douce. |

Doit-on enfin rapporter à une inflammation chronique de l'estomac une autre nuance de couleur de sa membrane muqueuse, dans laquelle celle-ci, au lieu d’être ou rouge ou brune, est au contraire d’un blanc mat, comme laiteux ; cou- | leur bien différente de l’espèce de teinte blanche qui semble

constituer son état normal? Je crois devoir rapporter encore à une gastrite chronique cette remarquable modification de la couleur de la membrane muqueuse. En effet, 1° j’ai trouvé cette couleur toujours réunie à d’autres altérations qui annonçaient d’une manière non équivoque l'existence d’une inflammation, telle qu’épaississement et induration de la membrane; 2° d’autres tissus enflammés présentent également une teinte d’un blanc plus mat que celle qui leur est naturelle, Tel est le cas du tissu cellulaire épaissi et induré qui entoure d’anciens ulcères; tel est encore le cas des membranes séreuses recouvertes par des productions membraniformes qui, d’abord molles et rouges, se sont indurées peu à peu, et ont en même temps acquis une blancheur laiteuse fort remarquable, Qui n’a vu de semblables taches ou plaques blanches dansle péricarde, dans l’arachnoïde, ou dans la plèvre ? Eh bien! étudiez par quels degrés l’inflammation a passé pour produire dans le tissu cellulaire, dans les membranes séreuses, cette blancheur insolite, vous retrouverez les mêmes degrés dans les phlegmasies des membranes muqueuses: l’analogie vous conduira donc à admettre que dans ce dernier tissu, comme dans les autres, la couleur d’un blanc plus mat que dans l’état normal peut être considérée comme un résultat.de phlegmasie.

3, Enfin, chez des individus qui avaient présenté tous les symptômes de la gastrite chronique la mieux caractérisée , l’estomac ne m’a présenté d’autre lésion remarquable que de larges plaques dans lesquelles la membrane muqueuse était plus dure, plus épaisse, et en même temps d’un blanc notablement plus mat que dans le reste de son étendue, Dans un , Cas surtout récemment observé à la Charité, les symptômes locaux et généraux étaient tellement tranchés qu’on avait cru à l'existence d’une affection dite cancéreuse de l’estomac ; le malade avait offert plusieurs fois des vomissements de matière

noire semblable à de la suie ou du marc de café. Eh bien! l'estomac ne présenta rien autre chose, vers le milieu de son corps , qu’une plaque d’un blanc véritablement laïteux, un peu plus large que la paume de la main , avec induration et épaississement manifeste de la membrane muqueuse, là seulement où existait cette teinte blanche insolite. Celle-ci était en outre comme interrompue en plusieurs points par des ta-. ches rouges , résultat d’injections vasculaires partielles; et de plus, partout où régnait cette même teinte laiteuse , la muqueuse était recouverte par une couche membraniforme, d’un blanc mat comme elle, sorte d’exsudation presque solidifiée , ressemblant assez à l’épiderme, qui se termine en frange autour du cardia, lorsque cet épiderme , plus épais que de coutume , contraste par $a blancheur et son apparence inorganique avec la membrane muqueuse de l’estomac , qui au-dessous de lui se continue avec celle de l’æsophage.

D’autres fois la teinte blanche laïteuse qui nous occupe coïncide avec un état de boursouflement et de ramollissement de la membrane muqueuse; des vaisseaux la sillonnent ; des taches rouges la parsèment : cet état se rapproche beaucoup de celui qui a été décrit par les anatomistes sous le nom de cancer mou dés membranes muqueuses ; ce n’est, à mon avis, qu'une des modifications infiniment variées que l’inflammation chronique peut faire subir à la membrane muqueuse de l’estomac. Cette assertion ne me paraît être que la conséquence rigoureuse des faits précédement exposés.

Dans presque tous les cas où l’estomac a été le siége d’une inflammation de longue durée , l'ouverture du cadavre démontre que la consistance de la membrane muqueuse a subi une modification plus ou moins notable. Tantôt cette consistance est augmentée ; tantôt, au contraire, elle a subi une remarquable diminution: dans le premier ças, il y a 2ndura-

MALADIES DE L'ABDOMEN. 53 tion: et, dans le second cas, ramollissement de la membrane. | d - L'induration de la membrane muqueuse de l'estomac est un des meilleurs caractères anatomiques à l’aide desquels la gastrite chronique puisse être distinguée de la gastrite aiguë ; et ce que nous disons ici relativement à la tunique interne du ventricule peut s'appliquer à tous les tissus membraneux ou parenchymateux. Dans tous l’inflammation aiguë produit un orand nombre de lésions qui ne diffèrent pas de celles auxquelles peut aussi donner lieu l’inflammation chronique. Ainsi, par exemple, dans les membranes muqueuses, le ramoilissement peut également s’observer, soit que l’inflammation y ait marché d’une manière lente ou rapide. L’induration, au contraire, appartient exclusivement à la phlegmasie chronique.

L'induration de la muqueuse gastrique peut être générale | ou partielle :

Elle peut exister, 1° avec couleur naturelle de la membrane, ainsi qu’on l’observe pour d'anciennes phlegmasies de la peau ou du tissu cellulaire ; 2° avec couleur de la muqueuse d’un blanc plus mat que dans l’état nofmal ; nous avons déjà signalé ce cas ; 3° avec couleur grisâtre , ou d’un brun plus ou moins foncé. Je n’ai jamais vu l’induration , qu’il ne faut pas confondre avec le simple épaississement , coïncider avec une couleur rouge vermeille de la muqueuse.

Bien qu’assez commune, l’induration de la membrane muqueuse de l’estomac s’observe encore moins souvent que son ramollissement. Celui-ci est sans contredit une des plus fré- ‘quentes altérations que présente l’estomac des individus qui succombent dans les hôpitaux à diverses maladies chroniques. Si donc, comme j'ai essayé de le prouver ailleurs, le ramollissement de la membrane muqueuse de l’estemac résulte souvent de son inflammation , il faudra en conclure que la gas-

trite, soit aiguë, soit chronique, est une maladie très-fréquente ; soit, d’ailleurs, qu’elle existe comme affection principale, soit qu’elle ne se montre que consécutivement et comme complication. |

Considérée sous le rapport de son épaisseur, la membrane muqueuse de l’estomac, chroniquement enflammée , peut se présenter sous trois états : 1° elle peut avoir conservé son épaisseur naturelle ; 2° cette épaisseur peut être plus ou moins notablement augmentée ; 3° enfin, au lieu d’un accroissement d'épaisseur, la membrane muqueuse peut être amincie. Examinons successivement ces trois états.

Nous n’avons presque rien à dire sur le premier état , celui dans lequel la membrane muqueuse n’a sensiblement ni augménté ni diminué d’épaisseur (1). C’est un fait qu’il suffit de constater. Ce cas n’est pas d’ailleurs très-rare. En même temps on trouve la membrane muqueuse , soit simplement rouge ou brüne , Soit à la fois diversement colorée et plus ou moins ramollie.

L'augmentation d'épaisgeur de la membrane muqueuse est très-fréquente dans les cas de phlegmasie chronique. Elle peut exister soit avec un état de ramollissement de la membrane, “soit au contrairé avec son induration. Dans le premier cas, Vaugmentation d'épaisseur n’est en quelque sorte qu’apparente ; la membrane est tuméfiée, boursouflée, comme gonflée par les liquides qui y affluent de toutes parts sous l'influence du stimulus inflammatoire ; ainsi se tuméfie le tissu réticulaire de là peau là où est appliqué un vésicatoire. Cette tuméfaction de la membrane muqueuse gastrique avec ramollissement s’ob-

(1) Foyez., sur les différences naturelles d'épaisseur de la membrane muqueuse dans les divers points de son étendue, le mémoire déjà cité de M. Louis.

serve plus souvent dans la gastrite aiguë que dans la chronique; cependant elle existe quelquefois aussi dans cette dernière. Aucontraire, l’augmentation d'épaisseur avec induration æ n’existe que dans la gastrite chronique, et en est certainement un des signes les moins équivoques. Il y a, dans ce cas ,accroissement réel de densité, véritable Aypertrophie de la . membrane muqueuse. C’est la conséquence naturelle de la nutrition plus active dont cette membrane doit devenir nécessairement le siége, lorsque, enflammée depuis long-temps, elle recoit une plus grande quantité de sang que dans son état physiologique. Tant que cette hypertrophie seule a lieu , on peut direque l’inflammation n’a fait que donner un excès d’activité à la nutrition de la membrane muqueuse, à peu près de la même manière que lexercice donne lieu à lhypertrophie d’un muscle ; mais alors les lois de la nutrition n’en sont pas moins celles qui existaient dans l’état physiologique. Si, au contraire , au lieu de cette simple hypertrophie, la membrane muqueuse gastrique présente du ramollissement, si elle s’ulcère, si son tissu se transforme en de nouveaux tissus, alors on ne doît plus seulement admettre un excès d'activité des phénomènes nutritifs; mais il faut reconnaître que les lois qui président à l’accomplissement de ces phénomènes ont subi une modification , une perversion véritable, Ce qu’il est d’ailleurs bien important de remarquer, c’est que l’un ou l’autre de ces effets, savoir , le simple accroissement d’activité de la nutrition , où sa perversion , ne paraît point être en rapport direct avec l'intensité de linflammation. Violente et de très-longue durée , elle peut ne donner lieu qu’à une simple hypertrophie du tissu dont elle s’est emparée ; très-légère en apparence, elle peut modifier, pervertir profondément les lois de la nutrition , et produire ainsi les désorganisations , les dégénérations les plus variées.

6 CLINIQUE MÉDICAEE. .

Soit que l’épaississemeut de la muqueuse gastrique coïncide avec son ramollissement ou avec son induration , il peut avoir envahi à la fois une grande étendue de cette membrane, ou bien n’en occuper que quelques points circonscrits. Ces épaississements isolés, partiels , peuvent être à peine sensibles à la simple vue , et appréciables seulement lorsqu'on a détaché la membrane. Mais d’autres fois ils sont beaucoup plus considérables ; de là résultent des exanthèmes, des végétations, des tumeurs qui présentent d’infinies variétés sous le rapport de leur forme , de leur texture , de leur grandeur , de leur nombre , de leur situation. |

Je ne m’arrêterai point à décrire les formes si différentes , si bizarres, que peuvent affecter ces tumeurs; mais je ferai remarquer que c’est souvent uniquement en raison de telle ou telle de ces formes qu’on s’est cru autorisé à faire de plusieurs de ces tumeurs des maladies particulières, et qu’on s’est habitué , sans plus ample examen , à séparer leur description de l’histoire de la gastrique chronique, comme si une simple modification de forme pouvait établir une différence réelle entre des maladies semblables sous tous les autres rapports. Je ne m’appesanterai pas non plus, et sur les différences de grandeur de ces tumeurs, et sur leurs variétés de nombre; ces détails se trouvent partout : de telles différences, comme celles de la forme , ne sont non plus qu’accidentelles , et ne peuvent pas plus servir que celles-ci à distinguer la nature de la maladie. Pour atteindre ce dernier but, c’est surtout et leur mode de développement et leur texture qu’il faudra étudier.

Considérées sous le rapport de leur texture, ou de leur composition anatomique , si je puis ainsi dire, les tumeurs développées à la surface interne de la membrane muqueuse de l’estomac, et semblant n'être qu’une sorte d’epansion morbide de cette membrane, peuvent se diviser en deux classes. Dans

MALADIES DE L'ABDOMEN. 5h la première se rangeront toutes les tumeurs, végétations, etc., dont la texture représente exactement la texture de la membrane muqueuse, soit indurée , soit ramollie à divers degrés.

* Dans la seconde classe on placera les tumeurs dont la texture apparente ne semble plus avoir d’analogie avec la texture de la membrane muqueuse , soit saine, soit altérée. La première classe de tumeurs me paraît être celle qu’on a le plus souvent occasion d'observer; et, s’il est prouvé que l’induration et le ramollissement de la muqueuse gastrique sont un résultat de son inflammation, ces mêmes altérations devront également être rattachées à celle-ci, lorsqu'elles seront circonscrites , et avec épaississement assez considérable pour qu’il en résulte des tumeurs. Il est clair que ce simple changement de forme ne saurait entraîner un changement dans la nature de la maladie. Le point de controverse ne peut donc plus exister que pour la seconde classe de tumeurs , dont la texture ne semble plus être celle de la membrane muqueuse, soit dans son état sain, soit lorsqu'elle est enflammée à divers degrés. Ainsi,

* parmi les épaississements partiels de cette membrane, plusieurs sont formés par un tissu dur, homogène, d’un blanc mat, sillonné ou non par des vaisseaux. D’autres constituent des végétatations , des fongus , soit pédiculés, soit se continuant par une large base avec le reste de muqueuse , et formés par un tissu mou, blanchâtre ou rougeâtre , analogue au paren-

-chyme cérébral qui se putréfie. Ce tissu encéphaloïde , si admirablement décrit par Laënnec, annonce évidemment une remarquable modification de texture dans la membrane muqueuse. Mais si le développement de ce tissu encéphaloïde dans l’estomac est précédé des mêmes causes que celles qui donnent lieu à la gastrite chronique ; si son existence est signalée par les mêmes symptômes; si, dans un grand nombre de cas, il tend à se confondre, sous le rapport anatomique,

avec d’autres altérations qui sont le résultat indubitable d’une phlegmasie ; si enfin il doit être combattu par le même mode de traitement, il sera, je crois, raisonnable de conclure que le tissu encéphaloïde , développé dans la muqueuse gastrique, * est le résultat d’un travail inflammatoire. En émettant cette assertion , je ne prétends point dire que, partout où apparaît le tissu encéphaloïde , l’inflammation lui a nécessairement donné naissance. Je crois que, dans l’état actuel de la science ; on ne possède point encore assez de données pour établir un pareil fait. Il est des tissus, des organes, dans lesquels il serait impossible de démontrer, si ce n’est par une analogie qui pourrait être trompeuse , que les divers tissus accidentels ont été produits par l’inflammation, et, dans tous les cas, d’aïlleurs, cette inflammation ne peut concourir à leur production que comme cause occasionnelle , s’il y a prédisposition. |

La situation des tumeurs de la muqueuse, dans telle ou telle partie de l’estomac, est loin d’être indifférente, puisque de l’une ou de l’autre de ces situations peuvent résulter les plus grandes variétés dans les symptômes. Qui ne sait combien sont loin dese ressembler les accidents qui se manifestent, lorsque la végétation occupe le pourtour du cardia qu’elle oblitère plus ou moins complétement , lorsqu'elle occupe le pylore, ou enfin lorsqu’elle n’existe que sur l’une ou l’autre face de l’estomac ?

Enfin , il est des cas où la membrane muqueuse gastrique, au lieu d’être épaissie, hypertrophiée, est plus mince que dans son état normal, et a subi une véritable atrophie : c’est surtout vers le grand cul-de-sac qu’on rencontre ce dérnier état, là où le ramollissement s’observe aussi le plus fréquemment. Quelquefois Cependant j'ai trouvé du côté du pylore la membrane muqueuse tellement amincie, qu’elle ne représentait plus qu’une sorte de toile transparente d’une extrême finesse;

si on essayait de l’enlever, on la transformait en une pulpe d’un blanc rougeâtre, comme cela arrive dans certains degrés de ramollissement. L’atrophie de la membrane muqueuse de Pestomac doit-elle être, comme son hypertrophie, comme son ramollissement sans diminution d'épaisseur , rangée parmi les produits de linflammation ? Ce qu’il y a au moins de certain, c'est que, d’une part, cette atrophie, qui ne semble être qu'une forme de ramollissement de la muqueuse , coïncide le plus ordinairement avec d’autres signes anatomiques de gastrite Chronique , et que, d’autre part, les symptômes observés pendant la vie sont tout-à-fait semblables à ceux qui annoncent lagastrite (1). Une femme, âgée detrente-sixans, mourut à l’hôpital dé la Charité dans le courant du mois de mars 1825. Pendant les trois derniers mois de son existence elle avait eu de fréquents vomissements. L’estomac présenta plusieurs plaques rouges en divers points de son étendue ; de plus, dans la portion splénique , soit sur ces plaques rouges elles-mêmes, soit dans leurs intervalles , la membrane muqueuse était ramollie, eten même temps tellement amincie, qu’elle n’égalait certainement pas l'épaisseur de la membrane muqueuse du sinus maxillaïre.

Toutefois il ne me semblerait pas déraisonnable d'admettre que , dans un certain nombre de cas, l’amincissement de la membrane muqueuse gastrique résulte d’une simple atrophie, que ne précède pas plus l’inflammation que celle-ci ne précède l’atrophie des muscles chez les phthisiques. J’ai observé un pareil amincissement chez un certain nombre d’individus at-

(1) Il ne faut pas, toutefois, perdre de vue que des symptômes identiques

peuvent être le produit de lésions de différente nature, et qui réclament un traitement différent.

teints d’affections chroniques du poumon ; chez eux, ce n’était pas seulement la muqueuse, c'était en même temps la tunique charnue qui était notablement atrophiée.

Les ulcérations de la muqueuse gastrique sont beaucoup plus rares que celles de la muqueuse de la fin de l'intestin grêle et du gros intestin. Toutefois, sous le rapport de la fréquence. de ces ulcérations, une, différence doit être établie entre la gastrite aiguë et la gastrite chronique. Dans la première, à moins qu’elle ne soit le résultat de l'introduction de poisons corrosifs dans l’estomac , l’ulcération est un phénomène infiniment rare. Au contraire, dans le cas de phlegmasie chronique de l'estomac, on rencontre assez fréquemment la muqueuse gastrique ulcérée ; alors cette ulcération est le plus souvent unique, et d’un diamètre plus ou moins considérable. Autour d'elle, la membrane muqueuse peut être saine ou malade ; il en est de même de la membrane celluleuse qui en constitue le fond. Lorsque celui-ci est formé par le tissu cellulaire considérablement induré, et lorsqu'en même temps la portion de muqueuse qui existe au pourtour de l’ulcération est épaissie , boursouflée , comme fongueuse, et parcourue par de nombreux vaisseaux ; lorsque sur le fond même existent, sous forme de végétation, des débris plus ou moins étendus de la: membrane muqueuse enflammée , plusieurs médecins appellent cette altération un cancer de la membrane muqueuse terminé par ulcération. Cette expression est-elle bien convenable? Je discuterai ce point avec plus de détails, après avoir traité des ulcérations des autres tuniques de l’estomac.

Nous ne rappelerons point ici les cas cités partout, dans lesquels on a vu des ulcérations de l’estomac étendues en profondeur se terminer par une perforation de cet organe. Nous ne rappellerons pas que , chez plusieurs malades , il y a alors épanchement dans le péritoine des matières contenues dans

l'estomac, tandis que, chez d’autres, là où les parois de l’es- | tomacn’existent plus, le fond de l’ulcération est constitué par ide foie, la rate, le pancréas, qui adhèrent au pourtour de | celle-ci, et s'opposent à tout épanchement dans la cavité pé- | ritonéale (1). Ici, cependant, nous rapporterons un fait remarquable par les circonstances qui précédèrent la perfora- | tion, et par la nature ainsi que par le nombre des lésions qui existaient en même temps qu’elle. Nous rapporterons ensuite | observation d’un autre individu également atteint d’une affec- |tion cancéreuse de l’estomac, et qui présenta cette circon- | stance curieuse, que, chez lui, Pestomac se perfora pendant | un effort de vomissement, et hors du point où existait le cancer.

re OBSERVATION (2).

| Communication de la cavité de l’estomac cancéreux avec l’intérieur du pou- | mon frappé de gangrène, à travers un clapier dans lequel sont compris la plèvre, le diaphragme, et la rate en grande partie détruite. — Pendant la vie, signes de pneumo-thorax et d’une ancienne affection de l'estomac.

Klier, Alexandre, tailleur d’habits, âgé de quarante ans, né en Bavière, d’une constitution réunissant les caractères mixtes lymphatico-sanguins; cheveux, sourcils, barbe bruns; yeux bleus, teint peu coloré sans être pâle; taille de cinq pieds. Hernie ombilicale peu volumineuse et ancienne. Ses père et mère, bien constitués, sont encore vivants. Il prétend n’avoir jamais été sujet aux affections de poitrine, avoir joui d'une très-bonne santé jusqu’à la fin de 1828, époque à la-

(4) Nous renvoyons sur ce point à notre Précis d’ Anatomie pathologique. (2) Cette observation intéressante à été recueillie et rédigée par M, le docteur Hépray,.

quelle il éprouva, pour la première fois, des malaises fréquents du côté des digestions , des alternatives de faim dévorante ou'de dégoût absolu pour toute espèce d'aliments. En, | France , depuis 1810, il a vécu constamment dans la plus pro- « fonde misère, dans une complète débauche, faisant excès d’alcooliques , ayant subi neuf syphilis en trois ans, couchant « le plus ordinairement en plein air, cependant toujours occupé dans ses moments de repos, attendu que, d’après son dernier « maître , qui m'a transmis ces détails , il était fort adroit et . expéditif, Il paraît que le 20 août 1829 , après une violente discussion avec quelques camarades, il s’est allé coucher dans un endroit découvert, selon son usage. très-habituel, et y a dormi trois heures. À son réveil, pénétré d’un froid violent, il rentra chez lui, et comme le jour n’avait point paru encore, il se coucha sur une table et dormit bien jusqu’au lendemain. Au réveil, frisson violent, vive douleur sous le sein gauche, malaise général; peu après survient de la dyspnée;s enfin, vers le quatrième jour , expulsion de crachats abondants, jaunes, épais (striés jamais), sans aucun goût remarquable ; il y avait de violents accès de toux, ils durèrent sans discontinuer plus d’une demi-journée. On conseilla des fumigations de vinaigre pour la douleur de tête; le malade prit des tisanes de bourrache miellée, et se trouva un peu soulagé le lendemain; la douleur avait disparu avec la toux. Le 12 septembre dernier , il est entré à l'hôpital de la Charité, les phénomènes précités ayant beaucoup augmenté en quelques heures, et le 13, à la, visite, il présenta les symptômes suivants : la face est pâle, amaigrie , fatiguée ; l’haleine est très-fétide , les gencives rouges et excoriées, la langue pâle et humide ; le malade éprouve une extrême dificulté à articuler des sons; la respiration est entrecoupée ; il y a même de l’orthopnée ; son excessivé fai-

MALADIES DE L’ABDOMEN. 63 blesse le porte à tenter le décubitus gauche; mais il est bientôt obligé de se relever brusquement et de se placer à demi . couché en s'appuyant sur le coude gauche. Le thorax est sail-

lant à gauche, et son développement est tel que les muscles intercostaux dépassent le niveau des os. La partie droite seule se meut pendant la respiration, et les mouvements d’élévation ne sont sensibles à gauche que dans les intervalles des côtes. La vibration, presque nulle à gauche, est fort sensible à droite. Le murmure respiratoire manque à gauche, à droite on le percoit très-bien. On entend par instants le souflle métallique au-dessus du sein gauche, mais il est léger et intermittent. II ya sonoréité absolue et relative très-grande à gauche; à droite le son est naturel. Lorsque-le malade est sur son séant , position qu'il ne peut garder que quelques minutes, les phénomènes de la partie postérieure sont tout-à-fait identiques à ceux décrits en avant, La voix retentit et est amphorique à gauche ; elle est naturelle à droite. On ne perçoit que fort peu le tintement métallique; cela tient sans doute à l’impossibilité d’ausculter convenablement. Enfin, la toux est fréquente, la respiration haletante ; l’expectoration assez considérable , donne des crachats diffluents, blancs, peu spumeux, mêlés de légers. flocons; leur odeur est suffocante (on crut y reconnaître l’odeur de fèces unie à celle gangréneuse ; nous verrons plus tard que le diagnostic était fondé). Le pouls est faible et fréquent ; là peau plutôt froide que naturelle.

Le 1/ , même état; plus de gêne dans la respiration.

Le 15, le malade ne peut prendre de repos; toute position lui est pénible et douloureuse ; il y a encore plus d’orthopnée peut-être qu'hier à la visite ; la toux est forte ; l'odeur des crachats est remarquable par son extrême fétidité.

Le 16, aujourd’hui pour la première fois, l’exploration a pu se faire convenablement en arrière : nous avons {trouvé ,

vers l’angle inférieur de l’omoplate, le tintement métallique très-distinct, la respiration amphorique , la voix idem, le souffle métallique très-fort pendant l'inspiration. Ge point est » douloureux. A droite, la respiration est bronchique ; à gau- ‘che, matité; sonoréité à droite ; précisément le contraire en avant, où les phénomènes restent semblables à ceux du 15. Le pouls est fréquent et petit; la peau est froide; la langue rouge au centre, rose sur les bords et tachetée de plaques blanches vers la base. L’haleine est suffocante , la toux moins fréquente qu’hier, la respiration entrecoupée ; orthopnée ; les crachats sont très-différents de ce que nous les avons vus ces jours derniers ; ils sont visqueux, semblables à une très-épaisse solution de gomme, et mêlés de grains blancs du volume d’un grain de chènevis ; leur odeur est moins forte qu'hier soir. Le malade a un peu dormi cette nuit ; il est du reste toujours faible; la face est pâle , les yeux excavés, les ailes du nez déprimées, le front ridé, etc. Il y a du découragement, de l’anxiété; la voix est altérée. ;

Le 17, même état général; les crachats ont de moins qu’hier les grumeaux blancs, leur odeur est aigrelette, celle du malade rappelle l’odeur qu’exhalent souvent les individus chez lesquels , à la suite d’une amputation. il s’est établi une suppu-. ration dans l’organe pulmonaire. Le décubitus sur le côté gauche est possible.

Le 18, grande dyspnée; mêmes crachats bien moins nombreux; peu de toux; la face. est très-abattue, pâles la voix très-faible et la prononciation très-difficile. Le malade a un peu dormi; il se tient ployé sur son lit en embrassant ses ge noux avec les deux mains, ou, de fatigue, se laisse aller sur | , le. côté gauche. Quatre-vingt-quinze ‘pulsations;s dureté du pouls, qui est petit et serré; les extrémités sont froides ; sueur du thorax, extrêmement volumineux à gauche , très-soncre,

sans vibration , douloureux ; les espaces intercostaux donnent au toucher la sensation d’une vessie pleine d’air. On n’entend que le tintement et la résonnance métallique de la voix à droite; la respiration est puérile , le son convenable, la dilatation peu prononcée (la respiration presque toute abdominale); il y a de la vibration, de la douleur aussi , mais moins forte qu’à gauchc. Pas de dévoiement, trois selles au plus; ni soif ni faim ; haleine aigrelette.

Le 19, l’état du malade a empiré sous tous les rapports. Les bruits métalliques et amphoriques sont plus forts. Pas de crachats; peu de toux; impossibilité d'articuler un mot ; sueur froide , visqueuse , fétide, aigrelette. Râle des mourants vers deux heures après midi; mort à neuf heures moins vingt minutes, sans douleurs ni plaintes.

OUVERTURE DU CADAVRE 21 heures après la mort.

Deuxième degré de marasme ; teinte blafarde du corps ; développement considérable du côté gauche du thorax. Une incision pratiquée entre les septième et huitième côtes donne issue à de l’air en assez grande quantité pour éteindre et rallumer une bougie. Le poumon gauche est refoulé le long du rachis, et adhère par sa face postérieure aux parois du thorax ; en haut les adhérences sont anciennes, en bas elles sont récentes. Cet organe est carnifié, et sa couleur vert-clair n’est point due à la décomposition cadavérique. La cavité est à demi remplie d'un liquide assez semblable à du petit-lait où nagent des grumeaux blanchâtres , facilement friables, analogues à du caséum. Ge poumon, insufilé par la trachée , présente une issue située vers la partie moyenne de la circonférence du lobe gauche, à deux doigts de son bord tranchant ; l’air qui s’en

JL. 5

échappe produit des bullés qui viennent crever à là Surface du liquide épanché ; plus bas, cé bord est adhérëht aux côtes dans lé reste de son étendue, ét, én détraisant ce fapport, on trouve une eéschatre brun grisatre, du volumé d’une dvéline, bouchant imparfaitement un second pertuis. Cés deux vuvét- {ures sont pratiquées sur la paroi externe d’un clapier contenant du détritus pulmonaire, et communiquant, par Suité d’adhérence et de fonte putridé tonsétutive , avec lé grand cul-de-saic du veñtriculés l'ouverture peut admettre deux doigts. Ce dernier viscère est squirrhéux dans touté sa pottion cardiaque, èt offre l'épaisseur d’un pouce à dix-huit lignes vers le point perforé. Nous réparlerons dé cet état plus loin.

La plèvre costale est ulcéréé dans présqué touté son étenduë etsur les points non adhérents au poumon ; elle laisse à nu les intercostaux internes eux-mêmes, éntamés dans leur épais- | seur totale sur quelqués points ; ils Voilent en dehors et causent une partie de la dilatation visible à l’extérieur. La plèvre pariétalé est lisse et recouverte d’üné toile pseudo-membraneuse fort légère, gangrénée sur quelques points (blanc sale) qui, incisés pérpendiculairement, conduisent à des foyers côntenant un détritus semblable à dé la suie délayée dans l’eau et des bourbillons gangréneux ; une odeur très-caractéristique s’en exhale : ellé rappelle celle dés crachats du 12, mais est plus forte, plus suffocanté et plus tenace. Ces cavités adinéttent un chènéevis, quelques-unes un petit pois. Le sominet du poumon renferme des masses crétacées, enchâsséeés dans des vestiges de vieilles cavernes oblitérées jadis; leur dureté indique l’époque reculée de leur formation.

La plèvre droite ne contient qu’un peu de sérosité limpide; elle est enflammée cà et là, porte une teinte ardoisée; sur quelques points seulement elle est revêtue de la pseudo-mem-

brané dont hous avons parlé à gauche. Le poumon, en grande partie permméable à l'air, est recouvert d’une toile semblable à celle du côté gauche, point continue ; elle manque surtout 1à où s’obscrvent des taches (blanc salé) conduisant comme à gauche à des foyers gangréneux; ils sont plus communs de ce côté. Le sommet du lobe supérieur offre un retrait et des rides qui indiquent d'anciennes cavernes. Incisé verticalement, * fl présente des masses crétacées comme à gauche, et enfin un -gros tuyau bronchique terminé ex abrupto. Pas d’adhérences antérieures ; il en existe en arrière, et en haut surtout, quelques-unes.

Le péricarde est rouge dans ün tiers de son étendue à gauche ; à droite il existe quelques arborisations légères. Le cœur présente çà et là des plaques nacrées, Satinées, rayonnées. Il est peu volumineux.

Le diaphragme, dans $a partie gauche, est sensiblement altéré dans sa texture, partage la dégénération cancéreuse de l’estomac au point de perforation seulement; plus loin, il est intact, et n’offre plus rien de rémarquable.

L’estomac contient un liquide analogue à celui de la cavité thoracique gauche ; les paroïs augmentent gradatim d’épaisseur depuis le pylore, qui est intact, jusqu’au milieu du grand

-cul-de-sac perforé, comme déjà nous l'avons dit, Sa substance est indurée, lardacée, la teinte blanche surtout, au point occupé par la tunique musculaire, qui représente une toüthe distincte du reste; la muqueuse offre vers la petite courbure et autour dela solution de continuité des fongosités nombreuses, dont la coupe verticale laissé voir un tissu blanc parcouru d’un très-petit nombre de vaisseaux sanguins.

La rate a disparu ; elle forme le centre du foyer putülent établi au travers du diaphragme; son parenchyme reste reconnaissable et presque naturel vers les deux extrémités de

son grand diamètre ; son centre en totalité est réduit à une pulpe brunâtre, et forme plusieurs cloisons incomplètes étendues transversalement à l’axe du clapier.

L'épiploon gastro-colique est très-rouge, et présente une foule de végétations miliaires également rouges et dures.

Le foie est volumineux, très-jaune, mais ne graisse point le scalpel. Le canal cholédoque est très-large.

Les reins sont sains ; le gauche est adhérent par son extrémité supérieure au cul-de-sac de l’estomac et à la masse formée par ce viscère, la rate et le diaphragme. Sa surrénale n'existe plus ; on la retrouve à droite, elle y est volumineuse.

Les intestins, manifestement phlogosés en général, sont recouverts d’une membrane séro-purulente, crémeuse; le fond du petit bassin contient quelques cuillerées d’un liquide purulent assez épais. Les ganglions mésentériques, et ceux surtout adhérents à la colonne vertébrale, sont indurés et squirrheux.

La vessie est saine. L’urèthre porte les traces d’une phlegmasie ancienne; la muqueuse est ulcérée en divers points, excoriée vers l’orifice libre.

IIe OBSERVATION.

Ulcère cancéreux de l'estomac. Fond de l’ulcère formé par le pancréas. Per foration des parois de l'estomac pendant un effort de vomissement. Péritoinite.

Un homme, âgé de soixante-quatre ans, ouvrier en cuivre, | disait être tourmenté depuis un mois seulement de douleurs

abdominales très-violentes, qui duraient une demi-journée,

labandonnaient, puis le reprenaient le lendemain ou le sur- !

lendemain.

11 y avait en même temps anorexie complète, nausées, vo- |

missements. L'introduction des aliments dans l'estomac augmentait ou même amenait des douleurs abdominales , dont le malade ne fixalt pas le siége.

Les aliments étaient le plus souvent en partie rejetés, quelque temps ou même plus rarement aussitôt après qu’ils avaient été avalés.

Le malade fut d’ailleurs examiné assez légèrement, son métier d’ouvrier en cuivre ayant porté à penser que l’ensemble des symptômes qu’il éprouvait était dû aux émanations métalliques ; qu’en un mot, c'était une colique de plomb accompagnée de quelques symptômes insolites.

On prescrit, en conséquence, quatre grains d’émétique dans un verre d’eau; la décoction de pruneaux édulcorée pour boisson, un lavement narcotique, un julep.

Le malade vomit beaucoup après avoir pris l’émétique , et eut des évacuations alvines abondantes. A la suite d’un effort de vomissement, il éprouva comme le sentiment d’une boule qui, partant de la région épigastrique , serait descendue jusqu’au-dessous de l’ombilic. Dès ce moment, apparition de | tous les symptômes d’une péritonite sur-aiguë. Mort le lendemain,

Tête et poitrine parfaitement saines.

OUVERTURE DU CADAVRE

Abdomen. Une grande quantité de sérosité rougeâtre, mêlée à des flocons albumineux, est épanchée dans l’abdomen. La tunique péritonéale des intestins présente des plaques d’un rouge vermeil d'espace en d’espace. La membrane muqueuse est saine. |

Estomac. Sur la face antérieure de ce viscère, à trois ou quatre travers de doigt à gauche du pylore, tout près du bord

diaphragmatique, l’on observe une perforation assez large pour recevoir l’extrémité du petit doigt. Les matières contenues dans l’estomac s'étaient sans doute épanchées dans la cavité du péritoine à travers cette perforation, suite de la rupture des parois malades de l’estomac, au milieu des efforts du vomissement. De là, la péritonite ; la sensation de la boule qu'avait éprouvée le malade indiquait vraisemblablement le moment dans lequel cet épanchement avait eu lieu.

L’estomac étant incisé, l’on trouve en arrière, et plus à gauche que la perforation de la paroi antérieure, une ulcération . d'uneflargeur triple ou quadruple à peu près, à bords épais, relevés, irrégulière, dont le fond est formé par le pancréas, les tuniques de l’estomac ayant été en cet endroit entièrement détruites. Un tissu cellulaire dense et serré unissait au pancréas les bords de l’ulcère, et s’opposait ainsi, par une merveilleuse ressource de la nature, à tout épanchement de matière dans la cayité abdominale.

Autour de cet ulcère, les tuniques de l’estomac, considérablement épaissies, étaient dégénérées en un tissu blanc, lardacé, criant sous le scalpel. Le fond de l’ulcère lui-même présentait une couche noirâtre et réduite en putrilage. Audessous de cette couche, qui avait environ quatre à cinq lignes d'épaisseur, le tissu du pancréas avait conservé'son aspect naturel.