XVII: OBSERVATION

|nduration du foie avec développement de granulations, Tumeur épigastrique. | MAscite, Pas d’ictère. Phlegmasie chronique du poumon et de l’iléum. Phleg- | miasie aiguë de l'estomac. OEdème pulmonaire.

|\ Un fort de la halle, âgé de cinquante-quatre ans, adonné au (Vin. était sujet à s’enrhumer depuis plusieurs années ; il disait lavoir depuis long-temps, l’haleine un peu courte; quelquefois lilavait craché le sang. Jamais il n’a ressenti/de douleur ni dans a poitrine ni dans l’abdomen. Au commencement du mois (dé janvier 1822, il s’aperçut que son ventre acquérait un vo- Jume inaccoutumé ; cependant il continua à porter des far- |deaux ; jusque vers la fin du mois de février. Entré à la Charité | Vers le commencement du mois de mars, il nous présenta l’état Suivant. :

“ Abdomen tuméfié, présentant une fluctuation manifeste, | pouvant être pressé sans douleur dans le trajet présumé du (Colon transverse , où l’on sent de petites tumeurs multiples, | Dosselées, qui paraissent dépendre de la présence de matières | fécales endurcies. Depuis un mois, en effet, le malade ne va que très-difficilement à la sellé; auparavant, il avait eusouvent | du dévoiement. L’abondance de la collection séreuse du péritoine ne permet pas d'explorer convenablement l’état des dif- | férents viscères abdominaux. Ba langue est naturelle; le malade a peu d’appétit, mais il n’a pas de dégoût pour les aliments; les urines sont rares, rouges et sédimenteuses ; le pouls | a de la fréquence; le cœur paraît être dans son état physio- | logique; la toux est fréquente, accompagnée de lexpectora-

tion de crachats muqueux épais. L’ausculation fait me! du râle en divers points du thorax ; la face est pâle et maigre,! | ainsi que les membres, qui ne présentent aucune trace #1 filtration. Il n’y a aucune apparence d’ictère.

Une potion purgative, composée de deux onces d'huile: de ricin et d’une once de sirop de nerprun, fut administrée. | D’abondantes évacuations alvines eurent lieu sans beaucoup} de coliques. La même potion fut prescrite pendant les cinq jours suivants. #1

Cependant, loin de diminuer sous l'influence des hydrago= gues, l’ascite augmenta considérablement; la langue rougit et se sécha ; un peu de sang brûnatre fut expectoré. La potion! purgative fut supprimée : on prescrivit la £èsane de petit hou nitrée, des frèctions sur les membres avec un mélange de. teinture de scille et de.digitate;, deux vésicatoires auæ jambes. Le dévoiement, sollicité par les purgatifs, cessa ; [al langue revint à son état naturel; mais l’ascite devenait chaque jour plus considérable. Le 19 mars, la ponction fut pratiquées une matière verdâtre transparente fut évacuée. Au moment où on retira le troquart, aucun liquide ne s’écoula par la ca* nule. En introduisant dans celle-ci un stylet mousse, on l@ sentit heurter contre un corps solide, qui parut être une anse d'intestin. Celle-ci ayant été déplacée par le stylet maintenu dans la canule, le liquide s’écoula; il en sortit encore beaucoup toute la nuit à travers la plaie.

Le lendemain de la ponction, nous sentimes distinctement le bord tranchant du foie dans l’hypochondre droit et à l'épigastre , à deux travers de doigt au-dessous de l’'appendice xyphoïde. Le pouls était faible, mais sans fréquences là langue un peu sèche. Deux selles avaient eu lieu. (Tisané de petit houx, avec addition de miel scillitique; une tasse de vin.)

Deux jours après la ponction, le volume de l'abdomen était redevenu presque aussi considérable qu'avant qu’elle n’eût été | pratiquée. La langue était rouge, brunâtre au milieu; le pouls faible s’était accéléré; la température de la peau n’était pas élevée. Même prescription.

Le 24, léger délire par intervalles ; pouls filiforme, mains froides, ventre tuméfé.

Le 25, l'abdomen, encore très-développé la veille, s était tout-à- -coup affaissé ; l’œil, à moitié recouvert par la paupière Isupérieure, était terne , insensible ; les pupilles , largement dillatées , semblaient avoir perdu toute faculté contractile. Les joues étaient rouges, profondément excavées; l’intelligence paraissait entièrement anéantie ; lorsqu'on pinçait l’un des Imembres, le malade poussait quelques plaintes ; il agitait continuellement et jetait hors du lit le membre abdominal droit. (La respiration était d’une irrégularité remarquable : tantôt Plusieurs inspirations avait lieu, très-rapprochées les unes des autres, tantôt un long intervalle existait entre elles ; cependant,

au milieu de cet état d’agonie, les extrémités étaient chaudes, le pouls très-fréquent, mais régulier ; et, chose remarquable, plus fort, plus développé que les jours précédents. Le malade succomba dans la journée.

OUVERTURE DU CADAPRE.

Affaissement de l'abdomen, membres dans le marasme. … Le péritoine ne renferme qu’une petite quantité de sérosité limpide. La petite plaie faite par le troquart n’est pas encore fermée. Autour d'elle l’on observe dans le tissu cellulaire une injection vasculaire assez vive.

Le foie déborde de deux travers de doigt lerebord des côtes. J ne s’étend que dans l’hypochondre gauche ; mais il fait saillie

au-dessous de l’appendice xyphoïde. A l’extérieur’il présente une foule de granulations très-marquées, isolées ou groupées séparées par un tissu grisâtre. En incisant le foie, on Éprouy | une extrême résistance ; sa consistance est singulièrement aug mentée. À l’intérieur, il présente les mêmes granulations :] plus considérables sont jaunâtres:; les plus petites sont d’un blanc légèrement transparent, et assez semblables par leur as4 pect à des grains de chènevis. Plusieurs de ces granulations constituent, par leur agglomération , de petites masses jaunâ |

tres , arrondies, du volume d’un pois environ, La vésiculed liel contient une petite quantité de bile claire, séreuse.

La membrane muqueuse de l'estomac est vivement injectée! dans sa portion splénique. Elle ne présente aucune'autre al | tération. 10

La face interne de l’intestin grêle, y compris le duodénum: est généralement pâle, Dans son quart inférieur existent c assez grand nombre des ulcérations à bords blancs dans k plupart, d’un rouge livide dans quelques-unes seulement. [ fond de toutes est blanc + et formé par le tissu lamineux Con sidérablement épaissi. La face interne du gros intestin est

blanche ; samembrane muqueuse d'épaisseur et de consistance ordinaires. Dre s

La rate, peu volumineuse , est molle, et se désemplit facile-

- ment, soit par la pression, soit par le lavage, de la malice de vin qu’elle contient. 1& Le sommet du poumon droit est dur et noi bre de granulations grisâtres, d’une dureté

neuse , sont disséminées dans l’intérieur des deux poumons. Autour d’elles, le parenchyme pulmonaire est crépitant. Mais en Pincisant, on en voit ruisseler de toutes parts une sérosité

incolore et spumeuse. — Le cœur, rempli de sang noir liquide, offre d’ailleurs son état physiologique. 14

l'; un grand nompresque cartilagi-

|, Le tissu Cellulaire sous-arachnoïidien de la convexité des hémisphères cérébraux est infiltré d’une grande quantité de isérosité limpide. La substance cérébrale est généralement molle. Les ventricules latéraux sont assez fortement distendus par de la sérosité également limpide. De nombreuses veines, gorgées de sang noir, rampent sur leurs parois. Il y a aussi beaucoup de sérosité à la base du crâne.

| “Quatre périodes peuvent être distinguées dans la maladie qui fait le sujet de l’observation qu’on vient de lire. Dans la première existent seulement les symptômes d’une double phlegmasie chronique des poumons et des intestins. Dans la Seconde, l'affection du foie, dont le début est impossible à | ssigner, laisse soupçonner sa présence par l'apparition de Pascite. Celle-ci devient très-considérable, sans qu'aucun autre symptôme révèle la maladie du foie. Jamais de douleur dans la région hépatique, et pas de trace d’ictère. Ainsi voilà deux affections du foie tout-à-fait identiques sous le rapport de laltération de texture (obs. xvi et xvu), qui toutes deux sont laccompagnées d’ascite, tandis que dans un seul de ces deux |cas il y a production d’ictère. Du reste, dans l'espèce d’altération du foie dont ces deux observations fournissent des exem- (bles , lictère est beaucoup moins constant que l’hydropisie. Cette dernière n’exista ici que dans le péritoine , tandis que | chez le sujet de la seizième observation, elle s'était étendue aux membres inférieurs et au scrotum.

» Dans la troisième période, on vit apparaître plusieurs symptômes de gastrite aiguë, et, comme notre but dans cet ou- |vrage n’est pas de défendre plutôt une médication qu’une autre , mais d'exposer en simple historien les effets produits par les diverses méthodes thérapeutiques, nous ferons remar-

quer que les purgatifs, donnés pendant plusieurs jours" dM suite dans le but de combattre l’hydropisie , déterminèren! une irritation fâcheuse des voies digestives, sans que l’hydro! pisie diminuât en rien. Loin de là, elle augmenta pendant qu ces purgatifs étaient administrés ; nous la vimes aussi se reproduire avec une remarquable promptitude à la suite de k ponction. |

Ce que l’art n'avait pu faire, la nature l’opéra spontané, ment. Mais cette résorption du liquide péritonéal fut comm le signal de l'apparition de nouveaux accidents. (Quatre période.) 8

Déjà, dans le cours de cet ouvrage, nous avons appelé lat tention sur les symptômes très-graves qui se manifestent sou vent à la suite de la résorption subite etspontanée d’une hydro pisie, lorsqu'il ne s'établit aucune évacuation supplémentaire On en voit ici un nouvel exemple : il est possible que quelqu liaison puisse être ici établie entre la disparition brusque î l’ascite, et la formation de l’œdème pulmonaire. Nous verrons dans d’autres observations un flux séreux remplir les bronches en même temps que s’opérait la résorption d’un hyarothorax; un flux intestinal également s'établir en même temps que disparaissait une ascite; enfin, dans un autre cas # un épanchement très-considérable de sérosité dans les ventri- cules du cerveau suivre très-rapidement la résorption de ta sérosité accumulée dans le péritoine.

L’aspect des ulcérations de l’iléum nous semble dl qu’elles existaient dès l’époque de l'entrée du malade à Charité , et cependant il était alors fortement constipé: c’est qu’effectivement, comme déjà nous l’avons prouvé ailleurs, lés ulcérations intestinales ne sont pas nécessairement accompa= ognées de diarrhée,

# XVIII OBSERVATION

-h |. se ‘de volume et lobulé. Ascite. Gastro-entérite. Ponction pratip #, à quée douze fois.

Un marin, âgé de trente-neuf ans, cheveux noirs, peau brune, présentant l’ensemble des caractères du tempérament bilieux, a passé neuf années en Angleterre, sur les pontons. Il y a éprouvé la misère la plus grande, il y a été atteint de fièvres intermittentes. De retour en France depuis 1844, il a exercé différents métiers, a souvent manqué du nécessaire, et cependant s’est toujours bien porté jusqu’au mois d'octobre 1821. A cette époque, il fut atteint d’un grand dévoiement qui persista pendant deux mois, et qui céda enfin à l’usage de l’eau ide riz et à la diète. À peine ce dévoiement avait-il cessé, que (le malade commença à s’apercevoir que son ventre prenait un (volume inaccoutumé ; d’ailleurs, aucun point de l’abdomen lWétait douloureux. Les parois abdominales pouvaient être |pressées en tous sens sans qu'aucune sensation pénible en ré- |sultât. Vers le milieu du mois de janvier 1822, le malade entra (à l'hôpital de la Pitié; cent soixante-quatorze sangsues et | ess vésicatoires volants furent appliqués sur l’abdomen, dans l’espace de cinq semaines environ. Il but du vin blanc nitrés cependant l’ascite alla toujours en augmentant: Me dévoiement reparut ; le malade découragé quitta la Pitié, alla passer une quinzaine de jours chez lui, puis il entra à l’hô- Mal de la Charité, le 2/ mars 1822.

» Il était alors très-faible. La faceet les membres étaient con- M hienent émaciés ; la teïnte jaune paille du visage sem- | blait indiquer l'existence de quelque lésion organique. Le ven- I. L 26

tre, fortement tendu, avait un volume énorme; la fluctuation! y était évidente; depuis qu’il avait acquis un développements aussi considérable, il était légérement douloureux. Aucune tumeur ne se sentait à travers ses parois amincies. Les battements du cœur paraissaient être dans leur état normal; le pouls était fréquent, sans que la peau fût chaude; cinq ou six évacuations alvines avaient lieu dans les vingt-quatre heures. langue était sèche et un peu rouge ; l'appétit à peu près nuls! soif peu vive, La respiration était haute, courte; mais ce phénomène paraissait être uniquement dû au refoulement du diaphragme. L’urine était rouge, sédimenteuse. La peau resta constamment sèche. L %

Il était bien évident que cette ascite était entièrement indépendante de toute espèce de maladie du cœur. Mais il restait à déterminer si elle était le résultat d’une phlegmasie du péritoine , qui se serait lentement et sourdement développée 5 si elle n’était pas plutôt liée à un état morbide du foie; si enfin elle n’était point essentielle. &

Les hydropisies ascites essentielles, dans le sens que Ton attache ordinairement à ce mot, sont infiniment rares; il était donc au moins probable qu’il y avait ici autre chose qu une simple augmentation de lexhalation de la spi ou qu L. simple défaut d'absorption. |

Il y a, à la vérité, des exemples bien constatés de péritonit qui se sont développées sans avoir jamais été annoncées pat la moindre douleur; mais il est bien rare que lorsque l'exlit lation est le produit d’une péritonite, elle soit aussi abol À dante ; le ventre devient tendu, rénitent ; les intestins soudés se dessinent plus ou moins à travers les parois abdominales, et la fluctuation est souvent bien obscure, soit en raison dela quantité ou des qualités du liquide épanché, soit parce que, logé dans une foule de poches dont les fausses mernbranés

\ MALADIES DE L’'ABDOMEN. 403 forment les parois, il ne peut pas céder en masse au choc qui lui est i imprimé par la main.

‘En procédant ainsi par voie d'exclusion, nous fûmes porté arégarder le foie comme la cause de l’ascite, bien que sa maladie n’eût été annoncée par aucune espèce de symptôme local.

Mais d’autres organes étaient encore souffrants; la sécheresse de la langue, l’anorexie, la diarrhée qui avait paru et disparu plusieurs fois, annonçaient lirritation des voies digestives; il ne semblait pas d’ailleurs, ainsi qu’on l’observe quelquefois, que l'abondance du liquide épanché dans le péritoine fût di- Minuée par l’abondance des selles ; le dévoiement était donc ans avantage, et ne pouvait qu'affaiblir le malade.

Quelle médication fallait-il faire? Calmer avant tout l’irriation de la muqueuse gastro-intestinale ; apaiser les douleurs ibdominales, et chercher à mettre sous peu de jours le made en état de supporter l’opération de la paracentèse, qui était indiquée par la gêne extrême de la respiration, et par Vânxiété générale qui résultait de la distension énorme du Yéntre. En conséquence, du 25 au 30, des tisanes adoucissantés furent prescrites : eau d’orge gommeée, eau de veau emul- Sionnée, des embrocations d'huile de camomille, des fo- Mentation émollientes furent faites sur le ventre, des bains tièdes furent donnés. Le malade prit pour toute nourfiture trois bouillons et trois vermicelles chaque jour. Pendant ce temps, sa langue s’humecta et perdit sa rougeur, le dévoie- | ment se modéra, le pouls perdit sa REIneRce, et l’ascite gé- Hérale diminua.

re 50, ha ponction fut pratiquée ; un liquide transparent, incolore, s’écoula ; plusieurs fois Pécoulement s'arrêta tout-à- Coup, et l’on fut obligé d'introduire un stylet dans la canule du troquart, pour écarter les anses intestinales qui oblitéraient

404 CLINIQUE MÉDICALE. à

| momentanément l’orifice de la canule. Le malade se sentis immédiatement soulagé ; la nuit il dormit bien. Le lendemain matin, il ne se plaignit d'aucune douleur au ventre; il disail que sa poitrine avait été débarrassée d’un poids énorme qu s’opposait à sa dilatation. Il avait uriné beaucoup plus abon| damment que les jours précédents. Cette abondance pl grande des urines, à la suite de l'opération de la paracentèse: a été fréquemment observée; on a cherché à s’en rendr compte, en supposant que le rein soumis à une compressio moins forte après l'évacuation du liquide exerçait plus libre: ment ses fonctions. k Yainement cherchâmes-nous à constater la présence de que que tumeur à travers les parois abdominales affaissées ; à n’en découvrimes aucune. | Le liquide avait été évacué; il fallait empêcher qu’il ne reproduisît; on n’aurait pas pu sans inconvénients sollicite par des drastiques de nombreuses évacuations alvines che À 1 individu dont les voies digestives avaient été récemment frap! pées de phlegmasie. Au contraire, l’augmentation qu’avt subie depuis la veille le cours des urines paraissait être voie ouverte par la nature, qu ’il ne fallait pas négliger des 1

ME de teinture de digitale et de teinture de k : tharides. Un quart lui fut accordé.

Les jours suivants, un peu de liquide continua à s’écoule à iravers la plaie faite par le troquart. Jusqu’au 7 avril lesu 1 nes furent abondantes et très-limpides. Les fonctions diges tives étaient dans l’état le plus satisfaisant : le pouls était san fréquence ; les forces revenaient un peu.

| Mais ce bien-être ne fut que passager. Le 10 avril, les urines commencèrent à devenir de nouveau rares et sédimenteuses ; levolume du ventre s’accrut très-rapidement, et, le 15, la collection était aussi considérable que lors de l'entrée du malade hlhôpital. Une seconde ponction fut pratiquée ; une sérosité, aussi limpide que la première fois, s’écoula. Le 16, le 17 et le18, l'abdomen resta affaissé; mais cette fois les urines ne evinrent ni plus abondantes ni plus claires. On ajouta vaine- | nént aux diurétiques ci-dessus indiqués le miel scillitique hitré, La décoction de petit houx, dont l’action spéciale sur les reins a été préconisée. Il ne se manifesta non plus aueune spèce de tendance à la sueur.

Dans cette impuissance de la nature et de l’art, M. Lermilier essaya un moyen que les praticiens anglais ont vanté comme un spécifique contre les affections du foie et contre Phydropisie qui les accompagne, et qui a été aussi employé en France : l'abdomen, surtout vers l’hypochondre droit, et la partie interne des cuisses furent fractionnés chaque soir avec l eux gros d’onguent napolitain: Du calomet fut en même temps donné à l’intérieur, sous forme pilulaire, & da dose de dix grains tous les deux jours. Ce traitement fut commencé le 10 avril; le 26, les gencives commencèrent à se gonfler ; le28, un ptyalisme était établi; une ou deux selles avaient lieu en vingt-quatre heures : l’usage du mercure fut suspendu, il n'avait produit aucun bien évident. Loin de là, le volume du ventre était redevenu énorme; et de plus, les jambes, pour la première fois, s'étaient œdématiées. Le malade demandait la ponction avec instance. Elle fut pratiquée le 130 avril, quinze jours après la seconde. Le ptyalisme ne cessa que le 2 mai; et quatrc ou cinq jours après la ponction, l’ab- (domen avait déjà acquis un volume aussi considérable qu'auparavant ; l’œdème des jambes persistait. Le 10 mai, quatrième

ponction suivie comme les précédentes d'un soulagement “> mentané, Limonade nitrée,sirop antiscorbutique. Jusqu'au 27 mai, légère rougeur de la langue, pouls un peu D à urines rares, mais claires.

Le 27 mai, distension énorme du ventre : cinquième | tion. Dès le lendemain, l'ascite était déjà prèsque revenue au! même point que la veille avant la ponction. Dix jours après; le 6 juin, la gêne extrême de la respiration nécessita ane! sixième ponction; et le 20, une septième dut encore être pra tiquée. Cependant, sous l'influence de pertes aussi abondantes, ! le malade perdait chaque jour ses forces : son dépérissemétit était évident. Rien n’était plus variable que l’état de son poulss du jour au lendemain, nous le trouvions rare, fréquent, mais toujours très-faible. Cet état du pouls paraissait être en rap port avec l’état de la langue, que nous trouvions alternativé” ment rouge ou pâle, sèche ou humide. Enfin, à compter da 16 juin, la rougeur de la langue devint permanente, et une diarrhée abondante, avec ténesmes et selles sanguinolentes; s'établit spontanément. Les tisanes les plus adoucissantes fi 1rent de nouveau prescrites ; des lavements émollients furent donnés chaque jour. Les symptômes de dyssenterie dispart® rent; mais les évacuations alvines continuèrent à être fréquen: tes; bien que séreuses et abondantes, elles n’eurent aucüné influence sur la collection péritonéale, qui, le 30 juin, exige une huitième ponction. Cette fois, nous observâmes; au miié du liquide, un assez grand nombre de flocons albumineux. ie pendant, aucune douleur n’avait annoncé ce produit de L flammation de la séreuse.

Pendant le cours du mois de juillet, quatre nouvelles il tions furent pratiquées à des époques très-rapprochées les un des autres. Le liquide représenta toujours un plus ou moins grand nombre de flocons. La faiblesse toujours croissante dt

| malade semblait à la vérité les contre-indiquer ; mais, d’un | autre côté, la suffocation , qui devenait imminente à mesure | que son ventre se distendait , réclamait impérieusement l’éva- | cuation du liquide,

Pendant tout ce mois, et dans le commencement du suivant, | les signes de l’inflammation de l’estomac et du gros intestin | persistèrent ; le pouls fut constamment fréquent.

| # La douzième et dernière ponction eut lieu le 29 juillet.

. Du 30 juillet au 9 août, l'abdomen ne se distendit que médiocrement ; mais l’altération profonde des traits de la face, une sorte de matière pulvérulente répandue sur les cornées | transparentes, le refroidissement de la peau, annonçaient la fin prochaine du malade; le 6 août, la cornée du côté gauche s’ulcéra superfciellemeut. La mort eut lieu le 11 août, sans agonie , sans trouble marqué des facultés intellectuelles.

k OUVERTURE DU CADAVRE ; 18 heures après la mort,

| Crâne. Infiltration séreuse assez considérable dans le tissu cellulaire sous-arachnoïdien , sérosité dans les ventricules la- téraux , substance cérébrale saine. Une petite production os- seuse, de forme irrégulière , ayant entièrement la consistance d’une des lames des os du crâne, et présentant la plus parfaite ressemblance avec une esquille détachée d’un de ces os, existait sur le côté gauche du cerveau. Elle adhéraït à la face “interne de l’arachnoïde qui tapisse en cet endroit la dure-mère, par du tissu cellulaire qu’on ne rompait qu'avec une certaine “force. Ainsi, elle était évidemment contenue dans la cavité de Varachnoïde. Elle avait environ un pouce et demi d’étendue dans son plus grand diamètre.

Thorax. Les poumons, très-petits, ne descendant pas plus bas que la cinquième côte, ne présentaient cependant pas un

tissu plus dense que lorsqu'ils peuvent librement se dilater. Is ! semblaient plutôt avoir subi une sorte d’atrophie.

Le cœur, vide de sang , était remarquable par sa petitesse, | sa pâleur, et l’extrême flaccidité de ses parois.

Abdomen. Une grande quantité de sérosié citrine, transparente, s’écoula au moment où les parois abdominales furent incisées. On ne trouva dans la cavité du péritoine aucune trace de flocon, et cettemembrane, soigneusement examinée, ne présenta pas le moindre vestige de phlegmasie.

Le foie, remarquable par sa petitesse, n’occupait qu’une très-petite partie de l’hypochondre droit. Sa surface extérieure | présentait de toutes parts une foule de bosselures irrégulières" ment arrondies. Incisé par une coupe nette, il offrait une séries de petits lobes rougeâtres, arrondis, que circonscrivaient tan tôt des lignes sinueuses d’un gris blanchâtre, tantôt des plaques de même couleur. La grandeur des lobes était variable : l'aire” des plus considérables égalait à peine le diamètre d’une pièce de cinq sous; les plus petits n’étaient plus que de simples points, des espèces de grains. On les séparait facilement, sans les dé” chirer, des espèces de loges dans lesquelles ils étaient logés, eb aux parois desquelles il ne semblaientadhérer que par untissu cellulaire lâche. Ainsi séparés, ils présentaient une forme irrégu* lièrement arrondie, et leur volume variait depuis celui d’un gros. pois jusqu’à celui d’un grain de chènevis. Incisés, ils Se taient un tissu rougeâtre, qui devenait d’un gris jaunâtre par le lavage, et qui offrait la plus grande analogie avec le tissu of* dinaire du foie. Le tissu intermédiaire à ces lobes, disposé en forme de lignes ou de plaques, semblait être de nature fibreuses il était creusé de nombreux vaisseaux. C’est lui qui formait les parois des cavités où étaient enchatonnés les lobules (1). C'és

MEL OP PA Me NL OR EN ER le Re (4) On reconnaît dans celte description l’hypertrophie simultanée des deux substances du foie. PI

taient ceux-ci qui, proéminant à l’extérieur, formaient les bossélures , et donnaient au foie l'aspect d’un rein de fœtus.

“La vésicule du fiel était pleine d’une bile qui paraissait avoir ses qualités ordinaires. Les gros vaisseaux qui entrent dans le foie ou qui en partent étaient dans leur état habituel.

- La rate n’offrait rien de remarquable.

- L’estomac, fortement resserré, présentait sur la plus grande partie de sa surface interne une couleur rouge intense qui existait dans la muqueuse : celle-ci n’était d’aiileurs ni ramollie ni sensiblement épaissie. Un amas de mucus verdâtre, épais, puriforme, semblable à celui qui recouvre souvent la muqueuse pharyngienne enflammée, la tapissait.

L’intestin grêle, dans son tiers supérieur, y compris Le duodénum, ne présentait qu’une très-légère injection ; mais dans le reste de son étendue jusqu’au dessous de la valvulve iléocœcale, la muqueuse était aussi rouge que dans l'estomac. Non Join du cœcum, elle présentait d’espace en espace des érosions oblongues plutôt que de véritables ulcérations, querecouvrait une matière blanchâtre, pultacée, membraniforme.

À la face inférieure de la valvulve, la couleur changeait brusquement ; d’un rouge vif dans l’intestin grêle , elle devenait d’un gris ardoisé foncé dans le cœcum et dans les diverses jortions du colon. Cette teinte résidait dans la muqueuse, et

Dm due surtout à l'injection d’une foule de petites veines.

Au milieu de cette teinte brunâtre apparaissaient par intervalles de petites taches blanches, exactement arrondies, d'une à deux lignes au plus de diamètre , et circonscrites par un cercle noir foncé : là où elles existaient, la muqueuse palaissait être détruite.

L’altération de texture du foie , dont cette observation four-

nit un exemple , est très-rare, portée à ce degré. Il semblé-{ rait d’ailleurs qu’elle consiste principalement dans une exagé-# ration des deux substances qui, par leur ensemble, "+ | tuent le parenchyme hépatique. | Ses symptômes furent très-obscurs : jamais on ne fut os | stater ni douleur, ni tumeur dans la région du foie: Il est. impossible de dire quand elle commença. Les premiers phé- ! nomènes morbides existèrent du côté des voies digestives. (diarrhée) , puis une ascite se manifesta. Pendant tout le temps! que nous observâmes le malade, la membrane muqueuse gas tro-intestinale et le péritoine parurent être les deux seuls of ganes souffrants. L'ouverture du cadavre démontra seulel l'affection du foie ; affection qui fut très-vraisemblablement las cause de l’ascite, par obstacle apporté au libre cours du sang. de la veine-porte. C’est encore là une espèce d’obstruction, du foie. 1 Un assez grand nombre de médicaments stimulants, em* ployés chez cet individu , parurent n’avoir qu’un effet nuisible les différents diurétiques qu’on mit en usage ne firent qu’ir= riter d’une manière fâcheuse la membrane muqueuse gastro= intestinale, sans augmenter la sécrétion urinaire. Les frictions mercurielles , administrées de manière à pros

duire la salivation, furent sans efficacité et sur la maladie. s

foie et sur l’ascite.

Nous ferons remarquer encore la grande quantité de ponc* tions qui furent pratiquées en un court espace de temps, eb l'extrême rapidité avec laquelle la sérosité se reproduisait dans le péritoine, après qu’on l'avait évacuée. Plusieurs fois la sécrétion urinaire devint plus abondante, immédiatement après la ponction.

M. Roger, élève interne des hôpitaux , nous a remis une note sur un état du foie qu’il a rencontré à l'hôpital Saint-

Louis, qui offre beaucoup de rapports avec celui que nous venons

| dedécrire. Ce foie fut trouvé chez une fille âgée de quarante-six: | ans, qui succomba à une péritonite, Il n'avait pas augmenté de | volume , mais sa forme était changée. Il offrait celle d’un | ovoïide , divisé en un grand nombre de lobules ; sa consistance | était plus grande que dans l’état naturel; sa couleur n’était | point altérée. En incisant son tissu , on entendit crier l’instru- | ment; les endroits qui présentaient cette résistance étaient constitués par un tissu disposé en lignes sinueuses, qui | avaient la densité et l’aspect perlé des aponévroses. Ce tissu semblait être la membrane de Glisson, épaissie sur les vaisseaux qu’elle enveloppe. La forme lobulée qu'avait le foie à l'extérieur était parfaitement représentée dans son intérieur. La membrane de Glisson épaissie décrivait des cercles correspondant au pourtour des lobules extérieurs. Le lobe de Spigel était ainsi divisé en six lobules très-distincts.

“S IL ALTÉRATION DE NUTRITION DU FOIE AVEC DIMINUTION FA DE SON VOLUME (ATROPHIE).

XIXe OBSERVATION.

Moine du foie. Apps cellulo-fibreuse de son tissu. Ascite, Gastroeutérite chronique.

Un polisseur en acier, âgé de trente-six ans, entra à la Charité le 27 janvier 1820. A la suite de violents chagrins domestiques, il quitta Versailles, qu’il habitait , et vint se loger à Paris dans une rue étroite et humide du quartier de la Cité. “Jusqu’alors il avait joui d’une bonne santé; seulement il y a seize ans, il avait eu une fluxion de poitrine, et il était sujet

aux hémorrhoïdes depuis sa jeunesse. Peu de temps après son arrivée à Paris, il perdit l'appétit; l’introduction des aliments dans l'estomac était parfois douloureuse ; ils étaient vomis de temps en temps, et par intervalle le dévoiement survenaits lorsqu'il cessait, il était remplacé par une forte constipation® ! Cet homme, qui jusqu'alors avait eu beaucoup d’embonpoint; : maigrit rapidement. Dix-huit mois après que ces symptômes. du côté des voies digestives eurent commencé à se manifester, il s’aperçut en même temps que sa face et ses membres maïi= grissaient de plus en plus ; son ventre au contraire augment i de volume, sans qu’il y ressentit d’ailleurs aucune douleur.» (4 Lorsque nous vimes ce malade, l'abdomen était le siége d’un épanchement considérable , qui donnait lieu à une fluc= tuation non douteuse. Les membres inférieurs étaient infiltrés” (le malade nous assura que cet œdème des membres "n’était survenu que long-temps après que l’abdomen avait commencé" à se tuméfier). Pressé dans les divers points de son étendue; le ventre ne parut douloureux nulle part; la face était pâle et maigre; la langue était couverte d’un enduit jaunâtre , sans rougeur ; des rapports acides avait lieu fréquemment; l’intro-« duction dans l'estomac de tout aliment solide ou de vin était suivie d’une douleur assez vive à l’épigastre ; l'appétit était nul; le malade se plaignait surtout d’avoir pour le pain un insurs montable dégoût; ilnese nourrissait depuis long-temps que d lait, d’échaudés, et de quelques légumes. Depuis un mois la diar-" rhée avait été continuelle ; huit à dix selles, formées par une matière liquide semblable à de l’eau colorée en jaune , avaient" lieu chaque jour ; le pouls avait une légère fréquence sans | que la peau fût chaude; les urines étaient rares, d’un rouge brunâtre, et chargées d’un abondant sédiment. Il n’y avait aucune trace d’ictère, et la coloration des évacuations alvines* démontrait qu’il y avait flux de bile dans le duodénum.

MALADIES DE L’ABDOMEN. 415 L'existence d’une gastro-entérite chronique n’était pas douteuse ; sans doute elle avait joué un grand rôle dans le dépé- rissement progressif du malade. Quant à la cause de l’hydropisie , elle échappait à l’investigation ; mais il nous parut pro- | bable qu’elle était liée à une affection du foie. Pendant les deux mois suivants, nous vimes cet individu | dépérir de plus en plus ; l’hydropisie n’augmenta ni ne diminua. Chaque fois qu’on essaya de la combattre par des médicaments auxquels une propriété diurétique est attribuée (petit |dioux, chiendent, nitre, préparations de scille, digitate), | on fut obligé de les suspendre, parce qu’ils n'avaient dautre , | effet que d'augmenter l'irritation gastro-intestinale. Des frictions avec la teinture de digitale n’eurent pas plus d'efficacité. On essaya le mercure en frictions sur l'abdomen , et l’on n’obtint pas plus de résultat. Enfin la langue rougit et se sécha; Ja diarrhée , qui n’avait jamais cessé, devint plus abondante ; un délire vague survint; le malade se prostra de plus en plus, et succomba.

OUVERTURE DU CADAVRE

Face et membres thoraciques très-maigres ; infiltration des membres abdominaux, du scrotum, du pénis et des parois ‘abdominales ; sérosité limpide, un peu verdâtre, accumulée \ en grande quantité dans le péritoine ; anses intestiaales flot- | tant au milieu de cette sérosité, et comme lavées par elle. Pas de traces d’inflammation actuelle ou passée de la membrane séreuse.

Le foie est remarquable par son très-petit volume. Le lobe gauche ne consiste qu’en une languette mince, surajoutée au lobe droit. Celui-ci est lui-même beaucoup moins considérable que d’ordinaire. À l'extérieur, il a une couleur d’un

At CLINIQUE MÉDICALE.

vert grisâtre. Il présente à l’incision une résistance inaccoutumée ; en quelques endroits, il crie véritablement sous le, scalpel. On ne trouve presque plus de trace des deux substances ordinaires du foie, mais seulement un tissu blanchâtre | d’une grande densité, d’apparence cellulo-fibreuse, et qui semble très-peu vasculaire. Dans les conduits hépatique et cholédoque, ainsi que dans la vésicule, on trouve une certaines quantité de bile jaune, peu épaisse. Les parois de 1a vésicule! sont infiltrées. | à À L’estomac présente dans ses deux portions des altérations! différentes. Vers le grand cul-de-sac (portion splénique), La membrane muqueuse est vivement injectée (aspect pointillé},. sans être d’ailleurs notablement ni ramollie nt épaissie. Dans | la portion pylorique, la membrane muqueuse à une teinte brü nâtre ; elle est rugueuse, inégale, considérablement épaissié, | offre de la résistance à la déchirure ; au-dessous d'elle, près du pylore, on trouve le tissu lamineux plus dense, plus épais" que de coutume. La surface interne du duonénum offre une teinte brunâtre pareille à celle de l'estomac. Dans le cin= quième inférieur de liléum, ainsi que dans le cœcum et le colon ascendant, existent de nombreuses ulcérations, dont l’ancienneté est prouvée par l’épaississement et la couleur brunâtre du tissu cellulaire qui en constitue le fond. Entre elles, la membrane muqueuse est assez vivement injectée. Cette injection existe, sans ulcération, dans le colon transverse, et” jusque dans le rectum. La rate est petite et dense. Le cœur est. vide de sang, flasque et décoloré. Une assez notable quantité

de sé rosité existe dans les ventricules cérébraux à la base du crâne. |

Voilà encore une grave alfération du foie, dont la formation

nest annoncée par aucun symptôme caractéristique. Quel fut. son point de départ ? Précéda-t-elle ou suivit-elle l'inflamma-

tion gastro-intestinale ? Les chagrins éprouvés par le malade

\exrent- ils quelque. influence sur son développement? Cette

latrophie du foie, ce changement de son parenchyme ordinaire

Yen un tissu comme cellulo-fibreux, ces altérations de nutrition

lreconnaissent-elles pour cause un travail phlegmasique? ne Isont-elles pas plutôt le résultat d’un travail tout opposé, et n’y la-t-il pas quelque analogie à établir entre ce foie qui diminue de volume, et dont le parenchyme ordinaire tend à se méta-

morphoser en une simple trame celluleuse et fibreuse, et ces lorganes qui, lorsqu'ils s’atrophient, ne laissent plus à leur place que du tissu cellulaire ou des cordons fibreux ? (Thy- \mus, artères et veines, etc.)

| Ainsi atrophié, endurci, altéré dans sa texture, ce foie ne ivrait plus vraisemblablement un libre passage au sang de la |veine-porte : de là, la production de d'ascite, et plus tard celle |de l’æœdème des membres abdominaux.

| Cependant, tout altéré qu’il était, et privé d’une partie de Ises vaisseaux, qui paraissaient s'être oblitérés, ce foie sécrétait l'encore de la bile, et aucunictère n ’eut jamais lieu. Dans lob- \servation suivante, Où nous trouverons une altération du foie Mibsolument semblable, nous consiaterons au contraire l’exisnce d’un ictère. Ainsi, plus nous avançons, et plus nous Woyons se multiplier les preuves de cette assertion, savoir, que Ma production de l’ictère dépend d’autres conditions que de la | Due même de l'altération du foie.

) La rougeur et la sécheresse de la langue, survenues dans les | ici jours, l'augmentation du flux intestinal, la prostration qui accompagna ces symptômes, dépendirent sans doute d’une | éxaspération de l’ancienne phlegmasie des voies digestives ; la rougeur, sans ramollissement, de la portion splénique de l’es-

tomac, était vraisemblablement la lésion organique qui cor respondait à cette exaspération. Il est vraisemblable que dan beaucoup de cas l’estomac peut se congestionner ainsi san! qu'il en résulte des symptômes bien graves; mais,s "établissan chez un individu déjà profondément affaibli, cette congestion fut promptement mortelle. Tant il est vrai qu'en principe gé néral, ce n’est point de l'intensité des lésions que dépend k gravité des symptômes, mais bien de la disposition où ceslé: sions trouvent les individus chez lesquels elles surviennent."

XXe OBSERVATION. L:

Atrophie du foie, avec apparence cellulo-fibreuse de son tissu. ri Ictère, État sain &u tube digestif. Érysipèle gangréneux d’un membre ce

Un maquignon, âgé defféinquante-deux ans, avait une N. et une infiltration considérable des membres inférieurs, lors qu'il entra à la Charité; de plus, les conjonctives et toutenl surface cutanée présentaient une couleur jaune verditre. ] nous dit que depuis plusieurs années, il était hydropique”e jaune. 11 y avait déjà quelque temps qu’il perdait ses forceste son embonpoint, sans que son appétit eût été d’ailleurs jamai diminué, lorsqu'il s’aperçut que son ventre augmentait de lume; à peu près à la même époque, il commença à deva jaune. Il nous assura n’avoir jamais éprouvé ni douleur nig à la région du foie : l'abdomen palpé n’était douloureux null Part, On n’y reconnaissait aucune tumeur ; la langue avait s0 aspect naturel ; l'appétit était conservé , l'introduction des al ments dans lestomac ne donnait lieu à aucun malaise loc ou général; les selles étaient rares, mais colorées, comm

chez un individu bien portant; le pouls était sans fréquence Le malade était plein de gaîté et ‘espérance, D.

| Peu de jours après son entrée, la ponction fut pratiquée ; deux autres furent faites dans les trois semaines suivantes ; imais chaque fois le liquide péritonéal se reproduisit avec une léfonnante rapidité. Les frèctions avec la teinture de digitale et le vin scillitique, la tisane de chiendent nitrée, m’augmentèrent pas la sécrétion urinaire. Cependant le malade k’affaiblissait, et son appétit avait diminué, lorsqu’à la suite de scarifications pratiquées sur les deux membres abdominaux (considérablement œdématiés, une rougeur livide s’empara de a peau de la jambe droite; le troisième jour de l'apparition de cette rougeur, la peau où elle s'était manifestée était déjà frappée de gangrène; en même temps, prostration rapide. Mort six jours après l'invasion de l’érysipèle.

OUVERTURE DU CADAPRE.

Mn L'état du foie et de ses dépendances était tellement semblable à celui décrit dans la dix-neuvième observation, que, pour éviter des répétitions, nous renvoyons à cette description. La rate était de volume et de consistance ordinaires.

Le tube digestif, examiné avec le plus grand soin, ne présenta aucune lésion appréciable.

M On trouva dans le péritoine une très-grande quantité de sé- Mosité limpide, sans trace de péritonite.

Hi ” Rien de remarquable dans les autres organes.

a er es

Cette observation, dans laquelle nous trouvons une altération -du foie exactement semblable à celle décrite dans la dix-neuvième observation, et qui noûs offre, comme celle-ci, absence complète de douleur du côté du foie et production d’hydro- Disie, en diffère, 1° par Pexistence de l’ictère, qui survint, bien