XXVIII. OBSERVATION

Coup sur la région hépatique. Vaste abcès du foie. État sain du parenchyme autour de la collection purulente. Tumeur et douleur dans l’hypochondre droit. Pas d’ictèrc.

Une couturière, âgée de dix-huit ans, recut, deux ans avant * d'entrer à l'hôpital, un coup violent sur l’hypochondre droit. Depuis cette époque, sa santé cessa d’être bonne; elle maigrit et ressentit habituellement une douleur sourde là où le coup

avait été porté. Elle assure n’avoir jamais eu d’ictère. Trois sémaines seulement avant l’époque de son admission à la Cha= rité, eette fille s'aperçut de l'existence d’une tumeur dans l’hypochondre droit. À Lorsqu’eile fut soumise à notre observation, la malade était pâle et maigre; ses traits, tirés, exprimaient la souffrance ;Mle, décubitus sur le dos, un peu incliné à gauche, était le seul pos= sible. Elle accusait une douleur habituelle dans le côté droit de l’abdomen; on reconnaissait, par le palper, que l’'hypochondre droit et une partie de l’épigastre étaient occupés pan une tumeur volumineuse, présentant une surface égale, et, par sa situation, sa forme et ses rapports, semblant n'être autre “chose que le foie lui-même augmenté de volume. La pression augmentait la douleur dont cette tumeur était habituellement le siége. Il n’y avait ni ictère, ni trace d'hydropisie. Le pouls était un peu fréquent, sans que la peau fût chaude; la langue un peu rouge, l'appétit presque nul, les selles ordinaires. N Getie femme fut regardée comme atteinte d’une hépatite chronique, survenue à la suite de la violence extérieure à laquelle, deux'ans auparavant, l’hypochondre droit avait été soumis, Des sangsues, appliquées deux fois sur cette région, parurent en diminuer un peu la sensibilité. di Il n’y avait encore que peu de jours que la malade était entrée à l’hôpital, lorsque sa face se tuméfia, rougit, et devint le siége d’un érysipèle qui l’envahit tout entière, et s’étendit au. front et au cuir chevelu. Dès son début, cet érysipèle fut ac compagné d’une forte céphalalgie et d’une fièvre intense ; puis du délire survint; la langue se sécha; la malade tomba dans un état de prostration de plus en plus grande, et elle ne tarda

pas à succomber, lorsque l’érysipèle était encore dans toute son intensité.

OUVERTURE DU CADAPRE.

. Maïgreur considérable des membres et du tronc; couleur

naturelle de la peau; tuméfaction et rougeur de la face con-

| servées: infiltration séro-purulente dans le tissu cellulaire sous- (feutané de la face et du crâne.

Injection vive de la pie-mère qui recouvre la convexité des

| hémisphères cérébraux ; teinte rosée de la substance corticale | des circonvolutions; nombreux points rouges dans la sub- | stance blanche; peu de sérosité dans les ventricules et à la

base du crâne; rougeur remarquable des membranes du cervelet.

Rien de notable dans les organes thoraciques. Le foie dépassait de plusieurs travers de doigt le rebord des

| côtes: son grand lobe présentait à l’extérieur une fluctuation | évidente; il était transformé presque en totalité en deux vastes |‘poches, qui ne communiquaient point l’une avec l’autre, et

que remplissait un pus jaunâtre, épais, ayant une odeur nauséabonde. Les parois de ces deux cavités étaient tapissées par une membrane de plusieurs lignes d'épaisseur, formée par

| une sorte de tissu réticulé, et très-résistante. Immédiatement

autour de ces abcès, et dans le reste de l’organe, le parenchyme du foie n'avait subi aucune altération appréciable. Il fallait donc que, dans le lobe droit du foie, une partie de ce parenchyme eût été résorbée.

La rate était d’un petit volume et d’une grande densité. L’estomac présentait, dans son grand cul-de-sac, de la rougeur et du ramollissement.

el es

Dans cette observation, nous pouvons assigner avec préci-

| A54 CLINIQUE MÉDICALE. | sion l’époque du début de la maladie ; elle succéda à la vio= | lence extérieure qui agit sur l'hypochondre. L'hépatite eut une | marche essentiellement chronique: c’est peu à peu que le foie ! se désorganisa, et que son lobe droit se transforma presque en |! totalité en deux vastes abcès. On remarquera la solidité; l'és. paisseur, la texture comme fibreuse de la membrane qui ta pissait les parois de chaque abcès, Dans les cas précédents, | contraire, où l'hépatite était aiguë, ce n’était qu’une sorteide pus concret qui recouvrait ces mêmes parois. L’ ictère n 'exista jamais chez cet individu; mais depuis l’époque de la violence extérieure jusqu’à la mort, l’hypochondre droit fut le siére, d’une douleur peu vive, mais constante, et une tumeur s’y dé veloppa peu à peu. ‘1 L'état de l'estomac, annoncé pendant la vie par la rougeur. et la sécheresse de la langue, celui de l’encéphale, coïncidant. avec le délire et un érysipèle de la face et du cuir chevelu sont d’autres circonstances de cette observation qui ne sont pas indignes d'intérêt. I1 nous semble important de bien se" pénétrer de toute l’exactitude d’une remarque qui a déjà » faite, et que nous avons sans cesse occasion de vérifier, savoinen que, dans la plupart des affections chroniques, l’époque dela mort est hâtée par quelque phlegmasie aiguë intercurrente. 4

XXIXe OBSERVATION.

Abcès du foie avec décoloration et ramollissement général de son tissu, Ans cienne douleur dans le côté droit du thorax. Néphrite chronique, Enr colite aiguë dans les derniers temps.

Une femme, de cinquante ans environ, rendait, depuis trois” années, des urines purulentes ; elle ressentait une douleur

habituelle à la région rénale droite ; de plus, à peu près de-

| puis la même époque, elle éprouvait une autre douleur bien | distincte de la précédente, au niveau des dernières côtes droi- | tes ; cette douleur, ordinairement peu vive, s’exaspérait par | intervalles, et devenait lancinante. Cette femme avait maigri peu à peu, et lorsque nous la vimes, elle était déjà tombée | 9 un degré avancé de marasme. Elle n’avait jamais eu d’ic- Mère. La face était pâle, les joues excavées, les yeux enfoncés | dans leur orbite; une ulcération assez ‘profonde existait à |Vune des cornées transparentes. Les membres étaient secs et |Maigres. Depuis plusieurs mois, la grande faiblesse qu’éprou- Vait la malade Pobligeait à garder le lit. Tout le flanc droit l'était douloureux: il était manifestement tendu, plus saillant | que l'autre; on ne pouvait cependant y circonscrire aucune | tumeur : dans la partie postérieure de ce flanc, il y avait un | *empâtement assez considérable du tissu cellulaire sous-cutané. De temps en temps la malade ressentait une douleur très-vive, qui ne durait ordinairement que quelques minutes, et qui semlait suivre le trajet de l’uretère. L’urine, assez abondante, présentait un sédiment blanchâtre, qui paraissait être formé par du pus. Au niveau des dernières côtes droites, tant en avant F que latéralement et en arrière, la malade accusait une aütre douleur que n’accompagnait ni toux ni dyspnée. L’hypochondre ‘droit était souple et indolent, ainsi que le reste de l'abdomen. La langue était pâle, sans enduit, la soif nulle, l'appétit trèsmédiocre, les selles rares, consistantes, et ordinairement co- .lorées en brun. Il y avait dans la journée un peu de fréquence “du pouls, sans augmentation de la température de la peau; mais chaque soir un véritable mouvement fébrile s’allumait; il commençait quelquefois par un peu de menu et ne se terminait jamais par de la sueur. "Cette femme fut regardée comme atteinte d’une inflammation chronique du rein droit. Quant à la douleur qu’elle ressen-

tait au niveau des dernières côtes droites , nous fûmes portés à penser qu’elle dépendait d’une phlegmasie également chro-| nique d’une portion de membrane séreuse, soit du périoIns | péri-hépatique, soit de la plèvre. | L’ancienneté de la maladie, la fièvre hectique et le dépéris=" sement de l'individu rendaient le pronostic fort grave; la! guérison semblaitimpossible; on ne pouvait tout au plus qu’em®, ployer un traitement palliatif. (Tisane d’orge, quelques cuil dèrées de vin d’aunée, cataplasmes narcotiques autour du flanc droit, sinapismes de temps en temps sur les extrésnités inférieures, nourriture légère.) nr Comme nous nous y attendions, l’état de la malade, loin de s'améliorer, s’aggrava de plus en plus : le marasme faisait chaque jour des progrès ; la faiblesse était extrême. Dans cet état de choses de la diarrhée survint (selles semblables à de l’eau colorée en jaune, au nombre de huit à dix en vingt= quatre heures, non accompagnées de douleurs abdominales)» La mort eut lieu une dizaine de jours après l’apparition de cette diarrhée. Jusqu'au dernier moment, la langue resta pâle et humide, les facultés intellectuelles se conservèrent intactess aucun embarras de la respiration, aucun râle ne fut observés

Er Me

OUVERTURE DU CADAVRE

Dernier degré du marasme. Aucune trace d’hydropisie. dl

Abdomen. Le rein droit était remarquable par son volume, plus grand d’un tiers environ que son volume normal. Il n’é* tait plus constitué en quelque sorte que par une vaste poche, remplie de pus, divisée en plusieurs compartiments, et qui communiquait librement avec le bassinet ; l’intérieur de celuici était également plein de pus; sa sur face était rouge, ainsi que eelle de l’uretère. On trouva aussi, dans le bas-fond de

lavessie, de la rougeur sous forme de petites taches, au nombre de cinq à six, entre lesquelles la membrane muqueuse était blanche. Un liquide séro-purulent était infiltré dans le tissu cellulaire inter-musculaire et sous-cutané de la paroi ipostérieur du flanc droit. Le péritoine n’était le siége d’aucun épanchement.

| Le foie n’était pas plus volumineux que de coutume ; mais Ison tissu était partout d’un gris pâle, et tellement ramolli, qu’en le pressant légèrement avec l’extrémité du doigt, celui- \cis’y enfonçait et le réduisait en un pulpe grisâtre ; très-peu \de sang s’en écoulait par l’incision. Vers le centre du lobe Idroit , existait une cavité qui aurait pu admettre un petit œuf de poule, et que remplissait un pus blanchâtre, inodore, sem- (blable au pus de bonne nature des phlegmons. Les parois de Icette cavité étaient tapissées par une fausse membrane très- | dense, très-épaisse, formée par un assemblage de fibres entrecroisées en divers sens, lisse à sa surface en contact avec le pus , tenant au parenchyme du foie par de nombreux filaments dont la nature était difficile à déterminer. Immédiatement autour de cet abcès le foie n’était pas plus rouge qu'ailleurs.

| Les voies d’excrétion de la bile, proprement dites, parurent exemptes de toute lésion. L’aspect de la bile contenu dans la vésicule ne fut point noté.

La rate avait son volume et sa consistance ordinaires. L'estomac était pâle; sa muqueuse un peu molle vers le grand cul-de-sac. Rien de remarquable dans le duodénum , dont la surface interne était pâle comme celle de l'estomac, non plus que dans le jéjunum et dans la partie inférieure de l’iléum. Mais dans l’étendue de deux pieds au-dessus du cœcum, dans ce dernier intestin, et dans une grande partie du colon , on observait une vive rougeur arborisée de la membrane mu-

queuse , avec ramollissement de son tissu en-quelques points Le cerveau était pâle, ainsi que ses membranes. Y; | Les plèvres n’offrirent de trace d’inflammation que vers 1 sommet du poumon gauche : là existait autour du poumor une sorte de coiffe de consistance cartilagineuse ; au - dessous

on trouvait le parenchyme pulmonaire dur et noir. à.

Dans la maladie dont nous venons de tracer l’histoire, il semble que laffection du foie n’ait joué qu’un rôle très-secon-" daire. Sans doute cette affection contribua au dépérissem ent du sujet; mais pendant la vie la népbhrite seule donna des signes caractéristiques de son existence ; la douleur qui se faisait! ressentir vers la région hépatique pouvait effectivement appar tenir à beaucoup de parties, et elle était le seul signe qui pût porter à soupçonner une maladie du foie. 2 |

L’altération qu'avait subie cet organe diffère à certains | égards de celle que nous avons trouvée dans les observations! précédentes. Ici encore il y à bien formation de pus ; autour! de l’abcès et dans le reste du parenchyme hépatique il ya bien | aussi ramollissement irès-prononcé du tissu du foie ; mais cet organe, loin d’être plus rouge, est, au contraire, beaucoup plus pâle, beaucoup moins rempli de sang que dans son état normal. Déjà, dans d’autres observations, nous avons cons Staté l’existence d’un Pareil ramollissement du foie, avecen 4 table décoloration de son tissu. Nous avons hésité alors à pro= noncer si c'était là une lésion inflammatoire. Ici la coexis® tence d’un abcès avec un Pareil état du foie semble prouver la nature phlegmasique de cet état, quoique, selon nous, elle ne la démontre pas encore rigoureusement. Deux affections de nature différente ne Peuvent-elles pas en effet exister si multanément dans un organe? Il ne faut Pas croire qu’autour

lun abcès on doive nécessairement trouver de linflamma- ‘on : nous avons vu plus d’un cas dans lequel l’organe où xistait un abcès ne présentait d’autre trace de lésion que et abcès lui-même.

Nul doute d’ailleurs que chez cet individu l'affection du foie vait eu une marche très-chronique. L’ancienneté de la doueur pourrait seule l'attester; mais on en a encore une preuve jans la texture de la fausse membrane qui tapissait les parois je l’abcès.

Ici encore une inflammation aiguë termina les jours de la malade. La diarrhée, qui succéda à une habituelle constipaion, fut le seul signe de l’entéra-colite aiguë, dont l’ouver ure du cadavre démontra l’existence. Cette diarrhée séreuse, survenue sans douleur chez un individu déjà épuisé par une longue maladie, eût été rangée, il y a quelques années encore, au nombre des flux dits coliiquatifs, et regardée comme indépendante de tout travail inflammatoire ; celui-ci était cependant bien réel. Certes, les inflammations qui surviennent en pareil cas ne sont point liées à un état pléthorique; mais il faut admettre comme un fait que, quelque petite que. soit la quantité de sang qui reste dans l'économie, quelque épuisées que paraissent être les forces des malades, il n’y à pas moins appel très-facile et très-fréquent de ce reste de sang et de forces vers différents points irrités, et spécialement vers la membrane muqueuse gastro-intestinale. Il semble que, par cela seul que l’affection chronique primitive a FOMpU l'équilibre de Vétat sain, il y à tendance continuelle à une inégale répartition de la vie et du sang dans les différents organes.

XXX° OBSERVATION

Abcès, du foie avec gangrène du parenchyme autour de lui. Gastrite | bronchite chronique. Absence de tout signe caractéristique de l'affec! tion du foie,

Un homme, âgé de soixante ans, travaillant sur les ports jouit d’une bonne santé jusqu’à l’âge de cinquante-neuf ans | Alors il commença à perdre l'appétit; bientôt il vomit le peu, d'aliments qu’il prenait: il avait des rapports aigres: il sentait. à l’épigastre un point incommode, mais point de douleur, Let) forces et l’embonpoint diminuèrent peu à peu. pi

Lorsque le malade entra à la Charité, sa face présentait une teinte jaune-paille très- -prononcée; il était déjà dans un degré! avancé de marasme. Le pouls était fréquent, la peau habi i tuellement chaude; jamais il n° y avait de sueur. Langue blan+ châtre, sans rougeur, constipation. Toux fréquente, avec ex-| pectoration puriforme ; râle muqueux en divers points de. 1 | poitrine. 2

Soumis à un traitement purement adoucissant et à une diète) lactée, cet individu cessa de vomir, peu de jours après son! entrée ; les rapports devinrent très-rares : ; l’épigastre était in- | dolent; on n ÿ sentait aucune tumeur. La fièvre avait cessé.

Vingt jours se passèrent ainsi; le malade se sentait mieux. Sous le rapport de l’affection gastrique, lorsque tout-à- coup le! pouls reprit de la fréquence, une prostration de plus en plus! grande se manifesta, la langue brunit, et la mort survint 6 en! quelques jours au milieu d’un état adynamique. |

OUVERTURE DU CADAVRE. a 40

Les parois de l'estomac, dans l'étendue de cinq à six travers!

de doigt en decà du pylore, étaient considérablement augmentées d'épaisseur. Dans cet espace, la membrane muqueuse était ulcérée, et, à la place des tuniques subjacentes, on ne trouvait plus qu’un tissu homogène d’un blanc mat, criant sous lescalpel. Dans le reste de l’estomac, la membrane muqueuse était blanche, mais très-molle.

“Des adhérences celluleuses unissaient le foie et l'estomac. “Le foie avait son volume ordinaire ; le lobe gauche présenfait au toucher une fluctuation obscure; il contenait dans son intérieur une cavité qui aurait pu admettre une pomme d’api, etqui était pleine de pus; une membrane épaisse, résistante, en tapissait les parois. La portion de parenchyme qui entourait bette cavité était transformée, dans l'étendue de quelques pouces, en un putrilage noirâtre, d’où s’exhalait une odeur fétide , gangréneuse. Un peu plus loin, le tissu du foie était rouge et ramolli, ailleurs il était sain.

Les poumons ne présentaient d'autre altération que d’antiennes adhérences celluleuses des plèvres, et une rougeur ivide des bronches, dont la membrane muqueuse paraissait généralement épaissie.

| 4 Aucun signe ne révéla chez ce sujet l'affection du foie; la douleur même qui existait chez le sujet de la vingt-neuvième bservation manqua ici complétement. L’épaisseur de la membrane qui tapissait les parois de l’abcès démontre la chronicité de celui-ci. | C’est la seule fois que nous ayons vu la gangrène du foie; elle avait pris naissance autour de l’abcès, vraisemblablement dans les portions de parenchyme déjà frappées de phlegmasie ichronique. C’est ainsi qu’on voit la gangrène s’emparer quelquefois des portions enflammées de parenchyme pulmonaire

qui entourent les excavations tuberculeuses. C’est vraisemblas blement à dater du moment où survint cette gangrèné, que se manifesta l’état adynamiqué au milieu duquel SCO ( malade. | * Chez les malades des observations précédentes, nous #4) vons pas vu qu'il y eût de toux; chez celui-ci, au contre! cette toux existait ; maïs aussi l'ouverture du cadavre ae | tra l’existence d’une inflammation chroniqué des bronches! Nous croyons, en effet, que la toux, dite hépatique, signa. lée par les auteurs comme. accompagnant fréquemment) le | affections du foie, et comme étant un simple résultat de T'irri tation sympathique du poumon, est au moins beaucoup p le rare qu'on ne l’a dit, et que, de plus, lorsque de la toux se | j

nifeste pendant le cours d’une maladie du foie, elle anno nce

le plus souvent une véritable complication de phlegmas ie bronchique.

Jr XXXIe OBSERVATION. $ !

Abcès du foie ouvert dans l’estomac. Symptômes de gastrite chronique Ictère au début. |

Nous ne possédons que peu de notes sur individu qui f tl le sujet de cette observation ; mais toujours savons-nous qi lorsqu’il entra à la Charité, il avait depuis long-temps de l'a | norexie, de la douleur à l'épigastre, jamais de vomissemen ts, de fréquents accès de fièvre, et qu’il était déja dans un deg é avancé de marasme. La peau n’était que pâle ; mais, deux ans | auparavant, vêrs le début de son affection, le malade avait ä| { un ictère qui avait duré près de quatre mois. :| | L'ouverture du cadavre nous montra les lésions suivantes: ‘À 1°. Dans le erâne, une ossification d’une grande partie de!

L ï LA

Put

MALADIES DE F'ABDOMEN, 163 a faux de la dure-mère. (L’individu avait à peine quarante hs; ) [22 Dans le thorax, quelques tubercules disséminés dans le | Aichyme pulmonaire, sain d'ailleurs.

3e, Dans l'abdomen, d’intimes adhérences du foie et de l’esomac. À l’intérieur, celui-ci présentait, vers sa face posté- Mieure, une solution de continuité qui intéressait toutes les tuhiques, qui était large comme uné pièce de deux francs, et à travers laquelle un stylet introduit pénétra directement dans le cavité creusée dans le foie, assez vasté pour admettre une | range, et que remplissait un véritable pus. Les parois de cette 'avité étaient tapissées par uné membrane épaisse, dont la texure semblait être fibro-muqueuse. Autour de cet abcès, et ans le reste de son étendue, lé parenchyme hépatique semblait être dans les conditions de texture de son état normal. Hen était de même des voies d’exérétion de la bile.

Ï Dr mme

[La perforation de l’estomac paraît ici s'être effectuée de dé- 0rs en dedans; l’'inflammation s’est propagée d’abord du foie vers le péritoine, situé entre lui et l'estomac, et a déterminé la formation d’adhérences entre ces deux organes; plus tard, les tuniques de l'estomac se sont à leur tour enflammées en un point circonscrit de leur étendue, et il y a eu destruction successive ou simultanée des membranes péritonéale, cellulaire, Musculaire et muqueuse. Ce cas diffère ainsi d’autres cas plus communs, dans lesquels une ulcération, se formant dans l’estomac de dedans en dehors, finit par détruire en profondeur toutes les tuniques de l’estomac dans le point où elle a pris naissance ; et alors les paroïs du ventricule, complétement détfuites en ce point, sont suppléées, soit par le foie, soit par le Pancréas, etc,

Quoi qu’il en soit, la cavité purulente, creusée.dans le foie: devait naturellement se vider en partie dans l’estomac: aurait: on retrouvé du pus dans les évacuations alvines ? Remarquon: que l’ouverture de communication entre l’intérieur de Pestomac et l’abcès hépatique était encore peu considérable, et qu'elle ne s’était peut-être formée que depuis peu de temps. La nature des selles eût pu seule nous éclairer sur ce dernier point. En pareil cas, les parois de l’abcès n’auraient-elles pas pu se rapprocher peu à peu, à mesure qu’il se fût vidé dans l'estomac ? Si cela avait eu lieu, on concoit que la guérisontde la maladie du foie n’eût pas été impossible. Des cas de ce genre

ont été consignés dans les Mémoires de l’ancienne Académie de Chirurgie.

On n’oubliera pas de remarquer que, dans le cas qui vient d’être rapporté, aucune altération appréciable du foie n ’existait hors de l'endroit occupé par l’abcès; on n’hésite pas cependant à regarder celui-ci comme ayant été produit par un: travail inflammatoire. Mais supposez une matière dure, ur masse encéphaloïde, par exemple, existant ainsi au milieu à foie sans altération de texture de l’o organe autour d’elle : cett dernière circonstance ne pourra plus être pour vous un motif d rejeter l’existence d’une inflammation antécédente, là où apri naissance la production accidentelle. fl est d’ailleurs vraisemblable qu’à une certaine époque le foie eût été trouvé plus

ou moins altéré autour de l’abcès ; mais il était revenu à son état normal, à mesure qu’une Ep da s’organisant autou | du pus, l'avait de plus en plus complétement séparé du parenchyme hépatique, au milieu duquel il séjournait comme. un corps étranger. Dans cet état de choses, l’existence d’un abcès! dans le foie peut être CONÇU Sans qu’il en résulte aucun trou-| ble ni pour la texture, ni pour les fonctions de cet organe! C est ce qui arrive indubitablement pour l’encéphate : F obsige

lvation a démontré l’existence d’abcès enkystés dans le cerveau d'individus qui, plus ou moins long-temps auparavant, avaient eu tous les signes d’une encéphalite aiguë. Les Symp- |tômes de celle-ci avaient disparu, et la maladie avait pu être regardée comme complétement guérie ; cette guérison cepen- \dant n’était en quelque sorte que provisoire, jusqu’à ce qu’un nouveau travail d’inflammation vint à se déclarer autour de labcès.. C’est encore ainsi qu’on peut concevoir comment un corps étranger a pu séjourner long-temps dans le cerveau, sans manifester sa présence par aucun accident, puis révéler tout-à-coup son existence par différents signes d’encéphalite ou d’hémorrhagie cérébrale.

Chez l'individu dont l’observation donne lieu à ces réflexions , il n’y avait non plus aucun signe caractéristique d’une. affection chronique du ‘foie. Mais si l’on remonte à examen d’autres époques de sa maladie, on trouvera que, lorsqu'il commença à ne plus jouir de son état de santé habituelle , il eut un ictère qui fut d'assez longue durée. A aucune époque , d’ailleurs , l’inflammation du foie et la supputation par laquelle elle se termina ne furent annoncées par de la douleur. Cela est encore moins étonnant dans ce cas, où la maladie eut une marche essentiellement chronique , que dans d’autres cas. bien constatés où cette marche fut aiguë. S'il est vrai de dire que la douleur se montre dans la plupart des phlegmasies aiguës , il faut aussi reconnaître que, pour Aucune, elle n’est une condition nécessaire de leur existence. N y a-t-il pas aussi des pleurésies et des péritonites indolentes ?

AXXII OBSERVATION.

D SPA ( À Abcès du foie ouvert daus le péritoine. Augmentation de volume”du foie” | Ictère. Douleur à l'épaule droite. Gastrite chronique au début. " :

Un tailleur , âgé de cinquante ans, ayant eu plusieurs fois | des maladies vénériennes qui furent cambattues par le mércure donné intérieurement et en friction, commenca à éprou-* ver dès l’âge de quaranté-neuf ans, à la suite d’un dernien traitement anti-syphilitique, dans léquel il prit beaucoup | 4 salsepareille et la liqueur de Van Swieten , commença, dis- je, à éprouver quelques douleurs passagères à l’épigastre. Par leur retour brusque et leur cessation subite, ainsi que pa leur nature et leur intensité, ces douleurs ressemblaient assez; bien à ce qu’on désigne vulgairement sous le nom de cramp d’estomac. Dans leur intervalle , l'appétit était conservé etL y santé paraissait très-bonne. Peu à peu cependant l’embonpoint se perdit, les forces diminuèrent; ces douleurs gastri- 9 ques , passagères, mais très-vives , ue remplacées par une douleur sourde, ou plutôt par une sensation habituelle de pesanteur , d'embarras à l’épigastre ; l'appétit devint irrég . lier, puis se perdit tout-à-fait. Tels furent les symptômes qui se succédèrent pendant dix-huit mois; le malade ne cessa pas ; toutefois de se livrer à ses occupations. Au bout de ce temp S, : les conjonctives et la peau commencèrent à présenter ul 1 teinte jaune, qui devint de plus en plus prononcée, sar qu'aucune douleur se fût manifestée à la région du foie. Mais | quelque temps après l'apparition de l’ictère , une douleur i incommode et continuelle se déclara vers l'épaule droite : elle { ne cessa pas depuis de se faire plus ou moins sentir.

Lorsque nous vimes le malade, toute 1a surface cutanée !

était d’une teinte jaune très-prononcée. La douleur de lépaule droite existait. Dans l’hypochondre droit, on sentait le foie qui débordait de troistravers de doigt le rebord des côtes : lon le pressait sans qu’il parût douloureux. L’affection de l’estomac était caractérisée par un dégoût complet pour toute espèce d'aliments; par une pesanteur habituelle à l’épigastre, des vomissements par intervalles, une sensation de chaleur brûlante qui se manifestait de temps en temps dans le trajet de l’œsophage en semblant partir du cardia. La langue était habituellement couverte d’un enduit blanchâtre, sans rougeur de ses bords; les selles étaient rares. Il y avait chaque soir

n mouvement fébrile assez prononcé.

. Un jour des douleurs très-vives se firent sentir dans l’hypochondre droit , et le lendemain elles existaient dans toute l’étendue de l'abdomen. En même temps, vomissements, tension du ventre, qu’on ne peut presser en aucun de ses points sans eéxaspérer les douléurs ; le décubitus sur le dos est seul possible. Le pouls devient misérable , irrégulier ; la peau se refroidit , et la mort survient trois jours après l'invasion de ces douleurs.

OUVERTURE DU CADAPRE.

… Épanchement séro-purulent dans le péritoine; foie plus volumineux que de coutume , hypertrophié. En le soulevant on aperçoit, un peu à droite de la vésicule, à la face inferieure de son lobe droit, une ouverture pratiquée dans son parenchyme , à travers laquelle le doigt indicateur peut être facilement introduit : cette ouverture conduit dans une cavité remplie de pus, dont les parois sont constituées par le parenchyme du foie; inférieurement ce parenchyme ne constitue qu’un plancher très-mince, ou comme une lame de quelques lignes

qui sépare la cavité pleine de pus, creusée dans le foie, de la! cavité péritonéale. C’est cette lame mince du tissu hépatique, qui s’est rompue en un de ses points, et qui a permis au pus: formé dans le foie de s’épancher dans le péritoine , d’où est! résultée la production d’une phlegmasie aiguë de cette mem brane. dt LS

Les voies d’excrétion de la bile furent trouvées dans leur. état sain. . ei

La membrane muqueuse gastrique ne pouvait s’enlever'en lambeau en aucun point du grand cul-de-sac : dans cett même étendue, elle présentait deux ou trois taches rOUgES | ayant chacune la grandeur d’une pièce de deux francs. En quelques endroits son ramollissement était tel, qu’elle ne ressemblait plus qu’à du mucus liquide déposé sur le tissu cellulaire subjacent. Dans la portion pylorique , la membraï | muqueuse de l’estomac était, au contraire , épaissie, hyper-| trophiée , et sa couleur était brunâtre : cette même couleur” 1 retrouvait dans les deux premières portions du duodénuni.

La rate était de volume et de consistance ordinaires. "M

pe « me dl | À:

L’estomac fut chez ce sujet le premier organe qui parut! malade. Il est impossible de dire à quelle époque comment l'affection du foie ; il est vraisemblable que la phlegmasie d estomac s’étendit peu à peu à l'appareil bilaire : on ne fut, averti de l'existence d’une affection quelconque de celui que par l'apparition d’un ictère, qui, au lieu de n’avoifl qu’une durée passagère , comme chez le sujet de la trentée unième observation, persista au contraire jusqu’à la mort.! Sauf cependant un peu d'augmentation dans le volume d | foie , qui existait ici, et non pas dans la trente et unième observation , l’état de cet organe était le même dans les deux cas:!

Dans tous deux, l’abcès était situé beaucoup plus près de la | face concave que de la face convexe de l’organe. Dans la trente et unième observation seulement il occupait le lobe gau- | che, et dans la trente-deuxième observation, le lobe droit.

Cette observation est la première dans laquelle nous trou- |vons, au nombre des phénomènes morbides qui se manifes- | tent pendant le cours d’une maladie du foie , la douleur de |Pépaule droite ; elle n’a été rencontrée par M. Louis dans au- |cun des cinq cas d’abcès du foie qu’il a rapporté. Il faut du moins en conclure que cette douleur s’observe, dans les di- | verses affections du foie, beaucoup moins souvent qu’on ne l’a | dit et écrit.

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Les diverses observations relatives aux abcès du foie que nous venons de rapporter nous ont montré les principales variétés que ces abcès peuvent présenter, 1° dans leur anatomie pathologique ; 2° dans leurs causes ; 3° dans leurs com- “plications ; 4° dans leur marche; 5° dans leurs symptômes ; 6° dans leurs modes de terminaison. Nous avons parlé ailleurs de ces coBections purulentes qu’on trouve quelquefois dans le parenchyme hépatique, et qui semblent y avoir été déposées plutôt qu’elles n’y sont formées : nous n’y reviendrons point ici. Ces collections purulentes coïncident ordinairement avec d’autres collections que l’on trouve dans divers organes; ‘et, dans le plus grand nombre des cas, elles nous semblent liées à une phlébite. | |

Citons maintenant plusieurs cas où, à la place du pus, s’est formée dans le parenchyme hépatique une autre espèce de production accidentelle , dont les deux principales variétés ont été désignées sous les noms de squirrhe et de tissu encéphaloïde. Ayant déjà fait connaître notre opinion sur lori-

gine et la nature de ces productions, et nous proposant d’y revenir avec plus de détails dans un autre ouvrage (Précis d’Anatomie pathologique), nous ne nous éloignerons pas ici du langage généralement reçu; nous conserverons provisoirement des expressions qui ne nous semblent ni justes ni suffisantes , mais dont l’usage a consacré l’emploi , et, supposant connue la disposition anatomique du cancer du foie, nous nous occuperons surtout, dans les observations qui vont suivre , d’en faire ressortir les symptômes et la marche. Ces observations démontreront combien sont variables les signes qui annoncent les affections cancéreuses du foie. Ainsi, , le rapport des symptômes, il y a un grand nombre de nuaf ces à établir entre celles de ces affections où il y a à la di tumeur dans l’hypochondre droit, douleur dans cette même partie , ictère, ascite , anasarque, et celles où l’on n observe plus aucun de ces phénomènes morbides, et où l’ouvertüre du cadavre révèle seule l’affection du foie. Sous lé rapport dé la marche, il y a telle de ces affections qui ressemble vérit = blement à une maladie aiguë, qui se développe et se terminé par la mort en un très-court espace de temps; ilyena telle autre qui persiste pendant un grand nombre d'années, sans produire long-temps de symptômes bien graves. Nous allons voir d’ailléurs que, comme les autres maladies du foie dont nous avons déjà parlé, le cancer du foie est le plus ot | accompagné pendant la vie de symptômes d'affection gastro® intestinale , et qu'après la mort on trouve fréquemment , mais | non pas toujours , dans le tube digestif, et spécialement dans l'estomac , des traces d’inflammation chronique.

Nous commencerons par citer un cas de cancer du foie re marquable par sa marche rapide. 2 |

MALADIËS DE L’'ABDOMEN. 71

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