V:e OBSERVATION

Péritonite dont l'invasion coïncide avec la disparition d’un rhumatisme articulaire. Épanchement rouge dans le péritoine. Vice de conformation de la. vessie.

Un homme de cinquante-sept ans, atteint d’une ancienne | incontinence d’urine, etayant depuis trois mois du dévoiement” par intervalles, avait un rhumatisme articulaire aigu avec fiè= vre, lorsqu'il entra à la Charité au commencement du mois de. novembre 1821. Nous vimes tour-à-tour, jusqu’au 16 novem= bre, diverses articulations devenir gonflées et douloureuses. Plusieurs saignées furent pratiquées. Le 17, les deux poignets et l'épaule gauche étaient le siége du rhumatisme ; le mouvement fébrile persistait ; jusque-là, d’ailleurs, rien n’avait annoncé l'affection d’autres organes. Dans la journée, les articulations que je viens d'indiquer cessèrent tout-à-coup d’être douloureuses et tuméfiées; aucune autre ne devint malade; mais, pour la première fois, de vives douleurs se firent sentir. dans l'abdomen; elles augmentèrent toute la nuit, et, le lendemain matin 18, elles étaient tellement intenses qu'elles arrachaient des cris au malade; la pression ne les exaspérait, Pas, maïs elle ne les diminuait pas non plus. La face, décolo-| | rée, Cxprimait l'anxiété la plus vive ; le malade se plaignait » d’avoir froid, et en effet la température de la peau était trèspeu élevée ; le pouls, très-fréquent, conservait de la dureté, ce nouvel ensemble de SYmptômes ressemblait à ce que les an-« ciens médecins désignaient sous le nom de métastase rhu-

imatismale. La principale indication à remplir paraissait être de rappeler l’irritation à son siége primitif. Dans ce but, des (cataplasmes sinapisés furent appliqués tour-à-tour sur diverses articulations, en même temps que des sangsues furent placées en grand nombre sur l’abdomen ; puis le malade fut mis dans lun bain chaud; des frictions stimulantes furent faites sur les membres, et, dans la soirée, deux vésicatoires furent appliqués aux cuisses. Mais ces divers moyens devaient être inuiles, et, le lendemain matin 19, l’état du malade avait singulièrement empiré: la douleur abdominale était portée dans tous les points du ventre au dernier degré d'intensité; elle augmentait par la pression, par le toucher le plus léger, ce qui n'avait pas lieu la veille ; de plus, l’abdomen avait acquis un remariquable développement, et l’on y sentait une fluctuation évi- (dente. Quelques nausées avaient eu lieu sans vomissement. Le pouls, toujours très-fréquent, avait perdu sa dureté, et il pré- Isentait quelques intermittences. Le malade succomba dans la Inuit du 19 au 20, avant la fin du troisième jour depuis linva- Ision des douleurs abdominales.

OUVERTURE DU CADAVRE

| A peine eut-on incisé les parois abdominales, qu’on vit s’é- |chapper à travers l’ouverture un flot de liquide d’un rouge Mintense , au milieu duquel nageaient quelques flocons blanichâtres. Tout le paquet des intestins était coloré en rouge, et à la surface de plusieurs anses étaient déposées des concrétions |\membraniformes également colorées. Le liquide qui remplis- L. le péritoine ressemblait entièrement au sang qu’on vient | de tirer d’une veine; d’ailleurs on n’observait rien qui ressem- | blât à des caillots, et l’on ne trouva aucun gros vaisseau ouvert. A l’intérieur du tube digestif, on ne rencontra d'autre lésion

qu’un développement très-marqué des follicules de la fin dé l'intestin grêle, du cœcum et du commencement du colon? ces follicules étaient limités par un cercle noir, et leur centre existait en un autre point noir. De plus, dans l'épaisseur des parois du colon ascendant, existait un kyste séreux aÿant 16 volume d’une noisette, développé entre la tunique charnueet la membrane muqueuse qu'il soulevait. | LU Lesommet de la vessie était surmonté par.une vaste poche ovoïde, qui, se prolongeant derrière le: paquet des intestins grêles, adhérait par son extrémité supérieure avec la troisième portion du duodénum : on détruisait facilement cette ad | rence, qui était due à de fosses membranes molles, paraïssai il être de formation récente. À l’intérieur, cette poche avait ni aspect analogue à celui de la vessie, et, dans ses parois , n pouvait suivre les diverses tuniques que l’on retrouve ordinf irement dans la vessie; seulement, les fibres de la tuni musculaire étaient peu développées et entrermelées de beau= coup de tissu cellulaire. Cette sorte de vessie surnumérairé communiquait avec la vessie normale par une ouverture qué rétrécissait un épais bourrelet, que contribuait à former k muqueuse, et surtout le tissu cellulaire très-condensé. On eûl dit, au premier aspect, de la valvulve pylorique. A la partie droite du pourtour de cette ouverture, existait une autre petite poche, qui aurait pu contenir une noix, et qui communiquait | également avec la vessie normales élle était séparée de la grande poche par une Cloison qui faisait saillie dans sa cavité é.

On pouvait suivre aussi dans ses parois les diverses uniques de la vessie.

Ontrouvera, dans les volumes suivants, des cas de ss] nies, de pleurésies, de péricar dites, dont l’invasion coïncid

| MALADIES DE L'ABDOMEN. 575 avec la disparition d’affections rhumatisurales aiguës. L'observation qu'on vient de lire peut être rapprochée de ces cas; c’est ici une péritonite qui remplaça un rhumatismé. Il importe peu d’appeler ce déplacement de maladie métastase ou autrement, pourvu que l’on n’oublie pas le fait, pourvu que l’on etienne que la brusque disparition d’un rhumatisme est souvent liée au développement d’une phlegmasie interne, qui, en vertu de dispositions individuelles, frappe tel ou tel organe, mais surtout les membranes séreuses. Le premier jour où se manifestèrent chez notre malade les douleurs abdominales, elles ressemblaient à ce qu’on appelle vulgairement un rhuma-

tisme fixé sur les entrailles : ces douleurs avaient cela de remarquable , que la pression ne les augmentait pas; et, dans cet état de choses, il n’était point certain qu’il y eût péritonite, et le pronostic n’était pas encore décidément grave. Il est, en effet, bien certain que, dans beaucoup de cas où, comme ici, des douleurs vives, atroces, se font tout-à-coup sentir dans l'abdomen chez des individus actuellement ou anciennement atteints de rhumatismes, ces douleurs se dissipent plus ou moins promptement, sans laisser après elles aucune trace d’affection grave, et alors il est au moins douteux qu’elles soient le résultat d’une inflammation du péritoine. Mais chez le malade qui fait le sujet de Fobservation actuelle, il n’en fut point ainsi, et, dès le deuxième jour de l'apparition de ces douleurs, Pexistence d’une péritonite ne pouvait plus être révoquée en ‘doute : on sentait de la fluctuation dans Pabdomen, et l’évidence de cette fluctuation était elle-même une circonstance ‘remarquable ; car le plus souvent, pendant les premiers jours de l'existence d’une péritonite, l’épanchement abdominal, peu considérable, peut être plutôt reconnu par la tension, la rénitence des parois, la modification de forme du ventre, que par une grande augmentation de son volume et par l'existence de

| la fluctuation. Ici, il en fut autrement, et la nature du liquide trouvé dans le péritoine en rendit suffisamment raison. Ce liquide était du sang, ou du moins de la sérosité unie à la matière colorante du sang, qui, en un très-court espace de temps, avait été exhalée en énorme quantité à la surface interne de! la membrane séreuse; il y avait de plus des flocons, des, fausses membranes qui attestaient que cette sorte d’hémorrhagie se trouvait liée à un état inflammatoire du péritoine, C’est là, d’ailleurs, un de ces cas de péritonites les plus aiguës, sans existence de perforation intestinale, que nous ayonseu occasion d'observer. Trois jours s’écoulèrent à peine entre l'invasion des premières douleurs abdominales et l’époque de la mort; et cependant, ici encore, comme dans l’observation 1V, on ne trouve altéré d’une manière appréciable pour nous aucun des organes importants à la vie (cœur, poumon, centre nerveux). |

VIe OBSERVATION.

Péritonite aiguë à la suite d’un accouchement. Duodénite avec ictère.

Une femme de vingt-neuf ans accouche facilement et promptement d’un enfant à terme : immédiatement après l’accouchement, il survint une perte abondante, qui est combattue par des applications de glace sur l’hypogastre, et par du suc de citron porté sur le col utérin. Les lochies coulent comme dé coutume. Le quatrième jour, sans cause connue, toute espèce d'écoulement se supprime, et l’abdomen devient le siége de vives douleurs. Le lendemain, cinquième jour, cette femme entre à la Charité. L’abdomen est fortement ballonné, trèsdouloureux à la pression; la respiration est accélérée, sans

MALADIES DE L'APBDOMEN. S 74

toux ni expectoration, le pouls fréquent et petit, la peau chaude et sèche, la langue naturelle. Aucune selle n’a eu lieu | depuis deux jours: il y aabsence de nausées et devomissements. La face est pâle, altérée; la malade paraît profondément abat- (tue. D'ailleurs, on ne sent aucune tumeur au-dessus du pubis, tet le col utérin peut être touché sans douleur. (Vingt sangisues sur le ventre, une once d'huile de ricin dans du bouillon aux herbes, fomentations et lavements émol- IHients.) Toutes les fois que la malade essaya de prendre de huile de ricin, elle la vomit. Dans la journée, elle s’affaissa |de plus en plus; une teinte jaunâtre se répandit sur sa figure, et dans la matinée du sixième jour elle avait un ictère trèsprononcé. D’ailleurs, l’abdomen était toujours ballonné et | douloureux, et il n’y avait d’autre changement dans son état (qu'une prostration qui d'heure en heure, en quelque sorte, devenait de plus en plus grande. Elle succomba dans la soirée, |six jours après son accouchement, et trois jours seulement non lencore accomplis depuis l’invasion des douleurs abdominales. | Peu d’heures avant la mort, la tuméfaction du ventre était très- | considérable, et, dans toute l’étendue de sa parol antérieure, | jl résonnait comme un tambour.

OUVERTURE DU CADAVRE

L’abdomen était ballonné comme pendant la vie. Enincisant “les parois, on piqua une anse intestinale, et une grande quan- | tité de gaz s’échappa avec bruit du tube digestif. Entre les in- | testins étaient amassées des masses blanchâtres albumineuses qui les unissaient, et ne présentaient d’ailleurs encore aucune | trace d'organisation. Un pus blanc et épais remplissait l’excavation du petit bassin ; une vive injection colorait en beaucoup | de points le tissu cellulaire sous-péritonéal; la surface interne | IL. 87

de l'estomac était pâle, mais une forte rougeur existait dans tout le duodénum; de petits vaisseaux rampaient en grand nombre dans le tissu cellulaire sous-muqueux de la totalité

de l'intestin grêle et du cœcum : le reste du gros intestin était blanc et rempli de matières fécales dures. Le foie ne nous | offrit, soit dans ses canaux, soit dans son parenchyme, aucune | altération appréciable. L’utérus, revenu sur lui-même, ne dé:

passant que le pübis, offrait une assez ample cavité, dont la | surface interne était rougeâtre. Rien de remarquable dans les

organes du thorax et du crâne. de:

ee ==

4 CCM

Cette péritonite eut encore une plus courte durée que cell |

qui fait le sujet de la cinquième observation. Elle survint chez une femme récemment accouchée, qui n’avait éprouvé, d’autre accident qu’une métrorrhagie. D'ailleurs, aucune cause extérieure appréciable ne lui donna naissance. Un symptôme | local qui doit ici fixer notre attention, c’est la tympanitecon* sidérable qui se manifesta en même temps que se déclarèrent. | les douleurs abdominales. On aurait pu croire que cette cm panite constituait même la seule maladie, et méconnaître faci= lement la phlegmasie du péritoine. La distension qu ‘éprouvait, la tunique séreuse des intestins devait puissamment contris! buer à exaspérer les douleurs causées par cette phlegmasie.. Ge développement considérable de gaz intestinaux était d'ail, leurs lié à une assez vive injection sous-muqueuse de l’intesti 1 grêle et du commencement du gros intestin. On pouvait sat” tendre à trouver l’estomac plus ou moins affecté, en raison de l'extrême susceptibilité qu’il manifesta lorsqu'on essaya d donner de l'huile de ricin à la malade, dans le but de faire cesser une constipation qui était une Cause d'augmentation de

la For Gependant l'estomac était sain en apparence, |

MALADIES DE L'ABDOMENX. 379

| mais if y avait dans le duodénum une inflammation qui est ici md’autant plus remarquable, qu’elle coïncide avec l'existence | dunictère, sans qu'il y ait d’ailleurs aucune lésion apprécia- . ble dans le foie. Les premières traces de cet ictère apparurent la la suite des vomissements que provoqua l'huile de ricin; (4 N exemple frappant de disposition individuelle, puisque rien de

semblable n’eut lieu chez les sujets des observations précédentes, à la plupart desquels lhuile de ricin fut également # donnée. Ici, ce médicament fut-il vomi parce qu’il y avait déjà | duodénite antécédente, qui, exaspérée par lui, se propagea aux canaux biliaires et produisit l’ictère, ou bien fut-il la | cause première de linflammation du duodénum? A propos de | ce fait, remarquons l'impossibilité d'établir des règles fixes, l invariablessisur l'opportunité de l’administration des médica- | ments, et sur leurs effets. Cette duodénite ne contribua pas | . peu peut-être à produire la prostration extrême dans laquelle | tomba tout-à-coup lamalade, et au milien @e laquelle elle suc- \ comba.

Vile OBSERVATION.

Péritonite consécutive à nne métrite aiguë chez une femme récemment accouchée,

Une femme âgée de trente-un ans accoucha naturellement, | mais avec beaucoup de difficulté et de douleurs, d’un premier Lu enfant , dans les premiers jours du mois Ge décembre 1620.

. Vers le commencement du quatrième jour après ses couches,

elle fut prise, sans cause connue, d’une fièvre violente et d’une .douleur peu vive dans l’hypogastre, Entrée le soir même à Ja Charité, elle était faible et abattue ; on sentait, élevée de trois bons travers de doigt au-dessus du pubis, une tumeur glo-

buleuse , douloureuse à la pression, qui ressemblait, par sa. forme et par sa position, au corps de l'utérus développé. La » douleur hypogastrique était moins vive que celle que la malade disait sentir dans les deux aines. Le reste de l’abdomen était souple et indolent. Aucun écoulement n ’avait eu lieu par le dé vagin ; le col de utérus parut tuméfié et douloureux au tou- $ cher. Le pouls était fréquent et dur, la peau chaude et sèche " la langue naturelle, les selles rares, la respiration libre! M. Lerminier annonça l’existence d’une métrite aiguë , et pres-h crivit l'application de trente sangsues sur l'hypogastrés. L des fomentations émollientes, des demi-bains de méme

nalure. $, Le lendemain , troisième jour de l'invasion présumée de 1

métrite, les symptômes étaient les mêmes: du troisième au” septième , saignée générale, deux nouvelles applications de sangsues (quinze chaque fois); diminution graduelle de law fièvre, cessation des douleurs inguinales et hypogastriques, mais persistance de la tumeur ; et, malgré l'amélioration de plusieurs symptômes, dépérissement rapide, pâleur Fr à Ÿ de la face , remarquable altération des traits. tn db Du huitième au neuvième jour, de nouveaux symptômes se À manifestent : la malade est prise de vomissements continuels ; à: elle rejette beaucoup de bile verte.et toutes les tisanes qu'’ell boit : la langue n’a pas d’ailleurs changé d’aspect ; elle n est | qu'un peu blanchâtre. Tout l'abdomen est devenu le ER 4 d’une très-vive douleur que le moindre contact exaspère ; n’est pas tendu. Les évacuations alvines et urinaires sont sup-" primées ; le pouls est très-fréquent et misérable , la peau sans chaleur et d’une humidité désagréable au toucher; la face. prend rapidement un aspect cadavériques la mort survient. # quarante heures après l'invasion de ces nouveaux symptômes. Le cas parut tellement désespéré que M, Lerminier ne youluf | 8h

MALADIES DE L'ABDOMEN. - vol pas tourmenter la malade par une médication active; il fit (« seulement appliquer aux cuisses deux vésicatoires qui ne prirent pas.

OUVERTURE DU CADAVRE

M Une sérosité trouble, lactescente, étaittépanchée en mé- | «diocre quantité dans le péritoine ; cette membrane était re- | "couverte cà et là de plaques blanchâtres, membraniformes , Ë sans trace d'organisation ; elle offrait généralement une vive | injection, qui me parut résider dans le tissu cellulaire souspéritonéal. En plusieurs points, celui-ci était partiellement rempli par une sérosité rougeâtre, semblable à celle qui existe

|“ dans les phlegmons commencants ; le péritoine, soulevé par

| elle, ne ressemblait qu’à une très-mince pellicule, qu’on eût prise pour une portion d’épiderme soulevée en ampoule par M la sérosité d’un vésicatoire. Des flocons plus nombreux, et un liquide plus épais que dans le reste de la cavité péritonéale, étaient amassés dans l’excavation du bassin. Au-dessus du pubis, faisait encore saillie la tumeur qui avait été reconnue pendant la vie; et qui était effectivement l’utérus développé. Le tissu de cet organe avait acquis une grande friabilité ; ilse déchirait très-facilement, et de divers points de ses parois incisées s’écoulait en nappe un pus crêmeux abondant ; les parois de l'utérus, dans toute leur étendue, et surtout vers le fond de l’organe, étaient infiltrées de ce pus, qui en cinq ou six endroits était amassé en foyers. La cavité utérine était très- # ample , et sa surface rouge ; elle contenait une petite quantité de liquide sanguinolent; je ne trouve pas, dans mes notes, … quel était l’état du col, non plus que celui des ovaires. La . membrane muqueuse gastro -intestinale, et en particulier celle de lestomac, était partout blanche et de consistance ordinaire. |

Deux lésions remarquables existaient dans les organes thôe raciques : 4° un état tuberculeux des ganglions bronchiques 54 qui étaient très-volumineux ; 2° au sommet du poumon gauche , une petite cavité à parois cellulo-fibreuses pouvant admettre une cerise 2 et communiquant, par des espèces: de fistules anfractueuses, avec deux autres cavités plus pétités à encore, contenant toutes une médiocre quantité de liqui rougeâtre ; le tissu pulmonaire qui les entourait était noir et dur ; vu extérieurement, il était froncé, comme afaissé; et séparé de la première côte par une sorte de culotte épaisse de, plusieurs lignes, demi-cartilagineuse, évidemment formés par d’anciennes fausses membranes de Ia plèvre. |

Ce cas est remarquable sous plus dun rapport. Il offre d’abord un exemple tranché de métrite aiguë, survenant, sans" cause connue, quatre jours après un premier accouchement chez une femme déjà un peu âgée. A la suite d’un traitement antiphlogistique énergique, les symptômes s’amendent , ét" l’on aurait pu croire que l’inflammation de l'utérus marchait vers sa résolution, si le volume de la tumeur formée par cet« organe n’était pas resté le même. D’un autre côté, le rapide dépérissement de la malade annonçait la persistance d’une lésion grave : elle n’était effectivement que trop réelle. Chose remarquable, et bien digne de toute l'attention du praticien ! | en même temps que le mouvement fébrile devenait à peu près. nul , et que les douleurs de l’hypogasitre et des aines dispa= raissent , l’utérus se désorganisait, son tissu se remplissait de. pus, et vers le dixième jour de l'invasion de la métrite, ce” pus y formait déjà plusieurs abcès. 11 n’est pas d’ailleurs très-#

rare de voir, dans différents organes, Ja formation du sisi coïncider avec une rémission marquée des symptômes les plus

MALADIES DE L'ABDOMEK, 588

| graves : c'est, par exemple , ce qui plus d’une fois a été ob- | servé dans le cerveau. Ce qui donne un intérêt de plus au cas | actuel, c’est la rapidité avec laquelle s'établit la suppuration : | chronique par plusieurs de ses symptômes, la maladie fut | aiguë par sa marche. |

La péritonite peut être considérée comme ayant eu son point de départ dans la portion de membrane séreuse voisine de l’utérus. Les abondantes émissions sanguines qui avaient été fai-

tes, l’état de débilité dans lequel était plongée la malade, * l'espèce de marasme aigu qui l’avait frappée, n’empêchèrent « point le développement de ce nouveau travail inflammatoire , qui, du tissu de l'utérus , parut se propager par contiguité de | tissu, à sa membrane enveloppante, et de là au reste du péri- |mtoine. D'ailleurs, généralisant ce cas particulier, on peut dire | que par cela seul qu’un organe est enflammé , c’est une raison … pour que d’autres le deviennent; aussi, dans la plupart des

maladies aiguës, et surtout chroniques , il est'infiniment rare qu’on ne trouve qu’un seul organe affecté. Cependant, dans cette observation même, il se présente à ce qui vient d’être dit une exception remarquable qui, dans le cas de péritonite, est presque constante : c’est la conservation de l’état sain de la membrane muqueuse gastro-intestinale, malgré l’inflammation très-vive du péritoine, Get état sain existait d’ailleurs, ici comme dans plusieurs des observations précédentes, avec d’abondants vomissements.

Les signes de la péritonite ne furent pas douteux. Un seul manquait : c’était la tension du ventre ; mais la conservation de la souplesse des parois abdominales est uñ cas ordinaire chez les femmes prises de péritonite à la suite de couches : on en comprend facilement la raison. Ici, comme dans le cas précédent , il n’y eut point de tympanite.

A l’époque où je recueillis cette observation, je décrivis l’al-

tération du sommet du poumon gauche sans avoir aucune idée sur Sa nature. Je suis porté aujourd’hui à la regarder comme indiquant une cicatrisation d’excavations tuberculeuses. Ce fait acquiert ici de l’importance en raison des tubercules qui existaient dans les ganglions bronchiques; c’est une preuve en faveur de l’opinion de M. Louis, qui pense que, toutes les fois. qu’un organe quelconque contient des tubercules : le poumon en contient aussi. AA Sous le rapport de la suppuration dont le tissu de l'utérus était le siége, l’observation qu’on vient de lire peut être ra prochée de celles qui ont été récemment publiées par MM. Loyer et Dance. sd