OBSERVATIONS SUR L'HÉMORRHAGIE DES HÉMISPHÈRES CÉRÉBRAUX

Les importants et nombreux travaux publiés depuis Wepfer jusqu’à nos jours sur l’hémorrhagie cérébrale , ont jeté un grand jour sur la plupart des points de l’histoire de cette maladie ; cependant, à mesure que la science marche, elle remet souvent en question bien des opinions accréditées, et sans cesse elle a besoin que de nouveaux faits, recueillis en présence des controverses du jour, viennent les soumettre à leur contrôle. Tel a été notre but dans la publication des observations qu’on va lire, et dans le résumé qui les suit. k

Parmi les cas que nous avons recueillis, nous avons cru devoir plus particulièrement faire connaître ceux dans lesquels l'hémorrhagie se trouve bornée à certaines portions exactement circonscrites des hémisphères cérébraux , en les opposant à ceux dans lesquels l’hémorrhagie a eu simultanément son siége dans plusieurs parties de ces hémisphères. C’est ce point de vuc qui a déterminé l’ordre suivant lequel se trouvent rangées nos observations,

SECTION PREMIÈRE

OBSERVATIONS PARTICULIÈRES

Fe OBSERVATION.

Foyers sanguins disséminés dans la substance ‘des circonvolutions cérébrales. Perte subite de l'intelligence. Résolution générale des membres, Mort au milieu d’un état comaleux cinquante heures après les premiers accidents.

Un homme, âgé de quarante-neuf ans, fut apporté à la Maison royale de Santé (en septembre 1850) en l’état suivant : état comateux dont rien ne peut tirer le malade; il ressemble à un homme plongé dans un profond sommeil ; les mouvements inspiratoires se succèdent à de longs intervalles ; les quatre membres soulevés retombent comme des masses inertes; en les pinçant fortement, on ne leur voit exécuter aucun mouvement, et l’expression de la face n’en est pas modifiée. Les lèvres ne sont pas déviées; on ne peut pas voir la langue. Le pouls ne bat que cinquante-sept fois par minute. Tel était l’état de ce malade le matin à notre visite. On nous dit comme renseignements que, sujet depuis quelque temps à quelque peu de désordre passager dans les idées, cet homme , qui avait fait abus des liqueurs alcooliques, avait eu de violents étourdissements la veille du jour où nous le vimes. Puis, vers deux heures de l’après-midi, il avait tout-à-coup perdu la faculté de parler, de voir et d'entendre; et, à quatre heures, il était tombé dans l’état qui vient d’être décrit. Tel fut le récit qui

nous fut fait. Nous prescrivimes une large saignée , des sinapismes aux jambes, et l’usage de boisso ns délayantes.

Le lendemain matin , même état , si ce n’est que les mouvements inspiratoires , remarquables la veille par leur lenteur, s'étaient accélérés, sans que la fréquence du pouls se fût accrue. Trente sangsues furent appliquées au cou, et la tête fut couverte d’une vessie pleine de glace. Dans la journée , la respiration s’embarrassa de plus en plus, et le malade succomba à quatre heures du soir.

1 OUVERTURE DU CADAPRE,.

Crâäne. Injection assez vive des vaisseaux des méninges. De chaque côté, sur la convexité des hémisphères, les circonvolutions offraient en cinq ou six points, dont chacun présentait le diamètre d’une pièce de dix sous, une sorte de fluctuation. À peine avait-on enlevé sur ces points fluctuants une à deux lignes de la substance cérébrale, qu’on trouvait, immédiatement au-dessous d'elle, du sang légèrement coagulé, contenu dans une petite cavité qu’aurait pu remplir une grosse noisette. Autour de cette cavité, dont les parois étaient colorées en jaune , le tissu cérébral présentait un pointillé rouge assez vif, mais sans aucun changement de consistance. Il y avait ainsi sept à huit petits foyers sanguins creusés dans les circonvolutions de la face supérieure de l'hémisphère droit, et à peu près autant à gauche. Nous ne trouvâmes aucune autre lésion dans le reste de l’encéphale.

Les organes du thorax et de l'abdomen ne nous présentèrent rien de remarquable, si ce n’est le cœur, dont les parois étaient notablement hypertrophiées.

Cette observation nous présente l’exemple fort rare d’un cas

d’hémorrhagie des circonvolutions cérébrales, sans complication d'aucun autre épanchement de sang dans le reste de l’encéphale (1). L’individu qui en fut le sujet eut à peu près les mêmes symptômes que ceux qui sont ordinairement produits par une forte hémorrhagie accomplie au sein de l’un des hémisphères. Des étourdissements précédèrent l'attaque d’apoplexie ; celle-ci offrit d’abord, comme phénomène prédominant, la suspension des sens et de la faculté de parler ; puis il survint un état comateux au milieu duquel le malade succomba, cinquante heures seulement après l'apparition des premiers accidents. La respiration ne s’accéléra que dans les derniers temps, et le pouls resta sans fréquence jusqu’à la fin. L'absence de l’hémiplégie s’explique par la présence des foyers apoplectiques dans l’un et dans l’autre hémisphère. Nous n’oublierons pas de noter qu’autour de chacun de ces foyers il existait dans l’espace de quelques lignes une injection vive de la pulpe cérébrale. La nature du sang épanché attestait la date récente de l’hémorrhagie.

Ainsi une simple compression de la partie la plus superficielle de quelques circonvolutions cérébrales suffit pour anéantir l'intelligence, suspendre l'exercice des sens et de la parole , et produire un coma rapidement mortel.

Comme cause prédisposante de l’hémorrhagie cérébrale, nous trouvons l’usage immodéré des boissons alcooliques. Le commencement (altération des facultés intellectuelles qu’avait présentée ce malade avant son attaque n’est pas expliqué par l’état du cerveau.

(1) Nous avons cité dans notre Anatomie pathologique (tome 2), un autre ess d’hémorrhagie simple des circonvolutions, trouvé chez un individu mort rapidement à la suîte d’une forte commotion cérébrale, Nous engageons le lecteur à rapprocher ces deux cas.

La coïncidence de l’hypertrophie du cœur et de l’hémorrhagie cérébrale ne doit pas être oubliée.

Ile OBSERVATION.

Circonvolutions cérébrales transformées en un tissu comme érectile, Petits épanchements sanguins dans ce tissu. Dilatation variqueuse des veines de la piemère, Perforation de l’unc d'elles, Attaque d'apoplexie; mort au bout de vingt-quatre heurcs, Gangrène du poumon,

Une femme, âgée de cinquante ans, entra à la Charité pendant le mois d'octobre 1820 , dans un état de maigreur et de dépérissement dont la cause organique pouvait être difficilement appréciée, Cette femme ne toussait pas; elle n’accusait aucune dyspnée; cependant la pression faisait entendre un son mat au-dessous de la clavicule gauche, et le bruit respiratoire y était plus obscur que partout ailleurs. Aucune sueur n'avait lieu; le pouls était habituellement un peu fréquent. La langue était pâle et humide, l’appétit presque nul, le ventre souple et indolent dans tous ses points , les selles naturelles. Pendant trois semaines, nous vimes cette femme dépérir de plus en plus, sans observer rien de nouveau chez elle. Au bout de ce temps, elle fut prise tout-à-coup de violents vertiges auxquels succéda bientôt une perte absolue de connaissance. Les vertiges commencèrent vers quatre heures du soir; la perte de connaissance eut lieu deux heures après, et le lendemain matin à la visite elle persistait encore, Les facultés intellectuelles et sensoriales nous parurent complétement suspendues ; les membres soulevés retombaient de leur propre poids ; lorsqu'on pinçait ceux du côté gauche , la malade ne les retirait pas ; les membres droits, au contraire, exécutaient quelques faibles mouvements lorsqu'on en pinçait la peau. La respira-

tion était stertoreuse, le pouls dur, mais sans fréquénce. La mort eut lieu le même jour, entre trois et quatre heures du soir.

OUVERTURE DU CADAVRE

Cräne. Les veines qui rampent dans le réseau de la piemère étendu sur les circonvolutions cérébrales se dilataient singulièrement par intervalles ; c’étaient de véritables varices. Leurs parois, molles et friables, Se déchiraient et se réduisaient en une sorte de pulpe par la traction la plus légère. Une couche de sang coagulé, ayant au moins six lignes d'épéisseur recouvrait toute la face supérieure de l'hémisphère droit. Après avoir soumis ces parties à un filet d’eau , l’on constata qu’une des grosses veines variqueuses qui rampaient à droite dans la pie-mère était perforée ; elle offrait une large ouverture à bords frangés irréguliers , que bouchait en partie un petit caillot de sang. Sur le lobule postérieur du même hémisphère droit, on remarquait quatre circonvolutions qui, à leur superficie, étaient transformées en un tissu d’un rouge vif, aréolé, comme fongueux, au milieu duquel apparaissaient trois ou quatre petites cavités qui auraient pu admettre chacune un pois, et que du sang remplissait. Dans ces points, la pulpe cérébrale ne présentait pas le moindre ramollissement ; nulle part ailleurs nous ne la trouvâmes lésée.

T'horazx. Le sommet du poumon droit présentait une portion, de la grosseur d’un œuf de poule, noire comme de l’encre, et transformée en un putrilage liquide d’où s’exhalait une odeur infecte. Aucune communication ne paraissait s'être encore établie entre cette partie, évidemment frappée de gangrène, et les bronches. Partout ailleurs, le tissu pulmonaire était très-sain.

Abdomen. On n’y trouva rien de notable.

Ce cas nous offre encore un exemple de lésion de l’encéphale bornée aux seules circonvolutions. Mais leur altération diffère à plusieurs égards de celle que nous a montrée l’observation 1°. Cette altération existait en partie bien long-temps avant qu'aucun symptôme cérébral se fût manifesté. C’est certainement d’une manière chronique que se sont dilatées les veines de la pie-mère, en même temps que leurs parois se sont ramollies. C'était aussi une affection chronique que ce développement si remarquable d’un tissu comme érectile à la superficie de quelques circonvolutions. La production de ce tissu dépendait, selon toute vraisemblance, de la dilatation des veines capillaires de la pulpe cérébrale, qui étaient ainsi frappées du même mode de lésion que les veines extérieures auxquelles elles aboutissent. Mais, chose remarquable , tout ce travail morbide s’accomplit sans qu’il en résultât aucun désordre appréciable des fonctions cérébrales. Puis il arriva un moment où vinrent simultanément à se déchirer et une des grosses veines extérieures, et plusieurs des veinules, dont la dilatation donnait à quelques circonvolutions cérébrales l’aspect au Lissu érectile , ou, si l’on veut, de tumeurs fongueuses hématodes. Il en résulta un double épanchement de sang, l’un ayant son siége dans la pie-mère, l’autre dans la pulpe même des circonvolutions ; et seulement alors apparurent des accidents cérébraux. A de violents vertiges succéda une abolition complète des sens et de l’intelligence; puis survint le coma, au milieu duquel succomba la malade. L'absence de motilité d’un côté du corps, et sa conservation de l’autre, nous révélèrent qu’un seul hémisphère était lésé, ce qui est le contraire de ce que nous à montré l'observation r° (1).

(4) La science possède quelques observations de ruptures des veines encéphaliques, survenues subitement, sans aucune lésion antécédente apprécia-

Nous ne terminerons pas ces réflexions sans appeler l’attention sur cette gangrène du poumon qui était déjà parvenue à un degré si avancé sans avoir encore donné lieu à aucune expectoration particulière, et dont rien au monde n'avait pu faire soupçonner l'existence pendant la vie.

IIIe OBSERVATION.

Épanchement de sang dans le lobule antérieur de l'hémisphère gauche du cerveau. Hémiplégie droite. Embarras notables de la parole. Mort le neuvième jour.

Un journalier , âgé de cinquante-sept ans, entra à l'hôpital de la Charité dans l’état suivant : intelligence très-obtuse; difficulté extrême à prononcer les mois; il commence beau-. coup de phrases et ne peut en achever aucune ; à peine a-t-il articulé très-péniblement quelques mots, qu’il ne fait plus entendre qu’un bredouillement inintelligible ; lorsqu'on lui parle un peu long-temps, on le voit rire et pleurer alternativement. Il ne peut rendre aucun compte de ce qui lui est arrivé. La

ble. Peu de cas de ce genre nous ont paru plus remarquables que celui qui se trouve extrait du Medical London Repository, dans le tome 56° (page 428) de la Bibliothèque Médicale. Ce fut à la suite d’une vive excitation cérébrale que s'accomplit cette rupture. Nous avons cru devoir rapporter le cas dans sa totalité.

Un homme, âgé de trente-quatre ans, d’une courte stature, d’une constitution scrofuleuse, sujet depuis plusieurs années à la dyspepsie, fit, le 6 octobre 1816, vingt-un milles avec Wilson, le fameux coureur, exposé à l’ardeur du soleil, et le soir il en fit neuf autres. Dès ce moment, il se sentit extrêmement fatigué, éprouva de violents maux de tête jusqu’au 43 du même mois ; les symptômes précédents augmentèrent alors, il eut des nausées, des vomissements. Vers midi, il fut pris d’un accès qui simulait une attaque d'épilepsie ;

face est rouge; les yeux sont injectés. La commissure gauche des lèvres est fortement tirée en haut; il n’y a que ce côté de la face qui soit mobile, ce qui n’empêche pas le malade de se plaindre également, soit qu’on lui pince le côté droit ou le côté gauche de la face. Quelque effort que fasse le malade pour tirer la langue hors de sa bouche, il ne peut y parvenir. Les deux membres du côté gauche se remuent avec facilité; au contraire, ceux du côté droit sont privés de tout mouvement volontaire; la sensibilité cutanée ne paraît pas y être diminuée. Nous apprenons que quatre jours auparavant cet homme est tombé dans la rue sans connaissance, vers onze heures du matin ; que, ramené chez lui, il ne l’a recouvrée que le lendemain , et que depuis il est resté dans l’état que nous venons de décrire.

Pendant les quatre jours suivants, la langue se sèche et noircit, les urines coulent involontairement, le pouls est fréquent, les extrémités se refroidissent , la respiration s’embarrasse, et le malade succombe neuf jours révolns après avoir eu son attaque d’apoplexie.

OUVERTURE DU CADAVRE

Crâne. La portion de substance cérébrale qui termine en

dans le reste du jour il en eut plusieurs autres plus légers ; à minuit il en eut un qui l’emporta presque entièrement, et le lendemain à dix heures, il en éprouva un troisième aussi violent que les précédents, et expira, En ouvrant le cadavre, on trouva les veines de la pic-mère gorgées de sang, et un épanchement considérable de sang sur le lobe postérieur de l'hémisphère droit du cerveau, En incisant ce lobe, on trouva un gros caillot de sang, qui provenait d'une rupture, longue d’un tiers de pouce, du sinus longitudinal à sa jonc- Lion avec le sinus latéral gauche. Il n’y avait point d’autres désordres dans le curveau., Les viscères thoraciques et abdominaux furent trouvés sains, à l'ex ceplion de la portion du péritoine qui recouvre le foic et les intestins voisins, où l’on trouva des traces légères d’inflammation,

avant l’hémisphère gauche est creusée d’une cavité dans laquelle pourrait être logé un œuf de poule, et que remplit un gros caillot de sang. Cette cavité commence à un pouce audessous de la face supérieure de l’hémisphère, et à un @emipouce de son extrémité antérieure; en arrière et en bas elle est limitée par la portion de substance cérébrale qui forme le point de jonction des parois supérieure et antérieure du ventricule atéral gauche. Celui-ci ne se trouve de cette facon nullement intéressé, non plus que le corps strié, qui est resté parfaitement intact. Les parois de la cavité accidentelle offrent à leur surface interne une couleur d’un beau jaune qui se continue en profondeur dans l’étendue de deux à trois lignes. Nulle part la substance cérébrale n’est ramollie. Il n’y a dans le reste du cerveau , non plus que dans ses annexes , aucune autre lésion appréciable,

Thorax. Poumons engoués, hépatisés même en plusieurs points; cœur volumineux ; hypertrophie des parois gu ventricule gauche. :

Abdomen. Ramollissement rouge de la membrane muqueuse gastrique dans toute sa moitié gauche. Teinte ardoisée de la portion pylorique. Arborisations nombreuses dans l’intestin grêle. Rate volumineuse et très-molle.

Nous avons cité ce cas comme exemple d’une hémorrhagie exactement limitée à l’un des lobules antérieurs des hémisphères. D’après la théorie qui attribue la direction des mouvements des membres inférieurs à la partie antérieure des hémisphères cérébraux, on n’aurait dû observer ici qu’une paralysie bornée au membre abdominal droit, et cependant le membre thoracique droit était également privé de mouvement. La paralysie s’étendait aussi au côté droit de la face, et les

mouvements de la langue ne pouvaient plus être exécutés. L’articulation des mots était devenue très-difficile, circon= stance qui se trouve d'accord avec l’opinion émise par M. le professeur Bouillaud sur le siége encéphalique de la parole, Nous nous contentons de noter ici ces différents faits, nous proposant, dans notre résumé, de les ajouter à d’autres pour résoudre les questions importantes que nous venons de rappeler. En même temps que la motilité était anéantie dans un côté du

‘corps , la sensibilité s’y était conservée intacte. Quant à l’in-

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telligence, elle était singulièrement obtuses la mémoire paraissait perdue. Le début avait été signalé par une perte subite de connaissance, et ici encore il y avait coïncidence entre une hémorrhagie cérébrale et une hypertrophie du cœur.

Ce ne fut point, d’ailleurs , par cette hémorrhagie que succomba le malade, L'état parfaitement sain du cerveau autour du foyer apoplectique était une bonne condition pour que la résorption du sang épanché commençât à s'effectuer, La mort fut le résultat d’une double phlegmasie intercurrente des pou: mons et de l'estomac, qui se traduisit surtout par l’état adynamique dans lequel tomba tout-à-coup le malade. Un pareil genre de mort n’est rien moins que rare chez les apoplectiques.

IVe OBS ERVATION,

Épanchement de sang dans le lobule postérieur de l'hémisphère gauche, Perte

subite de la parole et du mouvement, dans tout le côté droit, Mort le scizième jour.

Un peintre en bâtiment, âgé de cinquante-cinq ans , paraissant fortement constitué, fut apporté à la Charité le 7 août 1820 dans un état d’hémiplégie droite complet. Il avait eu plusieurs fois la colique saturnine, et il éprouvait encore des

douleurs abdominales assez vives, lorsque, le 5 août, il fut tout-à-coup privé de l’usage de la parole et de la motilité du côté droit. Le 7 août , à la visite , il offre l’état suivant :

Décubitus en supination. Les paupières du côté droit, collées par de la chassie, s’ouvrent moins largement que celles du côté opposé. Les deux yeux paraissent être également sensibles à l'impression de la lumière. La commissure buccale gauche est tirée en haut et en dehors. La langue, en sortant de la bouche, se dévie à droite. Les membres supérieur et inférieur du côté droit sont privés de tout mouvement; on peut les fléchir et les étendre, sans qu’ils opposent aucune résistance. (Saignée de seize onces ; deux vésicatoires aux jambes; lavement purgatif.)

Le sang tiré de la veine se rassembla en un caillot couvert d’une couenne jaune assez épaisse.

Le lendemain matin 8 août , aucun changement. (Nouvelle saignée de huit onces ; limonade avec adilition d’une once de créme de tartre; lavement purgatif; plusieurs bouillons.) Le sang se montra encore couenneux.

Le 9, assoupissement presque continuel; respiration bruyante ; émission involontaire des urines; constipation qui ne cède point aux purgatifs.

Jusqu'au 24, l’état du malade reste le même; la sensibilité est très-obtuse dans les membres paralyséss chaque jour il prend de la crême de tartre dans la limonade, et on lui donne des lavements purgalifs.

Le 24 août, pour la première fois, du dévoiement survient; la langue est sèche. Du 24 au 30 août, le dévoiement continue ; le malade s’affaiblit; ses facultés intellectuelles paraissent intactes ; il fait effort pour répondre lorsqu'on l’interroge, mais il ne peut parvenir à articuler aucun son. Cette abolition de la parole a persisté depuis l'entrée du malade à l'hôpital,

Le 31 août, abattement extrême ; gémissements ; renversement de la tête en arrière; commissure gauche des lèvres fortement tirée en haut; langue toujours sèche, et se déviant à droite; paupière supérieure droite toujours plus abaissée que la gauche ; pouls misérable ; extrémités froides ; respiration de plus en plus gênée, stertoreuse. Mort à dix heures du matin.

OUVERTURE DU CADAVRE

20 heures après la mort,

Cräne. Vaisseaux de la pie-mère fortement gorgés de sang, Pas de sérosité dans l’arachnoïde extérieure, ni dans les ventricules. Au sein du lobule postérieur de l’hémisphère gauche, en arrière et en dehors de la couche optique, qui s’est conservée intacte , et à peu près au même niveau qu’elle, existe. une cavité assez grande pour contenir une pomme d’api, et que remplit un sang couleur rouille de fer, en partie liquide, et en partie coagulé. Une membrane celluleuse très-fine tapisse les parois de cette cavité. La substance cérébrale qui l’environne a une teinte d’un rose sale , et elle est légèrement ramollie dans l'étendue de quelques lignes. Aucune autre altération notable n’existe dans le reste de l’encéphale.

Thorax. Poumons engoués , sains d’ailleurs; cœur volumineux; hypertrophie des parois du ventricule gauche.

Abdomen. Léger pointillé rouge de la surface interne de l'estomac vers le grand cul-de-sac. En beaucoup d’endroits, injection vive de la membrane muqueuse de l'intestin grêle, et de celle du gros intestin, dont on trouve la rougeur de plus en plus intense, à mesure qu’on s'approche du rectum.

res cet

Ce cas diffère surtout du précédent par le siége de l’épan= Y. 20

806 CHNIQUE MÉDICALE.

chement. Ici il existait dans la partie postérieure de l’un des hémisphères, dans cette partie qui, au rapport de quelques auteurs, tient sous sa dépendance le mouvement des membres thoraciques; dans ce cas, cependant, le membre abdominal fut paralysé aussi bien que le membre thoracique. La parole resta perdue depuis le commencement de la maladie jusqu’à la fin; cette perte de la parole fut même le premier symptôme qui se manifesta, et cependant aucune lésion ne fut trouvée dans la partie antérieure des hémisphères. Si donc l’obs. 11, qui nous a également offert une abolition de la parole, semble confirmer l'opinion qui place cette faculté dans les lobules antérieurs des hémisphères , l'observation actuelle infirme complétement cette opinion. Nous remarquerons, en outre, que dans le commencement l'intelligence ne fut pas troublée , et que ce ne fut que long-temps déjà après linvasion que survint de l’assoupissement. Ici encore une phlegmasie intestinale vint compliquer l'affection cérébrale, et hâta la mort du malade. Cette mort n’eut lieu que le vingt-sixième jour ; aussi trouvâmes-nous sur les parois du foyer hémorrhagique une pseudo-membrane déjà organisée en trame cellulaire. Il y avait de plus dans ce cas, autour de la cavité, un peu de ramollissement rosé, dont aucun symptôme particulier ne nous révéla l'existence.

Ve OBSERVATION.

Épanchement de sang dans le lobule postérieur de l'hémisphère gauche, Pa= ralysie du membre thoracique droit; conservation de la sensibilité et de la motilité dans le membre abdominal correspondant. Mort le vingtième jour.

Un menuisier , âgé de soixante-neuf ans, entra à la Charité le 29 juin 1821. On apprit que dix-neuf jours auparavant il

avait perdu tout-à-coup connaissance ; qu’au bout d’une vingtaine d’heures il avait commencé à recouvrer l'usage de ses facultés intellectuelles. Les jours suivants , il était resté para- 1ysé du bras droit. On lui avait pratiqué deux saignées. La veille de son entrée , il était retombé dans un état comateux.

A la visite du 29 juin, nous le trouvâmes plongé dans un a5soupissement dont on ne pouvait pas le tirer. Il nous fut impossible d’obtenir de lui la moindre parole. Les yeux étaient fermés ; une teinte violacée colorait les joues. La bouche n’était pas déviée. Nous ne vîimes pas la langue. Le membre thoracique droit, étendu le long du tronc, retombait comme une masse inerte, dès qu’on l’abandonnait à lui-même après l'avoir soulevé, Nous pinçâmes fortement la peau de ce membre, sans qu’il en résultât aucun signe de sensibilité. En enfonçant, au contraire, nos ongles dans la peau du membre thoracique gauche, ce membre se retirait brusquement, les membres de la face entraient en contraction , et le malade faisait entendre quelques plaintes. Alors nous pinçcâmes faiblement les membres abdominaux, qui étaient immobiles et étendus, et le malade ne parut pas sentir. Nous pinçâmes plus fortement, et aussitôt les deux membres abdominaux exécutèrent quelques mouvements brusques ; nous les vimes, à droite Comme à gauche, se porter alternativement en divers sens ; en même temps quelques gémissements se firent entendre. Il fut donc évident pour nous que la sensibilité et la motilité n’étaient perdues que dans le membre thoracique droit, et que ces deux facultés étaient en particulier conservées dans le membre abdominal correspondant. Le pouls était dur et fréquent; la respiration précipitée.

Le malade mourut le lendemain 30 juin.

OUVERTURE DU CADAVRE

Cräne. À quelques lignes au-dessous des circonvolutions qui appartiennent au lobule postérieur de l’hémisphère gauche, à deux pouces en avant du point où ce lobule touche l’occipital, il était creusé par une cavité qui aurait pu contenir une noix ordinaire; un caillot de sang d’un brun noirâtre la remplissait. Au fond d’une des anfractuosités situées au-dessus de l’épanchement, on remarquait une fente par laquelle l’anfractuosité communiquait avec le foyer apoplectique ; du sang liquide traversait cette fente, et avait soulevé la pie-mère qui tapissait l’anfractuosité. Les parois de la cavité qui contenait le caillot sanguin étaient d’un rouge vif , et autour d’elle, dans l'étendue de deux à trois lignes seulement, la pulpe cérébrale avait perdu sa consistance accoutumée. Aucune autre altération n’existait dans le reste de l’encéphale; les grosses artères qui en occupent la base présentaient de nombreuses plaques cartilagineuses ou osseuses.

Thoraæx. Poumons fortement engoués ; cœur volumineux ; hypertrophie des parois des deux ventricules , avec dilatation de la cavité du ventricule gauche. Quelques ossifications aux valvules aortiques, ainsi que dans l’aorte elle-même.

ns

Voilà encore un cas où l’épanchement sanguin est exactement limité à la partie tout-à-fait postérieure de l’un deshémisphères : il est peu considérable, et il touche presque les circonvolutions ; il présente cette circonstance remarquable d’une communication du foyer apoplectique avec l'extérieur au moyen de la déchirüre du fond d’une anfractuosité. Ici le membre thoracique opposé au côté de l’hémorrhagie est seul

affecté ; le membre abdominal correspondant est resté intact : de sorte que ce cas particulier se trouve confirmatif de l’opinion qui place dans la partie postérieure des hémisphères le siége des mouvements des membres supérieurs ; mais nous n’oublierons pas que l’observation 1v nous a donné un résultat tout opposé. À

Le malade était en voie d'amélioration sensible, lorsque, trois jours avant sa mort, il retomba dans cet état comateux qui avait existé au début de son affection. Cette rechute coïncida-t-elle avec le moment où le sang tendit à venir couvrir la surface extérieure du cerveau, en s’échappant à travers la déchirure opérée en un point des parois du foyer apoplectique ?

Bien que la mort n’ait eu lieu que le vingtième jour, il n’y avait encore aucune apparence de formation de fausse membrane sur les parois de la cavité qui contenait le sang. Nous avons vu qu'elle était déjà très-bien formée chez le malade qui fait le sujet de l’observation 1v, mort le vingt-sixième jour.

Chez ce malade encore, il y avait anévrysme du cœur.

VIe OBSERVATION.

Épanchement de sang dans la partie moyenne de l'hémisphère gauche. A la suite d’anciens étourdissements, perte subite de connaissance. Hémiplégie droite. Perte de la parole. Mort le dix-neuvième jour.

Une femme de chambre, âgée de cinquante-cinq ans, fortement constituée , jouissant de beaucoup d’embonpoint , cessa d’être réglée à l’âge de quarante-sept ans, époque à laquelle elle a commencé à devenir très-grasse. Vers l’âge de cinquante ans, elle est devenue sujette à des étourdissements qui augmentaijent quand elle se baissait, ou quand elle avait

pris une plus grande quantité d'aliments que de coutume.

On nous dit qu’à cinquante-un ans elle avait eu une légère attaque d’apoplexie; mais elle fut rétablie entièrement au . bout de quelques jours. Le 8 juin 1821, cette femme eut une nouvelle attaque d’apoplexie , avec perte complète de connaissance. Du 8 au 46 juin, on lui appliqua des vésicatoires aux membres inférieurs , des rubéfiants aux pieds ; on lui donna lémétique en lavage. Pendant que ces divers moyens étaient administrés, elle recouvra un peu l’usage de ses sens, et elle put imprimer quelques légers mouvements aux membres du côté droit, qui restèrent cependant infiniment plus faibles que ceux du côté gauche. Transportée à la Charité le 16 juin , elle présenta ce jour-là l’état suivant :

Face vultueuse; paralysie de la paupière supérieure du côté droit , avec déviation du globe de l'œil en dehors ; impossibilité de tirer la langue hors de la bouche; ouie obtuse ; perte de la voix et de la parole : la malade, qui est comme hébétée , entend cependant ce qu’on lui dit ; mais elle n’y répond que par des signes de tête. Les mouvements des deux membres droits sont abolis ; les matières fécales et les urines sont rendues involontairement ; le pouls est dur , sans fréquence. Des sangsues furent appliquées, à plusieurs reprises, sur le trajet des veines jugulaires, et des laveme nts purgatifs furent administrés.

Le 19 juinet les jours suivants, la malade commença à pouvoir remuer un peu sa langue, mais elle ne pouvait pas parler, malgré tous ses efforts. Elle entendait et comprenait assez bien ce qu’on lui demandait. De légers mouvements de rotation pouvaient être exécutés par les membres paralysés , etla paupière droite s’abaissait moins au-devant du globe de l'œil. » |

Le 25 juin, cette femme retomba dans un état comateux ; èt

MALADIES DE L’ENCÉPHALE, 31 la respiration devint de plus en plus gênée. (Nouvelle apptication de sangsues au cou.) Une large escharre existait au sacrum.

Mort le 27 juin, à une heure du matin.

OUVERTURE DU CADAPRE.

Cräne: État sain des méninges. Dans l'épaisseur du lobule moyen de l’hémisphère gauche, en dehors et un peu au-dessus du point de jonction de la couche optique et du corps strié, on trouve une collection de sang (six onces environ), dont une partie est liquide et Vautre coagulée. Une couche fibrineuse , non organisée, recouvrait la surface interne des parois de la cavité qui contenait ce sang. Dans l’espace de deux ou trois lignes autour delle, la pulpe cérébrale était un peu ramollie ; plus lôin elle avait sa consistance normale. Aucune autre lésion n’existait dans l’encéphale.

T'horax. Poumons généralement engoués , hépatisés dans un grand nombre de points. Cœur volumineux, hypertrophie notable des parois du ventricule gauche.

Abdomen. Teinte grisâtre de la membrane muqueuse de l'estomac ; arborisations légères dans l'intestin grêle; foie d’un volume remarquable, graissant le scalpel. Rien de remarquable dans les autres viscères.

Le siége de l’hémorrhagie est ici dans le centre même d’un des hémisphères, et il y a hémiplégie; la théorie aurait prévu ce fait; mais les circonvolutions ne sont nullement intéressées, et cependant l'intelligence ne resta pas intacte. Le lobule antérieur est exempt de toute altération, et cependant la parole est complétement perdue. Ainsi, voilà successivement trois

faits (obs. IV, V, vi) dans lesquels la lésion réside une fois dans le lobule antérieur, une autre fois dans le lobule postérieur, et une autre fois enfin dans le lobule moyen; et dans ces {rois cas il y a également abolition de la parole.

Chez cette femme, les étourdissements précédèrent de longtemps l’attaque d’apoplexie à laquelle elle suecomba. Nous ne trouvâmes dans le cerveau aucune trace de celle qu’elle avait eue quatre ans auparavant. Peut-être alors n’avait-elle été atteinte que d’une simple congestion cérébrale, assez intense pour déterminer les symptômes de l’hémorrhagie , ainsi que nous en avons vu précédemment des exemples. Ce n’est pas non plus par l’état du cerveau que nous pouvons expliquer le retour de l’état comateux deux jours avant la mort.

VIle OBSERVATION,

Épanchement de sang dans la partie moyenne de l'hémisphère droit. Léger ramollissement de la substance cérébrale autour de cet épanchement. Mort le septième mois.

Un perruquier , âgé de soixante-onze ans, d’une forte constitution, tomba tout-à-coup sans connaissance le 15 mai 1820. Gette perte de connaissance ne dura que quelques heures ; mais , lorsqu'il fut revenu à lui, il se trouva paralysé de tout le côté gauche du corps. Entré à la Charité le 28 juin, il présenta l’état suivant :

Céphalalgie vers le sommet de la tête, surtout du côté droit; vue et ouie plus faibles à gauche qu’à droite; commissure buccale gauche immobile, la droite tirée en dehors ; langue déviée à gauche : immobilité complète des membres supérieur et inférieur du côté gauche; sensibilité de ces mêmes membres très-obtuse , mais non complétement éteinte.

Constipation opiniâtre ; pouls plein un peu fréquent. (Emétique en lavage; soupes et bouillons.) |

Les jours suivants, même état : intégrité des facultés intellectuelles.

Le 4 juillet , on s’aperçut que le côté gauche des parois thoraciques était recouvert par un énoyme anthrax. Cette tumeur fut incisée crucialement jusqu’à une grande profondeur ; des escharres blanchâtres s’en détachèrent peu à peu; vers la fin du mois d’août, la cicatrisation en était à peine opérée.

Pendant le cours du mois de septembre, un second anthrax, encore plus volumineux que le premier, se montra dans la fosse sus-épineuse du scapulum gauche. D’autres plus petits, ayant plutôt le caractère de furoncules, parurent successivement dans le voisinage de ce second anthrax, toujours à gauche.

A cette époque, les membres paralysés nous parurent beaucoup plus grêles que ceux du côté opposé; ils avaient subi une véritable atrophie. De plus, à dater de la mi-août, ces membres avaient commencé à se contracturer : l’avantbras était fortement fléchi sur le bras, et la jambe sur la cuisse. Le malade se plaignait vivement, lorsqu'on voulait imprimer quelque mouvement à ses membres, Il rendait involontairement ses urines etses matières fécales.

Vers la fin du mois d'octobre, il tomba dans un état de faiblesse extrême; il ne parlait presque plus, et restait enfoncé sous ses couvertures. De larges escharres se formèrent au sacrum et aux grands trochanters : alors le membre thoracique gauche cessa d’être contracturé, mais il resta privé de tout mouvement. La contracture persista dans le membre abdominal gauche. Le malade, arrivé au dernier degré du marasme, s’éteignit le 21 novembre, sans présenter de respiration stertoreuse.

o14 CLINIQUE MÉDICALE.

OUVERTURE DU CADAVRE

30 heures après la mort.

Cadavre dans un marasme complet; membres raides; larges ulcérations au sacrum et aux trochanters.

Cräne. Ses parois nous paraissent remarquables par leur grande fragilité. La dure-mère adhère très-fortement à la voûte du crâne. L’arachnoïde qui revêt les circonvolutions cérébrales supérieures est un peu opaque. L’hémisphère gauche est exempt de toute altération appréciable : mais l'hémisphère droit est creusé d’une cavité capable de contenir une pomme de moyen volume. Cette cavité se trouve à égale distance des deux extrémités de l'hémisphère , près des circonvolutions de la face supérieure , en dehors, au-dessus et en arrière du corps strié. Ses parois sont tapissées par une membrane celluleuse, dense, très-résistante , et dans la trame de laquelle se ramifient de nombreux vaisseaux. Par sa face interne, cette membrane adhère intimement à la substance cérébrale qu’on enlève avec elle. La cavité elle-même est remplie par une sorte de bouillie, dont la couleur est celle de la rouille de fer. La substance cérébrale environnante est ramollie dans l’étendue de quatre à cinq lignes, au-delà desquelles le parenchyme cérébral reprend sa consistance ordinaire. La portion ramollie a une teinte légèrement jaunâtre. Quelque peu de sérosité existe dans les ventricules et à la base du crâne.

Rien de notable dans les organes de la poitrine et de l’abdomen.

Nous voyons ici apparaître un symptôme que nous n’avions rencontré dans aucune des observations précédentes : nous

MALADIES DE L'ENCÉPHALT, 815

voulons parler de la contracture qui frappa, à une certaine époque de la maladie, les membres paralysés. Les lésions trouvées dans le cerveau ne nous en rendent pas suffisamment compte; car le ramollissement qui existait autour du foyer apoplectique n’était pas plus considérable que dans d’autres cas précédemment cités, où rien de semblable ne fut observé. L’atrophie qui frappa les membres paralysés doit être aussi remarquée ; elle est en rapport avec le temps très-long que dura la paralysie. Dans cette observation, comme dans les autres, nous voyons la paralysie de la face, celle des organes des sens, exister du même côté que la paralysie des membres, et la langue se dévier, en sortant de la bouche, du côté privé de mouvement. Au milieu de ces graves désordres de la motilité et dé la sensibilité, l’intelligence se conserve intacte; l'exercice de la parole n’est point altéré. La lésion avait cependant un même siége et une même nature que dans d’autres cas ci-dessus mentionnés, où l'intelligence était troublée et la parole complétement abolie. Que de difficultés! Mais se les dissimuler , est-ce les résoudre ?

C’est la première fois que nous trouvons autour du sang épanché une membrane aussi parfaitement organisée ; ce qui est en rapport avec la longue durée de la maladie.