CHAPITRE PREMIER

OBSERVATIONS RELATIVES A DES CAS OU AUCUN SYMPTOME N’A ANNONCÉ LE RAMOLLISSEMENT.

Ie OBSERVATION.

Dyspepsie. État adynamique. Escharre au sacrum. Ramollissement à la base du lobule antérieur de l'hémisphère gauche.

Un vieillard, âgé de quatre-vingt-un ans, entra à Phôpital dans l’état suivant :

Face pâle et maigre, langue pâle et humide, ventre souple etindolent, constipation, pouls à soixante-huit, régulier, dur; respiration naturelle. Du côté du cerveau, intciligence un peu obtuse , mouvements parfaitement libres, sensibilité intacte ; aucune céphalalgie.

Nous apprîimes que depuis plusieurs mois cet homme n’avait plus d'appétit. Le peu d'aliments qu’il prenaitétaient péniblement digérés, sans que d’ailleurs il eût jamais de vomissement. Les forces avaient peu à peu diminué, sans que jamais il y eût paralysie ; aucun désordre du mouvement n’avait été observé chez lui ; la veille de son entrée à l’hôpital , il avait écrit une lettre, et chaque matin il faisait quelques lectures dans un livre de prières.

Pendant les quinze à vingt jours qui suivirent celui de l’entrée , nous vimes le malade s’affaiblir de plus en plus. Quelques bouillons légers formaient toute sa nourriture. Une large

escharre se forma au sacrum; le pouls prit de Ja fréquence; la langue rougit et se sécha, puis elle se couvrit, ainsi que les dents et les lèvres, d'un enduit fuligineux, et le malade succomba , n’ayant présenté, jusqu’au dernier moment , du côté de l'intelligence comme du côté du mouvement ou de la sensibilité, que cette faiblesse progressive qui caractérise l’état adynamique.

OUVERTURE DU CADAVRE

31 heures après la mort, par une journée chaude du mois d'avril,

Crâäne. Une petite quantité de liquide séreux soulève l’arachnoïde étendue sur la convexité des hémisphères cérébraux. Deux ou trois cuillerées à café de ce même liquide remplissent les ventricules latéraux. La substance des hémisphères ne nous présente rien de remarquable, jusqu’à ce que nous soyons arrivés vers la base de la partie antérieure de l'hémisphère gauche. Là nous constatons l’altération suivante : Dans un espace qui pourrait admettre un œuf de poule, à partir de la portion de l’hémisphère gauche qui repose sur la voûte orbitaire , la substance nerveuse se transforme en une bouillie ®un blanc sale que ne parcourt aucun vaisseau; et où l’on ne découvre pas la moindre gouttelette sanguine. Autour de ce ramollissement , la substance cérébrale reprend peu à peu sa consistance accoutumée, sans être modifiée dans sa couleur. Nulle part aïlleurs elle n’offre de lésion appréciable. Les méninges qui avoisinent le ramollissement ne présentent aucune altération.

Thorax. Poumons sains, engoués à leur partie postérieure. FRougeur uniforme de la surface interne du cœur et des gros vaisseaux, que remplit un sang noir liquide, Consistance nor-

male du tissu du cœur, dont le ventricule gauche est hypertrophié. I

Abdomen. La surface interne de l’estomac présente généralement une teinte noirâtre qui réside dans les villosités de sa membrane muqueuse: celle-ci a partout l’épaisseur et la consistance de son état normal. Dans le duoûäénum on retrouve cette même coloration noire des villosités. Le reste de l'intestin n'offre autre chôse à noter qu’une injection peu considérable de quelques anses de l’iléum et du cœcum, et du colon descendant.

Rien de particulier à noter dans les autres organes.

Un vaste foyer de suppuration occupait la région sacrée; le sacrum lui-même était à nu en quelques points.

Nous ne retrouvons dans ce cas aucun des symptômes qui accompagnent ordinairement le ramollissement du cerveau. L’affaiblissement progressif de l'intelligence et du mouvement n’en dépendait pas; il était lié à l’état adynamique au milieu duquel succomba ce vieillard. Comme chez beaucoup d'individus de cet âge, l'estomac cessa de pouvoir remplir ses fonctions ; dès lors, prostration rapide, décubitus continuel sur le dos, et par suite, formation d’une large escharre dont la chute entraîna une suppüration qui fut mortelle. Notez que ce fut seulement à l’époque de ce travail de suppuration que la fièvre prit naissance, et que la langue se sécha.

La teinte noire des villosités de l’estomac et du duodénum fut la seule lésion que l’on trouva du côté des organes digestifs chez un individu atteint de dyspepsie depuis plusieurs mois.

Ile OBSERVATION.

Affection chronique de l'estomac et du foie. Ramollissement des hémisphères cérébraux en plusieurs points de leur élendue. Absence complète d’accidents cérébraux.

Un homme, âgé de quarante-cinq ans, avait Gepuis longtemps des digestions difficiles, et une douleur obtuse vers l’hypochondre droit, lorsqu'il entra à la Charité, La maigreur était alors considérable; la face offrait une teinte jaune verdâtre ; le malade n’accusait aucune céphalalgie; il n’était point sujet aux étourdissements, son intelligence était nette; sa parole facile, ses mouvements libres.

Pendant son séjour à l'hôpital, cet homme eut à plusieurs reprises d’abondants vomissements noirs ; on sentait à droite de l’épigastre, un peu au-dessous du rebord cartilagineux des côtes, une tumeur dure , bosselée, douloureuse au toucher; le pouls avait habituellement un peu de fréquence; dans les derniers temps, le péritoine se remplit de sérosité ; les deux membres abdominaux et le membre thoracique droit s’infiltrèrent ; puis les traits de la face s’affaissèrent et le malade succomba par épuisement, sans avoir jamais présenté le moindre trouble, ni du côté de l'intelligence , ni du côté des mouvements. La langue reste constamment humide et très-pâle. |

OUVERTURE DU CADAPRE.

Cräne. Le tissu cellulaire sous-arachnoïdien de la convexité des hémisphères était infiltré de sérosité; de nombreuses glandes de Pacchioni existaient le long de la grande scis-

sure interlobulaire. Toute la masse encéphalique était généralement molle. Les ventricules contenaient un peu de sérosité. La voûte à trois piliers étaitréduite en une bouillie blanchâtre; la substance blanche des deux couches optiques n’existait plus que sous forme de pellicules éparses, diffluentes, entre lesquelles se montrait à nu la substance grise plus profonde. La substance blanche qui revêt les parois de chaque cavité ancyroïde avait également subi un ramollissement notable ; il en était de même de la substance grise de quelques-unes des circonvolutions des faces latérales de chaque hémisphère. Enfin, vers la base du lobe postérieur de l’hémisphère droit, existait un autre ramollissement blanc, occupant l’espace qu'aurait pu remplir une noix ordinaire. Autour de ce ramollissement , la substance cérébrale n’offrait aucune altération.

Thorax. Poumon et cœur à l’état normal.

Abdomen. Énormes masses cancéreuses dans le foie; surface interne de l’estomac pâle ; membrane muqueuse &’épaisseur et de consistance ordinaire jusque. dans l'étendue de quatre travers de doigt en-deçà du pylore. Get espace est comme séparé du reste de l'estomac par un bourrelet rougeâtre, qui a deux pouces d’épaisseur , et qui est formé par la membrane muqueuse tuméfiée ; au-delà elle existe encore dans l’espace de quelques lignes ; puis on ne retrouve plus que le tissu lamineux à nu, grisâtre et fort épaissi. En dehors, cette partie malade adhère intimement avec une portion du colon transverse; du pus est épanché dans les mailles du tissu cellulaire serré qui unit ces deux intestins. Les parois de l’estomac et du colon sont devenues tellement friables dans le point où elles adhèrent, qu’en tiraillant légèrement sur elles on produit une double perforation , d’où il résulte que l’estomac et le colon viennent à communiquer ensemble. Le reste du tube

digestif est exempt de lésion ; la rate est petite et d’une gran de mollesse.

Remarquable, comme le cas précédent, par l'absence complète de tout symptôme propre à faire reconnaitre la lésion du cerveau, ce cas est encore digne d’attention, en raison du grand nombre de ramollissements qui. étaient comme disséminés en plusieurs points des hémisphères. Remarquons d’ailleurs qu'aucun de ces ramollissements n’offrit la moindre trace d'hypérémie; là où ils existaient, la substance nerveuse avait perdu sa consistance normale, et voilà tout. Il y a lieu de présumer que ces ramollissements multipliés se formèrent lentement pendant le cours de l'affection chronique du foie et de l'estomac ; est-ce parce qu’ils trouvèrent l’économie déjà trop affaiblie pour qu’elle pût réagir, qu'aucun accident cérébral ne fut produit par eux ?

IlIe OBSERVATION.

Ramollissement du lobe postérieur de l'hémisphère gauche, du lobe moyen, du droit, et de la voûte à trois piliers. Auçun signe de ce ramolissements Produits cancéreux développés dans les plèvres, le mésentère, le foie, le pancréas et l’nn des reins,

Un homme, âgé de soixante-one ans, entra à hôpital de la Pitié dans un état de maigreur déjà considérable; il avaitune légère teinte jaune, et présentait tous les signes rationnels d’un catarrhe pulmonaire chronique ; les parois thoraciques, percutées, résonnaient généraiement mal ; le bruit d'expansion pulmonaire se faisaitentendre partout, mêlé toutefois en plusieurs points à du râle muqueux, ailleurs à du râle sibilant. La res-

. piration était un peu gênée ; nous comptämes vingt-huit respirations, et soïxante-dix-huit pulsations par minute ; le pouls était régulier et dur. Il n’y avait, du reste, aucun symptôme à noter du côté du système nerveux : les facultés intellectuelles et sensoriales avaient toute leur intégrité; la motilité ne présentait d'autre altération qu’un affaiblissement général.

Tel fut l’état dans lequel resta le malade pendant une vingtaine de jours. Au bout de ce temps il fut pris de dévoiement, et bientôt la langue rougit et se sécha, le pouls prit de la fréquence; l’affaiblissement augmenta rapidement, et la mort eut lieu trente-deux jours après l’admission du malade, sans qu'aucun nouveau symptôme eût paru vers le cerveau; jamais non plus il n’accusa de douleur, ni dans la poitrine, ni dans l'abdomen.

OUVERTURE DU CADAPRE,

27 heures après la mort (en juillet, mais par un temps frais, etle. cadavre ne présentant aucune trace de putréfaction).

Cräne. Légère infiltration séreuse du tissu cellulaire sousarachnoïüien ; grande quantité de sérosité dans les ventricules; qui sont Gistendus par elle; elle est assez considérable pour soulever le corps calleux ; le septum lucidum et la voûte à trois piliers sont réduits à un état presque liquide;.la pulpe cérébrale est généralement molle; cette mollesse est portée au plus haut degré à la base du lobe postérieur de l'hémisphère gaucèe, et du lobe moyen de l'hémisphère droit. Dans ces deux endroits , la pulpe cérébrale est diffiuente; elle représente une sorte de détritus d’un blanc sale , on eût dit d’une portion de cerveau Gontune macération prolongée a détruit la consistance. Dans lPhémisphère Groit, la partie ramollie occupe l’espace qu'aurait rempli une pomme d’api, ct dans le gauche, celui

où se serait logée une noix ; ce double ramollissement touche les circonvolutions de la base ; nulle part il n’offre la moindre trace d'injection sanguine.

Thoraæ. Entre chaque plèvre pulmonaire et le parenchyme même du poumon existent de larges plaques blanches, épaisses de plusieurs lignes, constituées par un tissu qui a tout-à-fait l'aspect de la matière encéphaloïde ; les poumons en sont comme enveloppés. Le parenchyme de ces organes ne présente d'autre altération qu’une induration noire d’un certain nombre de lobules.

Les deux feuillets du péricarde sont unis entre eux par des adhérences celluleuses.

Abdomen. La surface interne de l’estomac présente, dans toute son étendue , une teinte brune ardoisée, qui paraît spécialement résider dans les villosités de la membrane muqueuse. Vers le grand cul-de-sac, au point où les parois de l’estomac touchent la rate, on n’observe plus cette teinte ardoisée dans l’espace seulement que pourrait occuper une pièce de cinq francs; dans cet espace, la muqueuse n’existe plus, et l’on voit à nu le tissu cellulaire sous-muqueux que parcourent de nombreuses veines noires d’un gros calibre ; autour d’elles, apparaît une légère teinte rougeâtre; dans le reste de l’estomac, la membrane muqueuse a son épaisseur et sa consistance normales. L’intestin grêle est assez vivement injecté à sa snrface interne dans son tiers inférieur. On y remarque, dans ce même tiers, un assez grand nombre de plaques de Peyer, d’un blanc grisâtre , qui font une légère saillie au-dessus du niveau de la membrane muqueuse. Rien de notable dans le gros intestin.

De grosses masses encéphaloïdes, toutes dures, occupent les ganglions mésentériques.

Des masses de même nature sont disséminées dans le foie, dont le tissu est entre elles d’un rouge vif.

Les granulations du pancréas sont remplacées dans les deux tiers au moins de son étendue par un tissu blanc, ho. mogène , qui a encore tous les caractères de la matière encéphaloïde.

La rate, d’une grande mollesse, est d’un tiers plus volumineuse que de coutume.

Le rein gauche est transformé, dans les trois quarts au moins de son étendue , en une matière semblable à celle qui occupe les plèvres, les ganglions mésentériques, le foie, le pancréas ; mais, en plusieurs points , cette matière est ramollie et transformée en une pulpe rougeâtre. Le reste de l’appareil urinaire est dans l’état sain.

Le sang contenu dans les gros vaisseaux, n’offre rien de particulier.

Dans ce cas, comme dans les deux précédents, c’est pendant le cours d’une maladie chronique que se produit le ramollissement du cerveau; dans ce troisième cas, comme dans le second, le ramollissement occupe à la fois plusieurs points de la pulpe nerveuse, et ici encore il reste complétement latent.

IVe OBSERVATION,

Ramollissement des circonvolutions. Absence de symptômes cérébraux. Phthisie pulmonaire,

Un cocher, âgé de cinquante-cinq ans, fut blessé à la tête dans la campagne de Russie; il nous présenta, comme vestige

de cette blessure , une dépression notable, de la largeur d’une

pie

386 CLINIQUE MÉDICALE, +3 pièce de cinq francs, sur la partie moyenne du pariétal gauche. Cependant cet homme n’éprouvait aucune céphalalgie; il avait à toute l'intégrité de ses facultés intellectuelles ; aucun de ses sens n’était troublé, sa parole était nette; ses mouvements n’offraient pas le moindre désordre. Dix-huit mois environ ayant d'entrer à la Pitié, ce malade, qui jamais n’avait toussé, à ce qu’il nous assura, prit un rhume qui ne cessa plus, après avoir couché dans une écurie fort humide. Lorsqu'il fut soumis à notre observation, il offrait tous les signes ordinaires de la phtbisie pulmonaire. Il succomba avec toute sa con-

naissance.

OUVERTURE DU CADAVRE

Cräne. Vers la partie moyenne du pariétal gauche existait une perte de substance de la largeur d’une pièce de cinq francs. Dans toute cette étendue, l’os était complétement détruit , et une simple lame cartilagineuse se trouvait interposée entre le cuir chevelu et le cerveau. La dure-mère adhérait intimement à cette lame, et se confondait avec elle. Au-dessous de la dure-mère existait un épaississement notable de l’arachnoïde ou mieux de la pie-mère, dont le tissu transparent et mince était remplacé par une membrane dense et opaque. Enfin, au-dessous de cette dernière, nous trouvâmes les circonvolutions correspondantes singulièrement ramollies ; à la place de cinq de ces circonvolutions , il n’existait plus véritablement qu’une sorte de fluide comme gélatineux. Aucune injection ne se montrait ni dans la partie ramollie, ni autour d’elle. Le reste de l’encéphale n’offrait aucune altération appréciable : il n’y avait que peu de sérosité dans les ventricules.

Thoraæx. Tubercules nombreux dans les deux poumons; vaste caverne au sommet du poumon droit; ulcérations à la

base de lépiglotte, sur l’une des cordes vocales. et à la face

interne de la trachée-artère. État sain du cœur et de ses annexes,

. Abdomen. Teinte brunâtre de la surface interne de l’estomac; mamelonnement léger de la muqueuse, le long: de la grande courbure. Dans lintestin grêle, nombreux tubercules, entre lesquels la membrane muqueuse est pâle. Ulcérations immédiatement au-dessus de la valvule iléo-c@cale, dans.le cœcum , et dans la première moitié du colon. Nombreuses

plaques de Peyer non saillantes ; mais reconnaissables à leur pointillé, noir.

Rien de remarquable dans les autres organes.

La science possède un grand nombre d'observations semblables à la précédente, sous le rapport de la nature de la lésion, de son siége et de sa cause. Mais dans toutes ces observations, des symptômes existaient, plus ou moins propres à faire reconnaître la lésion ; ici, ils manquèrent complétement. IL est bien vraisemblable qu’au moment où la blessure eut lieu, des accidents révélèrent que l'encéphale venait d’être atteint; mais ils se dissipérent. Au-dessous de la perte de substance éprouxée par les parois du crâne , les méninges s ’épaissirent , suppléant ainsi à LC os qui avait cessé d'exister. Ce travail, on l’appellera, si l’on veut , un effort salutaire accompli par la nature médi-, catrice ; mais sans doute on ne donnera plus ce nom au travail morbide, Gont la substance même du cer eau était. le siége, travail qui aurait dû amener les désordres fonctionnels les plus graves, et qui cependant, par une bien remarquable ex ception, n’en produisit aucun,

Voilà donc quatre cas dans lesquels des ramollissements

cérébraux, variables par leur étendue et par leur siége , ne déterminent ni douleur de tête, ni désordre de l'intelligence , ni altération du mouvement , ni trouble des sensations; rien, en un mot, pendant la vie, ne peu même faire soupçconner que les centres nerveux soient affectés d’une manière quelconque. :

Dans ces quatre cas, nous voyons différentes parties des hémisphères être le siége du ramollissement ; dans l’un de ces cas, c’est le lobe antérieur vers sa base ; dans deux autres, ce sont les lobes postérieur et moyen, encore vers leur partie inférieure ; dans le quatrième cas, ce sont les circonvolutions de la face supérieure d’un des hémisphères. L'absence des symptômes ne saurait donc être expliquée par le siége particulier de l’altération. Quant à la nature de celle-ci, elle s’est montrée identique dans les quatre cas. Dans tous, en effet, le ramollissement n’était compliqué d'aucune injection, d’aucun épanchement de sang, d’aucune autre lésion en un mot; mäis à cette circonstance non plus ne saurait être raisonnablément attribuée la forme latente du ramollissement. L’expliquerons-nous par des conditions inhérentes aux individus eux-mêmes ? Ferons-nous remarquer que tous étaient épuisés par des maladies chroniques qui avaient dû émousser les sympathies, et rendre les réactions moins vives? Mais dans bien d’autre cas, nous verrons l’existence de ces mêmes maladies chroniques ne s’opposer en aucune façon au développement des symptômes ordinaires du ramollissement du cerveau. Accuserons-nous enfin l’âge avancé des individus? Mais cette raison ne serait pas plus valable que les autres : car, si l’un de nos malades était plus qu'octogénaire, un autre n’avait que quarante-cinq ans. Reconnaissons donc ici notre complète ignorance, et, à propos de ces faits dont on retrouve les analogues à l’occasion de chaque lésion, rappelons un principe

MALADIES DE L'ENCÉPHALE. 389 qu’on ne saurait {rop répéter, savoir : que les altérations de texture qu’un organe a subies n’entraiînent pas nécessairement un désordre dans ses. fonctions. Ainsi, il y a des lésions organiques sans symptômes, comme il y a des symptômes sans lé sion appréciable qui puisse en rendre compte.