CHAPITRE PREMIER

LÉSIONS QUI EXISTENT AU DÉBUT DES MALADIES. DU COŒEUR.. SYMPTOMES DE CES LÉSIONS. ee:

7. Un certain nombre d’hypertrophies des parois du cœur avec ou sans modification du calibre de ses cavités, nou: semblent reconnaître pour point de départ une inflammation aiguë ou chronique, soit du péricarde, soit de la membrane interne du cœur, soit enfin de l’aorte. Voici à cet égard le résumé de nos observations.

8. Des individus qui avaient toujours joui d’une bonne santé. qui n’avaient présenté en particulier aucun symptôme qui pû faire soupçonner chez eux l’existence future d’une maladie du cœur, sont pris tout-à-coup d’une douleur vive, déchirante, à la région précordiale; ils ressentent de violentes palpitationsà leur respiration est très-gênée, ils tombent dans une pro+ stration subite, et ils s’alitent pendant plusieurs jours : puis ces graves symptômes diminuent ; la douleur disparaît, la respi ration devient plus libre, les forces comprimées se relèventi Ces individus ne recouvrent cependant pas leur premier étai de santé; ils ont habituellement un peu de dyspnée, qui aug mente de plus en plus; ils éprouvent fréquemment des batte+ ments de cœur, souvent précédés ou accompagnés d’un renouvellement de la douleur précordiale. S’ils font une longue course, s'ils se tiennent long-temps debout, leurs malléoles s’infiltrent facilement. Ges divers sympômes prennent une in-

tensité de plus en plus grande, et enfin l’existence d’un anévrysme devient manifeste.

Comment interpréterons-nous cette succession de symptôles ? À quelle cause organique rapporterons-nous le brusque but de la maladie? Certes, rien ne ressemble plus à une péricardite que l’ensemble des symptômes qui marquent ce début. Or, partout où les muscles de la vie organique sont en. contact avec une membrane enflammée (soit muqueuse, soit séreuse) , ils ont une remarquable tendance à devenir le siége d’une nutrition plus active, à s’hypertrophier. C’est ce qui est surtout bien manifeste pour la tunique charnue de l'estomac, des intestins, de la vessie, dans le cas d’inflammation chronique de leur membrane muqueuse. Par analogie, on doit ad-

dettre que l’inflammation de la membrane enveloppante du cœur doit produire sur ce muscle un effet semblable. Soit donc que la péricardite, primitivement aiguë, ait passé à l’état chronique, soit que, bien que complétement résolue, elle n’en ait pas moins imprimé à la nutrition du cœur une activité extraordinaire de nutrition, les parois de cet organe doivent tendre à s’hypertrophier; et si l’on doit peut-être s'étonner d’une chose, c’est qu’on ne les trouve pas constamment augmentées d'épaisseur à la suite de toutes les péricardites.

Un homme de moyen âge était sujet depuis long-temps à des douleurs rhumatismales remarquables par leur grande mobilité, Tout-à-coup celles dont les lombes et diverses parties des membres étaient le siége disparurent, et en même temps se manifesta à la région du cœur uñe douleur atroce, accompagnée des autres symptômes qui ont été signalés dans le précédent paragraphe. Entré quelques mois plus tard à la Charité, ce malade nous présenta tous les signes caractéristiques une hypertrophie générale du cœur, avec dilatation de ses cavités: il succomba, On trouva dans le cœur la lésion orga-

nique qui avait été annoncée; ses orifices étaient libres, mais des adhérences celluleuses unissaient l’un à l'autre Les deux feuillets du péricarde.

9, Si une péricardite peut être le point de départ d’un certain nombre d’affections organiques du cœur (et ce fait nous semble incontestable) , on sera porté à admettre que d’autres hypertrophies du cœur reconnaissent pour cause première une inflammation de la membrane qui tapisse la surface interne des ventricules et des oreillettes , et qui de ces cavités s’étend soit aux artères , soit aux veines. Les faits suivants nous conduisent à penser que ce n’est point là une simple conjecture.

Chez plusieurs malades atteints depuis long-temps de di- à verses affections organiques du cœur , à symptômes bien tranchés , nous avons vu se manifester tout-à-coup des accidents assez remarquables : les battements du cœur devenaient subi-. tement beaucoup plus tumultueux que de coutume ; le pouls était en même temps diversement modifié, tantôt très-petit et irrégulier , tantôt dur , vibrant , et dans ce dernier cas présentant ordinairement beaucoup moins d’irrégularité. La respiration devenait singulièrement gênée ; l’anxiété générale était portée au plus haut degré, et la région du cœur elle-même était quelquefois le siége d’une douleur plus ou moins vive. Chez les uns , ces symptômes, après avoir duré pendant plusieurs jours , disparaissaients chez d’autres , ils devenaient de plus en plus graves et entraînaient la mort. Dans ce dernier cas, nous trouvions, à l’ouverture des cadavres, des traces d’inflammation à la surface interne des cavités du cœur et des gros vaisseaux. Cette inflammation était annoncée, 1° par une rougeur plus ou moins vive de cette surface interne ; 2° par un boursoufflement, une tuméfaction très-marquée des parties de ka membrane interne qui constituent les diverses valvules des

orifices auriculo-ventriculaires et artériels ; 3° par la facilité avec laquelle nous enlevions quelquefois, par vastes lambeaux, cette même membrane interne dans l’intérieur des cavités du cœur ; 4° dans quelques cas, par un ramollissement notable ,

. une extrême friabilité de la substance charnue elle-même, très-rouge, gorgée de sang, et qui participait alors à l’inflammation de la membrane interne.

De ces divers caractères d’inflammation, le premier seul peut être contesté. Nous avons prouvé ailleurs , en effet, que la rougeur de la surface interne du cœur et des vaisseaux n’est souvent autre chose qu'un phénomène purement cadavérique (1), mais ici il y avait d’autres caractères anatomiques d’inflammation , et nous ne pouvons nous refuser à en ad-

. mettre l'existence.

; L’inflammation aiguë de la surface interne du cœur et des

paisseaux semble donc être la cause à laquelle peuvent être

rapportés, dans un certain nombre de cas du moins, les symptômes ci-dessus mentionnés. Or, ces symptômes sont précisément ceux qui se manifestent chez certains individus au début

même de l’affection organique du cœur ; on est donc en droit

d'en conclure ce qui aurait pu être admis & priori, savoir, que , sous l’influence d’une cardite interne, la substance charnue, consécutivement ou simultanément irritée, peut s’hypertrophier , comme s’épaissit La tunique musculaire de l'estomac à la suite d’une gastrite, Mais cette hypertrophie du cœur ne dépend pas seulement de l’irritation qui a été communiquée à sa substance charnue par la phlegmasie de sa membrane interne : si cette dernière phlegmasie passe à l’état chronique , la membrane qui en est le siége s’épaissit de plus en plus, là

(4) Foyez Clinique Médicale, tom.1, et Précis d’ Anatomie pathotosique,

ILRE l

surtout où elle se double pour constituer les valvules des diff&rents orifices du cœur; car c’est une sorte de loi, en pathologie, que le pourtour des orifices de communication des diverses cavités du corps est frappé par lesirritations chroniques avec plus d'intensité que les autres points de ces cavités. Dans ce cas se trouvent le pylore, le point de jonction de Piléum et du cœcum, le col de la vessie, etc. Non-seulement cette membrane s’épaissit, mais encore elle devient le siége de végétations, de dégénérations variées. Les portions de tissu fibrineux qu’elle recouvre s’épaississent également ; et là, comme partout où il est frappé d’inflammation, ce tissu tend à passer à l’état cartilagineux ou osseux. Ces diverses altérations ont pour effet commun de rétrécir les divers orifices du cœur , de s'opposer au libre jeu des valvules, et par conséquent de gêner le cours du sang; de là, comme on l’a déjà

très-bien indiqué , effort plus grand des faisceaux musculaires ”

du cœur , et, par suite de cet excès d'action, nutrition plus active, hypertrophie.

L’inflammation de la membrane interne dû cœur peut, à l'instar de toute phlegmasie , affecter dès son début une marche chronique; alors l’époque où elle commence n’est pas le plus souvent appréciable pour nous, et elle ne manifeste son existence que par lhypertrophie du cœur à laquelle elle donne lieu. Mais la marche différente &’une maladie n’en change pas la nature : soit donc que les diverses altérations de la membrane interne du cœur soient précédées dans leur formation par des symptômes manifestes d’inflammation, soit que ceuxci restent latents, leur cause , leur origine première ne nous semblent pas devoir être regardées comme différentes. Ainsi Von ne regarde point comme de nature diverse deux épanchements pleurétiques, parce que l’un a été précédé ou accompagné de douleur, de Gyspnée et de fièvre, tandis que l'autre

MALADIES DE POITRINE. 91 a été constamment indolent , n’a causé aucun trouble notable de la respiration et de la circulation. Ainsi une gastrite suraiguë, déterminée par des poisons corrosifs , et celle qui est produite lentement par l’abus journalier des liqueurs alcooliques, ont des symptômes bien différents, et n’en sont pas moins une même maladie.

Si, d’ailleurs, laissant de côté l'examen des symptômes, nous n’avons recours qu’à la simple inspection anatomique, nous trouverons encore des preuves en faveur de notre opinion. En effet, le rétrécissement des différents orifices du cœur est souvent causé par la présence , sur les valvules, de fongosités , de végétations rouges ou grises , dures ou molles, L pui ont une parfaite ressemblance avec celles que produit dans d’autres organes un travail inflammatoire qui, dans ces dermniers , n’est plus contestable. En même temps qu’au-dessous . de la membrane qui forme les valvules existent des productions cartilagineuses ou osseuses , la membrane elle-même est souvent rouge, livide, friable, tuméfiée; en même temps aussi plusieurs points du reste de la membrane sont quelquefois notablement épaissis , d’où résulte l’existence de plaques ou taches blanches éparses à lasurface interne des cavités du cœur ; ailleurs , mais plus rarement, elle est parsemée d’ulcérations de forme et de grandeur variables. Chez une femme, entre autres, dont les valvules aortiques étaient comme surmontées par une tumeur fongoïde, semblable, par sa disposition mamelonnée , à certaines végétations syphilitiques de la marge de l'anus , désignées communément sous le nom de frambesiæ, un grand nombre de piliers charnus du ventricule gauche étaient parsemés de petits ulcères arrondis, dont le fond laissait voir à nu la substance charnue rouge et ramollie. Ici. le ramollissement était borné à la superficie du fond l’ücère; ailleurs nous l'avons vu exister plus profondément, envahir

toute l’épaisseur de la paroi, mais seulement dans une éten-

due en largeur linitée par celle de l’ulcération de la membrane

interne. Ge ramollissement était tel dans un cas, qu’une pres-

sion légère exercée par le doigt permettait à celui-ci de tra-

verser la paroi de part en part. Nous ne doutons pas que ce ne

soit consécutivement à un semblable ramollissement, lié lui-

même à une ulcération interne, que ne s’opèrent un certain

nombre de ruptures du cœur. Qui ne saisit d’ailleurs une par-. faite analogie entre ce genre de perforation et celle dont

d’autres parois musculo-membraneuses sont également le siége ? |

Ainsi donc, un grand nombre de rétrécissements des différents orifices du cœur, produits soit par des végétations qui recouvrent la membrane, soit par des concrétions cartilagi-" neuses ou osseuses qui la soulèvent, reconnaissent pour point de départ une inflammation aiguë ou chronique de la membrane qui tapisse les cavités du cœur.

Cette inflammation paraît être la cause première de plusieurs anévrysmes du cœur, soit en déterminant simplement une irritation de la substance de cet organe, soit en produisant des rétrécissements d’orifice, en altérant la texture des valvules de manière à gêner leurs mouvements.

10. Dans certains cas d’anévrysme du cœur, on trouve ses orifices libres, et aucune trace d’inflammation ancienne récente n’existe à la surface interne de ses diverses cavités, non plus que dans son enveloppe extérieure. Mais l'aorte est plus ou moins gravement altérée; sa surface interne a perdu la blancheur et le poli qui caractérisent son état sain; elle offre diverses nuances de coloration rouge , sous forme de plaques ou de bandes irrégulières, Les produits les plus variés existent entre là membrane moyenne et Finterne , soulèvent plus ou.

MALADIES DE POIIRIME. 35

moins cette dernière, et en opèrent souvent la destruction. Parmi ces produits , l’on trouve du véritable pus, soit liquide, soit plus ou moins concret, constituant de petits abcès au-dessous de la tunique interne. A la place de ces foyers purulents, on observe fréquemment des dépôts d’une matière crétacée, terreuse, qui se solidifie de plus en plus et acquiert la solidité d’une concrétion osseuse ; dans d’autres points se forment des cartilages plus ou moins parfaits; ailleurs, cesont de véritables végétations, des espèces de fongus qui présentent quelquefois plusieurs des caractères du tissu encéphaloïde. L’existence de l’une ou de l’autre de ces altérations coïncide très-souvent avec de nombreuses ulcérations qui, commençant par la membrane interne, s’étendent plus ou moins aux membranes subjacentes qui en constituent le fond. Ici, comme dans le cœur, linflammation de la membrane interne ne laisse que rarement intacte la membrane fibreuse subjacente qui correspond au tissu charnu du cœur ; tantôt cette membrane devient molle, d’une grande friabilité; elle perd l’élasticité qui constitue sa propriété caractéristique ; tantôt, à l’instar de la substance musculaire du cœur , elle s’hypertrophie notablement, et en même temps la cavité de l'artère augmente souvent de calibre. Or, la coïncidence très-fréquente de ces diverses altérations de l’acrte avec différents degrés d’'hypertrophie du cœur semble indiquer que les uns contribuent à la production des autres.

De ces faits, nous croyons pouvoir tirer les conclusions suivantes :

4° Un grand nombre de rétrécissements des différents orifices du cœur reconnaissent pour point de départ une inflammation aiguë ou chronique de la membrane qui tapisse les cavités de cet organe ;

2° Cette inflammation est l’origine, la cause première de plusieurs anévrysmes du cœur ;

54 QGLINIQUE MÉDICALE.

3° Un grand nombre de productions cartilagineuses et osseuses de l’aorte, plusieurs des altérations que subit sa membrane moyenne, soit dans sa texture, soit dans ses propriétés, sont le résultat d’une artérite ;

A° Ges diverses lésions de l'aorte paraissent jouer un grand rôle dans la production des anévrysmes du cœur.

A1, Ici nous prions le lecteur de ne pas étendre notre opinion au-delà des limites dans lesquelles nous la circonscrivons nous-même. Nous venons d'établir qu’un travail inflammatoire est la cause fréquente des ossifications de la membrane interne du cœur et des artères: cette opinion, déjà émise par des auteurs recommandables , trouverait encore une nouvelle démonstration dans l’analogie de ce qui a lieu dans d’autres organes, où un travail non douteux de phlegmasie précède souvent l’ossification accidentelle. Mais nous n’avons pas dit qu’il en fût ainsi de toutes les ossifications : nous croyons que dans la vieillesse le travail de nutrition de plusieurs tissus fibreux ou cartilagineux peut être modifié de telle manière que, sans augmentation de congestion sanguine, ces tissus s’endurcissent et s’ossifient; et de même que, par suite des seuls progrès de l’âge, les cartilages des côtes et du larynx passent à l’état osseux, de même, et sans existence d'aucun travail d’irritation, des dépôts de phosphate calcaire peuvent avoir lieu dans l’intérieur du cœur et des artères, Bien plus, chez les vieillards, le phosphate calcaire peut être déposé très-abondamment autour des orifices du cœur et dans l'aorte, sans qu’il en résulte souvent aucun des symptômes qui caractérisent ordinairement les affections organiques du cœur. Chez une femme, entre autres, âgée de soixante-treize ans, nous trouvâmes les valvules aortiques tellement entourées de phosphate calcaire, que, rendues immobiles, deux d’entre elles ne

MALADIES DE POITRINE. d:

pouvaient plus s’abaisser, d’où résultait un rétrécissement extrême de l’orifice aortique. D’autres incrustations existaient à la base de la valvule mitrale. Il y avait une hypertrophie no-

. table des parois du ventricule gauche du cœur avec dilatation de sa cavité. Le pouls de cette femme était d’une remarquable . irrégularité. D'ailleurs sa respiration n’avait jamais été nota- blement gênée ; jamais elle n’avait eu la moindre apparence d’hydropisie. Il semble que chez les individus avancés en âge, la lenteur plus grande de la circulation, et peut-être la moindre quantité de sang, rendent moins fâcheux les obstacles qui empêchent dans le cœur la libre sortie du sang. Ce qu’il y a du moins de certain, c’est que beaucoup de vieillards présen- . tent, pendant plusieurs années, un pouls très-irrégulier, sans avoir, d’ailleurs, ni dyspnée, ni hydropisie. Gependant, chez la plupart d’entre eux, il arrive une époque où la respiration devient gênée, leurs jambes s’infiltrent, et ils meurent hydropiques. Ces accidents surviennent-ils seulement à cause des progrès de l’ossification des orifices, ou bien n’arrivent-ils pas séuvent, parce que le cœur, perdant de plus en plus son énergie, n’a plus enfin des contractions assez fortes pour vaincre l'obstacle qui s'oppose à la libre issue du sang ? De là stase de celui-ci dans les cavités du cœur, et par suite, dyspnée et anasarque. ;

Objectera-t-on à cette dernière opinion que ce cœur, auquel nousrefusons assez de force pour chasser le sang, estcependant hypertrophié Mais la grosseur d’un muscle n’est pas la seule

condition de son énergie. Si cette manière de voir est exacte, on conçoit qu’elle doit apporter de notables modifications dans lé traitement des maladies du cœur, chez les vieillards; les saignées, dans plus d’un cas, ne devraient être pratiquées chez eux qu'avec ménagement, et seulement comme moyen mécanique d'opérer le dégorgement du système vasculaire;

20 | CLINIQUE MÉDICALE, mais, {rop abondantes ou trop répétées, elles pourraient devenir essentiellement nuisibles, tandis qu’une médecine stimulante, soit à l’intérieur, soit surtout à l’extérieur, pourrait avoir de l’avantage. | Mais il s’en faut que les ossifications vasculaires ne se trouvent que chez les vieillards ; très-fréquemment nous les avons rencontrées depuis l’âge de quarante ans jusqu’à soixante; plusieurs fois, nous les avons également observées chez des individus âgés de vingt-cinq à quarante ans; et une fois, enfin, nous avons constaté l’existence d’un état d’ossification trèsremarquable dans le cœur d’un individu qui n’avait pas encore dix-huit ans lorsqu'il succomba : chez ce jeune malade, le cœur avait au moins un volume trois fois plus grand que celui du poing du sujet. Des adhérences celluleuses intimes unissaient les deux feuillets du péricarde dans l’étendue des ventricules seulement. Les parois du ventricule gauche étaient fortement hypertrophiées, et sa cavité prodigieusement dilatée; les parois de l'oreillette gauche étaient aussi manifestement épaissies. Deux des valvules aortiques étaient ossifiées à leur base. De la surface auriculaire de la valvuie mitrale s’élevait une tumeur dure, inégale, mamelonnée, formée par la réunion de plusieurs concrétions calcaires, dont quelquesunes n'étaient plus recouvertes par aucune membrane. Saillante de trois à quatre lignes au-dessus de la surface de la valvule. cette tumeur occupait environ le tiers de son étendue en largeur, se prolongeait depuis l’origine des tendons jusqu’à la base de la valvule, et pénétrait de quatre à cinq lignes dans la substance même du cœur. Un peu plus bas, dans l’épaisseur de la cloison des ventricules, existait, entièrement isolée de la précédente, une autre concrétion . du volume d’une grosse noisette. L’aorte était exempte de toute altération, ainsi que le côté droit du cœur.

Plusieurs des végétatiqns qui couvrent les valvules du cœur peuvent encore avoir une origine différente de celles qui viennent d’être indiquées ; dans quelques cas, elles sont réellement constituées par du sang coagulé, qui adhère plus ou moins intimement à la membrane sur laquelle il est apposé. Ces caillots’ de sang se présentent sous formes de petites tumeurs de forme irrégulière ; elles ont une couleur variée en raison du mélange ou de la séparation plus ou moins complète de la fibrine et de la matière colorante du sang; elles ressemblent souvent tout-à-fait aux anciens caillots de sang qui obstruent les veines, et qui le plus communément adhèrent aussi intimement aux parois de celle-ci. Nous ne serions pas éloignés de croire que, dans quelques cas, ces caillots sanguins, ces espèces de polypes ne puissent revêtir les caractères d’une véritable organisation, et ne finissent par s'unir à la membrane, qu’ils ne faisaient d’abord que recouvrir, à l’aide d’une communication vasculaire. Dans ces caillots de sang, en effet, se trouvent les mêmes éléments qui, dans une fausse membrane, deviennent un tissu organisé. Quoi qu’il en soit, ils peuvent acquérir assez de volume pour rétrécir d’une manière notable l’orifice au pourtour duquel ils existent; c’est quelquefois le seul genre d’obstacle que nous ayons rencontré à l’orifice aortique, dans des cœurs dont les parois du ventricule gauche étaient hypertrophiées. Ainsi donc, pendant la vie, des concrétions sanguines peuvent se faire au centre même de la circulation , de même qu’il s’en forme dans les différentes veines, où elles peuvent aussi revêtir différents degrés d'organisation. L'existence de ces concrétions étant constatée, on peut se demander quelies sont les causes qui en favorisent la formation. Faut-il les chercher dans le mode de contraction du cœur, Où bien dans une disposition particulière du sang luimême, qui, dans certains états de l’économie, a une remar-

quable tendance à se coaguler, tandis que, d’autres fois, il tend au contraire à rester liquide? Ilest des cas où le sang qui sort par l'ouverture d’une veine, par exemple, se prend si rapidement en caillot, qu’on le voit se solidifier sur les bords mêmes de l'ouverture de la veine ouverte, d’où obstacle à la sortie du sang. D’autres fois, au contraire, toutes choses étant égales d’ailleurs, vainement exerce-t-on une compression sur l'ouverture de la veine, le sang ne se coagule pas, il continue à couler, et la saignée est quelquefois alors difficile à arrêter. Ces faits connus et appréciés, il resterait à chercher si la thérapeutique peut nous fournir des moyens propres à aug= menter ou à diminuer la tendance du sang à la coagulation. …

42, Les diverses altérations organiques que nous venons de passer en revue ne sont pas les seules qui précèdent Fanévrysme du cœur, et qui puissent être considérées comme en favorisant la production. Les deux vaisseaux artériels dans les: quels le cœur envoie le sang, les orifices de communication de ces artères et du cœnr, peuvent être plus étroits que dans leur état normal, sans qu’il y ait, d’ailleurs, en même temps aucune altération de texture. Tantôt cette étroitesse insolite est congénitale; tantôt elle est acquise, et ce dernier cas arrive, si laorte, par exemple, ne se développe pas en proportion du cœur. Nous avons vu deux fois l’orifice ventriculairé de l'aorte tellement rétréci, qu’on ne pouvait y introduire le petit doigt; immédiatement au-dessous, l'artère présentait son calibre accoutumé. Ce rétrécissement n’était causé par aucune production accidentelle, par aucun épaississement appréciable des différents tissus qui constituent le pourtour de lorifice aortique. Les quatre cavités du cœur étaient notablement dilatées, et les parois des deux ventricules hypertrophiées. Des deux individus chez lesquels fut trouvée l’altération qui vient

MALADIES DE POITRINE. 59 d’étradécrite, l’un n’avait pas donné de renseignement suffisant sur le début de sa maladie; mais l’autre, qui n’avait pas encore trente ans lorsqu’il mourut, nous dit que, dès sa plus tendre enfance, il avait eu la respiration habituellement courte, “et que depuis l’âge de dix ans il était sujet à de fréquentes pal-

pitations, qui, à l’époque de la puberté, devinrent si violentes,

; qu’elles étaient souvent accompagnées d’une perte complète de connaissance. Il semble donc que chez ce malade l'étroitesse extraordinaire de l’orifice aortique du ventricule gauche était un vice de conformation congénital qui avait produit peu à peu et d’une manière toute mécanique l’'hypertrophie des parois du cœur et l'agrandissement de leurs cavités. Ici, d’ailleurs, l'obstacle n’existait qu'à gauche, et cependant le cœur droit participait également à la maladie.

Chez trois autres individus, l’aorte était très-étroite dans toute son étendue , et le cœur présentait à peu près le même mode ‘altération que chez les deux autres malades , dont l’orifice aortique était seul rétréci. Le premier de ces trois individus avait Cinquante-cinq ans lorsqu'il fut soumis à notre examen. Toute sa vie, disait-il , il avait eu la respiration courte, et, lorsqu'il montait ou marchait un peu vite, il éprouvait de fortes palpitations. Cependant jusqu’à l’âge de quarante ans environ il jouit d’une bonne santé : l’asthme léger dont il était affecté ne le dérangeait pas de ses occupations ; mais tout ce qui tendait à accélérer la circulation, et en particulier Pin-

tion des liqueurs alcooliques dans l'estomac , augmentait beaucoup la difficulté de respirer et renouvelait les palpitations. Vers l’âge de quarante-deux ans cet hommé fut pris, ‘ sans cause connue, d’une vive douleur à la région précorliale, avec grande dyspnée et fièvre. Alors il s’alita pour la emière fois , et fut saigné. La douleur ne fut que de peu de lurée ; la dyspnée diminua ; mais à dater de cette époque cet

homme conserva un état valétudinaire : la gêne de la respiration augmenta peu à peu; les membres inférieurs commencèrent à sœdématier , et douze ans après il succomba à une affection que ce n’est point ici le lieu d'indiquer. À l'ouverture du cadavre, on trouva 1° le péricarde adhérant au cœur dans toute son étendue ; 2° une dilatation considérable des deux ventricules avec hypertrophie médiocre de leurs parois; 3° un rétrécissement très-remarquable de l'aorte dans toute son étendue. L’extrémité du doigt indicateur pouvait àpeine être introduite à travers l’orifice de communication du cœur et de Vartère; dans toute sa portion thoracique, cette même artère n’avait pas le calibre ordinaire qu’elle présente immédiatement au-dessus de sa bifurcation , au bas de la colonne lombaire. Depuis son passage à travers le diaphragme jusqu’à la: naissance des rénales, elle égalait à peine le volume ordinaire : de la carotide primitive , et depuis ce dernier point jusqu’à sa bifurcation elle était plus petite que ne le sont ordinairement : les iliaques.

Les divers symptômes présentés successivement par cet in-: dividu , la marche de sa maladie, peuvent très-bien s’expli-: quer par la nature des lésions; il avait ressenti de la dyspnée: et des palpitations depuis son enfance ; on en trouve la raison! dans la petitesse du calibre de l’aorte , qui, encore ici, parait! être congénitale. Cependant des symptômes bien tranchés: d’anévrysme du cœur ne se montrent qu'après l’âge de qua-rante-deux ans, c’est-à-dire à la suite de l’apparition d’un en-semble de symptômes qui dépendaient très-vraisemblablement! de linvasion d’une péricardite , dont on trouva des traces: après la mort. Cette dernière inflammation parut être la causes occasionelle du dévelcppement plus rapide de l'anévrysme, chez un individu qui y était déjà disposé par les ns | organiques dans lesquelles était placée son aorte.

Un autre malade , âgé de vingt-deux ans, avait été employé dès l’âge de douze ans à tirer de l’eau, d’un puits très-profond, plusieurs fois par jour. Dès lors il commença à éprouver des palpitations et de l’essoufllement. Cependant, les années

suivantes, il continua à se livrer à des occupations très-pénibles : il faisait de fréquents voyages de Sèvres à Paris, chargé d’une hotte pesante, qu’il transportait à des étages élevés. L’oppression et les palpitations devinrent de plus en plus fortes, et l’obligèrent enfin à suspendre ses occupations le 26 décembre 1821. Alors il commença à tousser. Entré à l’Hôtel- Dieu le 28, il y fut saigné plusieurs fois. Il en sortit le 11 janvier 1822, respirant plus facilement et toussant encore. En retournant chez lui il eut froid. La nuit, la dyspnée et les palpitations reparurent plus fortes que jamais. Le lendemain 12 janvier, les jambes et les mains étaient œdématiées. Soumis à notre examen le 30 janvier , il nous présenta l’état suivant :

Orthopnée ; parole haletante ; face bouffie ; lèvres violettes;

extrémités inférieures , parois abdominales et mains œdématiées. Les battements du cœur s'entendent précipités et avec impulsion à la région précordiale ; on les entend aussi sous la clavicule droite. Pouls fréquent, plein , régulier ; chaleur naturelle de la peau. (Tisane de petit houx, avec addition de miel scillitique ; potion éthérée ; sinapismes; fumigations de baies de genièvre.) Les jours suivants, augmentation de l'hydropisie; dyspnée de plus en plus grande; anxiété extrême; douleur à la région du cœur. (V’ésicatoires aux membres inférieurs.) Mort le A février.

OUVERTURE DU CADAVRE,

Le cœur à un volume triple de celui qui lui est ordinaire. Les parois tes deux ventricules sont très-épaissies, et leur ca-

pacité agrandie; le gauche pourrait contenir un œuf de poule.

L'intérieur du cœur et des gros vaisseaux conserve sa couleur. accoutumée ;- l’origine de l'aorte, très-étroite, peut à peine. admettre l'extrémité du doigt indicateur ; elle se dilate un peu

vers sa crosse , puis se rétrécit de nouveau, au point de ne ‘ plus offrir qu’une largeur de six lignes. Vers sa bifurcation le. bout du petit doigt ne peut y être introduit. Les iliaques pri-: mitives ont le volume de l’artère fémorale à sa terminaison. Une sérosité citrine abondante existe dans le cœur, dans les. deux plèvres et dans le péritoine. Les parois même de la vési-’ cule biliaire sont infiltrées. Engorgement sanguin du foie ; in-. jection veineuse de l'intestin grêle. : 4

Deux causes semblent ici avoir concouru à la production de: l'anévrysme du cœur : l’une, interne et congénitale, consistait | dans l’étroitesse de l’aorte ; mais cette cause n’eût peut-être agi que beaucoup plus lentement, si, dès l’enfance de l’indi-.: vidu , une cause extérieure n’eût été ajoutée. Les exercices violents auxquels fut soumis ce malade dès l’âge de douze ans, n'auraient eu vraisemblablement aucune fâcheuse influence chez tout autre individu; mais chez lui il existait une cause organique prédisposant à l’anévrysme du cœur; cette causé : dui faire ressentir ses effets, consécutivement à l’accélération : habituellement imprimée au mouvement circulatoire.

Nous n'avons vu que l'ouverture du cadavre d’un troisième | individu chez lequel il y avait aussi coïncidence entre un état d’étroitesse extrême de l’acrte dans toute sen étendue, et une doubie hypertrophie des ventricuies du cœur, avec dilatation : de leurs cavités. Mais il y avait ici une circonstance anato-* mique digne d'attention : les parois de la portion thoracique descendante de l'aorte et de sa portion abdominale étaient tellement amincies, qu’elles étaient devenues transparentes ; on les eût prises volontiers pour les parois de la veine cave;

MALADIES DE POITRINE. 63 cependant elles offraient encore assez de résistance, lorsqu'on essayait de les rompre. La dissection nous apprit que cet amincissement remarquable des parois de l'aorte était dû spéciale-

ent à une véritable atrophie de la tunique fibreuse, qui semblait être en grande partie remplacée par un tissu cellulaire dense , pareil à celui que l’on trouve dans l'épaisseur des parois des veines , là où les fibres longitudinales de leur tunique moyenne ne sont pas pronGncées. Ainsi donc, dans ce cas, le défaut de développement de l'artère s’était manifesté nonseulement par la petitesse de son calibre, mais encore par une grande diminution d'épaisseur de ses parois. Le sujet de cette observation était une femme qui paraissait avoir une trentaine années.

De même que Jaorte, l'artère pulmonaire peut offrir un notable rétrécissement , et celui-ci coïncider également avec un anévrysme du cœur. Nous n’en établissons la possibilité’ que sur un seul fait, et ici encore nous ne pouvons donner que les détails de l'ouverture du cadavre. Le cœur avait un volume (rès-considérable ; cé volume dépendait surtout de Phypertrophie des deux ventricules , dont les parois étaient très- -épaisies; l'oreillette présentait également une hypertrophie non douteuse de ses parois; incisée , elle ne s’affaissait pas. Il n’y ivait rien de remarquable , soit vers les différents orifices du ïœur, soit dans l’aorte. Mais lartère pulmonaire était très- ; SOn {ronc surpassait à peine, en volume, celüi de larère carotide primitive; ses deux divisions étaient encore plus petites à proportion. L’individu qui fait le sujet de cette obserlation mourut dans les salles de M. Lerminier, pendant le Ours du mois de mars 1820 : ; il était âgé de vingt-sept ans. iet homme succomba très- -peu de temps après son entrée ; de orte qu’on n'eut pas le loisir de recueillir de lui quelques DR shements SuT Son état antécédent. Pendant la courte:

durée de son séjour il présenta, d’ailleurs, tous les symptômes : ordinaires des affections organiques du cœur. .

En traitant de l’état du cœur chez les phthisiques, nous verrons jusqu’à quel point une induration du parenchyme pulmo-: naire, en gênant la circulation dans l’intérieur du poumon; , peut causer un anévrysme du cœur.

Soit, d’ailleurs, que l'obstacle au libre cours du sang existe? dans l'aorte rétrécie, dans le tronc de l'artère pulmonaire! également plus étroit que de coutume, ou dans les vaisseaux! de l’intérieur même du poumon, obstrués ou oblitérés , il ne» faut pas oublier que, sous l'influence de ces différentes cau-: ses, peuvent se manifester pendant long-temps et des palpi-: tations et de la dyspnée , sans qu’il y ait encore aucun chan: sement matériel dans l’épaisseur des parois du cœur ou dans: le calibre de ses cavités ; mais il y a tendance continuelle à ce: que ce changement s'effectue; et, comme nous lavons déjài vu, toutes les causes morales ou physiques qui apportent unp trouble quelconque dans la circulation , hâtent alors singuliè-: rement la production de l’anévrysme. Aussi, pendant l’absencet des palpitations, l’application de la main ou de l'oreille à lai région précordiale ne fera reconnaître rien d’insolite dans let cœur , tant qu’il n’y aura pas encore anévrysme ; le pouls sera également dans un état tout-à-fait naturel. Une femme, âgée de quarante-cinq ans, avait eu toute sa vie la respiration un peu courte; elle perdait haleine dès qu’elle montait ou qu’elle courait, Toute émotion morale, tout ce qui pouvait accéléren chez elle le mouvement circulatoire , déterminait la dyspnée. Cependant cette femme parvint jusqu’à l’âge de trente-neui ans , sans que celte dyspnée fût assez corisidérable pour être regardée par elle comme un état morbide. Mais, à dater du commencement de l’été de 1825, des palpitations, souveni accompagnées de défaillance , commencèrent à se faire sen:

{ir ; la dyspnée devint beaucoup plus considérable : de temps en temps cette femme éprouvait de vives douleurs à la région prétordiale ; d’autres fois, c'était comme un froid glacial qu elle ressentait à cette même région. En octobre 1895 elle entra : à la Charité : elle avait beaucoup maigri depuis quelques mois ; rien n’annoncait une lésion des diverses parties de l'apareil respiratoire. D'une autre part, hors le temps des palpitations , le Cœûr , écouté avec le cylindre , semblait être dans ses conditions physiologiques sous tous les rapports; le pouls était petit, mais régulier et sans fréquence, aucune trace d’ hydropisie ne $ ‘était encore manifestée. Quelle était, chez cette fémmeé , la cause des papitations, et surtout de la Gyspnée à laquelle elle ‘était sujette depuis son enfance? Tout portait à aûmettre. l'existence d’une affection du cœur ; mais, hors le temps des palpitations , cette affection ne donnait aucun signe local. D'après cet ‘ensemble de faits , nous soupçonnâmes chez cette malade l'existence d'une étroitesse congénitale de l'aorte; elle semblait être arrivée à l'époque d’un commencement d’altération dans la nutrition du cœur ; altération vraisemblablement consécutive : au vice de conformation de dass 43. Enfin nous arrivons aux cas où , pour expliquer le prodrôme des anévrysmes du cœur et le mécanisme de leur production, nous ne trouvons. plus ni état inflammatoire aigu ou | chronique , soit du péricar de, soit de la membrane interne du Cœur, ni artérite, ni existence de végétations x d’incrustations au pourtour des orifices ,. ni étroitesse congénitale , soit des différents orifices du cœur, soit des artères qui en naissent (aorte et artère pulmonaires) , hi agrandissement insolite de ces mêmes artères, ni enfin obstruction du système circuladoire pulmonaire, Nul doute que sans l’existence d'aucune de Les Causes on, pe voie quelquefois les diverses cavités du cœur LIL. 9

66 CLINIQUE MÉDICALE, se dilater ou se rétrécir, leurs parois s’hypertrophier ou s’amincir. Ces différentes altérations dans la texture du cœur ne peuvent: s'expliquer que par un simple dérangement dans l’état: normal de sa nutrition. Ce dérangement peut être presque congénital ; il peut au moins dater de la première enfance. C’est ainsi qu’un tabletier , âgé de cinquante ans, nous disait avoir l’haleine courte depuis l’âge de huit à dix ans : à vingt et à trente-neuf ans. il avait été atteint d’anasarque; cependant, hors ces deux époques, il avait toujours joui d’une bonne santé, et ce fut seulement vers l’âge de quarante -neufans, que , la maladie du cœur faisant alors vraisemblablement de plus rapides progrès, la dyspnée devint beaucoup plus forte et l’'hydropisie reparut. Lorsqu’il fut soumis à notre examen, cet. individu présentait les signes caractéristiques d’une hypertrophie des ventricules , avec dilatation de leurs cavités : ; nous ne devons point les relater ici. A l'ouverture du cadayre nous trouvâmes le cœur très-volumineux, et nous constatâmes l’existence de l’espèce de lésion qui avait été annoncée. pendant la vie; mais les différents orifices du cœur étaient libres de tout obstacle; l'aorte ne présentait aucune déviation de son état normal ; les poumons étaient sains.

| | “} 44. Les symptômes que nous avons vus, dans cet article, constituer ce qu’on pourrait appeler le prodrôme des affections organiques du cœur , peuvent se dissiper après avoir fait craindre pendant plusieurs années l'existence actuelle ou future d’un anévrysme. Ces symptômes sont spécialement des palpitations plus où moins fréquentes, une gêne plus où moins forte de la respiration. Qu’y a-t-il à cela d'étonnant, puisque nous avons vu que ces symptômes existent souvent, avant qu'il n’y ait encore véritable maladie organique du cœur? Ainsi, ils pourront être produits 1° par une inflammation du

péricarde ou de la membrane interne de cœur, qui, après avoir duré pendant un temps plus ou moins long, se terminera heureusement , sans que l'irritation sympathique qu’elle 4 imprimée au Cœur ait été assez forte pour persister après elle et en modifier la nutrition ; 5, 2° par un état pléthorique, sous Vinfluence duquel plus Ge sang étant formé. dans l’économie , et par conséquent une quantité plus grande passant à travers le cœur | dans un temps donné, il en résulte un excès d'action de celui- -ci,.et, par suite, des paipitations qui disparaissent ave

l'état pléthorique, bien que la persistance de celui-ci, en prolongeant l’excès, d'action du cœur, puisse enfin en produire l'hypertrophie ; de même qu’un muscle quelconque augmente {d'épaisseur sous l'influence d’un violent exercice ; 3° ces. Symptômes. peuvent encore, être déterminés par un vice, de Piniluence nerveuse ,.qui peut faire battre le Cœur. avec force ou irrégularité; de;:même qu’il fait naître des vomissements s Ou ue dans les muscles de la vie de relation il HPENYOQUE, les mou- Yements les plus désordonnés. |

ai Les palpitations, dites nerveuses, peuvent se montrer dans des conditions de l’économie très-différentes les unes des autres. Ainsi, elles sont un des symptômes de l'affection hystérique; elles se montrent parfcis subitement à la suite d’une forte émotion. morale; nous ayons recueilli l'observation de trois individus qui n'avaient jamais présenté le moindre signe de “maladie du cœur jusqu” au moment Où une violénte impression vint agir sur eux: dès ce momént, ils furent pris de palpita- | tions très- -pénibles, qui ne cessèrent plus, et au bout d’un cer- | {ain temps, nous constatâmes chez ces individus l'existence w une hy pertrophie de cœur. Ainsi, dans ce cas, toute la mala- «ie consista d’abord dans an trouble du système nerveux, et

“eette lésion de Finnervation se transforma peu à peu en re lésion de nutrition.

Les 'palpitations'semontrent souvent encore chez les filles chlorotiques, et c’est là même un des cas dans lesquels ces palpitations peuvent le plus facilement en imposer pour le symptôme d’une affection organique du cœur. Les malades ont une ! dyspnée singulière, qui augmente dès qu’elles montent ; sous Yinfluence du moindre exercice, leur cœur bat avec violence, ‘ét-à l’auscultation on éntend les battements de cet organe! dans une grande étendue; parfois même il repousse assez for-: tement; l'oreille, et chacun de ses battements s'accompagne! d’un bruit de soufflet des plus prononcés. Le diagnostic estl “alors d'autant plus difficile, que le faciès des malades présente} cétte pâleur et cette bouffissure qui caractérisent, à leur prin-- ‘cipe, un certain nombre d’afrections organiques du cœur. Ce-pendant, après que cés accidents ont duré plus ou moinss long-temps, on les voit se dissiper, et des malades, que l’on) avait regardées comme destinées à mourir d’un anévrysme: du cœur, sont rendues à une santé parfaite. Les préparations: férrugineuses, et spécialement le sous-carbonate de fer à hautes dose, réussissent très-bien en pareille circonstance , et, en ‘combattant avec succès la chlorose, cette médication fait dis paraître les battements de cœur et la dyspnée, qui n’en sont que les symptômes.

(4) Chez quelques chlorotiques, en effet, les battements du cœur font en+ tendre un bruit de soufflet, quiencas pareil existe toujours au premier temps; mais chez un bien plus grand nombre de chlorotiques, on n’entend à la région

du cœur aucun bruit particulier, tandis quele long du trajet des artères caro+ tides on percoit au contraire un bruit de souffle plus ou moins prononcé. ji est très- -important de savoir que la chlorose ne produit de bruit de soufile à la région du cœur, ou pour mieux dire à l’origine de l'aorte, quelorsque ce brui! est appréciable aux carotides. Par conséquent toutes les fois que l'on trouve vers l’origine de l'aorte un bruit semblable sans qu’il se répîte aux carotides: onest en droit, de penser qu'il tient à une autre cause qu’à Ja chlorose oui

l'anémie en général, (Note de la quatrième édition.)

MALADIES DE POÏERINE. 69 CHAPITRE Ir :

LÉSIONS D'ORGANES OU DE FONCTIONS QUI RÉSULTENT DU TROUBLE QUE SUBIT LA CIRCULATION ARTÉRIELLE DANS LES CAS DE MALADIE DU COEUR.

45. Ces lésions peuvent exister, 1° dans les grosses artères, d’où résultent diverses modifications du pouls ; 2° dans les capillaires artériels, d’où peuvent résulter, soit de simples congestions actives, soit même des hémorrhagies.

Le pouls présente tant de variétés dans les maladies du cœur qu’on ne peut y attacher qu’une importance secondaire pour établir le diagnostic de ces maladies. |

Iiest d’abord un grand nombre de cas dans lesquels le cœur étant gravement affecté, le pouls ne s’éloigne sous aucun rapport de son état normal. C’est ce qui arrive presque toujours lorsque les cavités droites du cœur sont seules malades, et souvent même lorsque la maladie existe aussi du côté gauche. Ainsi donc, en principe général, de ce que le pouls a ses caractères physiologiques, il ne faut pas en conclure que le cœur est exempt d’altération.

Les lésions du pouls, dans les cas de maladies du cœur, peuvent porter sur son rhythme , sur sa force, sur sa fréquence.

On a dit que l’irrégularité du pouls indiquait l’existence d’un obstacle à l’orifice acrtique du ventricule gauche, L’observation est loin de vérifier toujours cette assertion : d’une part, chez des individus dont le pouls avait présenté pendant la vie les plus grandes irrégularités sous le rapport de la force des battements et de leur mode de succession, l'ouverture des cadavres ne nous a montré l’existence d’aucun obstacle appré-

ciable à l’orifice auriculo-ventriculaire ou artériel du côté gauche du cœur; et, d’autre part, nous avons plus d’une fois ob$ervé un pouls très-régulier dans des cas où, après la mort, nous trouvions à l’orifice ventriculo-aortique des ossifications, des végétations ou autres obstacles. Nous avons constaté cette irrégularité du pouls sans obstacle auquel on püt la rapporter, avec l’existence des lésions suivantes:

4° Simple hypertrophie du ventricule pauche avec rétrécissement de sa cavité;

2° Hypertrophie de ce même ventricule, avec dilatation de sa cavité; :

3° Hypertrophie des deux ventricules, avec ou sans dilatation de leurs cavités;

4° Simple augmentation de volume des cavités droites, le cœur gauche étant intact.

Lorsque l’irrégularité du pouls n’est pas produite par un obstacle au libre dégorgement du sang dans l'aorte, elle ne se montre guère que pendant les moments où s’exaspère la maladie du cœur, lorsque, sous l'influence de causes plus ou moins appréciables, la dyspnée devient plus considérable, et que lPhydropisie se produit ou augmente. Cette exaspération cesse-t-elle, les battements reprennent leur régularité.

Si, au contraire, il existe un obstacle, le pouls devient souvent irrégulier bien long-temps avant que se soit manifesté aucun autre signe de maladie du cœur ; c’est ce qui arrive surtout chez beaucoup de vieillards. Ce n’est souvent, chez eux, que plusieurs années après que le pouls à commencé à offrir des irrégularités très-remarquables, soit dans la force, soit dans l'intervalle des battements, que la respiration commence à devenir gênée, que les premières traces de congestion séreuse apparaissent, etc. Il est bien vraisemblable que. dans ies cas de ce genre, la cause de l’irrégularité du pouls réside

MALADIES DE POITRINE. | 7} dans des ossifications de l’orifice aortique, qui peuvent exister long-temps sans troubler la circulation pulmonaire, et par conséquent sans produire la dyspnée; mais cette irrégularité du pouls n’en doit pas moins faire craindre le REVÉRUP RER futur des autres symptômes des maladies du cœur.

Quelquefoisil arrive que chaque fois que l’on compte les battementsartériels, onles trouve très-réguliers; mais alors ils peuvent présenter une autre espèce d’irrégularité, qu’il est important de connaître. Sien effet on les compte à différentes époques d’une même journée, et seulement même à quelques minutes d'intervalle, on trouve les plus grandes variétés dans leur fréquence. Ainsi, par exemple, chez un individu atteint d’une hypertrophie des deux ventricules, avec dilatation de leurs cavités, chez lequel les orifices du cœur étaient libres, mais dont l'aorte était parsemée de nombreuses plaques osseuses, nous comptàmes un jour cent vingt et une pulsations artérielles par minute ; trois ou quatre minutes après, nous n’en trouvâmes plus que soixante, et peu après quatre-vingt-trois. Le lendemain, nous comptâmes tour-à-tour, dans l’espace de quelques HL nutes, trente-sept, cinquante, quarante-deux, cinquante, puis quatre-vingt-seize pulsations. Chez un autre malade, qui avait beaucoup de dyspnée et qui délirait, le pouls tâté une première fois ne présenta que trente pulsations dans une minute, peu après il en offrit soixante-huit.

D’autres fois, c’est seulement d’un jour à l’autre que, sans augmentation ni diminution des autres symptômes dé la maladie du cœur, le pouls présente dans sa fréquence les plus grandes irrégularités. En voici un exemple remarquable.

Un jeune homme, âgé de seize ans, éprouve de la dyspnée depuis plusieurs mois. La face est livide et bouffe, les lèvres violettes. Les battements du cœur repoussent le cylindre à la région précordiale ; on les entend fortement tout le long du

sternum, sous les deux clavicules, et plus faiblement à gauche en arrière. Le pouls est très-faible, et sous ce rapport il présente un désaccord frappant avec les battements du cœur. Peu de jours après l’entrée de ce malade, on compte soixantedouze pulsations artérielles; trois jours après, 20 décembre, soixante-deux; le 21, quarante-quaire; le 22, 2dem ; le 23, le pouls, si ralenti les deux jours précédents, s’élait de nouveau accéléré (quatre-vingts pulsations par minute.) Le lendemain, 24, aucun changement dans l’état du malade, l’artère était redescendue à quarante-deux pulsations par minute. Le 2», on en compta cinquante; le 26, soixante-neuf. Jusqu'au 1° janvier, à peu près même nombre; du 1° au 3 janvier, il n’y avait plus que de quarante à quarante-cinq pulsations par minute. |

Ces extrêmes variations dans la fréquence du pouls, d’un. jour à l’autre, doivent être prises en considération lorsqu'on veut apprécier les effets de certains médicaments, et en particulier de la digitale. On a souvent attribué à cette dernière substance des effets sur le pouls, soit pour le ralentir, soit pour l’accélérer, qui en étaient tout-à-fait indépendants. Cependant nous nous sommes bien convaincu, dans un certain nombre de cas, que le ralentissement du pouls était un résultat de l'administration de la digitale. En effet, suspendait-on l’emploi de cette substance, le pouls reprenait une plus grande fréquence; la prescrivait-on de nouveau, il se ralentissait. Nous avons vu, sous l'influence bien marquée de la digitale, les battements artéricls Gescendre en quelques jours de quatrevingt-cix pulsations à cinquante, quarante et même trente. Chez un individu dont le pouls battait soixante-dlouze fois par minute, lorsqu'il commença à prendre Ge la digitale, jes battements artériels furent dès le lendemain réduits à cinquantehuit par minute; ils Gescendireut successivement à cinquante,

quarante-huit, quarante-trois, quarante, trente-six, el enfin trente-deux (1).

Des différentes préparations de digitale, l’infusion est celle qui nous a paru exercer sur le ralentissement du pouls la plus notable influence. Lorsqu'on craint de ladministrer par la b uche, on peut la donner par le rectum. Ainsi introduite dans Dont, nous l’avons vue maintes fois diminuer d’une manière très-sensible la fréquence du pouls. Donnée en poudre sous forme pilulaire, la digitale peut encore ralentir le pouls; mais il faut pour cela que sa dose soit considérable, Quant aux extraits de digitale et à ses teintures, soit alcooliques, soit éthérées, leur influence sur le pouls nous a toujours paru infiniment moins marquée.

Il est des individus chez lesquels le ralentissement du pouls par la digitale ne s'accompagne d’aucun autre phénomène. Mais c’est là le cas le plus rare, et le plus souvent le ralentissement du pouls ne devient considérable qu’en même

(4) Chez un.autre malade, également atteint d'affection organique du cœur, auquel nous donnames un demi-gros seulement de feuilles de digitale en infusion dans six onces d'eau bouillante, nous produisimes des vomissements pendant deux ou trois jours, et en même temps le pouls, qui était audessus de soixante, descendit tout-à-coup à vingt-buit battements par minute; il resta aussi lent pendant six jours au moins, puis il s’éleva successivement à trente-deux, trente-six, quarante, quarante-six, cinquante, cinquante-six, et enfin vingt jours seulement environ après celui où il s'était abaissé à vingthuit, il revint au-dessus de soixante. Il est d'ailleurs bon de remarquer que, dans ces cas de si notables ralentissements du pouls, la respiration reste la même sous le rapport de sa fréquence; la théorie conduirait à un autre résultat : n’aurait-elle pas enseigné que la respiration el la circulation doivent s'accélérer ou se ralentir d’une manière proportionnelle ? D'un autre côté j'ai vu des individus dont les mouvements respiratoires, énormément accélérés, s'élevaien! au nombre de soixante-huit à soixante-douze par minute, et chez lesquels, dans le même espace de temps, le pouls doanait à peine quelques

baltements en sus des mouvertents respiratoires, (Note de la vuatriéme édition.)

74 CEINIQUE MÉDICALE.

temps que l'estomac devient le siége d'accidents dont nous allons parler. | Il est rare qu’on puisse donner, soit par la bouche, soit par le rectum, plus de deux gros de digitale infusés dans deux verres d’eau bouillante, sans qu’il survienne des nausées d’abord, puis des vomissements qui se prolongent souvent plusieurs jours après qu’on a cessé l’usage du médicament, Malgré ces. abondants vomissements, la langue conserve presque Ma À son état naturel; les malades n’ont pas soif; l’épigastre n’est que rarement douloureux ; le ventre reste souple et indolen t; les selles ne sont pas modifiées. , Puisque les nausées et les vomissements dont nous venons de parler se montrent aussi bien lorsqu'on a introduit la digitale dans le rectum que lorsqu'on l’a donnée par la bouche, il nous semble qu’on peut en conclure que c’est moins en enflammant l’estomac qu’en troublant l’innervation que la digitale a la propriété d’exciter le vomissement. Toutefois il ne faudrait pas de là tirer la conséquence que la digitale ne peut pas aussi déterminer un état phlegmasique de la membrane muqueuse de l’estomac, lorsque long-temps de suite elle est introduite dans cet organe. Nous avons vu en effet des individus qui ne pouvaient pas prendre, pendant plusieurs jours, de la digitale en poudre ou en extrait à dose assez faible sans ressentir à l’épigastre une douleur assez vive, et sans éprouver dans la digestion une gêne des plus marquées ; ils n'avaient d’ailleurs ni nausées , ni vomissements. Le ralentissement du pouls, produit par la digitale, devient surtout très-pr'ononcé, alors que se montrent les nausées et les vomissements. Toutefois, lorsque ceux-ci sont très-rapprochés, les battements artériels conservent une certaine fréquence, qu'ils perdent à mesure que les vomissements deviennept plus rares,

rx

MALADIES DE POITRINE. E Nous n’avons jumais vu la digitale exercer La moindre influence sur le pouls, dans le cas où il existait un mouvement fébrile. #r Dr | L'Autant la digitale nous pardît bien indiquée dans les cas où là maladie du cœur consiste dans une hypertrophie de ses parois, autant elle nous semble contre-indiquée , si, au lieu d’étre hypertrophiées, les parois du cœur sont amincies, en même temps que ses cavités sont dilatées. 50 7° Dans la plupart des cas où la digitale a produit dans le pouls un ralentissement bien marqué, celui-ci persiste assez longtemps et continue à exister un assez grand nombre de jours après qu’on a cessé d’administrer le médicament. Presque toujours, en même temps qué le pouls se ralentit par l'influence de la digitale, il présente une irrégularité notable.

Du reste, toutes les fois que l’on cherche à constater jusqu’à quel point chez un malade la digitale ralentit le pouls, il faut d’abord commencer par bien s’assurer quelle est ordinairement la fréquence du pouls chez l'individu que l’on observe. Hi y a en effet des personnes qui ont naturellement un pouls tellement lent, qu’il ne bat pas plus de quarante-deux à qua- Yante-six fois par minute: avec une circulation aussi lente, ces personnes peuvent d’ailleurs jouir d’une bonne santé. J'ai Vu récemment un cas plus rare. Un homme, âgé de quarantecinq ans environ, me fut conduit vers la fin du mois de mars 1554, par M. le docteur Guérard, médecin de lhôpital Saint- Antoine. Cet homme, pâle et émacié, éprouvait depuis plusieurs années une faiblesse des membres inférieurs qui allait toujours en augmentant : il présentait d’autres symptômes qui nous convainquirent qu’il existait chez ce malade une affection de la moelle épinière; mais de plus il offrait du côté de la circulation un phénomène remarquable : c'était l'extrême lenteur de son pouls, qui ne donnait pas plus de trente batte-

76 GLINIQUE MÉDICALE.

ments par minute; il était d’ailleurs régulier, et, par l'auscultation, on ne découvrait dans le cœur aucune altération de texture : on y constatait seulement la même lenteur de battements que dans le pouls. Ce malade ne pouvait pas monter un : certain nombre de degrés sans être pris d’un grand essoufile- : ment, et de menaces de syncope, |

Dans certains cas où le sang ne circule que très-difficile-: ment dans les diverses cavités du cœur, et où il éprouve en: même temps une gêne plus ou moins considérable pour pas-: ser dans l'aorte, les battements artériels peuvent être beau-: coup plus rares que ceux du cœur. Un des cas les plus remar-: quables de ce genre, que nous ayons eu occasion d’observer, est le suivant,

Un palefrenier, âgé de quarante-six ans, éprouve.de la dys-: pnée depuis deux ans; plusieurs fois il a eu les jambes enflées. A l’époque de son entrée à l'hôpital, orthopnée, anxiété extrême, face violacée, ascite et anasarque, toux fatigante. Les : battements du cœur sont irréguliers dans leur rhythme: ils s'entendent dans une très-petite étendue avec une forte im-: pulsion. La main appliquée sur la région précordiale ne sent] qu'un bruissement obscur. Le pouls, extrêmement petit, ne! se sent qu’à de longs intervalles. On entend souvent huit ou dix contractions du ventricule sans qu’il se manifeste ; puis on sent tantôt une, tantôt deux ou. trois pulsations artérielles de: suite. (Frictions avec le liniment votatil cantharidé; deux vésicatoires aux jambes; oxymel scillitique; potion. gommeuse seillitique; tisane de chiendent nitrée; deux crêmes de 17; trois bouillons.) . ,

Les trois où quatre jours suivants, le malade passa les nuits: assis sur le bord de son lit; l’asphyxie était imminente, puis la respiration devint plus libre, et en même temps l’hydropisie diminua rapidement. Les urines, rares jusqu'alors, coulaient !

pen

MALADIES DE POITRINE. 37 aveé abondance. À mesure que la dyspnée diminua, le pouls se sentit mieux ; mais il était encore très-rare relativement aux battements du cœur :. ainsi, pendant plusieurs jours de suite, nous comptâmes de trénte à quarante battements artérièls part minute, et, dans le mêmé temps, cent vingt battements de cœur. Pendant les quinze jours suivants (dernière quin- Zaine du mois de novembre 4821 ), la plupart des symptômes de la maladie du cœur s ’effacèrent par degrés: Ja respiration redevint libre, ou du moins le malade ne la trouvait plus uénées la face avait repris son aspect naturel s il ny avait plus

de trace ie hydropisie, Au commencement du mois de décem-

bre le po Gus sé sentait à Chaque battémént'du: cœur ; l'un et l'autre étaient d'élleurs très irréguliers. Le malade ne tarda pas 4 sortir, se regardant comme complétement guéri.

» Cétte observalion , que nous avons surtout ripportée à Cause des phénomènes présentés par le pouls , nous présente éga- Jement un exemple frappant dela manière rapide dont: peuvent se dissiper momentanément les symptômes d'üne'affec-

‘tion organique du cœur, après que ces Symptômes ont/été “assez graves ‘pour faire regdrder lé malade comme étänt dans

un véritable état d’agonie. Nots rémarqüerons éncore, dans ce Cas, les signes fournis par l’auscultatiôn, qui semblaient in-

diquer qué l'affection dû cœur n'existait que du côté gauche, ce que ne paraissaient point annoncer les autres symptômes.

Considéré sous le rapport de sa force, le pouls des anévrys-

matiques présente encore les plus grandes variétés. D'abord il “est un grand nombre de cas dans lesquels ce pouls n’est ni plus

fort, ni plus faible que dans l’état normal. Et ce qu’il y a de remarquable, c’est qu’il n’est presque aucutie des nombreuses

“affections organiques du cœur, dans lesquelles n'ait été bien constaté cet état naturel du pouls, sous le rapport de sa force.

Cela ne prouve-t-il pas que la forcée ou la faiblesse des batte-

ments artériels ne dépendent pas seulement de l'épaisseur des parois du cœur et de la grandeur de ses cavités, mais encore de l’énergie plus ou moins grande des contractions de cet organe , énergie qui est loin d’être toujours en FARBAES direct ayec l'épaisseur de ses parois ?

Le pouls, plus fort que de coutume, se er comme une | corde tendue, paraît principalement se rencontrer dans les cas où, l’orifice aortique étant libre, les parois du ventricule gauche sont hypertrophiées, sans que sa cavité soit sensiblement ou plus grande, ou plus petite que de coutume.

Dans le cas, au contraire, où ce même ventricule RS est hypertrophié, mais où en même temps sa cavité est trèsrétrécie, le. pouls présente souvent alors une remarquable petitesse. Il en est encore quelquefois de même, lorsque la cavité du ventricule gauche est considérablement dilatée. …

Un: rétrécissement considérable. de l'orifice aortique est. également une câuse. fréquente de. la petitesse du pouls. .. :

;Ges différents cas auraient pu être,admis à priori; mais en voici un autre plus singulier: c est celui où, le cœur présentant dans toutes ses parties un énorme, volume (cor bovinum).

lequel est. dû à, la fois et. à la dilatation des cavités'et à,une hypertrophie considérable des parois, sans qu’il y ait d’ailleurs obstacle à l’orifice aortique, le pouls non-seulement n’est pas -plus fort, plus vibrant, mais encore se montre beaucoup plus faible que dans. l état normal: Cest souyent alors un contraste bien frappant.que celui quel on remarque entreles battements du cœur, quisont énergiques,; très-tumultueux, appréciables par l’auscultation dans presque..tous les points du thorax, et les’ battements artériels, qui sont quelquefois tellement faibles qu'on.ne les trouve pas. Gette extrême petitesse du pouls est tantôt l’état habituel ; tantôt elle ne se manifeste que par intervalles, lorsque les battements du cœur deviennent plus tu-

MALADIES DE POITRINE, 79 multueux , et que la dyspnée augmente ; puis, à mesure que ces symptômes s’amendent, le pouls reprend un certain degré de force.

146: "Lorsque les parois du ventricule gauche, fortement hypértrophiées, se contractent avec une énergié ihaccoutumée , il peut en résulter quelques phénomènes morbides plus ou moins graves, qui dépendent de la force insolite avec laquelle lé sang est poussé dans les capillaires artériels, Cet aflux se fait plus particulièrement sentir vers la tête, en raison peut-être de la disposition des artères qui y portent le sang. De là les bouffées de Chaleur montant au visage, les fréquents étourdissements dont se plaignent plusieurs individus atteints d’hypertrophie du cœur. Souvent ces étourdissements se manifestent chaque fois qu'ils ressentent des palpitations. Plus d’une fois nous avons vu une congestion sanguine active opérée ainsi vers Fencéphale , déterminer tous les symptômes d’une apoplexie!, qui menaçait d'entraîner rapidement les malades au tombeau ; mais ces symptômes très-graves se dissipaient très-promptement sous l'influence de copieuses saignées, ét il devenait alors “évident qu’il n’y avait eu dans le cerveau que plénitude momentanée des nues sanguins sans hémorrhagie. Mais d’autres fois , il y avait véritable épanchement de sang. Ainsi donc, de l’état d’hypertrophie du cœur peuvent résulter pour le cerveau , 1° un premier degré de congestion , annoncé seulement par de la céphalalgie, des vertiges, des étourdissements ; 2° un second degré de cette même congestion, assez forte pour produiré une perte complète de connaissance, et tous les symptômes d’une hémorrhagie cérébrale ; 3° cette hémorrhagie elle-même (1).

TN

{1) Voyez sur ce point le V° solume de la Clinique.

s0 CLINIQUE MÉDICALE,

CHABPFTRE HI,

LÊSIONS. .D'ORGANES OU. DE FONCTIONS QUI! RÉSULTENT DU TROUBLE. QUE: SUBIT LA CIRCULATION, VEINEUSE DANS LES CAS DE MALADIES DU COEUR. |

17. Ges lésions sont: 4° dans les troncs veineux voisins du cœur, un reflux insolite du sang ; d’où résulte le phénomène connu depuis long-temps sous le nom de pouls veineux , et sensible surtout aux jugulaires ;:2*:dans les capillaires, ces lé! sions sont beaucoup plus considérables:: elles-consistent prin= cipilement ou dans diverses congestions ; qui, s'opéranit:sur divers organes, en modifient plus où moins latexture et les fonctions, ou dans des épanchements séreux, résultat tout mécanique de l’obstacle, qu'éprouve le sang à revenir librement des diverses radicules veineuses-vers le cœur. Nous ne:dirons rien ici du-reflux du sang dans.les grosses veines, parce que nous ne pourrions rien ajouter à ce qui a déjà été publié sur ce sujet par! divers observateurs ; mais nous nous occuperons plus particulièrement des divers phénomènes qui résultent du trouble:de la circulation capillaire. Ce sont particulièrement diverses congestions sanguines où séreuses.

ARTICLE PREMIER