INT

Onzième jour, le mieux va en augmentant; parole libre; 1 respiration, assez calme quand le malade est couché sur le dos se précipite d’une manière remarquable dès qu’il essaie des placer sur son séant; les crachats, peu visqueux, ont pe d leur teinte rouillée. On entend à droite en arrière, et “=. | | ment, un râle crépitant plus fort; le son est moins mat; 1 pouls est peu fréquent ; une légère sueur a eu lieu; les trai de la face sont relevés. IL est évident que la pneumonie n | passe du deuxième au premier degré. (Tisane de viotette;d coction de polygala gommée; potion gommeuse avec ad dition d'une once de sirop d’ipécacuanha; huit grains poudre de Dower ; deux sinapismes le soir.) |

Douzième jour, sueurs abondantes : d'ailleurs, même état

Treizième jour, râle crépitant très-fort dans le poumo droit ; sonoréité toujours moins grande de ce côté ; respiratio! calme, quand le malade est immobile ; essoufflement rema quable dès qu’il se remue ; légère sueur ; pouls peu fréquent (Quatre grains de fermès dans la potion gommeuse, a dieu du sirop d’ipécacuanha.) x |

Quatorzième jour, diarrhée. (Suppression du kermès et da poudre de Dower.)

Les jours suivants, le râle crépitant cesse peu à peu des

faire entendre ; la respiration revient à son état naturel ; la sC noréité des parois thoraciques devient égale des deux côté le pouls perd tout-à-fait sa fréquence, l'appétit renaît, les fon ces se rétablissent, et le malade quitte l'hôpital dans les pr miers jours du mois de février.

Em

Lorsque ce malade entra à l’hôpital, le son mat, la faibles du râle qu’on entendait, et en même temps l'absence de {ob bruit expansion pulmonaire, la grande “viscosité des cr

MALADIES DE POITRINE. 307 Chats, annonçaient évidemment une inflammation au deuxième d gré. L’extrême dyspnée qui existait rendait le pronostic fort grave. Les deux jours Suivants, malgré les saignées pratiquées, Thépatisation sembla rester stationnaire, bien que l’oppression fût devenue moindre, Cette diminution de la dyspnée, sans diminution correspondante de la phlegmasie, semblait être un effet mécanique des déplétions sanguines. C’est ainsi que, dans les cas d’anévrysmes du cœur, une abondante saignée diminue l'oppression, bien qu’elle ne change pas l’état organique.

Le septième jour, le râle crépitant très-faible qui existait du côté droit, cessa de se faire entendre, le bruit d'expansion pulmonaire ne le remplaça pas ; mais nous n’entendimes pas non plus de respiration b ronchique ; l’oreille, appliquée sur la poitrine, sentait les parois thoraciques se soulever sans qu'aucun son fût perçu. Ainsi, la respiration bronchique, que dans les Cas précédents nous avions vue constamment accompagner l’hépatisation, p’en est pas un Symptôme nécessaire; elle peut manquer, Soit à raison du degré de l’hépatisation, soit à raison du rapport des grosses bronches avec le siége de l’hépatisation (1). D’abondantes saignées furent pratiquées tant qu'il f cut une forte réaction ; plus tard, on n’employa que les sangus ; on insista surtout sur les révulsifs, on donna des boissons égèrement toniques (décoction de polygala). Une amélioraion bien tranchée suivit immédiatement l'application d’un arge vésicatoire sur le côté malade. Autant cette application ut avantageuse , autant elle eût été nuisible si elle avait été ite à une époque moins avancée de la pneumonie. Du râle

(4) Plus nous avons observé de pneumonies, et plus nous nous sommes Onvaincu que la respiration bronchique est un phénomène qui manque trèsarement dans les cas d’hépatisation palmoraire,

crépitant continua à se faire entendre assez long-tempsaprès que tous les autres symptômes morbides avaient disparu ; la phleg+ masie pulmonaire n’était donc pas encore complétement ré solue. Nous revenons souvent sur ce point, parce qu'il est da la plus haute importance. Tant que ce râle persista, le malade dont la respiration paraissait libre lorsqu'il restait couché e immobile, ne pouvait se lever sans éprouver de la dyspnée C’est surtout par cette différence remarquable dans la liberté de la respiration chez un individu en repos ou en mouvement que Stoll découvrait l'existence des pneumonies latentes, doi le diagnostic devait être si obscur à une époque où l’on n4 pratiquait pas encore la percussion, et où l’auscultation n’éta pas connue.

XVIe OBSERVATION.

Un portier, âgé de cinquante-trois ans, ayant passé dans loge la journée du 17 décembre, ressent tout-à-coup dans 1 soirée une vive douleur à la partie antérieure droite de la po trine, depuis la troisième jusqu’à la septième ou huitième côte Gette douleur augmentait cruellement à chaque mouvemer inspiratoire ; elle persista toute la nuit. Le 17 etle 18, des sen viettes chaudes , des cataplasmes émollients, ne la diminuë rent pas. Le malade toussait souvent sans cracher. Le 19, , ressentit pour la première fois, dans l’après-midi, un violer frisson qui fut suivi d’une forte chaleur sans sueur. Le 20, dou leur moindre, toux fréquente et sèche. Le 21, même état. I 22, crachats teints de sang. Entré ce jour-là à la Charité, | malade est le 23 dans l’état suivant : |

Face pâle; mouvements libres; décubitus possible seuld ment sur le dos ou sur le côté droit; toux presque continuelld

MALADIES DE PONRENS. RTL)

crachats réunis en une masse transparente et jaunâtre, se détachant du vase lorsqu'on l’incline. Douleur ne se faisant sentir que dans la toux et les grandes inspirations. Le malade ne sent pas sa respiration gênée, bien qu’elle soit courte et fréquente. La percussion fait reconnaître une sonoréité un peu moins grande dans l'étendue de trois ou quatre travers de doigt audessous de la clavicule droite. Dans cette même étendue, l'on entend du râle crépitant; partout ailleurs, la respiration est nette, mais forte; pouls fréquent et assez plein; soif, anorexie, ventre indolent, constipation.

D’après l’ensemble de ces Symptômes, on ne pouvait méconnaître l’existence d’une inflammation du sommet du poumon droit, avec phlegmasie de la plèvre correspondante. La pleurésie semblait avoir existé seule pendant deux jours, et ne s'être compliquée de pneumonie que vers Ia fin du troisième jour, lors de l'apparition du frisson. Cette pneumonie paraissait être d’ailleurs dans le Passage du premier au deuxième degré (saignée de seize onces ; boissons et lavements émollients). Le sang présenta une couenne épaisse , à bords relevés.

Le lendemain 24, la douleur avait entièrement disparu. Les mouvements inspiratoires étaient moins rapprochés; la toux était plus rare ; les crachats avaient perdu leur teinte rouillée, ils étaient à peine visqueux. La percussion et l’auscultation donnaient les mêmes renseignements. Cependant les traits du malade exprimaient l'abattement ; le pouls était fréquent et faible , la peau chaude. (Deux vésicatoires aux jambes.)

Le 25, réapparition d’une forte dyspnée, crachats trèsrouillés et très-visqueux, son très-mat sous la clavicule droite, râle muqueux dans ce même point. L'inflammation avait pris évidemment un nouveau degré d'activité; le son très-mat indiquait l'hépatisation "le râle muqueux résultat de l’accumu-

lation d’une grande quantité de mucosités dans les bronches ;, s 'opposait à ce qu’on reconnût par l’auscultation l’état du pas | renchyme pulmonaire (saignée de huit onces). Le sang se montra aussi couenneux que celui de la première saignée.. # % 26, réspiralion plus libre; crachats moins rouillés et moins: | visqueux son aussi mat, persistance du râle muqueux, poule médiocrement fréquent, sueur. (T'isanes émo llientes.) 4 sk ét 28, amélioration de plus en plus grande, sueurs.….. …:#, ‘29, crachats de simple catarrhe ; son encore un peu mai sous® la clavicule droite : on n’entend autre chose dans cette partie»! que du râle muqueux. Le pouls était à peine fébrile. Le malade ne sentait aucune oppression ; cependant il ne pouvait pas faire... encore de profondes i inspirations, et il était légèrement hale-. tant dès qu’il se remuait. (Décoction de racine de polygata;l 7" qui est continuée les 7 jours suivants.) À J usqu? au 5 janvier, la sonoréité de la poitrine se rétablit ; ei, râle muqueux fit place au bruit naturel de la respiration, àg, mesure que les crachats furent expectorés moins abondam-t| ment. Les pre ofondes inspirations devinrent possibles, la touxe: cessa, et la santé était parfaitement rétablie vers le 40 janvier Nous avons déjà fait ressortir, dans le cours de cette ob servation, les circonstances qui la rendent surtout remarqua= | ble. Elle diffère particulièrement des précédentes , en ce qu ici Vauscultation ne fut que d’un secours très-secondaire pour indiquer l’état du parenchyme pulmonaire. L’on entendit d'a | bord , à la vérité, du râle crépitant; mais, après l'espèce de rechute du 25, le mélange d’air et d’abondantes mucosités dans | les bronches du lobe supérieur du poumon droit donna lieu à | un râle qui masquait tous les autres bruits : cette circonstance, | est loin d’être rare, et plusieurs fois eilé nous à empêché der,

per parti de l’auscultation pour établir le diagnostic de la

umonie. Avant le 25, l'engouement inflammatoire parut rédominer de beaucoup sur l’hépatisation ; celle-ci devint, u contraire, beaucoup plus prononcée du 25 au 28, ainsi que eprouva la grande matité du son. Ici, encore, la disparition les différents.symptômes rationnels de la pneumonie précéda elle de l’hépatisation : celle-ci semblait exister encore à un aut degré, lorsque déjà il n’y avait plus ni fièvre, ni crachats aractéristiques, ni dyspnée sensible dans le repos et dans les nspirations ordinaires. »

Les deux émissions sanguines, et surtout la seconde, furent ratiquées, dans ce cas, à une époque déjà avancée de la maadie. I] n’y a pas encore long-temps que l’ancienneté plus ou noins grande de la phlegmasie pulmonaire guidait surtout les raticiens dans l'emploi des saignées. Pringle, qui est sans conredit une grande autorité médicale , avait établi en principe énéral que, dans la pneumonie, il faut s’abstenir de saigner près.le cinquième jour. L'observation de ce précepte a dû aire. de nombreuses victimes ; elle eût peut-être causé la mort u malade dont il sagit ici. Stoll prouva, l’un des premiers, ue, pour pratiquer la saignée dans les phlegmasies pulmoaires, il faut moins avoir égard à l’époque de la maladie qu’à a nature des symptômes ; l’état de la respiration doit particuèrement nous guider. Une forte dyspnée réclame beaucoup lus impérieusement une émission sanguine, que ne la conre-indique la faiblesse du pouls. Combien de fois, en effet, ne oit-on pas le pouls, petit et misérable avant la saignée, se reever tout-à-coup, lorsqu’à la suite d’une large émission sanuine la respiration est devenue libre! Souvent aussi, après ne copieuse pere de sang, on voit la peau, sèche jusqu'alors, e couvrir d’une sueur abondante etsalutaire. Gependant, quel que soit, dans la preumonie, l'avantage des saignées copieuses

et répétées, il ne faut pas oublier que, poussé {trop loin ef continué trop long-temps, le traitement antiphlogistique peut avoir de graves inconvénients. Lorsque l'inflammation tend à passer à l’état chronique, les révulsifs de la peau, de légers stimt lants donnés à l’intérieur, en favorisent singulièrement la résolution : c’est ce qu’ont prouvé ds des observations précédentes. æ |

: 1 XVIII OBSERVATION. : 7 | ‘ | ADREL | Une femme , âgée de cinquante-quatre ans, était atteinte. depuis six semaines environ , d’une bronchite légère. Vers le 15 janvier, la toux devint plus fréquente et plus pénible. Le 18. dans la matinée, douleur vive au-dessous de la mamelle droite: oppression, toux presque continuelle et sèche , sensation da chaleur brûlante sans frisson initial. 19 et 20, même état : la malade boit du vin chaud avec addition'‘de sucre et de cannelle: 91, diminution de la douleur, un peu de sang dans les crachats. 29, oppression de plus en plus grande; vomissement du vit chaud , auquel la malade renonce. Entrée à la Charité dans lé soirée du 23, elle fut sur-le-champ saignée ; le sang était couenneux. Le 24 (sixième jour à dater de l'apparition de la x | leur), elle offrit l’état suivant : ( Mouvements inspiratoires courts et très- rapprochés, par olé haletante, toux peu fréquente ; crachats rouillés, réunis en un masse gélatiniforme et transparente, qui adhère fortement a vase ; son mat à droite, en avant, depuis la clavicule jusqu’at niveau de la mamelle, et, en arrière, dans les fosses sous et sus: épineuses. Appliquée au-dessous de la clavicule droite, l'oreille entend un râle crépitant, faible, sans bruit d'expansion pulmonaire, en arrière, et sous Vaisselle respiration bronchique : partout ailleurs, bruit d'expansion pulmonaire très-fort, avet

MALADIES DE POITRINE. 940 mélange des râles muqueux et sibilant (râles bronchiques) en plusieurs points; douleur pleurétique, ne se faisant sentir que par la percussion , la pression intercostale et la ‘toux; pouls fréquent etfaible, peau chaude, constamment sèche ; langue sèche, un peu rouge, ventre indolent et souple, diarrhée légère, ace jaune et abattue, décubitus sur le dos. Malgré l’époque ivancée de la maladie et la faiblesse du pouls, M. Lerminier Jrescrivit une saignée de douze onces. Immédiatement après &saignée, il fit appliquer deux vésicatoires aux jambes.

eille; d'ailleurs même état. (Saignée de huit onces ; sinapèsmes Le soir.)

+ Huitième jour, la gêne de la respiration est extrême ; la maade n’expectore plus. On entend, dans toute l’étendue de la joitrine , du râle muqueux, résultat de l'accumulation de la * des crachats dans les bronches; le pouls, très-fréjuent, se déprime avec une extrême facilité, la peau est sans "à (Vésicatoires sur la partie antérieure du thoax; décoction de polygala; looch avec deux grains de erinès.)

|'Neuvième jour, râle trachéal ; altération profonde des traits le la face : pouls très-faible, intermittent ; extrémités froides ; D" rouge et sèche. Mort la nuit suivante.

4 OUPFERTURE DU CADAVRE.

Hépatisation rouge du lobe supérieur du poumon droit ; son u, très-facilement déchirable et comme granuleux, se préite au fond de l’eau. Les autres parties du parenchyme pulonaire présentent un engouement séro-sanguinolent, qui mble s'être fait pendant l’agonie. Les bronches sont générament rouges ct rem plics de liquide. Des concrétions albumi-

- Septième jour, la dyspnée est encore plus grande que la

neuses membraniformes recouvrent les plèvres pulmonaire et{ costale; elles n’ont encore contracté aucune adhérence. Le: cœur contient un sang noir, en partie coagulé. La muqueuse | gastrique présente dans le grand cul-de-sac une vive injection avec léger ramollissement de son tissu. La fin de l'intestin grêle

etle cœcum sont également injectés. | * si 4

L'ouverture du cadavre ne laisse ici aucun doute sur la core rélation que nous avons établie dans les précédentes observa-: tions, entre l’état du poumon d’une part, et, d’autre part, ens, tre les signes fournis par l’auscultation, la percussion et les: crachats. Les signes donnés par l’auscultation étaient très-cas ractéristiques la première fois que nous vimes la malade ; les jours suivants , ils n’eurent plus de valeur, à cause du râle des bronches, qui ne permit plus de rien distinguer. #|

Lorsque cette femme entra à la Charité, elle était sans doute dans un état très-fâcheux; toutefois elle ne nous parut: pas plus gravement affectée que plusieurs des précédents malades , qui guérirent parfaitement. Des saignées furent pratiquées , la maladie étant aussi avancée, l'état du poumon paraissant être le même, la faiblesse du pouls étant aussi grande: Chez eux, après la saignée, l’inflammation rétrograda, le pouls. se développa, les forces se relevèrent. Ici, au contraire , les saignées furent infructueuses ; les vésicatoires, les stimulants internes ne furent pas plus avantageux. Placée dans les mémes conditions, soumise au même mode de traitement, pourquoi cette femme ne fut-elle pas aussi rappelée à la santé C’est une question sans solution dans l’état actuel de da science. Répétons ici avec Hippocrate : In acutis morbis: non omnino tuta sunt prædicliones, neque mortis , ne que sanitatis. |

Nous trouvons ici, pour la première fois, un exemple de ppression des crachats, circonstance ordinairement très-f4-" léuse , et indice presque constant d’une terminaison fatale. | matière accumulée dans les bronches devient une cause lissante d’asphyxie, chez des individus dont une partie plus | moins étendue du parenchyme pulmonaire est déjà imperable à l'air.

de.

Es XIXe OBSERVATION,.

Un porteur d’eau, âgé de cinquante-huit aps, entra le 9 mars’ a Charité. Depuis trois jours il avait une vive douleur au-des’ 1s du sein gauche, respirait difficilement et toussait sans cra- * Lorsque nous le vimes pour la première fois (le 9 mars), un trâle crépitant s’entendait dans toute l'étendue, à peu près, lobe inférieur du poumon gauche ; dans cette même parla poitrine percutée résonnait moins qu’à droite. Le ma-' &, tourmenté du besoin de tousser, n’osait s’y livrer de Fd’augmenter sa douleur. Les crachats, visqueux et transents , ne contenaient encore que quelques stries de sang : Ayspnée était peu considérable ; pouls fréquent et plein; tu chaude et sèche; langue blanchtre, soif. (Vingt sangs sur le coté gauche ; saiïgnée de seize onces; tisanes otlientes.) Le sang, sorti de la veine en bavant, ne préa pas de couenne.

0 (quatrième jour), augmentation de la dyspnée ; crachats rouillés et très-visqueux ; râle crépitant faible, sans mée d'aucun bruit d'expansion pulmonaire dans toute l’étendu lobe inférieur du poumon gauche; râle crépitant, peu mse, se mêlant parin{ervalles au bruit naturel de la respi-

3n dans le lobe supérieur de ce même côté; son décidéxt mat, depuis l’angle inférieur de l’omoplate gauche jus-

5406 CLINIQUE MÉDICAEE.

qu’à la base du thorax. Ainsi, l’inflammation passait au deuxièm degré dans le lobe inférieur, et le supérieur commençait à pré senter le premier degré en quelques points. Le malade aval encore beaucoup de force. M. Lerminier prescrivit deux sal gnées , une immédiatement de vingt onces , et l’autre le soi . de douze onces. Toutes deux, faites à large ouverture, préserl tèrent une couenne épaisse, LA

Cinquième jour, même état (£èsanes émotlientes). Sixièm jour, dyspnée extrême, crachats très-visqueux et d’un roug vif; respiration bronchique et résennance particulière de voix (bronchophonie) au niveau de l'angle inférieur de lQ moplate gauche ; son très-mat dans ce même point. En avai de ce côté, depuis la clavicule jusqu’au sein, latéralement dai le creux de l’aisselle, et en arrière, immédiatement au-desst et au-dessous de l’épine de l’omoplate, râle crépitant assi fort, avec faible mélange de bruit d'expansion pulmonaire. pouls conserve encore assez de force, la peau reste sèchl Cette inflammation était encore à son plus haut degré d: cuité; et bien que les émissions sanguines, pratiquées jusqu”! lors, eussent paru peu utiles, ce n’était cependant qu’en tira: encore du sang qu’on pouvait espérer d’en arrêter les progr (saignée de seize onces). Sang très-couenneux. {|

septième jour, l'oreille appliquée sur les points où exista la veille la respiration bronchique, n’entendait plus rien $! qui nous parut indiquer que l’hépatisation avait encore au! menté. Les autres symptômes étaient d’ailleurs les mêm (saignées de huit onces: deux vésicatoires aux jambes Le soir et la nuit, le malade délira. A

Huitième jour, retour du point pleurétique ; crachats très-pl abondants, d’un gris sale ; altération des traits de la face, poil très-fréquent et se déprimant facilement; peau sans chaleu diarrhée (vwésicatoires sur le coté gauche: décoctionn

OAygala ; Looch avec trois grains de kermès). Le soir et la uit, retour du délire. “o

Neuvième jour, état de suffocation imminente , suppression escrachats. Râle muqueux dans les deux côtés de la poitrine. Deux sinapismes aux genoux.)

Dixième jour, râle trachéal, agonie. Mort peu d’heures près la visite.

OUVERTURE DU CADAPRE.

Hépatisation rouge du lobe inférieur du poumon gauche, ngouement sanguinolent du lobe supérieur ; concrétion alimineuse membraniforme sur les plèvres costale et pulmoire de ce côté ; épanchement dans la plèvre d’un verre de rosité roussâtre. Cavités droites du cœur distendues par des iillots de sang. Injection sous-muqueuse du canal intestinal. ougeur de la muqueuse elle-même , à la fin de l’intestin grêle

dans le cœcum.

L'on peut chez ce malade suivre véritablement jour par ur l'altération croissante du parenchyme pulmonaire. D’aord la phlegmasie n’existait que dans le lobe inférieur. On itendit d’abord dans ce lobe un râle crépitant faible, sans cuit d'expansion pulmonaire ; à cette même époque , le son ait mat et les crachats très-visqueux. L'existence d’un comencement d’hépatisation n’était pas encore douteuse. Plus rd, toujours dans cette même partie, se manifesta la respition bronchique , et pius tard encore, aucune sorte de son y fut plus perçue; alors on pouvait aflirmer que l’hépatisaon était complète et très-étendue. Dans le lobe supérieur, engouement de plus en plus grand , mais qui n’arriva point Vhépatisation, fut annoncé par le râle crépitant. Ge râle ne

cessa jamais de s’y faire entendre , il devint chaque jour'ph prononcé en raison directe de la diminution du bruit d’expa sion pulmonaire. Enfin, il arriva une époque où l’accumuül tion d’une grande quantité de liquides dans les bronches don naissance à un râle muqueux très-fort, qui ne permit p! de reconnaître par l’auscultation l’état du parenchyme pr monaire. À Nous noterons, chez ce malade ainsi que chez le précéder la constante sécheresse de la peau; circonstance toujours & favorable dans les phlegmasies du poumon. Nous ferons à marquer aussi le nombre , l'abondance des émissions sangt nes, d’abord employées seules et ensuite concurrremme avec les révulsifs. Enfin il arriva une époque où ces dernik moyens purent seuls être mis en usage. Nous avons essayé | faire ressortir ces différentes périodes dans le cours de l’obse vation.