TERMINAISON DE LA PLEURO-PNEUMONIE PAR GANGRÈNE

ax à LXHIe OBSERVATION.

Un joueur d'orgue, âgé de vingt- -huit ans, but, le 25 août 22, une grande quantité d’eau très-froide, tandis qu il était sueur. Celle-ci se supprima: peu d’heures après, il fut pris frisson, et le soir même, il ressentit au-dessous du sein oit une vive douleur, qui devint déchirante pendant la nuit. même temps, oppression, toux sèche ; persistance de ces mptômes le 26 et le 27. Le 28, quatrième jour, saignée ; dinution de la douleur, apparition de crachats sanguinolents. quième j jour, deuxième saignée. Sixième, septième et buime jours, persistance des crachats rouillés, toux fréquente, pre ression, fièvre. Les neuf jours suivants, même état; le maese contente de garder le repos et la diète. Tel fut le récit il nous fit. Il entra à la Charité le 9 septembre, seize jours rès l’invasion de la pneumonie. Le lenñemaln matin, il préta l’état suivant :

za face était pâle, comme plombée, la faiblesse et la mailur portées à un haut degré : on l’eût pris pour un individu ai sé par une ancienne suppuration. Il n’existait plus aucune ce du point de côté. Le malade se plaignait de respirer diflement; il était couché à plat sur le dos, un peu incliné du 6 droit; il toussait souvent, et expectorait un liquide d’un ge brunâtre, assez semblable aux crachats jus de pru-

AUTA CLINIQUE MÉDICALE. |

neauæ du troisième degré de la:pneumonie. La poitrine pet cutée ne résonnait point à droite en arrière et latéralement dans cette même étendue, on n’entendait ni respiration; x râle. Pouls fréquent, sans chaleur à la peau; fonctions di gestives intactes. M. Lerminier annonça l'existence d'un pneumonie au troisième degré. (Large vésicatoire sur. 4 côté droit de la poitrine ; looch frermétisé; douze grain de poudre de Dower, en quatre paquets ; tisane de‘bow rache.) h

Dix-huitième et dix-neuvième jour, sueurs abondantes, 4 sultat probable : de l'administration de la poudre ‘dé Dowe Vingtième jour, suppression de la poudre de Dower; past :sueur, expectoration catarrhale ; d’ailleurs, même état.

Dans Ja iatinée du vingt-unième jour, les crachats rendi péndant Ja nuit nous parurent exhäler une odeur un peuft tide. — Dans 1a journée, l’expectoration changea notablemt de caractère : elle était formée par un liquide d’un gris verdé

Le

tre ue d'une nes EME — Le lendemain mali BR 52

cavité ulcéreuse, suite d’une gangrène du poumon. Les jours suivants, Paugmentation de la fétidité des cru leur couleur de plus en plus caractéristique, nous part | el annoncer, d’une manière non douteuse, la gangrène pu naire (décoction de polygala; pilules de Morton; sérop baume de Totu). 2 Dès ce moment, le malade dépérit, a une effravante rapidité; Ja face avait un aspect cadavériq | uhé atmosphère infecte existait autour de lui; il conser ti

te >

MALADIES DE POITRINE. h45

ujours le même décubitus sur le dos, avec légère inclinain à droite. Dès qu’il se soulevait un peu, les crachats afaient dans la trachée-artère avec une telle abondance, h'une suffocation imminente en était le résultat. Des sueurs ntinuelles, qui furent vainement combattues d’abord par s..préparations de quinquina, puis par l’acétate de plomb, aient pour ce malheureux une nouvelle source d’épuiseent. À dater du 26 septembre (trente-troisième jour), une arrhée abondante se déclara (plus de vingt selles aqueuses. ns colique, en vingt-quatre heures). Suppression de la tisane » polygala et des pilules de Morton (tisane de riz, avec le rop de coings; décoction blanche). Cette diarrhée persista squ'à la mort. ”

Le 5 octobre (quarante-deuxième jour), face cadavérique, spnée extrême, quelques stries sanguinolentes mêlées aux achats ordinaires. — Mort dans la nuit.

OUVERTURE DU CADAPRE.

Le lobe inférieur du poumon droit était creusé par une iste cavité à parois rugueuses et brunâtres, d’où s’exhalait he odeur infecte, gangréneuse, Une masse pultacée, demihide, d’un gris verdâtre sale, la remplissait; de larges tuyaux onchiques s’y ouvraient ; elle n’était séparée des côtes que 1r une portion très-mince de tissu pulmonaire. Autour de tte cavité, qui aurait pu admettre une orange, le parenchyme s Jobes inférieur et moyen présentait un mélange d’hépatition rouge et grise. La partie postérieure du lobe supérieur poumon gauche offrait une couleur rouge, qui contrastait ec la teinte pâle du reste de ce poumon, un tissu facilement échirable, à peine perméable à l'air. (Passage de l'engouelent à l’hépatisation rouge.)

L’estomac était très-pâle, ainsi que le reste du tube digestif À ouvert et examiné avec soin dans toute son étendues

ES 1 Cette Abdel diffère de la plupart des Ebsertlnuté de gangrène du poumon, publiées jusqu ’à ce jour, en ce qu'ici Ja gangrène a évidemment succédé à une inflammation pulmonaire. C’est un véritable cas de terminaison de: ‘pneumonie par gangrène. La nature des symptômes, l’état du poumon autour de l’ulcère le prouvent également. L'époque à laquelle la portion de poumon enflanimée commença à se gangrénêr ne peut être précisée ; mais nous fûmes avertis, par la naturl de l’expectoration, du moment où une communication s’ét#! blit entre les bronches et la partie gangrénée. Lorsque le ni@l Jade mourut, il y avait déjà séparation complète de l’escharreé; | et formation d’une cavité ulcéreuse autour de celle-ci. L’ob= servation n’a point encore démontré si, après l'évacuation! complète des parties mortes, les parois de l’ulcère ne peu:! vent pas se rapprocher, la cicatrisation s’ OPÉTEF, et la santé se! rétablir.

La mort fut vraisemblablement hâtée chez notre malade)

| par la phlegmasie du poumon gauche, qui était récente, et de!

laquelle dépendaient sans doute les stries sanguinolentes qui

apparurent dans les crachats peu de temps avant'la mort. Nous noterons encore ici la couleur blanche de la mu

queuse intestinale, chez un individu atteint d’une abOnUAESS

diarrhée. À

LXIVe OBSERVATION.

Un terrassier, âgé de vingt-un ans, ressentit, il y a dix-huit |

mois, une douleur au-Gessous du sein gauche, en même temps. oppression, toux avec crachats sanguinolents, 11 fut saigné, et)

n vésicatoire fut appliqué sur le côté gauche du thorax. Dejuis ce temps, la respiration est restée courte et la toux a perté. Cependant le malade à continué à se livrer à ses péniles occupations. Trois semaines seulement avant d'entrer à la harité, il a eu une hémoptysie assez abondante, et depuis cette poque il a cessé de travailler. Le 3 juillet 1824, il présenta état suivant : L

Son mat dans toute l’étendue du côté gauche du thorax, hnt en avant qu’en arrière. Un peu au-dessous du niveau de angle inférieur de l’omoplate, on entend un râle muqueux ui se rapproche du gargouillement des cavernes; dans ce hême point, on entend, par intervalles, la respiration bronique et une très-forte résonnance de la voix. Ailleurs, de ce ( ême côté, on n’entend rien autre chose que différentes vajétés du râle bronchique, telles que nous les avons déjà si souent indiquées. A droite, conservation de la sonoréité des paois, bruit d'expansion pulmonaire fort et net, si ce n’est en juelques points, où l’on entend un peu de râle bronchique. La parole est libre, la respiration ne paraît pas sensiblement rénée ; l’haleine est fétide ; les crachats sont très-abondants, ormés par un liquide purulent d’un blanc verdâtre, s’écoulant in nappe et exhalant une odeur fade et désagréable. Décubius à plat sur le dos, également possible à droite et à gauche. — Pouls de fréquence médiocre, sans chaleur à la peau; le oir, malaise, sensation d’ardeur générale sans frisson initial, ueur la nuit. Pas de trouble appréciable des fonctions digesives. Forces assez bien conservées; embonpoint de la face; maigreur du reste du corps. (Pilules balsamiques de Horton; sirop de Tolu; hydromel compose.)

Le 5 juillet, dans la matinée, le pouls était plus fréquent, t la température de la peau s était élevée. (Saignée de huit nces.)

Aucun changement notable n’eut lieu jusque vers le 22 juil let. Vers cette époque les crachats changèrent de caractère. Au liquide purulent, précédemment décrit, commença à s8 mêler une autre matière formée par une foule de petits grumeaux grisâtres, exhalant une odeur très-fétide. Les jours su vants, ces crachats grisâtres, d’abord rares, devinrent de plus en plus abondants et fétides ; en approchant du lit du malade on sentait une odeur infecte, gangréneuse, quiprovenait à la fois de ses crachats et de son haleine. Depuis que lexpectora | tion présentait ces nouveaux caractères, le pouls était babituellement petit et fréquent; la face était remarquable par Sa pâleur ; chaque matin nous trouvions le malade couché sur Je côté gauche. Trois ou quatre fois il vomit ses aliments. D’ail. | leurs la respiration n’était pas plus gênée, les forces se con: servaient, la maigreur n’augmentait point. Bien que le rl

nostic fût très-grave, la terminaison fatale semblait encor ë

éloignée.

Le 9 août, le malade se leva comme à son ordinaire, descendit dans le jardin de l’hôpital, et y resta pendant deux heures. Le reste de la journée, il parut être dans le même état que les jours précédents. Dans la soirée, se promenant dans) les salles, il se trouva mal et revint à son lit, soutenu par deux infirmiers. À dix heures moins quelques minutes, on l’entendit} causer librement et à haute voix; on remarqua seulement que sa face était plus altérée que de coutume. A dix heures, il n° était plus.

OUVERTURE DU CADAVRE. 1

Embonpoint de la face encore assez considérable. Marasme! du reste du corps. Raideur cadavérique.

Adhérences intimes des plèvres costale et puimonaire du!

côté gauche. Tout le poumon de ce même côté est dur, im péri

méable à l'air: pressé entre les doigts, son tissu résiste et ne s’écrase pas; par l’incision ou la pression, aucun liquide ne s’en écoule. Sa couleur, peu différente de celle qui existe dans ’état sain du poumon, est d’un rouge grisâtre ; coupé en diers,sens, il semble parsemé d’une infinité de granulations aunâtres, d’une extrême petitesse. Ces granulations sont-elles e résultat de la distension des vésicules pulmonaires par du pus concret? Sont-ce là des tubercules naïssants ? A sa surface et dans son intérieur, ce même poumon présente un grand nombre de lignes d’un bianc mat, qui s’entrecroisent de manière à circonscrire exactement les lobules pulmonaires, dont les limites se trouvent ainsi parfaitement dessinées. Ces gnes semblent être formées par le tissu cellulaire, épaissi et comme fibreux, qui, dans l’état naturel, sépare les lobules les ns des autres.

-A peu près vers la partie moyenne de la hauteur de ce poumon, non loin de sa surface externe, existe une cavité assez grande pour admettre une grosse noix. Une odeur gangréneuse s’en exhale : ses parois sont tapissées par une couche mince de matière verdâtre, qui laisse voir au-dessous d’elle le tissu du poumon rouge et dur. Plusieurs bronches, d’un calibre assez considérable, s’ouvrent dans cette cavité, qui est vide. La surface interne des bronches est rouge, les parois de plusieurs offrent une hypertrophie évidente : en quelques points, elles se dilatent d’une manière assez notable pour représenter de petites cavités. C’est surtout vers le centre du | obe inférieur qu’on remarque ces dilatations partielles; elles contiennent une matière grisâtre et fétide, analogue aux crachats.

| Le poumon droit est libre d’adhérences et sain dans toute son étendue , si ce n’est près de sa base , où il offre une por- Ition hépatisée en rouge , égalant à peu près le volume d’une NL. 29

orange , et dont la grande friabilité annonce la formation ré cente. , | #

en e P

Chez ce malade, comme chez le sujet de l'observation LxII la gangrène du poumon succéda manifestement à un état 4 | flimmatoire de cet organe. La nature dés phénomènes morbi deset l’état dans lequel on trouva le poumon autour de l’ülcèré | le prouvent également. Chez le premier malade, là gangrène succéda à une pneumonie aiguë ; chez le second , à üne des pneumonies le plus manifestement chroniques que nous ayons eu occasion d’observer. L'état d’induration dans lequel nous) trouvâmes le poumon ne saurait être confondu avec l’état d’hé?

| patisation rouge ou d'infiltration purulente Qui existe dans les | | |

cas de pneumonies aiguës. Dans ces cas, En efret, le tissu pul

monaire est gorgé de liquide, qui s’en écoule lorsqu'on l’incise jh à

ou qu’on le presse ; il se déchire et s’écrase avec une remar+. quable facilité. Ici, aù contraire, le tissu pulmonaire était sec, | et sa cohésion était aussi grande que dans son état Sain. Nous. ferons remarquer encore, comme un caractère bien tranché dé Vinflammation chronique, l’épaississement comme squirrheux du tissu cellulaire interlobulaire. 1 Chez le sujet de l'observation LxXIN , l'escharre, détachée dl : tissu pulmonaire, était encore en partie contenue dans là cavité à ulcéreuse formée autour d'elle. Ici, l’escharre avait été déjà . entièrement expulsée , et la cavité vide n’en conservait plus d’autre trace que l'odeur gangréneuse qu’elle exhalait, et couche verdâtre qui tapissait ses parois. Dans l’un et dans l’au=. tre cas, un même ensemble de symptômes annonça l'existence dela gangrène pulmonaire : le plus caractéristique de ces symp= | tômes fut sans doute l’expectoration. Les crachäts grisâtres el fétides, tels que nous les avons décrits, nous semblent en effet

annoncer aussi sûrement la gangrène du Poumon, que les crachats rouillés , transparents et Yisqueux annoncent une pneumonie aiguë. Les excavations tuberculeuses , et surtout la muqueuse bronchique chroniquement esflammée , peuvent bien fournir des crachats fétides (1); mais cette fétidité est loin d’être celle que nous avons notée dans les deux observations précédentes. L'aspect de ses crachats est d’aillleurs si remarqua ble, si tranché, qu’il Suflit, à mon avis, dé les avoir vus une fois, pour qu’il devienne impossible de les confondre avec les Crachats d'aucune autre maladie du poumon. : fige

… Depuis la publication de la première édition de cet ouvrage, quelques observations ont été recueillies sur des caë où la gangrène paraît aussi êtresurvenue, comme dans ceux que je viens de citer, à la suite de cet ensemble de Symptômes qui caractérisent l’état morbide du Poumon , appelé pneumonie, Un cas de ce genre en particulier a été observé à l’Hôtel-Dieu (service de M. Récamier), par M. Nicod, interné de cet hôpital. Je crois utile de reproduire ici cette observation.

2 | gr 2 rs :

Lu) Au x cas de ce genre que j'ai déjà fait connaître dans ce volume (Observations sur la bronchite), j'ajouterai ici le suivant : | © Un phth isique, ayant déjà eu plusieurs crachements de sang, est pris d’une nouvelle hémoptysie ; maïs cette fois le Sang à un aspect singulier : au fond du vase existe une masse liquide d’un rouge brun d'où s’exhalé une fétidité | telle, qu’elle me rappelle sur-le-champ la fétidité dés cracliats de le gargrène du pou mon. Le lendemain, la matière de l’expectoration est d'un gris sale, semblable à une sorte desanie, et d’une odeur au moins aussi repoussante. Je pénsai qu'une £engrène se formait en un point des poumons. Cepcncant, les | jours suivants, cette odeur disparut peu à peu; la teinte d’un gris sale que présentaient lés crachats diéparut également, ét l'éxpectcration redevint ce qu'ellé est babituellement dans le cours de toute phthisie.

LXVe OBSERVATION.

iUn-plâtrier, âgé de cinquante-cinq ans, avait toujours joui dune bonne santé. Au commencement du mois de mai, il éprouva,; à la suite d’un refroidissement qui le surprit étant en sueur, de la douleur dans le côté gauche du thorax. Les jours suivants, augmentation du ‘point de côté, toux, crachats teints de sang, frisson chaque soir. Il entra à l’Hôtel-Dieu , présentant tous les symptômes d’une pneumonie aiguë : des émissions sanguines le soulagèrent. Au bout de douze jours il sortit et repritsses travaux ; mais à peine s’y fut-il livré que des lassitudes inacecoutumées , une forte dyspnée , une toux fréquente, l’avertirent que sa maladie, loin d’être terminée, avait repris plus de gravité qu'auparavant. Sept jours après, il entre à la Clinique. La maladie était alors arrivée à son vingt-unième jour, et caractérisée par les symptômes suivants : peau jaune , terreuse ; face pâle, plombée et profondément altérée; toux fréquente, avec expectoration abondante de crachats déliquescents semblables à du chocolat, et entremêlés de petits points blanchâtres nageant à leur surface et qui paraissentétre du pus, bien différents d’autres corps globuleux du volume d’un, pois,

formés par des parcelles de tissu pulmonaire gangréné, s’écra- w

sant facilement sous le doigt. Cette bouillie putrilagineuse répand une odeur gangréneuse bien caractérisée , et l'air expiré est imprégné à un haut degré d’une fétidité non moins repoussante, qui environne le lit du malade d’une atmosphère infecte. La percussion rend un son clair dans toute l'étendue de la poitrine. L’auscultation ne peut faire entendre l’expansion pulmonaire à droite. À gauche, la respiration paraît bronchique , et est accompagnée d’un bruissement particulier qui

aa PEUR dois —

la rend très- confuse, Le pouls est faible, mais sans fréquence ; le malade est dans une prostration extrême ; le décubitus a, lieu sur le dos, légèrement incliné à à gauche. (Limonade.s. gomme; acide nîtrique ; fumigation de chtorure de chaux et de vinaigre camphreé.)

Le 2 juin (vingt-troisième jour de la maladie), le Pre hippocratica est plus prononcé. L’odeur de la respiration et des crachats est plus forte que les jours précédents ; il semble que le malade expectore un sang noir + pur et difluent , d'une odeur insupportable , contenant un deliquium de petits: grumeaux de substance pulmonaire noirâtre. Les points blancs sontmoins nombreux. La poitrine est toujours sonore à droite, où la respiration est puérile et toujours difficile à entendre : le côté gauche est beaucoup plus sonore. Le bruit respiratoire estsi confus qu’on ne peut rien distinguer au tumulte qu'on entend : le pouls est dans le même état. Il y a du dévoiement sans symptômes gastriques. Un peu de sommeil ROpEan la. nuit. (Méme prescription.) ;

Le 3 juin , le faciès est un peu meilleur qu’hier. En général il y a amélioration apparente dans l’état du malade; mais.le pouls devient plus fréquent , il bat jusqu’à cent-vingt fois, il est petit, misérable, dépressible, L’odeur gangréneuse parait moins prononcée. Le dévoiement continue.

Le 4 juin (vingt-cinquième jour), l'amendement nes ’est pas soutenu. rs

La prostration a augmenté, le décubitus a lieu à plat sur le ” dos; la face est plus gravement altérée , couverte d’un enduit visqueux ; les traits sont tirés, la peau ridée, terreuse, les yeux tristes et mornes, l’anxiété est plus grande. Le malade répond encore aux questions , mais sansintérêt. La peau est chaude , le pouls fréquent , l’haleine et les crachats sont fétides, moin S cependant que le vingt-unième jour, La matière expectorée ,

est d’un brun verdâtre, diffluente; elle a moins l’apparence de sang noir. Les points blancs formés par du pus ont reparu en grande abondance; ils affectent des formes très-variées : PÉ sont disséminés sur un déliquium qui a la consistance et la couleur du chocolat; la sonoréité est plus grande à gauche. Un gargouillement avec un râle sonore par intervalles et un tumulte confus est encore le seul signe que fournisse le stéthoscope. |

Dans la journée l’agonie survient, et le malade succombe vers le soir.

OUVERTURE DU CADAVRE

86 heures après la mort.

Pâleur terreuse de l'habitude extérieure du cadav Tes sans bouffissure ni raideur des membres.

Thorazx. Quelques adhérences anciennes existent entre le poumon droit et la plèvre costale. Il y a de ce côté un léger épanchement de sérosité sanguinolente ; mais, du reste, le poumon est sain, crépitant, il n’offre que la pneumonie des agonisants ; une sérosité roussâtre, spumeuse, s'écoule de son incision.

Le poumon gauche a contracté des adhérences très-fortes , surtout en arrière et en haut, et il ne peut être retiré de Ja cavité thoracique sans éprouver une déchirure à sa partie moyenne et postérieure, où les fausses membranes ont plus de consistance, et où il est lai-même plus facile à déchirer. I s’écoule alors dans la plèvre une grande quantité d’une bouillie noirâtre, semblable à celle qui constituait les crachats ; répandant une odeur non moins infecte , et qui peut être évaluée à plus d’une demi-pinte.

Une incision pratiquée le long du bord postérieur du pou-

mon , encomprenant la déchirure, met à découvert une vaste cavité ulcéreuse qui occupe toute l'étendue de l’organe pulmonaire, et est encore en partie remplie par une substance putrilagineuse en tout semblable , quant à l'apparence, à lodeur et à la nature , à celle qui est tombée dans la plèvre au moment où la poche a été déchirée. En faisant des irrigations dans cette cavité, l’eau entraîne ce déliquium, et permet de voir au-dessous de lui les parois lisses et blanchâtres d’une membrane qui tapisse tout l’intérieur de la poche, et à laquelle adhèrent encore quelques portions de substance noirâtre arborisée en petits filaments, ressemblant exactement, à la couleur près, à la conferve des ruisseaux. Ces arborisations sont fixées à la face interne de la caverne par des ramifications bronchiques , et leur extrémité est libre et flottante dans la cavité. Le plus léger frottement suflit pour les détacher , et il ne reste alors que les parois uniformément blanches de lexcavation. Ces parois sont formées par une fausse membrane d’une ligne environ d'épaisseur, qui sépare la partie mortifiée de celles qui ont conservé leur vitalité; envahies par linflammation , celles-ci ont passé à l’état d’hépatisation rouge, et ne surnagent pas dans l’eau.

| La fausse membrane circonscrit une cavité qui occupe tout l'intérieur du poumon, ne laissant au sommet de l’organe que l'épaisseur environ d’un pouce et demi de substance pulmonaire passée à l’hépatisation grise, et à la base une couche moitié plus mince de tissu arrivé au même degré d’inflammation. La face interne , près de l’origine des bronches, présentait encore un pouce environ d'épaisseur, tandis que toute la face externe et antérieure était réduite à peine à quelques lignes; le bord inférieur du poumon conservait sa crépitation dans une étendue de deux lignes tout le long de son pourtour. La partie du tissu pulmonaire qui maintenait la forme de l’or-

gane, et qu’on pouvait comparer avec justesse à une simple | écorce , était atteinte dans toute son épaisseur par l’hépatisation grise.

Dans le sommet du poumon qui était à l’état d’hépatisation grise, une incision découvrit un grand nombre de tubercules. miliaires à l’état cru dans le centre, et fit voir en haut et en arrière une cavité où aurait pu être logée une petite noix résultat de la suppuration de plusieurs tubercules, dont la matière s'était réunie en un seul foyer, qui était rempli d’un. pus homogène et blanchâtre. f

Le cœur et les gros vaisseaux n’offrirent rien de particuliers l'estomac était sain ; le petit intestin présentait quelques arbo-risations rouges, et dans le voisinage de la valvule iléo-cœæcale, on trouva trois ulcérations superficielles , sans tuméfaction de» la membrane muqueuse.

Les autres organes étaient dans l’état normal.