RÉSUMÉ OU HISTOIRE GÉNÉRALE DE LA PLEURO-PNEUMONIE

99. Les symptômes de la pleuro-pneumonie, le danger plus pu moins grand qu’elle entraîne, les modifications que peut subir son traitement , sont en rapport avec les différents états que présente le poumon , suivant ses divers degrés d’inflammation. Nous croyons donc convenable de commencer l’histoire de la pleuro-pneumonie par où on la finit ordinairement, c’est-à-dire par la description des caractères anatomiques de l’inflammation du poumon...

Laennec a admis trois degrés dans l’inflammation du parenchyme pulmonaire, savoir, le simple engouement ; l’hépatisation rouge et l’hépatisation grise. Nous adopterons ce lanpage, parce qu'il est simple et généralement recu. Nous croyons toutefois devoir faire remarquer que le tissu du poumon frappé de phlegmasie ressemble trop peu en réalité au tissu du foie, pour que le terme d’hépatisation puisse être | egardé comme bien exact. Le poumon enflammé à un certain degré et le foie sain diffèrent surtout l’un de l’autre par leur onsistance. Dans l’état qu’on désigne le plus ordinairement sous le nom d’hépatisation rouge ou grise, le tissu du poumon est singulièrement ramolli et très-friable ; dans quelques cas, beaucoup plus rares seulement, il est plus dur que lorsqu'il est sain. Ces deux états si divers de ramollissement et d’endurissement, et qui entraînent, d’ailleurs, des différences dans Les symptômes, doivent-ils être confondus sous une même dénomination ? Si nous n’étions convaincu de l’extrôme réserve

qu’il faut apporter pour introduire des mots inusités dans 1e langage médical, nous proposerions d'établir, pour les différents degrés de la pneumonie, la nomenclature suivante. Dar | la pneumonie aiguë , nous admettrions trois états du poumon ;s ; que nous désignerions sous les noins d’engouement , de ras 4 motlissement rouge, et de ramotlissement gris, celui-ci | pouvant exister avec simple ènfi iltration purulente, ou for. \ mation d’abcès. Dans la pneumonie chronique, nous recon= naîtrions ces mêmes états, et de plus deux autres, que NOUS | appellerions induration rouge et induration grise. Décri-"

vons ces divers degrés. F)

60. Dans son plus faible degré d’inflammation, dans ce del i gré que l’on désigne sous le nom de simple engouement, 1e É parenchyme pulmonaire est encore crépitant; il peut être 1 pressé , tiraillé avec force sans se déchirer. Toutefois la trépi ù tation y est moindre que dans l’état sain. On sent, en compri= mant le tissu de l’organe, qu’il y a plus de liquide que d'air. À dans les vésicules pulmonaires. Souvent alors cette crépitationin \ devient si faible, que l’on croirait presser un poumon de foi" tus qui n’a pas respiré. La couleur de la partie engouée est AT À térée ; sa rougeur brune ou vermeille contraste avec la teinté 4 grise ou d’un rose pâle des portions de poumon restées saines Si l’on incise ces parties engouées, on voit s'en écouler eh. | grande quantité une sérosité rougeâtre et spumeuse. Si on SOU \ L met les parties engouées et incisées en plusieurs sens à une pression long-temps continuée, à de fréquents lavages, On dé: | barrasse ces parties du liquide qu’elles contenaient, et on les rend aussi crépitantes , aussi élastiques , aussi décolorées que | les portions de poumon que l’inflammation n’a point fr appées: |

Ce simple engouement, sans autre altération de texture, ne s’observe que dans le cas de phigmasie légère. Mais, pour”

u que l’inflammation soit intense, le parenchyme pulmonaire minue de consistance : pressé entre les doigts , il s'écrase ec facilité ; il devient friable. Le liquide qui s’en écoule est pins abondant et surtout moins spumeux ; il offre alors assez inalogie avec le tissu de certaines rates qui s’écrasent facinent , sans toutefois se réduire en pulpe. Get état constitue état intermédiaire entre le simple engouement et le vérile ramollissement rouge (hépatisation des auteurs). C’est le ssage du premier degré au deuxième degré de la pleuroeumonie.

l'ant que le poumon n’est qu’engoué , sans autre altération texture , il est difficile de décider , dans tous les cas, si cet ouement est véritablement inflammatoire, ou bien, sil St pas le résultat mécanique, soit de l’engorgement sanguin, at les poumons sont presque toujours le siége dans les derrs temps de la vie, soit même d’un simple engouement carérique. Pour distinguer ces deux états, il faut moins avoir ird à la couleur du tissu pulmonaire qu’à sa Consistance : ir peu que l’on constate une plus grande friabilité de ce u, il doit être regardé comme enflammé (1). Or, dans | Sque tous les cas où il y a eu véritablement phlegmasie , on lervera cette augmentation de friabilité, parce qu’il est inment rare que la mort soit le résultat d’une pneumonie, | n’aura pas été assez intense pour détruire plus ou moins la Isistance ordinaire du tissu du poumon. | le ce simple engouement, puis de ce commencement de

) Depuis que ceci est écrit, de nouvelles recherches m'ont porté à penser ‘augmentation de friabilité du tissu pulmonaire pouvait très-bien être u simple fait d’une accumulation de sang, soit toute mécanique, et

” pendant l’agonie, soit survenue après la mort. (Voy. sur ce point mon

is d’Anatomic pathologique.)

ramollissement que nous venons de décrire , le poumon en: flammé s’élève peu à peu à un autre degré, dans lequel il préi sente assez bien au premier coup-d’æil l’aspect d’un foie qui) gorgé de sang , a une couleur uniformément rouge. Dans cel état , le poumon, devenu imperméable à l'air, ne crépite plus: il ne surnage plus à l’eau. Si on l’incise , il s’en écoule encor un liquide rouge, non écumeux, et beaucoup moins abon

dant que dans le degré précédent. Examiné à la an: tissu pulmonaire semble alors composé d’une foule de petites granulations rouges pressées les unes contre les autres : dé chiré , il présente souvent à l’œil nu ces mêmes granulations ! il se déchire, d’ailleurs, avec une plus grande facilité qui dans l’état sain. Sa friabilité est extrême ; il suflit, dans beau) coup de cas, de le presser légèrement entre les doigts pou! qu’il s'écrase et se réduise en une pulpe rougeâtre : ce ra) moltissement , analogue à celui que présentent beaucou} d’autres tissus enflammés , établit surtout une importante dis! tinction entre le parenchyme du poumon frappé. de phlegmal sie et le parenchyme du foie, qui n’est ainsi mou et friable qui dans certains états pathologiques. Représenter ce second.de] gré d’inflammation du poumon par l'expression de ramotles

sement.rouge, c’est, ce nous semble, en donner une idé

plus exacte que de le désigner sous le terme PS A ce degré , le volume du poumon malade paraît toujours plu considérable que le volume du poumon resté sain; mais celui augmentation de volume n’est qu’apparente., elle dépend dec!

que le poumon privé d’air ne s’affaisse plus comme celui qu en est encore rempli au moment où l’on ouvre la poitrine: |

À un degré encore plus avancé, le tissu pulmonaire, dense

compacte, imperméable à l’air, comme dans le degré précé

dent, offre une couleur grisètre caractéristique. Si on l'exa

mine à la loupe . on retrouve les mêmes granulations que noh

enons de décrire; elles sont seulement blanches ou grises, u lieu d'être rouges. Souvent, plus considérables , elles deiennent visibles à l’œil nu, surtout après qu’avec la loupe on déjà reconnu leur existence. Ces granulations présentent , 'ailleurs, de nombreuses variétés sous le rapport de leur isposition , de leur nombre et de leur volume : ainsi, dans m'espace donné, tantôt on en trouve quelques-unes seuleent, séparées ou agglomérées ; tantôt elles sont groupées n innombrable quantité ; tantôt, enfin , on n’en aperçoit plus u tout, et on ne remarque qu’une surface grise uniforménent lisse. Nous essaierons tout-à-lheure de nous rendre pmpte de ces différences d'aspect.

‘Ici, comme dans le degré précédent, le tissu pulmonaire st ramolli et très-friable. La quantité de liquide qui pénètre e parenchyme du poumon est quelquefois telle, qu’en l’inisant on en voit ruisseler un liquide grisâtre, un véritable us, qui nous a paru être constamment inodore. D’autres fois, simple incision ne suffit plus pour faire écouler le pus ; mais, ji on comprime légèrement le tissu sans l'écraser, le pus se xontre sur la surface incisée sous forme de petites goutteettes, qui semblent sortir soit des orifices de bronches capilaires, soit des granulations elles-mêmes, qui cessent d’être isibles après qu’on a exercé plusieurs pressions sur un même rorceau de poumon. Plus, à ce degré, le tissu pulmonaire »st abreuvé de liquide, plus il est ramolli et friable : pressé ntre les doigts, il se réduit en une pulpe grisâtre, qui ne diffère du liquide lui-même que par un peu plus de consis- Lance. Il résulte de cette extrême friabilité, qu’il suñit d’enoncer légèrement le doigt dans un point quelconque du parenchyme , pour y déterminer la formation d’une petite cavilé remplie de pus, qui peut être prise pour un abcès de récente fornation. Au lieu de désigner ce troisième degré sous le nom

d’hépatisation grise, nous croyons qu’il serait plus exact dé l'appeler ramotlissement gris. 8 Telles sont les altérations qui caractérisent les divers de grés de l’inflammation aiguë du poumon. Lorsque l’inflammaë tion est chronique ;, le poumon peut offrif encore ces mêmes altérations ; mais ; de plus ; il présente deüx autres états qu’ôn ne trouve pas dans des cas de phlegmasie aiguë, et dans lesquels le parenchymé pulmonaire; au lieu d’être abreuvé dé liquide et ramolli ; est sec et dur: Tantôt ; d’ailleurs , il coh= serve une couleur rouge pâle; tantôt, et c’est le cas le plis ordinaire, il offre une teinte grise. De même que nous avons admis un ramollissement rouge et un ramollissément gris ; de même nous adMettrons aussi une induration rouge et une induration grise (1). & Ne nous étonnons pas, du reste, de voir le parenchyré pulmonaire: passer ainsi à linduration après s’être d’abotd ramolli : un phénomène analogue nous est offert par un grand nombre de tissus ou d’organes frappés de phlegmäsie. Ainsi; le tissu cellulaire enflammé acquiert d’abord une grande friabilité; si l'inflammation dont il’est le siége ne se résout pas, si elle passe à l’état chronique , le tissü cellulaire perd bien tôt cette friabilité; loin de $e ramollir davantage, il devient, au contraire, plus dense, plus épais; il offre souvent une dt reté comme squirrheuse. Cette términdison par induration! peut être observée surtout, soit dans le tissû cellulaire qui entoure d'anciens ulcères cutanés ; soit dans le tissu cellulaire sous-muqueux ou Sous-séreux ; enfin ; on peut également l’ob- (1) A cés deux espèces d'indurati on du parenchyme pulmoncire, il faut ajouter l’induration noire, dont on à fait àätort, selon moi, un tissü particu-|

lier sous le nom de mélanose pulmonaire. ( Voyez sur ce point le tome IV À cet ouyrage, et Le Précis d’ Anatomie pathologique. )

server dans le tissu cellulaire même qui unit entre eux les diférents lobules pulmonaires, Ce tissu, qui est à peine visible lans l’état physiologique, acquiert; dans quelques cas de pneumonies chroniques, uñe épaisseur telle, qu’il se montre L la surface du poumon et dans son intérieur soûs forme de gnes blänches, de consistance demi-cartilaginetse, qui enourent et circonscrivent chaque lobule pulmonaire.

"Ilest assez commun de trouver réunis dans un même poumon les trois degrés de la pneumonie aiguë (engouement , ranollissement rouge et rämollissement gris), soit que l’inflanibation n’ait pas marché avec une égale rapidité dans tous les joints dont elle $’est emparée ; soit qu’elle ne les ait envahis pue successivement.

‘Le rañiollissement gris peut sé former dans un éspace de émps très-court. Nous avons trouvé ; par exemple, tout un ibe pulmonaire déjà parvenu à ce troisième dégré avant là n du cinquième jour.

La pneumonie chronique est , aux yeux de quelques m‘ecins , une affection tellement rare, qu’ils doutent même ils l'ont jamais observée. Dans son article pneumonie du ictionnaire de Médéciné én 21 volumes, le professeur Choïel dit n’avoir vu que deux fois Sur le cadavre, dans un space de seize années , des lésions qui caractérisent pour lui peumonie chronique. Pour nous, nous l’avons rencontrée ien plus fréquemment, et elle ne nous semble pas être une ffection aussi rare qu’on l’a dit. Son caractère anatomique st pour nous un endurcissement du tissu pulmonaire qui est évenu en même témps imperméable à l'air, ét qui offré une éinte fauve, grise , brune ou noire. Tantôt on trouve dans et état d’endurcissement soit un lobe entier, soit une porion considérable de lobe; tantôt ce sont des lobules, isolés ks uns des autres, qui sont ainsi indurés, et ils sont séparés

par un tissu parfaitement sain. Tantôt enfin la pneumonie ! chronique est encore plus circonscrite, et dans un même lo=! bule elle n’envahit qu'un certain nombre de vésicules; dans ; ce dernier cas, les poumons sont parsemés d’un nombre plus ! ou moins considérable de granulations , qu’on a regardées à | tort, selon nous, comme des produits de nouvelle formation. | Du reste , sous l’une ou l’autre de ces trois formes , la pneu-| monie chronique peut succéder à l’aiguë, ce qui est rare; elle! peut seformer insensiblement , d’une manière sourde, sans! qu’à aucune époque de son existence on ait jamais observé! les signes d’une maladie aiguë ; ce second cas est beaucoup! plus commun que le premier. Les malades ne présentent alors! autre chose que les symptômes d’une bronchite chronique, accompagnée d’une dyspnée qui va toujours croissant. Ajou-} terons-nous ici que, chez les phthisiques , il n’est pas du tout | rare de trouver autour des tubercules , surtout lorsqu'ils sont ramollis et transformés en cavernes , des traces non douteuses de pneumonie chronique ? |

61. Quelle est la partie du poumon principalement alterée) dans les différents degrés de la pneumonie ? Est-ce surtout Je. tissu. cellulaire inter-vésiculaire? Sont-ce plutôt les vésicules! elles-mêmes? Rien de certain ne peut être affirmé à cet égard; nous allons exposer toutefois ce qui nous paraît le plus pros! bable. | Lorsqu'il n’y a encore que simple engouement, on le reconnaît pendant la vie par l'existence du râle crépitant. Or : nous essaierons de prouver plus bas, que ce râle n’est en quel-! que sorte qu'un diminutif du râle muqueux; et que s’il est indubitable que celui-ci a son siége dans les bronches, on n@! peut pas se refuser à admettre qu’un mélange d’air et de li-

quide dans les bronches plus petites ne produise le râle crépi-|

MALADIES DE POITRINE. 465 tant ; mais les vésicules pulmonaires ne paraissent être autre chose que les dernières extrémités des bronches renflées en cul-de-sac (1). C’est donc dans ces vésicules que le râle crépitant du premier degré de la pneumonie paraît avoir son siége. Si cette proposition est exacte, il s’ensuit que la pneumonie consiste essentiellement dans l'inflammation des vésculés pulmonaires , dont la surface interne sécrète un liquide d’abord muscoso-sanguinolent, puis purulent. HI ‘A mesure que l'inflammation fait des progrès, le liquide sécrété devient plus épais et plus visqueux; il ne peut plus être expulsé de la cavité où il s’est formé ; il s’y accumule, | Gbstrue, la distend et donne ainsi naissance aux granulations nombreuses dont paraît spécialement formé le tissu pulmo- | aire hépatisé en rouge, ii | |: Plus tard encore, ce n’est plus ni du mucus , ni du sang, r’ést du pus que sécrète la surfacé intérne des Vésicuüles : ce pus lés remplit à son'tour ; de là, les granulations grises que présente, à ce degré d’inflammation, le tissu pulmonaire , et qui ne semblent être autre chose que des vésicules remplies de pus. Plusieurs de ces granulations conservent souvent üne “einte rouge pâle ; une sorte de mélange de couleur grise et ougé qui semble résulter du mélange de pus et de sang qui a iéu dans la vésicule. Si on presse une portion de poumon en épatisation grise , on voit le pus’‘sortir sous forme dé gouttelettes; il semble que chacune de celles-ci s’échappe d’une résicule dont les parois ont été rompues. Si la distension des fésicules est générale et portée à un haut degré, elles finissent bar se confondre > et l'apparence granuleuse disparaît. Les parois des vésicules enflammées doivent devenir molles

” (1) Consultez à ce sujet le beau travail de M, Reisseissen sur Ja structure Lu poumon.

Hi. oÙ

et friables , à l'instar de tous les tissus frappés de phlegmasie. | De là, le ramollissement remarquable, l’extrême friabilité que | présente dans ce cas le parenchyme pulmonaire. Quantau der: | nier degré , dans lequel le tissu du poumon est sec et dur (in | duration grise), on peut expliquer cette variété par Ja cons sistance du liquide qui remplit les vésicules, mais surtout par | l’épaississement et l’endurcissement des parois des vésicules | chroniquement enflammées : n’est-ce pas le cas, COMME NOUS | l'avons dit, d’un grand nombre de phlegmasies chroniques ? | Les idées que nous venons d’émetire sur le siége de la pneu: | monie n’ont en leur faveur, nous le répétons, que de simples | probabilités. Pour que l'exactitude en fût démontrée, il faus drait que l’on pût, le scalpel à la main, démontrer l’inflams | mation des vésicules : or c’est ce qu’on n’a point encore fait, | et c’est ce qu’il ne sera peut-être jamais possible de faire (4): : Ces idées nous ont paru toutefois mériter quelque attention, | parce qu’en envisageant ainsi la pneumonie on se rend mieux | compte d’un grand nombre de phénomènes, et qu’on explis que mieux surtout les différents signes fournis par l'auscultas ;

tion. | | +1 |

82 1 DCE | n 1 ES à

62. Nous venons de voir qu’il y a un degré de la pneumonie où un véritable pus est disséminé dans le parenchyme pulmos naire , quelle que soit d’ailleurs la partie. qu’il occupe. Ce pus s’y réunit-il quelquefois en un foyer, de manière à constituer un.abcès ? A l’époque de l’enfance de l'anatomie pathologique; | je veux dire avant les travaux de l’école française du dix-neur, vième siècle, les médecins regardaient comme Un fait trèsz |

(4) J'ai rapporté, dans mon Précis d’ Anatomie pathologique, quelques re? | cherches qui rendent appréciables à l'œil les modifications que subissent, dans | 1a pneumonie, les paroïs des vésicules pulmonaires, b 4

| commun ; la formation d’un abcès dans le Poumon; à la suite de son inflammation aiguë ou chronique; mais il est bien évident maintenant que, dans leurs Observations , il: n’est question ou bien que d’épanchements pleurétiques interlobulaires, oubiende massestuberculeuses ramollies. Lesanciens croyaient aussi que la pneumonie se guérissait souvent par l'évacuation spontanée d’un de ces prétendus abcès qu’ils désignaient sous de nom de vomiques, Or, l’on sait aujourd’hui que ces vomiques sont le résultat d’altérations qui diffèrent essentiellement d’un abcès du poumon : tantôt c’est un gros tubercule qui s’est ramolli et qui a été évacué tout-à-coup àtravers les bronches; tantôt c’est du pus amassé dans l’une des plèvres , qui a peroré le poumon et a été subitement expecioré, Quelquefois enfin, ainsi que nous en avons déjà vu des exemples, c’est implement une sécrétion puriforme, abondante, dont la mu queuse bronchique devient brusquement le siége. | “Depuis que l’anatomie pathologique : est cultivée avec plus dessévériié ,.on a rangé parmi les cas {rès-rares ceux où l'on a tuune pneumonie se terminer par la formation d’un abcès. A époque où Laennec publia son ouvrage sur l’auscultation (2), 1 n’avait encore trouvé que cinq ou six fois des collections urulentes dans le poumon enflammé;encoreétaient-ellestrèspetites. Le foyer le plus étendu qu’il ait rencontré pouvait à eine admettre l'extrémité de trois doigtsréunis, Quant à nous, L ne nous est encore arrivé qu’une seule fois d'observer à la harité un véritable abcès à la suite d’une Pheumonie : c'était hez un malade qui succomba le dix-neuvième jour d’une inlammation pulmonaire ; les lobes moyen et inférieur du pounon droit étaient en hépatisation grise. Vers la partie moyenne

| (1) Première édition,

du ‘lobe inférieur on n’observait plus qu’une sorte de bouillie, d’un:gris sale, au centre de laquelle existait un véritable pus, qui n’exhalait d’ailleurs aucune odeur ; aux environs, le tissu pulmonaire, d’abord très-mou et comme en détritus, reprenait peu à peu une consistance plus grande : aucun signe particulier ne nous avait révélé pendant la vie l’existence de cet abcès. Alors l’auscultation était à peine connue (en 1819). Nous avons vu un autre exemple bien tranché d’abcès, suite

de pneumonie , chez un individu dont le poumon fut présenté

à l’Académie royale de Médecine, par M. le docteur Honoré;

en 1823. Le malade avait succombé à une pneumonie aiguë dans les salles de l’infirmerie de Bicêtre : au centre d’un lobe pulmonaire hépatisé existait une cavité à parois lisses , arrOn-

dies, pouvant admettre un gros abricots on l'avait trouvée

pleine de pus.

Nous avons déjà noté une circonstance qui, plus d’une |

fois, a pu faire croire à l'existence d’un abcès du poumon:

C’est l'extrême facilité avec laquelle , par une pression légère,

on peut former une cavité au milieu du tissu pulmonaire mou

et friable ; tel qu’on le rencontre dans le troisième degré (1):