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d’ailleurs, que la phlegmasie des lobes supérieurs donne lieu à une dyspnée plus considérable qu’une phlegmasie aussi | étendue et aussi avancée des lobes inférieurs (1). Du reste, il faut bien se garder de s’en rapporter à ce que. disent les malades sur la gêne plus ou moins grande de leur respiration. C’est une chose fort remarquable que d’entendre “ un grand nombre de ces malades assurer qu’ils ne sentent aucune oppression, bien que leur respiration soit tidenens courte et accélérée. : 4 La dyspnée de la pneumonie offre paie urs degrés. Lorsqu’elle est peu considérable , les malades n’en ont pas la conscience; ils ont la parole libre et facile ; il faut même un peu d'attention pour s’apercevoir que les mouvements inspiratoires sont plus courts, plus accélérés que dans l’état physiologique; c’est surtout l'élévation plus forte des côtes qui révèle ce faible degré de dyspnée. A ce degré les malades peuvent changer de position, se placer sur le dos ou sur le côté, s'asseoir, dans leur lit sans en ressentir de malaise et sans augmenter) notablement la gêne de la respiration. À un degré plus fort;
le malade peut encore ne pas sentir d’oppression ; mais les | TRS en 0 ie Le ie 2 CO constaté une accélération bien autre de la respiration chez une jeune femme en proie à divers accidents hystériques. Chez elle, au milieu d’un accès | pendant lequel existaient de violentes palpitations de cœur avec refroidis-, | sement et teinte bleuâtre des extrémités, nous compiâmes par minute 140 mouvements respiraloires, Nous ne sachions pas qu’on ait jamais noté une accélération aussi considérable de la respiration; elle resta aussi fréquente | ‘pendant plus d’une demi-heure; puis elle se ralentit peu à peu, les palpitations cessèrent, les extrémités reprirent leur chaleur, et, deux heures après, cette femme n'avait plus ni dysprée, ni aucun autre signe d’état morbide des voies respiratoires ou circulatoires. | (4) J'ai vu cependant plusicurs fois celte inflammation des lobes supérieurs 3 xisler sans dyspnéee |
mouvements inspiratoires sont courts et rapprochés ; la respiration s'exécute à Ja fois Par une forte élévation des côtes et Par un abaissement très-marqué du diaphragme ; les profondes inspirations sont impossibles ; la parole est entrecoupée, haletante ; les mouvements brusques dans le lit, et surtout l’action de se placer sur le séant , augmentent singulièrement la difculté de respirer ; le malade sent alors de l'oppression. A un degré plus élevé, l'oppression est aussi bien ressentie Gans l’état de repos que dans le mouvement. Les malades se plaignent Souvent d’avoir sur la poitrine comme un poids qui les étouffe ; lorsqu'on les observe > il semble qu’étrangers à tout ce qui les environne, ils sont entièrement occupés à respirer ; [la face, d’un rouge violacé ou d’une pâleur livide , exprime Lune vive anxiété ; les narines se dilatent avec force ; les mouyements respiratoires sont très-fréquents et très-courts, comme si l’air ne pouvait pas pénétrer au-delà des premières divisions des bronches. Les malades peuvent à peine parler , tant ils sont haletants et comme essoufiés. Lorsque la gêne de la respiration est portée à ce point, il est rare que la terminaison Soit favorable ; nous en possédons cependant quelques exemples. | | Il arrive quelquefois que le côté de la poitrine où existe la pneumonie reste entièrement immobile au milieu des violents efforts que fait le malade Pour respirer. Mais ce phénomène, rare dans la pneumonie , s’observe plus fréquemment dans ie cas d’épanchements pleurétiques.
Après que la plupart des symptômes de la pneumonie ont | essé, la respiration reste souvent encore gênée pendant elque temps. Cette dyspnée n’est pas sensible tant que le malade reste en repos; mais elle reparaît dès qu’il essaie de se lever et de marcher, Tant que ce reste de dyspnée persiste, on doit penser que la résolution de la pneumonie n’est pas en-
core complète. Il ne faut pas oublier toutefois que chez beaucoup de convalescents, dont l'appareil respiratoire n’a été nullement atteint, le mouvement produit une légère dyspnée, qui ne cesse que lorsque les forces se sont rétablies.
75. En même temps que la douleur paraît et que la dyspnée se manifeste , l'oreille , appliquée sur les parois thoraciques , reconnaît une modification notable dans le bruit naturel qui se fait entendre à chaque mouvement inspiratoire ; à mesure. que la pneumonie fait des progrès, ce bruit subit de nouvelles modifications qui annoncent d’une manière plus ou moins précise le siége et le degré de la phlegmasie pulmonaire. La voix se trouve également modifiée. |
Si l’on ausculte la poitrine dès le début de la pneumonie, voici ce qu’on observe dans le plus grand nombre des cas. Du côté où s’est manifestée la douleur , le bruit naturel de la respiration a perdu sa netteté ; il est mêlé dans une étendue plus. ou moins grande à un râle sec, que Laennec a désigné sous le nom de räéle crépitant, à cause de la ressemblance qui existe entre le bruit qu’il produit et le bruit que l’on entend lorsqu'on fait décrépiter un sel sur des charbons ardents® Souvent aussi ce râle a une analogie encore plus parfaite avec, le bruit particulier que l’on fait naître en froissant un morceau de parchemin. |
Dans les premiers moments de l'existence de ce râle , il al= ière et obscurcit le bruit naturel de la respiration , mais il ne. le masque pas entièrement. A mesure que l’inflammation fait des progrès , il devient de plus en plus prononcé , et finit par cacher totalement le souflle naturel de la respiration. |
Le râle crépitant annonce l’engouement du poumon; tant qu'il existe, c’est une preuve que dans plusieurs points au moins la pneumonie n’a pas dépassé le premier degré. Mais:
MALADIES DE POITRINE. 485 de son intensité plus ou moins grande ; de son mélange plus Ou moins fort avec le bruit naturel de la respiration, on peut déduire des signes sur l’état plus au moins avancé du premier degré, sur l’union même de ce premier degré avec le second. Tant que le bruit naturel de la respiration prédomine sur le râle crépitant , on doit en conclure que l’inflammation est légère. Si le râle crépitant devient à son tour prédominant, s’il finit par masquer entièrement le bruit de la respiration , c’est .un indice certain que la pneumonie a fait des progrès, qu’elle tend à passer au second degré. Lorsque les malades meurent pendant qu'ils présentent le râle crépitant à ce degré, on ne | trouve plus ordinairement le poumon simplement engoué , bien qu’il soit encore perméable , son tissu est déjà ramiolli et friable; il commence à se laisser déchirer avec assez de facilité. Plus tard encore le râle crépitant cesse peu à peu de se faire entendre ; mais alors deux cas peuvent se présenter : ou bien, en même temps que le râle crépitant diminue, le bruit naturel de la respiration se fait entendre de nouveau; ou bien ce bruit ne revient pas, et en même temps tantôt on n’entend ; plus rien , tantôt ce bruit est remplacé par un autre qui nous | occupera tout-à-l’heure. Dans le premier cas on doit admettre à que la pneumonie marche vers la résolution; dans le second cas on acquiert la certitude que la maladie devient plus grave, et que le poumon s’hépatise.
Le râle crépitant sec, tel que nous venons de le décrire, ne se présente pas toujours avec des caractères aussi tranchés. Dans bien des cas il est plus humide , et se rapproche par des nuances insensibles d’une autre espèce de râle qui résulte uni- quement d’un mélange d'air et de liquides dans les grosses bronches (râle muqueux de Laennec). D’un autre côté, on
entend souvent un râle tout-à-fait semblable au râle crépitant chez des individus qui ne sont atteints que d’une bronchite in-
tense, et chez lesquels on ne trouve , après la mort, ni pneumonie , ni œdème pulmonaire. Qu’est-ce donc que le râlé crépitant ? Quel est son siége ? Comment se produit-il? Ilest bien évident que chez les derniers individus dont nous venons de. parler, il ne peut résulter, comme le râle muqueux, que d’un mélange d’air et de liquides dans les bronches. Si l’on réfléchit ensuite que ces deux râles présentent une foule de degrés et de nuances où ils se confondent , on en conclura qu’ils sont produits par la même cause, c’est-à-dire par le bruit auquel donne lieu le passage de l’air à travers les différents liquides | qui peuvent remplir les canaux aérifères. En raisonnant toujours par analogie, en considérant que le râle muqueux à son. tour se confond souvent avec le gargouillement des cavernes, nous en conclurons que ces différents bruits, dus à une cause identique , ne présentent surtout de différence qu’en raison de l'ampleur de la cavité où ils ont lieu. Ainsi le gargouillement se fait entendre dans de vastes excavations, le râle muqueux dans les grosses bronches, le râle crépitant se rapprochant” du muqueux dans les bronches plus petites , enfin le râle cré-. pitant caractéristique de la pneumonie dans les bronches les! plus ténues, et surtout dans les vésicules pulmonaires. Ces. trois variétés d’un même bruit pourraient être désignées sous” les noms de réle caverneux, de râle bronchique et de rte. vésiculaire (1). | Le râle crépitant annonçant le premier degré de la pneumonie a été indiqué par Laennec, qui a aussi établi que lorsque lhépatisation du poumon a remplacé l’engouement, l'oreille, appliquée sur la poitrine, sent à chaque inspiration les parois | thoraciques se soulever , mais ne perçoit plus aucun bruit, soit |
(1) Les qualités du liquide expectoré, et surtout ses différents degrés de viscosité, doivent encore modifier le râle d’une manitre notable.
naturel , soit pathologique. Ce n’est certainement pas la le cas le plus commun, et à cette même époque de la pneumonie on observe, bien plus souvent encore que cette absence de tout bruit respiratoire, un autre phénomène fort remarquable, qui ne nous paraît pas avoir fixé autant l'attention de Laennec (1). Chez beaucoup de malades dont le poumon est hépa: tisé en rouge ou en gris. le bruit de la respiration ne disparaît pas; mais il est singulièrement modifié, et ce n’est plus évidemment le même genre de bruit que l’on entend. On dirait alors qu’un individu placé près de l’oreille de celui qui écoute soufle dans un tube. De à le nom de soufÎle tubairé par lequel on à désigné cette modification du bruit respiratoire. D’autres fois, du côté où le son est mat, on entend, sans mélange de râle, le bruit respiratoire normal ; il est seulement d’une intensité beaucoup plus grande que du côté sain, de telle sorte que, si l’on n’était averti de la possibilité d’une semblable méprise , on regarderait tout naturellement comme Je-poumon sain celui qui est malade, et dans le parenchyme duquel l'air ne pénètre plus. En même f mps la voix se trouve modifiée dans sa résonnance. Gette modification de da voix west proprement ni de l’œgophonie, ni de la pectoriloquié; elle se rapproche davantage de la modification que la voix subit dans les cas de dilatation des bronches (bronchophonie). Toutes les fois que les individus qui nous ont présenté tes modifications du bruit respiratoire et de la voix ont succombé , mous avons constamment trouvé soit une hépatisation rouge où grise du poumon , soit, comme nous le verrons plus bas, un épanchement pleurétique. Nous ne les avons observées pendant la vie que dans les cas où le son très-mat et l'en- RL db trs aus DE de drisusnt hein mél sé +ni-poi-nefeligiehé ’(4) Ceci était éerit avant que Laennec n’eût publié la seconde édition de son ouvrage.
semble des autres symptômes annonçaient une pneumonie au deuxième ou au troisième degré, ou bien un épanchement dans la plèvre.
Une pareille modification du bruit respiratoire et de la voix
nous semble facile à expliquer. Elle nous paraît dépendre de” ce que l’air ne peut pas pénétrer au-delà des gros tuyaux.
bronchiques. Aussi ne se manifeste-t-elle pas seulement dans le cas d’hépatisation pulmonaire ; on l’observe encore dans le cas où un épanchement pleurétique comprime le tissu du pou-
mon; toutes les fois., en un mot, que l'air ne peut plus par-
venir jusque, dans les vésicules pulmonaires. La cause de ce bruit respiratoire tout spécial étant bien déterminée , nous l'appellerons respiration bronchique, par opposition, au bruit respiratoire naturel, que nous désignerons sous les noms de éruit d'expansion pulmonaire, (de respiration vésicudaire (1).
(4) ne que ce paragraphe a été écrit, nos obsérvations nous ont mon"
tré de plus en plus l'extrême importance de la Fésplraition bronchique comme 4
signe de la pneumonie. : æ
Depuis plusieurs années, nous avons constamment retrouvé cette sorte de respiration chez les individus dont le poumon était hépatisé, et au contraire, * nous ne lavons que très-rarement rencontrée dans les cas d’épanchement
pleurétique ; aussi est-ce là pour nous un excellent moyen de distinguer l’une de l’autre ces deux affections, et toutes les fois que nous entendons nettement Ja respiration bronchique, nous CRE ions Ra g coup sûr qu’il existe une …
pneumonie,
Le bruit qui constitue la respiration bronchique diffère tel'ement, par.sa ;
nature, dans le plus grand nombre des cas, du simple bruit d'expansion pul-
monäire, qu'il suffit de l’avoir entendu une fois pour ne plus le méçennaitre. Il est cependant quelques cas où la méprise est plus difficile à éviter : ces cas sont ceux où la respiration bronchique ne diffère presque de la respiration vésiculaire que par sa plus grande intensité, et par une sorte de bruit plus rude. Cen'est alors qu’en comparant le bruit de la respiration des deux côtés, qu’on arrive à en trouver la différence.
La respiration bronchique diffère encore de la respiration vésiculaire, en
Lorsque la pneumonie marche vers la résolution, et qu’elle commence à repasser du deuxième au premier degré, on entend.de nouveau du râle crépitant. En même temps la respiration bronchique devient de moins en moins sensible , la resSonnance particulière de la voix cesse aussi peu à peu; le râle crépitant diminue à son tour, et est remplacé insensiblement par le bruit net d'expansion pulmonaire. Souvent le râle crépitant persiste en quelques points, et même dans une assez grande étendue du poumon , long-temps après la cessation de tous les autres symptômes pneumoniques, et la disparition de tout mouvement fébrile. Sans l’auscultation, on croirait la pneumonie entièrement résolue, la toux légère qui existe encore ne semblerait pas mériter une attention sérieuse ; et cependant , tant que ce râle persiste , on peut être certain que la résolution de la phlegmasie n’est pas complète, et l’on-doit C ai ndre , Soit une rechute et le retour de la maladie à l’état aigu, soit la persistance d’un noyau de phlegmasie latente d’où pourra résulter tôt ou tard une désorganisation du poumon (1). De même que l’on trouve souvent, après la mort, les trois degrés de la pneumonie réunis dans un seul poumon, de même on observe quelquefois chez un même individu , à une même époque , les différents signes tirés de l’auscultation qui annoncent l'existence simultanée de ces différents degrés. Ainsi dans un point l’on entend du râle crépitant seul, ou mêlé au bruit d'expansion pulmonaire ; dans un autre point on entend la respiration bronchique; ailleurs enfin on ne perçoit plus ni râle, ni bruit respiratoire , ni résonnance de voix.
ce qu’elle est souvent beaucoup plus prononcée pendant le temps de l'expiration que pendant celui de l'inspiration. | (4) Quelquefois même la respiration bronchique persiste dans une étendue plus ou moins grande long-temps après que la fièvre a cessé et que l’état général est devenu excellent, à tel point qu’on ne pourrait pas supposer qu'il reste eucore quelque altération dans le poumon. (Note de la quatrième édition:)
En même temps que l’auscultation donne, du côté malade, les différents signes que nous venons de passer en revue, lé bruit d’expansion pulmonaire s’entend du côté sain avec uné intensité bien supérieure à celle qu’il a dans l’état physiolo? gique , comme si, pour suppléer au poumon malade , le pou : mon resté sain devait recevoir, dans un temps donné , uné plus grande quantité d’air. Cette intensité inaccoutumée dù bruit respiratoire dans un seul côté doit même suflire pour faire soupconner une lésion quelconque dans l’autre poumon:
Il arrive quelquefois que la grande quantité de liquide acè cumulé dans les bronches ou la tuméfaction aiguë de leur. membrane muqueuse donnent lieu à un râle bronchique hu£ midé ou sec tellement fort, qu’il masque tous les autres bruits; et que l’état du parenchyme pulmonaire ne Hé Versa êtré connu par l’auscultation. 22) APE
Enfin il est des cas où, bien qu’il y ait pneumonie ; Paus cuitation n’apprend rien sur son siége et sur son degré..! 0 reille , appliquée sur la poitrine , entend partout le bruit d’ex# pansion pulmonaire très-net , mais en même temps beaucoup. plus fort que dans l’état naturel. IL en est ainsi lorsque l'in flammation n’occupe qu’une portion circonscrite du poumon? éloigné: de sa périphérie , et spécialement .une partie de. sa base, de son centre ou de sa racine. On sent aussi combien l’auscultation doit fournir peu de renseignements , lorsque os phlegmasie n’existe que dans quelques lobules isolés. (Obs. XXXVI.) | : #0
Ainsi , nous avons trouvé trois cas dans lesquels la pnêu*, monie produit pendant chaque mouvement de respiration un bruit plus fort que de coutume. Dans le premier de ces cas, c'est dans le point même du poumon où existe un son très mat, qu’on entend un bruit plus intense que le bruit normal d'expansion pulmonaire. Mais, dans ce premier cas, le bruit. normal n’est pas seulement exagéré ; il est modifié dans sa
nature : c’est Ja respiration bronchique. Dans le second cas, c'est encore du côté du poumon malade qu’on entend la resiration plus forte , mais seulement dans les portions saines du parenchyme pulmonaire situées autour de la partie malade. Enfin , dans le troisième cas, c’est seulement du côté du poumon sain que le bruit respiratoire présente une force inaccoutumée.
76. Nous ne nous arrêterons pas sur les avantages généralement connus de la percussion de la poitrine pour distinguer le siége et l'intensité de la pneumonie. Avant que l’auscultation fût pratiquée, la percussion pouvait seule faire découvrir un grand nombre de pneumonies plus ou moins compléement latentes : aujourd’hui, loin de donner à l'une de ces deux méthodes une préférence exclusive , on doit toujours les employer simultanément, et chercher à confirmer par les résultats de l’une les résultats fournis par l’autre.
. Quant à leur Gegré’ respectif d’utilité ,ilest certain que l’auscultation va plus loin que la percussion. Il ÿ a un grand non)bre de pneumonies au premier degré, pendant le cours desquelles on n’observe aucune diminution dans la sonoréité des rois thoraciques ; l’auscultation , au contraire, donne, dans ce cas, des renseignements très-précis. Dans toutes les pneumonies, le son ne s’obscurcit que vers le deuxième ou le troisième jour, quelquefois plus tard : ici encore, l’auscultation devance la percussion, et, dès le début, elle annonce le siége de l’inflammation. Enfin, à l’époque de la terminaison de la pneumonie, lorsque la matité du son a disparu et que la percussion n'indique plus aucun état morbide, souvent l’auscultation fournit des signes qui annoncent que la résolution de la phlegmasie n’est pas encore complète.
| F1 est aussi des cas où , de même que l’auscultation ; la percussion ne fournit plus aucun renseignement , en raison du
siége profond de la pneumonie , lorsque celle-ci existe surtout vers la base, le centre ou la racine du poumon. Ilen est encore ainsi dans les cas de pneumonies lobulaires. La percussion, ainsi que nous l’avons déjà remarqué, ne peut être pratiquée lorsque les parois thoraciques sont douloureuses , lorsqu'elles sont infiltrées ou qu’un vésicatoire les couvre (1). Dans ces différents cas, l’auscuiltation la supplée! avec avantage. Il en est encore de même chez lés individus dont le thorax est plus ou moins déformé. | Dans plusieurs cas de pneumonie double, il y a des deux, côtés une égale matité de son; et, si cette matité est peu con-. sidérable, elle peut être regardée comme un état naturel. Qui. ne sait, en effet, que la poitrine est loin d’avoir une égale sonoréité chez tous les individus, et que souvent, chez des personnes très-bien portantes d’ailleurs, elle ne rend qu’un | son très-obscur? L’auscultation n’expose point à une pareille | erreur.
Toutes les fois qu’on percute, il ne faut jamais perdre él vue que le foie à droite, et la rate à gauche, donnent lieu à un son mat, qui est constant pour le premier de ces viscères,| et plus commun qu’on ne le pense pour le second.
77. La toux ne présente aucun caractère notable ; elle a râ=" rement lieu par quintes : son intensité et sa fréquence ne sont” “pas en rapport constant avec l’acuité de Vinflammation. Au | début, elle est sèche ; mais bientôt elle s'accompagne d’une | expectoration particulière , qui doit être regardée comme un des signes les plus sûrs de la pneumonie.
og: Des crachats transparents et rouillés, se réunissant en une masse gélatiniforme et tremblotante, d’une viscosité:telle,
(1). C'est surtout dans des cas pareils que ie plessimètre de M. Piorry peut être employé avec beaucoup d'avantage.
ue le vase qui les recoit peut être renversé et fortement agité ans qu'ils se détachent de ses parois; tels sont les traitssaillants qui ne permettent pas de confondre avec aucune autre l’expectoration de la pneumonie. Mais combien cette description uccincte n’est-elle pas suflisante ! Les crachats, en effet, sont loin de présenter cet aspect dans les divers degrés de l’inflamation du poumon : il est des cas où ils affectent une disposition toute différente ; d’autres fois, la pneumonie parcourt ses diverses périodes, sans que son existence ait été en aucune manière annoncée par l’expectoration, qui a été constamment nulle ou sans caractère.
Occupons-nous d’abord de décrire l’expectoration, telle qu’elle se présente le plus ordinairement pendant le cours d’une pneumonie.
Au début de la maladie, lorsque l’on observe déjà de latoux, de la dyspnée, un mouvement fébrile prononcé, une douleur plus ou moins vive, le malade ne crache point encore, ou bien il n’expectore qu’un peu de mucus guttural ou bronchique [mêlé à de la salive. Alors, dans le plus grand nombre de cas, la poitrine percutéerend encore un son net; mais déjà un commencement de râle se fait entendre dans l’un des côtés du thorax; à mesure que ce râle devient plus prononcé, l’expectoration commence à se caractériser : c’est ce qui arrive ordinairement du deuxième au troisième jour. Lescrachats deviennent sanguinotents, c’est-à-dire qu’ils sont composés d’un mucus
intimement uni et combiné avec le sang; ce ne sont pas de simples stries sanguines, comme dans les crachats du catarrhe; ce n’est pas non plus du sang pur, comme dans l’'émoptysie. Suivant la quantité de sang qu’ils contiennent, les crachats sont jaunes, ou d’une couleur rouille de fer, ou d’un rouge franchement prononcé. Ils deviennent en même temps tenaces et visqueux ; ils adhèrent entre eux de manière à ne plus former
qu’un tout transparent et homogène; mais, pour peu qu’on incline le vase qui les contient, on les voit s’en écouler encore avec une assez grande facilité. Ainsi, à cette époque de la maladie , les crachats adhèrent déjà fortement entre eux, mais. ils n’ont pas encore assez de viscosité pour adhérer aux parois du vase,
Souvent, pendant fout le cours de la pneumonie, les crachats se présentent tels que nous venons de les décrire : dans ce cas, l’inflammation du poumon ne passe pas ordinairement le premier degré ; mais souvent aussi les crachats acquièrent une viscosité de plus en plus grande; ils ne se détachent plus du vase lorsqu'on les renverse. On doit redouter alors que l’inflammation ne fasse des progrès, et que la pneumonie n’atteigne le deuxième degré. Presque toujours, en eflet F en même temps que les crachats deviennent plus visqueux , la poitrine percutée rend un son plus mat, et le bruit d’expansion pulmonaire devient nul ou se change en respiration bronchique, # \
La pneumonie est alors arrivée à son plus haut degré d’acuité. Les crachats restent quelque temps stationnaires, puis ils se présentent avec de nouveaux caractères, qui diffèrent selon que la maladie doit se terminer par résolution, entraîner la mort , ou passer à l’état chronique. |
Lorsque la pneumonie marche vers la résolution , la quantité de sang contenu dans les crachats commence à diminuer ainsi que leur viscosité. D’abord , il faut agiter un peu fortement le Vase qui les contient pour les en détacher; un peu plus tard, il suffit de l’incliner légèrement ; ils reprennent peu à. peules caractères qu’ils avaient dans le premier degré de la maladie, et, enfin, ils redeviennent ceux Gu simple catarrhe aigu.
On voit souvent des malades dont les crachats , après avoir été moins visqueux el moins sanguinolents , reprennent d’un
jour à l’autre et leur viscosité première et leur couleur fortement rouillée. C’est un indice certain qu’il y a récrudescence dans la maladie . ainsi que le prouve d’ailleurs l’exacerbation simultanée des autres symptômes.
La résolution de la pneumonie est-elle surtout favorisée , comme l’a dit Cullen, par l’expectoration d’une matière épaisse, blanche ou jaunâtre, marquée de quelques filets de sang, qui sort en grande quantité sans exciter une toux violente? L’observation nous a démontré qu’une pareille expectoration n’est nullement nécessaire à la résolution complète de la maladie, et que celle-ci peut se terminer fort heureusement, bien que les crachats, qui ont perdu leur viscosité, et qui ne sont plus eints de sang, restent aqueux, transparents, incolores, et cessent'enfin d’êtreexpectorés sans avoir acquis un plus grant degré de coction, comme disaient les anciens.
On commettrait toutefois une grave erreur si, d’après la seule inspection des crachats, qui sont revenus à un état pureent catarrhal, on croyait que la pneumonie fût parfaitement résolue. Il arrive, en effet, souvent que la nature de l’expectoration semble annoncer que la resolution complète a eu lieu, et, cependant, l’auscultation fait encore entendre du râle crépitänt. Celui-ci persiste chez beaucoup de malades pendant un temps plus oumoins long, après que les crachatsontcessé d’être caractéristiques.
Il est plus rare de voir l’expectoration pneumonique continuer à se montrer, lorsque déjà la cessation, ou du moins l’amélioration notable des autres symptômes semble annoncer une résolution presque complète de la phlegmasie. Nous en iterons cependant un exemple remarquable.
Un homme, âgé de cinquante-neuf ans, fut atteint, en 1820, d’une pleuro-pneumonie du côté gauche. Le troisième jour, crachats rouillés et visqueux ; même expectoration les jours
suivants, Sueur générale et copieuse le septième. Le huitième, amendement de tous les symptômes, persistance de l’expectoration. Le dixième jour, le râle crépitant, qui s’était fait entendre dès le commencement de la maladie dans toute la partie postérieure gauche du thorax , est remplacé par le murmure naturel de la respiration ; la dyspnée n’existe plus , la peau est sans chaleur , le pouls est à peine fébrile, et, cependant, les crachats conservent l'aspect qu’ils ont présenté dès le troisième jour de la maladie. Ils sont transparents, fortement rouillés , réunis en une masse gélatiniforme , mais peu adhérents au vase, tels qu’on les observe dans le passage du premier degré de la pneumonie au deuxième, ou dans le retour du deuxième degré au premier. Les jours suivants , le malade paraît en pleine convalescence. L’expectoration conserve néanmoins le même caractère, et ne devient décidément catarrhale que huit ou neuf jours après la disparition de tous les autres symptômes de la phlegmasie pulmonaire.
ILest vraisemblable que, dans ce cas, un point central du parenchyme était demeuré atteint d’un reste de phlegmasie, qui n’était plus annoncé que par la seule expectoration,
Lorsque la pneumonie , au lieu de se résoudre , devient de. plus en plus grave, ou qu’elle tend à se terminer par suppu-=.
ration , l’expectoration présente denouveaux caractères importants à bien connaître.
Chez le plus grand nombre des malades, l’expectoration devient d’abord difficile et rare, puis elle se supprime entièrement. Mais chez les uns, et c’est le cas le plus ordinaire, la sécrétion de la matière des crachats continue de se faires l’excrétion seule n’en est plus possible, soit à cause de leur extrême viscosité, soit à cause de la grande faiblesse du malade, Ils s'accumulent successivement dans les bronches >
trachée et le larynx, obstruent ces conduits, et la mort par asphyxie en est le fréquent résultat. |
Chez d’autres malades, ia sécrétion même de la matière des crachats cesse de se faire d’une manière plus ou moins brusque. On peut comparer alors l’état de la muqueuse bronchique à celui d’un ulcère dont la surface , après avoir été le siége d’une suppuration abondante , se dessèche tout-à-coup.
Les maladies nombreuses qui compliquent si souvent la phlegmasie du poumon sont une des causes fréquentes qui diminuent ou suspendent la sécrétion dont la muqueuse des bronches est le siége. Des purgatifs, donnés en grande quantité ‘au commencement de la maladie, produisent aussi, d’après Baglivi, la suppression de l’expectoration. Morgagni regarde les saignées intempestives , faites surtout chez les vieillards, comme propres à produire le même effet. Il dità ce sujet : Sunt plures meaici qui ægros ob id interimunt , quia nesciunt ipsi quiescere. Sydenham nous avertit aussi que des saignées trop souvent répétées suppriment l’expectoration ; tanäis que, faites avec plus de ménagement , elles servent souvent à la rétablir. Aux, yeux du médecin qui, fidèle à ces principes, n’a recours à la phlébotomie qu’avec un sage discernement, l'extraction d’une certaine quantité de sang est souvent le meilleur des expectorants : Optimum in putmonum inflammationibus expectorans remedium vene secto prudenter administrata habenda est. (Frank.)
+ Lorsqu'on croyait que la pneumonie, causée par une matière morbifique fixée sur le poumon, ne pouvait se résoudre qu’autant que cette prétendue matière était évacuée par les crachais, on pensait, dès qu’on les voyait se supprimer , que la matière morbifique restait dans les poumons, dont elle amenait peu à peu la dégénération , à moins qu’à l’aide d’une heureuse métastase elle ne sortit de l’économie avec les selles, IL. 92
les”: urines ou les sueurs. Telles sont les idées qui ont longtemps régné dans les écoles, mais qu’on n’admet plus aujourd’hui, parce que l'existence de cette matière morbifique n’est prouvée par aucun fait, et que le danger de la suppression descrachats s'explique très-bien sans l’admettre. Que, sous l'influence d’une cause quelconque, l’inflammation du parenchyme pulmonaire soit exaspérée : la phlegmasie simultanée ;, dônt la muqueuse bronchique est atteinte ; est sympathiquenient augmentée, et, comme dans toutes les inflammations
des muqueuses, portées au plus haut degré; toute sécrétion ; cesse.de s’y opérer. L’exacerbation de la phlegmasie cause
alors et les accidents graves qui se développent, et la suppres- #3
sion de l’expectoration.
‘On voit toutefois des malades, parvenus au plus haut aégté d’une pneumonie intense, cesser tout-à-coup d’expectorer : sans qu'aucun accident immédiatement fâcheux en résulte.
(Obs. xxxvu1). Dans ce cas, il faut donc avoir égard à l’en-
semble es autres symptômes, et se garder de porter un pro nostie quelconque, d’après la seule circonstance de la sufpRe, à
sion des crachats.
Chez d’autres malades, mortellement frappés, les crachats . :
ne se suppriment pas, mais ils changent d'aspect. Plusieurs:
ce ces malades expectorent en petite quantité, pendant les \ À
dernières vingt-quatre heures de leur existence, quelques *
la plus grande analogie entre cette espèce de crachats et ceux
que rendent souvent les phthisiques peu de temps avant leur
mort.
Enfin, dans quelques cas rares, l’expectoration continue à.
crachats opaques et plaqués d’un gris-rougeâtre sale : ily a.
se montrer jusqu’à la mort avec la même abondance et les mêmes caractères que si la phlegmasie devait se terminer par
résolution. Nous en avons vu un exemple frappant chez un
vieillard qui fut apporté à la Charité, présentant tous les Syiptômes d’une pneumonie très-grave. Il succomba le sepième jour, Pendant tout le temps de son séjour à l'hôpital, il présenta des crachats transparents, réunis en une masse gélatiniforme , adhérant fortement au vase , remarquables par | leur couleur safranée. Deux heures avant sa mort il avait en- | Core expectoré une grande quantité de ces crachats. Nous trouvâmes le poumon gauche hépatisé en rouge depuis son Soinmet jusqu’à sa base : les bronches, examinées dans leurs 8r0S i(roncs et jusque dans les plus petites raMifications, étaient d’un rouge rutilant très-intense, | La terminaison de la Pneumonie par suppuration est-elle annoncée par une expecioration particulière? Les auteurs n'ont rien dit à cet égard. Parmi les individus morts d’une | phlegmasie aiguë, chez lesquels nous avons trouvé le poumon [en hépatisation grise , les uns avaient cessé d’expectorer dans Îles derniers temps de leur Maladie; d’autres avaient rendu des crachats grisâtres, inodores ; S’écoulant en nappe , vériltablement Purulents; chez d’autres, l’expectoration s'était (Copservée telle qu’elle se montre dans le cas d’hépatisation rouge. Enfin, chez un certain nombre de malades , nous avons vu, dans ce troisième degré, les crachats perdre leur aspect gélatiniforme , leur grande viscosité , leur teinte rouillée, et l'être plus formés que par un liquide ayant la consistance de l'eau de gomme, d’un rouge-brunâtre plus ou moins foncé, | elquefois même tout-à-fait noir, assez semblable à du jus e réglisse ou de pruneaux. Souvent la seule présence de cette ‘spèce d’expectoration nous a portés à annoncer l'existence du roisième degré de la pneumonie, et, presque toujours , l’ouerture du cadavre a justifié notre diagnostic (obs. XXII, XXIY, EXV, XXVI, XXVH, XXYIN), Cependant il ne faudrait pas regarder cette espèce de signe
comme infaillible, le règles les plus générales ont leurs exceptions ; et quelquefois nous avons observé les crachats jus de pruneaux que nous venons de décrire , chez des individus dont les poumons n’étaient qu’en hépatisation rouge (observ. XXXIX, XL) ; nous les avons même rencontrés dans un cas où la pneumonie , assez légère, ne parut pas passer le premier degré et eut une issue favorable (obs. x£T).
Lorsque la pneumonie se termine par gangrène , cette terminaison est annoncée.spécialement par l’expectoration d’un liquide d’abord verdâtre, puis d’un gris sale, rougeâtre par
intervalle, exhalant une odeur fétide, qui rappelle celle de la
gangrène des parties externes (obs. LXIN, EXIV).
1] nous resterait encore à parler de l’expectoration , dans le À cas où la pneumonie aiguë passe à l’état chronique, ou bien … dans le cas de pneumonie chronique primitive ; mais alors les. crachats n’offrent plus aucun caractère particulier ; ce sont …
ceux du catarrhe pulmonaire, dont ils peuvent affecter toutes 1
les nuances. S’il arrive que les symptômes de la pneumonie. |
chronique s ’exaspèrent, de manière à ce que la maladie re-! : passe momentanément à l’état aigu, ce changement est an- ji
noncé par la nature de l’expectoration, qui reprend sa vis-
cosité, sa transparence et sa couleur rouillée. ‘4 Lorsqu'une pneumonie complique une maladie déjà an-*
cienne du poumon, les crachats présentent des caractères va“
riables qu’il est important de connaître. Quelquefois l'expec-\ ! toration qui appartenait à l’affection préexistante du poumon,
telle que bronchite chronique , tubercules , disparaît entièrement, et est remplacée par l’expectoration qui annonce l’in-
flammation du parenchyme pulmonaire; mais souvent aussi ! Von observe un mélange de l’une et de l’autre ; leurs carac-"
ières se masquent mutuellement, et l’on ne peut plus en tirer |
aucune induction relative au diagnostic ou au pronostic de.
la maladie. D’autres fois, après que les crachats qui appartiennent à la pneumonie se Sont montrés seuls pendant long-temps, on voit reparaître, vers le déclin de la phlegmasie , l’ancienne expecioration. De là une nouvelle source d'erreurs. On pourrait regarder, par exemple , comme appartenant encore à la pneumonie , et même comme en opérant la crise, des cra- chats blancs et opaques qui lui sont tout-à-fait étrangers, et qui dépendent d’un ancien travail bronchique , lequel , sus- | pendu ou modifié par la pneumonie, revient à son premier état, dès que l’inflammation du parenchyme commence à se | résoudre.
Les considérations précédentes démontrent suffisamment combien l’étude approfondie de la nature de l’expectoration dans la pneumonie est importante , combien elle en éclaire le diagnostic. Cependant il s’en faut que toutes Les pneumonies soient accompagnées d’une expectoration caractéristique : il est des pneumonies légères ou graves , qui parcourent leurs diverses périodes , et qui se terminent les unes par la santé, les autres par la mort , et qui n’ont jamais présenté que les | crachats d’une simple bronchite (obs. XL, XII, XLIV, XLY ). | L'absence complète d’expectoration caractéristique s’observe | surtout dans les cas de pneumonies intercurrentes (obs. LvuI, LIX ).
\ Rappellerons-nous ici que l’absence de toute expectoration | pendant le cours d’une pneumonie a été regardée comme d’un aussi fâcheux augure que sa suppression ? Ainsi Cullen pensait qu’il était très-rare qu’une pneumonie sans expectoration se terminât par résolution. Frank, tout en regardant avec Cullen l’absence des crachats comme un symptôme très- | grave dans la pneumonie, avoue cependant qu'il a vu un assez grand nombre de malades guérir parfaitement , bien qu’ils n’eussent jamais eu aucune expectoration remarquable ;
mais il dit avoir observé chez eux un dépôt sédimenteux 4 dans lPurine, et des sueurs très-abondantes qui , d’après M Jui, ont suppléé avantageusement à l'évacuation qui devait : ; avoir liéu par les crachats, Nous n’avons observé rien de. semblable. 3
La couleur des crachats de la pneumonie dépend-elle con- è
aussi colorés par la bile ? Nous sommes loin de prétendre nes Fi cette dernière cause de COSCARBIE nous en avons même cité M
rare qu’on ne le pense communément ; et nous croyons pou- 1 voir généralement attribuer les couleurs variées des crachats il à la quantité variable de sang qu'ils contiennent. Si, en effet, M lon mêle à de l’eau pure rendue visqueuse par l’addition d’un ; mucilage , un peu de sang dont on augmente graduellement M la proportion , on la voit se teindre tour-à-tour en jaune de : plus en plus foncé, puis en jaune verdâtre , puis en un jaune À qui se confond avec le rouge, d’où résulte la couleur rouille # de fer ; puis enfin en un rouge intense. On retrouve également dans le sérum du sang, séparé du Gaillot les diverses à nuances du jaune , du vert et du rouge, selon la quantité plus | { ou moins grande de matière colorante qu’il a retenue. Les | ÿ
crachats pneumoniques sont très-communément jaunes au s début de la maladie ; ils acquièrent ensuite une teinte rouge « biea prononcée; puis , à mesure que l’inflarimation diminue, | on les voit devenir de nouveau jaunes ou verdâtres. Admet- \ tra-t-on que la bile et le sang s’y succèdent tour-à-tour, tandis que ce changement alternatif de couleur s'explique tout } paturellement , en le regardant comme dû à la quantité va- É riable de sang contenu dans la matière expectorée ?
