II. OBSERVATIONS SUR LE CANCER DU FOIE

XXXIIIe OBSERVATION.

Tumeur cancéreuse du foie et de l'épiploon gastro-hépatique, terminée parla mort trois semaines après l'apparition de ses premiers symptômes. Ictère. Etat sain du tube digestif.

Un marchand forain, âgé de 45 ans environ, avait été atteint plusieurs fois de fièvres intermittentes ; cependant il jouissait, depuis l'âge de quarante ans , d'une santé parfaite. Pendant le cours du mois d'avril 1820, il ressentit quelques légères douleurs immédiatement au-dessous du bord cartilagineux des fausses cotes droites ; vers la fin du mois, un ictère se manifesta ; il entra alors à la Charité. Lorsque nous le vîmes, il n'avait pas de fièvre ; l'appétit était très-bon ; les fonctions digestives paraissaient intactes ; seulement les selles étaient décolorées; l'urine avait une teinte rouge orangée ; rhypochondre droit était souple et indolent (jjetit-lait avec acétate dépotasse, calomel et savon en pilules).

Le 2 mai, les douleurs de l'hypochondrc droit reparurent : les jours suivants, elles persistèrent, la fièvre s'alluma, rhypochondre devint tendu; comme s'il avait été occupé par le foie tuméfié (sangsues sur l'hypochondrc).

Le 9 mai, nous commençâmes à sentir, immédiatement au-dessous du rebord des côtes, à droite de l'épigastre, une tumeur globuleuse, immobile, très-douloureuse lorsqu'on exerçait sur elle une légère pression {cataplasmes narcotiques).

Du 9 au 15, cette tumeur acquit un grand développement; elle devint sensible à la vue, et à côté d'elle ne tardèrent pas à se manifester plusieurs autres petites tumeurs bosselées, inégales et douloureuses.

Du 15 au 20, ces tumeurs se prolongèrent derrière les cartilages des côtes et les soulevèrent fortement; en même temps le malade commença à vomir ses boissons, trois ou quatre heures après les avoir prises; la fièvre était continue avec un violent redoublement chaque soir, pendant lequel les douleurs de rhypochondre devenaient déchirantes; le malade dépérissait avec une e (Frayante rapidité; le 21), il était parvenu au dernier degré du marasme et de la faiblesse ; il succomba le 21.

OUVERTURE DU CADAVRE

Le foie , volumineux, dépassait le rebord des côtes de quatre travers de doigt. De sa face convexe faisaient saillie plusieurs tumeurs formées par un mélange île pro ductions accidentelles, ordinairement désignées sous le nom de tissus squirrheux, encéphaloïdc et tuberculeux. Ces tumeurs se prolongeaient assez profondément dans Tintérieur du viscère. Entre elles, le tissu du foie ne paraissait point altéré.

Des tumeurs de même nature entouraient et comprimaient les canaux hépatique et . cholédoque, ainsi que l'extrémité pylorique de l'estomac.

On ne trouva aucune lésion appréciable dans le tube digestif.

Il est possible que les tumeurs du foie et de l'épiploon gastro-hépatique qui viennent d'être décrites existassent déjà chez cet individu depuis plusieurs années, et que leur origine première fût liée aux fièvres intermittentes répétées auxquelles il avait été sujet. L'existence de pareilles tumeurs encore petites, peu nombreuses, et à l'état de crudité, n'est pas en effet incompatible avec un assez bon état de santé. Mais ce que nous voulons surtout faire ressortir ici, c'est l'extrême rapidité de leur accroissement ; ce sont les accidents promptement mortels auxquels ce rapide accroissement donna lieu. Le mouvement fébrile fut ici semblable à celui qui accompagne une inflammation aiguë du tube digestif; l'intensité de la douleur fut en rapport direct avec l'acuité du développement du cancer. On remarqua aussi avec quelle promptitude le malade arriva au dernier degré du marasme. Combien, dans cette rapide et profonde altération de la nutrition, ne doivent pas être modifiés eux-mêmes et le sang et le système nerveux ! de là, vraisemblablement, l'extinction de la vie.

On peut comparer cette observation avec celles citées dans un des volumes précédents, qui sont relatives à des cas de développement aigu de tubercules au sein du parenchyme pulmonaire.

Nous n'oublierons pas de noter, dans cette circonstance, l'état trèssain du tissu du foie autour des masses cancéreuses. N'est-ce pas cependant en pareil cas qu'on aurait dû y trouver des traces d'inflammation? Nous soumettons ce fait aux méditations de ceux qui rapportent à celleci la cause de toute production accidentelle.

L'ictère qui exista pendant toute la durée du séjour du malade à la Charité, pourrait être lié à l'altération du parenchyme hépatique ; mais, de plus, nous trouvons ici, pour l'expliquer, une cause toute mécanique d'obstruction dans les tumeurs, dont l'ouverture du cadavre démontra l'existence autour des canaux hépatique et cholédoque; aussi, dans ce cas, la nature des selles annonça, avant la mort du malade, que la bile n'arrivait plus dans le duodénum.

Les vomissements survenus dans les derniers temps ne furent point expliqués par un état morbide des voies digestives ; l'estomac, le duodénum, le reste du tube digestif furent trouvés exempts de toute espèce d'altération. Ces vomissements n'étaient-ils pas dus a la compression exercée sur le pylore par les tumeurs qui l'entouraient? Ce fait prouve, d'ailleurs, qu'on peut avoir de la fièvre et mourir sans qu'il y ait phlegmasie gastro-intestinale.

XXXlVe OBSERVATION.

Tumeurs cancéreuses dans le foie, et de plus dans l'estomac, dans les ganglions lymphatiques pré-rachidiens, et autour de l'utérus. Tumeur et douleur dans rhypochondre droit : ictère; ascite.

Une blanchisseuse, âgée de 55 ans, était malade depuis sept mois, lorsqu'elle entra à la Charité. Elle avait eu d'abord tous les symptômes d'un rhumatisme aigu : douleur à la région lombaire; tuméfaction douloureuse de plusieurs articulations ; fièvre. Elle entra alors à l'Hôtel-Dieu, où elle fut saignée plusieurs fois. Lorsqu'elle en sortit (trois semaines environ après y être entrée), elle était délivrée des douleurs articulaires et de celles de la région lombaire. Mais bientôt de nouveaux accidents survinrent : elle commença à ressentir une douleur sourde au niveau des dernières côtes droites ; en même temps les fonctions digestives, bonnes jusqu'alors, se dérangèrent : la bouche était toujours sèche et souvent amôre ; beaucoup de rapports aigres suivaient l'introduction des aliments dans l'estomac : ces derniers étaient de temps en temps vomis. Aucune douleur ne se faisait d'ailleurs sentir à l'épigastre. Ces divers symptômes apparurent et persistèrent pendant les six mois qui précédèrent l'entrée de la malade à la Charité. Lorsque nous la vîmes, elle nous offrit l'état suivant :

La maigreur était considérable ; les conjonctives étaient jaunes, ainsi que toute l'enveloppe cutanée. Cet ictère n'existait que depuis six semaines. L'abdomen était le siège d'une fluctuation évidente ; la malade disait que son ventre avait commencé à grossir à peu près à la même époque où elle était devenue jaune ; les membres n'avaient jamais été infiltrés. L'hypochondre droit et la partie droite de l'épigastre étaient occupés par une tumeur dont on pouvaitmal apprécier la forme et circonscrire les limites, en raison du liquide épanché dans le péritoine, et dont une certaine quantité était interposée entre la tumeur et les parois abdominales. Cette tumeur était d'ailleurs bien distincte ; la malade y ressentait, mais par intervalles seulement, des douleurs assez vives, mais qui ne survenaient point par élancements. Daus tout rhypochondre droit la pression était douloureuse ; partout ailleurs l'abdomen était indolent. La langue, rugueuse était couverte d'un enduit jaunâtre épais. Une anorexie complète existait depuis cinq mois. La bouche était habituellement sèche, sans qu'il y eut beaucoup de soif; l'introduction des aliments et même des boissons dans l'estomac était suivie d'une sensation de pesanteur à l'épigastre. Cette sensation se transformait en celle d'une chaleur brûlante, lorsque la malade buvait une seule cuillerée. Des vomissements n'avaient pas eu lieu depuis longtemps ; mais souvent elle rendait, comme par régurgitation, une certaine quantité de mucosités qu'elle appelait des glaires. 11 y avait habituellement une forte constipation. L'urine était d'un rouge acajou, peu abondante, et brûlait au passage. Le pouls était sans fréquence, et remarquable par son extrême petitesse; la peau était sèche et sans chaleur ; mais chaque soir, depuis deux à trois mois, la malade se sentait brûlante {boissons ëmollientes, diète lactée).

Cette malade succomba six jours après son entrée à l'hôpital. Pendant ce court espace de temps, toutes les boissons qu'elle prit furent rejetées par le vomissement; de fréquentes lipothymies eurent lieu , les deux cuisses s'infiltrèrent un peu ; l'urine offrit un dépôt rose très-abondant. Le pouls cessa peu à peu de se faire sentir. A la suite d'un dernier effort pour vomir , il survint une syncope qui se transforma en mort réelle.

Le foie dépassait le rebord des côtes de plusieurs travers de doigt. 11 était bosselé , parsemé de taches blanches, irrégulières, au centre de plusieurs desquelles existait un enfoncement. Ces taches correspondaient à autant de masses cancéreuses qui existaient en grand nombre dans l'intérieur du foie. Trois substances d'aspect différent les constituaient, l'une d'un blanc jaunâtre et friable ; l'autre grisâtre ; la troisième d'un blanc mat, parcourue par de nombreuses lignes rougeàtres.

Autour de ces produits morbides, dans l'étendue de quelques lignes, le tissu du foie était plus mou, plus friable et plus rouge qu'ailleurs.

Les canaux biliaires , à leur sortie du foie, étaient entourés par de grosses masses cancéreuses, qui pouvaient contribuer à en oblitérer la cavité.

Estomac. — Non loin du pylore, qui est libre, la membrane muqueuse est soulevée par une tumeur irrégulièrement arrondie, du volume d'une grosse châtaigne , formée par un tissu d'un blanc mat ; au-dessous d'elle la membrane musculaire est saine. La portion de muqueuse qui la recouvre lui adhère intimement ; elle est manifestement épaissie et d'une couleur grise ardoisée. Un liquide semblable à de la suite remplit l'estomac.

Au devant de la colonne vertébrale existent d'autres masses cancéreuses , dont plusieurs soulèvent l'aorte.

Cinq ou six petites tumeurs, ayant chacune le volume d'une noisette, formées par un tissu d'un blanc mat et sans apparence de fibres, existent entre le tissu propre du corps de l'utérus et le péritoine qui le recouvre.

La marche de ce cancer du foie a encore été assez rapide; la malade succomba six mois seulement après l'apparition des premiers symptômes qui révélèrent chez elle l'existence d'une affection quelconque du foie et de l'estomac. Il serait difficile de dire ici laquelle des deux affections précéda l'autre ; il semble qu'elles ont pris naissance à peu près dans le même temps. La maladie du foie est dans cette observation le plus caractérisée possible; il y a douleur et tumeur de Thypocliondre droit, ictère et ascite. La douleur fut un des premiers symptômes qui apparurent. Elle ne fut jamais aussi vive que chez le sujet de l'observation trente-troisième; elle ne fut pas d'ailleurs lancinante, comme on dit que le sont toutes les douleurs des affections cancéreuses. Quant à l'ictère, nous le trouvons encore ici coïncider avec l'existence des tumeurs qui , développées autour des canaux biliaires, pourraient les comprimer ou les irriter.

On n'oubliera pas de remarquer que chez cet individu, partout où la nutrition s'était éloignée de son type normal, il y avait eu développement des produits accidentels de même nature. Ainsi, rien ne ressemblait plus

à la matière trouvée dans le foie que celle qui était déposée dans l'épaisseur des parois de l'estomac , autour du corps de l'utérus et au-devant de la colonne vertébrale ; cela est surtout remarquable autour de l'utérus, où le plus ordinairement ce sont des tumeurs fibreuses qui prennent naissance.

XXXVe OBSERVATION.

Cancer du foie et de la rate. Tumeur douloureuse dans l'hypochondre droit. Ictère. Pas d'ascite. Ramollissement de la membrane muqueuse gastrique. Couleur ardoisée du duodénum.

Un charpentier , âgé de 65 ans , avouant avoir fait abus des liqueurs alcooliques, entra à la Charité le 6 janvier 1820. Quinze mois auparavant il avait commencé à perdre l'appétit; puis l'ingestion des aliments dans l'estomac était devenue douloureuse, les forces et l'embonpoint avaient graduellement diminué. 11 prit alors plusieurs élixirs stomachiques qui ne le guérirent pas. Quatre mois environ après que ses digestions eurent commencé à se déranger, il ressentit, pour la première fois, de la douleur à la région hépatique, et ses urines devinrent jaunes. D'abord peu intenses , et ne se reproduisant que par intervalles, les douleurs de l'hypochondre droit ne tardèrent pas à devenir plus vives, continuelles, lancinantes. Plus tard encore, la teinte jaune ne se borna plus aux urines; elle envahit les conjonctives, puis toute la peau : cependant le dérangement des fonctions digestives n'avait pas augmenté. A une époque encore plus rapprochée de celle où le malade entra à la Charité, l'hypochondre gauche devint également douloureux.

Lorsque nous vîmes cet individu, il souffrait beaucoup , sans pouvoir assigner un siège précis à ses douleurs ; il disait seulement qu'elles existaient dans toute la partie supérieure du ventre. Cependant on la faisait naître avec plus de force lorsqu'on exerçait une pression, même peu considérable, sur les différents points del'hypocondre droit. Le palper, convenablement exercé, y faisait reconnaître l'existence d'un corps solide, qui semblait naître derrière les côtes, s'étendait en basa peu près au niveau de l'ombilic, et à gauche dépassait un peu la ligne blanche. Ce corps , qui paraissait être le foie développé , et que l'on sentait d'autant mieux qu'il n'y avait pas d'ascite , et que les parois abdominales étaient considérablement amincies .- ce corps , dis-je , n'avait point une surface égale; il s'en élevait au contraire de nombreuses inégalités, des espèces de bosselures que le palper découvrait facilement. Une de ces bosselures existait immédiatement à droite de l'appendice xyphoïde qu'elle touchait ; plusieurs , et en particulier celle dont la situation vient d'être indiquée, étaient d'une très-grande sensibilité au moindre contact. On ne reconnaissait de tumeur en aucun autre point de l'abdomen. Toute la peau était d'une teinte jaune-verdàtre. Du côté des voies digestives , il n'y avait d'autre symptôme qu'une anorexie complète , la décoloration et la grande rareté des selles. Le pouls était habituellement fréquent, sans que la température de la peau fût élevée.

Cet individu succomba vingt-trois jours après son entrée, sans avoir présenté aucun nouveau symptôme.

OUVERTURE DU CADAVRE

Le foie, volumineux, occupait dans l'abdomen la même étendue que celle qui avait été reconnue pendant la vie. 11 avait une couleur verdàtre en plusieurs points, brunâtre

dans d'autres. De sa surface convexe s'élevaient plusieurs tumeurs, dont les unes étaient dures, et les autres molles et comme fluctuantes. Ce sont ces tumeurs qui constituaient les bosselures pendant la vie. En les incisant, on voyait qu'elles étaient composées par une matière blanche , dure dans les unes , molle et réduite en bouillie dans les autres, salie ailleurs par du sang qui y était mêlé. Cette matière se continuait dans l'intérieur du foie, et avait remplacé en grande partie son parenchyme ordinaire : en plusieurs points, celui-ci en était comme infiltré, d'où résultait , au lieu de masses incolores et bien isolées, un tissu rougeàtre , comme panaché. de blanc. Ailleurs celte dernière couleur devenait de plus en plus prédominante, et le tissu hépatique ne représentait plus alors que quelques lignes rouges qui traversaient en sens divers la production accidentelle développée dans son sein , et qui, à mesure qu'elle s'était accrue , semblait s'être agrandie en déterminant l'atrophie des portions du parenchyme hépatique avec lesquelles elle se trouvait en contact.

Aucune lésion appréciable ne fut trouvée dans les canaux hépatique , cholédoque et cystique, non plus que dans la vésicule : celle ci contenait , au lieu de bile , plusieurs petits calculs unis entre eux par du mucus.

La rate, cachée derrière les fausses côtes gauches, n'était point augmentée de volume ; son tissu ne paraissait ni plus dense , ni plus rouge que de coutume ; mais dans son intérieur étaient disséminées plusieurs masses blanchâtres , tout à fait analogues à celles du foie, et qui semblaient comme déposées dans plusieurs cellules de la rate, à la place du sang plus ou moins modifié qui y est ordinairement contenu.

La membrane muqueuse de l'estomac était ramollie dans presque toute son étendue; nulle part on ne pouvait l'enlever en lambeaux , et vers le grand cul-de-sac , elle ne constituait plus qu'une sorte de mucosité apposée sur la tunique lamineuse ; elle était rà et là pointillée de rouge. Dans l'étendue de trois travers de doigt en deçà au pylore, la membrane muqueuse reprenait sa consistance accoutumée, et. elle avait une teinte ardoisée : cette même couleur était affectée par la membrane muqueuse des deux premières portions du duodénum. — Nous ne trouvâmes rien de remarquable dans le reste du tube digestif, si ce n'est un paquet hémorrhoïdal considérable autour de l'anus.

Rien de notable dans les autres organes. Caillots fibrineux très-denses dans les cavités du cœur , se prolongeant dans les veines-caves et dans l'aorte ; taches jaunâtres à la surface interne de celle-ci.

La maladie a eu ici une durée plus longue que dans les deux cas précédents. Les premiers symptômes furent ceux d'une lésion de l'estomac, et ce ne fut que consécutivement que le foie parut s'affecter, ou que du moins en apparurent les signes. Ceux-ci furent au nombre de trois : douleur, tumeur et ictère. La douleur se montra la première ; elle eut ici un caractère lancinant. On trouve rarement aussi bien dessinées pendant la vie les bosselures qui se développent sur la périphérie des foies cancéreux. Aussi, d'après leur seule existence, et d'après leur vive sensibilité , la nature de "affection du foie put être diagnostiquée. Quant à l'ictère, nous ne trouvons plus ici aucun obstacle mécanique dans les voies d'excrétion de la bile qui puisse en expliquer la production.

En placerons-nous la cause dans l'existence des masses cancéreuses ? Mais tout-à-1'heure nous allons voir de semblables masses, aussi considérables et aussi nombreuses, exister sans ictère. Il n'y a plus chez ce sujet aucune trace d'ascite , tandis qu'elle existait dans les observations précédentes, où la lésion organique n'était cependant pas différente, du moins en apparence.

Il n'est peut-être pas inutile de noter que chez cet individu où la même modification de nutrition fut trouvée dans le foie et dans la rate , l'estomac, depuis longtemps malade, ne partagea point cette modification ; on trouva sa membrane muqueuse ramollie, rouge en quelques points, ardoisée en d'autres, et rien autre chose.

XXXVIe OBSERVATION.

Cancer du foie. Gastro-duodénite chronique. Tumeur dans l'hypochondre droit.

Ictère.

Un écrivain public, âgé de 57 ans, jouissait d'une bonne santé, lorsqu'un jour, après s'être exposé à un courant d'air froid pendant qu'il était en sueur, il fut pris de divers symptômes d'un choléra-morbus : évacuations excessivement abondantes par haut et par bas; prostration subite, etc. Ces symptômes se dissipèrent au bout de peu de jours; mais dès ce moment il éprouva à digérer ses aliments une difficulté qui lui était auparavant inconnue : il s'apercevait de leur séjour dans l'estomac par une sorte de sentiment do plénitude et de tension abdominale qu'il éprouvait alors; il avait assez fréquemment de la diarrhée. Trois années se passèrent ainsi , au bout desquelles il devint jaune. C'est alors qu'il entra à la Charité.

L'émaciation était déjà considérable : toute la peau présentait une forte teinte ictérique, qui existait depuis sept à huit mois. On sentait très-distinctement dans l'hypocondre droit un corps à surface égale , qui se terminait parmi bord assez mince un peu au-dessous du niveau de l'ombilic, et qui, à gauche, s'étendait dans l'épigastre un peu au-delà de l'appendice xyphoïde. Le malade ne s'était pas aperçu de l'existence de cette tumeur; il n'y avait jamais ressenti la moindre douleur , et, par la pression , par le palper exercé en divers sens , on n'en déterminait aucune. On ne pouvait guère hésiter à admettre que cette tumeur fût le foie augmenté de volume ; mais quel était le genre d"affection dont il était atteint ? Etait-il simplement hypertrophié, induré, ramolli? des productions accidentelles s'y étaient-elles développées? c'est ce qu'il était impossible de décider. 11 n'y avait actuellement et il n'y avait eu aucune trace d'hydropisie. Depuis longtemps le malade avait complètement perdu l'appétit : lorsqu'il ^introduisait la moindre substance nutritive, solide ou liquide, dans son estomac, il éprouvait un accablement , un malaise général très-prononcés , et en même temps une sensation de gonflement à l'épigastre , mais jamais une véritable douleur. Une grande quantité de gaz étaient rendus par la bouche ; à peine le malade avait-il vomi deux ou trois rois depuis que ses digestions avaient commencé à se déranger. Il se plaignait d'éprouver assez fréquemment des battements de cœur , précédés quelquefois d'une assez vive douleur à la région précordialc. 11 éprouvait aussi de temps en temps de très-

pénibles céphalalgies, des éblouissements, des troubles de vue, des fourmillements dans les mains et dans les pieds , des contractions chroniques passagères des différents muscles. Il disait n'avoir plus d'énergie physique et morale , et être continuellement brisé, comme un homme qui vient de se livrer à un exercice au-dessus de ses forces. Il y avait plusieurs mois que les fréquentes diarrhées auxquelles le malade était sujet avaient été remplacées par une constipation constante ; celle-ci datait à peu près de l'époque de l'apparition de l'ictère. La couleur des selles n'a point été constatée , non plus que celle des urines. Le pouls était constamment fréquent , la paume des mains brûlante; la température du reste de la surface cutanée était naturelle; la peau restait toujours sèche , et le malade se plaignait d'y ressentir une démangeaison habituelle très-incommode.

On donna l'eau de Vichy, qui n'eut d'autre effet que d'allumer la fièvre, et de faire naître à l'épigastre des douleurs que le malade n'y avait pas encore ressenties. Ce mouvement fébrile et ces douleurs cessèrent dès que l'eau minérale ne fut plus administrée. Les mêmes accidents furent déterminés par l'emploi des pilules de calomélas et de savon médicinal.

Pendant les deux mois de séjour que fit le malade à la Charité, nous le vîmes peu à peu s'affaiblir, sans qu'il présentât d'ailleurs aucun nouveau symptôme. Cependant il paraissait être encore assez éloigné du terme fatal , lorsque tout à coup , sans cause connue , apparurent les symptômes d'une pleuro-pneumonie droite , qui , vainement combattue par des révulsifs appliqués sur le thorax et aux extrémités inférieures, entraîna rapidement le malade au tombeau.

OUVERTURE DU CADAVRE

Teinte jaunc-vérdâtre très-prononcée de toute l'enveloppe cutanée; quelques taches rouges, semblables à des ecchymoses, aux deux jambes. Marasme squelettique; aucune trace d'hydropisie.

Le foie forme dans l'abdomen une volumineuse tumeur qui occupe l'hypochondre droit, l'épigastre, l'hypochondre gauche, et descend jusqu'au niveau de l'ombilic. Il présente une surface lisse et égale. Extérieurement il est remarquable par sa couleur d'un vert brunâtre , et n'offre aucune autre altération. Mais à peine l'a-t-on incisé, qu'on le trouve rempli de nombreuses masses blanchâtres dures ou molles , et réduites en bouillie , plusieurs parcourues par des lignes rougeàtres qui laissent entre elles des espèces d'aréoles de forme et de grandeur variées, d'autres salies par du sang épanché au milieu d'elles. Ces masses semblent comme enchatonnées au milieu du tissu du foie , qui, autour d'elles, ne présente d'autre altération que celle de sa couleur déjà indiquée. — De la bile existe dans la vésicule; les canaux hépatique, cystique et cholédoque , paraissent être dans leur état normal.

La surface interne de l'estomac offre dans toute son étendue une covdeur ardoisée qui réside dans la membrane muqueuse; celle-ci est considérablement épaissie, indurée, inégale à sa surface, mamelonnée, suivant l'expression consacrée par M. Louis. La même couleur se continue dans le duodénum ; on remarque de plus , dans celui-ci , un ti èsrcmarquable développement de follicules.

Dans le reste du tube digestif on ne trouve autre chose que de larges plaques ovalaires, pointillées de noir , vers la fin de i'iléum (glandes de Peyer) , et une coloration brunâtre du cœcum.

Les ganglions mésentériques , surtout ceux qui correspondent au cœcum , sont volumineux et d'un rouge pâle à leur intérieur.

Des fausses membranes molles, de formation récente , unissent , dans une grande

partie de leur étendue, les plèvres costale et pulmonaire du côté droit. Le lobe inférieur du poumon de ce côté est en hépatisation rouge. Le cœur et ses dépendances n'offrent rien de pathologique; ce qui est bon à noter, en raison des douleurs précordiales et des palpitations auxquelles le malade avait été sujet.

Dans l'encéphale , on remarque une infiltration séreuse assez considérable du tissu cellulaire sous-arachnoïdien de la convexité des hémisphères.

Nous trouvons encore ici un symptôme de moins que dans les observations précédentes, savoir la douleur. Ainsi , voilà un cas bien tranché, qui démontre que des masses cancéreuses peuvent se développer en grand nombre dans le foie, y exister à leur double état de crudité et de ramollissement, sans que cet organe devienne lesiége d'aucune douleur. Que si nous recherchons pourquoi, dans ce cas , l'aifection du foie fut complètement indolente, tandis que, dans ceux précédemment cités , elle fut accompagnée de douleurs plus ou moins vives, lancinantes ou ayant un autre caractère, nous ne trouverons aucune raison de cette différence ni dans le nombre, ni dans la texture des productions accidentelles, ni dans l'état du tissu du foie autour d'elles 5 nous remarquerons toutefois qu'ici aucune de ces productions n'était visible à l'extérieur ; que toutes, situées profondément dans l'organe, étaient éloignées du péritoine.

Le début de la maladie est une autre circonstance remarquable de cette observation. C'est à la suite de choléra-morbus que se manifestèrent différents troubles de la digestion, qui furent démontrés, par l'ouverture du cadavre , être le résultat d'une gastro-entérite chronique. Lorsque le malade succomba , il n'y avait plus de diarrhée depuis longtemps, et les symptômes annonçaient que l'inflammation intestinale proprement dite n'existait plus : aussi voyez quelles espèces de lésions furent trouvées dans l'intestin : un simple développement des glandes agminées de Peyer, et une coloration brune ducœcum. Ces deux lésions restaient comme traces d'une inflammation qui n'existait plus; il y avait en outre un état d'hypertrophie des ganglions du mésentère , qui vraisemblablement aussi était le résultat de l'entérite antérieure.

Quant à l'estomac, l'inflammation chronique, propagée au duodénum dont il était le siège, avait révélé son existence par deux ordres de symptômes : les uns , locaux , sont ceux sur lesquels, plusieurs fois , nous avons déjà appelé L'attention ; la douleur épigastrique n'exista que momentanément et d'une manière en quelque sorîc accidentelle

ti<JO CLINIQUE MEDICALE.

sous l'influence d'une médication stimulante. D'autres symptômes étaient généraux , et le résultat d'irritations sympathiques de l'affection de l'estomac ; nous ferons remarquer surtout ce malaise général, ce brisement si prononcé dont se plaignait le malade, ces fourmillements, cette céphalalgie, ces contractions musculaires , ces battements de cœur qu'il éprouvait, ces douleurs passagères qu'il ressentait en divers points du corps. Combien de fois de pareils symptômes ont été appelés nerveux, parce que la lésion locale, dont ils étaient un effet sympathique , se révélait par des symptômes si peu tranchés qu'elle échappait facilement à l'investigation !

Chez ce malade, d'ailleurs, l'affection du foie parait avoir été consécutive a l'affection gastro-intestinale; l'ictère survint bien longtemps après que les fonctions digestives avaient commencé à se déranger. Ici , pas plus que chez plusieurs malades précédents, il n'y avait obstacle au cours de la bile. On notera, de plus , que dans ce cas l'affection du foie se trouva liée aune duodénite chronique ; nous sommes du moins porté à regarder comme telles , ou du moins comme en étant des vestiges, la couleur ardoisée de la membrane muqueuse de cet intestin , et l'hypertrophie de ses follicules.

XXXVIIe OBSERVATION.

Masses cancéreuses développées clans le foie. Diminution de son volume. Gastrite chronique. (Ulcération avec induration squirrheuse de tissus sous-muqueux.) Ictère. Ascite. Absence de douleur.

Un potier de terre, âgé de 66 ans , militaire pendant dix-huit ans , eut en 1781, à Chàlons-sur-Seine , une fièvre intermittente quarte qui dura neuf mois. Cependant, après la guérison de cette fièvre , il continua à jouir d'une très-bonne santé. Un an environ avant l'époque où il entra à la Charité , il fit une chute dans laquelle l'épigastre fui violemment froissé et contus par un corps dur. Peu de temps après cette chute, il eut une abondante hématémèse, et depuis, sans jamais rien éprouver de douleur épigaslrique, il a perdu l'appétit, a eu fréquemment du dévoiement, et et devenu jaune. Deux mois environ avant son entrée à l'hôpital , l'abdomen a commencé à se tuméfier , sans que la douleur se soit jamais fait ressentir en aucun point du ventre.

Etat du malade à l'époque de son entrée : Ictère général très-prononcé ; maigreur, fluctuation évidente dans l'abdomen, qui est très-tuméfié, partout indolent, et dans lequel on ne peut reconnaître aucune tumeur. Langue blanchâtre , sans rougeur de la pointe ni des bords ; pas de soif; anorexie ; jamais de vomissements,- trois ou quatre selles liquides en vingt-quatre heures, depuis plusieurs mois. Les matières fécales sont jaunes. Pouls un peu fréquent, sans chaleur à la peau. Urine rougcàtre, sédimenteuse (fumigations de baies de genièvre ; frictions sur les membres avec V alcool camphré et la teinture de canlharides ; tisane de chiendent nitrèc).

MALADIES DE L'ABDOUBN. 291

Pendant le rriois suivant, le malade s'affaiblit de plus en plus , et succomba. Pendant les derniers jours de la vie, la diarrhée devint beaucoup plus considérable, et un véritable mouvement fébrile s'alluma.- Jamais, d'ailleurs, jusqu'à l'instant de la mort, aucune douleur ne se fit ressentir soit dans la région hépatique, soit à l'épigastrc, soit dans le reste de l'abdomen. L'ascite ne fit qu'augmenter, et dans les derniers temps, les membres abdominaux s'infiltrèrent un peu. Dans les derniers temps aussi, le malade, qui ne toussait pas auparavant, expectora une assez grande quantité de crachats verdàtres, puriformes, se précipitant au fond de l'eau.

OUVERTURE DU CADAVRE

Teinte jaune de la peau ; marasme ; épanchement d'une grande quantité de sérosité liquide dans le péritoine, qui ne présente d'ailleurs aucune trace de phlegmasic ancienne ou récente.

Le foie n'occupe qu'un petit espace derrière les dernières côtes droites ; son volume est manifestement moindre que dans son état normal, son tissu a une couleur d'un brun verdàtre ; sa densité n'est pas notablement augmentée. Dans son intérieur, on trouve cinq à six masses blanchâtres ayant chacune à peu près le volume d'une grosse noix ; quatre sont dures et parcourues par quelques lignes rougeàtres ou tachetées de points de même couleur ; deux autres sont ramollies, et dans l'une de ces dernières il y a un peu de sang mêlé au détritus blanchâtre de la masse. Aucune d'elles ne fait saillie, ni n'est visible à l'extérieur du foie.

Les voies d'excrétion de la bile paraissent être dans leur état normal.

La rate est de volume, de couleur, de consistance ordinaires.

Une large ulcération existe à la face interne de l'estomac, vers le grand cul-de-sac. Cette ulcération pourrait recevoir au moins une pièce de cinq francs. Ces bords élevés sont formés par la membrane muqueuse rouge et tuméfiée. Dans le fond, on trouve d'abord le tissu cellulaire sous-muqueux transformé en une matière d'un blanc mat qui a plusieurs lignes d'épaisseur. Au-dessous de lui, on trouve la membrane musculaire qui n'offre pas partout le môme aspect. En plusieurs points, et surtout vers la circonférence de l'ulcère, cette membrane présente une épaisseur plus grande que hors de l'ulcération. Là, elle est divisée en faisceaux ou lobules par des intersections blanches, comme fibro-celluleuses, qui tiennent d'une part au tissu cellulaire sous-muqueux, et d'autre part au tissu cellulaire sous-péritonéal. Plus près du centre de l'ulcération, la membrane musculaire n'est plus aussi facilement apercevable ; elle ne se présente plus que sous forme de faisceaux épars, séparés par de grands intervalles qu'occupent uniquement des masses de tissu cellulaire en induration blanche. Il semble que ces masses ne sont que l'exagération des simples stries blanches de la circonférence. Comme nous l'avons expliqué ailleurs, à mesure que le tissu cellulaire qui constitue ces lignes et ces masses a pris du développement, la tunique musculaire, resserrée, comprimée, a disparu en partie. En d'autres endroits, là où le tissu blanc homogène est encore plus prédominant , la tunique musculaire n'existe plus réellement qu'en débris, par points isolés ,• enfin , on n'en aperçoit plus aucune trace. Hors de l'ulcération , la membrane muqueuse du reste de l'estomac n'offre aucune altération appréciable.

Des ganglions lymphatiques volumineux et ayant subi l'induration blanche (squirrheux) existent au-dessous de l'ulcération qui vient d'être décrite, entre l'estomac et la rate , et unissent intimement ces deux organes l'un à l'autre.

La membrane muqueuse delà fin de l'iléum est vivement injectée en rouge ; celle du gros intestin est épaissie et colorée en un gris brunâtre.

État sain des organes Ihoraciques ; teinte jaune très-prononcée de la surface interne de l'aorte , des cartilages costaux et de la dure-mère.

C'est à la suite d'une violence extérieure que parait être survenue chez cet individu l'affection de l'estomac, et, consécutivement à celleci , l'affection du foie. La maladie débuta par un symptôme des plus graves, par une hématémèse; et, soit que ce vomissement de sang ait été le résultat de la rupture d'un gros vaisseau, rupture occasionnée par la chute sur l'épigastre , soit qu'il ait dépendu d'une simple exhalation des capillaires congestionnés , toujours est-il que ce vomissement est suivi d'un double travail de désorganisation et de l'estomac et du foie, que ne révèle aucune espèce de douleur. C'est seulement vers la fin de la maladie, lorsqu'il y avait déjà depuis longtemps profonde altération des forces nutritives, que surviennent, comme seuls symptômes de l'affection du foie, et l'ictère et l'ascitc. Outre l'existence des masses cancéreuses, nous trouvons, pour expliquer l'ascite, cette diminution dans le volume du foie, que, dans des observations précédemment rapportées , nous avons vu coïncider fréquemment avec l'existence de collections de sérosité dans le péritoine. Quant à l'ictère, il n'est encore expliqué dans ce cas par l'existence d'aucun obstacle dans les voies d'excrétion de la bile, et de plus, nous sommes certains, par la nature des selles , qu'il y avait pendant la vie arrivée de la bile dans le duodénum.

Comment ne remarquerions-nous pas encore combien était grave l'altération de l'estomac , et combien furent peu prononcés les symptômes qui l'annoncèrent? Du dégoût pour les aliments, et voilà tout!...

Des ganglions lymphatiques s'étaient ici développés dans le voisinage de l'ulcération de l'estomac, comme on les voit se développer plus fréquemment dans le voisinage des inflammations aiguës ou chroniques de l'intestin.

L'augmentation de la diarrhée cl le mouvement fébrile des derniers jours nous paraissent reconnaître pour cause l'injection rouge de la fin de l'iléum , tandis que l'état du gros intestin rend compte de l'ancien flux intestinal. Ainsi épuisé par une affection chronique, cet individu., comme tant d'autres, succomba par une inflammation aiguë.

MALADIES DE L'ABDOMEN. i>93

XXXVIIIe OBSERVATION.

Cancer du foie et de l'estomac. Ictère , seul signe de l'affection du foie.

Un crieur des rues , âgé de 64 ans , a depuis plusieurs années des digestions laborieuses ; il ne vomit jamais , et ne ressent aucune douleur à l'épigastre. Il estarrivé peu à peu au dernier degré du marasme et de la faiblesse. Six semaines avant son entrée à l'hôpital , il est devenu jaune ; d'ailleurs absence complète de douleur dans la région hépatique; nulle apparence de tumeur ou de rénitence dans l'hypochondre droit, non plus qu'en d'autres points du ventre; pas de trace d'hydropisie. Selles noires et liquides.

L'ouverture du cadavre montra que le foie n'avait pas augmenté de volume ; vu extérieurement, il ne semblait point malade. Cependant à peine l'eut-on incisé, qu'on s'aperçut qu'une partie de son tissu était remplacée par des masses volumineuses blanches et assez friables , que parcouraient de nombreux vaisseaux ; ceux-ci s'en isolaient facilement, et se continuaient, comme des cheveux très-fins, avec les vaisseaux mêmes du parenchyme hépatique ; en plusieurs points , ce n'étaient plus seulement «les vaisseaux , c'étaient des débris plus considérables du tissu du foie , qui apparaissaient au milieu de ces masses de productions accidentelles, et qui ne tenaient au reste du parenchyme que par des vaisseaux par lesquels ces masses étaient traversées.

Les voies d'excrétion de la bile furent trouvées dans leur état sain.

A la place du tissu cellulaire sous-muqueux de la portion pylorique de l'estomac, on trouvait une masse squirrheusc interposée entre la muqueuse et la tunique charnue ; celle-ci était hypertrophiée, divisée en lobules par des filaments blanchâtres, qui du tissu cellulaire sous-muqueux induré (sguirrhé) s'étendaient au tissu cellulaire souspéritonéal. La membrane muqueuse elle-même ne présentait d'autre altération que du ramollissement avec un peu de rougeur en quelques points.

Il n'y avait rien de notable dans le duodénum.

Les parois d'une grande partie du colon présentaient le même genre d'altération que celles de l'estomac. Elles étaient dures, considérablement épaissies, et criaient sous le scalpel qui les divisait. On trouvait dans ses parois, en procédant de dehors en dedans, lo entre le péritoine resté sain et la tunique charnue, une membrane blanche et dure, ayant plusieurs lignes d'épaisseur (tissu cellulaire sous-péritonéal, épaissi et induré); 2o la tunique musculaire fortement hypertrophiée; ôo à la place du tissu cellulaire interposé entre elle et la membrane muqueuse , une couche épaisse constituée par un tissu dur et d'un blanc grisâtre ; 4° la membrane muqueuse également épaissie, trèsdense et d'un gris brunâtre.

La rate était de volume, de couleur et de consistance ordinaires.

Quelques tubercules crétacés, avec induration noire autour d'eux , existaient au sommet des poumons.

Cette observation offre un exemple d'affection cancéreuse du foie,

sans augmentation de volume de l'organe , sans douleur, sans hydro-

pisie , sans autre signe , en un mot , qu'un ictère. Ici encore on voit

celui-ci coïncider avec un état sain des voies d'excrétion de la bile.

294 CLIMgiE MEDICALE.

Rien ne prouve qu'il y ait eu dans ce cas affection du duodénum; mais on trouve chroniquement enflammés l'estomac et le gros intestin. Il nous semble très-peu exact de confondre sous un même nom l'espèce d'altération qu'auraient subie ces parties du tube digestif, et celle dont le foie était le siège. Que voyons-nous en effet dans l'estomac et le gros intestin? une hypertrophie, une induration des divers tissus subjacents à la membrane muqueuse? Au contraire. En est-il de même des masses blanchâtres développées dans le foie ? sont-elles le résultat d'une simple altération de texture du tissu de cet organe? Rien n'autorise à le penser, et tout prouve au contraire qu'elles sont une véritable production nouvelle déposée par sécrétion dans le parenchyme hépatique, comme chez d'autres individus s'y dépose du pus, comme dans le poumon et ailleurs se dépose du tubercule.

Voilà la première observation où nous ne voyons plus la maladie du foie annoncée par un seul signe; c'est ce qui aura lieu aussi dans les observations qui vont suivre.

XXXIXe OBSERVATION.

Cancer du foie ; même dégénération dans l'estomac, le pancréas et l'épiploon. Tumeur indolente dans l'hypochondre droit. Dérangement des fonctions digestives. Absence d'ictère et d'hydropisie.

Une femme, âgée de 43 ans, jouit d'une bonne santé jusqu'à l'âge de 40 ans. Elle cessa alors d'être réglée, et à peu près en même temps ses digestions se dérangèrent, sans qu'elle éprouvât d'ailleurs de véritable douleur à l'épigastre. Elle n'avait plus d'appétit ; l'introduction dans l'estomac du peu d'aliments qu'elle prenait était suivie de malaise général et d'une sensation de plénitude dans l'abdomen ; elle avait de fréquentes éructations acides. Dans cette première époque de sa maladie, elle prit de la rhubarbe, puis du quinquina ; il n'en résulta aucune amélioration ; c'est même à la suite de l'administration du quinquina qu'elle prenait en décoction, qu'elle commença à être prise de vomissements, et depuis ils sont survenus à des intervalles plus ou moins éloignés. Les matières vomies étaient de trois sortes : tantôt c'étaient les aliments eux-mêmes, tantôt d'abondantes mucosités ; tantôt enfin un liquide brunâtre, semblable à du marc de café (cette comparaison était employée par la malade elle-même).

Cette affection gastrique durait depuis trois ans environ, lorsque nous commençâmes à l'observer ; elle était alors arrivée à sa dernière période : la maigreur et la faiblesse étaient extrêmes ; la face avait une teinte jaune-paille très-tranchée ,• il n'y avait d'ailleurs aucune trace d'ictère. Le foie se sentait d'une manière manifeste dans l'étendue de deux ou trois travers de doigt au-dessous des côtes, dans les deux hypocondres et à l'épigastre; on en suivait facilement le bord tranchant. La malade n'éprouvait de douleur en aucun point de l'abdomen et du thorax : la pression n'en déterminait pas non plus. La langue n'était que pâle ; de fréquents rapports acides avaient lieu, et presque tous les jours, depuis quelque temps, il y avait des vomissements des diverse*

MALADIES DE L'ABDOMEN, jy;;

matières indiquées plus haut ; les selles étaient rares, brunâtres et dures ; le pouls était petit et fréquent, lapeau chaude et sèche (tisanes adoucissantes,- lait coupé).

Peu de jours après l'entrée de la malade, deux vésicatoires furent appliqués aux jambes : ils déterminèrent une vive irritation du système nerveux. Le lendemain, elle fut trouvée dans un état d'agitation extrême. La douleur qu'elle disait ressentir à la place des vésicatoires lui arrachait des cris aigus ; le pouls, petit, serré, avait acquis une grande fréquence ; les vésicatoires furent recouverts d'un cataplasme émollient. Dans la journée, à cette exaltation nerveuse, remarquable dans l'état d'épuisement de la malade, succéda un profond anéantissement physique et moral. Le soir, la surface des vésicatoires fut trouvée couverte d'une couche noire ; la mort eut lieu le lendemain matin.

OUVERTURE DU CADAVRE

État de marasme. Pas de trace d'ictère, ni d'hydropisie.

Rien de remarquable dans le cerveau et ses membranes. Ventricules entièrement vides de sérosité.

Organes thorachiques sains.

Le foie, ainsi qu'on l'avait constaté pendant la vie, s'étendait jusque dans l'hypocondre gauche, et dépassait de trois travers de doigt le rebord des côtes. Dans le flanc droit il touchait la crête iliaque. L'estomac était entièrement recouvert par lui. A l'extérieur, il avait une couleur rougeàtre, interrompue en plusieurs endroits par une teinte d'un blanc sale. Là où existait cette dernière teinte, le doigt sentait une fluctuation manifeste. Elle correspondait en effet à de vastes cavités remplies d'une sorte de bouillie dont la couleur variait depuis le gris sale jusqu'au rouge. En quelque endroit que l'on incisât le foie, on pénétrait dans de semblables cavités. Plusieurs contenaient une matière plus solide, qu'une légère pression pouvait encore écraser facilement, et qui se transformait alors en une bouillie semblable à celle contenue dans les autres cavités. Enfin, en trois endroits seulement , on trouvait comme enchatonnées dans le tissu du foie des tumeurs du volume d'une grosse noix, formées par une matière d'un blanc mat que parsemaient des lignes rougeàtres, et qui présentaient aussi quelques points de leur étendue transformés en un liquide pultacé d'un gris rougeàtre sale.

La vésicule du fiel était diste ndue par une bile très-noire et très-épaisse. Rien do remarquable dans les canaux .

Le foie ayant été enlevé, on découvrit une autre tumeur volumineuse, bornée en haut par le corps de l'estomac, en bas et des deux côtés par les trois portions du duodénum. Elle était constituée par une matière d'apparence inorganique, d'un blanc mat, dure, criant sous le scalpel. A son côté gauche, l'on ne trouvait plus qu'un très-petit vestige du pancréas. En comprenant dans une même coupe cette glande et la tumeur , on voyait le tissu sain du pancréas disparaître tout à coup, et être remplacé par le tissu de la tumeur. Seulement, à la surface interne de celle-ci, on apercevait encore quelques granulations éparses de la glande.

La tumeur que nous venons de décrire se continuait avec plusieurs autres de même nature qui entouraient l'extrémité pylorique de l'estomac et le commencement du duodénum.

Dans l'étendue de quatre ou cinq travers de doigt en-deçà du pylore, on ne trouvait plus, à la place des diverses tuniques qui constituent les parois de l'estomac, qu'un tissu homogène, blanc et dur. Dans cet espace , la membrane muqueuse était détruite ;

au fond de l'ulcère qui résultait de sa destruction , existait une matière pultacée blanchâtre, d'une à deux lignes d'épaisseur.

Enfin, dans l'épaisseur même du grand épiploon, immédiatement au-dessous du colon transverse, était développée une tumeur de la grosseur d'un œuf d'autruche, formée, comme celle que circonscrivait le duodénum, par une matière homogène, dure et d'un blanc mat.

$'est-ce pas une circonstance bien remarquable de celte observation, que , malgré le grand nombre de productions accidentelles , dites cancéreuses , développées en divers points de l'abdomen , aucune douleur n'ait jamais été ressentie? L'énorme tumeur constituée par le foie fut constamment indolente, et cependant les masses cancéreuses qui avaient en grande partie remplacé son tissu étaient complètement ramollies, du sang leur était mêlé, et de plus elles étaient en contact à peu près immédiat avec le péritoine de la périphérie du foie.

Dans cette observation , nous ne retrouvons non plus aucune trace d'ictère , mais seulement cette teinte jaune- paille de la face qui accompagne un certain nombre d'affections cancéreuses , et qui plus d'une fois a servi à distinguer, pendant la vie, la simple inflammation chronique d'un tissu de sa dégénération organique. '

La dégénération du pancréas, dont cette observation fournit un exemple , est un fait rare d'anatomie pathologique. Le plus communément, on le trouve intact au milieu des plus graves désorganisations de l'estomac et des autres tissus qui l'environnent. Ne semble-t-il pas que, dans ce cas , ce soit surtout le tissu cellulaire interposé entre les granulations du pancréas qui se soit altéré , et induré , et qu'à mesure que ce tissu cellulaire se développait , les granulations se soient atrophiées et aient enfin disparu ? Plusieurs fois, dans les glandes salivaires, et une fois dans la glande lacrymale, nous avons pu suivre le travail de désorganisation que nous venons d'indiquer. Les granulations de ces glandes étaient encore distinctes , mais seulement éparses et séparées les unes des autres par du tissu cellulaire épaissi et induré.

Nous n'oublierons pas de faire remarquer les fâcheux effets qui furent produits chez cet individu p^r l'application de vésicatoires aux jambes. Quel plus frappant exemple peut-on donner des dispositions individuelles! C'est ainsi que chez certains malades le plus léger irritant, introduit dans les voies digestives, sera l'occasion du développement

des accidents les plus graves, tandis que chez d'autres les plus violents drastriques resteront sans effet.

XLe OBSERVATION.

Cancer du foie et de l'estomac. Ascite, sans autre symptôme d'affection du foie.

Un terrassier, âgé de 65 ans, ayant depuis un an un dévoiement habituel (trois ou quatre selles liquides en vingt-quatre heures, précédées de coliques), éprouve depuis deux mois quelques douleurs à l'épigastre : il a des rapports aigres après avoir mangé, et a quelquefois des envies de vomir. Depuis un mois, ascite et œdème légers des membres inférieurs : d'ailleurs on ne sent aucune douleur dans l'abdomen ; l'hypocondre droit n'a jamais été douloureux ; la peau n'a jamais été jaune.

Cet individu s'affaiblit de plus en plus, et succomba.

OUVERTURE DU CADAVRE

Epanchement considérable de sérosité limpide dans le péritoine ; foie de volume ordinaire, caché derrière les côtes, paraissant sain extérieurement, mais parsemé à son intérieur d'un très-grand nombre de masses cancéreuses dont plusieurs sont ramollies, Ces masses occupent près des trois quarts de l'organe, dont le tissu sain est ainsi réduit à un très-petit volume.

Il n'y a rien de remarquable dans les voies d'excrétion de la bile. La surface interne de l'estomac présente vers le milieu de la petite courbure un ulcère plus large qu'une pièce de cinq francs, dans le fond et autour duquel on trouve le tissu cellulaire sousmuqueux considérablement épaissi, squirrheux, et la tunique charnue hypertrophiée. Dans le gros intestin, on trouve la membrane muqueuse pâle, mais très-ramollie. Il y a un peu de rougeur à la fin de l'intestin grêle.

Le sommet de chaque poumon est dur et noir ; on trouve au milieu de cette portion indurée de petits grains de consistance pierreuse.

Il n'y a plus chez ce sujet ni tumeur, ni douleur présente ou passée, ni ictère actuel ou antécédent, pour caractériser l'affection du foie. L'ascite , que l'on pouvait juger facilement ne point dépendre d'une affection du cœur, et qui ne paraissait pas non plus reconnaître pour cause une inflammation du péritoine, pouvait porter à penser qu'il y avait maladie du foie; mais si d'après cette ascite on eût voulu annoncer la nature de l'affection qui avait frappé le foie, on aurait plutôt diagnostiqué l'existence d'un de ces foies durs, diminués de volume, ratatinés, granuleux ou en cirrhose, dont nous avons précédemment parlé, qu'on n'aurait pensé rencontrer un foie cancéreux; car celui-ci donne

bien plus rarement lieu à une ascite, sans autre symptôme , que ne la produit la lésion qui vient d'être indiquée.

Ici encore, comme dans la plupart de nos autres observations, nous remarquons l'existence simultanée de l'affection du foie et du tube digestif ; ici, non plus, ce n'est pas le duodénum que nous voyons être spécialement atteint.

Nous arrivons enfin aux cas plus obscurs où la même simultanéité d'affections ayant lieu , celle du tube digestif peut être seule reconnue pendant la vie , aucun phénomène morbide du côté du foie ne portant même à soupçonner l'existence d'une lésion quelconque de cet organe.

XLIe OBSERVATION.

Tumeurs cancéreuses du foie, sans existence d'aucun signe d'affection de cet organe.

Gastrite chronique.

Un homme de 56 ans, ayant joui toute sa vie d'une honne santé, ayant toujours hien digéré, vomit, il y a dix mois, pendant trois jours consécutifs, une grande quantité de sang. Depuis cette époque, ses digestions sont dérangées. L'entrée de toute espèce d'aliment dans l'estomac est pénihlc. 11 a habituellement très-peu d'appétit. Il a de fréquentes régurgitations, et vomit rarement ; il rend beaucoup de glaires pendant tout le temps de la digestion ; il n'accuse aucune douleur à l'épigastre, non plus que dans l'hypocondre droit.

Lors de son entrée à l'hôpital, il était très-maigre, mais la teinte de la face était peu altérée. Il prit pour tisane l'eau de veau èmulsionnèe ; on lui donna de temps en temps de la magnésie à la dose de deux gros. Pendant les douze ou quinze jours qu'il passa à la Charité, il ne vomit pas ; ses rapports devinrent beaucoup moins fréquents. 11 ne prenait pour toute nourriture que quelques crèmes de riz et des bouillons. Son pouls fut toujours lent, la langue naturelle.

Le 2 avril, il se félicitait de l'amélioration de son état; il ne se plaignait que d'une anorexie complète ; ses forces étaient encore bien conservées : il mourut tout à coup.

OUVERTURE DU CADAVRE

Cerveau sain, ainsi que le cœur et les poumons, qui ne sont pas engoués.

L'estomac a à peine le volume d'un intestin grêle ; il est entièrement recouvert par le colon. Le long de sa petite courbure, il adhère au foie par des brides celluleuscs anciennes. Immédiatement au-dessous de l'orifice cardiaque, sa face interne présente un espace de la largeur de deux pièces de cinq francs réunies , dans lequel la muqueuse est détruite : le fond de l'ulcère qui en résulte est formé par le tissu lamineux. Dans tout cet espace, les parois de l'estomac ont au moins deux travers de doigt d'épaisseur ; elles sont formées par un tissu d'un blanc mat, sillonné par des lignes rougeàtres entrerroisées;au milieu de ce tissu existent deux ou trois larges plaques d'un beau noir

foncé, offrant tous les caractères tle la mélanose. Une de ces plaques apparaît au fond de l'ulcère. Au pourtour de celui-ci existe la muqueuse irrégulièrement découpée et présentant huit à dix végétations brunâtres, faisant au-dessus du reste de la membrane une saillie d'une demi-ligne à une ligne ; elles paraissent produites par une expansion de la muqueuse. Elles ont aussi de l'analogie avec les tumeurs hémorrhoïdales. Dans le reste de son étendue , la muqueuse gastrique blanche était un peu ramollie.

Dans l'épaisseur même du foie existaient deux grosses masses cancéreuses, qu'on isolait très-bien du tissu de ce viscère, où elles semblaient être comme enchatonnées. Elles étaient formées par le tissu encéphaloïde cru.

Nous ferons remarquer dans cette observation : 1° l'absence complète de toute espèce de signe qui pût même porter à soupçonner l'existence d'une affection quelconque du foie ; 2° l'hématémèse qui marqua le début de la gastrite chronique ; 5° le genre même d'altération qu'avait subie l'estomac ; 4° la manière subite, imprévue , dont survint la mort , sans que l'ouverture du cadavre en donne l'explication.

XLIIe OBSERVATION.

Cancer de l'estomac et du foie. Hypertrophie interne du ventricule gauche du coeur.

Ossification de l'aorte.

Un cartonnier, âgé de 60 ans, éprouve depuis plusieurs années un peu d'oppression qui augmente dès qu'il court ou qu'il monte. 11 y a cinq ans qu'il éprouva de violents chagrins ; c'est depuis cette époque qu'il a senti ses digestions se déranger. D'ailleurs, il n'a jamais été adonné à l'usage des liqueurs fortes ; il n'a jamais fais d'excès en aucun genre. D'abord il eut de longs intervalles de l'anorexie la plus complète ; le matin, il rendait souvent, comme par régurgitation, une assez grande quantité de liquide clair , filant , un peu aigre, qu'il désigne sous le nom de pituite. Plus tard, il éprouva à l'épigastre comme le sentiment d'une barre, toutes les fois qu'il avait mangé. 11 lui semblait de temps en temps qu'on lui appliquait un fer rouge dans le trajet de l'œsophage. Cependant il continua toujours de se livrer à ses occupations accoutumées. Mais depuis quatre mois des symptômes plus graves se sont manifestés. 11 a commencé à avoir de fréquents vomissements ; ils survenaient ordinairement huit à dix heures après qu'il avait pris quelque aliment. Il a beaucoup maigri , et ses forces ont sensiblement diminué. En même temps les symtùmcs de la maladie du cœur se sont plus franchement dessinés ; l'oppression est devenue plus considérable ; le pourtour des malléoles s'est œdématié.

Entré à la Charité vers le milieu du mois de juillet, le malade nous présenta l'état suivant :

Marasme déjà très-avancé ; face très-pàle avec vive coloration des pommettes. Faiblesse portée au point que le malade ne peut plus se lever pour aller à la selle. Il reste à demi assis dans son lit; il étoufferait s'il se couchait horizontalement ; les pieds et la partie inférieure de* jambes sont cedétnatiés j la langue est pâle, couverte à son ccntr<-

d'un léger enduit jaunâtre ; un goût d'amertume très-désagréable règne habituellement dans la bouche; aucune soif n'est ressentie. Le malade accuse actuellement comme la sensation d'un trait de feu qui du pubis s'étend jusqu'au milieu du sternum. Lorsqu'il mange ou qu'il boit, il sent une douleur , une chaleur brûlante dans l'espace situé entre l'appendice xyphoïde et l'ombilic ; il a souvent des éructations acides ; il vomit à peu près chaque jour des matières brunâtres ; il n'a pas le moindre appétit ; il a envie, dit-il, de toutes sortes d'aliments ; mais dès qu'il les voit, il en est dégoûté. En palpant l'abdomen on le trouve fortement tendu dans toute la région épigastrique; la pression excite de la douleur vers l'hypochondre droit. Immédiatement au-dessous et à gauche de l'appendice xyphoïde , une tumeur bosselée , mobile , douloureuse à la pression , qui excite des nausées ; le reste du ventre est souple et indolent ; la constipation est habituelle; il y a absence complète de fièvre; le pouls est de force ordinaire, un peu dur [tisanes èmollientes, magnésie, lavements cmollienls , diète).

Les jours suivants, ce malade nous présenta chaque matin une cuvette à moitié remplie d'une grande quantité de matières , semblables , par leur couleur , à du marc de café , qu'il vomissait dans le courant de la journée. Il ne nous offrit , d'ailleurs , aucun nouveau symptôme ; mais la faiblesse fit des progrès rapides, la cornée transparente du côté droit s'ulcéra , la face prit un aspect cadavérique, et la mort survint le 5 août.

Le principal phénomène qui fixa notre attention fut l'extrême mobilité de la tumeur. Tantôt nous la trouvions immédiatement au-dessous de l'appendice xyphoïde , tantôt à deux ou trois travers de doigt plus bas, soit sur la ligne médiane, soit plus ou moins à gauche ou à droite de l'appendice.

OUVERTURE DU CADAVRE

Abdomen. La portion splénique de l'estomac, dilatée et remplie par un liquide d'un brun foncé , s'étendait sous forme d'un large-cul-de-sac jusqu'à l'ombilic. La portion pylorique rétrécie présentait des parois considérablement épaissies. Cet épaississement commençait un peu à gauche de l'appendice xyphoïde, et se continuait jusqu'au pylore. Dans toute cette étendue, les parois de l'estomac étaient formées par un tissu homogène , d'un blanc bleuâtre , comme demi-transparent , criant sous le scalpel , et creusé par un assez grand nombre de petites aréoles , que remplissait un liquide incolore, gélatiniforme. Au milieu de ce tissu homogène s'apercevaient cependant encore des lignes de démarcation entre les membranes muqueuse , lamineuse et musculaire. A sa face libre la muqueuse présentait une couleur rougeàtre , et semblait comme fongueuse. Dans la portion splénique, elle était blanche et consistante. La tunique musculaire se terminait brusquement là où commençait l'altération; on cessait tout à coup de l'apercevoir. Le reste du canal intestinal était sain.

Une grande quantité de masses blanchâtres , cancéreuses , d'une médiocre consistance, existaient à la superficie du foie et dans son intérieur. Dans leur intervalle , le parenchyme du viscère ne paraissait point altéré. 11 se prolongeait par une languette mince jusque sur la rate.

Thorax. Les poumons étaient sains , peu engoués : l'extrémité du petit doigt pouvait à peine être introduite dans la cavité du ventricule gauche, dont les parois étaient fortement hypertrophiées. Les valvules aortiques étaient saines; mais immédiatement au-dessous d'elles existait , dans tout le pourtour de l'artère , un cercle osseux , faisant une saillie considérable dans l'intérieur de l'artère. Dans ce point, la membrane interne avait été détruite, et l'ossification se trouvait en contact immédiat avec le sang.

Dans tout le reste de l'aorte thorachique et abdominale apparaissaient de nombreuses plaques osseuses, assez rapprochées les unes tles autres. Au-dessus de beaucoup d'entre elles; la membrane interne avait été également détruite. Immédiatement au-dessus de la bifurcation de l'aorte , et au point d'origine des deux vaisseaux qui en naissent , se voyaient des aspérités acérées, osseuses , longues de quatre à cinq lignes, et tout à fait semblables à de petites esquilles d'un os fracturé. L'on conçoit qu'une pareille production, en s'étendant de plus en plus, aurait pu finir par gêner considérablement le cours du sang dans les extrémités inférieures. Aucune ossification n'existait dans les divisions de l'aorte.

Dans cette observation, comme dans la précédente, rien ne porta à soupçonner pendant la vie l'existence de l'affection du foie.