ALTÉRATIONS PRODUITES DANS L'ESTOMAC PAR LA GASTRITE CHROHIQUE

Ces altérations sont aussi nombreuses que variées ; elles sont d'autant plus importantes à bien connaître, que, s'il arrive souvent que toutes différentes qu'elles sont, elles donnent lieu aux mêmes désordres fonctionnels , d'autres fois elles produisent des symptômes qui varient avec elles. Dans plus d'un cas aussi on peut expliquer le succès également certain de méthodes thérapeutiques opposées par la différence même des lésions, dont l'estomac, chroniquement enflammé, est devenu le siège.

§ 1er. ALTÉRATIONS DE LA MEMBRANE MUQUEUSE.

Dans la très-grande majorité des cas de gastrite chronique, l'anatomie démontre dans la membrane muqueuse de l'estomac l'existence d'altérations variées cl plus ou moins considérables. Quelquefois, cepen-

Si CL1MQUE MÉDICALE.

danl , cette membrane paraît avoir conservé son état sain , ou du moins est-il certain que si elle a subi quelque altération , celte altération échappe entièrement à l'inspection anatomique. Ainsi elle offre dans toute son étendue la couleur blanche qui constitue son état normal ; partout aussi elle présente sa consistance ordinaire ; elle n'est ni ramollie nii ndurée ; nulle part enfin son épaisseur ne paraît être ou augmentée ou diminuée. Mais alors on observe au-dessous de la membrane muqueuse saine des affections diverses et fort remarquables de tuniques subjacentes, et spécialement du tissu cellulaire étendu sous forme de membrane dense et blanchâtre entre la tunique veloutée de l'estomac et sa tunique charnue. Ici , toutefois , se présente une question à résoudre : bien que la membrane muqueuse paraisse actuellement très-saine , a-telle toujours été telle? N'y a-t-il pas eu une époque de la maladie dans laquelle elle a été affectée , et ne doit-on pas même penser que , le plus souvent, c'est par la membrane muqueuse qu'a commencé l'affection chronique, dont on ne trouve plus maintenant d'autres traces que dans les tissus placés au-dessous d'elle? Pour résoudre cette question, importante sous le double rapport de l'étiologie de la maladie et de la thérapeutique , interrogeons d'abord l'analogie.

Lorsqu'un tissu membraneux ou parenchymateuxest frappé d'inflammation, tantôt les parties en contact avec ce tissu restent étrangères au travail morbide , tantôt elles y participent. Si ce dernier cas a lieu , il arrive souvent que dans le tissu primitivement affecté, surtout s'il jouit d'une grande somme de vitalité, l'inflammation se résout , tandis qu'elle persiste et passe à l'état chronique dans les tissus qui n'ont été que secondairement atteints; c'est ce qui arrive particulièrement lorsque, dans ceux-ci, les propriétés vitales sont moins actives, moins énergiques que dans le tissu qui a été le premier envahi par l'inflammation. A l'appui de ces assertions, les exemples se présentent en foule. Je vais en citer quelques-uns. Un individu est atteint d'entérite ou de colite; s'il succombe dans la période aiguë , on trouve la membrane muqueuse seule affectée , soit simplement rouge , soit ramollie , soit ulcérée , etc. ; si le malade ne succombe qu'au bout d'un temps plus long, après que l'inflammation a pris une marche chronique , l'intestin peut présenter trois états différents : 1° l'inflammation peut être bornée à la seule membrane muqueuse; 2° en même temps que cette membrane , les tissus qui lui sont subjacents peuvent avoir subi des altérations diverses , résultat non douteux de l'inflammation qui s'en est emparée ; mais tantôt la incm-

MALADIES DE L'ABDOMEN. i>:>

brane muqueuse et les tissus subjacenls paraissent être à peu près également malades, tantôt ceux-ci semblent l'être beaucoup plus, et des cas peuvent même se présenter dans lesquels l'altération de la membrane muqueuse , échappant au premier coup-d'œil , n'est découverte que par une investigation attentive. Ainsi, celte membrane, quoique blanche , est ramollie, comme pulpeuse, en un certain nombre de points; ailleurs, elle offre une coloration grise, brune ou noire , disposée par simples points isolés ou agglomérés, par plaques arrondies, par lignes sineuses, par longues bandes, etc.; ailleurs, enfin, elle présente des ulcérations superficielles, blanches comme le reste de la membrane, dont le fond est au niveau des bords, et qui marchent évidemment vers une cicatrisation complète. Nous ne voyons plus ici en quelque sorte que des restes ou des vestiges de l'inflammation de la membrane muqueuse; mais, d'ailleurs, ce ramollissement blanc, cette forme d'ulcération indiquent que dans cette membrane a existé une inflammation plus intense ; ce sont , en effet , ces mêmes lésions que l'on a retrouvées chez plusieurs individus morts accidentellement pendant la convalescence de gastro-entérites aiguës, c'est-à-dire à une époque où l'on ne devait plus trouver dans le canal intestinal que les restes d'une inflammation qui y avait été beaucoup plus intense; ce sont encore ces mêmes formes de lésions que l'on retrouve sur la membrane muqueuse buccale ou pharyngienne , lorsque l'inflammation dont elle avait été le siège commence à se résoudre , lorsque les ulcérations dont elle avait été couverte commencent à se cicatriser. Ainsi donc il paraît très-probable que dans le cas dont il s'agit ici , la membrane muqueuse a été beaucoup plus gravement affectée qu'on ne la trouve, et que l'inflammation dont elle a été le siège, persistant dans les tissus subjacents, marche vers une résolution complète; 3° D'après ce qui vient d'être dit, on conçoit que des cas peuvent se présenter dans lesquels ces dernières traces d'inflammation de la membrane muqueuse auront complètement disparu, et où elle se montrera dans un état parfaitement sain, en même temps que les tissus qui lui sont subjacents sont plus ou moins profondément désorganisés. Il n'est pas effectivement très-rare d'ob§erver ce troisième cas. Dans la membrane muqueuse pulmonaire, on peut observer encore la même succession de phénomènes. Ainsi, dans la bronchite aiguë, la membrane muqueuse paraît seule affectée ; dans la bronchite chronique, il y a un degré dans lequel on observe à la fois et des altérations plus ou moins variées de la muqueuse, et des lésions fort remarquables des lis-

sus subjacents, spécialement l'épaississement de la membrane muqueuse, l'hypertrophie des cerceaux cartilagineux. Enfin, il y a un autre degré dans lequel la membrane muqueuse a repris son état sain , du moins en apparence, et où l'on n'observe plus que l'altération des autres tuniques des conduits aérifères. J'ai cité ailleurs des cas de ce genre (1).

Si ces exemples ne suffisaient pas pour démontrer que , dans un grand nombre de cas du moins, l'altération des tissus subjacents aux membranes muqueuses a son point de départ dans une inflammation de ces membranes qui peut encore persister, ou qui s'est complètement dissipée, je pourrais encore citer d'autres cas dans lesquels cette succession de phénomènes peut être en quelque sorte appréciée du doigt et de l'œil. Ainsi , après une inflammation plus ou moins intense de la conjonctive , et lorsque cette membrane a repris sa blancheur et sa transparence accoutumées , le tissu cellulaire qui l'unit à la sclérotique peut rester enflammé, infiltré de pus, s'épaissir, et devenir le siège de diverses dégenérations. Ainsi chez des individus qui avaient eu anciennement des gonorrhées, et dont le canal de l'urètre était devenu le siège de rétrécissements, on a trouvé la membrane muqueuse très-saine, mais, audessous d'elle, le tissu cellulaire épaissi et induré. C'est encore ainsi que, chez certains individus qui ont eu longtemps une inflammation chronique d'une partie de la peau, qui, par exemple , ont longtemps porté des ulcères aux jambes, le tissu cellulaire subjacent aux portions malades de l'enveloppe cutanée s'enflamme aussi, et conserve une dureté comme squirrheuse , longtemps après que toute trace d'inflammation s'est dissipée sur la peau. Enfin , je pourrais également citer des cas d'inflammations aiguës ou chroniques des membranes séreuses ou synoviales dans lesquelles ces membranes étant revenues à un état tout à fait sain, on a retrouvé dans le tissu cellulaire subjacent des traces d'inflammation chronique, telles qu'induration , épaississement squirrheux, transformation fibreuse ou cartilagineuse, etc.

En ne raisonnant donc que par voie d'analogie, nous serions naturellement conduits à admettre que l'espèce de loi dont nous venons de constater l'existence dans le canal intestinal, dans les voies aériennes, dans la membrane muqueuse de l'œil , dans celle de l'urètre , dans l'enveloppe cutanée , dans les tissus séreux et synovial, existe aussi pour l'es-

(1) Clinique médicale, dans les volumes consacrés à letude des maladies de poitrine.

tomac ; c'est-à-dire que l'inflammation , dont on ne trouve plus de traces que dans les tissus subjacents à la membrane muqueuse de cet organe, a primitivement existé dans cette muqueuse. Mais de plus, pour l'estomac comme pour les autres organes ou tissus dont il vient d'être question, cette proposition peut être démontrée par des preuves directes. Ainsi , sur la membrane muqueuse de l'estomac comme sur celle de l'intestin , il m'a été plus d'une fois possible de suivre en quelque sorte la dégradation de l'inflammation , de pouvoir apprécier d'une manière plus ou moins rigoureuse les divers intermédiaires par lesquels passait pour ainsi dire la membrane muqueuse pour retourner de l'étal malade à l'état sain. Ainsi , en même temps qu'existaient diverses altérations des tuniques subjacentes , tantôt je trouvais la membrane muqueuse rouge, épaisse, ramollie , quelquefois ulcérée; tantôt ces traces d'inflammation de la muqueuse étaient beaucoup moins évidentes : elle était, par exemple, molle, mais blanche; tantôt enfin il était bien évident, d'après la nature des altérations, que la membrane muqueuse avait été beaucoup plus malade qu'elle ne le paraissait à l'époque où était faite l'inspection analomique. Dans un cas, par exemple, que j'ai eu occasion d'observer à la Charité, avec mon ami et collaborateur M. Reynaud, nous avons trouvé la surface interne de l'estomac blanche dans toute son étendue, du côté du pylore il y avait une manifeste induration du tissu cellulaire sousmuqueux, avec hypertrophie de la membrane musculaire. Ces tissus, en s'éloignant du pylore, reprenaient leur aspect physiologique, puis , vers le milieu de l'estomac , les parois de cet organe présentaient un nouvel épaississement, une dureté comme cartilagineuse; cette induration résidait uniquement dans les diverses tuniques subjacentes à la muqueuse ; dans toute l'étendue de cet épaississement , égale environ à celle d'une pièce de cinq francs, la membrane muqueuse elle-même n'existait plus. Il en résultait une ulcération tellement superficielle, avec bords blancs et fond également blanc au niveau des bords, qu'on ne l'apercevait pas au premier coup d'oeil. Le fond était formé par le tissu cellulaire notablement épaissi. L'individu chez lequel fut trouvée cette altération avait éprouvé, trois ans auparavant, tous les symptômes d'une gastrite aiguë, tels que douleur épigastrique avec mouvement fébrile, vomissements, soif ardente, etc. Ces symptômes s'étaient amendés peu à peu; mais depuis cette époque, le malade avait conservé des digestions pénibles, et de temps en temps ses aliments étaient rejetés. Une péritonite chronique contribua à hâter sa fin.

Très-vraisemblablement il y avait eu une époque où la solution de continuité dont la membrane muqueuse gastrique était le siège chez cet individu avait présenté des caractères en quelque sorte plus inflammatoires que ceux qui furent constatés lors de l'ouverture du cadavre ; très-vraisemblablement, autour de cette solution de continuité, la membrane muqueuse avait été plus ou moins enflammée. L'ulcération semblait marcher vers la cicatrisation ; encore quelque temps , et l'on eût trouvé peut-être la membrane muqueuse blanche et saine au-dessus de Tépaississement de la partie moyenne de l'estomac , comme on la trouva blanche et saine au-dessus de Tépaississement du pylore. Si cependant, d'après la seule inspection anatomique, on pouvait encore douter que l'inflammation de la membrane muqueuse eût été dans ce cas le point de départ, et qu'elle eût préexisté aux altérations des autres tuniques, et qu'enfin les lésions qu'elle présentait ne fussent en quelque sorte que les vestiges de lésions plus graves , nous invoquerions une autre source de lumières, nous interrogerions les symptômes ; et de leur ordre de succession nous tirerions l'inévitable conséquence que le tissu primitivement enflammé a été la membrane muqueuse ( première période de la maladie; gastrite à l'état aigu ); que plus tard l'inflammation de cette membrane est devenue moins intense ( cessation de la fièvre et de la douleur épigastrique) ; qu'elle a cependant persisté en même temps que les tissus subjacents sont devenus consécutivement malades ( difficultédes digestions; anorexie habituelle; vomissements devenant de plus en plus rares).

Enfin, lors même que la membrane muqueuse de l'estomac a repris sa blancheur, son épaisseur, sa consistance physiologique , et lorsque en même temps il y a induration des tissus subjacents , doit-on regarder dans tous les cas cette membrane comme revenue à son état entièrement normal? Remarquez que , dans plusieurs de ces cas où la membrane muqueuse paraît bien saine aux yeux de l'anatomiste , la digestion continue à être pénible , laborieuse, telle en un mot qu'elle existe chez les individus dont la membrane muqueuse présente, après la mort , des traces plus ou moins prononcées de phlegmasie chronique. Il semble donc que dans les cas de ce genre la membrane muqueuse recouvre l'aspect qui , du moins pour nos faibles moyens de recherches , constitue son état normal, avant de recouvrer l'intégrité de ses fonctions ; il semble qu'il y a une époque où déjà cette membrane n'est plus enflammée , mais où elle n'a point encore la faculté d'imprimer aux aliments la modification qui doit

les transformer en chyme , quel que soit d'ailleurs le procédé physique , chimique ou vital , par lequel s'opère cette transformation. Ce n'est pas d'ailleurs seulement dans la membrane muqueuse de l'estomac que l'on trouvera des exemples de tissus qui , après avoir été le siège d'une inflammation plus ou moins évidente , ont repris un aspect sain , et dont les fonctions sont cependant encore notablement altérées. Ainsi, chez quelques individus qui avaient présenté pendant la vie tous les symptômes d'une bronchite chronique avec expectoration puri forme abondante, j'ai trouvé blanche et saine en apparence la membrane muqueuse du larynx , de la trachée-artère et des bronches. D'après la seule inspection anatomique, on n'eût pas hésité à admettre que cette membrane était parfaitement saine, et cependant la sécrétion abondante puriforme dont elle était le siège attestait son état pathologique.

L'aspect sain , en apparence du moins , de la membrane muqueuse de l'estomac dans les cas de gastrite chronique est toutefois une circonstance assez rare , et le plus souvent elle présente diverses altérations relatives à sa couleur , à sa consistance , à son épaisseur et à sa forme. Ces altérations variées peuvent exister isolées ou réunies. Ainsi , en même temps que la membrane muqueuse est rouge ou brune , elle peut être indurée ou ramollie, hypertrophiée ou amincie, etc. D'autres fois , une quelconque de ces altérations peut se montrer seule : il peut y avoir , par exemple , simple changement de couleur ; d'autres fois, chose plus remarquable , la consistance de la muqueuse se trouve notablement diminuée , sans que la couleur ait subi aucune modification.

Les altérations que subit dans sa couleur la membrane muqueuse enflammée sont-elles différentes dans l'inflammatoire aiguë de l'estomac et dans son inflammation chronique ? 11 est quelques nuances de couleur qui appartiennent également à ces deux états ; il en est d'autres qui dénotent plus spécialement l'existence d'une phlegmasie chronique.

Les nuances de couleur qui appartiennent surtout à la gastrite chronique sont la couleur gris-ardoise, la couleur brune, enfin la couleur noire plus ou moins foncée. Ce n'est pas à dire que ces diverses teintes ne puissent aussi se retrouver dans quelques cas d'inflammation trèsaigue; elles ont été quelquefois produites par M. le professeur Orfila sur des animaux , dans l'estomac desquels ce savant et habile expérimentateur avait introduit des substances irritantes. Chez l'homme, je crois qu'il y a très-peu d'exemples de couleur gris-ardoise, brune ou noire, trouvés dans des estomacs frappés d'inflammation aigu* ; rien n'est, au

contraire, plus commun clans la gastrite chronique. Il est vraisemblable que, chez l'homme, de même que chez les animaux expérimentés par M. Orfila, la phlegmasie aiguë ne s'est principalement montrée avec ces nuances de couleur que dans les cas d'empoisonnement par des substances acres ou corrosives, c'est-à-dire, dans les cas où l'inflammation du ventricule ayant en quelque sorte acquis son maximum d'acuité , tend à produire la rapide désorganisation de la membrane muqueuse.

Il est, ce me semble, assez remarquable que la même coloration se remarque dans les deux extrêmes, pour ainsi dire, de la gastrite, savoir : dans l'inflammation sur-aigue , qui entraîne rapidement les malades au tombeau, et dans l'inflammation chronique, qui souvent ne manifeste son existence que par des symptômes très-peu graves. Voilà le fait, tel que l'observation nous le donne. Pour l'expliquer, il faudrait savoir d'une manière rigoureuse quelle est la cause de la couleur brune, grisardoise , etc. , que présente la membrane muqueuse de l'estomac , soit dans le cas de gastrite sur-aigue, soit plus souvent encore dans le cas de gastrite chronique. Or on ne peut faire ici que de simples conjectures, qui reposent, à la vérité, sur quelques faits que voici : Hunter a depuis longtemps démontré (1) que, toutes les fois que le sang artériel se trouve arrêté ou même simplement ralenti dans son cours, il prend la couleur du sang veineux. Ainsi, parexemple, si surun animal on ouvre une artère dans une portion interceptée quelque temps auparavant entre deux ligatures, il en sort un sang noir analogue au sang veineux. Hunter a également remarqué que le sang qui sort d'une artère divisée , et qui s'épanche dans le tissu cellulaire environnant, devient également noir en s'y coagulant. On retrouve encore cette même coloration noire dans le sang de la plus grande partie des apoplexies cérébrales, dans celui des apoplexies pulmonaires. A moins que l'on ne suppose , ce qui n'est nullement probable, que dans ces hémorragies les veines seules fournissent le sang, il faudra bien admettre que, dans le cerveau et dans le poumon , le sang , rouge au moment où l'épanchement a eu lieu , a acquis plus tard la couleur noire qu'il présente. Pourrons-nous expliquer de même la coloration brune ou noire de la membrane muqueuse de l'estomac dans un certain nombre de gastrites. Pour cela, il faut que l'expérience ait constaté qu'il y a des cas où dans une partie enflammée

(1 ) Traité du sang et de l'inflammation.

le sang circule plus lentement que dans cette même partie saine, et où il tend même à éprouver dans cette partie enflammée une véritable stase. Or , ce ralentissement du cours du sang dans un tissu dont l'inflammation s'est emparée a été démontrée par les expériences du docteur Wilson Philipp. Une inflammation étant produite dans le tissu cellulaire de la cuisse d'une grenouille, dans la nageoire d'un poisson, dans le mésentère d'un lapin, le microscope, dit M. Wilson Philipp, ne tarde pas à montrer que le mouvement des globules du sang, ordinairement si rapide , est notablement ralenti ; il semble même tout à fait suspendu là où l'inflammation paraît être le plus intense. Si donc il est prouvé, d'une part, que, dans certaines circonstances, le sang circule moins rapidement, ou même s'arrête dans une partie enflammée; s'il est prouvé, d'autre part, que le sang tend à noircir là où la circulation est languissante ou suspendue , il ne paraîtra pas déraisonnable d'expliquer ainsi la coloration brune de la muqueuse de l'estomac dans certaines gastrites. Mais pourquoi ne l'observe-t-on surtout, comme je le disais tout à l'heure , que dans les deux extrêmes , dans l'inflammation sur-aigue et dans l'inflammation chronique? C'est que c'est précisément dans ces deux extrêmes que devra avoir lieu , surtout dans la muqueuse gastrique, une stase plus ou moins complète du sang. Ainsi, dans l'inflammation sur-aigue , de l'extrême et subite dilatation des vaisseaux devra résulter un embarras notable de la circulation, une sorte d'étranglement, d'où résultera l'obstruction des capillaires ; et alors consécutivement à cette obstruction on pourra observer la coagulation du sang dans l'artère qui se rend à la partie enflammée , de même qu'on voit le sang se coaguler dans une veine, au-dessous de l'endroit où celle-ci se trouve comprimée. De là, enfin, pourra résulter la terminaison de l'inflammation par gangrène : dans celle-ci, en effet, on a souvent constaté la coagulation du sang dans les artères, mais on regardait cette coagulation comme consécutive à la gangrène , tandis que , d'après tout ce qui vient d'être dit, je serais au contraire porté à croire que la coagulation du sang dans l'artère précède la gangrène, et que celle-ci n'en est que le résultat nécessaire.

Dans l'inflammation chronique, il n'y aura plus stase complète du sang, comme dans l'inflammation sur-aigue dont il vient d'être question ; aussi dans cette inflammation chronique, la membrane muqueuse ne présentera pas une couleur noire aussi foncée, mais seulement une teinte grise-ardoisée ou brune . qui sera elle-même plus ou moins pro-

noncée, suivant le ralentissement plus ou moins grand du cours du sang. Or ce ralentissement semble devoir exister toutes les fois que les vaisseaux de la partie enflammée ont subi une dilatation considérable, dilatation qui doit être surtout prononcée dans les cas dephlegmasies chroniques. Ce ralentissement du sang dans une partie dont les vaisseaux capillaires ont éprouvé une grande dilatation est le résultat de celte loi d'hydrodynamique , en vertu de laquelle le cours d'un liquide quelconque doit se ralentir , lorsque , coulant à pleins tuyaux , il vient à passer d'un endroit moins large dans un endroit plus large; c'est là une des causes pour lesquelles, dans l'état normal, le sang circule moins vite dans les capillaires ; on conçoit donc qu'il y circulera encore plus lentement, si le diamètre de ces innombrables vaisseaux vient encore à être accidentellement accru.

La dilatation des vaisseaux peut d'ailleurs persister après que l'inflammation a cessé, et avec elle doit aussi subsister la couleur brune. 11 semble, en effet, indépendamment de toute explication , que , dans quelques cas, cette couleur continue à exister dans une partie anciennement enflammée, mais qui ne l'est plus. Cela est incontestable pour la peau : on voit souvent, autour d'ulcères cicatrisés et parfaitement guéris depuis longtemps , la peau conserver dans une étendue plus ou moins grande , une couleur d'un rouge brun plus ou moins foncé. L'analogie semble conduire à admettre que, dans quelques cas, ce qui existe pour la peau peut aussi exister pour certaines portions de membranes muqueuses , et en particulier pour la muqueuse gastrique.

Il est d'ailleurs maintenant si généralement reconnu que les diverses colorations dont je viens de parler sont le résultat d'une phlegmasie, et surtout d'une phlegmasie chronique, que je ne crois pas devoir même m'arrèter à le prouver. Cependant si quelques personnes pouvaient encore douter que la teinte grise- ardoisée, brune ou noirâtre, de la surface interne de l'estomac, annonce une inflammation chronique de cet organe, je soumettrais les faits suivants à leur méditation.

1° Si l'on a bien observé les symptômes qu'ont présentés pendant la vie les individus dont l'estomac offre après la mort une des teintes dont il est ici question, constamment on trouvera que ces individus ont eu des symptômes de gastrite chronique : tel est du moins le résultat d'un grand nombre d'observations recueillies à l'hôpital de la Charité. Mais il arrive souvent que ces symptômes échappent à une investigation peu attentive, soit parce qu'ils sont effectivement peu tranchés, soit surtout

parce que la gastrite chronique ne survient fréquemment que comme complication d'une autre maladie qui fixe plus ou moins exclusivement l'attention. Trop souvent peut-être on a dit que des lésions plus ou moins graves des organes pouvaient exister sans produire de symptômes. Mais combien de ces lésions auraient cessé d'être latentes, si, pendant la vie , toutes les fonctions avaient été l'objet d'un scrupuleux et patient examen !

2° Dans le plus grand nombre de cas, en même temps que la couleur de la membrane muqueuse a subi une des modifications indiquées, elle présente d'autres altérations qu'on ne peut se refuser à regarder comme des résultats de phlegmasie : ainsi, elle est épaisse, dure, couverte de végétations, etc. ; au-dessous d'elle, les autres tuniques de l'estomac présentent quelquefois aussi des traces douteuses d'une inflammation plus ou moins intense. Si la coexistence de ces diverses altérations et de la couleur brune de la muqueuse est le cas le plus général ; si, au contraire, ce n'est que beaucoup moins souvent qu'on observe ce changement de coloration sans autre lésion, nous serons naturellement porté à admettre par analogie que, même lorsqu'il existe seul, il résulte aussi d'un travail inflammatoire.

5° Dans certains cas d'ulcérations de l'estomac , et plus souvent dans les ulcérations du reste du canal intestinal . on trouve leurs bords soit gris-ardoisés, soit d'un brun plus ou moins foncé. Or, là où existe une ulcération, Ta un travail inflammatoire ne peut pas être révoqué en doute. Si la couleur brune des bords de l'ulcère dépendait d'une autre cause que de l'inflammation, pourquoi n'existerait-elle qu'autour de l'ulcération? pourquoi la verrait-on décroître et disparaître dans les intervalles qui séparent les ulcérations ? Vous retrouverez encore cette même teinte brune ou noire colorant les bords d'un certain nombre d'ulcérations des artères ; et ici, comme dans le canal digestif, vous verrez le changement de couleur n'occuper que le pourtour des ulcérations , et entre celles-ci la face interne de l'artère reprendra sa couleur blanche.

4° Ce n'est point à la putréfaction que la teinte grise-ardoisée, brune, etc., de la membrane muqueuse de l'estomac peut être attribuée : car plus d'une fois j'ai ouvert des cadavres déjà putréfiés à divers degrés, j'ai trouvé la surface interne de l'estomac et des intestins offrant une teinte rouge livide, soit uniformément répandue , soit disposée par plaques, par stries, ou par bandes. Celte teinte rougeâtre était le résultat probable de la transsudation de la matière colorante du sang a travers

les parois vasculaires, semblable à la transsudation de la bile, qui s'opère plus promptement à travers la vésicule du fiel. Mais , quel que fût le degré de putréfaction, soit faible, soit très-avancé, je n'ai jamais vu aucune teinte qui ressemblât à la couleur grise-ardoisée ou brune de la gastrite chronique.

On a dit que cette teinte particulière devait être considérée dans le plus grand nombre des cas comme le résultat de la coloration de la membrane muqueuse par les gaz contenus dans l'estomac ou dans les intestins. Celle coloration, on l'attribue surtout au gaz hydrogène sulfuré ; mais, dans l'estomac, l'existence de ce gaz n'a jamais été démontrée, et la coloration brune y est fréquente. Rien ne prouve d'ailleurs que le gaz hydrogène sulfuré ou tout autre gaz ait la propriété de colorer les tissus animaux en brun ou en noir.

Jusqu'à ce qu'on ait enfermé une série de gaz dans des portions d'inteslins , et qu'on ait observé si celles-ci se colorent ou non, l'assertion qui nous occupe ne devra être considérée que comme une simple supposition.

La teinte brune que présente la membrane muqueuse de l'estomac chroniquement enflammé , offre de nombreuses variétés sous lé rapport de sa disposition et de son étendue. Relativement à sa disposition, on la trouve quelquefois circonscrite dans un petit nombre de points formant comme des taches isolées qui peuvent être régulièrement arrondies ou plus ou moins irrégulières. Dans l'intervalle de ces taches grises, brunes ou noires, la membrane muqueuse peut conserver une blancheur plus ou moins parfaite. En raison de leur exacte circonscription, de leur couleur tranchée , on dirait souvent que, là où existent ces taches, a été déposée une goutte de matière colorante d'un brun plus ou moins foncé. Tantôt dans ces sortes de taches on n'aperçoit qu'une teinte uniforme , tantôt l'œil nu ou armé de la loupe reconnaît qu'elles sont spécialement formées parune agglomération de vaisseaux d'un diamètre infinimentpetit, et remplis eux-mêmes d'un sang noir. Ces taches constituent autant de petites phlegmasies circonscrites à l'instar des taches rouges, également isolées, qu'on observe assez fréquemment dans les cas de gastrite aiguë.

Au lieu des simples taches que je viens de décrire , la membrane muqueuse peut présenter soit des plaques brunes plus ou moins larges, soit des bandes, des stries, des lignes de même couleur ; enfin c'est dans le quart, la moitié, ou même la totalité de son étendue, qu'elle peut présenter une teinte uniformément brune ou noirâtre.

MALADIE! DE L'ABDOMEN. 5a

Les anatomistes ne semblent pas encore avoir signalé d'une manière spéciale une variété de coloration noire que présente assez rarement l'estomac, mais beaucoup plus fréquemment l'intestin grêle. La surface interne de celui-ci paraît alors comme parsemée de myriades de petits points noirs presque microscopiques, qui, suivant qu'ils sont plus ou moins nombreux, peuvent donnera toute la surface intestinale une teinte noire plus ou moins prononcée. Ces points noirs sont bien différents, par leur aspect, d'une autre espèce de points noirs, isolés ou agglomérés, signalés depuis longtemps par Peyer, et qui appartiennent à des follicules. Si l'on examine à la loupe ceux dont il s'agit ici, on voit qu'ils occupent le sommet, et plus rarement toute l'étendue de filaments ou de lamelles qui ne sont autre chose que les villosités intestinales. Il est clair que, si on rencontre moins fréquemment ces espèces de points noirs dans l'estomac que dans l'intestin grêle , c'est que dans l'estomac les villosités sont moins prononcées et moins abondantes. Par un examen attentif fait à la loupe, l'intestin étant recouvert par une couche mince d'eau, on s'assure que ces myriades de points noirs qui ressemblent à de petites houppes, sont le résultat d'une injection vasculaire très-fine des villosités intestinales. Quelques faits me portent à penser que l'injection noire de ces villosités, qui les rend si apparentes , se trouve liée le plus souvent à un état de phlegmasie chronique de l'intestin grêle. Dans plusieurs cas d'anciennes diarrhées, je n'ai trouvé dans les intestins d'autre altération appréciable qu'une semblable coloration.

Si dans tous les cas de gastrite chronique, la couleur de la membrane muqueuse se présentait telle qu'elle vient d'être indiquée, on pourrait presque toujours reconnaître avec facilité, par la seule inspection de l'estomac, si l'inflammation a affecté une marche aiguë ou chronique, puisque nous avons vu que c'est dans un très-petit nombre de cas de gastrites sur-aiguës, telles que celles produites par empoisonnement, que la membrane muqueuse présente une couleur brune plus ou moins foncée; et que, hors ces cas assez rares, la coloration brune annonce une gastrite chronique. Mais ce qu'il est bien important de savoir, c'est qne très-souvent aussi, l'estomac étant chroniquement enflammé, sa membrane muqueuse n'est ni grise-ardoisée, ni brune, ni noire, mais offre une couleur rouge plus ou moins parfaitement analogue à la couleur rouge de l'inflammation aiguë. Récemment encore on a ouvert à l'hôpital de la Charité le cadavre d'un jeune homme qui, depuis plus de huit mois, présentait tout les symptômes d'une gastrite chronique , tels

que vomissements, pesanteur épigastrique à la suite de l'ingestion des aliments, complète anorexie; d'ailleurs état naturel de la langue, circonstance qui est aussi commune dans la gastrite chronique qu'elle est rare dans la gastrite aiguë. Chez cet individu on trouva la membrane muqueuse de l'estomac colorée en rouge vermeil dans une grande partie de son étendue. Chez d'autres individus, qui avaient offert les mêmes symptômes, j'ai rencontré une coloration brune de toute la muqueuse. L'un des symptômes les plus saillants, le vomissement, peut d'ailleurs également manquer et dans le cas de coloration rouge et dans celui de coloration brune. Nous ne chercherons pas à établir que la gastrite, avec rougeur vermeille de la membrane muqueuse, est une inflammation aiguë indéfiniment prolongée, et que dans l'inflammation véritablement chronique il y a coloration brune de cette membrane. Nous savons que dans l'un et l'autre cas ce sont les mêmes symptômes qui peuvent se manifester : mais il est bien possible que dans ces deux cas le traitement doive être différent. Nous croyons que, dans le premier cas, quelque longue que soit la maladie, les moyens exclusivement antiphlogistiques, et un régime doux et sain sont seuls convenables, tandis que le second cas , au contraire , est peut-être un de ceux dans lesquels on se trouve bien d'avoir recours, soit à quelques médicaments plus ou moins excitants, soit à une alimentation moins douce.

Doit-on enfin rapporter à une inflammation chronique de l'estomac une autre nuance de couleur de sa membrane muqueuse, dans laquelle celle-ci, au lieu d'être ou rouge ou brune, est au contraire d'un blanc mat, comme laiteux, couleur bien différente de l'espèce de teinte blanche qui semble constituer son état normal ? Je crois devoir rapporter encore à une gastrite chronique cette remarquable modification de la couleur de la membrane muqueuse. En effet 1° j'ai trouvé cette couleur toujours réunie à d'autres altérations qui annonçaient d'une manière non équivoque l'existence d'une inflammation, telle qu'épaississement et induration de la membrane; 2° d'autres tissus enflammés présentent également une teinte d'un blanc plus mat que celle qui leur est naturelle. Tel est le cas du tissu cellulaire épaissi et induré qui entoure d'anciens ulcères ; tel est encore le cas des membranes séreuses recouvertes par des productions membraniformes qui, d'abord molles et rouges, se sont indurées peu à peu, etonten même temps acquis une blancheur laiteuse fort remarquable. Qui n'a vu de semblables taches ou plaques blanches dans le péricarde, dans l'arachnoïde, ou dans la

plèvre? Eh bien étudiez par quels degrés l'inflammation a passé pour produire dans le tissu cellulaire , dans les membranes séreuses , cette blancheur insolite; vous retrouverez les mêmes degrés dans les phlegmasies des membranes muqueuses : l'analogie vous conduira donc à admettre que, dans ce dernier tissu, comme dans les autres, la couleur d'un blanc plus mat que dans l'état normal peut être considérée comme un résultat de phlegmasie.

3° Enfin, chez des individus qui avaient présenté tous les symptômes de la gastrite chronique la mieux caractérisée, l'estomac ne m'a présenté d'autre lésion remarquable que de larges plaques dans lesquelles la membrane muqueuse était plus dure, plus épaisse, et en même temps d'un blanc notablement plus mat que dans le reste de son étendue. Dans un cas surtout récemment observé à la Charité, les symptômes locaux et généraux étaient tellement tranchés qu'on avait cru à l'existence d'une affection dite cancéreuse de l'estomac; le malade avait offert plusieurs fois des vomissements de matière noire semblable à de la suie ou du marc de café. Eh bien l'estomac ne présenta rien autre chose, vers le milieu de son corps, qu'une plaque d'un blanc véritablement laiteux, un peu plus large que la paume de la main, avec induration et épaississement manifeste de la membrane muqueuse, là seulement où existait cette teinte blanche insolite. Celle-ci était en outre comme interrompue en plusieurs points par des taches rouges, résultat d'injections vasculaires partielles; et de plus, partout où régnait cette même teinte laiteuse, la muqueuse étaitrecouverte par une couche membraniforme, d'un blanc mat comme elle , sorte d'exsudation presque solidifiée, ressemblant assez à l'épiderme, qui se termine en frange autour du cardia, lorsque cetépiderme plus épais que de coutume, contraste par sa blancheur et son apparence inorganique avec la membrane muqueuse de l'estomac , qui au-dessous de lui se continue avec celle de l'œsophage.

D'autres fois la teinte blanche laiteuse qui nous occupe coïncide avec un état de boursouflement et de ramollissement de la membrane muqueuse; des vaisseaux la sillonnent; des taches rouges la parsèment: cet état se rapproche beaucoup de celui qui a été décrit par les anatomistes sous le nom de cancer mou des membranes muqueuses; ce n'est, à mon avis, qu'une des modifications infiniment variées que l'inflammation chronique peut faire subir à la membrane muqueuse de l'estomac. Cette assertion ne me parait èlre que la conséquence rigoureuse des faits précédemment exposés.

Dans presque tous les cas où l'estomac a été le siège d'une inflammation de longue durée , l'ouverture du cadavre démontre que la consistance de la membrane muqueuse a subi une modification plus ou moins notable. Tantôt cette consistance est augmentée ; tantôt, au contraire . elle a subi une remarquable diminution : dans le premier cas, il y a induration, et, dans le second cas, ramollissement de la membrane.

L'induration de la membrane muqueuse de l'estomac est un des meilleurs caractères anatomiques à l'aide desquels la gastrite chronique puisse être distinguée de la gastrite aiguë; et ce que nous disons ici relativement à la tunique interne du ventricule peut s'appliquer à tous les tissus membraneux ou parenchymateux. Dans tous l'inflammation aiguë produit un grand nombre de lésions qui ne diffèrent pas de celles auxquelles peut aussi donner lieu l'inflammation chronique. Ainsi, par exemple, dans les membranes muqueuses, le ramollissement peut également s'observer, soit que l'inflammation y ait marché d'une manière lente ou rapide. L'induration, au contraire, appartient exclusivement à la phlegmasie chronique.

L'induration de la muqueuse gastrique peut être générale ou partielle :

Elle peut exister, l°avec couleur naturelle de la membrane, ainsi qu'on l'observe pour d'anciennes phlegmasies de la peau ou du tissu cellulaire ; 2° avec couleur de la muqueuse d'un blanc plus mat que dans l'état normal ; nous avons déjà signalé ce cas ; 3° avec couleur grisâtre, ou d'un brun plus ou moins foncé. Je n'ai jamais vu l'induration, qu'il ne faut pas confondre avec le simple épaississement, coïncider avec une couleur rouge vermeille de la muqueuse.

Bien qu'assez commune , l'induration de la membrane muqueuse de l'estomac s'observe encore moins souvent que son ramollissement. Celui-ci est sans contredit une des plus fréquentes altérations que présente l'estomac des individus qui succombent dans les hôpitaux à diverses maladies chroniques. Si donc , comme j'ai essayé de le prouver ailleurs, le ramollissement de la membrane muqueuse de l'estomac résulte souvent de son inflammation, il faudra en conclure que la gastrite, soit aiguë, soit chronique , est une maladie très-fréquente ; soit, d'ailleurs, qu'elle existe comme affection principale , soit qu'elle ne se montre que consécutivement et comme complication.

Considérée sous le rapport de son épaisseur, la membrane muqueuse de l'estomac, chroniqu ornent enflammée, peut se présenter sous trois

elats : 1° elle peut avoir conservé son épaisseur naturelle; 8° cette épaisseur peut être plus ou moins notablement augmentée ; 3° enfin , au lieu d'un accroissement d'épaisseur , la membrane muqueuse peut être amincie. Examinons successivement ces trois états.

Nous n'avons presque rien à dire sur le premier état, celui dans lequel la membrane muqueuse n'a sensiblement ni augmenté ni diminué d'épaisseur (1). C'est un fait qu'il suffit de constater. Ce cas n'est pas d'ailleurs très-rare. En même temps on trouve la membrane muqueuse, soit simplement rouge ou brune, soit à la fois diversement colorée et plus ou moins ramollie.

L'augmentation d'épaisseur de la membrane muqueuse est très-fréquente dans les cas de phlegmasie chronique. Elle peut exister soit avec un état de ramollissement de la membrane, soit au contraire avec son induration. Dans le premier cas, l'augmentation d'épaisseur n'est en quelque sorte qu'apparente; la membrane est tuméfiée, boursouflée, comme gonflée par les liquides qui y affluent de toutes parts sous l'influence du stimulus inflammatoire ; ainsi se tuméfie le tissu réticulaire de la peau là où est appliqué un vésicatoire. Cette tuméfaction de la membrane muqueuse gastrique avec ramollissement s'observe plus souvent dans la gastrite aiguë que dans la chronique ; cependant elle existe quelquefois aussi dans cette dernière. Au contraire, l'augmentation d'épaisseur avec induration n'existe que dans la gastrite chronique, et en est certainement un des signes les moins équivoques. Il y a, dans ce cas, accroissement réel de densité, véritable hypertrophie de la membrane muqueuse. C'est la conséquence naturelle de la nutrition plus active dont cette membrane doit devenir nécessairement le siège, lorsque, enflammée depuis longtemps, elle reçoit une plus grande quantité de sang que dans son état physiologique. Tant que cette hypertrophie seule a lieu, on peut dire que l'inflammation n'a fait que donner un excès d'activité à la nutrition de la membrane muqueuse , à peu près de la même manière que l'exercice donne lieu à l'hypertrophie d'un muscle; mais alors les lois de la nutrition n'en sont pas moins celles qui existaient dans l'état physiologique. Si, au contraire, au lieu de cette simple hypertrophie, la membrane muqueuse gastrique présente du ramollissement, si elle s'ulcère,

(1) /'<).yc:,sui'Ics différences naturelles d'épaisseur de la membrane muqueuse, dans les divers points de son étendue, le Mémoire déjà cité de M. Louis.

si son tissu se transforme en de nouveaux tissus , alors on ne doit plus seulement admettre un excès d'activité des phénomènes nutritifs ; mais il faut reconnaître que les lois qui président à l'accomplissement de ces phénomènes ont subi une modification, une perversion véritable. Ce qu'il est d'ailleurs bien important de remarquer , c'est que l'un ou l'autre de ces effets, savoir, le simple accroissement d'activité de la nutrition, ou sa perversion , ne paraît point être en rapport direct avec l'intensité de l'inflammation. Violente et de très-longue durée, elle peut ne donner lieu qu'à une simple hypertrophie du tissu dont elle s'est emparée; trèslégère en apparence, elle peut modifier, pervertir profondément les lois de la nutrition, et produire ainsi les désorganisations, les dégénérations les plus variées.

Soit que l'épaississement de la muqueuse gastrique coïncide avec son ramollissement ou avec son induration, il peut avoir envahi à la fois une grande étendue de cette membrane , ou bien n'en occuper que quelques points circonscrits. Ces épaississements isolés, partiels, peuvent être à peine sensibles à la simple vue, et appréciables seulement lorsqu'on a détaché la membrane. Mais d'autres fois, ils sont beaucoup plus considérables; de là résultent des exanthèmes, des végétations, des tumeurs qui présentent d'infinies variétés sous le rapport de leur forme, de leur texture, de leur grandeur, de leur nombre, de leur situation.

Je ne m'arrêterai point à décrire les formes différentes , si bizarres , que peuvent affecter ces tumeurs ; mais je ferai remarquer que c'est souvent uniquement en raison de telle ou telle de ces formes qu'on s'est cru autorisé à faire de plusieurs de ces tumeurs des maladies particulières, et qu'on s'est habitué, sans plus ample examen, à séparer leur description de l'histoire de la gastrite chronique, comme si une simple modification de forme pouvait établir une différence réelle entre des maladies semblables sous tous les autres rapports. Je ne m'appesantirai pas non plus, et sur les différences de grandeur de ces tumeurs, et sur leurs variétés de nombre ; ces détails se trouvent partout : de telles différences, comme celles de la forme, ne sont non plus qu'accidentelles, et ne peuvent pas plus servir que celles-ci à distinguer la nature de la maladie. Pour atteindre ce dernier but , c'est surtout et leur mode de développement et leur texture qu'il faudra étudier.

Considérées sous le rapport de leur texture, ou de leur composition analomique , si je puis ainsi dire , les tumeurs développées à la surface interne de la membrane muqueuse de l'estomac , et semblant n'être

qu'une sorte d'expansion morbide de celte membrane, peuvent se diviser en deux classes. Dans la première se rangeront toutes les tumeurs, végétations, etc., dont la texture représente exactement la texture de la membrane muqueuse, soit indurée , soit ramollie à divers degrés. Dans la seconde classe on placera les tumeurs dont la texture apparente ne semble plus avoir d'analogie avec la texture de la membrane muqueuse, soit saine, soit altérée. La première classe de tumeurs me paraît être celle qu'on a le plus souvent occasion d'observer ; et, s'il est prouvé que l'induration et le ramollissement de la muqueuse gastrique sont un résultat de son inflammation, ces mêmes altérations devront également être rattachées à celle-ci, lorsqu'elles seront circonscrites, et avec épaississement assez considérable pour qu'il en résulte des tumeurs. Il est clair que ce simple changement de forme ne saurait entraîner un changement dans la nature de la maladie. Le point de controverse ne petit donc plus exister que pour la seconde classe de tumeurs, dont la texture ' ne semble plus être celle de la membrane muqueuse, soit dans son état sain, soit lorsqu'elle est enflammée a divers degrés. Ainsi, parmi les épaississements partiels de cette membrane, plusieurs sont formés par un tissu dur, homogène, d'un blanc mat , sillonné ou non par des vaisseaux. D'autres constituent des végétations, des fongus, soit pédicules, soit se continuant par une large base avec le reste de la muqueuse, et formés par un tissu mou, blanchâtre, ou rougeâtre , analogue au parenchyme cérébral qui se putréfie. Ce tissu encéphaloïde , si admirablement décrit par Laennec, annonce évidemment une remarquable modification de texture dans la membrane muqueuse. Mais si le développement de ce tissu encéphaloïde dans l'estomac est précédé des mêmes causes que celles qui donnent lieu à la gastrite chronique, si son existence est signalée par les mêmes symptômes ; si , dans un grand nombre de cas , il tend à se confondre, sous le rapport anatomique, avec d'autres altérations qui sont le résultat indubitable d'une phlegmasie; si enfin il doit être coinbattu par le même mode de traitement, il sera, je crois, raisonnable de conclure que le tissu encéphaloïde développé dans la muqueuse gastrique, est le résultat d'un travail inflammatoire. En émettant cette assertion, je ne prétends point dire que, partout où apparaît le tissu encéphaloïde, l'inflammation lui a nécessairement donné naissance. Je crois que, dans l'état actuel de la science, on ne possède point encore assez de données pour établir un pareil fait. Il est des tissus , des organes , dans lesquels il serait impossible de démontrer, si ce n'est par une analogie

éê CLINIQUE MEDICALE.

qui pourrait être trompeuse, que les divers tissus accidentels ont été produits par l'inflammation, et, dans tous les cas, d'ailleurs, cette inflammation ne peut concourir à leur production que comme cause occasionnelle, s'il y a prédisposition.

La situation des tumeurs de la muqueuse, dans telle ou telle partie de l'estomac, est loin d'être indifférente, puisque de l'une ou de l'autre de ces situations peuvent résulter les plus grandes variétés dans les symptômes. Qui ne sait combien sont loin de se ressembler les accidents qui se manifestent, lorsque la végétation occupe le pourtour du cardia qu'elle oblitère plus ou moins complètement, lorsqu'elle occupe le pylore, ou enfin lorsqu'elle n'existe que sur l'une ou l'autre face de l'estomac?

Enfin, il est des cas où la membrane muqueuse gastrique, au lieu d'être épaissie, hypertrophiée, est plus mince que dans son état normal, et a subi une véritable atrophie: c'est surtout vers le grand cul-de-sac qu'on rencontre ce dernier état, là où le ramollissement s'observe aussi le plus fréquemment. Quelquefois cependant j'ai trouvé du côté du pylore la membrane muqueuse tellement amincie, qu'elle ne représentait plus qu'une sorte de toile transparente d'une extrême finesse; si on essayait de l'enlever, on la transformait en une pulpe d'un blanc rougeàtre, comme cela arrive dans certains degrés de ramollissement. L'atrophie de la membrane muqueuse de l'estomac doit-elle être, comme son, hypertrophie , comme son ramollissement sans diminution d'épaisseur, rangée parmi les produits de l'inflammation? Ce qu'il y a au moins de certain, c'est que, d'une part, cette atrophie, qui ne semble être qu'une forme de ramollissement de la muqueuse , coïncide le plus ordinairement avec d'autres signes anatomiques de gastrite chronique, et que, d'autre part, les symptômes observés pendant la vie sont tout à fait semblables à ceux qui annoncent la gastrite (1). Une femme, âgée de 36 ans , mourut à l'hôpital de la Charité dans le courant du mois de mars 1825. Pendant les trois derniers mois de son existence, elle avait eu de fréquents vomissements. L'estomac présenta plusieurs plaques rouges en divers points de son étendue; de plus, dans la portion splénique, soit sur ces plaques rouges elles-mêmes, soit dans leurs inter-

(1) 11 ne faut pas, toutefois, perdre de >ue que des symptômes identiques peuvent être le produit de lésions de différente na'.urc, et qui réclament un traitement différent.

valles, la membrane muqueuse était ramollie, et en même temps tellement amincie, qu'elle n'égalait certainement pas l'épaisseur de la membrane muqueuse du sinus maxillaire.

Toutefois il ne me semblerait pas déraisonnable d'admettre que, dans un certain nombre de cas, l'amincissement de la membrane muqueuse gastrique résulte d'une simple atrophie , que ne précède pas plus l'inflammation que celle-ci ne précède l'atrophie des muscles chez les phthisiques. J'ai observé un pareil amincissement chez un certain nombre d'individus atteints d'aifeclions chroniques du poumon ; chez eux , ce n'était pas seulement la muqueuse , c'était en même temps la tunique charnue qui était notablement atrophiée.

Les ulcérations de la muqueuse gastrique sont beaucoup plus rares que celles de la muqueuse de la fin de l'intestin grêle et du gros intestin. Toutefois, sous le rapport de la fréquence de ces ulcérations, une différence doit être établie entre la gastrite aiguë et la gastrite chronique. Dans la première, a moins qu'elle ne soit le résultat de l'introduction de poisons corrosifs dans l'estomac , l'ulcération est un phénomène infiniment rare. Au contraire , dans le cas de phlegmasie chronique de l'estomac, on rencontre assez fréquemment la muqueuse gastrique ulcérée ; alors cette ulcération est le plus souvent unique, d'un diamètre plus ou moins considérable. Autour d'elle, la membrane muqueuse peut être saine ou malade; il en est de même de la membrane cellUleuse qui en constitue le fond. Lorsque celui-ci est formé par le tissu cellulaire considérablement induré , et lorsqu'en même temps la portion de muqueuse qui existe au pourtour de l'ulcération est épaissie, boursouflée, comme fongueuse, et parcourue par de nombreux vaisseaux; lorsque, sur le fond même, existent, sous forme de végétation , des débris plus ou moins étendus de la membrane muqueuse enflammée, plusieurs médecins appellent cette altération un cancer de la membrane muqueuse terminé par ulcération. Cette expression est-elle bien convenable? Je discuterai ce point avec plus de détails, après avoir traité des ulcérations des autres tuniques de l'estomac .

Nous ne rappellerons point ici les cas cités partout, dans lesquels on a vu des ulcérations de l'estomac étendues en profondeur se terminer par une perforation de cet organe. Nous ne rappellerons pas que, chez plusieurs malades , il y a alors épanchement dans le péritoine des matières contenues dans l'estomac, tandis que, chez d'autres, là où les parois de l'estomac n'existent plus, le fond de l'ulcération est constitue

44 • CUNIQT E MEDICALE.

par le foie, la rate , le pancréas , qui adhèrent au pourtour de celle-ci, et s'opposent à tout épanchement dans la cavité péritonéale. Ici, cependant , nous rapporterons un fait remarquable par les circonstances qui précédèrent la perforation, et par la nature ainsi que par le nombre des lésions qui existaient en même temps qu'elle. Nous rapporterons ensuite l'observation d'un autre individu, également atteint d'une aiîection cancéreuse de l'estomac , et qui présenta cette circonstance curieuse , que , chez lui, l'estomac se perfora pendant un effort de vomissement, et hors du point où existait le cancer.

Ire OBSERVATION.

Communication de la cavité de l'estomac cancéreux avec l'intérieur du poumon frappé de gangrène, à travers un clapier dans lequel sont compris la plèvre, le diaphragme, et la rate en grande partie détruite. — Pendant la vie , signes de pneumo-thorax et d'une ancienne affection de l'estomac.

Klier, Alexandre, tailleur d'habits, âgé de quarante ans, né en Bavière, d'une constitution réunissant les caractères mixtes lymphatico-sanguins ; cheveux, sourcils, barbe bruns ; yeux bleus, teint peu coloré sans être pâle; taille de cinq pieds. Hernie ombilicale peu volumineuse et ancienne. Ses père et mère , bien constitués , sont encore vivants. Il prétend n'avoir jamais été sujet aux affections de poitrine, avoir joui d'une très-bonne santé jusqu'à la fin de 1828, époque à laquelle il éprouva, pour la première fois, des malaises fréquents du côté des digestions , des alternatives de faim dévorante ou de dégoût absolu pour toute espèce d'aliments. En France, depuis 1810, il a vécu constamment dans la plus profonde misère, dans une complète débauche , faisant excès d'alcooliques , ayant subi neuf syphilis en trois ans, couchant le plus ordinairement en plein air, cependant toujours occupé dans ses moments de repos, attendu que, d'après son dernier maître, qui m'a transmis ces détails, il était fort adroit et expéditif.

11 paraît que le 20 août 1829, après une violente discussion avec quelques camarades, il s'est allé coucher dons un endroit découvert, selon son usage très-habituel, et y a dormi trois heures. A son réveil, pénétré d'un froid violent, il rentra chez lui, et comme le jour n'avait point paru encore, il se coucha sur une table et dormit bien jusqu'au lendemain. Au réveil, frisson violent, vive douleur sous le sein gauche, malaise général ; peu après survient de la dyspnée; enfin, vers le quatrième jour, expulsion de crachats abondants, jaunes, épais (striés jamais), sans aucun goût remarquable ; il y avait de violents accès de toux, ils durèrent sans discontinuer plus d'une demijournée. On conseilla des fumigations de vinaigre pour la douleur de tête ; le malade prit des tisanes de bourrache miellée , et se trouva un peu soulagé le lendemain ; la douleur avait disparu avec la toux. Le 12 septembre dernier, il est entré à l'hôpital de la Charité, les phénomènes précités ayant beaucoup augmenté en quelques heures , et le 13, à la visite, il présenta les symptômes suivants : la face est pâle, amaigrie, fatiguée ; l'haleine est très-fétide, les gencives rouges et excoriées, la langue pâle et humide ; le malade éprouve une extrême difficulté à articuler des sons ; la respiration est entrecoupée, il y a même de l'orthopnée ; son excessive faiblesse le porte à tenter le déeubitus gauche ; niais il est bientôt obligé de se relever brusquement et de se

MALADIES DE L'ABDOMEX. 4S

pincer à demi couché en l'appuyant sur le coude gauche . Le thorax est saillant à gauche, et son développement est tel que les muscles intercostaux dépassent le niveau des os. La partie droite seule se meut pendant la respiration, et les mouvements d'élévation ne sont sensibles à gauche que dans les intervalles des côtes. La vibration, presque nulle à gauche, est fort sensible à droite. Le murmure respiratoire manque à gauche, à droite on le perçoit très-bien. On entend par instants le souffle métallique au-dessus du sein gauche, mais il est léger et intermittent. 11 y a sonoréité absolue et relative très-grande à gauche; à droite le son est naturel. Lorsque le malade est sur son séant, position qu'il ne peut garder que quelques minutes, les phénomènes de la partie postérieure sont tout à fait identiques à ceux décrits en avant. La voix retentit et est amphorique à gauche , elle est naturelle à droite. On ne perçoit que fort peu le tintement métallique ; cela tient sans doute à l'impossibilité d'ausculter convenablement. Enfin, la toux est fréquente, la respiration haletante; l'expectoration, assez considérable, donne des crachats diffluents, blancs, peu spumeux, mêlés de légers flocons ; leur odeur est suffocante (on crut y reconnaître l'odeur des fèces unie à celle gangreneuse ; nous verrons plus tard que le diagnostic était fondé). Le pouls est faible et fréquent ; la peau plutôt froide que naturelle.

Le 14, même état; plus de gêne dans la respiration.

Le 15, le malade ne peut prendre de repos ; toute position lui est pénible et douloureuse ; il y a encore plus d'orthopnée peut-être qu'hier à la visite ; la toux est forte ; l'odeur des crachats est remarquable par son extrême fétidité.

Le 16, aujourd'hui pour la première fois, l'exploration a pu se faire convenablement en arrière : nous avons trouvé, vers l'angle inférieur de l'omoplate, le tintement métallique très-distinct, la respiration amphorique, la voix idem, le souffle métallique très-fort pendant l'inspiration. Ce point est douloureux. A droite , la respiration est bronchique; à gauche, matité ; sonoréité à droite; précisément le contraire en avant, où les phénomènes restent semblables à ceux du 15. Le pouls est fréquent et petit ; la peau est froide ; la langue rouge au centre, rose sur les bords et tachetée de plaques blanches vers la base. L'haleine est suffocante , la toux moins fréquente qu'hier, la respiration entrecoupée ; orthopnée ; les crachats sont très-différents de ce que nous les avons vus ces jours derniers ; ils sont visqueux, semblables à une très-épaisse solution de gomme, et mêlés de grains blancs du volume d'un grain de chènevis ; leur odeur est moins forte qu'hier soir. Le malade a un peu dormi cette nuit; il est du reste toujours faible ; la face est pâle, les yeux excavés, les ailes du nez déprimées , le front ridé , etc. Il y a du découragement, de l'anxiété ; la voix est altérée.

Le 17, même état général ; les crachats ont de moins qu'hier les grumeaux blancs, leur odeur est aigrelette, celle du malade rappelle l'odeur qu'exhalent souvent les individus chez lesquels, à la suite d'une amputation, il s'est établi une suppuration dans l'organe pulmonaire. Le décubitus sur le côté gauche est possible.

Le 18, grande dyspnée ; mêmes crachats bien moins nombreux ; peu de toux ; la face est très-abattue, pâle ; la voix très-faible et la prononciation très-difficile. Le malade a un peu dormi ; il se tient ployé sur son lit en embrassant ses genoux avec les deux mains; ou, de fatigue, se laisse aller sur le côté gauche. Quatre-vingt-quinze pulsations ; dureté du pouls, qui est petit et serré ; les extrémités sont froides ; sueur du thorax, extrêmement volumineux à gauche, très-sonore, sans vibration, douloureux ; les espaces intercostaux donnent au toucher la sensation d'une vessie pleine d'air. L'on n'entend que le tintement et la résonnance métallique de la voix à droite; la respiration est puérile, le son convenable, la dilatation peu prononcée (la respiration presque toute abdominale) ; il y a de la vibration, de la douleur aussi, mais moins forte qu'à gauche. Pas de dévoiement, trois selles au plus ; ni soif ni faim ; haleine aigrelette.

hc 19, l'état tlu malade a empiré sous tous les rapports. Les bruits métalliques et

i<> CLINIQUE MÉDICALE.

amphoriqucs sont plus forts. Pas île crachats ;pcu de toux; impossibilité d'articuler un mot; sueur froide, visqueuse, fétide, aigrelette. Râle des mourants vers deux heures après midi ; mort à neuf heures moins vingt minutes, sans douleurs ni plaintes.

OUVERTURE DU CADAVRE

21 heures après la mort.

Deuxième degré de marasme ; teinte blafarde du corps; développement considérable du côté gauche du thorax. Une incision pratiquée entre les septième et huitième côtes donne issue à de l'air en assez grande quantité pour éteindre et rallumer une bougie. Le poumon gauche est refoulé le long du rachis, et adhère par sa face postérieure aux parois du thorax; en haut les adhérences sont anciennes, en bas elles sont récentes. Cet organe est carnifié, et sa couleur vert-clair n'est point due à la décomposition cadavérique. La cavité est à demi remplie d'un liquide assez semblable à du petit-lait où nagent des grumeaux blanchâtres, facilement friables , analogues à du caséum. Ce poumon, insufflé par la trachée, présente une issue située vers la partie moyenne de la circonférence du lobe gauche, à deux doigts de son bord tranchant; l'air qui s'en échappe produit des bulles qui viennent crever à la surface du liquide épanché ; plus bas, ce bord est adhérent aux côtes dans le reste de son étendue, et, en détruisant ce rapport, on trouveune escarre brune-grisâtre, du volume d'une aveline, bouchant imparfaitement un second pertuis. Ces deux ouvertures sont pratiquées sur la paroi externe d'un clapier contenant du détritus pulmonaire, et communiquant, par suite d'adhérence et de fonte putride consécutive, avec le grand cul-de-sac du ventricule ; l'ouverture peut admettre deux doigts. Ce dernier viscère est squirrhcux dans toute sa portion cardiaque, et offre l'épaisseur d'un pouce à dix-huit lignes vers le point perforé. Nous reparlerons de cet état plus loin.

La plèvre costale est ulcérée dans presque toute son étendue et sur les points non adhérents au poumon ; elle laisse à nu les intercostaux internes , eux-mêmes entamés dans leur épaisseur totale sur quelques points ; ils voilent en dehors et causent une partie de la dilatation visible à l'extérieur. La plèvre pariétale est lisse et recouverte d'une toile pseudo-membraneuse fort légère, gangrenée sur quelques points (blanc sale), qui, incisés perpendiculairement, conduisent à des foyers contenant un détritus semblable à de la suie délayée dans l'eau et des bourbillons gangreneux ; une odeur très-caractéristique s'en exhale : elle rappelle celle des crachats du 12, mais est plus forte, plus suffocante et plus tenace. Ces cavités admettent un chènevis, quelques-unes un petit pois. Le sommet du poumon renferme des masses crétacées, enchâssées dans «les vestiges de vieilles cavernes oblitérées jadis ; leur dureté indique l'époque reculée do leur formation.

La plèvre droite ne contient qu'un peu de sérosité limpide ; elle est enflammée çà et là, porte une teinte ardoisée ; sur quelques points seulement elle est revêtue de la pseudo-membrane dont nous avons parlé à gauche. Le poumon , en grande partie perméable à l'air, est recouvert d'une toile semblable à celle du côté gauche, point continue ; elle manque surtout là où s'observent des taches (blanc sale) conduisant comme à gauche à des foyers gangreneux ; ils sont plus communs de ce côté. Le sommet du lobe supérieur offre un retrait et des rides qui indiquent d'anciennes cavernes. Incisé verticalement, il présente des masses crétacées comme à gauche, et enfin un gros tuyau bronchique terminé ex abrupto. Pas d'adhérences antérieures ; il en existe en arrière, et en haut surtout, quelques-unes.

Le péricarde est rouge dans un tiers de son ctendueà gauche ; adroite il existe quel-

ques arborisations légères. Le cœur présente cà et là des plaques nacrées, rayonnées. Il est peu volumineux.

Le diaphragme dans sa partie gauche est sensiblement altéré dans sa texture, partage la dégénération cancéreuse de l'estomac au point de perforation seulement; plus loin il est intact, et n'offre plus rien de remarquable.

L'estomac contient un liquide analogue à celui de la cavité thoracique gauche; les parois augmentent gradatim d'épaisseur, depuis le pylore, qui est intact, jusqu'au milieu du grand cul-de-sac perforé, comme déjà nous l'avons dit. Sa substance est indurée, lardacée, la teinte blanche surtout, au point occupé par la tunique musculaire qui représente une couche distincte du reste ; la muqueuse offre vers la petite courbure et autour de la solution de continuité des fongosités nombreuses, dont la coupe verticale laisse voir un tissu blanc parcouru d'un très-petit nombre de vaisseaux sanguins.

La rate a disparu ; elle forme le centre du foyer purulent établi au travers du diaphragme ; son parenchyme reste reconnaissable et presque naturel vers les deux extrémités de son grand diamètre ; son centre en totalité est réduit à une pulpe brunâtre , et forme plusieurs cloisons incomplètes étendues transversalement à l'axe du clapier.

L'épiploon gastro-colique est très-rouge, et présente une foule de végétations miliaires également rouges et dures.

Le foie est volumineux, très-jaune, mais ne graisse point le scapel. Le canal cholédoque est très-large.

Les reins sont sains; le gauche est adhérent par son extrémité supérieure au cul-desac de l'estomac et à la masse formée par ce viscère, la rate et le diaphragme. Sa surrénale n'existe plus ; on la retrouve à droite ; elle y est volumineuse.

Les intestins, manifestement phlogosés en général , sont recouverts d'une membrane séro-purulente, crémeuse ; le fond du petit bassin contient quelques cuillerées d'un liquide purulent assez épais. Les ganglions mésentériques, et ceux surtout adhérant à la colonne vertébrale, sont indurés et squirrheux.

La vessie est saine. L'urèthre porte les traces d'une phlegmasie ancienne ; la muqueuse est ulcérée eu divers points, excoriée vers l'orifice libre.

Ile OBSERVATION.

Ulcère cancéreux de l'estomac. Fond de l'ulcère formé par le pancréas. Perforation des parois de l'estomac pendant un effort de vomissement. Péritonite.

Un homme, âgé de 64 ans, ouvrier en cuivre, disait être tourmenté depuis un mois seulement de douleurs abdominales très-violentes, qui duraient une demi-journée, l'abandonnaient, puis le reprenaient le lendemain ou le surlendemain.

11 y avait en même temps anorexie complète, nausées, vomissements. L'introduction des aliments dans l'estomac augmentait ou même amenait des douleurs abdominales, dont le malade ne fixait pas le siège.

Les aliments étaient le plus souvent en partie rejetés, quelque temps ou même plus rarement aussitôt après qu'il avaient été avalés.

Le malade fut d'ailleurs examiné assez légèrement , son métier d'ouvrier en cuivre ayant porté à penser que l'ensemble des symptômes qu'il éprouvait était dû aux émanations métalliques ; qu'en un mot, c'était une colique de plcmb, accompagnée de quelques symptômes insolites.

On prescrivit, en conséquence, quatre grains d'émétique dans un verre d'eau; In décoction de pruneaux éduloo*ée pour boisson , un lavement narcotique, unjulep.

Le malade vomit beaucoup après avoir pris l'émétique, et eut des évacuations alvines abondantes. A la suite d'un effort de vomissement, il éprouva comme le sentiment d'une boule qui, partant de la répion épigastrique, serait descendue jusqu'au-dessous de l'ombilic. Dès ce moment, apparition de tous les symptômes d'un péritonite suraiguë. Mort le lendemain.

Tête et poitrine parfaitement saines.

OUVERTURE DU CADAVRE

Abdomen. Une grande quantité de sérosité rougeàtre, mêlée à des flocons albumineux, est épanchée dans l'abdomen. La tunique péritonéale des intestins présente des plaques d'un rouge vermeil d'espace en espace. La membrane muqueuse est saine.

Estomac. Sur la face antérieure de ce viscère, à trois ou quatre travers de doigt à gauche du pylore, tout près du bord diaphragmatique, l'on observe une "perforation assez large pour recevoir l'extrémité du petit doigt. Les matières contenues dans l'estomac s'étaient sans doute épanchées dans la cavité du péritoine à travers cette perforation, suite de la rupture des parois malades de l'estomac, au milieu des efforts du vomissement. De là, la péritonite; la sensation de la boule qu'avait éprouvée le malade indiquait vraisemblablement le moment dans lequel cet épanchement avait eu lieu.

L'estomac étant incisé, l'on trouve en arrière, et plus à gauche que la perforation de la paroi antérieure, une ulcération d'une largeur triple ou quadruple à peu près, à bords épais, relevés, irrégulière , dont le fond est formé par le pancréas , les tuniques de l'estomac ayant été en cet endroit entièrement détruites. Un tissu cellulaire, dense et serré, unissait au pancréas les bords de l'ulcère, et s'opposait ainsi, par une merveilleuse ressource de la nature, à tout épanchement de matières dans la cavité abdominale.

Autour de cet ulcère, les tuniques de l'estomac, considérablement épaissies, étaient dégénérées en un tissu blanc, lardacé, criant sous le scalpel. Le fond de l'ulcère luimême présentait une couche noirâtre et réduite enputrilage. Au-dessous de cette couche, qui avait environ quatre à cinq lignes d'épaisseur, le tissu du pancréas avait conservé son aspect naturel.