PÉRITONITES CHRONIQUES DÈS LEUR DÉBUT

XXUe OBSERVATION.

Ascite survenue sans douleur. OEdème des membres. Sérosité trouble, floconneuse, dans le péritoine. Squirrhe de l'estomac et du colon.

Un couverturier, âgé de 60 ans, commença à ressentir quelques troubles dans les fonctions digestives, deux ans avant son entrée à la Charité ; il n'éprouva jamais aucune douleur à l'épigastre, et sept mois seulement avant l'époque où nous le vîmes , il a commencé à vomir.

Lorsque ce malade fut soumis à notre observation, il était dauis le marasme ; la face était très-pàle : la plupart des aliments qu'il prenait étaient vomis plusieurs heures après leur introduction. L'anorexie était complète; beaucoup de rapports aigres avaient lieu ; la langue était couverte d'un enduit jaunâtre épais; il y avait une constipation opiniâtre.

A l'époque de l'entrée du malade, des sangsues furent appliquées avec succès sur Vèpigaslre, et quelques jours plus tard on y plaça un moxa. A la suite de l'application de ce tonique, les symptômes gastriques parurent d'abord s'améliorer ; les vomissements en particulier devinrent rares ; mais bientôt l'abdomen commença à se tuméfier, et l'existence d'un épanchement péritonéal ne tarda pas à être évident. En même temps, les vomissements, les aigreurs se montrèrent comme avant l'application du moxa.

Un mois après l'apparition de l'ascite , les membres inférieurs commencèrent a s'œdémalier. 11 y avait toujours apyrexie. Les vomissements devinrent de plus en plus fréquents ; le malade se plaignait d'éprouver des régurgitations continuelles, il ne prenait pour toute nourriture que des bouillons. 11 s'affaiblissait de jour en jour, il urinait très-peu, ne suait jamais, le pouls présentait de temps en temps une légère fréquence ; la langue , qui avait été longtemps celle d'un homme qui jouit d'une santé parfaite , rougit et se sécha ; dès lors , pouls fréquent et très-petit , obscurcissement de l'intelligence, état adynamique. Mort. L'abdomen, très-tuméfié jusqu'au dernier moment, n'avait jamais été douloureux.

OUVERTURE DU CADAVRE

Sérosité trouble dans le péritoine , contenant des flocons albumineux , qui existent surtout en grande quantité vers l'hypocondre gauche. Injection de la membrane muqueuse gastrique vers le grand cul-de-sac : dans l'étendue de deux travers de doigt en deçà du pylore , cette membrane n'existe plus ; l'ulcère qui résulte de sa destruction présente un fond brunâtre , formé par le tissu lamineux considérablement épaissi , induré (squirrhe). Dans ce même espace, on ne trouve plus de traces de la tunique musculaire ; le pylore , considérablement rétréci, ne peut pas admettre l'extrémité du petit doigt. Le reste du tube digestif est sain , si ce n'est en un point du colon transverse, ayant environ trois pouces do long sur un de large, où la muqueuse, comme froncée sur elle-même, présente plusieurs petites franges noirâtres qui semblent résulter de ce froncement. Au-dessous d'elle , le tissu lamineux présente un aspect squirrheux samblable à celui du pylore.

Nul doute, d'après la nature des lésions trouvées sur le cadavre, qu'une péritonite n'ait existé chez cet individu. Cependant cette inflammation n'avait été annoncée par aucune douleur, soit à son début, soit pendant son cours : tout semblait porter à penser que la tuméfaction du ventre était le résultat d'une simple ascite, dite essentielle.

Cette péritonite, si complètement indolente, survint comme complication vers la dernière période de l'affection de l'estomac ; celle-ci, essentiellement chronique, repassa à l'état aigu pendant les derniers jours de la vie du malade. A cet état aigu appartenait la rougeur vive que présenta une portion de la membrane muqueuse gastrique, et pendant la vie le changement subit dans l'état de la langue qui, jusqu'alors naturelle, rougit et se sécha. En même temps que se manifesta ce symptôme de gastrite aiguë, la prostration fit de rapides progrès, et l'état adynamique au milieu duquel succomba le malade sembla bien, dans ce cas, être le résultat de la phlegmasie aiguë de l'estomac, entée sur une affection chronique de ce viscère.

Nous remarquerons enfin l'exacte similitude de la lésion organique de l'estomac et de celle du colon.

XXIIIe OBSERVATION.

Ascite survenue sans douleur ; anasarque. Epanchement rougàtre, avec fausses membranes dans le péritoine. Ramollissement du tissu du cœur.

Un homme de 63 ans entra à la Charité vers le commencement de l'année 1822. 11 avait à cette époque une ascite considérable et un œdème des membres inférieurs ; il n'avait jamais ressenti aucune douleur abdominale. Cette hydropisie existait depuis sept mois ; le malade se plaignait d'un peu d'oppression. En appliquant la main sur la région précordiale, on sentait à peine les battements du cœur ; avec le cylindre, on les entendait sans impulsion sous les deux clavicules; le pouls était irrégulier, chaque battement du cœur était accompagné d'un léger bruit de soufflet. Pendant les quatre ou cinq mois que ce malade séjourna à l'hôpital , il resta à peu près dans le même état , puis il succomba tout à coup : la veille de sa mort, il s'était levé et promené dans les salles.

OUVERTURE DU CADAVRE

Le péritoine contient une grande quantité de sérosité rougeâtre , les intestins sont partout couverts de fausses membranes épaisses et noires.

Les parois du cœur sont très-minces , et tellement molles, qu'une très-légère traction suffit pour les déchirer , et que le doigt, appuyé avec assez peu de force sur la surface extérieure du cœur, s'y enfonce avec facilité. Rougeur dans la membrane interne du cœur et de l'aorte ; elle est en contact avec du sang noir liquide ; poumons sains non engoués.

Le foie n'occupe qu'une petite partie de l'hypocondre droit ; comme le cœur , il se laisse déchirer avec la plus grande facilité.

La rate est d'une remarquable petitesse.

La péritonite est encore ici plus marquée, sous le rapport des altérations organiques, que chez le sujet de l'observation précédente ; cependant ici encore cette péritonite fut toujours complètement indolente. Certes, ce n'est pas à priori qu'on aurait admis que les fausses membranes épaisses qui recouvraient de toutes parts le paquet intestinal s'étaient formées sans éveiller, là où elles se produisaient, aucune espèce de sensibilité morbide.

Nous appellerons l'attention du lecteur sur le remarquable ramollissement qu'offrit chez ce sujet le tissu du cœur. Aucune autre lésion organique de ce viscère et de ses dépendances ne rendit compte et du bruit de soufflet et de l'irrégularité du pouls.

XXI Ve OBSERVATION.

Aseite précédée d'anasarque ; abdomen constamment indolent et souple. Epanchement sanguinolent dans le péritoine ; fausses membranes organisées, et tubercules au milieu d'elles.

Un fumiste , âgé de 27 ans , cheveux noirs , peau brune, a joui d'une bonne santé jusqu'au mois de février 1822. 11 tomba alors de quinze pieds de haut, et reçut dans sa chute un seau d'eau froide qui sécha sur lui. Le lendemain il toussa, et continua à tousser pendant deux mois. Au bout de ce temps, il crache du sang ; celte hémoptysie revint plusieurs fois; la toux persista. Vers la fin d'avril, il sentit une chaleur inaccoutumée , il commença à suer la nuit. Entré à cette époque à l'Hôtel-Dieu , il eut cent quatre-vingts sangsues et plusieurs vésicatoires sur la poitrine. Quand il en sortit il ne toussait plus, la respiration était libre ; mais bientôt la toux reparut .- les pieds s'enflèrent d'abord , puis les membres inférieurs, et enfin le ventre. Jamais il n'a ressenti la moindre douleur dans l'abdomen.

A l'époque de son entrée à la Charité , la respiration s'entendait forte et nette en avant des deux côtes : en arrière et à droite , elle était nette ; du râle bronchique existait à gauche. Le cœur s'entendait sans impulsion , sans bruit , et régulier à la région précordiale , et un peu le long du sternum et sous la clavicule gauche ; toux fréquente , crachats de catarrhe aigu , oppression , pouls d'une petitesse remarquable, disparaissant quelquefois complètement , langue vermeille , bon appétit , une ou deux selles en vingt-quatre heures , fluctuation évidente dans le ventre , qui n'offre pas la moindre tension.

Ce malade s'affaiblit graduellement, sa respiration s'embarrassa de plus en plus , et il succomba.

OUVERTURE DU CADAVRE

Crâne. Les ventricules contenaient à peine une cuillerée à café de sérosité limpide.

Thorax. Le diaphragme était refoulé jusqu'à la quatrième côte. Le cœur était caché presque entièrement par le poumon ; le péricarde adhérait au poumon et était entouré de tissu lamineux infiltré : il adhérait au cœur à l'aide d'une fausse membrane épaisse et qui paraissait ancienne. Les parois du cœur étaient un peu amincies , ses cavités contenaient du sang fluide.

Les deux poumons, parfaitement crépitants, œdématiés dans leur partie postérieure, étaient parsemés d'un grand nombre de granulations miliaires.

Abdomen. Le péritoine contenait trois litres d'un liquide séro-sanguinolent. Le péritoine des parois abdominales était recouvert d'une fausse membrane mince , teinte en rouge par la sérosité. 11 était uni aux épiploons, aux intestins et au foie par des brides celluleuses , qui formaient des loges et des cellules, les unes ayant le volume d'un œuf, d'autres, plus petites , contenant les unes delà sérosité citrine , d'autres de la sérosité sanguinolente. Le grand épiploon était ramassé en une masse épaisse , étendue d'un hypocondre à l'autre, et fixée au niveau de l'ombilic au-devant de l'arc du colon. Des prolongements membraneux la fixaient au mésentère. Dans son intérieur étaient développés une infinité de tubercules miliaires. Les intestins étaient unis par de fausses membranes dans l'intérieur desquelles existaient aussi des tubercules miliaires. Ces fausses membranes formaient les parois d'autant de loges qui contenaient des liquides différents. La muqueuse de l'estomac et des intestins présentait une légère teinte bru-

nàtrequi était plus prononcée près <lu ctrcum. Los gros intestins étaient d'une pâleur remarquable. Le tissu sous-muqueux du colon était infiltré. Le foie était très-petit ; la rate peu développée.

Cette observation présente encore un exemple frappant de péritonite latente, développée sans aucune espèce de douleur. En voyant l'abdomen parfaitement souple, sans tension, sans rénitence, il était impossible de ne pas croire à une simple collection de sérosité. Ce qui pouvait encore induire en erreur, c'est que l'infiltration avait commencé par les membres, comme dans le cas où l'anasarque est produite par une maladie du cœur.

Le pouls, très-petit, insensible par intervalles, paraissait lié à une maladie du cœur. Nous ne trouvâmes rien qui pût nous en rendre compte.

XX Ve OBSERVATION.

Lnléro-colite chronique, suivie d'ascite. Résorption de celle-ci, recrudescence des symptômes de l'inflammation intestinale , et mort. Fausses membranes noires parsemées de tubercules dans le péritoine. Masse grisâtre amorphe , située au milieu de sa cavité. Ulcérations intestinales formées en dehors et en dedans.

Un tailleur, âgé de 19 ans, habitait Paris depuis un an lorsqu'il fut pris de diarrhée. Trois semaines après l'établissement de celle-ci, l'abdomen se tuméfia, et six semaines environ après l'apparition de la diarrhée , qui persistait, le malade entra à la Charité. Jusqu'alors il n'avait ressenti aucune douleur dans l'abdomen.

A l'époque de son entrée, les traits de la face ne paraissaient point altérés ; l'embonpoint était assez considérable, les muscles bien développés. Le ventre, tuméfié, présentait une fluctuation évidente; il n'était douloureux d'aucune manière. Langue blanche ; cinq à six selles liquides chaque jour. Pouls à peine fréquent, peau sans chaleur, urines rares. La poitrine, percutée, auscultée, parut être dans l'état sain.

Cet individu fut regardé comme atteint d'une phlegmasie chronique de la partie inférieure du tube digestif, avec épanchement consécutif de sérosité dans le péritoine. Le bon état de la nutrition pouvait faire espérer que la guérison aurait lieu {dix sangsues à l'anus, fomentations èmollientes sur l'abdomen, tisane d'orge gommée).

Le lendemain , diminution du nombre des selles ; urines beaucoup plus abondantes ; apyrexie complète {deuxième application de sangsues à l'anus).

Les jours suivants, le dévoiement cessa tout à fait; mais l'ascite ne diminuait pas. On prescrivit des frictions sur les membres avec la teinture de digitale. Cette médication n'augmenta pas la sécrétion urinaire ; alors on chercha à solliciter les sueurs : quinze grains de poudre de Dower furent donnés en deux doses à une heure d'intervalle l'une de l'autre. Le malade sua beaucoup , pour la première fois à la suite de cette administration; les cinq jours suivants, continuation du même médicament; sueurs abondantes. On le supprime , les sueurs ne se montrent plus ; cependant la collection péritonéale ne diminuait pas. M. Lcrminier essaya alors la méthode de Sydenham : la diarrhée n'existait plus depuis longtemps, la langue était naturelle, il y avait absence complète

de réaction fébrile et de sensibilité abdominale. On crut donc pouvoir chercher à solliciter les évacuations alvines : dans ce but, on prescrivit d'abord , pendant deux jours de suite , deux onces d* huile de ricin et une once de sirop de nerprun, puis on donna des pilules composées de calomel et de savon. Elles furent continuées pendant plusieurs jours : des selles nombreuses furent excitées, et en même temps l'ascite diminua au point que la fluctuation ne fut bientôt plus que très-obscure. Mais , d'un autre côté, d'autres phénomènes morbides apparurent : la fièvre s'alluma, de la toux survint, la nutrition s'altéra de plus en plus ; les selles devinrent sanguinolentes avec épreinles très-pénibles, du délire survint, et le malade succomba bientôt au milieu des symptômes d'une dyssenterie aiguè.

Une petite quantité de liquide d'un gris-brunàtre était épanchée dans le péritoine et remplissait l'excavation du petit bassin. Au-devant des vertèbres lombaires était étendue une sorte de membrane repliée et comme roulée sur elle-même, épaisse de trois à quatre lignes, d'un gris sale , présentant une de ses faces lisse, polie , l'autre rugueuse et inégale , flottante , libre de toute adhérence, au milieu de la cavité péritonéale. Etait-ce là un paquet de fausses membranes? ou bien était-ce le grand épiploon qui, frappé de gangrène, était séparé du péritoine ï

Tout le paquet intestinal était recouvert par des fausses membranes épaisses , d'un noir d'ébène, parsemées de nombreux tubercules. Plusieurs de ces derniers corps existaient aussi entre la membrane séreuse et la tunique charnue des intestins; quelques-uns, ramollis, avaient donné lieu à des ulcérations, dont le fond était formé par la membrane musculaire , dans l'une d'elles par la membrane muqueuse.

La portion de membrane séreuse qui tapisse les parois abdominales était aussi recouverte par une fausse membrane noire , tuberculeuse.

Le long du bord colique de l'estomac , existaient plusieurs ganglions lymphatiques tuberculeux; on en voyait aussi quelques-uns autour du pylore.

Rien de remarquable dans l'estomac , non plus que dans la partie supérieure de l'intestin grêle. Rougeur intense de la membrane muqueuse de la fin de l'iléon et de celle du gros intestin dans toute son étendue.

Etat sain des autres viscères abdominaux , ainsi que des organes du thorax et du crâne.

Voilà encore un exemple d'une phlegmasic chronique des plus graves du péritoine, qui, pendant la vie, ne semblait qu'une simple ascite: elle se développe sans douleur, et n'altère pas notablement le mouvement nutritif général. Elle paraît s'être développée consécutivement à la maladie de la membrane muqueuse iléo-colique.

On peut voir ici combien fut avantageux un traitement antiphlogistique modéré pour faire promptement disparaître une diarrhée qui, abandonnée à elle-même, avait déjà duré depuis près de deux mois. En même temps que la phlegmasie intestinale subit un amendement, la sécrétion urinaire augmenta de telle sorte, que l'application des sangsues à l'anus. en

diminuant l'excès de vitalité fixé sur une partie, rétablit l'équilibre du jeu des organes, et fit ainsi l'office d'un médicament diurétique. Cependant aucun changement ne survint en même temps ou consécutivement dans l'état du péritoine ; l'ascite ne diminuait pas. Les urines étaient redevenues de nouveau troubles et rares ; alors on essaya la teinture de digitale en friction, qui parut n'exercer sur les reins aucune influence. On voulut ensuite établir un flux vers la peau, pour diminuer l'activité de l'exhalation péritonéale, ou même pour favoriser la résorption du liquide épanché : des sueurs furent à la vérité excitées par la poudre de Dower (et c'est même ici un des cas où son administration nous a paru plus évidemment exciter la sueur), mais la collection péritonéale ne diminua pas. C'est alors qu'en raison des motifs allégués dans le cours de l'observation, on crut pouvoir tenter la médication dite hydragogue : elle fut effectivement couronnée de succès, en ce sens qu'en même temps qu'un flux intestinal abondant s'établit, l'ascite diminua rapidement; mais d'un autre côté des symptômes graves apparurent: une inflammation intestinale aiguë prit naissance avec réaction sympathique sur le cœur, sur le cerveau et sur le poumon. La fièvre établie dans ce cas ne peut certainement pas être considérée comme un effort salutaire de la nature.

La nutrition fut plus altérée en quelques jours par cette inflammation aiguë de l'intestin, qu'elle ne l'avait été par la double phlegmasie chronique qui depuis deux mois avait frappé le péritoine et le tube digestif.

Il y avait chez ce sujet des tubercules dans le péritoine, sans qu'il y en eût dans le poumon, c'est-à-dire qu'ils existaient là où avait eu lieu le travail inflammatoire le plus prononcé. Il est vraisemblable que si l'individu eût vécu plus longtemps, et que la phlegmasie bronchique, qui venait de naître lorsqu'il succomba, n'eût point été enlevée, la même disposition qui avait développé des tubercules dans les fausses membranes du péritoine enflammé et dans l'épaisseur des parois intestinales, les eût aussi fait naître dans le parenchyme pulmonaire.

XXVIe OBSERVATION.

Epanchement sanguinolent dans le péritoine, formé sans douleur , consécutivement à une état tuberculeux des ganglions mésentériques (carreau). Tubercules dans les ganglions cervicaux et bronchiques, ainsi que dans le poumon. Colite.

Un tailleur, âgé de 25 ans, entra à la Charité présentant tous les symptômes qui peuvent faire soupçonner l'existence d'une phthisie pulmonaire au premier degré :

toux depuis quatre mois , amaigrissement , hémoplysies antécédentes. Les ganglions cervicaux, engorgés, formaient un volumineux chapelet sur la partie latérale droite du cou. L'abdomen était tuméfié et indolent , on n'y sentait aucune fluctuation ; les selles étaient ordinaires, le pouls fréquent, les sueurs nulles. Pendant les quinze jours suivants, l'état du malade ne subit aucun changement; puis l'abdomen prit un développement de plus en plus considérable, et la fluctuation y devint évidente. 11 était d'ailleurs complètement indolent : plus tard encore , du dévoiement survint pour la première fois , et à dater de cette époque , il se montra et cessa alternativement jusqu'à la mort : dès lors le dépérissement fut rapide , une véritable fièvre hectique s'établit ; mort six semaines après l'entrée.

OUVERTURE DU CADAYRE.

Cerveau sain.

D'énormes ganglions lymphatiques tuberculeux entouraient dans la poitrine la trachée-artère et les bronches. Un petit nombre de tubercules crus existaient au sommet du poumon gauche , qui était sain dans le reste de son étendue. La presque totalité du lobe supérieur du poumon droit était occupée par de la matière tuberculeuse qui commençait à se ramollir en quelques points.

Abdomen. Un liquide d'un rouge foncé, semblable au sang qu'on vient de tirer d'une veine, était épanché en grande quantité dans le péritoine. La portion séreuse qui recouvre les intestins était partout d'un rouge intense; elle se détachait très-facilement des tissus subjacents. Le tissu cellulaire, intermédiaire entre elle et la tunique musculaire , était lui-même vivement injecté. Des fausses membranes, épaisses de trois ou quatre lignes, et contenant dans leur épaisseur de nombreux tubercules, revêtaient la face concave de la rate et du foie.

Le mésentère était transformé en une énorme tumeur , résultant de l'agglomération des glandes lymphatiques tuberculeuses : plusieurs avaient le volume d'une orange.

La membrane muqueuse de l'estomac et de la totalité de l'intestin grêle était partout très-pàle. La muqueuse du cœcum, des trois portions du colon et du rectum, présentait un grand nombre de plaques et de bandes rouges en rapport avec la diarrhée qui avait existé dans les derniers temps.

Les ganglions du côté droit du cou , également tuberculeux, formaient un chapelet considérable, soit sous la peau immédiatement, soit entre les diverses couches musculaires, depuis la branche de la mâchoire jusque derrière la clavicule.

Peut-on regarder l'épanchement d'un rouge intense qui existait dans l'abdomen, comme le résultat d'une véritable péritonite? n'est-ce pas piulôt une simple hémorragie, dont la nature active n'est même pas démontrée? Nous n'osons rien décider à cet égard ; mais toujours est-il que cette observation fournit un intéressant exemple d'une affection tuberculeuse des ganglions mésentériques, et qu'il n'est pas prouvé que cette affection ait été précédée par un état inflammatoire des portions du tube digestif, d'où partent les vaisseaux lymphatiques qui se rendent

principalement à ces ganglions. Quant au gros intestin lui-même, ce n'est que dans les derniers temps que nous le vîmes s'affecter.

XXVIIe OBSERVATION.

Tubercules dans le péritoine; rougeur et tuméfaction du grand épiploou. Pas d'autres signes de lésion du péritoine pendant la vie, qu'un peu de tension abdominale, sans ascite. lléite chronique compliquée par intervalles de gastrite aiguë.

Un fondeur de cuillers, âgé de 20 ans, d'une faible constitution, ayant souvent éprouvé de la misère, entra à la Charité le 12 septembre. Depuis un mois environ il avait du dévoienient ; il n'avait jamais éprouvé d'autre douleur abdominale que quelques coliques avant d'aller à la selle. Pendant tout ce temps il avait continué son genre de vie habituel, portant journellement sur le dos près de cinquante livres dans une hotte. Lorsque nous le vîmes pour la première fois, il avait eu en vingt-qup.tre heures cinq ou six évacuations alvines. La langue était rouge et lisse , le ventre un peu tendu et indolent ; le pouls était fréquent, la peau chaude ; «les sueurs abondantes avaient lieu chaque nuit.

La maladie avait évidemment son siège dans la muqueuse intestinale ; on pouvait espérer que la phlegmasie dont cette membrane était atteinte , entretenue longtemps par un mauvais régime , céderait à un traitement antiphlogistique {voyez à ce sujet l'obs. xxv). On prescrivit vingt sangsues à l'anus, la tisane d'orge gommée , la diète .

Dès le lendemain, amélioration sensible; aspect naturel de la langue ; diminution de la diarrhée et de la fièvre. Dans la journée du 15 , il n'y eut qu'une seule selle ; mais le 16. sans causes appréciables, le dévoienient reparut plus abondant (nouvelle application de sangsues).

Cette fois, aucune amélioration ne succéda à l'émission sanguine {tisane de riz gommée, un lait de poule, deux bouillons) .

Les jours suivants, le dévoiement persista ; des sueurs eurent lieu chaque nuit. Dans la journée, la peau perdait sa chaleur ; mais la fréquence du pouls ne cessait pas. Le malade commençaalors à tousser un peu; il dépérissait très-rapidement (décoction blanche de Sydenham, potion gommeuse composée, crèmes de riz, bouillons).

Jusqu'au 28 septembre nous vîmes le malade tomber de plus en plus dans le marasme ; il avait en vingt-quatre heures de quinze à vingt selles ; chacune d'elles n'était précédée que d'une légère colique. D'ailleurs, dans leur intervalle , le ventre restait toujours indolent ; seulement il avait un peu de tension , sans qu'il fût pourtant notablement développé ; mais les parois abdominales n'étaient point rétractées et rapprochées de la colonne vertébrale, comme elles le sont dans le marasme.

Un large vésicatoire fut appliqué sur V abdomen. Le dévoiement diminua pendant quelques jours, puis il reparut aussi abondant. Le mouvement fébrile était continuel. De temps en temps la langue rougissait, et quelques nausées se manifestaient.

Dans les premiers jours d'octobre , on substitua aux boissons adoucissantes la décoction de ratanhia (une once pour une pinte d'eau), avec addition de deux onces de sirop de coing. Dès le second jour de ce nouveau traitement, la langue rougit et se sécha, des vomissements survinrent : on reprit l'usage des émollients. Mais le malade, parvenu au dernier degré du marasme et de la faiblesse , succomba , sans agonie , le 13 octobre.

386 CLIM^IJE MEDICALE.

OUVERTURE DU CADAVRE

Etat sain des organes du crâne et du thorax ; légère rougeur de la muqueuse gastrique aux environs du cardia ; pâleur remarquable de la surface externe de l'intestin grêle, jusque dans rétendue de trois travers de doigt au-dessus de la valvule iléocœcale. Dans ce dernier espace, couleur brune et ramollissement pultacé de la membrane muqueuse, qui n'existe plus que par débris, et laisse à nu le tissu cellulaire subjacent, qui ne paraît point altéré. Blancheur parfaite à la surface intérieure du gros intestin, ouvert depuis le cœcum jusqu'à l'anus. Etat naturel de la membrane muqueuse, sous le rapport de son épaisseur et de sa consistance.

Un autre genre d'altération , qui n'avait pas été soupçonné pendant la vie , existait dans le péritoine. Cette membrane était parsemée d'un grand nombre de tubercules, soit isolés, soit réunis en grosses masses : le grand épiploon , rouge , et ayant cinq ou six fois son épaisseur ordinaire, était également rempli de nombreux tubercules.

Des masses tuberculeuses considérables, commençant à se ramollir, formaient comme une sorte de couche sur la face convexe du foie ; la substance même de cet organe n'était nullement altérée ; état sain des autres organes.

Le seul symptôme qui chez ce malade aurait pu nous mettre sur la voie de l'altération dont le péritoine était le siège, était la légère tension du ventre, l'absence de son affaissement chez un individu dans le marasme ; cela dépendait manifestement de l'engorgement du grand épiploon. D'ailleurs, pas d'ascite, pas de douleur. Si la membrane muqueuse intestinale n'avait pas été simultanément affectée, il est vraisemblable que la seule lésion du péritoine eût suffi pour donner lieu à des symptômes généraux plus ou moins graves, tels que fièvre, soit continue, soit n'existant que par intervalles, dépérissement, etc.; mais combien alors n'eût-on pas été embarrassé pour déterminer le siège et la nature du mal d'où dépendaient ces symptômes !

L'altération de la muqueuse intestinale, cause probable de la diarrhée, fut ici remarquable par sa très-petite étendue. Opposez à ce cas celui où de nombreuses ulcérations parsèment la surface interne de l'intestin dans l'espace de plusieurs pieds, ceux où les parois de la totalité de tout le gros intestin sont désorganisées, épaissies, indurées ; ceux où la membrane muqueuse du colon est couverte de nombreuses végétations, etc. Cherchez si pour chacun de ces cas, où la gravité des lésions découvertes par l'anatomie est si différente, il y a eu pendant la vie des symptômes différents, et bien souvent vous trouverez que les mêmes phénomènes morbides sont produits par ces diverses lésions.

Dans celte observation, comme dans la précédente, nous trouvons des tubercules dans le péritoine, sans qu'il y en ait dans le poumon ; mais il faut noter qu'ici encore, comme dans la vingt-sixième observation, un peu de toux commença à se manifester quelque temps avant la mort. Ces cas rentrent dans ceux signalés dans le deuxième volume, qui nous ont montré la phthisie abdominale précédant parfois la phthisie pulmonaire.