C. SIEGE ET NATURE DEfS LESIONS DU TUBE DIGESTIF

Examiné depuis i’orifice cardiaque de [’ estomac jusqu’à îa fin du rectum , le tube digestif ne se montre pas altéré avec une égale fréquence dans ses diverses parties chez les individus qui succombent pendant le cours d’une fièvre continue.

a. Estomac.

Sur plusieurs sujets nous avons trouvé cet organe exempt de toute lésion appréciable : il était , dans toute son étendue, d’une grande blancheur 3 à peine quelques veines se dessinaient - elles au-dessous de sa membrane muqueuse. Cette membrane , ainsi que les autres tuniques , avaient partout leur consistance physiologique 3 elles n’étaient non plus ni plus minces ni plus épaisses que dans leur état normal.

Sur d’autres sujets , plus nombreux que les précédens , la surface interne de l’estomac présentait , en quelques points de son étendue , des taches rouges qui résultaient de l’agglo» mération d’une foule de petits vaisseaux fncment injectés. Tantôt ces taches réunies occupaient un espace à peine assez grand pour recevoir une pièce de cinq sous à quarante sous 3 tantôt, et ce dernier cas était plus rare que le précédent , le tiers ou la moitié de l’estomac présentait cette espèce d’injeetion.

D’ autres fois , on observait à la surface interne de l’estomac une injection générale , mais peu considérable.

Cette injection se montrait plus fréqueminenî vers le grand cul-de-sac que dans les autres parties de l’estomac.

MALADIES DE l’abDOMEïV.

Dciiis (ji-iclcjuGs C3S nous civoiîs trouve I3. teinte rouge remplacée par une coloration brune, ardoisée, ou jaune.

Cliez un tres-petit nombre de sujets nous avons constaté l’existence d’ecchymoses peu étendues dans le tissu cellulaire sous-muqueux ; ces ecchymoses occupaient plus particuliè- 1 ement la portion splenique de l’estomac.

A peine avons nous rencontre deux ou trois fois une augmentation notable de consistance de la membrane muqueuse gastrique. Très-souvent, au contraire, nous avons constaté un ramollissement considérable de cette membrane; mais ce ramollissement n’était pas également fréquent sur tous les points de 1 estomac ; assez rare dans la portion pyloriquc ainsi que sur les faces antérieure et postérieure de l’estomac, il se montrait comme une lésion très-commune dans le grand cul-de-sac. Il présentait, sous le rapport de sa couleur, trois vaiietes : une blanche , une grise ou brune, et une rouge.

Dans un seul cas, ce ramollissement n’était pas borné à la membrane muqueuse ; toutes les tuniques en avaient été at-

teintes ; il suffisait de les tirailler très-légèrement pour les rompre; en plusieurs points même, les tuniques muqueuse, celluleuse et musculaire avaient disparu , et les parois de 1 estomac n étaient plus constituées en ces points que par la membrane séreuse , qui était devenue elle-même très-friable. Ce 1 emarquable ramollissement existait d’ailleurs sans rougeur ni aucune autre coloration insolite.

Une fois la membrane muqueuse de l’estomac nous a présenté un grand nombre cFulcérations , toutes semblables en forme et en grandeur, et une autre fois nous avons trouvé

l’estomac complètement perforé dans sa portion splénique.

Les matières contenues dans 1 estomac nous ont rarement offert quelques particularités dignes de remarque. Le plus

5oo

CUWIQUE MÉDICALE.

©rclinairement il ne contenait autre chose que les boissons avalées par les malades, et quelques gaz. Nous n’avons jamais trouvé dans l’estomac une quantité de mucosités très considérable, et ce n’est que dans un très-petit noml>re de cas qu’il contenait de la bile. Chez un individu qui avait eu, dans les dernières heures de sa vie, un abondant A^omissement noir, la surface interne de l’estomac était couverte par une matière analogue à celle du vomissement^ cette matière ne semblait être autre chose que du sang modifié dans sa couleur et dans quelques-unes de ses propriétés par son séjour dans l’estomac.

Le volume de restomac ne nous a paru que très-rarement différer de celui qu’il présente sur la plupart des cadavres. Deux ou trois fois seulement nous l’avons trouvé tellement contracté vers sa portion pylorique , qu’il égalait à peine , dans cette portion, le volume d’un intestin grêle* dans ce cas , la membrane muqueuse n’était pas plus malade que dans d’autres cas où n’existait pas une semblable coarctation .

Tels sont les états divers dans lesquels nous avons trouvé l’estomac des individus morts pendant le cours de fièvres continues. Dans tout cela il n’y a rien de spécial, il n’y a rien qu’on ne trouve dans l’estomac des individus morts de toute autre maladie. Sur une foule de cadavres on retrouve ces injections , ces rougeurs , ces colorations diverses , ces ecchymoses , ces ramollissemens , sans qu’il y ait eu pendant la vie aucun symptôme qui rappelle ceux des fièvres dites essentielles 3 ces altérations n’appartiennent pas plus aux maladies aiguës qu’aux maladies chroniques 3 plusieurs même , peuvent être regardées à juste tiu’C comme un résultat purement cadavérique. Quant aux ulcérations que nous avons

MALADIES DE l’abDOMEN.

trouvées une fois dans restoniac , et à la perforation rju’une fois aussi il nous a offerte , on les rencontre aussi dans d’autres maladies , et elles ne peuvent d’ailleurs expliquer les symptômes que pour les cas mêmes où on les a observées.

Ce que nous venons de dire se fortifie encore du résultat des observations de M. Bouillaud, et de celles de M. Louis , qui n ont pas trouvé dans l’estomac des altérations différentes de celles que nous venons de rappeler.

Ces faits nous conduisent à établir les propositions suivantes ;

On trouve 1 estomac sain chez un assez grand nombre d individus qui succombent pendant le cours d’une fièvre dite essentielle , quelle qu’ait été la forme symptomatique de cettv fièvre.

2® Les altérations qu’on trouve dans ' l’estomac des individus qui meurent pendant le cours de cette fièvre n’ont rien de spécial , rien qui puisse en constituer le caractère anatomique.

5® Ces altérations ne diftèrent pas de celles que l’on découvre sur les cadavres des individus morts de toute autre maladie , soit aiguë, soit chronique.

4® Elles se rencontrent ^ec une fréquence à-peu-près égale , et chez les sujets morts pendant une fièvre continue, et chez ceux qui succombent à une maladie différente (^i).

5® Toute fièvre dite essentielle n’est pas nécessairement le produit d’une gastrite.

6® Les traces de gastrite qu’on trouve à l’ouverture des

(i) Les recherches qui nous ont amené à établir cette quatrième pro^ po.'jitiou suai lunt-à-fait conliriuatives de celles de M. Louis.

5oi

corps ne sauraient toujours suffire pour rendre raison des divers groupes morbides appelés fièvres essentielles.

Avant de placer dans un état inflammatoire de Testomac la cause de ces maladies , il faudrait commencer par défalquer, de ce qui peut caractériser cet état inflammatoire , les altérations diverses qui peuvent être dues à une toute autre cause qu’à un travail d’irritation , et dont plusieurs même ne se sont formées qu’ après la mort (i). On trouverait alors que le nombre des cas où l’on peut rapporter la fièvre à une pblogose gastrique devient moins considérable qu’on ne serait d’abord porté à le croire.

8® Il est cependant des cas où la gastrite aiguë doit etre regardée comme le point de départ des fièvres graves (2).

Z>. Intestin grêle.

Envisagées relativement à leur siège , les altérations de l’intestin grêle se montrent d’autant plus fréquentes , qu on examine cette partie du tube digestif plus près de son union avec le gros intestin .

Ainsi , nous n’avons trouvé que très rarement le duodénum affecté. Ce n’est aussi que dans un petit nombre de cas que le reste de l’intestin grêle , dans ses quatre cinquièmes supérieurs nous a présenté ^^elque lésion ^ au contraire , c’est dans le cinquième inférieur de ce même intestin que l’on trouve les lésions les plus constantes et les plus spéciales

(1) Voyez sur ce point de doctrine notre d anciioTnie pcii.hologKj^uc.

fa) Nous avons cite quelques cas qui démontrent cette huitième pio— position, ( Voyez les observations particulières, et spécialement celles consignées dans l’article ii du chapitre !*=*■.) Voyez aussi nos observations sur la gastrite aiguë, dans le tome 11 de cet ouvrage.

MALADIES DE l’ ABDOMEN. 5o5

chez les individus qui succombent pendant le cours d’une lièvre continue.

Passons en revue les difFérens états que nous a offerts cet intestin.

i”. Etat sain. C’est le cas le plus rare 3 quelques-unes de nos observations montrent cependant que fintestin grêle peut ne présenter aucune sorte d’altération , à la suite de fièvres de nature diverse.

2°. Etat actuellement sain , avec traces d’une maladie récemment terminée.

Chez quelques-uns de nos malades , morts par un accident quelconque pendant la convalescence d’une fièvre grave , nous avons trouvé à la surface interne de la fin de l’intestin grêle , soit les cryptes agminés, soit les follicules de Brunner, beaucoup plus apparens cjue de coutume 3 un point grisâtre marquait chacun de leurs orifices ^ du reste , ils ne présentaient aucune apparence morbide. Il nous parut vraisemblable que ce dévelopernent insolite des follicules dépendait de ce qu’un certain temps avant la mort , pendant le cours même de la fièvre , ils avaient été affectés ; nous les examinions à une époque où ils revenaient à leur état normal.

Chez d autres malades , morts également pendant la convalescence , ce n’étaient plus ces plaques folliculeuses que nous observions 3 mais là où elles existent ordinairement , un examen attentit nous montrait que la membrane muqueuse^ loin d’etre plus épaisse , était au contraire plus mince que dans les points intermédiaires 3 là il n’y avait plus de villosités 3 l’on ne trouvait qu’une couche mince, comme ceilulovasculaire , qui semblait être une muquovise réduite à son plus grand état de simplicité 3 il nous sembla que c’était là

3o4 Clinique medicaie.

une membrane de nouvelle formation , qui venait de prendre la place d’ulcères cicatrisés.

5^^ État érytliémateux.

Toutes les nuances d’injection vasculaire qui ont été trouvées dans la membrane muqueuse intestinale (i) se sont présentées à nous dans les maladies qui nous occupent. C’est surtout vers la partie inférieure de l’intestin grêle qu’on ob .-erve communément cette injection. Tantôt elle existe comme la seule lésion , ce qui est assez rare , mais ce dont nous avons cependant cité des exemples 3 tantôt elle existe . comme lésion secondaire , autour d’autres altérations dont nous parlerons plus bas^.

11 est des cas où le plan même de' la muqueuse est à peine coloré , tandis c|ue l’injection est très vive dans les seules vil losités. Le docteur Scoutetten a récemment appelé l’attention sur cetle sorte d’injection toute spéciale , que nous avons plus d’une fois constatée , et qu’il regarde comme aussi propre que la lésion des follicules à produire les fièvres continues.

4° Etat exantbémateux.

Par cette expression nous voulons désigner cette espèce d’éruption que l’on trouve , comme lésion toute spéciale , à la surface interne de la fin de l’intestin grêle , chez les individus morts pendant le cours de fièvres continues , légères ou graves. Très bien indiqué par MM. Petit et Serres , décrit par nous dans la première édition de notre Clinicjue , mieux apprécié dans sa nature par M. Bretonneau, suivi dans toutes ses variétés par M. Louis , l’exanthème intestinal constitue la première période de la maladie que M. Bretonneau a appelée dothinenterie. Il est inutile aujourd’hui de cherchei’

(i) Voyez Précis cP anatomie pathologique.

MALADIES DE l’ ABDOMEN.

à prouver que cet exanthème a pour siège les foliicuies intestinaux. S’est-il empare de ces agglomérations de cryptes que l’on connaît sous le nom de plaques de Peyer : il en ré^ suite , dans le cinquième inférieur de l’intestin , l’existence de plaques le plus ordinairement ovalaires , de grandeur va riable, et qui font au-dessus du niveau de la muqueuse une saillie de quelques lignes • les unes sont d’un rouge plus ou moins vif 3 d’autres sont grises , jaunes ou noirâtres , et ressemblent alors à des escarres 3 d’autres sont d’un blanc mat. Tantôt elles sont plus dures que la muqueuse qui les environne 3 tantôt , au contraire , elles sont d’une grande friabilité , et un léger grattage les réduit en pulpe. Il est des cas où , à leur surface libre , on peut facilement reconnaître la disposition des follicules 3 on en retrouve les orifices , et ces petits corps , dont la forme n’est devenue que plus distincte par leur augmentation de volume \ sont séparés par des espaces bien appréciables que traversent plus facilement les rayons lumineux. Il est d’autres cas où ces follicules ne sont plus distincts , et la plaque entière ne représente plus qu’une masse homogène , dont la structure élémentaire cesse d’être appréciable 3 alors ces plaques ne peuvent plus être regardées comme appartenant à des follicules développés qu’en raison de leur forme et de leur siège.

Du reste, il ne faut pas croire que ces plaques soient uniquement constituées par le développement des follicules ; très souvent au-dessous de ces derniers on trouve la couche celluleuse très épaissie elle-même , et elle participe alors autant que les follicules à la production de l’exanthème.

Cet exanthème peut se terminer (!e plusieurs manières. H est des cas, moins nombreux toutefois qu’on ne l’a dit, Gii unevéritable gangiène paraît s’en emparer 3 une ou plu-

5ü6 CLïNIQUE MÉDICALE.

sieurs plaques viennent alors à se détacher comme des escarres , laissant à leur place une ulcération. D’autres fois, sans que rien démontre l’existence d’une gangiène préalable , la plaque exantliémateuse se détruit en plusieurs points de son étendue. Il en résulte à sa surface libre plusieurs petits ulcères qui s’agrandissent et finissent par se réunir , et ainsi se produit enfin la complète disparition de l’exanthème. Chez d’autres sujets , cet exanthème affecte une terminaison différente ‘ il perd sa rougeur , semble s’indurer , et ne représente plus à la surface interne de l’intestin que des plaques d’un blanc plus mat que le reste de la muqueuse. Ces plaques peuvent persister plus ou nioins long-temps , sans produire de symptômes , ou du moins sans être accompagnées de ces phénomènes généraux qui avaient d’abord coïncidé avec leur développement : c’est le passage delà lésion de l’état aigu à l’état chronique. Enfin cet exanthème peut se terminer par simple résolution : alors les plaques qui le constituent s’affaissent peu-à-peu, et à leur place on ne trouve plus que ces bandes oblongues, pointillées de gris ou de noir, que nous avons décrites dans quelques unes de nos observations particulières.

Il est un autre exanthème qui se montre aussi à la surface interne de l’intestin grêle , dans les mêmes cas que le précédent^ comme celui-ci, il occupe surtout la partie de l’intestin la plus rapprochée du cæcum 3 mais au lieu de se montrer sous forme de larges plaques ovalaires ou oblongues , il. apparaît sous celle de boutons isolés les uns des autres, rouges, gris ou blanchâtres, conoïdes, et qui présentent le plus souvent â leur sommet un orifice d’où l’on fait suinter par la pression un liquide muc|ueux ou puriforme. En examinant un certain nombre de ces boutons , on en trouve quelquesuns sur lesquels on ne peut découvrir aucune trace d’oriflce3

MALADiES DE l’IbDOMEN, 5o']

on en trouve d’autres , au contraire , dont l’orifice, s’agrandissant de plus en plus, se transforme en une ulcération qui, commençant par le sommet du bouton , s’étend peu à peu jusqu’à sa base. Tantôt on ne trouve que quelques-uns de ces boutons épars en petit nombre à la surface interne de l’intestin * tantôt ils sont en quantité innombrable , et s’ils sont en même temps déprimés à leur sommet , comme cela arrive lorsqu’ils commencent à s’ulcérer, il en résulte à la surface interne de fintestin une éruption qui présente une très grande analogie de forme avec la variole.

De même que l’exanthème en plaques , l’exanthème boutonneux que nous venons de décrire a évidemment son siège dans les follicules intestinaux ; la dilférence de forme de ces deux exanthèmes dépend uniquement de ce que le premier est constitué par des amas de follicules, et le second par des follicules isolés.

Lorsqu’on examine l’intestin grêle d’individus morts peu de temps après avoir eu une fièvre grave , il arrive quelquefois qu’avec ou sans les plaques pointillées de gris ou de noir dont nous avons parlé , on trouve aussi des traces de l’inflammation des follieules isolés dits Jvilicules de Brunner). Alors on aperçoit à la surface interne de l’intestin un plus ou moins grand nombre de petits corps blancs ou gris , d’une assez grande consistance , au centre desquels existe un point d’un bleu noirâtre. Qui pourrait ne pas reconnaître dans ces corps des follicules un peu plus développés que de coutume ?

On a dit que l’ime et l’autre des variétés de l’exanthème intestinal que nous venons de décrire affectait dans son développement des périodes fixes, qui pouvaient être comparées à celles que parcourt l’éruption variolique 3 de telle sorte qu’en sachant l’époque de la maladie à laquelle la mort est

survenue, on pouvait annoncer, avant d’ouvrir le cadavre, à (jLielie période on trouverait rexanthèrne : si, par exemple, il serait encore intact , on déjà ulcéré , etc. Nos observations ne nous ont pas conduit à des résrdtats semblables. Nous avons déjà trouvé les follicules ulcérés chez des individus qui étaient morts peu de jours après l’invasion de la maladieet, au contraire, il nous est arrivé plus d’une fois de ne rencontrer encore qu’un simple exanthème , sans aucune apparence d’ulcération, chez des individus qui n’avaient succombé que fort tard.

Il ne nous paraît pas non plus exact de dire que l’exantheme en plac|ues o u en boutons tende nécessairement à F ulcération, et que par conséquent un individu ne puisse guérir qu’après c|ue les plaques ou que les boutons se seront transformés en ulcérations , et cjiue celles-ci se seront ensuite cicatrisées. L’escarre ou le bourbillon , dont la chute, a-t-on dit, donne lieu à Fulcération , n’est qu’une des terminaisons possibles de l’exanthème, mais n’en est pas une terminaison nécessaire • et un individu peut fort bien guérir d’une fièvre continue , après n’avoir eu autre chose qu’une inflammation exanthématCLise des follicules, sans escarre, sans suppuration, sans ulcération antécédente. C’est ce qu’a fort bien reconnu M. Bretonneau.

L’état de la muqueuse , entre les plaques et les boutons , doit fixer notre attention. Elle se présente sous deux aspects différens : tantôt elle est blanche dans tous ses points , et ne présente nulle part de trace de maladie j il n’y a alors de maladie que dans les seids follicules. Tantôt, au contraire, cette membrane est aussi malade dans les intervalles des follicules^ elle est, soit simplement injectée à divers degrés, soit modifiée a divers degrés dans sa consistance.

maladies de l’abdomen.

Une fois qu’on se fut assuré que nulle lésion n’est plus fréquente, dans les fièvres continues, que l’exanthème intestinal ou que la dothinenterie , comme l’appelle M. Bretonneau, un travail fort important restait à faire • il s’agissait de déterminer si chez les individus morts pendant le cours de maladies autres que les fièvres , on trouverait aussi cet exanthème • car s il était arrivé qu’on l’eût rencontré dans toute affection aussi fréquemment qu’une hyperémie ou qu’un ramollissement de l’estomac, il est clair que cet exanthème eût perdu sa valeur, comme caractère anatomique d’un grand nombre de fièvres dites essentielles.

Mais il n’en est point ainsi : vainement avons-nous bien souvent cherche cet exantheme dans l’intestin des individus moi ts de maladies aigues autres que les fièvres i nous ne l’avons pas rencontré 3 nous avons trouvé seulement , chez les differens sujets , un développement fort inégal des follicules , mais rien qui ressemblât à l’exanthème des fièvres.

Que si nous examinons l’intestin dans les cas de maladies chroniques, nous en trouverons une. la phthisie onaire, où 1 iléum présente une altération qui se rapproche , plus qu aucune autre, de l’exanthème des fièvres. Cette altération a aussi son siège dans les follicules agminés, qui deviennent très saillans , et qui représentent des plaques en relief, de forme ovalaire, a la surface de 1 intestin. En incisant sur ces plaques, on en exprime une matière tuberculeuse qui remplit les follicules, et a laquelle est due surtout leur tuméfaction. Dans ce cas la marche chronique de l’affection suffit pour apporter dans les symptômes une prodigieuse différence^ mais ce cas prouve toutefois que les follicules agminés de Peyer peuvent s’affecter, et se transformer en plaques exanthémateuses dans d autres maladies que dans les fièvres continues.

5lO CLINIQUE MÉDICALE.

M. Louis , dont nous aimons souvent à invoquer le prdcieux témoignage , a recherclié aussi Fexantlième intestinal dans les difîérentes maladies aigues , autres que les fièvres . et il ne l’a, non plus que nous, jamais rencontré , si ce n’est dans un cas de scarlatine , où il a trouvé trois des plaques elliptiques rouges et un peu épaissies. Encore dans ce cas l’existence de la scarlatine ne fut-elle pas bien constatée, et l’individu mourut le second jour de son admission a 1 hôpital , avant qu’on ait eu le temps de recueillir quelques renseignemens sur sa maladie. Dans trois autres cas de scarlatine , et dans deux autres cas qu’il ne spécifie pas, M. Louis a trouvé un très grand développement des foliicLues de Brunner 3 nous avons rencontré le développement de ces follicules isolés plus souvent que M. Louis , chez des individus morts d’autres maladies aiguës que de fièvres 3 aussi pensons-nous que leur développement appartient moins exclusivement h ces affections que celui des follicules agminés (i).

5° Ulcérations.

C’est dans la partie de l’intestin grêle où se développe l’exanthème que se montrent à peu près exclusivement les ulcérations. Il est facile, dans beaucoup de cas , de reconnaître qu’elles résultent de la destruction soit des plaqLies elliptiques, soit des foliicrdes de Brunner. On les voit en effet commencer à la surface même de ces plaques , ou au sommet de ces follicules , et dans un meme intestin on peut

(i) Une des lésions les plus constantes que nous ayons l’eneontrées dans le choléi'a épidémique, c’est aussi la tuméfaction des follicules iutestinanx, tant des isolés que des agminés. Mais les plaques et les boutons qui en résultent ne font qu’une légère saillie au-dessus du niveau de la muqueuse, et leur couleur est généralement blancbe.

MALx\DIES DE l’ ABDOMEN.

en suivre tous les progrès jusqu’à la disparition complète des follicules. Il est des sujets sur lesquels on trouve dans un petit espace de l’intestin , à côté les uns des autres , i ° des plaques intactes • 2° des follicules isolés^ également intacts ; 5° des plaques et des follicules qui commencent à s’ulcérer ; 4° des ulcérations simples. D’autres fois ce n’est plus que par analogie qu on peut admettre que ces ulcérations ont succédé a une destruction des follicules • rien n’indique plus cju’il y ait eu engorgement préalable de ces corps • dans ce cas cependant les ulcérations occupent le même point de Fintestin que dans le cas précédent : elles ont la même forme , le meme aspect. Presque toujours on les trouve , comme les plaques elliptiques , vers le côté de Fintestin opposé à celui qui donne attache au mésentère. Il en est qui sont exactement arrondies , et on les dirait faites par un emporte-pièce, tant elles sont régulières. D’autres représentent tout-à-lait la forme des plaques de Peyer ^ assez souvent plusieurs , en s agrandissant , se reunissent en une seule , qui occupe alors une grande étendue 5 il n’est pas rare de voir la face supérieure de la valvule iléo-cœcale transformée en une seule et vaste ulcération : il n’est pas rare non plus de trouver la muqueuse de Fintestin grêle complètement détruite dans l'étendue de six à huit pouces au-dessus de la valvule. D’auties fois, au contraire, on ne découvre que de très petites ulcérations qui admettraient à peine une pièce de cinq sous,

ou qui ont meme encore un diamètre beaucoup moins considérable.

f Le fond de ces ulcérations, leurs bords, les portions de membrane muqueuse situées entr’elles , présentent plusieurs aspects qu’il est important de distinguer.

Leur fond peut être constitué soit par le tissu celhdaire

soiis-miiqueux , soit par la tunique musculaire, soit seulement par le péritoine. Lorsque c’est le tissu cellulaire , tantôt il est mince , pâle , et ne diffère en rien de ce qu’il est dans l’état normal ‘ tantôt il est notablement épaissi , comme rugueux , et ordinairement coloré , rouge , grisâtre , jaune ou noir. A quelques points de sa surface libre tiennent encore parfois des débris de muqueuse , prêts à se détacher comme des escarres.

Lorsque c’est la couche muscrdaire qui constitue le fond de ces ulcérations , il peut arriver qu’on la trouve , comme la couche celluleuse , soit avec ses qualités normales . soit altérée dans sa consistance et dans sa coideur.

Lorsqu’enfin il n’y a plus au fond des ulcérations que la tunique péritonéale, on peut trouver celle-ci d’une fragilité telle , que la traction la plus légère suffise pour la rompre ; de telle sorte que si l’individu eût vécu plus long-temps , une cause toute mécanique , comme , par exemple , la distension d’un anse d’intestin par des gaz, aurait suffi pour produire une perforation intestinale.

Les bords des ulcérations sont formés par la muqueuse , tantôt rouge et épaissie , tantôt blanche et mince.

Quant aux portions de membrane muqueuse situées entre les ulcérations , elles sont souvent injectées . ramollies ou exanthémateuses • mais assez souvent aussi elles ne présentent aucune sorte d’altération appréciable 3 elles peuvent même offrir la plus parfaite blancheur. ,

Nous avons spécialement rencontré ces ulcérations avec blancheur et autres qualités normales des tissus qcii eu formaient le fond et les bords , dans des cas où , à l’époque de leur mort , les individus touchaient à la convalescence , ou même pouvaient déjà être regardés comme convalfscens.

MALADIES DE l’ ABDOMEN.

Nous sommes porté à penser que les ulcérations qu’on trouve dans cet état sont en voie de guérison.

Maie il est d autres cas où l’on trouve cette guérison encore plus avancée , et où l’état particulier dans lequel on rencontre quelques points de l’intestin , ne sauraient être considéré comme autre chose que comme un véritable travail de cicatrisation plus ou moins avancée. L’observation xxxviii nous a montré un exemple de cette cicatrisation • on pouvait d autant plus 1 admettre , dans ce cas , que l’individu chez lequel nous trouvâmes dans l’intestin cet état spécial que nous regardâmes comme l’indice d’une ulcération cicatrisée, avait succômbé pendant la convalescence d’une fièvre grave.

Les cicatrisations d ulcérations intestinales survenues dans ces mêmes circonstances ont été également signalées par M. Bouillaud et par M. Louis. Chez un individu mort d’un érysipele gangréneux d’un membre , quarante-trois jours après l’invasion de la fièvre dont les symptômes s’étaient notablement amendés à l’époque de la mort , M. Louis trouva près du cæcum plusieurs ulcérations dont le pourtour était (paisse ^ et dont le centre était tapissé par un feuillet extrêmement mince, comme séreux , continu avec le tissu sous-muqueux du pourtour. Chez un autre individu qui mourut egalement lorsque déjà avaient apparu chez lui tous les signes de la convalescence , le même observateur rencontra une plaque de Peyer qui , dans une partie de son etendue , était lisse , brillante , déprimée , et dépourvue de membrane muqueuse. « Celle-ci , dit M. Louis , dont nous citons textuellement les paroles , finissait 'près du pourtour de la plaque , et adhérait dans ce point à une pellicule extrêmement mince , de 1 aspect des membranes séreuses qui

5i/j^ CLINIQUE MÉDICALE.

recouvrait la tunique musculaire et se continuait avec le tissu sous-muqueux (i)- »

Dans les deux cas cités par M. Louis , une nouvelle membrane muqueuse ne s’est pas formée 3 au contraire , dans les cas que nous avons rapportés il semblait y avoir eu reproduction de la muqueuse elle-même , mais d’une muqueuse qui n’avait encore ni villosités ni follicules.

Du reste, on trouvera dans nos observations particulieies quelques cas où , bien que les individus ayent succombé , comme les précédens , pendant leur convalescence , les ulcérations , encore très caractérisées, ne présentaient aucune tendance à la cicatrisation. De pareils faits ont été signalés par M. Louis 3 ils nous conduisent à cette conséquence , que les symptômes généraux qui constituent la fièvre ne sont pas tellement liés à la lésion intestinale , qu’ils ne puissent disparaître , bien que celle-ci existe encore ; mais de ces faits il ne faudrait pas tirer la conclusion que la lésion intestinale n a pas produit la fièvre 3 car le seul passage de cette lésion à un état moins aigu suffirait pour expliquer la cessation des sympathies , et par conséquent de la lievre. D ailleurs n en est-il pas ainsi de toutes les lésions de nos divers organes? Toutes ne peuvent- elles pas exister à un état complètement latent , soit d’une manière continue , soit seulement par intervalles? et notez bien que pour toutes ce ne sont pas seulement les symptômes généraux qui peuvent manquer : il peut y avoii aussi absence complète des symptômes locaux. Rappelez-

(1) Voyez encore la description de qnelcpies cicatiisations dulceia tiens dans l’ouvrage de MM. Petit et Serres, et dans le mémoire de

M. Trousseau sur la dothineiiterie. (^Arcliices de Médecine.')

MALADIES DE l’aBDOMEN.

TOUS ces nombreux cas de pneumonies latentes que nous avons rencontrées si souvent dans nos observations particulières , et que n’annonçaient ni la toux , ni la dyspnée , ni rexpectofation.

6° Perforations (i).

Elles doivent être considérées comme une des terminaisons des lésions diverses que nous venons de passer en revue. Elles sont la cause immédiate de la mort d’un certain nombre d individus atteints de fièvres continues. Elles ont pour siège le plus fréquent , soit les plaques exantbémateuses ci-dessus décrites , soit les ulcérations qui ont , ou non , succédé à ces plaques,

La probabilité des perforations n’est pas toujours en raison directe du nombre , de l’étendue , de la gravité des ulcéra tions, ou autres lésions intestinales. Une de nos observations (obs. X ) nous a montré un cas de perforation intestinale survenue chez un individu dont l’intestin ne présentait qu’une seule ulcération , d’un diamètre très peu considérable, avec quelques plaques fort peu étendues autour d’elle.

Les perforations intestinales ne surviennent, le plus ordinairement . qu’à une époque avancée de la maladie , lorsque déjà existent les symptômes de la fièvre dite adynamique. U en résulté une péritonite qui , dans beaucoup de cas , se dévoile par ses signes accoutumés , mais qui dans quelques cas, cependant , n’est annoncée par aucune douleur, ce qui tient sans doute à l’émoussement général de la sensibilité; si l’abdomen était antécédemment ballonné, la péritonite ne lui fait pas changer de forme ; la petite quantité de liquide qui

(i) Voyez, pour la description de ces perforations, notre Prêch d’anatomie pathologique.

5l6 CLINIQUE MÉDICALE.

se produit est alors bien difficile à reconnaître ^ en un mot , les dilFérens signes locaux de la péritonite peuvent n’être que très imparfaitement dessinés , et il est des cas où l’accroissement subit de la prostration , la rapide décomposition des traits , ont été les seuls accidens nouveaux qui aient coïncidé avec l’invasion de ces péritonites par perforation.

Une mort prompte suit communément les péritonites qui, dans le cours des fièvres , se développent à l’occasion d’une perforation intestinale ^ les malades peuvent succomber de douze à vingt heures après l’apparition des premiers signes qui portent à soupçonner un pareil accident 5 tQutefois , la mort peut aussi ne survenir que beaucoup plus tardivement. Nous avons vu un individu qui était déjà parvenu à l’une des dernières périodes de la fièvre adynamique , lorsque toutà-coup des vomissemens survinrent , et en même temps l’abdomen devint tendu et douloureux à la pression 5 nous présumâmes qu’une des ulcérations qui existaient très probablement dans l’intestin , s’était terminée par perforation. Cependant , le surlendemain les vomissemens et les nausées cessèrent • l’abdomen pressé ne manifesta plus de douleur , nous crûmes nous être trompés , le malade vécut encore trois ou quatre jours sans que la péritonite relevât de nouveau son existence. L’ouverture du cadavre nous prouva cependant qu’elle avait réellement eu lieu , et qu’elle avait été causée par une perforation intestinale (i). M. Louis a parlé d’un

( i) Les perforations intestinales , qui surviennent dans d’autres maladies que dans les fièvres , bien que suivies oïdinaireroent de l’invasion d’une péritonite très promptement mortelle, peuvent quelquefois ne donner lieu qu’à une péritonite chronique. Le cas suivant nous semble très remarquable sous ce rapport •. Un jeune homme atteint de phthisie pulmonaire avait depuis long-temps une abondante diarrhée ; l’abdomen

MALADIES DE l'aBDOMEN.

cas où la mort ne survint que sept jours après le développement des premiers symptômes de la péritonite. Ces symptômes avaient cependant commeneé par être très intenses * ils étaient devenus moins graves vers le quatrième jour.

avait toujours été entièrement indolent. Un jour il se plaignit de vives douleurs autour de l’ombilic ; la pression les exaspérait ; elles furent regardées comme le produit de l’inflammation dont le tube digestif était le siège. Elles persistèrent d*uue manière continue, mais assez modérée, pendant huit à dix jours. Aucun des autres symptômes ne s’était aggravé d une manière remarquable ; tout à coup le malade sentit son ventre mouillé d’une assez grande quantité de liquide, et il s’aperçut qu’une fente linéaire existait a 1 ombilic. Il en sortit dans la journée un ver ascaride lombricoïde avec un liquide jaune , analogue à celui qui remplit ordinairement les intestins grêles. N’était-il pas raisonnable de supposer qu une anse d intestin s était perforée; qu’a l’aide d’adbérences partielles contractées entre elle et les parois abdominales, aucun épanchement n avait pu avoir lieu dans le péritoine, et que les parois abdominales s’étaient à leur tour enflammées et perforées N’était-ce pas, en un mot, un anus contre nature qui venait de s’établir.? Cependant, les jours suivans , un peu de liquide continua à s’écouler par la fistule : les douleurs abdominales étaient pen intenses. Le malade , parvenu au dernier degré de la consomption pulmonaire , succomba vingt-sept jours après l’appanttoa des premières douleurs , dix-huit jours environ après le formation de la fistule. On trouva les traces d’une horrible péritonite. Le paquet intestinal était ^réuni en une seule masse par des fausses membranes noires, très épaisses. Un liquide verdâtre peu abondant était épanché entre les anses intestinales, il y était retenu par des brides membraneuses qui formaient comme les parois d’une foule de loges partielles ; aucune adhérence n’existait à la région ombilicale. On trouva dans le péritoine deux ascarides lombricoïdes ; leur présence ne permit pas de révoquer en doute l existence d’une perforation de l’intestin; mais les adhérences étaient si multipliées et si intimes , qu’il fut impossible de la découvrir.

5l8 CLINIQUE MÉDICALE.

Les perforations intestinales peuvent aussi survenir chez des individus qui ne pre'sentent encore que les symptômes d’un fièvre très légère , et une maladie qui n’a aucun caractère actuel de gravite ^ peut ainsi se ti’anformer toup*a-coup en une maladie rapidement mortelle. L’observation xx nous a montré une péritonite ainsi produite chez un malade qui n’avait que les symptômes d’une légère fièvre bilieuse.

En résumant tout ce que nous venons de dire sur l’état de l’intestin grêle chez les individus qui meurent pendant le cours d’une fièvre continue , nous établirons les propositions suivantes :

Parmi les individus qui succombent avec l’un ou l’autre des groupes morbides appelés fièvre sessentielles, quelques-uns ne présentent dans 1 intestin grele aucune lésion appréciable.

2^ Chez d’autres , on trouve dans l’intestin grêle des lésions semblables à celles qu’on rencontre dans la plupart des autres maladies (injections, ramollissement de la muqueuse a divers degrés , etc.)

5^ Chez le plus grand nombre , l’intestin grêle présente une lésion spéciale qu’on ne trouve à-peu-près exclusivement, à son état aigu , que dans les fièvres dites essentielles , et qui consiste dans la tuméfaction inflammatoire des follicules intestinaux. De cette tuméfaction résulte un exanthème qui occupe la fin de l’iléum.

4® Cet exanthème peut se terminer par simple résolution ou par ulcération.

5® L’observation ne démontre pas que tout exantheme qui s’ulcère ait commencé par se transformer en escarre.

6® Ene fois formées, les ulcérations ne s’opposent pas né-^

MALADIES DE l’ ABDOMEN. 5ig

cessairemerit à ee que la guérison ait lieu , car on en a constaté la cicatrisation

L’exantliëme ne paraît pas parcourir dans son développement comme dans ses terminaisons, des périodes aussi fixes cju’on l’a prétendu. Une fois produite , il ne se termine n''cessairement ni par gangrène , ni par ulcération , et lorsque celle-ci a lieu , ce n’est pas toujours au bout d’un même laps de temps.