SYMPTOMES

Après avoir passé en revue les différentes altérations qu’on trouve dans le tube digestif des individus morts pendant le cours d’une fièvre continue , il faut que nous reeherchions quel rapport peut être établi : i ° entre l’époque à laquelle surviennent ces altérations et les diverses phases de la maladie • 2° entre l’intensité de ees mêmes altérations , et la gravité des symptômes. Une fois donnée la solution de ces deux questions, nous pourrons mieux apprécier l’influence exereée par l’affection gastro-intestinale sur la production des symptômes.

L’observation deuxième nous a montré l’exemple d’un individu qui succomba six jours seulement après l’invasion de la maladie. Chez lui , l’altération des follicules était déjà très prononeée; elle l’était également chez un autre (obs. i), qui mourut le neuvième jour. M. Trousseau (i) parle d’une

(i) Archives dè médecine.

ouverture faite par M. Bretonneau le cinquième jour de l’invasion de la fièvre. Dans ce cas, comme dans les deux précédens, les follicules furent trouvés malades. Les glandes de Peyer étaient fort tuméfiées , et elles formaient des plaques qui s’élevaient de la membrane muqueuse. MM. Petit et Serres ont rapporté l’observation d’un homme mort d’une pneumonie très peu de jours après qu’avaient commencé à se manifester les signes de la maladie qu’ils ont appelée fièvre entéro - mésentérique (du quatrième au sixième jour)^ les plaques de l’iléum étaient très fréquentes. Enfin , elles ont été également rencontrées par M. Louis au huitième jour de l’affection .

Ainsi , lorsque la fièvre continue se lie à l’exanthème intestinal, celui-ci commence dès les premiers temps de la maladie. De plus, il l’accompagne dans tout son cours, et on le retrouve dans les fièvres qui n’ont duré qu’un petit nombre de jours , comme dans les fièvres qui n’ont été suivies de mort qu’après quarante ou cinquante jours de durée. Cette seconde assertion est suffisamment démontrée par nos observations particulières , comme elle l’est également par celles de MM. Petit et Serres, Betonneau, Bouillaud, Louis.

Lorsqu’enfin l’ensemble de symptômes qui constituaient la fièvre ont disparu, et qu’à une époque plus ou moins éloignée de l’entrée en convalescence , une autre affection vient à entraîner le malade au tombeau , on trouve dans les intestins des traces de guérison de l’exanthème : ce sont ou des plaques affaissées, ou des ulcérations cicatrisées. Quelquefois même la dothinentérite existe encore, bien que la fièvre ait disparu depuis un certain nombre de jours ; on trouve alors soit des plaques dont la résolution commence à peine , soit des ulcérations non encore cicatrisées. Ainsi, lorsqu’un pou-

MALADIES DE l’ ABDOMEN.

mon a été frappé de phlegmasie, il arrive souvent qu’il reste encore hépatisé, apres qu ont disparu les symptômes caractéristiques de la maladie.

Ainsi, l’inflammation des follicules naît avec la fièvre, ou au moins peu de temps après elle, et elle persiste , tant que la fièvre persiste elle-même. A la vérité , l’intensité des lésions qui caractérisent l’entérite folliculeuse n’est pas toujours en rapport avec la gravité des symptômes observés pendant la vie. Mais n’en est-il pas ainsi de la plupart des maladies où, chez les différens sujets, apparaissent, à l’occasion d’une lésion identique, des symptômes de nature et de gravité variables?

L’entérite folliculeuse nous paraît donc être le point de départ d un très grand nombre de fièvres dites essentielles , et en particulier de celle qui a été désignée par MM. Chomel et Louis, sous le nom dejîèi^re typhoïde.

Cette dernière fièvre elle-même peut toutefois se montrer dans des cas où les follicules intestinaux ne sont point malades , et enfin , il n’est guère de maladie , siégeant primitivement ou dans les solides , ou dans le sang , à propos de laquelle on ne puisse voir se développer quelquefois la typhoïde^ et beaucoup plus souvent de simples accidens typhoïdes , ou en d’autres formes les différens symptômes auxquels Pinel donnait le nom à'ataxiques et àadynamiques. Nos observations particulières en fournissent de nombreux exemples ; et les réflexions qui les accompagnent développent suffisamment ce point de doctrine.

s II. LÉSIONS FONCTIONNELLES DE L’APPARErL DIGESTIF OBSERVÉES PENDANT LA VIE.

Cet appareil présente , pendant le cours des lièvres , des

désordres de fonctions qui tendent à démontrer, au moins autant que les désordres qu’on y constate après la mort, l’importance du rôle qu’il joue dans la production de ces maladies.

Examinons tour-à-tour ces désordres fonctionnels , en les rapportant aux diverses parties du canal , où nous pouvons présumer que chacun d’eux a son siège.

Dans presque tous les cas de fièvres légères ou graves, consignés dans nos observations particulières , nous avons trouvé la membrane muqueuse de la bouche, abstraction faite de celle de la langue , dont nous parlerons plus bas , altérée sous le double rapport de la quantité de sang qui doit la traverser, et de la sécrétion qui normalement doit s’accomplir à sa surface.

La membrane muqueuse de la bouche est ordinairement , dans ces maladies , d’un rouge plus intense que dans d’autres affections où le mouvement fébrile est cependant aussi considérable , comme dans la pneumonie aiguë ou dans le rhumatisme articulaire aigu. En même temps la secrétion dont elle est le siège ou se supprime, ou augmente de quantité, ou change de caractère. Dans le premier cas , cette membrane présente une sécheresse insolite 3 dans le second cas , la bouche se remplit d’une mucosité visqueuse et collante 3 dans le troisième cas, au lieu de mucus , on observe , quelquefois, à la surface des lèvres , des gencives et des joues , une matière crémeuse ou caséeuse , qui couvre ces parties soit sous forme de points isolés , soit sous forme de plaques plus ou moins larges. D’autres fois , la membrane muqueuse vient à exhaler une certaine quantité de sang qui se coagule à sa surface , et produit des croûtes japnes ou noires plus ou moins épaisses.

MALADIES DE l’ ABDOMEN. Si']

Qu’indiquent ces différentes modifications de la sécrétion buccale? A quoi se rapportent-elles? Et d’abord, sont-elles en rapport avec certains états déterminés et toujours les mêmes de la partie sous diaphragmatique du tube digestif? En aucune façon. On retrouve toutes ces variétés de la sécrétion buccale, sans qu’il y ait aucune différence dans les altérations de Festomac ou des intestins. De plus , il n’est aucune de ces variétés qui se trouve liée à certains degrés d’intensité de la lésion gastro-intestinale. Celle-ci peut être très-légère ou très-considérable , avec toutes les nuances possibles de sécrétion de la membrane muqueuse de la bouche. Ces nuances dépendent donc non de l’affection gastrointestinale avec laquelle elles coïncident , et qui en est , si l’on veut , la cause occasionnelle , mais des dispositions spéciales des individus , dispositions qui se rattachent toujours aux 'conditions dans lesquelles se trouvent placées, d’une manière passagère ou permanente , leur innervation et leur hématose.

Ainsi donc , les modifications que la membrane muqueuse de la bouche présente chez les individu atteints de fièvre continue , n’annoncent pas la nature ou l’intensité de la lésion des voies digestives 3 elles ne sont que l’expression d’un état général , auquel doit être subordonné le pronostic de la maladie et son traitement.

De toutes les maladies , les fièvres sont certainement celles où la langue présente les modifications les plus variées comme les plus importantes. Ces modifications sont si généralement connues , et nous y avons insisté avec tant de détails , dans nos observations particulières , que nous ne nous arrêterons pas long-temps à les décrire. Nous n’en parlerons surtout que pour les traduire en signes.

L’état de la langue est-il , dans les fièvres , un indice fidèle de l’état de l’estomac? Pour répondre à cette question, résumons les faits qui se trouvent consignés dans nos observations particulières , en négligeant ceux de ces faits , qui sont heureusement les moins nombreux , dans lesquels l’état de la langue n’a pas été noté pendant les derniers temps de l’existence des malades.

Dans neuf cas ^obs. xiv, xxi , xxxiv, xxxv, xxxvi, xxxvn, XXXIX, XL, XLiii), la langue était dans son état naturel pendant les vingt-quatre heures qui précédèrent l’instant de la mort. Dans ces neuf cas, l’estomac présenta l’état suivant :

Chez trois individus (obs. xxxv, xxxvii, xliii) , la membrane muqueuse fut trouvée , dans tous les points de son étendue, d’une blancheur parfaite et de bonne consistance.

Chez un quatrième individu (obs. xxxvi) , la membrane muqueuse présentait, en quelques points, une injection légère.

Chez un cinquième (obs. xxi), la membrane muqueuse, généralement blanche , présentait cependant quelques points rouges , avec un peu de ramollissement de son tissu , là où l’on observait la coloration.

Chez un sixième (obs. xl), la membrane muqueuse offrait, yers le cul-de-sac, une tache rouge un peu moins large qu’une pièce de cinq francs.

Chez un septième (obs. xiv) , une vive injection existait

dans tout le grand cul-de-sac.

Chez un huitième sujet , dont nous nous rappelons fort bien que la langue resta naturelle dans les derniers temps , ce qui n’est pas indiqué dans fobsévation (obs. xxxiv), toutes les tuniques de festomac étaient tellement ramollies qu une traction très légère suffit pour en opérer la déchirure.

MALADIES DE l’aBDOMEBI. ^2^

Enfin , chez îe neuvième sujet ( obs^. xxxix ) , des ulce'rations petites et nombreuses parsemaient la surface interne de l’estomac.

Une seule fois ( obs. i) nous ayons pu constater l’état de l’estomac chez un malade dont la langue n avait offert autre chose, jusqu’à la mort, cjuun enduit jaunâtre. Nous trouvâmes l’estomac parfaitement sain ; il n’offrait non plus rien de particulier dans les matières qu’il contenait.

Dans deux cas seulement ( obs. x , xi ) , nous avons eu oceasion d’examiner festomac de malades qui , quelques heures avant la mort , avaient offert une langue rouge , mais encore humide.

Dans l’un de ces cas (obs. x) , la membrane muqueuse gastrique fut trouvée blanche , parfaitement saine dans toute son étendue.

Dans l’autre cas ( obs. xi ) , la membrane muqueuse , partout bien consistante , présentait une légère teinte rosée, et générale.

Sur dix cadavres ( obs. ii , vu , xvii , xxv, xxviii , xxix , XXXI , XII , xLVi , Il ) d’individus dont la langue avait été rouge et sèche,, l’estomac s’est présenté dans l’état suivant.

Trois fois il était blanc , exempt de toute altération appréciable.

Une fois nous ne trouvâmes autre chose à sa surface interne, que quelques plaques rosées.

Chez le sujet de l’observation ii , nous trouvâmes , pour toute altération , deux plaques rouges , ayant chacune la largeur d’une pièce de deux francs , sans modification de la consistance de la muqueuse.

Dans une autre observation, la muqueuse était faiblement injectée dans la portion splénique.

CLINIQUE MÉDICAIE.

Dans un autre cas ^ on constata une rougeur un peu plus forte de cette portion splénique. Dans cette observation , pas plus que clans la précédente , la membrane n’avait changé de

consistance.

Dans l’observation xxv , il existait une in jection notable de l’estomac dans sa portion pylorique , sans changement de consistance.

L’observation xli nous montra une rougeur du grand culde-sac , avec ramollissement de la membrane muqueuse dans c[uelques points.

Enfin , dans l’observation vu , la membrane muqueuse , plus altérée que dans les neuf autres cas, était, dans toute son étendue , rouge et ramollie .

Sur trente-quatre cadavres d’individus dont la langue avait été fuligineuse (^obs. iii , iv, v, vi , ix^ xii , xiii , xv, x\i ,

XYIII , XIX , XX , XXII , XXIII , XXIV, XXVI - XXVII , XXXIl , XXXIII, XLIV, XLV, XLVI, XLVII, XLIX. L, LI, LU, LIV , LVI , LVII , LVIII , LIX ,

EX , LXiv) , nous avons trouvé l’estomac dans l’état suivant. Douze fois sur ces trente* quatre cas (obs. iii , xix , xi vu „

XLIX , L , LI , LU, LIV, LVII , LIX , LX , LXIV ) , l’cstOmaC offlfit partout une blancheur parfaite, et une consistence normale de ses tuniques.

Une autre fois (obs. xv ) , la membrane muqueuse était encore partout pâle et bien consistante , mais au-dessous

d’elle existait une ecchymose.

Dans un autre cas ( obs. xii ) , la muqueuse olfrait généralement une légère teinte rosée.

Dans six cas ( obs. iv, v, xxii , xxiv, xxxii . xlv ) , la membrane muqueuse était légèrement injectée, soit en quelque^ points du grand cul-de-sac , soit dans toute cette partie de l’estomac.

MALAÎ3IES DE i’abDOMEN. 55 ^

Dans trois autres cas ( obs. xvi , xx , xliv ) , il n’existait encore autre chose, comme dans les six cas pre'cédens, qu’une injection du grand cul-de-sac • mais elle était plus considédérabie , soit pas son intensité, soit par son étendue.

Dans trois cas ( obs. xiii , xviii , lviii ) , la portion de membrane muqueuse qui tapisse les grandes et petites courbures de lestomac était colorée en rouge.

Dans deux cas ( obs. xxin , lvi ) , la membrane muqueuse gastrique offrait une injection considérable , et , de plus , audessous d elle existaient quelcjues ecchymoses.

Dans quatre cas seulement , sur les vingt-cinq signalés obs. XII , XXVI , xxvii , XXXIII ) , il y avait , en même temps

que divers degrés d’injection , modification de la consistance des parois de l’estomac.

Ainsi , chez le sujet de l’observation xii , la membrane muqueuse présentait une teinte brune , avec quelques plaques plus foncées, dans lesquelles la membrane était ramollie.

Chez les sujets des observations xxvi et xxvii , la membrane muqueuse était brune et molle dans le grand cul-de-sac.

Enfin , chez le sujet de l’observation xxxiii , l’estomac présentait une perforation dans sa portion spiénic|ue.

Des faits que nous venons de rappeler résultent les conséquences suivantes :

î° Aucun rapport constant ne saurait être établi entre l’état de la langue et celui de l’estomac.

2° Chacune des modifications que la langue peut offrir, dans sa couleur et dans ses enduits , ne cori'espoiid pas à une modification spéciale de festomac.

5 O L’estomac peut présenter, après la mort^ un état semblable , quelque dissemblable qu'ait été pendant la vie l’état de la langue.

4^ Avec un état naturel de la langue peut coïncider un état morbide de l’estomac , et avec un état naturel de celui-ci peut coïncider un état morbide de la langue.

5° La sécheresse et la couleur noire de la langue n’indiquent pas une affection plus grave de Festomac , que ne l’annonce toute autre modification de la langue.

Nous avons d’autant plus confiance dans ces résultats déjà signalés par nous dans la première édition de cet ouvrage , qu’ils viennent d’être confirmés par les observations de M. Louis (i). De plus nous remarquerons avec ce médecin que , dans une foule de cas , autres que les fièvres continues , où la langue s’éloigne à peine de son état naturel , Festomac ne se montre pas différent de ce qu’on le trouve dans les cas où la langue est rouge , sèche , couverte de croûtes noires , etc. (2).

Peut-on établir un rapport plus rigoureux entre l’état de la langue et l’état de l’intestin grêle?

A l’exception de quelques individus dont la langue se con-

(l) M. le docteur Fallût a consigné dans le Journal complémentaire du Dictionnaire des Sciences médicales ^ l’observation d’un individu qui^ vers la fin d’une variole , fut pris de symptômes semblables à ceux des fièvres graves , et parmi ces symptômes existait la sécheresse et la couleur brune de la langue. A l’ouverture du cadavre , la membrane muqueuse gastrointestinale fut trouvée intacte sans aucune trace de phlogose.

M. Bouillaud a cité dans son ouvraga (obs. xlvi) le cas d’une femme qui , morte au milieu des symptômes d’une fièvre dite ataxo-adynamiqne, avait la langue sèche la veille de sa mort. L’estomac et le duodénum furent trouvés sains ; quelques anses de V intestin grêle étaient rouges; le cæcum était sain ; le colon était rosé et rempli de matières fécales dures.

(3) M. Piorry vient tout récemment de publier un mémoire ou il prouve aussi , par des faits nombreux , que l’état de la langue n’indique pas toujours fidèlement l’état de l’estomac.

MALADIES DE l’ ABDOMEN. 555

serva naturelle , nous l’avons trouvée modifiée chez tous les sujets dont l’intestin grêle était exanthémateux. Mais , soit que les plaques lussent encore intactes , soit qu’elles fussent déjà ulcérées, il n’y avait aucun état de la langue qui correspondit exactement a 1 un ou a l’autre de ces périodes de l’exanthème. De plus , les variétés d’étendue de cet exanthème ne se traduisaient pas par différens états de la langue^ elle ne pouvait pas non plus servir à annoncer si , entre les plaques ou entre les ulcérations , la membrane muqueuse était saine ou malade. Ainsi, de deux individus ayant une dothinentérite tout-à-fait semblable sur le cadavre , l’un ne présentait autre chose qu’une langue couverte d’un enduit jaunâtre, et l’autre avait une langue fuligineuse.

Parmi les individus qui , après avoir eu tous les symptômes des fièvres graves^ ne nous ont présenté cependant aucune trace dexantheme, mais un simple érythème de la membrane muqueuse intestinale, les uns nous ont offert une langue naturelle, les autres nous l’ont offerte sèche et noire, et cependant ces états différens de la langue existaient avec un même état de Tintestin grêle.

Enfin, chez ceux dont lessymptômes de fièvres graves ne pouvaient plus etre expliqués par aucune lésion des voies digestives , nous avons constaté l’existence d’une langue sèche et noire avec un état d’intégrité parfaite de tout l’intestin grêle.

Il n y a donc pas plus de rapport nécessaire entre l’état de 1 intestin grele et de la langue, qu’entre celui de la langue et de l’estomac.

Quant au gros intestin , nous l’avons trouvé souvent parfaitement sain avec tous les états possibles de la langue.

Il nous parait donc bien démontré que des nombreuses modifications que peut subir la langue , il n’en est aucune

qui doive être considérée comme le produit nécessaire d’un état morbide de l’estomac ou des intestins. La langue peut rester saine, le tube digestif étant malade • elle peut se montrer malade, le tube digestif étant resté sain : mais il y a très souvent cbincidence d’affection de la langue et de la portion sous-diaphragmatique des voies digestives , ce qui peut s’expliquer par la similitude d’organisation et de fonctions de ces diverses parties. La même cause qui , dès le principe d’une fièvre continue ou dans son cours , rend malade la membrane muqueuse gastro-intestinale, frappe aussi la membrane mucjueuse de la langue et de la bouche , comme elle atteint presque toujours en même temps la membrane muqueuse des voies respiratoires 3 mais il peut arriver, comme le démontre l’observation , que cette cause ne produise la maladie que dans l’une de ces parties, laissant les autres intactes. Seulement, en raison de la rareté de cet isolement d’affections, en raison de leur coïncidence fréquente , nous devons admettre que, toutes les fois qu’il y a modification de l’état de la langue, il existe de très fortes probabilités pour penser qu’il doit y avoir en même temps maladie de la membrane muqueuse gastro-intestinale^ c’est aux autres symptômes à nous apprendre si cette coïncidence, qui n’est que possible, mais non nécessaire , a réellement lieu dans tel ou tel casparticulier.

Quant aux variétés de modifications que subit la langue, à quoi peut-on les rattacher ? Ce n’est point , nous le savons maintenaut, à des états morbides différens de la muqueuse gastro-intestinale , tels que ceux du moins qu’est apte à nous montrer l’ouverture des cadavres. Ici toutes les théories ont été insiiflisantes pour expliquer ces faits de tous les jours. Mais l’observation est venue nous apprendre que, parmi ces nombreuses modifications de la langue, il en

€St plusieurs qui , liées ou non a une affection de Festomac ou des intestins , traduisent certains états spéciaiLX de l’économie qui ne peuvent être combattus avec avantage qu à la condition qu’on leur opposera Un traitement spécial comme eux (i). Ainsi une langue rouge , soit dans toute son étendue , soit par points isolés , soit sur ses bords , a sa pointe , ou à son centre , contre-indique constamment l’emploi d’autres moyens que celui des antiphlogistiques j et une langue large , couverte d’un enduit blanc ou jaunâtre , sans aucune trace de rougeur pointillée ou autre , contre-indique souvent les émissions sanguines : elle peut indiquer au contraire l’emploi des vomitifs ou des purgatils, et cela, non pas parce qu’il y a alors dans l estomac une matière a evacuei , mais > paree que l’expérience a appris qu’à la suite des modifications qu’impriment à l’économie des vomissemens ou des selles abondantes , il y a le plus de chance possible pour qu’on x'^oie cesser cet état morbide spécial dont le traitement était indiqué par l’aspect de la langue ^ mais notez bien que , de même que la rougeur de la langue n’est pas nécessairement liée à une irritation gastrique , de même la blancheur de la langue n’exclut pas toujours l’existence de celte irritation : c’est aux autres symptômes à révéler celle-ci • alors on en pèsera l’importance, et l’on calculera jusqu’à quel point l’existence de cette irritation doit modiher le traitement.

Ne rapportant pas davantage

d’une manière nécessaire ,

(i) IN’oublions jamais qu’au moment ou une maladie frappe un indi vidu, il survient dans l’organisme une première modification dont la nature dépend des conditions physiologiques diverses dans lesquelles la maladie trouve le sujet, et d’où peut résulter une difl'érenee de nature de cette maladie c'ie-mèine , les lésions appréciables des organes restant les

memes.

CLÏWIQUE MEDICALE.

â une inflammation gastro-intestinale , la sécheresse et la noirceur de la langue , nous trouverons dans cet aspect de la langue l’indice d’un troisième état de l’économie dans lequel, soit qu’il y ait ou non gastro-entérite, les débilitans de toute espèce deviennent nuisibles ^ ce qui ne veut pas dire qu’il faille nécessairement avoir recours à une médication stimulante ^ s’abstenir de saigner, ce n’est pas donner du quinquina. Laisser à la nature, par une médecine expectante , assez de force pour qu’elle puisse tendre spontanément à la résolution de la maladie , ce n’est pas la même chose que de déterminer par nos médicamens une réaction tout artificielle, parfois utile , mais souvent aussi sans profit ou nuisible.

La sécheresse et la noirceur de la langue n’arrivent ordinairement qu’à une période assez avancée de la maladie. Cet état de la langue peut-être immédiatement précédé par une teinte rouge et lisse j souvent alors la langue paraît comme, se coller au doigt qui la touche. L’épithélium se dessèche de plus en plus 3 puis il se gerce , se fendille 3 du sang sort de ces gerçures 3 il vient se coaguler à la surface delà langue , où il forme des croûtes brunes ou noires.

D autres fois une mucosité visqueuse , d’un gris sale , attache la langue à la voûte palatine et aux dents. Cette mucosité se transforme insensiblement en un enduit noirâtre.

Chez d’autres individus , on voit peu à peu brunir l’enduit blanc-jaune qui recouvrait la langue.

Dans d’autres cas , cet enduit , d’abord très épais , devient moins abondant 3 il disparaît du centre de la langue , qui en ce point se sèche , et olfre une teinte rouge qui passe insensiblement au brun et au noir.

Au-dessous des croûtes noires ou entre elles ^ la langue est quelquefois d’une pâleur remarquable.

MALADIES DE l’ ABDOMEN.

. En même temps quelle est sèche, elle peut être très pâle, ou d’une teinte jaune claire qui rappelle assez bien la couleur de la crème brûlée.

Bien que ^ comme nous l’avons dit tout à l’heure , l’état de sécheresse et de fuliginosité de la langue ne se manifeste le plus ordinairement qu’un certain temps après le début de la maladie , il est quelques cas où cet état de la langue se montre dès les premiers jours , ou même dès les premiers instans. Tantôt l’apparition prématurée de cet état coïncide avec d’autres symptômes graves qui peuvent persister ou se dissiper avant lui. Tantôt on n’observe rien autre chose d’alarmant que la sécheresse et la couleur brune de la langue. Il est des individus qui présentent , sous ce rapport , une bien singulière disposition j il ne peuvent pas être légèrement malades , sans que sur-le-champ leur langue ne se sèche et et ne brunisse (i). Chez les uns, cet état de la langue persiste pendant toute la durée de la maladie chez les autres, il n’en marque que le début. j\ous avons cité dans nos observations particulières quelques cas de ce genres. Ainsi , les pronostics tirés de la langue ont leurs exceptions comme tous les autres.

Poursuivons l’examen des autres désordres fonctionnels du tube digestif.

La perte d’appétit a constitué , chez un grand nombre de malades , le prodrôme de l’affection. Un certain temps avant de prendre le lit , tantôt pendant quelque jours seulement , tantôt pendant un mois à six semaines^ ils n’éprouvaient plus , comme de coutume , le sentiment de la faim , et peu

(i) Nous avons remarqué que chez les vieillards la langue se séchait et brunissait plus facilement et plus promptement qu’aux autres époques de la vie.

à peu ce sentiment se perdait tout-à-fait. C’était là parfois le seul dérangement qu’ils éprouvassent dans leur santé f mais le plus souvent avec la diminution de l’appétit coïncidaient un malaise général , une céphalalgie pénible , des douleurs dans les reins et dans les membres.

Chez plusieurs autres malades Fapppétit se conserva intact jusqu’au jour où , pris tout à coup de fièvre , ils vinrent à s’aliter. Chez quelques-uns meme , ce fut presque immédiatement à la suite d’un repas où ils avaient mangé avec autant d’appétit que de coutume , que se manisfesta la fievre.

L’anorexie est donc un prodrome fréquent , mais non constant , des fièvres continues.

Pendant toute la durée de la maladie , l’appétit ne se faisait nullement sentir 3 seulement quelques malades demandaient des aiimens , prenant pour de la faim le sentiment de faiblesse qu’ils éprouvaient.

Plus tard , lorsque tout indique l’entrée en convalescence , on voit des individus chez lesquels l’appétit se rétablit tout-

à-coup, et il arrive qu’un assez grand nombre peut brusquequement passer d’une diète sévère à un régime assez subs tanciel 3 nous ne pensons pas qu’il en lût ainsi , si chez eux il y avait eu une lésion profonde de la membrane muqueuse

gastrique. P autres, bien que sentant beaucoup d appétit, ne peuvent pas le satisfaire sans danger : lorsqu’on leur donne

un peu d’aliment, le pouls s’accélère , la peau prend une chaleur fébrile , ou la diarrhée reparaît. Cependant il n’y a

aucun mauvais goût à la bouche, la langue est naturelle , la soif nulle , l’épigastre est indolent. Nous croyons qu en pareil cas ce n’est pas l’estomac qui souffre de 1 alimentation 3 ce sont surtout les intestins dont la membrane muqueuse à peine guérie, s’irrite par le contact de toute substance

MALADIES DE l’ ABDOMEN. 559

étrangère. Faute d’avoir surveillé suffisamment en pareil cas les effets de Talimentation , on à vu des individus être pris d’une diarrhée que rien ne pouvait plus arrêter, et qui les conduisit au tombeau , soit d’une manière aiguë , soit après les avoir fait lentement passer par tous les degrés du marasme.

Il est donc important , chez de pareils convalescens , de borner pendant quelque temps la nourriture à des alimens dont les matériaux , absorbés presque en totalité dans l’estomac lui-même ou dans la partie supérieure de l’intestin grêle , fournissent le moins de résidus possibles. Nous avons vu , en pareil cas , le lait être remplacé avec avantage par des bouillons de bœuf convenablement préparés.

Chez d’autres convalescens , toutes les fonctions sont rentrées dans l’état normal 3 la diarrhée a disparu depuis longtemps , et cependant la bouche reste mauvaise , pâteuse , la langue chargée 3 l’appétit ne se rétablit pas. En pareille circonstance, la prolongation de la diète est souvent tout ce qu’il y a à prescrire. Mais il faut bien savoir qu’il est des individus organisés de telle façon qu’il ne sont pas aptes à supporter long-temps l’abstinence de toute alimentation 3 il en résulte pour eux divers accidens nerveux , une accélération fâcheuse de la circulation , puis des hypérémies secondaires, dont la cause réelle est trop souvent méconnue. Dans des cas semblables , il faut examiner avec soin l’état des voies di gestives, et, si aucune contre-indication ne se présente, il faut donner quelques amers. Nul doute que l’administration de ce genre de médicament n’ait souvent heureusement modifié l’estomac, de telle manière qu’il en résultât le rétablissement de l’appétit , qui ne revenait pas sous la seule influence de la diète, et en même temps disparaissaient tous les accidens qu’avait produit et qu’entretenait la diète prolongée.

54o CLINIQUE MEDICALE.

Sont-ce là de ces cas où l’on pouiTait tirer parti des émétocarthartic[ues , que les anciens humoristes se croyaient à peu près obligés d’administrer dans la con valescence de presque toute maladie aiguë ? Etait ce la pure théorie qui leur inspirait cette pratique ? était-ce aussi l’observation de quelques cas , où , bien appliquée , elle avait réussi ? Rappelons seulement à ce propos que , dans plusieurs de nos observations , il èst question d’individus , qui , n’ayant plus de fièvre , et n’offrant plus d’autres phénomènes morbides que de l’anorexie, et quelques autres symptômes dits d’embarras gastrique , virent ces symptômes disparaître immédiatement après qu’ils eurent pris un émétique. D’ailleurs , convaincus que nous sommes qu’une question de thérapeutique surtout ne saurait être résolue que par un nombre de faits beaucoup plus considérables que ceux que nous avons cités, sur ce point particulier, nous rappelons seulement ce que nous avons observé, et , sans vouloir en tirer de conséquence définitive , nous croyons cependant que de pareils faits méritent attention, et qu’il sera bon de chercher à les reproduire.

Le sentiment de la soif a été très variable chez nos malades. Avec le même ensemble de symptômes , les uns éprouvaient une soif vive , les autres ne sentaient aucun désir de prendre des boissons. L’un de ceux chez lesquels la soif fut la plus forte avait l’estomac dans un état d’intégrité parfaite. La soif n’est donc pas toujours l’indice d’une irritation gas trique : elle peut également reconnaître pour cause , soit un dérangement de l’ensemble des fonctions nutritives , soit une déperdition subite et abondante du sérum du sang , soit un simple trouble du système nerveux.

Un petit nombre de malades éprouvèrent des nausées , et un plus petit nombre encore eut des vomissemens. Plus

MALADIES DE l’ ABDOMEN. 54 ï

d’une fois nous les vîmes se montrer au début seulement de l’affection , et cesser ensuite. Les matières vomies étaient composées soit des boissons introduites dans l'estomac , soit d’une petite quantité de mucosité claire et transparente, soit de bile jaune ou verdâtre, soit de sang. Cette dernière espèce de vomissement a été la plus rare de toutes 5 le sang vomi était noir, semblable à une dissolution de cliocolat ou de marc de café.

Aucun rapport ne saurait être établi entre l’existence des nausées ou des vomissemens et un état déterminé de l’estomac, appréciable sur le cadavre. D’une part, nous n’avons pas observé ces deux phénomènes chez plusieurs des individus dont l’estomac fut trouvé le plus rouge , le plus gravement affecté j d’autre part , ils se sont montrés chez des malades dont l’estomac , examiné après la mort , fut trouvé dans un état à peu près sain . Ce fait important , sur lequel nous avions déjà insisté dans la première édition de la clinique , vient d’être récemment confirmé par M. Louis : sur vingt sujets affectés de la maladie qu’il a appelée fièvre thyphoïde, et qui avaient eu ou des nausées ou des vomissemens , onze seulement lui offrirent une altération plus ou moins profonde de la membrane muqueuse-gastrique.

Ainsi l’existence des nausées ou des vomissemens , dans les fièvres continues ,ne prouve pas qu’il y ait, chez les sujets qui présentent ces accidens,une irritation de l’estomac plus forte que chez ceux qui ne les présentent pas 5 on ne petit même pas en déduire le simple fait de l’existence de cette irritation .

Qu’annoncent donc ces phénomènes relativement à la nature de la maladie ? qu’indiquent-ils pour la thérapeutique ?

Ce qui nous semble démontré , c’est que , lorsqu’un individu , atteint de la fièvre continue , vient à être pris de vo-

missement sans que sa langue imigisse, sans qu’il ait soif, sans qu’il ressente de douleur à l’épigastre , il y a lieu de penser que ce n’est point un accroissement de l’irritation gastrique qui a produit ces vomissemens. Nous ne pensons pas non plus qu’il faille admettre , sans de nouvelles preuves , que ces nausées , que ces vomissemens , qui ne dépendent point d’une irritation de l’estomac, reconnaissent pour cause l’existence de bile ou de mucosité dans l’estomac , ou ce que Stoll appelait gastriques. Car, en pareil cas, l’ana-

tomie patliologique n’a pas plus montré ces saburres, qu’elle n’a montré la membrane muqueuse constamment rouge ou ramollie. Il est donc plus facile d’indiquer les circonstances auxquelles on ne peut rapporter ces nausées ou ces vomissemens , que de signaler les conditions organiques qui leur donnent naissance. Ces pliénomènes dependent-ils d’un trouble de l’innervation ? nous serions portés à le penser pour un certain nombre de cas. Peuvent-ils aussi dépendre d’un besoin que ressent l’économie de modifier, par l’acte du vomissement , soit la sécrétion des follicules muqueux , soit la sécrétion du foie , afin que le sang se débarrasse ainsi des principes qui en altèrent la composition , soit par leur quantité, soit par leurs qualités ? cette bypothèse , nous pourrions l’appuyer sur quelques faits. Nous pourrions invoquer en sa faveur ces cas , qui sont pour nous bien avérés , dans lesquels des individus présentant la peau jaune, la langue sale, des nausées continuelles , des vomissemens , et en même temps ayant ou non de la fièvre , ont été très promptement délivrés de ces symptômes , après qu’ils avaient pris l’émétique. Relisez sous ce point de vue un grand nombre des observations consignées dans ce volume : vous verrez souvent d abondans vomissemens provoqués par une dose sufhsante de tartre

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stibié faire cesser tout-à-coup les nausées , les vomituritions i:[ui depuis plusieurs jours tourmentaient les malades ^ vous verrez en même temps tous les autres symptômes s’amender, la fièvre elle-même disparaître.

Aux faits de ce genre qu’on a pu lire dans ce volume, nous joindrons encore les suivans :

Pendant l’été humide qui vient de s’écouler ( année 1829) (i), plusieurs malades se sont présentés à notre observation dans l’état suivant.

Après avoir éprouvé , pendant quelques jours , un malaise général , de la céphalalgie , une diminution progressive de l’appétit , ces individus perdaient leurs forces ^ leur figure prenait une teinte jaunâtre à laquelle participait aussi la conjonctive j un enduit épais , jaune , vert ou blanc , couvrait la langue qui était large et ne présentait de rougeur en aucun point de sa surface 3 d’abord il y avait un mauvais goût dans la bouche , puis survenaient des envies de vomir, et enfin des vomissemens de matières muqueuses ou bilieuses ; plusieurs ne pouvaient pas introduire une gorgée de tisane dans V estomac sans la rejeter sur-le-champ ; une sensation incommode de pesanteur existait à l’épigastre 3 le ventre était d’ailleurs partout indolent et souple, quelquefois cependant légèrement tendu 3 les selles n’avaient ordinairement lieu que par lavement. En même temps existait un mouvement fébrile , qui , dans la journée , était peu considérable 3 mais qui chaque soir se caractérisait par un redoublement que ne précédait aucun frisson , mais que terminait chaque matin

(1) Les observetions que nous avons recueillies depuis 1829 jusqu’à ce jour ( janvier i834 ), n’ont pas infirmé les faits dont ce paragraphe offre le résumé.

Line sueur abondante. Quelques-’Uns de ces malades furent soumis à une médecine purement expectante, ils se rétablireilt très-lentement D’autres furent saignés, sans qu’il en résultât pour eux aucun soulagement. Chez un malade même, le premier redoublement fébrile qui eut lieu survint la soirée du jour où des sangsues avaient été mises à l’épigastre ; chez aucun 5 ce redoublement ne diminua après les émissions sanguines. Enfin , chez plusieurs , l’émétique fut essayé , et nous fûmes singulièrement frappés du prompt changement en bien , qui suivit immédiatement l’administration de ce médicament , à quelques exceptions près que nous signalerons tout-à-l’heure. Une fois qu’ils eurent pris l émétique , et qu’ils eurent abondamment vomi , les nausees et les vomissemens ne se montrèrent plus , le redoublement fébrile disparut , et une guérison rapide eut lieu. Chez trois malades cependant il n’en fut pas, ainsi 3 chez l’un d’eux, l’administration de l’émétique ne fut suivie d’aucun changement soit en bien , soit en mal. Chez les deux autres , les nausées et les vomissemens spontanés cessèrent aussi , mais la langue rougit et se sécha , le ventre se ballonna légèrement , la teinte jaune de la face , loin de diminuer, augmenta , et un ■certain air de stupeur se répandit sur la physionomie. Dans ces deux cas, des sangsues furent appliquées à l’épigastre, et lès malades parurent s’en bien trouver. Il est vraisembia ble que chez les trois malades dont nous venons de parler, et surtout chez les deux derniers , il existait un état morbide différent de celui qui avait lieu chez les autres auxquels l’émétique fut administré avec un incontestable avantage. Peut-être sont-ce là de ces cas qu’on rencontre si souvent en médecine pratique , dans lesquels des lésions de nature différente , se traduisent cependant par des symptômes identi-

MALADIES DE l’abDOMEN.

ïjues. Mais peiit-etre aussi fut-ce une disposition spéciale de; sujets qui chez eux rendit inutile ou nuisible l’administra tion du tartre stibié. Quoi qu’il en soit, et à quelque conjecture qu’on veuille se livrer à cet égard , nous retiendrons de ce qui précède que le meme traitement ne réussit pas toujours , bien qu’employé dans des cas de maladies les plus semblables possibles par leurs symptômes 3 mais ce n’est pas la sans doute une raison pour renoncer à une médication , dont une main habile et exercée peut tirer souvent un si grand parti. Il faudrait alors renoncer à toute thérapeutiquej il faudiait ne plus opposer le quinquina aux fièvres intermittentes , ni ropiuiii à la douleur.

En rapportant spécialement au sujet qui nous occupe tout ce que nous venons de dire , nous établirons comme corollaires des faits précédons et de beaucoup d’autres rapportés dans ce volume , que , lorsque les nausées et les vomissemens existent avec l’ensemble des symptômes qui viennent d’être signalés , on peut les faire disparaître , et en même temps améliorer tout le reste , par l’administration d’un vomitif, et qu ainsi 1 adage si connu , vomitus 'vomitu curatur^ faux dans sa généralité , est vrai dans un certain nombre de cas paiticuîiers, et reposesur 1 observationde faits incontestables.

Malheui eusement , et il faut le reconnaître, il restera un certain vague dans la détermination pratique des cas où il convient de donner l’émétique, tant que, ne connaissant pas la modification morbide qui disparaît par cet émétique, on n aura pour guide de son administration que l’examen des symptômes. Car, dans letirs nuances infinies , ces symptômes peuvent bien facilement donner le change sur les véritables indications qu’il y aurait à remplir; ils peuvent enfin nous apparaître semblables , leur cause organique étant cependant

différente. Voilà sans doute de graves et de sérieuses difficultés • mais la première condition de tout progrès , c’est de bien les connaître 3 et nous croirons avoir rendu quelque service, en présentant ces difficultés telles que nous les a données l'observation. Qu’on nous taxe , si l’on veut, d’hésitation, d’incertitude de doctrine, nous serons peu sensibles à ce reproche, car nous pensons qu’il ne convient pas d’étre nlus affirmatif dans un livre qu’on ne l’est près du lit des malades , et nous plaignons sincèrement raveuglement ou la prévention de ceux qui, dans l’application pratique, regardent comme résolues les questions que nous venons d agiter, soit qu’ils pensent qu’on peut toujours affirmer à coup sûr les cas où il est bon d’opposer l’émétique à des symtômes gastriques , soit qu’ils aient accepté comme prouvé que ces symptômes, constamment exaspérés par les vomitifs, doivent être combattus dans tous les cas par des émissions sanguines. Pour nous , tout ce que nous assurons , c’est que ni les uns ni les autres ne sont dans le vrai.

Du reste , les nausées et les vomissemens nous ont paru se montrer plus fréquemment dans les premiers temps de la maladie , et lorsqu’elle est encore assez légère 3 ces phénomènes deviennent de plus en plus rares , il disparaissent même , s’ils avaient existé , à mesure que la fièvre devient plus grave, à mesure surtout que les symptômes adynamiques surviennent. Ils nous semblent etre tellement rares dans cette dernière période de la maladie, que s’ils viennent alors à se montrer, on doit craindre qu’ils ne soient le symptôme d’une péritonite causée probablement par une perforation intestinale.

Celui qui ne connaîtrait des fièvres continues que les altérations graves dont certaines parties du tube digestil sont le siège si fréquent dans ces maladies, croirait sans doute que

MALADIES DE l’ ABDOMEN. 5^^

des lésions si profondes de la membrane muqueuse intestinale doivent se révéler par de vives douleurs , et que ces doulcLirs doivent constituer un des symptômes les plus orainaires de la plupart des fièvres continues. Cependant s’il parcourait nos observations pour y clierciier ce symptôme , il veirait au contraire que la douleur abdominale manque complètement dans un grand nombre de cas 3 que d’autres fois elle ne se montre que d’une manière passagère et en quelque sorte fugitive , et qu’enfm elle n’est un peu vive que dans quelques cas tellement rares , qu’on peut les regarder comme de véritables exceptions.

La douleur, lorsqu’elle existe, peut avoir son siège, 1° dans tout 1 abdomen où elle est comme diffuse; 2° dans quelques points isolés , et spécialement cà l’épigastre, vers la région iléo-cœcale , aux environs de l’ombilic , dans le trajet du colon. C’est dans ces divers points qu’il faut la cherclier, en demandant d’abord au malade si, en quelqu’un de ces points , il sent de la douleur, puis essayant de la faire naître, par différens degrés de pression.

Quelques malades disent qu’ils souffrent de tout le ventre. Dans toute l’étendue de cette cavité, ils éprouvent en effet une sensibilité obtuse qu’on transforme en douleur par la pression. Cette sensibilité générale peut reconnaître pour cause 1 irritation des voies digestives : mais poLirqtioi cette irritation la produit-elle dans un cas, et pas dans vingt autres? Le péritoine participe-t-il alors légèrement à la lésion de la membrane muqueuse? Est-ce un indice que les villosités intestmales sont plus spécialement affectées? A ces questions, on ne peut encore faire aucune réponse satisfaisante.

Il est un autre cas dans lequel la douleur, également étendue à toiu; l’abdomen , ne réside plus dans les viscères de

54§ CtlNiQUE IViÉDICAtE.

cette cavité; elle a son sicge dans la peau des paiois abdo-* ininales , ou dans les musdes subjacens. Cette douleur est beaucoup plus vive que la précédente 3 il suffit de presser très légèrement la peau pour la produire , et bien souvent alors on détermine aussi de la douleur, quel que soit le point de la périphérie cutanée sur lequel on vient à presser. Cette douleur doit être rapportée à une simple exaltation de la sensibilité générale 3 elle coïncide ordinairement avec d’autres phénomènes nerveux.

Dans quelques cas , nous avons constate , en touchant ou pressant les parois abdominales, l’existence d’une douleur qui était aussi très étendue, mais qui reconnaissait encore une autre cause que les précédentes. Elle paraissait due a un épanchement de sang que nous trouvions à l’ouverture du cadavre dans les faisceaux musculaires des parois abdominales, et spécialement dans les muscles droits. En pareil cas, la douleur est parfois très-vive 3 la moindre pression lui donne une grande intensité , et elle pourrait faire croire a 1 existence d’une péritonite.

La douleur épigastrique est loin d’être constante , et nos observations à cct égard sont d’accord avec celles de M. Louis, qui a vu cette douleur manquer chez près de la moitié des individus dont il a ouvert les cadavres. Cette douleur ne s’est également montrée que rarement dans les cas de dothmentérie qui ont été publiés par M. Trousseau, ainsi que par M. Gendron. Il en est à peine question dans l’ouvrage de MM. Petit et Serres 3 M. Bouillaud paraît au contraire l’avoir observée plus souvent.

Lorsque cette douleur existe , tantôt la pression seule la fait naître, tantôt elle est spontanée 3 les malades accusent à l’épigastre une gêne , une pesanteur, ou bien une chaleur

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plus ou moins vive 3 Tingestion des boissons Faugraente rarement^ elle peut occuper tout l’épigastre ou être bornée à un point de cette région, et, dans ce dernier cas, c’est surtout au niveau de l’appendice xiphoïde, dans la partie de Testomac correspondante au cardia , qu’elle se fait sentir. Chez très peu de malades , nous avons vu la douleur exister pins par-

ticulièrement vers le grand cul-de-sac, là où cependant après la mort la membrane muqueuse se montre le plus fréquemment altérée. Quelques malades rapportent la sensation pénible qu’ils éprouvent plus haut que l’épigastre , et , par exemple, à la partie inférieure du sternum , dans l’étendue de trois ou quatre travers de doigt au-dessus de l’appendice xiphoïde • d’autres aeeusent comme une barre qui serait étendue transversalement d’un des hypocondres à l’autre , en passant par l’épigastre.

Dans toutes ces variétés, la douleur épigastrique est généralement obtuse 3 quelquefois cependant elle acquiert assez de vivacité pour devenir un symptôme prédominant, et pour mériter d’être spécialement combattue. C’est ainsi que chez l’individu qui fait le sujet de notre observation i 16 , l’épigastre , indolent depuis le commeneement de la maladie , devint tout à coup le siège d’une vive douleur, qui, après vingt-quatre heures d’existence , disparut à la suite d'une application de sangsues faite sur l’épigastre même.

Quelle que soit son intensité , la douleur épigastrique varie sous le rapport de sa durée et de l’époque de son apparition : elle peut commencer avec la maladie et persister pendant tout son cours. Après s’être montrée dès le début, elle peut cesser promptement, soit d’ailleurs que les autres symptômes diminuent ou s’aggravent. Elle peut aussi ne se manifester qu a une époque de la maladie , plus ou moins éloif

gnée du début. Nous avons vu enfin queJcfues individus chez lesquels , trois ou quatre semaines avant l’invasion de la maladie , il avait evisté une douleur épigastrique , sans autre dérangement appréciable de la santé.

La douleur épigastrique annonce en général un état d’irritation de l’estomac • mais elle n’est liée à aucune lésion spéciale de cet organe. Il peut présenter toutes les variétés possibles d’hypérémie , de ramollissement, dhilcération, sans avoir été jamais le siège de la moindre douleur. D’un autre coté , on a trouvé l’estomac sain chez des individus dont 1 épigastre avait été douloureux. M. Louis parle de cinq sujets dont 1 estomac ne lui offrit rien de remarquable , et qui avaient eu des douleurs à l’épigastre. Mais il ne nous dit point si ces douleurs existaient encore au moment de la mort. Il résulte des observations du même auteur, et cela ressort également des nôtres , que lorsque la douleur épigastrique existe en même temps que des vomissemens de bile , il y a tout lieu de croire que ces deux symptômes réunis sont le produit d un véritable état phlegmasique de l’estomac.

N oublions pas d’ailleurs que , chez un très grand nombre d’individus atteints de fièvres continues , il y a une distension telle du colon que , lorsqu’on presse l’épigastre , c’est ce colon que l’on comprime^ et nullement l’estomac. N oublions pas non plus que chez beaucoup de personnes qui se portent très bien , une pression un peu forte , exercée sur 1 épigastre , fait naître une sensation douloureuse.

Plus haut , nous avons signalé les points de l’abdomen , autres que l’épigastre, qui deviennent plus particulièrement douloureux. En ces divers points , la douleur peut être spontanée , ou ne se produire que sous la pression. Souvent elle n’a lieu qu’au moment où le malade sent le besoin d’aller à

MALADIES DE i/aBDOMEN.

la selle : ce sont alors de simples coliques. Mais celles-ci n’accompagnent pas meme nécessairement le dévoiement qui survient à diverses périodes des fièvres. îl est des malades qui ont des selles très abondantes , presque continuelles , sans éprouver aucune sensation pénible. Il en est d’autres qui ne ressentent autre chose qu’un peu de chaleur vers le fondement.

Dans ces cas cependant , où , pressé dans tous ses points , l’abdomen ne se montre douloureux nulle part, la membrane muqueuse est le plus ordinairement gravement altérée. Confirmant par nos recherches les belles observations de M. Broussais sur le caractère indolent d’un grand nombre de phlegmasies intestinales, nous écrivions en 18^5 (première édition de cet ouvrage) , qcie l’on serait exposé à méconnaître continuellement les entérites les plus intenses , si l’on ne voulait en admettre l’existence que là où on trouve de la douleur. Depuis la publication de nos recherches à cet égard , de nombreux travaux , publiés par des hommes des écoles les plus différentes, sont venues encore démontrer que les intestins peuvent être très profondément affectés, sans qu’il en résulte de douleur. Nous avons vu cette douleur manquer également, i° dans les cas de simple érythème de la membrane muqueuse 3 2° dans ceux où de nombreuses plaques exanthémateuses couvraient la surface interne de l’intestin grêle 3 5° dans d’autres cas où au lieu de plaques, l’on n’observait dans l’intestin grêle ou dans le gros intestin qu’un plus ou moins grand nombre de boutons isolés 3 4° dans les cas aussi où des ulcérations s’étaient formées soit dans l’iléum , soit sur l’une ou l’autre face de la valvule iiéo-cœcale , soit dans le cæcum , dans le colon , et même dans le rectum. Nous avons trouvé des sujets dont les ulcé-

rations, étendues en profondeur, avaient presque pour fond ia seule membrane péritonéale , et cependant il n’y avait pas eu de douleur ; et notez que nous parlons seulement ici des cas ou les malades avaient encore le libre exercice de leur intelligence , lorsque cliez eux nous cbercliions à constater 1 existence de la douleur en quelques points de fabdoraen (i).

Il est des cas ou, apres qu’ont disparu tous les symptômes^ il reste une diarrliée qui entrave la convalescence , et qu’il est important de combattre. Mais quels moyens lui opposera-t-on , et le choix de ces moyens devra-t-il être subordonné a la présence ou à l’absence de la douleur abdominale? Nous ne le pensons pas. Bien souvent, en effet, nous avons vu de ces diarrhées indolentes , atoniques par leurs symptômes, dont l’anatomie montrait plus tard la cause dans des ulcérations intestinales.

Un des phénomeneslcs plus constans des fièvres continues , c est ia modification des évacuations alvines qui deviennent tantôt plus rares, et tantôt plus abondantes que de coutume.

La constipation , plus rare que la diarrhée, persiste quelquefois pendant tout le cours de la maladie, soit qu’elle se termine par le retour à la santé ou par la mort. Ainsi l’individu qui fait le sujet de l’observation , et qui ne mourut que le trente-unième jour, n’eut jamais de dévoiement 3 on ne trouva pas d’ulcérations dans ses intestins, mais seulement un état de tuméfaction des follicules de l’intestin gjêie, avec

(i) Nous verrons, dans un aulre volume de cet ouvrage , que les ulcérations qui se produisent si fréquemment dans les intestins des phthisiques, se développent aussi Lien souvent sans donner lieu à aucune douleur. Nous verrons aussi que les ulcéiations de la membrane muqueuse du larynx peuvent également naître et s’étendre sans douleur.

MALADIES DE l’ ABDOMEN.

rougeur du cæcum. Dans d’autres cas , la constipation existe seulement dans les premiers temps de la maladie, puis elle est remplace'e par une diarrhée plus ou moins abondante.

La diarrhée peut commencer à différentes époques de la maladie. Sous le rapport du temps de son apparition , les cas SLiivans doivent être distingués.

Premier cas. Manifestation de la diarrhée, plus ou moins long- temps avant tous les autres symptômes. C’est ainsi que plusieurs de nos malades nous racontèrent que , plusieurs jours ou même plusieurs semaines avant le moment où ils renoncèrent à leurs occupations et s’alitèrent, ils avaient été pris d’un dévoiement continu chez les uns, et n’apparaissant chez les autres que par intervalles. A mesure que ce dévoiement s’était prolongé , ils avaient senti leur appétit diminuer et les forces baisser 3 enfin la fièvre s’emparait d’eux, et seulement alors ils entraient à l’hôpital.

Deuxieme cas. Invasion simultanée de la diarrhée et des autres symptômes. Dans ce cas furent un certain nombre de nos malades , qui n’avaient pas aperçu la moindre altération dans leur santé , lorsque tout-à-coup , à la suite de causes plus ou moins appréciables , ils étaient pris en même temps de dévoiement et de fièvre. Souvent alors ce dévoiement était très considérable dès son début. Chez quelquesuns il ne commençait qu’à la suite d’un violent frisson.

Troisième cas. Apparition de la diarrhée plusieurs jours après l’invasion de la fièvre. Elle succède alors très rarement à des selles naturelles , le plus souvent à une constipation plus ou moins opiniâtre 3 tantôt elle survient sans cause connue , tantôt elle suit l’administration de quelque substance excitante. Nous l’avons vue plus d’une fois survenir , pour ne plus s’arrêter , après que les malades avaient pris

cIli calomel , qii’on leur avait donné pour vaincre leur constipation. Chez les uns, elle s’établit peu à peu, et d’abord l’on s’aperçoit à peine de son existence ; il n’y a d’abord en vingt-quatre heures qu’une ou deux selles mal liées. Chez d’autres, elle est dès son début très,considérable. Des malades qui avaient été plusieurs jours sans aller à la selle ont tout-à-coup en quelques heures un très grand nombre d’évacuations alvines, L’établissement brusque d’une diarrhée aussi abondante coïncide généralement avec une exaspération des autres symptômes. G’est souvent à cette époque que l’on voit la forme de fièvre dite inflammatoire ou bilieuse passer rapidemment à la forme adynamique où ataxique. Un des cas les plus remarquables de ce genre que nous ayons eu occasion d’observer est le suivant ;

Un jeune homme , venant d’étre reçu officier de santé , se disposait à quitter Paris , lorsqu’il fut pris d’une violente céphalalgie et de fièvre. Pendant une dizaine de jours, il n’offrit autre chose que les symptômes d’une fièvre dite inflammatoire j la céphalalgie était seulement très intense , et il y avait de la constipation. Plusieurs saignées ne diminuèrent en rien ni la céphalalgie , ni les autres symptômes. Il ne présentait encore aucun phénomène décidément grave ^ l’intelligence était restée parfaitement nette , lorsque , peu d’heures apres une application de sangsues au fondement , la constipation , cpii avait persisté jusqu’alors, fut tout à coup remplacée par une diarrhée très abondante. Dès ce moment , prostration subite , afl’aissement rapide des traits , épitaxis répétées , sécheresse et fuliginosité de la langue , ballonnement du ventre , pouls très fréquent , soubresauts des tendons, délire, et mort moins de cinquante heures après l’apparition de la diarrhée.

MALADIES DE l’ ABDOMEN.

QuaLrihne cas. Apparition on persistance de la diarrhée pendant la convalescence. Il est rare que la diarrhée se montre pour la première fois, an moment où la convalescence s’établit ; mais il est moins rare de la voir continuer et devenir même plus abondante , à l’époque même de la convalescence. Souvent alors la diarrhée est fort peu considérable, et l’on n’y fait pas attention • cependant les forces ne reviennent pas , ou diminuent de nouveau après avoir paru se rétablir^ la peau reste sèche • au bout d’un certain temps le pouls acquiert un peu de fréquence • un petit mouvement fébrile apparaît , soit continuel soit seulement par intervalles • le malade reste pâle, comme anémique , et l’on ne peut méconnaître qu’il dépérit chaque jour. Cependant les sÿmptomcs locaux qui peutent rendre raison d’un pareil état sont souvent à peine prononcés ^ les malades demandent à manger 3 leur appétit paraît bon , et ils semblent bien digérer ^ Fabdomen est souple , indolent dans tous ses points , et il y a tout au plus deux ou trois selles mal liées en vingt-quatre heures ; quelquefois même ce nombre de selles n’a lieu que tous les trois ou quatre jours , et chaque vingt-quatre heures il n’y a qu’une garde-robe, dont la matière est liquide. Malgré cette apparente bénignité des symptômes locaùx , le marasmes fait des progrès , et , au bout d’un temps plus ou moins long, les malades succombent. Lorsqu’on ouvre les cadavres , on trouve , dans l’intestin , au lieu de follicules agminés , des ulcérations plus ou moins étendues soit en largeur , soit Cn profondeur.

Voilà ce qui a lieu dans certains cas ^ dans d’autres , les symptômes locaux sont plus prononcés ; l’appétit est à peu près nul j ou bien , si les malades appètent encore des alimens , ceux-ci sont mal digérés, ou ils vont augmenter le

dévoiement. L’abdomen est un peu sensible à la pression ; les malades y ressentent spontanément de la douleur 3 h s selles sont plus abondantes que dans le cas précédent 3 elles sont plus séreuses et quelq^iefois teintes de sang. 4 l’ouverture des cadavres, on ne trouve pas d’autre lésion que chez les malades dont il est question dans le précédent paragraphe , et voilà encore un cas où, en raison de certaines dispositions de l’organisme qui nous échappent , des lésions identiques donnent lieu à des symptômes dilFérens. Mais, ce que nous ne négligerons pas de noter , c’est que dans ces deux cas où les symptômes locaux qui tiennent à la lésion intestinale sont si peu semblables, le traitement doit rester le même. Dans le premier cas , pas plus que dans le second , nous n’avons vu réussir les substances dites toniques ou astringentes j l’identité des lésions, dans ces deux cas, explique suffisamment cette identité de résultats thérapeutiques, que, par la seule considération des symptômes, nous ne pourrions pas comprendre.

On a dit que la diarrhée était l’indice de l’irritation du gros intestin 3 on l’a donnée comme le signe de la colite , et l’on a prétendu que tant que l’irritation était bornée à l’intestin grêle, il y avait au contraire constipation. Nos observations ne sont nullement d’accord avec ces idées ^ nous avons trouvé sur beaucoup de cadavres le gros intestin parfaitement sain dans toute son étendue, bien que, peudant la vie , et jusqu’à l’instant de la mort, une abondante diarrhée eût existé ; il nous a paru qu’il suffisait, pour qu’il y eût dévoiement, que la fin de l’intestin grêle fût altérée d’une manière quelconque. Ici encore les recherches de M. Louis sont venues confirmer les nôtres.

La nature des selles peut-elle .fournir quelque renseigne-.

MALADIES DE l’ ABDOMEN. 55^

ment sur la nature ou sur la gravité de l’altération qu’a subie l’intestin? nous ne le pensons pas. Soit qu’il y ait simple érythème de la membrane muqueuse , tuméfaction des follicules , ou ulcération , on voit les selles être indifféremment tantôt séreuses et semblables à de l’eau légèrement teinte en jaune ou en vert , tantôt paraissant formées d’une bile à peu près pure , tantôt muqueuses , d autres fois semblables à une purée d’un brun noirâtre oivd’un gris de cendre, ailleurs mêlées à certaine quantité de sang. Il est quelques cas où. celui-ci forme à lui seul toute la matière des évacuations j la quantité de sang rendue par 1 anus est quelquefois alors très considérable ^ chez quelques malades , on n’observe qu’une seule évacuation de ce genre ^ chez d autres , elle se renouvelle plusieurs fois j les malades rendent , à des intervalles plus ou moins éloignés, un flot de sang qui, reçu dans un vase , serait pris pour du sang qu on vient d’extraire d’une veine. Pour peu que de semblables évacuations se renouvellent ou se prolongent , elles sont suivies d’un notable affaiblissement du sujet , qui ne tarde pas a succomber au milieu d’un état adynamique. A 1 ouverture du cadavre , on trouve du sang amassé dans 1 intestin , et d’ailleurs aucune autre lésion particulière. Du reste , quelle que soit la gravité d’une semblable hémorrhagie , elle ne s’oppose pas constamment au rétablissement du sujet. Dans t îus les cas que nous avons observés , les individus sont morts î mais M. Louis a vu trois cas ou , maigre cette hémorrhagie, la guérison aeu lieu (i). Dans deux des casquil

(i) Depuis que ceci a été écrit, nous avons rencontré aussi des cas dans lesquels d’abondantes hémorrhagies intestinales , survenues pendant le cours de fièvres graves , n’ont pas empêché la maladie d'avoir une termx-

CLmtQtrj]; MEDICALE.

rapporte, le sang était rendu sons forme de caillots • du sang fut évacué pendant trois , quatre et six jours de suite. Chez ces trois malades il y avait en même temps des épistaxis, qui, cliez l’un d’eux, avaient été très abondantes. Du reste , la membrane muqueuse intestinale peut exhaler du sang en grande quantité , sans que cette hémorrhagie soit annoncée par la nature des selles. Ainsi , chez un des malades dont nous avons rapporté l’observation , elle ne fut révélée qu’à l’ouverture du cadavre • le sang exhalé dans l’intestin grêle qu il remplissait , n’avait point dépassé la valvule iléocœcale.

Que si nous étudions la diarrhée sous le rapport des modifications qu’elle peut éprouver de la part des .moyens théra-

peutiques dont nous avons suivi les différens effets dans nos obseï vations , nous verrons d abord que , dans un grand nombre de cas , les évacuations alvines ont été diminuées ou arrêtées à la suite d’applications de sangsues faites à l’anus ,

aaisoiilieareuse. Ces hémorrhagies n’out lieu, le plus ordinairement, qu’à une époque déjà avancée de l’affection • cependant, nous avons vn tout récemment un cas dans lequel trois livres de sang au moins furent rendues par l’anus à une époque très rapprochée de celle du début. L’individu qui fait le sujet de cette ohservaûon n’était tombé malade que depuis trois jours, et depuis ce temps , il avait un mouvement fébrile sans symptômes bien tranches , lorsque tout-a— coup , après avoir éprouvé quelques coliques, il rendit en une seule fois , en allant à la selle , la quantité de sang que nous avons indiquée. A la suite de cette évacuation , le malade eut une syncope prolongée; nous fîmes donner un quart de lavement d’eau amidonnée avec addition de deux gros d’extrait de ratanhia et d’nn gros de diascordium : des sinapismes furent appliqués sur les membres, et une décoction de riz frappée de glace fut administrée. L’hémorrhagie ne se reproduisit plus; et le malade parcourut ensuite les périodes ordinaires d’une hévre typhoïde qiu se termina d’une manière favorable.

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tandis que dans d’aeitres cas, également nombreux , ces applications n’ont eu sur la diarrhée aucune espèce ddnfluence. llelati veinent à i’influence exercée par les vomitifs sur la diarrhée , nous pourrons diviser en quatre séries les individus soumis à ce genre de médication : chez les uns , la diarrhée a augmenté , ou s’est manifestée pour la première fois à la suite de l’administration de l’émétique ^ chez d’autres, la diarrhée a été momentanément augmentée, peiis elle a cessé après vingt-quatre heures ^ chez d’autres , elle a cessé tout-à-coup après les vomissemens ; chez d’autres entm , elle n’a paru être nullement influencée par eux. Quant au quinquina et aux autres toniques donnés en lavemens , nous ne les avons jamais vu arrêter la diarrhée. Directement introduits dans l’estomac, ils ont été plusieurs fois suivis de la cessation de ce flux. Nous n’avons pas constaté qu’il ait été heureusement influencée dans aucun cas par les topiques irritans , soit appliqués aux membres abdominaux , soit placés sur l’abdomen lui-même. La diarrhée des convalescens nous a paru assez souvent diminuer à la suite de l’administration de moitiés ou de quarts de lavemens faits avec une dissolution d’amidon à laquelle on ajoute depuis cinq jusqu a vingt gouttes de laudanum.

Dans ce qui précède, nous n’avons considéré le devoiement que comme un accident qui augmente les chances de gravité de la maladie 3 cependant quelques-unes de nos observations nous ont montré des cas où , en même temps que la fièvre cessait et que s’amendaient les autres symptômes , la diarrhée, au contraire, augmentait d’une manière notable. Dans d’autres cas , nous l’avons vue apparaître pour la première fois, en même temps que pour la première fois aussi on observait une tendance de la maladie vers une solution

heureuse. Quelquefois enfui elle survient pendant la convalescence, sans qu’elle paraisse en aucune façon en entraver les progrès. Ce sont sans doute des faits de ce genre qui avaient fait penser aux anciens qu’un certain nombre de fièvres continues se jugent par la diarrhée , comme d’autres se jugent par les sueurs. Pour nous , nous dirons que les cas de fièvres continues , dans lesquels nous avons vu l’établissement de la diarrhée être suivi de quelque bien , sont si rares que nous croyons ne pouvoir rien en conclure relativement à la nature critique de ce phénomène. Ici toutefois il nous a semblé bon de rappeler ces cas , parce que les faits ne peuvent être utiles qu’autant qu’on les envisage sous tous les points de vue , et qu’il n’est pas sans importance de soumettre de temps en temps à des investigations nouvelles ces points de doctrine qui, sous l’influence de théories différentes des nôtres , ont occupé jadis une si large place dans la science comme dans la pratique. Est-ce l’observation ou la pure théorie qui a porté Huxham à établir que , dans la maladie qu’il a décrite sous le nom de fièvre lente nerveuse , le délire et la disposition au coma disparaissent, en même temps qu’un flux de ventre s’établit ? Est-ce par les faits que Pringle a été conduit à regarder la diarrhée comme servant le plus ordinairement de crise aux fièvres rémittentes, dont il nous a transmis une si précieuse description ? Il recommandait dans ces maladies de ne point arrêter trop tôt le cours de ventre. Grant considérait aussi la diarrhée comme étant la crise naturelle de la fièvre putride. A notre avis , toutes ces idées reposent sur des faits réels , mais mal interprétés. Gomme noLLS , les auteurs que nous venons de citer avaient vu qu’à une certaine époque des fièvres il survient le plus ordinairement de la diarrhée ; voilà le fait que dut leur fournir l’ob-

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servation à eux comme à nous. Mais pour nous, cette diarrhée est le résultat tout naturel de la lésion intestinale dont les investigations anatomiques ont constaté l’existence dans ces maladies. Pour ceux auxquels une théorie avait enseigné que toute maladie doit se terminer par l’évacuation d’une matière morbifique , cette diarrhée , qui survenait vers la fin de la fièvre , devait être le résultat de l’effort de la nature pour accomplir cette évacuation. De leur temps comme du nôtre , la mort devait bien souvent survenir pendant le cours de la diarrhée j mais alors ils admettaient que la crise n’avait pas été suffisante. Enfin , le plus fort argument qu’ils croyaient pouvoir donner en faveur de leur théorie , c’est qu’en cherchant à arrêter le cours du ventre , et en l’arrêtant en effet . on faisait beaucoup de mal. Je le crois bien, car pour cela ils employaient des substances irritantes qui ne supprimaient les selles qu’en aggravant singulièrement la lésion gastrointestinale. Ce n’était donc point la suppression de la crise , comme ils le disaient, qui était alors nuisible; c’était l'ac croissemeiit d’irritation qu’ils produisaient dans les voies digestives. C’est là sans doute un exemple bien remarquable de la différence des inductions théoriques auxquelles on peut arriver en partant d’un même fait bien réel et bien observé.

Nous avons déjà parlé du météorisme , de son siège le plus fréquent, et de ses rapports avec la lésion de la membrane muqueuse intestinale. Nous avons vu que résidant surtout dans le colon , il ne pouvait être expliqué par aucLine des altérations que l’ouverture des cadavres montrait dans cet intestin (i).

(i) L’exhalation d’une grande quantité de gaz dans l’intestin est tellement indépendante d’un état de phlegmasie de cette partie, que, d’une part, on voit la tympanite se développer dans des cas où il n’existe cer—

Ce météoHsme ne survient ordinairement qu’à une époque assez avancée de la maladie - il précède ou suit l’apparition du dévoiement 3 tantôt il ne se montre que d’une manière passagère 3 tantôt au contraire , une fois produit , il persiste 3 il présente plusieurs degrés depuis celui où il n’est guère reconnaissable que par la percussion , jusqu’à celui où le colon est tellement distendu que sa forme se dessine très bien à travers les parois abdominales 3 à ce degré , le gros intestin occupe presque tout le ventre , et refoulant le diaphragme, il produit une dyspnée des plus fâcheuses.

Du reste , à tous ses degrés , le météorisme est un accident qui augmente beaucoup la gravité du pronostic. Quelle que soit sa cause prochaine , toujours est-il qu’il traduit une disposition de l’organisme , dans laquelle il y a affaissement notable des forces vitales , et tendance de plus en plus grande vers une prostration que les émissions sanguines ne font plus qu’aggraver.

tainement rien qui ressemble à une entérite , comme dans certaines névrosés , et que , d’autre part , on ne l’observe pas chez les phthisiques , dont les intestins présentent toutes les variétés possibles d’inflammation. Nous ne nous rappelons avoir vu de tympanite bien prononcée que chez un seul de ces derniers malades. Ce cas nous parut d’autant plus remarquable , qu’âprès avoir duré un certain temps , la sécrétion gazeuse cessa tout à coup. Il y avait du dévoiement chez cet individu, des gaz étaient rendus en très grande quantité pa<r l’anus , et cependant l’abdomen , fortement météorisé , ne dimi^ait pas de volume. Cette tympanite persista pendant près de trois semaines. Au bout de ce temps , l’abdomen revint spontanément en quarante-huit heures à son volume ordinaire , sans que le malade eut rendu par l’anus sensiblement plus de gaz que les jours précédens. Le malade succomba peu de temps après. On trouva des cavernes dans les poumons, des ulcérations et des tubercules dans les intestins.

MALADIES DE l’abDOMEN.

Toutefois , de quelque fâcheux augure que soit le météorisme , nous n’oublierons pas que plusieurs de nos malades , qui 1 avaient présenté à un degré considérable, ont cependant guéri. Nos observations ne nous ont montré d’ailleurs aucun agent thérapeutique qui ait pu agir directement sur lui.