C. LÉSIONS DE FONCTION DES ORGANES DES SENS

Un assez grand nombre de malades nous ont offert une diminution notable de la faculté de percevoir les sons. Tantôt elle ne s est montrée qu a une période déjà très avancée de la maladie j tantôt elle a précédé les symptômes ataxo-adynamiques , et en a fait présager le développement. Ce second cas est loin d etre rare : en pareille circonstance , la figure piend oïdinairement une expression de stupeur toute particulieie. Une fois la stupidité a tout à coup disparu , au mo-

MALADIES DE l’aBDOMEN.

ment où les symptômes ataxo-adynamiques avaient atteint leur maximum d’intensité.

Le sens de la vue nous a aussi présenté quelques modifications. Il a été aboli chez quelques-uns ^ chez d’autres il y avait vision d’objets fantastiques. Les pupilles se sont montrées souvent ou fortement contractées ou largement dilatées , soit des deux côtés à la fois , soit d’un seul. Le globe de l’œil a été parfois fortement dévié de son axe , soit éii dedans , soit en dehors.

Dans ceux de ces cas qui se sont terminés par la mort , nous n avons trouvé dans les centres nerveux aucune lésion qui put nous rendre compte de ces diverses modifications des sens de l’ouïe et de la vue.

Le sens de l’odorat ne nous a offert rien de particulier. Mais la membrane muqueuse où réside ce sens a été souvent le siège d’une hémorrhagie qui , par sa fréquence et par ses rapports avec d’autres symptômes , mérite de nous arrêter un instant. Il n’est aucune maladie où les épistaxis nous aient paru se montrer aussi fréquemment.

L’épistaxis se montre à trois époques différentes des fièvres graves : h leur début 5 2° pendant leur cours; ^ 5® vers

leur terminaison.

Au début , l’épistaxis se lie souvent à de la céphalalgie et à tous les signes d’une congestion cérébrale 5 d’autres fois elle se manifeste sans que ces signes existent.

Pendant le cours de la maladie , elle coïncide chez un certain nombre d’individus avec une vive rougeur de la face, l’injection des yeux , des étourdissemens , un pouls plein et rebondissant , et avec cet ensemble de symptômes qui constitue la fièvre inflammatoire. Mais , chez d’autres sujets , il n’en est plus ainsi : on la voit paraître en même temps que

se montrent les signes de l’état adynam'ique j souvent même elle en est comme le prodrome, et à mesure qu’elle se répète, à mesure aussi augmentent la prostration , la pâleur de la face , la stupeur, le trouble de rintelligence , les soubresauts des tendons , etc. Plus d’une fois nous l’avons vue , en pareil cas , se manifester à la suite d’abondantes saignées , et se renouveler d’autant plus que celles-ci étaient répétées davantage. IVoLis l’avons vue aussi coïneider avec d’autres hémorrhagies des muqueuses , ou avec le développement de pétéchies plus ou moins nombreuses. Dans plusieurs de ces cas , 1 apparition d’une ou de plusieurs épistaxis nous a paru marquer d’une manière très tranchée le passage d’une fièvre continue , assez bénigne jusqu’alors (bilieuse ou inflammatoire), à une fièvre beaucoup plus grave (ataxique ou adynamique).

Enfin , chez quelques malades , l’épistaxis a été accompagnée d’un amendement sensible des symptômes 3 c'est dans des cas pareils qu’on l’a considérée comme critique. Dans une de nos observations , l’hémorrhagie nasale , dont l’apparition avait coïncidé avec une amélioration notable de la maladie , menaça ensuite de devenir funeste par son excessive abondance. Elle cessa , dès que l’on eut commencé à donner une

médication tonique ( obs. cxxxix).

Il y a effectivement de ces épistaxis dont l’abondance augmente en raison directe de l’affaiblissement des malades et de leur état d’anémie. C’est ainsi qu’il est souvent difficile d’arrêter le sang donné par les piqiires de sangsues , chez les individus lymphatiques , faibles , épuisés par une longue maladie, ou qui ont été déjà beaucoup saignés.

Quelques individus n’ont eu qu’une seule épistaxis • chez d’autres elle s’est renouvelée , soit plusieurs jours de suite , soit à différentes époques ^ et si dans certains cas on a cher-

MALADIES DE l’ ABDOMEN. 659

ché à la favoriser , clans d’autres on a été obligé d’avoir recours à des moyens mécaniques pour Tarrêter le plus promptement possible.

Comme sens du toucher, la peau nous a présenté , dans sa sensibilité , de remarquables anomalies. Ainsi , cette sensibilité s’est trouvée abolie chez les individus qui font le sujet des observations xvm , xxxiv. Elle était , au contraire , singulièrement exaltée chez les sujets des observations iv, xxxix : chez ces malades , l’endolorissement de toute la peau était tel que la pression la plus légère , exercée sur un de ces points , arrachait des cris. Fixée sur la peau des parois abdominales, une pareille exaltation de la sensibilité aurait pu faire croire à l’existence d’une péritonite. Aussi , toutes les fois qu’un individu atteint de lièvre grave parait vivement souffrir par le palper abdominal , nous ne manquons jamais de presser comparativement d’autres points de l’enveloppe cutanée , afin de mieux nous éclairer sur la véritable nature de la douleur abdominale. Chez le sujet de l’observation xviii , la sensibilité cutanée présenta , dans un court espace de temps, de rapides alternatives de diminution et d’exaltation. Il en fut de même chez la jeune fille de l’observation cxxxm.

Mais ce n’est pas seulement comme sens du toucher que la peau s’est montrée altérée chez nos malades.

D’abord elle nous a offert diverses modifications de température^ que nous avons notées plus haut.

L’exaltation dont elle est le siège est rarement restée à son état normal. Chez les uns elle a été augmentée pendant tout le cours de la maladie , et chez ceux-là l’affection a été généralement peu grave. L’état de moiteur ou de sueur qui en résulte peut être continuel , ou alterner avec un état de sécheresse de la peau , soit à des intervalles qui n’ont rien de,

64o CLINIQUE MÉDICALE.

fixe , soitpe'riocliqiiement. Ce retour pe'riodique de la sueur peut être ou non précédé de frisson.

Chez d’autres , loin d etre acerue , la transpiration cutatanée a paru diminuer ou eesser , et de là cette aridité toute particulière de la peau que nous ont offerte un grand nombre d’indiyidus , et qui s’est toujours liée à un état plus ou moins grave. Cette aridité , qui , dans aucune maladie , n’est aussi prononcée que dans celle qui nous occupe , ne dépendelle pas aussi de la suppression de la sécrétion folliculaire ? Quoi qu’il en soit , nous n’avons jamais vu une amélioration franche commencer à avoir lieu que lorsque la peau avait recouvré la souplesse et le poli qu’elle présente dans l’état de santé.

Plusieurs individus , dont^ la peau était restée constam ment sèche , commencèrent à suer en même temps que leur état s’améliora , et que tout annonçait chez eux une tendance vers une terminaison heureuse. Chez douze malades , en particulier , nous avons observé un amendement si subit et si inespéré de tous les symptômes, en même temps qu’une sueur s’établissait , que nous étions porté à la regarder comme un phénomène critique (obs. lxxiv , lxxxiv, xc ,

XCXIII , CIV , CXV , CXVlll , CXX , CXXIX , CXXXl , CXXXll , CXL ).

Il nous a été le plus souvent impossible de reconnaître , d’une manière précise, le jour de l’apparition de cette sueur à' apparence critique. Cependant elle nous parut s’être montrée le septième jour , dans l’observation cxv ,• le douzième jour, dans fobservation cxx 3 le vingt-unième , dans les observations cxxix, cxxxi. Dans l’observation cxxxii, des sueurs eurent lieu à trois époques différentes : le septième , le quatorzième et le dix-huitième jour. La dernière coïncida seule avec une amélioration de la maladie.

MALADIES I)E l’ ABDOMEN. j

Chez plusieurs sujets , ces sueurs , que suivit instantanément un état meilleur , parurent être provoquées par radministratiori d'un vomitif.

Il s en faut , du reste , que l’apparition de la sueur ait constamment coïncidé avec un amendement de la maladie. Ainsi, au moment où elle apparut pour la première fois , nous vîmes les symptômes s’exaspérer chez le sujet de l’observation XXVI ^ et cependant cette sueur s’était établie chez lui le quatorzième jour. Chez quelquesums , la peau devint, poui la première fois aussi , le siège d’une sueur abondante, peu d heuies avant la mort. Assez souvent, pendant les vingt-quatre dernières heures de l’existence , la peau se coLiviit d une sueur visqueuse et froide. L’apparition de cette espece de sueur nous a paru constamment du plus fâcheux augure.

Quelques individus eurent, pendant leur convalescence, des sueurs abondantes, qui cessèrent spontanément à mesure que les forces se rétablirent.

La sueur des individus atteints de fièvres graves avec prostration considérable et teinte plombée de la face , nous a paru , dans quelques cas , remarquable par sa fétidité. Mais ce phénomène est loin d’être aussi fréquent qu’on l’a dit , et il nous semble qti on ne peut rien en concltire relativement a la nature meme de la maladie. Nous ne voyons pas , pai exemple , quel rapport il y a entre l’odeur fétide des sueurs et la putridité des humeurs qu’on a voulu pro'uver par 1 existence de cette fétidité particulière du produit de la transpiration cutanée.

Chez un grand nombre de malades , la peau s’est couverte d’éruptions variées. Des pétéchies, àcsvibices, des sudamina, des pustules miliaires, l’éruption pourprée , des boutons va-

rioliformes , tels sont les dilîérens exanthèmes que nous ont présentés nos malades.

Pétéchies. L’éruption pétéchiale s’est montrée chez un -grand nombre.

Considérées sous le rapport de leur situation, les pétéchies, nommées aussi, d’après leur aspect, taches rosées lenticulaires, ont apparu le plus fréquemment sur la partie inférieure moyenne du thorax , et sur la partie supérieure de l’abdomen. Dans quelques^ cas , elles ont recouvert à la fois la totalité du thorax et de l’abdomen. Deux fois nous les avons vues s’étendre aux membres thorachiques , une fois aux cuisses ut une fois au cou. JN^ous* n’en avons jamais observé à la face.

Leur nombre a été très variable. Plusieurs malades n’ont présenté que sept à huit pétéchies au plus, éparses sur le thorax ou sur l’épigastre. Chez d’autres, l’éruption très confluente a couvert en même temps le thorax , l’abdomen , le cou , les bras et les cuisses. La gravité des symptômes concomitans n’a pas toujours été en rapport avec le nombre des pétéchies.

La largeur de ces taches nous a paru varier depuis celle d’une très petite piqûre de puce jusqu’à celle d’une lentille. Généralement arrondies , elles ont présenté quelquefois une forme ovalaire ou oblongue. En passant légèrement le doigt

au-dessus de ces taches, on reconnaissait qu’elles faisaient un

peu saillie au-dessus du niveau de- la peau. Cette saillie n’était pas appréciable à la vue.

La couleur des pétéchies a présenté plusieurs nuances. Elles avaient en général une teinte rosée assez vive lorsqu’elles se montraient à une époque où les symptômes adynamiques n’étaient pas encore très prononcés. Mais, dans presque tous les cas ouvil y avait forte prostration , stupeur considérable , les taches pâlissaient , ou bien une couleur

MALADIES DE l’ ABDOMEN.

livide ou brune remplaçait leur teinte rosée. Quarin avait distingué avec raison trois espèces de pétéchies , sous le rapport de leur couleur : les unes rouges , les autres livides , et les troisièmes noirâtres. Ces dernières, disait-il, sont les 'Iflus rares et les plus funestes les livides sont aussi très fâcheuses , et les rouges ne sont pas sans danger.

Nous n’avons pu rien saisir de constant sous le rapport de l’époque de la maladie à laquelle les pétéchies ont commencé à apparaître. Nous les avons vues le plus souvent se développer au milieu du cours de la fièvre , quelquefois vers la fin, et même pendant la convalescence* très rarement dès le début.

Dès le moment où chaque tache se montre , elle semble avoir acquis ordinairement son plus grand développement. Elle persiste cinq à six jours, puis elle se flétrit et disparaît, sans laisser a 1 endroit ou elle s était manifestée aucune trace de son existence. Une seule fois cependant, chez un individu qui avait eu un très grand nombre de pétéchies , nous avons observé , après leur disparition , une véritable desquammation de l’épiderme (obs. cxxxv). '

Considérée dans son ensemble, l’éruption pétéchiale reste discrète , ce qui est le cas le plus ordinaire , ou bien elle devient confluente , et présente alors , par son aspect , quelque analogie avec une éruption de rougeole. Dans quelques cas nous avons vu les petechies paraître et disparaître plusieurs fois dans le cours d’une même maladie.

Cherchons maintenant à apprécier l’importance des pétéchies dans les fièvres.

Quarin a dit ; Les pétéchies sont communes dans la fièvre putride , moins frequentes dans la fièvre maligne , et très lares dans la fievre inflammatoire. Dehaen répète dans plu-

sieurs de ses ouvrages que la stupeur et la prostration n’accompagnent pas nécessairement le développement des pétéchies. H a vu ces taches survenir pendant le cours des fièvres les plus légères. Stoll a fait la même remarque; aussi, sous le rapport du traitement , ces auteurs recommandentils d’avoir surtout égard à l’ensemble des autres symptômes.

Nos observations confirment entièrement les assertions précédentes. Nous avons vu des taches pétéchiales se manifester pendant le cours des fièvres les plus bénignes, et celles-ci n’en ont point été aggravées.

Ces fièvres légères avec éruption pétéchiale se sont présentées sous une sorte de forme épidémique : elles ont commencé à se montrer vers la fin du mois de mai ; elles ont été très nombreuses pendant les mois de juin et de juillet; puis elles sont devenues plus rares en août, et ne se sont plus montrées à dater du mois de septembre. Dans tous ces cas , l’éruption a été discrète, et a conservé une teinte rosée.

Mais , ainsi que f avaient fort bien observé Hofmann , Mead (i) Quarin , pour peu que les pétéchies soient nombreuses ou d’une mauvaise coLileur , elles sont d’un fâcheux augure , et précèdent ou accompagnent un état adynamique plus ou moins grave. On peut s’en convaincre en lisant les obs. XV, XXIX, XLiv, cxxvii, cxxvm, cxxix, cxxx , cxxxv , cxxxvii , CXLII, CXLIV. Daiis quelques-unes de ces observations , nous voyons que c’est peu de temps après qu’une saignée eut été pratiquée , ou a la suite d abondantes épistaxis , que les taches apparurent avec la stupeur.

Dans un autre cas , au contraire (obs. cxxxviii), les pété-

(i) Quo pluies numéro comparent, eo gravior subest metus. Maximum autem vitæ pericnlurn ostendunt, cum nigræ vel lividæ evadunt. (Meao.)

MALADIES DE l’ ABDOMEN. 645

chies et la stupeur disparurent à la suite d’une applieation de sangsues à l’anus. Le lendemain, l’éruption se manifesta de nouveau , sans être aecompagnée de symptômes adynamiques plus graves.

Chez d’autres malades , les pétéchies , après s’être montrées pendant la période la plus grave de la maladie , survécurent en quelque sorte à tous les autres symptômes , et persistèrent encore en petit nombre pendant la convalescence ( obs. Lxxviii, cxxxiv).

D’autres fois, nous avons vu les pétéchies se flétrir et disparaître tout à coup au moment où l’adynamie avait acquis sa plus grande intensité (obs. cxliv).

Chez le malade de l’obs. xxiv , les pétéchies , après s’être multipliées à mesure que la stupeur avait augmenté^ s’éteignirent presque entièrement la veille de la mort. Chez le malade de l’obs. xx , leur multiplication , leur teinte de plus en plus brune, marquèrent les progrès de l’adynamie. Elles disparurent tout-à-coup en même temps que se montrèrent les symptômes nerveux qui précédèrent la mort (i)'".

(i) Le fait suivant, qui m’a été raconté par M. Senn , élève interne à rHôtel-Dien, semble propre à prouver que les pétéchies doivent être souvent considérées connue un résultat de l’état de débilité générale. Un homme, traité dans les salles de M. Dupuytren , fut pris d’une épistaxis très abondante qu’on ne put parvenir à arrêter. Au bout d’un certain, temps, ce ne fut plus du sang en nature, mais seulement une sorte de liquide séreux, qui s’écoula par les narines. Le malade était menacé de mourir d’épuisement. Au milieu de cet état anémique, des pétéchies nombreuses apparurent sur le tronc et sur les membres ; l’épistaxis s’arrêta , et, à mesure que les forces se relevèrent, les pétéchies se flétrirent, Uomiiie les hémorrhagies, les pétéchies peuvent donc être distinguées en actives et en passives.

Huxhaiiî et Ramazzini ont parlé de pétéchies critiques. Pringle et Sarcone en nient l’existence. Dans un cas seulement , Sarcone vit les pétéchies disparaître en même temps que les autres symptômes de la maladie augmentaient d’intensité , et reparaître à mesure que ces symptômes devenaient plus bénins. Pour nous , nous avons vu deux fois (obs. cxxv, cxxvi ) l’apparition des pétéchies coïncider avec une diminution notable des symptômes.

A côté des pétéchies se placent naturellement les larges taches livides ou vihices ^ qui ont existé chez le malade de l’observation xvii , et qui semblent n’être qu’une variété de l’éruption pétéchiale. Elles ne persistèrent que vingt-quatre heures. C’est ce même malade dont le sang présenta un aspect comme sanieux. Ce rapprochement n’est pas sans intérêt {^voyez les détails de l’observation et les réflexions qui la suivent).

Nous avons observé une éruption de sudamina chez sept individus (obs. xxxv , xu, lxxv , cviii , cxxiii , cxxxii , cxl) ) cette éruption s’est particulièrement montrée sur l’abdomen. En passant légèrement l’extrémité des doip^ts sur la peau de cette partie , l’on sentait une foule de petites inégalités qui lui donnaient une apparence rugueuse. Ces inégalités étaient formées par une multitude de vésicules miliaires , comme cristallines , à parois parfaitement transparentes . et remplies d’un peu de sérQsité limpide. Un contact un peu rude les détruisait. Après avoir persisté pendant un , deux ou trois jours au plus , ces vésicules disparaissaient , et l’on observait à la place qu’elles avaient occupée une desquammation de l’épiderme.

Chez un seul malade (obs. lxxv) les sudamina prirent un beaucoup plus grand développement. L’on en voyait plu-

MALADIES DE l’aBDOMEN.

sieurs se réunir , et former de larges vésicules semblables à des ampoules de vésicatoires. On eût dit un pemphigus. Chez ce malade , cette remarquable éruption de sudamina se manifesta à la fois sur l’abdomen , le thorax , le cou et les bras , mais surtout au pourtour des aisselles.

Chez cet individu et chez quatre autres, des sueurs copieuses précédèrent ou accompagnèrent l’éruption, mais, comme l’on observe des sueurs aussi abondantes chez beaucoup d’individus qui ne présentent pas de sudamina ^ il est raisonnable de croire que les sudamina ne peuvent avoir lieu sans une disposition spéciale de la peau , soit physiologique, soit pathologique. D’ailleurs, chez deux autres malades , aucune sueur remarquable n’eut lieu. Chez le malade de l’obs. Lxvf, l’apparition des sudamina coïncida avec une amélioration notable des symptômes. Cinq fois cette éruption s’est montrée en été, et les deux autres fois en octobre et en février.

IVous avons observé chez un seul individu une éruption miliaire (obs. cviii)^ elle se manifesta vers le vingt-unième jour , en même temps que des sudamina apparurent , et qu’une légère diarrhée s’établit. L’éruption couvrit une partie du thorax et de l’abdomen, persista trois à quatre jours, et parut contribuer à juger la maladie.

Une éruption anomale , assez analogue au pourpre , se montra sur le thorax et sur l’épigastre chez le malade de la onzième observation , quatorze jours environ apres que sa santé eût commencé à se déranger. Cette éruption ne persista que vingt-quatre heures , et ne parut exercer aucune infl Lience.

Des boutons varioliformes ont fixé notre attention dans les obs. XXV , xxxvi , cxlvi. Chez un malade , ces boutons

couvrirent l’epigastre au moment oÉi existaient les symptômes ataxo-adynamiques les plus graves ; ils n apportèrent aucun soulagement ( obs. xxv ). Cliez un autre malade, ils se montrèrent aussi d’abord à l’epigastre , puis ils s’étendirent aux fesses. On les vit paraître en même temps qtie la nature sembla faire un effort vers la guérison (obs. xxxvi ). Enfin, chez le troisième, on les observa pendant la convalescence • ils se montrèrent successivement aux fesses, à la figure et au bras ( obs. cxlvi ).

C est avec une bien remarquable facilité que, chez les individus atteints de fièvre grave , la peau se gangrène ou sulceie dans les points où elle a été le siège d’une irritation légère. La où la peau reste quelque temps soumise à une pression peu forte , et où s’opère une stase sanguine toute mécanique , cette sorte d’hypérémie passive est bien souvent suivie d une escharre, et, lorsque celle-ci s’est détachée , 1 ulcération qui en résulte s’étend rapidement en piofondeur, et va atteindre les os eux-mêmes. C’est ce qu’on obseive surtout a la région du sacrum et du grand trochanter.

Chez ces mêmes individus, plus souvent que chez d’autres malades , les plaies des vésicatoires prennent une couleur biune , ou tendent à s’ulcérer. Chez eux aussi , les petits engoigemens auxquels donnent lieu les piqêires de sangsues se terminent , plus souvent que dans d’autres cas , par une petite ulcération de la peau. A la place de chaque piqûre de sangsues existe une solution de continuité qui semble faite comme par un emporte-pièce , et autour de laquelle la peau ne présente aucune altération. Ces ulcérations ne se foi ment le plus ordinairement que chez des individus qui sont déjà dans un degré avancé d’adynamie , et elles

MALADIES DE l’ ABDOMEN.

nous ont toujours semblé du plus fâcheux augure. Chez un malade , dont nous avons rapporté l’observation , leur apparition suivit celle d’une abondante hémorrhagie intestinale (i).

(i) Tout en reconnaissant que la disposition à la gangrène de la peau est moins rare dans les fièvres graves, typlioides, etc., que dans daulres rualadies , nous pensons que , même dans ces fièvres, on a exagéré la fréquence d’un pareil accident. Quant aux organes intérieurs, leur gangrène est encore plus rare que celle de la peau. A l’exception des cas, qui sont eux-mêmes moins nombreux qu’on ne l’a dit, dans lesquels nous avons constaté dans les plaques exanthéniateuses de 1 intestin une apparence d’escbarre , nos observations ne nous ont montré ailleurs qu’un seul cas de gangrène : c’était dans le poumon de l’individu qui fait le sujet de l’observation xix; et, dans ce cas , il était bien évident que cette grène purement accidentelle était indépendante de la maladie principale. Combien de fois cependant n’a-t-on pas parlé de la frerjuence de» gsit” grènes dans les fièvres dites adynamiques , putrides, etc. ! Que de conséquences n’en a-t-on pas tirées pour la nature de ces maladies! Dans ce cas, comme dans mille autres, comme dans celui ou Ion croit pouvoir tout expliquer dans les fièvres graves, soit par l’altération du sang, soit par l’irritation gastro-intestinale , nous répéterons ce que disait Sydenham de plusieurs médecins de son temps : Sc quando sjmptoma aliquod , qiiod cum dicta JiypotJiesi aq^posile quadrat , révéra morbo competat, citjus typum delhieaturi sunl , tiim illud supra modum evehuut , ac plane reddunt ex mare elephantem , quasi in hoc scilicet totius rei caido verteretur : sin hypothesis minus congrnat, aut prorsus silentio aut levi saltem pede trnnsmittere consiieverunt , nisi forte bénéficia sublilitatis alicujus phllosophica: la ordinem cogi ac quoquo modo accommodari possit.

CLmiQUE MÉDICALE,

ARTSGLE m.