PÉRIODE D’ULCÉRATION

Dans les observations qu’on vient de lire , nous avons vu coïncider , avec les symptômes des différentes fièvres continues , une lésion intestinale toujours identique. Chez les individus morts vers le sixième jour comme chez ceux morts après le trentième , nous avons rencontré cette lésion toujours semblable à elle-même. C’étaient toujours des follicules devenus plus saillans à la surface de la muqueuse , mais dont la texture était facilement reconnaissable. Dans les observations qui vont suivre , nous trouverons autre chose ; la couche folliculeuse , soit après s’être transformée en une masse dure , grise ou brune , semblable à une eschare , soit sans avoir subi cette transformation , et sans s’être gangrénée , disparaîtra , et à sa place nous trouverons des ulcérations très variables par leur étendue , mais peu variables par leur forme et par leur siège. Souvent aussi nous trouverons d’autres ulcérations occupant la place d’un certain nombre de follicules isolés , dont nous pourrons suivre la destruction du sommet a la base. En lisant ces dilFérens cas , nous nous con-

\ vaincrons d’ailleurs bientôt que le passage de la maladie fol- ' liculeuse à l’état d’ulcération n’arrive point à une époque qui soit toujours la même. Ainsi , comme nous l’avons déjà vu , il est des cas où après plus de trente jours de durée aucune plaque folliculeuse ne s’est encore ulcérée • il est , au contraire , d’autres cas où , très peu de jours après qu’elles ont commencé à se développer, elles viennent à s’ulcérer. Commençons par citer un cas de ce dernier genre dans lequel sur une plaque exanthémateuse on ne trouva qu’une seule ulcération très peu large , qui , en s’étendant en pro' fondeur , produisit une perforation mortelle. Cette observation doit être rapprochée de l’observation première , où une pneumonie incurrente donna lieu aussi à une mort prématurée. Toutes deux nous semblent importantes en ce qu’elles montrent qu’à une époque peu avancée des fièvres , et lorsqu’il n’existe encore que des symptômes fort bénins , il y a dans l’intestin la même lésion que celle qu’on y découvre dans des cas infiniment plus graves (i).

Fièvre coniioue légère. Enduit jaune de la langue; constipation d’abord, puis diarrbee légère. Tuméfaction des follicules : une seule ulcération sur l’une des plaques , terminée par la perforation de l’intestin. Mort par péritonite le treizième jour de la fièvre. Communication entre le tube digestif et la cavité péritonéale. Tubercules pulmonaires.

Un brossier , âgé de dix-sept ans et demi , tempérament

(i) Le même fait sera encore démontré par l’observation onzième et par quelques autres qui suivetit.

MALADIES DE l’ ABDOMEN. 5g

lympliatico-sanguin , avait toujours joui d’une très bonne santé'. Le i5 octobre i 822 , à sept heures du soir , il ressentit, sans cause connue , des etourclisseniens et un malaise général. Toute la nuit il éprouva une clialeur brûlante. Le lendemain i4, même état ^ anorexie, une seule selle, sueur abondante la nuit. Le i5 il entra à la Cliarité. il sua encore dans la nuit du i5 au 16. A la visite du 16 , il présenta l’état suivant :

Face rouge , yeux brillans , brisement des membres , langue couverte d’un enduit jaunâtre épais , lèvres rouges , bouche mauvaise , anorexie , peu de soif , ventre souple et indolent : pas de selle depuis vingt-quatre heures, pouls fréquent, assez développé, peau moite, (^tisane d'orge gommée lavement de guimauve).

Le malade n’alla qu’une fois à la selle jusqu’au lendemain matin.

Le i^, six grains d’ipécacuanha furent administrés : le malade vomit à deux reprises une assez grande quantité de bile • il n’alla point à la selle. La nuit, il dormit bien 3 il se réveilla un peu en moiteur.

Le lendemain matin 18, l’enduit jaunâtre de la langue avait disparu ^ elle était d’une belle couleur vermeille ; le mauvais goût de la bouche n’existait plus. Le pouls était peu fréquent , la température de la peau à peu près ordinaire.

Du 19 au 25 , un léger mouvement fébrile persista ; anorexie , même état de la langue. Une selle chaque jour après le lavement {^tisanes adoucissantes ; deux bouillons chaque vingt-quatre heures).

Le 25 , la langue avait rougi , la fréquence du pouls avait considérablement augmenté , la peau était brûlante, l’abdomen était douloureux à la pression. Deux selles liquides

6o CLINIQUE MÉDICALE.

avaient eu lieu depuis vingt-quatre heures. Cette recrudescence des symptômes fut combattue par l’application de huit sangsues à l’anus {^tisane dorge , dicte').

Dans la journée , les douleurs abdominales prirent une intensité effrayante. Le malade commença à vomir pendant la nuit une grande quantité de bile verte , pon’acée.

Dans la matinée du 24 , nous le trouvâmes couché sur le côté droit , l’oeil éteint , la face pâle , cadavéreuse. La pression la plus légère exercée sur l’abdomen , le moindre mouvement, provoquaient les plus vives douleurs. Des nausées continuelles tourmentaient le malade , et étaient suivies de temps en temps de l’expulsion de quelques gorgées de bile. La respiration , haute , accélérée , ne s’exécutait que par le soulèvement des côtes ] le pouls était très fréquent , misérable 3 la peau sans chaleur.

L’existence d’une péritonite n’était pas douteuse. M. Lerminier présuma que la cause pouvait en être placée dans une perforation intestinale {^quarante sangsues sur V abdomen ; fomentations huileuses ’ sinapismes mitigés aux jambes dans la soirée ; tisane de lin).

Les vomissemens continuèrent à avoir lieu toute la journée.

Le 20, à huit heures du matin , l’abdomen était moins sensible , mais il était plus développé , rénitent. Percuté , il rendait partout un son mat 3 on n’y sentait pas de fluctuation. Les membres étaient froids , le pouls filiforme. Cependant l’oeil avait encore une expression assez naturelle. L’intelligence était nette , la parole libre [vésicatoires aux cuisses)..

Mort à cinq heures du soir.

MALADIES DE l’ ABDOMEN.

OUFERTURE DU CADAVRE Z 5 heures après la mort.

Des flocons albumineux , étendus en fausses membranes, unissaient entre elles les anses de l’intestin grêle. Une sérosité trouble , lactescente , très fétide , était épanchée dans les deux flancs et dans l’excavation du petit bassin. Au-dessous des flocons albumineux le péritoine était vivement injecté.

La membrane muqueuse de l’estomac était partout blanche et saine • une égale blancheur régnait dans toute l’étendue de l’intestin grêle 3 mais dans l’espace d’un pied environ au-dessus de la valvule iléo-cœcale , existaient cinq à six élevures ovalaires , blanches , ainsi que la muqueuse qui les entourait. Le centre de l’une d’elles était ulcéré ; le fond de cette ulcération , formé par la membrane séreuse , présentait à son centre une perforation arrondie, d’une ligne et demie à deux lignes de diamètre. Autour de ces élevures la membrane muqueuse était parsemée de plusieurs petites pustules blanches, miliaires, et faisant à peine saillie au-dessus de sa surface.

Le gros intestin était parfaitement sain , ainsi que les autres viscères.

Une masse tuberculeuse de la grosseur d’une petite noix, existait au sommet du poumon droit.

La principale circonstance qui rende cette observation digne d’intérêt, c’est l’existence d’une entérite folliculeuse très bien caractérisée chez un individu qui, jusqu’à l’époque de l’invasion de la péritonite, présenta seulement les symptômes

d’une fièvre continue fort bénigne en apparence. C’était , par les symptômes, une fievre hilieuse peu intense; l’abdomen était souple , indolent dans tous ses points. La langue , sans rougeur, présentait un enduit épais , qui disparut à la suite de l’administration d’un doux vomitif. Après que celui-ci eut été donné , les symptômes dits d’embarras gastrique disparurent 3 mais il resta un peu de fièvre , et bientôt une légère diarrhée succéda à la constipation qui existait depuis le commencement de la maladie. Ce fut du dixième au onzième jour qu’apparut ce 11 ux du ventre. Son invasion marqua-telle le moment où l’une des plaques exanthémateuses commença à s’ulcérer? Presque en même temps survint la péritonite dont l’ouverture du cadavre montra la cause dans une ulcération intestinale qui, par son extension en profondeur, avait déterminé la perforation des parois de l’iléum.

Ainsi , dans ce cas , pour expliquer l’ensemble des symptômes observés pendant la vie , avant l’invasion de la péritonite , on trouve une maladie des follicules 3 ils sont tuméfiés sans être rouges , et l’une des plaques qu’ils constituent par leur assemblage est déjà ulcérée. Nous ne trouverons pas des lésions plus intenses dans d’autres observations , qui nous présenteront cependant des symptômes bien autrement graves. D’une autre part , nous avons déjà vu , dans l’observation première , un cas où les symptômes sont à peu près semblables à ceux que nous a offerts le sujet de l’observation actuelle , et chez lequel , pour expliquer ees symptômes , qui étaient ceux d’une fièvre bilieuse assez légère , nous retrouvâmes encore la même lésion des follicules intestinaux. Ce n’est donc pas seulement dans les fièvres graves qu’existe cette lésion.

Notons , dans ce cas , la coïncidence de l’état sain de l’esto-

MALADIES DE l’ ABDOMEN.

îDac avec une couleur rouge de la langue , et rappelons-nous qu’au moins chez cet individu les vomissemens , qui lurent provoqués , n’eurent pas pour effet de remplacer les signes d’embarras gastrique par ceux d’une gastrite plus intense. A la suite du vomitif la langue reprit un aspect naturel , et ce ne fut que plus tard qu’elle rougit , à l’époque où apparut la diarrhée.

Faisons enfin remarquer l’existence de quelques tubercules au sommet du poumon , chez un individu qui , examiné attentivement pendant tout le cours de sa maladie , ne nous présenta aucun symptôme qui pût nous porter à soupçonner une pareille lésion 3 il avait de l’embonpoint , sa respiration paraissait libre , et il ne toussait pas.

OBSERVATIOIV.

^^ouvean séjour à Paris. Symptômes de fièvre bilieuse peu grave. Pas d’amélioration à la suite d’un vomitif. Épistaxis suivie d’un amendement notable. Espoir d’une convalescence prochaine ; mort subite le quator= zième jour. Quelques ulcérations vers la fin de l’intestin grêle. Tubercules pulmonaires.

Un tailleur , âgé de ig ans , à Paris depuis six semaines y ressent , le 8 décembre , sans cause connue , un violent frisson , suivi d’une forte chaleur sans sueur. Les jours suivans il éprouve une chaleur continuelle , de la eéphalalgie , un grand abattement physique et moral • il a du dégoût pour les alimens et ne va pas à la selle. Entré à la Charité le aS , il présenta tous les caractères d’une fièvre dite bilieuse (r/ew^ grains et émétique furent aclministrés)the malade ne vomit pas y et alla plusieurs fois à la selle. Dans la nuit il sua abon-

(lamment. Cependant, le lendemain 26 , la fièvre persistait: la langue était rouge. Jusqu’au 5i, l’état du malade resta à peu près le même. Il avait du dévoiement : il suait chaque nuit 3 il ne prit que des tisanes adoucissantes. Dans la nuit du 5o au 5i (quatorzième jour) , il eut une épistaxis abondante , et en même temps tous les autres symptômes s’amendèrent. Cette hémorrhagie pouvait être raisonnablement regardée comme un mouvement critique. Dans la journée le malade se trouva assez bien 3 la fièvre était très modérée. Vers midi il se leva pour aller à la selle 3 à peine était-il remonté dans son lit , qu’il cessa tout à coup de respirer et de vivre.

OUVERTURE DU C JD AV RE

Le cadavre , ouvert le lendemain , ne nous présenta aucune lésion qui put rendre raison d’une mort aussi prompte. Le cerveau et la moelle épinière , attentivement examinés , furent trouvés dans leur état naturel 3 le cœur avait les proportions qui constituent son état physiologique , un peu de sang noir liquide remplissait ses cavités 3 faca'te et les autres gros vaisseaux étaient sains 3 les poumons , parfaitement crépitans , présentaient à peine un léger engouement à leur partie postérieure 3 le sommet du poumon droit contenait cinq ou six gros tubercules crus sans hépatisation autour d’eux. Aucun corps étranger n’existait dans le larynx ni la trachée.

La face interne de l’estomac était dans toute son étendue d’un blanc légèrement rosé. Détachée des tissus subjacens , la muqueuse était d’épaisseur et de consistance naturelles.

Dans l’étendue de quelques travers de doigt au-dessus du cæcum la muqueuse de l’intestin grêle présentait sept ou

' MALADIES DE l’ ABDOMEN.

iiilit petites ulcérations avec légère rougeur autour d’elles j le cæcum était rouge . le reste du gros intestin était blanc.

Cette observation est la troisième dans laquelle nous pouvons constater 1 état du tube digestif cliez un individu qui n’avait présenté autre chose que des symptômes d’une fièvre continue légère (bilieuse inflammatoire des auteurs) , sans complication d’adynamie ou d’ataxie. Voilà donc trois cas où les symptômes de cette fièvre coïncident avec une même espèce de lésion intestinale , lésion qui est seulement , dans ces trois cas , à différons degrés : c’est un simple exanthème chez le sujet de l’observation première, mort le sixième jouic’est un exanthème avec commencement d’ulcération chez le sujet de l’observation neuvième , mort le treizième jour. Ce ne sont plus que des ulcérations chez le sujet de l’observation actuelle , mort du quatorzième au quinzième jour. Mais ce qu il y a de plus remarquable chez ce dernier , c’est que , malgré la présence des ulcérations , il y avait depuis deux jours une tendance notable vers un état meilleur. Comme chez le sujet de l’observation neuvième , l’estomac était sain. Comme chez lui , un vomitif fut administié ; mais cette médication n’eut ici aucun effet avantageux.

Quelle fut maintenant la cause de la mort subite , imprévue de ce malade? L’anatomie resta impuissante pour répondre à cette question.

Parmi les cas de mort subite , que ne peut expliquer aucune lésion appréciable , le suivant nous paraît être un des plus remarquables.

Un garçon de quatre i cinq ans, entré à l’hôpital des En- Uns , ayant la teigne depuis quelques mois, fut atteint d’un

66 CLINIOUE MÉDICALE.

catarrhe pulmonaire et de diarrhée. Cette double maladie céda en peu de temps aux moyens adoLicissans.

L’enfant toussait encore un peu , il n’avait plus de dévoiement 3 il se levait et se promenait chaque jour. Le 25 aoLit 1821, il était gai comme à l’ordinaire 3 il se lève, va à la selle , puis se place sur une chaise , disant qu’il va dormir. On croit qu’il dort en effet. Sept à huit minutes après il avait cessé de vivre.

On ne trouva aucune lésion appréciable dans le cerveau et ses dépendances ; les poumons , d’un blanc grisâtre et parfaitement crépitans , n’étaient pas même engoués à leur partie postérieure : le cœLir était intact , ainsi que les gros vaisseaux qui en partent ou qui s’y rendent 3 il ne contenait point de concrétion polypeuse. Le larynx et la trachée étaient sains. La surface interne de l’estomac présentait une couleur blanche , légèrement rosée , avec quelques petites plaques rouges d’espace en espace 3 le reste du canal digestif était généralement blanc , injecté par intervalles 3 les autres organes étaient sains.

Le cœur, dans les cas de ce genre , cesse-t-il tout à coup de battre? La mort n’est-elle alors qu’Line syncope prolongée? Les fonctions du cerveau se suspendent-elles primitivement et tout à coup? Ainsi meurent instantanément les individus frappés d’une forte commotion électrique , les animaux empoisonnés par l’acide bydrocyanique , etc.

Quoi qu’il en soit, les observations de ce genre doivent nous rendre bien circonspects pour prononcer si telle lésion observée dans un cadavre doit être réellement considérée comme la cause de la maladie et de la mort. D’un autre côté , l’ouverture des corps découvre quelquefois dans les organes les plus importans â la vie des altérations considérables qu’au-

MALADIES DE L^iBDOMEN. 6^

cun symptôme n’avait annoncées. Combien n’est pas difficile la tâche de celui qui cherche à soulever un coin du voile dont la nature enveloppe ses oeuvres , soit qu’elle tende à créer , à conserver ou à détruire ! Homunciones nos ! observât a colligiinus ^ legescjue condiinus ex iis déni , düni intérim nos sœpe in ohservatis vel uniciim latent , ex quo vera rerum dépendent noticies. (De Haen.) >

Portons maintenant notre attention sur la phthisie pulmonaire , dont le malade portait le germe , et qui n’avait encore révélé son existence par aucune espèce de symptôme. Les tubercules que contenait le sommet du poumon gauche auraient pu rester stationnaires pendant de longues années , et ne pas empêcher eelui qui les portait d’atteindre la durée moyenne de la vie 3 mais chez les individus qui sont dans ce cas , la moindre irritation portée sur les poumons a les suites les plus fâcheuses 3 elle contribue singulièrement à augmenter la diathèse tuberculeuse et à hâter le ramollissement de tubercules qui existent déjà. Tel est le premier degré de la phthisie de Bayle. La néeropsie le découvre chez les individus qui ont eu à peine quelque léger rhume pendant le cours de leur vie. C’est surtout d’après ces faits que Bayle a établi que les tubercules pulmonaires n’étaient pas un produit de 1 inflammation , dans le sens ordinaire que l’on attache à ce mot. Ceux qui soutiennent la doetrine contraire sont cependant obligés d’admettre une disposition particulière à là tubereulisation dans les individus chez lesquels le développement des tubercules a succédé à une phlegmasie des bronches ou du tissu même du poumon. Mais cette sorte d’idiosyncrasie n’a-t-elle pas beaucoup de rapport avec le germe inné de la phthisie , c[iie Bayle admettait , et qui lui a été si vivement reproché ?

CLINI.QUE MÉDICALE.

XÎI" OBSERVATION.

ïiouble de rintelligence sans autre symptôme grave. Langue sècbe de temps en temps. Conservation des forces. Mort inopinée. Ulcération dans l’intestin grêle.

Un Allemand , âgé de 56 ans , entra à l’iiopita] le 29 novembre. Il ne put nous donner aucun renseignement sur son état antécédent. Il levait continuellement les yeux vers le ciel, en croisant ses mains sur sa poitrine 3 il semblait entièrement absorbé par les sentimens d’une piété exaltée. Sa face était pâle et maigre 3 ses forces paraissaient bien conservées 3 sa langue était sèche et pâle. Il allait à la selle comme en santé. La peau était chaude , le pouls était fréquent et dur3 respiration' paraissait entièrement naturelle : la poitrine , percutée , résonnait bien partout.

L’engourdissement très marqué des facultés intellectuelles de ce malade, l’espèce d’extase dans laquelle il était plongé , pouvaient être regardés comme le prélude d’une fièvre ataxique. L’indication à remplir semblait être surtout de dégager le cerveau {vingt sangsues à V anus tisane iVorge ; laeemenL émollient).

Le lendemain 5 1 , l’état du malade n’avait pas subi de changement. Les jours suivans , la fièvre persista 3 les facultés intellectuelles étaient à peu près anéanties 3 la langue , pâle, était alternativement humide et sèche 3 les forces se conservaient. Le 8 décembre , l’étal d’extase était plus prononcé que jamais, les répanses lentes et embarrassées {saignée de deux palettes). Elle n’eut pas un résultat plus avantageux que la première 3 l’état du malade avait même empiré le len-

MALADIES DE l’ ABDOMEN. 69

demain matin. Sa langue était brune 3 il avait un délire fugace et beaucoup de fièvre 3 il toussait un peu. La persistance de la force du pouls parut être liée à un état d’ hypertrophie des parois du ventricule gauche. Le stéthoscope , en effet , appliqué à la région précordiale , était un peu repoussé 3 à la main on ne sentait rien d’insolite dans les battemens du cœur. Cependant le malade pouvait encore se placer sur son séant facilement et avec agilité 3 nous le vîmes manger avec appétit deux petits biscuits. Pendant la journée son état resta le même ; à notre grand étonnement , il mourut pendant la nuit.

OUVERTURE DU CADAVRE 28 heures après la mort.

Le tissu cellulaire sous-arachnoïdien était infiltré d’une assez grande quantité de sérosité limpide et incolore 3 le cerveau lui-même était sain. ^

Les parois du ventricule gauche du cœur étaient , comme on l’avait annoncé , assez fortement hypertrophiées 3 sa cavité était rétrécie. D’anciennes adhérences celluleuses se remarquaient dans les deux plèvres. La base du poumon droit était d’un rouge grisâtre 3 son tissu . non crépitant , se réduisait en pulpe sous le doigt 3 partout ailleurs les poumons , d’un gris fauve, crépitaient très bien 3 une énorme quantité de sérosité spumeuse et incolore s’en écoulait par l’incision.

L’estomac était dilaté 3 sa face interne présentait , dans le grand cul-de-sac et le long de la face antérieure , jusque près du pylore , une couleur brune avec mélange de petites taches noires : cette couleur et ces taches existaient dans la muqueuse ramollis 3 ailleurs elle était blanche et de consistance oi'dinairc.