II. MALADIES DU TUBE DIGESTIF
102. De tous les organes, le tube digestif est certainement celui qui , après les poumons , présente chez les phthisiques les lésions les plus communes et les plus importantes à bien connaître. Peut-on rendre raison de cette coïncidence presque constante des tubercules pulmonaires avec des altérations diverses de la membrane muqueuse gastro-intestinale ? Peutêtre serait-ce ici le lieu de faire l'application de la loi en vertu de laquelle l'affection d'un tissu tend plutôt à se reproduire dans les autres parties de ce même tissu que dans d'autres points de l'économie. Ainsi , dans l'état aigu , dans les maladies appelées fièvres continues , l'inflammation , congestion ou irritation qui
existe dans la membrane muqueuse gastro-intestinale , s'étend le plus ordinairement aux voies aériennes , soit que se bornant aux grandes ramifications bronchiques , elle constitue un simple catarrhe, soit qu'envahissant les vésicules pulmonaires, elle se transforme en une pneumonie. Dans l'état chronique, on peut encore observer cette même simultanéité d'affection ; on peut voir soit alterner , soit régner à la fois chez le même individu , une inflammation chronique des bronches et des intestins. La plupart des malades qui , avant de présenter des signes évidents de tubercules pulmonaires, ont eu de fréquents catarrhes, ont été également sujets à des cours de ventre. Or, il est bien prouvé que ceux-ci ne sont alors que le simple résultat d'une entérite ou d'une colite plus ou moins intense. Ce fait n'est-il pas encore un de ceux que l'on pourrait invoquer pour démontrer que, dans le poumon comme dans l'intestin, les tubercules ne se développent et n'apparaissent que consécutivement à l'irritation de la membrane muqueuse , irritation qui , selon la prédisposition des individus , a besoin de divers degrés d'intensité et de durée pour produire des tubercules.
Les altérations du tube digestif chez les phthisiques, sont surtout remarquables dans la portion sous-diaphragmatique de ce tube : nous les étudierons tour à tour 1° dans l'estomac ; 2° dans les intestins proprement dits (grêle et gros).
103. La fréquence des affections de l'estomac chez les phthisiques peut être facilement prouvée et par l'examen des symptômes , et par l'ouverture des cadavres.
Il résulte de nos propres observations que , chez les trois cinquièmes au moins des individus morts dephthisie pulmonaire à la Charité , dans le service de M. Lerminier , on trouva après la mort un état morbide bien tranché de l'estomac.
Ce viscère nous a offert chez les phthisiques les lésions suivantes :
1° Dans un certain nombre de cas, une vive injection de la membrane muqueuse , existant le plus souvent vers le grand cul-de-sac , sans modification notable de consistance et d'épaisseur, sans altération appréciable des tissus subjacents. Cette injection, qui avait uniquement son siège dans le système capillaire de la nfciqueuse gastrique , sans que les veines d'un plus 2 20
gros calibre qui rampent dans le tissu cellulaire subjacent fussent gorgées de sang, ne pouvait être confondue avec une injection purement mécanique, résultat de la gêne de la circulation; c'était une injection véritablement inflammatoire. Cette injection était ou arborescente , ou pointillée, ou assez intense pour constituer, par l'agglomération d'une grande quantité de capillaires remplis de sang, des plaques rouges plus ou moins étendues.
2° Dans d'autres cas, la membrane muqueuse n'était plus rouge; mais elle offrait une teinte brune ou grise ardoisée : en même temps elle avait conserve son épaisseur, sa consistance accoutumée, ou bien elle était épaisse et indurée.
3° Ailleurs, et beaucoup plus fréquemment, nous avons trouvé cette même membrane ramollie à divers degrés , soit qu'en même temps elle fût rouge , soit que , bien que ramollie , réduite en pulpe , elle présentât encore une blancheur plus ou moins parfaite.
4° Il ne nous est arrivé que rarement de trouver chez les phthisiques des ulcérations de la membrane muqueuse de l'estomac.
5° Rarement aussi avons-nous constaté chez eux l'existence d'altération dans les tissus subjacents à la muqueuse. Quelquefois cependant la membrane lamineuse nous a paru indurée , la membrane musculaire hypertrophiée, et, dans deux cas seulement sur plusieurs centaines , nous avons vu la muqueuse gastrique soulevée par des tubercules. Dans ces deux cas particuliers il y avait autour de ces tubercules des traces non douteuses de phlegmasie : rougeur et boursouflement de la muqueuse dans un cas, ulcération de cette membrane dans l'autre.
6° Enfin, il est des cas où les parois de l'estomac des phthisiques nous ont présenté un amincissement extrême, sans qu'elles offrissent d'ailleurs aucun des caractères anatomiques ordinaires de l'inflammation. La surface interne de l'estomac était d'une remarquable pâleur. La membrane muqueuse n'apparaissait plus que sous la forme d'une pellicule très-mince, la tunique charnue ne consistait plus elle-même qu'en quelques fibres grêles, décolorées, et qui semblaient se confondre avec le tissu cellulaire interposé entre la membrane muqueuse et le péritoine. Quelquefois même l'amincissement des diverses tuniques était tel , qu'en plusieurs points les parois de l'estomac ne semblaient plus être formées que par le péritoine, qu'une toile celluleuse très-fine semblait seule séparer des matières ingérées dans l'estomac. Dans cet état d'amincissement, les parois du ventricule présentaient quelquefois un ramollissement tel , qu'elles se déchiraient par la traction la plus légère ; d'autres fois elles offraient encore assez de résistance aux tiraillements qu'on leur faisait éprouver, et elles semblaient beaucoup moins ramollies que dans d'autres cas où ces mêmes parois n'avaient pas diminué d'épaisseur d'une manière aussi remarquable* Cela prouve que l'amincissement des parois gastriques et leur ramollisse-
ment sont deux phénomènes qui, bien que souvent réunis, peuvent cependant exister indépendamment l'un de l'autre.
Parmi ces diverses lésions que présente l'estomac des phthisiques, il en est qui ne nous semblent pas pouvoir être rapportées à un travail d'inflammation ou d'irritation ; il en est d'autres sur la nature desquelles on n'est pas d'accord, mais qui , selon nous, doivent être rapportées à un état inflammatoire. Enfin, il y a plusieurs de ces lésions qui , d'un consentement unanime , sont regardées comme le résultat d'une phlegmasie.
Nous n'insisterons point sur ces dernières, puisqu'àleur égard il ne saurait y avoir de contestation. Au nombre des secondes se trouve le ramollissement rouge ou blanc de la muqueuse gastrique. Ce ramollissement est-il, dans un grand nombre de cas, une indice d'un état inflammatoire de l'estomac? Pour prouver que la gastrite est effectivement une affection commune chez les phthisiques , il est nécessaire que la question que nous venons de poser soit affirmativement résolue; car le ramollissement de la muqueuse gastrique est, chez ces malades, la lésion la plus commune que présente l'estomac. Nous ne sortirons donc point de notre sujet en consacrant quelques pages à la solution de cette question, qui a été laissée indécise par M. Louis, dans son beau Mémoire sur le ramollissement de la membrane muqueuse de l'estomac. Mais, d'abord, rappelons qu'on peut admettre dans ce ramollissement trois degrés principaux , savoir: un premier degré, danslequella membrane, bien qu'ayant perdu sa consistance accoutumée, ne pouvant plus se détacher en lambeaux et se réduisant en pulpe par un léger grattage , conserve encore cependant une forme solide avant qu'on ne l'ait raclée. Dans un second degré, on ne trouve plus dans une certaine étendue de l'estomac, à la place de la membrane muqueuse, qu'une sorte de pulpe blanche, grise ou rougeâtre, que l'on prendrait pour une simple mucosité apposée sur la tunique celluleuse. Enfin, dans un troisième degré, cette sorte de pulpe ou de substance demi-liquide, qui remplaçait la membrane muqueuse, a disparu, et le tissu cellulaire sous-muqueux se trouve à nu, soit seulement dans quelques points isolés, soit dans une
vaste étendue. Un des plus remarquables exemples de ce genre que nous ayons eu occasion d'observer, est le suivant.
XXIIe OBSERVATION.
Destruction presque complète de la totalité de la membrane muqueuse de l'estomac
chez un phthisique.
Un commissionnaire , âgé de 35 ans , mourut phthisique à l'hôpital de la Charité , dans le cours du mois de juin 1824. Pendant les trois mois qu'il passa à l'hôpital il ne vomit jamais; mais il accusa constamment un défaut complet d'appétit, un sentiment habituel de gêne vers l'épigastre, qui se changeait en véritable douleur lorsque quelque aliment solide et souvent même de simples boissons étaient introduits dans l'estomac; l'ingestion du vin provoquait des nausées , et surtout une sensation de brûlure très-prononcée qui, partant du cardia, s'étendait comme un cordon de feu, selon l'expression du malade, en suivant la direction de l'œsophage jusqu'à la partie supérieure du pharynx. A l'ouverture du cadavre on ne trouva plus la membrane muqueuse de l'estomac que sous forme de débris, en quelque sorte. Depuis le cardia jusqu'au pylore existait à nu le tissu cellulaire sousmuqueux, ayant conservé sa blancheur accoutumée et paraissant seulement un peu épaissi. En quelques points , toutefois , Ton apercevait encore quelques restes de la membrane muqueuse, que l'on reconnaissait à la teinte d'un blanc rougeâtre et à la saillie légère des plaques isolées , des espèces d'îles qui en constituaient les vestiges. On trouva, d'ailleurs, des tubercules dans les poumons , des ulcérations dans l'intestin.
104. La nature inflammatoire d'un grand nombre de ramollissements de la membrane muqueuse gastrique peut être prouvée par l'examen des caractères anatomiques de ces ramollissements, des symptômes qu'ils produisent, des causes qui leur donnent souvent naissance, du traitement qu'on leur oppose avec le plus d'avantage.
105. Les caractères anatomiques nous montrent que, dans le plus grand nombre des cas où la membrane muqueuse gastrique est ramollie , ce ramollissement est accompagné d'autres altérations qui indiquent un état de phlegmasie. Ainsi, le plus ordinairement, la muqueuse ramollie offre une couleur rouge, soit uniformément répandue à sa surface , -soit disséminée sous
forme de simples points , de plaques ou de taches , d'étendue variable. Dans le tissu cellulaire sous-muqueux rampent souvent des veines manifestement dilatées , comme variqueuses , telles qu'on les trouve là où il existe un travail inflammatoire plus ou moins invétéré , comme , par exemple , aux environs d'anciens ulcères cutanés , comme autour des dégénérations cancéreuses des mamelles , etc. Il serait cependant contraire à l'observation d'admettre que cet état comme variqueux des veines sous-muqueuses de l'estomac fût , dans tous les cas , l'indice d'un état inflammatoire. Souvent, en effet, nous avons trouvé une pareille dilatation des veines à la surface interne de la peau, et spécialement du cuir chevelu. Ces veines, distendues par un sang- noir, présentaient un aspect absolument semblable à celui des veines gastriques dont il vient d'être question. Or, il était bien évident que cette dilatation des veines sous-cutanées ne pouvait être rapportée à une inflammation , et qu'elle résultait uniquement de la stase mécanique du sang dans le système veineux. Mais l'un de ces phénomènes n'exclut pas l'autre , et l'on conçoit que , suivant les cas , la dilatation veineuse peut dépendre ou d'une inflammation (1) ou d'une congestion passive.
Si nous suivons ce même ramollissement dans d'autres organes , soit membraneux , soit parenchymateux , nous le trouverons lié le plus souvent à d'autres caractères anatomiques d'inflammation (2). Ainsi le tissu cellulaire enflammé, en même
(1) Non-seulement la dilatation des veines peut survenir consécutivement à l'inflammation des parties d'où elles emportent le sang, mais encore elle peut résulter directement d'une phlegmasie qui a frappé leurs parois elles-mêmes. Telle est l'opinion qui vient d'être récemment émise par un savant anatomiste , par M. Ribes , dont le nom fait depuis longtemps autorité dans la science. Dans un excellent Mémoire sur la Phlébite (Revue médicale, juillet 1825), il s'exprime ainsi : Quelquefois la veine, légèrement enflammée , se laisse dilater et distendre par le sang. M. Ribes explique par cette distension la stagnation du sang dans le vaisseau , et plus tard sa coagulation.
(2) Qu'est-il besoin de rappeler ici que c'est à M. le professeur Lallemand, de Montpellier , qu'appartient l'honneur d'avoir fait ressortir avec son
temps qu'il est rouge et rempli de pus, devient mou et friable. M. le professeur Dupuytren a, depuis long-temps, signalé l'extrême friabilité acquise par la gaine celluleuse des artères, lorsque celles-ci sont frappées de phlegmasie. Les tissus séreux enflammés deviennent également très-friables. Examinez le tissu cutané . là où existe une pustule variolique : vous le trouverez souvent . soit seulement à sa surface , soit dans toute son épaisseur , tellement ramolli que , dans ce point . la peau cède et se déchire par la traction la plus légère. A la suite des inflammations des membranes synoviales , soit aiguës, soit surtout chroniques , qui n'a vu les ligaments et autres parties fibreuses qui entourent l'articulation, privés de leur consistance accoutumée, et arrivant enfin à ne plus constituer qu'une sorte de pulpe? Dans ces mêmes inflammations , les cartilages eux-mêmes présentent aussi quelquefois un ramollissement pultacé, d'où résultent tôt ou tard leur destruction complète et la dénudation de l'os. Mis en contact avec du pus, le périoste s'épaissit d'abord, puis il se ramollit et se détruit. Le ramollissement de la cornée transparente s'observe consécutivement à une inflammation intense de la membrane conjonctive. Dans les tissus parenchymateux , l'un des premiers effets de l'inflammation est également de diminuer d'une manière notable leur force de cohésion. Ainsi, on ne peut plus douter maintenant que le ramollissement du cerveau ne soit le résultat d'une encéphalite , au moins dans la très-grande majorité des cas j ainsi certains degrés de l'inflammation du parenchyme pulmonaire sont marqués par une telle diminution de sa consistance, que ce parenchyme s'écrase et se réduit en pulpe par la pression la plus légère : ainsi . dans quelques cas où, pendant la vie , la nature des symptômes nous avait porté à soupçonner l'existence dune hépatite, nous avons trouvé, après la mort . le tissu du foie remarquable par son extrême mollesse. Tome Ier.)
Mais il est des cas dans lesquels . en même temps que la mu-
beau talent l'influence qu exerce l'inflammation sur le ramollissement des organes ?
queuse gastrique est ramollie, elle conserve sa blancheur accoutumée, de telle sortequ'à la simple inspection on pourrait croire qu'elle est parfaitement saine. Ce ramollissement blanc de l'estomac doit-il être aussi considéré comme un résultat de l'inflammation? Ici, la question devient plus délicate. Remarquons, toutefois, que, dans plusieurs parties, on ne peut nier l'existence de l'inflammation , bien que ces parties ne soient pas rouges. Tel est le cas des membranes séreuses qui sécrètent du pus, et qui, cependant, conservent le plus souvent leur couleur ordinaire; elles ne rougissent pas, mais elles se ramollissent. On ne niera pas, sans doute, que l'induration que présente le tissu cellulaire autour d'anciens ulcères ne soit un produit inflammatoire. Eh bien ! le tissu cellulaire , ainsi induré , présente souvent une parfaite blancheur. Le ramollissement de la cornée transparente, succédant à une ophthalmie aiguë ou chronique, n'est souvent ni précédé, ni accompagné de rougeur. Il ne semble donc point qu'on puisse arguer de la seule blancheur de certains ramollissements de la membrane muqueuse gastrique, pour établir que ces ramollissements ne sont point un résultat d'inflammation . On ne peut arriver à cette conclusion négative qu'en rassemblant plusieurs ordres de preuves.
De ces faits il résulte qu'en n'ayant égard qu'aux lumières fournies par l'anatomie seule , on doit considérer comme lié à un état de phlegmasie le ramollissement de la membrane muqueuse de l'estomac. Voyons si l'examen des symptômes nous conduira à la même conclusion.
106. Il est d'abord un certain nombre de cas dans lesquels les symptômes observés chez un individu dont on trouve après la mort la membrane muqueuse gastrique ramollie , ont annoncé manifestement une inflammation de l'estomac , c'est surtout ce qui arrive lorsque la maladie a été aiguë. Lorsqu'au contraire elle a affecté une marche chronique , deux cas peuvent se présenter : 1° L'on peut observer encore des symptômes plus ou moins tranchés du côté de l'estomac , tels que douleur épigastrique , augmentant par l'ingestion des aliments et des boissons, vomissements rares et fréquents, etc. Or, ces symptômes sont précisément ceux qu'on observe dans les cas où
l'ouverture du cadavre fait voir des traces non douteuses de gastrite, telles qu'épaississement , boursouflement, végétations, ulcérations de la muqueuse ; 2° on peut trouver cette même membrane considérablement ramollie , bien que pendant la vie on n'ait observé que des signes très-obscurs de gastrite. Ainsi , les malades ne vomissent point , ils conservent même assez d'appétit ; ils n'ont point de douleur ; leur soif n'est point augmentée; la circulation n'est pas troublée, ils accusent seulement des digestions plus ou moins pénibles , et ils maigrissent. Mais ce n'est pas seulement dans les cas de simple ramollissement de la muqueuse qu'on observe cette absence de symptômes : cette membrane peut être le siège de vastes ulcères , de larges tumeurs fongueuses , des dégénérations les plus variées , sans que ces remarquables lésions s'annoncent par d'autres symptômes que ceux dont il était question tout-à-1'heure ; savoir, des digestions laborieuses sans autre accident local , et une altération générale de la nutrition proprement dite. Il faudra donc ou admettre que ces lésions diverses sont tantôt le résultat d'une inflammation , et tantôt n'en dépendent pas , ou reconnaître que le ramollissement de la muqueuse gastrique n'en est pas moins une inflammation , bien qu'il existe à peu près sans symptômes. Or , de ces deux propositions , la seconde est la seule admissible. Nous reconnaîtrons donc qu'il peut exister des gastrites avec ramollissement de la muqueuse sans symptôme tranché , de même qu'il existe des pneumonies sans dyspnée et sans crachats rouilles , des pleurésies ou des péritonites sans douleur , etc.
Ainsi , l'étude des symptômes , comme celle des caractères anatomiques , tend à prouver que le ramollissement de la membrane muqueuse gastrique est le résultat d'un travail inflammatoire.
107. Que si nous jetons un coup d'œil sur la nature des causes qui ont agi dans un grand nombre de cas pour produire ce ramollissement , nous verrons que ces causes rentrent dans la classe des agents irritants. Ainsi , chez les animaux , l'introduction de poisons corrosifs ou acres dans l'estomac détermine fréquemment le ramollissement de la membrane muqueuse de
cet organe. Nous avons trouvé ce ramollissement porté à un haut degré , étendu à toutes les tuniques de l'estomac , qui se déchiraient et se réduisaient en pulpe par une traction légère , chez un enfant auquel , plusieurs mois auparavant, on avait donné du sulfure de potasse. Depuis l'administration de cette substance , il avait eu des vomissements et était tombé dans le marasme. Souvent , à la Charité , nous avons eu occasion d'ouvrir les cadavres d'individus qui avaient été adonnés aux liqueurs alcooliques, et une des lésions les plus fréquentes que nous ail présentées leur estomac a été un ramollissement rouge ou blanc de la membrane muqueuse. Le ramollissement dit gélatiniforme de l'estomac, si bien décrit par M. le professeur Cruveilhier , survenait , au rapport de ce savant observateur, chez des enfants qu'on sevrait , et que l'on gorgeait d'aliments grossiers et indigestes. Il est évident que l'on plaçait ainsi l'estomac irritable de ces enfants dans les conditions les plus favorables au développement d'une phlegmasie gastrique. Dans les autres organes on peut voir également le ramollissement être produit sous l'influence de causes manifestes d'irritation. Ainsi , à la suite de coups , de chutes sur le crâne , le cerveau s'enflamme , il se ramollit. Ainsi , lorsque des corps étrangers sont introduits et séjournent au milieu d'un parenchyme , lorsque les tissus accidentels s'y développent , le parenchyme , irrité par leur présence , s'enflamme autour d'eux ; il se ramollit. C'est , par exemple , ce qu'on observe fréquemment dans le cerveau des enfants autour des tubercules.
A la vérité, beaucoup de ramollissements de l'estomac ou d'autres organes se manifestent , sans qu'aucune cause irritante ait semblé concourir à leur production. Mais si ces ramollissements offrent les mêmes caractères anatomiques et les mêmes symptômes que ceux qui se développent à la suite d'une cause irritante manifeste , ne faudra-il pas en conclure que les premiers sont de même nature que les seconds? Serait-on fondé à admettre une arachnitis inflammatoire , et une arachnitis non inflammatoire , parce que dans un cas l'inflammation s'est développée sous l'influence d'une cause évidente d'irritation , tel qu'un coup 2 27
de soleil, etc., tandis que dans le second aucune autre cause de ce genre ne semble avoir agi ?
L'on a encore objecté qu'un assez grand nombre de ramollissements de l'estomac , ou du cerveau , se produisent , soit chez des individus avancés en âge , soit chez des personnes qui, prolongées dans un état de faiblesse plus ou moins grand , ne semblent point placées dans des conditions propres au développement d'affections inflammatoires. Mais, grâce aux progrès de l'anatomie pathologique , on sait maintenant que l'inflammation se manifeste également chez les hommes jeunes ou vieux , robustes ou faibles. Seulement , dans ces diverses conditions, l'inflammation locale s'annonce par un autre appareil de symptômes généraux. Ainsi, par exemple, chez un individu jeune, pléthorique , irritable, doué d'une grande susceptibilité nerveuse, un ramollissement très-circonscrit de la muqueuse gastrique pourra produire une forte réaction générale; d'où fièvre intense, délire, convulsions , bouleversement de toutes les fonctions , mort rapide. Chez d'autres individus, placés dans des conditions opposées , ce ramollissement pourra naître , s'étendre , sans produire d'autre symptôme qu'un peu de trouble des fonctions digestives ; et , tandis que chez le premier la maladie sera mortelle dans l'espace d'un petit nombre de jours , chez le second , au contraire, elle sera, dès son origine, essentiellement chronique, et pourra persister plusieurs années. C'est encore ainsi qu'on peut expliquer pourquoi le ramollissement du cerveau se montre en général avec prédominance de mouvements spasmodiques chez le jeune homme , et de simple paralysie chez le vieillard.
Chercherons-nous enfin à déterminer la nature du ramollissement de la membrane muquteuse gastrique , d'après le mode d'action des divers agents thérapeutiques? Nous trouverons que les toniques, les stimulants, portés sur une membrane ramollie, aggravent les accidents et rendent souvent momentanément manifeste une gastrite, qui jusqu'alors ne s'était annoncée que par des symptômes très-obscurs. Au contraire, la méthode antiphlogis tique semble la plus convenable.
Ainsi, en résumé, les caractères anatomiques du ramollisse-
ment de la membrane muqueuse de l'estomac, les symptômes qui en signalent l'existence, les causes sous l'influence desquelles on le voit souvent se développer , le mode de traitement par lequel on le combat avec le plus d'avantage , tout concourt à démontrer la nature inflammatoire de ce ramollissement.
De tout ce qui précède nous tirerons donc cette conséquence importante , savoir , que plus de la moitié des phthisiques , de ceux du moins qui succombent dans les hôpitaux, sont en même temps atteints d'une inflammation de l'estomac . Cette inflammation présente d'ailleurs de notables variétés sous le rapport de ses symptômes, de sa marche, des dangers qu'elle peut offrir, de l'influence qu'elle peut exercer sur la maladie principale. Étudions ces variétés.
108. La gastrite qui accompagne la phthisie pulmonaire peut se montrer sous une forme aiguë ou chronique. On observe plus fréquemment la seconde forme que la première.
109. Il est quelques phthisies pulmonaires dont le début est marqué par une inflammation aiguë de l'estomac. Au milieu du plus parfait état de santé , des individus ressentent une douleur épigastrique plus ou moins vive ; ils ont des nausées , des vomissements ; leur langue rougit et se sèche ; une soif ardente les dévore ; en même temps ils toussent et offrent les symptômes d'une simple bronchite , qui semble d'ailleurs devoir fixer l'attention beaucoup moins que la phlegmasie de l'estomac . Mais, au bout d'un temps plus ou mtfins long , et lorsque les symptômes de la gastrite se sont déjà notablement amendés , la toux persiste ; des hémoptysies surviennent, de la dyspnée se manifeste ; enfin tout annonce un état tuberculeux des poumons.
Parmi les cas de ce genre qui ont été soumis à notre observation , nous aurons toujours présent à la mémoire celui d'un individu qui entra à l'hôpital avec tous les symptômes d'une inflammation gastro-intestinale des mieux caractérisées. Il était fort , pléthorique , et n'avait jamais eu , dans le cours de sa vie, que quelques rhumes peu intenses. Quinze jours après son entrée , les symptômes abdominaux avaient en grande partie disparu • mais le malade avait une toux très-forte qui nous rappela celle qui se manifeste au début de la rougeole. D'ailleurs , pas
de fièvre , respiration libre. Le bruit de la respiration s'entendait partout avec netteté , si ce n'est en plusieurs points , où il était obscurci par du râle bronchique. Quelques jours plus tard, une abondante hémoptysie se déclara et dura pendant quarantehuit heures environ ; dès-lors , amaigrissement rapide : six semaines après l'entrée du malade, cavernes manifestes au sommet des poumons ; et au bout de deux mois , mort dans le degré de la phthisie. On trouva des excavations tuberculeuses dans les poumons , et de plus la membrane muqueuse gastrique rouge et réduite en pulpe vers le grand cul-de-sac (l'appétit n'était jamais revenu ; l'épigastre était toujours resté sensible à la pression). Dans ce cas, ce qui n'avait été d'abord qu'une affection secondaire devint la maladie principale : l'inflammation du ventricule s'amenda , mais ne céda pas ; la bronchite , au contraire, s'exaspéra de plus en plus ; et ici l'on ne peut guère se refuser à admettre qu'elle n'ait été le point de départ du développement des tubercules , à moins que l'on n'aime mieux supposer que ces tubercules, latents jusqu'alors, en raison de leur état de crudité et de leur petit nombre , aient commencé à se multiplier et à se ramollir peu de temps après l'invasion de la gastrite. Mais toujours est-il que , même dans cette dernière hypothèse , ces tubercules n'ont manifesté leur présence que consécutivement à l'inflammation de l'estomac. On voit d'ailleurs peu de phthisies affecter une marche aussi aiguë que celle dont il vient d'être question.
110. Dans les cas précédents la gastrite a précédé l'invasion de la phthisie ; elle en a peut-être été la cause première par l'irritation sympathique qu'elle a exercée sur le poumon. Portons maintenant notre attention sur d'autres cas dans lesquels des tubercules ayant déjà manifesté leur existence dans le parenchyme pulmonaire , mais la phthisie n'étant encore qu'au premier degré , une inflammation aiguë de l'estomac s'est consécutivement développée. Étudions ces symptômes, et notons surtout l'influence qu'elle peut exercer sur l'affection du poumon.
Pendant la première période de la phthisie, il arrive quelquefois que la langue rougit et se sèche; en même temps l'appétit se perd , l'injection des aliments fait naître à l'épigastre une
sensation douloureuse ; la fièvre , nulle ou peu considérable jusqu'alors, devient continue et intense. La cause de ce nouvel appareil de phénomènes morbides semble devoir être rapportée à un état d'irritation aiguë de l'estomac • mais cette cause peut être facilement méconnue , parce que, d'une part, les symptômes locaux sont souvent très-peu tranchés, et que, d'autre part, en même temps que l'estomac s'enflamme , on voit le plus ordinairement l'affection du poumon s'exaspérer d'une manière très-tranchée : la toux devient plus fréquente et plus pénible; du sang teint les crachats ; l'oppression est plus grande. La gastrite semble exercer dans ce cas une irritation sympathique sur le poumon. On trouve d'ailleurs ici l'application particulière d'une grande loi en vertu de laquelle, toutes les fois qu'une inflammation se déclare chez un individu dont un organe est déjà malade, c'est surtout sur celui-ci que s'exercent les sympathies, à moins qu'une révulsion ne puisse être opérée par l'inflammation nouvelle qui s'est manifestée. Or, je ne possède aucun fait qui prouve que ce genre de révulsion ait été quelquefois produit par une gastrite aiguë , survenue pendant la première période de la phthisie pulmonaire. A une période plus avancée, au contraire , ainsi que nous le verrons plus bas , cette révulsion n'est pas très-rare ; il est des malades chez lesquels on peut trèsbien apprécier l'influence sympathique qu'exerce le développement d'une gastrite sur les symptômes et la marche de la phthisie commençante.
Une jeune fille avait conservé, à la suite d'une abondante hémoptysie, une toux sèche et un peu d'oppression ; elle perdait peu à peu son embonpoint; d'ailleurs elle n'avait point de fièvre, conservait de l'appétit, et se livrait à ses occupations habituelles. On pouvait redouter chez elle l'existence de tubercules pulmonaires; mais rien n'en donnait la certitude. Un jour cette malade ressentit de la douleur à l'épigastre; elle fut prise de vomissements; la langue rougit; la fièvre s'alluma. Le deuxième jour de l'invasion de cette gastrite, la toux devint plus intense, et la malade , fortement oppressée , cracha une grande quantité de sang. Sous l'influence d'un traitement convenable les symptômes de gastrite disparurent, et en même temps qu'ils s'amendèrent l'hémoptysie cessa , la toux redevint plus rare et la malade se trouva replacée dans la même situation où elle était avant l'invasion de la gastrite. Deux mois plus lard, celle-ci reparut encore, ac-
compagnée des mêmes symptômes; peu de temps après, l'hémoptysie se manifesta de nouveau. La gastrite se termina encore heureusement, et avec elle on vit disparaître le crachement de sang ; les tubercules pulmonaires semblèrent de nouveau rester stationnaires. Enfin , au bout de quelques mois de nouveaux symptômes d'inflammation de l'estomac se montrèrent pour la troisième fois, et comme précédemment, le crachement de sang reparut avec exacerbation marquée de tous les symptômes de l'affection thoracique. La gastrite se dissipa assez promptement; mais cette fois les accidents du côté de la poitrine , loin de s'amender, devinrent de plus en plus graves , et la malade, parvenue en un court espace de temps au dernier degré de la consomption pulmonaire , ne tarda pas à succomber.
De ces faits tirons la conséquence que les gastrites aiguës qui surviennent , comme complications , dans la première période de la phthisie pulmonaire , peuvent exercer sur les progrès de celle-ci la plus funeste influence ; un traitement actif est donc ici nécessaire , et c'est par de puissants antiphlogistiques qu'il faudra combattre , dès leur début , ces inflammations intercurrentes , quelle que soit d'ailleurs l'apparente bénignité de leurs symptômes. C'est dans des cas de ce genre qu'on a vu quelques applications de sangsues à l'épigastre mettre fin à d'abondantes hémoptysies plus sûrement et plus promptement que n'aurait pu le faire l'ouverture de la veine.
111. Dans les autres périodes de la phthisie , depuis celle où les tubercules , encore peu nombreux , commencent à se ramollir , jusqu'à celle où de vastes excavations sont creusées dans le parenchyme pulmonaire , l'inflammation aiguë de l'estomac devient une complication plus fréquente que dans la première période. Les mêmes symptômes l'annoncent, et le plus souvent aussi elle produit une exaspération marquée dans les symptômes de la phthisie. Toutefois cette exaspération n'a pas toujours lieu , et sous ce rapport on pourrait ranger en trois classes les phthisiques qui , à une époque déjà avancée de leur maladie , sont atteints de gastrite aiguë. Chez les uns, cette gastrite ne paraît exercer aucune influence sur l'affection pulmonaire ; chez ies autres , comme nous venons de le dire , elle l'exaspère d'une manière bien tranchée. Elle peut , par exemple, imprimer une marche véritablement aiguë à une phthisie qui jusqu'alors ne s'était aggravée que très-lentement. De là , la nécessité de ne
pas s'en tenir à une méthode expectante , et de combattre par les antiphlogïstiques cette inflammation de l'estomac , bien qu'elle frappe des individus déjà atteints d'une maladie chronique. Enfin , chez d'autres phthisiques , en même temps que l'estomac s'enflamme , la maladie primitive semble rétrograder ; la toux devient plus rare ; les crachats sont moins abondants et d'un moins mauvais aspect ; la respiration elle-même semble plus libre ; les sueurs colliquatives se suspendent , ou au moins diminuent. Il semble que dans ce dernier cas une véritable révulsion s'opère des poumons sur l'estomac. C'est ainsi que chez plusieurs phthisiques on voit alterner d'une manière fort remarquable la diarrhée et l'expectoration , de telle sorte que celle-ci devient plus abondante , lorsque la première cesse , et vice versa. Je n'ai d'ailleurs observé cette diminution des symptômes de la phthisie , à la suite de l'invasion d'une gastrite , que lorsque celle-ci était assez grave pour entraîner les malades au tombeau. L'inflammation aiguë de l'estomac est en effet la cause de la mort prématurée d'un certain nombre de phthisiques.
112. Mais la gastrite aiguë, bien que se montrant chez les phthisiques plus fréquemment qu'on ne l'a cru long-temps . est encore chez eux beaucoup moins commune que la gastrite chronique. Celle-ci peut succéder à une inflammation aiguë j mais le plus souvent elle se montre chronique dès son début. Rare dans la première période de la phthisie , c'est surtout lorsqu'il y a déjà ramollissement de tubercules ou formation de cavernes qu'on la voit apparaître. Assez de signes caractéristiques signalent cette affection dans un certain nombre de cas , pour que le diagnostic puisse en être facilement établi • mais d'autres fois elle est annoncée par des symptômes si peu tranchés , que l'on conçoit combien aisément elle peut être méconnue. Examinons ces diverses nuances.
Le premier phénomène qui révèle souvent chez les phthisiques une gastrite chronique , est une remarquable susceptibilité de l'estomac. Tant que ces malades n'excèdent pas le régime rigoureux qui leur est prescrit , rien n'indique que chez eux l'estomac soit irrité : ils digèrent bien le peu d'aliments qui leur
sont accordés ; mais , pour peu qu'ils prennent des aliments ou plus abondants ou plus irritants , la digestion stomacale devient pénible , douloureuse. L'introduction de quelques cuillerées de vin dans l'estomac est suivie d'un sentiment de chaleur ou de douleur véritable à la région épigastrique ; la langue rougit ; des vomissements surviennent. Ces mêmes accidents se reproduisent si l'on substitue aux simples tisanes adoucissantes , données jusqu'alors , des boissons amères , telles que diverses préparations de lichen ou de quinquina. Diminue-t-on de nouveau la quantité des aliments , cesse-t-on l'usage du vin , supprime-t-on les amers , les accidents gastriques disparaissent. Dans des cas de ce genre , où pendant la vie l'on n'avait observé rien autre chose du côté de l'estomac que cette simple susceptibilité que réveillait toute espèce d'irritant , j'ai trouvé la membrane muqueuse gastrique dans un état de phlogose évident (coloration rouge pointillée , avec ramollissement trèsmarqué ). Ainsi donc , chez les phthisiques , nous ne regarderons pas toujours comme un phénomène nerveux cette grande susceptibilité de l'estomac ; instruits sur sa véritable cause, nous n'emploierons contre elle que rarement et avec précaution les diverses substances toniques et antispasmodiques, dont on a étési long-temps si prodigue; et c'est surtout par un traitement antiphlogistique que nous essaierons de la combattre.
Chez d'autres phthisiques, ce n'est plus seulement d'une manière intermittente , et lorsque l'estomac a été accidentellement stimulé , comme dans le cas dont il vient d'être question , que le trouble des fonctions de cet organe se manifeste ; souvent on observe le dégoût le plus complet pour toute espèce d'aliment , de telle sorte qu'une répugnance invincible s'oppose à ce que les malades prennent aucune nourriture : du reste , c'est là le seul phénomène morbide qui annonce une lésion de l'estomac. Mais si quelque substance irritante est administrée, alors des symptômes de gastrite apparaissent, l'épigastre devient douloureux, des vomissements ont lieu, etc. En un mot, l'on voit se manifester , par suite de l'ingestion d'un irritant dans l'estomac, les mêmes phénomènes que ceux qui ont été retracés dans le paragraphe précédent; mais , de plus,
il y a ici , pendant l'absence des irritants , un phénomène morbide fort important à noter , savoir , un dégoût complet , absolu, pour toute espèce d'aliment. Ce phénomène est-il suffisant pour annoncer l'existence d'une gastrite chronique? Je pense du moins que, s'il ne lui est pas nécessairement lié , et s'il peut exister sans qu'il y ait véritablement inflammation , au moins dépend-il souvent de celle-ci ; car, d'une part, on le trouve souvent associé à une grande susceptibilité de l'estomac , à une irritabilité toute particulière; d'où résultent des symptômes manifestes de gastrite, dès qu'un irritant est introduit dans l'estomac ; d'autre part , chez un grand nombre de phthisiques qui , pendant leur vie , n'avaient offert d'autres phénomènes morbides , du coté de l'estomac , que le dégoût complet pour les aliments dont il est ici question , j'ai trouvé des traces non équivoques d'une inflammation chronique de la membrane muqueuse , consistant le plus souvent en un ramollissement rouge, gris ou blanc , de cette tunique. Si , malgré les raisons alléguées plus haut, on objectait que ce ramollissement n'est point le résultat d'une inflammation , je répondrais que ce dégoût complet pour les aliments a été également le seul phénomène morbide qui ait annoncé une lésion des fonctions digestives chez plusieurs autres malades , dans l'estomac desquels furent trouvées des ulcérations avec épaississement , induration , dégénération de la membrane muqueuse autour de ces solutions de continuité. Or, dans ce dernier cas, qui révoquera en doute l'existence d'une inflammation? Il ne faut point d'ailleurs confondre , sous le rapport séméiologique , le dégoût complet et durable pour tout aliment , que je signale ici , avec la simple diminution d'appétit , que l'on remarque dans presque toutes les maladies aiguës ou chroniques , sans qu'il y ait pour cela inflammation de l'estomac. Souvent alors l'anorexie semble dépendre ou d'un simple trouble du système nerveux , ou d'une altération plus ou moins profonde des phénomènes nutritifs eux-mêmes.
Enfin , il est d'autres cas où des symptômes moins obscurs annoncent , chez les phthisiques , la complication d'une inflammation chronique de l'estomac , et ici encore plusieurs degrés 2 28
devront être établis. Ainsi, chez un certain nombre de malades, outre le dégoût complet pour les aliments , l'introduction de ceux-ci dans l'estomac sera suivie d'un sentiment de pesanteur, de chaleur, ou même de véritable douleur à l'épigastre ; la pression pénible : d'ailleurs on n'observera ni soif, ni vomissement, ni rougeur de la langue.
Chez d'autres phthisiques , soit qu'il y ait ou non douleur épigastrique, la langue , qui , dans les degrés précédents , avait conservé son aspect naturel, commence à annoncer une affection de l'estomac ; toutefois elle offre rarement, comme dans les cas de gastrite aiguë, une couleur rouge, uniforme, avec aspect lisse de sa surface. Mais tantôt ce qu'elle présente de plus saillant, tfest une tuméfaction , une sorte d'érection permanente de ses papilles ; tantôt ses bords et sa pointe sont d'un rouge cerise, tandis que le reste de sa surface est couvert d'une couche blanchâtre plus ou moins épaisse; tantôt, enfin, cette couche blanchâtre est comme parsemée d'une foule de petits points d'un rouge vif, disposition qui, en général, me semble être un des indices les plus sûrs d'un état de phlegmasie de l'estomac.
Enfin , dans un dernier degré , aux symptômes précédents se joignent une soif insolite , des nausées, qu'il ne faut point d'ailleurs confondre , sous le rapport de leur cause , avec celle qu'excite la toux; des vomissements plus ou moins abondants, dont la matière est formée soit par de la bile et du mucus, soit par les boissons , qui , dans quelques cas , sont rejetées aussitôt qu'elles sont introduites dans l'estomac. Ces dernières variétés de la gastrite chronique tendent à se confondre par leurs symptômes avec la gastrite aiguë.
Plusieurs phthisiques, bien que présentant les signes non douteux d'une inflammation de l'estomac , affirment cependant qu'ils conservent encore de l'appétit ; ils demandent avec instance des aliments ; mais je crois que . dans la très-grande majorité des cas , ce n'est là qu'une sensation factice ; ces malades sont toujours portés à attribuer la diminution de leurs forces au défaut d'alimentation; ils confondent le sentiment de faiblesse qu'ils éprouvent , et qui s'accroît sans cesse , avec la sensation de la faim ; mais à peine ont-ils introduit dans l'estomac
quelque peu d'aliment , que le dégoût survient , et que malgré tous leurs efforts ils ne peuvent continuer de manger , bien qu'ils ne ressentent d'ailleurs ni douleur épigastrique , ni envies de vomir , etc., preuve évidente que chez eux l'appétit n'est point réel.
La gastrite qui complique la phthisie pulmonaire peut donc, comme toutes les autres inflammations , présenter dans ses symptômes les plus grandes nuances, de telle sorte que tantôt rien ne sera plus facile que son diagnostic , et que tantôt, au contraire , plus ou moins complètement latente , elle échappera aisément aux recherches d'un observateur peu attentif ou peu exercé. Mais quelque différents que soient les symptômes , la lésion n'en sera pas moins toujours la même , ce sera toujours une inflammation. D'ailleurs, je crois que, dans l'état aetuel de nos connaissances , il n'est pas possible de rattacher tel ou tel groupe des symptômes qui viennent d'être indiqués , à tel ou tel mode de lésion inflammatoire de l'estomac. Ainsi , par exemple, soit que la muqueuse de cet organe soit ramollie, indurée, ulcérée , on verra indistinctement la gastrite être manifeste ou latente , exister avec ou sans douleur , avec ou sans vomissement, etc.
La fréquence de la gastrite dans la phthisie pulmonaire étant bien reconnue , on en déduira cette conséquence importante , que ce n'est qu'avec attention et ménagement que dans le cours de la phthisie on pourra porter des substances plus ou moins irritantes sur la membrane muqueuse de l'estomac. D'ailleurs , beaucoup de gastrites des phthisiques persistent , s'aggravent , et prennent en quelque sorte domicile , parce que , ne donnant lieu le plus souvent qu'à des symptômes qui semblent peu formidables , elles sont véritablement abandonnées à elles-mêmes dans le plus grand nombre de cas. Peut-être diminuerait-on la fréquence et le danger de cette fâcheuse complication , si , dès son début, on lui opposait un traitement plus actif : des applications de sangsues à l'épigastre peuvent être fort utiles pour remplir cette indication , tant que les forces des malades le permettent. Si la débilité est déjà portée à un haut degré , on pourra avoir recours , avec beaucoup d'avantage , à l'emploi des.
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divers topiques révulsifs également placés sur l'épigastre. J'ai vu plus d'une fois, en pareille circonstance, des vésicatoires volants, apposés sur cette région, ramener l'appétit perdu depuis long-temps , ou faire promptement cesser d'opiniâtres vomissements. Je n'ai jamais vu, au contraire, ces symptômes disparaître chez les phthisiques sous l'influence de substances plus ou moins stimulantes introduites dans l'estomac. Est-ce à dire que dans tous les cas où il y a perte d'appétit , pesanteur épigastrique , nausées , vomissements , l'emploi de ces derniers médicaments doit être- généralement banni ? Je ne le pense pas , et j'ai cité dans d'autres parties de cet ouvrage (1) des faits nombreux qui en démontrent l'utilité dans certains cas. Je suis persuadé qu'il est des états morbides dans lesquels l'émétique , par exemple , peut foire disparaître l'anorexie, la pesanteur épigastrique, beaucoup plus sûrement que ne pourraient faire les sangsues. Je ne suis pas moins convaincu qu'il est des vomissements dont les émissions sanguines ne triomphent pas , et qui cèdent au contraire soit à l'opium , soit à divers médicaments qui semblent porter une action spéciale sur le système nerveux. Mais dans la phthisie pulmonaire le trouble des fonctions de l'estomac me semble devoir être le plus souvent rapporté à une inflammation aiguë , et surtout chronique , de cet organe , et en conséquence il doit être à peu près exclusivement traité par les antiphlogistiques. Il est un certain nombre de médicaments dont l'expérience semble avoir constaté l'utilité dans certaines périodes de la phthisie pulmonaire; telles sont les diverses substances dites balsamiques , plusieurs eaux sulfureuses , diverses préparations du lichen d'Islande et de l'écorce du Pérou , etc. ; mais avant de prescrire ces médicaments, et pendant leur administration, il faut soigneusement s'enquérir de l'état de l'estomac ; car ces substances , plus ou moins stimulantes , ne peuvent exercer sur l'affection pulmonaire une heureuse influence qu'autant que l'estomac qui les reçoit est entièrement exempt d'inflammation. 113. Guidés par l'observation, nous venons d'établir que les
(1) Clinique médicale , maladies de l'abdomen.
désordres fonctionnels dont l'estomac des phthisiques est si souvent le siège , doivent être rapportés , dans le plus grand nombre des cas, à une inflammation soit aiguë, soit surtout chronique , de cet organe. Mais , de ce qu'un phénomène se passe le plus souvent de telle manière , il n'est pas rigoureux d'en conclure qu'il doit toujours se passer de même. Il est un certain nombre de cas dans lesquels je suis très-porté à croire que quelques altérations organiques de l'estomac des phthisiques ne sont le résultat ni d'une inflammation proprement dite, ni même d'aucun travail d'irritation ou de congestion , ce qui , en réalité , ne constitue que les divers degrés d'un même état morbide, lequel , susceptible de mille nuances , touche d'un côté à l'état physiologique , et de l'autre constitue le point de départ des plus bizarres anomalies de nutrition. A aucune de ces nuances ne nous semble pouvoir être rapporté cet état de l'estomac que nous avons déjà dit exister chez plusieurs phthisiques , et qui consiste dans un amincissement extrême , dans une véritable atrophie des divers tissus qui entrent dans la composition des parois du ventricule. Que voyons-nous ici , si ce n'est la nutrition en moins d'un organe ; phénomène analogue à celui qui , chez ces mêmes phthisiques, a lieu dans d'autres organes, et en particulier dans l'universalité du système musculaire. Cette diminution de la force nutritive peut d'ailleurs s'expliquer facilement par le défaut, ou, si l'on veut, par l'activité moindre de l'hématose. Cela expliquerait-il aussi pourquoi l'inflammation elle-même , lorsqu'elle sévit chez les phthisiques , ne donne lieu que rarement à une hypertrophie considérable des organes dont elle s'est emparée? Quoi qu'il en soit , il ne nous semblerait pas plus raisonnable d'attribuer ces commencements d'atrophie d'organes chez les phthisiques , à une inflammation ou à tout autre travail analogue , que d'y rapporter soit la disparition constante et régulière de plusieurs organes au terme de la vie fœtale, soit l'anencéphalie, l'acéphalie ou tout autre vice de conformation par défaut de développement. Dans ce dernier cas l'absence primordiale des vaisseaux qui doivent apporter le sang dans l'organe qui ne s'est point développé, semble être une des causes de l'espèce d'arrêt qui a eu lieu dans son évolu-
tion [1). Dans le second cas. l'organe diminue de volume ou disparait . lorsqu'à une certaine époque de l'existence moins de sang- lui est apporté, (.'est encore ainsi que s'atrophient les racines des dents de lait . à mesure que s'oblitèrent l'artère qui leur apportait les matériaux nutritifs. Qui ne saisit une grande analogie entre ces divers phénomènes et ceux de l'atrophie des muscles et d'autres tissus, chez les individus dont le poumon, rempli de tubercules pulmonaires, hépatisé. etc.. ne semble plus qu'incomplètement propre à former du sang? N'est-ce pas encore une atrophie de ce genre que subissait la cornée transparente des animaux auxquels M. Magendie n'accordait pour tout aliment que des substances incapables de les nourrir (2)? Le rapprochement de ces faits n'est peut-être pas sans importance à une époque . où en raison de la faveur souvent méritée dont jouit la doctrine de l'irritation . on ne tient plus qu'un compte beaucoup trop secondaire . selon nous . des phénomènes qui ne peuvent pas raisonnablement s'expliquer par cette doctrine.
114. Le canal intestinal proprement dit présente chez les phthisiques des altérations au moins aussi fréquentes que l'estomac . et qui . en général . ont été jusqu'à ce jour mieux appré ciées et mieux décrites. Ici. nos propres recherches n'ont pu être en grande partie que confirmatives de celles qui avaient déjà été faites par Bayle et par d'autres observateurs. Cependant . parmi ces altérations . il en est quelques-unes qui ne nous semblent pas avoir encore fixé suffisamment l'attention , et sur lesquelles nous insisterons particulièrement : il en est d'autres, les tubercules intestinaux, par exemple, dont la nature étant encore un objet de discussion, était susceptible d'être éclairée par de nouveaux faits.
Ce n'est certainement que chez le plus petit nombre des phthisiques que l'on trouve un état tout-à-fait sain du canal intestinal , depuis le duodénum jusqu'au rectum inclusivement.
(1) Serres.
(2) Précis élémentaire de Physiologie.
Nous avons dit ailleurs (1) ce qui pour nous représentait cet état sain.
(1) Clinique médicale, Maladies de l'abdomen. Depuis que le résultat de ces recherches a été publié, de nouvelles observations recueillies par nous ou par d'autres (par M. Billard, d'Angers, en particulier), nous ont de plus en plus confirmé dans l'idée que la couleur blanche de la surface interne des intestins est leur état sain. Cette opinion s'est encore trouvée confirmée par des recherches que nous avons entreprises sur l'anatomie saine et morbide du canal intestinal des chevaux. 11 ne sera peut-être pas hors de propos de donner ici un extrait de ces recherches. Pour étudier l'état sain du canal intestinal chez ces animaux, nous avons ouvert des chevaux morts d'accidents , ou tués parce qu'une fracture ou toute autre violence extérieure les avait rendus impropres au service, lorsqu'ils étaient encore pleins de force et d'embonpoint, et que sous tous les rapports ils paraissaient jouir d'une santé parfaite. De pareilles occasions sont loin d'être rares dans l'établissement où nous faisions nos recherches. L'estomac et les intestins de ces animaux se sont d'ailleurs présentés à nous sous deux conditions : chez les uns, la digestion était en pleine activité, soit dans l'estomac, soit dans l'intestin grêle; les autres avaient succombé hors le temps de la digestion. Nous citerons en particulier les faits suivants :
Un cheval qui , au rapport de ses maîtres, était très-bien portant, s'arrêta tout-à-coup en traînant une charrette, et tomba mort au bout de quelques secondes. Peu d'heures après sa mort il fut apporté encore chaud à rétablissement de M. Dussaussoy , et par un heureux hasard nous y étions dans ce moment. L'ouverture du cadavre démontra l'existence d'une énorme déchirure du diaphragme, cause de la mort subite. L'estomac contenait une masse alimentaire considérable, déjà chimifiée à sa périphérie. La membrane muqueuse de la portion pylorique avait une teinte rouge-clair fortement prononcée. La surface interne de l'intestin , que recouvraient peu de matières, était pâle dans toute son étendue; à peine apercevait-on d'espace en espace quelques vaisseaux remplis de sang qui se ramifiaient au-dessous de la membrane muqueuse. De plus, à la surface de celte muqueuse examinée au soleil, on distinguait à l'œil nu : 1° un grand nombre de villosités, qui faisaient paraître la membrane hérissée de filaments aussi remarquables par leur nombre que par leur infinie petitesse ; 2° des follicules mucipares, isolés ou agglomérés, ne différant de ceux de l'homme que par leur plus grand développement ; 3° des enfoncements , des espèces de lacunes, qui semblaient résulter d'une simple dépression de la membrane muqueuse au-dessous de son niveau; ils différaient surtout des follicules en ce qu'ils étaient d'une égale largeur dans toute leur étendue, tandis que les follicules ont une ouverture beaucoup plus étroite que leur fond;
Le premier degré d'état morbide que nous a présenté la muqueuse intestinale des phthisiques est une altération de sa eou-
tantôt ces enfoncements étaient solitaires; tantôt ils étaient groupés, surtout vers la partie inférieure de l'intestin grêle , en nombre plus ou moins considérable. Ces enfoncements delà muqueuse sont tout-à-fait semblables à ceux qui ont été décrits par Éverard Home , dans l'espèce humaine. Mais chez l'homme ils ne sont apercevables qu'au microscope ; chez le cheval , au contraire , la simple vue les découvre facilement.
Un cheval très-bien portant se fractura un des membres thorachiques. Il fut tué, et ouvert trois heures environ après sa mort. L'estomac, à peu près vide, était blanc dans toute son étendue; l'intestin grêle était plein de matières qui subissaient le travail de la chylification ; sa surface interne, au lieu d'être pâle et décolorée , comme celle de l'intestin du cheval précédent , offrait une légère rougeur uniforme , sans qu'aucun gros vaisseau fût distinct au-dessous de la muqueuse; même état des follicules et des lacunes que chez le cheval précédent ; mais les villosités étaient en général plus apparentes. Plusieurs étaient rouges, et semblaient comme gorgées de sang, comme si l'acte de la digestion qui s'opérait les eut placés dans une sorte d'état d'érection. Avec la loupe celte disposition était rendue évidente, et l'on pouvait voir alors des vaisseaux infiniment fins , véritablement capillaires, se ramifier , s'arboriser dans ces villosités. Au lieu de présenter la tuméfaction rouge dont je viens de parler , d'autres villosités, également tuméfiées , offraient une couleur blanchâtre , et , chose remarquable , de la base des espèces de touffes que plusieurs de ces villosités représentaient par leur réunion , partaient des vaisseaux lymphatiques, remplis de chyle , qui allaient ensuite ramper entre les feuillets du mésentère , etc.
Cette observation peut donner une idée assez exacte des modifications que le travail de la chylification apporte dans l'aspect de l'intestin grêle.
Un autre cheval fut tué, comme le précédent, à cause de l'existence d'une fracture non consolidée d'un des membres : l'estomac et les intestins ne contenaient que très-peu de matière alimentaire; le gros intestin était distendu par des matières fécales; le ventricule ainsi que l'intestin grêle furent trouvés d'un blanc pâle à leur surface interne. Cette même blancheur fut constatée dans le colon, après qu'on l'eut débarrassé des matières qui le remplissaient. Le cœcum , au contraire , avait une teinte beaucoup plus rosée.
Les trois observations précédentes nous montrent l'état sain du canal alimentaire du cheval , 1° hors le temps de la digestion (obs. m); 2° pendant le temps de la chylification (obs. î); 3° après que celle-ci s'est effectuée, et pendant le temps de la chylification (obs. n).
leur, sans autre modification de ses qualités physiologiques. Souvent, par exemple, elle offre une teinte d'un rouge plus ou
De ces faits , et d'autres analogues que nous avons recueillis , nous tirerons les conclusions suivantes :
1° L'état naturel de la membrane muqueuse du canal alimentaire du cheval , après la mort, est une couleur pâle aussi prononcée et aussi générale que l'est celle de la peau sur un cadavre humain. Sa consistance est assez considérable ; les villosilés sont médiocrement apparentes; les lacunes d'Éverard Home très-manifestes. Quant aux follicules, ils peuvent présenter dans l'état sain des degrés très-variables de développement, sur lesquels nous reviendrons plus tard.
2° Le travail de la digestion rougit les portions de la membrane muqueuse où il a lieu. Cette rougeur, qui est toujours légère, se rapproche plus de la rougeur inflammatoire que certaines injections purement mécaniques, puisqu'elle a principalement son siège dans les vaisseaux capillaires , et que les vaisseaux subjacents à la muqueuse ne paraissent point injectés. Ce sont surtout les villosilés qui, dans l'intestin grêle , paraissent recevoir ou retenir une plus grande quantité de sang que hors le temps de la digestion. Dans le cœcum, où il semble qu'ait encore lieu l'absorption de quelques principes alimentaires , la présence des matières rougit la mu queuse comme celle de l'intestin grêle. Dans le colon , au contraire , qui ne semble plus être à peu près qu'un organe de transmission , la présence des matières ne produit plus le même genre de travail que dans les autres parties du canal ; et la rougeur ne serait plus ici que le résultat de l'irritation mécanique que pourrait déterminer dans le colon le séjour trop prolongé des matières.
Assez récemment nous avons eu occasion d'examiner à l'hôpital de la Charité le canal intestinal de plusieurs individus qui, par suite de violences extérieures, ont passé tout-à-coup, sans intermédiaire, d'un bon état de santé à la mort ; la membrane muqueuse gastro-intestinale était pâle dans toute son étendue. Une fois (c'était chez une jeune fille de douze ans, qui avait été écrasée près de la Charité par la roue d'une charrette) , l'intestin grêle contenait de la matière chymeuse ; sa surface interne était rosée; les villosilés étaient apparentes sous forme de petites lamelles d'un blanc mat , de la base desquelles on voyait partir des vaisseaux lymphatiques de même couleur (ils étaient pleins de chyle ). Cette observation est tout-à-fait analogue à celle que nous avons recueillie sur un des chevaux dont nous avons déjà parlé. Si donc, chez des individus également morts d'accidents, chez des animaux soumis aux expériences physiologiques, on a trouvé une assez vive rougeur en divers points du canal alimentaire , on ne peut maintenant rien conclure de ces faits, si ce n'est que celte rou- 2 29
moins vif; ailleurs elle est brune, grisâtre ou ardoisée ; d'autres fois , et ce dernier aspect est loin d'être rare chez les phthisiques, elle est parsemée d'une infinie quantité de petits points noirs , alongés , assez semblables à des traits déliés qu'on formerait en passant sur un papier blanc l'extrémité très-fine el comme capillaire d'un pinceau empreint de matière colorante noire. Ces points noirs sont bien différents d'ailleurs de ceux que l'on remarque parfois au sommet des follicules, soit isolés, soit agminés. Lorsque ces points sont très-multipliés, ils donnent une teinte noire à la surface interne de l'intestin ; lorsqu'ils sont moins nombreux ou moins gros, sa couleur n'en est au contraire que peu altérée , et il faut les chercher pour les trouver. En les examinant avec la loupe , on voit que tous ces points noirs existent dans les villosités intestinales, et surtout au sommet de celles-ci. Chez la plupart des individus où nous avons constaté l'existence de ces points noirs dans une grande étendue, et chez lesquels l'intestin ne présentait d'ailleurs aucune trace d'altération, il y avait eu une diarrhée chronique. Nous ne doutons point que ce ne soit là un état pathologique qui appartient spécialement aux villosités intestinales.
115. Chez d'autres phthisiques, qui ont également présenté plus ou moins long-temps avant leur mort des traces d'irritation intestinale, annoncée surtout par de la diarrhée, on trouve la membrane muqueuse de l'intestin grêle et du gros intestin généralement blanche dans toute son étendue. Si les recherches n'étaient pas poussées plus loin, on pourrait facilement , en pareil cas, regarder le canal intestinal comme très-sain, et créer un flux de ventre indépendant de tout état pathologique appréciable de la membrane muqueuse. Cependant un examen attentif fait le plus souvent découvrir quelque altération soit dans cette membrane muqueuse elle-même qui a conservé sa couleur
geur n'était pas l'état sain, mais qu'elle indiquait, suivant sa nature, ou une inflammation , ou une simple congestion active ou passive, ou une hémorrhagie sous-muqueuse , etc.
physiologique, soit dans les tissus qui lui sont subjacents. Ainsi on trouve dans plusieurs cas la surface libre de cette membrane parsemée de nombreuses granulations blanches ou grisâtres , qui paraissent être des follicules plus nombreux, ou du moins plus gros que dans l'état normal. Ailleurs la couleur blanche est comme interrompue d'espace en espace par de petits cercles rouges , bruns ou noirs , qui ne sont guère apercevables que lorsqu'on a lavé et essuyé avec soin la membrane. Au centre de ce cercle il existe souvent un autre point rouge ou noir. Il est très-vraisemblable que c'est encore là un mode d'altération des follicules ; et si chez l'homme quelques doutes peuvent être conservés à cet égard, ils n'existent plus lorsqu'on examine ce même mode d'altération chez le cheval, où il est assez commun. Chez cet animal, des follicules très-manifestes sont souvent entourés d'un pareil cercle rouge ou noir qui semble formé par de trèspetits vaisseaux entrelacés de diverses manières. En même temps que ce cercle coloré circonscrit le follicule , un autre cercle plus petit, rouge ou noir comme l'autre, couronne en quelque sorte les bords de son orifice central ; ce cercle, comme le précédent, est constitué par un assemblage de vaisseaux admirablement injectés.
La membrane muqueuse de l'intestin, comme celle de l'estomac, peut avoir conservé, ou du moins repris sa blancheur, et elle peut être ramollie au point de ne plus constituer qu'une pulpe liquide. Ce que nous avons dit de la nature du ramollissement de la muqueuse gastrique peut s'appliquer au ramollissement de la muqueuse intestinale.
D'autres fois enfin, blanche et saine en apparence, cette dernière membrane est soulevée par de la sérosité accumulée dans le tissu cellulaire interposé entre elle et la tunique charnue. Cet œdème sous-muqueux, encore plus commun dans le gros intestin que dans le grêle, coïncide fréquemment avec un développement anormal de follicules à la surface de la muqueuse, et en particulier avec l'existence des petits cercles rouges ou noirs précédemment décrits.
Chez d'autres , au lieu de cette infiltration séreuse , et toujours avec une muqueuse blanche, on trouve le tissu cellulaire
sous-muqueux épaissi, induré, et la membrane musculaire plus ou moins fortement hypertrophiée.
116. Nous avons déjà signalé quelques-uns des états morbides que présentent chez les phthisiques les follicules intestinaux. Au lieu d'offrir seulement une double couronne d'injection , si je puis ainsi dire , à leur circonférence et à leur orifice central , on les voit assez fréquemment se colorer uniformément dans toute leur étendue ; et si en même temps ils se tuméfient, ce qui est le cas le plus ordinaire, il en résulte des espèces de boutons ou de pustules . disséminés en plus ou moins grand nombre à la surface interne de l'intestin. Tantôt ils présentent diverses nuances de rougeur ; tantôt ils blanchissent , et alors de leur sommet incisé , ou quelquefois de leur orifice dilaté et rendu visible à l'œil nu, s'écoule une matière purulente. Telle est, selon nous, la source présumable des espèces de petits abcès que nous avons trouvés quelquefois dans les intestins des phthisiques. Peut-il arriver que dans certaines circonstances cette matière purulente , sécrétée par le follicule , soit modifiée dans sa nature ; qu'elle devienne concrète, friable, d'apparence caséeuse; qu'en un mot elle se transforme en matière tuberculeuse , et qu'ainsi on soit conduit à admettre que les tubercules intestinaux ont souvent leur siège dans les follicules muqueux chroniquement enflammés? Ce qu'il y a de certain, c'est que plus d'une fois . chez les chevaux , nous avons trouvé des follicules du canal intestinal remplis par une matière caséiforme, d'apparence tuberculeuse. Rappellerons-nous ici , pour corrobore] encore cette opinion sur l'origine probable d'un grand nombre de tubercules intestinaux , les singulières variétés de sécrétioi que nous ont offertes chez les chevaux les follicules muqueux' Ainsi , chez ces animaux, on les trouve quelquefois remplis d'une matière sébacée analogue à celle qui existe dans les tannes de U peau , lesquelles , comme on le sait , ne sont autre chose que des follicules cutanés plus ou moins considérablement déveloj pés. Rappellerons-nous encore que chez les chevaux les paroii des follicules muqueux enflammés subissent quelquefois une r< marquable transformation de texture? Soit dans l'épaisseur d< ces parois, soit dans le tissu cellulaire extérieur au prolongement
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de la membrane muqueuse qui les constitue , nous avons vu se développer des masses de tissus fibreux ou cartilagineux. Il en résultait de volumineuses tumeurs , dont l'orifice central indiquait quelquefois la nature , tandis que chez d'autres il semblait avoir été oblitéré. Ainsi donc, une fois dérangé de son mode normal de nutrition , un tissu , un organe peut subir les transformations les plus variées, et devenir enfin tellement dissemblable à lui-même , qu'il arrive un degré où sa véritable nature peut être complètement méconnue ; aisément alors on peut en faire un tissu de nouvelle formation ; n'est-ce pas ce qui est arrivé pour un grand nombre de tubercules intestinaux (1) ?
Ces tubercules ne se rencontrent d'ailleurs presque jamais dans les intestins , sans qu'on en rencontre dans les poumons , et fréquemment aussi dans d'autres organes. Cela veut dire , comme déjà nous l'avons avancé , qu'en vertu de la prédisposition individuelle , partout où s'est développé un travail d'irritation ou de congestion, ce travail a été identique; que partout il a donné lieu à une sécrétion de même nature, dont le produit a été la matière dite tuberculeuse. Ainsi, chez d'autres individus , partout où une membrane muqueuse s'enflamme, sans que d'ailleurs cette inflammation soit intense , elle se couvre de fausses membranes ; chez d'autres , toute irritation , quelque légère qu'elle soit , produit des abcès multipliés qui ne sont précédés d'aucun signe local précurseur , tant a été peu considérable le travail pathologique qui a suffi pour leur donner naissance !
De toutes les parties du tube digestif , la fin du jéjunum et l'iléum sont celles où se développent le plus fréquemment les tubercules. Nous en avons beaucoup moins souvent rencontré dans le commencement du premier de ces intestins , non plus
(1) L'opinion qui consiste à regarder les tubercules intestinaux comme ayant leur siège dans les follicules , a déjà été émise par plusieurs auteurs, et récemment M. Billard l'a étayée de nouveaux faits. (De la membrane muqueuse gastro-intestinale dans l'état sain et dans l'é'at inflammatoire, 1825. )
que dans Je duodénum. Plus rarement encore les observe-t-on dans le cœcum et dans le colon ascendant et transverse ; nous n'en avons jamais trouvé dans les autres portions du gros intestin.
Les tubercules intestinaux se développent surtout et ont leur siège primitif à la surface externe de la membrane muqueuse , c'est-à-dire là où existent aussi les follicules. On en voit quelquefois de très-petits , semblables à des points blancs , qui ont à peine le volume d'une petite tête d'épingle ; les plus volumineux que nous ayons observés avaient la grosseur d'un pois ordinaire. Quel que soit leur volume , ils se présentent sous forme de masses arrondies , d'un blanc mat ou jaunâtre , le plus souvent isolées les unes des autres , et beaucoup plus rarement agglomérées. Ils font saillie au-dessous de la membrane muqueuse , qu'ils soulèvent , et qui autour d'eux est souvent très-saine. En passant légèrement au-dessus d'eux le tranchant d'un scalpel , on enlève la muqueuse qui les recouvre , on donne issue à la matière tuberculeuse , et à la place qu'elle occupait existe une petite cavité , à bords blancs , élevés et arrondis , qui simule parfaitement une ulcération. D'autres fois au sommet du tubercule existe manifestement une petite ouverture , qui semble être l'orifice dilaté d'un follicule. Si l'on objectait à cette opinion que cet orifice devrait se retrouver au sommet de tous les tubercules , s'il était naturel , nous répondrions en citant des tumeurs folliculeuses de la peau , dont l'orifice a également disparu , parce qu'il s'est oblitéré , ou du moins effacé.
Quelquefois l'on ne trouve dans toute l'étendue du canal d'autres lésions que ces tubercules , tels que nous venons de les décrire. Mais dans le plus grand nombre des cas existent en même temps , soit diverses colorations de la membrane muqueuse , soit des ulcérations de forme et de grandeur variées , au fond desquelles on trouve souvent des débris de matière tuberculeuse.
Il arrive une époque où cette matière change de consistance et se ramollit , à l'instar de celle qui constitue les tubercules pulmonaires. De même que ceux-ci, en se ramollissant , provoquent l'érosion et la destruction des portions des parois bron-
chiques avec lesquelles ils sont en contact , de même les tubercules intestinaux , à mesure qu'ils perdent de leur consistance primitive , enflamment la membrane muqueuse qui les recouvre , en déterminent l'ulcération perforative et se frayent une route au-dehors. Alors, dans le parenchyme du poumon comme à la face interne de l'intestin , existe une cavité dont les parois s'enflamment et sécrètent une matière purulente , dont les qualités et la quantité sont très-variables. Nous avons souvent rencontré , dans des intestins pleins de tubercules , des ulcérations qui avaient une grande ressemblance avec les cavernes pulmonaires : elles représentaient , comme celles-ci , des cavités anfractueuse s , que séparaient des brides de forme irrégulière. Dans quelques cas , en même temps que les tubercules soulèvent la membrane muqueuse qu'ils tendent à détruire, ils se développent aussi du côté de la tunique charnue ; ils en écartent les fibres et se trouvent en contact avec le péritoine , qui , de même que la muqueuse , finit par se détruire. 11 en résulte une solution de continuité des parois intestinales , qui donne lieu ordinairement à une péritonite promptement mortelle , mais qui est restée quelquefois bouchée pendant un temps plus ou moins long par une masse tuberculeuse (1).
(1) Tandis que des tubercules s'observent très-fréquemment dans les intestins, on n'en rencontre, au contraire, que très rarement dans l'estomac. Sous ce rapport , le cas suivant mérite d'être noté :
Un jeune homme, âgé de dix-neuf ans, entre à la Pitié avec les symptômes d'un épanchement pleurétique à gauche; un mois après son entrée il est pris de nouveaux accidents qui indiquent l'invasion d'une nouvelle pleurésie du côté droit, et il succombe.
Nous trouvâmes un épanchement considérable dans la plèvre droite ( séro-purulent ), et dans la gauche d'épaisses fausses membranes parsemées de tubercules. Au sommet du poumon gauche existait une masse tuberculeuse à l'état de crudité, du volume d'une noix; le reste du parenchyme pulmonaire était sain. Des tubercules assez nombreux apparaissaient dans le foie, dans la rate, dans la substance tubuieuse du rein droit, dans les ganglions mésentériques , dans les parois intestinales; et de plus la membrane muqueuse gastrique, partout pâle et de consistance normale, était
117. La plupart des altérations de texture que l'entérite chronique peut produire dans la membrane muqueuse intestinale , ont été observées chez les phthisiques : ainsi plus d'une fois nous avons vu des végétations , des fongosités , de forme et de grandeur variables , saillir de la surface interne de leur membrane muqueuse intestinale; dans d'autres cas , nous avons vu une couche purulente tapisser tout le gros intestin , dont la muqueuse était rouge et boursouflée au-dessous d'elle.
Il est une altération fort rare du canal intestinal , et que nous avons rencontrée deux fois chez les phthisiques : c'est une gangrène fort étendue de la membrane muqueuse. L'un de ces malades avait le dévoiement depuis trois mois lorsqu'il mourut ; il avait fréquemment des coliques assez violentes , de plus l'appétit était depuis long-temps perdu; il ne vomissait pas , mais l'ingestion des aliments dans l'estomac était suivie de douleurs épigastriques. On trouva la portion pylorique de l'estomac colorée en brun. De nombreuses ulcérations, toutes arrondies et très-petites , existaient dans l'intestin grêle. En plusieurs points la membrane muqueuse était soulevée par des tubercules , dont plusieurs présentaient un petit trou vers leur centre. La surface interne de tout le colon ascendant, et celle du colon transverse , dans l'étendue d'un demi-pied , présentaient un aspect comme grenu , une couleur uniforme d'un noir foncé , et une odeur fétide , véritablement gangreneuse , s'en exhalait. Dans le reste du gros intestin se montraient de nombreuses ulcérations, avec réapparition de plaques gangreneuses en quelques points. Cette gangrène n'existait que dans la membrane muqueuse.
118. De ces diverses altérations on voit qu'il n'en est qu'une véritablement propre aux phthisiques, c'est la présence des tu-
soulevée, vers sa petite courbure, par deux tubercules, dont chacun avait le volume d'une noisette. L'un d'eux, ramolli à son centre , avait un peu détruit la membrane muqueuse , et il en résultait un commencement d'ulcération.
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hercules sous la muqueuse intestinale, soit d'ailleurs que ces tubercules dépendent d'une simple sécrétion morbide opérée dans les mailles du tissu cellulaire, soit qu'ils résultent d'un état morbide des follicules.
119. Qu'est -il d'ailleurs besoin dédire que, quelles que soient les lésions dont la membrane muqueuse ait été le siège, ces lésions ont le plus souvent pour terme commun des ulcérations, qui présentent, sous le rapport de leur nombre, de leur forme, de la disposition de leurs bords et de leur fond, d'importantes variétés, pour la description desquelles nous renvoyons au tome premier. Rien déplus commun que l'existence de ces ulcérations vers la fin de l'intestin grêle et dans le cœcum des phthisiques atteints de diarrhée chronique. Nous avons remarqué que c'était souvent autour de ces ulcérations que les tubercules se rencontraient en plus grand nombre ; souvent aussi on en trouve à peine quelques vestiges dans leurs intervalles ; mais leurs bords et leur fond en sont remplis.
120. Jusqu'ici nous n'avons vu dans le canal -intestinal des phthisiques que des lésions qui peuvent être toutes rapportées à un travail d'irritation plus ou moins évident; mais, de même que l'estomac , le canal intestinal nous a présenté quelquefois un état tout opposé. Ses parois, considérablement amincies, ne semblaient plus composées que d'une couche muqueuse trèspeu épaisse, et d'un tissu cellulaire pâle et transparent, au milieu duquel on ne voyait plus que quelques fibres décolorées, vestiges de la tunique charnue. Dans cet état, que nous expliquons comme celui de l'estomac, par une diminution de la force nutritive, ou, si l'on veut, par un affaiblissement de ce que les Allemands appellent le nisus fnrmativus , l'intestin se laisse remplir et distendre par une grande quantité de liquides, comme si, frappées d'inertie et véritablement atrophiées, ses parois ne pouvaient plus exécuter qu'imparfaitement le mouvement péristaltique nécessaire à l'expulsion des matières.
121. Enfin, il est un autre genre d'altération de l'extrémité inférieure du canal intestinal , dont l'existence a été signalée comme très-commune chez les phthisiques : je veux parler de la fistule à l'anus. Nous ignorons comment a pu s'accréditer l'o-
pinion généralement répandue , que cette fistule est très-fréquente chez les individus atteints de tubercules pulmonaires ; rien n'est plus inexact d'après nos propres observations, puisque, sur environ huit cents individus, bien manifestement phthisiques à divers degrés, nous n'avons rencontré qu'une seule fois une fistule à l'anus.
122. Les diverses altérations dont nous venons de parler peuvent être toutes également le produit d'une affection aiguë ou chronique ; il faut en excepter cependant les tubercules, dont la formation n'est que rarement aiguë , et l'amincissement des parois intestinales, qui est nécessairement le résultat d'une affection chronique. Ce sont donc surtout les divers modes de lésions qui, d'un consentement à peu près unanime, sont rapportées à un travail inflammatoire, qui peuvent également, suivant le cas, survenir avec rapidité ou lenteur. De là naissent des symptômes bien différents.
Lorsque l'inflammation intestinale affecte une marche aiguë, et qu'en même temps elle a un certain degré d'intensité, il arrive souvent que l'affection chronique du poumon, que nous supposons déjà assez avancée, change momentanément de physionomie, si je puis ainsi dire, sous le double rapport de plusieurs de ses symptômes locaux et généraux. Tantôt elle devient moins apparente ; la toux est plus rare, l'expectoration moins copieuse, la respiration semble moins gênée; tantôt, au contraire, elle s'exaspère, la dypsnée surtout devient plus considérable. Dans ce double cas l'irritation intestinale agit à la manière des révulsifs, qui, suivant plusieurs circonstances plus ou moins appréciables, produisent chez les uns un amendement notable de la maladie, et l'exaspèrent chez les autres. En même temps le mouvement fébrile, qui existait déjà, change de caractère : on n'observe plus ces redoublements que termine une sueur abondante : celle-ci se supprime , la fièvre continue, la langue se montre, suivant l'intensité de la phlegmasie intestinale, d'un blanc pointillé de rouge , ou d'un rouge uniforme ; plus tard ellesèche, brunit, se couvre de croûtes noires ainsi que les dents et les lèvres ; l'abdomen se météorise, il y adiarrhée ou constipation opiniâtre ; le plus souvent se manifestent aussi des symptô-
mes nerveux ; délire intermittent ou continu, soubresauts des tendons, mouvements convulsifs, incontinence ou rétention d'urine, etc. En un mot, l'on observe toute la série de phénomènes qui caractérisent les fièvres dites essentielles. Cette complication , portée à un certain degré , est une des causes assez fréquentes de la mort prématurée des phthisiques. A l'ouverture des cadavres on ne trouve souvent, pour expliquer ces symptômes , qu'une vive rougeur de la membrane muqueuse intestinale : cette rougeur ne se montre le plus ordinairement que dans une partie circonscrite du canal , mais , dans quelques cas rares, elle en envahit la totalité.
Les symptômes sont bien différents lorsque l'inflammation intestinale affecte une marche chronique; elle est alors réduite à ses seuls symptômes locaux , et encore ceux -ci sont-ils souvent bien peu marqués. Ainsi , par exemple , beaucoup dephthi-* siques dont on trouve le canal intestinal enflammé , ulcéré , rempli de tubercules , profondément désorganisé dans une vaste étendue , n'ont accusé aucune douleur notable du côté de l'abdomen; c'est même là le cas le plus général. Le ventre reste souple , la pression ne le rend point douloureux. Chez les uns, chaque évacuation alvine est seulement précédée d'un peu de colique ; chez d'autres , les selles ne sont même précédées d'aucune sensation pénible. La matière des évacuations est le plus communément formée soit par un liquide clair , séreux , que les malades comparent à de l'eau colorée en jaune ou en vert, soit par des mucosités filantes appelées vulgairement glaires, soit par une bouillie grisâtre très-fétide, soit enfin, mais beaucoup plus rarement, par un véritable pus. Il nous paraît impossible de rattacher chacune de ces évacuations à une altération déterminée de l'intestin ; ce qu'elles indiquent seulement, c'est que cet intestin est altéré ; et comme , neuf fois sur dix , cette altération est un résultat de phlegmasie , on doit en conclure que la diarrhée , chez les phthisiques , est , dans cette même proportion , le signe d'une entérite ou d'une colite , et le plus souvent de Tune et l'autre de ces inflammations réunies. La longue durée du dévoiement est une probabilité pour croire que les intestins sont ulcérés; mais à cet égard il n'y a jamais
certitude. C'est une chose qui nous a paru toujours fort remarquable, que chez des phthisiques qui depuis peu de temps seulement avaient un dévoiement peu abondant , sans autre symptôme du côté du ventre , nous avons trouvé de nombreuses ulcérations soit dans l'intestin grêle , soit dans le cœcum , tandis que chez d'autres , dont la diarrhée était plus ancienne et plus abondante , nous n'avons trouvé quelquefois qu'une simple injection de la muqueuse. Une femme , atteinte d'une affection cancéreuse de l'estomac, et morte dans le service de M. le professeur Fouquier pendant le mois d'août 1825 , avait depuis long-temps une diarrhée considérable (phénomène qui accompagne rarement les cancers d'estomac.) Chez cette femme, la membrane muqueuse intestinale n'était pas même injectée ; loin de là , elle était , dans toute son étendue , d'une remarquable pâleur; elle avait conservé sa consistance accoutumée ; ses follicules n'étaient point développés , mais depuis le duodénum jusqu'à la fin du gros intestin il y avait une infiltration séreuse du tissu cellulaire sous-muqueux ; cette infiltration était assez considérable pour soulever notablement la membrane muqueuse, et être visible à travers l'épaisseur de cette dernière. Ainsi , dans ce cas , la diarrhée ne se trouvait liée à aucune altération appréciable actuelle de la membrane muqueuse.
123. Ce n'est pas toujours à la même époque de la phthisie pulmonaire, que le canal intestinal commence à s'affecter. Sous ce rapport, les phthisiques peuvent être divisés en quatre classes : dans la première , nous placerons ceux chez lesquels l'affection de l'intestin semble précéder celle du poumon. Dans la seconde j nous rangerons les individus chez lesquels cette double affection naît et marche en même temps. La troisième classe comprendra les malades qui n'ont offert pendant long-temps que des signes de tubercules pulmonaires, et chez lesquels le dévoiement ou autres signes d'affection intestinale ne surviennent qu'à une époque avancée de la phthisie pulmonaire. La quatrième classe, enfin, sera réservée pour ceux qui meurent phthisiques, le canal intestinal étant resté constamment sain, ce qui est le cas le plus rare. Présentons le résumé de nos observations sur ces différents cas.
Nous avons vu souvent à la Charité des individus qui depuis long-temps étaient atteints d'une diarrhée chronique lorsqu'ils étaient soumis à notre investigation. Ils étaient déjà dans un état de marasme plus ou moins avancé ; ils avaient un mouvement fébrile continu avec redoublement une ou deux fois par jour; d'ailleurs, ils ne toussaient pas et n'avaient jamais toussé; leur respiration était libre , l'auscultation et la percussion annonçaient un état sain du parenchyme pulmonaire. Il n'y avait chez eux. si l'on peut ainsi dire, que phthisie intestinale. Mais, au bout d'un temps plus ou moins long , un peu de toux commençait à se manifester , les profondes inspirations devenaient impossibles , des hémoptysies plus ou moins abondantes avaient lieu ; d'ailleurs , l'auscultation et la percussion ne donnaient encore aucun renseignement , mais l'ensemble de ces symptômes était suffisant pour nous porter à soupçonner l'existence de tubercules pulmonaires , qui , développés consécutivement à la phthisie intestinale , en devenaient une funeste complication; si alors les individus mouraient, nous trouvions effectivement des traces d'inflammation chronique du coté de l'intestin, tandis que dans le poumon il n'y avait encore que des tubercules crus et peu nombreux. D'autres fois les malades prolongeaient plus long-temps leur existence ; les tubercules pulmonaires faisaient des progrès , et ils ne succombaient que lorsque le parenchyme pulmonaire s'était creusé des cavernes dont l'auscultation avait annoncé la présence.
Dans des cas de ce genre , une toux légère peut être le seul phénomène morbide qui signale une affection du poumon. Trop souvent préoccupé par la maladie primitive de l'intestin , lui rapportant avec juste raison et le marasme et tous les graves accidents qui se manifestent , le médecin ne fait pas toujours assez d'attention à cette toux ; il la laisse prendre domicile en quelque sorte , et ce n'est que l'autopsie qui apprend que la cause de cette toux réside dans des tubercules pulmonaires. Convaincu par l'observation que les individus atteints d'une entérite chronique ont une funeste tendance à devenir phthisiques par le poumon , nous pensons qu'on ne doit jamais négliger de combattre par des moyens actifs les rhumes dont ils sont affec-
lés, quelques légers qu'ils paraissent. Trop souvent, dans ce cas, la temporisation a été funeste; par elle, une légère bronchite a donné rapidement lieu à de nombreux tubercules, et dès-lors toute guérison est devenue impossible ; car ce n'est point avec un ensemble de semblables circonstances qu'on peut espérer que s'effectuera la cicatrisation des cavernes.
XXIIIe OBSERVATION
Symptômes d'entéro-colite chronique précédant ceux de l'affection pulmonaire. Tubercules dans plusieurs viscères abdominaux.
Un homme de 28 ans, cordonnier, taille haute, muscles développés, peau blanche , cheveux noirs , habile Paris depuis cinq mois. Depuis ce temps il a une diarrhée peu abondante , qui plusieurs fois s'est suspendue. Il tousse depuis huit jours.
Entré à l'hôpital au commencement du mois de mars , il avait encore de l'embonpoint et paraissait encore plein de vie. Il semblait n'avoir qu'une de ces irritations si communes de la muqueuse intestinale , qui , entretenues long-temps par un mauvais traitement, et surtout par des erreurs continuelles de régime, cèdent à l'usage de simples tisanes délayantes, au repos et à la diète. Le pouls était fréquent, le peau sans chaleur. Une saignée de trois palettes fut pratiquée (tisane d'orge). Pendant tout le mois de mars la toux et la diarrhée se remplacèrent alternativement; le malade se plaignait d'avoir la respiration un peu courte ; son expectoration était celle du catarrhe aigu. La poitrine percutée était très-sonore. Auscultée , le bruit de la respiration s'entendait partout sans aucun mélange de râle ; le décubitus avait lieu à plat dans toutes les positions. L'abdomen n'était pas douloureux; les selles étaient aqueuses , précédées quelquefois de légères coliques , et non accompagnées de ténesme. La fréquence du pouls n'avait pas cessé; les sueurs avaient lieu pendant le sommeil. Le malade perdait son embonpoint et ses forces; il dépérissait à vue d'oeil.
Cette affection, dont le pronostic avait paru d'abord peu grave, et qui semblait résider dans une simple irritation passagère de la muqueuse gastropulmonaire, avait évidemment un caractère plus sérieux. N'était-il pas vraisemblable qu'elle reconnaissait pour cause des tubercules développés à la fois dans les intestins et dans les poumons?
Le malade prenait des tisanes adoucissantes , la décoction blanche de Sydenham, un vésicatoire était entretenu à l'un des bras. On ne lui donnait pour nourriture que des bouillons et quelques potages.
Au commencement du mois d'avril la toux diminua et la diarrhée devint très-abondante. La souplesse du ventre, l'absence presque complète de douleurs abdominales , le peu de fièvre qui existait , et qui n'était marqué
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pendant le jour que par la fréquence du pouls, enfin l'insuffisance des moyens thérapeutiques pris dans la classe des adoucissants portèrent M. Lerminier à essayer de combattre le dévoiement par une forte révulsion. Le 10 avril, un large vesicatoire volant fut appliqué sur le ventre ; le 13 , le dévoiement était en effet beaucoup moindre, mais la toux avait considérablement augmenté et une assez forte oppression existait. — Même état du 13 au 24 ; expectoration catarrhale; bruit de la respiration net partout.
Le 24, réapparition de la diarrhée; mais, pour cette fois, persistance de la toux. Dépérissement de plus en plus rapide, pâleur de la face, découragement profond; pressentiment d'une mort prochaine. Les astringents furent essayés; deux verres de cachou furent donnés chaque jour; il ne parut ni augmenter ni modérer la diarrhée.
Dans les premiers jours de mai on joignit au cachou des pilules composées chacune de deux grains d'alun et de deux grains d'extrait de ratanhia. On en donna d'abord quatre , et au bout de cinq jours on en doubla la dose. Cependant la diarrhée augmenta; du 12 au 16 mai, les selles devinrent sanguinolentes; elles semblaient formées par une sorte de bouillie rougeâtre : la peau avait acquis de la chaleur. Cependant rien n'annonçait encore la fin très-prochaine du malade ; dans la journée du 1 6, il s'était levé plusieurs fois sans soutien pour aller à la selle; le soir, son intelligence était parfaite; il conversait avec ses voisins; ils furent très-étonnés de le voir succomber tout-à-coup , vers les quatre heures du matin , sans agonie.
OUVERTURE DU CADAVRE
28 heures après la mort.
Le cerveau , soigneusement examiné , ne présenta aucune lésion appréciable ; les ventricules latéraux contenaient assez de sérosité pour être légèrement distendus par elle.
Thorax. — Les poumons étaient parsemés d'une infinité de granulations miliaires, d'un blanc grisâtre, demi-transparentes, dont quelques-unes, plus grosses , très-dures et d'un blanc mat, semblaient passer à l'état osseux. Entre elles , le tissu pulmonaire , parfaitement sain , n'était pas même engoué. Au sommet du poumon gauche existait une masse de matière tuberculeuse , du volume d'une grosse noix. La muqueuse de la trachée et des bronches , dans leurs grosses et dans leurs petites ramifications , était d'un rouge intense. Rien de particulier n'existait dans le larynx. Je note ce fait, parce que la mort subite du malade aurait pu faire soupçonner l'introduction d'un corps étranger dans les voies aériennes.
Le cœur était proportionné à la taille du sujet, ses cavités droites contenaient des caillots fibrineux blancs , qui s'étendaient dans l'artère pulmonaire et dans les veines caves ; les cavités gauches étaient à peu près vides; l'aorte ne renfermait qu'une petite quantité de sang noir liquide.
Abdomen. — Une assez grande quantité de sérosité citrine était épanchée dans le péritoine.
Des masses tuberculeuses existaient dans l'arrière cavité épiploïque, derrière le pylore , aux environs du petit lobe du foie et au-dessus du pancréas, qui était très-volumineux , mais sain.
La surface interne de l'estomac était blanche; sa muqueuse, d'épaisseur et de consistance ordinaires.
L'intestin grêle, ouvert dans toute son étendue, ne présenta rien de remarquable ; d'espace en espace l'on observait une assez vive injection du lissu sous-muqueux. La face interne du gros intestin , depuis le cœcum jusqu'au rectum inclusivement, étaitparsemée d'une grande quantité de points noirs isolés les uns des autres, et entourés d'un léger boursouflement de la muqueuse ; état analogue à celui que l'on observe dans les follicules cutanés très-développés. Était-ce un état morbide des cryptes muqueux? En huit ou dix endroits l'on observait à la place du point noir une perte de substance qu'entourait un pareil boursouflement. Enfin, en trois autres endroits existaient trois petits ulcères, pouvant admettre chacun une pièce de cinq sous , à bord et à fond noirs. N'était-ce pas toujours la même lésion à divers degrés ? Jusqu'aux rectum , la muqueuse , dans les intervalles , était blanche et saine ; dans le rectum , elle était aussi blanche , mais d'une mollesse extrême ; le plus léger grattage la réduisait en pulpe. Elle était recouverte par une sorte de bouillie rougeâtre analogue à celle qui avait été évacuée pendant la vie.
Le foie, très-sain , contenait dans son intérieur quelques petits tubercules crus. L'on en voyait un, de la grosseur d'une noisette, développé dans l'épaisseur des parois de la vésicule du fiel.
Des tubercules, beaucoup plus nombreux et beaucoup plus gros , existaient au milieu du parenchyme même de la rate. Quelques-uns commençaient à se ramollir ; ils étaient logés dans des cavités, dont on les enlevait facilement sans déchirer le tissu du viscère.
Enfin , des tubercules s'étaient ainsi développés dans le parenchyme des deux reins ; ils y étaient disposés comme dans la rate.
Chez ce malade , l'organe qui paraissait être le plus gravement affecté pendant la vie était le canal intestinal. En raison de l'ancienneté de la diarrhée , de son abondance , du dépérissement dont elle avait été accompagnée , on pouvait s'attendre à trouver dans le tube digestif des altérations beaucoup plus graves que celles qui y furent rencontrées ; elles étaient assez peu considérables pour qu'on eût pu facilement nepaslesapercevoir sans un examen attentif. Ces altérations se bornaient,
en dernier résultat , à un développement morbide des follicules du gros intestin , à trois ou quatre très-petites ulcérations qui semblaient avoir pris naissance au sein d'un follicule , et enfin à un ramollissement blanc de la membrane muqueuse rectale. Mais il y avait dans les viscères abdominaux de graves lésions , dont aucun symptôme n'avait pu porter à soupçonner l'existence : tels , les tubercules développés dans plusieurs ganglions lymphatiques , dans le foie, dans la rate et dans les reins. Sans doute l'envahissement de ces différents organes par la matière tuberculeuse , le travail pathologique qui en était la conséquence nécessaire , durent être une des causes du dépérissement du malade.
Quant aux poumons , la petite masse tuberculeuse ramollie , située au sommet de l'un d'eux , les nombreuses granulations qui les parsemaient, remarquables par leur dureté, et dont aucune ne passait encore à l'état tuberculeux * ces diverses lé-sions , dis-je , ne furent pas reconnues pendant la vie : on pouvait les soupçonner d'après les symptômes généraux ; mais aucun phénomène morbide local n'aurait pu donner la certitude de leur existence. Ici , donc , c'est l'affection abdominale qui fut prédominante , et c'est à elle que , pendant la vie , dut être rapportée la cause des symptômes graves qui se succédèrent et entraînèrent peu à peu le malade au tombeau (1).
(1) Nous avons ouvert le cadavre d'une jeune fille, âgée de douze ans, qui, pendant les deux dernières années de sa vie, avait eu un dévoiement constant. Elle arriva graduellement au dernier degré du marasme, et pendant les trois ou quatre derniers mois de son existence seulement elle commença à avoir un peu de toux , et encore celle-ci était-elle bien légère et bien rare. A l'autopsie, nous trouvâmes la membrane muqueuse intestinale, tant celle de l'iléum que celle du cœcum et du colon , sillonnée par de nombreuses et larges ulcérations; les ganglions mésentériques étaient très-volumineux et transformés en grosses masses tuberculeuses; le foie avait subi la dégénération graisseuse de la manière la plus évidente. Dans le lobe supérieur du poumon droit existaient une douzaine de tubercules très-petits, dont chacun avait à peine le volume d'un grain de millet. Il n'y avait aucune autre lésion dans l'appareil respiratoire.
Il est bien probable que , dans ce cas , les tubercules très-petits et très-peu 2 31
Nous voyons encore dans cette observation un remarquable exemple de ces morts subites survenues avant le temps , s: je puis ainsi dire , et qui , toutes communes qu'elles sont dans les maladies chroniques , sont encore à expliquer.
Quelque peu considérables que parussent être les lésions intestinales , on remarquera que la diarrhée à laquelle ces lésions étaient liées fut aggravée dans ce cas par l'administration des remèdes toniques et astringents.
Quelquefois les tubercules pulmonaires ont précédé l'entérite chronique ; mais , tandis que celle-ci , une fois produite , n'a cessé de faire des progrès , les autres sont restés stationnâmes ; de sorte qu'on peut dire qu'ils n'ont qu'une très-petite part dans la production des symptômes. Ici , sans une connaissance exacte des circonstances antécédentes , on serait naturellement porté à penser que la phthisie pulmonaire a suivi la phthisie intestinale , tandis que ce n'est point ainsi qu'a procédé la nature. L'observation suivante va nous fournir l'exemple d'un cas de ce genre.
XXIVe OBSERVATION.
Phthisie pulmonaire qui semble devenir stationnaire, et dont les symptômes disparaissent en même temps que se montre une gastro-entérite chronique, dont le développement suit l'administration du purgatif Le Roy , et qui est la principale cause de la mort.
Un commissionnaire , âgé de 35 ans, contracta, en 1820, un catarrhe pulmonaire, pendant la durée duquel il eut, à plusieurs reprises, d'abondantes hémoptysies. Pendant l'année suivante il continua à tousser, maigrit, et cracha encore plusieurs fois du sang. Dans le but de se guérir de son rhume , il prit de fortes doses de la drogue Le Roy. Dès-lors, abondante diarrhée , qui a persisté jusqu'au mois d'avril 1824 , époque de l'entrée du
nombreux disséminés dans le sommet du poumon droit n'avaient qu'une existence postérieure à celle des ulcérations intestinales et des tubercules mésentériques. Si la malade é(ait morte quelques mois plus tôt, on n'aurait très-vraisemblablement rencontré que ceux-ci ; ainsi , dans ce cas , la tuberculisation avait commencé dans d'autres points que dans le poumon , mais elle arrivait à ce dernier organe.
malade à la Charité. 11 présenta alors l'état suivant : Maigreur extrême ; diarrhée avec légères coliques ayant chaque évacuation; toux rare ; expectoration catarrhale; poitrine sonore partout; bruit respiratoire généralement net et fort; pas de dyspnée; pouls fréquent; peau habituellement sèche et chaude. D'après l'ensemble des symptômes actuels, la maladie principale semblait être dans le tube digestif; cependant l'ancienneté de la toux, les hémoptysies qui avaient eu lieu devaient faire craindre qu'il n'existât aussi des tubercules pulmonaires; mais il n'y avait à cet égard que de simples probabilités. — Le malade s'affaiblit déplus en plus, et succomba le 16 juin 1824. L'ouverture du cadavre ne montra qu'un petit nombre de tubercules crus et peu volumineux , situés vers le sommet de l'un et l'autre poumon , dont le parenchyme entre les tubercules était très-sain. Les bronches n'étaient que médiocrement rouges. La membrane muqueuse de l'estomac n'existait plus que sous forme de plaques isolées plus ou moins larges, séparées par des espaces blancs où le tissu lamineux subjacent à la muqueuse était à nu. La fin de l'intestin grêle et le cœcum ne présentaient à leur surface interne qu'une seule et vaste ulcération avec coloration noire de son fond , que constituait le tissu cellulaire sous-muqueux considérablement épaissi. Sur trois points du fond de cette large ulcération apparaissaient des débrisde la membrane muqueuse sous forme de fongosités molles et rougeâtres, semblables aux végétations que l'on trouve souvent à la surface interne de certains estomacs chroniquement enflammés , et que l'on appelle du lissu encéphaloïde. Autour du cœcum existaient d'énormes masses de ganglions lymphatiques, transformés en tubercules.
Il est très-vraisemblable que chez cet individu des tubercules existaient dans le poumon depuis quatre années ; mais ils étaient restés stationnaires , et n'avaient eu qu'une part très-secondaire au dépérissement et à la mort. La cause sous l'influence de laquelle se développa la gastro-entérite chronique est ici bien évidente.
Chez quelques personnes , nous avons vu les tubercules être précédés dans leur développement par l'ensemble des symptômes qui constituent la fièvre muqueuse de plusieurs nosologistes. Des individus bien portants , mais faiblement constitués, d'un tempérament lymphatique, et semblant prédisposés aux scrophules , entraient à la Charité dans un état de langueur général. La face était pâle, les yeux mornes et fatigués , les traits immobiles , l'intelligence engourdie , les mouvements lents et paresseux ; il y avait un mouvement fébrile bien prononcé
et continuel. Cherchait-on dans une affection locale la cause de ces symptômes? on ne trouvait rien du côté des organes thorachiques , et l'appareil digestif semblait être le seul lésé. Mais cette lésion avait quelque chose de spécial , et qui s'éloignait des caractères d'une gastro-entérite ordinaire. Ainsi la langue ne présentant aucune trace de rougeur , était couverte d'un enduit blanchâtre très-épais , et toute la membrane muqueuse buccale sécrétait une grande quantité de mucosités. L'abdomen était souple et indolent , l'appétit complètement perdu sans qu'il y eut d'ailleurs ni nausées , ni vomissement • il y avait des alternatives de constipation et de diarrhée muqueuse. Cependant ces malades dépérissaient de plus en plus , puis ils commençaient à tousser; leur expectoration , d'abord muqueuse , devenait purulente ; des cavernes , annoncées par l'auscultation, se formaient dans leur poumon , et ils mouraient phthisiques. A l'ouverture du cadavre , on trouvait dans les poumons des tubercules à divers états , et dans le tube digestif des traces non douteuses d'une inflammation ; ramollissement rouge de la muqueuse gastrique ; ulcérations plus ou moins multipliées dans le reste de l'intestin. L'autopsie cadavérique montrait donc ici des lésions tout-à-fait semblables à celles que l'on trouve chez d'autres individus qui ont offert pendant la vie des symptômes tout différents. Tant il est vrai qu'en raison des tempéraments variés et des dispositions individuelles , le même mode d'altération organique peut produire les désordres fonctionnels les moins semblables ! Chez les individus dont nous venons de tracer l'histoire , le travail inflammatoire frappa peut-être d'abord principalement les follicules muqueux de la totalité du tube digestif; il est certain du moins que dans la bouche ils étaient spécialement affectés. C'est peut-être de leur destruction que résultèrent plus tard les ulcérations intestinales. Quoi qu'il en soit, cette inflammation (car il faut bien appeler de ce terme générique le travail pathologique qui produit des ulcérations , tout en reconnaissant qu'il ne faut point le confondre avec d'autres qu'annoncent des symptômes différents) , cette inflammation , dis-je , long-temps bornée à la membrane muqueuse tiigestive , se propagea à la membrane bronchique, et. en nu-
son du tempérament et de la prédisposition des malades , l'in^ flammation des bronches fut bientôt suivie de la tuberculisation du poumon.
Étudions maintenant d'autres cas dans lesquels la double affection du poumon et des intestins semble naître en même temps, faire en même temps des progrès . et contribuer également à la mort des malades. Ces cas sont plus communs que les précédents ; le début de la maladie paraît souvent n'annoncer rien de grave ; on observe pendant un temps plus ou moins long de continuelles alternatives de toux et de diarrhée , comme si l'irritation se promenait tour à tour de la membrane muqueuse des bronches à la membrane muqueuse intestinale. Sous l'influence d'un traitement convenable , cette fâcheuse disposition semble cesser ; mais elle reparaît sous l'influence du moindre écart de régime , de la plus légère cause occasionelle. D'abord, la santé générale n'a été que peu altérée ; mais , à mesure que les rhumes et les flux de ventre deviennent plus fréquents, l'embonpoint diminue , ainsi que les forces. Enfin , il arrive une époque où la bronchite et l'entérite n'alternent plus , mais régnent simultanément; ordinairement alors commencent à apparaître des symptômes plus graves , si un traitement convenable n'est pas employé et suivi avec constance ; et trop souvent, malgré ce traitement , des signes de tubercules pulmonaires se manifestent, la persistance et l'abondance de la diarrhée annoncent une intensité toujours croissante de l'affection intestinale; de là résultent souvent tous les symptômes d'une phthisie aiguë, et une terminaison promptement mortelle.
On doit , au contraire , regarder comme une heureuse circonstance que la phthisie pulmonaire parcoure ses premières périodes sans être accompagnée des signes d'irritation intestinale. C'est ce qui arrive dans quelques cas , malheureusement trop peu nombreux. On voit , en effet , des phthisiques chez lesquels des excavations tuberculeuses existent déjà dans les poumons, et qui n'ont pas eu encore de dévoiement; ils sont habituellement constipés. Mais , enfin, il arrive une époque où , sous l'influence de causes plus ou moins appréciables , de la diarrhée survient; peu considérable d'abord, et souvent intermittente ,
elle augmente de plus en plus , devient continuelle , et elle contribue singulièrement à hâter la mort des malades.
Enfin, avons-nous dit , il est des phthisiques qui succombent sans avoir jamais présenté aucun phénomène morbide du côté des intestins, et chez lesquels effectivement on trouve ceux-ci dans un état sain. Ce cas doit être regardé comme le plus rare de tous, surtout si l'on tient compte des faits que nous avons rapportés, et qui prouvent qu'un intestin n'est pas exempt de maladie , par cela seul que sa membrane muqueuse présente, une couleur blanche. L'anatomie pathologique a fait à cet égard de grands progrès depuis ces dernières années, et maintenant l'on peut dire, d'une manière beaucoup plus générale, qu'il y a seulement deux ans, que presque tous les flux du ventre , et en particulier ceux des phthisiques, peuvent être rapportés à une lésion appréciable des intestins. Quant à la nature de cette lésion, elle paraît être inflammatoire dans la grande majorité des cas.
