III. MALADIES DES ORGANES ANNEXES DE L'APPAREIL DIGESTIF

124. Nous comprenons sous ce nom, 1° le péritoine; 2° les vaisseaux lymphatiques qui prennent le chyle dans le canal intestinal, et les ganglions mésentériques auxquels ils se rendent; 3° les diverses glandes qui versent un liquide particulier à la surface interne du tube digestif, savoir, les glandes salivaires, le foie et le pancréas .

125. L'inflammation du péritoine n'est pas une affection trèsrare chez les phthisiques; elle peut exister chez eux à l'état aigu et à l'état chronique.

La péritonite aiguë des phthisiques survient quelquefois sans aucune cause connue ; mais le plus souvent elle est due à une perforation intestinale, accident qui, chez les phthisiques , est toutefois moins commun qu on ne pourrait être porté à le croire, en raison de la grande fréquence des ulcérations dont leur canal intestinal est le siège. Mais ces ulcérations, sans perforation, sont fréquemment elles-mêmes chez les phthisiques une cause de péritonite. C'est ce qui arrive surtout lorsqu'elles s'é-

lendent en profondeur , et que la membrane charnue , mise à nu , forme le fond de l'ulcération : observez alors le péritoine autour de celle-ci , vous le trouverez assez souvent injecté , rouge, couvert même d'une exsudation purulente ; quelquefois même cette phlegmasie partielle s'étend à une autre portion du péritoine appartenant à une anse intestinale, qui est en contact avec celle où existe l'ulcération ; alors des adhérences peuvent s'établir entre ces deux anses intestinales, et, plus tard, si l'ulcération devient perforative , ces adhérences constitueront une heureuse barrière qui circonscrira l'épanchement. Nous avons observé plusieurs fois ce procédé de la nature , qui rappelle involontairement celui qu'emploie M. le professeur Dupuytren pour obtenir la guérison des anus contre nature.

Ces péritonites partielles, et ainsi limitées au pourtour d'une ou plusieurs ulcérations, n'entraînent ordinairement aucun accident particulier qui puisse annoncer leur existence ; mais souvent elles deviennent plus ou moins générales , et alors elles sont caractérisées par les symptômes ordinaires à ces redoutables inflammations. Quelquefois, cependant, bien qu'affectant une marche aiguë et occupant une grande étendue, l'inflammation du péritoine a frappé des phthisiques, sans être annoncée par cette vive douleur qui en est un des signes les plus tranchés. Tel était, en particulier, le cas d'un jeune homme de dixhuit ans, qui entra à la Charité, présentant tous les symptômes d'une phthisie pulmonaire avec existence de cavernes, et ayant en même temps une abondante diarrhée ; d'ailleurs, l'abdomen était parfaitement souple et indolent. Tout-à-coup il fut pris de vomissements d'une matière verdâtre; ses traits s'altérèrent brusquement d'une manière notable ; son pouls acquit une fréquence extrême; son ventre se tendit sans devenir douloureux, et il succomba le troisième jour de l'apparition de ces nouveaux symptômes. — A l'ouverture du cadavre on trouva des excavations tuberculeuses dans les poumons, des ulcérations nombreuses dans les intestins, et, de plus, un épanchement purulent dans le péritoine.

Nous avons vu un cas dans lequel , en même temps que l'intestin s'était perforé , il s'était établi un trajet fistuleux , dont un

des orifices aboutissait dans sa cavité , et l'autre à la peau. C'était chez une femme , âgée de 50 ans , et qui présentait d'ailleurs tous les signes de la phthisie pulmonaire ; sur les parois abdominales existaient plusieurs ouvertures fistUleuses , à travers lesquelles s'échappaient des matières qui ressemblaient à celles que contient ordinairement l'intestin. — La paroi antérieure delà fin de l'iléum et de tout le cœcum n'existait plus. Ces intestins ne formaient plus qu'une cavité avec un vaste cloaque , dont les parois étaient constituées par des brides celluleuses, qui unissaient intimement les parois abdominales aux intestins. Plusieurs de ces brides avaient une consistance squirrheuse. C'est dans ce cloaque que s'ouvraient les fistules des parois abdominales. Les poumons contenaient de nombreux tubercules.

L'inflammation chronique du péritoine s'observe aussi chez un certain nombre de phthisiques. Mais tantôt, comme l'inflammation de la muqueuse intestinale , elle précède le développement des tubercules pulmonaires j tantôt elle se montre seulement à diverses périodes de leur existence. Dans l'un et l'autre cas , son début est quelquefois marqué par des symptômes si peu tranchés , elle est souvent si complètement indolente , que son diagnostic peut offrir assez de difficulté. D'un autre côté , comme elle peut seule produire la fièvre hectique , le marasme et un certain degré de dyspnée , il s'ensuit que , lorsqu'elle est primitive , l'époque à laquelle elle se complique de tubercules pulmonaires est plus d'une fois impossible à déterminer; aussi, dans certains cas , l'existence de ceux-ci n'a-t-elle été révélée que par l'ouverture du cadavre. Quels seraient alors les signes qui pourraient les faire reconnaître ? Ce ne pourraient être que ceux fournis par l'expectoration et l'auscultation. Mais tant que les tubercules sont à l'état de crudité , il est clair que ces signes ne peuvent fournir que de très-vagues renseignements.

Au milieu des adhérences du péritoine , se développent trèsfréquemment , chez les phthisiques , des masses de matière tuberculeuse qui , ici comme dans la plèvre , sont bien évidemment le résultat d'une sécrétion morbide qui s'est opérée dans

la membrane séreuse frappée de phlegmasie. Ici même, à l'aide d'un examen attentif, on peut voir se confondre, par des nuances insensibles , de simples concrétions membraniformes avec ce qu'on appelle la matière tuberculeuse. Dans certains cas, les premières ne ressemblent à celle-ci que par leur disposition ; ainsi elles constituent de petites granulations arrondies, isolées ou agglomérées , qui semblent comme déposées à la surface du péritoine. D'autres fois , elles ont non-seulement la forme du tubercule, mais elles acquièrent peu à peu ses autres propriétés physiques* la matière qui les constitue devient friable, comme caséeuse , ou bien ces fausses membranes elles-mêmes sécrètent, dans les intervalles qui les séparent , un pus concret, demi-solide , qui constitue encore une des variétés de ce qu'on appelle si vaguement de la matière tuberculeuse. De ces faits, concluons encore que , dans le péritoine , comme dans beaucoup d'autres organes déjà énumérés, le tubercule n'est autre chose que le résultat d'une sécrétion morbide opérée à la surface ou dans le parenchyme d'un organe plus ou moins mani festement enflammé.

Chez quelques phthisiques, dont l'abdomen s'était tuméfié sans douleur pendant les derniers temps de leur vie, nous n'avons trouvé dans le péritoine qu'une simple accumulation de sérosité limpide , sans aucune trace d'inflammation , et sans qu'il existât d'ailleurs , soit dans la veine porte , soit dans le foie , soit dans le cœur , aucune lésion appréciable par laquelle pût être expliquée cette ascite. Nous aurons occasion de revenir ailleurs sur ce point, que nous ne voulons qu'indiquer ici, en tant qu'il peut avoir rapport à l'histoire de la phthisie.

Des faits précédemment rapportés , il résulte que , dans le cas où il n'y a qu'affection de la membrane muqueuse intestinale , les phthisiques n'éprouvent de douleurs abdominales remarquables que d'une manière exceptionnelle en quelque sorte , et que ces douleurs ne deviennent vives que lorsque le péritoine luimême est frappé d'inflammation. Enfin il ne faut pas oublier que la péritonite , considérée en particulier comme complication de la phthisie pulmonaire, peut se montrer aussi tout-àfait indolente, soit à l'état chronique, soit même à l'état aigu. 2 32

Nous avons vu une fois, chez un phthisique, une douleur abdominale ayant tous les caractères de la douleur péritonéale, produite cependant par une autre cause : la rareté de ce cas nous engage à le rapporter succinctement.