XXV< OBSERVATION

Tubercules pulmonaires. Épanchement sanguin entre les fibres des muscles droits de l'abdomen. Symptômes de péritonite aiguë.

Un homme de 40 ans, reçu à la Charité pendant le cours de Tannée 1819, était parvenu au dernier degré de la phthisie. Depuis long-temps il avait du dévoiement. Tout-à-coup l'abdomen , jusqu'alors souple et indolent , devient tendu ; des douleurs très-vives s'y font sentir , la moindre pression les exaspère ; elles ont surtout leur siège au-dessous de l'ombilic. On annonça l'invasion d'une péritonite , due peut-être à une perforation intestinale. Des vomissements de couleur porracée , qui eurent lieu le lendemain, semblèrent confirmer ce diagnostic. Persistance des douleurs abdominales les huit jours suivants, et mort au bout de ce temps. L'ouverture du cadavre montra des cavernes dans les poumons, des ulcérations dans les intestins. Il n'y avait aucune trace de péritonite. Seulement , la portion de péritoine qui tapisse les muscles droits de l'abdomen présentait une vaste ecchymose, qui régnait depuis les environs de l'ombilic jusqu'au pubis. Dans toute son étendue , la membrane séreuse avait d'ailleurs sa transparence , son épaisseur ordinaires , et elle n'offrait aucune injection ; mais entre les fibres des muscles droits était épanché un sang noir , en partie coagulé, qui les avait comme disséquées.

La douleur et tous les autres symptômes locaux de péritonite paraissent avoir été le résultat de cet épanchement sanguin, qui s'était trouvé en contact immédiat avec la membrane séreuse , sans l'enflammer.

126. Les ganglions mésentériques sont généralement affectés chez les phthisiques en proportion directe de l'affection même du canal intestinal. Cette règle souffre cependant d'assez nombreuses exceptions; ainsi , plus d'une fois, nous avons trouvé d'énormes masses de ganglions dans le mésentère , tout le long de la colonne vertébrale et jusqu'autour du canal thorachique, bien que l'intestin ne fût que légèrement affecté. D'autres fois,

au contraire, celui-ci était largement ulcéré, et les ganglions étaient à peine tuméfiés. De ces faits ne tirons pas la conséquence que l'affection des ganglions est indépendante de celle des intestins , et ne cherchons pas à renverser , par des exceptions, une loi générale. Reconnaissons plutôt dans ces cas exceptionnels un effet de disposition individuelle , en vertu de laquelle tel système d'organe s'affecte plus ou moins facilement. C'est ainsi que chez les uns un léger érysipèle du bras suffît pour déterminer l'engorgement et souvent la suppuration des ganglions axillaires, tandis que chez d'autres un vaste phlegmon du membre supérieur les laisse àr"peu près intacts.

La nature des altérations des ganglions mésentériques, dans la phthisie pulmonaire, est de trois espèces : 1° ils offrent une simple tuméfaction de leur tissu, avec coloration rouge, brune, noirâtre , ou quelquefois seulement d'un gris pâle ; 2° ils sont remplis de pus , qui tantôt infiltre , et tantôt y constitue des foyers, de telle sorte que, par l'extension de ceux-ci, le ganglion peut être réduit à sa seule membrane enveloppante, qui sert alors à former les parois d'un abcès ; 3° enfin , au lieu de sécréter du pus , ils peuvent sécréter une matière plus solide , dite tuberculeuse , et quelquefois même cette dernière sécrétion se modifie elle-même à son tour , de manière à produire au milieu du ganglion de petites masses crétacées , de véritables concrétions pierreuses. Il est des cas où l'on peut très-bien suivre la formation graduelle de la matière tuberculeuse au milieu d'un ganglion mésentérique , tuméfié , rouge , manifestement enflammé : on la voit d'abord se disposer en quelque sorte sous forme de petits grains d'un blanc jaunâtre, qui grossissent, se multiplient et s'étendent de plus en plus.

On a souvent regardé comme un état tuberculeux des ganglions mésentériques , un état qui , selon nous , en diffère notablement. Dans ce dernier état, au lieu de contenir une matière jaunâtre , friable , s'écrasant facilement sous le doigt , les ganglions , plus volumineux que de coutume , sont d'un blanc mat, ou resplendissant comme celui du cartilage , ils en ont l'élasticité et quelquefois la consistance ; dans tous les cas , ils ne se laissent que très-difficilement écraser. Nous regardons cet état

comme n'étant autre chose que la terminaison d'une ganglionite par simple induration blanche , qu'on peut rapprocher de celle qui a lieu dans certaines portions du tissu cellulaire, et, en particulier , du tissu cellulaire sous-muqueux et sous-séreux. Il est vraisemblable que , dans ce cas , c'est aussi le tissu cellulaire , intermédiaire aux vaisseaux lymphatiques , qui s'épaissit et s'endurcit. C'est là ce que plusieurs médecins regardent à tort, selon nous, comme un tissu de nouvelle formation (tissu squirrheux) .

127. Non-seulement les ganglions mésentériques sont fréquemment affectés chez les phthisiques , mais encore les vaisseaux lymphatiques eux-mêmes , qui des intestins se rendent à ces ganglions , nous ont présenté quelquefois un état morbide fort remarquable , et qui avait son siège tantôt dans les liquides que contenait le vaisseau lymphatique, tantôt dans les parois mêmes de ce vaisseau. Ainsi quatre ou cinq fois nous avons vu des lymphatiques , qui partaient d'ulcérations intestinales , remplis , dans une grande étendue de leur trajet , par une matière purulente demi-concrète , semblable à du tubercule qui commence à se ramollir. Comme le vaisseau en était inégalement rempli, il en résultait des renflements, des espèces de nodosités plus ou moins rapprochées , dans l'intervalle desquelles le vaisseau lymphatique reprenait sa transparence ou gardait une teinte blanchâtre. Mais , ce qu'il y avait de fort digne de remarque , c'est que tant que le lymphatique rampait encore sur les parois de l'intestin , les petits renflements arrondis constitués par la matière blanche et demi-concrète qui les remplissait inégalement , ressemblait parfaitement aux tubercules qui se développent ordinairement , sous la forme de granulation , dans l'épaisseur des parois intestinales. Il serait prématuré maintenant d'essayer de caractériser la nature et d'assigner l'origine de l'espèce de matière tuberculeuse que nous avons trouvée dans les lymphatiques. S'était-elle formée dans ces vaisseaux eux-mêmes ? Y avait-elle été introduite par voie d'absorption?

D'autres vaisseaux lymphatiques , qui nous ont présenté un aspect semblable aux précédents , avaient cependant subi un autre genre d'altération. Ce n'était plus une matière étrangère

qui était contenue dans leur intérieur , c'étaient leurs parois elles-mêmes qui , épaissies et endurcies d'espace en espace , produisaient par intervalles des renflements plus ou moins pn> nonces. Ces vaisseaux , comme les précédents , tantôt se perdaient dans le mésentère au bout d'un certain trajet , et tantôt pouvaient être poursuivis jusqua des glandes lymphatiques tuméfiées et tuberculeuses.

Ces faits , ainsi que d'autres relatifs à certaines altérations du canal thorachique que nous avons cités ailleurs , nous semblent dignes d'intérêt, comme propres à jeter quelque jour sur la connexion des tubercules avec certains états morbides des vaisseaux lymphatiques. Jusqu'à présent on a beaucoup parlé de cette connexion , sans la démontrer par aucun fait direct.

128. Nous ne dirons que quelques mots sur les maladies des glandes annexées au tube digestif. Les glandes salivaires ne nous ont paru affectées chez aucun phthisique. Le foie ne nous a offert que des altérations qui ont été déjà aussi bien décrites que nous pourrions le faire ici. Parmi ces altérations , les unes peuvent être plus particulièrement considérées comme propres aux phthisiques : tel est d'abord l'état gras du foie , dont nous avons constaté l'existence chez un tiers environ des malades morts de phthisie pulmonaire dans les salles de M. Lerminier. Cet état , dont la nature et la cause sont si obscures , ne nous a paru être annoncé par aucun symptôme particulier qui pût nous porter à en soupçonner l'existence. Il ne nous a pas semblé coïncider plus souvent avec un état morbide du duodénum qu'avec un état sain de ce même intestin. Nous noterons cependant qu'une des plus graves altérations que nous ayons trouvées dans le duodénum existait chez un individu dont le foie avait subi à un très-haut degré la dégénération graisseuse. Chez ce malade , en effet , le duodénum , rouge dans toute son étendue , présentait dans ses deux dernières portions un grand nombre de petites ulcérations , arrondies ou oblongues , pressées les unes contre les autres , criblant en quelque sorte la membrane muqueuse ; leur fond était noirâtre, couleur importante à noter , parce qu'elle semblait indiquer l'état ancien de ses ulcérations.

Une autre altération du foie particulière aux phthisiques, c'est la présence de tubercules dans son parenchyme. Chez les adultes, d'ailleurs, on ne les observe que rarement, à peine une fois sur cinquante ; nous les y avons rencontrés plus souvent chez les enfants. Nous avons vu aussi quelquefois ces tubercules développés dans les annexes du foie ou autour d'eux. Ainsi nous en avons trouvé dans l'épaisseur des parois de la vésicule du fiel, qui autour d'eux n'étaient point altérées ; d'autres , développés sur le trajet des divers canaux biliaires , avaient oblitéré en partie leur cavité et avaient donné lieu à un ictère ; chez deux phthisiques seulement nous avons observé ce genre de complication produit par la cause toute mécanique dont nous venons de parler ; le foie était gras dans l'un de ces cas ; dans l'autre il paraissait sain. Ce sont, d'ailleurs, les deux seules fois que nous ayons vu un ictère chez des phthisiques.

D'autres espèces d'altérations peuvent avoir frappé l'appareil hépatique des phthisiques; mais ces altérations, entièrement accidentelles , ne leur sont pas particulières , comme semble l'être la dégénération graisseuse du foie ; elles peuvent aussi bien exister isolément, ou coïncider indifféremment avec toutes les espèces de maladies; ce serait donc sortir de notre sujet que d'en parler ici.

Le pancréas est à peu près aussi rarement affecté chez les phthisiques que les glandes salivaires. Une seule fois, en effet, nous en avons constaté l'état morbide ; mais dans ce cas même ses granulations n'étaient point altérées ; deux ou trois petits tubercules , ayant chacun le volume d'un pois , étaient développés dans le tissu cellulaire qui unit ces granulations entre elles.

§ IV. MALADIES DE l'àPPAREIL URINAIRE.

129. Quant à l'appareil urinaire , qu'est-il besoin de répéter ici ce que l'on trouve écrit partout, savoir, que chez les phthisiques il présente quelquefois des tubercules, soit dans les reins, soit dans l'épaisseur des parois mêmes de la vessie ? Dans les reins, comme dans les différents organes parenchymateux , un tissu tres-eain entoure le plus souvent ces tubercules ; ailleurs,

l«i substance de l'organe est rouge, ramollie, enflammée. Nous les avons vus dans une circonstance exactement bornés aux cônes de substance tuberculeuse, dont il n'y avait plus que la forme seule de conservée.

A l'exception de ces tubercules , nous n'avons trouvé dans l'appareil urinaire aucune lésion qui ait quelque rapport avec la phthisie, et dont on ne pût tout aussi bien parler à l'occasion de toutes les maladies qu'à l'occasion de celle-ci. Toutefois nous ne devons pas passer sous silence un fait qui peut servir à éclairer l'étiologie des tubercules. Chez un homme mort à la Charité, dans le service de M. le professeur Fouquier , nous trouvâmes une remarquable altération des voies urinaires. La surface interne de la vessie présentait une couleur noire delà membrane muqueuse avec de nombreuses ulcérations et épaississement notable des tissus subjacents. Près de son col existait une ouverture à travers laquelle passait l'urine pour pénétrer et séjourner dans une poche qui aurait pu admettre au moins une pomme d'api. Celte poche accidentelle était formée dans le tissu cellulaire interposé entre la vessie et le rectum. Sa surface interne était tapissée par une couche lisse et noirâtre, qui présentait un aspect tout-à-fait semblable à la membrane muqueuse vésicale elle-même. Mais de plus, et c'est là le fait sur lequel nous désirons ici fixer plus particulièrement l'attention, les parois de la poche dont nous venons de parler étaient parsemées d'un grand nombre de petits corps d'un blanc jaunâtre, irrégulièrement arrondis , s'écrapant assez facilement sous le doigt, offrant, en un mot, tous les caractères de la matière tuberculeuse. Ici, le point de départ de la formation de cette matière avait été manifestement un travail inflammatoire; mais chez combien de malades, d'ailleurs, de semblables lésions n'ont pas été suivies de la production de tubercules ! Ici encore il faut donc avoir égard à la prédisposition individuelle.

§ V. MALADIES DE l'AP PAREIL LOCOMOTEUR.

130. Elles sont peu nombreuses chez les phthisiques. Nous appellerons cependant l'attention des observateurs sur la dimi-

nulion de volume , sur la véritable atrophie que subissent les muscles chez ces malades. La décoloration de la fibre charnue, l'amincissement des faisceaux qui la constituent, sont en rapport avec l'état du sang , dans lequel on doit admettre à priori que la quantité de sérum l'emporte de beaucoup sur la quantité de fibrine et de matière colorante. Ces faits, généralement connus, peuvent conduire à la connaissance de la véritable nature de plusieurs lésions que présentent chez les phthisiques les organes internes. L'espèce d'atrophie que subissent quelques-uns de ceux-ci (cœur et tube digestif en particulier) , leur diminution de consistance (cœur, intestins, centres nerveux), ne peuventelles pas dépendre, comme dans les muscles, d'une simple modification de l'acte nutritif, liée à la viciation de l'hématose, sans qu'il soit nécessaire d'admettre pour plusieurs de ces cas un travail inflammatoire antécédent?

Nous n'avons vu que très-rarement des tubercules dans les muscles, et encore, lorsque nous les y avons rencontrés, ces tubercules n'étaient pas situés dans la fibre musculaire elle-même, mais bien dans le tissu cellulaire situé soit entre les différents muscles, soit entre les faisceaux d'un même muscle.

131. Chez quatre phthisiques seulement nous avons trouvé une altération notable des os. Chez deux d'entre eux, les tubercules pulmonaires semblaient être l'affection principale; chez les deux autres ils n'avaient joué qu'un rôle très-secondaire dans la production des symptômes et de la mort.