Ü86 CLINIQUE MÉDICALE

8« Il est cependant des cas où la gastrite aiguë doit être regardée comme le point de départ des fièvres graves (1).

b. Intestin grêle.

Envisagées relativement à leur siège, les altérations de l’intestin grêle se montrent d’autant plus fréquentes, qu’on examine cette partie du tube digestif plus près de son union avec le gros intestin.

Ainsi, nous n’avons trouvé que très-rarement le duodénum affecté. Ce n’est aussi que dans un petit nombre de cas que le reste de l’intestin grêle, dans ses quatre cinquièmes supérieurs nous a présenté quelque lésion ; au contraire, c’est dans le cinquième inférieur de ce môme intestin que l’on trouve les lésions les plus constantes et les plus spéciales chez les individus qui succombent pendant le cours d’une fièvre continue.

Passons en revue les différents états que nous a offerts cet intestin.

1° État sain. C est le cas le plus rare^ quelques-unes de nos observations montrent cependant que l’intestin grêle peut ne présenter aucune sorte d altération, à la suite de fièvres de nature diverse.

État actuellement sain, avec traces d’une maladie récemment terminée.

Chez quelques-uns de nos malades, morts par un accident quelconque pendant la convalescence d’une fièvre grave, nous avons trouvé à la surface interne de la fin de l’intestin grêle, soit les cryptes agminés , soit les follicules de Brunner, beaucoup 'plus apparents que de coutume 5 un point grisâtre marquait chacun de leurs orifices 5 du reste , ils ne présentaient aucune apparence morbide. Il nous parut vraisemblable que ce développement insolite des follicules dépendait de ce qu’un certain temps avant la mort, pendant le cours même de la fièvre, ils avaient été affectés 5 nous les examinions à une époque où ils revenaient à leur état normal.

Chez d’autres malades, morts également pendant la convalescence, ce n’étaient plus ces plaques folliculeuses que nous observions ; mais là où

(1) Nous avons cité quelques cas qui démontrent cette huitième proposition, les observations particulières, et spécialement celles consignées dans l’article II du chapitre 1er.) Voyez aussi nos observations sur la gastrite aiguë, dans te tome iV de cet ouvrage.

elles existent ordinairement, un examen attentif nous montrait que la membrane muqueuse, loin d’ètre plus épaisse, était au contraire plus mince que dans les points intermédiaires ; là il n’y avait plus de villosités; l’on ne trouvait qu’une couche mince, comme celiuiO'Vasculaire,qui semblait être une muqueuse réduite à son plus grand état de simplicité; il nous sembla que c’était l'a une membrane de nouvelle formation, qui venait de prendre la place d’ulcères cicatrisés,

5° État érythémateux.

Toutes les nuances d’injection vasculaire qui ont été trouvées dans la membrane muqueuse intestinale (1) se sont présentées à nous dans les maladies qui nous occupent. C’est surtout vers la partie inférieure de l’intestin grêle qu’on observe communément cette injection. Tantôt elle existe comme la seule lésion, ce qui est assez rare, mais ce dont nous avons cependant cité des exemples ; tantôt elle existe comme lésion secondaire, autour d’autres altérations dont nous parlerons plus bas.

Il est des cas où le plan même de la muqueuse est à peine coloré, tandis que l’injection est très-vive dans les seule^ villosités. Le docteur Scoutetten a récemment appelé rattention sur cette sorte d’injection toute spéciale, que nous avpns plus d’une fois constatée, et qu’il regarde comme aussi propre que la lésion des follicules 'a produire les fièvres continues.

4° État exanthémateux.

Par cette expression nous voulons désigner cette espèce d’éruption que Ton trouve, comme lésion toute spéciale , 'a la surface interne de la fin de l’intestin grêle, chez les individus morts pendant le cours de fièvres continues, légères ou graves. Très-bien indiqué par MM. Petit et Serres, décrit par nous dans la première édition de notre Clinique, mieux apprécié dans sa nature par M. Bretonneau, suivi dans toutes ses variétés par M. Louis, l’exanthème intestinal constitue la première période de la maladie que M. Bretonneau a appelée dothinenterie. Il est inutile aujourd’hui de chercher 'a prouver que cet exanthème a poui* siège les follicules intestinaux. S’est-il emparé de ces agglomérations de cryptes que Ton connaît sous le nom de plaques de Peyer : il en résulte, dans le cinquième inférieur de l’intestin, l’existence de plaques le plus ordinairement ovalaires, de grandeur variable, et qui font au-dessus du

(1) Voyez Précis d'anatomie pailwloyique .

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niveau de la muqueuse une saillie de quelques lignes; les unes sont d’un rouge plus ou moins vif; d’autres sont grises, jaunes ou noirâtres, et ressemblent alors à des escarres ; d’autres sont d’un blanc mat. Tantôt elles sont plus dures que la muqueuse qui les environne; tantôt, au contraire, elles sont d’une grande friabilité, et un léger grattage les réduit en pulpe. Il est des cas où, à leur surface libre, on peut facilement reconnaître la disposition des follicules; on en retrouve les orifices, et ces petits corps, dont la forme n’est devenue que plus distincte par leur augmentation de volume, sont séparés par des espaces bien appréciables que traversent plus facilement les rayons lumineux. Il est d’autres cas où ces follicules ne sont plus distincts, et la plaque entière ne représente plus qu’une masse homogène, dont la structure élémentaire cesse d’être appréciable ; alors ces plaques ne peuvent jdus être regardées comme appartenant à des follicules développés qu’en raison de leur forme et de leur siège.

Du reste, il ne faut pas croire que ces plaques soient uniquement constituées par le développement des follicules; très-souvent au-dessous de ces derniers, on trouve la couche celluleuse très-épaisse elle-même, et elle participe alors autant que les follicules à la production de l’exanthème.

Cet exanthème peut se terminer de plusieurs manières. Il est des cas, moins nombreux toutefois qu’on ne l’a dit, où une véritable gangrène paraît s’en emparer ; une ou plusieurs plaques viennent alors à se détacher comme des escarres, laissant à leur place une ulcération. D’autres fois, sans que rien démontre l’existence d’une gangrène préalable , la plaque exanthémateuse se détruit en plusieurs points de son étendue. Il en résulte à sa surface libre plusieurs petits ulcères qui s’agrandissent et finissent pas se réunir, et ainsi se produit enfin la complète disparition de l’exanthème. Chez d’autres sujets, cet exanthème affecte une terminaison différente ; il perd sa rougeur, semble s’indurer, et ne représente plus à la surface interne de l’intestin que des plaques d’un blanc plus mat que le reste de la muqueuse. Ces plaques peuvent persister plus ou moins longtemps sans produire de symptômes, ou du moins sans être accompagnées de ces phénomènes généraux qui avaient d’abord coïncidé avec leur développement : c’est le passage de la lésion de l’état aigu à l’état chronique. Enfin cet exanthème peut se terminer par simple résolution ; alors les plaques qui les constituent s’affaissent peii-à-pcu, et à leur place on ne trouve plus que ces bandes oblongues,

MxiLADlES DE L'x\BDOMÈN. 280

poiiitillées de gris ou de noir, que nous avons décrites dans quelquesunes de nos observations particulières.

Il est un autre exanthème qui se montre aussi à la surface interne de l’intestin grêle, dans les mêmes cas que le précédent; comme celui-ci, il occupe surtout la partie de l’intestin la plus rapprochée du cæcum ; mais au lieu de se montrer sous forme de larges plaques ovalaires ou oblongues, il apparaît sous celle de boutons isolés les uns des autres , rouges, gris ou blanchâtres, conoides , et qui présentent le plus souvent à leur sommet un orifice d’où l’on fait suinter par la pression un liquide muqueux ou puriforme. En examinant un certain nombre de ces boutons, on en trouve quelques-uns sur lesquels on ne peut découvrir aucune trace d’orifice ; on en trouve d’autres , au contraire, dont l’orifice, s’agrandissant de plus en plus, se transforme en une ulcération qui, commençant par le sommet du bouton, s’étend peu à peu jusqu’à sa base. Tantôt on ne trouve que quelques-uns de ces boutons épars en petit nombre à la surface interne de l’intestin ; tantôt ils sont en quantité innombrable , et s’ils sont en même temps déprimés à leur sommet, comme cela arrive lorsqu’ils commencent à s’ulcérer, il en résulte à la surface interne de l’intestin une éruption qui présente une trèsgrande analogie de forme avec la variole.

De même que rexanthème en plaques, l’exanthème boutonneux que nous venons dedécrire a évidemment son siège dansles follicules intestinaux ; la différence de forme de ces deux exanthèmes dépend uniquement de ce que le premier est constitué par des amas de follicules , et le second par des follicules isolés.

Lorsqu’on examine l’intestin grêle d’individus morts peu de temps après avoir eu une fièvre grave , il arrive quelquefois qu’avec ou sans les plaques pointillées de gris ou de noir 'dont nous avons parlé, on trouve aussi des traces de l’inflammation des follicules isolés {àiU follicules de Brunner). Alors on aperçoit à la surface interne de l'intestin un plus ou moins grand nombre de petits corps blancs ou gris , d’une assez grande consistance , au centre desquels existe un point d’un bleu noirâtre; Qui pourrait ne pas reconnaître dans ces corps des follicules un peu plus développés que de coutume ?

On a dit que l’une et l’autre des variétés de l’exanthème intestinal que nous venons de décrire affectait dans son développement des périodes fixes , qui pouvaient être comparées à celles que parcourt l’éruption variolique ; de telle sorte qu’en sachant l’époque de la maladie à laquelle 3 19

la mort est survenue, on pouvait annoncer, avant d’ouvrir le cadavre , à quelle période on trouverait l’exanthème : si, par exemple, il serait encore intact, ou déjà ulcéré, etc. Nos observations ne nous ont pas conduit à des résultats semblables. Nous avons déjà trouvé les follicules ulcérés chez des individus qui étaient morts peu de jours après l’invasion de la maladie ; et, au contraire , il nous est arrivé plus d’une fois de ne rencontrer encore qu’un simple exanthème , sans aucune apparence d’ulcération , chez des individus qui n’avaient succombé que fort tard.

Il ne nous parait pas non plus exact de dire que l’exanthème en plaques ou en boutons tende nécessairement à l’ulcération , et que par conséquent un individu ne puisse guérir qu’après que les plaques ou que les boutons se seront transformés en ulcérations , et que celle-ci se seront ensuite cicatrisées. L’escarre ou le bourbillon , dont la chute , a-t-on dit, donne lieu à l’ulcération, n’est qu’une des terminaisons possibles de l’exanthème, mais n’en est pas une terminaison nécessaire; et un individu peut fort bien guérir d’une fièvre continue , après n’avoir eu autre chose qu’une inflammation exanthémateuse des follicules, sans escarre, sans suppuration, sans ulcération antécédente. C’est ce qu’a fort bien reconnu M. Bretonneau.

L’état de la muqueuse, entre les plaques et les boutons, doit fixer notre attention. Elle se présente sous deux aspects différents : tantôt elle est blanche dans tous ses points , et ne présente nulle part de trace de maladie ; il n’y a alors de maladie que dans les seuls follicules. Tantôt, au contraire, celte membrane est aussi malade dans les intervalles des follicules; elle est, soit simplement injectée à divers degrés , soit modifiée à divers degrés dans sa consistance.

Une fois qu’on se fut assuré que nulle lésion n’est plus fréquente, dans les fièvres continues, que l’exanthème intestinal ou que la dothinenterie, comme l’appelle M. Bretonneau, un travail fort important restait à faire ; il s’agissait de déterminer si chez les individus morts pendant le cours de maladies autres que les fièvres , on trouverait aussi cet exanthème ; car s’il était arrivé qu’on l’eut rencontré dans toute affection aussi fréquemment qu’une hypérémie ou qu’un ramollissement de l’estomac, il est clair que cet exanthème eût perdu sa valeur, comme caractère anatomique d’un grand nombre de fièvres dites essentielles.

Mais il n’en est point ainsi : vainement avons-nous bien souvent

cherché cet exanthème dans l’intestin des individus morts de maladies aiguës autres que les fièvres ; nous ne l’avons pas rencontré 5 nous avons trouvé seulement, chez les différents sujets, un développement fort inégal des follicules , mais rien qui ressemblât à l’exanthème des fièvres.

Que si nous examinons l’intestin dans les cas de maladies chroniques, nous en trouverons une , la phthisie pulmonaire , où l’iléum présente une altération qui se rapproche , plus qu’aucune autre , de l’exanthème des fièvres. Cette altération a aussi son siège dans les follicules agmines, qui deviennent très-saillants, et qui représentent des plaques en relief, de forme ovalaire, à la surface de l’intestin. En incisant sur ces plaques, on en exprime une matière tuberculeuse qui remplit les follicules, et â laquelle est due surtout leur tuméfaction. Dans ce cas la marche chronique de l’affection suffit pour apporter dans les symptômes une prodigieuse différence ; mais ce cas prouve toutefois que les follicules agminés de Peyer peuvent s’affecter , et se transformer en plaques exanthémateuses dans d’autres maladies que dans les fièvres continues.

M. Louis, dont nous aimons souvent à invoquer le précieux témoignage , a recherché aussi l’exanthème intestinal dans les différentes maladies aiguës autres que les fièvres, et il ne l’a , non plus que nous, jamais rencontré, si ce n’est dans un cas de scarlatine, où il a trouvé trois des plaques elliptiques rouges et un peu épaisses. Encore dans ce cas l’existence de la scarlatine ne fut-elle pas bien constatée , et l’individu mourut le second jour de son admission a l’hôpital, avant qu’on ait eu le temps de recueillir quelques renseignements sur sa maladie. Dans trois autres cas de scarlatine , et dans deux autres cas qu’il ne spécifie pas, M. Louis a trouvé un très-grand développement des follicules de Brunner; nous avons rencontré le développement de ces follicules isolés plus souvent que M. Louis , chez des individus morts d’autres maladies aiguës que de fièvres; aussi pensons-nous que leur développement appartient moins exclusivement a ces affections que celui des follicules agminés (1).

b® Ulcérations.

(1) Une des lésions les plus constantes que nous ayons rencontrées dans le choléra épidémique, c’est aussi la tuméfaction des follicules intestinaux, tant des isolés que des agminés. Mais les plaques et les boutons qui en résultent ne font qu’une légère saillie au-dessus du niveau de la muqueuse, et leur couleur est généralement blanche.

ûm CLliM(,)UE BiÉDiCALE.

C’est dans la partie de l’intestin grêle où se développe rexaiithènie qüe se montrent à peu près exclusivement les ulcérations. Il est facile, dans beaucoup de cas, de reconnaître qu’elles résultent de la destruction soit des plaques elliptiques , soit des follicules de Brunner. On les voit en elfet commencer a la surface même de ces plaques , ou au sommet de ces follicules , et dans un même intestin on peut en suivre tous les progrès jusqu’à la disparition complète des follicules. Il est des sujets sur lesquels on trouve dans un petit espace de l’intestin, à côté les uns des autres, 1® des plaques intactes; 2“ des follicules isolés, également intacts ; 5® des plaques et des follicules qui commencent a s’ulcérer; 4® des ulcérations simples. D’autres fois ce n’est plus que par analogie qu.’on peut admettre que ces ulcérations ont succédé à une destruction des follicules ; rien n’indique plus qu’il y ait eu engorgement préalable de ces corps; dans ce cas cependant les ulcérations occupent le même point de l’intestin que dans le cas précédent : elles ont la même forme, le même aspect. Presque toujours on les trouve , comme les plaques elliptiques, vers le côté de l’intestin opposé à celui qui donne attache au mésentère. Il en est qui sont exactement arrondies, et on les dirait faites par un emporte-pièce, tant elles sont régulières. D’autres représentent tout 'a fait la forme des plaques de Peyer ; assez souvent plusieurs, en s’agrandissant , se réunissent en une seule , qui occupe alors une grande étendue ; il n’est pas rare de voir la face supérieure de la valvule iléo-cœcale transformée en une seule et vasfe ulcération : il n’est pas rare non plus de trouver la muqueuse de l’intestin grêle complètement détruite dans l’étendue de six à huit pouces au-dessus de la valvule. D’autres fois , au contraire, on ne découvre que de très-petites ulcérations qui admettraient à peine une pièce de cinq sous, ou qui ont même encore un diamètre beaucoup moins considérable.

Le fond de ces ulcérations, leurs bords, les portions de membrane

muqueuse situées entre elles, présentent plusieurs aspects qu’il est im- «

portant de distinguer.

Leur fond peut être constitué soit par le tissu cellulaire sous-muqueux , soit par la tunique musculaire , soit seulement par le péritoine. Lorsque c’est le tissu cellulaire, tantôt il est mince , pâle , et ne diffère en rien de ce qu’il est dans l’état normal , tantôt il est notablement épaissi, comme rugueux, et ordinairement coloré, rouge , grisâtre, jaune ou noir. A quelques pointsde sa surface libre tiennent encore parfois des débris de muqueuses, prêts à se détacher comme des escarres.

Lorsque c’est la couche musculaire qui constitue le fond de ces ulcérations, il peut arriver qu’on la trouve, comme la couche celluleuse, soit avec ses qualités normales , soit altérée dans sa consistance et dans sa couleur.

Lorsqu’enfin il n’y a plus au fond des ulcérations que la tunique péritonéale , on peut trouver celle-ci d’une fragilité telle , que la traction la plus légère suffise pour la rompre ; de telle sorte que si l’individu eût vécu plus longtemps, iinecause toute mécanique, comme, par exemple, la distension d’une anse d’intestin par des gaz, aurait suffi pour produire une perforation intestinale.

Les bords des ulcérations sont formés parla muqueuse, tantôt rouge et épaissie , tantôt blanche et mince.

Quant aux portions de membrane muqueuse situées entre les ulcérations, elles sont souvent injectées, ramollies ou exanthémateuses ; mais assez souvent aussi elles ne présentent aucune sorte d’altération appréciable ; elles peuvent même olfrir la plus parfaite blancheur.

Nous avons spécialement rencontré ces ulcérations avec blancheur et autres qualités normales des tissus qui en formaient le fond et les bords, dans des cas où , h l’époque de leur mort , les individus touchaient à la convalescence, ou même pouvaient déjà être regardés comme convalescents. Nous sommes porté à penser que les ulcérations qu’on trouve dans cet état sont en voie de guérison.

Mais il est d’autres cas où l’on trouve cette guérison encore plus avancée , et où l’état particulier dans lequel on rencontre quelques points de l’intestin, ne saurait être considéré comme autre chose que comme un véritable travail de cicatrisation plus ou moins avancé. L’observation xxxviii nous a montré un exemple de cette cicatrisation ; on pouvait d’autant plus l’admettre, dans ce cas , que l’individu chez lequel nous trouvâmes dans l’intestin cet état spécial que nous regardâmes comme l’indice d’une ulcération cicatrisée, avait succombé pendant la convalescence d’une fièvre grave.

Les cicatrisations d’ulcérations intestinales survenues dans ces mêmes circonstances ontété également signalées par M.Bouillaud et par M. Louis. Chez un individu mort d’un érésipèle gangréneux d’un membre, quarante-trois jours après l’invasion de la fièvre dont les symptômes s’étaient notablement amendés à l’époque de la mort, M. Louis trouva près du cæmm plusieurs ulcérations dont le pourtour était affaissé, et dont le centre était tapissé par un feuillet extrêmement mince , comme

séreux , continu avec le tissu sous-îuuqueux du pourtour. Chez un autre individu qui mourut également lorsque déjà avaient apparu chez lui tous les signes de la convalescence , le même observateur rencontra une plaque de Peyer qui , dans une partie de son étendue , était lisse , brillante , déprimée , et dépourvue de membrane muqueuse. « Celle-ci , dit M. Louis , dont nous citons textuellement les paroles , finissait près du pourtour de la plaque , et adhérait dans ce point à une pellicule extrêmement mince, de l’aspect des membranes séreuses, qui recouvrait la tunique musculaire et se continuait avec le tissu sous-muqueux (1).»

Dans les deux cas cités par M. Louis, une nouvelle membrane muqueuse ne s’est pas formée ; au contraire , dans les cas que nous avons rapportés il semblait y avoir eu reproduction de la muqueuse ellemême , mais d’une muqueuse qui n’avait encore ni villosités ni follicules.

Du reste , on trouvera dans nos observations particulières quelques cas où , bien que les individus aient succombé, comme les précédents, pendant leur convalescence, les ulcérations, encore très-caractérisées, ne présentaient aucune tendance 'a la cicatrisation. De pareils faits ont été signalés par M. Louis ; ils nous conduisent à cette conséquence, que les symptômes généraux qui constituent la fièvre ne sont pas tellement liés 'a la lésion intestinale, qu’ils ne puissent disparaître, bien que celle-ci existe encore ; mais de ces faits il ne faudrait pas tirer la conclusion que la lésion intestinale n’a pas produit la fièvre; car le seul passage de cette lésion à un état moins aigu suffirait pour expliquer la cessation des sympathies, et par conséquent de la fièvre. D’ailleurs n’en est-il pas ainsi de toutes les lésions de nos divers organes ? Toutes ne peuvent-elles pas existera un état complètement latent, soit d’une manière continue , soit seulement par intervalles? et notez bien que pour toutes ce ne sont pas seulement les symptômes généraux qui peuvent manquer : il peut y avoir aussi absence complète des symptômes locaux. Rappelez- vous ces nombreux cas de pneumonies latentes que nous avons rencontrés si souvent dans nos observations particulières , et que n’annonçaient ni la toux , ni la dyspnée, ni l’expectoration.

(1) V oyez encore la description de quelques cicatrisations d’ulcérations dans l’ouvrage deMM. Petltet Serres, et dans le mémoire de M, Trousseau sur la dothincntérie. ( Archives de médecine .)

6° Perforations (1).

Elles doivent être considérées comme une des terminaisons de lésions diverses que nous venons de passer en revue. Elles sont la cause immédiate de la mort d’un certain nombre d’individus atteints de fièvres continues. Elles ont pour siège le plus fréquent, soit les plaques exanthémateuses ci-dessus décrites, soit les ulcérations qui ont, ou non, succédé à ces plaques.

La probabilité des perforations n’est pas toujours en raison directe du nombre , de Tétendiie , de la gravité des ulcérations , ou, autres lésions intestinales. Une de nos observations ( obs. x ) nous a montré un cas de perforation intestinale survenue chez un individu dont l’intestin ne présentait qu’une seule ulcération , d’un diamètre très-peu considérable , avec quelques plaques fort peu étendues autour d’elle.

Les perforations intestinales ne surviennent, le plus ordinairement, qu’à une époque avancée de la maladie, lorsque déjà existent les symptômes de la fièvre dite adynamique. lien résulte une péritonite qui, dans beaucoup de cas, se dévoile par ses signes accoutumés, mais qui dans quelques cas , cependant , n’est annoncée par aucune douleur, ce qui tient sans doute à l’émoussement général de la sensibilité ; si l’abdomen était antécédemment ballonné , la péritonite ne lui fait pas changer de forme ; la petite quantité de liquide qui se produit est alors bien difficile à reconnaître 5 en un mot, les différents signes locaux de la péritonite peuvent n’ètre que très-imparfaitement dessinés, et U est des cas où l’accroissement subit de la prostration , la rapide décomposition des traits, ont été les seuls accidents nouveaux qui aient coïncidé avec l’invasion de ces péritonites par perforation.

Une mort prompte suit communément les péritonites qui, dans le cours des fièvres , se développent à l’occasion d’une perforation intestinale ; les malades peuvent succomber de douze à vingt heures après l’apparition des premiers signes qui portent à soupçonner un pareil accident; toutefois , la mort peut aussi ne survenir que beaucoup plus tardivement. Nous avons vu un individu qui était déjà parvenu à l’une des dernières périodes de la fièvre adynamique, lorsque tout à coup des vomissements survinrent , et en même temps l’abdomen devint tendu et

(1) F' oyez, pour la description de ces perforations, notre Trècis d^anatomie pathologtpie,

296 ■ CLINIQUE MliDICALE.

douloureux à la pression ; nous présumâmes qu’une des ulcérations qui existaient très-probablement dans l’intestin , s’était terminée par perforation. Cependant , le surlendemain les vomissements et les nausées cessèrent; rabdomen pressé ne manifesta plus de douleur, nous crûmes nous être trompés , le malade vécut encore trois ou quatre jours sans que la péritonite révélât de nouveau son existence. L’ouverture du cadavre nous prouva cependant qu’elle avait réellement eu lieu , et qu’elle avait été causée par une perforation intestinale (1). M. Louis à parlé d’un cas où la mort ne survint que sept jours après le développement des premiers symptômes de la péritonite. Ces symptômes avaient cependant commencé par être très-intenses; ils étaient devenus moins graves vers le quatrième jour.

Les perforations intestinales peuvent aussi survenir chez des individus qui ne présentent encore que les symptômes d’une fièvre trèslégère, et une maladie qui n’a aucun caractère actuel de gravité , peut ai-nsi se transformer tout à coup en une maladie rapidement mortelle. L’observation xx nous a montré une péritonite ainsi produite chez un malade qui n’avait que les symptômes d’une légère fièvre bilieuse.

(1) Les perforations intestinales, qui surviennent dans d’autres maladies que dans les fièvres, bien que suivies ordinairement de l’invasion d’une péritonite très-promptement mortelle, peuvent quelquefois ne donner lieu qu’à une péritonite chronique. Le cas suivant nous semble très-remarquable sous ce rapport : Un jeune homme atteint de phthisie pulmonaire avait depuis longtemps une abondante diarrhée ; l’abdomen avait toujours été entièrement indolent. Un jour il se plaignit de vives douleurs autour de l'ombilic ; la pression les exaspérait : elles furent regardées comme le produit de l’inflammation dont le tube digestif était le siège. Elles persistèrent d’une manière continue, mais assez modérée, pendant huit à dix jours. Aucun des autres symptômes ne s’était aggravé d’une manière remarquable ; tout à coup le malade sentit son ventre mouillé d’une assez grande quantité de liquide, et il s’aperçut qu’une fente linéaire existait à l’ombilic. Il en sortit dans la journée un ver ascaride lombricoïde avec un liquide jaune, analogue à celui qui remplit ordinairement les intestins grêles. N’était-il pas raisonnable de supposer qu’une anse d’intestin s’était perforée ; qu’à l’aide d’adhérences partielles contractées entre elle et les parois abdominales, aucun épanchement n’avait pu avoir lieu dans le péritoine, et que les parois abdominales s’étaient à leur tour enflammées et perforées? N’était-ce pas, en un mot, un anus contre nature qui venait de s’établir? Cependant, les jours suivants, un peu de liquide continua à s’écouler par la fistule : les douleurs abdominales étalent peu intenses. Le malade, parvenu au dernier degré de la consomption pulmonaire, succomba vingt-sept jours après l’apparition des premières douleurs, dix-huit jours environ après la formation de la fistule. On trouva les traces d’une horrible péritonite. Le paquet intestinal était réuni en une seule masse par des fausses membranes noires, très-épaisses. Un liquide verdâtre peu abondant était épanché entre les anses intestinales, il y était retenu par des brides membraneuses qui formaient comme les parois d’une foule de loges partielles ; aucune adhérence n’existait à la région ombilicale. On trouva dans le péritoine deux ascarides lombricoïdes ; leur présence ne permit pas de révoquer en doute l’existence d’une perforation de l'intestin ; mais les a'dhérences étaient si multipliées et si intimes, qu’il fut impossible de la découvrir.

En résumant tout ce que nous venons de dire sur l’état de l’intestin grêle chez les individus qui meurent pendant le cours d’une fièvre continue , nous établirons les propositions suivantes ;

Parmi les individus qui succombent avec l’un ou l’autre des groupes morbides appelés fièvres essentielles, quelques-uns ne présentent dans l’intestin grêle aucune lésion appréciable.

2®. Chez d’autres, on trouve dans l’intestin grêle des lésions semblables à celles qu’on rencontre dans la plupart des autres maladies { injections, ramollissement de la muqueuse à divers degrés, etc. )

O®. Chez le plus grand nombre, l’intestin grêle présenteune lésion spéciale qu’on ne trouve à peu près exclusivement, à son état aigu, que dans les fièvres dites essentielles , et qui consiste dans la tuméfaction inflammatoire des follicules intestinaux. De cette tuméfaction résulte un exanthème qui occupe la fin de l’iléum,

4®. Cet exanthème peut se terminer par simple résolution ou par ulcération.

b®. L’observation ne démontre pas que tout exanthème qui s’ulcère ait commencé par se transformer en escarre.

6®. Une fois formées , les ulcérations ne s’opposent pas nécessairement à ce que la guérison ait lieu , car en en a constaté la cicatrisation.

7®, L’exanthème ne paraît pas parcourir dans son développement comme dans ses terminaisons , des périodes aussi fixes qu’on l’a prétendu. Une fois produit, il ne se termine nécessairement ni par gangrène, ni par ulcération , et lorsque celle-ci a lieu, ce n’est pas toujours au bout d’un même laps de temps.

c. Gros intestin.

Ses lésions sont loin d’être constantes. Dans un assez grand nombre de nos observations , nous l’avons trouvé parfaitement sain dans toute son étendue.

Des diverses parties du gros intestin , le cæcum est celle qui se montre le plus souvent lésée.

Les altérations qu’on rencontre dans le gros intestin sont :

1® Un simple érythème qui , très-rarement général , est bien fréquemment borné au seul cæcum.

2® Un développement insolite des follicules. Il en résulte un exan-

theiîie qui , dans le cæcum, peut encore se présenter sous forme de plaques semblables à celles de l’intestin grêle, mais qui, dans le reste du gros intestin , ne se montra jamais que sous l’apparence de pustules ou de boutons isolés.

Des ulcérations. Elles vont en diminuant de fréquence du cæcum vers le rectum. Celles qu’on observe dans le cæcum ont le même aspect que celles de la Un de l’intestin grêle. Dans le colon, elles sont généralement plus petites et séparées par des intervalles plus considérables. Nous avons cité un cas dans lequel, des diverses parties du gros intestin, le rectum contenait seul des ulcérations ; elles avaient toutes la même forme, le même diamètre ; on les eût prises volontiers pour des orifices agrandis de follicules.

Ainsi les lésions qu’on trouve dans le gros intestin sont de même nature que celles qu’on trouve dans l’intestin grêle ; comme ces dernières, elles peuvent être divisées en lésions semblables à celles qu’on rencontre dans toutes les maladies indistinctement, et en lésions spéciales.

Comme l’intestin grêle , mais plus souvent que lui , le gros intestin peut se montrer exempt de toute altération.

d. Matières contenues dans le tube digestif.

V ers. Nous n’en avons rencontré que dans un très-petit nombre de cas ; ils étaient en grande quantité dans un de ces cas , rares dans les autres. C’étaient des ascarides lombricoïdes et des tricocéphales. Les premiers étaient logés dans l’intestin grêle et les seconds dans le cæcum. 11 nous a paru qu’ils n’étaient , dans les cas divers où nous les avons rencontrés , qu’une complication purement accidentelle de la maladie. Ils coïncidèrent avec la plupart des symptômes qui caractérisent la fièvre muqueuse chez l’individu qui fait le sujet de l’observation iv. Rappellerons-nous à cette occasion que chez la plupart des sujets morts de la fièvre muqueuse épidémique de Gættingue , Ræderer et Wagler trouvèrent dans les intestins un très-grand nombre de vers ? Pourquoi ces animaux se produisirent-ils en si grande quantité dans cette épidémie? Pourquoi, dans les ouvertures de cadavres faites à Paris depuis plusieurs années, en a-t-on trouvé si peu (1) ?

(1) Dan$ beaucoup d autres épidémies de fièvres graves, ressemblant tout à fait par

Matiè7'cs liquides. — Nous n’avons rien de particulier à noter sur le mucus qu’on trouve dans l’intestin des individus qui succombent pendant le cours des fièvres continues. A sa place on trouve souvent une matière liquide , semblable à de l’eau colorée en jaune , qui remplit une partie du tube digestif. 11 est quelques cas dans lesquels l’intestin contient en très-grande quantité une bile jaune , verdâtre ou rougeâtre , qui en teint la surface interne. Très-rarement avons-nous trouvé cette bile dans l’estomac; et en général , ce que nous avons observé à cet égard ne nous porte pas à admettre que l’accumulation de la bile dans les voies digestives joue un grand rôle dans la production des fièvres -, ni que par conséquent elle doive fournir quelque indication pour le traitement. Nous n’avons pas trouvé en particulier plus de bile que de coutume dans le tube digestif d’un individu qui succomba pendant qu’il ne présentait encore que les symptômes d’une fièvre bilieuse ( observation 1 ).

On trouve quelquefois du sang exhalé à la surface de l’estomac ou des intestins. Tantôt ce sang est liquide, tantôt il est coagulé. 11 est des cas où l’on n’en trouve qu’une petite quantité disposée en quelques points du tube digestif; il est d’autres cas où ce tube en est rempli, et la mort a été alors le résultat d’une hémorragie gastrique ou intestinale. (Observation XXIX.) Du reste, cette hémorragie ne se lie h aucune lésion spéciale de la membrane muqueuse qui , au-dessous du sang, ne présente ej^ue de la rougeur, des ecchymoses , divers degrés de ramollissement , et qui, dans l’intestin , ne présente que ces mêmes altérations ou bien des traces soit d’exanthèmes, soit d’ulcérations; on ne trouve pas d’ailleurs, dans la solution de continuité de quelque gros vaisseau, la cause de l’hémorragie.

Modifié par son séjour dans l’estomac , le sang qui s’y amasse prend parfois un aspect tel , qu’il devient tout à fait semblable au liquide noir qui constitue la matière du vomissement dans la fièvre jaune. Nous avons cité un cas de ce genre; M. Bouillaud en a rapporté un autre dans lequel il y avait en même temps teinte jaune de la peau , et le malade avait rendu à la fois du sang par le vomissement et par les selles. On trouva dans l’estomac un liquide brun, analogue à une décoction

leurs symptômes à la dothinentérie, qui ont affligé l’Europe pendant les seizième, dixseptième et dix-huitième siècles, on a noté, comme un des phénomènes prédominants <le ces épidémies, la très-grande quantité de vers que rendaient les malades.

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concentrée de café. La muqueuse gastrique offrait vers le grand cul-desac des plaques d’un rouge vineux, semMables à des ecchymoses. Dans le duodénum Û n’y avait que de la bile , mais dans le reste de l’intestin grêle était amassé du sang, coagulé en certains points, liquide dans d’autres. Plusieurs abcès existaient dans le foie.

Gaz. Le colon est la partie du tube digestif où on trouve le plus souvent une très-grande quantité de gaz chez les individus morts de fièvre grave. Chez beaucoup de sujets la distension du colon par des gaz est tellement considérable, que cet intestin se dessine à travers les parois abdominales , refoule en haut le diaphragme, et cache en grande partie le reste du tube digestif et les autres viscères abdominaux. Il occupe en particulier l’épigastre, où, pendant la vie, il pourrait être pris pour l’estomac.

La cause sous l’influence de laquelle s’opère dans le colon ce grand dégagement de gaz , est encore inconnue. On ne saurait l’attribuer à l’inflammation , à l’ulcération du colon , car ce météorisme existe aussi souvent dans le cas où, après la mort on trouve le colon exempt de toute altération appréciable, que dans ceux où on le trouve malade. D’ailleurs , comme l’a remarqué M. Louis , l’intestin grêle est bien plus souvent enflammé ou ulcéré que le colon , et cependant il ne se produit pas dans l’iléum la même quantité de gaz que dans le gros intestin. Tout ce que nous pouvons dire, c’est que ce grand dégagement dé gaz appartient à peu près exclusivement au genre de maladies qui nous occupe.